Tratamentul insomniei, anxietatii si depresiei

Fiziologia somnului

REM vs. NREMREM si NREM alterneaza cu un ciclu mediu de 90-110 min.Somnul REM – cca 20-25% din somnul totalStadiile 1-2 din NREM – cca. 50-60% (si un % mai mare la varstnici)REM – “rapid eyes movement” somn cu miscari oculare rapide; amplitudine joasa.NREM – “non-rapid eyes movement” – somn cu miscari oculare lente – divizat in 4 stadii (cresterea pragului de trezire si incetinirea activitatii EEG

Abordarea pacientului

Insomnia

Hipnoticele Hipnoticele (somniferele) = s. deprimante ale SNC care induc,

produc sau prelungesc somnul. Somnul produs de hipnotice:

Difera calitativ de somnul fiziologic Creste durata somnului lent Scade perioada de REM (somn rapid) Posibile efecte asupra: respiratiei, ap.cardiovasc., temp.

corpului. Act. hipnoticelor: modificari la nivelul mec. de transmisie

sinaptica dep. de noradrenalina (NA), dopamina (DA), serotonina si GABA

Efecte doza-dependente. La anim. de lab.: sedare – somn hipnotic – somn anestezic –

coma. La om: act. sedativa (doze mici terap.) – somn profund

(doze mari)

Hipnoticele Adormire in 20-30 min. Prelungirea timpului total de somn Scade timpul de veghe si nr. de treziri/noapte. Hipnoticele (cu durata lunga de act.) au si propr.

anticonvulsivante (in epilepsie) Hipnotice:

Cu durata scurta sau medie (2-6 ore) Cu durata lunga (>8 ore)

Efecte potentate de asoc. cu alcool. Ef. sec.:oboseala, ameteli, buimaceli Hipnoticele adm. cronic - scurtarea REM – datorie de somn

paradoxal – perturbarea echil. fiziologic al SNC. Oprirea brusca – ef. rebound – vise urate

Hipnoticele Paradoxal: excitatie, euforie, iritabilitate. La batrani: confuzie. R. alergice: rare, eruptii cutanate Trat. indelungat cu doze mari – dependenta Sindr. de abstinenta: anxietate, slabiciune, tremor,

convulsii, fen. psihotice Se reia trat. si apoi se intrerupe treptat. Intoxicatia acuta: coma (anestezie generala profunda)

Clasificarea hipnotice. Str. ch. Hipnotice barbiturice (deriv. ai ac. barbituric)

I barbituric – Barbital (Veronal) – Fisher si von Mering (1903)

Act. sedativa, hipnotica, anestezica generala (in fctie. de doza)

Deprima SRAA Faciliteaza si prelungesc ef. inhibitoare centrale ale GABA.

Actiunea doza-dependenta a sedativelor hipnotice

Mec. deprimant SNC al barbituricelor 1. La doze uzuale se fixeaza pe rec. GABA-ergici, pe

alte sedii decat cele pt benzodiazepine si GABA – modif. conformatiei – mentin deschise canalele pt clor – hiperpolarizare- inhibitie consecutiva

+2. Blocheaza raspunsul excitator SNC indus de

glutamat.

GABA – principalul neurotransmitator inhibitor al SNC

Hipnoticele La om:

Doze mici (30-40 mg) – act. sedativa, de linistire. Doze m. mari (50-60 mg) – act. anticonvulsivanta. Doze mari (100-200 mg) – efect hipnotic.

Barbiturice ce produc somn de lunga durata (> 8 ore): fenobarbital, barbital

Barbiturice de durata medie (2 – 7 ore): amobarbital (Amital), ciclobarbital (Ciclobarbital).

B. cu durata scurta: b. i.v., pentobarbitalul.

Metabolizare hepatica (! insuf. hepatica) Epurare renala Act. inducatoare asupra enz. microzomale hepatice Cyt

P450

Barbiturice hipnoticeDCI Den. comerciala Actiune Doza terapeutica

medie pt adulti

Barbital Veronal B. act. lunga 300-600 mg

Fenobarbital Luminal B. cu act. lunga+ anticonvulsivant + antiepileptic

100 mg

Amobarbital Amital B. cu act. medie

100-200 mg

Ciclobarbital Ciclobarbital B. cu act. medie 200-400 mg

Pentobarbital Nembutal B. cu act. scurta 100-200 mg

Hipnotice sedative barbiturice Amobarbital (Amital 200 compr) – sedativ 25-50mg x 1-3/zi;

hipnotic 100-200mg seara

Hipnotice nebarbiturice Benzodiazepine Derivati piperdindionici Chinazolone Ureide Aldehide Eteri ciclici

Hipnotice benzodiazepinice

Scaderea dozelor de BZ Pacienti cu fctia hepatica alterata Tratamente cu medicamente care influenteaza enzimele

microzomale hepatice Pacienti varstnici

Nebarbiturice- derivati de benzodiazepine- Nitrazepam (Nitrazepam, Eunoctin) – hipnotic, 5mg (2.5-

10mg) seara, adulti- Midazolam (Dormicum, Midazolam) – hipnotic 7.5-15mg

seara- Cinolazepam (Gerodorm) – 40mg – adulti; 20mg varstnici.

Sedative si hipnotice uzuale

Utilizari terapeutice ale sedativelor hipnotice

-Ca anxiolitice -Ca hipnotice -Ca sedative si anestezice in preanestezie-Ca antiepiletice anticonvulsivante-Ca anestezice (I.V.)-Ca relaxante musculare-Ca tratament psihiatric

Hipnotice inrudite cu benzodiazepinele- Zopiclona (Imovane) – anxiolitic, sedativ, anticonvulsivant

miorelaxant. Agonist specific al rec. GABA care moduleaza canalelor de clor.Nu afecteaza somnul REM. Adulti 7,5mg seara, la culcare, pana la 2 saptamani. La varstnici si hepatici, Dz = 3.75 mg.

- Zolpidem (Stilnox, Hypnogen, Oniria, Sanval, Zolpidem, Zolsana)– grabeste instalarea, creste durata si amelioreaza calitatea somnului. Nu are efect tranchilizant, miorelaxant si anticonvulsivant. Doza hipnotica = 5-10 mg oral, inainte de culcare. Varstnici sau cu insuf. hepatica 5mg.

- Zaleplona (Andante, Sonata, Zerene) 10mg adulti, 5mg varstnici sau cu insuf. renala.

Hipnotice nebarbiturice Metaqualona. Efecte: hipnotice, sedative, tranchilizante. Bromizoval (bromoval, bromural) – sedativ, hipnotic. Cloralhidrat – hipnotic cu act. rapida, anticonvulsivant. Dz

hipnotica = 1g Paraldehida – efecte: sedative, hipnotice, anticonvulsivante. Alte hipnotice si sedative: Persen compr. (extract de valeriana, extract de roinita,

extract de izma), Melatonina – hormon secretat de glanda pineala. Creste conc.

de acid aminobutiric si serotonina.

Antianxioase. Sedative si tranchilizante

Sedativele – deprimare psihomotorie, linistire, scaderea r. psihovegetative si a performantelor intelectuale, somnolenta.

Tranchilizante – scad anxietatea. Sedative:

Bromuri – putin utilizate in prezent Preparate vegetale: Valeriana, Passiflora, Crataegus

Tranchilizante (anxiolitice): Derivati benzodiazepinici Meprobamat Hidroxizina Buspirona Propranolol Clonidina altele

Tranchilizante Benzodiazepine tranchilizante:

Diazepam Clordiazepoxid Oxazepam Diazepamul si clonazepamul – act. anticonvulsivanta Clorazepat (Tranxene 5, -10 mg) Medazepam (Rudotel, Ansilan) Lorazepam (Anxiar compr. 1mg) Bromazepam (Calmepam, Lexotanil, Bromazepam) Alprazolam (Frontin, Alprazolam, Neurol, Prazolex) Tofisopam (Grandaxin)

Benzodiazepine.Clasificare in fctie de durata actiunii

Cu actiune scurta: triazolam, midazolam Cu actiune intermediara: alprazolam bromazepam,

brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lometazepam, oxazepam, temazepam.

Cu actiune lunga: clobazam, clonazepam, clorazepat, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, ketazolam, nitrazepam, nordazepam, prazepam, tetrazepam.

RA tranchilizante benzodiazepinice sedare, deprimare psihomotorie, slabiciune, cefalee,

tulburari de vedere, vertij, greata, voma, diaree.

la batrani – stari paradoxale: anxietate, iritabilitate, agitatie motorie, confuzie.

T1/2 crescut la varstnici vs. tineri

Tranchilizante (Anxiolitice) Meprobamat – antianxios, slab miorelaxant. Dz zilnica 400-

1600 mg (< 3200mg/zi) – Ind. anxietate, agitatie. CI: miastenie, hepatici, alcool, asoc. cu alte deprimante SNC.

Benzoctamina (Tacitin) – antianxios, hipnotic. Dz tranchilizanta 10mg x 3/zi. Dz hipnotica 20 mg, la culcare. Bine tolerat la batrani.

Hidroxizina – tranchilizanta, antiemetica, antihistaminica. Dz 50-100 mg/zi.

Buspirona (Spitomin)– tranchilizanta (act pe rec. 5-HT1A) Propranololul – ind. anxietate cu simptome somatice de

hiperactivitate simpatoadrenergica. Clonidina – Ind.: anxietate, panica.

Tranchilizante (Anxiolitice) Diazepam 2-5mg x2-3/zi Medazepam (Ansilan) – 10mgx2-3/zi Clorazepat (Tranxene) 5, 10mg – 15-20mg/zi in mai multe

prize; intretinere 10mg/zi. Lorazepam (Anxiar, Lexotanil, Calmepam, Lexotan) 1-1.5mg

x2-3/zi Alprazolam (Alprazolam,Xanax, Frontin, Prazolen, Neurol) -

0.25-0.5mgx 2-3/zi, max 10mg. Tofisopam (Grandaxin) – 50-100mg x1-3/zi.

Antidepresivele Indicatii: psihoze afective, inlatura inhibitia depresiva si

pesimismul. Preparatele de litiu: Ind.: dispozitie euforica patologica,

fuga de idei, hiperactivitatea, caracteristice maniei, stari depresive endogene (melancolie).

Mecanism: inhiba recaptarea NA, DA, Serotonina Antidepresive triciclice clasice: IMAO neselective

Efecte: antidepresive, sedative, anxiolitice, anticolinergice. IMAO cu efect sedativ: amitriptilina, clomipramina,

doxepina, maprotilina, mianserina, trazodon , trimipramina) IMAO fara efect sedativ: imipramin, nortriptilina. RA: hTA ortostatica si pot afecta inima.

Antidepresive actuale: Sedative: amitriptilina, trimipramina, doxepina – ef.

antidepresive + sedative + antianxioase; Psihotone: protriptilina, fenoxetina, amfebupramona +

propr. stimulante.

RA ale antidepresivelor Tremor (1/3 pacienti cronici) Tulburari de vorbire Rar crize convulsive Fenomene atropinice neplacute, hTA, tulb. cardiace.

Tratamentul cu antidepresive triciclice

Calea orala Doza de atac 150-250 mg/zi (in 3-4 zile, progresiv, in 2-3

prize) Doza de intretinere (dupa 2-3 sapt) – 1/3-1/4 din Dz atac, o

data pe zi. Ind. si la copii cu hiperactivitate, in parkinsonism

(adjuvante), in dureri cronice rebele – nevralgii severe, zona zoster, la copii cu enurezis nocturn (doze mici).

Cind.: glaucom, adenom de prostata. Prudenta si doze mici, progresive: batrani, cardiaci, insuf.

hepatica si renala, epileptici, primele 3 luni de sarcina (numai daca este absolut necesar)

Exemple de antidepresive triciclice Imipramina (antideprin) – efect sedativ slab, anticolinergic activ Amitriptilina – antidepresiv marcat, efecte sedative si

anxiolitice in depresii anxioase. Nortriptilina (metabolitul activ al amitriptilinei) – antidepresiv,

efect sedativ slab, efect stimulator in depresiile cu inhibitie psihomotorie.

Clomipramina (Anafranil, Clomipramin) Doxepin (Doxepin) Maprotilin (Ludiomil)

Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) Fluoxetina (Prozac, Rofluxin, Fluoxin) Citalopram (Citaloran, Dalsan, Linisan) Paroxetin (Arketis, Paluxetin, Paxetin, Seroxat) Sertralin (Asentra, Sertralin, Zoloft, Ximprove) Fluvoxamin Escitalopram

Alte antidepresive Mianserina (Mianserin) Trazodona (Trittico) Mirtazepina (Esprital) Bupropionat (Elontril) Tianeptina (Coaxil) Venlafaxin (Adoxa, Alventa) Milnacipran (Ixel) Duloxetin (Cymbalta) Agomelatin (Valdoxan)

Antidepresive vegetale Extractul de sunatoare (Remotiv)

Antidepresive atipice Antidepresive de generatia a II-a Au act. depresiva, dar nu au efecte sedative si

vegetative importante. Mec: inhibarea recaptarii serotoninei, nu si pe cea a NA. Exemple:

Trazodona Fluoxetina Mianserina

Antidepresive IMAO Efect antidepresiv de mai slab decat al celor triciclice. Efectul apare dupa 10-20 zile de tratament. Ind.: stari depresive reactive, nefractari la trat. cu a. triciclice. Mec. Inhiba MAO cu modif. metab. neurotransm. aminici. MAO = enzime mitocondriale Inhibitori neselectivi:

Tranilcipromina Fenelzina Clorgilina

Inhibitor selectiv MAO A: Moclobemida

Inhibitor selectiv MAO B: Selegilina

IMAO (inhibitori de mono-amino- oxidaza enzima care metabolizeaza catecolaminele A, NA, DA ) Cind: varstnici, HTA, feocromocitom, leziuni hepatice

evolutive. Nu se asoc cu IMAO: alimente bogate in tiramina

(branzeturi fermentate, drojdie) – crize HTA grave la bolnavii cu trat. IMAO.

Exemple: Tranilcipromina Fenelzina

Litiul Efect psihotrop Indicatii:

psihoza maniacala stari de agitatie si idei delirante.

Mec.: scade hiperfunctia dopaminergica (caract. maniei), impiedica elib. NA

Carbonat, sulfat, acetat, aspartat de litiu Adm. Orala Dz initiala 10-15 mEq/zi -25-50mEq/zi (chiar 70mEq/zi). IT mic! RA: retentie hidrosalina, marirea volumului tiroidian, poliurie,

polidipsie, diabet insipid nefrogen, efecte teratogene in sarcina. Cind: insuf. renala, HTA, IC, aritmii, cardiopatie ischemica.