TUMORI TESTICULARE

Progrese spectaculoase în management datorate :

cunoaşterii mai bune a histogenezei + patogeniei bolii

perfecţionãrii tehnologiei de stadiere

strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum

programãrii judicioase a momentului chirurgiei teritoriului limfatic regional

Progrese spectaculoase în management datorate :

cunoaşterii mai bune a histogenezei + patogeniei bolii

perfecţionãrii tehnologiei de stadiere

strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum

programãrii judicioase a momentului chirurgiei teritoriului limfatic regional

EPIDEMIOLOGIE

• incidenţã 2% în oncologia generalã masculinã

• locul patru în cancerele genito-urinare la bãrbat

• cea mai frecventã neoplazie a adultului tânãr între 15-40 ani dupã hemopatii, pânã de curând responsabilã de 1/3 din decesele în acest grup de vârstã

• pe plan internaţional, incidenţa este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de bãrbaţi pe an ; tendinţa este de creştere constantã în ultimii ani la rasa albã (S.U.A., Danemarca), incidenţa fiind foarte micã în Africa şi Asia.

EPIDEMIOLOGIE TT - VÂRSTÃ

• în raport cu vãrsta, curba cancerului testicular are trei vârfuri de incidenţã : copilãrie (tumori de sac vitelin) adult tânãr între 20-40 ani (carcinom embrionar +teratocarcinom) vârstnic peste 60 ani (seminom)• incidenţã maximã : 20-40 ani (70%)• raritãţi sub 2 ani / peste 70 ani• relaţie vârstã - incidenţã TT funcţie de tipul histologic : * seminomul pur cu vârsta (incidenţã max. 35-55 ani) * tendinţã inversã ptr. tumorile non-seminomatoaseEPIDEMIOLOGIE.

TT – HISTOLOGIE• practic 95-97% din TT sunt maligne şi germinale ; deşi tumorile primitive ale testiculului pot proveni şi din alte celule decât celula germinalã totipotentã, acestea sunt raritãţi

principiul clinic vechi, “orice tumorã scrotalã solidã trebuie consideratã cancer testicular pânã la proba contrarie” rãmâne la fel de actual ! TT- LATERALITATE - EVOLUŢIE.• localizare majoritar unilateralã, bilateralitatea –sincronã sau metacronã – este rarissimã (3,5%)• netratatã, boala duce inexorabil la deces în primii 2 ani de evoluţie, fãrã remisiuni, moartea producându-se totdeauna practic prin metastazele pulmonare.

ETIOLOGIE

Etiologia rãmâne obscurã Factori de risc ptr. apariţia bolii:

1. Maldescensus testicular 2. Cancer testicular în antecedente3. Atrofia testicularã4. Hernia inghinalã5. Factori genetici6. Factori endocrini7. Traumatismul testicular

TT - FACTORI DE RISC Maldescensus testicular (criptorhidie, ectopie inghinalã) - cel mai important factor de risc cunoscut - risc de 20-40 de ori mai (faţã de localizarea scrotalã) - testiculul necoborât =10% din pacienţii cu TT; 5-10% din pacienţii cu istoric de criptorhidie dezvoltã TT pe testiculul controlateral ! - efectuatã tardiv (dupã vârsta de 2 ani), corecţia chirurgicalã a tulburãrii de descensus testicular (orhidopexie) NU previne malignitatea ! - incidenţa este semnificativ mai mare ptr. seminomul pur

Cancer testicular în antecedente-incidenţa cancerului testicular este de 500 de ori mai mare în acest grup de risc faţã de populaţia masculinã normalã

-1-3% din pacienţii cu TT dezvoltã ulterior neoplazia în testiculul controlateral

-în realitate, incidenţa cancerului in situ în testiculul congener celui neoplazic sau displazic (atrofic sau necoborât) ar fi semnificativ mai mare (15-20%) – studii biopsice. TT - FACTORI DE RISC

Atrofia testicularã

- consecutivã unor factori virali (orhita urlianã) sau tulburãri circulatorii (torsiune de funicul spermatic)

- risc de 20 de ori mai mare faţã de populaţia masculinã normalã

indicaţie formalã de orhidectomie

Hernia inghinalã

- coexistã cel mai ades persistenţei de canal peritoneovaginal şi tulburãrii de descensus testicular ;posibilul determinism comun cu maldescensusul testicular explicã asocierea PATOGENIE

TTG• derivã dintr-un precursor comun – celula germinalã primordialã fertilizatã - care are un caracter totipotent de dezvoltare

2 populaţii celulare : embrionare + extraembrionare

• grupul celulelor extraembrionare (trofoblastice) dã naştere placentei, având un caracter invaziv ab initio; va da naştere choriocarcinoamelor şi tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau tumora de sinus endodermal)• grupul celulelor embrionare (somatice) va da naştere tuturor ţesuturilor şi organelor embrionului (endo / mezo / ectoderm)• PATOGENIEcelule embrionare (somatice) celula germinalã (stem)celula cap de linie• celulele embrionare vor da naştere – în funcţie de diferenţiere – maturaţie – seminoamelor, carcinoamelor embrionare şi teratoamelor• majoritatea TTG derivã dintr-o varietate comunã : carcinom in situ (CIS)• ipoteza involuţiei spontane a CIS este nedemonstratã HISTOLOGIEClasificare OMS (Mostofi)• exhaustivã, adresatã specialistului; include tumorile primitive sau secundare (metastatice) ale testiculului în funcţie de structura tisularã de origine : tumori germinale, ale cordoanelor sexuale, ale stromei gonadice, ale ţesutului limfoid şi hematopoetic, etc.

• TTG sunt de interes practic (95%din TT); ca urmare orice tumorã scrotalã solidã va fi supusã orhidectomiei radicale (inghinale), examenul anatomopatologic urmând a stabili natura histologicã a acesteia.

HISTOLOGIE

Clasificarea tumorilor testiculare germinale :

A. Tumori germinale pure - seminom - carcinom embrionar - teratom - choriocarcinom - tumora de sac vitelin

B. Tumori germinale asociate sau mixte - carcinom embrionar cu teratom (teratocarcinom) - carcinom embrionar cu seminom - carcinom embrionar cu teratom şi seminom - teratom cu seminom - orice combinaţie cu choriocarcinom

HISTOLOGIE

Seminomul pur• reprezintã 40% din TTG, cu incidenţa maximã între 40-50 ani• macroscopic creşte testiculul în toate diametrele, pãstrând forma ovoidului glandular• pe secţiune : aspect uniform, alb-cenuşiu, cu zone de necrozã hemoragicã• varietãţi histologice : spermatogonic, spermatocitic şi anaplazic• TTGS sunt foarte sensibile la radioterapie şi chimioterapia specificã actualã. Carcinomul embrionar• reprezintã 25% din TT, cu incidenţã maximã la pacienţii mai tineri• macroscopic : tumorã mai micã, cu suprafaţã neregulatã prin consistenţã inegalã, dezvoltatã în plin parenchim testicular• pe secţiune : aspect neomogen, alb-cenuşiu, cu zone întinse de necrozã hemoragicã• este foarte agresiv

Teratomul• incidenţã micã în formã purã, mai frecvent fiind asociat carcinomului embrionar (teratocarcinom)• conţine un potpuriu de structuri tisulare derivând din cele trei foiţe germinale • macroscopic : aspect neomogen, pestriţ, cu arii chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee, mucoase, etc.• forme : matur, imatur, cancerizat• este mai puţin agresiv, cu potenţial metastazant mai redus• forma purã nu rãspunde la chimioterapie

Choriocarcinomul

• foarte rar în forma purã• macro : tumori mici, moi, hemoragice, rapid metastazante (uneori nici nu pot fi decelate clinic datoritã Ø mic al nodulului tumoral)• extrem de agresiv, practic incurabil; pacienţii se prezintã în stadiu metastatic la primul diagnostic, decedeazã în scurt timp.

DIAGNOSTIC

• CLINIC anamnezã + local (tumora) ex. clinic general (semne de diseminare)

• PARACLINIC ecografia scrotalã / inghinalã / abdominalã markeri tumorali serici sau urinari tomografia computerizatã abdomino-pelvinã

radiografia toracică examenul anatomo-patologic al piesei de orhidectomie

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE EVOLUŢIE CLINICÃ

• leziune intratesticularã micã – descoperire providenţialã (Chevassu) – cu extensie localã şi la distanţã substituirea progresivã – totalã a parenchimului invazia localã a retae testis, epididimului + funiculului spermaticextensie la distanţã Rute de diseminare :

1. Limfaticã - ggl. regionali (retroperitoneali periaortici + pericavi) - ggl. extraregionali (supradiafragmatici : mediastinali, supraclaviculari, axilari) – meta ganglionare

1. Sanguinã - canal toracic sau calea venei spermatice – meta viscerale CLINICA TUMORILOR TESTICULARE EVOLUŢIE CLINICÃ

• tunica albuginee – barierã naturalã mult timp• TT netratatã are o evoluţia continuã - deces în primii 2 ani (meta pulm.)• 1/3 din TTG sunt în stadiul diseminat la primul diagnostic (meta limfoganglionare retroperitoneale şi/sau viscerale)• meta se produc în plãmîn (preponderent), ficat, creier, oase • choriocarcinomul – cel mai grav, curs rapid fatal prin hemoptizie masivã (adesea leziunea primarã testicularã rãmîne “ocultã” chiar la examenul piesei operatorii ! ) CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

SEMNE CLINICEMasa scrotalã • semn clinic cardinal – clasicul testicul greu• modificare de formã, dimensiune, volum, consistenţã - totalã , pãstrînd forma (seminom) sau nu (teratom) - parţialã (cel mai frecvent) : nodul tumoral• leziunea este indolorã ! • nodulul tumoral mic – stadiu curabil ! ( “descoperire providenţialã “ Chevassu )• evoluţia localã invadeazã progresiv epididimul, funiculul spermatic, scrotul (orice masã tumoralã scrotalã care este coafatã de capul epididimului reprezintã o tumorã testicularã)• fongus tumoral malign – stadiu ultim de evol. localã

Masa scrotalã.• stadiul local franc tumoral = stadiu diseminat !• examenul clinic local se face bimanual !, cu palmele la temperatura corpului• forme clinice înşelãtoare grave erori diagnostice :

masca inflamatorie (dd cu orhiepididimita acutã) 30%

hidrocelul secundar (dd cu hidrocelul primar) 10%

Semne de diseminare• anamneza + ex. general• adenopatii inghinale, retroperitoneale, supraclaviculare, axilare• sindroame dureroase abd. (boalã adenopaticã abd. avansatã)• colicã renalã• hepatomegalie metastaticã• sindroame neurologice (meta vertebrale, compresiune plex lombar)• fracturi• sindroame toraco-pulmonare (tuse, hemoptizie, dispnee, durere

toracicã, compresiune adenopaticã mediastinalã)

Semne de diseminare• edem de membru pelvin (blocaj limfatic/compresiune sau trombozã de venã cavã inferioarã)• sindrom consumptivSemne de activitate endocrinã• ginecomastia uni / bilateralã• hipotrofia testiculului controlateral• sindrom ginoid• virilizare precoce• coborîrea spontanã tardivã a unui testicul ectopic inghinal

DIAGNOSTIC PARACLINIC

• confirmã prezumpţia clinicã• stabileşte extensia bolii (STADIERE) Ecografia scrotalã/ inghinalã/ abdominalã• obligatoriu• precizeazã caracterul solid sau hipoecogen al nodulului, dimensiunea, omogenitatea sa + gradul invaziei locale (anexe)• sensibilitate 100%• specificitate 95%

Radiografia toracicã standard• interesarea toracopulmonarã ocupã locul 2 dupã cea retroperitonealã (meta pulm., adenopatii mediastinale)• “ţeavã de lansat baloane” – imagine tipicã de meta pulm.• sensibilitate 85-90%

Tomografia computerizatã abdominopelvinã• metoda de elecţie ptr spaţiul retroperitoneal (ggl. cu ø 5 mm)• sensibilitate 80%• handicap = dimensiunea nu este singurul criteriu de

anormalitate !• precizeazã depozitele secundare adenopatice, hepatice, osoase,

pulmonare• CAT abd. ( + toracicã la nevoie ) = excelent mijloc de diagn. şi

control stadial

Markeri tumorali serici / urinari• alfa-fetoproteina (AFP) sericã• chorio-gonadotrofina umanã sericã – fracţiunea beta ( ß – HCG) • gonadotrofina totalã urinarã (urina din 24 ore)• substanţe secretate de ţesutul tumoral germinal = indicatori ai prezenţei acestuia (markeri), uneori cu specificitate de tip histo• rol diagnostic, prognostic şi în urmãrirea rãspunsului terapeutic (major)• specificitate maximã; sensibilitatea cu stadiul bolii• TTGS pure – markeri negativi; în TTGNS (maxim ptr choriocarcinom)

Examen anatomo-patologic• obligatoriu (piesa de orhidectomie radicalã)• singurul criteriu de certitudine diagnosticã• precizeazã natura histologicã a tumorii şi gradul ei de extensie localã (criteriu prognostic + terapeutic)• sunt prohibite puncţia- biopsie percutanatã sau orhidectomia pe cale scrotalãOperaţia radicalã :“ORHIDECTOMIA INGHINALÃ CU CLAMPAREA PRIMARÃ LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUI INGHINAL AL FUNICULULUI SPERMATIC” este gest diagnostic şi terapeutic !

Rolul chirurgiei în diagnosticul stadial al TTG

• furnizeazã proba diagn. peremptorie = criteriul histologic• sensibilitate + specificitate maxime• se face prin ex. histopatologic al materialului (adenopatie, metastazã) recoltat prin:• Limfadenectomie retroperitonealã (LARP) de stadiere ((TTGNS stadiu I) totalã primarã (neprecedatã de chimioterapie) totalã secundarã (precedatã de chimioterapie)• ablaţia operatorie a depozitelor tumorale secundare pulm.,

mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc.• biopsii operatorii ganglionare periferice, hepatice, etc.

1. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. Tumefacţii scrotale dureroase : orhiepididimita acutã nespecificã, epididimita acutã specificã, epididimita cronicã nodularã, orhita granulomatoasã, torsiunea de funicul spermatic sau de hidatidã Morgagni

1. Tumefacţii scrotale nedureroase : hidrocel, hematocel, spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita nodularã

1. Tumori paratesticulare : tumori benigne sau maligne de epididim sau funicul spermatic STADIEREA TTG• stabilirea fidelã a extensiei reale a bolii = criteriu prognostic + terapeutic esenţial

• perfecţionarea tehnologiei de diagnostic neinvaziv a permis identificarea de categorii şi subcategorii de pacienţi cu TTG cu prognostic de boalã diferit elaborarea de sisteme de clasificare stadialã

• nu existã un sistem de clasificare stadialã unanim acceptat

• experienţa acumulatã a permis elaborarea unor protocoale codificate de diagnostic + tratament multimodal, adaptate tipului histologic al TT (TTGS/TTGNS) şi stadiului de boalã STADIEREA TTGClasificarea Boden- Gibb (1951)Stadiul I : tumorã în scrot, ce nu depãşeşte testicululStadiul II : tumorã în scrot cu adenopatii retroperitoneale II a metastaze microscopice, descoperite LARP II b adenopatie ø < 5 cm II c adenopatie ø > 5 cmStadiul III : tumorã în scrot cu metastaze depãşind spaţiul retroperitonealClasificarea TNM (OMS, 1997)T – tumora N – adenopatia M – metastaza! criteriile general cunoscute de evaluare a elementelor T,N,M (x, 1,2,3,4) plus un nou criteriu : S (markeri tumorali)

TRATAMENT

• Orhidectomia inghinalã (abdominalã ptr testiculul criptorhid) - prima etapã; datele obţinute (natura histo + invazia localã) şi cele oferite de protocolul de stadiere neinvaziv vor încadra TTG în varianta adecvatã de tratament multimodal

• modalitãţile terapeutice de complementare includ :

• Chirurgia limfaticã retroperitonealã – LARP, cu variantele sale : - de stadiere (stadiul I) - totalã primarã sau secundarã (stadiile II a+II b) - de “salvare” (stadiile II c + III, chimiorezistente) TRATAMENT

•Chimioterapia combinatã adjuvantã (pivot Platidiam)

curabilitatea globalã de la 35% (’70) la 95% 2-4 cure de inducţie la 4 sãpt. (funcţie de volumul N +M) primarã sau secundarã (precedatã de LARP sau RT) de “salvare” (rezistenţã la regimurile de linia I + II) trat. de elecţie al TTGNS (toate) şi al TTGS stadiul II c +III regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE risc toxic renal, miocardic, pulm. + teratogen

•Radioterapia adjuvantã

indicatã în TTGS pure stadiu I, II a + II b risc de infertilitate + mielodisplazie

URMÃRIRE

• monitorizarea rãspunsului terapeutic obligatorie, stabilind oportunitatea, momentul + ordinea combinãrii modalitãţilor terapeutice adjuvante

• reevaluare stadialã frecventã (markeri, grafie toracicã, TC) ;de regulã la 3 luni (primii 2 ani), la 6 luni (urmãtorii 3 ani) şi anual apoi tot restul vieţii

• cadenţa controalelor markerilor este mai mare ca a controalelor imagistice