VALVULOPATII DOBNDITE

VALVULOPATII MITRALEValva mitral:- inel fibros necoplanar- 2 cuspe - anterioar- posterioar- suprafaa 4-6 cm2

STENOZA MITRAL

Definiie:ngustarea orificiului mitral sub 2,5-3 cm2, cu dificultatea umplerii VS

Etiologie:reumatismal (peste 90%)congenital (sub 1%)infiltrare neoplazicLES, PRmucopolizaharidozeamiloidoz

Stenoz mitral asociat cu infuficien mitral = boal mitral

Stenoz mitral reumatismal asociat cu DSA congenital = Sindrom Lutembacher

Anatomie patologic:- fibrozarea i ngroarea marginii libere i foielor mitrale- fuzionarea comisurilor- scurtarea, ngroarea, fuzionarea cordajelor tendinoase- calcificri ale foielor- noduli Aschoff n miocard- aparatul valvular mitral devine o plnie rigid

Fiziopatologie:stenozarea valvei mitrale se produce foarte lent (ani, decenii)hemodinamica i clinica sunt dependente de:- severitatea stenozei- fluxul transmitral- frecvena cardiac- modificri ale circulaiei pulmonare

ngustarea orificiului mitral

golirea incomplet a AS creterea presiunii telediastolice n AS i dilatarea AS creterea presiunii n venele pulmonare HPT venocapilar creterea suplimentar a presiunii capilare pulmonare (efort, hipervolemie) peste 30 mmHg duce la transudat alveolar (edem pulmonar acut) creterea presiunii venoase pulmonare la valori de 18-20 mmHg determin staz interstiial i peribronhovascular staza venoas pulmonar este responsabil de dispnee, hemoptizii, bronit de staz vasoconstricie arteriolar pulmonar reflex HTP arterial pulmonar, iniial reversibil, apoi fix, anatomic HTP arterial pulmonar duce la HVD apoi la decompensare cardiac dreapt debitul btaie al VS sczut, apare tahicardia reflex semne de hipoperfuzie tisular, tulburri de cretere (nanism mitral)

Clinica:- boal dispneizant, hemoptoizant, embolizant

Simptome:- dispnee de efort, progresiv - edem pulmonar acut precipitat de efort, sarcin, aritmii - tuse seac de efort- hemoptizie de efort- palpitaii (Fia - cea mai frecvent aritmie n SM)- embolii sistemice (cerebrale, mezenterice, splenice, periferice, renale, etc)

Examen obiectiv:- facies mitral sau masc mitral- cianoz - jugulare turgescente- edeme- palpare: Semn Harzer, freamt diastolic apexian, pulsaie sistolic pulmonar

auscultaie: Zg.I accentuat, pocnit la vrf Zg.II dedublat la pulmonar (HTP) clacment de deschiderea mitralei uruitur diastolic n protodiastol cu suflu presistolic dat de contracia atrial + suflu sistolic de insuficien tricuspidian + suflu diastolic de insuficien pulmonar funcional Graham Steel cnd apare Fia dispare suflul presistolic cnd valva este imobil Zg.I este foarte atenuaturuitura diastolic se aude mai bine n decubit lateral stng i dup efortDiagnosticul diferenial cu:- mixom atrial- pseudouruitura Austin-Flint din IAo sever- stenoza tricuspidian- DSA

Explorarea paraclinic:

EKG- hipertrofie AS:P mitral- hipertrofie VD- deviaie axial dreapt- FiaRadiografia pulmonar- configuraia mitral-stenotic cu dilatare de AS, auricul stng, dilatare de arter pulmonar, HVD - calcificri de inel sau valv mitral - semne de staz pulmonar venocapilar, liniile Kerley B i A- clarificarea cmpurilor pulmonare periferice cu hiluri mari n HTP arterial- n EPA: opaciti parahilare bilaterale, n cmpurile pulmonare mijlocii i superioare, rapid regresibile- opaciti triunghiulare cu reacie lichidian infarct pulmonar- hemosideroz (dup EPA repetate)

Stenoza mitral Rx

Ecocardiografia:- aprecierea severitii stenozei (msurarea orificiului mitral, gradientul transvalvular)- evaluarea HTP- leziuni asociate- complicaii (tromboz, endocardit, etc)

Angiografia i cateterismul cardiac:

- explorri invazive obligatorii nainte de intervenia chirurgical

Complicaiile:

- progresia stenozei- Fia- tromboz atrial- embolii sistemice- tromboz pulmonar in situ- endocardit bacterian- bronit de staz- EPA- insuficien cardiac dreapt- hemosideroz

INSUFICIENA MITRAL

Definiie:Valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului mitral urmat de regurgitarea unui volum de snge din VS n ASClasificare:- acut- cronic

Insuficiena mitral cronic

Etiologie:- boli inflamatorii: RAA, LES, sclerodermie- boli degenerative:degenerescen mixomatoas, calcificri de inel i valv, amiloidoz, Sd.Marfan, Sd.Ehlers-Danlos- boli infecioase:endocardita- modificri structurale: ruptur de cordaje, ruptur sau disfuncie de muchi papilari, dilatare de inel mitral, CMHO- modificri ischemice:-- modificri congenitale:cleft de VM, VM n paraut, absena unui muchi papilar

Fiziopatologie:

- regurgitarea unui volum de snge din VS n AS n timpul sistolei- volumul regurgitat depinde de: mrimea orificiului de regurgitare gradientul de presiune VS-AS- suprancrcare volemic AS dilataie excesiv i creterea presiunii n AS- creterea presiunii nu este paralel cu creterea de volum datorit complianei crescute a AS, deci HTP va aprea tardiv- suprancrcare volemic VS (volum atrial + volum regurgitat) duce la hipertrofie excentric de VS (cu dilataie), funcia sistolic a VS rmne normal timp ndelungat. Scderea FE sub 40% duce la creterea presiunii n AS i staz pulmonar, HTP pulmonar- dilatarea de inel mitral agraveaz IM

Tabloul clinic:

- pacient complet asimptomatic o lung perioad de timp - evoluia mai blnd dect a SM - complicaii mai puine i mai tardive - fatigabilitate i/sau dispnee - cnd FE a VS apar rapid dispneea, palpitaiile, tusea nocturn

Examen fizic:

- n IM uoar i moderat suflul holosistolic la F mitral cu iradiere axilar i Zg.I diminuat- n IM sever oc pe suprafa mare, cobort i deplatat lateral, cardiomegalie, suflu holosistolic gr.IV-VI cu freamt, Zg.I ters, galop, dedublare de Zg.II la focarul pulmonar (HTP), raluri de staz pulmonar, semne de insuficien cardiac global

Paraclinic:

EKG - hipertrofie atrial stng (P mitral), apoi biatrial - HVS sau hipertrofie biventricular - Fia, tulburri de conducere intraventriculare Rx.cord pulmon - dilatare de AS, auricul stng i VS - dilatarea conului arterei pulmonare - staz pulmonar venocapilar - EPA Ecocardiografia- examen Doppler evideniaz jetul de regurgitare, anomalii ale structurii valvulare sau inelului mitral, gradul de dilatare a AS i VS, funcia VS, permite evaluarea HTP, prezena vegetaiilor, tromboza atrial, etc

Diagnostic diferenial- Stenoza aortic- DSV- Insuficien tricuspidian

Complicaii:- endocardita bacterian- aritmii- complicaii tromboembolice (mai rar ca n SM)- IVS, EPA- insuficien cardiac global

Insuficiena mitral acut

Etiologie:- necroz, ruptur de muchi papilar n IMA- endocardit cu ruptur de valv sau cordaj- traumatism toracic- dezinserie de protez mitral- ruptur spontan de cordaje

Fiziopatologie:

- regurgitarea brusc a unui volum variabil de snge din VS n AS necompliant, nedilatat care sufer o suprancrcare acut de presiune ce se repercut imediat n circulaia pulmonar crescnd brusc presiunea venocapilar pulmonar cu instalarea edemului pulmonar acut- VS nu are timp s se dilate- mecanismele compensatorii: tahicardie, hipercontractilitate, sunt rapid depite

Clinica:- dispnee brusc instalat cu ortopnee, EPA- simptome de hipoperfuzie periferic (paloare, extremiti reci, transpiraii, puls rapid, TA sczut, debit urinar sczut, hipoperfuzie cerebral)

Examen obiectiv:- puls carotidian slab i rapid- oc apexian hiperdinamic, eventual freamt sistolic- tahicardie cu galop- suflu sistolic cu maxim n protosistol, apoi descresctor, rugos, iradiat pe toat aria precordial, n axil i posterior- raluri de staz pe ambele cmpuri pulmonare

Paraclinic:

EKG Rx.cord pulmon- VS nedilatat- staz pulmonar, EPA Eco - VS i AS nedilatate, VS hiperkinetc, regurgitare mitral - ruptur de muchi papilar, cordaj, dezinserie de protez

Prolaps de valv mitral (Sd.Barlow)

Definiie:Balonizarea, protruzia uneia sau ambelor foie mitrale n AS n timpul sistolei cu sau fr regurgitare mitral

Poate fi:- primar (degenerescen mixomatoas a VM, mai frecvent afectat VMP)- secundar (Sd.Marfan, Sd.Ehlers-Danlos, distrofie muscular, boli de colagen, DSA)

Clinic:palpitaii, sincope, lipotimii, dispnee, astenie, dureri precordiale atipice

Obiectiv:femei longilin astenice cu anomalii scheletice (scolioz, torace n plnie)auscultator click mezotelesistolic i suflu telesistolic

Stenoza aortic

- valva aortic tricusp, 2 cuspe coronare anterioare drept i stng corespunztoare celor 2 sinusuri Valsalva i o cusp necoronarian posterioar- suprafaa valvei aortice 2,5-3 cm2, fr cordaje, fr muchi papilari, nchiderea n forma de Y

Definiie:ngustarea orificiului aortic sub 2 cm2 obstacol mecanic n calea ejeciei din VS n Ao, urmat de creterea presiunii sistolice n VSAsocierea cu insuficiena aortic boal aortic

Etiologie: - congenital (bicuspidia aortic sau valv aortic unicusp) - cea mai frecvent etiologie la copii i adolesceni - reumatismal (fuzionarea comisurilor, retracia valvei, ngustarea orificiului care devine stelat, calcificare) cea mai frecvent etiologie la adulii tineri - degenerativ (prin calcificri ale sigmoidelor aterosclerotice) la persoane peste 65 ani

Fiziopatologie

creterea presiunii n VS duce la:apariia unui gradient de presiune sistolic ventriculo-aorticapariia unei suprasarcini de presiune asupra VSgradientul transvalvular depinde de gradul stenozeigradientul transvalvular de 50 mmHg este critic (apar simptomele)suprasarcina de presiune duce la HVS concentricAS se hipertrofiaz i menine funcia de pomp atrial care asigur umplerea mai bun a VS necompliant i previne HTP; cnd se instaleaz Fia apare decompensarea cardiacsuprasolicitarea cordului genereaz simptome la bolnavul cu gradient critic: angina de efort, sincopa de efort, EPAtardiv (10-20 ani) crete presiunea telediastolic a VS cu dilataia cavitilor stngi i insuficien cardiac global

Tablou clinic:

- Boal asimptomatic timp de 10-15 ani- Simptomele i semnele apar cnd suprafaa orificiului aortic scade sub 1 cm2, gradientul mediu crete peste 40 mmHg iar cel maxim peste 50 mmHg- dispnee de efort, EPA- angin de efort- sincop de efort

Obiectiv:- oc apexian puternic, globulos sau oc dublu (pulsaia presistolic a AS hipertrofiat)- freamt sistolic n focarul aortic- puls cu amplitudine sczut, ntrziat (tardus et parvus)- suflu holosistolic aspru, rugos, cresctor, descresctor (rombic), iradiat pe vasele gtului- click de ejecie, dedublare paradoxal de Zg.II- galop presistolic i/sau protodiastolic

Explorarea paraclinic EKG - HAS, HVS cu modificri secundare de faz terminal

Radiologic- calcificri de valv i de aort toracic- bombarea arcului inferior stng- dilataie post stenotic a aortei ascendente- tardiv dilatarea VS i semne de staz pulmonar

Ecocardiografie- dimensiunile AS, VS- gradientul ventriculo-aortic- msurarea suprafeei orificiului aortic- leziuni asociate

Diagnosticul diferenial

- CMHO- coarctaia de aort- insuficiena mitral- stenoza pulmonar- DSV- DSA

Complicaii

- insuficiena cardiac- endocardita bacterian- embolii calcare- aritmii- moarte subit aritmic- tulburri de conducere a-v

Insuficiena aortic (IA)

Definiie: nchiderea incomplet a orificiului aortic n diastol urmat de regurgitarea unei pri din volumul ejectat din aort n VSInsuficiena aortic - acut- cronic

Insuficiena aortic cronic

Etiologie- leziuni valvulare: RAA, endocardit bacterian, PR, SA, LED, leziuni traumatice- leziuni congenitale:- bicuspidie, DSV membranos- degenerescen mixomatoas- boli ale inelului aortic: aortita luetic, SA, PR, Sd.Marfan- boala anulo-ectaziant aortic- dilataia idiopatic de inel aortic la btrni- disecia de aort ascendent

Fiziopatologie:- regurgitarea aortic cronic duce la suprasarcina de volum VS cu creterea VTD al VS i o cretere mai mic a PTD a VS- volumul regurgitat este variabil (10 60%) i depinde de mrirmea defectului i gradientul presional Ao VS- apare HVS excentric cu creterea debitului sistolic i a TA sistolice- apare sindrom hiperkinetic compensator- TA diastolic este sczut- TA diferenial este mare- funcia sistolic a VS se menine timp ndelungat- tardiv crete PTD a VS i VTS al VS, scade compliana VS i apare insuficiena ventricular stng, apoi insuficiena cardiac global

Clinica:- pacient asimptomatic 10-15 ani- sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune, ameeli, anxietate, palpitaii)- angin pectoral deobicei atipic (n repaus)- dispnee- ameeli, sincopeObiectiv:- hiperpulsatilitate: dans arterial, hiperpulsatilitatea capului, luetei, amigdalelor, hippus pupilar, puls capilar, etc- oc n dom deplasat lateral i inferior, freamt diastolic- puls altus et celler- matitate cardiac mrit- suflu diastolic fin aspirativ n focarul aortic sau focarul erb descresctor, situat n protomezodiastol, accentuat n ortostatism- Zg.I normal sau uor diminuat- Zg.II normal sau nglobat n suflu n insuficiena aortic sever- Galop protodiastolic n insuficiena cardiac- suflu sistolic de nsoire (ejecie volum crescut)- pseudouruitura Austin-Flint- dublu suflu Duroziez i dublu ton Traube pe artera femural

Paraclinic:

EKG- HVS, HAS, modificri nespecifice ST-T, tulburri de conducere intraventriculare

Radiologic- dilatare VS, derulare de buton aortic, dilatare anevrismal de aort toracic, accentuarea golfului cardiac, staz pulmonar

Ecografia- evidenierea regurgitrii- evaluarea severitii- dimensiunile VS i FeVS- dimensiunile aortei la inel i aortei ascendente- modificri ale valvelor: bicuspidie, prolaps

Diagnostic diferenial:- IA acut- IP- SM- PCA- Anevrism perforat de sinus Valsalva

Complicaii:- Insuficiena cardiac- Endocardita bacterian- Aritmii: Fia, TV, bradiaritmii, tulburri de conducere- tromboembolice

Insuficiena aortic acut

Etiologie:rupturi, perforaii de valve n endocardita bacterianruptur de sinus Valsalvadezinserie de protezdisecie acut de aorttraumatism toracicFiziopatologie- regurgitarea acut ntr-un VS nedilatat duce la creterea brusc a VTD al VS i a PTD, urmat de nchiderea precoce a VM, creterea presiunii n AS, circulaia pulmonar cu instalarea rapid a EPA- prbiirea rapid a Fe a VS cu fenomene compensatorii: tahicardie, nchiderea precoce a VM cu scurtarea diastolei

Clinica:- simptome i semne ale bolii cauzale: endocardit, disecie de aort, traumatism, etc- TA prbuit- lipsesc semnele periferice ale IAAuscultaia: tahicardie, galop protodiastolic, suflu diastolic descresctor, uneori cu timbru muzical (ipt de pescru)- subcrepitante i crepitante la bazele pulmonare

STENOZA TRICUSPIDIAN

Definiie

- obstrucia fluxului sanguin transtricuspidian n cursul umplerii diastolice a VD, cu instalarea unui gradient presional transvalvular diastolic

Etiologie RAA Atrezie congenital de valv tricuspid Sindrom carcinoid Tumori AD Fibroza endomiocardic Vegetaii VT Lupusul eritematos sistemic

Fiziopatologie

Tablou clinic

debit cardiac : astenie, fatigabilitate discomfort abdominal i anorexie secundare congestiei viscerale, hepatomegaliei de staz i revrsatului peritoneal

Examen obiectiv

edeme refractare ascit hepatomegalie de staz + ciroz + icter vene jugulare turgescente caexie

Ascultaia cordului:

uruitura diastolic (semnul Carvalo) CDT

Examene paraclinice

ECGRx toracicEcocardiografieCateterism cardiac

Rx toracic

Ecocardiografie

Diagnostic de severitate

STuoarmedieseverVmed (m/s2)< 11 1,2> 1,2Pmed (mmHg)< 33 5> 5S (cm2)> 33 1,8< 1,7

Diagnostic pozitiv

Examen obiectiv+Investigaii paraclinice

Tratament

Tratament medicamentos

Tratament chirurgicalIndicaii: gradient presional diastolic transtricuspidian > 4-5 mm Hg Metode: protezarea cu valv biologic

Profilaxia EI

INSUFICIENA TRICUSPIDIAN

Definiieprezena unui flux sanguin sistolic retrograd din VD n AD, ca urmare a incompetenei aparatului valvular tricuspidian

Etiologie Funcional

Cauze rare: - EI (utilizatorii de narcotice pe cale i.v.) - prolapsul valvular tricuspidian - RAA - disfuncia ischemic sau ruptura pilierilor n cadrul IM - traumatismele toracice cu ruptura structurilor valvulare - malformaii congenitale (b.Ebstein, defectul septal atrial) - carcinoidul malign - boli ale esutului conjunctiv

Fiziopatologie

Examen obiectiv

semne de congestie venoas sistemic: - vene jugulare turgescente - hepatomegalie de staz - reflux hepatojugular pozitiv - pulsaii sistolice ale ficatului - edeme declive masive - ascit

fibrilaia atrial

Ascultaia cordului: suflul holosistolic de RT(suflul amplificat n inspir = semnul Carvallo)

Examene paraclinice

ECG Rx toracic Ecocardiografie Cateterism cardiac

Rx toracic

Ecocardiografie

Diagnostic pozitiv

Examen obiectiv+Investigaii paraclinice

Tratament

Tratament medicamentos

Tratament chirurgical

Profilaxia EI

VALVULOPATII PULMONARE

Stenoza pulmonar

- congenital

- reumatismal - extrem de rar

tabloul clinic al celorlalte valvulopatii reumatismale asociate

Examene paraclinice

Rx toracic

EcocardiografieSP eco 2D parasternal ax scurt

SP eco 2D parasternal ax scurtEcocardiografie

Tratament- Tratament medicamentos

- Valvuloplastie percutan

- Tratament chirurgical

- Profilaxia EI

Insuficiena pulmonar

funcional tablou clinic dominat de afeciunea primar

Examene paracliniceECGRx toracicEcocardiografieCateterism cardiac

Diagnostic pozitivExamen obiectiv+Investigaii paraclinice

Tratament Tratamentul afeciunii primare

PROTEZE VALVULARE

Mecanice

Biologice

PROTEZE MECANICEcu bil monodisccu 2 discuri

Avantaje:- durat lung

Dezavantaje:- anticoagulare - permanent - eficient

Indicaii:- pacieni < 65 70 ani- pacieni care necesit tratament anticoagulant- pacieni cu insuficien renal cronic

Clasificare

AutograftAutolog (autogen)Homograft (alograft)Heterograft (xenograft)

Operaia Ross: Valv pulmonar poziie aorticValv de porcValv din pericard bovin, etc.

Valv de porc - Hancock I i II- Carpentier-Edwards- Intact Valv din pericard bovin- Carpentier-Edwards - Ionescu-Shiley Valv de porc fr stenturi- Toronto SPV - Freestyle Heterograft (xenograft)

PROTEZE BIOLOGICE

Avantaje: - hemodinamic apropiat de cea normal- Nu anticoagulare

Dezavantaje:- degenereaz (durat medie 6-7 ani)Indicaii:- vrstnici - femei tinere ce doresc sarcin- contraindicaii de tratament anticoagulant- necomplian la tratament anticoagulant- protezarea valvei tricuspide

PROTEZE - MOD DE FUNCIONARE

Dup ghidul ACC/AHA - 1998PROTEZE MECANICE - ANTICOAGULARE

WarfarinINR 2-3WarfarinINR 2,5 3,5Aspirin 50 100 mgPrimele 3 luni dup inseria protezei++Dup primele 3 luniValv aortic++Valv aortic + risc ++Valv mitral++Valv mitral + risc ++

PROTEZE BIOLOGICE - ANTICOAGULAREDup ghidul ACC/AHA - 1998

WarfarinINR 2-3WarfarinINR 2,5 3,5Aspirin 50 100 mgPrimele 3 luni dup inseria protezei++Dup primele 3 luniValv aortic+Valv aortic + risc +Valv mitral+Valv mitral + risc ++

DISFUNCII DE PROTEZ

I. Disfuncii hemodinamice:A. Proteze mecanice:1. Mismatch2. Tromboza de protez3. Leak-uri paravalvulare4. Alte complicaiiB. Proteze biologice:degenerescen n timp stenoz / insuficien

Trombembolism

Hemoragii majore

Endocardita

V. Anemia hemolitic

Tromboza de protez

Leak-uri paravalvulare

**********************************************

****************