TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE/PROTECŢIA PULPO-DENTINARĂ

În urma actului chirurgical de pregătire a unei cavităţi sau al unui bont dentar rezultă o plagă dentinară ce prezintă anumite particularităţi faţă de plăgile care se produc în alte părţi ale organismului, particularităţi care impun măsuri speciale de tratament, care au ca scop final prevenirea îmbolnăvirii pulpei dentare.

Aceste particularităţi sunt:

-este nesângerândă, deci fără posibilităţi de apărare;

- este expusă direct factorilor excitanţi din mediul bucal;

- este o plagă infectată, germenii microbieni găsindu-se atât pe suprafaţa plăgii, cât şi în canaliculele dentinare;

- prezintă pe suprafaţă un fluid – fluidul/limfa dentinară – care, neîndepărtat, constituie un adevărat mediu de cultură microbiană.

Tratamentul plăgii dentinare vizează înlăturarea factorilor nocivi de la acest nivel, protecţia complexului pulpo-dentinar faţă de excitanţii din mediul bucal şi stimularea mecanismelor de neodentinogeneză.

Calităţile ce se cer materialelor şi substanţelor folosite în protecţia pulpo-dentinară sunt următoarele:

- să nu constituie prin natura lor chimică sau fizică o sursă de iritaţie pulpară;

- să realizeze un pansament portector al fibrelor Tomes şi al fibrelor nervoase lezate;

- să obtureze canaliculele dentinare deschise;

- să aibă acţiune antitoxică şi antimicrobiană;

- să constituie un mediu izolant pentru pulpa dentară faţă de agenţii nocivi din materialul de obturaţie provizorie sau finală şi faţă de excitaţiile transmise din cavitatea bucală prin intermediul materialului de obturaţie;

- să nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaţie (obturaţie de bază, provizoire sau finală);

- să stimuleze mecanismele de neodentinogeneză.

Metodele de tratament diferă în funcţie de adâncimea cavităţii preparate şi de aspectul dentinei de pe peretele pulpar/parapulpar.

Se descriu mai multe situaţii clinice:

a) cavităţi superficiale, în care întotdeauna dentina este dură şi de aspect normal;

b) cavităţi de adâncime medie, în care dentina de pe peretele pulpar/parapulpar poate fi dură, de aspect normal, dar poate fi şi dură, pigmentată;

c) cavităţi profunde, în care dentina de pe peretele pulpar/parapulpar poate fi dură, de aspect normal; dură, dar pigmentată; dură, cu mici zone de dentină alterată în dreptul coarnelor pulpare.

Tratamentul plăgii dentinare în cavităţi superficiale

În acest tip de cavitate, pulpa dentară este acoperită de un strat gros de dentină sănătoasă, care asigură o protecţie suficientă faţă de factorii agresivi din mediul bucal, iar infiltraţia microbiană este redusă.

Tehnică:

- se spală cavitatea cu un jet de apă de la unit, pentru a îndepărta resturile de dentină rezultate din frezare şi eventualele urme de sânge ce au pătruns în cavitate;

- se izolează câmpul operator;

- se realizează toaleta plăgii dentinare prin ştergerea pereţilor cavităţii cu bulete de vată sterile îmbibate în apă oxigenată, alcool şi, în final, prin degresarea cu neofalină;

- se usucă folosind sonda apă/aer de la unit.

Următorul timp este obturarea cavităţii cu amalgam de argint sau materiale estetice (compozite, cimenturi cu ionomeri de sticlă), urmărind timpii operatori specifici fiecărui material în parte.

În acest tip de cavităţi, când se va folosi ca material restaurator amalgamul de argint, este suficientă aplicarea unui lac dentar sau a unui adeziv amelo-dentinar special pentru amalgam pe peretele pulpar/parapulpar. Dacă materialul restaurator este un compozit pentru obturaţii sau restaurarea se face prin incrustaţie (din ceramică sau din compozit), se recurge la hibridizare prin tehnici adezive pentru protejarea suprafeţei dentinare denudate.

Tratamentul plăgii dentinare în cavităţi medii

În acest tip de cavităţi stratul de dentină care separă camera pulpară de suprafaţa dintelui are o grosime care nu oferă aceeaşi protecţie faţă de factorii agresivi ca în cazul cavităţilor superficiale. În această situaţie se impune aplicarea unui strat de material suplimentar, izolant faţă de agenţii fizici şi chimici între suprafaţa dentinei expuse şi materialul de obturaţie finală. Acest strat se numeşte obturaţie de bază şi se realizează din materiale cunoscute sub denumirea de cimenturi dentare sau baze propriu-zise ce au rezistenţă mecanică asemănătoare cu a dentinei.

Rolurile obturaţiei de bază:

- de a conferi o protecţie fizică (mecanică şi termică) şi chimică pentru complexul pulpo-dentinar;

- de a constitui un suport mecanic pentru restaurarea de durată, distribuind stress-ul local exercitat asupra sa spre dentina subiacentă;

- de a fi un substituent al dentinei distruse prin evoluţia procesului carios sau îndepărtate prin instrumentare.

Aceste obiective presupun o grosime minimă de 1 – 1,5 mm a obturaţiei de bază, care trebuie să prezinte rezistenţă mare la compresiune, modul de elasticitate ridicat, precum şi conductibilitate şi difuzibilitate termică similare cu cele proprii ale ţesuturilor dure dentare.

Materialele indicate pentru obturaţii de bază sunt:

- ciment fosfat de zinc;

- cimenturi policarboxilice;

- cimenturi zinc oxid-eugenol modificate;

- cimenturi cu ionomeri de sticlă.

Tehnicile de tratament diferă în funcţie de aspectul dentinei de pe peretele pulpar/parapulpar.

a) Dentină dură de aspect normal – tehnica obturaţiei de bază(cu ciment FOZ):

- se spală cavitatea cu un jet de apă pentru îndepărtarea rumeguşului de dentină şi a urmelor de sânge;

- se izolează dintele;

- se realizează toaleta cavităţii cu apă oxigenată, alcool şi neofalină;

- se realizează uscarea cavităţii cu un jet de aer;

- pe o plăcuţă de sticlă se pregăteşte cimentul fosfat de zinc de consistenţă chitoasă şi se depune la marginea plăcuţei;

- aplicarea în cavitate se face astfel: cu o spatulă bucală se ia o cantitate de ciment echivalentă cu grosimea viitoarei obturaţii de bază şi se depune în cavitate. Cu un fuloar de ciment, prin uşoară presiune exercitată asupra pastei, se aplică intim cimentul pe suprafaţa dentinară de pe peretele pulpar/parapulpar, realizându-se un strat de aproximativ 1 – 1,5 mm, cu suprafaţa netedă. În cazul cavităţilor compuse, la care obturaţia de bază se realizează şi pe pereţii parapulpari, modelarea se poate face şi cu spatule bucale mici. În cazul în care cantitatea de ciment introdusă iniţial nu a fost

suficientă, se mai introduce, înainte de a se întări, o cantitate mică de pastă şi se aplică în acelaşi mod.

Recomandări:

- operaţia trebuie efectuată în 2-3 min. deoarece, dacă cimentul fosfat de zinc face priză, nu se va termina aplicarea corectă a cimentului pe peretele pulpar/parapulpar. În cazul în care s-a întâmplat acest lucru, înainte de a modela obturaţia de bază, este bine să se îndepărteze tot cimentul din cavitate şi să se reia operaţiunea. Nu se recomandă adăugarea de ciment proaspăt peste unul întărit.

- consistenţa cimentului nu trebuie să fie cremoasă, deoarece se murdăresc pereţii laterali ai cavităţii, ceea ce necesită ulterior operaţii migăloase curăţare. Aceleaşi neajunsuri pot să apară şi în cazul când se introduce de la început o cantitate prea mare de pastă.

- partea activă a fuloarului de ciment cu care se aplică pasta se pudrează de la început în praful de ciment, pentru ca pasta să nu adere de el şi să fie scoasă din cavitate în timpul aplicării cimentului;

- la cavităţile de clasa a III-a se recomandă ca obturaţia de bază să aibă o suprafaţă convexă, pentru mărirea retentivităţii cavităţii;

- la cavităţile de clasa I, atunci când peretele pulpar (fundul cavităţii) are o formă concavă, prin obturaţia de bază se realizează o suprafaţă plană, în scopul măririi retenţiei. De asemenea, la cavităţile de clasa a II-a, cu ajutorul obturaţiei de bază din ciment se poate îndrepta peretele parapulpar când acesta este concav;

- dacă pe pereţii laterali şi marginile cavităţii au rămas urme de ciment, acestea se îndepărtează în totalitate cu o freză cilindrică fină, cu excavatoarele sau cu toporiştile de dentină.

După realizarea obturaţiei de bază se trece imediat la efectuarea obturaţiei definitive.

b) Dentină dură şi pigmentată:

Pigmentarea dentinei reflectă un anumit grad de alterare şi infiltrare microbiană, care impune luarea unor măsuri suplimentare, mai întâi de dezinfectare, obliterare a canaliculelor dentinare, şi apoi de protecţie faţă de agenţii fizici şi chimici.

Dezinfectarea şi obliterarea canaliculelor se obţine prin:

- aplicarea pe peretele pulpar/parapulpar de lineri;

- impregnarea albă sau neagră cu azotat de argint;

- impregnarea albă cu clorură de zinc şi ferocinură de potasiu;

- badijonarea plăgii dentinare cu alcool timolat;

- aplicarea pe peretele pulpar/parapulpar de cristale de timol lichefiate prin încălzire.

Protecţia suprafeţei dentinare faţă de agenţii fizici şi chimici se obţine prin obturaţie de bază cu ciment fosfat de zinc sau cu un ciment antiseptic, realizată după tehnica descrisă mai sus.

Termenul de liner este utilizat pentru suspensii, paste, cimenturi bicomponente pe bază de Ca(OH)2, ZOE şi CIS convenţionale sau modificate cu răşini fotopolimerizabile. Linerii se aplică pe suprafaţa plăgii dentinare, strict pe dentină, într-un strat de maximum 0,5 mm; se folosesc şi în coafajul indirect şi permit realizarea unei bariere protectoare faţă de factorii chimici nocivi, dar şi un grad de protecţie termică.

Deoarece aceste preparate, cu excepţia CIS, nu au duritate şi rezistenţă mecanică suficientă şi nici grosimea convenabilă pentru a asigura protecţie fizică eficientă, se recomandă acoperirea lor cu un ciment dentar (obturaţie de bază).

Folosirea cimenturilor antiseptice în tratamentul plăgii dentinare:

Cimenturile antiseptice sunt cimenturi speciale, cu adaos de una sau mai multe substanţe antibacteriene. Fără să fie propriu-zis un ciment, în această categorie poate fi inclus şi eugenatul de zinc, care posedă proprietăţi similare.

Toate aceste materiale, pe lângă rolul lor antiseptic de durată, ca rezultat al componentelor ce le conţin (eugenol, timol), sunt aderente la pereţii cavităţii şi au un rol izolant faţă de agenţii fizici şi chimici.

În această situaţie, prin aplicarea lor în cavitate, se realizează atât dezinfectarea plăgii dentinare, cât şi obturaţia de bază.

Tehnica de aplicare: a eugenatului de zinc, a cimentului cu pulbere de argint sau cu antibiotice este asemănătoare.

Se procedează astfel:

- spălarea cavităţii gata pregătite cu un jet de apă;

- izolarea dintelui;

- toaleta plăgii dentinare cu bulete de vată sterile, îmbibate în apă oxigenată, alcool 90˚ şi neofalină;

- uscarea cavităţii;

- pe o plăcuţă de sticlă se prepară eugenatul de zinc de consistenţă chitoasă;

- cu o spatulă bucală se iau de pe plăcuţă de sticlă porţiuni de pastă, care se aplică prin răzuirea spatulei pe pereţii laterali ai cavităţii, în aşa fel încât cavitatea să se umple de la periferie spre centru. Se repetă operaţia până la umplerea completă a cavităţii şi se modelează; pacientul este chemat la cabinet dupa 24 - 48 de ore, pentru continuarea tratamentului.

În şedinţa a II-a se sculptează în masa eugenatului de zinc cu ajutorul frezelor sau a instrumentelor de mână, lăsându-se o parte din acesta pe fundul cavităţii, ca obturaţie de bază, în cazul în care se va folosi ca material restaurator de durată amalgamul de argint.

Tot în cazul folosirii amalgamului de argint ca material restaurator de durată, se foloseşte obturaţia de bază cu CIS (de preferinţă fotopolimerizabil) care oferă o rezistenţă optimă la forţele de condensare a amalgamului, precum şi la posibila degradare datorată factorilor din mediul bucal care penetrează prin infiltraţie marginală.

Pentru restaurarea directă prin obturaţie cu compozit în cavităţi ocluzale sau ocluzo-proximale la dinţi laterali, materialul ales pentru protecţia pulpo-dentinară este un ciment dentar compatibil cu compozitele şi rezistent la forţele de masticaţie aplicate pe suprafaţa obturaţiei (CIS modificate prin adaos de răşini, CIS autopolimerizabile, FOZ).

Dacă obturaţia din material compozit nu este supusă unor forţe ocluzale, atunci se poate utiliza pentru protecţia pulpo-dentinară un liner cu Ca(OH)2 sau un liner pe bază de CIS fotopolimerizabil.

Tratamentul plăgii dentinare în cavităţile profunde

Stratul de dentină rămas pe fundul cavităţii fiind foarte subţire (0,5 – 1 mm), nu asigură o protecţie satisfăcătoare pulpei dentare faţă de factorii agresivi.

În această situaţie, pe lângă protecţia pulpei faţă de excitanţii chimici şi fizici şi dezinfectarea plăgii dentinare, tratamentul trebuie să vizeze stimularea proceselor pulpare de neodentinogeneză, pentru a se realiza, în timp, un strat suficient de gros de dentină dură, care să separe camera pulpară de cavitate.

Actul terapeutic prin care se realizează aceste obiective se numeşte coafaj indirect.

Coafajul indirect este un act terapeutic complex, prin care se asigură dezinfectarea plăgii dentinare, protecţia pulpei faţă de agenţii fizici şi chimici din mediul bucal şi materialul de obturaţie definitiv, precum şi stimularea mecanismelor pulpare de neodentinogeneză.

Mijloacele de realizare a coafajului indirect variază în funcţie de aspectul dentinei de pe fundul cavităţii.

Tehnici clasice, convenţionale

a) Coafajul indirect în cavităţile cu dentină dură şi de aspect normal, se procedează astfel:

Şedinţa I:

- spălarea cavităţii cu un jet de apă;

- izolarea dintelui;

- toaleta cavităţii în această situaţie este particulară, având în vedere că substanţele antiseptice obişnuite (apă oxigenată, alcool), folosite în apropierea pulpei produc modificări pulpare. Pentru evitarea acestui neajuns, se îndepărtează urmele de apă cu bulete de vată umectate în neofalină;

- uscarea cavităţii se face cu un jet de aer călduţ proiectat în cavitate, fără presiune mare, maximum 5 - 10 secunde;

- se prepară pe o plăcuţă pasta de eugenat de zinc, de consistenţă chitoasă, şi cu o spatulă bucală se umple din aproape în aproape toată cavitatea, realizându-se o obturaţie provizorie;

- se recomandă ca pacientul să fie ţinut în această situaţie, sub observaţie 7 – 10 zile, pentru a urmări evoluţia clinică.

Şedinţa a II-a:

Dacă nu au intervenit semne clinice de inflamaţie pulpară, se îndepărtează cu frezele şi cu instrumentele de mână o parte din eugenatul de zinc, lăsându-se un strat suficient de gros ca obturaţie de bază, după care se realizează obturaţia de durată.

b) Coafajul indirect în cavităţile de dentină dură pigmentată:

Având în vedere că dentina prezintă un grad de alterare şi infectare bacteriană, trebuie asigurată o dezinfectare a ei, însă cu mijloace care să nu lezeze pulpa dentară. Impregnarea dentinei cu diferite substanţe este contraindicată deoarece substanţele, fiind foarte caustice, lezează pulpa dentară.

În această situaţie se folosesc substanţele antiseptice ce acţionează mai puţin brutal şi care îşi păstrează acţiunea antiseptică timp îndelungat. Corespund acestui scop două materiale: eugenatul de zinc care conţine un amestec de eugenol, timol, colofoniu şi oxid de zinc şi Ca(OH)2.

Tehnica de aplicare:

Şedinţa I:

- spălarea cavităţii cu un jet de apă călduţ;

- izolarea dintelui;

- toaleta cavităţii cu bulete de vată sterile, uscate şi badijonarea cavităţii cu bulete de vată sterile îmbibate cu neofalină;

- uscarea cavităţii cu un jet de aer călduţ, prin proiectarea în cavitate, fără presiune mare, maximum 5 - 10 secunde;

- se prepară pe o plăcuţă de sticlă pasta de eugenat de zinc de consistenţă chitoasă şi se introduce în cavitate cu o spatulă bucală până la umplerea completă, ca o obturaţie provizorie.

Şedinţa a II-a:

- dacă nu au apărut semne de inflamaţie pulpară, se îndepărtează din cavitate, cu ajutorul instrumentelor de mână şi a frezelor, o parte din material, lăsându-se un strat suficient de gros de obturaţie de bază, după care se relizează obturaţia de durată.

Preparatele pe bază de Ca(OH)2 se aplică strict în zona cea mai profundă a cavităţii (în scopul stimulării neodentinogenezei şi pentru calităţile sale sedative pulpare şi antimicrobiene) şi va fi acoperit cu un ciment ZOE modificat (de preferat faţă de cimentul ZOE clasic), un ciment PCZ sau CIS. Folosirea cimentului FOZ este discutabilă, deoarece produce inactivarea pH-ului bazic al preparatului pe bază de Ca(OH)2.

c) Coafajul indirect în cavităţile cu dentină dură şi mici zone de dentină alterată în dreptul coarnelor pulpare:

Menţinerea zonelor de dentină alterată şi tratarea lor prin coafaj indirect, are indicaţii limitate numai la situaţiile condiţionate de toţi aceşti trei factori:

- suprafaţa de dentină alterată este punctiformă în dreptul coarnelor pulpare şi îndepărtarea ei ar duce la deschiderea camerei pulpare;

- suprafaţa dentinară respectivă prezintă accesibilitate pentru manoperele terapeutice;

- pacienţii sunt tineri şi clinic sănătoşi.

Dentina ramolită fiind bogat infiltrată cu germeni microbieni, se impune tratarea cu o medicaţie activă, care să se adreseze germenilor şi să favorizeze remineralizarea şi procesele de neodentinogeneză.

Coafajul indirect se poate realiza în două moduri:

- coafajul indirect în doi timpi;

- coafajul indirect într-un singur timp.

Coafajul indirect în doi timpi:

Şedinţa I:

- se spală cavitatea cu un jet de apă călduţ;

- izolarea dintelui;

- toaleta plăgii dentinare cu bulete de vată sterile, cu care se îndepărtează apa din cavitate şi apoi badijonarea cavităţii cu bulete de vată sterile îmbibate în neofalină;

- uscarea cavităţii cu un jet de aer;

- pe plaga dentinară se aplică o pastă de antibiotice simplă sau asociată cu corticosteroizi şi enzime proteolitice.

Aplicarea pastei se poate realiza în două moduri:

1. Cu o spatulă bucală sterilă, se ia din flaconul cu pastă de antibiotice o mică cantitate de pastă şi se depune în cavitate. Cu o pensă dentară se ia o buletă de vată sterilă şi prin uşoară presiune exercitată asupra pastei, se întinde într-un strat de 1 - 2 mm grosime, pe tot fundul cavităţii. Deasupra se aplică o buletă de vată sterilă, a cărei volum să nu depăşească 1/3 din volumul cavităţii şi se închide cu un material de obturaţie provizorie.

2. Se ia cu o pensă dentară o buletă de vată sterilă, cu volumul de aproximativ 1/3 din volumul cavităţii şi se introduce cu partea ei distală în pasta cu antibiotice. Se aplică pe fundul cavităţii astfel ca pasta să vină în contact intim cu plaga dentinară. Dacă volumul cavităţii permite, deasupra se aplică o altă buletă de vată sterilă. Totul se închide etanş cu un material de obturaţie provizorie.

Pansamentul se menţine 48 de ore, timp optim de acţiune a antibioticelor.

Şedinţa a II-a:

- se izolează dintele;

- se antiseptizează câmpul operator, prin badijonarea dintelui cu alcool iodat;

- cu un escavator bucal se îndepărtează materialul de obturaţie provizorie; se îndepărtează buleta de vată;

- resturile de pastă cu antibiotice se îndepărtează prin ştergerea pereţilor cavităţii cu buletele de vată sterile îmbibate cu neofalină;

- se usucă cavitatea cu un jet de aer călduţ;

- pe plaga dentinară se aplică o pastă de bază de hidroxid de calciu; se ia cu o spatulă bucală sterilă o cantitate mică de pastă şi se introduce în cavitate. Cu un fuloar de ciment sau cu o buletă de vată sterilă prinsă în pensa dentară se exercită uşoare presiuni asupra pastei până ce aceasta se întinde pe fundul cavităţii într-un strat de 1 mm grosime. Deasupra se introduce un ciment dentar de consistenţă chitoasă, umplând din aproape în aproape toată cavitatea. După 10 – 14 zile, timp în care se urmăreşte evoluţia clinică, dacă nu apar semne de inflamaţie pulpară şi dintele îşi păstrează vitalitatea, în şedinţa a II-a se îndepărtează o parte din cimentul dentar, lăsând o parte din el ca obturaţie de bază, după care se face obturaţia de durată.

De remarcat că obturaţia de bază este alcătuită din două straturi, un strat format din pastă de bază de hidroxid de calciu, aflată în contact cu plaga dentinară cu rol de remineralizare şi stimulare a proceselor pulpare de neodentinogeneză, şi deasupra, unul format din ciment dentar, cu rol numai de protecţie faţă de agenţii fizici şi chimici.

Acest tip de coafaj este cel mai recomandat, adresându-se tuturor factorilor agresivi.

Coafajul indirect într-un singur timp:

Se realizează astfel:

- spălarea cavităţii cu un jet de apă călduţă;

- izolarea dintelui;

- toaleta plăgii dentinare se face la fel ca la cazul precedent;

- uscarea cavităţii cu jet de aer călduţ cu presiune mică;

- se aplică în cavitate o buletă de vată sterilă îmbibată în soluţie de tripsină sau alfachimotripsină şi se menţine 10 minute, în scopul de a lichefia proteinele din canaliculele dentinare, favorizându-se astfel pătrunderea în ele a hidroxidului de calciu;

- se îndepărtează buleta de vată şi se usucă din nou cavitatea;

- pe plaga dentinară se alică un strat de 1 – 2 mm de pastă pe bază de hidroxid de calciu, după tehnica descrisă mai sus, şi se umple toată cavitatea cu un ciment dentar; se menţine dintele sub observaţie 10 – 14 zile, urmărindu-se evoluţia clinică.

În şedinţa a II-a dacă nu au apărut semne de inflamaţie pulpară şi dintele şi-a păstrat vitalitatea, se sculptează în cimentul dentar, lăsându-se obturaţie de bază şi se face obturaţia de durată.

Acest tip de coafaj indirect este mai puţin recomandat, deoarece hidroxidul de calciu are proprietăţi antiseptice slabe şi deci germenii microbieni nu sunt decât în parte distruşi.

Indiferent de tipul de coafaj indirect care s-a folosit, este necesar ca în tratamentul cavităţilor profunde, pacientul să fie dispensarizat, făcându-se din 6 în 6 luni controale clinice şi radiologice, pentru a putea interveni operativ dacă apar complicţii.