1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” – IAŞI

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

TRANSFERUL LIBER DE MARE EPIPLOON ÎN

RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE PĂRŢI MOI

SECUNDARE FRACTURILOR DESCHISE ALE GAMBEI

Coordonator ştiinţific, Doctorand,

prof. univ. dr. Teodor STAMATE dr. Sharjeel SHAUKAT

IAŞI – 2011

2

Cuprins

Introducere .............................................................................................................................................. 3

Istoric ....................................................................................................................................................... 4

PARTEA GENERALĂ .................................................................................................................................. 5

CAPITOLUL I : ANATOMIE ........................................................................................................... 5

1.1. Vascularizaţia marelui epiploon ...................................................................................... 5

1.2. Anatomia chirurgicală a gambei ...................................................................................... 8

1.3. Fiziologia marelui epiploon .......................................................................................... 10

1.4. Histologia epiploonului……………………………………………………………………………………………. 10

CAPITOLUL II : FRACTURILE GAMBEI ........................................................................................ 12

PARTEA PERSONALĂ .............................................................................................................................. 19

CAPITOLUL III : DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI ...................................... 19

3.1 Diagnostic pozitiv şi diferenţial ....................................................................................... 20

CAPITOLUL IV : TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI DESCHISE DE

GAMBA URGENŢE ..................................................................................................................... 22

4.1. Pregatirea preoperatorie .............................................................................................. 22

4.2. Toaleta chirurgicala primara .......................................................................................... 23

CAPITOLUL V : TRATAMENT CHIRURGICAL .............................................................................. 25

5.1 Tehnici de osteosinteză .................................................................................................. 25

5.2 Evolutie si ingrijiri postoperatorii ................................................................................... 25

CAPITOLUL VI : RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI .......................................... 26

6.1.Principii generale ............................................................................................................ 26

6.2.Lambouri locale si de vecinatate .................................................................................... 26

6.3 Omentoplastia : Tehnica si Indicatii ............................................................................... 27

CAPITOLUL VII : TEHNICI DE MICROCHIRURGIE ....................................................................... 29

7.1. Tehnici de sutura vasculara ............................................................................................ 30

CAPITOLUL VIII : PREZENTAREA CAZURILOR ............................................................................ 33

CONCLUZII ............................................................................................................................................. 38

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 42

3

Introducere

Gamba este o zonă complexă, cu funcţiile de susţinere a greutăţii

corpului, de sprijin, stabilitate şi motilitate. Scheletul gambei este compus din

tibie şi fibulă. Tibia este responsabilă în cea mai mare măsură pentru funcţiile

părţii inferioare a piciorului, în timp ce fibula este un os relativ neesenţial.

Uneori, traumele, neoplasmele ori malformaţiile dobândite sau

congenitale afectează tibia, inhibând funcţiile piciorului şi impunând, în

consecinţă, reconstruirea sau înlocuirea osului. Defectele osoase mici ale tibiei

sunt tratate prin fixare externă şi grefare osoasă spongioasă, cu rezultate

satisfăcătoare.

Tratarea defectelor extinse şi complexe este mai solicitantă şi adesea duce

la amputarea sau scurtarea piciorului. Amputarea piciorului este o mutilare

gravă, care aduce schimbări în munca şi viaţa socială a pacientului, limitându-i

mişcarea şi autonomia pacientului. Scurtarea unui membru provoacă, de

asemenea, un mers asimetric şi deformări ale poziţiei.

Tratamentul fracturilor deschise grave ale gambei continuă să constituie o

provocare pentru chirurgi. Printre principalele dificultăţi se numără rata ridicată

a infecţiilor, ca şi reconstrucţia adecvată de părţi moi. În trecut, aceste plăgi erau

asociate de obicei cu pierderea extremităţii. Astăzi, terapia cu vacuum oferă nu

doar acoperirea temporară sigură a plăgii, ci şi întreţinerea ţesuturilor moi până

la închiderea definitivă a plăgii. Printre alte avantaje, sterilizarea plăgii şi

stimularea dezvoltării de ţesut granular sunt atribuite terapiei cu vacuum, făcând

din aceasta un instrument extrem de tentant pentru tratarea plăgilor. Cu toate

acestea, în ciuda semnificaţiei sale clinice, care este subliniată de o gamă de

indicaţii în constantă creştere, nu există studii relevante care să documenteze

superioritatea terapiei cu vacuum, comparată cu celelalte procedee de tratament.

Terapia cu vacuum a fost aprobată ca adjuvant în tratarea fracturilor deschise

4

grave ale gambei, completând debridarea chirurgicală repetată şi reconstrucţia

cu lambouri microchirurgicale, care încă sunt cruciale în tratarea acestor leziuni

de părţi moi ce periclitează membrul. Terapia cu vacuum s-a dovedit a fi, în

general, utilă în tratarea leziunilor ţesutului moale şi, deoarece ea a fost de

obicei bine tolerată şi are rate scăzute ale complicaţiilor, ea tinde să devină

standardul de aur pentru acoperirea temporară a rănilor, în tratarea fracturilor

deschise grave ale gambei (16).

Istoric

În ultimele două secole chirurgii s-au străduit să descopere căi de

utilizare a omentum-ului în diferite domenii ale chirurgiei. În disertaţia sa

apărută în Clinic of Reconstructive Surgery, sub conducerea profesorului Cl.

Dufourmentel din Paris, H. Penet-Lambert scria că prima publicaţie referitoare

la folosirea marelui oment a apărut în secolul al 19-lea. Marele epiplon a fost

utilizat, aşadar, în chirurgia plastică şi reconstructivă încă din secolul al 19-lea,

datorită particularităţilor sale morfofuncţionale de excepţie.

Remarcabile contribuţii în desfăşurarea chirurgiei plastice care foloseşte

marele epiplon au fost aduse de O’Shaughnessy, B. Bastiaanse, Cl.

Dufourmentel, M. Texier, P. Banzet, A. Bouchet, M. Malafosse, A. Bourgeon, J.

Baruch, Ph. Micheau, A.M. Goldstein, J. Preaux, M. Abbes, H. Richelme, F.

Vaubel, Ch. Dupont, J.P. Roulet, E. Martin, Le Quang, C. Chatelin şi alţii.

Printre chirurgii români care au adus importante contribuţii în chirurgia

plastică a epiplonului sunt: I. Juvara, Fl. Mandache, D. Burlui, V. Popescu, A.

Pandele, O. Raţiu, S. Iliescu, S. Galatâr, G. Iliescu şi D. Munteanu.

5

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIE

1.1. Vascularizaţia marelui epiploon

Vascularizaţia marelui epiplon este foarte bogată (Fig. 1) (Chiricuţă şi

Galatâr, 1970)(27). Sistemul arterial poate fi descris astfel: imediat sub marea

curbură gastrică, între straturile ligamentului gastrocolic, arterele

gastroepiploice dreaptă şi stângă formează un arc vascular - artera dreaptă

(ramură din artera hepatică) se anastomozează cu artera stângă (ramură din

artera splenică).

Fig. 1. Vascularizaţia marelui epiplon.

A – trunchiul celiac; B – artera gastrică; C – artera splenică; D – artera hepatică; E – artera

gastroduodenală; F – artera pancreatoduodenală; G – arcul vascular al marii curburi gastrice; H

– arcul vascular Barkow; 1. artera gastroepiploică dreaptă; 2. artera gastroepiploică stângă; 3.

artera epiploică dreaptă; 4. artera epiploică stângă; 5. artera epiploică mijlocie; 6,7,8 – artere

epiploice (după Chiricuţă şi Galatâr, Chirurgia marelui epiplon şi importanţa cunoaşterii

vascularizaţiei sale, Bucureşti, 1970).

6

Artera epiploică dreaptă (ramură din artera gastroepiploică dreaptă),

închide marginea dreaptă a epiplonului iar artera epiploică stângă (ramură din

artera gastroepiploică stângă), închide marginea stângă a omentului (Fig. 2)

(Alday şi Goldsmith, 1972).

Arterele epiploice se anastomozează lângă limita liberă a epiplonului,

formând arcul inferior al epiplonului, cunoscut şi ca arcul lui Barkow sau arcul

lui Haller. Modul în care se anastomozează artera dreaptă şi cea stângă a iscat

Fig. 2. Variante vasculare anatomice dupa Alday.

7

multe controverse. Mai mulţi cercetărori au studiat vascularizaţia omentului,

cele mai importante fiind studiile lui Haller, Barkow, Poirier, Testut, Descomps

Arnaud, Bouchet, Chiricuţă şi Galatâr, Alday şi Goldsmith. Unii autori relatează

despre un arc continuu al arterelor gastroepiploice în toate cazurile studiate(31),

în timp ce alţii nu au găsit vreo continuitate sau au observat o continuitate doar

în 50% din cazuri(32).

Studiile anatomice arată că această reţea vasculară a omentului se

distribuie în două planuri diferite (33), explicaţia fiind dată de dezvoltarea

embriologică a omentului din cele patru straturi peritoneale (Fig. 3) . Cele două

straturi peritoneale anterioare includ reţeaua vasculară anterioară(34), derivând

din artera gastroepiploică dreaptă (din artera hepatică); cele două straturi

peritoneale posterioare includ reţeaua vasculară posterioară(35), derivând din

artera gastroepiploică stângă cu originea în artera splenică.

Venele marelui epiplon sunt mai numeroase decât arterele. Există

frecvent câte 2 vene satelite pentru fiecare arteră, cu calibru de 2 - 3 ori mai

mare decât al arterelor corespondente.

Bogaţia limfatică i-a conferit marelui epiplon denumirea de ―ganglion

limfatic etalat” . Limfaticele încep prin capilare în ―deget de mănuşă‖ la nivelul

spaţiilor interstiţiale. Reţeaua limfatică este distribuită inegal. Orientarea

limfaticelor capilare este aceeaşi ca la arterele epiploice, cele mai largi având

valvule.

Limfaticele terminale converg pentru a forma canale colectoare. Se

descriu două căi principale de drenaj: dreaptă şi stângă. Cea dreaptă, din lama

anterioară a omentum-ului, are un prim releu de limfoganglioni cu poziţie

omentală intermediară şi un al doilea releu în ganglionii gastroepiploici drepţi,

infrapilorici şi/sau hepatici.

1

8

1.2. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A GAMBEI

Limitele superficiale ale gambei sunt: proximală – planul orizontal care

trece prin tuberozitatea tibiei, distală – planul orizontal care trece pe la baza

maleolelor tibială şi fibulară, laterală – linia care uneşte capul fibulei cu vârful

maleolei fibulare, medială – linia trasată prin marginea medială a tibiei.

Tibia este un os lung, iar treimea anterioară este plasată subcutanat pe cea

mai mare parte din lungimea sa. Ea este acoperită doar de un strat subţire de

piele şi de ţesut subcutanat, fără muşchi. Această localizare anatomică poate fi

explicată prin nevoia de a proteja vasele sanguine şi nervii gambei, care sunt

localizate profund lateral, medial şi posterior. Această poziţie face tibia

vulnerabilă la traume, fiind adesea expusă la fracturi(11).

Planul frontal care uneşte liniile laterală şi medială ale limitelor superficiale şi

corespunde planului osteofascial (tibia, fibula, membrana interosoasă şi septul

intermuscular lateral), separă două regiuni: crurală anterioară sau ventrală a

gambei şi crurală posterioară sau dorsală a gambei.

Regiunea crurală anterioară, de formă patrulateră alungită vertical, cuprinde

părţile moi situate înaintea feţelor anteromedială şi anterolaterală ale tibiei,

membranei interosoase, anteromedială şi anterolaterală ale fibulei şi septul

intermuscular lateral.

Limitele superficiale sunt: proximal – segmentul anterior al liniei circulare

orizontale care trece prin tuberozitatea tibiei; distal – segmentul anterior al liniei

circulare orizontale care trece pe la baza maleolelor tibială şi fibulară; lateral –

linia care uneşte capul fibulei cu vârful maleolei fibulare; medial – linia trasată

prin marginea medială a tibiei.

9

Limitele profunde corespund feţelor anteromedială şi anterolaterală ale

tibiei, membranei interosoase, anteromedială şi anterolaterală ale fibulei şi

anterioară a septului intermuscular lateral.

Din punct de vedere stratigrafic, gamba are următoarele planuri:

superficial - pielea, stratul adipos subcutanat, fascia superficială; intermediar -

fascia crurală anterioară, stratul musculofascial; profund, osteofascial (Antohe).

1

2

4

6 8

9 10 11

12

14

16 17

19

20

23

24

25

26

27

28

15

18

22

3

5

7

13

21

29

30

Fig. 3. Secţiune transversală prin treimea mijlocie a gambei (după D.St.Antohe)

1. Integumentum commune. 2. Fascia superficialis. 3. Fascia cruris. 4. Septum

intermusculare laterale. 5. Septum intermusculare anterior. 6. Membrana

interossea cruris. 7. Septum intermusculare transversus. 8. M. tibialis anterior. 9.

M. extensor hallucis longus. 10. M. extensor digitorum longus. 11. M. peroneus

tertius. 12. M. peroneus longus. 13. M. peroneus brevis. 14. M. soleus. 15.

Septum intramusculare m. soleus. 16. M. gastrocnemius (caput mediale). 17. M.

gastrocnemius (caput laterale). 18. M. flexor digitorum longus. 19. M. tibialis

posterior. 20. M. flexor hallucis longus. 21. A. et vv. tibiales anteriores. 22. A. et

vv. tibiales posteriores. 23. A. et vv. peroneae. 24. V. saphena magna. 25. V.

saphena parva. 26. N. tibialis. 27. N. peroneus superficialis. 28. N. peroneus

profundus. 29. Tibia. 30. Fibula.

10

1.3. FIZIOLOGIA MARELUI EPIPLOON

Fiziologia acestui organ nu a fost încă cercetată pe deplin. Au fost studiate

experimental următoarele funcţii ale marelui epiplon:

1.funcţia antibacteriana,

2.funcţia imună (imunitatea antibacteriană si antineoplazică),

3.funcţia plastică (posibilitatea de a grefa epiplonul prin transfer liber),

4.revascularizarea anumitor ţesuturi ischemice,

5.reglarea circulaţiei în tractul digestiv,

6.funcţia de absorbţie,

7.reglarea creşterii somatice în copilărie.

1.4. Histologia epiploonului

Reglarea de către catecolamine a lipolizei şi izotermele de legături beta-

adrenoceptor au fost studiate la celulele umane adipoase subcutanate şi

epiploice, prelevate de la 24 de subiecţi care au suportat o colecistomie electivă.

Sensibilitatea lipolitică (variantă: sensibilitatea la răspunsul lipolitic) a beta-

agoniştilor neselectivi epinefrină şi izoprenalină, ca şi a agoniştilor selectivi

norepinefrină (beta 1) şi terbutalină (beta 2) era crescută semnificativ, de 5-10

ori la celulele adipoase din epiplon. Pe de altă parte, nu s-a observat vreo

diferenţă regională în ce priveşte senzitivitatea antilipolitică pentru agonistul

alfa 2 clonidină. Nu s-a observat vreo diferenţă în ce priveşte activitatea

lipolitică, când a fost măsurat efectul forskolinei, al (Bu)2cAMP sau al

enprofilinei, care acţionează în etape diferite ale cascadei lipolitice, la nivelul

receptorilor adrenergici postsinaptici. Datele legate de lipoliză nu au revelat

diferenţe în funcţie de sex. Atunci când curbele de răspuns pentru expunerea la

11

lipoliză au fost aranjate în ordinea forţei de acţiune, s-a observat un model beta 1

în ambele regiuni. Experimentele de saturare de radioligand cu beta-antagoniştii

neselectivi 125-cyanopindolol şi experienţele comparative implicând

radioligandul şi antagoniştii selectivi CGP-20,712-A (beta 1) şi ICI-118551

(beta 2) au prezentat o creştere dublă a cantităţii de receptori beta 1 şi beta 2

adrenergici la celulele adipoase ale epiplonului, comparativ cu cele adipoase

subcutanate (P mai mic de 0.02). Studiile comparative efectuate cu acelaşi

radioligand şi cu beta-agonistul nonselectiv izoprenalină n-au evidenţiat

diferenţe regionale în ce priveşte afinitatea de receptor (Kd ridicat 10 nM şi Kd

scăzut 1 microM) sau în fracţionarea relativă a receptorilor în starea de afinitate

crescută (35%). Se concluzionează că o sensibilitate lipolitică crescută pentru

agoniştii beta 1 şi beta 2 se poate datora unei creşteri a cantităţii celor două

subtipuri de adrenoceptori în celulele adipoase din epiplon şi se explică astfel de

ce catecolaminele sunt mai lipolitice la celulele epiplonului decât în celulele

adipoase subcutanate.

12

CAPITOLUL II

FRACTURILE GAMBEI

Dintre toate fracturile membrului pelvin, fracturile gambei reprezintă una

dintre categoriile cele mai întâlnite la persoanele adulte aflate în plină activitate,

şi nu numai. Acestea pot surveni pe oricare dintre zonele anatomice ale gambei

descrise în capitolul I: treimea proximală, medială sau distală.

INCIDENTA

Fracturile gambei se intalnesc mai frecvent la barbati comparativ cu

femeile si copii, iar la persoanele varstnice fracturile gambei se produc datorita

traumatismelor minore comparativ cu adultul din cauza demineralizarii.

La copii fracturile se intalnesc mult mai rar datorita elasticitatii mari a

oaselor, musculaturii mai reduse si a greutatii corporale scazute.

CLASIFICARE

Fracturile gambei (ale ambelor oase ale gambei) se clasifica in functie de

modul de actiune al agentului in fracturi directe si fracturi indirecte.

Fracturile directe sunt cele mai frecvent intalnite in accidentele de trafic, acestea

se produc de regula la locul de actiune a fortei mecanice (soc violent, zdrobiri,

compresiune).

Fracturile indirecte sunt intalnite frecvent in accidentele de sport, fractura

producandu-se in alt loc decat sediul unde actioneaza agentul traumatic.

Traiectele fracturii pot fi:

- spiroide, acestea fiind cele mai frecvente fracturi ce intereseaza ambele

oase ale gambei

- oblice

- transversal

13

- bifocal

- cominutive.

In cazul fracturilor ce intereseaza doar tibia mecanismele de producere

sunt:

- traumatism direct

- traumatism indirect prin torsiune, intalnit mai rar

- fractura de "oboseala" la unirea treimii medii cu treimea superioara –

acest tip de fractutra se intalneste la sportivi, balerini, alergatori de

maraton.

Fracturile peroneului, de asemenea apar prin 3 mecanisme:

- traumatism direct pe fata externa a gambei, producand o fractura

transversala sau cominutiva

- indirect prin torsiune care produce o fractura spiroida – o fractura

aparent izolata a treimii superioare a fibulei poate fi asociata cu o fractura

de maleola tibiala, fractura Maisonneuve. In acest caz pentru certitudinea

diagnosticului este necesara radiografia fata si profil a gleznei.

- fractura de "oboseala" (de stres) care de asemenea se intalneste la

alergatorii de lunga distanta – de obicei acest tip de fractura este situat

deasupra aticulatiei tibiofibulare distale.

SIMPTOME

In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.

Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate

instala starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale

se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise

atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc

si alte leziuni viscerale.

14

Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.

Semnele de probabilitate sunt:

- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie

semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea

fragmentelor. Impotenta functionala este totala, accidentatul neputand

ridica piciorul de pe planul patului.

-tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la

nivelul fracturii

-deformare locala.

- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea

segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si

adductie si este mai scurt decat cel sanatos.

Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Acestea sunt:

- mobilitate anormala

- prezenta crepitatiei osoase

- intreruperea continuitatii osoase

- intransmisibilitatea miscarilor

- imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa

la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei

osoase.

DIAGNOSTIC

Este destul de usor de sustinut pe baza semnelor clinice. Radiografia este

obligatorie pentru descrierea tipului de fractura, cu sau fara deplasare (mai

frecventa la copii), precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura

(simpla sau cominutiva) si a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din

15

doua pozitii (fata si profil), cuprinde obligatoriu articulatia gleznei si

genunchiului.

Semne de probabilitate:

- durere spontana sau in punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare

- impotenta functionala a membrului afectat

- deformarea si scurtarea regiunii

- echimoze tardive

- tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale.

Semne de certitudine:

- mobilitate anormala in focar

- perceperea palpatorie de crepitatii osoase la mobilizarea membrului

afectat

- netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura

- intreruperea evidenta (la inspectie sau palpare) a continuitatii osoase.

Clasificarea clinică ia în considerare implicarea leziunilor de ţesuturi moi

în fracturile deschise. În 1984, Gustilo şi colegii săi au descris 5 grade diferite,

după cum urmează:

Gradul 1 - plagă mai mică de 1 cm; curată, fractură simplă, cu cominuţie

minimă

Gradul 2 - plagă mai mare de 1 cm; fără o lezare importantă a ţesuturilor

moi; strivire minimă; contaminare şi cominuţie moderată

Gradul 3 - leziune importantă la nivelul pielii, cu afectare musculară şi

vasculară; leziuni produse de o forţă de energie mare, cominuţia fracturii;

instabilitate

16

o Gradul 3 a – deschidere largă în ţesuturile moi, cu fragmente osoase

acoperite; de obicei, traume produse de o forţă de energie mare, cu

cominuţie gravă sau fracturi segmentale.

o Gradul 3 b – lezare extinsă a ţesuturilor moi, cu smulgerea

periostului, contaminare şi cominuţie severă datorată traumelor

produse de o forţă de energie mare; de obicei, osul expus trebuie să

fie înlocuit cu un lambou liber sau local, pentru acoperire.

o Gradul 3 c – fractură expusă cu lezarea arterei; necesită refacerea

arterei în urgenţă .

În 1985, Byrd et al au formulat o clasificare nouă şi simplificată a fracturilor,

bazată pe mecanismul traumei şi pe lezarea osului şi ţesutului moale. Ei au

recunoscut importanţa forţelor traumatice, atât directe, cât şi indirecte,

responsabile de leziunile osoase.

Tipul I – fracturi produse de o forţă de energie mică; fractură oblică

sau spiroidă, plagă cu margini netede mai mică de 1 cm.

Tipul II – traumă produsă de o forţă de energie medie; fractură

deplasată sau cominutivă, cu deschidere mai mare de 2 cm. şi

contuzie miocutană

Tipul III - traumă produsă de o forţă de energie mare; fractură mult

deplasată sau cominutivă; fractură segmentală sau defect osos cu

deschidere mai mare de 2 cm. şi pierdere de piele şi muşchi

Tipul IV – traumă produsă de energie mare; strivire sau avulsie cu

lezarea arterei; necesită refacerea arterei în urgenţă.

CLASIFICAREA LEZIUNILOR ASUPRA TESUTURILOR MOI

Clasificarea AO- ASIF o urmăreşte îndeaproape pe cea a lui Tscherne şi Gotzen.

Această clasificare include fracturile deschise şi închise,leziuni asupra

tendoanelor musculare şi leziunile neurovasculare. (tabel 1)

17

Gradul

1

Leziuni ale pielii cauzate de un os, la nivel intern, cu o mică sau fără o

contuzie a pielii

Gradul

2

Orice tip de leziune a pielii cu urme sau leziuni ale ţesuturilor moi cu

o contaminare moderată, poate apărea în urma oricărei tip de

fracture

Gradul

3

Fracturile trebuie să aibă mai multe leziuni ale ţesuturilor moi, de

obicei cu lezări majore ale nervilor sau ale amândurora: toate

fracturile însoţite de ischemie şi o severă pulverizare osoasă fac

parte din această grupă cât şi cele asociate sindromului de

compartiment

Gradul

4

Amputarea totală sau parţială, definită printr-o separare de toate

structurile anatomice importante, în special de vasele majore cu o

ischemie totală; ţesuturile moi rămase s-ar putea să nu depăşească ¼

din circumferinţa extremităţilor (orice revascularizare este de gradul

3) Table 1

Scara

1 Normal(exceptând fracturile deschise)

2-4 O crescută severitate a leziunii

5 Cazurile special

Leziuni ale pielii(fracturi închise)

IC 1 Fără leziuni ale pielii

IC 2 Fără avulsii ale pielii, contuzii

IC 3 Avulsie circumferenţială a pielii

IC 4 Avulsie extensivă, închisă

IC 5 Necroză dupa strivire

Leziuni ale pielii (fracturi deschise)

IO 1 Rupere a pielii din exterior către exterior

IO 2 Rupere a pielii <5 cm, cu marginile contuze

IO 3 Rupere a pielii >5 cm, cu marginile devitalizate

IO 4 Contuzii pe toata grosimea, smulgeri, defecte ale ţesuturilor moi,

striviri ale muşchilor si tendoanelor

Leziuni ale muşchilor şi tendoanelor

18

MT 1 Fără leziuni a muşchilor

MT 2 Leziune circumferenţială, un compartiment

MT 3 Leziune considerabilă, două compartimente

MT 4 Defect muscular, lascerări ale tendoanelor, contuzii extensive

MT 5 Sindromul compartimental/ leziuni prin strivire

Rănire neurovasculară

NV 1 Fără leziune neurovasculară

NV 2 Leziune izolată a nervilor

NV 3 Leziune vasculară localizată

NV 4 Leziune vasculară extensivă parţială

NV 5 Leziune neurovasculară combinată, inclusiv o parţială sau totală

amputare Table 2

Particularităţi pentru ⅓ distală

a. Fracturile supramaleolare se caracterizează printr-o schimbare de formă şi de

structură osoasă.

b. Fracturile bimaleolare sunt leziuni care respectă în cea mai mare parte plafonul tibial,

ducând însă la instabilitate tibiotarsiană

In descrierea acestor fracturi, utilizăm clasificarea Lauge-Hansen:

1. Fractura prin pronaţie (rotaţie externă) şi eversiune

2. Fractura prin pronaţie-abducţie

3. Fractura prin supinaţie (rotaţie externă) şi inversiune

4. Fractura prin supinaţie-aducţie

c. Fracturile unimaleolare au o reputaţie de benignitate nejustificată, ele

succedând unor traume al căror mecanism se aseamănă cu acela al

fracturilor bimaleolare şi compromiţând, ca şi acestea, stabilitatea laterală

a gleznei

d. Fracturile de pilon tibial cuprind traumatismele epifizei inferioare a tibiei

(ale plafonului tibial — Boppe). care constituie, după diverse statistici, circa

1/5 din fracturile gleznei.

Fracturile de pilon tibial se clasifică în:

1. Fractura marginală anterioară.

2. Fractura marginală posterioară

3. Fractura bimarginală

4. Fracturile supramaleolare cu propagare articulară

5. Fractura sagitală

19

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL III

DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI

Evaluarea clinică a defectului de parţi moi şi gravitatea leziunilor va ţine cont de diferenţele specifice dintre membrul toracic si membrul pelvin.

a) Diferenţa cea mai evidentă constă în rolul gambei de susţinere a greutăţii

corpului ceea ce determină efecte fiziologice şi anomice importante în

cazul leziunilor la acest nivel. Pacientul operat la gamba are nevoie de

repaus la pat şi imobilizare prelungită, pentru a elimina riscul de edem

postoperator prelungit.

b) O altă diferenţă majoră o reprezintă textura tegumentelor: pielea gambei

şi pielea plantară este mai groase, adaptată pentru mers; există fascio

subcutanaţi şi septuri fibroasi, inelastici, groşi, puţin vascularizaţi cu

rinalicuri dificil post-operator. Mici defecte cutanate plantare determină

incapacitatea de a merge. Pielea gambei nu prezintă pliuri numeroase

proeminenţele osoase împiedică sutura directă a tegumentelor-

c) Reţeaua vasculară este diferită faţă de membrul toracic, pediculul

arterial este uneori insuficient( 3 mari artere principale) în special la

pacienţi în vârstă, cu arteromatoză sau arteriopatie. Arterele gambei

sunt controlate de sistemul nervos simpatic iar post-traumatic se

produce spasm arterial important. La acest nivel există condiţii favorabile

producerii trombozei vasculare. Hipoxia tisulară conduce frecvent la

alterări ale suturilor din vecinătate. La nivelul gambei există puţine căi

pentru dezvoltarea unei circulaţii co-laterale eficinte. Anastomozele

vasculare din jurul genunchilor sunt constante şi bogate iar cele de la

gleznă sunt variabile.

Reţeaua vasculară venoasă este specială: ea trebuie să transporte fluxul

sanguin împotriva gravitaţiei, fiind deseori depăşită, ceea ce determină

dezvoltarea varicelor.

Obstrucţia venoasă este frecventă membrului pelvin în comparaţie cu

membrul toracic, datorită imobilizării post-operator prelungită.

20

3.1 Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Examinarea clinică

Subiectiv, pacientul prezintă durere şi impotenţă funcţională. Obiectiv, se

observă echimoza şi deformarea regiunii: în fracturile marginale anterioare

piciorul este alungit cu tumefacţie anterioară, iar în cele posterioare piciorul

este scurtat, în equin, cu tumefacţie în regiunea ahiliană. Este necesară o

evaluare atentă a ţesuturilor moi înconjurătoare, precum şi a statusului

neuro-vascular.

Examinarea paraclinica

Pentru evaluarea zonei afectate se fac radiografii în incidentele

anteroposterioară, laterală şi pentru morteza. La acestea se pot adăuga

incidenţele oblice. Este necesară şi radiografia gleznei normale în

vederea planning-ului preoperator. Datorită componentei articulare, CT

cu sau fără reconstrucţie este de un real folos pentru aprecierea zonelor

de impact, iar RMN este necesar pentru evidenţierea afectării cartilajului

articular. Angiografia este practicată dacă se suspectează afectarea

vasculară *5+.

3.2 Clasificarea fracturilor deschise

Clasificarea Ruedi şi Allgower

Se bazează pe gradul de deplasare şi cominuţie al fracturii (Fig. 4). Astfel, în

tipul I fractura nu prezintă o deplasare mare a fragmentelor intra-articulare. În

tipul II, deplasarea fragmentelor este mare, cu incongruenţa articulară

moderată, dar fără cominuţie. Tipul III prezintă incongruenţa articulară mare, cu

cominuţie. Tipul IV, descris de Maale şi Selingson, sunt fracturile spiroide ale

tibiei distale cu extensie articulară.

21

In concluzie, din punct de vedere anatomo-functională, descrie gambei 3

segmente:

1. Segmentul proximal(1/3 proximală) care prezintă masă musculară

voluminoasă şi o reţea vasculară bogată, unde defectele de părţi

moi pot fi uşor reconstruite. In acest segment, dacă nu există

strivire importantă, putem acoperi focarul de factură cu lambouri

musculare.

2. Segmentul mijlociu(1/3 medie) caracterizat prin masă musculară

mai puţin de cât in segment de anterior şi prin proeminenţa sub

piele a crustei tibiale. Posibilitatea de reconstrucţie utilizând

lambourul muscular sunt mai reduse, dar putem folosi lambouri

fascio-cutanat de vecinatate.

3. Segmentul distal(1/3) distală) este cel mai dificil de reconstruit

pentru că aici nu există masă musculară, oasele gambei sunt

înconjurate de tendoanele muşchilor gambei care se vor insera la

picior şi există doi pediculi vasculo-nervos principali (tibial anterior

si tibial posterior). Reconstrucţia părţilor moi în acest segment

presupune utilizarea unor tehnici complexe de transfer tisular din

alte regiuni.

Fig. 4. Clasificarea Ruedi şi Allgower.

22

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI

DESCHISE DE GAMBA URGENŢE

4.1. Pregatirea preoperatorie

Tratamentul pacienţilor cu multiple traume necesită resurse

adiţionale care deobicei nu sunt disponibile în spitalele micilor comunităţi.

Resursele pentru echipament, kinetoterapeuti si îngrijire din partea personalului

medical s-ar putea să nu fie disponibile pentru o acută stabilizare a fracturilor

oaselor lungi, pelviene şi spinale in concordantă cu protocoalele privind

traumele curente. Cea mai bună gestionare in termeni ale calităţii îngrijirii şi

economice, pentru pacienţii cu multiple leziuni este deplasarea către un centru

specializat de tratare a traumelor cât mai repede.

Managementul pacientilor care au suferit multiple traume necesită metode

adecvate şi fiabile de evaluare şi tratament. ―The Advanced Trauma Life

Support‖(ATLS) este un sistem dezvoltat de Colegiul American al Chirurgilor şi

este cea mai folosită metodă de evaluare a pacienţilor cu trauma. Evaluarea se

bazează pe mnemonicul ABCDE:

Airway( căile respiratorii), care ar trebui să fie libere

Breathing(respiraţie), care ar trebui să fie cât se poate de normală în cazul

unei oxigenări normale

Circulation(circulaţie), atât centralâ cât şi periferală; scopul este o bună

umplere a capilarelor extremităţilor şi menţinerea unei presiuni arteriale

bune

Disability(incapacitate), care include traume neurologice, musculo-

scheletice,urologice şi reproductive, aceste plagi, deşi rar au risc vital, pot

duce la incapacităţi pe termen lung.

23

Environment(mediu); multe dintre aceste leziuni nu se întâmplă intr-un

mediu izolat şi pot duce la contaminări care pot expune personalul

medical.

Fracturi deschise

Fracturile deschise sunt urgenţe medicale care poate ar trebui gândite ca o

amputare parţială.Tscherne a descris 4 ere a tratamentelor fracturilor deschise:

conservarea vieţii, conservarea membrului, evitarea infectării, si conservarea

funcţională.El a sugerat că noi suntem acum în a 4- a eră, care este caracterizată

de o debridare agresivă a plăgii, stabilizare definitivă a fracturii cu fixare internă

sau externă şi o închidere ―întârziată‖ a defectului.

Fracturi deschise cauzate de arme de foc

Evaluarea pacientului cu o fractură deschisă cauzată de o armă de foc ar

trebui să includă radiografii complete anteroposterioare şi laterale ale ariei plăgii

şi ale articulaţiilor de sus si jos. Artrografia ar putea fi necesară pentru

identificarea străpungerii articulaţiilor de către un proiectil. Tomografia ar trebui

utilizată pentru identificarea precisă a locaţiei proiectilului dacă coloana

vertebrală sau pelvisul sunt implicate şi ajutătoare în evaluarea plăgilor

articulare. Dacă este suspectată o plagă vasulară, angiografia sau arteriografia ar

putea fi necesare pentru confirmarea diagnosticului.

4.2. Toaleta chirurgicala primara

Fixarea chirurgicală este necesară atunci când fracturile sunt instabile.

Primul pas în sala de operaţii este examinarea plăgii, la pacientul aflat sub

anestezie. Astfel, chirurgul va conştientiza mai bine stabilitatea fracturii, fără a

provoca durere pacientului. În tratarea unei fracturi deschise de tibie, chirurgul

trebuie să înceapă cu toaleta chirurgicală primară şi excizia ţesuturilor

devitalizate.

24

Pregătirea chirurgicală a plăgii în urgenţă

Toaleta locală a plăgii presupune spălarea cu apă şi săpun a zonelor

tegumentare adiacente, indepartarea pilozităţii locale, aseptizarea regiunii.

În continuare sub anestezie (loco-regionala sau femurala) se vor efectua:

1. Indepărtarea chirurgicală a ţesuturilor devitalizate, inclusiv a

lambourilor de tegument cu astfel de semne, cu conservarea

tesuturilor viabile;

2. Indepărtarea corpilor străini din plagă, folosind în acest scop şi

irigarea din abundenţă a plăgii cu apă oxigenată, ser fiziologic;

aseptizarea plăgii se va efectua cu soluţii citofilactice de tipul

cloraminei, a clorhexidinei, betadinei.

3. Explorarea atentă a plăgii, pentru inventarierea completă a

leziunilor post-traumatice, se va recolta secretie din plaga pentru

examen bacteriologic-

4. Ţesutul celuloadipos subcutanat necrozai. fasciculele musculare

compromise se vor exciza până la limita infiltraţiei hematice, se vor

lărgi breşele aponevrotice, se vor desfiinţa fundurile de sac,

recesurile posttraumatice.

5. Dacă persistă o sângerare activă se va efectua bemostaza

chirurgicală.

6. În consult cu specialiştii de profil, se vor lua măsuri specifice

pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare,

tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare.

7. Antibioticoterapie parenterală, cu efect bactericid, acoperind

spectrul germenilor microbieni presupus a fi implicat etiologic în

contaminarea sau infectarea plăgii. Asocierea unei β-lactamine

(cefalosporină, ampicilină) cu un aminoglicozid (Gentamicină) este

de obicei suficientă. Dacă există pericolul unei infecţii cu anaerobi,

se impune adăugarea şi a Metronidazolului.

8. Profilaxia antitetanică trebuie să constituie un gest de rutină în orice

plagă produsă în condiţii de contaminare cu resturi telurice.

9. Sutura plăgii va fi efectuată per primam doar în cazul plăgilor

recente, de cel mult 6 ore. puţin profunde, fără ţesuturi zdrobite,

contuze, produse în condiţii de contaminare microbiană redusă.

25

CAPITOLUL V

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tehnici de osteosinteză

Tratamentul trebuie să ţină cont de vârsta şi activitatea pacientului, de

gradul de osteoporoză şi cominuţie osoasă, de leziunile ţesuturilor moi

înconjurătoare.

A. Tratament ortopedic

B. Tratament chirurgical

Metoda de osteosinteză trebuie să fie: simplă, practică, atraumatică şi să

nu implice articulaţiile adiacente. Se cunosc şi se folosesc numeroase

metode de osteosinteză:

- cu 1 sau 2 broşe Kirschner inlramedulare axiale;

- cu o broşa K intramedulară axială şi o broşa oblică pentru a

preveni rotaţia;

- cu 2 broşe K încrucişate;

- placă cu şuruburi;

- cerclaj.

Evolutie si ingrijiri postoperatorii

După operaţie, pacientul trebuie să fie monitorizat în sala de

îngrijire postanestezie, până la stabilizare.

Tratamente ulterioare

În funcţie de preferinţa chirurgului, pacientul este de obicei văzut la

clinică la 2-3 zile după externare, şi se fac radiografii pentru a se studia

fixarea. Dacă fractura este corect poziţionată, pacientul va reveni în mod

regulat, mai rar, pentru examinarea radiografică şi clinică a piciorului.

Complicaţii

Complicaţia care ar trebui să-l preocupe pe orice medic care tratează o

fractură a tibiei este sindromul de compartiment. Sindromul de

compartiment apare atunci când presiunea dintr-un anumit compartiment

fascial de la picior creşte până la un punct în care poate provoca ischemia

şi lezarea nervilor.Infecţia este o problemă pentru orice procedură

chirurgicală, mai ales la fracturile deschise. Riscul infectării creşte atunci

când se montează în zonă echipamente protetice chirurgicale (tijele şi

şuruburile fixatoare).

26

CAPITOLUL VI

RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI

Principii generale

Chirurgul trebuie să planifice reconstrucţia părţilor moi în funcţie de

gravitatea leziunilor şi importanţa structurii lezate pentru funcţionarea

membrului pelvin. Principalele etape reconstructive sunt:

1. Toaleta chirurgicală primară, excizia ţesuturilor develalizate şi evaluarea

corectă a dimensiunilor şi profunzimea leziunilor, precum şi a surselor

vasculare pentru lambouri cutanată sau muscular. Excizia se desfăşoară

prin disecţie şi identificarea principalelor artere şi vene din regiune şi

necesită sonda hemostatică şi lupe chirurgicale.

2. Reconstrucţia defectelor prin tehnici simple care asigura închiderea

provizorie a focarului de fractură şi utilizează grefa de piele simplă(grefe

de paraj). Acest timp operator este indicat în cazul pacienţilor cu leziuni

severe asociate cu fractură deschisă (traumatism abdominal sau cranio-

cerebral) care pun în pericol viaţa şi prioritatea în bord chirurgical.

3. Reconstrucţia defectului de parţi moi cu lambouri de vecinatatea sau

microchirurgicală asociată cu reconstrucţie de tendoane sau nerv pentru

re-estabilirea sensibilitaţii şi funcţiei motori in segmentul distal.

În seria lor principală, Francel et al. (1992) au arătat că reconstrucţia ar

trebui să fie efectuată în termen de 15 zile de la lezare, pentru a avea cele mai

bune rezultate. Cu toate acestea, mai mulţi pacienţi încă se prezintă târziu la

chirurgul plastician, adesea după numeroase alte proceduri locale şi perioade

prelungite de imobilizare la pat.

Lambouri locale si de vecinatate

Pielea gambei este alimentată de un număr de vase perforante, care provin

din arterele ce străbat axul longitudinal al membrului. Distribuţia acestor artere

perforante a fost elucidată prin studiul la cadavre. Din punct de vedere clinic,

aceste cunoştinţe au oferit o bază pentru metodele de transfer liber de ţesut la

membrul inferior.

27

La defectele gambei, cu expunerea osului, a implantului sau a articulaţiei,

adesea, singura opţiune este un transfer liber de ţesut.

Lambourile libere utilizate pentru reconstruirea segmentului inferior al

gambei include latissimus dorsi, rectus abdominus, gracilis, lamboul radial şi

lamboul liber anterolateral. Lambourile libere au fost recoltate conform cu

tehnicile standard definite în literatură.

Lambourile locale şi fasciocutanate pot oferi o alternativă excelentă, dar

ele au o întindere limitată şi pot fi nesigure, în special dacă zona din jurul

leziunii a fost traumatizată sau este cicatrizată cronic. Mai mult, ele lasă adesea

cicatrici inestetice la zona donatoare, din cauza necesităţii de grefe de piele.

Lambouri pediculate

Lamboul safen pe pedicul distal, lamboul sural pe pedicul distal, lambourile

perforante, lamboul peronier superficial pe pedicul distal sunt indicate şi pentru

treimea distală a gambei. Anterior, aceste defecte erau acoperite cu lambouri

tibiale posterioare.

Omentoplastia

Tehnica si Indicatii

Tehnica este utilă pentru acoperirea unor defecte largi, vasele fiind

anastomozate la cele din zona receptoare.

1. Omentum-ul este disecat de la nivelul marii curburi gastrice de la stânga la

dreapta, menţinând vasele gastroepiploice intacte. Vasele gastroepiploice drepte,

cu un calibru mai mare decât cele stângi, sunt alese ca pedicul nutritiv, de

această dată nefiind secţionate.

2. Vasele gambiere(artera si vena) sunt izolate si preparate pentru o

anastomoza(sub lupa sau sub microscop).Vom utiliza vasele cele mai apropiate

de defect si, daca e posibil, vase deja intrerupte de luzuire.

28

3. Vasele gastroepiploice drepte se secţionează iar epiplonul este ridicat ―în

bloc‖ împreună cu arcul vascular al marii curburi gastrice.

4. Întregul sistem vascular al epiplonului este spălat cu ser heparinat.

5. Defectul este acoperit cu epiplon.

6. Se realizează anastomoze termino-terminale sub microscop, cu instrumente

de microchirurgie. Artera gastroepiploică dreaptă este anastomozată cu artera

tibiala anterioara sau posterioara, iar vena gastroepiploică dreaptă cu vena

jugulara(magna sau parna).

7. Epiplonul este suturat la tesutul celular subcutanat cu fir rezorbabil.

8. Se instituie tuburi de dren în spaţiul dintre epiplon şi zona receptoare.

9. Se aplică imediat peste omentum grefe de piele liberă despicată.

10. Imobilizare.

11. Tratament cu vasodilatatoare si anticoagulant.

29

CAPITOLUL VII

Tehnici de microchirurgie

Indicaţiile primare pentru transferul liber osos la defectele tibiei sunt după

cum urmează:

Fracturile sever cominutive sau pierderea osoasă mai mare de 6 cm.

(Tipul 3a – 3c din clasificarea Gustilo, tipul III din clasificarea Byrd)

Rezecţiile tibiale masive în bloc (os tumoral)

Rezecţia osoasă masivă (>6 cm) în pseudoartroza congenitală a tibiei

Indicaţiile secundare pentru transferul liber osos sunt după cum urmează:

Rezecţia osoasă masivă în pseudoartroza dobândită sau osteomielita

cronică

Membrul scurt (>6 cm.), ca urmare a tratamentului convenţional al

fracturilor sau replantării membrului cu avulsie, cu sau fără elongaţie

Alungirea bontului de amputaţie

Acoperirea masivă cu ţesut moale, a defectelor osoase (<6cm) a treimii

inferioare a gambei (lambou osteocutanat-mio-osteocutanat) (11).

La ambele grupe, s-au studiat următoarele trăsături: (1) complicaţiile

chirurgicale, cum ar fi necroza parţială sau completă a lamboului, probleme

locale ale leziunii şi probleme la zona donatoare; (2) complicaţiile medicale; (3)

durata spitalizării; şi (4) rezultatul estetic final. Tate lambourile au fost recoltate

prin utilizarea tehnicilor standard descrise în literatură (Heymans et al).

Preoperator, pediculul şi vasele perforante ale lambourilor locale au fost

examinate Doppler (4).

S-a procedat la transplantarea epiplonului şi la acoperirea acestuia cu o

grefă de piele liberă despicată, pentru repararea unui defect prin decolarea

scalpului unei fetiţe în vârstă de 5 ani. Faţă de rapoartele recente cu privire la

30

succesul grefelor de piele liberă, recomandările de transplant de epiplon au mai

scăzut întrucâtva, dar unele situaţii deosebite îl pot impune (14).

7.1. Tehnici de sutura vasculara

STUDIUL MICROSCOPIC AL VENELOR

MATERIAL SI METODA

Venele recoltate operator au fost prelucrate prin tehnica la parafină si

colorate prin metode speciale pentru evidentierea selectivă a structurilor

parietale.

A. Tehnica colorării van Gieson

Rezultate:

nucleii se colorează în negru (hematoxilină Weigert),

citoplasma – galben (acid picric),

fibrele colagene roşu intens (fuxină acidă),

membrana bazală şi substanţa fundamentală roz,

mucusul gălbui sau roşu deschis,

muşchiul şi hematiile în galben.

B. Tehnica colorării Szekely

Rezultate:

nucleii apar coloraţi în roşu închis sau maron,

nucleolii se colorează în negru,

citoplasmele se colorează în roz-violaceu,

eritrocitele se colorează în roşu portocaliu,

fibrele de colagen se colorează în verde,

fibrele musculare se colorează în roşu-brun.

C. Tehnica colorării Verhoeff

Rezultate

Fibrele elastice - negru

Nuclii - albastru la negru

Colagenul - roşu

Alte elemente tisulare – galben

31

STUDIUL MICROSCOPIC CANTITATIV

Înaintea începerii studiului cantitativ am efectuat standardizarea

tehnicii de lucru pentru a obţine rezultate obiective şi comparabile. În

toate cazurile am respectat o anumită tehnică de recoltare şi prelucrare

microscopică care a inclus:

alegerea locului de prezervare a probelor de analizat şi metoda de

recoltare,

prelevarea fragmentelor vasculare, în toate cazurile, să se facă prin

aceeaşi tehnică,

fragmentele tisulare să se fixeze imediat, evitându-se manipularea lor

manuală; întârzierile în procesul de fixare pot afecta cuantificările

efectuate,

fragmentele recoltate să fie fixate în aceeaşi substanţă, pentru a obţine

rezultate reproductibile şi cu o rată mică de variaţie,

un singur tehnician de laborator, familiarizat cu cerinţele şi tehnicile de

prelucrare ale ţesuturilor, a asigurat prelucrarea standardizată a pieselor,

acelaşi program computerizat de analiză cantitativă a imaginilor

microscopice - PRODIT 5.2.

măsurătorile cantitative au fost efectuate de aceeaşi persoană, pentru a

se evita variaţiile subiective dintre mai mulţi observatori.

S-a utilizat stereologia, care a folosit grila standard cu paralele

Weibel, pentru cuantificarea volumelor procentuale ale principalelor

componente structurale parietale din vasele studiate.

Această metodă combină puncte-test cu linii-test în interiorul unei

suprafeţe standard şi permite estimarea volumelor procentuale ale

32

structurilor componente ale tumorii (celule tumorale, stroma, vase

sanguine)

Fig 5. Grila test cu paralele Weibel utilizată în stereologia tunicii medii din peretele venelor studiate.

Raportul statistic a apreciat volumele procentuale ale structurilor de

referinţă, în fiecare caz, apoi pe topografia venelor, rezultatele cuantificărilor

fiind apoi reprezentate grafic.

33

CAPITOLUL VIII

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul

U. Marian, 14 ani. În imagini este prezentată evoluţia artritei supurative la

gamba stângă. Acoperirea plăgii a fost efectuată cu ajutorul unui ţesut fascial

rotat, recoltat de pe partea dorsală a piciorului. Ulterior, supuraţia plăgii a impus

aplicarea tenicii transferului liber de epiploon.

Fig. 6. Artrită supurativă la gamba dreaptă. Imagine preluată după excizii repetate.

34

Fig. 7. Acoperirea plăgii cu un ţesut fascial rotat.

Fig. 8. Plaga după trei săptămâni de la intervenţie, cu recidive supurative (fistule).

35

Fig. 9. Epiploon recoltat şi pregătit pentru operaţie.

Fig. 10. Detaliu de vascularizare a epiloonului recoltat.

36

Fig. 11. Marele epiploon anastomozat cu vase anterioare şi tunelizat cu ţesut cutanat.

Fig. 12. Aspectul grefei de piele şi drenajul.

37

Fig. 13. Aspectul piciorului după două zile de la operaţie.

38

CONCLUZII

Unice ale epiplonului, inclusiv vascularizarea, flexibilitatea, marea

disponibilitate a suprafeţei şi abilitatea de a lupta contra infecţiilor transmise pe

cale limfatică, fac să fie considerat principalul ţesut utilizat pentru a vindeca răni

deschise dificile de la nivelul toracelui şi de la membrele superioare şi

inferioare.

Cei mai mulţi pacienţi tolerează bine recoltarea şi transferul epiplonului,

cu o rată mică de mortalitate.

Există o serie de dezavantaje:

a) Este necesară laparotomia pentru recoltarea epiplonului.

b) In timpul acestui act, apar o serie de complicaţii, cum ar fi traume ale

splinei, stomacului sau colonului. Acestea pot fi evitate prin utilizarea unei

tehnici atente şi printr-o muncă minuţioasă.

c) Poate exista riscul unei infecţii microbiene la cavitatea abdominală.

Rezultatele chirurgicale generale au fost comparabile, dar la grupul cu

transfer liber muscular s-au observat mai multe complicaţii medicale, o perioadă

chirurgicală mai mare şi o spitalizare mai îndelungată. În concluzie, acoperirea

cu lambouri libere nu este obligatorie pentru acoperirea osului în segmentul

distal al gambei. Lamboul pediculat poate oferi o bună alternativă la acoperirea

cu lambouri libere. Aceste lambouri par a avea mai puţine complicaţii medicale,

necesită o perioadă chirurgicală mai mică şi o spitalizare mai scurtă, şi poate

oferi rezultate estetice mai bune decât un lambou liber muscular, în funcţie de

selectarea cazurilor (4).

Trauma este cea mai comună etiologie la populaţia tânără şi activă.

Acest lucru explică probabil localizarea leziunilor în treimea inferioară a

39

gambei, iar rata de expunere a osului (43%) apare cel mai frecvent în această

zonă.

Suprafaţa leziunilor de acoperit (mărimea medie: 50 cm2

) a fost constantă

de-a lungul anilor, iar acest factor nu a putut reprezenta un etalon pentru selecţia

procedurii.

În privinţa procedurii utilizate, 35% din cazuri au fost tratate cu grefă de

piele. Ca o confirmare a lipsei de laxitate a acestei zone, s-a utilizat pielea

locală doar în 7.1% din cazuri. Restul cazurilor au necesitat mobilizarea unui

lambou de vecinătate sau liber, pentru reconstrucţie.

Dintre lambourile de vecinătate, cel mai frecvent s-au utilizat lamboul

fasciocutanat, lamboul bipediculat, lamboul soleus distal şi lamboul

gastrocnemius. Dintre lambourile libere, s-a acordat preferinţă lamboului

miocutanat latissimus dorsi, confirmându-se astfel uşurinţa şi siguranţa acestuia.

Numeroşi factori au influenţat indicaţiile pentru o procedură (aptitudinile

tehnice, dimensiunile şi localizarea leziunii, ca şi ţesuturile expuse), dar

opţiunile s-au schimbat în timp. Lambourile libere erau prima opţiune din anii

1980 până la începutul anilor 1990. Atunci, dezvoltarea de numeroase lambouri

locale le-a făcut predominante pentru ultima decadă. Mai mult, definiţia

complicaţiei diferă de la un studiu la altul, de vreme ce tromboza vasculară nu

este considerată întotdeauna o complicaţie, iar grefa de piele la zona donatoare

este considerat ca atare. Cu toate acestea, rata de complicaţii se află între 10% şi

38%, în cazul lambourilor libere şi între 21%, şi 46% în cazul lambourilor

locale. După experienţa noastră, lambourile locale au o rată mai mică a

complicaţiilor (18%) decât lambourile libere (27%). Mai mult, complicaţiile

lambourilor locale şi regionale sunt mai puţin grave. Cu timpul, practica noastră

s-a schimbat, făcând din lambourile locale prima noastră alegere pentru

acoperirea defectelor din părţi moi de la membrul inferior, deoarece aceste

40

lambouri sunt mai puţin solicitante, mai uşor de utilizat şi dau complicaţii mai

puţin severe şi mai puţin numeroase.

Dacă această procedură eşuează, ea nu exclude utilizarea unui lambou

liber ca procedură secundară, care rămâne un exemplu rar. Cu toate acestea, noi

încă utilizăm lambouri libere ca primă opţiune pentru defectele mari sau mixte.

În toată literatura, numeroase studii confirmă avantajul acoperirii imediate

a osului expus. Scopul acestui studiu, efectuat pe două populaţii omogene de

pacienţi, a fost acela de a răspunde la două întrebări care rămân controversate în

literatură.

În primul rând, mai este oare loc pentru lambouri locale în acoperirea

defectelor din segmentul inferior al gambei? În al doilea rând, osul expus,

acoperit cu lambou local, a evoluat mai bine decât lamboul liber, sau nu?

Deşi lambourile libere au devenit prima alegere în procedurile de

reconstrucţie la segmentul inferior al gambei de la popularizarea

microchirurgiei, lambourile pot încă să fie indicate în anumite cazuri. Pacientul

potrivit şi selectarea lamboului constituie cheia pentru aceste condiţii. În studiul

nostru, noi am exclus toţi pacienţii cu defecte mai mari de 100 cm2

, boli

vasculare periferice, defecte profunde şi osteomielită, deoarece în departamentul

nostru, aceste prezentări clinice rămân indicaţii pentru chirurgia cu lambouri

libere. Folosirea de lambouri musculare locale, cum ar fi gastrocnemius şi

soleus, s-au dovedit a fi valoroase în tratarea defectelor cu expunerea tibiei. Cu

toate acestea, din cauza contuziei locale a ţesuturilor moi după traumă,

lambourile musculare locale nu sunt întotdeauna ideale şi nu vor avea calităţile

trofice ale lamboului liber. Mai mult, va exista devascularizare locală după

eliminarea lamboului, iar defectul de ţesut va fi adesea acoperit cu partea distală

cea mai puţin vascularizată a lamboului muscular (4).

41

Astăzi, rata de succes pentru transferul de lambouri se apropie de 98.8 %

în literatură, iar recoltarea de lambou liber asigură un relief proeminent la locul

donor, comparabilă cu recoltarea de lambou muscular/fascial local.

În seria noastră, procedura microchirurgicală a prelungit timpul operator.

La grupul cu lambou liber s-a observat o spitalizare mai lungă, ceea ce a ridicat

costurile postoperatorii. S-a înregistrat o rată mai mare a complicaţiilor

medicale după utilizarea de lambou liber (45,8%) faţă de grupul cu lambou

fascial local (11,5), dar se crede că acest studiu este prea mic pentru a stabili

motivele pentru morbiditatea crescută. Cu toate că operaţia era semnificativ mai

îndelungată în grupul de lambouri libere, nu este în general implicată în sporirea

ratei de morbiditate, decât atunci când timpul chirurgical depăşeşte 10 ore, ceea

ce nu s-a întâmplat în această serie. Probabil că spitalizarea mai îndelungată,

implicând stress prelungit, expunere la mediul spitalicesc, şi activitate fizică

diminuată, joacă un rol important în rata sporită de morbiditate. Totuşi, nu

acesta era scopul acestui studiu şi ar trebui să se iniţieze studii mai ample pe

acest subiect (4).

În cazurile selectate cu expunere de os, implant sau articulaţii fără

osteomielită evidentă, rezultatul funcţional final după acoperirea liberă sau

fascială este identic. Deşi utilizarea de lambou liber a devenit o procedură

versatilă, aceasta rămâne o procedură mai solicitantă şi mai riscantă decât

chirurgia cu lambou local. În plus, lamboul fascial local poate oferi o alternativă

mai bună la acoperirea cu lambou liber, cu mai puţine complicaţii medicale, o

perioadă mai scurtă de timp operator şi de spitalizare, şi rezultate mai bune din

punct de vedere estetic (4).

42

BIBLIOGRAFIE

1. ACHAUER, Plastic Surgery – Indication, Operations and Outcomes, vol.1,

Mosby, St. Louis, USA, 2000;

2. ACHAUER, Plastic Surgery – Indication, Operations and Outcomes, vol.5,

Mosby, St. Louis, USA, 2000;

3. ALDAY E., GOLDSMITH H. S., Surgical technique for omental lengthning

based on arterial anatomy, Surg. Gynec. Obstetr., 1972;

4. ASIF ZUBAIR B., Lower Leg Flaps comparison between free versus Local

Flaps, Galway ( Ireland ), 2006;

5. BAO SHIWEI, YANG MINGYONG, LI SENKAI, Cross-Leg Pedicled Free

Scapular Flap For The Repair Of Extensive Soft Tissue Defect With Tibial Bone

Exposure;

6. BOURGEON A., Justification de l’utilization du grand épiploon, Actualités

chirurgicales, Masson ( Paris ), 1975;

7. BRIAN K. KONOWALCHUK, NICHOLAS J. WILLS, BRIAN

TOLLEFSON, MARC SWIONTKOWSKI, „Tibial Shaft Fracture” Updated

May 15, 2009;

8. CHIRICUŢA I., GALATAR S., Chirurgia marelui epiploon şi importanţa

cunoaşterii vascularizaţiei sale, Chirurgie, Bucureşti 1970;

9. CHIRICUŢA I., Tratamentul radionecrezelor pliurilor de flexie cu ajutorul

marelui epiploon, Analele chirurgiei plastice 1973;

Idem, Folosirea marelui epiploon în chirurgia plastică, 1975;

10. DAS S. K., The Size Of The Human Omentum And Methods Of Lengthening

It For Transplantation, Newcastelupon- Tyne, UK;

43

11. FABIO SANTANELLI, FRANCESCA ROMANA GRIPPAUDO, GUIDO

PAOLINI, LUCA FRANCESCO RENZI, TIBIA RECONSTRUCTION, Rome (

Italy ) 2008;

12. GHALI S., BOWMAN N., KHAN U., The Distal Medial Perforators Of The

Lower Leg And Their Accompanying Veins, ACC. April 2005;

13. HODGKINSON P. D., ANDHOGA M., WILSON G. R., MCLEAN N. R.,

Cross- Leg Free Muscle Flaps For Reconstruction Of Open Fractures Of The

Tibia. Accepted For Publication By The International Journal Of The Care Of

The Injured 9th June 1994, Newcastle upon Tyne ( UK);

14. IKUTA Y., Autotransplant of omentum to cover a large denudation of the

scalp, Plast. Reconstr. Surg., 1975;

15. ILIESCU S., Chirurgia marelui epiplon. Teză de doctorat, Institutul de

Medicină şi Farmacie Bucureşti, 1972;

16. MARIO RANCAN, MARIUS KEEL, „Soft Tissue Management In Open

Fractures Of The Lower Leg: The Role Of Vaccum Therapy”, European Journal

Of Trauma And Emergency Surgery, Volume 35, Number1;

17. MICHEAU Ph., CASTAGLIOLA M., JOFFRE F., LESTRADE M.,

CATHALA B., CHAVOIN J.P., CLOUET M., LAGEYZ J.: Utilisation du

grande épiploon: bases anatomiques et radiologiques. Paper deliverd at the

XXth Congress of the French Society of Plastic and Reconstructive Surgery,

Paris, October 7-20, 1974.

MICOULEAU P., Le grand épiploon, matériel plastique en chirurgie, Faculté

de Médecine, Toulouse, 1975;

18. ROULET J. P., Le procédé de Kiricuta dans la réparation des pertes de

substance cutanée consécutive au traitement radiochirurgical des cancers du

sein, Faculté de Médecine, Grenoble, 1975;

44

19. SINELNIKOV A.: Atlas of Human Anatomy, Moscow, 1976;

20. STAMATE Th., Microchirurgia reconstructivă a nervilor periferici, Editura

Tehnopress, Iaşi, 1998;

21. STAMATE Th., TAMAŞ C., LAZĂR A., BUDURCĂ R., POPA L.,

Transfer liber de lambou în fracturi deschise la membrul inferior, în Al 4-lea

Congres Naţional de Microchirurgie Reconstructivă, 9-13 mai 2000, Iaşi, 2000;

22. TAMAŞ C., MOROŞANU C., SÂRBU P., VASILICĂ E., BUGA C.,

Transfer liber de mare epiplon – posibilitate terapeutică importantă în

tratamentul unei artrite de gleznă – prezentare de caz, în Al 4-lea Congres

Naţional de Microchirurgie Reconstructivă, 9-13 mai, Iaşi, 2000;

23. TERRY CANALE S., JAMES H. BEATY, Canale And Beaty : Campbell’s

Operative Orthopedics, 11th Edition, 2007;

24. TESTUT L., Traité d’anatomie humaine, Paris, 1931;

25. TAMAŞ C., LUNCĂ S., CAZACU A., VASILICĂ E., FLOREAN M.,

Utilizarea marelui epiplon în reconstrucţia imediată a unui defect posttraumatic

la membrul superior – prezentare de caz, ... , 2000;

26. ŢĂRANU T., Omentum-ul mare – anatomie funcţională şi chirurgicală,

Editura Tehnopress, Iaşi, 1999.

27. Panchbhavi K.V.: Pilon fractures, WebMD, August, 2006.

28.Zuckermann J.D.: Fractures and Dislocations, Lippincott Williams and

Wilkins, 2002.

29. Rockwood C.A., Robert W., Green D.P.: Rockwood and Green'fractures in

adults, Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

30.Muller M.E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO des fractures, 1979.

45

31.Antonescu D., Popescu M., Stanculescu D., Cristea St., Stoica C, Panait Gh.,

Purghel F., Niculescu D., Barbu D.: Elemente de ortopedie si traumatologie, Edit.

UMF Carol Davila, 1999.

32.Proca E.(sub red): Tratat de patologie chirurgicală, vol. III, Ortopedie, 1988.

33.Ruedi P.T., Murphy M.W.: AO Principles of Fracture Management, 2000.

34.Steele M.P.: Ankle Fracture, WebMD, June, 2006.

35.Campbell W.C., Canale S.T.: Campbell's Operative Orthopaedics, Mosby,

2003.