TUBERCULOZA

Prof. Dr. Gabriela Jimborean

Sef Lucrari Dr. Edith Simona Ianosi

Curs stomatologie

Clinica Pneumologie Tg. Mureş

Robert Koch (1843-1910)

Doctor în medicinăA dezvoltat Bacteriologia modernăA studiat Medicina, Botanica, Fizica, Matematica, Arheologia, Antropologia1881 - a început studiul asupra tuberculozei1882 - a izolat bacilul tuberculozei1905 - a primit Premiul Nobel pentru Fiziologie şi Medicină

Tuberculoza - TB - epidemiologie Cea mai frecv. boală infecţioasă contagioasă din lume

Tendinţă de stagnare a nivelului endemiei mondiale de TB

şi de creştere în anumite regiuni

1997 OMS = “problemă prioritară de sănătate publică”

1993 - OMS TB = “stare de urgenţă mondială”

2008 - Incidenţă mondială ↑ ↑ a cazurilor noi - CN de TB/an - aprox. 9.400.000

Contagiozitate înaltă > 50% ++ la microscopia directă - 2000 - 10.000 de îmbolnăviri /zi

Infecţie latentă larg răspândită, aprox. 1/3 din populaţia globului - rezervor potenţial uriaş pt TB

95 % din CN/an şi 98% din decese se întâlnesc în ţările slab dezvoltate sau în curs de dezvoltare, cu resurse limitate pt. asistenţa medicală

Lipsa scăderii semnificative scontate în ultimii 10 ani, cu menţinerea/creşterea morbidităţii prin TB în unele regiuni

Evoluţie cronică a bolii ce afectează preponderent populaţia adultă cea mai activă economico-social (75% din cazuri)

Incapacitate temporară de muncă de lungă durată, invalididate/deces prin complicaţiile bolii

Mortalitate ridicată - 1.300.000/an + 520.000 la inf. HIV/SIDA

Cauzele situaţiei grave a TB pe plan mondial şi naţional

Explozia demografică fără creştere a niv ec-socio-cultural şi de asistenţă medicală

·    Asocierea TB şi a micobacteriozelor cu inf HIV/SIDA aflată în creştere şi cu posibilităţi încă reduse de control a răspândirii şi tratamentului

·   Creşterea TB cu germeni rezistenţi şi multirezistente (TB – MDR) la droguri în condiţiile:

- noncomplianţei la tratament a bolnavilor - tratamentului incorect - lipsei drogurilor eficiente ( + accesibilitatea la drogurile linia II –

scăzută)

Cauzele situaţiei grave a TB pe plan mondial şi naţional

·      Creşterea factorilor de risc pt. TB: fumat, poluare, boli resp. cr (TU, BPOC), trat. cronic cu imuno-depresoare, pauperizare, calamităţi naturale şi războaie

·      Nivel economic- cultural scăzut

în unele regiuni ale globului

·      Lipsa de eficienţă a

activităţii de luptă antiTB în anumite zone prin

lipsa acută de resurse financiare şi de personal

Endemia mondială de TBC

In 22 de ţări cu povară înalta a TB apar 80% din toate cazurile de TB din lume:

India, China, Indonesia, Nigeria, Africa de Sud, Banglades, Ethiopia, Pakistan,

Filipine, Congo, Federaţia Rusă, Vietnam, Kenya, Brazilia, Tanzania, Uganda,

Zimbabwe, Thailanda, Mozambique, Myanmar, Cambodgia, Afghanistan

2007 incidenţa TB:

Africa 158%ooo de locuitori

Asia de Sud-Est 115%ooo

Pacificul de Vest 77%ooo

Mediterana de Est 68%ooo

Europa 39%ooo (aprox. 5% din toate cazurile din lume)

America 24%ooo

Din 1993 locul I în Europa

Incidenţa TB în România

1950 - 492%ooo1970 - 152%ooo1985 - 55,8%ooo

1995 – 102,5%ooo

2001 - 134%.ooo2002 - 142,2%.ooo2003 - 135,6%.ooo2004 - 134.6%ooo2005 - 123,6%ooo2006 - 116,4%ooo2007 - 110,2%ooo2008 - 105,9%ooo

1995 - 90,6%ooo

2001 - 114.2%ooo2002 - 110,8%ooo2003 - 116,9%ooo2004 - 128,9%ooo2005 - 122,9%ooo2006 - 107,o%ooo2007 - 82,7 %ooo2008 -104,6 %ooo

Jud. Mureş

51,6

71,683,8

92,9 90,6 90,5 92,9102,5 105,466,8

79,689,4 94,2

102,6 107,2 106,2113,3

119,9

0

20

40

60

80

100

120

140

Judetul Mures

Romania

105,9%ooo2008

Incidenţa globală a tuberculozei în Romania1972 – 2003

138,8

110

6155,8

70

102,6

134,1142,2

135,7

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1972 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003

%000

Incidenţa TB pe forme

TBC pulmonară – 85% TBC pleurală – 10% TBC extrarespiratorie – 5% - scădere de 5 ori în ultimii 40 ani

Sist OAGGLAp.UrogenitalSeroase – pericard, peritoneu, sinoviala, vaginala

testicularăSist nervosOrgane de simţ – ochiPieleGlande endocrine

Incidenţa TBC pe medii

150%ooo – Rural134%ooo – Urban - 2002

TBc secundara pulmonara

Procesul epidemiologic tuberculos A). Factori determinanţi – obligatori - 1,2,3 B). Factori favorizanţi – f.f.importanţi în TB externi - de mediu interni – ai gazdei

Factori favorizanţi

2. Calea şi

mecanismul de

transmisie

1.Sursa de infecţie+ agent patogen

3.Organismul

receptor

Agenţii patogeni ai TBCMicobacteriile TBC umane - mai multe specii grupate în

"complexul M. tuberculosis“ = patogene:-M. tuberculosis hominis (bacilul Koch - 1882 Robert Koch)-M. africanum - suşă foarte apropiată de M. tuberculosis-M. bovis-M. microti-BCG – b. Calmette Guerin vaccinal - derivat din M. bovis, atenuat (det. imunizare, cond. patogen)

Micobacteriile atipice - MNT (micobacterii netuberculoase) determină îmbolnăviri - micobacterioze. Patogene Condiţionat patogene Saprofite

M. tuberculosis sub forma de BAAR - din sputa; coloratie Ziehl NeelsenEx microscopic

M. tuberculosis - din sputa;

Cultura Lowenstein Jensen se pozitivează lent – 21 – 45, 60 zile

Micobacteriile atipice - MNT (netuberculoase) Kansasii -patogen - frecvenţă ↑ (pulm, ggl) M. marinum -patogen - frecvenţă ↑ (conjunctivită

granulomatoasă) M. scrofulaceum -cond patogen - frecvenţă ↑(ggl) M. aquae -saprofit M. ulcerans -patogen – ulcerele Tora, Buruli M. gordonae -saprofit M. szulgai -condiţionat patogen M. avium -cond patogen - frecvenţă ↑ (pulm, ggl) M. intracellulare -cond patogen - frecvenţă ↑ M. terrae -saprofit M. gastri -saprofit M. triviale -saprofit

Nu se transmit de la om la om

Larg răspândite în mediu - aer, sol, apă,

plante, alimente, pe tegumente/cavităţi ale organismului

uman sau animal

Parazitarea om/animale se produce:

fie ca germeni de colonizare,

ca saprofiţi (nepatogeni)

fie ca germeni oportunişti, cond. pat. -

îmbolnăviri când scade imunitatea

au o patogenitate redusă comparativ cu cea a M.TB

Determină forme pulmonare şi extrapulmonare

Evoluţia clinică este lentă iar agravarea este târzie

Se asociază cu condiţii de scădere a imunităţii generale

(HIV/SIDA, leucemii, limfoame, trat. citostatice) sau

locale

MNT Se grefează la nivelul organe cu afectare preexistentă:

○ Bronşiectazii

○ Bronşită cronică, emfizem

○ Silicoză, fibroze interstiţiale, mucoviscidoză

○ Anomalii scheletice

Complică chirurgia:○ Pe cord deschis

○ Ochiului

○ Estetică

○ Implante, transplantele

Sunt răspândite în zone geografice în care endemia de

TBC este în scădere

Sursa de infecţieSursă de infecţie BK (> 95%) = bolnavii eliminatori de BK

Cele mai contagioase surse:

TBC pulm cu leziuni cavitare deschise, bacilifere fără trat.

Bolnavii cu ex. bacteriologic al sputei pozitiv la microscopia

directă

Bolnavii cronici (rari) au o infectivitate lungă în timp, sunt

ambulatori, frecvent CHRez + necooperanţi

Bolnavii necunoscuţi fără tratament (30% din toate TBC

TBC are iniţial, în formele comune puţine simtome, TBC se

“duce pe picioare”, pacienţii nu se prezintă la medic decât

târziu

TBC extrarespiratorie deschisă sau fistulizată

constituie o sursă secundară – f.rare

Apele reziduale de la spitalele de TB

Cadavrele pers. decedate prin TB - sursa pentru

- medici, studenţi, laboranţi

Animalele bolnave (bovidee + mastite - surse

pt. personalul din zootehnie + laptele infectat.

Măsuri - sacrificarea bovideelor infectate.

Restul mamiferelor se îmbolnăvesc f. rar şi

constitue surse excepţionale de My.

Produsele patologice sau animalele de laborator

bolnave reprezintă surse ce pot determina

infectarea în mod accidental a personalului de

laborator;

Căile de transmisie

Calea aerogenă - cea mai frecventă

85% TB pulm, tuşitori şi exprimă în atmosferă particule f. mici de

spută baciliferă cu o bună penetrabilitate în alveole

1. “Picăturile Flugge" picături de spută bacilifere, proaspete, ce conţin

bacili viabili, neinfluenţaţi de mediu exteriorizaţi prin tuse, strănut

Pic. 3-5 sunt penetrante ajung profund la niv alveolelor pulmonare

2. Nucleosolii se depun pe particulele de praf de pe sol/ obiecte din jurul

bolnavilor. Bacilii uscaţi îşi menţin virulenţa 8-20 zile

Particulele pot fi vehiculate la distanţă şi pot infecta după plecarea

sursei. - IGIENA MEDIULUI F: IMPORTANTĂ

Profilaxie

1. Principala măsură de profilaxie se adresează sursei:

debacilizare prin chimioterapie

2. Dezinfecţia curentă în focar / scade transmisia Aerisire

Spălare cu dezinfectante a pardoselii, veselei

Lampa de UV, formolizare

Măşti de protecţie a personalului din spitale, zootehnie,

întrerupe transmisia

Instrumentar de unică folosinţă sau sterilizare

3. Creşterea rezistenţei imune a organismelor

Alte căi Calea intrapartum - foarte rară. În timpul naşterii fătul poate înghiţi sau aspira

lichid amniotic infectat de la o metrită TB a mamei (f.F.rare)

Calea conceptuală prin spermatozoizi/ovule inf. cu BK NU a fost probată

Calea mucoasă. BK pot pătrunde prin leziuni de grataj cu mâini murdare,instrumente nesterile, la nivelul : Conjuctivei oculare Nazofaringelui Gingiilor Orofaringelui trompei lui Eustachio

Calea cutanată - rar prin suprainfecţia plăgilor prin

instrumente nesterile la toaleta plăgilor prin infectarea mâinilor cu excoriaţii la

medici, autopsieri, mulgători, sugari, zone africane - la membre, fata, ggl

Infectarea iatrogenă - prin instrumentar contaminat cu BK prin investigaţii sau manopere terapeutice: injecţii, puncţii, biopsii, endoscopii,

intervenţii chirurgicale vacc. BCG la bolnavii imunodeficienţi

Calea digestivă - rară - barierele gastro-intestinale sunt rezistente la

My. (de 3500 ori faţă de calea aeriană)+ principalul vector laptele, este

pasteurizat conform legii

Inf digestivă

- cu M. bovis: lapte, praf din grajduri, miini murdare

- cu M. tuberculosis: infectare prin alimente contaminate prin tuse

sau prin mâini murdare, la sugarii din focarele bacilifere cu

promiscuitate

Calea genitală - mult mai rară dar trebuie cunoscută pt. protejarea

contacţilor.

Inf. se transmite prin contact sexual repetat, neprotejat de la TB orhi-

epididimară, prostatică, uterină sau cutaneo-mucoasă avansată a organelor

genitale externe

Condiţii de infectare sau îmbolnăvireSpecia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ

rezistentă faţă de îmbolnăvire

Pentru îmbolnăvire sunt necesare: Surse bogate, bacilifere neacoperite de AB

Transmisia favorizată de igiena precară a aerului, încăperilorContact prelungit – săptămâni , luniContact strâns “în focar” – mai multe ore pe zi în aceeaşi

cameră (familie), loc de muncă

Organismul receptor – cu imunitate locală respir. sau generală scăzută - prin factori de risc

Evenimente la gazda neimunizată

Apărare nonimună – clearance br, Mf alv

Adecvată

70% din cazuri NU se produce infecţia

Apărare nonimună Neadecvată

Contacte repetate, bogate

30% din cazuri Se produce primoinfecţia

Răspuns imun nespecific

Adecvat / 95% infecţie persistentă

Răspuns imun specific

RI antiTB Neadecvat – progresie

spre boala TBC 5%

Infecţie persistentăImunitate

Cel. maturizată

Imunitate deprimată – prin f. de riscProgresie tardivă spre boala TBC 5%

Imunitatea celulara

1). Imunitatea naturală - factori de rezistenţă (calităţile native ale LyT şi Mf) selecţionaţi şi transmişi genetic, proveniţi din experienţa generaţiilor ant. la contactul cu TB

2). Imunitatea câştigată - în cursul experienţei actualelor generaţii prin: contact recent cu infecţia TBC în baza unei

primoinfecţii naturale latente sau manifeste vaccinarea BCG imunizare de tip încrucişat / infecţiile cu MNT, larg

răspândite în mediul extern

Infecţia TBC ≠ Îmbolnăvirea de TBC

Infecţie latentă - marea majoritate din populaţie - mai ales în ţările cu endemie mare - România (martor IDR2PPD pozitivă la adult în absenţa unor AP sau HC de TBC)

Prin vaccinare Prin mici contacte infectante, episodice Prin contactul cu MNT din mediuÎmbolnăvire – 10% din cei infectaţi

Procesul epidemiologic tuberculos A). Factori determinanţi – obligatori - 1,2,3 B). Factori favorizanţi – f.f.importanţi în TB externi - de mediu interni – ai gazdei

Factori favorizanţi

2. Calea şi

mecanismul de

transmisie

1.Sursa de infecţie+ agent patogen

3.Organismul

ReceptorImunitate

Factorii de risc Interni - de terenExterni - de mediu

Fact. de risc la niv.organismului receptorVârsta - Diferitele vârste au susceptibilitate diferită faţă de infecţia şi

îmbolnăvirea TBC

a) Sugarul şi preşcolarul mic - 0-4 ani - receptivitate crescută la infecţie şi

îmbolnăvire. Primoinfecţia naturală - duce la îmbolnăvire.

imunitatea celulară incomplet maturizată;

dependenţă de familie, contact strâns şi prelungit

prematuritatea, dismaturitate, alimentaţia nediversificată, absenţa vacc

BCG, inf HIV trans. vertical, infecţii respiratorii şi digestive

b) Preşcolarul +şcolarul - 5-12 ani - rezistenţă bună faţă de TBC prin

vaccinare şi prin contactul cu infecţia naturală cu dezvoltarea unor forme

latente - dezvoltarea progresivă a răspunsului imun;

c) Pubertatea şi adolescenţa - 13-18 ani - "vârstă critică" datorită creşterii

somatice şi sexuale, modificărilor endocrino-metabolice, suprasolicitărilor

legate de orientarea profesională.

d) Adultul tânăr - 18-25 ani - mare receptivitate vârf de morbiditate

suprasolicitare fizică şi intelectuală legată de perfecţ. profesională

responsabilitatea legată de încadrarea în muncă + familie

apariţia copiilor, mai frecvente abuzuri şi lipsurii materiale

e) Adultul pr-zis - 25-60 ani - rezistenţă imună crescută dar f. de risc legati de

asocierea frecventă cu inf HIV, surmenaj, urbanizare rapidă, şomaj, alcoolism,

pauperizare, migraţii, lipsa supravegherii epidemiologice

f) Vârstele înaintate - prezintă o mare receptivitate la îmbolnăvire.

uzură biologică şi declin al răspunsului imun;

asocierea unor afecţiuni - DZ, neoplazii, BPOC, fibroze pulmonare, afecţiuni

degenerative, boli psihice;

frecvente sechele fibroase după TBC din per de mare endemie, ce conţin

germeni dormanţi care pe fondul declinului imun prezintă reactivări tardive;

nivel de trai scăzut - venituri mici în condiţiile pensionării;

depistare activă a TBC şi nivel de asistenţă medicală diminuat, det. de

pensionare o accesibilitate mai scăzută la serviciile medicale;

Sexul

La copii frecvenţa TBC la cele două sexe - aprox. egală

La pubertate - uşoară creştere a incidenţei la fete

Graviditatea şi mai ales lăuzia - factor de risc legat de sexul

feminin.

La adulţi incidenţa TBC respiratorii şi mortalitatea prin TBC

sunt mai frecvente la bărbaţi de 2-3 ori faţă de femei

Se explică prin factori nelegaţi de sex privind

○ comportamentul de viaţă şi condiţiile de muncă

○ alcoolism, tabagism

○ mediu cu noxe, efort fizic mai intens, navetism, viaţă dezorganizată care

favorizează transformarea infecţiilor latente în boală;

Bolile preexistente Deficitele imune câştigate ale imunităţii celulare

inf HIV/ SIDA,inf virale, bacteriene, fungice, parazitare -↓ Ly T;

hemopatii maligne şi neoplazii; trat. îndelungat cu cortizonice;

radioterapia, tratamentul citostatic

Virozele resp anergizante, gripa, rujeola, inf bacteriene: tuse convulsivă

Infecţia HIV / SIDA - fav îmbolnăvirea după primoinfecţia TBC şi reactivările

endogene de 10 ori mai frecvent

Bolile respiratorii cronice - silicoza, tabagismul cronic, BPCO, TU

bronhopulm, bronşiectaziile, mucoviscidoza, fibrozele interstiţiale difuze

scad apărare prin deficit clearance muco-ciliar şi suprasolicitarea Mf alv

Boli preexistente

D Z - dezechilibrat - rezistenţă scăzută la infecţii bacteriene fungice;

Ulcerul g-d cronic, stomacul op, enterectomii, hepatita cronică şi ciroza -

tulb de digestie, absorbţie şi metabolice, carenţe proteice,vitam

Alcoolismul cronic

Psihopatiile severe - mai frecvent (de 10 ori)TBC - bolnavii trăiesc în

condiţii materiale precare, izolaţi, marginalizaţi, + nivel cult. + igienico-

sanitar şi o adresabilitate la serviciile medicale scăzute;

Lăuzia - multiple suprasolicitări - sarcină apoi alăptare şi îngrijirea nn

Stările de denutriţie, surmenajul fizic şi intelectual prelungit

Tumorile maligne, iradierea, tratamentele citostatice

Factorii de risc externiComplexul factorial economico – socio – cultural

Alimentaţia

Locuinţa

Venitul familial , Venitul naţional şi cultura spirituală a societăţii

Gradul de şcolarizare şi pregătire profesională

Standardul igienico-sanitar şi cultural

Gradul de şcolarizare şi de perfecţionare profesională

Condiţiile de muncă

Alcoolismul cronic

Tabagismul cronic, Consumul de droguri

Mediul de viaţă (urban / rural)

Calamităţi naturale, Migraţii, războaie

Activitatea medicală de luptă antituberculoasă

Depistare precoceTratamentul sursei

Igiena

Clasificarea TBC

Perioada de boală din ciclul evolutiv al TBC: TBC primară – complex primar (pulm/ extrapulm)

TBC secundară – nodulară, infiltrativa, cavitara

(pulm sau extrapulm)

În funcţie de localizare: TBC respiratorie – TB pulmonară, bronşică,

pleurezia

TBC extrarespiratorie

TBC mixtă – respiratorie şi extrarespiratorie

Criteriile diagnosticului în tuberculoză

1. Criterii epidemiologice 2. Criterii clinice 3. Ex. bacteriologic 4. Ex. morfopatologice 5. Criterii radiologice 6. Testul tuberculinic 7. Explorări bioumorale 8. Proba terapeutică

1. Criterii epidemiologice

Anamneza şi ex clinic - suspiciune de TBC prin

evidenţierea expunerii la o sursă baciliferă :

a). Sursă exogenă - AHC pozitive sau contact prelungit cu un

bolnav la locul de muncă sau în anturaj

b). "Sursă endogenă" - antecedente personale TBC (nou puseu

TBC - prin reactivarea germeni restanţi)

Evidenţierea factorilor de risc cu potenţial imunodepresor

2. Criterii clinice

Sindromul de impregnare bacilară:astenie; scăderea apetitului; scădere ponderală importantă; subfebrilităţi prelungite;transpiraţii profuze predominent nocturne; paloare, ameţeli; scăderea performanţelor fizice şi intelectuale; artralgii, stare generală uşor alterată.

○ debut insidios○ evoluţie lentă mult timp nezgomotoasă○ simptomele pot apărea izolat sau grupate

Simptome locale respiratorii/ extrarespiratorii

Sindromul de impregnare bacilară

Diagnosticul diferenţial hepatita virală; reumatismul poliarticular acut; S. de impregnare neoplazică; hipertiroidismul; infecţii cronice de focar, mai ales în sfera ORL,

stoma boli autoimune; boli hematologice,

Simptome locale

TBC respiratorie Tuse trenantă ce nu trece sub trat antitusiv sau antibiotic Expectoraţia redusă cantitativ, mucoasă, aderentă,

mucopurulentă sau hemoptoică; Durere toracică surdă, localizată;

Alte simptome sugestive: dificultăţi în echilibrarea unui diabet; amenoree nejustificată; hemoptizia mai ales la tineri (la vârstnici sugerează în

primul rând o TU bronhopulmonar).

Tuberculoza cu localizare extrarespiratorie

Osteo-articularăGanglionară secundară Uro-genitală Cutaneo-mucoasă Digestivă a seroaselor a Corticosuprarenalei, a ochiului , ORL, stoma

prezintă variate simptome şi semne localizate la nivelul organului interesat.

3. Criterii bacteriologice Ex. bacteriologic pt. bacilul Koch

microscopie şi cultură din orice produs prelevat de la bolnav repetat - necesar pt. confirmarea etiologiei dar BK negativ NU înseamnă excluderea TBC

Ex. bacteriologic

= cel mai fidel control al evoluţiei bolii sub tratament precum şi mijlocul de evidenţiere a tipului de germeni sensibili sau rezistenţi (ABG)micobacterii tuberculoase sau atipice MNT

Microscopie - Col Ziehl Neelsen

Cultura mediul Lowenstein Jensen

4. Ex. histopatologic Ex macroscopic (direct, prin endoscopii sau

chirurgical) ridică suspiciunea etiologică şi permite prelevarea ţintită a unor biopsii pentru ex. histopatologic.

Endoscopiile ce se efectuează în prezent în mod curent: fibro-bronhoscopia pleuroscopia (toracoscopia) mediastinoscopia gastroscopia recto-colonoscopia artroscopia laparoscopia cistoscopia

Specimenele tisulare vor fi analizate histopatologic diagnostic pozitiv de certitudine a TBC cât şi un diagnostic

diferenţial - GRANULOAME SPECIFICE

Ex. histopatologicGranulomul Koster sau folicululul tuberculos sau aspectul

difuz al ţes de granulaţie specific:

în interior o zonă de necroză cazeoasă ( liza PMN, Mf. ce au fagocitat germenii şi celulele ţesutului invadat)

1-2 celule gigante, multinucleate Langhans în jur (Mf activate) ce pot conţine germeni fagocitaţi în interior

1 strat de celule epitelioide (Mf. activate) 1 strat de limfocite T – CD4 la periferie celule - fibrocite - ce elaborează fibre de

colagen rare polimorfonucleare

Granulomul TBC

Cel Langhans - Mf activat

Granulom TBC în ficat

TBC primarăafect primarlimfangităadenopatie satelită

TBC cavitară

TBC miliară

TBC ganglionară

Orhiepididimită

TBC vertebrală

Tuberculom subpleural