Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

download Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

of 21

  • date post

    18-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    236
  • download

    2

Embed Size (px)

description

Chirurghie

Transcript of Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Managementul precoce al pacienilor politraumatizaiSecvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai Examinarea primar rapid nceperea manevrelor de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la o alt unitate medical specializat Tratamentul definitivManevre specifice n asistena pacientului traumatizat Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene i ventilaia Intubaia orotraheal i nazotraheal Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologic a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilorPentru pacienii stabili medical secvena standard este: anamnez, antecedentele medicale examinarea fizic din cap pn n picioare diagnosticul diferenial examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.) stabilirea diagnosticului finalAcest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia. ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului A (airways)- eliberarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale B (breathing) - evaluarea i controlul respiraiei C (circulation) - evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic scala AVPU) E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu.Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotermicMsurile de reanimare care trebuie efectuate n timpul examinrii primare Cile aeriene: manevre de deschidere a cilor aeriene dac este incontient - cale orofaringian Respiraia: ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficientIntubaia endotraheal de urgen IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac: se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT Circulaia : n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge: se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G, se prefer 16-14G) se administreaz de preferin Ringer lactat sau ser fiziologic soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever) n cazul n care exist o sngerare masiv extern: presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul este rareori indicat Dup examinarea toracelui: dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat) + determinarea gazelor arteriale

Completarea examenului primarEXAMINAREA SECUNDAR n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului Anamnez ampl: alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or) evenimente care au precedat traumatismul Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

Examenul "din cap pn n picioare" Se evalueaz starea de contient - GCS Se palpeaz scalpul Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

Intubaia endotraheal de urgenProtecia cilor aeriene i controlul respiraiei la un politrumatizat reprezint un principiu de baz al asistenei primare de urgen. Aceasta se realizeaz prin intubaie endotraheal, manevr ce presupune prezena unui personal calificat i a materialelor necesare, inclusiv medicaia de inducie anestezic de urgen. Utilizarea n prespital a unor medicamente care s realizeze sedarea/anestezia i relaxarea muscular a victimei politrumatizate a demonstrat a fi foarte eficient, motiv pentru care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvena de Inducie Rapid (Rapid Sequence Induction sau Crush Induction) i care descriu conduita terapeutic n condiiile unei intubaii endotraheale de urgen. Termenul de RSI se refer la administrarea unui relaxant muscular cu aciune rapid imediat dup agentul de inducie anestezic, fr a mai determina dac respiraia poate fi meninut prin ventilaie pe masc i balon. Drept urmare RSI implic i riscul de a nu putea intuba i ventila un pacient relaxat muscular. Astfel este indicat ca n aceste situaii s fie disponibile i materialele necesare unei intubaii dificile. Pacienii cu traum major ce pot fi intubai fr utilizarea unui agent miorelaxant i de inducie anestezic, au un prognostic foarte grav, rata de supravieuire fiind aproape zero. De asemenea, a ncerca o intubaie la un pacient politraumatizat, care prezint reflexe glotice, fr utilizarea medicaiei de urgen, va determina condiii dificile de intubaie, creterea riscului de vsturi i aspiraie, i agravarea strii pacientului cu traum craniocerebral, de coloan cervical i cu oc hemoragic.Tehnica Secvenei de Inducie RapidTehnica SIR presupune regula celor 6 P: Pregtire Preoxigenare Premedicaie Paralizie i anestezie Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte Post-intubaie management1. Pregtirea: dac este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaiei i o scurt anamnez ce va cuprinde: alergii, medicaie curent, patologie anterioar, ultima mas i condiiile n care s-a produs evenimentul (AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history (including airway history), Last meal and Events surrounding the incident) acces venos periferic de calibru mare (16-18 G) evaluarea cilor respiratorii superioare (cu evidenierea eventualelor dificulti de intubaie) monitorizarea pacientului: SaO2, ECG, TA, EtCO2 (End Tidal CO2 = capnometrie) verificarea materialelor de intubaie i inducie balonaul sondei, laringoscop, aspirator pregtirea unei pipe Guedel/pan de cauciuc trus de intubaie dificil intubaia este mult mai dificil dac pacientului i s-a imobilizat gtul cu un guler cervical. Astfel este de preferat ca imobilizarea s se fac de ctre un salvator, iar gulerul cervical s fie nlturat.desemnarea personalului care s asigure presiune cricoidian i s nmne sonda endotraheal, i personal care s administreze medicaia2. Preoxigenarea:Preoxigenarea asigur un surplus de oxigen n plmni prin nlocuirea capacitii funcionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va crete perioada de timp necesar intubaiei n eventualitatea unei intubaii dificile. CFR este redus la copii, obezi i pacieni critici, astfel SaO2 va scdea mai repede. pentru preoxigenare maxim pacientul va primi O2 100% pe masc, bine fixat pe fa i meninnd calea aerian deschis respiraia nu trebuie asistat prin ventilaie pe masc i balon deoarece crete distensia gastric i riscul de aspiraie.3. Premedicaia:Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica rspunsul cardiovascular i al sistemului simpatic, inclusiv opioide i anestezice locale, fiind ageni care modereaz creterea presiunii intracraniene n timpul intubaiei. Totui, episoadele de hipotensiune i hipoxie sunt mult mai importante n prevenirea leziuniilor cerebrale secundare. Atropin 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) tratamentul bradicardiei induse de miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii Lidocain 1 mg/kgc (100 mg) mai ales la pacienii cu traum craniocerebral4. Paralizia i anestezia: medicaia trebuie administrat IV n bolus pentru a crete viteza de instalare imediat dup agentul de inducie anestezic se administreaz miorelaxantul fr a mai determina dac respiraia poate fi meninut prin ventilaie pe masc i balon (aceasta fiind admis numai n situaia n care intubaia nu este posibil) odat cu administrarea agentului de inducie, un salvator aplic presiune cricoidian pentru a preveni regurgitarea gastric pasiv, esofagul fiind comprimat ntre cartilajul criciod i coloana cervical; nu este indicat aplicarea unei presiuni excesive ageni de inducie anestezic: Etomidat 0,3 mg/kgc Thiopental sodic 2-4 mg/kgc Propofol 2 mg/kgc Ketamina 2 mg/kgc Midazolam 0,1 mg/kgc* Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc** Unii autori consider c benzodiazepinele nu sunt ageni de inducie anestezic, ci sedative. Utilizarea lor ca ageni de inducie anestezic presupune doze mari, care pot avea efecte cardiovasculare dramatice. ageni miorelaxani: Succinilcolina 1-2 mg/kgc Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc Vecuronium 0,1 mg/kgc Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc !! se poate asocia, n funcie de caz, i un agent analgezic Fentanyl 1g/kgc5. Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte:Relaxarea muscular maxim se produce atunci cnd fasciculaiile musculare s-au oprit. Fasciculaiile muchilor mari se vor opri naintea celor mici, astfel se urmrete mai bine musculatura facial. Se introduce laringoscopul i apoi sonda endotraheal printre corzile vocale.Verificarea poziionrii corecte a sondei este esenial deoarece intubaia endoesofagian este foarte frecvent, dar nu att de evident. De asemenea, mai exist i posibilitatea introducerii sondei endotraheale n bronhia principal dreapt, ducnd la ventilaie inadecvat i interpretare greit a examenului obiectiv al hemitoracelui stng. cel mai evident semn de intubaie corect const n vizualizarea sondei ce trece printre corzile vocale capnometr