TIROIDITELETIROIDITELE

Dr. Diana PăunDr. Diana Păun

DefiniţieDefiniţie

Sunt inflamatii acute, subacute sau Sunt inflamatii acute, subacute sau cronice ale glandei tiroide.cronice ale glandei tiroide.

Strumita = procesul inflamator Strumita = procesul inflamator aparut pe o gusa preexistenta.aparut pe o gusa preexistenta.

Manifestarile clinice sunt:Manifestarile clinice sunt: locale, regionale si generale locale, regionale si generale

induse procesul inflamatorinduse procesul inflamator functionale tiroidienefunctionale tiroidiene

TIROIDITA ACUTĂTIROIDITA ACUTĂ Este o inflamatie a tiroidei de etiologie Este o inflamatie a tiroidei de etiologie

bacteriana (stafilococ, streptococ, pneumococ, bacteriana (stafilococ, streptococ, pneumococ, germeni anaerobi, micobacterii) sau fungica.germeni anaerobi, micobacterii) sau fungica.

Poate fi rezultatul:Poate fi rezultatul:– diseminarii septice de la un focar de diseminarii septice de la un focar de

vecinatate (amigdalian, faringian), favorizate vecinatate (amigdalian, faringian), favorizate de persistenta ductului tiroglos sau de o de persistenta ductului tiroglos sau de o fistula din sinusul piriformfistula din sinusul piriform

– insamintarile in cadrul unei septicemii insamintarile in cadrul unei septicemii (septicopioemii)(septicopioemii)

– TBC pulmonara, ce asociaza tiroidita TBC pulmonara, ce asociaza tiroidita bacilara.bacilara.

TIROIDITA ACUTĂTIROIDITA ACUTĂ

Tabloul clinicTabloul clinic cuprinde: cuprinde: alterarea starii generale, ascensiune alterarea starii generale, ascensiune

termica, frisoanetermica, frisoane semne locale de inflamatie: semne locale de inflamatie:

tumefactie, durere, tegumente tumefactie, durere, tegumente supraiacente hiperemice, cu supraiacente hiperemice, cu temperatura ridicatatemperatura ridicata

adenopatie latero-cervicalaadenopatie latero-cervicala fenomene de tirotoxicoza (prin fenomene de tirotoxicoza (prin

distructia foliculilor tiroidieni)distructia foliculilor tiroidieni)Netratata poate evolua spre abcedare.Netratata poate evolua spre abcedare.

TIROIDITA ACUTĂTIROIDITA ACUTĂ Diagnosticul de laborator:Diagnosticul de laborator:

– leucocitozaleucocitoza– VSH crescutVSH crescut– TSH supresat, T3 si T4 crescutiTSH supresat, T3 si T4 crescuti– RIC tiroidiana scazutaRIC tiroidiana scazuta

TratamentulTratamentul– antibiotic si antiinflamatorantibiotic si antiinflamator– la nevoie, drenaj chirurgicalla nevoie, drenaj chirurgical

Tiroidita TBC nu este atat de dramatica, ea Tiroidita TBC nu este atat de dramatica, ea evoluand ca o tiroidita subacuta sau cronica. evoluand ca o tiroidita subacuta sau cronica. Diagnosticul pozitiv este adesea un examen Diagnosticul pozitiv este adesea un examen anatomopatologic, prin punctie sau anatomopatologic, prin punctie sau postoperator.postoperator.

TIROIDITA SUBACUTATIROIDITA SUBACUTA((tiroidita granulomatoasatiroidita granulomatoasatiroidita cu celule gigantetiroidita cu celule gigantetiroidita de Quervaintiroidita de Quervain))

EtiologiaEtiologia este virala: virusul gripal, echo, este virala: virusul gripal, echo, coxsackie, adenovirusuri, virusul rujeolic.coxsackie, adenovirusuri, virusul rujeolic.

O infectie a cailor respiratorii superioare O infectie a cailor respiratorii superioare precede tiroidita subacuta in peste 50% precede tiroidita subacuta in peste 50% din cazuri. din cazuri.

A fost semnalata asocierea tiroiditei A fost semnalata asocierea tiroiditei subacute cu haplotipul HLA - B35, subacute cu haplotipul HLA - B35, predispozitia genetica fiind un posibil predispozitia genetica fiind un posibil factor favorizant.factor favorizant.

TIROIDITA SUBACUTATIROIDITA SUBACUTA

Tabloul clinicTabloul clinic.. Debutul este brusc, mai rar gradat, Debutul este brusc, mai rar gradat, cuprinzand:cuprinzand:

- alterarea starii generale, ascensiune termica, alterarea starii generale, ascensiune termica, mialgii, asteniemialgii, astenie

- semne locale de inflamatie: tumefactie difuza sau semne locale de inflamatie: tumefactie difuza sau nodulara, de consistenta ferma si foarte sensibila. nodulara, de consistenta ferma si foarte sensibila. - Durerea ( datorita distensiei bruste a capsulei) poate fi Durerea ( datorita distensiei bruste a capsulei) poate fi

spontana, la deglutitie si/sau la palpare. spontana, la deglutitie si/sau la palpare. - Absenta durerii nu exclude diagnosticul. Este cazul Absenta durerii nu exclude diagnosticul. Este cazul

tiroiditei subacute silentioase (pain less)tiroiditei subacute silentioase (pain less)

Adenopatia latero-cervicala este rara, ca si disfagia Adenopatia latero-cervicala este rara, ca si disfagia sau disfonia.sau disfonia.

- semne si simptome de tirotoxicoza, datorate - semne si simptome de tirotoxicoza, datorate distructiei foliculilor tiroidieni in procesul inflamator.distructiei foliculilor tiroidieni in procesul inflamator.

TIROIDITA SUBACUTATIROIDITA SUBACUTADiagnosticul de laborator:Diagnosticul de laborator: VSH mult crescutVSH mult crescut Leucocitoza absentaLeucocitoza absenta TSH scazut, T3 si T4 crescuteTSH scazut, T3 si T4 crescute RIC tiroidiana scazutaRIC tiroidiana scazuta ATPO, anticorpi antitiroglobulinici absenti sau in titru scazutATPO, anticorpi antitiroglobulinici absenti sau in titru scazut Aspect hipodens echograficAspect hipodens echografic Punctia biopsie evidentiaza leziuni distribuite neuniform cu Punctia biopsie evidentiaza leziuni distribuite neuniform cu

aspecte variabile: infiltrat cu celule predominant aspecte variabile: infiltrat cu celule predominant mononucleare, distructia foliculilor, cu fragmentarea mononucleare, distructia foliculilor, cu fragmentarea membranei bazale si pierderea partiala sau completa a membranei bazale si pierderea partiala sau completa a coloidului, celule gigante multinucleate, inconjurand o masa coloidului, celule gigante multinucleate, inconjurand o masa de coloid (de unde denumirea de tiroidita cu celule gigante); de coloid (de unde denumirea de tiroidita cu celule gigante); coloidul poate fi observat in interstitiu sau in celulele gigante. coloidul poate fi observat in interstitiu sau in celulele gigante.

Remisia tiroiditei se insoteste de refacerea aspectului Remisia tiroiditei se insoteste de refacerea aspectului histologic normal.histologic normal.

TIROIDITA SUBACUTATIROIDITA SUBACUTATratamentulTratamentul consta in:consta in: AntiinflamatoriiAntiinflamatorii

– analogi de cortizol: au actiune puternica si previn analogi de cortizol: au actiune puternica si previn persistenta anticorpilor antitiroidieni si persistenta anticorpilor antitiroidieni si transformarea tiroiditei subacute in tiroidita transformarea tiroiditei subacute in tiroidita cronica la unii indivizi predispusi genetic.cronica la unii indivizi predispusi genetic.

Prednisonul in doza de atac 40-60 mg/zi, in trei prize are Prednisonul in doza de atac 40-60 mg/zi, in trei prize are actiune rapida: scaderea durerii in 2-3 zile, scaderea actiune rapida: scaderea durerii in 2-3 zile, scaderea volumului gusii, scaderea VSH-ului.volumului gusii, scaderea VSH-ului.

– antiinflamatoare nesteroidiene, in situatia unei antiinflamatoare nesteroidiene, in situatia unei contraindicatii pentru corticoterapiecontraindicatii pentru corticoterapie

Blocante beta adrenergice: Propranolol 40-80 mg/zi. Blocante beta adrenergice: Propranolol 40-80 mg/zi. Combate fenomenele adrenergiceCombate fenomenele adrenergice..

L- ThyroxinL- Thyroxinaa, dupa remisia fenomenelor de , dupa remisia fenomenelor de tirotoxicoza, cu scopul supresiei tirotrope si punerea tirotoxicoza, cu scopul supresiei tirotrope si punerea tiroidei in repaus. tiroidei in repaus. Se administreaza cateva luni, Se administreaza cateva luni, dupa care se scade progresiv. dupa care se scade progresiv.

TIROIDITA SUBACUTAanamneza, ex. clinic

INVESTIGATII pt. dg. PozitivTSH ± T4/fT4RIC + scintigrama tiroidianaConsult cardiologic, EKGGlicemieAST, ALT

INVESTIGATII SUPLIMENTARE(in functie de caz)Pt. dg. diferential si al complicatiilor ATPOConsult ORLRadiografie cord-pulmonPunctie-biopsie tiroidiana

TRATAMENTMedicamentos: antiinflamatoare steroidiene/nesteroidiene

L-Thyroxine Tratamentul specific complicatiilor

MonitorizareVSHTSHEcografie tiroidiana

ScreeningVSH, hemograma

Ecografie tiroidiana

TIROIDITA CRONICA TIROIDITA CRONICA LIMFOCITARALIMFOCITARA (Hashimoto)(Hashimoto)

Este considerata cea mai frecventa cauza Este considerata cea mai frecventa cauza de de hipotiroidie. hipotiroidie.

Femeile sunt mai frecvent Femeile sunt mai frecvent afectate afectate decdecâât barbatii.t barbatii.VVâârsta de electie este cuprinsa intre 30-50 ani.rsta de electie este cuprinsa intre 30-50 ani.

PatogeniePatogenie.. Este o afectiune autoimuna fapt sustinut Este o afectiune autoimuna fapt sustinut de :de :

infiltratul limfocitar tiroidian difuzinfiltratul limfocitar tiroidian difuz anticorpii antitiroidieni circulantianticorpii antitiroidieni circulanti asocierea frecventa cu alte boli autoimunasocierea frecventa cu alte boli autoimunee A fost descrisa o susceptibilitate genetica, A fost descrisa o susceptibilitate genetica,

exprimata printr-o corelatie intre tiroidita exprimata printr-o corelatie intre tiroidita Hashimoto si anumite haplotipuri HLA: HLA - DR3, Hashimoto si anumite haplotipuri HLA: HLA - DR3, HLA- DR5 si HLA- DR8. HLA- DR5 si HLA- DR8.

TIROIDITA CRONICA TIROIDITA CRONICA LIMFOCITARALIMFOCITARA (Hashimoto) (Hashimoto)

ClinicClinic,, se descriu doua forme de tiroidite Hashimoto: se descriu doua forme de tiroidite Hashimoto: forma atrofica ( fara gusa ), numita si "atrofia tiroidiana forma atrofica ( fara gusa ), numita si "atrofia tiroidiana

primara", "hipotiroidism idiopatic", "mixedem idiopatic"primara", "hipotiroidism idiopatic", "mixedem idiopatic" forma gusogenaforma gusogenaGusa se caracterizeaza prin:Gusa se caracterizeaza prin: crestere lent progresiva, interesand ambii lobicrestere lent progresiva, interesand ambii lobi dimensiuni mediidimensiuni medii consistenta mai fermaconsistenta mai ferma suprafata neteda sau neregulatasuprafata neteda sau neregulata absenta formatiunilor nodulare palpabileabsenta formatiunilor nodulare palpabile rar: fenomene de compresiune, adenopatii latero-cervicale.rar: fenomene de compresiune, adenopatii latero-cervicale.Functia tiroidiana se poate exprima prin:Functia tiroidiana se poate exprima prin: eutiroidieeutiroidie hipotiroidie, cel mai adeseahipotiroidie, cel mai adesea tirotoxicoza tranzitorie (hashitoxicoza), prin distructia tirotoxicoza tranzitorie (hashitoxicoza), prin distructia

foliculilor tiroidieni.foliculilor tiroidieni.

TIROIDITA CRONICA TIROIDITA CRONICA LIMFOCITARALIMFOCITARA (Hashimoto) (Hashimoto)

DiagnosticulDiagnosticul de laborator:de laborator:– anticorpi antiperoxidaza ( ATPO )anticorpi antiperoxidaza ( ATPO )– anticorpi antitiroglobulinici ( ATG )anticorpi antitiroglobulinici ( ATG )Absenta lor nu exclude insa diagnosticulAbsenta lor nu exclude insa diagnosticul– anatomopatologic: punctia biopsie evidentiaza anatomopatologic: punctia biopsie evidentiaza

aspecte caracteristice:aspecte caracteristice: infiltrat limfocitar difuz sau focal, formand foliculi infiltrat limfocitar difuz sau focal, formand foliculi

limfoizi cu centrii germinalilimfoizi cu centrii germinali fibroza, mai mult sau mai putin extinsafibroza, mai mult sau mai putin extinsa hiperplazia celulelor foliculare, cu degenerarea si hiperplazia celulelor foliculare, cu degenerarea si

fragmentarea membranei bazale folicularefragmentarea membranei bazale foliculare aparitia de celule foliculareaparitia de celule foliculare mari, cu granulatii oxifile: mari, cu granulatii oxifile:

celulele Askanazycelulele Askanazy

TIROIDITA CRONICA TIROIDITA CRONICA LIMFOCITARALIMFOCITARA (Hashimoto) (Hashimoto)

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential gusa difuza netoxica: anticorpi gusa difuza netoxica: anticorpi

antitiroidieni absentiantitiroidieni absenti gusa polinodulara netoxica: gusa ferma, gusa polinodulara netoxica: gusa ferma,

nodulara cu arii scintigrafic nefunctionalenodulara cu arii scintigrafic nefunctionaleTratamentulTratamentul tiroiditei Hashimoto consta in:tiroiditei Hashimoto consta in: substitutie tiroidiana si supresie tirotropasubstitutie tiroidiana si supresie tirotropa tiroidectomie subtotala in cazul gusilor tiroidectomie subtotala in cazul gusilor

mari, cu tulburari de compresiune.mari, cu tulburari de compresiune.In 3-4% din cazuri tiroidita Hashimoto se In 3-4% din cazuri tiroidita Hashimoto se

asociaza cu carcinom tiroidian.asociaza cu carcinom tiroidian.

TIROIDITA CRONICA AUTOIMUNAanamneza, ex. clinic

ScreeningEcografia tiroidiana

INVESTIGATII pt. dg. PozitivATPOTSH, fT4RIC ± scintigrafiePunctie-biopsie tiroidianaLipidogramaHemogramaConsult cardiologicRadiografie cord-pulmon

INVESTIGATII SUPLIMENTARE(in functie de caz)Pt. dg. Diferential si al complicatiilorCortizol plasmatic ora 8.00 ± test la insulinaCalcemie, fosfatemie, PTHglicemie

TRATAMENTMedicamentos: L-Thyroxine,

combinatii Liotironina+L-ThyroxineChirurgical: tiroidectomie

Tratamentul specific complicatiilorMonitorizareTSHEcografie tiroidiana

TIROIDITA CRONICA FIBROASATIROIDITA CRONICA FIBROASA= tiroidit= tiroiditaa Riedl Riedl

este o afectiune rara, ce intereseaza mai ales este o afectiune rara, ce intereseaza mai ales femeile de varsta mijlocie.femeile de varsta mijlocie.

EtiologiaEtiologia este necunoscuta. Ipoteza ca ea ar este necunoscuta. Ipoteza ca ea ar reprezenta o faza tarzie a tiroiditei reprezenta o faza tarzie a tiroiditei Hashimoto a fost infirmata.Hashimoto a fost infirmata.

AnatomopatologicAnatomopatologic se caracterizeaza printr-un se caracterizeaza printr-un proces de fibroza extensiva ce cuprinde proces de fibroza extensiva ce cuprinde intreaga tiroida, depaseste capsula si se intreaga tiroida, depaseste capsula si se intinde la organele invecinate (trahee, intinde la organele invecinate (trahee, esofag, nervii laringieni recurenti). esofag, nervii laringieni recurenti).

Se poate asocia cu fibroza retroperitoneala, Se poate asocia cu fibroza retroperitoneala, retroorbitara si colangitica (cistica).retroorbitara si colangitica (cistica).

TIROIDITA CRONICA FIBROASATIROIDITA CRONICA FIBROASA

ClinicClinic,, se caracterizeaza printr-o gusa de regula se caracterizeaza printr-o gusa de regula medie, cu consistenta ferma, lemnoasa, cu medie, cu consistenta ferma, lemnoasa, cu tulburari de compresiune aparute precocetulburari de compresiune aparute precoce: : dispnee, disfagie, disfonie. dispnee, disfagie, disfonie.

Adenopatiile sunt de regula absente.Adenopatiile sunt de regula absente. Functia tiroidiana este normala sau deficitara.Functia tiroidiana este normala sau deficitara. RIC tiroidiana este normala sau scazuta.RIC tiroidiana este normala sau scazuta. Anticorpii antitiroidieni pot fi prezenti, dar in Anticorpii antitiroidieni pot fi prezenti, dar in

titru scazut.titru scazut.TratamentulTratamentul este chirurgical, constand in este chirurgical, constand in

tiroidectomie totala, urmata de substitutie tiroidectomie totala, urmata de substitutie tiroidiana toata viattiroidiana toata viata.a.

TIROIDITA POST-PARTUMTIROIDITA POST-PARTUM= = tiroidita autoimuna tranzitorie postpartum tiroidita autoimuna tranzitorie postpartum = tiroidita silentioasa postpartum = tiroidita silentioasa postpartum = tiroidita pain less postpartum= tiroidita pain less postpartum

Etiologia Etiologia este necunoscuta existand elemente este necunoscuta existand elemente comune atat tiroiditei Hashimoto, cat si comune atat tiroiditei Hashimoto, cat si tiroiditei subacute. tiroiditei subacute.

In primul caz este vorba de prezenta gusii In primul caz este vorba de prezenta gusii difuze, cu consistenta ferma, a infiltratului difuze, cu consistenta ferma, a infiltratului limfocitar tiroidian si anticorpilor antitiroidieni limfocitar tiroidian si anticorpilor antitiroidieni serici, precum si asocierea cu haplotipurile serici, precum si asocierea cu haplotipurile HLA - DR3 si HLA - DR5. Infiltratul limfocitar HLA - DR3 si HLA - DR5. Infiltratul limfocitar este insa mai putin intens ca in tiroidita este insa mai putin intens ca in tiroidita HashimotoHashimoto..Titrul anticorpilor antitiroidieni Titrul anticorpilor antitiroidieni este in general scazut. este in general scazut.

Aspectul bifazic al tiroiditei postpartum o Aspectul bifazic al tiroiditei postpartum o apropie mai mult de tiroidita subacuta.apropie mai mult de tiroidita subacuta.

TIROIDITA POST-TIROIDITA POST-PARTUMPARTUM

Tabloul clinicTabloul clinic consta in aparitia la 2-5 luni dupa nastere a consta in aparitia la 2-5 luni dupa nastere a unei gusi nedureroase, insotita de fenomene de tirotoxicoza, unei gusi nedureroase, insotita de fenomene de tirotoxicoza, de obicei putin severe. de obicei putin severe.

RIC tiroidiana este scazuta, consecutiv atat supresiei TSH-RIC tiroidiana este scazuta, consecutiv atat supresiei TSH-ului de catre excesul de hormoni tiroidieni circulanti cat si ului de catre excesul de hormoni tiroidieni circulanti cat si alterarii functiei celulelor tiroidiene, intrucat raspunsul la alterarii functiei celulelor tiroidiene, intrucat raspunsul la TSH-ul exogen este redus sau absent. TSH-ul exogen este redus sau absent.

Acest episod are o durata de aproximativ doua luni si o Acest episod are o durata de aproximativ doua luni si o rezolutie spontana.rezolutie spontana.

Jumatate din cazuri revin la eutiroidie pe care o mentin, iar Jumatate din cazuri revin la eutiroidie pe care o mentin, iar la cealalta jumatate intre 6-10 luni postpartum, se la cealalta jumatate intre 6-10 luni postpartum, se instaleaza o hipotiroidie. Aceasta hipotiroidie are si ea un instaleaza o hipotiroidie. Aceasta hipotiroidie are si ea un caracter autolimitativ, eutiroidia fiind restaurata dupa o caracter autolimitativ, eutiroidia fiind restaurata dupa o perioada de 2-9 luni. perioada de 2-9 luni.

Aproximativ 5% din paciente dezvolta in timp hipotiroidism Aproximativ 5% din paciente dezvolta in timp hipotiroidism permanent. Gusa se mentine la o treime dintre ele.permanent. Gusa se mentine la o treime dintre ele.

Femeile care antepartum prezinta anticorpi antitiroidieni au Femeile care antepartum prezinta anticorpi antitiroidieni au un risc crescut de aparitie a tiroiditei postpartum, posibil un risc crescut de aparitie a tiroiditei postpartum, posibil datorita unui rebound al activitatii imune supresate in timpul datorita unui rebound al activitatii imune supresate in timpul sarcinii.sarcinii.

TIROIDITA POST-PARTUMTIROIDITA POST-PARTUM

Tratamentul Tratamentul tiroiditei postpartum in faza tiroiditei postpartum in faza tirotoxica este doar simptomatic, vizand tirotoxica este doar simptomatic, vizand manifestarile periferice. manifestarile periferice.

Consta in blocante beta-adrenergice: Consta in blocante beta-adrenergice: Propranolol 60-80 mg/zi. Propranolol 60-80 mg/zi.

Utilizarea corticoterapiei poate reduce durata Utilizarea corticoterapiei poate reduce durata fazei tirotoxice, nefiind insa recomandata la fazei tirotoxice, nefiind insa recomandata la femeile ce alapteaza.femeile ce alapteaza.

In faza de hipotiroidie se utilizeaza L-Thyroxină In faza de hipotiroidie se utilizeaza L-Thyroxină 75-150 mg/zi, in scop substitutiv si supresor 75-150 mg/zi, in scop substitutiv si supresor al TSH, tratament care se intrerupe dupa 3-6 al TSH, tratament care se intrerupe dupa 3-6 luni, valorile ulterioare ale TSH si luni, valorile ulterioare ale TSH si FFT4 T4 indicand de regula eutiroidia persistenta.indicand de regula eutiroidia persistenta.