Terapia minim invaziv. Metode fizice moderne de tratament

1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE „GR. T. POPA” IA IFACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

TEZÃ DE DOCTORAT

TERAPIA MINIM INVAZIVMetode fizice moderne de tratament

CCoooorrddoonnaattoorr ttiiiinn iiffiicc::PPRROOFF.. DDrr.. IIOOAANN DD NNIILL

DDooccttoorraanndd::DDrr.. CCOOSSTTAACCHHEE IIRRIINNAA

2010IA I

3

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………..4

Parte general1. Caria dentar – generalit i……………………………………................52. Terapia minim invaziv a bolii carioase………………………………....63. Caracteristicile emisiei luminii radia iei laser…………………………...84. Aplicabilitatea terapiei laser ca metod fizic modern a terapiei minim

invazive în dentistica preventiv iconservativ ………………………………………………………………..9

Parte personal5. Motiva ia alegerii.temei…………………………………………………106. Scopul i obiectivele studiului...................................................................107. Evaluarea st rii de s tate oral a copiilor cu vârste cuprinse între

6 i 20 ani (studiu realizat în practica privat )..................................108. Managementul modern al bolii carioase: efectul bactericid al laserului cu

miez de erbium asupra florei cariogene specifice (studiu in vivo).........379. Impactul psihologic al tratamentului minim invaziv asupra pacientului în

practicaprivat ”.......................................................................................................46

10. Studiul de microscopie electronic a suprafe elor dentinare la diferi iparametri ai laserului cu miez de erbium, parte integrant a terapieiminim invazive (studiul in vitro)......................................................................... 53

11. Concluzii finale.......................................................................................... 5812. Contribu ii personale................................................................................. 5913. Anexe........................................................................................................... 6014. Lista lucr rilor publicate............................................................................6815. Bibliografie...................................................................................................68

4

INTRODUCERE

Termenul de Stomatologie de Interven ie Minimal a fost creat pentru adescrie o nou abordare pentru restaurarea leziunilor carioase premature. Tiparul deatac al unei leziuni carioase, precum i evolu ia leziunii în smal i dentin au fostcunoscute de mul i ani, iar acest lucru a avut tendin a s dicteze metodele de tratamentfolosite.Cu toate acestea, abordarea pur chirurgical pentru controlul leziunilor carioase, v zutde Black, este acum recunoscut ca fiind extrem de distructiv atunci când este folositca prim linie defensiv [123].

Abordarea este relativ ineficient , deoarece nu vindec boala, iar problemamajor este aceea c metoda poate conduce la un proces continuu de procedeestomatologice de înlocuire, prin care cavitatea devine din ce în ce mai larg , restaurareadevine din ce în ce mai înc rcat , iar rezisten a dintelui sl be te.Inteven ia minimal înseamn necesitatea acord rii unei mai mari aten ie educ rii iîndrum rii pacien ilor spre o îngrijire proprie, cu inten ia de a preveni sau de a trataboala în formele ei incipiente i cu inten ia de a elimina, sau diminua nevoia deinterven ie chirurgical .

În prezent, se recunoa te faptul c este posibil chiar tratarea leziunii, cucondi ia ca aceasta s nu fi evouat în stadiul de cavita ie a suprafe ei. Aceast abordareeste mult mai conservativ pentru structura dintelui i ofer posibilitatea uneilongevit i mai mari pentru denti ie în general.În ultimii 50 de ani s-a înregistrat un progres considerabil în studierea bolii carioase, înprezent, datorit tiin ei actuale, este posibil prevenirea apari iei leziunilor carioase,sau dac acest lucru nu este posibil, leziunea descoperit în faza incipient poate fitratat i remineralizat imediat.Aproape imediat dup apari ia laserilor cu rubin, oamenii de tiin au postulat cpoate fi folosit i în medicina dentar . S-a început cu folosirea laserului cu rubinpentru abla ia de esut dur dentar, investigând posibilitatea de a reduce gradul dedemineralizare cu ajutorul laserului cu rubin [39,83].Studii mai recente despre efectele laserului asupra esutului dur dentar se bazeaz puri simplu pe folosirea empiric a laserilor aflate în studiu i pe examinarea

modific rilor tisularea în func ie de tehnica de lucru. Chiar dac aceste studii erauconsiderate primitive, propriet ile optice ale esutului dur dentar în func ie de

5

lungimea de und i forma pulsului nu erau investigate, sugerând totu i efectelelaserilor în dentistica preventiv [137].Studiile au demonstrat c prin folosirea laserului cu rubin, cu o lungime de und de693,4 nm, s-a produs o înc lzire a suprafe ei smal ului, crescând astfel rezisten aacsetuia la atacul cariogen, studii realizate in vitro [184].

1. Caria dentar – generalit i

1.1. Factorii de risc ai leziunii cariogene :

Boala carioas reprezint o boal infec ioas , transmisibil , un proces distructiv,ireversibil al c rui agent patogen este reprezentat de Streptococcul mutans. Ea poateduce la pierderea integrit ii coronare, putând afecta ulterior i organul pulpar [61]. Caria dentar este un proces de origine extern ce evolueaz cu distrugereaesuturilor dure dentare i cu crearea de cavit i. Leziunea carioas este dat de un

dezechilibru global între ionii de calciu i fosfor din saliv i din esuturile duredentare, dezechilibru mediat de microorganismele pl cii bacteriene i sub influen afluorului [110]. Caria dentar este o boala infec ioas ce evolueaza în esuturile duredentare, ini ial prin demineralizarea componentei anorganice i prin distrugereaesutului organic. În anul 1954 Orland [72] a demonstrat c , cu toate c animalele

germ-free nu sunt predispuse la carii, chiar i cu ingestia frecvent de anumitecantit i de zahar, toate animalele au dezvoltat rapid leziuni carioase când le-au fostintrodu i în cavitatea bucal Streptococcul mutans (bacteria uman cariogen ), acestmicroorganism fiind recunoscut ca unul dintre factorii etiologici ai cariei dentare,prin colonizarea suprafe elor dentare. Ingestia frecvent de hidrocarbonate, ca izah rul, este considerat un factor extern de risc al bolii carioase [72]. Putem considera deci, c etiologia cariei dentare este multifactorial . Înmajoritatea cazurilor factorul determinant este consumul frecvent de hidrocarbonate;totu i trebuie în elese i analizate i deficien ele în factorii protectori naturali [9].

Un mediu acid (realizat de streptoccocul mutans) concentrat va duce lademineralizarea suprafe ei dentare, care poate fi considerat un factor intern îndeclan area bolii carioase f când parte, sau nu, în func ie de structura fiec rui individdin bagajul de factori protectori ai gazdei cu care contracareaza ac iunea acid amicroorganismelor. Între boal i s tate exist un echilibru delicat, strict legat decompeti ia dintre acizii elibera i de placa bacterian i factorii protectori din fluxulsalivar normal [41,58].

De i prevalen a cariei dentare a cunoscut un declin important în ultimii ani,aceast afec iune oral continu s reprezinte o problem major de s tate oral ,

6

interesând atât copii cât i adul ii. Motivele sc derii prevalen ei cariei dentare suntdificil de analizat, cert este faptul c utilizarea aproape universal a produselorfluorurate a avut un rol major în acest sens [3,50,24].

Deoarece leziunile carioase continu s reprezinte o problem important detate oral , devine evident necesitatea îmbun irii preven iei primare cât i

secundare dar i terapia acestora, deasemenea trebuie tratat boala în sine princunoa terea etiopatogeniei acesteia, pe baza c reia se poate evalua riscul individual iaplica m suri specifice adresate indivizilor/ popula iilor cu risc [170].

2. Terapia minim invaziv a bolii carioase

2. 1. Principii i concepte ale terapiei minim invazive :

Terapia minim invaziv adopt o filozofie ce include preven ia,remineralizarea i interven ia minim în ceea ce prive te plasarea i înlocuirearestaur rilor dentare. Aceast terapie atinge obiectivele tratamentului folosind cea maiinvaziv manopera chirurgical cu îndepartarea cât mai pu in a esutului dentar

tos.O leziune dentar carioas este rezultatul infec iei bacteriene. Restaurarea dintelui nuvindec boala carioas . De aceea la pacien ii cu risc cariogen mare trebuie intervenit iasupra dietei, a tehnicilor de igien oral i a tratamentului antibacterian [10].Principiile terapiei minim invazive cuprind :

• Nu se îndeparteaz niciodat din structura dentara mai mult decât estenecesar restaur rii;

• Întotdeuna se folosesc materiale dentare care conserva structura dentara;• Intotdeuna se folosesc materiale dentare care au fost testate de c tremedicii denti ti din centre universitare;• Se folosesc întotdeuna materialele dentare cele mai bune i de duratpentru a reduce riscul recondi ion rii restaur rilor;• Terapia minim invaziv trebuie s cuprind un num r de edin e cât maiscurt;• Întotdeuna se folosesc materiale de restaurare a structurii dentare care nuuzeaz din ii antagoni ti;

7

• Dentistica minim invaziv d voie practicianului s nu neglijeze an urilei fosetele dentare pentru a detecta leziunile cariogene cu pierdere minima de

substan dentar ;• Capacitatea de a îndeparta leziunile cariogene incipiente prin interven ieminim nu înseamn s inervenim asupra tuturor an urilor i fosetelor pigmentate;• Sigilan ii sunt folosi i ca masur de preven ie pentru an urile i foseteledentare, când este prezent leziunea carioas , restaur ri compozite mici, numite =„restaur ri preventive cu ra ini compozite” sunt de preferat în locul restaur rilorextinse cu amalgam, oferind o prepara ie mult mai conservativ [10].

Terapia minim invaziv o aplic m i în cadrul preven iei secundare i ter iare prinmanagementul modern al cariei dentare prin depistarea leziunilor cariogene,aplicarea principiilor acestei terapii în ceea ce prive te prepararea lor, monitorizarealeziunilor ; i evaluarea riscului cariogen individual.Prepararea structurii dentare cuprinde tratamentul neinvaziv, numai în smal , nici opreparare, sau tratament minim invaziv.

Tratamentul minim invaziv în prepararea suprafe elor dentare cuprinde :1. Tehnici mecanice:1.1 tehnica rotativ , vitez înalt i joas ;1.2 tehnica restaurativ atraumatic prin îndep rtarea leziunilorcariogene cu instrumentar manual Black;1.3 oscila ii sonice – utilizând mi ri oscilatorii produse deaparate sonice de detartraj;

2. Tehnici mecano-chimice: Carisolv;3. Kinetice:

3.1. abrazia cu aer – folosind oxid de aluminiu 50µ;3.2. ozonul;3.3. terapia laser.

2.2. Efectele minim invazive ale terapiei laser asurpa esutului dur dentar :

Prepararea leziunilor cavitare active cariogene prin terapia laser esteconsiderat o arie de mare interes înc din anii 1960 de când s-a folosit pentru primadat laserul în medicina dentar [56, 103, 120].

8

Înc din 1964 s-a experimentat pentru prima dat abla ia de esut dentar dur cu unlaser cu miez de rubin. De atunci, acesta a devenit cel mai explorat domeniu înmedicina dentar [87,120].Multe studii s-au realizat cu lasere cu rubin, Co2¹, i Nd :YAG², în care aceste tipuride lasere erau eficiente în abla ia esututlui dur dentar, dar în acela i timp realizau io cre tere a temperaturii în esuturile învecinate [163]. Cre terea de temparatur adus la alterarea pulpei dentare i la apari ia de microfracturi i carboniz ri la nivelulesutului dur dentar (CO2, Ho:YAG = Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet) [183].

De aceea, toate aceste tipuri de lasere au fost abandonate în ceea ce prive te terapiarestauratoare. Pentru a stabili o prepara ie clinic a esutului dentar dur, trebuia g situn tip de laser cu o mic penetrare a radia iei, ducând astfel la o temperatura sc zuta esuturilor învecinate i cu un mecanism de control al acesteia [28].

În prezent, multe tipuri de lasere cu lungimi de und apropiate în regiuneainfraro ie a spectrului electromagnetic sunt folosite frecvent pentru îndep rtareaesutului cariogen din leziunile cavitare: Er:YAG³, Er:YSGG , Er,Cr:YSGGº cu

lungimi de und de 2940, 2790, i de 2780 nm [121].În prepara ia laser radia ia luminoas este folosit pentru a îndep rta selectivesuturile afectate. Depinzând de lungimea de und a fiec rui tip de laser,

mecanismul de îndep rtarea a esuturilor afectate se bazeaz pe efectele chimice sautermice realizând astfel procesul de ablatie fotochimic sau fototermic al esutului durdin leziunile cavitare [172].Gradele diferite de absorb ie ale radia iei laser pentru materiale cu consistendiferit se traduc prin rate mici sau mai mari de abla ie a luminii laser [17,120].De aceea, datorit coeficientului de absorb ie diferit al laserelor cu nucleu deerbium, acestea sunt acceptate ca lasere pentru prepararea leziunilor cavitare.Avantajele lungimii de und a laserelor cu erbium sunt absorb ia mult mai buna acesteia în ap decât în esutul dur dentar, smal ul i dentin con inând unprocent mare de ap , radia ia laser având astfel un grad de penetrare înprofunzime mai mic [120]. Aceast proprietate important de absorb ie în ap aradia iei laser este folosit pentru a diminua i a re ine cre terea temperaturi întimpul procesului de îndep rtare a esutului cariogen: temperatura fiind astfeldestul de mic în momentul în care lumina laser ajunge pe dinte, apa absorbindcea mai mare parte din ea. Apa ajunge astfel la temperatura de fierberedeterminând microexplozii la nivelul esutului dur dentar, determinând divizareaîn particole mici a esutului din jur i în acela i timp realizând explozia lor,mecanismul de abla ie numindu-se proces hidrokinetic [36].

9

3. Caracteristicile emisiei luminii radia iei laser

3.1. Propriet ile luminii laser :

Principalele aplica ii ale laserilor în medicin se bazeaz pe interac iunearadia iei laser cu materia vie ( esutul dentar). Deoarece laserul este o surs deenergie luminoas cu anumite propriet i, pe lâng procesele de interac iune întrelumin i esut (în general) va trebui s fie studiate i caracteristicile acesteiinterac iuni pentru radia ia laser (în particular).Aproape imediat dup apari ia laserilor cu rubin, oamenii de tiin au postulat cpoate fi folosit i în medicina dentar . S-a început cu folosirea laserului cu rubinpentru abla ia de esut dur dentar, investigând posibilitatea de a reduce gradul dedemineralizare cu ajutorul laserului cu rubin [87].Studii mai recente despre efectele laserului asupra esutului dur dentar se bazeazpur i simplu pe folosirea empiric a laserilor aflate în studiu i pe examinareamodific rilor tisularea în func ie de tehnica de lucru. Chiar dac aceste studii erauconsiderate primitive, propriet ile optice ale esutului dur dentar în func ie delungimea de und i forma pulsului nu erau investigate, sugerând totu i efectelelaserilor în dentistica preventiv .Studiile au demonstrat c prin folosirea laserului cu rubin, cu o lungime de undde 693,4 nm, s-a produs o înc lzire a suprafe ei smal ului, crescând astfelrezisten a acsetuia la atacul cariogen, studii realizate in vitro [59].

3.2. Principiul laser:

Laserul este un amplificator luminos, cuantic. El emite radia ie electromagnetic înmare parte coerent , a c rei frecven se întinde de la nivelul ultraviolet ~ spectrulvizibil ~ c tre infraro u îndep rtat. Radia ia laser se deosebe te de lumina normalprin:• densitatea energetic foarte ridicat , care apare datorit dezexcit rii unuinum r mare de atomi într-un interval foarte scurt de timp;• coeren a spa ial i temporal . Dou unde sunt coerente dac la un punct fix,pentru toate intervalele de timp, ele sunt într-o strict rela ie de faz , deci pot interfera.La laser, amplificarea radia iei incident se produce mereu coerent;• monocromatismul – radia ia electromagnetic ce constitue fascicolul delumin are o lungime de und strict definit i o singur culoare;• direc ionalitatea – fascicolul laser con ine fotoni direc iona ide–a lungul unei singure axe, fascicolul fiind astfel paralel;

10

• gradul înalt de ordine – acesta permite concentrarea unei maricantit i de energie pe o suprafa redus ;

• luminozitatea - se datoreaz puterii de emisie i stabilit iidirec ionale a fascicolului laser [172].

4. Aplicabilitatea terapiei laser ca metod fizic modern a terapiei miniminvazive în dentistica preventiv i conservativ

4.1. Rolul diferitelor tipuri de lasere în dentistica preventiv :

Aproape imediat dup apari ia laserilor cu rubin, oamenii de tiin au postulat cpoate fi folosit i în medicina dentar . S-a început cu folosirea laserului cu rubinpentru abla ia de esut dur dentar, investigând posibilitatea de a reduce gradul dedemineralizare cu ajutorul laserului cu rubin [39,83].Studii mai recente despre efectele laserului asupra esutului dur dentar se bazeaz puri simplu pe folosirea empiric a laserilor aflate în studiu i pe examinarea

modific rilor tisularea în func ie de tehnica de lucru. Chiar dac aceste studii erauconsiderate primitive, propriet ile optice ale esutului dur dentar în func ie delungimea de und i forma pulsului nu erau investigate, sugerând totu i efectelelaserilor în dentistica preventiv [137].Studiile au demonstrat c prin folosirea laserului cu rubin, cu o lungime de und de693,4 nm, s-a produs o înc lzire a suprafe ei smal ului, crescând astfel rezisten aacsetuia la atacul cariogen, studii realizate in vitro [184].

4.2. LAF: Laser activeted fluoride (combina ia laser – aplica ii cu fluor):

Primele efecte ale iradierii laser asupra sma ului ducând la o cre tere a rezisten eiatacului acid au fost studiate în anul 1965 de c tre Soggnaes i Stern, studiu în careau fost evaluate fie radia ia laser sau radia ia laser i aplica iile fluorurate potîmpreun cre te rezisten a smal ului [179].În primul rând trebuie ob inut o protec ie împotriva ini ierii i progresiei leziuniicariogene. În al doilea rând, cea mai mare protec ie este oferit de combina ia fluor –laser, numit în termeni tehnici terapia “LAF: Laser activated fluoride” [181].Studii anterioare au ar tat c terapia LAF este eficient cu lasere ca CO2, laserul cuargon la o lungime de und de 488 nm i Nd :YAG [37,29,184].În prezent s-au realizat studii în care s-au folosit în cadrul terapiei LAF lasere culungimi de und apropiate de spectrul infraro u: KTP laser: 532 nm, InGaAsP dioda: 633 nm, InGaAs dioda: 670 nm, GaAs dioda: 830, Nd:YAG : 1064 nm [179].

11

Terapia LAF înseamn iradierea suprafe ei smal ului cu o anumi cantitate deenergie laser, în acest studiu 15 mj/cm² pentru toate cele cinci tipuri de lasere,dup ce s-a aplicat în prelabil un gel cu fluor (Colgate Neutrafluor), gel care dupactivarea laser a fost sp lat. LAF este înglobarea ionului de fluor în suprafa asmal ului prin iradierea laser, crescând astfel duritatea acestuia [179].Acest studiu a fost concludent prin m surarea durit ii smal ului i demineralizareain vitro dup iradierea cu cele cinci tipuri de lasere (m surarea durit ii smal uluis-a f cut înainte i dup aplicarea gelului cu fluor):Nd:YAG>GaAs>KTP>InGaAsP>InGaAs diod , efectul important în cre tereadurit ii avându-l laserul cu diod GaAs [179].Pentru acelea i lungimi de und s-a realizat un studiu privind leg tura dintreterapia LAF i eroziunile dentare, în acela i timp examinându-se i schimbareatemperaturii pulpei dentare [180].

Scopul studiului a fost de a investiga ac iunea terapiei LAF în protejareasmal ului i de a examina orice cre tere nociv a temperaturii în urma iradieriilaser a celor cinci lungimi de und [180,189]. Au fost m surate duritatea in vitro a smal ului înainte i dup aplicarea geluluicu fluor prin unit i Vicker’s iar temperatura pulpar cu ajutorul unei termocuple ia unui termometru [180]. Energia laser în combina ie cu aplica iile topice de fluor poate cre terezisten a esutului dur dentar la atacul acid:Nd:YAG>GaAs>KTP>InGaAsP>InGaAs dioda [180]. În ceea ce prive te modificarea temperaturii pulpare: o cre tere u oar aacesteia în cazul laserului Nd:YAG , în timp ce în cazul iradierii cu laserii KTP iDiod temperatura intrapulpar a sc zut u or. Toate modific rile de temparaturau fost sub valoarea de 5,5º. Sub temperatura de 5,5º poate apare fenomenul depulpit reversibil , în timp ce sub 2,5º nu apar modific ri histologice ale esutuluipulpar [30,180,189].Mecanismele prin care terapia LAF ac ioneaz sunt înc necunoscute, îns datoritmultor studii din literatur s-a demonstrat c exist totu i anumite schimb rifizico-chimice la nivelul structurii cristaline a smal ului:

• depunerea de ioni de calciu i fluor;• formare de microspa ii la nivelul esututui dur dentar ;• formarea fosfatului tricalcic ;• transformarea hidroxiapatitei în fluorapatit [60,137,184].

12

PARTE PERSONAL

5. Motiva ia alegerii temei

Terapia minim invaziv adopt o filozofie ce include preven ia, remineralizarea iinterven ia minim în ceea ce prive te plasarea i înlocuirea restaur rilor dentare.Aceast terapie atinge obiectivele tratamentului folosind cea mai invaziv manoperachirurgical cu îndep rtarea cât mai pu in a esutului dentar s tos.Întrucât s tatea oral este parte integrant a s ii generale se impune necesitateaunei inform ri corecte la nivel comunitar, ce se înscrie i în tendin a existent la nivelmondial de cre tere a interesului fa de propria s tate.Cunoa terea tendin elor evolutive în s tatea oral la copii reprezint un obiectiv alprogramelor de s tate oral din fiecare ar . În România, s-au realizat înc din 1992studii privind starea de s tate oral la popula ia colar , pentru a motiva direc iile iobiectivele unui program de s tate oral .În anul 1997, Ministerul S ii a aprobat Programul Na ional de Preven ie aAfec iunilor Oro-Dentare, care prevedea preven ia primar a cariei dentare prin cl tiricu o solu ie fluorurat la popula ia colar urban (clasele I - IV) în cele 4 centre pilot:Bucure ti, Ia i, Constan a i Timi oara.

6. Scopul i obiectivele studiuluiriscul de carie a elevilor de coal primar , gimnazial i liceal în practica privat ide a realiza preven ia secundar a cariei dentare prin tratamentul minim invaziv.

Scopul studiului se încadreaz în principiile OMS : s tatea oral este o parteesen ial a s ii generale i a calit ii vie ii individului. Statusul oral trebuieîmbun it i men inut în maniera economic cea mai eficient , în concordan îns cucalitatea i accesul individului la serviciile stomatologice, ca regul general , preven iaeste de preferat tratamentului.

Sfera de cercetare pentru atingerea acestui scop include mai multe obiective:

• evaluarea st rii de s tate oral la popula ia colarBac u, în practica privat ;

• stabilirea factorilor care determin inegalit ie înstatusul oral al copiilor;

• stabilirea factorilor individuali de susceptibilitate aicariei dentare ;

• încadrarea copiilor într-o grup de risc;

13

• instituirea tratamentului minim invaziv de preven iesecundar a cariei dentare

Eforturile sunt îndreptate, în final, c tre reducerea ratei carioase, care poate firealizat prin : îmbun irea practicilor de igien oral , modificarea tiparelornutri ionale, utilizarea de produse fluorurate, vizite regulate la stomatolog.

77.. EEVVAALLUUAARREEAA SSTT RRIIII DDEE SS NN TTAATTEE OORRAALL AA CCOOPPIIIILLOORR CCUUVVÂÂRRSSTTEE CCUUPPRRIISSEE ÎÎNNTTRREE 66 II 2200 AANNII ((SSTTUUDDIIUU RREEAALLIIZZAATT ÎÎNN

PPRRAACCTTIICCAA PPRRIIVVAATT ))

7.1. Scop : evaluarea riscului cariogen la copii i adul ii tineri cu vârste cuprinseîntre 6 i 20 ani.

Metodologia de lucru :

Pentru atingerea scopului i a obiectivelor propuse, s-a optat pentru realizarea unuistudiu transversal adaptat situa iei actuale, realizat în Bac u, în perioada decembrie2006 -ianuarie2008.

Studiul a cuprins 3 loturi diferite, formate din 273 de elevi cu vârste cuprinse între6-11 ani (lot1); 12-14 ani(lot2); 15-20 ani (lot3).

S-a optat pentru criteriul de a alege randomizat copii din mediul urban i rural dinjude ul Bac u, copii din familii cu statut socio-economic diferit, cu adresabilitatea cliniciinoastre private.

Pentru evaluarea st rii de s tate oral a copiilor, s-a recurs la completarea de c trecopii i p rin i a unor chestionare. Acestea au cuprins întreb ri referitoare lacomportamentul, cuno tin ele i atitudinile privind s tatea oral . (vezi Anexa 1)

7.2. Validarea :

În cazul scalelor din chestionarele utilizate, se face prin pretestare pe un lot redusaceea i popula ie i se calculeaz coeficientul de consisten intern alfa Cronbach. Acestaspect se refer la evaluarea corela iilor simultane dintre itemi, în sensul c dac pe lotulpretest rii se constat (prin alfa Cronbach) c aceste corela ii sunt satisf toare, înseamn

to i itemii scalei se refer la acela i lucru, adic m soar acela i construct. Dac alfaCronbach este suficient de mare pe lotul pretest rii, asta înseamn c scala este consistentîn general, pe întreaga popula ie. În consecin , scorurile în sine din pretestare nu suntconsiderate a fi reprezentative pentru toat popula ia, ci se refer doar la corela iilesimultane dintre itemi. Pentru investigarea consisten ei interne a scalei, ea a fost pretestat

14

pe un lot de 30 de subiec i din aceea i popula ie cu cea a cercet rii; coeficientul alfaCronbach rezultat are valoarea de 0,80.

Chestionarele de evaluare a s ii orale au oferit informa ii referitoare la :• datele generale ale copilului (sex, domiciliu, vârst );• frecven a vizitelor la stomatolog în ultimele 12 luni, motivul vizitelor ;• cuno tin ele i atitudinile referitoare la s tatea oral ;• frecven a periajului dentar;• consumul de hidrocarbonate din punct de vedere calitativ i cantitativ ;• num rul meselor pe zi ;• num rul copiilor în familie;• statusul socio-economic.

7.3. Metode statistice de analiz a datelor:

Considera iile generale, pur informative în ceea ce reprezint , din punctul devedere al informaticianului, crearea bazei de date i utilizarea, interpretareaivaloareametodeistatistice din cercetarea noastr , au fost efectuate pe baza

literaturii de strict specialitate de c tre o echipa de statisticieni.Statistica medical este tiin a careare un obiectiv propriu de cercetat printr-o

metod par ial proprie, par ial comun cu a altor tiin e, dar aplicat într-un felspecific necesit ilor proprii de cunoa tere logic a fenomenelor din domeniul

ii.Statistica medical î i îndepline te obiectivele prin metodologia sa de

observare în mas a colectivit ilor, concomitent cu metoda experimental mai cuseam prin metodele de prelucrare i analiza acestor informa ii prin comparare,corelare, testarea diferen elor semnificative, analiza dispersiilor, analizadiscriminant , analiza logistic , calcule previzionale. Din considerentele enun ate,o serie de tiin e î i apropie aceast metodologie de studiu, de analizstatisticomatematic pentru ca s confere o mai mare fiabilitate rezultatelorob inute prin prelucrarea numeroaselor informa ii culese.

Metoda statistic const în studiul corelativ al fenomenelor cu factoricunoscu i sau presupu i a fi cauza principal de risc în ivirea unor probleme de

tate, de antionului, adic a num rului de cazuri care trebuie luate în cercetare.Numai un num r suficient de cazuri ne poate asigura c e antionul cercetat este

15

reprezentativ, în sensul c rezultatele pot fi concludente pentru întreagacolectivitate din care provin. Desigur c în cadrul unui e antion neomogen, chiar iun num r mai mare de cazuristudiate poate s nu duc la un rezultat just, daracela i rezultat negativ poate s ni-l dea i un num r insuficient de cazuri omogenecercetate.

Alegerea unui num r optim de cazuri este important i sub aspectulelimin rii sau reducerii erorilor. Pentru a stabili riguros m rimea e antionului în

a fel ca acesta s fie reprezentativ, cu erori minime este necesar o cunoa tereprealabil a distribu iei colectivit ii dup caracteristica principal studiat .

În cadrul studiului, am aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizatedintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui parametrucorespunz tor mai multor loturi de date dintre care teste specifice de corela iepentru variabile cantitative, cât i pentru variabile calitative dintre care putemmen iona Pearson, CHI-square.

Pentru interpretarea corela iei au fost luate în considera ie urm toareleelemente:• pragul de semnifica ie dacã este mai mic decât valoare de referin ã aleas ,atunci putem considera c existã corela ie între variabile.• semnul corela iei arat natura leg turii care exist între variabile. Un r pozitivindic o corela ie direct , în care cre terea unui fenomen este înso it de cre tereaceluilalt fenomen. Un r negativ indic o corela ie invers , în care cre terea unuifenomen este înso it de descre terea celuilalt fenomen.

În urma aplic rii acestor teste am luat în discu ie principalii parametri deinteres iar în func ie de valorile acestora am stabilit concluziile. Astfel p -parametrul de referin , calculat în cadrul testelor reprezint nivelul desemnifica ie al testului care s-a comparat cu p=0,05 corespunz tor unei încrederide 95%, el având valori semnificative pentru p calculat < 0,05.

Testul chi-p trat , neparametric are la baz analiza frecven ei de distribu iea unei variabile prin raportarea la o distribu ie teoretic . Se calculeaz valoarea 2pe baza datelor distribu iei observate i se compar cu valoarea tabelar a acesteiaîn func ie de num rul gradelor de libertate i de pragul de semnifica ie.

În cazul în care dorim s compar m mai mult de dou distribu ii, putem utilizaca procedur computerizat în SPSS testul ANOVA One Way.

7.4. Rezultate

7.5. Analiza demografic :

16

Rezultatele au fost ob inute, prin analiz statistic , în urma evalu riichestionarelor.

Lotul de studiu cuprinde 273 copii din mediu rural i urban, cu vârstediferite, între 6 i 20 ani (elevi de gimnaziu i liceu).

Am optat, în alegerea lotului, pentru elevi de diferite vârste, considerând rata de r spuns la chestionare, privind cuno tin ele, atitudinile i

comportamentul fa de s tatea oral , va fi variat .

Procentul copiilor care s-au adresat clinicii noastre a fost diferit în ceea ceprive te mediul de provenien , constatându-se o valoare mult mai crescut (70%)a copiilor din mediul urban fa de cei din mediul rural (30%).

Dintre pacien ii cu adresabilitate pentru clinica noastr 48,72% au fost desex feminin i 51,28% de sex masculin.

Lotul de studiu a cuprins 273 de copii, din care 29,3% cu vârste cuprinseîntre 6 i 11 ani; 31,1% se încadreaz în grupa 12 – 14 ani i 39,5% sunt subiec ide 15 – 20 ani.

Figura 1 – Frecven a crescut a subiec ilor din mediul urban

7.6 spunsurile subiec ilor la întreb rile din chestionarul de evaluare a st riiodontale:

peria i din ii cel pu in o dat pe zi?

17

Tabelul 1 - Compara ie privind periajul dentar dintre cele trei loturi

lotul de varsta * Va periati dintii cel putin o data pe zi? Crosstabulation

58 22 8072.5% 27.5% 100.0%

28 57 8532.9% 67.1% 100.0%

79 29 10873.1% 26.9% 100.0%

165 108 27360.4% 39.6% 100.0%

Count% within lotul de varstaCount% within lotul de varstaCount% within lotul de varstaCount% within lotul de varsta

6 - 11 ani

12 - 14 ani

15 - 20 ani

lotul devarsta

Total

Da Nu

Va periati dintii celputin o data pe zi?

Total

Chi-Square Tests

39.043a 2 .00038.958 2 .000

.374 1 .541

273

Pearson Chi-SquareLikelihood RatioLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)

0 cells (.0%) have expected count less than 5. Theminimum expected count is 31.65.

a.

Pentru a analiza datele statistice s-a folosit testul Chi-Square:

Exist diferen e semnificative între loturi: ² = 39,04; p < 0,01. Analizândtabelul 9, constat m c procentul r spunsurilor „Da” al subiec ilor din lotul 1 esteaproximativ egal cu cel al lotului 3, i mai mare decât cel al lotului 2, deci copii cuvârste cuprinse între 6 si 11 ani;15 i 20 ani realizeaz periajul dentar de cel pu ino dat pe zi, într-un procent relativ egal (~70%) iar cei cu vârste cuprinse între 12– 14 ani un procent sc zut (32,9%) comparativ cu celelalte dou grupuri alese.

Figura 2- R spunsurile copiilor pe loturi de vârst la întrebarea „V peria i din iicel pu in o dat pe zi?”

18

Folosi i apa de gur ?

Tabelul 2 - Utilizarea produselor fluorurate la grupa de vârsta 6-11 ani

Folositi apa de gura?a

2 40.0 -38.078 40.0 38.080

DaNuTotal

Observed N Expected N Residual

lotul de varsta = 6 - 11 ania.

Test Statisticsb

72.2001

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Folositi apade gura?

0 cells (.0%) have expected frequencies less than5. The minimum expected cell frequency is 40.0.

a.

lotul de varsta = 6 - 11 anib.

Analiza statistic a demonstrat prin testul Chi-square c diferen ele dintrespunsuri sunt semnificative statistic: ² = 72,2; p < 0,01. Copii cu vârste

cuprinse între 6 i 11 ani au r spuns afirmativ în procent de 2,5%.

19

Tabelul 3 - R spunsurile subiec ilor la grupa de vârst 12-14 ani

Folositi apa de gura?a

21 42.5 -21.564 42.5 21.585

DaNuTotal



Test Statisticsb

21.7531

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Folositi apade gura?


a.


Se constat c diferen ele dintre r spunsuri sunt semnificative statistic:² = 21,75; p < 0,01. R spunsul negativ are o frecven semnificativ mai mare

(75,2%) decât cel afirmativ. Analizând diferen ele dintre vârste în acest lot, maiales cei de 14 ani au ales r spunsul afirmativ (58,7%).

Tabelul 4 - R spunsurile adul ilor tineri de18-20 ani

varsta * Folositi apa de gura? Crosstabulationa

0 17 17.0% 100.0% 100.0%

1 17 185.6% 94.4% 100.0%

11 7 1861.1% 38.9% 100.0%

17 0 17100.0% .0% 100.0%

19 1 2095.0% 5.0% 100.0%

17 1 1894.4% 5.6% 100.0%

65 43 10860.2% 39.8% 100.0%

Count% within varstaCount% within varstaCount% within varstaCount% within varstaCount% within varstaCount% within varstaCount% within varsta

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

varsta

Total

Da NuFolositi apa de gura?

Total


20

Figura 3 – Frecven a cl tirilor orale în func ie de grupele de vârst

A- i pierdut vreun dinte definitiv ? corela ie în func ie de grupa de vârst :

Tabelul 5 - Frecven a r spunsurilor la grupa de vârst 6-11 ani privind edenta ia

Ati pierdut vreun dinte definitiv?a

2 40.0 -38.078 40.0 38.080

DaNuTotal



Test Statisticsb

72.2001

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Ati pierdutvreun dintedefinitiv?


a.


97,5% dintre copii de 6 – 11 ani nu au pierdut nici un dinte definitiv: ² =72,2; p < 0,01.

21

Tabelul 6 - Frecven a r spunsurilor la grupa de vârst 12-14 ani privind edenta ia

Test Statisticsb

14.4121

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.



a.


70,5 % dintre subiectii din lotul al doilea au r spuns afirmativ laîntrebarea „A- i pierdut vreun dinte definitv?” i 29,4% negativ. Diferen ele dintre

spunsuri sunt semnificative statistic: ² = 14,41; p < 0,01.

Tabelul 7- R spunsurile adul ilor tineri la grupa de vârst 15-20 ani privindedenta ia


69 54.0 15.039 54.0 -15.0

108

DaNuTotal




60 42.5 17.525 42.5 -17.585

DaNuTotal



22

Test Statisticsb

8.3331

.004

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.



a.


Analiza statistic demonstreaz c diferen ele dintre r spunsuri suntsemnificative statistic: ² = 8,33; p < 0,01. La lotul 3, 63,85 au pierdut cel pu inun dinte, iar 36,1% au r spuns negativ.Figura 4- Frecven a r spusurilor la întrebarea „a- i pierdut vreun dinte definitiv” pe

grupe de vârst

Ave i o alimenta ie echilibrat ? - corelatie în func ie de grupa de vârst :

Tabelul 8 - R spunsurile copiilor de 6-11 ani privind alimenta iaAveti o alimentatie echilibrata (fructe, legume, carne)?a

78 40.0 38.02 40.0 -38.0

80

DaNuTotal



23

Test Statisticsb

72.2001

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Aveti oalimentatieechilibrata

(fructe,legume,carne)?


a.


97,5 % dintre subiec ii din primul lot (6-11 ani) au o alimenta ieechilibrat ² = 72,2; p < 0,01.

Tabelul 9 - R spunsurile copiilor la grupa de vârst 12-14 ani privind alimenta ia

Aveti o alimentatie echilibrata (fructe, legume, carne)?a

52 42.5 9.533 42.5 -9.585

DaNuTotal



Test Statisticsb

4.2471

.039

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.




a.


24

61,1% dintre copii de 12-14 ani m nânc s tos, diferen ele dintrespunsuri sunt semnificative statistic: ² = 4,24; p < 0,05.

Tabelul 10 - R spunsurile subiec ilor la vârsta 15-20 ani privind alimenta ia

Aveti o alimentatie echilibrata (fructe, legume, carne)?a

29 54.0 -25.079 54.0 25.0

108

DaNuTotal



Test Statisticsb

23.1481

.000

Chi-Square a

dfAsymp. Sig.




a.


73,1 % dintre copii din grupa de vârst de 15 – 20 ani nu au o alimenta ietoas , analiza statistic demonstreaz aceste diferen e dintre r spunsuri: ² =

4,24; p < 0,01.

Figura 5 - R spunsurile copiilor la întrebarea „ave i o alimenta ie echilibat(fructe,legume,carne)” în func ie de grupa de vârst

25

Cuantificarea pl cii bacteriene vs grupele de vârst

Tabelul 11 - Indicii de plac bacterian la 6-11 ani

Indicii de placa bacteriana fara relevare: Silness Loea

2 26.7 -24.777 26.7 50.3

1 26.7 -25.780

01 si 23Total



Test Statisticsb

142.5252

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Indicii deplaca

bacterianafara relevare:Silness Loe


a.


La grupa de vârst 6-11 ani constat m c varianta 1 i 2 (depozite ceader pe suprafa a marginii gingivale i pe suprafa a adiacenta a dintelui, placapoate fi v zut numai dup aplicare unei sonde pe suprafa a dentar ; acumularemoderat de depozite moi în antului gingival sau pe dinte care pot fi v zute cuochiul liber) are o frecven semnificativ statistic mult mai mare (96,25%) decât1,25% din copiii cu depozite moi abundente în antul gingival, pe suprafa adentar sau pe marginea gingiei; ² = 142,5; p < 0,01.

26



1 28.3 -27.32 28.3 -26.3

82 28.3 53.785

01 si 23Total



Test Statisticsb

152.4942

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Indicii deplaca



a.


În ceea ce prive te lotul al doilea, 96,4% din copii cu vârste cuprinse între12 i 14 ani prezint depozite moi abundente în antul gingival, pe suprafa adentar sau pe marginea gingiei, în timp ce numai 2,35% dintre ace tia audepozite ce ader pe suprafa a marginii gingivale i pe suprafa a adiacenta adintelui, placa poate fi v zut numai dup aplicare unei sonde pe suprafa a dentar ;acumulare moderat de depozite moi în antului gingival sau pe dinte care pot fi

zute cu ochiul liber ( ² = 152,4; p < 0,01).

27



4 36.0 -32.0102 36.0 66.0

2 36.0 -34.0108

01 si 23Total



La 15 -20 ani, 94,4 % dintre copii au depozite ce ader pe suprafa amarginii gingivale i pe suprafa a adiacenta a dintelui, placa poate fi vazut numaidup aplicare unei sonde pe suprafa a dentar ; acumulare moderat de depozitemoi în antului gingival sau pe dinte care pot fi v zute cu ochiul liber si numai3,7% nu prezint depozite de plac bacterian ( ² = 181,5; p < 0,01).

Test Statisticsb

181.5562

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Indicii deplaca



a.


28

Figura 6 – Indicii de plac bacterian în func ie de grupele de vârst

Indicele CAO i SiC în func ie de vârst :

Figura 7- Indicele CAO i SiC în func ie de vârst

Experien a carioas , exprimat prin calcularea indicelui CAO (Anexa 7)i SiC (Anexa 7) este sc zut la vârste mici, la 6-11 ani sunt prezen i i subiec i

indemni la carie; indicele CAO având o valoare mic , 0,9 iar Significant CariesIndex (SiC) 2,4.

Valorile acestor doi indici cresc vertiginos pân la vârsta de 12 ani, undeprezint un maxim: CAO = 4,2 iar SiC = 7,83.

Odat cu cre terea în vârst experien a carioas ar trebui s se reduc ,îns la lotul studiat valorile indicilor CAO (5) i SiC (8,3) sunt în cre tere.

29

Distribu ia pe loturi a indicilor CAO i SiC:

Figura 8 - Indicele CAO i SiC în func ie de grupele de vârst : 6-11ani, 12-14 ani,15-20 ani

Subiec ii din lotul 1, grupa de vârst 6 -11 ani, au o inciden sc zut acariei dentare, valoarea medie a indicelui CAO este de 1,54 iar indicele SiC 2,8,valori înjum ite fa de subiec ii de 12-14 ani unde ace ti doi indici cresc: CAO= 3,45 iar SiC 5,73;

La 15 -20 ani,CAO cre te cu câteva procente faâ de subiec ii din lotul aldoilea (12-14 ani) 4,34, îns SiC are valori mult mai mari: media fiind 7,74.

Corelarea indicelui CAO i num rul de copii din familie:

Tabelul 14 – Valorile indicelui CAO în func ie de num rul de copii din familieCorrelations

1.000 .861**. .000

273 273.861** 1.000.000 .273 273

Correlation CoefficientSig. (2-tailed)NCorrelation CoefficientSig. (2-tailed)N

Numarul de copii

Indicele CAOD

Spearman's rho

Numarulde copii

IndiceleCAOD

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**.

30

Figura 9- Indicele CAO i num rul de copii din familie

În urma analizei Spearman exist o corela ie puternic semnificativ întrenum rul de copii din familie i indicele CAO: r = 0,86; p < 0,01, num rul copiilorîn familie vs. indicele CAO, observ m un indice de carie relativ mare pentrupre colarii din familiile cu mai mul i copii (cao=4,25).

De asemenea, din evaluarea statistic reiese c i copiii singuri la p rin ide in un indice de carie mai mic decât cei din familiile cu doi copii (1,89, respectiv2,40) ceea ce ne permite s afirm m c alimenta ia distribuit mai multor copiiacoper în principal nevoile energetice de baz , f a se aloca surse materialesuplimentare consumului de hidrocarbonate (dulciuri, soft drinks, gust ri de tipsnaks).

Corelarea indicelui CAO i situa ia familial a p rin ilor:

Am comparat cele cinci grupuri în privin a indicelui CAO prin intermediul testuluiOne Way ANOVA.

Tabelul 15 - Testul ANOVA pentru compararea valorilor medii ale indiceluiCAO vs. nr de copii în familie

ANOVA

Indicele CAOD

294.957 4 73.739 129.981 .000152.039 268 .567446.996 272

Between GroupsWithin GroupsTotal

Sum ofSquares df Mean Square F Sig.

31

Tabelul 16 – Indicele CAO vs situa ia familiala a p rin ilor

Descriptives

Indicele CAOD

118 1.296629 2.206941 4.024445 3.355640 3.6250

273 2.4835

casatoritiseparatidivortatirecasatoritivaduviTotal

N Media

Datele statistice demonstreaz c exist diferen e semnificative între celecinci grupuri. Mediile indicelui CAO, a a cum se poate observa i din grafic: celmai mic indice CAO îl are grupul copiilor cu p rin ii c tori i (1,29) iar cel mairidicat – cel cu p rin ii divor i (4,02) urma i de cei cu p rin i v duvi, respectiv decei rec tori i (3,35).

Figura 10 - Indicele CAO i situa ia familial a p rin ilor

Indicele CAO vs statusul socio-economic al familiei:

Aprecierea categoriei de venit rezid din chestionar, aceste fiindconfidential, corelat ulterior cu datele clinice ob inute de examinator. Valorileindicelui de carie sunt mult mai mari (3,5) în cazul familiilor cu venit sc zut (>1600Ron), sc zând odat cu cre terea salariului : pentru un venit mediu (1601-3000 Ron), CAO = 2,4 iar pentru familiile cu un standard economic crescut, CAOeste 2.

32

Figura 11 - Indicele de carie i venitul familiei

Indicele SiC vs standardul economic:

Figura 12 - Indicele SiC si statusul socio-economic al familiei

Significant caries index (SiC) reprezint valoarea medie a indicelui CAOla treimea din grupul studiat cu cele mai mari valori ale acestuia, el având valorimici pentru familii cu venit mare (>3001 Ron) la 6 ani (1,34), crescând la 12 ani(4,2) .

La un status socio-economic sc zut, indicele SiC creste, are un maxim lavârsta de 12 ani (8,3), men inându-se crescut i la 16 ani (8,2) i 18 ani (8,1).

33

7.6. Evaluarea riscului cariogen:

Metodologia de lucru:

Pentru a realiza predic ia riscului cariogen am folosit ca metod :cariograma, în conformitate cu studiul realizat de Bratthall 1996 [19] (Anexa 7).

Evaluarea prin cariograma a riscului carios se face analizândurm torii parametri:

Ø indicii de carie prin examen clinic (CAOD) (Anexa 7)Ø antecedentale pesonale generale, metoda chestionarului (Anexa

1)Ø indicii de plac bacterian , f relevare, Silness i Loe, conform

OMS [146]; prin examen clinic; (Anexa 7)Ø Streptococcului mutans în saliv cu Saliva check mutans, Kit de

detectare rapid a S. Mutans in practica privat , (Anexa 3);Ø identificarea pl cii bacteriene acidogene interdentare cu GC

Plaque indicator kit (Anexa 3);Ø identificarea localizat a S. Mutans (Anexa 3);Ø obiceiul de a consuma dulciuri între mese: consumul de

hidrocarbonate, metoda chestionarului (Anexa 1);Ø frecven a meselor pe zi, metoda chestionarului (Anexa 1);Ø utilizarea fluorului în programul de igien oral , metoda

chestionarului (Anexa 1);Ø ph salivar, identificarea cu testul GC Saliva check Buffer (Anexa

3);Ø rata fluxului salivar, identificarea cu testul GC Saliva check

Buffer(Anexa 3);Ø capacitatea tampon salivar , identificarea cu testul GC Saliva

check Buffer(Anexa 3);

Cariograma este o metod ce ilustreaz rela ia dintre factorii ce determinapari ia bolii carioase. Este un program educa ional interactiv realizat pentru aîn elege mai bine aspetele multifactoriale ale cariei dentare i pentru a-l folosi în aestima riscul cariogen i în practica privat .

34

Scopul principal al acestui program este de a demonstra schematic c :ansa de a evita apari ia de noi leziuni cariogene’, pentru ca pe viitor s se

foloseasc metode preventive i minim invazive în tratamentul bolii carioase [19].

Evaluarea riscului cariogen prin cariograma la grupa de vârst 6-11 ani;

Tabelul 17- Grupele de risc cariogen 6-11 ani

Evaluarea riscului cariogen prin cariogramaa

60 26.7 33.3

17 26.7 -9.7

3 26.7 -23.7

80

risc cariogen mic(61-100%)risc cariogenmediu (31 - 60%)risc cariogen mare(pana la 30%)Total



Test Statisticsb

66.1752

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Evaluareariscului

cariogen princariograma


a.


La grupa de vârst 6-11 ani predomin riscul cariogen mic (75%), fa deriscul cariogen mediu (21,25%) i mare (3,75%), diferen ele fiind semnificativestatistic : ² = 66,17; p < 0,01

35

Tabelul 18 - Grupele de risc cariogen 12-14 ani


7 28.3 -21.3

51 28.3 22.7

27 28.3 -1.3

85




Test Statisticsb

34.2592

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Evaluareariscului



a.


În cadrul lotului al doilea (12 -14 ani) riscul cariogen mediu are o valoarede 60% mai mare decât riscul cariogen mic (8,23%) i mare 31,74% : ² = 34,25; p< 0,01;

Tabelul 19- Grupele de risc i num rul de subiec i 15-20 ani

36


2 36.0 -34.0

54 36.0 18.0

52 36.0 16.0

108




Test Statisticsb

48.2222

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Evaluareariscului



a.


Lotul al treilea are o valoare aproximativ egal a copiilor cu risc cariogenmare (50%) fa de cei cu risc cariogen mediu (48,1%), subiec ii ce prezintun risc cariogen mic fiind în propor ie foarte mic (1,85): ² = 48,22; p < 0,01.

Figura 13 - Grupele de risc cariogen în func ie de vârst

37

CAZURI CLINICE STUDIUL I

Pacient 1 AM, sex feminin, vârsta 19 ani, mediul urban

o calcularea indicelui de carie

Figura 14 – Aspectul clinic al paientului Figura 15 – Aspectul clinic al paientului

Figura 16 – Aspectul clinic al pacientului, depozite mineralizate la nivelul fe eilinguale a incisivilor inferiori

Figura17 – Ortopantomografie pacient 1

38

o indicele CAO = 9, apari ia unor carii noi în ultimul an, status generaltos, consum dulciuri între mese, mai mult de 3 mese pe zi, nu

folose te ap de gur i a a dentar , periajul se realizeaz diminea a iseara (metoda chestionarului), folose te past de din i pentru albire.

o indicele de plac bacterian , f relevare, Silness i Loe: 1,37 12 – 1; 16 – 2; 24 – 1,25 36 – 1,5; 44 – 1; 32 – 1,5o Identificarea Streptococcul mutans:

1. identficarea pl cii bacteriene acidogene interdentare cu GC Plaquecontrol:

Figura 18 - Recolatarea pl cii bacterieneInterdentareFigura 19- Placa bacterian acidogen

Figura 20 – Ghid tehnic

2. identificarea streptococcului mutans salivar cu ajutorul kitului GC SalivaCheck – Mutans (test de identificare în 15 minute a S. mutans în practicaprivat ):

39

Figura 21 - Colectarea salivei în recipinte sterile Figura 22 - Aplicarea produsului pe testul de relevare

Figura 23– Ghid tehnic

Figura 24 - Rezultatul testului : pozitiv pentru S. Mutans > 500,000 CFU/mL

Figura 25- Explicarea testului

3. identificarea florei cariogene specifice direct de la nivelul leziuniicariogene

40

Figura 26 – Cultura cu S. Viridans

o identificarea ph salivar, GC Saliva Check Buffer:

Figura 27 - ph salivar 6,6 – 6,8

41

Figura 28 - Scor 10 -12, capacitate normal

o saliva stimulat : GC Saliva Check Buffer:

Figura 30 – Determinarea salivei stimulate

Figura 31 - Flux salivar normal > 5ml

42

Figura 32 – Cariograma pacient 1 : ansa de a evita noi leziuni cariogene = 42%,risc cariogen mediu

Discu ii studiul 1:Obiectivele, la nivel European, în domeniul s ii publice, vizeaz

cre terea nivelului de cuno tin e în rândul popula iei, cuno tin e ce privescatitudinile sanogene i ac iunea la nivelul determinan ilor s ii: 75% dinpopula ia tân s aib suficiente cuno tinte privind etiologia i prevenireaafec iunilor oro-dentare, pentru a- i putea stabili singur un diagnostic i a avea oatitudine preventiv [45].

Organiza ia mondial a s ii (OMS) are ca obiective în 2025 lapopula ia cu vârste cuprinse între 5 i 6 ani, 90% dintre structurile dentare s fieindemne la carie, 12 ani indicele CAO s fie maxim 1, iar la 20 ani, 90% dinpopula ie s fie f carii i f afec iuni parodontale [45].

Declinul indicelui de carie (CAO) i implicit al prevalen ei acesteia s-aobservat ca o schimbare a stilului de via prin îmbun irea practicilor de igienoral , restric ionarea consumului de zah r, utilizarea pastelor de din i fluorurate,solu ii de cl tire i aplica ii topice cu fluor[48].

Urm rind nivelul cariei dentare la copii de 12 ani (media de v rst ) dinrile Europene în perioada 2005 – 2008 : Suedia (1,0 DMFT, 2,9 SiC) [199],

Spania (1,5 DMFT, 3,7 SiC) [64], Germania (0,7 DMFT, 2,1 SiC) [199], Croa ia(6,7 DMFT, 10,9 SiC) [94], Albania (3,1 DMFT, 5,8 SiC) [175], Bosnia –Her egovina (4,2 DMFT, 7,4 SiC) [126], Danemarca (0,7 DMFT) [199], Fran a(1,2 DMFT) [199], studiul a inten ionat s încadreze copii în grupe de risccariogen i s îmbun easc nivelul de cuno tin e ale popula iei target asupra

ii orale. Am considerat important acest lucru deoarece s tatea copiilorreprezint un indicator de s tate a comunit ii.

43

La grupele de vârst 17 – 18 ani în Albania, 2005 indicele CAO este de5,7 iar SiC de 9,6, se observ o cre tere fa de grupa de vârst 12 ani[175].

Num rul de leziuni cariogene cre te odat cu vârsta astfel c la grupele devarsta 6 i 11 ani, num rul de copii cel mai mare indemni la carie este de 50% lavârsta de 6 ani i scade odat cu cresterea în vârst , aceste rezultate suntasem toare cu cele ob inute la Disciplina de Dentistic PreventivFacultatea de Medicin Dentar Universitatea de Medicin i Farmacie “Gr. T.Popa”, Ia i unde în anul 2005 num rul de copii de 6 ani indemni la care era de86,9% i scade odata cu cre terea în vârst [54], iar în Bucuresti de 86% la felfiind invers propor ional cu cre terea în vârst [53].

Studiind datele din anul 2008 putem afirma c în Bulgaria frecven a vizitelorla medicul stomatolog este considerat important în apari ia cariei dentare: p <0,01. [180] În anul 2009, pentru lotul studiat, g sim o frecven mai mare avizitelor la stomatolog a grupei de vârst 15 – 20 ani, ² = 41,83; p < 0,01.

Statutul socio-economic este un considerat un factor important în apari iacariei dentare. Astfel indicele CAO este semnificativ corelat statistic în cre tereodat cu sc derea statutului socio-economic. Rezultate similare au eviden iat istudiile din Bulgaria, 2008 [152], p> 0,01, stabilindu-se astfel c , copii care provindin familii cu statut socio-economic mic au un indice DMFT crescut.

În ceea ce prive te venitul anual al p rin ilor, s-au ob inut acelea i date în2006 în Australia [163] unde venitul acumulat anual este invers proportional cuindicele DMFT.

În Romania studiile de specialitate demonstreaz acelea i rezultate cuexisten a inegalit ilor în statusul socio – economic, un indice CAO crescut indicun venit sc zut al familiei din care provin copii [54].

Barthall introduce în 2000 indicele SiC [19] care reprezint valoareamedie a indicelui CAOD la treimea din grupul studiat cu cele mai mari valori aleacestuia. [19]. Calcularea indicelui SiC are importan deosebit în apreciereanecesit ilor de tratament, deoarece, la aceasta treime, cu valorile cele mai ridicateale indicelui CAO se impune luarea unor m suri suplimentare.

Analizând prevalen a leziunilor carioase la copii, in func ie de statusulfamilial din care ace tia provin, remarc m faptul c exist diferen e semnificativeîntre cele cinci grupuri: cel mai mic indice CAO îl are grupul copiilor cu p rin ii

tori i, iar cel mai ridicat – cel cu p rin ii divor i, urma i de cei cu p rin iduvi, respectiv de cei rec tori i. Literatura de specialitate [71] prezint

acelea i constat ri în ceea ce prive te corela ia statusului familial cu valoare mediea indicelui CAO, astfel c în Australia, valoarea medie a indicelui de carie la un

44

singur parinte este mai mare (DMFT = 2,36) fa de valoarea indicelui pentru copiicu doi parin i (1,48)

Prezen a unui num r mare de copii în familie se asociaz cu un indice decarie mai mare, existând o corela ie puternic semnificativ între al patrulea copili indicele CAO: r = 0,86; p < 0,01, fapt dovedit si de alte studii unde indicele de

carie pentru copii australieni, ce provin din familii cu doi sau mai multi copii estede 2,20 comparativ cu valoarea medie a indicelui pentru copii ce provin dinfamiliile cu cate un singur copil, 1,12. [71]

Eficien a preven iei primare i secundare este maxim atunci când seac ioneaz intit i diferen iat în concordan cu factorii de risc individuali. În acestsens, încadrarea copiilor în grupe de risc carios este posibil prin evaluarea unorparametri. În studiul nostru am considerat util analiza statusului odonatal aldin ilor permanenti, statusului socio-economic i a st rii de igien oral , functiilesalivei si streptococcul mutans salivar, ca factori de predic ie pentru evolu ia st riide s tate oral în denti ia permanent .

Astfel riscul cariogen a fost ilustrat prin cariogram , program educa ionalinteractiv, pentru a în elege mai bine aspectele multifactoriale ale cariei dentare.Scopurile acestui program sunt : de a ilustra leg tura dintre factorii ce determinboala carioas , ansa de a evita noi leziuni cariogene în viitor, eviden iaz graficriscul cariogen, recomand metode de preven ie pentru a evita apari ia unor noileziuni incipiente.

Semnifica ia culorilor în cariogram este urm toarea: Sectorul ro u estereprezentat de bacterii. Cu cât sectorul ro u este mai larg, cu atât situa ia este mainefavorabil , cantitatea de plac bacterian este mare, iar bacteriile majorcariogene prezente în num r mare Când sectorul ro u este mai mic, situa ia estemai favorabil , iar propor ia bacteriilor cariogene este mai mic .

Sectorul albastru este reprezentat de hidrocarbonatele cariogene Cu câtsectorul albastru este mai larg, situa ia este mai nefavorabil , consumulhidrocarbonatelor fermentabile este mai mare i mai frecvent Când sectorulalbastru este mic cantitatea i frecven a hidrocarbonatelor este mic .

Sectorul bleu este reprezentat de factorul teren (susceptibilitatea gazdei):fluoride, rata fluxului salivar, capacitate tampon Cu cât sectorul bleu este mai larg,cu atît susceptibilitatea gazdei este mai mare, deci o situa ie nefavorabil Cândsectorul bleu este mai mic, susceptibilitatea la carie este mai mic .

Controlul cariei dentare se poate realiza prin reducerea sectoarelor cepoate fi unidirec ional pe un anumit sector sau multidirec ional pe mai multesectoare. De exemplu:

45

• reducerea hidrocarbonatelor (frecven a de consum i cantitate) dinalimenta ie va avea ca efect reducerea sectorului albastru

• sc derea microbismului oral respectiv a num rului bacteriilor cariogenei parodontogene va avea ca efect reducerea sectorului ro u

• cre terea rezisten ei esuturilor dure dentare la atacurile acide va avea carezultat sc derea sectorului bleu.

• reducerea hidrocarbonatelor, sc derea microbismului oral i cre terearezisten ei esuturilor dure dentare cumulate va duce la reducerea risculuicarios al pacientului

• în situa iile în care determinan ii majori ai cariei dentare ac ioneaz la unnivel înalt se produce suprapunerea sectoarelor ceea ce reprezint oactivitate carioas intens cu apari ia multor cavit i noi într-un an, dietai placa bacterian fiind puternic cariogene.

Pentru a utiliza cariograma în aprecierea riscului carios trebuie lua i înconsiderare factorul microbian, alimentar, teren, circumstan ele pentru a apreciaprobabilitatea de a evita apari ia cariei dentare. Aceste date trebuie coroborate cudatele ob inute din examenul clinic.

În studiul nostru s- a folosit testul Chi Square pentru a realiza o corela ieîntre grupele de risc i capacitatea tampon salivar : Asocierea dintre cele 2variabile este semnificativ statistic: ² = 209,9; p < 0,01, riscul cariogen mic esteasociat în totalitate cu capacitatea tampon normala, riscul mediu - cu capacitatearedus i, în mai mic m sur , cu cea normal , iar riscul cariogen mare – în specialcu capacitatea tampon sc zut .

Asocierea variabilelor frecven a alimenta iei i grupele de risccariogen este semnificativ statistic: ² = 423,05; p < 0,01 : riscul cariogen miceste asociat cu frecven a alimenta iei foarte mic i mic , riscul mediu - cufrecven a alimenta iei mare, iar riscul cariogen mare – în special cu frecven aalimenta iei foarte mare. Acela i lucru îl putem afirma i în asocierea grupelor devârst i riscul cariogen: asocierea dintre cele 2 variabile este semnificativstatistic: ² = 221,01; p < 0,01 : constat m ca vârsta de 6-11 ani este asociat cufrecven a alimenta iei mic i în mai mic m sur – foarte mic , varsta de 12-14ani cu frecven a alimenta iei mic , i în mai mic m sur mare, iar varsta de 15-20ani cu frecven a alimenta iei mare, i în mai mic m sur foarte mare.

46

Corelarea consumului de alimente hidrcarbonate i situa iafamilial a p rin ilor este semnificativ statistic: ² = 309,81; p < 0,01 :copii cu

rin i c tori i au cea mai redus frecven a consumului de alimentehidrcarbonate, urma i de pacien ii cu p rin i rec tori i, apoi separa i, apoidivor i, în timp ce cei cu p rin i v duvi au cea mai ridicat frecven . Acestedate demonstreaz i rezultatele ob inute din asocierea vârstei i consumul dealimente hidrocarbonate : copii de 6,7,8,9 ani au un consum redus de alimentehidrocarbonate, iar cei 10 -11 ani – cu prec dere un consum moderat. La vârsta de12-14 ani copii au un consum foarte mare de alimente hidrcarbonate, iar la 15-17ani consum aproape numai alimente hidrocarbonate, dup 17 ani, la 18-20 aniconsumul scade.

Riscul cariogen i prezen a streptococului mutans recoltat înaintede tratament din saliv : asocierea dintre cele 2 variabile este semnificativstatistic: ² = 534,35; p < 0,01: grupa de risc cariogen mic este asociat înprincipal cu, cultura s rac în SM, grupa de „risc cariogen mediu” este asociatîn principal cu cultura cu SM, iar „risc cariogen mare” cu cultura bogat în SM.

Un alt aspect important în determinarea si identificarea grupei de risccariogen este capacitatea tampon a salivei: Capacitatea tampon salivara normala(ph>6) prezinta toti copii cu risc cariogen mic; 61,1% dintre subiectii cu riscmediu au capacitatea tampon redusa (4,5-5,5) iar la cei cu risc mare 44,6% dintreacestia au o capacitate tampon scazuta (ph< 4,5).

Pentru a încadra subiec ii studiului în grupe de risc cariogen s-a utilizatCariograma a c rei scop principal este de a demonstra grafic riscul carios prin

ansa de a evita noi leziuni carioase în viitor: la grupa de vârsta 6-11 anidiferen ele dintre variante sunt semnificative statistic: ² = 66,17; p < 0,01, „risccariogen mic” are o frecven semnificativ mai mare decât celelalte; la 12-14 ani,² = 34,25; p < 0,01, „risc cariogen mediu” are o frecven semnificativ mai mare

decât celelalte; iar la grupa de varsta 15-20 ani, : ² = 48,22; p < 0,01, „risccariogen mediu” i „risc cariogen mare” au frecven e aproximativ egale isemnificativ mai mari decât „risc cariogen mic”,

Scopurile cariogramei sunt urm toarele: realizeaz o corela ie întrefactorii determinan i ai bolii carioase; ne d noi perspectice în ansa de a evita noileziuni cariogenel exprim riscul cariogen grafic, recomand intit m suripreventive ale bolii carioase, poate fi folosit i în practica privat [19].

47

Scopul acestui studiu a fost de a încadra subiectii într-o grupa de risccariogen prin intermediul Cariogramei i de a implementa m suri preventive iminim invazive intite pe factorii determinan i ai bolii carioase i implicit pefiecare grup de risc cariogen.

Concluzii studiul 1:

• Indicele de prevalen a cariei dentare cre te direct propor ional cu vârstacopilului, iar frecven a cazurilor de copii cu din i indemni scade.

• Riscul carios a fost asociat puternic pozitiv cu factorii determinan i aibolii carioase.

• Num rul de copii indemni la carie este maxim la 6 ani (50%), acestprocent scazând pân la vârsta de 11 ani (23,08%).

• Indicele CAOD are valori sc zute la vârsta de 6 ani, 0,9.• Indicele CAOD este la vârsta de 12 ani – 4,2 i cre te pân la 20 ani

având valoarea 5.• Indicii de carie au valori mai crescute decât indicii de obtura ie, dar

exist o tendin de reducere a acestor diferen e.• Indicele SiC prezint o tendin de crestere paralel cu tendin a de

crestere a indicelui CAOD, valorile r mân în continuare crescute• Grupa de risc cariogen mare este grupa de vârst cuprins între 15-20 ani

( > de 50% dintre subiec i).• Indicele CAOD are valori crescute la familii cu mai mult de doi copii : r

= 0,86; p < 0,01.• Se observ inegalit i în starea de s tate oral : un indice CAOD

crescut înseamna familii cu statut socio-economic sc zut.• Un indice SiC mare este corelat cu statusul socio-economic familial

sc zut.• Statusul socio-economic i starea de igien oral pot fi folosi i ca

predictori de risc carios la nivelul din ilor permanen i.• Consumul de produse fluorurate este asociat puternic (92,8%) cu riscul

cariogen mic.• O alimenta ie s toas corespunde grupei de risc cariogen mic (97,1%)

i mediu (77,9%).

48

88.. MMAANNAAGGEEMMEENNTTUULL MMOODDEERRNN AALL BBOOLLIIII CCAARRIIOOAASSEE:: EEFFEECCTTUULLBBAACCTTEERRIICCIIDD AALL LLAASSEERRUULLUUII CCUU MMIIEEZZ DDEE EERRBBIIUUMM AASSUUPPRRAA

FFLLOORREEII CCAARRIIOOGGEENNEE SSPPEECCIIFFIICCEE ((SSTTUUDDIIUU IINN VVIIVVOO))

8.1. Motiva ia alegerii studiului:

Boala cariogen este o boal infec ioas dat de mai mul i factori printrecare i flora cariogen specific din care fac parte : Lactobacilii care au fost primiigermeni incrimina i în etiologia cariei dentare, reu indu-se prin inocularea lorchiar ob inerea de leziuni de smal asemanatoare cariei dentare. Ei sunt prezen i înnum r mare în saliva celor cu carii incipiente i avansate, cre terea lor numericprecedând cu 2-3 luni apari ia leziunii[188].

Lactobacilii sunt prezen i în orice cavitate bucal , unde îns din punct devedere numeric reprezint doar 1/3000-a parte a produc torilor de acid, realizândnumai 0,025% din aciditatea dezvoltat de microorganismele orale. Ei, deci pot ficonsidera i invadatori secundari în unele leziuni carioase, unde contribuie laprogresia acestora, datorit proprieta ilor acidogene i acidurice [20].

Streptococcii au fost izola i din toate regiunile cavit ii bucale ireprezint o parte important a florei normale. Ei ating 28% din totalul florei, 29%din flora an ului gingival, 45% din microflora suprafe ei limbii i 46% a celei dinsaliv . Experien ele au demonstrat c din speciile de streptococc, Streptococciiviridans, i mai ales, Streptococcul mutans este cel mai cariogen [188].

8.2. Scopul i obiectivele studiului:

Scopul acestui studiu a fost de a eviden ia efectul bactericid al laseruluiEr,Cr:YSGG (Anexa 2) asupra florei cariogene specifice, venind în întâmpinareacererilor terapiei minim invasive de a indentifica orice factori poten iali deproducere a bolii carioase, de a preveni aparitia bolii prin eliminarea sau aminimize ace ti factori de risc i bineîn eles realizarea unor restaur riconservative.

Studiul a fost un studiu comparativ, eviden iind efectul bactericid întreterapia mecanic conven ional i terapia kinetic : laserul Er,Cr :YSGG, la diferi iparametri ai acestuia. (Anexa 2)

Atingerea acestui scop implic mai multe obiective :• stabilirea factorilor individuali de susceptibilitate ai cariei

dentare, eviden ierea Streptococcilor mutans ;

49

• încadrarea copiilor într-o grup de risc, aplicând tratamentulminim invaziv corespunz tor grupelor de risc ;

• realizarea unor suprafe e sterile, cu abla ia minim a esutuluidur dentar

• eliminarea factorului bacterian prin terapia kinetic , factorimportant în apari ia bolii carioase.

8.3. Metodologia de lucru :

Pentru atingerea scopului i a obiectivelor propuse s-a optat pentru efectuareaunui studiu comparativ realizat în Bac u, în practica privat , în perioada ianuarie2006 – decembrie 2008.

Studiul a fost realizat pe 110 pacienti cu vârste cuprinse între 6 i 20 ani, peun num r de 132 leziuni cavitare superficiale, situate la nivelul fe elor ocluzale alemolarilor i premolarilor.

Leziunile cariogene corespundeau codurilor 1, 2 i 3 a scalei ICDAS (TheInternational Caries Detection and Assessment System) [177]. (Anexa 7)

Studiul a fost unul in vivo, caz-control în care s-a urm rit eficien a a doutipuri de terapii: mecanic i kinetic asupra florei cariogene specifice.

Criteriile de includere în studiu au urm rit:• pacien i cu vârste cuprinse între 6 i 20 ani;• pacien i care s prezinte leziuni cariogene conform scalei ICDAS cod

1 i 2, 3; (Anexa 7)• pacien i f antecedente medicale semnificative sau alergii la

produsele utilizate• pacien i cooperan i pe toat durata tratamentului .

Criteriile de excludere au fost :• pacien i cu antecedente medicale semnificative ;• pacine i numai cu leziuni cariogene conform scalei ICDAS coduri

4,5,6 ;• din i cu leziuni penetrante, semne de inflama ie pulpar sau cu

tratamente endodontice efectuate;• din ii la care nu s-a putut ob ine o izolare corespunz toare;• din ii în malocluzie.• pacien i necooperan i .

50

Materiale :• aplicatoare sterile de recoltare ; (Anexa 2)• ser fiziologic ; (Anexa 2)• laser Waterlase MD, cu urm toarele specifica ii tehnice date de

produc tor: - lungime de und Er,Cr:YSGG 2780 nm; - putere – 0,1 – 8 W; - frecven – 10 – 50 Hz; - energia pulsului – 300 mj; (Anexa 2)• vârfuri laser safir G6, lungime 600µm; (Anexa 2)• vârfuri laser zirconiu Z6; lungime 600µm; (Anexa 2)• freze extradure de turbin , diametru 1 mm. (Anexa 2)

Lotul de studiu a fost analizat din punct de vedere:u Demografic: datele ob inute printr-o fi individual (date generale –

vârst , sex) ;date despre factorii comportamentali (ob inute pe bazachestionarului : frecven a periajelor, tehnica de periaj, consumul dealimente hidrcarbonate) ;

u Clinic: date privind statusul odontal, indicele de igien oral frelevare, indicele CAO i grupa de risc carios – examinarea realizându-seprin examen clinic : inspec ie, palpare, metoda chestionarului iCariograma;

u Microbiologic: - recoltarea probelor se face înainte i dup terminareatratamentului ; - dup prima recoltare se realizeaz îndep rtarea pl ciibacteriene i a debriurilor de pe suprafa a smal ului i din fisurileocluzale ; - izolare, uscare ; - aplicarea dig i ; - a doua recoltare se face dupa ce s-a îndep rtat procesulcarios prin cele dou tehnici : mecanic i kinetic :

• tehnica kinetic : abla ia laser a smal ului cu vârful de safir G6 izirconiu Z6 la diferi i parametri ai aparatului : putere 4,5 i 5 W,

51

apa 40% i aer 80%, parametri recomandati de produc tor.(Anexa 2)

• tehnica mecanic : îndep rtarea procesului carios cu frezeextradure de diametru 1mm.

Protocolul de recoltare :n recoltarea se face cu un tampon steril umectat în ser fiziologic

steril;(Anexa 2)n recoltarea se face direct din leziunea carioas dup îndep rtarea esutului

dentar afectat cu laserul sau freza extradur ;n se transport imediat la laborator în maxim 30min.

Prelucrarea probei :n se execut frotiu colorat gram;n se îns mân eaz pe dou medii de cultur :

n agar-sânge;n agar selectiv de identificare;

n se urm re te prezen a sau absen a germenilor în produsul examinat ;n prelucrarea probei se execut în cadrul unui laborator specializat :

Medisense, Laborator de analize medicale, Dr. Biro Viorica, medicprimar laborator clinic.

CAZURI CLINICE STUDIUL II

Figura 32 - Leziune cavitar superficial în foseta central i medie în fosetadistal , fa a ocluzal 37, cod 2 ICDAS [Pitts N., Pieper K. 2009]Figura 33 - Recoltarea înainte de prepararea laserFigura 34 - Rezultatul analizelor, prezen a florei cariogene specifice

52

Figura 35 - Îndep rtarea pl cii bacteriene i a debriurilor an urilor i fosetelorocluzaleFigura 36 - Tratamentul laser al leziunii cariogeneFigura 37- Leziuni cariogene superficiale la nivelul fosetei meziale i al an urilorcentral, vestibular i oral i medii în fosetele central i distal

Figura 38 - Recoltarea dup terapia laserFigura 39- Rezultatul analizei, cultur sterilFigura 40 - Restaurarea final

8.4. RezultatePuterea laser folosit în tratamentul leziunilor cavitare superficiale

Tabelul 20 – Parametrul laser – puterea folosit în tratament

Puterea laser folosita in tratamentul leziunilorcavitare superficiale

25 33.0 -8.041 33.0 8.066

P=5WP=4.5WTotal


53

Test Statistics

3.8791

.049

Chi-Square a

dfAsymp. Sig.

Puterea laserfolosita in

tratamentulleziunilorcavitare

superficiale


a.

Puterea laser de 5W s-a utilizat în 37,8% din cazuri, iar puterea de 4,5 Wîn 62,2%, testul Chi-Square demontreaz semnifica ia statistic : ² = 3,84; p <0,05;

Figura 41 - Puterea laser folosit în tratamentul leziunilor cariogenesuperficiale

Recoltarea înaintea începerii tratamentului:

Tabelul 21 – Rezultatele probelor înainte de începerea tratamentului

Recoltarea inaintea prepararii - streptococ Viridans

33 55.0 -22.077 55.0 22.0

110

cultura saraca in SVcultura bogata in SVTotal


54

Test Statistics

17.6001

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Recoltareainaintea

prepararii -streptococViridans


a.

Din totalul de pacien i investiga i, 70%, inainte de a începe tratamentul,prezentau o cultur bogat în S. Viridans i 30% o cultura s rac în StreptococcViridans, testul Chi-Square a demonstrat diferen ele semnificative din punct devedere statistic: ² = 26,16; p < 0,01.

Figura 42- Rezultatele probelor microbiologice înainte de începereatratamentului

Recoltarea dup prepararea laser a leziunilor cavitare superficiale

Tabelul 22 – Rezultatele probelor microbiologice dup tratamentul laser

Recoltarea dupa prepararea laser a leziunilor cavitaresuperficiale - streptococ Viridans

62 33.0 29.04 33.0 -29.0

66

cultura sterilacultura saraca in SVTotal


55

Test Statistics

50.9701

.000

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Recoltareadupa

prepararealaser a

leziunilorcavitare

superficiale -streptococViridans


a.

Analiza statistic a demonstrat prin aplicarea testului Chi-Square,diferen e semnificative: ² = 50,97; p < 0,01.Din num rul total de leziuni superficiale tratate prin terapia laser, 93,9% au avut carezultat cultur steril (absen a florei cariogene specifice) i numai 6% cultura

rac

Figura 43 - Rezultatele probelor microbiologice dup tratamentul laser

Corelarea tipului de vârf i puterea aparatului laser• Parametri laser, puterea de 4,5W:

56

La puterea laser de 4,5W vârful de zirconiu (Z6) este asociat un procentfoarte mare de culturi sterile (96,3%) ; raportul în cazul vârfului de safir (G6)la aceea i putere de 4,5W este de 78,22%;

Figura 44 - Parametri laser: vârful laser - puterea de 4,5 W

• Parametri laser, puterea de 5W:La puterea laser de 4,5W vârful de zirconiu (Z6) este asociat un procent

foarte mare de culturi sterile (96,3%) ; raportul în cazul vârfului de safir (G6)la aceea i putere de 4,5W este de 78,22%;

Figura 45 - Tipul de vârf i puterea laser 5 wa i

57

Rezultatele probelor microbiologice dup prepararea mecanicconven ional a leziunilor cavitare superficiale:

Tabelul 23 - Recoltarea dup terapia mecanic conven ional

Recoltarea dupa prepararea mecanica conventionala aleziunilor cavitare superficiale - streptococ Viridans

43 33.0 10.023 33.0 -10.066

cultura saraca in Smcultura bogata in SmTotal


Test Statistics

6.0611

.014

Chi-Squarea

dfAsymp. Sig.

Recoltareadupa

preparareamecanica

conventionalaa leziunilor

cavitaresuperficiale -streptococViridans


a.

Din num rul total de leziuni cariogene superficiale tratate prin terapiemecanic conven ional , 65,15% dintre acestea prezent rezultate de cultursarac în Streptococc Viridans, 34,84% cultur bogat în S. Viridans : ² =6,06; p < 0,05.

58

Figura 46 – Rezultatele probelor microbiologice dup prepararea mecanic conven ional a leziunilor cavitare superficiale

Discu ii studiul 2:

Efectul bactericid al laserului cu miez de erbium asupra florei specificecariogene: streptococcul mutans, care face parte din grupul de streptococciviridans orali a a cum sus in în studiile lor Rudney i Coykendal [32,188,189],venind în întâmpinarea cererilor terapiei minim invazive de a indentifica oricefactori poten iali de producere a bolii carioase, de a preveni apari ia bolii prin aelimina sau a minimiza ace ti factori de risc i binen eles realizarea unor restaur riconservative.

Parametrii aparatului laser, puterea i tipul de vârfuri, sunt înconcordan cu studiile din literatura de specialitate: Olivi G. [163] i Arnabat J.[6] care au ales ca i putere laser de îndep rtare a esutului dur dentar (smal ) 4,5Wi 5W pentru ambele vârfuri: zirconiu i safir, astfel au ob inut datorit

specificit ii mecanismului de abla ie, cu laserul cu miez de erbium, desenemicroretentive la nivelul esutului dur dentar din leziunile cavitare. Acest lucrucre te fenomenul de adeziune dintre materialele compozite i esuturile restante,permi ând realizarea unor suprafe e sterile, excluzând apari ia leziunilorcariogene secundare [6].

Valorile ridicate ale florei cariogene specifice ne indic o corela ieputernic , cu grupa de risc caroigen mare: : ² = 76,20; p < 0,01, cultura s rac înstreptococ viridans cu riscul cariogen mic i mediu, demonstrând astfel cpreven ia secundar s-a realizat intit, ghidat de modelul de evaluare a risculuicariogen: Cariogram . Tratamentul laser fiind o terapie minim invaziv , cu efectpe flora cariogene specific , venind în întâmpinarea modelului modern detratament al cariei dentare.

Dup realizarea tratamentului laser minim invaziv observ m c existadiferen e semnificative statistic: ² = 50,97; p < 0,01: frecven a cazurilor de cultursteril este mai mare decât cea a cazurilor de cultur s rac , în

59

streptococciviridans, acestea reprezentând aproape 6% din total. Procentul deculturi bogate este de 0%. Rezultatele noastre se coreleaz cu rezultatele altorstudiidin literatura de specialitate, User E.[215], existând diferen e semnificative laputeri ale laserului mai mici decât cele recomandate de produc tor pentruprepararea cavit ilor (p<o,o5) [215].

În ceea ce priveste efectul bactericid al laserului Er,CR:YSGGpe floracariogen specific , acesta avand efect numai pe surpafe ele iradiate, minimizândapari ia leziunilor cariogene secundare.

Concluzii studiul 2:

• Prin tratamentul laser minim invaziv realizat, am urm rit modelul modernde tratament al cariei dentare prin ac ionarea cu predilec ie asupra ni elorecologice reprezentate de Streptococci Viridans spp. i apoi realizarearestaur rii.

• Folosirea puterii laser la valori ridicate de 4,5 wa i i 5 wa i a dus laob inerea unor suprafe e de smal sterile în procente semnificativ ridicate: peste 90%.

• Prin utilizarea tipurilor de vârf recomandate de produc tor: safir izirconiu, la diferi i parametri ai aparatului laser, peste 95% din probelemicrobiologice au fost sterile.

• Terapia conven ionl mecanic îndep rteaz prin tratament floracariogen în procente mult mai mici decât terapia laser, 65,15%.

9. IMPACTUL PSIHOLOGIC AL TRATAMENTULUI MINIM INVAZIVÎN PRACTICA PRIVAT

9.1. Motiva ia alegerii studiului: Durerea reprezint o percep ie, care semnalizeaz o afectare fizic saufunc ional a organismului i care permite declan area unor reac ii de ap rare[137]. Anestezia local are ca scop întreruperea acestor st ri dureroase, astfel capacientul s nu le mai sesizeze sau s le fac pu in suportabile[126]. Acest lucrueste posibil datorit tehnicilor moderne, minim invazive ale anestezie: anestezialaser [30].

Defini ia IASP (International Association for Study of Pain) [103,223] adurerii reflect multe dintre urm toarele aspecte:

60

• durerea este o experien senzorial i afectiv nepl cut ;• durerea este asociat cu o lezare tisular sau poten ial ;• sau care este descris în termenii unei asemenea leziuni.

[103,224]Multe teorii în ceea ce prive te efectele anestetziei laser sus in c radia ia

laser influen eaz impulsurile electrice ale fibrelor nervoase din pulpa dentar[144].

9.2. Scopul i obiectivele studiului :

Scopul acestui studiu este utilizarea tehnicilor de anestezie laser, non-contact în tratamentul minim invaziv al leziunilor cariogene medii i profunde, codICDAS 4,5,6 la diferi i parametri ai laserului Er, Cr:YSGG. (Anexa 2)

Sfera de cercetare pentru atingerea acestui scop include mai multe obiective:

• determinarea gradului de anxietate al subiec ilor i aplicareatehnicilor de anestezie laser ;

• instituirea tratamentului minim invaziv de preven ie secundar acariei dentare ;

Se urm re te sc derea anxiet ii în cabinetul stomatologic, care poate firealizat prin : utilizarea tratamentelor moderne minim invazive intite a leziunilorcariogene.

9.3. Metodologia de lucru :

Pentru atingerea scopului i a obiectivelor propuse s-a optat pentru realizareaunui studiu longitudinal realizat în Bac u, în perioada ianuarie 2006 -decembrie2008.

Studiul a cuprins 3 loturi diferite, formate din elevi cu vârste cuprinse între 6-11 ani; 12-14 ani; 15-20 ani, în total 273 subiec i.

Pentru realizarea studiului s-a optat pentru criteriul de a alege copii din mediulurban i rural din jude ul Bac u, copii din familii cu statut socio-economic diferit,cu adresabilitatea clinicii noastre private.

61

Pentru evaluarea anexietatii fiecarui copil s-a recurs la completarea de catreexaminator a SCALEI DE ANXIETATE HAMILTON (HRSA). (Anexa 5)

HARS este utilizat pentru a evalua severitatea simptomelor anxiet ii, atât la copii cât ila adul i.

Etalonare:Pentru popula ia de limb român , ca i pentru cea de limb englez , scorurile

generale de peste 20 se înregistreaz la persoanele diagnosticate cu tulbur ri deanxietate de intensitate clinic . (Anexa 5)

Criteriile de includere în studiu au urm rit:• pacien i cu vârste cuprinse între 6 i 20 ani;• pacien i care s prezinte leziuni cariogene conform scalei ICDAS cod

4,5 i 6 ;(Anexa 7)• pacien i f antecedente medicale semnificative.

.Criteriile de excludere au fost :• pacien i cu vârtse mai mari de 20 ani i mai mici de 6 ani ;• pacien i cu antecedente medicale semnificative ;• pacien i numai cu leziuni cariogene complicate ;• pacienti necooperan i.

Materiale :• laser Waterlase MD, cu urm toarele specifica ii tehnice date de

produc tor: - lungime de und Er,Cr:YSGG 2780 nm;(Anexa 2) - putere – 0,1 – 8 W; - frecven – 10 – 50 Hz; - energia pulsului – 300 mj;• vârfuri laser safir G6, lungime 600µm;(Anexa 2)• vârfuri laser zirconiu Z6; lungime 600µm ;(Anexa 2).

Metoda :• tehnica kinetic : abla ia laser a smal ului si/sau a dentinei cu

vârful de safir G6 i zirconiu Z6 la diferi i parametri aiaparatului : putere 2-2,5-3W i 3,5 i 4W, apa 40% i aer 80%,parametri recomanda i de produc tor. (Anexa 2)

• valorile de referin pentru prima tehnic de anestezie au fost P =5w, aer = 90% i apa = 90%, vârful G6 fiind inut la distan de20 mm de fa a ocluzal a dintelui, timp de 90s. [30,224] (Anexa2)

62

• valorile de referin pentru a doua tehnic au fost P = 1,25w, aer= 15%, apa = 15%, vârful G6 fiind la distan a de 5 mm dejonc iunea smal -cement, 20s oral, 20s vestibular. [30,224](Anexa 2)

• evaluarea st rii de anxietate a pacientilor - scala Hamilton(anexa 5) înainte i dup aplicarea tehnicii de anestezie laser;

• sensibilitatea intraoperatorie fiind evaluat cu ajutorul scaleiWong – Baker FACES Pain Raiting Scale [165,232] (Anexa 6)

9.4. Rezultate:

Tehnica de anestezie folosit la grupa de vârst 6-11 ani:

Tabelul 24 – Tipul de anestezie folosit în tratamentul lotului 1Tipul de anestezie folosita

7 8.8 8.8 8.824 30.0 30.0 38.8

49 61.3 61.3 100.0

80 100.0 100.0

fara anestezieanestezie conventionalaanestezie prin terapialaser la 20mmTotal

ValidFrequency Percent Valid Percent

CumulativePercent

Înainte de tratamentul leziunilor cariogene prin terapia laser s-a realizatanestezia laser prin cele dou tehnici diferite în func ie de distan a dintre vârfullaser i suprafa a dur dentar .

În situa iile în care nu s-a dovedit eficient anestezia laser, s-a apelat lametoda conven ional prin punc ie.

La 6-11 ani predomin în tratamentul leziunilor cariogene anestezia laser ladistan de 20mm de fa a ocluzal a structurii dentare (61,3%), fa de celelaltetehnici: anestezia conve ional 30% i a ambelor tehnici de anestezie laser: 75%.

Figura 47 - Tehnica de anestezie laser folosit la grupa de vârst 6-11 ani

63

Asocierea gradului de anxietate i tehnicile de anestezie folosite la grupa devârst 6-11 ani:

Înainte de începerea tratamentului i aplicarea tehnicilor de anestezie73% subiec i prezentau anxietate medie, 20% anxietate major i 7 %anxietatea minor .

Constat m c dup tratament i dup aplicarea tehncilor de anestezie laserla 6-11 ani distribu ia anxiet ii este urm toarea: 66% anxietate redus , 27,5%anxietate medie i 6,3% anxietate ridicatat.

Figura 48– corelarea gradului de anxietate cu tehnicile de anestezie la grupa devârst 6-11 ani

Tehnica de anestezie folosit la grupa de vârst 12-14 ani:

Tabelul 25 - Tipul de anestezie folosit în tratamentul leziunilor cariogene medii iprofunde la grupa de vârst 12-14 ani

64

Profunzimea leziunilor cavitare tratate * Tipul de anestezie folosita Crosstabulation

Count

55 0 0 550 21 9 30

55 21 9 85

mediiprofunde

Profunzimea leziunilorcavitare tratate

Total

anestezie printerapia laser

la 20mm

ambele tipuride anestezie

lasertoate 3 tipuride anestezie

Tipul de anestezie folosita

Total

În tratamentul minim invaziv al lotului al doilea, 64,7% dintre copii aunecesitat aplicarea tehnicii de anestezie la distan de 20 mm de fa a ocluzal astructurii dentare, la 24,7% nu a avut efect numai o sigur tehnic de anestezie,completându-se i cu cea la distan de 5 mm de structura dentar .

La 10,5% din subiec i a fost necesar i anestezia conven ional prin punc ie.

Figura 49 - Tehnicile de anestezie folosite în tratamentul lotului al doilea (12-14ani)

Corela ia tehnicilor de anesteziei cu gradul de anxietate în tratamentulleziunilor cariogene la grupa de vârst 12-14 ani:

Tabelul 26- Asocierea tehnicilor de anesteziei cu gradul de anxietate întratamentul leziunilor cariogene la grupa de vârst 12-14 ani

65

Anxietate * Tipul de anestezie folosita Crosstabulation

22 0 0 22100.0% .0% .0% 100.0%

33 21 0 5461.1% 38.9% .0% 100.0%

0 0 9 9.0% .0% 100.0% 100.0%

55 21 9 8564.7% 24.7% 10.6% 100.0%

Count% within AnxietateCount% within AnxietateCount% within AnxietateCount% within Anxietate

anxietate minora (0-5)

anxietate medie (6-14)

anxietate majora(peste 15)

Anxietate

Total


la 20mm




Total

Dup cuantificarea gradului de anxietate, s-a constatat c la pacien ii cuanxietate minor (0-5 pe scala Hamilton) s-a aplicat anestezia laser la distan de20mm de fa a ocluzal a structurii dentare, nemaifiind necesare celelalte tipuri deanestezie.

Pacien ii a c ror anxietate s-a încadrat în intervalul 6-14 au necesitataplicarea doar a tehnicii de anestezie la distan de 20mm în 61,1% i numai38,9% au avut nevoie de mic orarea distan ei;

Subiec ii cu indicele de anxietate m rit (>15 pe scala Hamilton, anxietatemajor ) au impus folosirea anesteziei prin punc ie, în 10,6% din cazuri; anesteziaprin terapia laser nefiind eficient .

Figura 50 - Corelarea tehnicilor de anesteziei cu gradul de anxietate în tratamentulleziunilor cariogene la grupa de vârst 12-14 ani.

Tehnicile de anestezie folosit la grupa de vârst 15- 20 ani:

Tabelul 27 - Tipul de anestezie folosit în tratamentul leziunilor cariogene medii iprofunde la copii din cadrul lotului al treilea (15 – 20 ani)

66

Profunzimea leziunilor cavitare tratate * Tipul de anestezie folosita Crosstabulation

64 0 0 64

100.0% .0% .0% 100.0%

0 40 4 44

.0% 90.9% 9.1% 100.0%

64 40 4 108

59.3% 37.0% 3.7% 100.0%

Count% within Profunzimealeziunilor cavitare tratateCount% within Profunzimealeziunilor cavitare tratateCount% within Profunzimealeziunilor cavitare tratate

medii

profunde

Profunzimea leziunilorcavitare tratate

Total


la 20mm




Total

u 59,3% dintre copii cu vârste cuprinse între 15 -20 ani s-a aplicat anestezialaser la distan de 20mm;

u 37% primesc ambele tehnici de anestezie laser;u 3,7% - anestezia laser nu este eficient i se aplic anestezia prin puc ie

(conven ional ).

Figura 51 - Tehnicile de anestezie folosit la grupa de vârst 15- 20 ani

Corela ia tehnicilor de anesteziei cu gradul de anxietate în tratamentulleziunilor cariogene la grupa de vârst 15 -20 ani:

Tabelul 28 - Corela ia tehnicii de anestezie i gradul de anxietate a subiec ilor

Anxietate * Tipul de anestezie folosita Crosstabulation

21 0 0 21100.0% .0% .0% 100.0%

43 40 0 8351.8% 48.2% .0% 100.0%

0 0 4 4.0% .0% 100.0% 100.0%

64 40 4 10859.3% 37.0% 3.7% 100.0%

Count% within AnxietateCount% within AnxietateCount% within AnxietateCount% within Anxietate

anxietate minora (0-5)

anxietate medie (6-14)

anxietate majora(peste 15)

Anxietate

Total


la 20mm




Total

67

În urma cuantific rii indicelui de anxietate, 19,4% dintre subiec i au fostdiagnostica i cu anxietate minor (valori cuprinse între 0-5 pe scala Hamilton), laace ti copii utilizându-se anestezia laser la distan de 20mm de fa a ocluzal astructurii dentare iar pentru 51,8% fiind necesar i cea de-a dou tehnic deanestezie laser în cazul indicelui de anxietate minor .

Pe lâng tehnica de anestezie la 20mm, s-a folosit i cea de-a douatehnic , la distan de 5mm de fe ele vestibulare i orale ale structurii dentare în48,2% din cazuri la pacien ii diagnostica i cu anxietate medie (6-14 pe scalaHamilton).

La 3,7% dintre subiec i, cu anxietate ridicat nu a avut efect anestezialaser i s-a recurs la cea conven ional .

Figura 52 - Corela ia tehnicii de anestezie i gradul de anxietate a subiec ilor,grupa de vârst 15 – 20 ani

Înainte de începerea tratamentului i aplicarea tehnicilor de anestezie73% subiec i prezentau anxietate medie i un facies crispat, tem tor; 20%anxietate major , încadra i categoria patru i cinci a scalei Wong – Baker(facies anxios, plâng re ) i 7 % anxietate minor (facies vesel).

Dup aplicarea anesteziei laser i încadrarea subiec ilor într-o grup aanxiet i, 61,1% dintre copii cu anxietate medie (6-15 pe scala HARS), se încadrauîn categoria 2 a scalei Wong – Baker [232], emoticonul zâmbitor;Pacien ii cu anxietate major , peste 15 pe scala Hamilton 10,6% dintre ace tia lacare s-au aplicat toate cele trei tipuri de anestezie, emoticonurile s-au modificat dinzâmbitoare devenind nep toare.

68

La grupa de vâst 15-20 ani, 3,7% încadra i în grupa de anxietate major dintresubiec i au necesitat aplicarea tuturor tehnicilor de anestezie, laser iconven ional , fiind cataloga i cu 0 al scalei Wong – Baker [232].

DISCU II studiul 3:

Medicina stomatologic în cursul evou iei sale, s-a orientat spreaprofundarea importan ei corela iei organice i psihosomatice [103]. Pentru medicul stomatolog a devenit a adar important s in cont nunumai de responsabilitatea din punct de vedere tehnic, dar i de obliga ia sa de aîn elege comportamentul pacientului[179]. Studiile psihologice au ar tat c importan a acordat danturii i aspectulpersonal al fe ei joac un rol important ast zi în privin a încrederii i a respectuluifa de sine[103]. Vizita la stomatolog este adesea un moment asociat cu anxietatea care-lprecede, cu un sentiment general de ap rare.

Anxietatea este una dintre cele mai r spândite tulbur ri ale afectivit ii.Statistic vorbind, aproximativ 6,5% din popula ia lumii sufer sau a suferit deanxietate[103,126]. Simptomele anxiet ii la copii se manifest în urm toarele moduri [137]:

1. anxietatea este resim it la nivelul proceselor mentale sau al gândurilorcopiilor: ace tia vor avea gânduri centrate pe un anumit tip de pericol sauamenin are;

2. anxietatea este resim it fizic la nivelul corpului: când copilul este anxios,corpul devine mai încordat, aceast reac ie include modific ri precum

i ale inimii, ale respira iei, transpira ie i grea ;3. anxietatea afecteaz comportamentul: copilul este nelini tit, s plâng , s

se ascund dup p rin i sau s tremure[176].

Înainte de tratamentul laser, 73% dintre subiec i prezentau anxietate medie,categoria 2 a scalei Wong – Baker, starea emo ionl relevând un facies crispat[232], 20% anxietate major , ace tia prezentând un facies anxios (categoria apatra) i 7% încadra i în grupa de anxietate minor cu un facies vesel, zâmbitor.

Dup aplicarea anesteziei laser, tehnica la distan de 20mm de fa a ocluzal adintelui, 61,1% dintre subiec i cu anxietate medie, se încadrau în categoria 2 ascalei Wong – Baker, starea emo ionl relevând un facies crispat [232]; la 38,9%din pacien i s-au aplicat ambele tehnici de anestezie laser, starea emo ionalsubiectiv sc zând, încadrându-se în prima categorie (f emo ii, fa a vesel a

69

pacientului) a scalei Wong – Baker, la fel i la pacien ii cu anxietate major ,10,6% dintre ace tia la care s-au aplicat toate cele trei tipuri de anestezie.

Rezultatele studiului nostru sunt în concordan cu rezultatele ob inute deOlivi G. în 2008, în studiul f cut pe copii cu vârste cuprinse între 6 i 12 ani; 75%dintre subiec i acceptând ca tratament terapia laser, starea emo ional afectivdiminuându-se[165].

La grupa de vâst 15-20 ani, 3,7% încadra i în grupa de anxietate majordintre subiec i au necesitat aplicarea tuturor tehnicilor de anestezie, laser iconven ional , fiind cataloga i cu grad nul al scalei Wong – Baker, facies vesel[232].

CONCLUZII:

• Anestezia prin terapia laser înl tur anxietatea pacientului copilsau frica acestuia fa de metodele conven ionale, având un rolimportant în impactul psihologic al terapiei minim invazive;

• Intensitatea anxiet ii variaz de la pacient la pacient, eacrescând (73% dintre subiec ii selecta i în lotul studiului nostruprezentau o anxietate medie, 6 - 15 pe scala HARS) în momentultratamentelor stomatologice;

• Indicele de anxietate se modific descresc tor, copiidiagnostica i cu anxietate medie i major , dup aplicareaanesteziei laser, la sfâr itul tratamentul preuentau valori sc zuteale acesteia ~ 80%;

• Starea afectiv etalonat din punct de vedere subiectiv, î imodific valorile dup terapia laser, predominând în 85% dincazuri emoticonurile zâmbitoare.

10 TUDIU DE MICROSCOPIE ELECTRONIC A SUPRAFE ELORDENTINARE LA DIFERI I PARAMETRI AI LASERului CU MIEZ

DE ERBIUM, PARTE INTEGRANT A TERAPIEI MINIMINVAZIVE (studiu in vitro)

10.1. Motivatia alegerii temei :

Abla ia de esut dur dentar cu LASER-ul cu miez de erbium s-aexperimentat pentru prima dat în anii ´60, devenind în timp cel mai explorat

70

domeniu din medicina dentar . Eficien a abla iei esututului dur dentar a fosttestat cu mai multe tipuri de LASER respectiv cu rubin, Co2, i Nd :YAG, dar s-adovedit c acestea induc o cre tere a temperaturii în esuturile învecinate[139] cualterarea consecutiv a pulpei dentare i apari ia de microfracturi i carboniz ri lanivelul esutului dur dentar (CO2, Ho:YAG)[116]. De aceea, în ceea ce prive teterapia restauratoare, toate aceste tipuri de LASER au fost abandonate.

În prezent, sunt folosite pentru tratamentul leziunilor carioase mai multetipuri de LASER cu lungimi de und apropiate în regiunea infraro ie a spectruluielectromagnetic: Er:YAG, Er:YSGG, Er,Cr:YSGG cu lungimi de und de 2940,2790 respectiv de 2780 nm[64]. esuturile dure afectate sunt îndep rtate selectivîn func ie de lungimea de und a fiecarui tip de LASER prin procesul de abla iefotochimic sau fototermic [139].

Cu cât gradul de absorb ie al radia iei LASER este mai mare cu atât ratade abla ie a luminii LASER este mai mare [139]. LASER-ul cu erbium prezint oabsorb ie bun a acestuia în ap aceast proprietate fiind folosit pentru a diminuai a re ine cre terea temperaturii în timpul procesului de abla ie a esutului

cariogen. Mecanismul de abla ie al LASER-ului cu erbium este unul hidrokineticprin realizarea de microimplozii la nivelul esutului dur dentar i divizareaulterioar a acestuia [139,116,192].

10.2. Scopul i obiectivele studiului:Scopul acestui studiu a fost analizarea suprafe elor dure dentinre la microscopulelectronic, suprafe e preparate la diferi i parametri ai LASER-ului cu miez deerbium.Obiectivele :

• Ob inerea unor suprafe e curate, rugoase, f stratul de smear-layer, cuabla ia laser minim invaziv a structurii dentinare.

10.3. Metodologia de lucru:

Studiul in vitro a fost realizat pe 30 de din i umani molari i premolariextra i din motive ortodontice sau parodontale la nivelul c rora s-au realizatcavit i medii pentru a cuprinde atât smal ul cât i dentina.

Abla ia esutului dur dentar s-a realizat cu LASER cu miez de erbiumEr :Cr,YSGG, cu o lungime de und de 2780nm. (Anexa 2)

Prepararea cavit ilor a fost realizat cu diferite vârfuri ale LASERuluirespectiv vârf de safir G6, vârf de zirconiu Z6, la diferi i parametri ai acestuiaastfel : pentru dentin : s- a utilizat puterea LASERului = 3 si 4W ; ap = 40%, aer= 80% ; Hard mode, respectând recomand rile produc torului.(Anexa 2)

71

Probele de microscopie electronic au fost fixate pe supor i metalici cuajutorul unui lac de argint coloidal pentru a asigura contactul electric apoi fiindacoperite cu un strat de 20 – 30 mm de argint într-o instala ie de pulverizarecatodic . Probele au fost examinate la microscopul electronic Tesla BS 340.

10.4. Rezultate :

Din cele 30 de cavit i preparate la 56,7% dintre ele s-a folosit vârful dezirconiu i 43,3% cel de safir.

La puterea de 4wa i, dup folosirea ambelor vârfuri au ap rut suprafe ecurate, rugoase dar i microfracturi : 6,7% - vârful de zirconiu i 16,7% vârful desafir.

Un procent mult mai mic de microfracturi a ap rut în cazul iradierii cuvârful de zirconiu, în cazul acestor preparate fiind evidente mai ales aglomer rilei conglomeratele dentinare.

Tabelul 29 – Modific rile ap rute dup iradierea suprafe ei dentinare cu vârful desafir

suprafata_dentinara_preparata_cu_varf_saphire

4 13.3 30.8 30.84 13.3 30.8 61.55 16.7 38.5 100.0

13 43.3 100.017 56.730 100.0

curatarugoasamicrofracturiTotal

Valid

SystemMissingTotal

Frequency Percent Valid PercentCumulative

Percent

Tabelul 30 – Suprafa a dentinar iradiat cu vârful de safir

72

suprafata_dentinara_preparata_cu_varf_zirconiu

9 30.0 52.9 52.96 20.0 35.3 88.22 6.7 11.8 100.0

17 56.7 100.013 43.330 100.0

curatarugoasamicrofracturiTotal

Valid

SystemMissingTotal

Frequency Percent Valid PercentCumulative

Percent

Suprafa a dentinar iradiat arat tubuli dentinari tipici, paraleli, în formorganizat , aglomerat creând aspect de suprafa rugoas , dar curat , ace tia

mânând deschi i i f particule de „smear layer”.Structura dentinar a fost afectat în momentul cre terii puterii de iradiere

la 4W ap rând conglomerate dentinare, l sând impresia unei înc lziri excesive aacestora atât la probele realizate cu vârf de zirconiu cât i la cele cu vârf de safir .

Procentul de ap i aer a fost neschimbat pentru cele dou vârfuri. Launele probe datorit înc lzirii excesive s-au produs chiar i microfracturi dentinare6,7% în cazul folosirii vârfului de zirconiu i 16,7% pentru vârful de safir.

Figura 53 - Imagine de microscopie electronic a structurii dentinare iradiateLASER. Abla ia s-a realizat cu vârful de zirconiu, P=4W, 100 µmFigura 54 - Imagine de microscopie eletronic a tubulilor dentinari 20µmFigura 55 - Imagine în microscopie electronic a tubulilor dentinari, suprafa adentinar preparat cu vârful de zirconiu. 100µm

73

Figura 56 - Imagine de microscopie electronic deconglomerate dentinare,preparat cu vârf de saphire. 100µm

Discu ii studiul 4:

LASER-ul cu miez de erbium are o lungime de und cu vârf de absorb ieal apei foarte ridicat, fiind cel mai potrivit pentru abla ia esutului dur dentar[113].

LASER-ul cu miez de erbium reprezint indica ia de elec ie întratamentul suprafe ei dentinare afectate, acesta având o lungime de und de2780nm. Avantajele lungimii de und a acestor tipuri de LASER sunt aborb iamult mai bun a acesteia în ap decât în esutul dur dentar, radia ia LASER avândastfel un grad de penetrare în profunzime mai mic [147].

Aceast[ proprietate important de absorb ie în ap a radia iei LASER estefolosit pentru a diminua i a re ine cre terea temperaturii în timpul procesului deîndep rtare a esutului dentar [215].

ldura degajat este transmis apei din esuturile dure dentare. Cândajunge la temperatura de fierbere determin microexplozii la nivelul esutului durdentar cu divizarea i explozia în particule mici a esutului din jur, în acela i timprealizând explozia lor[139,215]. Procesul de abla ie este influen at de: putereaLASER, procentul de ap i aer al acestuia.

În cadrul studiului s-au ales ca valori de referin puteri între 3-4W. La oputere de 4W pentru dentin , au ap rut modific ri în structura tubulilor dentinariindiferent de tipul vârfului cu care s-a lucrat, rezultate asemantoare cu studiulrealizat de Diaci J. [43]. La puteri mai mici de, respectiv 3W nu au existatmodific ri ale structurii dentinei.

Astfel putem spune c tipurile de LASER care dezvolt energii mari potinduce în structura dentar , microfracturi, carboniz ri i alter ri ale prismelor desmal . Aceste LASERe pot fi : CO2, Er :YAG, HO :YAG[43,139,192].

Densitatea de putere (radia ia, m surat în putere wa i/cm² pe unitatea desuprafa care vine în contact cu esutul, ob inut în punctul de maxim intensitatea unei oglinzi concave) este determinat în func ie de : divergen a razei LASER ;tipul vârfului LASER: zirconiu sau safir pentru LASER chirurgical i formavârfului[113].

74

Densitatea de putere este cea mai mare când se utilizeaz un vârf dezirconiu cu emergen a ascu it , deci o putere de t iere a esutului mult maimare[113].

Concluzii:

• Utilizarea terapiei LASER intempestiv, poate determina ocre tere excesiv a temperaturii în esuturi ducând la apari ia demicrofracturi (14,7%) i compromiterea rezultatului final.

• Utilizarea terapiei LASER la parametri optimi determinob inerea unor suprafe e dentare curate cu desene microretentivefavorizând procesul de adeziune a materialelor restaurative bioadezive.

• Îndep rtarea etapei de gravaj acid al substratului dentinar constituieun avantaj în sensul prevenirii efectelor secundare pe care le poate induceacesta.

11. CONCLUZII FINALEIndicele de prevalen a cariei dentare cre te direct propor ional cu vârsta

copilului, iar frecven a cazurilor de copii cu din i indemni scade.Riscul carios a fost asociat puternic pozitiv cu factorii determinan i ai

bolii carioase.Num rul de copii indemni la carie este maxim la 6 ani, acest num r

nemaifiind valabil dup vârsta de 12 ani.Indicele CAOD are valori sc zute la vârsta de 6 ani, 0,9.Indicele CAOD este la vârsta de 12 ani – 2,99, i cre te pân la 20 ani

având valoarea 5.Indicii de carie au valori mai crescute decât indicii de obtura ie, dar exist

o tendin de reducere a acestor diferen e.Indicele SiC prezint o cre tere paralel cu tendin a de cre tere a indicelui

CAOD, valorile r mân în continuare crescute.Calcularea indicelui SiC are importan deosebit în aprecierea

necesit ilor de tratament, deoarece, la aceast treime, cu valorile cele mai ridicateale indicelui CAOD se impune luarea de m suri suplimentare de tratament,intervenind asupra factorilor determinan i ai bolii carioase printre care iStreptococcul mutans.

Grupa de risc cariogen mare este grupa de vârst cuprins între 15-20 ani.Indicele CAOD are valori crescute la familii cu mai mult de doi copii : r =

0,86; p < 0,01.

75

Se observ inegalit i în starea de s tate oral : un indice CAODcrescut înseamn familii cu statut socio-economic sc zut .

Un indice SiC mare este corelat cu statusul socio-economic familialsc zut.

În men inerea s ii orale, un rol important îl de ine preven ia primarstomatologic , pentru a scade riscul apari iei i extinderea leziunilor carioase îndenti ia permanente.

Statusul socio-economic i starea de igien oral pot fi folosi i capredictori de risc carios la nivelul din ilor permanen i.

Pe baza analizei acestor factori se poate realiza încadrarea copiilor îngrupe de risc carios i luarea unor m suri preventive individualizate i intite.

Utilizarea terapiei laser la parametri optimi determin ob inerea unorsuprafe e dentare curate cu desene microretentive, realizând i un efect bactericidasupra florei cariogene specifice.

Prin tratamentul laser minim invaziv realizat putem afirma c am urm ritmodelul modern de tratament al cariei dentare prin ac ionarea cu predilec ie asuprani elor ecologice reprezentate de Streptococcul Mutans i apoi realizarearestaur rii.

Putem afirma c intervenim prin terapia laser minim invaziva i efectulbactericid al acesteia în reducerea impactului bolilor de origine oral , considerat deOMS un obiectiv pentru anul 2020.

Terapia mecanic reduce num rul de Streptococc Mutans, îns nurealizeaz dup tratament suprafe e sterile.

Statusul oral al copiilor s-a îmbun it odat prin con tientizareapracticilor de igien , alimenta ie, folosirea produselor fluorurate i prin realizareapreven iei secundare prin terapia laser.

Existen a unei dorin e de a se implementa în jude ul nostru un Program detate Oral pentru a putea veni în întâmpinarea cerin elor OMS pentru anul

2020.Dezideratul actual al ac iunilor de promovare a s ii orale prin

programe clinice (cariograma) i terapii minim invasive este cre terea calit iivie ii la copii întrucât s tatea copiilor este un indicator de s tate alcomunit ii.

Intensitatea anxiet ii variaz de la pacient la pacient, ea crescând înmomentul tratamentelor stomatologice;

Anestezia prin terapia laser înl tur anxietatea pacientului copil sau fricaacestuia fa de metodele conven ionale având un rol important în impactulpsihologic al terapiei minim invazive;

76

Terapia laser poate fi folosit cu succes la prepararea cavit ilor, prinmecanismul de abla ie evitându-se înc lzirea pulpei dentare, rezultând suprafe edure t iate cu precizie, cu pierdere minim de esut dentar, rugoase, curate,eliminând prin tehnica de lucru non-contact necesitatea folosirii anesteziei locale,tehnica anesteziei cu laserul fiind folosit pentru a sc dea sensibilitateaintraoperatorie;

Utilizarea terapiei LASER intempestiv, poate determina o cre tereexcesiv a temperaturii în esuturi ducând la apari ia de microfracturi icompromiterea rezultatului final.

Utilizarea terapiei LASER la parametri optimi determin ob inerea unorsuprafe e dentare curate cu desene microretentive favorizând procesul de adeziunea materialelor restaurative bioadezive.

Îndep rtarea etapei de gravaj acid al substratului dentinar constituie unavantaj în sensul prevenirii efectelor secundare pe care le poate induce acesta.

12. CONTRIBU II PERSONALE

Prin aplicarea terapiei minim invasive s- a ridicat nivelul de cuno tin e înceea ce prive te op iunile de alegere a tratamentului bolii carioase i în domeniulpreven iei acestei boli; formarea i dezvoltarea unor deprinderi înc de timpuriu, lacopii dar i la adul ii tineri care s promoveze s tatea oral în principal prinacceptarea terapiei laser, terapie non-contact, f durere i anestezie.

Tratamentul minim invaziv cuprinde mai multe etape: de la chestionarulde stare general pentru a eviden ia factorii etiologici implica i în boalacarioas pân la managementul modern al bolii carioase prin care se realizeazdiagnosticul leziunilor cariogene împreun cu alegerea metodei de tratament iidentificarea leziunilor care necesita tratament nechirurgical; a celor care necesitatratament chirurgical i identificarea pacientilor cu risc carios crescut.

Pacientul a fost evaluat din punct de vedere al s ii orale, al graduluide anxietate i în func ie de rezultatele chestionarelor s-a ales metoda de tratamentminim invaziv ce include modelul modern al tratamentului leziunilor cariogenecu depistarea leziunilor cariogene prin diagnostic clinic i paraclinic i evaluareariscului cariogen individual, toate acestea cuprinzând preven ia primar .

Preven ia secundar curpinde etape importante ca prepararea suprafe ei,în cadrul careia medicul trebuie s aleag între preven ie sau interven ie ; s decidîntre un tratament neinvaziv – sigilarea an urilor i a fosetelor sau pentru un

77

tratament minim invaziv : sigilarea l rgit , restaurarea preventiv cu r ini saurestaurarea coronar cu prepararea dentar .

Principiile moderne ale terapiei minim invazive includ în etapa dedeschidere a leziunii cariogene - îndep rtarea strict a esutului dentar cariat :principiu ce se realizeaz foarte bine cu ajutorul terapiei laser :

n Datorit specificit ii mecanismului de abla ie, laserul cu miez de erbiumrealizeaz desene microretentive la nivelul esutului dur dentar.

n Laserul cu miez de erbium poate fi folosit cu succes la preparareacavit ilor, prin mecanismul lui de abla ie evitându-se înc lzirea pulpeidentare, rezultând suprafe e dure t iate cu precizie, cu pierdere minim deesut dentar, rugoase, curate, eliminând prin tehnica de lucru non-contact.

n În momentul realiz rii procesului de îndep rtare a leziunii carioasesuperficiale cu laserul Er,Cr:YSGG, plaga dentar restant este o plagcurat , steril , f smearlayer i în special f bacteriile patogne alebolii carioase

n Se cre te fenomenul de adeziune dintre materialele compozite i esuturilerestante.

n Se realizeaz suprafe e curate, precise, structura prismelor de smalmânând compact , f modificarea distan elor interprismatice;

n Tubulii dentinari r mânând deschi i i f particolele denaturate alestratului de smearlayer.

n Suprafe ele t iate sunt rugoase, asem toare suprafe elor detartrate,tubulii dentinari sunt f stria ii, f stratul de smearlayer, preg titepentru bonding.

13. Anexe

ANEXA 1

CHESTIONAR DE S TATE ODONTAL

1. Numele pacientului _______________________________________

2. Sex M F Vârst ______________

3. Adres URBAN RURAL

78

4. Num rul de copii: primul copil al doilea copil al treilea copil al patrulea copil

5. Situa ia familial a p rin ilor: c tori i separa i divor i rec tori i duvi

6. Venitul famliei: sc zut>1600ron mediu > 3000ron crescut >3001ron

7. A- i fost la stomatolog : niciodat o dat pe an >2ori pe an în urgen

8. V peria i din ii cel pu in o dat pe zi? da nu

9. Când peria i din ii? diminea a la prânz seara dup masa de diminea

dup masa de sear

10. Ce tip de periu folosi i? soft medium hard

11. Ce past de din i folosi i? împotriva cariilor pentru gingii s toase pentru albirepentru din i sensibili pentru respira ie proasp

12. Folosi i apa de gur ? da nu

13. Folosi i a a dentar ? da nu

14. V sângereaz gingiile? da nu

15. A- i pierdut vreun dinte definitiv? da nu

16. V împiedic direrile de din i s mânca i anumite alimente? da nu

79

17. Ave i o alimenta ie echilibrat (fructe, legume, carne)? da nu

18. Ave i obiceiul de a consuma dulciuri între mese? da nu

19. Câte mese ave i pe zi? 3 mese/zi maxim 5 mese/zi maxim 7mese /zi mai mult de 7 mese/zi

20. Suferi i de o anumit afec ine? da nu

21. A- i fost internat în spital? da nu

22. Pentru ce boli? ______________________________________________

Acest chestionar este confiden ial.

Data Semn tura pacientului

Chestionarul are drept scop evaluarea riscului cariogen al pacien ilor, iarrezultatele vor servi la încadrarea pacien ilor într-o grup de risc i indicareatratamentului stomatologic de specialitate adecvat.

ANEXA 5Scala de apreciere a anxiet ii lui Hamilton:Nume___________________________Prenume_________________________

Evaluare:

0 = absent ; 1=u or; 2=mediu; 3=puternic; 4=maximal

1. Dispozi ie anxioas : ...................................Nelini te – A teptare de mai r u – Team (anticipare de fric ) – Iritabilitate

2. Tensiune :……………………………………..

80

Senza ii de tensiune – Oboseal – Imposibilitatea de a se destinde – Reac ie detres rire – Plânsete facile – Tremur turi – Senza ia de a fi incapabil de a

mâne pe loc

3. Frica :…………………………………………….De oameni pe care nu-i cuno ti – De a fi abandonat singur – De mul ime

4. Insomnie :………………………………………..Dificult i de adormire - Somn întrerupt – Somn nesatisf tor cu oboseala latrezire – Co maruri

5. Func ii intelectuale (cognitive) :…………………Dificult i de concentrare – Memorie rea

6. Dispozi ie depresiv :……………………………..Pierderea intereselor – Depresie – Insomnie diminea a – Varia ii aledispozi iei în timpul zilei

7. Simptome somatice generale (musculare) :…….Durere în mu chi – Rigidit i musculare – Spasme musculare – Scrâ niri aledin ilor – Voce nesigur

8. Simptome somatice generale (senzoriale) :……...iuituri de urechi – Bufeuri de c ldur sau de frig – Senza ii de sl biciune –

Senza ii de furnic turi

9. Simptome cardio-vasculare :…………………………Tahicardie – Palpita ii – Dureri în piept – B taie a vaselor – Senza iisincopale, Extrasistole

10. Simptome respiratorii :…………………………………Greutate în piept sau senza ie de constric ie – Suspine – Senza ii de sufocare –Dispnee

11. Simptome gastro-intestinale :………………………...Dispepsie : dureri înainte sau dup mas , Senza ii de c ldur , Balonare,Grea , Gol în stomac

81

Dificult i în a înghi i – Colici abdominale – Diaree – Constipa ie – Pierdereîn greutate

12. Simptome genito-urinare :……………………………Mic iuni frecvente – Urgen a a mic iunii13. Simptome ale sistemului nervos autonome :……….Gura uscat – Acces de ro ea – Paloare – Ame eli – Tendin la transpira ie– Cefalee de tensiune – Enervare

14. Comportamentul în timpul convorbirii :……………….General :Încordat, incomodat – Agita ie nervoas : a mâinilor, î i palpeaz degetele,strânge pumnii. Tremur turi ale mâinilor – Frunte încre it – Facies încordat –Respira ie gâfâitoare – Paloare facial .Fiziologic :

i înghite saliva (cu zgomot) – Tahicardie la repaos – Ritm respirator la maimult de 20/minut – Dilatare pupilar – Transpira ie – B i ale pleoapelor.

Total general…………………………………………………

ANEXA 5Scala de apreciere a anxiet ii lui Hamilton:Nume___________________________Prenume_________________________

Evaluare:

0 = absent ; 1=u or; 2=mediu; 3=puternic; 4=maximal

15. Dispozi ie anxioas : ...................................Nelini te – A teptare de mai r u – Team (anticipare de fric ) – Iritabilitate

16. Tensiune :……………………………………..Senza ii de tensiune – Oboseal – Imposibilitatea de a se destinde – Reac ie detres rire – Plânsete facile – Tremur turi – Senza ia de a fi incapabil de a

mâne pe loc

17. Frica :…………………………………………….De oameni pe care nu-i cuno ti – De a fi abandonat singur – De mul ime

82

18. Insomnie :………………………………………..Dificult i de adormire - Somn întrerupt – Somn nesatisf tor cu oboseala latrezire – Co maruri

19. Func ii intelectuale (cognitive) :…………………Dificult i de concentrare – Memorie rea

20. Dispozi ie depresiv :……………………………..Pierderea intereselor – Depresie – Insomnie diminea a – Varia ii aledispozi iei în timpul zilei

21. Simptome somatice generale (musculare) :…….Durere în mu chi – Rigidit i musculare – Spasme musculare – Scrâ niri aledin ilor – Voce nesigur

22. Simptome somatice generale (senzoriale) :……...iuituri de urechi – Bufeuri de c ldur sau de frig – Senza ii de sl biciune –

Senza ii de furnic turi

23. Simptome cardio-vasculare :…………………………Tahicardie – Palpita ii – Dureri în piept – B taie a vaselor – Senza iisincopale, Extrasistole

24. Simptome respiratorii :…………………………………Greutate în piept sau senza ie de constric ie – Suspine – Senza ii de sufocare –Dispnee

25. Simptome gastro-intestinale :………………………...Dispepsie : dureri înainte sau dup mas , Senza ii de c ldur , Balonare,Grea , Gol în stomacDificult i în a înghi i – Colici abdominale – Diaree – Constipa ie – Pierdereîn greutate

26. Simptome genito-urinare :……………………………Mic iuni frecvente – Urgen a a mic iunii27. Simptome ale sistemului nervos autonome :……….

83

Gura uscat – Acces de ro ea – Paloare – Ame eli – Tendin la transpira ie– Cefalee de tensiune – Enervare

28. Comportamentul în timpul convorbirii :……………….General :Încordat, incomodat – Agita ie nervoas : a mâinilor, î i palpeaz degetele,strânge pumnii. Tremur turi ale mâinilor – Frunte încre it – Facies încordat –Respira ie gâfâitoare – Paloare facial .Fiziologic :

i înghite saliva (cu zgomot) – Tahicardie la repaos – Ritm respirator la maimult de 20/minut – Dilatare pupilar – Transpira ie – B i ale pleoapelor.

Total general…………………………………………………

85

ANEXA 6

0 f durere, facies vesel;1 doare foarte pu in, facies zâmbitor;2 doare mai mult, facies crispat;3 doare i mai mult, facies tem tor;4 doare foarte tare, facies anxios;5 doare extrem de tare, facies panicat, plâng re .

ANEXA 7

FORMULE DE CALCUL:

Indicele CAO exprim num rul mediu de din i caria i (C), absen i (A), obtura i(O) pentru un subiect examinat. Pentru calculul indicelui CAO trebuie s seînregistreze num rul de din i caria i, absen i, obtura i pentru fiecare persoan înparte, pentru din ii permanen i.

Evaluarea indicilor de plac bacterian , f relevare Silness i Loe secalculeaz în felul urm tor, conform normelor OMS [146] :

o Se înregistreaz depozitele moi i mineralizate de pe suprafe ele din ilor;o Din ii absen i nu se substitue;o Se înregistreaz pe cele 4 suprafe e ale din ilor (vestibular , oral ,

mezial i distal ) a din ilor 16,12,24 i 36,32,44 dup urm toarelecriterii:

86

0 – f plac ;1 - depozite ce ader pe suprafa a marginii gingivale i pe suprafa aadiacent a dintelui, placa poate fi vazut numai dup aplicarea uneisonde pe suprafa a dentar ;2 - acumulare moderat de depozite moi în antul gingival sau pe dintecare pot fi v zute cu ochiul liber;3 - depozite moi abundente în antul gingival, pe suprafa a dentar sau pemarginea gingiei.

o Indexul pentru fiecare pacient se ob ine sumând indicii fiec rui dinte iîmp ind apoi la 6.

Indicele SIC reprezint valoarea medie a indicelui CAO-D la treimea din grupulstudiat cu cele mai mari valori ale acestuia [Brathall,2000].

Scala ICDAS (The International Caries Detection and Assessment System):

[Pitts N., Pieper K. 2009]

0 suprafa e dentare curate;1 primele modific ri vizuale ale smal ului;2 modific ri distincte ale smal ului;3 pr bu iri ale smal ului, f modific ri ale dentinei;4 modific ri vizibile ale dentinei (cu sau f pr bu iri ale smal ului);5 leziune cavitar vizibil cu modific ri ale dentinei;6 leziune cavitar extins cu implicarea smal ului i a dentinei.

87

14. LISTA LUCR RILOR PUBLICATE

1. Costache Irina, Ioan D nil – The laser ablation of enamel and dentinalsurfaces of cavity lesions and direct therapy restauration;Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat., Iassy 2007, Vol.III, Supliment 1, pg.155 – 157;

2. Costache Irina, Ioan D nil – Use of laser anesthesia in deep cavity lesions;Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat., Iassy 2008, vol. 112, nr.1, supliment nr.1,ianuarie – martie, pg. 46 –50;

3. Costache Irina, Ioan D nil – The bactericidal effect of Er,Cr: YSGG laseron Streptococcus mutans, in vivo study; Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat., Iassy2008, vol. 112, nr.1, supliment nr.1, ianuarie – martie, pg. 43 – 46;

4. Costache Irina, Cristina Costorel Cr ciunescu, I. D nil , Carmen Hanganu -Dental and periodontal status – behaviours and attitudes in teenegersfrom Iassy and Bacau; Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat., Vol.III, Supliment 1,Iassy 2007

5. Costache Irina, Iulia C lina S veanu, I. D nil – Analiza prin SEM asuprafe ei dentinare la diferi i parametri ai laserului cu miez de erbium;Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat, nr.2, supliment nr.2, vol.113, aprilie-iunie, Iasi2009;

6. Costache Irina, Ioan D nil – Evaluarea riscului cariogen la popula ia de6-20 ani din ora ul Bac u ; ; Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat., Ia i – 2010 – vol.114, nr.1;

7. Costache Irina, Ioan D nil – Efectul antimicrobian al laserului cu miez deerbium asupra Streptococcului mutans, studiu in vivo;Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat., Ia i – 2010 – vol. 114, nr.2.

15. BIBLIOGRAFIE

1. Absi E.G.,”Dentine hypersensitivity; a study of the patency of dentinaltubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine ”,J.Clin.Periodontol., 1987, 14, 280-284.

88

2. Adair SM. The role of sealants in caries prevention programs. J Cal Dent

Assoc 2003; 31(3): 23-6.

3. Al-Malik M.I., Prevalence of dental cariesm severity and pattern in age 6to 7 year old children in a selected community in Saudi Arabia, TheJournal of Contemporary Dental Practice, vol. 7,no: 2, may 1, 2006;

4. Andrian S., Restaurari fizionomice cu materiale plastice in cariologie,capitolul 1, Caria dentara generalitati, Edit. Panteon, Iasi 2000 ;

5. Angelo A., Sean L., Rizoiu I. Composite resin bond strength to toothstructure treted with an Erbium laser, powered hydrokinetic system.Australian dental journal: 2004, 41:124 – 7;

6. Arnabat Joseph, Microleakage in clss V with the Er,Cr:YSGG, WorldClinical Laser Institute ,Viena, 2006;

7. Armfield J. Intra-oral distribution of caries in South australien children,Australien dental journal 2006;51:( 3):268-271;

8. Australian Research Center for population Oral health, Dental School,The University of Adelaide, South Australia, The use of fluoride inAustralia: guidelines, Australian Dental J., 2006;51:(2):195-199;

9. Australian Research Center for population Oral health, The University ofAdelaide, South Australia, Oral health and acces to dental care inaustralia comparisons by level of education, Australian Dental J.,2006;51:(4):342-345;

10. Axelsson P.,Diagnosis and risk prediction of dental caries, EditQuintessence Pub. Co. Inc. 2000;

11. Bader C., Marginal quality in enamel and dentin after preparation andfinishing with an Er:Yag laser, Am J Dent. 2006, dec;19(6) 342-50;

12. Bartold PM, Dentinal hypersensitivity:a review, Australian dental journal2006;51:(3);212-218;

89

13. Batchelor AP, Grouping of tooth surfaces by susceptibility to caries: astudy in 5-16 year old children, BMC Oral Health 2004, 4:2;

14. Baysan A., Antimicrobial effect of Novel-ozone generation device onmicro-organism associated with primary root caries, Caries Res.200;34:498-501;

15. Beer Franziska, Laser safety, J.Oral Laser Applications 5, 2005, no: 2, pg.71-79;

16. Benneti Ana Raquel, Laser therapy for dentin hypersensitivity: a criticalAppraisal, JOLA 4, 2004, no:4, pg. 271-278;

17. Biclesanu C., Pangica A., Methods to prevent dental caries, OHDMBSC– Vol.VII – No.1 – March, 2008;

18. Blanken J.W., Direct Pulp caping using an Er,Cr:YSGG laser, JOLA, 6,2006, no:4, pg. 107-114;

19. Bratthall D. Dental caries: intervened interrupted interpreted.Concluding remarks and cariography. Eur. J. Oral Sci 1996;104(4(Pt2)):486-491;

20. Browdy D., The utility of the fourth generation Er Cr YSGG all tissuelaser for modern endodontics; Endodontic Therapy, 2005, vol. 5, nr.1;

21. De Bruyne MAA., Microleakage of 4 different restorative glss ionomerformulations in class V cavities: Er:YAG versus conventional prepation,1st Mediterranean laser congress, Microinvasive/Esthetic Laser Dentistry,21-23 sept, 2006;

22. Burrow M.F., J. Bokas, Microtensile bond strengths to caries affecteddentine treated with Carisolv, Australien Dental Journal 2003;48:(2):110-114;

23. Burt BA, Pai S., Sugar consumption and caries risk: a systematic review.J Dent Educ 2001;65(10):1017–23

90

24. Cai F., Remineralization of enamel subsurface lesions in situ by sugar-free lozenges containing casei phosphopeptide-amophous calciumphosphate, Australian Dental J., 2003;48:(4):240-243;

25. Caicedo R., Clinical, radiographic and histological analysis of the effectof mineral trioxide aggregate used in direct pulp capping andpulpotomies of primary teeth, Australian dental journal, 2006;51: (4):297-305;

26. Carmelingo C., Er:YAG laser treatments on dentine surface:micro-Raman spectroscopy and SEM analysis, Journal of dentistry, Issue 4, pg.269-275, may 2004;

27. Castillo LJ, Children s acceptance of milk with xylitol or sorbitol fordental caries prevention, BMC Oral Health, 2005, 5:6;

28. Cate ten JM., Remineraliyation of deep enamel dentine caries lesion,Australian dental journal, vol.53, issue 3, pg. 281-285, 2008;

29. Cesar Mexia de Almeida, Petersen P. E., Sonia Jesus Andre, ToscanoAntonio, Changing oral health status of 6- and 12-year-old schoolchildrenin Portugal, Community Dental Health, vol. 20, 2003;

30. Colonna Mark – „ The Rabbit technique” plenary lection – WCLI –„Laser Analgesia and Desensitization” – Munich, 22 - 24 octombrie2004;

31. Community dental health 21, 193-198, ICDAS an international systemfor caries detection and assessment being developed to facilitate cariesepidemiology, research and appropriate clinical management;

32. Coykendal A., Classification and Identification of the ViridansStreptococci, Clinical Microbiologicaly Reviews, july 1989, vol.2, no.3,315-328;

33. Chaves SC, Vieira-Da-Silva LM. Preventive strategies in the control ofdental caries: a research synthesis. Cad Saude Publica. 2002 Jan-Feb;18(1):129-39.

91

34. Chartrand A., Integrating laser dentistry into aesthetic dentistry;Cosmetic dentistry, Oral Health, aprilie 2005;

35. Chuah GK., Increased fluoride uptake and acid resistance by Co2 laser-irradiation through topically applied fluoride on human enamel in vitro,JOLA 7, 531-540, september 2004;

36. Correa A., Thermal effects caused by different methods of cavitypreparation, JOLA 7, 2007, no:4, pg. 115-121;

37. Correa A., Analysis of the interfacial micromorphology of adhesivesystems in cavities prepared with Er,Cr:YSGG laser and bur,Photomedicine and lase surgery, vol.70,issue 8, pg. 745-751, 2007;

38. Cox C J M, Preliminary in vitro investigations of the effects of pulsedNd:Yag laser radiation on enamel and dentine, Biomaterials 15(4) : 1145– 1151, 1994;

39. u M., Managementul sanatatii, Edit. Cermi, Ia i 2003 ;

40. Dammaschke T., U.Stratmann, Reaction of rat pulp tissue to Carisolvnew gel A histcytological evaluation, Australien Dental Journal2006;51: (1):57-63;

41. Darbar AA, Er,Cr: YSGG laser enamel, dentine and soft tissuemodification of severe cervical erosion/ abrasion cavities in multiplesites; Wavelenghts 2002 10(1): 19-21;

42. Dederich Douglas, Lasers in dentistry Separating science from hype,Practical Science, JADA, vol.135, art.4, feb. 2004;

43. Deng Y., Effect of Er:YAG laser and organic matrix on porosity changesin human enamel, Journal of dentistry, vol. 32, issue1 pg. 41-46, 2004;

44. Diaci Janez, Laser profilometry for the characterization of cratersproduced in hard dental tissue by Er:YAG and Er,Cr:YSGG lasers,Journal of the laser and health academy, vol. 2008, no. 2/1;

92

45. Donly KJ, Fluoride varnishes, Journal of California Dental Association ,vol 31, no.3, 2003 ;

46. Dumitrache Mihaela Adina, Hanganu C., D nil I. Assesing caries riskusing the cariogram model for school children in Bucharest, Revistamedico-chirurgical , vol.112, ianuarie-martie 2008, nr.1,supliment1, pg.60-65;

47. Dumitrache AM, D nil I., Asocierea dintre densitatea coloniilor destreptococc mutans i lactobacili salivari i experien a carioas lacolarii din Bucure ti, Rev Med Chir Soc Med Nat, Ia i 2007, vol.III,

supliment 1, nr.1, pg. 170-175.

48. Dumitrescu L. Alexandrina, Zetu L, Clinical evaluation of dentinesensitivity in a population of patients with periodontal disease, Revistamedico-chirurgical , vol.112, ianuarie-martie 2008, nr.1,supliment1;pg.65-68;

49. nil I., Dentistic preventiv , Edit. Didactic i pedagogic – 2005Bucure ti;

50. nil I., Hanganu Stela Carmen , Stomatologie comunitar , capitolul 7,Strategii comunitare de preven ie a cariei dentare prin metode defluorizare, Edit. Tehno-Info, Chi in u 2002 ;

51. nil I., Vatamanu R., Iliescu A., Ungureanu C., ProfilaxieStomatologic , Edit. Didactic i Pedagogic , Bucure ti, 1996 ;

52. nil I., Amariei C, Barna S., Hanganu C., Baciu I., Riscul carios-terminologie, modele de apreciere, strategii., Medicina Stomatologic ; 2(3) : 64-72, 1997 ;

53. nil I., Amariei C., Orientari profilactice în stomatologie (Thepreventive concept in dentistry), Edit. Syrinx-Med, Constan a, 1997

54. nil I., P ru M., Programul National de Preven ie Stomatologic ,,Medicina Stomatologic ; 2 (6) : 36-39,1997 ;

93

55. nil I I.S veanu, L.Bârlean, A.Corneag , tatea oral la copiicolari din România, I.D nil , I.S veanu, L.Bârlean, A.Corneag , martie

2008 Constanta

56. nil I., Barlean L, Saveanu I, Caries experience of pre-school childrenin Iasi, Romania, OHDMBSC – Vol.VII – No.3 – September, 2008;

57. Dumitrache M, , Roxana Ranga, Ruxandra-Ioana Moraru, Ecaterina Ionescu.Evaluarea starii de sanatate orala la scolarii de clasa I si a VI-a dinBucuresti- rezultate preliminare - Revista Romana de Medicina Dentara,Nr.1/2005, vol.8;

58. Ellershaw A, Oral health and acces to dental care in Australia comparisons by level of education, Australian Dental Journal 2006;51:(4):342-345;

59. Ellis A. Cum s v controla i anxietatea. Edit. Meteor – Press, Bucure ti2009

60. Effectiveness of oral health promotion. Health Development Agency,USA, 1997;

61. Ekworapoj P., Effect of surface conditioning on adhesion of glassionomer cement to Er,Cr:YSGG alse-irradiated human dentin,Photomedicine and laser surgery, april 1, 2007,25(2):118-123;

62. Ekworapoj P, Effect on different power parameters of Er,Cr:YSGG laseron human dentine, Photomedicine and laser surgery, april 1,2007,25(2):323-335;

63. Espana A. Bonding : A comparison , WCLI Congress Istanbul 2005;

64. Evangelista de Souza A.. Influence of Er:YAG laser on tensile bondstrenght of a self-etching system and a flowable resin in different dentindepths, Journal of dentistry, vol.34, issue 1, january 2006, pg. 62-66;

65. Eversole L.R., Pulpal response to cavity preparation by an Er,Cr:YSGGlaser-powered hydrokinetic system, JADA, vol,128,august 1997, 1099-1106;

94

66. Eversole L.R., Rizoiu I., Preliminary investigations on the utility of anYSGG laser, CDA Journal, decembre 2000, UCLA;

67. Featherstone JDB: The science and practice of caries prevention, Journalof the American Dental Association, 131 (7): 887-889, 2000;

68. Featherstone JDB: The caries balance: contributing factors and earlydetection,Journal of the California Dental Association, vol. 31, no. 2,2003;

69. Featherstone J B D, Nelson D G A, Laser affects on dental hard tissue.Adv dent, res 1: 21-26,1987;

70. Fowler BO, Changes in heated and in laser-irradiated human toothenamel and their probable effects on solubility Calcif. Tissue Int1986;38:197- 208;

71. Frydrych AM, Eating disorders and oral health: a review of theliterature, Australian Dental Journal, 2005;50:(1):6-15;

72. Gafar Memet, Iliescu A., Cariologie si Odontoterapie restauratoare,Edit. Medicala, Bucuresti 2001 ;

73. Goharkay K., Laser treatment hypersensitivity dentin : comparative SEMinvestigations, JOLA 7, 2007, no :4, pg. 211-223;

74. Gómez-Santos G, González-Sierra MA, Vázquez-García-Machiñena J.Evolution of caries and fluorosis in schoolchildren of the Canary Islands(Spain): 1991, 1998, 2006. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2008;13:E599-608.

75. Grimshaw JM, Thomas RE, Maclennan G. Effectiveness and efficiency ofguideline dissemination and implementation strategies. Health TechnolAssess 2004; 8: 81-4.

76. Gutknecht Norbert, Past, present and future, plenary lection –Quintessence international Romania – Dedicated edition to InternationalConference on Lasers in Medicine, 2 edition, Actualities and

95

Prospectives in Laser Therapy in Dentistry and Other MedicalSpecialities, Timisoara 5-7 iulie 2007;

77. Gutknecht Norbert, Microleakage of composite fillings in Er,Cr:YSGGlaser-prepared class II cavities, J Clin Laser Med., 200 Jun;18(3:139-43;)

78. Hallett B. Kerrod and O’Rourke K. Peter, Early childhood caries andinfant feeding practice, Community Dental Health (2002), No.19, pp.237-242;

79. Hanganu C., Danila I., Determinarea riscului carios, MedicinaStomatologica in prag de mileniul trei, , Supliment al Revistei deMedicina Stomatologica ; 5 (2) : 259-299, 2001 ;

80. Hanganu C., Danila I., Stomatologie comunitara, capitolul 7, Strategiicomunitare de preventie a cariei dentare prin metode de fluorizare, Edit.Tehno-Info, Chisinau 2002 ;

81. Hanganu C., Murariu A., Caries risk assessment in dental students fromIasi, Romania, OHDMBSC – Vol. VII – No.3 – September, 2008;

82. Harashima T., Morphological comparative study on ablation of dentalhard tissue at cavity preparation by Er:YAG and Er,Cr:YSGG lasers,Lasers Surg. Med, 2005 jan:40(1):34-7;

83. Harris R. Risk factors for dental caries in young children: a systematicreview of the literature. Community Dental Health (Suppl) 2004, 21: 71-85.

84. Harris Rebecca, Alison D Nicoll, Pauline M Adair and Cynthia M Pine:Risk factors for dental caries in young children: a systematic review ofthe literature; Community Dental Health (2004) 21 (Supplement), 71–85;

85. Health people 2010. US Department of Health and Human Services,2000 ;

86. Hescot P, Roland E. Oral Health in France, 2006. UFSBD.

96

87. Hetherington I., D.A. White, The diagnostic accuracy and reproducibilityof school dental creening using an index of treatment need; CommunityDental Health (2004), nr. 21, pag. 170-174,

88. Hiiri A., Tsvetkova S., Karkkainen S., Hausen H., Experiences on oralhealth promotion among children in Russian Karelia, 8th AnnualConference of the European Association of Dental Public Health,Finland, 21-23 Aug 2003;

89. Hintze H, Wenzel A. Diagnostic outcome methods frequently used forcaries validation. Caries Res 2003; 37: 115-24;

90. Hochman MN: „ Single – Tooth Anesthesia: Pressure – SensingTechnology Provides Innovative Advancement in the Field of DentalLocal Anesthesia” Compendium, 28(4): 186- 193, April 2007;

91. Hochman N. Mark – „ O noua tehnologie a anesteziei unidentare sicontinuarea dezvoltarii anesteziei intraligamentare” – Quintessenceinternational Romania, 3, 3,(223 – 230), iunie 2007;

92. Holmes J., Ozone a revolutionary approach to dental care, Braz.Dent.J., vol.18, no.2, 2005;

93. Hosoya H. , H. Shinkawa, Influence of Carisolv on resin adhesion for twodifferent adhesive systems to sound human primary dentin and youngpermanent dentin, Journal of Dentistry (2005) 33,283-291;

94. Hossain M, Atomic analysis and knoop hardness measurement of thecavity floor prepared by Er,Cr:YSGG laser irradiation in vitro,J.Clin.Pediatr. Dent, 2002 summer;26(4):377- 82;

95. Hossain M, Analysis of surface roughness of enamel and dentin afterEr,Cr: YSGG laser irradiation ; J Clin Laser Med Surg. 19 (6) : 297 –303, dec 2001;

96. Hossain M, Atomic analysis and knoop hardness measurement of thecavity floor prepared by Er,Cr:YSGG laser irradiation in vitro, J ClinPediatr Dent. 2002 summer;26(4):377-82;

97

97. Hossain M., Compositional and structural changes of human dentinefollowing caries removal by Er,Cr:YSGG laser irradiation in primarytheeth, J Clin Pediatr Dent. 2002 spring;26(3):263-8;

98. Hossain M., Microleakage of composite resin restauration in cavitiesprepared by Er,Cr:YSGG laser irradiation and etched bur cavities inprimary teeth, J Clin Laser Med Surg., 2001 Jun;19(3):159-63;

99. Hossain M., A study on acquired acid resistance of enamel and dentinirradiated by Er,Cr:YSGG laser, Lasers Surg Med., 2001;28(4):371-4;

100.Hsu J, Fox J, Combined effects of laser irradiation/ solution fluoride ionon enamel demoneralization. ; Journal Laser med Surg 16:93 – 105,1998;

101.Hu JY, Radiation induced root surface caries restored with glass-ionomer cement placed in conventional and ART cavity preparations:result of two years, ADJ 2005;50(3):186-190;

102.Husein A., Ultrastructure of Er:YAG laser treated human dentine, JOLA,6, 2006, no:4, pg. 95-99;

103.Iamandescu BI. Psihologie medical . Edit. Medica, Bucure ti 2008;

104.Iijima Y., Early detection of whitw spot lesions with digital camera andremineralization therapy, Australian dental journal, vol. 53, issue 3, pg.274-280;

105.Iliescu A., Gafar Memet, Cariologie si Odontoterapie restauratoare,Edit. Medicala, Bucuresti 2001

106.Ismail A, The International Dtection and Assessment System (ICDAS): anintegrated system for measuring dental caries, Community Dent OralEpidemiol 2007;35:170-178;

107.Jacobson B., et al. – „ Laser pediatric crowns performed withoutanesthesia: a contemporary techique” – J. Clin. Pediatr. Dent, 2003 Fall.;

98

108.James Jesse, The evolution of laser in dentistry, Ruby to YSGG. TheAcademy of Dental Therapuitics and Stomatology; Practical Science,JADA, vol. 136, 2005;

109.Jeng-fen Liu, Optimal Er:YAG laser energy for preventing enameldemineralization, Journal of dentistry, January 2006; 34(1), 62-66;

110.Juriæ H, Klariæ T, Zagar M, Bukoviæ D Jr, Jankoviæ B, Spalj S.Incidence of caries in children of rural and subrural areas in Croatia.Coll Antropol. 2008;32:131-136.

111.Jokela Jorma, Risk-based early prevention in comparison with routineprevention of dental caries: a 7 year follow up of a controlled clinicaltrial; clinical and economic aspects, BMC oral Health, 2005, 5:2;

112.Kantarowitz K, Caries prevention by CO2 laser treatment: dependenceon the number of pulsed used; Journal Am Dent Assoc 129: 585 – 591,1998;

113.Kinoshita J, Comparative study of carious dentin removal byEr,Cr:YSGG laser and Carisolv, J Clin Laser Med Surg. 2004 oct;21(5):307-15;

114.Knight GM, Differences between normal and demineralized dentinepretreated with silver fluoride and potassium iodide after an in vitrochallenge by Streptococcus mutans, Australian Dental J., 2007;52:(1):16-21;

115.Koleva S.N.,Histologic effects of Er:YAG laser on human dental pulp. Anin vivo&ex vivo study, 08 oral presentation, „Actualities and perspectivesin laser therapy in dentistry and other medical specialities”, Internationalconference on lasers in medicine, Timisoara, 5-7 iulie 2007;

116.Kreisler M., Gotz H., Effect of Nd:YAG, Ho:YAG, Er:YAG, CO2 andGaAlAs laser irradiation on surface proprieties of endosseous dentalimplants.Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(2):202-11.

99

117.Landgraf W., Comfortpulse with Ezlase, European WCLI Symposium,London 2007;

118.Law V., Factors influencing oral colonization of mutans streptococci inyoung children, Australian Dental J., 2007;52:(2):93-100;

119.Law V., A longitudinal study of 0,2% chlorhexidine gel for removal ofmutans streptococci infection in preschool chlidren, Australian Dental J.,2007;52:(1):26-32;

120.Levanon D., A Scanning Electron Microscopy Study of CO2 Laser-Albumin Soldering in the Rabbit Mode, Photomedicine and LaserSurgery, Volume 22, Number 6, 2004;

121.Lidiany Karla Rodrigues, Carbon dioxide laser in dental cariesprevention, Photomedicine and Laser; issue 5, pages 399 – 405, 25 march2004;

122.Lievens P., Laser therapy in dentistry and medicine, Prima Books AB,1996;

123.Longbottom C., A study of Er:YAG laser ablation using X-raymicrotomography, Journal of Dentistry, vol. 34, issue 1, febr. 62-66;

124.Lopez R., Spanish version of the Oral Health Impact Profile, BMC OralHealth,7 iulie 2006, 10.1186/1427- 6831-6-11;

125.Lowe A.R., Lasers in a cosmetic restorative practice, from gingivalthroughing to cavity preparation; dental products.net;

126.Luban – Plozza B., Boli psihosomatice în practica medical . Edit.Medical Bucure ti 1996;

127.Luddin N., Comparative study of the ultrastructure and adhesiveproprieties of enamel prepared by Er:YAG laser and conventional bur,JOLA 6, 2006, no:2, pg. 89-94;

100

128.Lukac M., Dental laser drilling: achieving optimum ablation with thelatest generation Fidelis laser systems, Journal of the laser healthacademy, vol.2007, no.7/2;

129.Lukac M., Dental laser drilling: state of the art with the latest generationof variable square pulse erbium dental laser systems, Journal of the laserhealth academy, vol.2007, no.6/2;

130.Lynch E., Ozone, the revolution in dentistry, Quitessence books, Londra2004;

131. tu u tefan, Caria dentar exploziv capitolul 4 Managementulcariilor explosive, Evaluarea riscului la carie, Edit. Cronic 1996 ;

132. tu u t., Ghioghe A., Implicarea ionilor salivari în evolu iaprocesului carios, Rev Med Chir. Soc Med Nat, Ia i 2007, vol.III,nr.1,supliment 1, pg. 186-192.

133. tu u Stefan, Caria dentar . Problemele remineraliz rii, Edit.Apollonia, Ia i 1996;

134.Manoelita Figueiredo de Magalhaes, A morphological in vitro study of theeffects of Nd:YAG laser on irradiated cervical dentin, Photomedicine andlaser surgery, vol.22, no:6, 2004, 527-532;

135.Marcenes B, Nicolau B, Sheiham A. Associations between socio-economic circumstances at two stages of life and adolescents' oral healthstatus.J Public Health Dent. 2005 Winter;65(1):14-2;

136.Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003 , Caries Res. 2004May-Jun;38(3):173-81. Review

137. Maxim A., Balan A., Pasareanu M., Nica M: Stomatologiecomportamentala pediatrica, Edit. Contact International, 1998;

138. Maxim A. Bujor E., Maxim Z., Particularizarea educatiei sanitare inasistentastomatologica pediatrica, Revista Medico-Chirurgicala a Soc.De Medici si Naturalisti, Iasi; 97 (4): 633-634, 1993;

101

139.Mejàare I, Lingström P, Lagerlöf F, Holm AK, Twetman S. Effect ofcombined cariespreventive methods: a systematic review of controlledclinical trials. Acta Odontol Scand 2004; 62: 163-9. 589-96.

140.Mesaros M., Simu Meda, The caries risk and dental care education,Revista medico-chirurgical , vol.112, ianuarie-martie 2008,nr.1,supliment1, pg. 111-120;

141.Messias DCF., Efficiency and effectiveness of Er:YAG laser on carioustissue removal, JOLA, vol. 6, no:3, 2006, 181-185;

142.Minquan Du, Petersen P. E., Mingwen Fan, Zhuan Bian, BaoJun Tai,Oral heath services in PR China as evaluated by dentists and patients,International Dental Journal, 2000, 50: 250-256;

143.Mihailovici L., D nil I., Evaluarea impactului s ii orale asupracalit ii vie ii copiilor cu ajutorul indicelul CHILD-OIDP, Rev. Med.Chir. Soc. Med.Nat, Ia i – 2007- vol. III, nr.1, supliment 1.

144.Moritz A., Oral laser application, Berlin. Quintessence books 2006;

145.Moritz A, E. Wintner, Comparison of the emission characteristics ofthree erbium lasers systems- a physical case report; J. Oral LaserApplications 2004; 4: 263-270;

146.Moslehzadeh K, WHO Oral Health Country/Area, Profile Programme,Department of Noncommunicable Diseases Surveillance/Oral HealthWHO Collaborating Centre, Malmo University, Sweden, Silness – loeIndex, (Silness ans Loe 1964)

147.Mount GJ, A new paradigm for operative dentistry, Australian DentalJournal, 2007;52:(4):264-270;

148.Mount GJ, Preservation and restauration of tooth structure, secondedition, Mosby International, London 2004;

102

149.Moule CA, Resin bonding using an all-etch adhesive to enamel aftercarbamide peroxide and/or CPP-ACP treatment, Australian DentalJournal, 2007;52:(2):133-137;

150.Merchant N, Morphological changes in dental hard tissue using diamondrotary instruments and Er,Cr:YSGG laser: a comparative study, J. OralLaser Applications 2008, (8), no:2, pg. 103-107;

151.Muratbegovic A, Markovic N, Kobaslija S, Zukanovic A. Oral healthindices and molar incisor hypomineralization in 12 year old Bosnians.Acta Stomatol Croatia. 2008;42:155-163.

152. Murray JJ, Nunn JH., Steel JG, The prevention of oral disease cap.Managing caries in enamel”, Oxford University Press, 2003;

153.Nagai Kaori, Morphological and compositional changes in human teethfollowing 9,6 nm CO2 laser irradiation, JOLA 6, 2006, no: 4, pg. 265-276;

154.Nakamura Y., Effects of Er,Cr:YSGG laser irradiation in human enameland dentin:ablation and morphological studies, Lasers Surg Med.,2003;28(4):371-4;

155.Nammour S., Treatment of dentinal hypersensitivity using Nd:YAG laser:morphological changes, pulpal temperature rise&clinical procedures, 06plenary lecture, „Actualities and perspectives in laser therapy in dentistryand other medical specialities”, International conference on lasers inmedicine, Timisoara, 5-7 iulie 2007;

156. Niccoli W., Effects of Copper Vapor Laser Irradiation ( 510.6 nm) onthe Enamel and Dentine of Human Teeth: An Ultra-structuralMorphologic Study., Photomedicine and Laser Surgery, Vol. 22, Number6, 2004;

157.Nishikawarw F., Correlation of Cariogenic bacteria and dental caries inadults, J.Oral Science, vol.48, no4, 245-251,2006;

103

158. Norman O. Harris, Franklin Garcia-Godoy, Primary PreventiveDentistry, capitolul 10, “Pit-And-Fissure sealants”;

159.Norocea V. Contributii la studiul aplicabilitatii laserului Er,Cr:YSGG intratamentul afectiunilor stomatologice la adolescent si adult tanar, tezade doctorat, Univ. De medicina si farmacie GR.T.POPA Iasi, 2007

160.Nuca C., Amariei C., Petcu L, Study regarding the DMFT/S, deft/s andSiC caries indices 6 and 12 years old children from Constanta city,OHDMBSC – vol. VI – No.3 – Septembrie, 2007;

161. Nuttal NM, Deery C, Predicting the experience of dentinal cariesrestorative dental treatment in adolescents using D1 and D3 visual cariesassessments, Community Dent Oral Epidemiol, 30 : 329-334,2002;

162.Olivi Giovani, Six years laser conservative dentistry, adhesion,microinvasive,aesthetic evaluation of dentin conditioning and enamelmargin finishing , oral lecture, WCLI European Symposium,Viena 2006;

163. Olivi G.,Laser and adhesion in microinvasive dentistry: the fluence ofthe enamel margin finishing, J. Of oral laser applications, 2006, vol.6, no.3,181-186

164.Olivi G, Erbium chromium laser in pulp capping treatment, JOLA 6,2006, no:4, pg. 291-299;

165.Olivi G, Laser in pediatric dentistry: patient acceptance of hard and softtissue therapy, Eur J Paediatr Dent. 2008 Mar;9(1):13-7.

166.OhoT., A possible mechanism of aquired acid resistance of human dentalenamel by laser irradiation, Caries Res 1990;24:86-92;

167.Peneva M., Activity of caries process, OHDMBSC – Vol. VII – No.3 –September, 2008;

168.Petersen PE, Assessing caries risk--using the Cariogram model, SwedDent J Suppl. 2003;(158):1-65;

169.Petersen PE. The world health report 2003. WHO, Geneva, 2003.

104

170. Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fluorides for the prevention ofdental caries in the 21st century: the WHO approach. Community DentOral Epidemiol 2004;32:319-21.

171.Petersen PE. Sociobehavioural risk factors in dental caries international perspectives. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33:274–9.

172.Petersen PE, Danila I, Delean A, Grivu O, Ionita G, Pop M, Oral healthstatus among schoolchildren in Romania, Community Dentistry and OralEpidemiology, 22: 90-93, 1994;

173. Petersen PE, Danila I, Samoila A., Oral health behavior, knowledge andattitudes of mothers and schoolteachers in Romania, 1993, ActaOdontologica Scandinavica, 1995;

174.Pienihakkinen Kaisu, Jorma Jokela, Risk-based early prevention incomparison with routine prevention of dental caries: a 7 year follow up of a controlled clinical trial; clinical and economic aspects, BMCOral health 2005, 5:2

175.Pirnat S., Versatility of an diode laser in dentistry: an overview, Jpurnalof laser and health academy, vol.2007, no:4;

176.Pitts NB. Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? CarieRes 2004; 38: 294-304;

177.Pitts N, Pieper K. Caries Epidemiology and prevention Special InteresWorking group, Presentation slides for EADPH 14th Annual meeting,Tromso, Norway, 2009;

178.Qiao LY, A study on aquired acid resistance of enamel and dentineirradiated by Er,cr:YSGG laser in vitro., Lasers Surg Med. Ian2005;40(1):34-7;

179.Rappee MR. Cum s v ajuta i copilul cu probleme de anxietate. Edit.ASCR, Cluj Napoca 2008;

105

180.Rashkova M, Peneva M, Study of the risk factors for the development ofdental caries and creation of a system for assessment the risk of caries inchildren in Bulgaria, OHDMBSC – Vol.VII – No.2 – June, 2008;

181.Reynolds EC., Calcium phosphate based remineralization systems:scientific evidence, Australian dental journal, vol.53, issue 3, pg. 268-273,2008;

182.Rickard GD., Ozone therapy for the tretament of dental caries, Australiandental J., 2004;49:(4):204;

183.Rode AV., Precision ablation of dental hard tissue using a subpisecondpulsed laser, Australalian dental jornal,2004;48(4):233-239;

184.Rodrigues L., Carbon dioxide laser in dental caries prevention, LasersSurg Med., July 2004, issue 5, pg. 399-5;

185.Rolke R., Durerea: baze fiziologice si aspete clinice, QuintessenceInternational Romania, 2,6, 579-587, 2006;

186.Ro ianu Sava Ruxandra, Podariu Angela, Use of ozone in minimalinvasive dental medicine, Revista medico-chirurgical ,vol.112, ianuarie-martie 2008, nr.1,supliment1, pg. 149-154;

187.Ro ianu Sava Ruxandra, Podariu Angela, Terapii alternative i impactulasupra pacientului, Rev Med Chir Soc Med Nat, Ia i 2007, vol. III, nr.1,supliment 1, pg 265-269.

188.Rozkiewicz D., Prevalence rate and antibiotic susceptibility of oralviridans group streptococci (VGS) in health children population,Advances in Medical Sciences; vol.51,2006, suppl. 1;

189.Rudney J.D., Species identification of oral viridans streptococci byrestriction fragment polymorphism analysis of rRNA genes, J.ClinicMicrobiol; Sept, 31(9),3467-2473;

190. Rusu M, Oral Health Status in Romania. Raport for ORCA satellitesymposium, Ljunliana 1990;

106

191.Sakoolnamarka R., Morphological study of demineralized dentine aftercaries removal using two different methods, Australian dental journal2002;47:(2):116-122;

192.Sassi JF., Comparative study of the dentin/ adhesive systema interfaceafter treatment with Er:YAG laser and acid etching using scanningelectron microscope; Lasers Surg. Med 2004:34; 385-90;

193. veanu I., D nil I., Studiu electronomicroscopic de apreciere a calit iistratului hibrid prin utilizarea a dou surse de fotoactivare cu plasm ihalogen, Rev. Med.Chir. Soc. Med. Nat., Ia i 2007,vol.III, nr. 1,supliment 1.

194. veanu I., Hibridizarea esuturilor dure dentare.Comportamentulinterfe ei biomateriale structurii dure dentare. Studiu clinic i delaborator. Tez de doctorat, Univ. de Medicin i Farmacie GR.T.POPA,Ia i, 2006

195.Schoop U., Bactericidal effect of different laser systems in the deep layersof dentin, Lasers, Surg. Med., 2004;35(4):245-53;

196. Shen C, Autio-Gold J., Assesing fluoride concentration uniformityandfluoride release from three varnishes, Journal of the American DentalAssociation, 133 (2): 176-182, 2002;

197.Sheth KK, Selective targeting of protein, water and mineralin dentinusing UV and IR pulse lasers: the effect on the bond strength tocomposite restorative materials, Lasers Surg. Med., 2004; aug;22(4):291-77;

198.SIGN, Prevention and management of dental decay in the preschoolchild, Australian Dental J., 2006;51:(3):272-275;

199.Slade GD, Risk factors for dental caries in the five year old SouthAustralian population, Australian Dental J. 2006;51:(2):130-139;

200.Soares LES., Molecular analysis of Er:YAG laser irradiation on dentin,Braz. Dent. J., vol. 17, no.1, 2006;

107

201.Spencer J., Intra-oral distribution of caries in South Australian children,Australian Dental J., 2006;51:(3):268-271;

202.Sperr Wolfgang, Laser Dentistry Fact or Fiction?, plenary lection –Quintessence international Romania – Dedicated edition to InternationalConference on Lasers in Medicine, 2 edition, Actualities andProspectives in Laser Therapy in Dentistry and Other MedicalSpecialities, Timisoara 5-7 iulie 2007;

203.Sperr Wolfgang, Adaptability of laser preparation speed in hard dentaltissue, 1st Mediterranean laser congress, Microinvasive/Esthetic LaserDentistry, 21-23 sept, 2006;

204.Staninec M, Influence of an optically thick water layer on thebondstrenght of composite resin to dental enamel after IR laser ablation;Lasers Surg. Med, 2003:33; 264-269;

205. Stewart RE, Hale KJ: The paradigm shift in the etiology, prevention andmanagement of dental caries: its effect on the practice of clinical dentistry,

Journal of the California dental Association”, vol. 31, no. 3, 2003;

206.Stroici C., L tu u t., Rela ia dintre pelicula salivar dobândit ietiologia cariilor dentare, Rev. Med.Chir.Soc. Med.Nat., Ia i-2007- vol.III,nr.1, supliment 1, pg. 285-289.

207.Sudaduang Gherunpong, Georgios Tsakos and Aubrey Sheiham,Developing and evaluating an oral health-related qualityof life index forchildren: The Child-OIDP ; Community Dental Health (2004) 21, 161-169;

208.Sudjalim TR, Prevention of white spot lesions in orthodontic practice: acontemporary review, Australian Dental J., 2006;51:(4):284-289;

209.Timis T., Sanatatea orala determinant esential al calitatii vietii, Edit.Performantica, Iasi 2005;

108

210.Timosca Gh., Orientarea profilactica in stomatologie, Stomatologia 2:34-37, 1987;

211.Todea Carmen, Laserii în stomatologie, actualit i i perspective, Edit,“DA&F Spirit”, Timi oara 1998;

212.Todea C. Miron M., 980 nm GaAlAs high-level diode laser in reductionof dentinal hypersensitivity to cold stimuli, 07 oral presentation,„Actualities and perspectives in laser therapy in dentistry and othermedical specialities”, International conference on lasers in medicine,Timisoara, 5-7 iulie 2007;

213.Todea C., Kerezsi C., Pulp capping from conventional to laser-assistedtherapy. J. Oral Applications 8, (2008), no:2, pg. 71-82;

214.Xhemnica L, Sulo D, Rroço R, Hysi D. Fluoride varnish application: anew prophylactic method in Albania. Effect on enamel carious lesions inpermanent dentition. Eur J Paediatr Dent. 2008;9:93-96.

215.User Esra, An evaluation of the bactericidal effect of YSGG laser onStretococcus mutans, WCLI Istanbul European Symposium; S210, orallecture, 11-13 nov. 2004;

216.Vila Verde A., The role of mesoscopic modelling in understanding theresponse of dental enamel to mid-infrared radiation, Am J. Dent. 2006Dec;19(6):337-42;

217.Vinay RK, Oportunesstess and reliabilitz of fluoride in caries prevention,Rev. Med. Chir. Soc.Med.Nat, ia i 2007, vol. III, nr. 1, supliment 1.

218.Vitale MC. Actualities of Laser Applications in Pediatric Dentistry,plenary lection – Quintessence international Romania – Dedicated editionto International Conference on Lasers in Medicine, 2 edition, Actualitiesand Prospectives in Laser Therapy in Dentistry and Other MedicalSpecialities, Timisoara 5-7 iulie 2007;

109

219.Vitale W., Amanda Canto, Restorative Dentistry using the Waterlasehard-tissue and soft-tissue laser system. Information provided byBIOLASE Technology: www.biolase.com;

220.Vlacic J., Laser activated fluored treatment of enamel against anartificial caries challenge :comparison of five wavelenghts, Australiendental journal 2007;52;(2):101-105;

221.Vlacic J. Laser-activated fluoride treatment of enamel as preventionagainst erosion, Australien dental journal 2007;52(3):175 – 180;

222.Vlacic J., Photonic conversion of hydroxyapatite to fluorapatite: apossible mechanism for laser-activated therapie, J. Oral LaserApplications 8, 2008, no:2, pg. 95-102;

223.Walinski Chris, Introduction to Laser Psysics and safety,oral lecture,WCLI Congress Istanbul 2005;

224.Walinski J. Cristopher – „ Waterlase Anesthesia Procedures”, plenarylection – WCLI – „Laser Analgesia and Desensitization” – Munich, 22 -24 octombrie 2004;

225.Walsh LJ, The current status of laser applications in dentistry, Australiandental journal,2004 ;48 (3):146-155;

226.Westeman GH, Combined effects of acidulated phosphate fluoride andargon laser on sound surface morphology: an in vitro scanning electronmicroscopy study. J.Clin. Laser Surg. 1997;17:63-68;

227.Wetter UN., Bleaching efficacy of whitening agents activated by xenonlamp and 960 nm diode radiation, Photomedicine and laser Surg., vol. 22,no. 6, 2004, pg. 489-493;

228.Wierzbicka M, Petersen PE et al., Changing oral health status and oralhealth behavior of schoolchildren in Poland, “Community Dent Health”,19: 243-250, 2002.

http://www.biolase.com;

110

229.White M.J., Rationale and treatment approach in minimally invasivedentistry; JADA CE, art. nr.1; 2005;

230.WHO Oral Health Country/Area Profile Programme, WHO HeadquartersGeneva, Oral Health Programme/ (NPH), WHO, Collaborationg Centre,Malmo University, Sweden;

231.Wolfgang H Arnold, Effect of fluoride toothpastes on enameldemineralization, BMC oral Health 2006, 6:8;

232.Wong DL, Baker CP Pain in children: comparison of assessment scales,Pediatr. Nurs. 1988 14 (1): 9017;

233.Yamaguchi H., In vivo evaluation of human pulp sensitivity after Nd:yaglaser irradiation, J. Oral Laser Applications, 5, 2005, no:2, pg. 81-84;

234.Yu J., A scanning elecrton microscopy study on morphological changesof Er,Cr:YSGG laser-cutted dental hard tissue, J Oral Rehabil, 2003,may;30(5):515-21;

235.Yu DG., Morphological and atomic analytical studies on enamel anddentin irradiated by an Er,Cr:YSGG laser, J Clin Laser Med Surg.,1999;17(4):155-9;

236.Yuichi K., Histopathological changes in dental pulp irradiated byEr:YAG laser, a preliminaey report on laser pulpotomy, J Clin Laser MedSurg., vol.21, no: 6, 2003, pg. 345-350;

237.Zero D.T., Fontana M. Assessing patients' caries risk. J.Am Dent Assoc.2006 Sep;137(9):1231-9.

238.Zezel Denis Maria, Characterization of laser-irradiated hard dentaltissue, 03 plenary lecture, „Actualities and perspectives in laser therapy indentistry and other medical specialities”, International conference onlasers in medicine, Timisoara, 5-7 iulie 2007;

239.www.biolase.com/waterlasemd/MDBrochure1.pdf;240.www.biolase.com/C100/C100_brochure.pdf;

http://www.biolase.com/waterlasemd/MDBrochure1.pdf

http://www.biolase.com/C100/C100_brochure.pdf

111

241.www.biolase.com/lasersmile/techspechlaser.php242.www. Dekamela.com;243.www.kavo.com, SonicflexSeal;244.www.kavo.com, 72 brochure Key laser3;245.www.kavo.com, 71 brochure Key laser3;.246.www.mediteam.com.,Carisolv, for excellence in minimally-invasive

operative caries treatment;247.www. mediteam.com., Carisolv, non-invasive, tissue-preserving caries

removal;248.www.fotona.si;249.www. Laserandhealth.com;

http://www.biolase.com/lasersmile/techspechlaser.php

http://www.kavo.com

http://www.kavo.com

http://www.kavo.com

http://www.mediteam.com

http://www.fotona.si

Terapia minim invaziv. Metode fizice moderne de tratament

Documents

Transcript of Terapia minim invaziv. Metode fizice moderne de tratament