TRATAMENTUL

SCLEROZEI MULTIPLE

M. Gavriliuc,

Institutul de Neurologie i Neurochirurgie din RM

TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE

A. Tratamentul de fond imunomodulator,

de modificare a evoluiei SM

B. Tratamentul puseelor n SM

C. Tratamentul simptomatic n SM

D. Terapia fizico-recuperatorie

(Fiziochinetoterapia) n SM

E. Terapia psiho-social n SM

A. Tratamentul de fond imunomodulator, de

modificare a evoluiei SM

1. Medicamente cu recomandare de nivel

A

a. Interferon beta -la (Avonex)

b. Interferon beta -la (Rebif)

c. Interferon beta -Ib (Betaferon, Betaseron)

d. Glutarimer acetat (Copaxone)

e. Mitoxantrone (Novantrone)

A. Tratamentul de fond imunomodulator, de

modificare a evoluiei SM

Aplicarea interferonilor este o strategie nou n tratamentul bolnavilor cu SM. La momentul actual se vor folosi preparatele

Rebif (productor firma Serono) 44 mcg subcutanat la fiecare dou zile sau Betaferon ( productor firma Schering) 250 mcg subcutanat la fiecare dou zile, sau alte preparate din cele enumerate mai

sus care vor fi nregistrate n Republica Moldova.

Mitoxantrone

Preparat antitumoral aprobat n SUA (FDA) n 1987

Indicat pentru reducerea invaliditii neurologice i frecvenei recderilor n:

- SM progresiv secundar

- SM recurent progresiv

Nu este indicat n SM progresiv primar

(Immunex Corp., 2000; Goodin D.S. et al. 2002)

A. Tratamentul de fond imunomodulator, de

modificare a evoluiei SM

Medicaia respectiv se va aplica n cazul aprobrii unui program naional de susinere financiar a acestei metode de tratament, sau cnd pacientul l va procura din resursele proprii.

Iniierea tratamentului i supravegherea pacienilor se va efectua exclusiv n policlinica consultativ a INN.

A. Tratamentul de fond imunomodulator, de

modificare a evoluiei SM

2. Medicamente cu recomandare de nivel

B

a. Azathioprina

b. Methotrexat

c. Imunoglbuline de uz intravenos 3. Medicamente cu recomandare de nivel C

a. Ciclofosfamida

b. Cladribine

c. Ciclosporina

2. Medicamente cu recomandare

de nivel B a. Azathioprina

La decizia consiliului medical al Institutului de Neurologie i Neurochirurgie, pentru tratamentul bolnavilor cu form primar progresiv i secundar progresiv de SM (o progresie a bolii ctre o invaliditate sever n 6-18 luni), la informarea deplin a lor, se va administra azathioprina n doz de 2,5-3 mg/kg corp/zi n tratament continuu pe termen lung.

Supravegherea va fi efectuat de ctre neurologul raional i medicul de familie, va include depistarea i tratarea infeciilor eventuale, controlul numrului leucocitelor sanguine, cel puin o dat pe lun. Cifrele limit sunt de 3.000 pentru leucocite i 100.000 pentru trombocite.

2. Medicamente cu recomandare

de nivel B a. Methotrexatul

Este un alt medicament imunosupresor folosit n tratamentul SM. Tratamentul cu Methotrexate poate fi luat n considerare la pacienii cu form progresiv de SM (n special forma secundar progresiv), att timp ct nici o alt terapie nu este disponibil pentru acest grup. Methotrexat se administreaz pe cale oral ntr-o doz de 7,5 mgr o dat pe termen lung. methotrexatul ar putea limita procentul de bolnavi care dezvolt anticorpi neutralizani pentru interferon Beta, avnd un efect pozitiv n aceste situaii. Deocamdat methotrexatul nu intr n tratamentul de rutin al bolnavilor cu SM din ara noastr.

2. Medicamente cu recomandare

de nivel B

c. Imunoglobulina G intravenoas (IGIV)

A fost folosit cu succes n mai multe dereglri imunologice i a devenit atractiv ca terapie a SM datorit efectului de inducere a remielinizrii, combinat cu aciunea imunomodulatoare. Tratamentul cu IGIV

const n perfuzarea a 1g/kg corp/zi timp de dou zile consecutive la intervale de cte o lun.

2. Medicamente cu recomandare

de nivel C a. Ciclofosfamida

Ciclofosfamida va fi folosit n tratamentul bolnavilor cu SM progresiv cu agravare rapid i n cazurile care nu au rspuns favorabil la alte tipuri de terapie la decizia consiliului medical consultativ al INN. n aceste cazuri se va folosi o schem de administrare de ciclofosfamida n puls-terapie dup cum urmeaz:

a) hidratare oral sau n perfuzii cu ser fiziologic 1,5 - 2,5 litri pe zi pentru 48 de ore;

b) premedicaie i/m cu Dextametazon 20mg i metoclopramid 0,2-0,5 mg/kg; c) sedare la nevoie, cu Diazepam 2.0 i.m;

d) ciclofosfamida 1 gr/m2 n 250-500 ml soluie normal salin, n decurs de 1,5-2 ore, repetat la 1-2 luni;

e) hidratare dup tratament cu 1,5-2 l lichid per oral sau ser n perfuzie; f) se efectueaz o ajustare a dozelor n funcie de numrul de leucocite,

trombocite, hemoglobina, creatinin, uree, examen de urin, electrolii, toate monitorizate la 2 sptmni.

Efectele secundare: alopecia la 3 sptmni de la tratament, de obicei reversibil, insuficien cardiac congestiv, miocardit hemoragic, necroz miocardic, greuri, vrsturi, anorexie, diaree, cistit hemoragic, mielosupresie, fibroz pulmonar i uneori neoplazii secundare.

Administrarea oral a ciclofosfamidei nu este recomandat.

2. Medicamente cu recomandare

de nivel C b. Cladribine

Este o substan imunosupresoare inclus in medicaia cu recomandare de nivel C. Exist dou studii, ultimul n 1999, privind efectul Cladribine asupra SM secundar i primar progresiv. Rezultatele clinice sunt modeste. Analizele RMN au evideniat un efect pozitiv doar la cazurile de SM secundar progresiv. Medicamentul a fost bine tolerat evideniindu-se cazurile de limfocitopenie, trombocitopenie, anemie i infecii intercurente.

c. Ciclosporina

Este o substan imunosupresoare, administrat n formele progresive de SM cu un efect benefic modest, care este eclipsat de reaciile sale secundare severe, n special cele nefrotoxice, aa c a fost abandonat n tratamentul SM. Ciclofosfamida va fi folosit n tratamentul bolnavilor cu SM progresiv cu agravare rapid i n cazurile care nu au rspuns favorabil la alte tipuri de terapie la decizia consiliului medical consultativ al INN. n aceste cazuri se va folosi o schem de administrare de ciclofosfamida n puls-terapie dup cum urmeaz:

a) hidratare oral sau n perfuzii cu ser fiziologic 1,5 - 2,5 litri pe zi pentru 48 de ore; b) premedicaie i/m cu Dextametazon 20mg i metoclopramid 0,2-0,5 mg/kg; c) sedare la nevoie, cu Diazepam 2.0 i.m;

d) ciclofosfamida 1 gr/m2 n 250-500 ml soluie normal salin, n decurs de 1,5-2 ore, repetat la 1-2 luni; e) hidratare dup tratament cu 1,5-2 l lichid per oral sau ser n perfuzie; f) se efectueaz o ajustare a dozelor n funcie de numrul de leucocite, trombocite, hemoglobina,

creatinin, uree, examen de urin, electrolii, toate monitorizate la 2 sptmni. Efectele secundare: alopecia la 3 sptmni de la tratament, de obicei reversibil, insuficien

cardiac congestiv, miocardit hemoragic, necroz miocardic, greuri, vrsturi, anorexie, diaree, cistit hemoragic, mielosupresie, fibroz pulmonar i uneori neoplazii secundare.

Administrarea oral a ciclofosfamidei nu este recomandat.

2. Medicamente cu recomandare

de nivel C

c. Ciclosporina

Este o substan imunosupresoare, administrat n formele progresive de SM cu un efect benefic modest, care este eclipsat de reaciile sale secundare severe, n special cele nefrotoxice, aa c a fost abandonat n tratamentul SM.

B. TRATAMENTUL PUSEELOR N SM

Cele mai folosite tratamente pentru puseele acute din SM sunt terapiile de scurt durat cu steroizi. Puseele sunt cauzate de inflamarea zonelor din jurul plcilor de pe teaca de mielin. Steroizii sunt versiunea sintetic a cortizonului produs de ctre organism pentru a reduce inflamaiile. Acestea nu schimb cursul evolutiv al bolii, dar pot grbi procesul de refacere, dup un atac (puseu).

Mecanismul de aciune al glucocorticoizilor pare a fi legat de:

scderea expresiei clasei II a complexului major de histocompatibilitate n relaia cu celula de prezentare a antigenului

reducerea produciei de citokine, leucotriene i prostaglandine ca mediatori ai inflamaiei

scderea activrii i a capacitii celulei T helper, a efectului lor citotoxic, inducia apoptozei n unele celule T mature

Mecanismul de aciune al glucocorticoizilor pare a fi legat de:

inhib producia i activitatea unor citokine cum ar fi IL-1, IL-2, IL-6 i posibil interferon gamma

inhib permeabilizarea celulelor endoteliale ale barierei hematoencefalice sub aciunea moleculelor de adeziune ICAM-1, VCAM-1,

ELAM-1 i exprimarea receptorilor celulelor T pentru moleculele de adeziune

METILPREDNISOLONUL

O 4

5 6

CH3

3

2

1 19

CH3

HO 12 18

CH3

11

20 C = O

21

CH2OH

13 17 16

OH

15 14

8

7

9 10

GRUPA METILIC: amelioreaz conjugarea cu receptorii

favorizeaz interaciunea cu celulele-int reduce aciunea mineralcorticoid comparativ cu cea glucocorticoid

METILPREDNISOLONUL:

ptrunde prin bariera hematoencefalic reduce activitatea citokinelor activatoare

reduce concentraia grupelor oligoclonale IgG i T-limfocite n lichidul cefalorahidian reduce permeabilitatea pereilor vasculari deja n primele 8 ore de la administrare

METILPREDNISOLON: contraindicaii

Intoleran la corticosteroizi

Ulcere active ale tubului digestiv

Imunodeficien sever (tbc, herpes sau o alt infecie n faz activ)

Diabet zaharat n form grav

Osteoporoz

Afeciuni mieloproliferative cu anemie i trombocitopenie

METILPREDNISOLON: efecte adverse Aciune glucocorticoid

Reduce consumul de aminoacizi Reduce consumul de glucoz

Dereglarea sintezei

de proteine

Creterea coninutului de glucoz n snge

Ulcere peptice

Reduce grosimea dermei

Produce fragilitate vascular

Regenerare ncetinit a rnilor

osteoporoz

Hiperlipidemie Creterea gluconeogenezei

Sumar negativ de

nitrogene

Tulburarea troficitii i dezvoltrii musculare

Aciune glucocorticoid

Retenia de Na Eliminarea de K

Hipocaliemie Slbiciune muscular

Alcaloz metabolic

Hipertensiune

arterial

Edeme Tulburarea funciei cardiace

METILPREDNISOLON: efecte adverse

imediate

Hiperemia feei

Dereglarea acuitii auditive

Parestezii

Euforie i hipomanie

Astenie

Anafilaxie

Edeme

2. ALTE PROCEDURI TERAPEUTICE N TRATAMENTUL PUSEELOR DE SM

Plasmafereza n cure repetate de 2-4 ori pe an a cte 7-10 edine se va indica n cazurile cu pusee ce nu rspund la alt terapie sau la puseele accentuate din timpul sarcinii.

Timectomia combinat cu administrare de azathioprin sau prednisolon poate fi folosit dup caz n forma primar progresiv.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

1. Sindromul dureros

Carbamazepina este medicamentul de elecie, fiind urmat de amitriptilin singur sau n combinaie. Pentru durerile neuropatice se va indica gabapentina. Cnd acestea vor deveni ineficiente baclofenul i tizanidina sau lamotrigina sau topiromatul vor fi administrate.

Codeina, tramadolul i opioidele puternice vor fi terapia de linia a 2-a durerii centrale la bolnavii cu SM.

Medicaia de linia a 3-a vor fi administrarea intratecal de baclofen ori morfin.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

2. Oboseala cronic Este unul dintre cel mai frecvente simptome n SM, fiind prezent la 90% din bolnavi. Se va administra Amantadina n doz de 2 x 100 mg/zi, dimineaa i la amiaz. Cnd nu gsim efect favorabil la Amantadina se poate folosi Pemolinul (Cylert) n doz maxim de 100 mg pe zi, fracionat n trei prize. Prezint dezavantajul c este hepatotoxic, necesitnd o monitorizare a funciei hepatice. Modaflinul (Provigil) s-a demonstrat a avea efecte bune mpotriva oboselii din SM. Se administreaz 2 x 100 mg/zi dimineaa i la amiaz, n ultimul timp rezultate bune n tratamentul oboselii, s-au obinut administrnd antidepresivele Prozac - l tablet dimineaa sau Zoloft - l tablet dimineaa.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

3. Tulburrile de miciune.

Infeciile urinare se trateaz cu norfloxacin (Nolicin) sau ciprofloxacin (Ciprinol) n doz de 2 x 500 mg/zi timp de 10 zile. Alte medicamente indicate n tulburrile de miciune sunt: Dibenzyline, Cardura, Hytrin, Ditropan, Driptane ultimul administrndu-se de 3 ori 5 mg pe zi. Pentru bolnavii care prezint nicturie se poate administra Desmopresin, care este un analog al hormonului antidiuretic. Pentru hiporeflexia vezical se pot administra Urispas, Antispas, Levsinex i Levsin.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

4. Disfuncia sexual

Tulburrile erectile se pot trata medicamentos sau prin protezare.

Administrarea oral de sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra),

alprostadil (Muse) pare a fi cea mai bun metod, rezultatele n disfuncia erectil la brbai fiind cu rspunsul cel mai bun.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

5. Disfunctiile gastro-intestinale

n incontinena fecal se pot folosi Propantelina i Imipramina. Constipaia se poate combate cu laxative i clisme evacuatorii. Se pare c terapia vibratorie folosit pentru golirea vezicii urinare ar avea efect i n evacuarea rectal.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

6. Tremorul

Izoniazid n doz maxim de 1200 mg pe zi, asociat cu Vitamina B6 - l tablet pe zi; Carbamazepin 200 mg x3 /zi; Glutetimid maxim 1.000 mg pe zi; Ondrasetromil 8 mg pe zi; Propanolol 2 x 40 mg pe zi i n ultima perioad canabinoizi n doz de 3 x 5 mg pe zi, cu rezultate mai mult sau mai puin obiective.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

7. Simptomele paroxistice

Gabapentin, Carbamazepin, Fenitoin, Baclofen, Lamictal, Diazepam, Cytotec,

Desyrel, Ederen, Arlevert, Microser i Betaserc.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

7. Disfuncii ale vorbirii i ale deglutiiei

Specialitii n patologia vorbirii predau lecii de logopedie care constau n exerciii ale muchilor care controleaz micarea gtului, limbii, corzilor vocale i a feei. Persoanele cu dificulti de nghiire nva cum s stimuleze reflexul deglutiiei i s evite necarea.

C. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC N SM

7. Tulburrile psihice

Bagert B. i colab. (2002) consider c singurul medicament care poate preveni tulburrile cognitive este Avonex. Odat aprute, aceste tulburri se pot trata cu Nootropil 2,4 g pe zi, Gingko-Biloba, Pramistar 2x600 mg/zi i Cerebrolizin 10 ml/zi n perfuzie timp de 10-20 zile, repetat tot la 3 luni.