TUMORILE OSOASE TUMORILE OSOASE MALIGNEMALIGNE

Prof. dr. univ. Mihai V. PopescuDr. George Constantinescu

SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE, TRAUMATOLOGIE SI TBC-OSTEOARTICULAR “FOISOR”

PROCESUL ONCOGENPROCESUL ONCOGEN

Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm:

1. INITIERE2. PROMOTIE3. CONVERSIA4. PROGRESIA

nomenclaturanomenclatura

tumori1. maligne = sarcoame (ale tesutului osos sau ale partilor

moi) 2. leziuni care simuleaza tumorile aparatului locomotor

(tumor-like) 3. sarcomul este un neoplasm malign al tesutului conjuctiv cu

origine mezenchimala cu celule fuziforme4. leziuni neoplazice care nu sunt de origine mezenchimala:- metastazele- mielomul- limfomul- sarcom Ewing

cu celule rotunde

biologia tumorilorbiologia tumorilor

1. sarcomul formeaza leziuni solide prin crestere circumferentiala (la periferie ajung putine celule mature)

2. tumorile maligne sunt inconjurate de o pseudocapsula formata din:

- celule tumorale- o zona de tesut reactiv fibrovascular = zona reactiva

(grosimea zonei reactive variaza cu gradul de malignitate si tipul histologic)

4. sarcoamele cu grad scazut de malignitate formeaza noduli tumorali care nu depasesc zona reactiva

5. sarcoamele cu grad inalt de malignitate invadeaza local si depasesc zona reactiva producand noduli care ajung in tesut sanatos (skip metastasis)

6. barierele anatomice naturale influienteaza cresterea sarcoamelor care au tendinta de a se dezvolta dupa principiul rezistentei minime

mecanism de crestere si extensiemecanism de crestere si extensie

A. compresiunea tesutului normalB. rezorbtia osului cu ajutorul osteoclastilor de reactieC. distrugerea directa a tesutului normal

tumorile maligne invadeaza compartimentale vecine devenind bicompartimentale

tumorile partilor moi se pot dezvolta dintr-un compartiment (intracompartimentale) sau intre compartimente (extracompartimentale) pe care apoi le invadeaza

agresivitatea tumoralaagresivitatea tumorala

A. diseminarea tumorala se face exclusiv pe cale sanguina (tumori osoase) si produce:

- implicare pulmonara in stadii precoce- implicare osoasa in stadii tardiveB. skip metastazele:- apar in sarcoamele de inalta malignitate- se formeaza prin embolizarea celulelor tumorale- pot fi considerate micrometastaze care au trecut in

circulatia generalaC. recidiva locala este de obicei rezultatul indepartarii

incomplete a celulelor tumorale:- acuratetea indepartarii chirurgicale este principalul

parametru in obtinerea controlului local- skip metastazele sunt responsabile de recidiva locala dupa

aparenta extirpare corecta a tumorii principale (cu margini negative)

Clasificarea GTM EnnekingClasificarea GTM Enneking

A. gradul chirurgical G reprezinta :

- gradul de agresivitate histologica

- expresia clinica a agresivitati)i (viteza de crestere, dimensiuni

G0 = tumora fara agresivitate histologica

G1 = grad scazut de malignitateG2 = grad inalt de malignitateB. spatiul anatomic T

in care se dezvolta tumora:T0 = tumora in situT1 = tumora intracompartimentalaT2 = tumora extracompartimentalaC. ganglionii limfatici si metastazele

M:M0 = boala locala fara metastazeM1 = sarcom cu metastaze*

SCHINZ (1956) GOIDANICH (1957) SCAGLIETI (1958) DAHLIN BRODERS JAFFE &

LICHTENSTEIN OMS ENNEKING

*invadarea ganglionara este echivalenta cu metastazele distale

sistemul de stadializare chirurgicala - SSSsistemul de stadializare chirurgicala - SSS

stadiul IA = G1 T1 M0- grad scazut de malignitate- incompartimentala- fara metastazestadiul IB = G1 T2 M0- grad scazut de malignitate- extracompartimentala- fara metastazestadiul IIA = G2 T1 M0- grad inalt de malignitate- intracompartimentala- fara metastaze

stadiul IIB = G2 T2 M0- grad inalt de malignitate- extracompartimentala- fara metastazestadiul IIIA = G1/G2 T1 M1- grad scazut sau inalt de

malignitate- intracompartimentala- cu metastazestadiul IIIB = G1/G2 T1/T2 M1- grad scazut sau inalt de

malignitate- extracompartimentala- cu metastaze

aprecierea clinica a tumoriloraprecierea clinica a tumorilor

varsta:este un criteriu important in aprecierea tumorilor maligne 14-19 ani osteosarcom osteolitic 15-25 ani tumora Ewing dupa 20 ani osteosarcom

osteocondensat 25 ani limfosarcomul

Parker-Jakson dupa 35 ani condrosarcom dupa 45 ani mielom multiplu

sexul: tumora cu celule gigante la sexul feminin sexul masculin este

preponderent afectat localizarea: osteosarcom - in jurul

genunchiului tumora cu celule gigante

are sediu epifizar la adult condrosarcomul nivelul

centurilor tumora Ewing la nivel

diafizar adamantinomul in

extremitatea inferioara tibie

examenul clinicexamenul clinic

A. durere:- osteocopa- caracter nocturn de cauze: - staza - hipoxie locala - distensia periostului B. impotenta functionala:- prin durere- atitudine vicioasaC. inspenctie:- deformare locala tumefactie - atitudine vicioasa- circulatie colaterala- atrofie muscularaD. palpare: - dimensiuni si caracteristici tumorale- temperatura locala crescuta- frecvent adenopatie regionala

examen paraclinicexamen paraclinic

profil hematologic si biochimic: VSH (crestere modereta) LDH metabolismul P, Ca- hipercalcemie in sarcoame

osteolitice- hiperfosfatemie in mielom- fosfataza alcalina (os) - fosfataza acida elecroforeza/imunoelectroforeza histochimie imunohistochimie

profil imagisticprofil imagistic

Rx standard CT determina extensia intraosoasa si raporturile fata de

tesuturile adiacente Scintigrafia determina extensia metastazelor RMN determina extensia in partile moi si raportul cu

pachetele vasculo-nervoase Angiografia evidentiaza raporturi vasculare, pediculi

nutritivi in vederea embolizarii Echografia ptr. evaluarea tumorilor din partile moi

biopsiabiopsia

alegerea sediului si realizare depinde de:

- riscul de a contamina planurile tisulare inca neinvadate

- efectuata de chirurgi specializati care fac si interventia chirurgicala

punctia bioptica biopsia incizionala

(efectuata dupa stadializarea tumorii)

biopsia excizionala

osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari:- necrotice- hemoragice- cavitationale

tratamentul tumorilortratamentul tumorilor

se bazeaza pe un trepied terapeutic:- chirurgical- chimioterapie- radioterapie tipul tumorii impune prioritatea unuia fata de altul tratamentul chirurgical:- are ca scop asigurarea controlului local al tumorii- clasic era apanajul chiuretajului, rezectiei si amputatiei- tehnica imagistica care permite cunoasterea

comportamentului sarcoamelor si introducerea chimioterapiei adjuvante permite aplicarea tehnicilor de chirurgie conservatoare fara amputatia membrului respectiv

procedee utilizate in tratamentul chirurgical procedee utilizate in tratamentul chirurgical

procedeul intralezional:- indepartarea partiala a tumorii trecand prin pseudocapsula

si direct prin leziune- camp operator contaminat (biopsie) procedeul marginal:- indepartarea tumorii trecand prin pseudocapsula sau zona

reactiva- raman noduli tumorali situati in pseudocapsula procedeul larg (intracompartimental) sau rezectie in bloc

include:- intreaga tumora cu zona reactiva- si un strat marginal de tesut normal (risc de skip

metastasis) procedeul radical (extracompartimental):- rezectia intregii tumorii cu indepartarea compartimentului

de origine

T. benigne sunt tratate in mod obisnuit prin primele doua procedee

T. maligne sunt tratate prin ultimele doua procedee

chimioterapiachimioterapia

combinatii chimioterapice sunt mai eficiente in prevenirea metastazelor pulmonare decat monoterapii

cele mai eficiente medicamente utilizate sunt:- Adriamicina- Ifosfamida alte protocoale include:- Decarbazina- Metotrexat- Cisplatin chimioterapia adjuvanta asigura controlul general contra

micrometastazelor nedetectate chimioterapia neadjuvanta reduce masa tumorala, crescand

sansa chirurgiei conservatoare administrarea intraarticulara creste sansa de control local

radioterapiaradioterapia

ca tratament adjuvant ptr. scaderea riscului de recidiva locala se foloseste tehnica iradierii:- tuturor tesuturilor cu risc- pe campuri restranse- prin filtre iradierea preoperatorie determina complicatii postoperatorii

desi are avantajul de a micsora masa tumorala brahiterapia este metoda de a implementa itriu radioactiv pe

catetere ptr. a asigura postoperator iradierea situsului tumoral

Osteosarcomul clasic Osteosarcomul clasic

tumora maligna G2 cu celule fusiforme

a 3-a tumora dupa leucemie si limfom ca frecventa

1000/an cazuri noi USA incidenta crescuta in:- sindromul Li-Fraumeni- retinoblastom 40%- postiradiere- post Paget (dupa 70 ani) carcterizata prin productie

de osteoid tumoral (os imatur)

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic

boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica)

peste 70% intre 10-25 ani peste 40% ani apare

osteosarcom secundar 50% localizare in jurul

genunchiului:- 35% extremitate femur- 25% extremitate tibie 25% humerus proximal schelet axial exceptional

Osteosarcom clasic Osteosarcom clasic - C- Cliniclinica -a -

durere:- prin multiple fracturi in zona

tumorala- 21% durere nocturna forme clinice:- 40% masa palpabila- 32% forma sclerotica- 22% forma osteolitica- 46% forma mixta radiologie:- scleroza intramedulara- radiotransparenta osteoidului- distructie permeativa

Osteosarcom clasic Osteosarcom clasic - - Anatomie patologicaAnatomie patologica - -

osteosarcomul clasic:- este situat central si are

grad inalt de malignitate- penetreaza cortexul si

ridica periostul- produce metastaze in

cavitatea medulara microscopic se indentifica

celula stromala (osteoidul):- celule pleomorfe- nuclei hipercromatici si

neregulati- mitoze atipice

Clasificare: osteosarcom osteoblastic:- predomina productia de

osteoid osteosarcom condroblastic:- elemnte de tesut

cartilaginos + osteoid malign

osteosarcom telangiestazic:- contine spatii sinusoidale osteosarcoame

juxtacorticale:- diferentiat parosteal- periostal

forma condensata

forma mixta

forma parosteala

forma litica

forma medulara

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - A- Aspect macroscopicspect macroscopic - -

sarcoame osteoblastice 50%

sarcoame condroblastice 25%

sarcoame fibroblastice 25%

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - A- Aspect microscopicspect microscopic - -

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - E- Evoluvoluţţia ia --

evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin:

- determinarea extensiei locale a tumorii- determinarea extensiei tumorii la distanta

forme incipienta forma evoluata metastaze

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic

Imagistica Imagistica

CT CT (tomografia computerizata)(tomografia computerizata)

- este complementara cu RMN:

- realizeaza detaliere osoasa mai bună

- utila pentru utilizarea tumorilor pelvine

Scintigrafia osoasaScintigrafia osoasa

poate defini:- zonele implicate primar- skip metastaze*- metastaze sincrone in alte

parti ale scheletului

* controlul metastazelor pulmonare:- Rx pulmonara- CT

RMN (rezonanta RMN (rezonanta magnetica nucleara)magnetica nucleara)

= tehnica standard pentru extensia locala:

1. permite evaluarea extensiei intramedulare

2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii

3. permite vizualizarea skip metastazelor

4. evalueaza extensia masei de parti moi

5. evalueaza raporturile cu pachetul vascular

6. permite aprecierea invaziei intraarticulare

7. ajuta la planificarea biopsiei

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - B- Biopsiaiopsia - -

PUNCTIE ASPIRATIE PRELEVAREA CU TROCAR BIOPSIE INCIZIONALA BIOPSIE EXCIZIONALA

Elemente determinate bioptic:

osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari:- necrotice- hemoragice- cavitationale

St. IIA : G2 T1 M0St. IIB : G2 T2 M0St. IIIA : G1-2 T1 M1St. IIIB : G1-2 T2 M1

↔↔

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - L- LABORATOR ABORATOR - -

VSH LDH METABOLISMUL P-Ca- fosfataza acida- fosfataza alcalina ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA HISTOCHIMIE IMUNOHISTOCHIMIE

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - P - Prognostic rognostic --

A. in trecut: tratamenttul consta in amputatie cu margine radicala la 24 luni apar metastaze pulmonare supravietuire 5-20% pentru 2 ani variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele

distaleB. in prezent: imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta segmentectomia agresiva in meta pulmonare 50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie

Indicatori pentru prognostic: calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic Tratament - protocoale chimioterapiceTratament - protocoale chimioterapice

Rosen 10 include:A. terapie prin agenti multipli- HDMTx- Doxorubicin- Adriamicin- Cisplatin- Ifosfamida tinde sa

inlocuieasca Metotrexatul

B. terapie neoadjuvanta (multiagent preoperativ)

- micsorarea dimensiunilor componentei de parti moi

- faciliteaza disectia chirurgicala

- permite chirurgia de salvare a membrului

- previne dezvoltarea clonelor rezistente

- distruge metastazele microscopice

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic Tratament – chirurgia nonablativa a membruluiTratament – chirurgia nonablativa a membrului

(conservatoare)(conservatoare)

Cuprinde 3 faze: rezectia tumorii dupa reguli

oncologice reconstructia prin :

artroplastie artrodeza

alogrefa combinatii (defectul ramas 15-20 cm)

transferul muscular de parti moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricitatii

Conditii:- pachetul vasculo-nervos

liber- să fie posibilă rezectie largă- secţiunea osoasă la 3-4 cm

deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN

- rezecţie extracapsulară când articulaţia este afectată

- restaurarea motilităţii prin transfer muscular

- asigurarea unei acoperii tisulare pentru evitarea infecţiei

profil fata posterioara

16 ani

Rezectie-Rezectie-artrodeza Juvara-artrodeza Juvara-MMéérle rle d’Aubignd’Aubignéé

Rezectie-Rezectie-reconstructie cu reconstructie cu allogrefaallogrefa

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic CContraindicaontraindicaţţiiii ale chirurgiei conservatoare ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare implicarea pachetului vasculo-nervos fractura patologica biopsie incorect plasata infectie varsta imatura a scheletului implicare musculara extensiva

SSarcomul arcomul juxtacorticaljuxtacortical

OS parosteal OS periosteal OS de suprafaţă de grad înalt

CondrosarcomulCondrosarcomul

tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos

varsta intre 10 - 70 ani predominanta masculina frecventa 10 din 20%

sarcoame

localizare predominant metafizara:

- femur 25%, - tibie, peroneu- antebrat- rar oase mici

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

48 ani -48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0): durere sold stg. >2 anidurere sold stg. >2 ani

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos

= neoplazie osoasă primitivă dezvoltată din celulele fibroblastice ale ţesutului conjunctiv interstiţial osos

- 3-8% din tumorile osoase primitive- 25% se dezvoltă din leziuni preexistente lae osului:

- boala Paget- displazie fibroasă- tumora cu celule gigante GTC- osteomielita

- apare la adult între 35 şi 40 ani

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul ososLocalizare:- 66% la nivelul oaselor lungi, în vecinătatea

genunchiului, metafizar, cu extensie atât spre epifiză, cât şi spre diafiză

- afectare descrescătoare apoi a următoarelor oase: humerus > os iliac > extremitate inferioară tibie >

omoplat > coloană

CLINIC:- durere continuă, progresivă- tumefacţie mică, nesemnificativă, fără compresiuni

vasculo-nervoase- fractură spontană pe os patologic 25-30%

RADIOLOGIC:= osteoliză medulară mono/poligeodică, prost

circumscrisă, cu extindere corticală - corticală “suflată”

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos- Anatomie patologică -- Anatomie patologică -

MACROSCOPIC:- ţesut tumoral alb-gri, ferm, alteori elastic, cu sau fără necroză

centrală- tumora este extrem de agresivă, distruge corticala şi infiltrează

părţile moi- NU se remarcă reacţie periostală!

Microscopic - clasificarea Broders - :

Gr. I şi gr. II - tumoră bine diferenţiată, cu agresivitate scăzută, ce conţine celule fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragice şi fără mitoze abundente

Gr. III şi gr. IV - tumoare slab diferenţiată, cu agresivitate crescută, cu polimorfism celular şi mitoze abundente

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos-- evoluţie şi prognostic - evoluţie şi prognostic -

TratamentTratament

Metastazare hematogenă în primii 2 ani în aprox. 50% din cazuri!

Predilecţie de metastazare = plămânii

Prognostic sumbru - supravieţuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcţie de tipul histologic, vârstă şi localizare.

Tratament:= complex radio-, chimio-terapic + chirurgical1. radioterapia ↔ tumori mari inextirpabile sau recidive locale2. chimioterapia ↔ eficace cu condiţia de a fi bine ţintită pe tipul

histologic3. chirurgia ↔ rezecţii lărgite de tip oncologic cu/fără reconstrucţie

segmentară

Sarcomul EwingSarcomul Ewing

= apartine de familia sarcoamelor cu

celule PNET (neuroblastom, limfom)

localizare:- oase plate, schelet axial- oase lungi, regiunea diafizara- metafizele genunchiului la

adolescentiprezenta semnelor clinice septice:- febra- leucocitoza- anemie- adenopatie

Radiologic Rx:- leziune distructiva permeativa

“musactura de molie”- Decolare periostala

multistratificata “onion like”

Prognostic:- frecvent skip metastazic limfatic,

pulmonar, alte oase- sistemul SSS nu se aplica pentru

sarcomul Ewing- letalitate inalta

Sarcomul EwingSarcomul Ewing-Tratament -

este radiosensibil (asigura control local)

chimioterapia:- Doxorubicin- Actinomicina- Ciclofosfamida- Vincristina radioterapia:- 4500-6000 cGy 6-8 saptamani- se pastreaza o fascie de piele

neiradiata- filtre compensatoare- stimulatoare

chirurgical: (considerat tratament adjuvant)

- ablatia oaselor expandable (margini minimum 1 cm)

- amputatie primara la copil- amputatia primara in fractura

pe os patologicrecent se foloseste terapia neoadjuvanta

Mielomul multipluMielomul multiplu

3 cazuri la 100.000 populatie

boala adultului batran leziuni multiple cu aspect

de “impuscatura cu alice” la nivel axial si apendicular

laborator:- anemie- hipercalcemie- hiperproteinemie- electroforeza evidentiaza

proteina Bence Jones

LimfomulLimfomul

limfomul osos este semn de diseminare a bolii = stad. IV

trebuie screening si pentru alte localizari

diferentiere:- limfom hodgkinian- limfom non-hodgkinian

METASTAZELE OSOASEMETASTAZELE OSOASE

proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces complex, tributar unor procese biochimice, precumsi nunor factori genetici (oncogene / antioncogene).

½ din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii canceroase

1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii tumorii primitive

60% dintre metastaze – in prima statie ganglionara 40% - impredictibil

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Institut Rizzoli

Méta

OstéoS

ChondroS

Ewing

Myelomes

Lymphomes

MFH

FibroS

Chordomes

FFrecvenrecvenţţa metastazelor osoasea metastazelor osoase

METASTAZE OSOASEMETASTAZE OSOASE - Clasificare - - Clasificare -

Funcţie de punctele de plecare metastazele pot fi: SÂN - 35% PROSTATĂ - 25% PLAMÂN - 14 % RINICHI - 15% TUB DIGESTIV - 9% TIROIDA - 3%

Metastazele pot fi:- sincrone tumorii

primare- metacrone (“la

interval”)

ETAPELE METASTAZARII OSOASEETAPELE METASTAZARII OSOASE

1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA – secretie de MMP

2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR – perforarea MB si a endoteliului vascular

3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA – pseudopodia PMMP indusa

4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA – fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor → TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)

5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE

6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL

SECUNDAR – stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGFα, TGFβ, TNF-α; – stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4

MMetastaze femuraleetastaze femurale

MMetastaze humeraleetastaze humerale

MMetastaze bazin 60 %etastaze bazin 60 %

Metastaze coloana 80 % Metastaze coloana 80 %

50% - 75% localizari multiple50% - 75% localizari multiple

METASTAZELE OSOASEMETASTAZELE OSOASE- Tratament -- Tratament -

Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:

- Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment BIOPSIE

- Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA se prefera osteosinteza

centromedulara

OBS . In caz de metastaza unica – tratament similar tumorilor primitive

– = rezectie oncologica + reconstructie protetica

FForme pseudosarcomatoaseorme pseudosarcomatoase

Va multumesc !Va multumesc !