Curs Tumori

TUMORILE CUTANATEcurs pentru studeni

Conf. Dr. Boris NEDELCIUC

Cancerul este opera societii moderne?!

Poluare:

Alimentaie:

Stil de via:

Ne-am fcut-o cu mna noastr, spun cercettorii.

Actualitatea temei:

Cancerul cutanat una din cele mai rspndite tumori maligne. n Republica Moldova: Locul 1 cancerul mamar; Locul 2 cancerul pulmonar; Locul 3 cancerul cutanat (20-25 cazuri la 100.000 populaie).

Generaliti:

Convenional, atunci cnd vorbim despre cancerul pielii pot fi luate n calcul 4 subiecte/categorii: Tumorile cutanate benigne; Tumorile cutanate maligne; Precancerul pielii; Paraneoplaziile cutanate.

Tumoare benign repere:

Tumoarea care: 1) Reproduce totalmente structura esutului de origine; 2) Sunt circumscrise tendin de cretere i persisten modest; 3) Nu metastazeaz sau metastazeaz foarte rar.

Tumori benigne varieti:

1. De origine epitelial:

Veruc seboreic (keratoz seboreic); Acantom; Keratoacantom; Trichoepiteliom; Nev epidermal verucos inflamator liniar (NEVIL) etc.

Veruc seboreic = keratoz seboreic:

Keratoze seboreice flori de cimitir:

Acantom cu celule clare:

Acantom acantolitic:

Keratoacantom al nasului:

Keratoacantom al buzei superioare:

Trichoepitelioame pliul nazo-labial:

Trichoepitelioame multiple:

NEVIL:

Nevus epidermal = psoriasis nevoid:


2. De origine mezenchimal:

Cheloid, fibrom din esutul conjunctiv; Hemangiom din vasele sanguine; Limfangiom din vasele limfatice; Lipom din esutul adipos; Leiomiom din muchi etc.

Keloid liniar reacie postoperatorie:

Keloizi multipli post acnee, post furuncul:

Fibrom:

Hemangiom:

Limfangiom:

Lipom:

Leiomioame:


3. Diverse chisturi: Chist epidermal; Chist sebaceu; Chist sudoripar etc.

Chist epidermal:

Chist epidermoid al scrotului:

Chisturi sebacee ale scalpului:

Chist sudoripar:

Tumoare malign repere:

Tumoarea care: 1) Reproduce parial structura esutului de origine apar celule atipice; 2) Tendin de cretere i persisten rapid, furtunoas; 3) Metastazeaz foarte des.

Tumori maligne varieti:

1. De origine epitelial:

Epiteliom bazocelular (EBC); Epiteliom spinocelular (ESC).

EBC sau bazaliom:

ESC sau spinaliom:


2. De origine mezenchimal:

Angiosarcom; Limfosarcom; Fibrosarcom; Liposarcom; Osteosarcom; Reticulosarcom etc.

Angiosarcom:

Angiosarcom:

Limfosarcom:

Fibrosarcom:

Liposarcom:

Osteosarcom:

Reticulosarcom:


3. De origine nevic/neuroblastic:

Melanom (melanocit celul stelat cu origine n creasta neural); Carcinom sebaceu; Carcinom sudoripar etc.

4. De origine anexial:

Melanom:

Carcinom sebaceu palpebral:

Porocarcinom:

Precancere cutanate repere:

Leziuni cutaneo-mucoase (eritematoscuamoase, hiperkeratozice, papilomatoase, eroziv-ulceroase etc.) care n anumite condiii, circumstane se pot transforma n cancere.

Precancere cutanate varieti:

1. Diverse keratoze: solare, chimice, termice, post R; 2. Diverse cicatrici cronice: n special dup arsuri;

Keratoze actinice:

Keratoze actinice:

Keratoze arsenicale:


3. Cornul cutanat; 4. Eritroplazia; 5. Leucoplazia; 6. Boala Bowen; 7. Boala Paget; 8. Cazuri de lichen sclero-atrofic, LE; 9. Cazuri de lupus tbc, lues teriar etc.

Corn cutanat:

Corn cutanat: Pacienta Z.R., 101 ani, China

Boala Bowen:

Boala Bowen:

Boala Bowen genital = eritroplazia Queyrat:

Boala Paget:

Boala Paget:

Lichen sclero-atrofic balanit sclerotic obliterant:


10. Papiloamele: Leziuni pseudotumorale, cu aspect sesil / pediculat, de origine inflamatorie viral (PVU), unele din ele (tipurile 6 i 11) avnd risc major de transformare malign. Menionm, de asemenea: Condilomatoza gigant BuschkeLwenstein; Epidermodisplazia veruciform LutzLewandowsky.

Condiloame acuminate:

Condilomatoza gigant Buschke-Lwenstein:

Condilomatoz bucal:

Epidermodisplazia veruciform Lutz-Lewandowsky:

Epidermodisplazia veruciform Lutz-Lewandowsky:

Epidermodisplazia veruciform Lutz-Lewandowsky.Omul copac: Pacientul D.K., 38 ani, Indonezia

Paraneoplazii cutanate repere:

Ansamblu / complex de manifestri cutanate (markeri cutanai) ce apar n cadrul unor neoplazii maligne interne. Leziunile respective apar, de obicei, odat cu cancerul, dispar dac acesta este eradicat i reapar n cazul recidivelor.

Paraneoplazii cutanate varieti:

1. Acantosis nigricans; 2. Ihtioza dobndit; 3. Vasculite subinflamatorii; 4. Dermatomiozita; 5. Eritem inelar multiplu; 6. Dermatita herpetiform; 7. Diverse forme de pemfigus etc.

Etiopatogenia tumorilor pielii:

1. Determinismul genetic. Unele cancere cutanate au un caracter familial sau apar pe fondul afeciunilor cutanate eriditare (xeroderma pigmentosum, spre exemplu). Modul de transmitere este autosomal-dominant.


2. Radiaia solar. Morbiditatea cancerului cutanat este mai mare n zonele geografice nsorite. Astfel, n zonele sudice (sub paralela 32) morbiditatea populaiei constituie aproximativ 379 cazuri la 100.000 locuitori, pe cnd n partea nordic (mai sus de paralela 42) morbiditatea constituie 124 cazuri la 100.000 locuitori.


2. Radiaia solar continuare. Cancerogenitatea razelor ultraviolete (RUV) solare este amplificat de scderea concentraiei de ozon din pturile superioare ale atmosferei. Influena radiaiei solare este confirmat i prin faptul c 90% din totalul cancerelor cutanate (predominant bazalioamele) sunt localizate pe zonele fotoexpuse.


3. Rasa / fototipul pielii.0 Este reprezentat de albinoi: au prul alb, nu au deloc melanin i se ard extrem de uor la soare, riscul de cancerizare f. mare; Fototipul 1 Este reprezentat de nordici, persoane cu prul rocat i/sau blond, piele foarte deschis la culoare, ochi albatri. Acetia se ard aproape ntotdeauna, se bronzeaz foarte greu, riscul de cancerizare mare; Fototipul


3. Rasa / fototipul pielii continuare.2 persoane atene, cu piele deschis la culoare, care au ochii verzi sau albatri. Acetia se bronzeaz, dar nu ating o culoare prea ntunecat, riscul de cancerizare relativ mare; Fototipul 3 persoane atene, cu ochi cprui i cu pielea puin mai ntunecat. Acetia se ard la nceputul expunerii la soare, dar se bronzeaz uor, riscul de cancerizare moderat; Fototipul


3. Rasa / fototipul pielii continuare.4 persoane brunete, cu ochi cprui sau negri, care se bronzeaz ntotdeauna i se ard foarte rar, riscul de cancerizare relativ mic; Fototipul 5 persoane de tip mediteranean, asiaticii i metiii/mulatrii, riscul de cancerizare mic; Fototipul 6 este reprezentat de rasa neagr, riscul de cancerizare f. mic. Fototipul


4. Radiaiile ionizante. Radiaiile ionizante administrate cu scop terapeutic sau cu scop de diagnostic (n doze mari sau dup expuneri ndelungate n doze mici) pot provoca radiodermite, care se cancerizeaz n 20-25% din cazuri, ntr-un interval de 3-25 ani. n context, din grupul de risc fac parte i medicii radiologi, persoanele din localitile cu fond radiologic ridicat etc.


4. Radiaiile ionizante continuare. Radiodermitele care apar dup expuneri n doze mari la radiaiile ionizante, de regul, evolueaz n epitelioame spinocelulare, pe cnd radiodermitele aprute dup expuneri n doze mici (diagnosticul radiologic frecvent, expunere profesional etc.) evolueaz mai frecvent n epitelioame bazocelulare.


5. Statutul profesional. Anumite profesii, care prin natura lor determin expuneri frecvente i repetate la radiaia solar, favorizeaz alterri degenerative ale tegumentului fotoexpus (fa, decolteu, membre), care constituie teren favorabil pentru dezvoltarea epitelioamelor, n special a celui bazocelular.


5. Statutul profesional continuare. Cancerogenitatea radiaiei solare este amplificat de ageni chimici (smoal, produse petroliere, gudroane minerale, alte noxe habituale / industriale) i de vnt. Astfel, mai frecvent carcinoamele cutanate se ntlnesc la grdinari, agricultori, marinari, pescari, drumari, lucrtori ai uzinelor de prelucrare a petrolului, constructori etc.


6. Diverse cicatrici / sechele. Persist riscul cancerizrii dup diverse arsuri, traumatisme, ulceraii, procese atrofo-cicatriceale, granuloame cronice lupus tuberculos, lupus eritematos, lichen sclero-atrofic, sifilis teriar etc. Mai frecvent, pe acest fond apar epitelioame spinocelulare.


7. Dereglri imune. Dereglrile imune primare i secundare, care determin supresia imunitii celulare i activitatea NK i K verig important n declanarea tumorilor pielii. Terapia ndelungat cu remedii imunosupresive, glucocorticoizi etc. mrete probabilitatea apariiei cancerelor cutanate.

EBC definiie:

Bazaliomul este o tumoare cutanat cu evoluie cronic, benign, care provine din celulele germinative primitive ale epiteliului i, mai cu seam, ale anexelor pielii (se dezvolt exclusiv pe pielea unde sunt foliculi piloi). Bazaliomul se plaseaz pe locul 1 printre cancerele cutanate, constituind 1/3 din totalul lor. Raportul dintre bazaliom i spinaliom este de 3,5:1.

EBC localizare:

Teoretic, bazaliomul poate aprea n

orice areal cutanat, exceptnd mucoasele, palmele i plantele (deoarece pe aceste teritorii lipsesc foliculii pilo-sebacei). Sediul preferenial faa i urechile ( 90% din totalul epitelioamelor bazocelulare); mai rar gt, trunchi i membre.

EBC zone de elecie:

Zone de mare electivitate a localizrilor epiteliomului bazocelular sunt: a) anul nasogenian; b) unghiul intern al ochiului; c) marginea liber a pleoapei inferioare.

EBC modaliti de debut:

1. Un nodul ct o gmlie de ac (sau o grupare de noduli), emisferic, translucid, semnnd cu o perl plasat superficial la nivelul epidermului, de consisten semidur sau elastic (6065%).


2. Un nodul ct un bob de mazre, semidur, de culoare roz-rou, acoperit de un epiderm subire cu telangiectazii (20-25%).


3. O mic plac eritematoas sau hiperkeratozic, rotund, cu diametrul de 2-3 mm, discret infiltrat i net delimitat. n cazul variantei hiperkeratozice la detaarea scuamelor, care sunt aderente, erupia sngereaz (5-7%).


4. O eroziune sau ulceraie superficial cu aspect traumatic de zghrietur de unghie, acoperit cu o crust hemoragic care la detaare se reface, cu evoluie cronic (5-7%).


5. Leziuni keratozice proeminente asemntoare cu keratoza actinic sau senil (1-2%). 6. Pe leziuni preepiteliomatoase.

EBC forme clinice:

1. EBC plan cicatriceal. Iniial apar una sau mai multe perle, care n ansamblu formeaz un placard cu cretere excentric foarte lent. Noduli sunt de o consisten dur, culoarea fiind roz-brun sau roie. Pielea ce i acoper este subire. Placardul este de dimensiune variabil, cu un exterior caracteristic: n centru pielea este atrofiat, de culoare alb-mat, iar la periferie un halou proeminent format din perle (noduli).

EBC forme clinice:

1. EBC plan cicatriceal continuare. Cu timpul, n centrul placardului se formeaz cruste aderente, la detaarea crora se descoper o suprafa erodat. Eroziunile / ulceraiile se cicatrizeaz lent, formnd cicatrici superficiale. Localizarea preferat este pielea tmplelor i anul nasogenian. EBC plan cicatricial este constatat n 30-35% din cazuri.

EBC plan cicatriceal:

EBC forme clinice:

2. EBC ulceros ulcus rodens.

Leziunea de debut este o ulceraie mic, profund de 3-5-10 mm, cu localizare preferat n anul nasogenian, buza superioar, pielea capului. Particulariti lipsa perlelor la periferia ulceraiei. Iniial ulceraia are dimensiuni de 2-3 mm n diametru, cu o periferie dur, uor proeminent, care se extinde lent excentric, ajungnd la dimensiuni de 1-2 cm. Suprafaa ulceraiei este acoperit de cruste groase sero-hemoragice.

EBC forme clinice:

2. EBC ulceros continuare.

Uneori, evoluia ulceraiei este rapid, cu

afectarea planurilor profunde. n asemenea cazuri EBC poart denumirea de epiteliom terebrant, cu afectarea fibrelor nervoase, vaselor de snge, cartilajelor i oaselor, cu invadarea unor organe nvecinate (nas, ochi, gur, urechi etc.). EBC ulceros este constatat

n 25-30% din cazuri.

EBC ulceros ulcus rodens:

EBC forme clinice:

3. EBC nodular / globulos. Debuteaz

n pielea sntoas printr-o mas tumoral hemisferic, de culoare roz-roietic sau uor pigmentat, simulnd un nev tuberos, ns care se deosebete de nev prin absena porilor foliculari. Erupia crete lent, ajungnd la mrimea unei viine, uor translucid. Baza tumorii se poate strangula. n unele cazuri suprafaa tumorii se ulcereaz.

EBC forme clinice:

3. EBC nodular / globulos continuare. De

regul, tumoarea are o consisten dur, cvazicartilaginoas, ns n unele cazuri n zona profund apare un coninut lichid. Prin nepare se elimin un lichid vscos, glbui, iar printr-o presiune mai puternic iese o mas cenuie (pulpa eritematoas). Aceast form se numete EBC pseudochistic.

EBC nodular este constatat n 8-12% din cazuri.

EBC nodular cu ulceraie central:

EBC multinodular cu ulceraie:

EBC forme clinice:

4. EBC vegetant. Se

dezvolt din EBC ulceros, dar cel mai frecvent evolueaz pe keratozele senile. Se prezint ca o mas tumoral roiecornoas, proeminent, de regul rotund, cu suprafaa ulcerat bombat, papilomatoas care sngereaz uor la traumatisme. La periferie un chenar translucid care uureaz diagnosticul clinic. EBC vegetant este constatat n 2025% din cazuri.

EBC forme clinice:

5. EBC superficial / pagetoid.

Placard unic sau multiplu, de dimensiuni variate, cu epidermul uor atrofic, frecvent acoperit de scuame aderente, pe alocuri mici arii erodate, persistente. Culoarea este eritematoas sau cafenie. Frecvent, suprafaa este presrat cu telangiectazii fine sau cu pete mici pigmentate n cafeniunchis. Placa are la periferie un mic chenar proeminent sau perle mici de culoare brun. Sediul pe trunchi, abdomen, fa. EBC superficial este constatat n 1-2% din cazuri.

EBC pagetoid trunchi:

EBC forme clinice:

6. EBC sclerodermiform. Este

foarte rar ntlnit. Clinic se prezint prin plac mic, albicioas, de 0,5-2cm n diametru, de consisten dur, uor deprimat, aderent la planurile profunde. Suprafaa plcii este presrat cu telangiectazii fine. Erupia rmne adesea nediagnosticat mult timp, ns cu timpul la periferia placardului apare un chenar perlat care uureaz diagnosticul clinic.

EBC sclerodermiform:

EBC forme clinice:

7. EBC pigmentat. Nu

constituie o entitate clinic autonom deoarece orice form de EBC poate avea o pigmentaie accentuat, mai cu seam la periferie. Este ntlnit, de obicei, n epiteliomul plan cicatriceal, ulceros, vegetant i pagetoid. Pigmentaia poate fi variat (de la cenuiu-murdar pn la cenuiu-brun sau negru), de unde dificultile de difereniere cu un melanom malign.

EBC forme clinice:

8. EBC multiple. Se dezvolt pe leziuni precanceroase multiple: keratoze solare, keratoze senile, xeroderma pigmentosum etc. Clinic se prezint prin mai multe bazalioame, frecvent localizate n aceeai zon (fa, spate) i mai rar n mai multe regiuni. Constituie aproximativ 10-17% din totalul cazurilor de EBC.

EBC superficiale multiple:

EBC diagnosticul histopatologic:

EBC au ca element comun celula de tip bazal cu citoplasma redus i palid, nucleul mare i alungit, bazofil, nu au tonofilamente i nu evolueaz spre keratinizare. Celulele sunt aezate n palisad, reproducnd arhitectonica stratului bazal, care n cadrul tumorii mbrac mai multe aspecte.

EBC citodiagnosticul:

Este efectuat n caz de EBC cu suprafaa erodat sau ulcerat de pe care se pregtesc frotiuri-amprente. Imaginea de pe frotiu constat placarde celulare cu elemente monomorfe dispuse n mozaic. Celula tumoral are un nucleu voluminos ovoid, bazofil, ocupnd aproape tot corpul celulei.

ESC definiie:

Spinaliomul este o tumoare cutanat cu activitate invaziv pronunat i risc major de malignizare, care provine din celulele malpighiene celule germinative aflate ntr-un stadiu mai avansat de difereniere (comparativ cu celulele germinative primitive din care provine bazaliomul). De asemenea, spre deosebire de EBC sunt afectate i semimucoasele, respectiv mucoasele. Spinaliomul se plaseaz pe locul 2 printre cancerele cutanate, constituind aproximativ 30% din totalul lor.

ESC localizare:

Extremitatea cefalic 80% din cazuri:

nivelul buzei inferioare 32%, pe obraji 30%, la nivelul nasului 15%, tmple, frunte i zona periorbital 3% din cazuri; Dincolo de extremitatea cefalic 20% din cazuri. la

ESC particulariti de apariie:

Pe pielea intact 67,85%; Pe leziuni precanceroase 32,15%: keratoze

senile, cheilite cronice, radiodermite cronice, leucoplazia, eritroplazia etc.

ESC modaliti de debut:

1. Leziuni keratozice primare sau secundare (pe o keratoz actinic, spre exemplu), care se manifest printr-o:

verucoas, papilom cornos sau corn cutanat; 2. Tumoret hemisferic de culoare rozglbuie, semidur, care cu timpul se ulcereaz.

plac

ESC modaliti de debut:

3. Ulceraii cutanate cu margini drepte i

baz infiltrat (se ntlnete n cazurile cnd tumoarea apare pe cicatricele de arsur, radiodermite i pe mucoase). 4. Infiltraie leucoplazic circumscris cu aspect rotund-ovalar, care se bombeaz, se ulcereaz cu timpul (mai frecvent la nivelul organelor genitale).

ESC forme clinice:

1. ESC ulcero-vegetant. Mas tumoral proeminent cu suprafaa ulcerat, acoperit cu vegetaii. Marginile tumorii sunt ridicate, ngroate, dure i infiltrate, iar centrul crateriform, unde se vd zone albe, keratozice. La o compresie lateral se elimin mase cazeoase cu aspect pseudocomedonian. Frecvent, suprafaa tumorii este acoperit cu o secreie alb-glbuie sau sanguinolent.

ESC ulcero-vegetant:

ESC forme clinice:

2. ESC nodular. Tumoare de mrimea unui smbure de

viin care se dezvolt dintr-o plac infiltrat, rotund, neted, suprafaa creia se erodeaz, apoi ulcereaz. Tumoarea crete n dimensiuni invadnd esuturile profunde, inclusiv cartilajele i oasele. De regul, suprafaa ulcerat este acoperit cu cruste cornoase aderente.

ESC nodular:

ESC forme clinice:

3. ESC vegetant gigant. Este prezentat de o mas tumoral voluminoas cu suprafaa mamelonat i cu o secreie abundent, urt mirositoare. Mai frecvent se localizeaz la nivelul extremitilor.

ESC forme clinice:

4. ESC keratozic sau verucos.

Tumoare cu evoluie lent i rat redus de metastazare. Poate avea localizare: genital sau bucal mas tumoral cu aspect conopidiform i suprafaa verucoas; plantar (epitelioma cuniculatum) masa proeminent cu suprafaa keratozic i dezvoltare n profunzime, din care se poate evacua, sub presiune, un material vscos, urt mirositor.

ESC verucos:

ESC forme clinice:

5. ESC ulceros. Mic ulceraie sau fisur, cu baza infiltrat, care se transform ntr-o ulceraie de dimensiuni variabile cu marginile net delimitate, puin proeminente, dure; evoluie agresiv n profunzime (caracter endofitic); se ntlnete mai frecvent pe mucoase sau pe plci de radiodermite.

ESC ulceros buza inferioar:

ESC al mucoaselor / semimucoaselor:

Constituie aproximativ 7,6% din totalul ESC; Se ntlnete n 75-80% din cazuri la brbai; Factorii de baz:Fumatul i alcoolismul, Traumatismele dentare, Infeciile cu PVU (serotipul 16), RUV, Igiena defectuoas etc.

ESC al mucoaselor / semimucoaselor:

Localizrile de elecie: Buza inferioar 35%, Limb 30-35%, Gingii 25% din cazuri, Penis 1,2% din totalul cr. la brbat, Vulv 1,9% din totalul cr. la femeie.

ESC particulariti evolutive:

Caracter accelerat cretere vertiginoas ntr-un interval de timp relativ scurt; Caracter distructiv distrucia rapid a esuturilor moi, cartilajelor, vaselor, nervilor, oaselor; Caracter invaziv metastazarea precoce (dup 4-6-8 luni de la debut), mai des pe cale limfatic, a tumorii; Caracter imprevizibil ESC netratate exitus n 2-3 ani de la debut, n 95-97% din cazuri.

ESC diagnosticul histopatologic:

ESC au ca element comun celula malpighian poliedric cu nucleu central, ovoid, palid, nucleolat, cu citoplazm omogen, asemntoare celulelor spinoase din epidermul normal. La periferia lobilor tumorali se pot ntlni celule de tip bazal, n restul tumorii celulele sunt de tip malpighian n diferite stadii de keratinizare, iar n partea central celule cornoase sub form de globi cornoi.

ESC citodiagnosticul:

n frotiul amprent se constat mici plaje celulare constituite din celule de tip malpighian cu contur poligonal, nucleu central voluminos, hipercromatic. Frecvent se ntlnesc celule cornoase anucleate sau cu nuclee mici, picnotici.

EBC i ESC tratament:

1. Excizia chirurgical. Cea mai sigur metod de tratament. Poate fi utilizat i n condiii de ambulator. Excizia se efectueaz cu o margine de securitate de 5-10 mm n suprafa, iar n profunzime pn la hipoderm. n epitelioamele mari, terebrante este necesar, de obicei, o intervenie chirurgical repetat cu elemente de chirurgie plastic.


2. Radioterapia. Este utilizat n tumorile mari, infiltrative i n tumorile unde nu se pot folosi alte metode de tratament. Cele mai utilizate metode sunt: radioterapia de contact, radioterapia superficial (buckyterapia), radioterapia profund i semiprofund etc.


3. Electrocauterizarea. Metod de distrugere a unui esut modificat patologic prin ardere cu ajutorul curentului electric. Este o metod contemporan de tratament care d recidive numai n 1-1,5% din cazuri. Nu este folosit n tumorile invazive i periorificiale.


4. Crioterapia. Crioterapia sau terapia prin ingheare folosete azotul lichid la o temperatura de -196 grade Celsius pentru a distruge anumite leziuni, respectiv esuturi. Este indicat n carcinoamele superficiale nu mai profunde de 5 mm, localizate pe nas, frunte, urechi. Durata aplicrii 1-2 min.


5. Chimiochirurgia. Aplicaii locale de clorur de zinc 40%, care produce o fixare a tumorii. Se excizeaz stratul tisular fixat i se examineaz n microscop. Aplicaia i excizia se continu pn la dispariia celulelor canceroase.


6. Chimioterapia sistemic. Este indicat n formele avansate cu metastaze multiple. Sunt administrate: Bleomicin i/m, 2 injecii n sptmn, cte 15-30 mg, pn la doza sumar 250-400 mg; Metotrexat i/v, cte 50 mg/m2; Ciclofosfamid etc. 7. Imunoterapia. Imunostimulare nespecific cu BCG, vaccin Corynebacterium parvum.

Melanomul malign definiie:

Afeciune malign a sistemului pigmentar, dezvoltat din melanocite celule stelate cu origine n creasta neural. Poate aprea pretutindeni unde sunt prezente astfel de celule: piele, mucoase (bucal, nazal, genital, esofagian), ochi, meninge, sistemul nervos central.

Melanomul malign epidemiologie:

Constituie: 1-2% din totalul tumorilor maligne; 2-7% din totalul cancerelor cutanate. n copilrie, pn la pubertate, MM apare n 1-2% din cazuri, de regul pe fondul nevilor pigmentari gigani, care depesc 20 cm n diametru (n 50%). Incidena crete dup 20 ani, maximumul incidenei fiind ntre 40-60 ani. Femeile sunt mai predispuse dect brbaii 60/40.

Melanomul malign etiopatogenie:

1. Determinismul genetic. Se motenete nu predispoziia la melanom, ci culoarea pielii i tipul de pigmentare. 2. Radiaia solar. Expunerile abuzive i cumulative la RUV (UVA, dar mai ales UVB) pot induce modificri ale ADN-lui melanocitelor cu rol major n procesul cancerizrii.

Melanomul malign etiopatogenie:

3. Traumatismele i iritaiile cronice. Sunt factori importani ai declanrii transformrii maligne a nevilor nevocelulari pigmentari. 4. Factorul hormonal. n sarcin evoluia MM este mai rapid i, n consecin, mai grav, cu o rat de supravieuire mai redus. Contraceptivele orale, utilizate pe o perioad care depete 10 ani, pot influena evoluia MM (discutabil).

Melanomul malign localizare:

Membre inferioare 27-40%; Membre superioare 10%; Trunchi 19-24%; Cap i gt 22-28%.

Melanomul malign forme clinice:

1. Melanomul superficial extensiv.

Cea mai frecvent form clinic de MM 5460% din totalul melanoamelor. Apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare i pe spate, debutnd printr-o pat pigmentar de 2-3 cm n diametru cu intensitatea culorii diferit (de la brun la negru), discret reliefat, cu margini neregulate. n unele cazuri suprafaa leziunii este keratozic sau uor mamelonat. Evoluia este lent, cu timpul suprafaa se ulcereaz.

Melanom superficial extensiv:


2. Melanomul nodular.

Reprezint 12-28% din totalul MM, este de tip tumoral clasic cu o evoluie mai rapid i mai agresiv. Zonele preferate sunt capul, gtul, trunchiul, debutnd printr-o papul pigmentar care se transform n nodul, apoi n tumoare. Cu timpul suprafaa devine mamelonat. n evoluie suprafaa se ulcereaz, sngernd, dup care se acoper cu cruste negricioase de sub care se scurge un lichid brun.

Melanom nodular:


3. Melanomul dezvoltat pe lentigo malign.

Lentigo-ul malign al btrnilor sau melanoza Dubreuihl debuteaz printr-o macul pigmentar, bine conturat, localizat pe fa i urechi, mai rar pe gt, scalp, membre. n timp, leziunea crete n dimensiuni, formnd un placard de civa cm n diametru, cu contur policiclic. Culoarea variaz de la brun deschis la brun nchis, negru sau roz. Suprafaa este neregulat: unele regiuni sunt netede, altele proeminente, mamelonate sau chiar verucoase. Frecvena 10-13,9% cazuri.

Lentigo malign Dubreuihl:


4. Melanomul lentiginos al extremitilor.

Constituie 10-11% din totalul MM. Mai poart denumirea de melanom acral. Localizarea preferat: palmele, plantele i falangele distale. Debuteaz printr-o macul hiperpigmentat care se extinde superficial, cptnd contur neregulat, geografic. n timp, macula se acoper cu formaiuni nodulare, cu aspect lentiginos, care n evoluie ulcereaz, sngereaz. MM periunghial i subunghial panariiul melanic Hutchinson.

Melanom acral ulcerat:

Melanom acral unghial:


5. Melanomul malign de novo.

Melanom aprut n piele sntoas, debutul fiind pentru una din urmtoarele subvariante: pat lentiginoas cu contur neregulat i suprafaa mamelonat; noduli tumorali atipici de culoare roz sau roie care cresc rapid n dimensiuni; melanom acromic n form de tumoare ulcero-vegetant care uor sngereaz, cu o evoluie rapid, nefavorabil.


6. Melanomul malign al mucoaselor.

Form rar de MM, constituind numai 2% din totalul melanoamelor. Se poate localiza la nivelul tuturor mucoaselor vizibile: bucal, nazal, esofagian (intestinal), anal, vaginal. Mai frecvent este afectat mucoasa bucal, cu localizare pe maxilarul superior, palat, gingii. Apare pe un nev preexistent sau, mai frecvent, pe mucoasa sntoas. Are aspect tumoral, hiperpigmentat, cu o evoluie rapid i prognostic nefavorabil.


7. Forme rare de melanom.Melanomul malign al copilului 1-2% din totalul MM; se dezvolt, de regul, pe nevi congenitali gigani; Melanomul malign verucos (3,2%) se localizeaz pe spate i membre, apare la persoane de vrsta naintat; Melanomul malign al esuturilor moi; Melanomul malign neurotrop etc.

Melanomul malign diagnostic:

1. Anamneza:Ocupaie n aer liber, hobby n aer liber; Arsuri solare n anamnez; Odihn la mare, munte; Utilizarea sau nu a cremelor pentru fotoprotecie; Folosirea solarului (>20 edine pe an) Istoric familial de cancer cutanat, melanom Fototipul pacientului etc.


2. Examenul clinic vizual aprecierea cantitativ i calitativ a nevilor pigmentari cu potenial de transformare malign: Nevul intraepidermal sau joncional; Nevul compus sau mixt; Nevul intradermal; Alte tipuri de nevi: Nevul displazic; Nevul albastru, inclusiv pata mongolian, nevul Ota, nevul Ito.


2. Examenul clinic vizual continuare. Metoda

ABCDE. Acronim franuzesc de la: Asymtrie, Bords irrguliers, Couleur non-homogne, Diamtre, Evolution.

Metoda ABCDE:

Metod de evaluare a MM, la baz creia stau urmtoarele modificri: leziunea se transform din simetric n una asimetric (A), noncircular; bordura (B) devine iregulat sau prost delimitat; culoarea (C) omogen trece n una non-omogen sau multicolor (negru, albastru, maro, rou, alb); dimensiunile erupiei depesc 5 mm, diametrul (D) fiind n continu cretere, iar evoluia (E) schimbtoare ntr-un interval scurt de timp. Prezena uneia sau mai multor modificri constituie un semnal de alert pentru medic i pacient.


3. Termografia sau termoviziunea tumorii. Procedeu care se bazeaz pe faptul c la nivelul esuturilor cu grad nalt de mitoz valorile termice sunt mai mari dect n esuturile normale. 4. Conductivitatea electric. Metod de diagnostic bazat pe capacitatea de reinere a fosforului radioactiv. 5. Citodiagnosticul. Frotiu amprent n scopul depistrii celulelor tumorale. Valabil doar n leziunile cu suprafaa ulcerat.


6. Biopsia cel mai sigur procedeu de diagnostic. Nota bene! Excizia total a tumorii + biopsie !!!


6. Aspectul histopatologic este divers, mai des totui sunt constatate 3 tipuri de celule: celule cuboide, voluminoase, cu citoplasma clar, cu incluzii pulverulente, cu nucleu mare mitotic i nucleoli; celule fuziforme cu nucleu monstruos, cu nucleoli mari, cu dispunere pseudosarcomatoas; celule mici nevoide ca i n nevii benigni, ns la care se observ pleiomorfizm celular cu multiple mitoze.

Melanomul malign tratament:

Tratamentul se adapteaz n funcie de: Vrst; Sex; Localizarea tumorii; Forma clinic; Stadiul bolii; Alte circumstane.


Stadiul 1. Tumoare localizat, primar, fr metastaze ganglionare; Excizia chirurgical a tumorii cu o zon de securitate maximal posibil, urmat de excizia ganglionilor limfatici regionali, chiar i n absena adenopatiei clinice; Chimioterapie + imunoterapie.


Stadiul 2. Tumoare cutanat cu metastaze

ganglionare, cu sau fr metastaze cutanate; Excizia chirurgical, inclusiv a metastazelor cutanate i a ganglionilor limfatici; Chimioterapie

+ imunoterapie.


Stadiul 3. Tumoare cutanat i/sau a mucoaselor

cu metastaze la distan (ficat, plmni, creier, miocard, rinichi, oase mai frecvent metasteze vertebrale); Tratament paliativ: Chimioterapie +imunoterapie etc.

Melanomul malign prognostic:

Indicele Breslow. Reprezint grosimea maxim a MM, exprimat n mm i msurat de la nivelul stratului granulos pn n partea ei cea mai profund. Cu ct grosimea tumorii este mai mare, cu att rata de supravieuire, la 5 ani, este mai mic: sub 0,76 mm 96%; 0,76-1,49 mm 87%; 1,50-2,49 mm 75%; 2,50-3,99 mm 66%; peste 4 mm 47%.

Melanomul malign prognostic:

Nivelul de invazie Clark. Nivelul Clark clasific extensia n profunzime a MM n 5 stadii. Cu ct nivelul de invazie este mai mare, cu att rata de supravieuire, la 5 ani, este mai mic: Stadiul I invazie exclusiv epidermic; Stadiul II invazie discontinu a dermului papilar 95%; Stadiul III invazie continu a dermului papilar 82%; Stadiul IV invazia dermului reticular 71%; Stadiul V invazia hipodermului 49%.

Limfoame cutanate (LC):

LC sunt modificri limfoproliferative, benigne sau maligne, multifactoriale, caracterizate prin alterri inflamatorii, att de tip tisular, respectiv celular, ct i vascular, cu sau fr atingeri hematice, viscerale, evoluia fiind, de obicei, ndelungat, lent sau progresiv.

Actualitatea problemei:

n fiecare an pe globul pmntesc la 1 mln. de pacieni se stabilete diagnosticul LC. Anual 200.000 oameni mor de aceast maladie. Raportate la populaia de aproximativ 6 mlrd. locuitori ai Terrei, cifrele poate nu sunt att de impuntoare.

Etiologia LC:Etiologia LC rmne nc neelucidat, la ora actual considerndu-se c n determinismul lor intervin o serie de factori, un rol aparte avnd: Factorii genetici; Factorii infecioi; Factorii fizico-chimici.

Factorii genetici:

S-a observat o inciden mai mare a LC la cei cu HLA-Aw32, B8, Bw38, DR5; Studiile genetice au relevat prezena unor depleii i translocaii pe cromozomii 1 i 6; Frecvena LC este mai mare la persoanele cu boli genetice i diverse forme de imunodeficien.

Factorii infecioi i fizico-chimici:

Virusuri (retrovirusuri); Fungi; Bacterii; Radiaia solar / ionizant; Noxe chimice; Unele medicamente etc.

Patogenie:

Sub aciunea acestor factori, limfocitele i modific antigenitatea, se produce rearanjarea genic a receptorului limfocitelor T (TCR), inducndu-se astfel proliferarea unei clone limfocitare. Proliferarea limfocitelor este stimulat i de o serie ntreag de citokine (IL-1, 2, 3, 6, 7, 8, TNF, GM-CSF), eliberate chiar de ele sau de ctre keratinocite.

Patogenie:

Studiile efectuate au artat c receptorul solubil al IL-2 (sIL-2R) are valori care se coreleaz cu evoluia clinic a limfoamelor cutanate cu celule T, iar keratinocitele secret o serie de citokine imunoreglatoare (IL-7), inclusiv factori de cretere pentru limfocitele T.

Patogenie:

Afinitatea limfocitelor pentru esutul cutanat (epidermotropismul) se datoreaz, pe de o parte, limfocitelor Th, care exprim pe suprafa CLA (antigenul cutanat al limfocitelor) i, pe de alt parte, keratinocitelor, care i ele exprim ICAM-1 i integrine (31VLA3), acestea reprezentnd liganzi pentru CLA.

Simptomatologie:Cele mai ntlnite n practica medical sunt LC epidermotrope: Micozisul fungoid; Sindromul Sezary.

Micozisul fungoid (MF):Exist 3 forme: Comun sau MF Alibert-Bazin; Eritrodermic sau MF Hallopeau-Besnier; Tumoral sau MF Vidal-Brocq.

Forma comun Alibert-Bazin:Debuteaz prin prurit intens, persistent i rebel, leziunile cutanate evolund n 3 stadii: 1) Eritematos; 2) Infiltrativ; 3) Tumoral.

Forma comun Alibert-Bazin:

eritematos erupii de tip eczem, neurodermit, psoriazis, parapsoriazis etc.; infiltrativ plci ovalare, bine delimitate, uneori cu aspect figurat sau serpiginos, cu bordur proeminent, roie i centrul atrofic, roz, fin scuamos; tumoral formaiuni solitare sau multiple, izolate sau grupate, acoperite cu piele normal sau ulcerate, lsnd n urma lor cicatrici.

Forma eritrodermic Hallopeau-Besnier:

Debuteaz prin plci eritematoscuamoase, pruriginoase, care conflueaz i mbrac aspect eritrodermic omul rou Hallopeau. Exist 2 varieti: una uscat (cu scuame subiri, puine la numr) i alta exfoliativ (cu scuame groase i descuamare n lambouri).

Forma eritrodermic Hallopeau-Besnier:

n formele cu evoluie ndelungat se asociaz: tulburri ale fanerelor (distrofie unghial, alopecie parial sau total), adenopatii, hepatosplenomegalie, semne generale (febr, astenie, scdere ponderal).

Forma tumoral Vidal-Brocq:

Debuteaz prin apariia de novo, n plin piele sntoas, a leziunilor de tip tumoral. Unele ulcereaz i chiar se vindec spontan. Altele sunt urmate de apariia plcilor eritematoase sau infiltrative, pruriginoase (micozis inversat). Exist i autori care plaseaz boala n categoria limfoamelor cutanate nonepidermotrope, primitive, B sau T.

Caz clinic MF, f. comun, st. eritematos:

Caz clinic MF, f. comun, st. eritematos:

Caz clinic MF, f. comun, st. eritematos & infiltrativ:

Caz clinic MF, f. comun, st. infiltrativ & tumoral:

Caz clinic MF, f. comun, st. tumoral:

Caz clinic MF, f. comun, st. infiltrativ & tumoral (plci atrofice & tumori ulcerate pe scalp):

Caz clinic MF leziuni la nivelul limbii:

Caz clinic eczema herpetic & MF:

Sindromul Sezary:

Afecteaz ambele sexe, dar mai frecvent brbaii, n special dup 50 ani. Debuteaz prin prurit intens i rebel, generalizat, pielea fiind uscat, scuamoas. Pe acest fond apare o eritrodermie de culoare ruu-aprins, cu infiltraie i adenopatie. Tardiv, la unii bolnavi se constat i keratodermie palmo-plantar.

Sindromul Sezary:

n sngele periferic: hiperleucocitoz cu predominana celulelor mononucleate celulele Szary. Histologic: limfocite T-anormale (cerebriforme). Prognostic letal n civa ani, fiind inclus, dup unii autori, n categoria limfosarcoamelor.

Caz clinic sindrom Sezary:

Caz clinic sindrom Sezary cu eritrodermie & pigmentaie difuz:

Caz clinic sindrom Sezary cu hiperkeratoz palmar:

Caz clinic sindrom Sezary cu hiperkeratoz plantar:

Diagnostic:Abordare complex: Clinic; Histologic; Imunofenotipic.

Diagnosticul histologic:

Biopsia cutanat: Infiltrat limfocitar epidermic epidermotropism disproporional; Conglomerate de limfocite atipice, cu nucleu cerebriform, dispuse n lan n stratul bazal; Fibre de colagen n derm similare cu srma; Atipia limfocitelor dermale.

Diagnosticul imunohistochimic:

Imunofenotiparea relev tipul de limfocite din infiltrat: Th 1 sau 2, B: Profilul imunohistochimic al celulelor tumorale tipul T poate fi: CD4, CD8, foarte des CD30, mai rar CD3, CD7, CD56; Profilul imunohistochimic al celulelor tumorale tipul B poate fi: CD19, CD20, CD22, CD79a.

Alte teste de diagnostic:

PCR sau Southern blot evideniaz rearanjarea genelor pentru TCR (receptorul limfocitelor T); Biopsia ganglionar arat prezena de limfocite atipice; Diverse investigaii clinice, biologice i imagistice necesare pentru a stabili gradul de extensie a bolii (afectarea hepatic, splenic sau a altor organe).

Tratament:

1. Tradiional: Radioterapie util pentru tumori izolate; Chimioterapie sau polichimioterapie metotrexat, azatioprin, fludarabin, pentostatin, ciclofosfamid, antraciclin, vincristin, prednisolon; Fototerapie UVB, PUVA; Steroizi topici (poteni).

Tratament:

2. Mai nou: Retinoizi acitretin, isotretinoin, bexaroten 0,5-1,5 mg/kg/zi; Re-PUVA terapie; Interferonii i 3-5-10 mln. Un. x 3 ori / sptmn; Iradierea superficial cu flux de electroni (EBT), inclusiv Laser-ul; Fotoforeza fotochimioterapia extracorporal.

Tratament:

2. Mai nou continuare: Ac monoclonali anti-CD19, CD22, CD52 i, n mod special, anti-CD20 (rituximab); Radioimunoterapie Ac monoclonali cuplai cu izotopi radioactivi (Ibritumomab); IL-2 cuplat cu proteina de fuziune a toxinei difterice ONTAK (dinileukin diftitox); Chimioterapice locale cariolysina, carmustina.

Sarcomul Kaposi definiie:

Hiperproliferare mixt, conjunctiv i vascular, de genez necunoscut, dar care este, pare-se, favorizat de infeciile virale: virusul herpetic uman tip 8 (HHV-8), virusul citomegalic (CMV), virusul Epstein-Bar, virusul HIV/SIDA.

Sarcomul Kaposi generaliti:

Este o neoplazie multifocal, cu atingere prevalent cutanat, dar care poate interesa i organele interne. Sunt descrise 4 forme clinice: forma european, forma african, forma iatrogen i forma sidatic.

Sarcomul Kaposi tabloul clinic:

Cu referin la prima form, cea european, cu care ne ntlnim mai frecvent n practica dermatologic, menionm urmtoarele particulariti: debut dup 50-60 ani, predominant la brbai, cu localizare, de regul, pe poriunile distale ale membrelor.

Sarcomul Kaposi tabloul clinic:

Obiectiv: noduli dermo-hipodermici sau plci infiltrative roii-brune, discret edematoase. n anumite situaii, plcile se pot extinde n dimensiuni, pot ulcera, numrul acestora ns rmne timp ndelungat redus. Uneori se poate ajunge pn la elefantiazis caposian. Evoluia este, n general, indefinit, benign.

Caz clinic sarcom Kaposi:

Caz clinic sarcom Kaposi:

MULUMESC PENTRU [email protected]

Curs Tumori

Documents

Transcript of Curs Tumori