Terapia antiulceroasa

7/31/2019 Terapia antiulceroasa

1/54

INTRODUCERE

Bolile digestive sunt boli de larga rspndire in populaie, ocupnd unloc important in morbiditatea generala. Ponderea mare pe care o au aceste

boli in patologia generala, potenialul mare invalidant al unora din ele,interaciunile lor cu factorii de mediu si de alimentaie, fac necesaracunoaterea lor in stadiile cat mai incipiente pentru tratarea si prevenireacomplicaiilor lor.

Ulcerul gastroduodenal este o boala destul de frecventa, survenindpana la 15% din populaie. Caracterizat prin leziuni la nivelul mucoaseigastrice (a stomacului) sau a mucoasei intestinului subire superior(duodenului). Aceste leziuni apar atunci cnd secreiile gastrice - care coninacid clorhidric si o enzima numita pepsina - irit si lezeaz mucoasa

stomacului. Secreiile gastrice pot afecta si esofagul.Ulcerele peptice din mucoasa gastric se numesc ulcere gastrice. Celecare apar in mucoasa duodenala se numesc ulcere duodenale.

In etapa actuala cauzele ulcerului sunt incomplet elucidate, dar se stieca este vorba despre interactiunea dintre factorii clorhidropeptici si factoriide aparare ai mucoasei gastroduodenale. Boala are caracter ereditar; evolutiase intinde pe o perioada indelungata pana la 40 de ani sau chiar mai mult,manifestandu-se in puseuri sezoniere dureroase ritmate de mese, zilnice,insotite uneori de varsaturi. La tinerii din grupa de vrsta 17-20 de ani,debutul ulcerului gastroduodenal are, de cele mai multe ori, caracter acut,

brusc, fiind marcat prin una din complicaiile majore ale acestuia si anume,prin hemoragia digestiva superioara sau prin perforaia ulceroasa. Acestamodalitate de debut, care poate fi ntlnita si la aduli, dar mai rar, estecaracteristica aa-numitului ulcer silenios , care evolueaz fr simptomei semne pana in momentul cnd leziunea ulceroasa a erodat si a deschis unvas de snge sau a perforat peretele stomacului sau al duodenului.Tulburrile din faza de debut a ulcerului gastroduodenal survin in deosebi incondiii de oboseala, emoii, conflicte familiare, eforturi fizice mari siuneori, dup excese alimentare.


2/54

La o parte din bolnavi , acestea se exteriorizeaz prin senzaii depresiune, de balonare sau de jena in epigastru. Ali bolnavi au senzaia dearsuri epigastrice, care survin dup mese, la ore precise sau noaptea si se

calmeaz dup ingestia unei lingurie de bicarbonat de sodiu sau a alteisubstane alcaline. Numai rareori bolnavii prezint greuri.Modificri ale stilului de viata, renunarea la fumat, limitarea

consumului de cafea i buturi alcoolice, reducerea stresului pot acceleravindecarea ulcerului i pot preveni recurena lui.

Medicamentele care reduc cantitatea de acid secretat de stomac suntfolosite pentru tratamentul oricrei forme de boal ulceroas peptic.Acestea sunt n principal antagonitii receptorilor H i inhibitorii pompei

protonice.


3/54

CAPITOLUL I

ULCERUL GASTRODUODENAL

1.1. Definiie. Elemente definitorii

Boala ulceroas (ulcerul gastric sau/i duodenal) reprezint oafeciune cronic, ce evolueaz cu episoade de activitate simptomatice sauasimptomatice, care alterneaz cu perioade de remisiune cu tendinspontan spre vindecare. Episoadele de activitate se manifest prin ulcerulactiv (ulceraie), ce reprezint din punct de vedere histopatologic, o pierderede substan cu o ntrerupere circumscris a continuitii peretelui stomacalsau/i duodenal cu diametrulpeste 5mm, ncepnd de la nivelul mucoasei imuscularei mucoasei i putnd penetra pn la seroas, n funcie degravitatea evoluiei.

Ulcerul depete musculara mucoasei, putnd s se extind nsubmucoas, muscular i adventice. Eroziunea se difereniaz de ulceraie,fiind o leziune superficial, ce cuprinde exclusiv mucoasa.

Boala ulceroasa este cunoscut i sub numele de ulcer peptic, datorit

faptului c ulceraia este produs de digestia clorhidropeptic (acid clorhidrici pepsin) a mucoasei. Denumirea este depit actualmente, cnd agresiuneaclorhidropeptic nu mai este considerat factor etiopatogenic unic i boalaulceroas este discutat complex,fiziopatogenic i etiopatogenic.

Factori favorizani: alimentaia neraional, alcool; fumat, cafea, stres;Simptomatologia ulcerului activ: durere (foame dureroas), n epigastru sau/i n hipocondrul drept;

tranzit accelerat (golirea stomacului de 2 ori mai repede ca la normali,


4/54

n ulcerul duodenal); hemoragii gastrice sau duodenale, cu hematemez sau melen.

Caracteristicile durerii ulceroase sunt: ritmicitatea, episodicitatea, i

periodicitatea.o Ritmicitatea const n variaia intensitii durerii raportat la

mese (ingestia de alimente) i la bioritmul circadian (zi-noapte).Raportat la mese: n general (n cca 50% din cazuri), durerea dispare

dup ingestia de alimente, un numr de ore (l-3h), diferit n funcie delocalizarea ulcerului ( -1 n UG i 1 - 3 h n UD

Raportat la bioritmul circadian: durerea nocturn care trezetebolnavul din somn apare ntre orele 1-5 dimineaa i caracterizeaz ulcerulduodenal (apare la 2/3 din cazurile de UD i numai la 1/3 din cazurile de UG).

o Episodicitatea const n repetarea durerii zilnic, mai multe zilesuccesive, pe parcursul unui episod de activitate.Durerea persist fr tratament, ntre 2 sptmni (n cca 40% din

cazuri) i 6 sptmni (n cca 60% din cazuri). Durerea dispare rapid subtratament cu hiposecretoare gastrice (n 2-6 zile). Cicatrizarea niei ulceroasese realizeaz dup un tratament de durat (4-8 sptmni).

o Periodicitatea const n alternarea periodic a episoadelor de activitatesimptomatice, cu perioadele de remisiune asimptomatice, pe parcursulunui an.

Periodicitatea recidivelor (recderilor) este de 4-5 recidive pe an.Frecvena recidivelor are variabilitate sezonier, fiind crescutprimvara i toamna n UD i vara-iarna n UG.

Complicaiile bolii ulceroaseSunt: hemoragia digestiv superioar sub form de melen (snge digerat n

fecale) sau/i hematemez (snge eliminat pe gur); perforaia (creeaz comunicare ntre cavitatea stomacal i cavitatea

peritoneala) nsoit de durere violent; penetraia n organele vecine; malignizarea ulcerului gastric.

1.2. Epidemiologie

Prevalena clinic n populaie (numrul total de cazuri, vechi inoi):este 5 -10 % din populaia adulta.

Incidena pe sexe este mai mare la brbai (1,3 : 1).


5/54

Raportul frecvenei ulcerelor duodenale (UD) pe ulcere gastrice (UG)este: UD/UG = 5:1 . Raportul pe sexe, fiind: B/F = 2,2 UD i 1,5 UG.

Vrstele cu predilecie i frecvena cea mai ridicat a ulcerelor: 30 -50

ani pentru UD i 45 -65 ani pentru UG.Localizarea UD: bulbul duodenal sau canalul piloric (95% cazuri);localizarea UG: antrum (60% cazuri).

Frecvena crescut: fumtori i tratai cronici cu AINS.La tineri i copii sunt semnalate, cu frecven redus, dou forme:

ulcerul acut al copiilor, de etiologie infecioas acut (viral sau cuHelicobacter pylorii) i ulcerul duodenal cu caracter familial net.

1.3. Fiziopatologie

n fiziopatogenia ulcerului gastric i duodenal este incriminatdezechilibrul ntre:factorii agresivi ulcerogeni (acid clorhidric, pepsin, acizi biliari) i

o factorii de protecie: mucus, bicarbonat; troficitatea i capacitatea deregenerare a mucoasei favorizat de circulaia sanguin i diminuat nischemie; PGE2 (citoprotectoare); FCE (factorul de cretere epidermic)

i TGF- (factorul de cretere transformant alfa).n ulcerul duodenal (UD) cresc factorii agresivi.n ulcerul gastric (UG) scad factorii de protecie.

pH-ul ulcerogenetic al suculuigastric este considerat sub 4,5. Debitul acid bazal (DAB) n UDeste mai mare de cca. 2,5 ori (peste 6,5mEq/h), fa de normal(2,5mEq/h). Debitul acid maxim (DAM) n UD este crescut pn ladublu (35-45mEq/h), fa de normal (20-25 mEq/h).La pH = 5, este inhibat activitatea proteolitic a pepsinei i n

consecin activitatea ei agresiv ulcerogen. Acidul clorhidric creeaz pH-ulacid al secreiei gastrice, pH ce permite activitatea enzimei (pH-ul optim = 2-3,3).

Pepsina are 7 forme cunoscute,dintre care pepsina 1 este forma cu cea mai puternic activitate

proteolitic, mucolitic i ulcerogen. Pepsina 1 este crescut nulcerulgastroduodenal (la 20%, fa de 4% la normali). Hiperpepsinogenia I(peste 0,130mg/l) reprezint un marker genetic cu transmitereautozomal dominant, pentru boala ulceroas.

Acizii biliari reprezint factori


6/54

agresivi mai ales pentru mucoasa gastric,intervenind prin mecanismtensioactiv cu efect detergent asupra lipidelor membranei apicale acelulelor mucoasei (acidul deoxicolic > acidul chenodeoxicolic >

acidul colic). Estecunoscut gastrita de reflux biliar-gastric.

1.4. Etiopatogenie

Helicobacter pyloris(Campylobacter pyloris), bacterie gram-negativ, ce produce o

proteaz mucolitic ce degradeaz proteolitic mucina, cuscderea capacitii ei protectoare i care ntreine o stareinflamatorie;

Medicamente ulcerigene(antiinflamatoaresteroidiene i nesteroidiene);

Sindromul Zolinger-Ellison(gastrinom nsoit de hipersecreie gastric acida, localizat duodenalsau pancreatic);

Factori genetici.

Infecia cu Helicobacter pyloriiHelicobacter pylorii (HP) este un bacil Gram(-) (spiralat imultiflagelat), cu transmitere fecal-oral sau prin surse de ap infectat.

Adaptat foarte bine la mediu acid, HP poate coloniza mucoasa gastrici insulele de metaplazie gastric din duoden i esofag (fiind localizat ntreepiteliul mucoasei i stratul de mucus).

Factorii patogeni ai HPsunt citotoxinele i enzimele pe care le secreti anume:

citotoxina vacuolizant (ce formeaz vacuole n celulele mucoasei);proteaza (ce depolimerizeaza glicoproteinele mucusului protector,

crescndu-i permeabilitatea i reducndu-i rolul protector pentrumucoas, fa de agresiunea secreiei clorhidropeptice i care digermembrana apical a mucoasei);

ureaza (enzim ce metabolizeaz la amoniac, ureea eliminat n stomacprin mucoasa gastric; amoniacul are rol inhibitor asuprametabolismului aerob al celulelor mucoasei gastrice i creeaz un pHalcalin care ntreine o secreie continu de gastrin i prinurmare de secreie gastric acid).Mecanismele ulcerogenetice ale bacilului HPsunt:

o mecanismul direct citotoxic asupra celulelor mucoasei


7/54

gastrice i duodenale (datorat citotoxinelor i enzimelor secretate deHP), urmat de o reacie inflamatorie;

o mecanismul indirect, de ntreinere a unei hipersecreii

gastrice acide continue (ca un efect rebound acid la pH-ul alcalin creatprin amoniacul produs de ureaza pe care o secret HP.HP provoac i ntreine o gastrit sau o duodenit inflamatorie, care

reprezint fondul propice pentru dezvoltarea ulcerului, sub agresiuneaclorhidropeptic.

HP reprezint un factor de risc pentru cancerul gastric.Diagnosticul infeciei cu HP se poate pune neinvaziv prin testul

respirator (determinarea activitii ureazei) cu o sensibilitate i specificitate de95-98%.

Medicamentele ulcerigeneAntiinflamatoarele steroidiene (AIS) i nesteroidiene (AINS) intervinproulcerigen, prin inhibarea biosintezei de prostaglandine citoprotectoare.Dintre AINS, acidul acetilsalicilic are potenialul ulcerigen cel mai ridicat.

Antiinflamatoarele sunt incriminate statistic mai mult n UG, probabildatorit urmtoarelor corelaii: UG apare n deosebi pe fondul scderiifactorilor de aprare (PGE2, etc); UG apare cu predilecie la vrstele mainaintate, la care n general se instaleaz patologia pentru care este indicatmedicaia antiinflamatoare.

AINS moderne, inhibitoare selective ale COX-2, nu inhib biosintezade PGE2 i n consecin nu au efect proulcerigen. Factori genetici

Factorii genetici predispozani cresc riscul de dezvoltare a boliiulceroase.

Markeri genetici:

pepsinogenul-I seric (nivelul crescut), n UD; grupul sanguin 0 i nonsecretorii (subieci ce nu secret antingenul de

grup sanguin n sucul gastric i n saliva) n UD; grupele imunologice HLA-B5 i HLA-B12.

1.5. Factori difereniali n UG i UD

UD este asociat cu hipersecreie gastric acid.UG este asociat cu normo- sau chiar hiposecreie gastric acid, dar pe

fondul unui deficit n factori de aprare.


8/54

Factorii difereniali n UG i UD (dup Oproiu Al., 2000, modificat)

Nr.

crt.

FACTORI UG UD

1. FIZIOPATOLOGICI AGRESIVISecreia gastric acid

Mecanismele secreiei acide: tonus vagal

gastrinemie

nr. celule parietale

sensibilitatea celulelor parietale lagastrit

+-

-

++++-

+++

++++++++

+++

+++-+++

2. FIZIOPATOLOGICI DE APRARE.Bariera mucobicarbonicPGE2Flux sanguinInflamaie

++++++++gastrit

+++duodenit

3. ETIOPATOGENICIHelicobacter pyloriiAINS, AAS (consum. cronic)

Factori genetici- pepsinogen seric- grupul sanguin 0- starea de nesecretor de Ag de grupsanguin

60%+++

--

-

>90%+

++++++

+++

Legenda: importana factorului, minora +, moderat ++, mare +++.

1.6. Forme de ulcere gastroduodenale


9/54

a) Formele clinico-terapeutice ale ulcerului gastroduodenal sunt

clasificate n funcie de prezena sau absena infeciei cu Helicobacterpylorii (HP), precum i a etiopatogeniei AINS, astfel ca, fiecare formclinic necesit o anumit conduit terapeutica:Ulcere gastrice (UG):

HP pozitiv ( cca 70% dincazuri);

HP pozitiv, AINS pozitiv; HP negativ, AINS negativ.

Ulcere duodenale (UD):

HP pozitiv ( peste 90% dincazuri); HP pozitiv, AINS pozitiv; AINS pozitiv; HP negativ (hipersecreie

acid); Asociat cu alte afeciuni.

b) Avnd n vedere criteriul localizrii niei ulceroase: n cazul UG predomin UG

tip I, cu localizare pe mica curbur, la nivelul unghiului gastric(frecven 50%); n cazul UD predomin UD

localizat pe peretele anterior (frec-ven 52%).

1.7. Baze farmacologice

1.7.1. DefiniieMedicamentele antiulceroase favorizeaz vindecarea ulcerului activ i

previn recderile.

1.7.2 Clasificare

Funcie de factorii ce intervin n fiziopatogenia i etiopatogenia ulceruluipeptic:

antiulceroase ce reduc factorii


10/54

agresivi (aciditatea); antiulceroase ce cresc factorii

protectori sau i substituie; medicaie etiopatogenic iadjuvani. Antiulceroase ce reduc factorii agresivi

Antiacide;Inhibitoare ale secreiei gastrice;Antiulceroase ce cresc factorii protectori

Protectoare ale mucoasei i stimulatoare aleregenerrii (carbenoxolon, sucralfat, subcitrat de

bismut coloidal, hidrolizat de colagen, spirulin);

Antiulceroase cu mecanism mixt Analogi ai PGE2 (misoprostol, enprostil);

Medicaie etiopatogenic Chimioterapia anti-Helicobacter pylorii;

Adjuvani Anestezice locale (anestezina, lidocaina); Antispastice (atropina, butilscopolamina, propan-telina); Tranchilizante (diazepam, hidroxizin); Antidepresive triciclice sedative (amitriptilin, doxe-pin).

1.8. Farmacoterapie

Ulcerul gastroduodenal se cicatrizeaz i fr tratament, dup circa 6sptmni (cca 60-80 % ulcere gastrice i 40 - 70 % ulcere duodenale).

Recderile sunt frecvente, la interval de luni sau ani. Farmacoterapia ulcerului gastroduodenal urmrete:

o nlturarea durerii;o grbirea cicatrizrii;o creterea procentului de vindecri;o prevenirea complicaiilor;o profilaxia recurenelor (recderilor);o scderea nr. de cazuri cu indicaie de tratament chirurgical.

Profilaxia ulcerului indus de AINS se face asociind la tratamentul cuAINS, tratament continuu cu anti-H2.

Antiulceroasele moderne de elecie sunt:

o antihistaminicele H2;


11/54

o inhibitoare ale pompei de protoni;o pirenzepin;o sucralfat;o subcitrat de bismut.

Farmacoterapia ulcerului Helicobacter pylorii pozitiv este o terapie triplsau quadrupl cuprinznd antiulceroase i antimicrobiene

CAPITOLUL II

REGIMUL ALIMENTAR NULCERUL GASTRODUODENAL

In tratamentul medical al ulcerului gastric i duodenal, atat n fazelede acalmie, dar mai ales n fazele de activitate ulceroas, nu poate ficonceput fr un regim alimentar de cruarechimic, mecanic, termic iosmotic a mucoasei gastoduodenale. Regimul dietetic bogat n alimente cuefect tampon i inhibitor al secreiei gastrice acide i al peristaltismuluigastroduodenal contribuie, fr ndoial, la vindecarea ulcerelor recente i laameliorarea simptomatologiei i, n special, a durerii din ulcerele vechi,caloase i penetrante.

Principii moderne n dietetica ulcerului gastric i duodenal.Actualmente se consider, de ctre o mare parte de specialiti, c ntreregimul dietetic, vindecarea ulcerului i recidiva acestuia nu exist olegtur cauzal. De asemenea, sa avansat ideea, fr probe contrare

potrivit creia administrarea a mai mult de trei mese pe zi nu ar aduce nici

un beneficiu n plus n tratamentul dietetic al ulcerului. Este stiut ca


12/54

principiul meselor mici i repetate, de cel puin cinci pe zi, a fost consideratindispensabil n dietetica ulcerului, principiu folosit i astzi pe scar largde ctre muli practicieni, n tratamentul ulcerului. Cred c principiul

meselor mici i repetate, peste cinci pe zi, trebuie s-i menin valabilitatea,cel putin n primele 714 zile de tratament dietetic, la bolnavii cu dureriintense. De asemenea, la bolnavii la care perioada activ a ulcerului

provoaca intoleran gastric, mesele mici i repetate trebuie s reprezinteun principiu de baz in dietetica ulcerului, bazele fiziologice ale acestui

principiu au fost prezentate mai sus : cu ct cantitatea de alimente estemai mare i suprancarc stomacul, cu att rspunsul secretor i motor alacestuia este mai violent. Mesele reduse cantitativ nu mai destind

puternic stomacul distensie care, aa cum am mai artat, initiaz

mecanismul secretiei de gastrin, hormon ce controleaz secreia gastricacid. Ori un pranz redus cantitativ evit hipersecreia de gastrin i,prin aceasta, hipersecreia de acid clorhidric i pepsin. In general,este unfapt unanim admis c, cu cat mesele sunt mai reduse cantitativ, cu atatefectul de stimulare a secreiei gastrice de ctre alimente este mai mic.Mesele mici i repetate nu solicit prea mult funcia motorie a stomacului,contribuind la aa-numitul repaus fiziologic al acestuia, atat de necesar

procesului de vindecare a ulcerului. Alimentul ideal,care satisface principiulmeselor mici i repetate, este laptele care, ingerat din or in ora permiteingestia unui mare numr de calorii, fra ca stomacul s fie suprasolicitatdin punct do vedere al funciei lui motorii. Laptele stimuleaz ns secreiagastric acid, ca de altfel toate alimentele, dar el are o putere detamponare considerabil a aciditii gastrice i administrat mpreun cusabstane alcaline neutralizeaz o mare parte a acidului clorhidricdin suculgastric. Laptele reprezint un produs alimentar cu o mare valoare biologici nutritiv, datorit faptului c acesta conine majoritatea substanelornutritive indispensabile vieii, creterii i re-generrii tesuturilor..Experiena clinic arat c majoritatea bolnavilor ulceroi pot fi deprinicu acest aliment, chiar dac la nceput nu-l tolereaz. Tolerabilitatea

laptelui poate fi mrit prin : diluarea lui cu ceai sau cu ap mineralalcalin , prin adugarea unei lingurie de carbonat de calciu la 200 ml delapte si prin adugarea a 5 g de citrat de sodiu la 1 000 ml de lapte ; prinnglobarea laptelui n fierturi de cereale (gri cu lapte, orez cu lapte} sau ncreme, mpreun cu oule. Adaosul de carbonat de calciu are rolul de ampiedica fermentaiile intestinale produse de lactoza, dizaharidul dinlapte.Un alt aliment dietetic este pinea veche, uscat. Un alt preparatculinar folosit n dietetica bolii ulceroase este gelatina, protein care sediger n stomac sub aciunea acidului clorhidric i a pepsinei. Preparatele

de gelatin au dou proprieti i anume : ele au im efect antiacid, legand


13/54

acidul clorhidric liber i, prin diluarea gelatinei la 37C, elibereaz treptatalimentele ncorporate.

Dietetica ulcerului gastric i duodenal in perioada de evoiuie a

acestuia. Perioada evolutiva a ulcerului gastric i duodenal sau faza acut,cum i se mai spune, are ca substat anatomic leziunea ulceroas, iar camanifestare clinic, durerea epigastric ritmat de mese. Aceast fazdureaz, n medie, 34 sptmni. In primele 23 zile, regimul trebuie sfie alctuit fie exclusiv din lapte, fie din lapte i zahr, fie din lapte, zahri crem proaspta sau fric. Laptele este ingerat n porii mici, la fiecare 2

3 ore, n cantitaie total de 2 000 ml in 24 de ore, ceea ce echivaleaz cu 1340 de calorii. In urmtoarele 410 zile, se adaug treptat i alte alimentei anume: supa strecurat de cereale (orez, arpaoa, fulgi de ovz, gri),

servite cu unt proaspt, o linguri la o farfurie de sup ; ou fierte moi;fric ; gelatin de lapte puin indulcit ; piureuri de legume, preparate cuunt sau untdelemn. Raia caloric a regimului din aceast perioad variazutre 1 600 1 800 de calorii, de la caz la caz. Dat bolnavul este trezit ncursul nopii de sindromul dureros, poate folosi un pahar de lapte simplu saucu crem proaspt. Dup 714 zile, regimul se lrgete, adugndu-sesupe de cereale pasate ; supe mucilaginoase; supe de finoase, supe-creme de legume ; pine alb veche ; perioare fierte din carne tocatmrunt, legate cu ou i servite cu sos alb sau sos de smntan ; brnz devaci proaspt. ; deserturi ca, lapte de pasre sau crem de ou i lapte ,omletla aburi, tiei cu lapte , gelatine din sucuri de fructe, spume din piureuri defructe, sucuri cu fric, piureuri de fructe, fructe coapte, savarin, arlot.Dup toleran, n aceast perioad, se mai poate aduga carne binefiart, n cantiti de 100150 g pe zi (se va evita carnea gras i cea

bogat n esut conjunctiv).In a treia sptmn, la regimul prescris se adaug supe de

zarzavat trecute prin sit ; piureuri de legume (cartofi, morcovi) ; finoasefierte ; biscuiti; prjituri din aluat depandipan sau ecler.

In faza acut, mesele vor fi fracionate, n numr de 46 pe zi i

servite la ore fixe. Bolnavul va manca ncet, va mesteca bine siva evita sbea lichide n timpul mesei..

Dietetica ulcerului gastric iduodenal necomplicat i neasociat cu alteboli, in faza de acalmie a acestuia. Aa cum am mai artat, fazele de acalmiesau de linite a ulcerului gastroduodenal corespund, n majoritatea cazurilor,absentei ulcerului sau existenei unei cicatrici lsate de o perioad deevoluie anterioar a acestuia, Faza de acalmie se instaleaz odat cudispariia sindro-mului dureros i poate dura luni, ani sau zeci de ani. Deaceea, n aceast faz i regimul dietetic difer de la un bolnav la altul, n

functie de durata perioadelor de acalmie i frecvena recidivelor. Dac


14/54

recidivele survin n fiecare an, primvara i toamna, regimul alimentartrebuie respectat n toate fazele de acalmie. Dac recidivele se instaleaz laintervale de ctiva ani, regimul dietetic al perioadei de acalmie trebuie inut

cel puin un an de la nceperea tratamentului. Aceasta nu nseamn c dup unan de regim dietetic, n absena unei noi recidive, bolnavul poate consumaorice fel de aliment.

Alimentele permise in perioadele de acalmie ale ulerului cronic sestabilesc dup tolerana individual a bolnavalui. Ca regul general, oricealiment care face parte din lista celor permise trebuie limitat sau exclus,dac bolnavul nu-1 suport chiar dac un astfel de aliment ntrunetetoate condiiile cerute de dietetica ulcerului. In lista alimentelor permise senscriu : laptele dulce simplu ; laptele dulce indulcit cu zahar ; laptele

amestecat cu cafea de orz sau ceai de tei sau zeam de fructe dulci (mere,struguri, pepene verde etc. Pinea alb veche, uscat , carne slab (vac, ,gin, pui), preparat sub form de rasol, coapt, nbuit la cuptor,

perioare, budinci; pete alb slab (alu, tiuc, pstrv, biban, guvid, lin,mrean, calcan) ; branz de vaci, ca nesrat, urd ; ou fierte moi, ochiuriromneti, omlet preparat la aburi sau la baie de ap zarzavaturi fierte,trecute prin sit, sub form de piureuri, preparate cu unt sau cu untdelemncrud (cartofi, morcovi, dovlecei, conopid, mazre verde tanr, spanac) ,cartofi copi n coaj la cuptor, cartofi preparai sub form de sup-crem;salat verde tiat mrunt, cu puin zeam de lmaie i untdelemn;mmlig pripit , orez, gri, fulgi de ovz, fidea, tiei, spaghete, preparatecu lapte ,unt proaspt, untdelemn crud, adugat la mancarea gata preparat ;smantin dulce ; frica ; supe de zarzavat trecute prin sit, ingroate cu gri,orez sau cu fulgi de ovz i cu adaos de lapte ; sosuri dietetice preparate cuzeam de zarzavat i lapte (sos alb, sos dres cu glbenu) prjituri de cas,gelatin, sufleuri, creme, tarate, prajituri din aluat de pandipan sau dinecler cu branz de vaci, cu mere dulci sau cu crem devanilie, gelatin delapte sau de brnz de vaci; zeam de fructe dulci, campoturi, fructecoapte la cuptor (gutui, mere, pere) ,biscuiti, picoturi, Dup cum se vede,

acest regim alimentar este foarte restrictiv, dar se poate lrgi prin adaos dealimente, cand perioadele de acalmie sunt lungi (ani) i bolnavul tolereazchiar unele alimente din lista celor nepermise.

Alimentele pepermise pentru bolnavli ulceroi att n faza de evoluie,cat i n cea de acalmie, sant: laptele btut, iaurtul, chefirul, lapteleacidulat; branzeturile fermentate, telemeaua prea srat ; ouale tari ,maioneza ; petele gras (morun, nisetru, somn, ceg), petele conservat,sardelele, racii, icrele; carnea gras (porc, gasc, ra) ; slnina, untura ;supele de carne, supele de ranta, ciorbele grase ; carnea conservat

(mezeluri, afumturi, carnai), zarzavaturile crude, tari (salat verde,


15/54

andive, gogoari, varz, castraveti, ardei gras), legumele uscate (fasole,bob, mazre, linte), elina, prazul, ridichile, ceapa, usturoiul; ciupercile,condimentele (mutar, oet, hrean, piper, boia, murturi) ; fructele crude,

fructele oleaginoase (migdale, alune, nuci) ; ciocolata ; marmelada ,-dulceurile ; gemurile , ingheata ; pinea neagr. De asemenea, sunt interzisebuturile alcoolice, ceaiul rusesc tare, cafeaua neagr natural, buturileprea reci sau prea fierbini, preparatele nedietetice (mancruri prajite,sosuri, rantauri etc.) ca i apele carbogazoase. In practic, regimuldietetic din perioada de acalmie a ulceruiui gastric i duodenal este multmai liber. Este greu de conceput,ca unbolnav care nu prezint nici un semnde ulcer activ i care se gsete ntr-o perioad de acalmie de mai muli anisa nu foloseasc cel puin o parte din lista alimentelor nepermise. Aceste

ali-mente i multe altele sunt folosite de bolnavi ulceroi, care, n perioadelede acalmie, suport o alimentatie normal, fr ca aceasta s determinetulburri digestive. Muli bolnavi ulceroi prezint ins, n perioada deacalmie, o sensibilitate digestiv marcat, incat asemenea alimente, care fac

parte din lista celor nepermise, nu pot fi suportate i deci trebuieexcluse din regim. De aceea, in alctuirea regimului alimentar din faza deacalmie, respectarea, cu strictee, a listei alimentelor nepermise trebuie s sefac de la caz la caz, printr-o strans colaborare intre medic i bolnav.

Dietetica ulcerului gastric i duodenal complicat. Regimul alimentarreprezint un element terapeutic esenial in hemoragia digestiv superioarai stenoza piloric de origine ulceroas. Alimentatia trebuie s fie lichidsau semilichid, s fie administrat la intervale mai mari, n volum mairedus, dar cu valoare caloric crescut. In acest scop, se folosescamestecuri nutritive, de volum mic i consisten fluid, care aduccalorii multe i mai ales proteine cu valoare biologic mare.Enumerm cateva asemenea alimente nutritive : supele mucilaginoasestrecurate, ingroate cu lapte i glbenu de ou ; laptele integralindulcit, i altele.

Dietetica ulcerului gastric i duodenal asociat cu alte boli.

Asocierea ulcerului gastric sau duodenal cu alte boli impune un regimalimentar adaptat acestora din urm. La bolnavii subnutrii, regimulalimentar trebuie alctuit din alimente cu mare valoare nutritiv icaloric. Indeprtarea strii de denutriie i creterea n greutate a

bolnavului se poate obtine relativ uor, prin creterea cantittii de unt,lapte i ou, nc din primele zile de regim dietetic. Cand ulcerulgastric sau duodenal se asociaz cu boli ale vezicii biliare, regimulalimentar trebuie s contin o cantitate redus de grasimi, Alimentelefolosite n primele zile ale fazei acute a ulcerului, In asemenpa cazuri,

trebuie s fie : laptele, supele de cereale strecurate i gelatine.


16/54

Asocierea ulcerului gastric sau duodenal cu un deficit de lactaz impuneun regim fr lapte i unele derivate ale acestuia, alimente n care se gsetedizaharidul de lactoza. Este de retinut, c untul i branzeturile sunt bine

tolerate i c laptele dulce poate deveni inofensiv dac este introdus n altepreparate, n cantitati mici. Se apreciaz c o cantitate de 150 ml de lapte,care conine 15 g de lactoz, poate fi consumat fr s apar tulburri,deoarece cazurile de intoleran total la lactoz sunt excepional de rare.

CAPITOLUL III

MEDICAMENTE FOLOSITE INTRATAMENTUL ULCERULUI

GASTRODUODENAL

3.1. ANTIACIDE

3.1.1. Baze farmacologice

3.1.1.1. Definiie

Antiacidele sunt medicamente ce reduc cantitatea de acidclorhidric (HCl) din cavitatea stomacului.

Mecanismele: mecanism chimic: reacie de

neutralizare prin dublu schimb; mecanism fizic: adsorbie i

film protector.


17/54

3.1.1.2. Baze farmacocinetice i farmacodinamice

Clasificarea, profilul farmacocinetic i profilul farma-codinamic,funcie de solubilitatea n H2O i HCl:o alcalinizante;o neutralizante;o adsorbante.

a) Alcalinizante (carbonat acid de sodiu, fosfat disodic, citrat desodiu)

Sunt solubile n H2O i HCl.n exces (doze peste echivalentul de neutralizare a HCl gastric):

alcalinizarea coninutului gastric. cu scderea vscozitiimucusului protector; stimulare secundar a secreiei acide (efect rebound); absorbie intestinal, cu modificarea rezervei alcaline

(alcaloz) i favorizarea litiazei renale.b) Neutralizante (carbonat de calciu; oxid, carbonat bazic i

trisilicat de magneziu; hidroxid i fosfat dealuminiu)Sunt insolubile n H2O i solubile n HCl.n exces:

ridic pH-ul gastric la maxim neutru (excepie MgO pH = 9); nu se absorb i nu modific rezerva alcalin; au alte efecte secundare, diferite, funcie de cation i anion.

c) Adsorbante (carbonat bazic de bismut, nitrat bazic de bismut;silicat de magneziu i aluminiu; bentonite; acid alginic; almasilat;hidrotalcit)

Insolubile n H2O i HCl.Au efect antiacid redus, acionnd prin;

adsorbie de HCl; film protector format la suprafaa mucoasei gastrice

("pansamente gastrice").n exces:

nu se absorb;pot produce diverse efecte secundare.

Clasificarea, funcie de coeficientul de absorbie din tubuldigestiv:

o sistemice;o nesistemice.

a) Sistemice (alcalinizantele)Se absorb i pot produc alcaloz.


18/54

b) Nesistemice (neutralizantele derivate de aluminiui adsorbantele)

Nuse absorb i nu produc alcaloz.

c) Semisistemice (se absorb parial); carbonatul de calciu i srurilede magneziu.


19/54

E f ic a c i t a t e a a n t ia c i d e l o ru z u a l e

N r .c r t .

A n t i a c i d ( 1 g )C a p a c i t a t en e u t r a l i z a n t ( m E q H+)

p Hg a s t r i ca t i n s

A c i u n e a n t ia c i d

n h 1 h V i te z a D u ra ta1 B ic a r b o n a t d e s o d iu 1 2 2 4 7 - 8 r a p id a s c u r t a2 C a r b o n a t d e c a l c iu 1 3 2 6 7 ,5 le n t s c u r t 3 H id r o x id d e m a g n e z iu 2 0 4 0 9 le n t lu n g 4 H id r o x id d e a lu m in iu 3 - 7 6 - 1 4 4 - 4 ,5 f o a r te le n t lu n g 5 T r is i l i c a t d e m a g n e z iu 1 5 0 - 8 - 8 ,5 f o a r te le n t f o a r t e lu n g

3.1.1.3.Baze farmacotoxicologice

Efectul rebound acid (creterea secreiei acide, ca urmare a administrrii deantiacide) are urmtoarele mecanisme:

o prin neutralizare sau alcalinizare, nlturarea aciditii gastrice cefuncioneaz ca mecanism fiziologic autofrenator al secreiei acide;

o datorit creterii pH-ului gastric, stimularea secreiei de gastrinantral, ce declaneaz mecanismele secretorii gastrice; gastrina cretei motilitatea stomacului;

o Ca2+ n exces (n cazul carbonatului de calciu) stimuleaz secreiaacid n celulele parietale fundice.

Efect secundar, comun antiacidelor:o scderea activitii proteolitice a pepsinei gastrice (la pH > 5) i

inactivarea enzimei (la pH = 7 - 8) este un efect nedorit n perioadeledigestive i benefic n perioadele interdigestive.

Efecte secundare diferite, funcie de grup:o Alcalinizantele alcaloz, litiaz urinar;o Neutralizantele i adsorbantele constipaie (excepie srurile de

magneziu);o Srurile de magneziu efect laxativ.

Alte efecte secundare sunt funcie de substan,

3.1.1.4.Farmacoterapie i farmacografie

Antiacide de elecie; oxid de magneziu, hidroxid de aluminiu.


20/54

Antiacide de alternativ: restul antiacidelor.De evitat:

o alcalinizante neasociate,o carbonatul de calciu n exces (efect rebound acid puternic, prin aportul

de Ca2+).Indicaii:

o gastrit hiperacid, ulcer gastric i duodenal, esofagit de reflux lanceputul tratamentului, pn ce se instaleaz efectul inhibitoarelorsecreiei gastrice acide;

o asociere cu medicamentele cu capacitate ulcerigen, aa cum suntantiinflamatoarele steroidiene i nesteroidiene (ce blocheaz sintezade PGE2 stimulatoare a secreiei de mucus protector), pentru creterea

tolerabilitii gastrice.Forme farmaceutice magistrale sau industriale: pulberi, suspensii, geluri,comprimate.Asocierile de antiacide sunt recomandate, din urmtoarele considerentefarmacologice:

o potenarea capacitii tampon, la doze mici (ce nu produc efectesecundare);

o antagonizarea reciproc a unor efecte secundare; de ex.: asociereaderivailor de magneziu cu derivaii de aluminiu, calciu sau bismut,

pentru a le contracara efectul constipant.Asocierile de antiacide cu medicamente din alte grupe farmacodinamice poatefi benefic:

o cu acid alginic, pentru aciune adsorbant i protectoare a mucoasei,foarte eficace n esofagita de reflux gastroesofagian;

o cu anticolinergice (atropin i anticolinergice de sintez), pentruaciune hiposecretoare acid i antispastic (atenie! ntrzie golireastomacului);

o cu anestezice locale (ca anestezina), pentru calmarea durerilor.

Factorii ce condiioneaz eficacitatea terapeutic a antiacidelor:o capacitatea neutralizant;o capacitatea secretorie gastric;o viteza de golire a stomacului.

Astfel:o pe nemncate, antiacidele rmn n stomac 10 - 20 minute;o pe mncate. antiacidele rmn n stomac cca 2 - 3 ore.

Farmacografie:n ulceru l du odenal:o

ant iacide n doze echivalente cu 100 - 120 rnEq HCl, la o or i 3 or


21/54

dup mese,precumi nainte deculcare(cca 960 mEqH+/zi);o duratatratamentului, n medie 1 - 2 luni.

n ulcerulgastric:o ant iacide n doze pe jumtate, la aceiai t impi;o durata tratamentului, n medie1 - 1 luni.

3.1.1.5. FarmacoepidemiologieC.I.

o hemoragii i perforaii gastrice;o abdomen acut.

3.1.1.6. Interaciuni

Antiacidele pot produce interaciuni cu numeroase medicamente. prinmecanisme farmacocinetice:

- modificarea absorbiei digestive sau eliminrii renale, ca o consecina modificrii pH-ului local, sistemic i urinar;

- modificarea absorbiei, prin formarea de chelai neabsorbabili.Exemple:

- Diminu absorbia pentru: digoxin, acid acetilsalicilic, cimetidin,prednison, propranolol benzodiazepine, fenotiazine, anticoagulante,

chinolone, captopril, tetracicline (complexe insolubile cu Ca2+

, Al3+

),fier (Fe 3+ este redus la Fe2+ absorbabil, n prezen de HCl),floruri (sruri de Al3+ neabsorbabile);

- Cresc absorbia pentru: teofilin (atenie! teofilina are un indiceterapeutic mic), acid valproic, levodopa, sulfonamide, dicumarol etc;

- Alcalinizantele cresc eliminarea renal a medicamentelor acide (ex.barbiturice, salicilai), prin alcalinizarea urinei i favorizarea disocieriii o scad pe cea a medicamentelor bazice (alcaloizi, etc)

Atenie! Alcoolul, cafeaua i tutunul scad efectul antiacidelor.

Regula general: antiacidele se administreaz la intervale de 1-2ore, fa de alte medicamente.

3.1.1.7. Influenarea testelor de laborator

n snge; cresc pH-ul (alcalinizantele);n ser:

- cresc Ca2+, Mg2+ (carbonatul de calciu, srurile de magneziu);- scad fosfatul (hidroxidul de Al 3+);- scad fierul (fosfatul de aluminiu);- scad creatinina ("sidromul alcalin").


22/54

3.1.2. Alcalinizante

CARBONAT ACID DE SODIU

Proprieti. fizico-chimice:- solubil n apa i acizi (cu degajare de bioxid de carbon);- sol. 1,39 % este izoosmotic cu serul sanguin;- sol. 5 % are pH = 8,5 (este incompatibil cu srurile de baze organice);- 1 g carbonat acid de sodiu conine 11,9 mEq sodiu (este CI: n dieta desodat,HTA).

Farmacocinetic:- n sucul gastric: NaHCO3 + HCl = NaCl+ H2CO3 = NaCl+ H2O +CO2;-n exces: alcalinizeaz coninutul gastric; se absoarbe i poate producealcaloz i alcalinizarea urinii; consecine asupra absorbiei, difuziunii ieliminrii urinare a unor medicamente acide i bazice.

Farmacodinamie:- aciunea antiacid are L = 15 min. i durata scurt;

Farmacotoxicologie:- n exces, alcalinizarea coninutului gastric, cu scderea vscozitii mucusuluiprotectoral al mucoasei i cu efect rebound acid (prin scderea pH-ului acidcare are efect fiziologic autofrenator al secreiei acide);

- n cantiti mari,alcaloz;- timp ndelungat, n asociere cu aport crescut de calciu (lactate, carbonat decalciu) favorizeaz calculoza (litiaza) urinar.

Farmacoterapie:- hiperaciditate gastric;- stri de acidoz (n absena insuficienei renale);- alcalinizarea urinei, n intoxicaii cu acizi organici(barbiturice).

Farmacografie:- Ca antiacid: per os, n asociere cu alte antiacide, la 1-2 ore dup mas(doze de 5-10ori mai mici dect dozele de 1-2 g necesare n administraresingular);- Pulberea alcalin (Bourget) este asocierea de carbonat acid de sodiu + fosfatde sodiu + sulfat de sodiu, n cantiti respectiv de 6, 4, 2 g , pentru 11 sol. (pH= 8,2 - 9,8); se bea un pahar (150 - 200 g) x 1-2 / zi, cu h nainte de mas,ca slab colereric, pentru drenarea uoar a cilor biliare;- n acidoz: i.v., sol. 5 % ( 4,2 % - 0,5 mmoli/ml; 8,4 % = 1 mmoli/ml);

iniial 120 mmoli/zi, apoi 60 mmoli/zi;


23/54

Contraindicaii: insuficien renal; edeme;Precauii: predispoziie la litiaz renal; HTA. insuficien cardiac

congestiv.

Interaciuni:-Carbonatul acid de sodiu crete efectul medicamentelor bazice, prinalcalinizarea urinei i favorizarea reabsorbiei tubulare; ex.: amfetamin,

petidin, efedrin, chinidin;-Carbonatul acid de sodiu scade efectul medicamentelor acide, prindiminuarea reabsorbiei tubulare; ex.: barbiturice, salicilai,fenilbutazon, acid nalidixic, peniciline, sulfamide.

Incompatibiliti n soluie:

-cu sruri de alcaloizi i baze organice (amine, fenotiazine,

aminoglicozide);ex.: atropin sulfuric, efedrin sulfuric, morfinsulfuric, papaverin clorhidric, noradrenaiina bitartrat, lidocainclorhidric, procain clorhidric, clorpromazin clorhidric,aminoglicozide sulfai (streptomicin sulfuric, kanamicin sulfuric);

-cu penicilina G potasic sau sodic;-cu sruri de cationi bivaleni i trivaleni; ex.: sruri de calciu (clorur,gluconat), sulfat de magneziu.

3.1.3. Neutralizante

CARBONAT DE CALCIU

Proprieti. fizico-chimice: solubil n acizi (cu degajare de CO2).Farmacodinamie:

Aciune antiacid neutralizant intens;Farmacotoxicologie:

-n exces fa de echivalentul de HCl gastric, nu se dizolv. are efectconstipant i se elimin prin scaun;

-Doze mari (peste 2 g/odat i 8 g/zi) antreneaz efect rebound acid,prinurmtoarele mecanisme:

-stimularea secreiei de gastrin, consecina creterii pH-ului;-efectul direct stimulator al Ca2+, la nivelul celulelor parietale;-hipercalcemie n insuficien renal;-sindrom alcaline-lapte (la asocierea unui tratament ndelungat cu dozemari de carbonat de calciu, cu lapte, fric) cu hipercalcemie marcat,

ce inhib secreia de parathormon, retenie de fosfor i precipitarea


24/54

srurilor de calciu n rinichi.Farmacoterapie i farmacografie:

- ca antiacid, n doze mici (0,5-1 g/o dat), asociat cu alte antiacide.

- ca antidiareic, n doze mai mari (2-10g/zi), dar tratament scurt.Interaciuni:Atenie! calciul formeaz chelai neabsorbabili cu tetraciclina i nu se

administreaz asociat per os.

DERIVATI DE MAGNEZIU

Oxid de magneziu (sin. magnesia usta, magnesia calcinata),hidroxid, carbonat bazic i trisilicatSunt insolubili n ap i solubili n acizi.Oxidul de siliciu coloidal (format din trisilicatul de magneziu) se

absoarbe n cantitate mic i se elimin renal.Farmacodinamie:Oxidul poate crete pH-ul gastric pn la 9;Trisilicatul are:

-aciune lent i prelungit;-mecanism neutralizant i adsorbant.

Farmacotoxicologie:-n exces, efect secundar laxativ (2-5 g oxid sau carbonat) sau purgativ(doze mari);-n insuficien renal i hipermagnezemie prin retenie de magneziu,oxidul de magneziu poate provoca tulburri cardiovasculare,neuromusculare (atonie muscular) i sedare puternic,

Farmacoterapie i farmacografie:- ca antiacide, n asociere cu alte antiacide;- asocierea cu carbonat de calciu i derivai de aluminiu este indicat,

pentru antagonizarea efectului secundar constipant al acestora;Posologia:

- oxidul i hidroxidul, 0,15-0,50 g o dat (400-800 mg/zi);- carbonatul, 0,25-1 g o dat;-trisilicatul, 0,5-2 g o dat.

Interaciuni:derivaii de magneziu scad biodisponibilitatea digoxineii tetraciclinei.


25/54

DERIVAI DE ALUMINIU

Hidroxidul de aluminiu i fosfatul de aluminiuSunt insolubili n ap i solubili n acizi; Suspensiile apoase 4 % au pH-ulrespectiv 10 i 5,5 - 6,5

Farmacodinamie:pH-ul gastric nu este crescut peste 3 -4.

Acioneaz prin mai multe mecanisme:

-neutralizant;-adsorbant;- astringent i decongestionant al mucoasei gastrice;- inhibitor al pepsinei (Al3+);- stimulant al secreiei de PGE2.

Farmacotoxicologie:Efecte secundare:- constipaie;-hipofosfatemie i osteomalacie, datorit mpiedicrii absorbieifosforului, prin legarea fosforului ca fosfat de aluminiu ieliminarea prin fecale (la doze mari i tratament ndelungat);-fosfatul de aluminiu leag fierul, eliminndu-l prin fecale i

producnd deficit de fier;-hiperaluminemie n insuficien renal (cu ataxie, apraxie, demen).

Farmacoterapie i farmacografie:Aciunea antiacid a fosfatului de aluminiu este mic i nu este

activ n ulcer duodenal;Este indicat n:

- gastrit hiperacid;

- sindrom diareic.Posologie:

-hidroxidul 0,5-1 g o dat;fosfatul 0,4-0,8g o dat.

Interaciuni: Atenie! Derivaii de aluminiu (n special hidroxidulde aluminiu):

- scad biodisponibilitatea multor medicamente (tetraciclin,digoxin, propranolol, preparate cu fier, etc);

- cresc biodisponibilitatea diazepamului (mecanism neelucidat).


26/54

3.1.4. Adsorbante

SARURI DE BISMUT

Carbonatul bazic de bismut i azotatul bazic de bismut sunt insolubilin ap i n acizi. Reacioneaz cu hidrogenul sulfurat din intestin,formnd sulfura de bismut ce imprim fecalelor culoarea neagr.

Farmacocinetic:

Bismutul are absorbie digestiv redus; nitratul redus la nitrit seabsoarbe.Farmacodinamie:

Aciune antiacid prin mecanism:- adsorbant;-proiector mecanic pentru mucoas;-astringent.

Farmacotoxicologie:Efecte secundare:

-Digestive: constipaie, prin legarea H2S (stimulantul fiziologic alperistaltismului);- Sistemice, dup absorbie;

o bismutul tulburri hepatice, renale; stomatite;o nitritul (produs de la nitrat) ---> methemoglobinemie, hTA.

Farmacoterapie i farmacografie:- ca antiacide, n asociere cu alte antiacide. 0,5-2g o dat;- ca pansament gastric, 5 g x 2 / zi, n suspensie apoas extemporanee,cu 30 min. nainte de mas.

DERIVAI DE ALUMINIU l MAGNEZIU

Silicat hidratat de aluminiu i magneziu (ALMASILAT)Insolubil n ap, dar formeaz dispersii coloidale; dispersia coloidal

4 - 5 % are pH = 9-10. Ca antiacid are mecanism adsorbant (adsoarbeHCl, toxine, virusuri, microorganisme).

Farmacoterapie i farmacografie:

Indicat ca:


27/54

- antiacid, n doz de 1g o dat;-antidiareic.

Interaciuni: adsoarbe molecule active; ex.: alcaloizi.

Carbonat hidratat de aluminiu i magneziu (HIDROTALCIT)Insolubil n ap.Ca antacid are mecanism adsorbant.Farmacoterapie i farmacografie:Indicat ca antiacid, n doze de 0,5-1 g o dat.

BENTONITE

Proprieti. fizico-chimice: Silicai de aluminiu hidratai, naturali(formai n special din montmorilonit), cu mici cantiti de magneziu, fier,carbonat de calciu.

Insolubile n ap. dar formeaz dispersii coloidale (sol. sau gel), funciede concentraie, cu volume de 10 -12 ori mai mari dect volumul pulberii.

Suspensia 2%are pH = 9,5 - 10,5.Farmacoterapie: Indicaii:

-ca antiacid (mecanism adsorbant i protector al mucoasei);-ca agent de suspensie.

ACID ALGINIC

Acid alginic si alginatul de sodiu.Acidul alginic este acid poliuronic, obinut din alge Phaeophyceae, n specialdin Laminaria.

Proprieti. fizico-chimice:Este insolubil n ap, solubil n hidroxizi alcalini.

Alginatul de sodiu este solubil n apa, formnd soluii coloidale.Farmacodinamie:

Aciunea antiacid are mecanism:- adsorbant;-protector al mucoasei gastroesofagiene.

Farmacoterapie:Indicat ca antiacid i anitiregurgitant:

- de elecie n reflux gastroesofagian;- n asociere cu alte antiacide, n gastroduodenite.


28/54

3.2. INHIBITOARE ALE SECREIEI GASTRICE

3.2.1. Baze farmacodinamice

Clasificaren funcie de inhibarea (blocarea) mecanismului fiziopatogenic implicat n

secreia gastrit acid: Parasimpatolitice (diminu influena parasimpatic vagal, prin blocarea

receptorilor colinergici muscarinici M1 i M3): atropina iparasimpatoliticele de sintez (butil-scopolamoniu. propantelina,otiloniu, pirenzepina, telenzepina);

Antigastrinice (antagonizeaz aciunea stimulatoare a gastrinei, prinblocarea receptorilor gastrinici): proglumid;

Antihistaminice H2 (antagonizeaz aciuneastimulatoare a histaminei,prin blocarea receptorilor histaminergici H2): cimetidina, ranitidina,nizatidina, roxatidina, famotidina;

Inhibitoarele anhidrazei carbonice (diminu formarea intracelular de

ion H+, prin inhibiia enzimei anhidraza carbonic, ce catalizeazformarea acidului carbonic din ap ibioxid de carbon): acetazolamida;

Inhibitoarele pompei de protoni (diminu transferul activ al ionului H+.extracelular, n cavitatea gastric, prin inhibiiaATP-azei H+/K+):omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol, esomeprazol;

Analogi ai PGE2 (efect citoprotector de inhibare a secreiei de acid istimulare a secreiei de mucus ibicarbonat, prin activarea receptorilorspecifici): misoprostol,enprostil;

Analogi ai somatostatinei (inhib secreia peptidelor sistemului endocrin

gastroentero-pancreatic, inclusiv secreia gastrinei): octreotid.

Dozele uzuale zilnice i potenele relative n grupa inhibitoarelorsecreiei gastrice

Grupafarmacodinamic

DCIDoza/24h

(mg)Nr. prize

Potena relativ/cimetidin


29/54

Antihistaminice H2

CimetidinaRanitidina

NizatidinaRoxatidinaFamotidina

80030030015040

11111

1~3~3~620

Parasimpatolitice Pirenzepin 100 2 8

Inhibitoarele pompeide protoni

OmeprazolEsomeprazolLansomeprazolPantoprazolRabeprazol

20403020-4020

11111

4020

~3020-40

40

Analogi ai PGE2MisoprostolEnprostil

0,80,07

42

1000~10000

Analogi ai

somatostatinei

Octreotid 0,1 2 8000

Antigastrinice Proglumid 1200 3 ~0,7Inhibitoarele

anhidrazei carboniceAcetazolamida 1500 4-6 ~0,5

3.2.2. Antihistaminice H2

Reprezentani: Cimetidina, ranitidina, nizatidina. roxatidina,

famotidina.Mecanisinul aciunii inhibitoare gastrice:antagonizarea competitiv

a histaminei (careare funcie excitosecretorie gastric), la nivelul receptorilor H2situai pe membrana celulelor glandulare parietale, aciune urmat de scdereaconcentraiei de AMPc intracelular.

Farmacodinamie:Aciunea inhibitoare gastric:

Sunt inhibitoarepotente ale secreiei gastrice (volum, acid i pepsin); Inhib secreia gastric acid bazal i stimulat prin: histamin,

pentagastrin, stimulareavagal i parasimpatomimetice (carbacolin),insulin, alimente,cafein.Deosebiri ntre substanele anti-H2: poten (doz eficace),

farmacocinetic, reacii adverse.Farmacografie: momentul optim de administrare este seara la culcare

(noaptea este crescut tonusul parasimpatic).

CIMETIDINA


30/54

Structura chimic: nucleuimidazolic ca i histamina).Farmacocinetic:

- absorbie p.o. rapid;- Bd per os, peste 50% (cca 65 %);- biotransformare hepatic paria l sub 50% (cca 35%), catalizat de

sistemele oxidazice microzomiale hepatice (SOMH) dependente decitocromul P450; metabolitul principal estederivatul S-oxid;

- eliminare renal;- difuzeaz prin bariera hemato-encefalic;- difuzeaz prin placent i n laptele matern;- T (eliminare) n administrare p.o., scurt (cca. 2h).

Induce inhibiie enzimatic a SOMH i inhibiie ncruciat,cudiminuarea metabolizrii de ctre SOMH, a medicamentelor asociate (ex.antidepresive triciclice, benzodiazepine tipdiazepam, beta-blocantelipofile tip

propranolol, carbamazepina, fenitoin,lidocain, morfin, teofilin, blocanteale canalelor de calciu (tip nifedipin), anticoagulante cumarinice cawarfarina, sulfamide antidiabetice).

Farmacodinamie:- reduce debitul acid bazal (DAB) cu cca 30% i debitul acid maxim

(DAM) cu cca. 60%;- durata aciunii nocturne este medie (6-8h).

Farmacotoxicologie:- Efect rebound cu perforaii ale ulcerului, la ntreruperea brusc sau

dup tratament ndelungat (consecina sensibilizrii receptorilor H2);- Efecte secundare numeroase, dar reversibile i puine cu frecven

semnificativ (peste 5 %);Reacii Adverse: n ordinea descrescnd a frecvenei:

- Digestive (grea, vom, diaree, constipaie, uscciunea gurii);- Endocrine antiandrogenice, prin blocarea receptorilor androgeni

(ginecomastie, oligospermie i impoten sexual), reversibile;

evidente la doze mari i tratamenteprelungite (peste 2 luni);- Discrazii sanguine (leucopenie, trombopenie);- Hepatice (creterea transaminazelor serice, hepatit, icter);- Renale (nefrit interstiial);- Creterea slab a creatininei serice, prin competiie pentru excreia

renal;- Cardiovasculare (bradicardie, bloc A-V, hTA);- Neuropsihice, n special la vrstnici i n insuficienrenal sau

hepatic (somnolen sau agitaie, anxietate, logoree, parestezii,

dizartrie, confuzie, halucinaii, delir, letargie,convulsii, com);


31/54

Farmacoterapie i farmacografie:Indicaii i posologie, per os:

- ulcer duodenal (dispariia durerilor n prima sptmn i cicatrizarea

niei dup 1 lun, n medic la cca 75 % bolnavi i dup 2 luni la cca95%); per os 800 mg odat, seara sau400 mg x 2 ori / zi, dimineaa iseara (la CI creatinin peste 30ml/min);

- ulcer gastric (efecte mai reduse; vindecarea ulceraiei dup 1 - 2 luni,la cca 80% cazuri);

- esofagit de reflux i sindrom Zollinger - Ellison(tumoare gastricasecretoare de gastrin); doz zilnic dubl: per os 400 mg x 4 / zi, timpde 2-3 luni;

- profilactic, pentru prevenirea recderilor,odoz unic zilnic egal cu

1/2 din doza de tratament (per os, 400 mg seara), mai multe sptmnidup vindecare;- asociere cu antiinflamatoare corticosteroidiene i nesteroidiene,

pentru combaterea efectului advers ulcerigen (datorat blocriibiosintezei de PGE2, prin inhibarea fosfolipazei A2 i respectiv aCOX1);

- hirsutism androgen-dependent, la femei (efect antiandrogenic benefic,cu scderea secreiei de sebum).

Posologie:

- Posologia la copii peste 1 an: 20-30mg/kg/zi n 2-3 prize- Posologia redus la vrstnici (cu 30%) i n insuficiena renal,

funcie de clearence-ul creatininei, pn la 200mg x 2/zi, n caz de CI(creatinin) = 0-15ml/min.

Ci de administrare: per os, i.m., i.v.Farmacoepidemiologie:CI: cancer gastric (ntrzie diagnosticul); sarcin.Interaciuni:

- Cimelidina crete toxicitatea altor medicamente metabolizate deSOMH;Precauie la asocierea cu anticoagulante cumarinice;

- Absorbia cimetidinei este sczut de: antiacidele cu Mg i Al,propantelin, metoclopramid;

- Efectul antiulceros al cimetidinei este sczut de: alcool, fumat,antiinflamatoarele nesteroidiene;

- Cimetidina antagonizeaz aciunea androgenic a dihidrotestosteronului.

RANITIDINA,Arnetin, Digen, Gertocalm, Histac, Ranital, Ulcoran, Zantac


32/54

Structura chinic: nuclcu furanic.Farmacodinamie i farmacoterapie similare cimetidinei.Farmacografie:

Potena: mai mare comparativ cu cimetidinei (de cca 4 ori la nivelulreceptorilor i de cca.5 ori pentru inhibarea secreiei bazale; de cca. 8-9 oripentru inhibiia secreiei stimulate).

Doza echiactiv clinic este de 300 mg ranitidin, pentru 800 mgcimetidin.

Doza utilizat n tratamentul ulcerului: 300 mg o dat / zi, seara. peros.

n insuficiena renal, doza se reduce la .Se administreaz i i.m. i i.v.

Reacii Adverse sunt similare cimetidinei, dar de intensitatea maimic i frecven mult mai redus:- discraziile sanguine (leucopenie. trombopenie) sunt foarte rare (la

obezi);- hepatita, nsoit sau nu de icter, cu creterea transaminazelor serice,

este reversibil;- efecte endocrine antiandrogenice (oligospermie, ginecomastie, tulburri

de comportament sexual) slabe, deoarece afinitatea pentru receptoriiandrogeni este mic;Interaciuni:Interaciunile cu medicamentele metabolizate de SOMH, sunt mai

reduse i cu risc mai mic de cretere a toxicitii acestor medicamente,ntruct inhib mai slab SOMH (la dozele terapeutice), comparativ cucimetidina.

Poate crete n anumite limite, efectele medicamentelor: beta-adrenolitice, nifedipin, teofilin. warfarin, benzodiazepine.- Absorbia ranitidinei este sczut la asocierea cu antiacide.Avantaje:

- Potena mai mare;- RA mai puin intense i frecvente;- Inhibiia enzimatic a SOMH mai slab i n consecin, risc redus de

cretere a toxicitii medicamentelor asociate, metabolizate de SOMH.

NIZATIDINA

Structur chimic: nucleu tiazolic.

Farmacodinamie i farmacotoxicologie. similare ranitidinei.


33/54

Farmacografie:Potena este similar celei a ranitidinei, doza fiind de 300mg/zi.n insuficiena renal, doza zilnic se reduce la sau chiar se

administreaz la 2 zile.Avantaje:

- Bd superioar celorlalte anti-H2 (peste 9o %);- Potena egal cu cea a ranitidinei;- Durata aciunii nocturne, relativ lung (sub 12h);- RA reduse;- Nu inhib SOMH dependente de cit. P450.

ROXATIDINA

Structur chimic: derivat de piperidin.Farmacocinetic: roxatidina inactiv este biotransformat, la nivel

plasmatic i hepatic, la un metabolit dezacetilat activ.Farmacodinamie i farmacotoxicologie: similare ranitidinei.Farmacografie:Potena mai mare dect cea a ranitidinei i a nizatidinei (de cca 2

ori). Doza zilnic echivalent clinic: 150 mg odat, seara. n insuficienarenal doza zilnic se reduce la sau chiar se administreaz la 2 zile.

Avantaje:

- Potena mai mare dect ranitidina ( de cca 2 ori);- Durata aciunii nocturne, relativ lung (cca. 12h);- RA reduse;- Nu inhib SOMH.

FAMOTIDINA,

Famodar, Famodin, Gastrosidin, Famotak, Quamatel

Structur chimic: nucleu tiazolic.Farmacodinamie i farmacotoxicologie: similare ranitidinei

Avantaje:

- Potena mult mai mare comparativ cu cimetidina (de 20 ori: dozaechiactiv clinic este de 40 mg famotidin (pentru 800 mg cimetidin);

- Durata aciunii nocturne este lung (10-12h);- Nu inhib SOMH dependent de citocromul P450 i nu induce

inhibiie enzimatic; n consecin, nu interacioneaz i nu crete


34/54

aciunea altor medicamente metabolizate de SOMH;- Nu sunt semnalate RA ale cimetidinei (de tip anti-androgen, discrazii

sanguine, neuropsihice, patologie hepatic i renal).


35/54

Farmacografie:Doza n tratamentul ulcerului: 40 mg famotidina odat, seara.n insuficiena renal, doza zilnic se reduce la .

3.2.3. Inhibitoarele pompei de protoni

Reprezentani: Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol,rabeprazol, esomeprazol.

Structur chimic: benzimidazoli. Esomeprazolul este izomerul Sal omeprazolului.

Farmacoterapie:Antiulceroase foarte potente, de rezerv, n cazuri rezistente la alte

antiulceroase.Mecanism:

- blocarca ATP-azei H+/K+ (pompa de protoni), enzim membranar acelulelor parietale glandulare gastrice, care reprezint sistemul detransport activ, ce realizeaz efluxul ionilor H+, n schimbulinfluxului de ioni K+.

Substanele inactive administrate sunt transformate n forma activ, nmediul acid de la nivelul canaliculilor secretorii gastrici.

Derivai de benzimidazol


36/54

Structurile chimice ale unor antiulceroase inhibitoare ale pompei deprotoni(H+/K+ ATP-aza)

OMEPRAZOL,

Helicid, Novogast, Omedar, Omeran, Omez, Ortamol, Risek, UltopStructur chimic: derivat de benzimidazol, amestec racemic de 2

enantiomeri activi.Proprieti fizico-chimice: fotosensibil.Farmacocinetic:

- per os, n mediu l acid gast ri c, omepra zolu l es te degra dat; de aceea,forma farmaceutic este enterosolubil, form din care absorbiacomplet se realizeaz n 3-6h;

- biodisponibilitatea, su b 50% iniial (30-40%), crete pn la 75%

pe parcurs ul tr atamentului (dator it reducerii ac idit ii gastrice);- metaboli ii se elimin major itar renal i restul prin bil;- inhib citocromulP-450, putnd s producinhibiia enzimatica

SOMH i inhibi ie ncruc iat, cu diminuarea biotransformrii unormedicamente metabolizate de SOMH(warfarin, fenitoin diazepam);

- legare de proteinele plasmatice 95 %;- T plasmatic este scurt (cca. 1 h);

Durata de aciune este lung (peste 24 h) , dei T plasmatic estescurt, datorit mecanismului de aciuneireversibil (blocrii ireversibile a

pompei de protoni), om eprazolulrmnnd fixatcovalent la nivelul pompeideprotoni gastrice.Farmacodinamie:

- aciune de inhibiie a secreiei gastrice acide,selectiv (secreia depepsin este puin diminuata), foarte potent i cu eficacitatesuperioar, comparativ cu anti-H2; dup o sptmn, scdereasecre ie i gast rice este de 90%; efectulinhibitor asupra DAB iDAM se menine cca, 4 zile dup oprirea tratamentului;

- activitatea pepsinei este inhibat pe parcursultratamentului, datoritcreterii pH-ului;

- n tratament prelungit (peste 2 luni), datorit inhibri puternice asecreiei acide,stimuleaz secreia degastrin (gastrinemia poate crete

pn la de 10 ori, iar revenirea se face dup2 - 4 sptmni de la oprireatratamentului);Farmacoterapie i farmacografie:

Indicaii:- ulcer duodenal evolutiv, per os, 20 mg o dat / zi, 1 lun (vindecare


37/54

pn la 100%cazuri);- ulcer gastric evolutiv, 1 -2 luni (vindecare pn la 95%, la 2 luni);- esofagita de reflux, 1 - 2 luni (eficacitate net superioar fa de anti-H2);- de elecie n sin drom Zollinger-Ellison, doze m ai m ari,

individualizate; doza medieeste 80 mg / zi (doz ce scade secreiaacid la sub 10 m Eq / h); doze m ai m ari dectdoza medie seadministreaz n 2 prize pe zi.Timpul optim al administrrii:

- formele gastrorezistente, enterosolubile, ntre mese;- formele nefilmate, pe mncate, n prima sptmn (pentru evitarea

degradrii).Farmacotoxicologie:

- Efect rebound hipergastrinemic,care, n tratamentfoarte prelungit, poateprovoca :

o hiperplazia celulelor enterocromafine;o tumori carcinoide (studii pe obolani);

Efecte secundare, rare (cca. 1%)i reversibile:o favorizarea dezvoltrii bacteriilor intragastric,datorit reducerii

pu ternice a acidit iigastrice, n tratamente foarte lungi; rar,candidoze gastrointestinale;

o digestive (grea, diaree, constipaie);o sanguine (neutropenie, trombocitopenie, agranulocitoz);o centrale (cefalee; rar, stare de confuzie, halucinaii);

o hepatice (cretereaenzimelorhepatice, hepatit);- fotosensibilizare;erupii cutanate, angioedem, oc anafilactic.

Interaciuni:- Omeprazolul poate crete toxicitatea unor medicamente

biotransformate de SOMH (warfarin, fenitoin, dizepam), ca urmare ainhibiiei enzimatice a cit. P450 pe care o produce; asocierea impune

pruden;- nu interfer cu teofilin i propranolol (avantaj fa de cimetidin).- omeprazol scade absorbia unor medicamente ( ex. ketoconazol), prin

cretera pH-ului gastric

ESOMEPRAZOL,Nexium

Structura chimic: este izomerul S al omeprazolului.


38/54

Profil farmacologic: asemntor cu cel al omeprazolului, cu uneledeosebiri.

Farmacodinamie:Izomerul S (esomeprazolul) are aciuni farmacodinamice similare

izomerului R (omeprazol).

Farmacotoxicologie i farmacoepidemiologie:similare omeprazolului.Interaciuni:

- Prin creterea pH-ului gastric, pe parcursul tratamentului cuesomeprazol, ca i n cazul omeprazolului, este redus absorbiaunor medicamente ( de ex. ketoconazol, itraconazol);

- Prin inhibiia enzimatic produs de esomeprazol asupra principaleisale ci de biotransformare (CYP2CI9), poate s scad epurarea i screasc toxicitatea unor medicamente biotransformate de aceeai

izoform a cit P450 (de ex. diazepamul, fenitoina).Atenie! Se recomand monitorizarea Cp ale fenitoinei, la epileptici, att peparcursul unui tratament cu esomeprazol, ct i dup ntreruperea acestuia.

- Prin inhibiia enzimatic produs de claritromicin asupra izoformeiCYP3A4, care reprezint calea principal de biotransformare pentruclaritromicin i n acelai timp cale secundar de biotransformare

pentru esomeprazol, claritromicina poate sa scad epurareai s creasc concentraiile plasmatice de esomeprazol; totui nu esterecomandat ajustarea dozei de esomeprazol.

Farmacoterapie i farmacografie: 40 mg o dat/zi, 1 lun, nesofagita de reflux; 20 mg de 2 ori/zi, n ulcer HP pozitiv, n triterapie ( + 1g amoxicilin de 2 ori/zi + 500mg claritromicin de 2 ori/zi), 7 zile

LANSOPRAZOL,Lanol, Lanzap, Lanzogastro, Lanzol, Lanzul, Levant

Profil farmacologic asemntor cu cel al omeprazolului.Interaciuni: lansoprazol, ca i omeprazolul, poate crete concentraia

plasmatic a unor medicamente (warfarin, fenitoin, diazepam), datoritinhibiiei enzimatice a cit. P450.

Farmacoterapie i farmacografie:- 30 mg o dat/zi n ulcer duodenal (1 lun); n ulcer gastric i

esofagit de reflux (2 luni);- 120 mg o data/zi n sindromul Zollinger-Ellison.


39/54

PANTOPRAZOL,Controloc

Profil farmacologic asemntor cu cel al omeprazolului.Avantaje:

- Este mai stabil chimic, la pH neutru;- Inhibiie enzimatic asupra SOMH dependent de citocromul P450, mai

slab i n consecin nu crete semnificativ clinic, concentraiileplasmatice ale medicamentelor biotransformate de acelai sistemenzimatic (ex. diazepam, fenitoin, warfarin).Farmacoterapie i farmacografie: 20-40mg o dat/zi, n ulcer

duodenal i gastric i 40-80mg/zi n esofagita de reflux; durata tratamentului

max. 2 luni.

RABEPRAZOL,Pariet

Profil farmacologic asemntorcu cel al omeprazolului.Avantaj:

- Rabeprazolul nu crete semnificativ clinic, concentraia plasmatic adiazepamului, fenitoinei i warfarinei, prin inhibiia ncruciat a cit.

P450.Farmacoterapie i farmacografie: 20 mg o dat/zi n ulcer duodenal(1 lun), n ulcer gastric i esofagit de reflux (1 luni).

3.2.4. Parasimpatolitice

2.2.4.1. Clasificare

naturale: atropina; de sintez: butilscopolamoniu, propantelina, otiloniu, pirenzepina,

telenzepina.

3.2.4.2. Farmacodinamie


40/54

Aciuni la nivelul tubului digestiv: hiposecretoare salivar i

gastric;

antispastic;Aciunca hiposecretoare gastric: diminu secreia gastric

(volum > acid i pepsin); diminu secreia bazal i

secreia stimulat (faza cefalic > faza stimulat prin alimente istimularea maximal prin pentagastrin i histamin);

diminu t secreia de mucus ibicarbonat de sodiu (= dezavantaj!).

Aciunea antispastic: relaxeaz muchii netezi

gastrointestinali contractai, cu efect atispastic; diminu peristaltismul i tonusul

normal, cu tendin la constipaie; crete tonusul sfincterului

piloric, cu ntrzierea golirii stomacului (=dezavantaj n ulcerulgastric) i absorbiei intestinale;

scade tonusul sfincteruluiesofagian, cu favorizarea refluxului gastric (= dezavantaj n esofagita

de reflux);Mecanismul aciunii: diminuarea influenei vagale

excitosecretoare; blocarea receptorilor

muscarinici neuroefectori M3 i ganglionari M1 (intensitatea efectelor,funcie de substan);

3.2.4.3. Farmacoterapie

Sunt eficace n ulcerul duodenal i ulcerul gastric; Asocierea cu antiacide este benefic; Aciunea antispastic este benefic n calmarea durerii ulceroase; ntrzierea golirii stomacului este util n ulcerul duodenal i pentru

prelungirea efectului antiacidelor asociate, dar este duntoare n


41/54

ulcerul gastric (mrete timpul de contact al secreiei acide cuulceraia gastric);

Indicaie n spasme i colici.

ATROPINA

Alcaloid din Atropa belladona.Farmacodinamie i farmacotoxicologie:Aciune antimuscarinc neselectiv (blocaj Ml, M2, M3), cu spectru

larg de aciune:- efecte farmacoterapeutice (hiposecretor gastric, antispastic);- efecte secundare intense (uscciunea gurii, constipaie att prin

reducerea motilitii ct i prin diminuarea secreiilor, dificultate deurinare, diminuarea acomodrii vederii, creterea presiuniiintraoculare).Aciunea hiposecretorie n ordinea descresctoare a intensitii, funcie

de reactivitatea glandelor: salivare, bronice, sudoripare, gastrice.Farmacoepidemiologie:CI: stenoz piloric, glaucom, adenom de prostat.Farmacoterapie i farmacografie:Ca antiulceros, mai ales n ulcer duodenal, pentru aciunea

hiposecretoare gastric (modest) i pentru calmarea durerii prin aciuneaantispastic; per os, atropin sau preparate de beladon, n asociere cuantiacide;

Doza de atropin: 0,5-1 mg/odat; p.o. sau inj.

PROPANTELINA

Avantaj: aciune mai selectiv asupra tractului gastrointestinal, pe

secreia gastric i motilitatea digestiva (datorit unei oarecare selectiviti deaciune la nivelul ganglionilor parasimpatici din plexurile intramuralegastrointestinale Auerbach i Meisner).

PIRENZEPIN


42/54

Farmacocinetic:- caracter lipofil foarte slab;- absorbie digestiv redus (20 -30 %) cu Bd per os, mic, crescut pe

nemncate;- eliminare lent, majoritar netransformat, prin bil i scaun; probabil

circuit enterohepatic;- acumulare la nivelul celulelor parietale (?, ipotez !);- T mediu-lung (cca. 11 h) administrare de 2 ori / zi.

Farmacodinamie:- blocheaz intens receptorii ganglionari M1 din plexurile intramurale

gastrointestinale (potena relativ fa de atropin este 10: 1);- aciune antisecretorie gastric cu o mare selectivitate;- nu influeneaz semnificativ motilitatea gastrointestinal; nu are aciune

relaxant a sfincterului esofagian;- aciune citoprotectoare gastric.

Avantaje:- selectivitatea mare asupra secreiei gastrice (mai ales pe secreia

acid);- absena relaxrii sfincterului esofagian i riscului de retlux

gastroesofagian;RA de tip atropinic, rare i de intensitate mic.Farmacoterapie i farmacografie:

-ulcer duodenal i gastric activ, 50 mg x 2 / zi, 1- 1 luni (vindecarecca 75 %, similar cimetidinei);

- profilaxia recidivelor (care sunt mai frecvente: cca 30 %, fa decimetidin 15 %), 25 mg x2/zi timp ndelungat;

- sindrom Zollinger-Ellison, doze duble (pn la 200 mg / zi).Atenie! Timpul optim deadministrare este nainte de mase cu cca. h,

dimineaa i seara(alimentele diminu absorbia p.o. i aa destul deprecar).Farmacoepidemiologie:CI: glaucom. adenom de prostat.

3.2.5. Antigastrice

PROGLUMID


43/54

Mecanism:- Blocarea receptorilor gastrinici la nivelul celulelor parietale i

enterocromafine;- Poteneaz analgezia morfinic, prin mecanism antagonist pe receptorii

CCK-B pentru colecistochinin (CCK). CCK este un peptid endogenanti-opioid.Farmacoterapie i farmacografie:Indicaii: ulcer gastric i duodenal, n doze mari (per os, 400 mg x 3 / zi).

Momentul optim de administrare;nainte de mese, cu 15 minute. Eficacitatemodest n tratamentul ulcerului activ.

3.2.6. inhibitoarele anhidrazei carbonice

ACETAZOLAMIDA

Structura chimic: Sulfonamid heterociclic.Mecanism molecular selectiv:inhibarea anhidrazei carbonice din celula

parietal, enzimresponsabil de formarea H+ disponibil pentru formareaHCl.Farmacodinamie:

- inhib secreia gastric acid bazala i stimulat de histamin,

pentagastrin i insulin;inhib i secreia de bicarbonat de sodiu dectre celulele mucipare gastrice i duodenale (dezavantaj);- aciune diuretic, cu alcalinizareaurinei i acidoz hipercloremica;- scade presiunea intraocular, fiind indicat n glaucom;- aciune antiepileptic, n micul ru epileptic.

Farmacotoxicologie:

- reducerea barierei bicarboniceprotectoare a mucoasei gastrice;- acidoz hipercloremic i hipopotasemie;- parestezii ale extremitilor;- dureri musculare;

- astenie, somnolen;- reacii alergice (rar, n caz de sensibilizarela sulfonamide).

CI: insuficien renal,acidoz, alergie la sulfonamide.Farmacoterapie i farmacografie:

tratamentul ulcerului activ,n doze relativ mari: 25 mg / kg / zi (n medie1,5 g / zi, la adult), timp de 2 sptmni; apoi doze de ntreinere, 4sptmni;


44/54

profilaxia recderilor: 2 sptmni,n fiecare primvar i toamn.Se administreaz nasociere cu: bicarbanat de sodiu i bicarbonat de

potasiu , pen tru corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-baziceprovocate (hipopotasemie i acidoz).

3.2.7. Analogi ai somatostatinei

OCTREOTID,Sandostatin

Analog de sintez al somatostatinei (octapeptid).Farmacodinamie:

Somatostatina (tetradecapeptid)hormon secretat de hipotalamus, celulele D ale pancreasului i celulele

somatostatin secretorii din apropierea celulelor parietale;

activeaz receptorii specifici (inclusiv cei situai pe membrana celulelorparietale, cuplai negativ la AC);inhib AC i scade AMPc;inhib secreia exocrina gastroenteropancreatic i biliar (inclusiv

secreia gastric acid);inhib secreia peptidelor active ale sistemului endocrin

gastroenteropancreatic (gastrin, secretin, colecistochinin,motilin, peptid intestinal vasoactiv = VIP, glucagon, insulin);

inhib secreia anormal crescut a hormonului de cretere i TSH;Octreotid are profil farmacodinamic similar somatostatinei, avnd

selectivitate mai mare pentru inhibarea hormonului de cretere iglucagonului, cu efect mai prelungit.

Farmacoterapie:Indicaii:

- acromegalie;- tumori endocrine gastroenteropancreatice (gastrinom cu sindrom

Zollinger-Ellison, vipom, glucagonom, tumori carcinoide).


45/54

Farmacografie: s.c, doza iniial este 0,050mg x 2 /zi (50 g x 2/zi), putnd crete treptat pn la 0 1 - 0,2 mg x 3 / zi; se continu cu doz dentreinere.

Farmacotoxicologie:- iritaie local, cu inflamaie i durere la locul injeciei;- digestive (grea, vom, diaree, dureri abdominale) trectoare;- hepatice (creterea enzimelor hepatice, hepatit, hiperbilirubinemie);- favorizarea calculozei biliare;- hiperglicemie; iar la diabetici insulino-dependeni, reacii

hipoglicemice.Precauii:

- n diabet, trebuie monitorizat glicemia i ajustate dozele deantidiabetice corespunztor.

3.3. PROTECTOARE ALE MUCOASEI ISTIMULANTE ALE REGENERRII

SUCRALFAT,

Gastrofait, Sucralan, Venter

Structura chimic: compleci ai esterilor octasulfurici ai zaharozeicu hidroxid de aluminiu.

Farmacocinetic:- se absoarbe digestiv nesemnificativ (3 - 5 %);

- eliminare aproape n totalitate prinscaun.

Farmacodinamie:- Nu are efecte sistemice;- Aciune protectoare exclusiv la nivelul niei ulceroase; durat max. 6 h.

Mecanism de aciune:n mediu acid gastric, sucralfatul cedeaz aluminiul i d natere la un

anion puternic ncrcat negativ, care formeaz un complex cu


46/54

proteinele din nia ulceroas, realiznd astfel un strat protector fa defactorii agresivi.Farmacotoxicologie: constipaie.Farmacoterapie i farmacografie:ulcer gastric i duodenal activ

(exclusiv cu ni ulceroas), 1 g x 4 / zi, nainte de mese cu o or i laculcare, 1 - 3luni (cicatrizri similar cu anti H2);

Nu se asociaz cu antiacide (antiacidele cresc pH-ul gastric, iarsucralfatul devine activ numai n mediu acid).

Interaciuni:mpiedic absorbia digestiv a tetraciclinelor, fenitoinei i warfarinei (se

administreaz la intervale de 2 ore).

SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL

Structur chimic: dicitratobismutat tripotasic.Sol. are pH = 10.Farmacocinetic:

Bi3+ se absoarbe puin din tubul digestiv (dup 4 sptmni detratament cu doze terapeutice de subcitrat de bismut coloidal, conc.sanguine nu depesc 7,5 g/l iar "zona de alert" ncepe la 50 g /l);eliminarea renal se face lent (n 1-1 luni de la

ncetarea tratamentului); n insuficiena renal, Cp cresc mult fa denormal;cu HCl gastric, la pH < 3,5 precipit oxiclorura de bismut (precipitatea

maxim la pH =2,5 - 3,5).Farmacodinamie:

Mecanism de aciune:

- precipitatul de oxiclorur de bismut formeaz un depozit aderent laleziunea ulceroas;

- subcitratul de bismut formeaz un complex cu glicoproteinele dinmucusul gastric; complexul ader la suprafaa niei ulceroase,

realiznd un strat protector;- aciune bactericid fa de Campylobacter pylorii (Helicobacter

pylorii).C.I. n insuficien renal (cresc Cp de Bi3+).Farmacoterapie i farmacografie:

ulcer gastric i ulcer duodenalactiv (exclusiv cu ni), 120 mg de 4 ori / zi. nainte de mese cu h i la


47/54

culcare, 1 1 luni (procentul cicatrizrilor fiind superior cimetidinei:90% la 2 luni; remisiunile sunt mai frecvente dect la cimetidin);

ulcer cu HP pozitiv, indicat ntripl sau quadrupla terapie

Se poate repeta dup minim 2 luni pauz.Nu se asociaz cu antiacide (antiacidele cresc pH-ul gastric, iarprecipitarea oxiclorurei de bismut activ se face numai sub pH =3,5).

RANITIDIN BISMUT CITRAT

Structura chimic: complex al ranitidineii cu citratul de bismut.Mecanism:

Acioneaz complex, prin cele dou componente active eliberate ntubul digestiv:

ranitidina (inhibitor al secreiei gastrice acide, de tip anti-H2);citratul de bismut (protector al mucoasei gastrice i bactericid n infecia

cu Helicobacter pylorii).Farmacoterapie i farmacografie:Indicaie: ulcer cu Helicobacter pylorii pozitiv, n asociere cu

antibiotice.Posologie p.o.: 400 mg de 2 ori/zi. 1lun, n asociere cu claritromicina

500 mg de 3 ori/zi n primele 14 zile.

CARBENOXOLON

Structura chimic: enoxolon succinat disodic. Enoxolon =derivat semisintetic al acidului glicirizinic (compus natural din rdcina deliquiriia).

Farmacocinetic:

absorbie prin mucoasa gastric, optim la pH < 2;legare de proteinele plasmatice nalt (99 %);circuit enterohepatic;eliminare majoritar prin bil i fecale;T lung(16h).

Farmacodinamie:Mecanismul aciunii antiulceroase:


48/54

- aciune indirect. prin inhibarea degradrii PGE2 i PGE1 (i efectede tip PGE)Efectele de tip PGE:

- scade secreia de pepsin (nu i pe cea de acid);- stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat;- favorizeaz regenerarea celular i grbete cicatrizarea ulcerelor.

Farmacotoxicologie:Efecte secundare de tip aldosteronic (structur asemntoare);

- reabsorbie de Na+ i Cl-, cu eliminare de K+ i H+;- retenie hidrosalin, cu HTA, decompensare cardiac. edeme;- hipokaliemie, alcaloz (reabsorbie de NaHCO3);- astenie fizic, dureri musculare, aritmii cardiace, etc. (consecine ale

hipokaliemiei).Interac iuni :

- carbenoxolonul crete toxicitatea digitalicelor;- carbenoxolonul poteneaz efectele corticosteroizilor.

Precauii la cardiaci (monitorizarea i corectarea hipokaliemiei).CI: asocierea cu antiacide cu sodiu (stimuleaz retenia hidrosalin)Farmacoterapie i farmacografie:

ulcer gastric, dup mese(100 mg x 3/zi, 1 sptamn;50 mg x 3 /zi 1 -1 luni);

ulcer duodenal, nainte de mese, n capsule enterosolubite (50 mg x 4 / zi).Indicaii limitate datorit eficienei reduse i RA pronunate de tip

aldosteronic.HIDROLIZAT DE COLAGEN

Structura chimic: conine numeroi aminoacizi.Mecanism: favorizeaz cicatrizarea i epitelizarea niei.

SPIRULINA

Spirulina platensis (microalg albastr - verde), fam. Oscilatoriaceae.Coninut: proteine (> 50 %), glucide, lipide, minerale, acizi nucleici (4

%), steroli, vitamine (A, B12, E).Farmacoterapie:Indicaii:


49/54

ca stimulator al regenerrii, n ulcer gastric i duodenal (procente decicatrizare inferioare, fa de anti H2 i subtitrat de bismut coloidal);

ca energizant n anemii, covalescen.Farmacotoxicologie:

- creterea uricemiei i litiaz renal (datorit coninutului ridicat de acizinucleici);Precauie:

Doz maxim zilnic = 45 g spirulin (2 g acizi nucleici).

3.4. ANALOGI AI PGE2Reprezentani: misoprostol, enprostil, arbaprostil, rioprostil,

trimoprostil.Sunt analogi i derivai de sintez ai PGE1 i PGE2, poteni, cu aciune

mai durabil i mai bine tolerai.Mecanism de aciune;

- activarea receptorilor specifici ai PG, de la nivelul celulelor parietalegastrice;

- inhibarea AC i scdereaAMPc.

MISOPROSTOL

Farmacocinetic:- per os, absorbie rapid;- metabolitul activ este misoprostol acid;- eliminare urinar majoritar i digestiv;- T scurt(1 h)

Farmacodinamie:Scade secreia gastric acid stimulat prin alimente i pentagastrin;Efect citoprotector, prin:

- creterea secreiei de mucus i de bicarbonat de sodiu;- ameliorarea circulaiei locale (efect vasodilatator);- favorizarea proceselor de reparare a mucoasei;


50/54

Aciune ocitocic, peuterul gravid.Farmacoterapie i farmacografie:

- ulcer duodenal, ulcer gastric i ulcer iatrogen, per os0,2 mg x 4/zi,dupmese i seara laculcare, 1 -2 luni(eficacitate similar cu anti-H2)

- profilaxia ulcerului iatrogen, asociat farmacoterapiei cu antiinflamatoarenesteroidiene.Farmacotoxicologie:Efecte secundare:

- diaree trectoare pe parcursultratamentului;- avort. prin aciunea ocitocic la gravide;

Farmacoepidemiologie:

CI: sarcin;Precauii: la femei n perioada fertil,asociat cu msuri de contracepie.

ENPROSTIL

Avantaje:- durata efectului mai mare (11 h), cu administrare de 2ori pe zi;- poten mai mare de cca 10 ori doza0,035mg x 2 /zi (35 g x 2 / zi).


51/54

Bibliografie

- Aurelia Nicoleta Cristea: Tratat de farmacologie, ediia I;, Editura

Medical, Bucureti 2006;

- Michaela Constantinidi: Farmacologie, Manual pentru nvmntul

postliceal sanitar,Editura Didactic i Pedagocic R.A., Bucureti,

1993;

- Valentin Stroescu: Farmacologie, Editura ALL, 2002;

- Dumitru Dobrescu: Farmacodinamie, ediia II, Editura Didactic i

Pedagocic, Bucureti, 1977;

- Dumitru Dobrescu: Farmacoterapie practic, Editura Medical,

Bucureti,1989.

- Agenda Medicala 2006 2007, Eitura Medical, 2007


52/54

- Medex 2007, Editura Medicart, 2007;

ANEXA 1

FARMACOTERAPIA N ULCER CUHELICOBACTER PYLORII POZITIV

Farmacoterapia urmrete eradicarea infeciei cu Helicobacter pylorii(HP).

Eradicarea HP este considerat absena HP la o analiz efectuat la 1lun de la oprireatratamentului.

Clearance-ul HP const n absena acestuia la sfritultratamentului.Clearance-ul nu constituie o garanie pentru eradicare, deoarece HP mai poate

persista ascuns n mucus ifoveolele gastrice, unde medicaia antiinfecioasdifuzeaz puin.

n lipsa eradicrii, se producerenfecia i recidiva ulcerului.Reinfecia dup eradicare are ca principal cauz transmitereancruciatn cadrul familiei.

n condiiile eradicrii HP, nu mai este nevoie de tratamentul profilactic.Eradicarea sigur a infeciei cu HP se obine asociind medicaia

antiulceroas inhibitoare asecreiei gastrice acide cu medicaia antiinfecioasntr-o tripl sau quadrupl terapie. Dublaterapie ar trebui evitat deoarece

prezin t o ra t de eradicare sczu t i ex ist per icolu linstalrii rezisteneimicrobiene. Dubla terapie este totui indicat la bolnavii ce nu tolereazreaciile adverse.

Scheme farmacoterapice: Schema de farmacoterapie dublcu rata cea mai ridicat de vindecare

a ulcerului ieradicare a HP (cca 85%) este urmtoarea: Omeprazol 40 mgb id + amoxicilin 1 g bid, timp de 7 zile.

Scheme de farmacoterapie tripl, cu durat de 7-14 zile: Subcitrat de bismut coloidal 480 mg qid +tetraciclin 500 mg qid +

metronidazol 250 mg qid (- tripla terapie tradiional, cu eradicare


53/54

80%); Omeprazol 20 mg bid + claritromicin 500 mg bid + metronidazol 250

mg qid (sau 500 mg bid); Omeprazol 20 mg bid + claritromicin 500 mg bid + amoxicilin 1 g

bid; Ranitidin bismutat citrat 400 mg bid + claritromicin 500 mg bid (sau

metronidazol 500 mg bid) + tetraciclin 500 mg bid ( sau amoxicilin1g bid).

Scheme de farmacoterapie quadrupl, cu durat 10-14 zile: Omeprazol 20 mg bid + bismut subcitrat coloidal 240 mg bid +

amoxicilin 500 mg qid + metronidazol 250 mg qid ( eradicare 85-90%);

Omeprazol 20 mg bid (14 zile) + bismut subsalicilat 525 mg qid +tetraciclin 500 mg qid + metronidazol 250 mg qid.

Ranitidin 150 mg bid + bismut subcitrat coloidal 480 mg qid +amoxicilin 500 mg qid + metronidazol 250 mg qid;

Ranitidina 150 mg bid (28 zile) + bismut subsalicilat 525 mg qid +tetraciclin 500 mg qid + metronidazol 250 mg qid.Omeprazolul are ca alternativ, alte inhibitoare ale pompei de protoni:

pantoprazol, lansoprazol.Farmacotoxicologie: Tripla i quadrula farmacoterapie prezint un

potenial farmacotoxicologic crescut ( frecvena RA n terapia tripl este peste20%) i o tolerabilitate mai redus.


54/54

Terapia antiulceroasa

Documents

Transcript of Terapia antiulceroasa