Transplantul alogen

Departamentul Hemataologie si OncologieM.F. Transplant de Celule Staminale HematopoeticeInstitutul G. Gaslini – Genova, Italia

Mulţumesc pentru mama Raluca

Dedicata parintilor acelor copiii care urmeaza sa facaun transplant de maduva osaoasa sau un transplant cu

celule staminale Dragi parinti,Copilul dumneavoastra va fi supus unui transplant alogen de celule staminale hematopoetice (Allo-TCSE) in centrul nostru de transplant. Această broşură îşi propune să va explice principalele etape ale transplantului si să va furnizeze informaţii generale despre această procedură medicală, despre tratamentele utilizate pentru ingrijire si susţinere şi complicaţiile care pot apărea. Aceasta brosura nu va poate furniza informatii despre cele mai recente descoperiri medicale sau informaţii cu privire la toate scenariile posibile care pot apărea în timpul procedurii de transplant. Nu ne vom referi la boli specifice sau la consideraţii statistice privind rezultatele pe termen lung ale transplantului. Informaţiile personalizate despre bolile individuale ale fiecarui pacient in parte, precum şi actualizări privind cercetarea medicală, care pot implica modificări ale tratamentului, va vor fi furnizate în fiecare caz in parte de medici inainte de transplant în cadrul discuţiilor pe care le veti avea. Aceasta carte nu trebuie să înlocuiască discuţiile dumneavoastra cu medicii, ci trebui folosita ca punct de referinţă pentru urmatoarele discuţii ce vor avea loc zilnic în timpul spitalizării. Pentru a face acest lucru detaliat, ca pe o agendă calendar bine structurata, în manual există un spaţiu unde puteţi scrie orice intrebari aveti sau ce explicaţii va sunt necesare.În plus faţă de această broşură veţi mai primi o alta brosura pregătita de către personalul centrului de transplant care va v-a furniza informaţii referitoare la sectia de terapie intensiva, la serviciile de care beneficiati şi a comportamentului pe care trebuie sa-l adoptati pe toata perioada spitalizarii, în special cel ce are implicaţii de natura igienica sau alimentara.

Colectivul medical al Sectiei de Transplant

CUPRINS: TRANSPLANTUL ALOGEN DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE (CES)

ETAPE FUNDAMENTALE ALE TRANSPLANTULUI ALOGEN CSE

CALENDAR – AGENDA

ÎNTREBĂRI COMUNE ŞI RĂSPUNSURI

VOCABULAR pag.51

Ce este transplantul alogen de celule stem hematopoietice (informaţii generale despre transplantul alogen) pag.3Cine poate fi un donator de celule stem hematopoietice (tipuri de alogrefa) pag.5De ce se face transplantul CSE (indicaţiile pentru transplant) pag.7

Cat dureaza un transplant? pag.46Ce este de rejecta? pag.46Ce este GvHD? pag.47Ce este transplantul autolog de CSE? pag.47Care ar putea fi consecintele ulterioare ca urmare a transplantului? pag.48Cat costa efectuarea unui transplant? pag.48

Evaluari pre-transplant pag. 9Aplicarea regimului de pregatire pag.10Transfuzia de celule stem hematopoetice (sau transplantul) pag.11Perioada Pre-grefare şi problemele sale pag.11Perioada grefarii şi problemele sale pag.12Externarea din sectia de transplant pag.13Prima perioada dupa externare pag.14Acasa, dupa transplant pag.16

NOTE pag.49

Săptămâna -3 şi -2 (pre-transplant) pag.20Săptămâna -1 (pre-transplant) pag.22Ziua 0 (ziua transplantului) pag.24Saptamana +1 (post transplant) pag.25Saptamana +2 (post transplant) pag.27Saptamana +3 (post transplant) pag.29Saptamana +4 (prima luna post transplant) pag.31Saptamana +5 (post transplant) pag.33A doua si a treia luna pag.35De la 4 luni la 1-2 ani pag.43Dupa 1-2 anipag.44

TRANSPLANTUL ALOGEN DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE

1) CE ESTE TRANSPLANTUL ALOGEN DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE (GENERALITATI DESPRE TRANSPLANTUL ALOGEN)

Transplantul de măduvă osoasă, acum mai bine definit ca transplant de celule stem hematopoietice (TSCE), este o strategie terapeutică care a avut în ultimele decenii un rol major în tratamentul multor forme de cancer de sânge, tumori solide, aplazii ale măduvei osoase, în imunodeficienţele congenitale, precum şi în numeroase boli metabolice congenitale şi ale copilărie.

Transplantul de celule stem hematopoietice prevede:1) eradicarea hematopoiezei şi răspunsului imun al destinatarului prin administrarea de radioterapie şi / sau chimioterapie în doze mari (regimul de condiţionare)2) restabilirea ulterioară a funcţiei normale a măduvei osoase şi imunocompetentei prin perfuzia/transfuzia de celule stem de la un donator compatibil.

Cu excepţia cazului cand transplantul se face de la un cordon, sursa de celule stem folosita în scopuri de transplant a fost, initial, măduva osoasă, obţinuta prin extragerea/prelevarea măduvei osoase prin aspiraţii de la mai multe oase ale bazinului (Această manevră este cunoscut sub numele de recoltare);

3

ca o transfuzie delicata şi complexa de celule stem care ar trebui să ţină seama de reguli complexe a sistemului de histocompatibilitate (HLA). Baza compatibilităţii dintre subiectul receptor si subiectul donator este de fapt reprezentata de sistemul de recunoastere plasat pe suprafaţa tuturor celulelor (Antigene de histo-compatibilitate a sistemului HLA) care sunt recunoscute de sistemul imunitar.

Tehnic, transplantul de maduva se reduce la o simpla infuzie/transfuzie de măduva osoasă sau celule stem periferice; cu toate acestea, în cazul unei alogene, definirea acestei proceduri “transplant” este pe deplin justificată dacă ne gandim că acele celulele stem hematopoietice prezente in materialul infuzat vor fi un nou

4

în ultimii ani a devenit posibila folosirea celulelor stem recoltate din sangele periferic (PBSC) după efectuarea unei proceduri numite “mobilizare”. Din acest motiv, terminologia veche de “transplant de măduvă osoasă” a fost înlocuită acum cu cea mai recenta “transplantul de celule stem hematopoietice”.

sistem hematopoietic (productia maduvei osoase de celule albe din sânge polimorfonucleare, celule roşii şi trombocite) este un nou sistem imunitar (limfocite), egal cu cel al donatorului şi care trebuie sa poata coexista şi interacţiona cu toate organele şi funcţiile receptorului. Deci transplantul alogen cu celule stem hematopoietice nu ar trebui să fie văzut ca o operaţie chirurgicală dificilă, ci mai degrabă

2) CINE POATE FI DONATORUL DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE(TIPURI DE ALOTRANSPLANT)

Succesul, reusita unui transplant de maduva osoasa depinde, in mare parte de gradul de compatibilitate dintre cei doi subiecti si in special de comportamentul celor doua sisteme imunitare ce vin in contact. Într-adevăr, o astfel de coexistenţă nu este întotdeauna uşoara şi paşnica, fiind posibil sa se ajunga la o respingere, o rejecta a transplantului, în cazul în care sistemul imunitar al receptorului, nu este conditionat adecvat (corect condiţionat), şi la boala grefă versus gazdă ( Graft-versus-Host-Disease: GvHD) atunci când apare într-o manieră clară agresiunea sistemului imunitar transplantat, la ţesuturile receptorului.

Cum am spus, celulele pentru transplant trebuie sa fie cat mai mult compatibile cu organismul in care trebuie sa fie perfuzate iar aceasta compatibilitate se bazeaza pe antigenii sistemului HLA (Human Leucocyte Antigens) . Aceasta compatibilitate este verificata prin teste de laborator de mare acuratete si repetate.In cazul transplantului alogenic donatorul poate sa fie un membru al familiei sau un donator voluntar neinrudit, recrutat in Registru de Donatori de Maduva; printre transplanturile alogenice este luat in considerare si cel efectuat cu celule stem placentare prelevate de la un cordon ombilical, care la randul lor pot apartine unui membru al familiei sau de la o Banca de Sange Placentar. Este definit Transplant Syngeneic acela intre frati gemeni monochorionici (care au acelasi cordon ombilical) a caror compatibilitate este bineinteles, totala.

5

Distingem urmatoarele tipuri de transplant alogen : Transplantul alogenic de la un membru al familiei HLA identic: Donatorul este de obicei un frate sau o sora, nu geaman, care a mostenit la intamplare de la cei doi parinti aceleasi componente ale sistemului HLA(N.B. posibilitatea ca cei doi frati sa fie HLA identici este de 25%).

Transplantul alogenic de la un membru al familiei HLA partial compatibil : Intre pacientul primitor si donarul din cadrul familiei poate sa existe un numar de difente HLA dar sunt acceptabile pentru transplant. . Transplant de la donator neinrudit: Donatorul este un subiect total strain grupului familial, inscris in Registrul Donatorilor, care intamplator are caracteristicile HLA egale sau foarte apropriate cu ale pacientului primitor. E indispensabil ca donatorul identificat sa confirme disponibilitatea de a efectua donarea celulelor sale stem hematopoietice din maduva sau periferice. Donarea este un act ce are loc in mod voluntar, gratuit si anonim.

Legislatura actuala prevede ca anonimatul este mentinut pe termen nelimitat, prin urmare nu este permisa existenta unor relatii directe intre donator si pacientul primitor dar este posibila o corespondenta mediata si filtrata de Registrul Donatorilor

6

Transplantul Haploidentic: Acesta este un tip special(particular) de transplant in care donatorul este un membru al familiei(de obicei un parinte, dar poate fi si o alta ruda) care prezinta o compatibilitate cu pacientul primitor de 50%. Astfel, pentru a putea fi facut transplantul sunt necesare manipulari (modificari) ale celulelor stem hematopoietice inainte de a fi perfuzate pacientului primitor. Pe moment, indicatiile pentru acest tip de transplant sunt limitate. Dupa cum deja s-a anticipat , sursa celulelor stem poate fi reprezentata de maduva si in acest caz donatorul este supus la un explant ce consta in prelevarea de celule stem hematopoietice din osul bazinului prin multe aspirari. In cazul in care se intentioneaza utilizarea celulelor stem periferice , donatorul este tratat cu factori de crestere (GCSF) ce provoaca trecerea din maduva in sangele periferic a celulelor stem (mobilizare). Atunci aceste celule stem hematopoietice sunt recoltate printr-o procedura de afereza extracorporeala. In cazul transplantului haploidentic celulele stem colectate, trebuie sa fie selectionate si/sau curatate inainte de a fi perfuzate pacientului primitor. 3) PENTRU CE SE FACE TRANSPLANTUL ALOGENIC DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE : (INDICATII PENTRU TRANSPLANT) Indicatiile pentru transplantul alogenic de celule stem hematopoietice sunt multiple si corelate cu multi si diversi factori legati de pacient si de boala sa iar fiecare caz trebuie privit in mod individual si ca atare trebuie discutat cu medicii curanti si cu medicii ce vor face transplantul. Foarte pe scurt, fara a intra in detalii, amintim ca transplantul alogenic de celule stem hematopoietice poate fi indicat intr-o boala maligna, mai ales hematologica, ca o consolidare a rezultatelor obtinute cu terapia traditionala (leucemii acute cu risc ridicat, leucemii cronice) si in cazul bolilor partial rezistente la tratament (leucemie acuta sau limfom recurent, unele tumori solide) . In astfel de cazuri, transplantul permite administrarea unei terapii antitumorale la doze ridicate, fara a se limita la fenomenele de toxicitate ale maduvei osoase, care are efect de distrugere a celulelor canceroase dar de asemenea, in al doilea rand, dezvoltarea unui sistem imunitar nou provenind de la donator care ar putea fi utile pentru combaterea tumorilor microscopice reziduale si sa efectueze un control imunologic al tumorii( efectul Gvl=Graft Versus Leucemia). 7

Deasemenea, transplantul poate fi indicat în cazurile în care pacientul este afectat de o aplazie a maduvei osoase sau de o problema cronica a uneia dintre celulele sangelui cum este cazul talasemiei, unele imunodeficiente, sau unele afectiuni metabolice. In aceste ultime cazuri scopul transplantului va fi acela de a furniza un element cu deficit congenital (aplazie congenitala, imunodeficienta, afectiuni metabolice congenitale) sau de a inlocui un element ce nu functioneaza corect (talasemia, unele imunodeficiente). In cele din urma transplantul poate sa fie utilizat in unele afectiuni congenitale rare ca osteopetrosis(boala oaselor de sticla) sau in unele cazuri de afectiuni autoimune ce nu raspund la la tratamentele clasice. Lista in care este indicat transplantul a suferit de-a lungul anilor o actualizare continua, cu adăugarea progresivă de patologii care pot beneficia de acest tratament. Lista in care este indicat

transplantul alogenic se actualizeaza anual in conformitate cu standardele nationale si internationale. Cazurile clinice ce nu apar în lunga lista a afectiunilor ce necesita transplant trebuie să fie discutate în cadrul AIEOP(Asociaţia Italiană de Oncologie si Hematologie Pediatrică), de GITMO(Grupul italian pentru transplant de măduvă osoasă) si comisia MUD( donator neinruditi).

8

PASII FUNDAMENTALI IN TRANSPLANTUL ALOGENIC DE CELULE STEM

HEMATOPOIETICE

1) EVALUAREA PREMERGATOARE TRANSPLANTULUI Evaluarea pretransplant a receptorului îşi propune să A. evalueze starea bolii şi sa confirme recomandarea pentru transplant. Acest lucru este valabil mai ales pentru bolile neoplazice în care este important a se verifica starea de remisie. Vor fi efectuate teste de sânge, precum şi chirurgicale( punctie măduva osoasă, puncţie lombară, CT, RMN, facandu-se verificari la orice altceva este imperios necesar).

B. Evaluarea stării fizice generale a pacientului cu studiul aprofundat al funcţionalităţii diferitelor organe şi sisteme, cum ar fi inima, ficatul, plamanii, sistemul nervos central, etc. Aceste evaluări de obicei necesita aproximativ zece zile şi acestea sunt în mare parte efectuate in regim ambulatoriu sau D.H. Evaluarea pre-transplant este o etapă fundamentala precursoare transplantului. Este momentul in care este definitiv confirmata recomandarea pentru transplant si exista confirmarea viabilitatii vis-à-vis de riscurile pe care le implica boala principala comparativ cu riscurile inerente ce apar prin aceasta procedură de transplant inclusiv în ceea ce priveşte starea clinică curentă. Dupa aceasta verificare vor putea fi luate deciziile finale cu privire la viabilitatea de transplant şi pot fi făcute modificările necesare la programele anterior stabilite, ca de exemplu mutarea datei de transplant sau modificări ale regimului de pregatire. Cu putin timp înainte de a intra secţia de transplant pacientului i se va monta un cateter cu doua linii la o vena principala (CVC) folosind-o ca punct de intrare în cazul în care venele jugulare sunt intacte din punct de vedere anatomic. In cazul in care pacientul este deja purtatorul unui cateter cu o singura linie, acesta va fi scos si inlocuit cu un cateter cu doua linii.

9

2) APLICAREA REGIMULUI DE PREGATIRE De obicei, administrarea schemei de pregatire începe a doua zi după intrarea în secţia de terapie intensivă şi continuă pentru o perioadă de timp de la 6 la 10 zile. Regimul de pregatire condiţionata consta in administrarea de doze mari de medicamente antiblastice (anticanceroase) ce poate fi asociata cu o eventuala iradiere a întregului corp (ITC = iradiere corporală totală). Obiectivele sunt multiple: 1) de a distruge complet celulele bolnave, atat in tumora cum este cazul leucemiei, cat si pentru limfoame sau a tumorilor solide 2) Extractia măduvei osoase a pacientului primitor (receptor) pentru a face loc pentru noua maduva osoasa ce se va forma din celulele stem hematopoietice ale donatorului., 3 ) suspendarea supravegherii imunitare a pacientului primitor, astfel încât Celulele Stem hematopoietice ale donatorului sa nu fie atacate de către sistemul imunitar al pacientului primitor, sa ajunga netulburate în noua lor “casă” şi sa înceapa producerea celulelor sangelui. În cazul de transplant de la donator neînrudit pe parcursul perioadei de conditionare, se vor administra medicamente speciale (cum ar fi ser anti-limfocitar) necesare reducerii riscul de rejectie a maduvii şi de GvHD. Pe parcursul administrarii medicamentatiei si perioada de conditionare pacientul poate prezenta perturbari care sunt normale, acestea fiind datorate terapiei antiblastice (greata si vărsături). În cazul administrării de ser anti-limfocitar sau medicamente similare sunt posibile reacţii bruşte febrile sau alte manifestari, chiar mult mai grave, de patogeneza imuno-alergica. Radioterapia si medicamentele chimioterapice folosite în doze mari vor implica debutul problemelor nu numai pentru măduva osoasa, dar şi a altor organe, în special aparatul gastro-intestinal şi ficatul. Prejudiciile vor fi probabil mai mult sau mai puţin severe în funcţie de tipul regimului de conditionare ce este necesar a fi administrat. În mod excepţional, pot aparea câteva probleme, doar parţial previzibile, cum ar fi convulsii, tulburări renale sau boli de inima, care pot fi de asemenea fatale. Unele regimuri de chimio / radioterapie pot provoca, de asemenea, efecte care pot apărea chiar şi dupa câţiva ani (aşa-numitele “efectele tardive de transplant”) cum ar fi sterilitate şi cataracta. Toate acestea vor fi explicate în detaliu înainte de transplant atunci când intr-adevar se recomanda transplantul alogen. Cu toate acestea, dorim să subliniem faptul că în ultimii ani a devenit din ce în ce mai populara utilizarea de astfel de regimuri de conditionare de “intensitate scăzută sau non-mieloablativ” care sunt mai puţin toxice pe termen scurt şi pe termen lung. La momentul respectiv, nu toate bolile pot beneficia de aceste regimuri de pregatire pentru transplant(de conditionare).

10

3) PERFUZAREA CELULELOR STEM HEMATOPOIETICE-CSH (SAU TRANSPLANTUL)

Practic, este o perfuzie (transfuzie) simplă de măduvă osoasă sau a unei concentratii de celule din sânge colectate din sângele periferic al donatorului. Perfuzia se face prin cateterul venos central într-un timp variabil, în funcţie de tipul produsului ce urmeaza a fi infuzat. Această zi este menţionată ca ziua -0 - de la care începe numărarea zilelor post-transplant. Efectele secundare ale transplantului sunt aceleaşi, in general pe baza imuno-alergica, ca si cele ale unei transfuzii de componente sanguine (concentrat de globule rosii sau de trombocite). În caz de incompatibilitate a grupei sanguine ABO între donator şi pacientul primitor, vor fi luate o serie de măsuri pentru a preveni apariţia unor incidente transfuzionale. În ciuda acestor măsuri sunt încă posibile complicaţii pe termen scurt (hemoliza imediată), mediu (hemoliza întârziată), sau pe termen lung (aplazie pură a seriei roşii). 4) PERIOADA PRE-GREFARE SI PROBLEMELE CE POT APAREA

Include perioada de aplazie post-transplant, care este concomitenta cu perioada de toxicitate acută a regimului de conditionare. Este perioada cea mai riscantă pentru eventualele complicatii posibile, chiar foarte grave, de natura toxica, infecţioasa sau hemoragica. Lipsa de celule albe din sânge predispune la dezvoltarea de infecţii şi, prin urmare, a unei perioade prelungite cu febră, ceea ce în timpul acestei faze, este normala. Trebuie spus că, deşi rar, infecţiile pot fi atât de severe încât pot să fie letale deşi este stabilit imediat un tratament adecvat anti-infecţios. Această posibilitate este adesea legată de dezvoltarea bacteriilor multi-rezistente la antibiotice, de dezvoltarea infecţiilor fungice diseminate cu afectarea severa a organelor sau, nu în cele din urmă, în cazul unei infecţii virale. Lipsa de trombocite predispune la riscul de hemoragii, care poate fi prevenite prin transfuzii regulate cu trombocite aferezate. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în cazuri rare, pacienţii poli-transfuzati pot dezvolta anticorpi anti-trombocitari cu consecinte refractare la transfuzia de trombocite. În acest caz, dacă este posibil, se va căuta un donator compatibil de trombocite (care ar putea fi, de asemenea, unul sau ambii părinţi) fără a avea certitudinea că acest lucru va rezolva problema. Într-o astfel de situaţie, riscul de sângerare devine foarte mare şi poate fi fatal.

11

Terapia de conditionare ce foloseste iradiere corporală totală şi/sau chimioterapie cu efect mieloablativ produce în principal o toxicitate a tractului digestiv (cavitatea bucala, stomacul, tractul intestinal). Pot dezvolta leziuni extinse şi dureroase în cavitatea bucală care determina incapacitatea a se hrăni. Acelaşi tip de leziuni vizibile în cavitatea bucală se pot extinde la intregul tract intestinal manifestandu-se cu dureri abdominale şi diaree abundentă. Din cauza toxicităţii mucoasele aparatului gastro-intestinal după tratamentul mieloablativ este initiata de obicei alimentarea parenterală totală(APT) care va fi mentinuta până la soluţionarea toxicitatii mucoasei, cu reluarea poftei de mâncare. Au fost semnalate desi foarte rar posibilitatea de complicatii grave ale organelor, in general legate de tipurile particulare ale tratamentelor de conditionare. În acest sens se semnaleaza boala veno-ocluziva (VOD) care de obicei se manifestă cu o afectare hepatică severă ce poate progresa rapid la un eşec fulminant. Plămânii, expusi în toate fazele transplantului la complicaţii mai mult sau mai putin severe; poate apărea în timpul acestei perioade una dintre cele mai de temut complicatii numita “hemoragie pulmonara difuza”. Legata de administrarea de doze mari de ciclofosfamidă este asa numita cistita hemoragică în a cărui patogeneza pot intervin chiar si factori infecţiosi virali. În ceea ce priveşte acele ultime complicatii, mentionam faptul că in mod normal se vor lua toate măsurile de precauţie cunoscute la momentul actual pentru a preveni sau diagnostica din timp debutul acestora. În această etapă vi se poate solicita să va dati acordul informat pentru a introduce copilul în studiile clinice, care de obicei, sunt prevăzute pentru a testa eficienţa profilaxiei sau terapiei de medicamente. 5) PERIOADA GREFARII SI PROBLEMELE CE POT APAREA CSH perfuzate ajung la spaţiile de măduvă osoasă si în interiorul oaselor destinatarului, unde incep sa se înmulţeasca şi încep să producă globule albe, globule roşii şi trombocite. Momentul grefarii variază în funcţie de tipul de transplant, sursa de CSH, profilaxia GvHD. Acesta poate varia între 10 şi 20 de zile, dar ar putea fi mai aproape de 30 de zile în cazul transplantului cu celule stem de la cordon ombilical. Rezultatul grefarii şi dovada ca a functionat sunt celulele albe polimorfonucleare (neutrofilele) din sange ce depasesc numarul absolut de 500mm/q, ca apoi sa revina la valori normale. 12

În acelaşi timp, probleme, precum bolile infecţioase, precum toxicitatea din organism, au tendinţa de a se îmbunătăţi şi de a se rezolva. La un moment ulterior se vor reduce şi apoi opri transfuziile de celule roşii şi trombocite. In aceasta etapa, din cauza grefarii sistemului imunitar al donatorului in organismul primitorului, incepe perioada de risc pentru debutul GvHD acuta. GvHD acuta poate afecta aproape fiecare tesut al destinatarului, cu toate acestea, principalele organe ţintă sunt pielea, intestinele şi ficatul. Aceste organe pot fi afectate în diferite combinaţii şi severitate variabila, care este descrisă avand o gradaţie intre 1 si 4. Formele de grad 3-4, totale, reprezintă o complicaţie gravă încât, dacă primitorul are un răspuns slab la tratament, acesta poate fi letal. Tratamentul pentru GvHD consta in utilizarea de medicamente (imunosupresoare, anticorpi monoclonali, ser anti-limfocite) sau proceduri speciale (afereza a limfocitelor) ce urmează să fie stabilite periodic, funcţie de severitate clinică a GvHD, uneori facand referire la protocoalele deja stabilite iar alteori, mai ales formele mai grave sau care nu raspund la terapii de primă linie, se aplica protocoale de tratamente experimentale. În acest stadiu, în scopul de a stabili exact ce organe sunt afectate de GvHD poate fi necesar să se recurgă la proceduri invazive, cum ar fi biopsia pielii, biopsie hepatică, endoscopie a sistemului digestiv prin efectuarea mai multor biopsii gastro-intestinale. Stadiul de grefare al măduvei osoase se va verifica prin teste de laborator specifice(cariotipe, polimorfismul ADN-ului, etc.)dar se stabileste de obicei printr-o prima punctie medulara care de obicei este realizata aproape de a 30-a zi după transplant. Alte teste similare au ca scop verificarea procesului de grefare si sunt simultan efectuate prin teste ale sângelui periferic. Externarea din departamentul de terapie intensiva poata sa fie facuta dupa ce s-au verficat următoarele condiţii: 1) o grefare buna a maduvei osoase in absenta GvHD.2) răspuns prompt la tratament în cazul apariţiei unui focar de GvHD acuta de grad 1-2.3) stoparea alimentatiei parentale totale si reluarea alimentarii pe cale naturala. 4) lipsa problemelor in administrarea orala a medicamentelor.5) lipsa problemelor infectioase.

6) EXTERNAREA DIN SECTIA DE TRANSPLANT

13

Daca sunt satisfacute toate conditiile de mai sus copilul poate fi externat din Sectia de Transplant. Daca insa conditiile de mai sus sunt partial satisfacute, iar copilul, nu mai are nevoie de terapie intensiva, acesta poate fi transferat intr-o alta sectie din departamentul Hematologie-Oncologie pentru a continua pregatirile pentru externarea definitiva. In medie durata totala de spitalizare, in absenta complicatiilor majore, este de circa 45 de zile, prin urmare externarea se face aproximativ in ziua +35, +40 posttransplant. Pacienţii care prezinta GvHD cu un grad de gravitate 3-4, despre care s-a menţionat mai devreme, si care necesita frecvent o îngrijire pe termen lung, pot ramane internati chiar si pentru mai multe luni. În aceasta ultima situaţie , numai în cazul unui răspuns pozitiv, chiar şi parţial la tratament, poate fi propus un transfer intr-un alt departament.

7) PRIMA PERIOADA POST EXTERNARE Copilul a fost externat din Unitatea de Transplant sau de la o sectie a Departamentului; cu toate acestea, pentru o perioadă medie de aproximativ două luni trebuie să rămână în imediata apropiere a Centrului de Transplant întrucât acesta trebuie verificat cel puţin de două ori pe săptămână la DH din cadrul Unitatii de Hematologie-Oncologie sau protejat la resedinta lui de catre serviciul de Asistenta Domiciliara. În această perioadă vor fi necesare vizite frecvente ale medicilor, prelevarea de probe de sânge pentru testele de laborator şi vor fi făcute schimbări periodice în terapia medicamentoasa. Scopul controalelor in această etapă este de fapt de a monitoriza următoarele situaţii: 1) ca grefarea primara sa fi urmata de o grefare valida si persistenta din toate seriile medulare (Globule Rosii, Globule Albe, Trombocite). În această perioadă este încă posibil ca pacientul să mai aiba nevoie inca, ocazional, de transfuzii de celule roşii şi trombocite;2) co-existenta donator-beneficiar sa se facă fara evenimente dăunătoare. Se urmareste aparitia semnelor sau simptomelor timpurii a debutului sau a reaparitiei GvHD acute. Pentru alţi pacienţi poate fi necesar a se verifica dacă GvHD precedenta acută se amelioreaza în mod constant cu posibilitatea ulterioară de a continua reducerea terapiei imunosupresoare actuale. Unii pacienţi vor efectua, cu un calendar precis, proceduri mai complexe terapeutice, cum ar fi linfofotoafereze. Ulterior, va fi evaluata o posibilă evoluţie spre cronicizare a GVHD acute sau la debutul unei noi GvHD cronice; 14

Assistenza. domiciliare

Assistenza. domiciliare

ACASă

SPITAL

Asistentă DomiciliarăInstitutul G. Gaslini

3) diagnosticarea din timp a reactivarii endogene a bolilor infectioase cauzate de virusi(CMV-citomegalo virus, EBV-virusul Epstein Barr) pentru a introduce in timp util tratamentul;4) urmarirea în timp a reconstituirii regulate a sistemul imunitar si a diverselor sale componente(limfocitele T, B, NK, producţia imunoglobulinei). În această perioadă, este probabil ca pacientul sa aiba nevoie de perfuzii regulate cu imunoglobuline. Tot în această perioadă poate fi necesar o noua respitalizare, care în cazuri excepţionale, poate insemna reintoarcerea in sectorul departamentului de terapie intensiva unde a fost efectuat transplantul. În cazul unor probleme infecţioase evidente (de exemplu reactivare virală confirmata ce necesita tratament specific) sau este suspect de o boala infectioasa (de exemplu, episoade febrile si cauza acestora.) sectia catre care va fi indrumat este departamentul/sectia de Boli Infecţioase . În cazul în care problemele prezente indica diagnosticul de GvHD acuta sau cronica, microangiopatie, complicaţii imuno-hematologice sau, in cele din urmă, suspect de recidiva a bolii, departamentul competent catre care va fi indrumat este sectia de Hematologie sau Oncologie. Doar in absenta disponibilitatii unor paturi libere in departamentul competent, spitalizarea poate sa se faca momentan in alta sectie ca apoi sa se faca transferul cat mai curand posibil in departamentul competent. In toate cazurile medicul trapiontolog este direct implicat in gestionarea pacientului ce a facut transplantul, in colaborare cu colegii din departamentul unde acesta a fost spitalizat. In timpul acestei prime perioade post-transplant ( de obicei in jurul zilei +100) este posibil ca copilul sa efectueze o punctie medulara pentru o a doua evaluare a grefei medulare.

Institutul G. Gaslini Asistentă Domiciliară

In medie, dupa primele doua luni petrecute in vecinatatea Centrului de Transplant, copilului i se permite sa se intoarca acasa. La domiciliu copilul necesita in continuare o atentie deosebita.

acasa

Sunt inca necesare controale clinice si de laborator care in medie vor fi facute la inceput in fiecare saptamana, apoi la 15 zile si in sfarsit o data la o luna intr-o sectie de spital cu specializarea in Hemato-Oncologie Pediatrica din apropierea domiciliului.

la fiecare trei luni. În timpul acestor verificări la Centrul de Transplant, în lipsa unor probleme majore, perioada care o va petrece la spital este doar doar 1-2 zile. Într-una dintre aceste controale s-ar putea efectua o punctie medulară asa cum poate fi decisa si scoaterea CVC(cateter venos central). Cand copilul se intoarce acasa(aproximativ ziua +90/ +120 dupa transplant) in primul an de dupa transplant, sufera pentru o perioada mai mare sau mai mica de imunodeficienta, sau lipsa de apărare împotriva infecţiilor. Această stare va fi mai gravă şi prelungită dacă există GvHD şi se face terapie imunosupresoare utilizandu-se mai mult de un medicament. Prin urmare, următoarele recomandări sunt concentrate în principal pe probleme de natură infecţioasă, care pot apărea în timpul acestei perioade.

8) ACASA DUPA TRANSPLANT

În medie, doar in primul an necesita o monitorizare la Centrul de Transplant

Infectii posibile in aceasta perioada: :1) Infectiile virale: herpes zoster (care apar cu arsuri sau dureri în zona facială şi / sau piept, ocazional, pe picioare sau de brate, urmate de aparitia de pete rosii care devin rapid vezicule ce se transforma in cruste).Ca măsura: adresaţi-vă mai întâi medicului dumneavoastră curant şi apoi la Centrului de Transplant.2) Infecţii CVC legate de: contaminarea tubului din cauza unor spalari necorespunzătoare, contaminare a tunelului subcutanat sau orificiul de ieşire cu germeni). În infecţiie subcutanate sau apariţia simptomelor CVC, simptomatologia este reprezentată în principal de manifestari inflamatorii locale cu sau fără febră asociată. 16

În cazul de colonizare a lumenului CVC gravitatea simptomelor poate varia foarte mult: fara nici un simptom, creştere a temperaturii cu frisoane după spălare / manipulare a CVC, tablou clinic de sepsis, şoc septic.Ca măsură: contactaţi Centrul de Transplant.3) Infecţii bronco- pulmonare (poate aparea tuse, dificultăţi de respiraţie, creşterea frecvenţei respiratorii, cu sau fără febră).Ca măsura: adresaţi-vă medicului dumneavoastră mai întâi şi apoi Centrului de Transplant4) infecţii ale cavitatii bucalei (cea mai frecventa este Candida sau aftele bucale ce au ca simpton, limba alba şi depozite albicioase pe cerul gurii şi gâtului, mai rar, există forme fungice cu o patina maro pe limba)>Ca măsură: spalari ale cavitatii bucale cu anti-fungice, o igiena crescuta a cavitatii bucale,contactaţi Centrul de Transplant.

La fel de importanta este igiena orala, genitala şi a pielii. În cazul în care pacientul este trimis acasă cu cateter venos central, trebuie avut grijă ca regulat o dată pe săptămână sa se schimbe pansamentul orificiului cateterului din piele; de obicei spălarea va fi efectuată, alternand soluţiile adecvate aşa cum se arată în timpul instruirii pentru întreţinerea CVC. Este important ca la domiciliul copilului sa fie foarte curat şi bine aerisit înainte de întoarcerea acestuia, acordand in mod special atenţie dormitorului si baii. Copilul trebuie să aibă personal prosoape schimbate cel puţin o data pe săptămâna. Şi pentru cel puţin câteva luni nu ar trebui să fie păstrate în animale de casa.

Prevenirea infectiilor: Pacienţii la externare ar trebui să continue tratamentul preventiv cu cotrimoxazol (Bactrim sau Eusaprim) 3 zile pe săptămână: o astfel de terapie va preveni o infecţie cu Pneumocystis Carini(un agent responsabil de unele cazuri de pneumonie post-transplant). Orice contact, sigur sau chiar in caz de suspiciune, cu persoane bolnave de boli contagioase trebuie raportat imediat la centrul de transplant. Fraţii şi alţi membri ai familiei ar trebui să continue activităţile lor normale (de exemplu, în cazul în care un frate se duce la şcoală sau grădiniţă poate continua să frecventeze cursurile acesteia) cu toate acestea, trebuie să fie informat prompt în cazul aparitiei unui focar de boli infecţioase în comunitatea frecventata, la şcoală sau la serviciu.

17

Acasă, cu familia sau în timp plimbarilor in aer liber nu este necesar a purta masca oronazala, în schimb aceasta trebuie obligatoriu să fie purtată în locuri inchise sau în timpul controalelor în spital, până la noi indicatii din partea medicilor.În prima lună de la domiciliu este mai bine pacientul sa nu aiba multe vizite şi doar rudele cele mai apropiate. Apoi poate începe să se joace cu prietenii şi în sfârşit după cel puţin 6 luni de la transplant, cu permisiunea medicului, poate sa inceapa sa frecventeze scoala. Ar trebui să evite locurile aglomerate (cinematografe, supermarket-uri, trenuri, autobuze), contactul cu subiecţi cu boli exanthematous(cu eruptie a pielii) sau suspecti (varicelă, rujeolă, rubeolă) sau alte boli virale (oreion, gripa) sau chiar episoade febrile de śi cauza acestora. În general, dieta în timpul acestei perioade ar trebui să fie fără restrictii. În caz contrar, va vor fi furnizate separat, dieta care trebuie urmata. Chiar şi acasă igiena personala a copilului este foarte importanta: este oportun sa faca duş (sau baie), cel puţin o dată la două zile cu măsurile de precauţie necesare in privinta CVC.

Pielea trebuie să fie apoi uscata complet şi, eventual, masata cu creme hidratante şi în special în cazurile în care există piele uscata ca urmare a unui GvHD ce a trecut. Dacă copilul dumneavoastră a făcut iradiere corporală totală şi / sau de a luat ciclosporina este de preferat să se evite expunerea directă la lumina solară pe toată perioada de dministrare a medicamentelor. Cel puţin două ori pe zi, copilul dumneavoastră ar trebui să se spele pe dinti cu o periuta moale si pasta de dinti. Periuta trebuie să fie păstrata separat de cele ale restului familiei si schimbata frecvent. După terminarea terapiei imunosupresoare, mediciide la centrul de transplant va vor furniza informaţii despre necesitatea de

a planifica o serie de vaccinuri care urmează să fie efectuate.18

CALENDAR AGENDA

Am prezentat pana aici, cronologic, diferitele etape ale lungii perioade a tratamentului definit “transplant de celule stem hematopoietice”. Sunt enumerate mai mult momentele ce subliniaza diferitele etape cu unele comentarii. Acest capitol este structurat ca un jurnal astfel încât să vă permita fixarea de intalniri, întrebări şi terapii, ca un fel de jurnal personal sau pentru al utiliza ca un memento pentru a cere informatii asistentelor medicale şi medicilor.

SAPTAMANA – 3 E – 2 Perioada/etapa de primire la DH OU Hematologie-Oncologie Perioada/etapa de reevaluare a bolii. Perioada/etapa de evaluare a condiţiilor generale. Perioada/etapa în care se confirmă în cele din urmă că totul este adecvat

pentru transplant. Perioada/etapa în care este necesar consimţământul informat pentru transplant. Perioada/etapa de montare (sau înlocuire) a cateterului venos central.

Dupa ce avem confirmat definitiv ca este indicat si adecvat ca pacientul sa efectueze transplantul, vor fi furnizate informaţiile necesare şi consimţământul informat obligatoriu, pentru a continua. In cazul transplantului de la cordon ombilical este necesar sa se verifice dacă celulele stem sunt deja prezente in Centrul de Transplant si in acest caz la Centru se va recolta maduva de la pacient pentru a o depozita ca rezerva(back-up).

data

data

data

data

data

20

data

data

data

data

data

data

data

data

21

SAPTAMANA -1• Etapa în care venim pentru internarea in sectia de terapie intensivă• Perioada in care este aplicat regimul de conditionare (a tratamentului de pregatire pre-transplant)

 Incepe perioada internarii in unitatea de terapie intensiva. In aceasta saptamana se incepe tratamentul, care poate fi administrat atat pe cale orala cat si prin cateter, printr-un colector lung ce reprezinta un sistem special pentru infuzare. Daca exista dificultati la inghitirea pasitilelor, acestea pot fi luate sparte, sfaramate si dizolvate in apa. In cazuri rare este utilizata o sonda nazalo-gastrica. Pacientii care necesita iradiere corporala totală, vor merge la departamentul radioterapie al Institutului Ştiinţific al Tumorilor din cadrul Spitalului S. Martino (Cancer Hospital) timp de trei zile consecutive, în unele cazuri, de două ori pe zi, in alte cazuri doar o singură dată. În această fază pot aparea greaţa, vărsăturile şi diareea din cauza tratamentului; simptomatologia este intradevar neplacuta dar nu trebuie sa va faceti probleme deoarece sunt efectele secundare ale terapiei prevazute care se vor atenua treptat pana la estompare în decursul zilelor urmatoare. Va rugam sa notati toate simptomatologiile pe care le are copilul dumneavoastra, atat cele pe care deja le-ati discutat impreuna cu medicii, fie altele neprevazute care apar. Toate acestea observatii trebuie aduse la cunostinta asistentelor şi medicilor în timpul vizitei zilnice.

data

data

data

22

data

data

data

data

23

ZIUA 0 E ziua transplantului propiu-zis înţelegandu-se prin aceasta ziua cand

sunt perfuzate cellulele stem. Transplantul se efectueaza intre a 7-a si a 10-a zi dupa internare. Aceasta zi este definite ziua “0” pentru ca este punctul de referintă pentru toate evenimentele ulterioare. Celulele stem prelevate de la donator in aceeasi dimineata sau in unele cazuri in ziua anterioară, sunt de obicei perfuzate dupa-amiaza sau seara. Durata de perfuzare este variabila dar in general durează mai multe ore. Perfuzarea poate duce la apariţia unor tulburări de natura alergica (mâncărime, erupţie cutanată, urticarie). Uneori, pot exista probleme legate incompatibilitatea grupului AB0.

data

24

SAPTAMANA +1 Perioada de toxicitate. Perioada de aplazie post-conditionare Începutul perioadei de Alimentatia Parenterală Totala(APT)Aceasta saptamana este caracterizata de diminuarea progresiva a globulelor rosii, a globulelor albe si a trombocitelor. În ceea ce priveşte celulele albe din sânge, dispariţia lor provoaca debutul infectiilor cu febra, care urmează să fie tratate cu diferite medicamente : în principal antibiotice şi antifungice. În această săptămână pot să apară mucozitati din cauza toxicitatii provocate de catre terapie; este de o importanţă capitală a trata cu atenţie igiena cavitatii orale. In această perioadă este iniţiata de obicei alimentarea intravenoasa, care va furniza organismului toate substanţele şi caloriile necesare.Copilul nu trebuie forţat să mănânce: cerinţele sale nutriţionale vor fi satisfacute cu APT.

data

data

data

25

data

data

data

data

26

SAPTAMANA +2 Perioada de toxicitate maxima Perioada de dependenta transfuzionala maxima Perioada de complicaţii infecţioase Perioada de complicaţii toxice Perioada de complicaţii hemoragice Perioada iniţială de prindere a grefei (în unele cazuri) Perioada de sindrom prindere a grefei şi / sau GvHD)Mare parte din această săptămână va fi asemanatoare saptamanii precedente. Sunt necesare transfuzii. Durerea din gât şi disconfortul din gură persistă. Dacă durerea va fi deosebit de intensă va face o terapie adecvată cu anlgezice. Poate sa apara diareea. În unele cazuri, spre sfârşitul acestei săptămâni, celulele albe din sânge pot începe deja să crească încet. Concomitent cu această creştere, unii pacienţi pot începe deja să dea semne de GvHD acuta (roşeaţă şi mâncărime pe palme şi tălpi). Trebuie sa va amintiti sa scrieti toate simptomele, şi mai ales a le raporta asistentelor şi medicilor.

data

data

data

27

data

data

data

data

28

SAPTAMANA +3 Perioada de prindere a grefei Perioada GvHD Perioada de vindecare a infectiilor. Perioada de rezolvare a toxicitatii din organism.

Este saptamana in care in majoritatea cazurilor incepe grefarea (prinderea) celulelor stem care e demonstrata de cresterea mai mult sau mai putin rapida de globule albe. Putem spune ca a avut loc “grefarea” (prinderea) cand numarul de neutrofile(care sunt un tip de globule albe) este mai mare de 500 per mm/q. Globulele rosii si trombocitele se vor ridica mult mai tarziu si mult mai lent. Dacă nu apărut deja este probabil să apară GvHD acuta pe piele sau alte organe ţintă (intestinului cu diaree, ficatul cu alterarea rezultatelor a functiei hepatice).

data

data

data

29

data

data

data

data

30

SAPTAMANA +4 – PRIMA LUNA Perioada de consolidare a grefei. Reducerea sau încetarea dependenţei de transfuzii Perioada de reincepere a alimentarii. Perioada de reducere de perfuzii intravenoase. Perioada de administrare orala a medicamentelor. Perioada de tratament intensiv de grad înalt a GvHD. Perioada de reactivare a bolilor virale endogene precoce (CMV, EBV)

Este saptamana in care grefa de maduva se consolideaza. Celulelor albe din sânge continua sa creasca, se reduce nevoia de transfuzii de celule roşii din sânge şi trombocite. Este încă nevoie de prelevari frecvente de probe de sânge si uneori alimentatia intravenoasa poate fi redusă sau întreruptă. Unele medicamente vor fi suspendate (antibioticele), în timp ce altele vor fi administrate pe cale orală. In acest mod se va reduce treptat numarul de perfuzii zilnice. În unele cazuri, Cateterul Venos Central(CVC) poate fi închis pentru câteva ore în timpul după-amiezii. Dacă GvHD s-a manifestat, în majoritatea cazurilor este momentul în care se poate face o evaluare a gravităţii sale şi astfel sa furnizeze un prognostic şi poate fi planificat un tratament.

data

data

data

31

data

data

data

data

32

SAPTAMANA +5 Perioada pentru prima punctie medulara dupa transplant. Perioada de transfer in alta sectie. Perioada pentru o posibila externare. Perioada de tratamente intensive ale GvHD severe.

· Perioada de spitalizare medie pentru transplant este de aproximativ 40-45 de zile in total, din care 10 inainte si 30 dupa transplant. Deci este saptamana in care multi pacienti părăsesc unitatea de terapie intensivă. Pacientii care necesita in continuare de terapii cu antibiotice, antifungice sau antivirale, vor fi transferati in Departamentul de Boli Infecţioase. Pacienţii care au dificultăţi in realimentare, sau forme de GvHD in stare de ameliorare dar care nu au regresat în mod corespunzător vor fi transferati la departamentul de hematologie-oncologie. In aceasta faza este necesar ca sa nu se grabeasca foarte mult momentul externarii daca pacientul nu este inca independent din punct de vedere al alimentatiei si al luarii de medicamente. In cazul in care externarea se face prea devreme putem avea ca efect o reinternare la un alt departament. Din nefericire pentru pacienţii afectati de GvHD slab receptivi la terapie sau de gravitate mare( gradul 3-4) se presupune o perioada mult prelungita de internare.

data

data

data

33

data

data

data

data

34

A DOUA SI A TREIA LUNA Perioada controalelor bi-trisaptamanale la Day Hospital(sala 2). Periada de eventuala asistenta domiciliara. Perioada de tratament intensiv de GvHD cu linfo-fotoafereze. Perioada de monitorizare a reactivarii virusilor endogeni. Perioada de apariţie a complicaţiilor tipice (PPT, etc boala-ray) Perioada de modificari, chiar bruste, ale dozelor de medicamente.. Perioada de posibile respitalizari într-un alt departament pentru probleme intercurente. Perioada celei de a 2-a sau a 3-a punctii medulare pentru evaluarea

persistentei grefei. Perioada de pregătire pentru întoarcerea acasă.Această fază este ceea ce am numit „prima perioadă post-transplant”.

Deseori, pacientul are nevoie de o nouă internare într-un departament ce nu este de terapie intensiva sau pentru a evita această internare trebuie sa fie aproape zilnic la Day Hospital. Foarte probabil că copilul necesită încă transfuzii sau perfuzii cu imunoglobulina. În această perioadă vor fi majorate sau reduse dozele de imunosupresive pe baza unor teste de sânge. Dacă pacientul lua deja cortizon este posibil sa urmeze o reducere treptată, până la suspendarea acestuia. La sfarsitul celei de a treia luni( aproximativ ziua +90/+100) va fi facuta o punctie medulara. În cazuri foarte rare, în special cele care au decurs favorabil, se putea scoate cateterul venos central(CVC). În cele mai multe cazuri, se pregateste intoarcerea acasă.

data

data

data

35

data

data

data

data

data

data

data

data

36

data

data

data

data

data

data

data

data

37

data

data

data

data

data

data

data

data

38

data

data

data

data

data

data

data

data

39

data

data

data

data

data

data

data

data

40

data

data

data

data

data

data

data

data

41

data

data

data

data

42

DE LA LUNA A PATRA PANA LA 1-2 ANI Adica pana momentul in care vor fi suspendate toate medicamentatiile. Perioada de controale într-o spital al orasului de reşedinţă si trimiterea periodica a rezultatelor acestor controale Centrului de Transplant. Perioada de returnare la fiecare trei luni, la centrul de transplant pentru

o verificare de 1-2 zile în regim ambulatoriu sau la Day Hospital. Perioada in care se scoate Cateterul Venos Central(CVC). Perioada de reducere progresiva si suspendarea imunosupresoarelor. Perioada de posibile reprize de GvHD(de multe ori in forma cronica). Perioada de posibila evolutie in forma cronica a unei GvHD precedente ce era in stare acuta.

Chiar dacă este acasă trebuie să efectueze controale regulate şi în continuare să ia diverse terapii administrate oral. E momentul în care încet, zi de zi, vom reveni la ritmul de viaţă normală şi progresiv cresc şansele de a „eradica” boala de bază. Este inca, bineinteles, o perioadă delicată, trebuie să fie anuntat prompt centrul de transplant despre orice problemă nouă, care apare şi afectează, în special simptome respiratorii(tuse, dificultati respiratorii), gastro-intestinale (greaţă, vărsături, diaree, scădere în greutate). In aceasta faza controalele facute la Day Hospital vor avea ca scop principal sa excluda recidiva bolii si sa controleze o eeventuala GvHD. La un an după transplant, numai o minoritate a pacientilor au aceleasi probleme de transplant reprezentate în principal de GvHD sau de aparitia asa zisei „osteonecroza”.

43

DUPA INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU IMUNOSUPRESOARE ( circa 1-2 ani dupa transplant)

Perioada de „iesire din terapie”. Perioada de controale cu frecventa semestriale sau anuale in cadrul

cabinetului nr. 5 de la Day Hospital. Perioada vaccinurilor. Perioada de monitorizare ale unor eventuale efecte tarzii ale transplantului. Durata de imunosupresie poate varia considerabil în ceea ce priveşte prezenţa sau absenţa GvHD cronice , a bolii de bază şi a tipului de transplant. De la sfârşitul tratamentului cu imunosupresoare controalele efectuate la Day Hospital din cadrul clinicii noastre vor avea o frecventa anuală sau semestriala şi vor fi orientate spre monitorizarea efectelor tardive. Efectele tardive sunt consecinţele tipului de terapie efectuata înainte de transplant, a regimului de pregatire de dinaintea transplantului si a GvHD cronica. În această etapă, controalele sunt efectuate la cabinetul nr. 5 de la Day Hospital, unde personalul medical lucreaza in colaborare cu o reţea de consultanţi pregătiti să abordeze aceste probleme.

44

ÎNTREBĂRI COMUNE ŞI RĂSPUNSURI

CAT DUREAZA UN TRANSPLANT? Transplantul propriu-zis poate dura de la câteva minute până la câteva ore şi se datorează faptului că pur si simplu se perfuzeaza direct in vena celulele stem hematopoietice de la donator. Cu toate acestea, faza de recuperare poate dura mai multe luni şi uneori ani. Prin urmare, ar trebui să fie conştienţi de faptul că poate dura, probabil, un an sau mai mult înainte de a reveni la o viaţă normală. Desigur, aceasta nu înseamnă că trebuie să stea un an în spital. Perioada de spitalizare în secţia de terapie intensivă este de aproximativ 7-10 zile în perioada pre-transplant şi în 30-40 de zile in perioada.post-transplant. Doua luni după externare vor fi petrecute la o reşedinţă protejata situată în imediata apropiere a Centrului de Transplant. Între 3 şi 4 luni după transplant se poate întoarce acasă dar cu controale in cadrul centrului de transplant la fiecare 1-3 luni, in functie de nevoie. După un an, dacă totul este în regulă vizitele devin mai rare (la fiecare 4-6 luni). După doi sau trei ani, astfel de vizite vor deveni anuale şi vor avea ca scop de a evalua posibila apariţie a efectelor secundare târziu. CE ESTE REJECTIA?

După efectuarea transfuziei, Celulele Stem Hematopoietice ajung la măduva osoasă, sunt implantate şi încep să se diferenţieze. În acest moment, în sângele periferic urmeaza o creştere lenta a celulelor albe din sânge (10-30 de zile post-transplant), apoi a celulelor roşii din sânge şi trombocitelor (30-100 zile post-transplant). Acest întreg proces este numit grefare. Dacă pentru orice motiv CSH nu poate ajunge la os sau ajunge la os dar nu se poate diferenţia (se poate intampla şi după o perioadă iniţială de diferenţiere normala) se poate vorbi despre rejectia de măduvă. De obicei aceasta este cauzată de ablatia insuficientă a sistemului imunitar al pacientului primitor în timpul regimului de pregatire pentru transplant. Trebuie să se ţină cont de faptul că respingerea de într-un transplant de CSH este o complicatie rara, spre deosebire de ceea ce se întâmplă în transplantul de organe. O problemă mult mai comună este reprezentată de o grefa saraca care de obicei se datorează perfuzarii unei cantitati insuficiente de CSH. Dacă se întâmplă acest lucru, în unele cazuri, se poate face o consolidare a grefei, cu o noua donatie de la acelaşi donator, fără a necesita tratamente ulterioare de pregatire pentru transplant. 46

CE ESTE GVHD? Comparativ cu problema precedentă (rejectia) este mai frecvent fenomenul opus, cunoscut sub numele de „boala grefă contra gazdă” sau GVHD (Graft = transplant versus = impotriva ; Host = gazdă, Disease = boala), ce apare in medie la jumatate din pacientii transplantati. În termeni foarte simpli GvHD poate fi definită ca reacţia cauzată de sistemul imunitar al donatorului, provenită de la celule stem hematopoietice ce nu recunoşc organele pacientului primitor (receptor) şi ţesuturile acestuia ca fiind proprii lor şi, prin urmare, le ataca („grefă contra gazdă”).Gravitatea GvHD poate fi variabila, şi, prin urmare, poate varia de la forme usoare care nu necesita terapie până la forme letale, în ciuda tuturor terapiilor stabilite. În momentul de faţă, cu aceeaşi compatibilitate între donator şi pacientul primitor, nu există elemente de laborator care pot prezice apariţia sau gravitatea GvHD. Strâns legate de GVHD sunt aşa-numita GVL (grefă contra leucemie), care poate fi teoretic utila in final pentru a face o eradicare definitiva de celule leucemice / tumorale. CE ESTE TRANSPLANTUL AUTOLOG DE CSH?

Spre deosebire de transplantul alogen de CSH, subiectul din acest paragraf, transplantul autolog este o procedura mult mai simpla, impropriu numita „transplant”. De fapt, nu există probleme de compatibilitate între donator şi pacientul primitor, fiind vorba de aceeaşi persoană. Această procedură reprezintă un fel de artificiu pentru a face pacientului un tratament antiblastic supramaximal, care nu este limitat de problemele de toxicitate a măduvei osoase. Celulele stem sunt prelevate de la pacient (din sângele periferic sau maduva), şi conservate iar în cele din urmă reperfuzate la momentul aşa-numitului transplant autolog.

47

CARE POT FI IN TIMP CONSECINTELE DATORATE TRANSPLANTULUI?

Pacienţii care au suferit un transplant de maduva osoasa pot avea efecte tardive în functie de tipul de terapie efectuata înainte de transplant, tipul de pregatire pentru transplant si prezenta sau lipsa GvHD cronica. Pregatirile pentru transplant ce utilizeaza radioterapia cu iradiere totala a corpului(TBI) si busulfan sunt responsabile de efectele intarziate post transplant. La 70-80% dintre pacienţii iradiati apare o opacitate posterioară a cristalinului (cataracta) care în majoritatea cazurilor sunt asimptomatice şi numai rareori necesitănd corecţie chirurgicală; această complicaţie este mai frecventă la pacienţii care primesc tratament prelungitcu steroizi pentru tratamentul de GvHD. Insuficienta glandelor sexuale apare foarte frecvent după TBI si după busulfan, în timp ce este foarte rara după alte chimioterapii. Această complicaţie duce la necesitatea terapiei de substituţie cu estrogen-progesteron la femei, in timp ce infertilitate este mai frecventă în cazul în care radioterapia este facuta la o vârstă mai avansata. La bărbaţi necesitatea terapiei de substituţie hormonală cu testosteron este rară şi apare în special la pacienţii trataţi cu radioterapie facuta la testicule si/sau o interventie chirurgicala; TBI si busulfan, la bărbaţi, sunt adesea responsabile pentru azoospermie. Functia glandei tiroide poate suferi modificari în sensul de hipofuncţie(hipotiroidism) dar chiar şi a hiperfuncţiei (hipertiroidie), care necesită tratamente medicamentoase. Frecvent, la pacienţii care sunt iradiati pot aparea noduli tiroidieni care pot necesita biopsie pentru diagnosticare. CAT COSTA TRANSPLANTUL?

Transplantul se efectuează în cadrul Serviciului Naţional de Sănătate (NHS), şi, prin urmare, persoanele care au dreptul la asistenţă medicală în Italia, nu trebui să suporte niciun cost direct pentru tratament şi spitalizare. Dar există costuri pentru care familia trebuie să plătească: pentru transferul la centrul de transplant şi locuinţa din apropiere în perioada pre-şi post-transplant. În cazul familiilor care nu pot să suporte costul unor locuinţe pot fi contactati asistenţii de sănătate pentru a verifica ce soluţii posibile exista.

48

NOTE

NOTE

50

Afereza:extragerea din sangele unui subiect (colectarea prin separare) a unei componente celulare a sângelui (plasma, eritrocite, leucocite sau trombocite, etc)

Alopecia:pierderea temporara a parului

Antiemetice: medicament sau combinaţie de medicamente utilizate pentru controlul starilor de greaţă şi a vărsăturilor

Antigene: anumite (orice) elemente capabile să provoace un răspuns din partea istemului imunitar. Acest răspuns consta într-o producţie de anticorpi specifica populaţiile de leucocite din sânge. Grefare: momentul in care(cand) celulele infuzate prin transplant încep să producă noi celule sanguine

Azoospermia: absenta spermatozoizilor din lichidul seminal

Cateter venos central (CVC): este un mic tub de plastic, moale, introdus într-o venă mare (principala), astfel încât una dintre extremitatile acestuia sa ajunga la inima. Prin aceasta pot fi administrate terapii şi se pot preleva analize fără a fi nevoie de multiple punctii venoase. Pentru transplantul de măduvă osoasă este necesar/utilizat un CVC cu lumen dublu (canal cu doua deschideri/cai)

CD34:este markerul care permite detectarea celulelor stem hematopoietice

Chimioterapia:Medicamente sau combinaţii de medicamente utilizate pentru a elimina celulele canceroase

Conditionare:terapie ce are drept scop pregătirea pacientului pentru a primi celulele stem hematopoietice de la donator (terapie pre-transplant)

Consimţământul informat: reprezinta acceptul dumneavoastra scris prin care autorizati Departamentul/Centrul de Transplant in efectuarea transplantului de celule stem.52

Crioconservare:procesul prin care un produs biologic (celule, embrioni, etc) este conservat prin congelare pentru a putea fi utilizat, ulterior.

CSE (celule staminale hematopoetice): pot fi de origine medulara, periferica sau de la cordon ombilical

Hematopoieza:producţia de celulelor sanguine (leucocite polimorfonucleate, globule roşii din sânge, trombocite). Sunt produse de maduva osoasa.

Eritrocite:globule rosii

Prelevarea de maduva : modalitate prin care sunt prelevate celulele stem hematopoetice medulare de la un donator. Consta in mai multe prelevari de la oasele bazinului.

Factorului de crestere: Substanţa ce se administrează donatorului de celule staminale, în scopul de a le mobiliza maduva si sangele periferic, pentru a putea fi recoltate si alese prin procedura de afereză. Cateodata este administrata după transplant pentru a accelera creşterea numărului de leucocite neutrofile.

GvHD (Graft versus Host Disease): efect secundar al grefei/transplantului care apare atunci când celulele de la donator (Graft - grefa) ataca corpul destinatarului - receptorului (Host - gazda)

GVL (Graft versus Leucemia): fenomen prin care se presupune că sistemul imunitar al donatorului, odată transferate la receptor, reuseste sa controleze cresterea tumorala.

HLA (Human Leucocyte Antigen): reprezinta un marker genetic prezent in leucocite şi toate celelalte celule din organism. Este utilizat pentru a determina gradul de compatibilitate între tesuturile donatorului şi receptor.

Insuficienta gonadala: producerea insuficientă de hormoni sexuali (Estrogen şi progesteron pentru femei, testosteron la barbati).

Intravenos: printr-o vena53

Ischemie:Intreruperea/diminuarea circulatiei sanguine intr-un tesut sau organ

Leucocite:Celulele albe din sânge.

Limfo-foto-afereză:procedura utilizata pentru tratarea GvHD; Procedura se efectueaza in Centrul de Transfuzii folosindu-se un separator celular.

Microangiopatie:boala care poat aparea la vasele sangvine de calibru mic din cauza toxicitatii sau pe fond imunoalergic. Se poate manifesta prin diferite simptome inclusiv cele ale sindromului hemolitic uremic şi PTT (purpură trombocitopenică trombotică).

Maduva osoasa:tesut spongios prezent în oase, responsabila de producerea tuturor elementelor figurate ale sangelui (globule rosii, globule albe, plachete) .

MUD (Matched Unrelated Donor) – compatibilitate cu un donator neinrudit: este un alt mod de a defini transplantul de la un donator neinrudit cu HLA compatibil

Neutropenie:reprezinta o micsorare in sange, a numarului de globule albe, adica lipsa de neutrofile polimorfonucleare (Populaţia de leucocite produse de os).

NPT (nutrizione parenterale totale)- alimentatia parenterală totala: este alimentatia pecale intravenoasa a tuturor nutrientilor necesar, utilizata in situatia in care aportul alimentar este imposibil sau insuficient.

Osteonecroză: posibila complicatie dupa transplant reprezentata de “moartea” unor portiuni de os, datorate ischemiei

PBSC (celule stem hematopoietice periferice): celule stem care circulă în vasele de sânge. În mod normal, sunt puţine, dar se multiplica/ cresc după procedura a mobilizare.

54

PTT (purpură trombocitopenică trombotică): trombocitopenia secundara este o complicatie a transplantului denumita microangiopatie.

Separator celular:aparat medical, utilizat pentru afereză care separa populaţia de celule stem hematopoietice din celulele sanguine, astfel încât, celulele stem sa poata fi folosite pentru transplant. Acelasi aparat poate fi folosit si pentru limfoafereza.

Sindrom hemolitico- uremic: boală în care sunt asociate simptome ale hemolizei (distrugerea celulelor roşii din sânge) cu cele ale unei insuficiente renale.

Sistemul imunitar: Acest termen se refera la anumite componente specifice de apărare ale organismului. Este reprezentat in principal de limfocite, la rândul lor împărţite în trei categorii principale (T, B şi NK).

TBI (Total Body Irradiation): iradiere totala a organismului

T-deplezione (T-epuizare/eliminarea/indepartarea limfocitelor T):îndepărtarea limfocitelor T din produsul care urmează să fie perfuzat (celule de măduvă sau periferice).

Transplant alogen:transplant în care sunt utilizate celule stem hematopoietice prelevate de la un donator.

Transplant autolog: transplantul in care sunt utilizate celulele stem hematopoietice ale aceluiaşi subiect

Tub (canal) digestiv: este reprezentat de aparatul digestiv, care include gura, esofagul, stomacul şi intestinele. De asemenea mucoasa, existenta in aparatul digestiv este un organ tinta al GvHD.

55