TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALEDEFINIIE Agresiunea pe care o sufere craniul i coninutul su ca urmarea aciunii agenilor vulnerani Participarea creierului constant: minor important, curisc vitalSumaia factorilor fizico-mecanici i biologici exercitai de agentulVulnerant asupra structurilor capului (creier, meninge, os, scalp)EFECTE IMEDIATEPrimare: comoia, contuzia, dilacerarea imediat dup impact; sunt obligatoriiSecundare: revrsatele sanghine sau lichidiene intracraniene secundare efectelor primare; inconstanteSubsecvante:edemul cerebral i colapsulcerebro-ventricular fr specificitate, frcaracter de sine stttorEFECTE TARDIVE caracterEvolutiv: encefalopatia posttraumaticSechelar: hemiplegie, afazie

ETIOPATOGENIE Capul segmentul corpului cel mai expus traumatismelor Izolate sau n cadrul politraumatismelor 68%CIRCUMSTANE ETIOLOGICE: Accidente de circulaie (rutier, aerian, feroviar, maritim) Accidente de munc: industrie, agricultur, construcii Accidente de sport i joac Accidente casnice Traumatologia marilor catastrofe: cutremure, inundaii, etc. Traumatologia de rzboiMECANISME DE PRODUCERE Mecanisme directe contact nemijlocit craniu agent vulnerant Mecanisme indirecte:Acceleraie deceleraie brusc fr impactContralovitura craniului prin pilonul vertebralSuflu de explozie efecte vibratorii transmise extremitii cefalice

EXAMENUL CLINIC

EXAMENUL FUNCIILOR CREIERULUITULBURRILE DE CUNOTIN (CONTIEN)CALITATIVEExpansiv confuzie, agitaie,agitaie psiho-motorieRegresiv obnubilare,somnolenCANTITATIVEPierdere de cunotin comConsecina unei perturbri funcionalela nivelul SRAA din trunchiul cerebralSINDROMUL COMATOS:Abolirea total a strii de cunotinTulburri vegetativeTulburri oculareTulburri neurologiceCLASIFICARETopografia leziunii profunzimeI. Segmentul rostral al trunchiului cerebralBolnav incontientFuncii vegetative normale/uor modificateReflexul de tuse prezentDeglutiia nemodificatReflexe automate i de aprare normalePupile egale/uor midriaticeII. Mediopontin Incontient Funcii vegetative moderatperturbate timpul I al deglutiieiabolit Reflexele automate prezente, celede aprare aboliteIII. Partea inferioar a punii Bolnav incontient Tulburri vegetative severe: timpul I al deglutiiei abolit, timpul II ntrziat,hipertermie, TA oscilant cu tendin la Reflexe automate abolite

IV. partea superioar a bulbului Incontient, total areactiv Funcii vegetative grav perturbate: deglutiia abolit; reflexul de tuse ntrziat sau abolit; hipertermiemalign, TA oscilant cu tendinla Reflexe: fotomotor, cilio-spinal,oculo-vestibular i oculo-cefalogireabolite. Flacciditate muscular, extensia bilateral a halucelui Midriaz fixV. Partea inferioar a bulbului Sindrom de moarte a creierului Funciile vitale meninute artificialGLASGOW COMA SCALESistemul AVPUA rspuns alertV rspuns la stimuli verbaliP rspuns la stimuli dureroiU lips de rspuns

FUNCIILE VEGETATIVEValoare relativ, excepie deglutiiaRESPIRAIA normal sau nuTERMOREGLAREHipertermie pronostic severHipotermie come profunde (III-IV) DEGLUTIIAI (labial) abolit, II (bucal) prezent com gradul II; leziune mediopontinI abolit, II prelungit com gradul III; leziune n partea inferioar a puniiI+II abolii com gradul IV; leziune bulb superiorEXAMENUL NEUROLOGICNu tablou patognomonicComplet, clasicMai sumar la comatoiEXAMENUL SOMATIC GENERALObligatoriu 68% TCC apar n politraumatismeocul excepionalPrezena ocului leziuni asociateINVESTIGAII PARACLINICERadiografia cranian simplEEGCTArteriografie carotidianPneumoencefalografiaPuncia lombarSindroame meningeenesau meningo-encefaliceFistule LCR drenajContuzii cerebrale diagnosticStri febrile prelungiteCome cu etiologie incertGaura de trepan exploratorie

EFECTALE TRAUMATICE IMEDIATE PRIMARECOMOIA CEREBRAL Abolirea brusc a strii de contien modificri tranzitorii ale funciilorvegetative depolarizare brusc cu blocarea conductibilitii la nivelul SAAal substanei reticulate Noiune clinic i fiziopatologic, fr substrat morfologic Durat foarte scurt a pierderii de cunotin Reversibilitate totalCLINICAbolirea strii de cunotin (70%) imediat postimpact 1 minut + amnezielacunar parial sau totalModificri calitative ale strii de cunotin obnubilare, confuzie anxioas,micri carfologice, automatisme (privire fix cu ducerea minii la cap)Modificri vegetative tranzitorii:TA nemodificat sau oscilaii tranzitoriiTahicardie + extrasistole, rar bradicardieApnee postimpact hiperpnee normalvrsturiINVESTIGAII PARACLINICE nesemnificative

CONTUZIA CEREBRALEfectul traumatic primar cel mai frecvent i specificUnic sau asociat cu alte efecte: dilacerare, revrsate sanghine intracraniene,edem cerebralLeziune polimorf i evolutiv tablou clinic de mare diversitateCLASIFICARE

CONTUZIA CEREBRAL MINORLeziuni de mic amploare total reversibile:Vasodilataie capilarMici extravazri sanghine izolate (subpial,n parenchimul cerebral)Mici hemoragii subarahnoidieneCLINIC:Cunotina abolit imediat postimpactcteva minute orAmnezie antero- i retrogradTulburri vegetative:Fluctuaii de puls i TAVrsturiSemne neurologice absente/discrete:DiplopieAsimetrie de reflexe miotaticeINVESTIGAII PARACLINICE:LCR rozat/sanguinolent; se clarific n cteva zileEEG nesemnificativ: normal sau trasee hipovoltateRadiografia cranian fractur cranian CT

CONTUZIA CEREBRAL MODERAT (MEDIE) DIFUZLEZIUNI parial reversibileTurgescen a vaselor leptomeningee i subpiale cuarii de extravazare sanghinHemoragii venoase peteiale difuze sau circumscrisen substana albTABLOUL CLINIC:Cunotina abolit 3-6 ore 2-3 zileAlterri calitative ale strii de cunotin: tulburrimnezice, anxietate, hiperemotivitate,somnolen, apatie, confuzieTulburri vegetative:Respiratorii: dispnee, polipneeTahicardieTA oscilant/hipertensiune tranzitorie postimpactSemne neurologice:Iritaie meningian sanghinolena LCRReflexe miotatice /aboliteReflex plantar n extensie bilateralINVESTIGAII PARACLINICE:LCR sanguinolentEEG nesemnificativRadiografia cranian fracturi craniene CT

CONTUZIA CEREBRAL GRAVLeziuni vasculare i parenchimatoase ale creierului:Hemoragii subpiale ntinse + dilataie i turgescen vascular importantInteresnd una sau ambele emisfere cerebraleMicrohematoame intraparenchimatoaseEVOLUIA LEZIUNILORProgresiv incompatibil cu viaaRegresiv parial reversibil sechele importante

CONTUZIA CEREBRAL GRAV DIFUZLeziuni n structurile creierului (dominante) leziuni minore trunchi cerebralINVESTIGAII PARACLINICEPuncia rahidian LCR sanguinolentEEG activitate lent difuz cu undedelta mono- sau polimorfe/dominant de unde teta nesemnificativ in stadiile precoceRadiografia cranian fracturiAngiografia carotidianPneumoencefalografiaCT

CONTUZIA CEREBRAL GRAV SUFERIN DOMINANT DE TRUNCHI CEREBRALLEZIUNI PRIMARE se constituie i ncep sevolueze din momentul impactuluiLEZIUNI SECUNDARE compresive, n ax lateral (HTIC) sau longitudinal (edem)TABLOUL CLINICAbolirea strii de cunotin coma traumatic, cu durat nedefinit (luni), fluctuaiide profunzime (I-IV). III-IV puine anse se supravieuireFunciile vegetative grav alterateDispnee cu polipnee, tulburri de ritm respirator, pusee de HTA malign,pusee de hipertermie malign, tulburri de deglutiieTulburri de tonus i postur rigiditatea de decerebrare continu (minute 24 ore),descrcri tonico-clonice izolate sau n salveRigiditate in extensie a trunchiului opistotonusMembrele superioare abducie i rotaie internMembrele inferioare extensie i rotaie internTulburri de motilitate ocularMidriaz fix bilateral precoce, gravMidriaz fix unilateral sindroame de compresiuneDeviere conjugat a capului si globilor oculari leziune mezencefalicSemne neurologice:Sindrom piramidal,Babinski pozitiv bilateral, clonus al picioruluiTulburri sfincterieneSemne meningeale

DILACERAREA CEREBRALEfect traumatic primar cu efect distructivObligatoriu lips de substan n parenchimul cerebralTotdeauna asociat cu alte efecte primare, secundaresau subsecvanteDILACERARE CEREBRAL PRIMARDIRECT penetraia intraparenchimatoas aUnui corp strin: glon, schij, eschileosoase plag cranio-cerebralINDIRECT decelerare brusc. SECUNDAR hematom intraparenchimatos disrupiicortico-subcorticale datorateFracturi craniene dehiscenteTABLOUL CLINICAlterri ale strii de contien (uneori singura manifestare)Cantitative com cteva minute 2-3 zileCantitativede tip expansiv: confuzie, agitaie psihomotoriede tip regresiv: obnubilare, somnolenSemne de lateralitate sau localizare imediat postimpactsau ulterior (semn de agravare=chirurgie)

Semne de trunchi cerebralRigiditate de decerebrareMidriaz bilateral fixTulburri vegetativeSemne focale: afazie, crize JacksonieneSemne meningeale prin hemoragie leptomeningealINVESTIGAII PARACLINICERadiografia cranian fracturEEG trasee lente difuze (expresie a contuziei)PneumoencefalografiaAngiografia carotidianTomografia computerizat

Coninut snge proaspt/lacat/cheaguriCantitate: 60-100 ml 300-500 mlTopografie: fosa temporal localizarea de eleciefrontale, parietale, occipitale, bilateraleMembran fibro-conjunctiv cele vechiSursele de sngerare:Artera menigee mijlocie hematoamele de fos temporalSinusul longitudinal hematoame cu evoluie acut i localizare bilateralSinusurile laterale hematoame acute i supraacute de fos posterioarVasele diploice rara, mai ales la hemofiliciSe asociaz cucontuzia sau dilacerarea cerebralEdemul cerebral sau meningita seroasEFECTELE TRAUMATICE IMEDIATE SECUNDAREREVRSATELE SANGHINE INTRACRANIENE1. HEMATOAMELE EXTRADURALE (EPIDURALE)Revrsate sanghine circumscrise, dezvoltate ntre dura-mater i endocraniu, cu efect compresiv asupra creieruluiMORFOLOGIE

TABLOUL CLINICSursa/amploarea/sediu hemoragiePrezena/amploarea leziunilor asociateACCIDENTUL ACUT pierdere de cunotinpasager (minute 1-2 ore) INTERVAL LIBER revenire la normal/aproape:Complet asimptomaticSemne minore: cefalee, greuri, vrsturiLips minute ore zile DEBUTUL durat variabil:Cefalee, greuri, vrsturiSomnolenParez brahial discret PERIOADA DE STARE forma hematomului:Forma acut/supraacut Hemiparez/plegiecontrolateral (brahial) + midriaz ipsilateral +cefalee, vrsturi, tahicardie, hipertermieForma subacut/tardiv hemiparez ipsilateral+midriaz ipsi-/contro-/bilateral + semne deHTIC + tulburri vegetativeComa + tulburri vegetative severe stadiul final INVESTIGAII PARACLINICE Radiografia cranian fractur Angiografia cerebral natura i sediu leziunii EEG neconcludent TC

2. HEMATOMUL SUBDURALRevrsat sanghin ncapsulat n spaiul subdural, Membran (capsul) cu dou componente:extern groas, bine vascularizatintern subire, avascularConinut revrsat sanghin n diferite stadii de remaniere Sursa vasele cortex sinusul longitudinal Traumatisme A-P prin acceleraie-deceleraie

CARACTERE PARTICULAREOrice vrst, aduli/brbaiTotdeauna unilateral frecvent stnga, tot emisferulLocalizri rare: frontal, occipital, interemisfericTraumatismul cauzal minor, uitatTABLOUL CLINIC evoluia secvenialAccidentul acut minor, uitatInterval liber (4-12 sptmni) asimptomatic saucefalee discret, intermitentPerioada de stare:Tulburri de cunotin cantitative/calitativeoboseal, somnolen comTulburri psihice i de comportamentSemne de HTICSemne neurologice de focalizare: parez facialcontrolateral hemiparez controlateral,Babinski pozitiv controlateral, midriazipsilateral

INVESTIGAII PARACLINICE:EEGArteriografie carotidianCT3. HEMATOMUL INTRACEREBRALColecie sanghin bine delimitat n parenchimul cerebralClinic HTIC + semne de focar + semne ale leziunii asociateSursa vas/extravazare difuz intraparenchimatoasMorfologie: unic/multiplu; uni-/bilateral Dimensiuni variabila: nuc portocal localizare de elecie: temporal, frontal Coninut: snge lacat, cheaguri leziuni asociate: contuzie, HED, HSD, edem, etc.TABLOUL CLINIC funcie de forma evolutivHIC ACUT primele 3 zileCu interval liber i evoluie secvenialCu evoluie progresivHIC SUBACUT < 14 zile evoluie secvenialTCC moderat cu pierdere de cunotin scurtInterval liber 2 sptmni somnolen, obnubilareSemne de compresiune + focar HIC CRONIC 4-6 sptmni. Evoluie ~ HSD, tumorPRACLINICCTEEG, Arteriografie

REVRSATE I COLECII LICHIDIENE TRAUMATICE INTRACRANIENE1. HYGROMA DUREI MATERColecie lichidian circumscris n spaiul subdural, delimitat de o membran Coninut: lichid xantocromic (hygroma) sau clar (hydroma) Mecanism de producere: Mic dilacerare a arahnoidei supap LCR subdural Mic revrsat sanghin subdural LCR subdural prin osmozCLINIC nu exist semne patognomoniceSemne de HTICSemne de lateralitateTulburri calitative ale strii de cunotinPARACLINIC CT2. MENINGITA SEROASAcumulare de lichid, circumscris sau difuz, in spaiul subarahnoidian Sindromde hipertensiune intracranian i compresiune cerebralCLINIC sindrom de HTIC + semne de lateralitatePARACLINIC idem hygroma

EFECTELE TRAUMATICE SUBSECVANTELeziuni sau perturbri de acompaniament ale efectelor primare i secundareNu pot exista de sine stttorPot deveni condiia dominant n evoluia unui TCCEDEMUL CEREBRAL HTIC compresiunea axial (trunchi cerebral) sau lateral prin conurile de presiune Leziuni neuronale abiotrofice encefalopatia posttraumaticCLINIC sindrom de HTIC:Cefalalgie difuz fronto-orbitar/occipito-nucal, , ameliorat de vrsturiVrsturi paroxistice neprecedate de greuriEdem i staz papilarAlterri ale strii de contienCantitative: somnolen, stupoare, obnubilare comCalitative: mnezice, confuzie, tulburri de atenieAlterri ale funciilor vegetative:Respiratorii respiraie Cheyne-StockesCardio-vasculare tahicardie, bradicardie, HTA paroxisticTermoreglare hipertermie de tip central n platouSemne neurologice:Rigiditatea cefeiBradichinezieSindrom piramidalCrize epileptice

INVESTIGAII PARACLINICE:Radiografia cranian dehiscena suturilor la copilEEG nesemnificativPneumoencefalografia aer puin n spaiile subarahnoidienei cisterne; sistemul ventricular dimensiuni reduseArteriografia carotidiansubstana de contrast nu ptrunde n endocraniuVizualizarea incomplet a circulaiei cerebralengustarea calibrului vaselor cerebraleTomografia computerizatMonitorizarea presiunii intracranieneCOLAPSUL CEREBRO-VENTRICULARSINDROMUL DE HIPOTENSIUNE INTRACRANIAN Micorarea coninutului intracranian Imediat postimpact sau tardiv, la cteva luniCLINIC:Starea general semne de deshidratareTulburri de comportament: apatie, indiferen, instabilitate psihicCefalee intens i continu, predominant frontal, dimineaaSemne neurologice: tulburri de echilibru, fotofobie, crize de epilepsie, redoare a cefei, deficit motor (hemiparez, hemiplegie)Tulburri ale strii de cunotin comTulburri vegetative hipertermiePARACLINICMonitorizarea presiunii intracranieneCT

EFECTELE DE ACOMPANIAMENT DUP TCCTCC nchise i deschiseTCC nchise numai cele cu integritatea scalpuluiPlgile nepenetrante ale scalpuluiFracturile cranienePlgile cranio-cerebraleFistulele de LCRAbcesul cerebralFongusul cerebral1. PLGILE NEPENETRANTE ALE SCALPULUIPLGI SIMPLE ALE SCALPULUI unice/multiple, superficiale/profunde, etc.PLGI ALE SCALPULUI ASOCIATE CU FRACTURI CRANIENE SUBIACENTE Atitudine terapeutic difereniat n funcie de tipul fracturii:Fractur cranian liniar simpl idem plag simpl a scalpuluiFracturi cominutiveNedenivelate idem plag simplDenivelate chirurgie (eschilectomie, ridicarea n bloc a fracturii)Fracturile sinusurilor frontale:Fracturi simple liniare idem plag simplFracturi denivelate ale peretelui anterior eschilectomie + rezeciamucoaseiFracturi denivelate ale peretelui sinusal anterior trepanaie + rezeciamucoasei

2. FRACTURILE CRANIENEEfecte de acompaniament contuzie/dilacerare cerebralLeziune unic/+plgi superficiale sau cranio-cerebraleCLASIFICAREFRACTURI CRANIENE DIRECTENedenivelate: fisuri craniene, disjuncii de suturi,fracturi liniare (unice, multiple, ramificate,circumfereniale), dehiscente, cominutiveDenivelate Extruzive: cominutive/necominutiveIntruzive: plate, angulate, n godeu, penetrantecominutive, penetrante orificialeComplexe: cranio-orbitare, cranio-sinusale, cranio-auriculare, cranio-facialeFRACTURI CRANIENE MEDIATE prin rahis sau mandibulFRACTURI INDIRECTE: iradiate sau controlateraleFRACTURI PROGRESIVE n TCC la copiiTABLOUL CLINICDiagnosticul direct vizualizarea ntr-o plag a scalpuluiDiagnostic indirect fistul de LCR Otoragie, rinoragie, ororagieDiagnosticul mediat examenul radiologicTabloul clinic dominant al efectelor primare i/sau secundare cu care se asociaz

FRACTURILE BAZEI CRANIULUI specific funcie de localizareFRACTURILE STNCII TEMPORALULUIOtoragie de aceeai parte cu fracturaEchimoz mastoidianParalizie facialSurditateParalizie a nervului oculo-motor externFRACTURILE ETMOIDULUIAnosmieEchimoz palpebral n lunet, uni- sau bilateralFRACTURILE SELARE I ALE NERVULUI OPTICTulburri vizuale leziuni ale chiasmeiCecitate complet leziuni ale n. opticFRACTURILE ORBITEILeziuni ale n. optic i/sau oculomotoriExoftalmie hematom intraorbitarCOMPLICAIISeptice: meningoencefalita, abcesul cerebral, empiemulepidural sau subarahnoidian, osteomielitaLichidiene: fistule LCR meningoencefalit, abceseNeurologice: compresiune, contuzie, dilacerare

3. PLGILE CRANIO-CEREBRALETCC grave 2 factori de gravitateFocar de atriie cerebralRisc major de infecieInteresarea tuturor structurilor anatomice ale capului: scalp, os, meninge, creier TCC deschise. Unele TCC nchise se pot fi considerate plgi cranio-cerebrale.Elemente lezionale definitorii:Fractur cranian indiferent de tipul acesteiaLeziuni pahi- i leptomeningealeLeziuni traumatice cerebrale subiacente fracturiiPlgile cranio-cerebrale din timp de pace fractur cranian cominutiv denivelat + leziuni meningo-cerebrale subiacente determinate de eschilele osoasePlgile cranio-cerebrale de rzboi efect distructiv mult mai mare prin cumul energeticPlaga cranio-cerebral efecte primare: contuzie, dilacerare Efecte secundare: revrsate sanghine intracraniene PARTICULARITI DEFINITORIIImediat evident scurgerea de snge negricios, LCR i materie cerebralDeficitul motor apare de la nceput zon funcional important interesat Starea de contien conservat, contrastnd cu gravitatea plgii i deficitulneurologic importantocul este prezent, datorat plgii, spre deosebire de TCC nchise unde oculaparine leziunilor asociate

4. FONGUSUL CEREBRALPlag cranio-cerebral cu protruzia substanei cerebrale printr-un defect parietalCare intereseaz toate structurile extracerebrale: meninge, os, scalpCreierul protruzionat edem, necroz ischemic, lichefacii intraparenchimatoaseDefectul parietal fractur larg deschis cu destrucii tisulare importanteToate componentele sunt infectateTabloul clinic funcie de gradul de suferin traumatic a creierului5. FISTULELE DE LCRSoluie de continuitate ntre spaiul subarahnoidian i mediul externLeziune implic:Component cranian (fractur, defect osos)Component meningeal (dilacerare a durei)TCC deschiseTIPURI DE FISTULE n funcie de sediul leziuniiRinolicvoree lama ciuruit a etmoidului, sinusurile sfenoidale, sinusul pietrosOtolicvoree segmentul pietros al osului temporalOrolicvoree fracturi dehiscente ale bazei craniuluiFistul LCR printr-o plag cranio-cerebralSemne clinice asociate: anosmie/hiposmie, hipo-/anacuzie, sindrom vestibularperiferic, simptome labirintice, paralizie facial perifericSemne locale: echimoz periorbitar/retroauricularCOMPLICAII infecioase: meningoencefalita, abcesul cerebral

6. ABCESUL CEREBRALTCC deschiseSursa de infecie: eschile osoase, corpi strini, plgi cranio-cerebrale incorect tratateFracturi craniene asociate cu plgi ale scalpului, plgi simple ale scalpuluiPropagare:Contiguitate: scalp os meninge creierVenoas: tromboflebit extensiv(scalp sinus longitudinalcreier)Flor monomicrobiene: stafilococ, streptococ. Rar polimicrobieneTopografie frontal/temporal, unice sau multipleCLINICDebut acut/progresiv: Sindrom de HTICCrize comiiale focalizate/generalizateSindrom meningianSindrom neurologic de localizarePerioada de laten 21-30 zilePerioada de stareSindrom infecios local i generalSindrom de HTICSindrom neurologic de focalizareSindrom meningianTulburri de cunotin comPARACLINICRadiografie cranian : fracturi,Corpi strini intracerebraliEEGEcografieAngiografie cerebralCT

TRATAMENTULTRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATORPREVENIREA I COMBATEREA INFECIEI antibioterapie prelungit, doze mariFracturile bazei craniuluiPlgile cranio-cerebraleTraumatismele care intereseaz cavitile aerienePREVENIREA I COMBATEREA MANIFESTRILOR CEREBRALE REACIONALEEdemul cerebral terapie deshidratant: glucoz/ser clorurat hiperton, sulfat deMagneziu, manitol 20% (300-700 ml) + cortizon i ACTHHipertermia termogenezei medicaie hipometabolizant Central medicaie de deconectare neuro-vegetativ Termoliz hipotermie extern Tulburrile respiratorii: msuri simple IOTAgitaia, confuzia, procesele delirante barbituriceMENINEREA ECHILIBGRULUI BIOLOGIC GENERAL AL BOLNAVULUIAlimentaia precoce, 3500 cal/zi + vitamineEchilibrul hidroelectrolitic i acidobazic

TRATAMENTUL CHIRURGICALREVRSATELE SANGHINE INTRACRANIENEHYGROMA DUREI MATERFRACTURILE CRANIENE DENIVELATEPLGILE SCALPULUIPrul ras complet pe tot capulSplare (ap i spun), degresare (eter, alcool), badijonare cu iodRadiografie cranianExamen neurologic suferina cerebral grav primeazRespectare riguroas a regulilor de asepsie i antisepsiePlgile neinfectate (< 6 ore) sutur per primamPlgile mai vechi de 6 ore/infectate aseptizare, sutur per secundamPLGILE CRANIO-CEREBRALE indicaie absolut operaia radical:Debridarea larg a plgiiDeperiostare pe o arie ct mai largndeprtarea eschilelor i regularizarea breei osoaseDebridarea zonei de dilacerare duralAsanarea plgii cerebrale pn n parenchim sntosHemostaz riguroasnchiderea soluiei de continuitate duralSutura scalpului