TOXICOLOGIE CURS 1

Studiul in toxicatiilor acute:

- Etiologie

- Diagnostic clinic si paraclinic

- Antidotism

- Tratament

- Recuperare

Etiologie

- Substante chimice → foarte diverse

- Medicamentoase

- Nemedicamentoase

- Intoxicatiile acute → au caracter violent, pun viata in pericol

- Toate substantele sunt toxice – nu exista nici una care sa nu fie toxica → numai doza difera un

toxic de un medicament (remediu)

Compusi implicati:

- alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante,

hidantoine, hipnotice, amfetamine

Evaluare – punct de vedere diagnostic

- dependent de droguri de abuz

- intoxicatie cronica

- cu supradozare – intoxicatie acuta

- sindrom de intrerupere

Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate)

fata de organism

- Toxicitate

- Cantitativa → cantitatea ce produce moartea

- Calitativa → mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

Cantitativ

DL 50 → mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 → folosita mai ales la copii (pe suprafata

corporala)

DML la om – doza minima letala

- se determina prin extrapolare

- din experienta chimica (nicotina =50 mg)

CL 50 = concentratie letala 50

1

CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala

Ppm = parti per milion sau g/m3

Caracter prin DL 50

- e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism

Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative

Toxicitate DL 50

Supertoxice 5 mg/kg

Extrem de toxice 5 – 50 mg/kg

Foarte toxice 50 – 500 mg/kg

Moderat toxice 0,5 – 5 g/kg

Cu toxicitate redusa 5 – 15 g/kg

Practic netoxice > 15 g/kg

Cai de patrundere ale toxicelor in organism

- orala 72,2 %

- inhalatorie 5,1 %

- oftalmic 5,3 %

- cutanata 6,3 %

- mai rar prin lezare (efractie) tisulara

- erori

- acte criminale

- incercari de suicid

Absortia

Transportul

- prin membrane biologice

- la nivelul sangelui

Distributie

Metabolism

- Substante

- hidrosolubile → nu se metabolizeaza de obicei

- liposolubile → se metabolizeaza

Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor

Entitatile toxice sunt consecinta metaboizarii unor compusi:

- epoxizi

- radicali liberi

- compusi N hidroxilati

2

- nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:

- aflatoxina B1

- benzen, brombenzen

- furosemid

- olefine

Radicalii liberi → au e – cu spin impar → reactivitate chimica foarte mare generata de:

- tetraclorura de carbon

- halotan

- brom triclormetan

- paraquat

- unele alimente

- radiatii ionizante

- inflamatii

- procese patologice

Compusi N hidroxilati:

- paracetamol – insuficienta hepatica acuta

- uretran

Nitrozamine- tub digestiv

- amine

- nitriti

Metanol → toxicitate retiniana

(tratament → blocarea metabolizarii cu alcool etilic)

Paration → metabolizare → paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficenta respiratorie)

Chimica: - simptomatologie

- data de interactiunea toxicului cu receptorul

- nu toate substantele au receptor in organism

- xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) → clatratii structureaza

apa celulara

- receptor toxodinamic (proxtigmina → tratament miastenia gravis)

Receptor Substante Mecanism

Colinesteraze Compusi organofosforici Blocarea centrului esteraza

3

Citocrom oxidaza Cianuri Blocarea transportului de e- la

nivelul lantului respirator

Grupari tiol enzimatice Metale grele Inactivarea gruparii tiolice

Hemoglobina CO, nitriti, nitratiFormare carboxihemoglobina,

methemoglobina

Acizi nucleici Alchilante, radiomimetriceBlocarea sintezei acizilor

nucleici

Receptori nicotinici Nicotina, curarizanteStimulare directa, blocare,

paralizie

Lipide structurale ClC4 Radicali liberi

CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1. Stabilizarea

- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii

intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului:

- Istoric:

- substanta toxica

- doza, timpul scurs

- simptomatologia

- examen fizic,

- teste de laborator

- uzuale

- specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului

- decontaminare – piele, ochi

- voma, spalatura gastrica

- carbune activat

- purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

- modificari ale pH – ului

4

- plasmatic

- urinar

- diureza fortata

- hemodializa

- hemoperfuzia

- carbune activat in doze repetate

- exsangvinotransfuzia

- plasmafereza

- hiperoxibarism

5. Antidot specifc – 5% din intoxicati

- Naloxon + glucoza 5% la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 (vitamina

neurotropa)

- Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei

6. Terapia de sustinere – observatie

7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

- Abordarea si corectarea functilor vitale

- cai aeriene; respiratie

- circulatie

- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

- cai aeriene; respiratia

- ventilatia

- oxigenarea

Obstructie

- congestia mucoasei → secretii

- depasarea posterioara a limbii

- corpi straini

Simptome:

- cianoza, tahipnee, dispnee

- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia

5

- soc

- constienta diminuata

- tensiune arteriala scazuta

- vasoconstractie periferica

- oligurie

- acidoza metabolica

Mecanism → modificarea de tip hipovolemic

- sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci – sdr. muscarinic, colchicina)

- hemoragii

- intoxicatii acute cu Fe (Fe se depune in vase)

- compusi de arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :

- presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati

- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina,

amfetamine (vasoconstrictie)

→ modificarea fortei de contractilitate

- ADT (antidepresive triciclice), clonidina

Prioritatea III – stabilizarea SNC

- exista mici diferente fata de alte come

- aspectul pupilei

- substante ce dau mioza

- substante ce dau midriaza

- prezinta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele

endogene (AVC- accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV → decontaminarea

1. Decontaminare externa

- pentru cale de patrundere

- tegumentara → se spala cu apa din abundenta (ex: insecticide, caustice)

- oculara – NH3, H2S, insecticide

- se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri

2. Decontaminarea interna

- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ

- bazele → lichefactie

- acizii → necroza de coagulare

6

- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care

se da lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor

liposolubile

- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv

bazice

- Emeza – administrare emetic

- sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml)

- apomorfina

- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

- detergent lichid

- indicatii:

- bolnav constient

- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai

exista in stomac)

- CI:

- Coma; ingestie de corozive si caustice

- Epileptici; toxice ce se absorb rapid, potential convulsivant, ADT, stricnina

- HT intracraniana

- Femei gravide, copii < 6 luni

- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi

- Hemoragie, hematemeza

- Efectul in 15 – 30 minute

- Spalatura gastrica

- Sonda

- nazogastrica

- orogastrica – se introduce 300 ml de ser fiziologic, apoi lichidul se aspira; se

repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede

- CI:

- corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata

- hemoragie

- Formarea de carbune activat

- pulberi ce se administreaza oral

- se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de absortie

- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) -

exsorbtie enterocapilara

7

- doza → 1 g/kgc

- se administreaza 50 – 100g (in medie)

- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice,

anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante, benzodiazepine, teofilina, nadolol,

fenilbutazona

- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide ,

electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

- Purgative osmotice

- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta

- Manitol, sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore

- citrat de Mg – 20 – 30 g, 10 % , latenta 4 ore

Cresterea eliminarii toxicului:

- Modificari ale pH – ului plasmatic

- substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza

- fenobarbital, salicilati

- Modificari ale pH – ului urinar

- fractia neionizanta se reabsoarbe

- cresterea fractiei ionizante → scaderea reabsortiei

- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH – ului urinar 7,5 – 8: Na2CO3: 1-2

mEq/kg

- acidifierea Ph – ului urinar 5,5 = 6

- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

- indicatii: fenilciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

- Diureza fortata

- administrare de diuretice

- de ansa

- osmotice

- inainte se incarca patul vascular cu fluide

- cand toxicul se elimina urinar e hidrosolubil

- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

- Hemodializa

- toxice

- slab legate de proteinele plasmatice

8

- hidrosolubile

- GM mica

- Volum de distributie scazut

- alcolii (metanol, etilenglicol, etanol)

- cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilen

- Hemoperfuzia

- toxic absorbit pe carbune activat

- salicilati, barbiturice cu durata scurta de actiune, sedative hipnotice

nebarbiturice, cloramfenicol, paraquat

- Administrarea de carbune activat in doza repetata

- Blocare circuit enterohop (daca substanta are circuit enterohepatic)

- Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina,digoxina , salicilati, digitoxina,

triciclice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)

- Hiperoxibarism

- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm

- de electie in intoxicatiile cu

- CO → scade T1/2 al carboxiHb

- Cianuri

- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia

- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)

- hemoliza intravasculara

- Plasmafereza

- Separa

- Plasma – se indeparteaza 800ml – 1l (se indeparteaza

toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa – sisteme de alarma

- frecventa cordului

- tensiune arteriala

- EKG

- numarul de respiratii

- SatO2 (saturatie de O2)

9

- insuficenta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie

pozitiva (impiedica EPA)

- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie

- edem cerebral

- determina convulsii

- hiperventilatie

- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0.5-1 g/ kgc)

- corticoizi

- furosemid (incarcare cu fluide)

- convulsii → diazepam: 3-5 mg/iv

- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

- combatere

- hipotensiune arteriala – solutii

- cristaloide

- substituienti de plasma

- vasopresoare

- hipertensiune arteriala

- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kg/minut

- diuretice

- Hipotermia

- toxica – gravitate medie

- scaderea potasiului – aritmii cardiace – lidocaina

- solutii preincalzite

- Hipertermie

- Racire activa → camprese reci

- Apare in substante adrenergice, anticolinergice, hipertermie maligna (sindrom

neuroleptic malign)

- hipertromie musculara generalizanta, creste temperatura

la 42°

- constienta fluctuanta

- rabdomioliza

- IRA

- Hiperpirexie

- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

- oxigenoterapia

10

- anticonvulsivant

- Sindromul neuroleptic malign

- Dantrolen Na 1 mg/kgc

- Bromcriptina 2,5 –10 mg x 3 /zi

Evaluare psihiatrica:

- suicidul episodic

- sindromul depresiv endogen

- stres

- emotional

- economic

- fizic

- alcoolism

- tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocare

adrenergica)

- Atropina – intoxicatii cu

- Anticolinesterazice

- Muscarina

- Naloxona – intoxicatii cu opiacee

- NA (norodrenalina)

- Actioneaza pe receptorii α adrenergici

- combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)

- flumazemil – intoxicatie cu Benzodiazepine

2. Neutralizare de tip antigen-anticorp

- Ac antidigitalici, Ac anti venin

3. Chimic

- Precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric

- Chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na, Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn

- Dimercaprol, penicil amina → Arsen, Pb

- Reducerea – albastru de metilen, MetHb

- Electrostatic : protamina → heparina

4. Fizic: dilutie – apa → ingestie de corzive, caustice

11

5. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat, fenobarbital

6. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima → organofosforice

7. Compensare deficit endogen

- Preparate pure de colinesteraze → organofosforici

8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol

9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinici (nitrati)

→ intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii

- Intrebari scurte , tintite → bolnavul are tendinta sa exagereze

- Ce a luat ?

- Cantitatea toxicului

- Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic

- Simptome

- Masuri terapeutice care s-au luat

- De la bolnav sau apartinatori

Examen fizic

- Starea SNC – starea de coma:

- Debutul → rapid → intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee

- Constienta fluctuanta → glutetimida (hipnotic nebarbituric)

- Modificari pupilare → prezenta reflexului pupilar fotomotor → e pastrat in

comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

Diagnostic de laborator: → probe biologice:

- Urina (50 ml) → se prelucreaza chimic (calitativ)

- Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf

- Se separa fiecare substanta in parte

- In spectrometru de masa → se determina diferitele substante

continute in proba respectiva

- Sange :

- Alcoolemia → calitativ

- Metanol

- Carboxihemoglobina (carboxiHb) → cantitativ

12

- Methemoglobina (MetHb) → cantitativ

- Activarea pseudocolinesterazei → intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza

- Pb, arsenic, Cu → spectrometria cu absortie atomica

Simptomatologie :

1. Modificari → hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina,

adrenergice)

2. htermie, Htermie

3. Bradicardie → β blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze

4. Tahicardie → anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT)

5. Convulsii :

- Manifestate prin edem cerebral

- Potential convulsivant → ADT, compusi organofosforici (COF),

neuroleptice

6. Mioza/midriaza

7. Nistagmus → etilen glicol

8. Nevrita optica → metanol ( hemoragie retiniana)

9. Oftalmoplegie → etilen glicol

10. Eritem , paloare, cianoza

11. Atrofie, piodermite → arsenic

12. Rabdomioliza → intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign

13. Nefrotoxicitate

14. Hepatotoxicitate

hTA

In majoritatea intoxicatiilor acute

Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

- deprimarea constientei

- vasoconstrictie

- acidoza metabolica

- oligurie

- Mecanism de producere a hipoperfuziei :

- Modificari ale presarcinii → scade → in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati)

- Modificari ale postsarcinii → creste → in vasoconstrictie periferica

(amfetamine, cocaina)

Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:

13

- COF, ciuperci (amanita muscaria), metale (Fe → leziuni vasculare; Arsenic →

rupturi ale nervilor splahnici, garstro-enterite splahnice), colchicina (nu raspunde la

clasice)

Scaderea contractilitatii miocardului

- ADT

- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice

Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiace)

Tulburari de ritm, conditii cardiace:

- neuroleptice, ADT

- Ca blocante, β blocante

- digitalice

- CO

Compusi care genereaza convulsii

- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)

- prag scazut → genereaza convulsii

- anticonvulsivante → creste pragul convulsivant

- neuroleptice, ADT, CO, cianuri, HIN, COF, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

Neuropatii toxice

- senzoriale

- motorii

- mixte → tuberculostatice: HIN, etambutol

- nevrita optica – metanol

Mioza

1. Mecanism de tip central – scade tonusul simpatic

- agonisti

- α adrenergici

- opiacee: morfina,heroina

- benzodiazepine; barbiturice

2. Mecanism pe receptori periferici

- α blocante periferice – prazosin

- fenotiazine

- anticolinesterazice

- stimulare muscarinica – ciuperci

3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) → nicotina

14

- Local – pilocarpina

Caile reflexului pupilar fotomotor – rezistente la toxic (exceptie: glutetimida si

anticolinergice → midriaza fixa)

Midriaza

a. Medicamentoasa

- anticolinergice – atropina

- antihistaminice

- ADT

- anticonvulsivante – carbomazepina

- cocaina

- amfetamine

- glutetimida

- efedrina; adrenalina

b. Toxica

- toxina botulimica

- aconitina

- CO

- cianuri

- metanol, etilenglicol

- toluen

Hepatotoxice

- hidrocarburi; solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol

- medicamentoase

- narcotice inhalate

- antidiabetice orale

- antituberculoase

- paracetamol

Nefrotoxice

- industriale

- hidrocarburi, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe

- medicamentoase

- captopril → genereaza proteinurie

- salicilate → tub proximal

- antinevralgice → necroza papilara

15

- sulfamide → nefrita interstitiala

CO → IRA (rabdomioliza – mioglobinurie)

- penicilina, cefalosporine, aminoglicozite

Hipertermie

- cresterea temperaturii > 39 - 40°

- uzual: salicilati; streptomicina; antihistaminice; doap metil dopa, fenitoina

- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina

Mecanism:

- interferenta cu metale oxidative:

- hormoni tiroidieni, salicilati

- sevraj

- cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina

- hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT

- impiedicarea transpiratiei: anticolin, cocaina, ADT, fenotiazine

- hipertermia maligna – componenta ereditara musculara

- sindrom neuroleptic malign:

- nu are legatura cu doza

- neuroleptic fenotiazinic

- contractura generalizatoare + hiperpiremie + instabilitate vegetativa +

constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

- halotan, eter, N fluran, metoxifluran

- curarizante musculare : D tubocurarina, succinil colina

Hipotermie

- rezistenta vasculara periferica crescuta

- index cardiac scazut

- bradicardie cu unda J

- etanol

- morfinice

- neuroleptice fenotiazidice

- CO

- Hipoglicemiante (insulina)

Tulburari digestive:

- greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii

- colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

16

- acetona

- intoxicatie acuta etilica

- cetoacidoza

- amoniacal → stari uremice

- migdale amare – cianuri

- oua alterate – H2S, mercaptani

- peste – insuficenta hepatica

- usturoi – intoxicatia cu arsenic, COF

- tutun – nicotina

Compusi care coloreaza urina

- galben – oranj → fluorescenta

- rosu – oranj → rifampicina

- roz – neuroleptic fenotiazinic

- rosu – deferoxamina Fe (complex)

- purpuriu – fenacetina

- L dopa, metil dopa – maroniu

- albastru de metil – albastru

- amitriptilina → verziu

- indometacina – verde

- negru – compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina – urina se coloreaza in

rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)

Coma

Substante ce pot genera coma:

- sedative hipnotice

- benzodiazepine, tranchilizante, barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive

Scala Reed:

Gradul 0

- coma superficiala

- somnolenta accentuata

Gradul 1

- bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali

- pastreaza raspunsuri la durere, relexe nealterate

Gradul 2

- nu raspunde la stimuli durerosi

- pastreaza reflexele

17

Gradul 3

- reflexele scad

- functiile vitale se pastreaza

Gradul 4

- coma profunda, areactiv, functii vitale → tulburari majore

Gradul 3,4 → masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermieAcidoza metabolica

- ingestie crescuta de acizi organici

- productie endogena de acizi organici

- excretie/pierderi – alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na+] – ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l

> 12mEq/l – acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl]

Acizi organici

- acid formic (intoxicatii cu metanol)

- acid lactic – intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante

- alcooli

- salicilati

- HIN, stari urenice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi:

- hTA

- convulsivanti

- hepato/nefrotoxice

- deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

- diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata

- acumularea de substante osmolale – trag apa din tesuturi

- valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] + +

→ alcooli , MANITOL, GLICEROL

→ HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

- colinergic

18

- muscarinic – hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza

- intoxicatii cu:

- inhibitor de colinesteraza

- carbonati

- COF

- muscarina

- nicotinic

- HTA, tahicardie → ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura

striata → musculatura respiratorie → stop respirator

- Anticolinergic

- tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie,

delir, haluciatii

- anticolinergice, antihistaminice, ADT

- Narcotic (opioid)

- deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie

- morfina, heroina, codeina, pentazocina

- Sindrom de intrerupere

- alcool, barbiturice, benzodiazepam, opiacee

- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie

- agitatie marcata, colici, halucinatii

- insomnie, somn agitat, dureri musculare, osoase, anorexie, deshidratat

- sindrom simpato-mimetric

- cocaina, amfetamina, fenciclidina,

- agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA

CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC

anticonvulsivante

Corelate cu durata de actiune :

- Ultrascurta : tiopental

- Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital

- Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital

- Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

19

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica

Doze letale estimative:

- Fenobarbital : 6-10 g

- Seco/pentobarbital : 2-3 g

- Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala → partial nemodificati:

- Fenobarbital : 25-40 %

- Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :

- Sinapse inhibitorii GABA → faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA

- Transmisia noradrenergica scazuta

- Deprimare respiratorie centrala

- Vasodilatatie

Clinic :

- deprimare

- respiratorie

- cardiaca (2-4 ore)

- Intoxicatia usoara , medie :

- Tulburari de vorbire

- Ataxie

- Letargie

- Nistagmus

- Cefalee

- Parestezii

- Vertij

- Confuzie

- Asemanator cu intoxicatia cu etanol

- Tardiv:

- Insuficienta circulatorie

- Edem pulmonar (hipoxic)

- Edem cerebral

- Efecte SNC:

- Coma (dupa stadializarea REED)

- Pupila :

- Initial : miotica si reactiva

20

- Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

- Stadiul 3, 4 REED → hipotermie

- Efecte cardio – vasculare :

- Puls slab

- Cianoza, piele rece si umeda

- hTA

- Efecte renale :

- Diureza scazuta

- Leziuni buloase → 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)

- Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

Diagnostic :

- Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :

- Barbituricele = acide

- Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia

- Cateter venos

- Glucoza + naloxona + vit B1

- Decontaminare digestiva :

- Carbune activat

- Purgative osmotice

- Carbune activat seriat → T1/2 scade dela 110 ore la 19 ore

- Diureza alcalina ( fenobarbital → creste eliminarea de 5-10 x)

- Hemodializa → pentru barbiturice cu durata lunga de actiune

- Hemoperfuzie → pentru cele cu durata scurta , medie

- Antidot : 0

- Sustinere → coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere → mai grav la cele cu durata scurta

Complicatii :

- Hipoglicemie

- Pneumonie de aspiratie

- Edem pulmonar hipoxic

- IR

- Hipotermie

- infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

21

Benzodiazepine → anxiolitice, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura striata

Classificare → T1/2

- Durata ultrascurta (< 10 ore):

- Midazolan

- Triazolan

- Scurta (24 ore) :

- Lorazepam

- Oxazepam

- Alprazolam

- Lunga (>24 ore):

- Diazepam

- Flurazepam

- Clordiazepoxid

- Clorazepam

- Clorazepat

Agonisti GABA

Simptomatologie:

- Efecte deprimante → intensitate (gravitate) medie

- Uzuala:

- Sedare

- Somnolenta

- Diplopie

- Dizartrie

- Ataxie

- Deprimarea functiei intelectuale

- Sinergism cu alte deprimante SNC

- Coingestie → deprimare respiratorie → coma grad 2

Tratament :

- Decontaminare:

- Emeza

- Carbune activat

- Purgative osmotice

- Antidot: = flumazemil (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)

- are T1/2 scurt =1-2 ore

- doza : 0.3 mg i.v. → 2 mg maxim (se poate repeta la un minut)

22

- reverseaza coma

- Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)

- Agitati

- Anxiosi

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :

- AD triciclice (ADT) :

- Amine tertiare :

- Imipramina

- Amitriptilina

- Doxepina

- Amine secundare :

- Nortriptilina

- AD tetraciclice :

- Mianserina

- Maprotilina

- AD dibenzoxazepine :

- Amoxapina

- AD biciclice :

- Zimeldina

- Trazodona

Doze toxice :

- 1 g → intoxicatii moderat severe

- > 2g → coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:

- Antihistaminice (blocheaza receptorul H1)

- Blocheaza receptorii α si serotoninergici

- Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic

- Blocheaza recaptarea NA si serotoninei

- Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare

miocardica)

Clinic :

- Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie

- In intoxicatiile severe → deteriorare grava in 1-2 ore

23

- Durata comei → scurta (24 ore)

- Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice:

Cardio - vascular SNC Anticolinergice

Tahicardie sinusala

PQ, QRS crescut

Modificari ST, T

Bradicardie

hTA

Bloc cardiac

Tahicardie ventriculara

Fibrilatie ventriculara

Stop cardiac

Agitatie

Delir

Coreoateroza

Rigiditate

Secuse musculare

Sdr. extrapiramidal

Convulsii

Midriaza

Tulburari de vedere

Retentie urinara

Mucoase uscate

Tahicardie sinusala

Scaderea peristaltismului

Hipre/ hipotermie

Tratament :

- Stabilizarea, monitorizarea cardiaca

- Pentru alterarea statusului mintal → O2, naloxona + glucoza + vitamina B1

- Corectarea acidozei :

- Bicarbonat de sodiu → scade cardiotoxicitatea

- Administrat sistemic → anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia

ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA

- Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute

- Se poate repeta la 10-15 minute

- Pentru tulburari de conducere :

- Fenitoina :

- 5-7 mg/kgc

la adult → lent i.v. < 40 mg /minut

- creste conducerea, contractilitatea

- Lidocaina :

- Pentru tahicardia ventriculara

- Pentru hTA:

- Solutii saline i.v.

- Vasopresoare

- NA

24

- Dobutamina

- Pentru convulsii:

- Diazepam i.v.

- Decontaminare:

- Nu emeza → genereaza convulsii

- Lavaj

- Carbune activat (prin adsortia ADC)

- Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

- Antidot = fiziostigmina 1-2 ng i.v. lent

- Mecanisme active de eliminare → eficienta scazuta

- Tratament de intretinere:

- QRS:

- > 0.10 sec → risc convulsii]

- > 0.16 sec → tulburari grave de ritm

- monitorizare EKG, electroliti, pH, TA

- observare minim 6 ore

- hipo/hipertermie

Intoxicatii cu neuroleptice

antipsihotice

Clasificare : (d.p.d.v. structural)

- Fenotiazine :

- Clorpromazina

- Tioridazina

- Neuroleptice majore

- Tioxantene

- Butirofenone

- Haloperidol

- Indoli

- Dibenzoxazepine

Doze toxice:

- Clorpromazina : 2-5 g

- Tioridazina : 1.5 –8 g

Mecanisme toxice :

- Blocare receptori D1, D2, H1, H2, α1, α2, muscarinici, serotoninici

25

Cardiotoxicitatea :

- Aritmii

- hTA

- efecte anticolinergice :

- tahicardie

- sedare

- intarzierea evacuarii stomacului

- efecte deprimante membranare → scaderea contractilitatii

- α blocare periferica

- absente la Butirofenone, scade la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :

- Deprimarea SRAA (somn, deprimare)

- Deprimare hipotalamus :

- Vasodilatatie

- hTA, ortostatica

- hipotermie

- Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie)

Convulsii :

- Scaderea pragului convulsivant

Sdr. neuroleptic malign

- Necorelate cu doza

- Reactii extrapiramidale severe:

- Hipertonia musculaturii striate

- Constienta fluctuanta

- Hipertermie

- Rabdomioliza

Simptomatologie :

- Deprimare :

- Letargie

- Disartrie

- Ataxie

- Deprimare respiratorie

- Comportament hiperkinetic → delir , convulsii

- Cardio-vascular :

- hTA,

26

- HTA paroxistica

- PR, QT crescut, ST scazut

- QRS crescut → tahicardie ventriculara → moarte subita

- Disfunctia controlului termic ( hipotermie frecvent)

- Mioza (si in coma)

- Simptome anticolinergice periferice :

- Retentie urinara

- Inrosirea

- uscarea tegumentului

- Reactii extrapiramidale :

- Parkinsoniene

- Distonie

- Acatizie

- Diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Tratament :

- Stabilizare :

- Glucoza

- Naloxona

- Prevenirea aspiratiei

- Monitorizare cardiaca

- Cateter venos

- hTA → ringer lactat periferic, NA

- Tulburari de ritm :

- Fenitoina

- Lidocaina

- Bicarbonat de sodiu

- Decontaminare digestiva :

- Emetic (ipeca)

- Lavaj

- Carbune activat

- Convulsii → diazepam

- Hipertermia maligna → Dantrolen

- Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee

Naturale :

27

- Opiu

- Morfina

- Codeina

Sintetice:

- Heroina

- Hidro/oxi morfina

- Meperidina

- Petidina

- Metadona

- Pentazocina (fortral)

Simptome Mecanism Tratament

Pupile punctiforme Stimularea nucleului nervului III 0

Coma Agonist receptori opioizi Naloxon

Deprimare respiratorie Deprimarea centrului respiratorNaloxon

Respiratie asistata

BradicardieTonus simpatic scazut

Tonus parasimpatic crescut

Naloxon

HTA Arteriolo si venodilatatieFluide

naloxon

Hipotermie

Edem pulmonar

Convulsii Efecte epileptogene

Naloxon

O2

diazepam

Naloxona : 0.4-2 mg → 10 mg

- + 5% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere

Simptome:

- Intentionale → pentru obtinerea drogului

- La 6-8 ore dupa intrerupere

- Maxim 36-72 ore

- Neintetionale:

- 8-12 ore :

- lacrimatie

- rinoree

- cascat

- perspiratie

28

- mai mult de 24 ore → ulterior stabile

- somn agitat

- trezire dezagreabila

- midriaza

- anorexie

- agitatie

- iritabilitate

- tremor

- pentru morfina, heroina :

- maxim 36-48 ore → 72 ore

- scade la 5-10 zile

- maxim:

- insomnie

- anorexie intensa

- agitatie extrema

- anxietate

- lacrimatie

- rinoree

- depresie

- greata, voma

- spasm intestinal, diaree

- tahicardie , HTA

- dureri si crampe musculare

- scaderea greutatii

- deshidratare

- cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:

- Insomnia :

- Nitrazepam

- Flurazepam

- Clorhidrat

- Anxietate :

- Clordiazepoxid 10 mg de 4 x / zi

- Crampe digestive :

- Propantelina

29

- Preparate de belladona

- Greata :

- Proclorperazina

- Prevenirea sdr. de abstinenta:

- Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

- Preferabil intraspitalicesc

CURS 5

INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

- benzen, toluen, xilen, kerosen

- Aspiratia vaporilor → Pneumonie chimica (pneumonia)

- SNC → Hipoxie, deprimare („betie benzenica”), coma

Tratament:

- Stabilizare → insuficenta respiratorie

- Respiratie asistata

- PEEP (intubatie si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul respiratiei)

- Bronhodilatatoare

- Teofilina

- Β2 agonisti

- Decontaminare → riscul aspiratiei

- IPECA la intoxicati constienti

- Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie

- Tratament de sustinere

- Echilibrare acido – bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

- Doza letala: 90 – 100 mg p.o. (variabil)

Absortia:digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila → se depoziteaza in grasimi, ficat,

rinichi)

Eliminare:-50 – 80 % pulmonar

- rest → metab. ? → radicali liberi → peroxid lipide →

- leziuni hepato-celulare → hepatita supraacuta

- leziuni renale (necroza acuta tubulara)

- etanol, metanol → creste hepatoxicitatea CCl4

Clinic:

- initial

30

- deprimarea SNC

- posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari ritmice

- leziuni hepatice → maxim la 3 zile

- moarte prin insuficenta hepatica in 7 zile

- cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea T.P., hepatomegalie, icter; Anuria in 3 zile

Tratament:

- stabilizare: imediat → aritmie, deprimare respiratorie

- decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore

- cresterea eliminarii: Hiperventilatie, O2

- Antidot N – acetil cisteina

- P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica

- 70 mg / kgC / 4 ore → 3 zile doza de intretinere

- i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore → risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:

- Urmarire 1 saptamana:

- Hepatic

- Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

- implicatii majore: medico – sociale, medico – legale, morbiditatea, mortalitatea

- doza toxica = 5 – 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil

- nivelul concentratiei in sange =

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) → se distribuie in apa totala a

organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

- Cai de penetrare: digestiva, respiratorie

- Absortia digestiva:

- 20 % stomac

- 80 % intestin

- uzual absortia: 30 – 60' → 80 – 90 %

- alimentatia intarzie absortia la 4 – 6 ore

Eliminare:

- 5 – 10 %

- rinichi → prin ? de tip diuretic osmotic

31

- pulmonar → etanol nemodifica

- 90 % metabolizare hepatica → 100 – 125 mg / kg / ora (viteza de eliminare)

- la adult, media metabolizarii: 7 – 10 g/ h → concentratia plasmatica scade

cu 15 – 20 mg % / ora

- cai de metabolizare:

- alcool dehidrogenaza

- enzime microzomale (oxidare)

Mecanism:

- deprimant SNC:

- scade SRAA

- transport Na+ membranar perturbat

Sensibilitate:

- lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala)

mai sensibil decat cerebel (coordonatele motorii)

- actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) → Simptomatologie

pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in

sangeStadiul Simptome

0,1 – 0,5 g ‰SOBRIETAT

E

- fara efecte aparente

- comportament aproximativ normal

- modificari usoare teste specifice

0,3 – 1,2 g ‰ EUFORIE

- sociabilitate, logoree

- creste autoincrederea, scad inhibitiile

- scade atentia, scade judecata, scade

performanta, scade controlul

0,9 – 2,5 g ‰ EXCITATIE - instabilitate emotionala

- scad inhibatiile, pierderea judecatii

critice

- scade memoria, intelegerea

- scade raspunsul senzorial

- cresterea timpului de reactie, tulburari de

32

coordonare

1,8 – 3 g ‰ CONFUZIE

- dezorientare, confuzie mentala, ameteala

- stari emotionale exagerate, diplopie

- scaderea sensibilitatii la durere

- tulburari de vorbire

- incoordonare motorie

2,7 – 4 g ‰ STUPOARE

- apatie, inertie generala

- scaderea marcata a raspunsului la

stimuli, deprimarea coordonarii

musculare, incapacitatea de a sta sau de a

merge

- voma, incontinenta, tulburari de

constienta, somn, stupoare

3,5 – 5 g ‰ COMA

- abolirea constientei, coma, narcoza

- deprimarea sau abolirea reflexelor

- hipotermia vasodilatatoare si afectarea

centrului termoreglarii

- tulburari circulatorii, respiratorii

- posibil moarte

Alte simptome:

- Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % → osmol crescut cu 1 mOsm / l

- Concentratii letale → cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l

- hipoglicemie

- deshidratare (efecte diuretice)

Tratament:

- Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica

- glucoza i.v. 50 %

- naloxona

- B1 (Tiamina)

- Coma: respiratorie, circulatorie

- Decontaminare – particular: absortie rapida → conditii de scadere a tranzitiilor

intestinale

33

- Carbune activat → eficienta scazuta

- Cresterea eliminarii:

- fructoza iv → cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %

- nu creste glicemia

- are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica

- hemodializa → creste eliminarea de 3 – 4 ori (la concentratie > 0,5 g %)

- ANTIDOT: exista studii controlate vizand eficienta

- Naloxon in coma etanolica:

- eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism

- mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic

- nu analeptice respiratorii(ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in

insuficenta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:

- deprimare respiratorie

- deficite e nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C

- corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice

- sindromul de intrerupere:

- uzual benzodiazepine

- β blocante (Atenolol)

- halucinatii: Haloperidol; B1, B6

- Delirium tremens:(se poate declansa la 3 – 14 zile de la intreruperea administrarii

etanolului) tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, Mg

- Diazepam 10 – 80 mg

INTOXICATII CU METANOL

- doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %

- 10 ml solutie 40 % → orbire

Eliminare: metabolizare

- 90 – 95 % metabolizare formaldehida → acid formic (metaboliti toxici)

- viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

Mecanism:

- acidul formic creste → acidoza

- deprimare respiratorie mitocondriala →

- hipoxie produsa de formiati →

34

CO2

Acid folic

- → lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:

- SNC:

- cefalee, vertij, letargie, confuzii → intoxicatie medie

- coma convulsii

- foarte severe → edem cerebral (relevat de convulsii)

- Toxicitate oculara:

- Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de „camp de zapada”, vedere

estompata („in ceata”)

- Midriaza fixa

- Edem retinian – nevrita optica

- Tract gastro – intestinal:

- Iritatie → greata, voma, dureri abdominale

- Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)

- Renal:

- IRA (efect toxic direct)

- Mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:

- acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN)

- Nivel sange:

≤ 20 mg % Asimptomatic

> 20 mg % Simptome SNC

100 mg % Simptome oculare

100 – 200 mg % Efect letal

50 mg % → intoxicatie semnificativa

Tratament:

- Stabilizare:

- acidoza

- dispnee, soc, bradicardie

- evaluare respiratorie, circulatorie

- monitorizare respiratorie

- administrare: Glucoza + Naloxona + B1

- Decontaminare:

35

- primele 2 ore → Ipeca

- spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea)

- carbune activat → ineficient

- Cresterea eliminarii:

- Hemodializa – eficienta pentru metanol si metaboliti

- Indicatii: > 50 mg % metanol in sange

- ANTIDOT – ETANOL

- la c = 100 – 150 mg % etanol → blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2)

- doza:

- solutie 10 % iv 530 ml → doza de saturatie

- solutie 43 % p.o. 125 ml → doza de saturatie

- in timpul dializei:

- 228 ml / ora solutie 10 % iv

- 54 ml / ora solutie 43 % p.o.

- Acid folic: 50 mg iv la 4 ore

- Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore

- 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore

- fara alcool dehidrogenat

Tratament de sustinere:

- corectarea acidozei: Bicarbonat de sodiu

- corectarea

- hipoglicemiei, hipocalcemiei

- electrolitica, uree, amilaze

- monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange

- pentru convulsii: Fenitoin

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

- doza toxica: 100 ml la adult

- absortie digestiva rapida

Eliminare:

- 20 % urinar, nemodificat

- < 1 % → acid oxalic

- metabolizare → metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)

- glicolaldehida

36

- glicolat

- glioxalat

- acid oxalic

- etanolul → creste T1/2 al etilenglicol

Mecanism:

- acidoza: anionic gap

- acid oxalic → deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma

de oxalat de Ca

- deprimarea SNC prin metaboliti

Clinic:

Std. I : 1 – 12 ore postingestie = Deprimarea SNC:

- nistagmus, oftalmoplegie

- edem cerebral

- greata, voma, acidoza, coma, convulsii

Std. II : 12 – 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara

- tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara

- insuficenta cardiologica congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)

- colaps

Std. III : 24 – 72 ore = Renal:

- oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca →

nefrocalcinoza), insuficenta renala

- afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:

- oxalat Ca in urina

- hipocalcemie (QT >); mialgii

- hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)

- hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol → 10 mOsm)

- nivelul sangelui etilenglicol → prin gaz cromatografic

- 50 mg % → hemodializa

Tratament:

- Stabilizare:

- corectarea acidozei, depresia respiratorie

- echilibrare hidroelectrolitica

- Decontaminare: primele ore:

37

- Emeza, lavaj

- Cresterea eliminarii:

- Hemodializa – scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic

- ANTIDOT: ETANOL (blocheaza metabolismul competitiv)→ iv, po (doza ca la

metanol)

- Piridoxina – 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

- Tiamina 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

- Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor

- Nu acid folic, Leucovorin

- Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere:

- balanta hidroelectrolitica, diureza

- hipocalcemia – Gluconat Ca 10 %

- acidoza – Bicarbonat de sodiu iv

CURS 6

Intoxicatii care genereaza hipoxie

CO

Surse : combustie incompleta :

- Motoare

- Incendii

- Sobe

Clorura de metilen → “in vivo” → CO

CO:

- Neiritant

- Inodor, incolor

- Putin mai usor decat aerul (0.97)

- Concentratia in atmosfera < 0.001% (ppm)

Mecanism :

- Afinitatea CO pentru Hb → de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului → blocarea

eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) → deficit de transport al O2-ului →

deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga

T1/2 al COHb :

- 3-4 ore in aer atmosferic

- 30-40 minute atmosfera O2 100%

38

- 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)

CO atmosfera % COHb sange % Simptome

0.007 10 Fara efecte nete

Scurtarea respiratiei in efort

Senzatie de presiune craniana

Vasodilatatie cutanata

20 Scurtarea respiratiei in efort redus

Uneori cefalee

30 Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere

estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa

40-50 Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie

60-70 Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA

70-80 Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

SNC : Intoxicatii severe:

- Edem cerebral

- Necroza focala hemoragica

- Venodilatatie, petesii

- Infarcte perivasculare

- Foarte vulnerabile sunt :

- Cortex

- Nucleii bazali

- Cerebel

- Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

- Dilatatie venoasa retiniana

- Hemoragie peripupilara

Cardio-vascular:

- Inotropism scazut

- Ischemie miocardica:

- Dureri precordiale

- Dispnee

- Diaforeza

- Greata

- Tulburari de conducere

- Extrasistole ventriculare

- Fibrilatie atriala

Piele :

- Bule asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT

39

- Culoare visinie

Muschi :

- Rabdomioliza → IRA

Sechele SNC :

- Neurologice si psihologice:

- Orbire

- Dementa

- Dezorientare temporo-spatiala

- Pierderea memoriei

- Disfagie

- Modificari de personalitate

- Psihoze

Tratament:

- Stabilizare :

- Evacuare din mediu

- Ventilatie asistata 100% O2

- Cateter venos, monitorizare cardiaca

- Terapia hiperbara:

- Creste net eliminarea CO

- Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la

50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

- Indicatiile terapiei hiperbare:

- COHb > 40%

- Coma, simptomatologie grava

- Femei gravide cu > 20% COHb

- Cei cu perioada lunga de pierdere a constiintei

- Sustinere :

- Monitorizare cardio-respiratorie

- Examen neurologic → depistare edem cerebral

- Corticoizi, manitol

- Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 %

- O2 100% → 4 ore (maxim) (pH <7.15)

- Acidoza → corectare dar nu foarte drastic deoarece favorizeaza disponibilizarea

oxigenului spre tesuturi

40

Cianuri

Surse :

Industriale , laboratoare chimice, plante

Combustie:

Poliuretan , poliacrilonitril

Matase, lana, tutun

Medicamente:

Nitroprusiat

Doze toxice :

Inhalator :

100 ppm intr-o ora

300 ppm → minute

Ingestie :

50 mg letal (HCN)

KCN 200-300 mg

Absorbtie → rapida

Eliminare → metabolica

CN + tiosulfat Tiocianat + sulfat

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului

CN blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si

inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen

molecular→ organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul → metabolismul devine anaerob

→ glucide → lactat

Clinic :

Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma

moare in cateva minute

Absenta cianozei!!!

Tahicardie bradicardie stop cardiac

SNC:

Efecte de debut : greata, voma, senzatiede sufocare, confuzie , naxietate, tahipnee

deprimare respiratorie

Cardio-vascular :

La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

41

Diagnostic:

Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare,

coma cu debut rapid, absenta cianozei, tahipnee

Tratament :

Stabilizare :

Ventilatie asistata, O2 100%

Plasare cateter venos

Monitorizare cardiaca

Determinarea pH sangvin

Antidotism :

Methemoglobinizare

MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHb

+citocromoxidaza

MetHb CN +tiosulfat de Na tiocianat + sulfit de Na + MetHb

Nitrit de amil prima urgenta – perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 minute

Nitrit de Na 3% 10 ml i.v. lent

Tiosulfat solutie 25 % 50 ml i.v. lent se repeta la circa 1 ora

Nitrit + tiosulfat 50% din doze

Hidroxicobalamina

Ca EDTA Na2

Tratament de sustinere:

Urmarire 2-3 zile

MetHb 20% maxim

Corectarea acidozei (pH < 7.15)

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Decontaminare :

Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie

Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism – daca celelalte metode sunt

ineficiente hemodializa, hemoperfuzia – ineficienta

H2S

Surse:

- Descompunerea materiilor organice

- Industriale

- Industria petroliera

- Vopsele

42

- Cauciuc

- Apa grea

H2S:

- Incolor

- Miros specific (prag 0.02-0.3)

- Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:

- Citocromoxidazei → blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in

blocarea citocromoxidazei)

- 0.2-0.3 ppm → miros detectabil

- 100 ppm → se pierde mirosul

- 150 ppm paralizia nervului olfactiv

- 300-500 ppm → EPA, risc vital, deprimare respiratorie directa

- Alte manifestari:

- pierderi de constiinta

- greturi, varsaturi

- ameteli

- iritabilitate faringe, conjunctivita

- slabiciunea extremitatilor

- dispnee

- convulsii

- EPA cu cianoza

- Hemoptizie

- Laborator:

- SulfHb → incerta semnificatie

- Tratament :

- Stabilizare:

- Evacuare din zona contaminata

- Respiratoare autonome → butelii de oxigen

- Administrare de oxigen

- Anticonvulsivante

- Intubatie orotraheala (IOT)

43

- Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara

- Antidot :

- Nitriti → MetHb

- MetHb + SH- → SHMetHb

- Nitrit de amil inhalare 30 minute

- Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)

- SHMetHb se detoxifica spontan in organism

- Tratament de sustinere:

- Reechilibrare hidro-electrolitica

- Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :

- Poluare

Absorbtie:

- Digestiva :

- Adult 5-10%

- Copii 40%

- Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 μm)

- Piele : tetraetilul de Pb

Distributie :

- Circulatie : → hematii T1/2 =35 zile

- Tesuturi moi : → T1/2 = 40 zile

- Oase (depozit) → T1/2 = 20-30 zile

Eliminare : predominant renal

Mecanism toxicitatii:

- Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice si proteice → efecte difuze

- Consecinte :

- Blocarea biosintezei Hem-ului → anemie

- Neuropatie periferica (demielinizare segmentara si periferica)

- Encefalopatie la copii

- Coma, convulsii

- Tulburari neuropsihice

- Leziuni tubilor proximali, ansa Henle

- Sdr. Fanconi :

- Aminoacidurie

44

- Fosfaturie

- Acidoza tubulara renala

- Glicozurie

Clinic :

- Digestiv:

- Colici abdominale

- constipatie

- SN:

- Neuropatie periferica motorie → “semnul caderii pumnului” = afectarea

extensorilor

- encefalopatie la copii

- voma persistenta

- ataxie

- sufocare

- convulsii

- Triada simptomatica:

- Anemie, apatie, anorexie

- Tratament :

- Antidot → chelatori:

- Dimercaprol (DMP,BAL) → in encefalopatia saturnemica

Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular

Se injecteaza i.m. profund

12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. → 5-7 zile

efecte adverse:

iritabilitate

anxietate

voma, greata

parestezii

lacrimatie

- Ca EDTA Na2 → leaga Pb-ul extracelular

Doze:

Copii 50 mg/kg/zi

Adult 1.5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0.2-0.5% durata

zile

Se poate asocia cu BAL

45

Efecte adverse:

- Renale → reversibile

- Penicilamina → eficienta scazuta

- Sustinere :

- Mentinerea diametrului urinar

- Tratamentul encefalopatiei

- Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin

- Convulsii → diazepam

Fe

Sursa uzuala : preparate medicamentoase

Doze toxice : > 20 mg/kgc

Doze letale : 180-300 mg

Absorbtia : transferina –feritina

In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil

Mecanism → efecte:

- Depind de capacitatea de transport a transferinei

1. Fe liber → leziuni vasculare

2. Eliberare de histamina serotonina

3. iritatie digestiva → hemoragie gastrica si intestinala

4. leziuni hepatice → insuficienta hepatica

5. sdr. hepato-renal

6. cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta,

hTA

7. acidoza metabolica

8. edem cerebral

Clinic → 4 perioade:

- Perioada initiala :

- Iritatie gastro-intestinala

- Acidoza

- Hemoragie digestiva

- 30 min-2 ore postingestie

- voma

- diaree

- pot aparea fenomene nervoase, cardio-vasculare

- Perioada linistita :

46

- 12 ore

- aparenta stabilizare

- Perioada recurenta:

- 12-24 ore

- Gastro-intestinal:

- Hematemeza

- Melena

- Perforatie digestiva

- SNC :

- Letargie

- Coma

- Convulsii

- Cardio-vascular:

- Colaps vaso-motor

- Cianoza

- Edem pulmonar

- Ficat / rinichi → IR, tulburari de coagulare, hipoglicemie

- Metabolic: acidoza, hipoglicemie

- Perioada tardiva:

- Obstructie pilorica

- 4-6 sapt.

Laborator:

- Fe normal 100 μg %

- 50-1000 μg % → intoxicatie marcata

- peste 1000 μg % → letal

Tratament:

- Decontaminare:

- Emeza

- Lavaj gastrica

- Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina

- Carbune activat → nu absoarbe Fe-ul dar absoarbe complexul Deferoxamina –Fe

- Eliminare:

- Exsangvinotransfuzia → foarte eficienta

- Antidot:

- Deferoxamina → cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant

47

- Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv

- Excretie urinara

- Doze:

- 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi

- Durata → pana la disparitia coloratiei urinare

- Sustinere:

- Fluide

- Pierderi sangvine

Arsen

As5+ < toxicitatea As3+

Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor

155 ppm → letal

2 mg/ kg → efecte letale

As3+ → liposolubil

Distributie :

- In sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)

- se depoziteaza in oase, par

Eliminare:

- Renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:

- Inhibarea fosforilarii oxidative

- Lezarea gruparii SH enzimatice (ex: piruvat dehidrogenaza → se acumuleaza acid piruvic

in sange)

Organe tinta:

- Inima → deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare

- Gastro-intestinal → dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari

- Rinichi → necroza tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie

- Piele → eritem, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite

- SNC → resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara

- Hepatic → degenerescenta grasa , necroza hepatica, ciroza

- Anexe piele → alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :

- Gastrointestinal → 30 minute –2 ore

- Voma

48

- Diaree sangvinolenta

- Dureri abdominale

- Arsuri esofagiene

- Miros de usturoi respiratie si saliva

- Intoxicatie severa:

- Deprimare cardio-circulatorie, soc

- Edem cerebral

- Cefalee

- Letargie

- Delir

- Coma

- Convulsii

- Deces → 24 ore-4 zile → insuficienta circulatorie

- Sechele ulterioare la supravietuire:

- Icter

- IR

- Mioglobinurie

- Diagnostic clinic:

- Dureri abdominale intense

- Diaree sangvinolenta

- Albuminurie

- Miros de usturoi

- Nivel crescut in par si absorbtie in urina → expunere exogena

Tratament:

- Decontaminare:

- Ipeca – lavaj 4-6 ore postingestie

- Carbune activat → eficacitate relativa

- Purgative → eficacitate relativa

- Arsenicul nu e usor dializabil

- Antidot:

- Chelatori:

- Dimercaprol (BAL) → toate expunerile la arsen , exceptie AsH3 inhalator =

gazarsina

Doza:

49

3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile si 3 mg/kg la 12 ore 7 zile

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic

- Penicilamina → mai bine tolerata

Oral 50 mg x 4 /zi

- Sustinere:

- Fluide → electroliti

- hTA → fluide, vasopresoare

- EKG

- Edem pulmonar

- AsH3:

- Gaz

- Oxigen

- Fluide

- Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1.5 g

CURS 7

Intoxicatii cu HIN

Doze toxice = aproximativ 1.5 g

6 g toxicitate severa si moarte

3 mg/ kgc la epileptici → status epilepticus

eliminare completa cu metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

Mecanism :

Blocheaza piridoxinkinaza → blocheza implicit enzima piridoxal fosfat dependenta

Scaderea sintezei GABA:

Convulsii → hipoxie – acidoza metabolica

Intermediar toxic → legaturi covalente → necroza centrolobulara

Blocarea conversiei lactat → piruvat prin blocarea NAD

Simptome:

Tulburari grave respiratorii

Oligurie –anurie

Febra

Tahicardie, cianoza, hTA, colaps

Midriaza, fotofobie, nistagmus

Laborator:

Hiperglicemie

Leucocitoza

50

Hipo/hiper kaliemie

Transaminaze crescute

Hiatus anionic si osmolal

Tratament :

Stabilizare :

Convulsii

Diazepam 5-10 mg repetat

Intubare endotraheala / respiratie asistata

Piridoxina (g/g cu HIN) – antidot

5 g initial repetat la 30 minute

acidoza – daca nu raspunde la diazepam , piridoxima, fluide → bicarbonat i.v. bolus (de

obicei rezista la bicarbonat)

Decontaminare :

Spalatura gastrica dupa intubare

Carbune activat

Purgative osmotice

Cresterea eliminarii:

Hemodializa

Hemoperfuzia

In sdr. Hepato-renal

Antidot:

Piridoxima

Sustinere :

Pneumonie de aspiratie → PEEP intern

hTA → fluide

hiperglicemie

monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide

- Diazium 25 g

- Malation 60 g

- Paration 10-300 mg

- Indirecte , foarte liposolubile

- Oxidare microzomiala hepatica → malaoxon, paraoxon, diazoxon → supertoxice

Absorbtie → rapida :

51

- Piele

- Digestiv → severa

- Respirator

Mecanism:

- Blocare colinesteraze → criza colinergica

- Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica

- Blocarea colinesterazelor >50 % → simptomatologie

Clinic :

- Toxosindrom colinergic:

- Muscarinic →

- Repirator

- Digestiv

- Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)

- Cardio-vascular

- Pupile

- Vezica urinara

- Nicotinic:

- Muschi striati

- Ganglioni simpatici

- SNC:

- Anxietate

- Cefalee

- Tremor

- Confuzie

- Tulburari de vorbire

- Ataxie

- Coma

- Absenta reflexelor

- Respiratie Cheynn Stockes

- Convulsii

- Deprimare respiratorie

Refacerea colinesterazelor e lenta

Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult

Diagnostic :

- Expunerea → latenta de ore

52

- Sindrom muscarinic

- Colinesteraza sangvina

- Proba terapeutica la atropina

- Toxosindromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei)

- Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni

(neuropatia tardiva)→ foarte greu reversibile

- 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml) → nu apar semne de atropinizare

- rezista la doze foarte mari de atropina

- se masoara activitatea pseudocolinesterazei

- se recolteaza 10 ml sange → centrifugare → plasma → reactie cinetica

colorimetrica

- la normali : activitate intre 4-8 U /ml

- simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

Tratament :

- Stabilizarea respiratorie:

- Respiratie asistata

- Oxigenoterapie

- Monitorizare cardio-vasculara,

- Reechilibrare hidroelectrolitica

- Decontaminare:

- In primele 4-6 ore

- Emetic

- Carbune activat

- Decontaminarea pielii

- Eliminare:

- Posibil hemoperfuzie → COF indirecti

- Antidot :

- Atropina :

- Sdr. muscarinic

- SNC

- Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de

atropinizare

- Pralidoxima :

- Dupa atropinizare

- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

53

- Reactivatori de colinesteraza

- Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor

- 1-2 g i.v. lent se repeta 0.5 –1 g la 1 ora

- Obidoxima 0.250 g se administreaza 1g/zi

- Dupa atropinizare

- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

- ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) → are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

- Sustinere :

- Reechilibrare hidro-electrolitica

- Convulsii → diazepam

- Refacere clinica – zile

- Colinesteraza :

- Liofilizata

- Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g

Absorbtie rapida → 1-4 ore

T1/2 uzual = 2-3 ore

Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore

Metabolizare : 90 % paracetamol → sulfo/glucuronoconjugare

- Intermediar toxic (microxaomial ) , conjugare cu glutation → legaturi covalente de

hepatocit → depletie de glutation

- Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica

- Leziuni : necroza centrolobulara

- Metabolizare renala → intermediar toxic → necroza tubilor renali

- Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:

- Stadiul I :

- Greturi

- Varsaturi

- Letargie

- Anorexie

- Stadiul II → falsa linistire

- Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

- Stadiul III – hepatic:

54

- Encefalopatie hepatica progresiva

- Voma

- Letargie

- Coma

- Hipoglicemie

- Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal

- Stadiul IV – de recuperare

- Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :

- Decontaminare :

- Emeza

- Lavaj

- Carbune activat

- Purgative : sulfat de Na

- Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe → sdr. hepato-renal

- Antidot :

- Refacere depozite de glutation

- Administrare de glutation → nu se practica → nu penetreaza intracelular

- Precursori de glutation :

- N – acetilcisteina

Preferabil oral

140 mg/kgc → incarcare

doza 70 mg/kgc la 4 ore → 3 zile

- AA esentiali : metionina, cisteinamina

- Sustinere :

- Monitorizare functie hepatica, renala → transaminaze, protrombina

- Combatere edem cerebral

- Protectoare gastrice

Intoxicatia cu salicilati

9 g :

- hiperventilatie

- febra

- alcaloza respiratorie

21 g :

- convulsii

55

- deprimare respiratorie

35 g :

- moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :

- Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2 →

hiperventilatie → alcaloza → mecanism compensator renal → eliminare Na, K,HCO →

acidoza metabolica

- Blocheaza fosforilarea oxidativa → :

- Cresterea consumului de oxigen → tahicardie

- Cresterea metabolismului

Simptomatologie :

- Iritatia mucoasei gastrice → greata, varsaturi, hematemeza

- Tulburari:

- Echilibrul acido-bazic

- Echilibrul hidro-electrolitic

- De ritm (hKaliemie)

- Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K

- Pe endoteliul capilar → EPA necardiogen

Tratament :

- Stabilizare :

- Rehidratare → glucoza 5 % , K 10 mEq /l (acidoza poate masca scaderea K-ului)

- Corectare pH → NaHCO3

- EPA necardiogen → O2, IOT, PEEP

- Tetanie : gluconat de Ca ( 5–10 ml i.v.)

- Hipoglicemie : 50 ml 50 % glucoza

- Convulsii → diazepam 5 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH3

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic

Mecanism :

- E foarte liposolubil

- Efecte iritante alcaline → necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:

- 30 ppm → detectabil olfactiv

- 50 ppm → iritatie oculara, nazala

56

- > 1000 ppm → disfunctie pulmonara severa

- 1500 ppm → moarte

- Expunere moderata:

- Cefalee

- Tuse

- Bronhospasm

- Greata

- Voma

- Durere faringiana, retrosternala

- Conjunctivita

- Sever:

- Laringospasm

- Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare

- Edem pulmonar

- Dupa expunere la concentratii mari :

- Se mentine obstructia cailor aeriene

- Bronhospasm

- Obstructie bronsiolara

Tratament :

- Evacuare din mediu

- Decontaminare piele, ochi → solutie salina izotona sau apa

- Administrare O2 nemodificat

- IOT, PEEP

- Bronhodilatatoare

- Antibioterapie

- Corticoizi sistemic → controversat

57