Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa Iaşi”Facultatea de Medicină Dentară

SPECIALIZAREA TEHNICĂ DENTARĂ

VARIANTE TEHNOLOGICE DE PROTEZARE A ARCULUI ANTERIOR AL ARCADEI

Coordonator ştiinţific: Absolvent:

Prof.univ.dr.Tatarciuc Monica

IAŞI 2012

1

PLANUL LUCRĂRII

INTRODUCERE

CAPITOLUL I - ALGORITM CLINICO-TEHNOLOGIC DE PROTEZARE FIXĂ ÎN ZONA FRONTALĂ

CAPITOLUL II- POSIBILITĂŢI TEHNOLOGICE DE REALIZARE A COMPONENTEI DE PLACARE

CAPITOLUL III. − PARTEA PERSONALĂ

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

2

INTRODUCERE

Asemănător altor specialităţi medicale interdisciplinare stomatologia restaurativă trece printr-o continuă transformare datorită avalanşei permanente de informaţii noi.

Reabilitarea orală necesară în situaţii particulare de edentaţie începe cu elaborarea acestui plan, de ordin stragetic, cu scop curativ, în cadrul căruia fazele clinice şi cele din laboratorul de tehnică dentară, prezintă o strânsă corelaţie

Corelarea datelor obţinute prin examenul clinic oro-facial, cu o serie de informaţii de ordin loco-regional şi general, impune practicianului conceperea unei strategii complexe şi etapizate.

Refacerea morfo-funcţională a aparatului dento-maxilar este şi rămâne un act medical responsabil. Indiferent că este vorba de o simplă leziune odontală sau de un dinte ce prezintă o distrucţie întinsă, de afectarea parţială sau totală a unei arcade sau a altor componente ale aparatului dento-maxilar, în toate etapele clinice sau clinico-tehnice conservative sau restaurative, medicul stomatolog foloseşte o diversitate mare de biomateriale minerale, organice, metalice sau mixte, cu titlu provizoriu sau de durată.

Tehnicianul dentar trebuie să dovedească un anumit volum de cunoştinţe profesionale, să aibă capacitatea de a elabora rapid raţionamente logice şi să aleagă din posibilităţile multiple, soluţiile optime, de foarte multe ori fiind necesar să completeze raţionamentul medicului şi întodeauna să îl secondeze.

În societatea de azi, sub influenţa mass mediei, individul se preocupă, mai mult ca oricând, de estetica sa, fiind deja un fapt confirmat că motivarea esenţială care aduce un pacient la practician este mai mult de ordin estetic decât funcţional. De fapt evaluarea esteticii faciale a constituit întodeauna una din procupările majore al reabilitării orale, exigenţele terapeutice de reconstrucţie dincolo de restabilirea unei ocluzii stabile şi funcţionale au impus şi ameliorarea globală a esteticii faciale.

Noţiunea de fizionomie sau estetică facială evocă în acelaşi timp armonia, echilibrul şi frumuseţea. Viaţa în societate a ajutat omul să descopere calităţile fizice, psihice şi morale ale semenilor săi, să le observe şi să-şi fixeze criterii de apreciere în legătură cu ce este bine şi cu ce este rău, ce este frumos şi ce este neplăcut în modul de prezentare a celor cu care vine în contact. Unul dintre aceste criterii îl constituie şi armonia trăsăturilor şi frumuseţea figurii omului. Aceste caracteristici reprezintă deci rezultatul condiţiilor geografice, sociale, economice şi politice specifice ,în care oamenii de diferite rase au trăit şi au luptat ca să-şi asigure existenţa, al etapelor de evoluţie prin care a trăit societatea omenească din

3

diferitele zone ale globului şi al gradului de civilizaţie atins în cursul acestor etape de dezvoltare.

Fiecare din aceşti factori şi-a imprimat nota sa pe configuraţia facială a omului, contribuind asfel la formarea caracteristicilor fizionomice care deosebesc populaţia dintr-o anumită zonă de cea dintr-o altă zonă. Aşa se explică de ce, în aceeaşi epocă de evoluţie a vieţii pe pământ, au apărut oameni cu caracteristici morfologice diferite.

Din varietatea de situaţii clinice particulare cu care practicianul se confruntă ne vom opri asupra edentaţiilor frontale prezentând variantele tehnologice la care se poate face apel în ideea soluţionării dezideratelor de ordin fizionomic şi bio-mecanic.În zilele noastre, paleta posibilităţilor restaurării protetice este diversă, fiecare are menirea ca în măsură cât mai aproape de superlativ să restaureze sau să reechilibreze Aparatul Dento-Maxilar, să slujească omul în ansamlu, înţelegând prin crearea şi menţinerea confortului psihic, prin excluderea sau diminuarea pe cât posibil a stresurilor nefizionomice. În acest context deci, este de dorit o restaurare dentară care împiedică dezechilibrarea Aparatului Dento-Maxilar.

Materialele şi tehnicile de restaurare moderne ne permit să restaurăm funcţia şi aspectul estetic al cavităţii orale cu pierderi minime de ţesut dur dentar. Dacă manoperele clinice sunt urmate corect şi dacă sunt implicate în execuţie tehnici de laborator meticuloase şi riguros corecte, atunci marginile restaurării pot fi situate supragingival. Acest lucru este benefic pentru sănătatea ţesuturilor moi, iar pe termen lung contribuie la succesul de durată al restaurării.

La succesul tratamentului contribuie mai mulţi factori cum sunt elaborarea unui plan de tratament corect care să integreze realitatea clinică a cazului respectiv, realizarea tehnică minuţioasă precum şi atitudinea pacientului faţă de igienă şi con-troalele periodice, în aceste condiţii pacientul poate beneficia de tratament pentru o lungă perioadă care uneori poate depăşi 10 ani.

4

CAPITOLUL IALGORITM CLINICO-TEHNOLOGIC DE PROTEZARE FIXĂ ÎN ZONA

FRONTALĂPacienţii cu afecţiuni stomatologice ale arcului anterior al arcadei se prezintă

pentru probleme funcţionale şi estetice severe. Ei doresc ca nuanţa iniţială a dinţilor lor să fie ajustată sau refăcută la o nuanţă care să corespundă vârstei prezente. De asemenea un alt deziderat este legat de refacerea vizibilităţii dinţilor în timpul zămbetului. În plus, pacienţii nu doresc să se vadă nici un pic de metal în porţiunea cervicală sau ocluzală.

Din punct de vedere al posibilităţilor de protezare se poate opta între variantele de protezare integral ceramice, metalo-ceramice sau metalo- compozite in funcţie de particularitatea cazului clinic, disponibilităţile materiale şi inserţia socială a pacientului.

Algoritmul de realizare al unei protezări fixe metalo- ceramice sau metalo-compozite presupune parcurgerea etapelor comune şi specifice fiecărei tehnologii.

Dinţii vor fi preparaţi în conformitate cu principile tehnicilor minim invazive. Marginile restaurării vor fi preparate la 0,5 mm supragingival. Stratul de smalţ se va îndepărta în conformitate cu cele enunţate mai sus. Preparaţia va fi făcută fără unghiuri ascuţite. Se vor înregistra amprente cu silicon de adiţie, în care se vor turna modelele pe care se va lucra în laboratorul de tehnică dentară.

Una dintre problemele practice destul de contraversate în cadrul protezării fixe este protezarea temporară.

Această protezare temporară nu numai că nu se face întodeauna, dar, în general se face greşit. Ceea ce trebuie înţeles de la început este că aceste lucrări provizorii trebuie să beneficieze de o adaptare cervicală şi ocluzală la fel de bună ca şi lucrările definitive pentru a proteja ţesuturile moi şi sistemul parodontal. Protezarea temporară nu este specifică pentru lucrările ceramice sau metalo-ceramice, ci este la fel de necesară pentru orice tip de protezare fixă, iar în cazul şlefuirii cu prag, are funcţii specifice.

În continuare, voi prezenta motivele imperioase pentru care această protezare provizorie trebuie făcută, urmărind a le detalia pe fiecare în parte.

Regula de bază este că după pregătirea dinţilor în vederea unei protezări fixe este necesară şi obligatorie protezarea provizorie. Motivele sunt următoarele:

• În zona frotală pentru necesităţi fizionomice;

5

• În toate zonele, pentru stoparea tendinţelor de deplasare a dinţilor după ce au pierdut contactul cu vecinii şi antagoniştii în urma şlefuirii;

• În oricare dintre zone pentru protejarea dinţilor vitali;• În oricare dintre zone pentru protejarea suprafeţelor şlefuite, până la inserţia

lucrării permanente;• În oricare dintre zone pentru menţinerea deschisă a porţiuni cervicale şi mai

ales, a şanţului gingival şi al pragurilor;• În oricare dintre zone pentru a favoriza vindecarea marginii gingivale după

şlefuire sau după practicarea de gingivectomii, iar prin restaurarea anatomiei dentare specifice se şi protejează treimea cercivală împotriva traumei masticatorii;

• Tatonări în vederea traramentului final (fizionomice sau ocluzale).Modalităţile de protezare provizorie sunt următoarele:1. Confecţionarea de lucrări provizorii din acrilat prin tehnica artizanală

directă sau indirectă. Tehnica directă presupune confecţionarea chiar în cabinet, fără a fi necesar laboratorul. De obicei, este necesară o amprentă luată înainte de şlefuire, mai comodă fiind folosirea amprentei, timpul unu de la tehnica de spălare în doi timpi. Metoda este utilă în cazul coroanelor solo, dar poate fi folosită şi în cazul punţilor scurte, de un intermediar.

În acest caz, amprenta trebuie decupată la nivelul intermediarului, între impresiunile dinţiilor stâlpi, având un volum egal sau mai mare cu dintele de înlocuit, urmând ca prin frezare să i se dea forma anatomică necesară. După şlefuirea dinţilor pentru coroane sau a celor implicaţi în punte, se pregătesc o cantitate adecvată de acrilat autopolimerizabil cu o culoare asemănătoare cu cea a dinţilor pacientului. Pasta de acrilat se toarnă în stare fluidă în impresiunile dentare ale dinţilor şlefuiţi şi amprenta este plasată în gură cu o presiune fermă pentru a nu avea modificări verticale (mărirea lungimii în zona frontală sau înălţare de ocluzie în zona laterală).

După polimerizare, se îndepărtează din gură, se ficxează, mai ales la nivelul marginilor şi al contactelor ocluzale, se lustruieşte şi, după finalizarea timpului doi de amprentare, se fixează, de preferinţă cu pastă provizorie fără eugenol. Metoda este foarte bună atunci cănd laboratorul nu este aproape, dar implică dotarea cu un motor de lustru şi alte accesorii necesare. Aceasta nu este o problemă pentru că în mod normal existenţa unui motor de lucru într-o cameră anexă a cabinetului reprezintă o dotare obligatorie şi necesară.

6

Metoda indirectă se bazează pe livrarea amprentelor unui laborator de tehnică dentară.

Pentru această tehnică există şi materiale compozite autopolimerizabile care sunt mai scumpe, dar în acelaşi timp sunt superioare din punct de vedere al tolerabilităţii biologice, al rezistenţei mecanice şi al aspectului. De obicei, acestea se prezintă sub formă de cartuşe duble folosite în pistol de dispersare, fiind foarte uşoară aplicarea lor în amprentă. dentară, care va confecţiona lucrarea provizorie folosind tehnologiile specifice pentru răşini acrilice.

Şi în această situaţie există două modalităţi, legate de acesul la laborator.- Dacă avem un laborator adiacent cabinetului sau anul foarte aproape, se

poate lua o amprentă după şlefuire, pacientul revenind după câteva ore pentru fixarea lucrării provizorii.

- Dacă laboratorul este mai greu accesibil este indicat să se ia o amprentă anterioară cu cel puţin o zi înaintea şlefuirii; pe modelul rezultat, tehnicianul va proceda la o şlefuire mai redusă decât cea necesară, după care va confecţiona lucrarea provizorie. Aceasta va necesita adaptarea în gură prin căptuşirea coroanelor cu acrilat autopolimerizabil, prelucrarea marginilor şi lustruirea. Este indicat ca această lucrare provizorie să fie livrată cabinetului nelustruită pentru a favoriza aderenţa acrilatului de căptuşire, după care se va proceda la lustruirea ei.

2. Utilizarea de cape anatoforme de celuloid pentru confecţionarea de coroane provizorii în zona frontală şi a premolarilor. Tehnica este deosebit de simplă. Se alege capa cea mai potrivită ca formă şi dimensiune, se scurtează cervical cu ajutorul unei forfecuţe, în limitele coletului dintelui şlefuit, se prepară pastă de acrilat autopolimerizabil de culoare dorită şi se umple capa aleasă, după care aceasta se poziţionează pe dintele şlefuit; pacientul fiind invitat să închidă în intercuspidare maximă şi se aşează polimerizarea acrilatului. După polimerizare, se îndepărtează coroana din gură, se separă capa de pe exteriorul coroanei, şi se prelucrează marginile şi se lustruiesc. Astfel coroana este gata pentru a fi fixată cu cimenturi provizorii.

3. Utilizarea de coroane prefabricate de policarbonat pentru zona frontală şi a polimerilor. Se alege din set coroana cea mai potrivită ca formă şi dimensiune, se ajustează zona cervicală prin frezare, cât mai apropriat de conturul cervical al dintelui şlefuit, apoi se căptuşeşte cu acrilat autopolimerizabil, urmând finisarea şi lustruirea cervicală înainte de cimentarea provizorie.

7

4. Utilizarea de cape anatoforme din aluminiu pentru molari şi premolari. Se alege capa potrivită ca dimensiune şi anatomie, se scurtează prin tăiere cu o forfecuţă de metal şi se adaptează transversal marginea cervicală cu ajutorul cleştilor pesso şi cu trei capete şi se netezeşte această margine cu gume, pentru a fi netedă şi lucioasă. Pentru o mai bună stabilitate, este necesară căptuşirea cu acrilat autopolimerizabil, în ocluzie, după care este gata pentru cimentare provizorie.

5. Utilizarea de cape de aluminiu neanatoforme pentru premolari şi molari. Tehnica este similară cu cea pentru capele anatorforme, dar este mai laborioasă pentru a reface contactele proximale cu ajutorul cleştelui cioc de papagal şi al celui pentru bombeuri, cuprinse în cleştele cu trei capete.

6. Utilizarea de inele de cupru care vor fi adaptate într-un model similar cu inelul, la coroana din două bucăţi, urmând completarea interiorului cu acrilat autopolimerizabil, în ocluzie, prelucrarea şi lustruirea. Această tehnică este indicată numai când alte posibilităţi lipsesc, pentru o perioadă foarte scurtă, din cauza cuprului care reacţionează cu mediul bucal.

Protezarea provizorie în zona frontalăÎn această zonă prevalează necesităţile de fizionomie care sunt afectate de

şlefuirea dinţilor sau de porţiunile de breşe edentate. Pentru acest motiv, întodeauna apare necesitatea confecţionării unor lucrări protetice provizorii din acrilat. În funcţie de situaţia clinică şi de dotare sau de accesul la un laborator de tehnică dentară, se poate utiliza oricare dintre tehnicile enumerate anterior.

Una dintre indicaţiile mai speciale este tatonarea şi reevaluarea aspectului fizionomic, atunci când se doreşte schimbarea poziţiei dinţiilor frontali, gradului de supraocluzie sau corectarea unei incongruenţe cu spaţiere sau cu înghesuire.

În astfel de situaţii se pot confecţiona două sau mai multe lucrări provizorii, astfel încât pacientul să poată beneficia de obţiunea personală asupra formei, dimensiunii sau arajamentului dinţilor frontali şi a concordanţei cu aspectul său facial şi chiar cu firea sa care dictează mimica şi întregul aspect de ansamblu.

Stoparea tendinţelor de deplasare a dinţiilor după şlefuireEste un faptcunoscut că dinţii au tendinţa de a închide spaţiile dintre ei atât pe

verticală cât şi pe orizontală. Această tendinţă se evidenţiază precoce, o dată cu apariţia proceselor carioase care distrug zonele de stopuri ocluzale sau de contact

8

proximal, cum ar fi cele care afectează creasta marginală sau suprafaţa ocluzală. Aceste deplasări devin şi mai evidente o dată cu apariţia primelor edentaţii.

Un fenomen similar se produce şi în urma desfiinţării contactelor proximale şi ocluzale prin şlefuirea dinţiilor în scopul acoperirii cu coroane sau a tratamentului edentaţiilor prin punţi. Aceste deplasări ale dinţiilor sunt cu atât mai rapide cu cât pacientul este mai tânăr, dar nu există reguli pentru că variaţiile individuale sunt mari.

Singura modalitate de a contracara aceste modificări care pot conduce chiar la compromiterea tratamentului este protezarea provizorie, chiar şi pentru câteva zile, folosind metoda cea mai adcvată situaţiei clinice, dotării cabinetului sau colaborării cu laboratorul de tehnică dentară.

Ceea ce trebuie menţionat în mod special este că în situaţia pregătirilor pentru punţi nu este suficientă acoperirea dinţiilor stâlpi cu coroane provizorii ci trebuie folosite punţi provizorii care se opun inclusiv deplasărilor orizontale.

Protejarea dinţilor vitali Este cunoscut faptul că prin pregătitea unui dinte în vederea acoperirii cu o

coroană, se îndepărtează stratul de smalţ, singurul ţesut al dintelui lipit de sensibilitate dureroasă. De asemenea, de cele mai multe ori se îndepărtează şi un strat din dentină, care prezintă o inervaţie foarte bogată datorată pulpei dentare. Aceasta face ca după expirarea efectului anesteziei, dinţii vitali să devină deosebit de sensibili la injurile termice şi chimice, stare care pe lângă fenomenul dureros ca manifestare predominantă, poate duce chiar la înbolnăvirea (inflamarea) pulpei dentare şi la necesitatea devitalizării dintelui, chiar în situaţia când nu este absolut necesar. Pentru acest motiv, dinţii vitali şlefuiţi necesită protejarea prin coroane provizorii individuale sau componente ale unor punţi provizorii, în funcţie de situaţia clinică.

Deosebit de important este materialul de cimentare provizorie, care nu trebuie să fie iritant pentru pulpa dentară, cât timp canaliculele dentare sunt deschise, sau când avem de-a face cu diverticuli pulpari deschişi la suprafaţă. Din acest motiv, se vor folosi pentru cimentarea provizorie, în cazul dinţilor vitali, numai cimenturi provizorii fără eugenat; poate fi benefică şi cimentarea provizorie cu cimenturi pe bază de hidroxid de calciu de tip Dycal. Un adjutant deosebit de folositor este şi sigilarea canaliculelor denitare cu ajutorul laserului, dar aceasta nu exclude protezarea provizorie şi toate celălalte precauţii enumerate.

9

Protejarea suprafeţelor şlefuiteDinţii şlefuiţi trebuie să fie protejaţi prin acoperirea cu coroane provizorii,

indiferent dacă sunt dinţi vitali sau devitali. Unele dintre motivaţii le-am discutat deja; stoparea deplasărilor altele sunt legate de însăşi protejarea suprafeţelor care au fost şlefuie, chiar şi în cazul dinţilor devitali. Suprafeţele de dentină descoperite prin şlefuire se impregnează foarte repede din mediul bucal cu substanţe organice şi mai ales bacterii. Această impregnare va avea două efecte negative, ambele putând conduce la un eşec precoce al tratamentului protetic.

În primul rând, această impregnare, care nu poate fi îndepărtată prin curăţirea suprafeţei înainte de cimentare, poate conduce la declanşerea procesului carios sub lucrare şi în final, chiar la distrugerea dintelui, acesta fiind lipsit de sensibilitate. În al doilea rând, această impregnare va determina scăderea aderenţei cimenturilor de cimentare definitivă, producând decimentări la care aparent nu li poate găsi o explicaţie.

Un alt rezultat al lipsei de protecţie este acţiunea părţilor moi în mişcare asupra suprafeţei de dentină, care are o duritate mult inferioară smalţului dentar. Rezultatul este o suprafaţă aproape lustruită, la numai câteva zile de la şlefuire, suprafaţă total neadecvată unei cimentări rezistente în timp.

Menţinerea deschisă a şanţului gingival şi a pragurilorDupă şlefuirea unui dinte pentru acoperire, margina gingivală are tendinţa de a

închide sacul gingival şi în acest fel, de a proteja joncţiunea dentogingivală. Astfel, întru-un timp foarte scurt, spaţiul creat prin îndepărtarea ţesuturilor dentare va dispărea complet.

În cazul şlefuirii pierdute, care, deşi nu este indicată pentru lucrările ceramice, încă se practică destul de mult, rezultatul este următorul:

- Dacă amprentarea s-a făcut imediat după şlefuire, la aplicarea coroanei apare o albire a marginii gingivale, produsă de tensionarea ei şi staza sanguină adiacentă, însoţită de senzaţie de disconfort pentru pacient. Acest fenomen este tranzitoriu şi se poate presupune că nu afectează prea mult calitatea tratamentului. Ceea ce poate fi o problemă este faptul că nu se mai poate aprecia corect adaptarea cervicală a coroanei, ceea ce poate determina retracţia ulterioară a marginii gingivale şi compromiterea precoce a tratamentului.

10

- Dacă amprenta nu s-a făcut imediat după şlefuire, cauza cea mai fregventă fiind sângerarea, o amprentare ulterioară nu va mai reda cu exactitate şi în totalitate limita de şlefuire şi nici spaţiul real pentru grosimea marginii coroanei. Rezultatul va fi o margine scurtă sau o margine care va reprezenta o spină iritativă pentru ţesuturile moi pierdute.

În cazul şlefuirilor cu prag subgingival, situaţia devine deosebit de proastă, pentru că marginea gingivală va acoperi complet pragul, împiedicând o amprentare ulterioară sau chiar plasarea coroanei în poziţie corectă. Această situaţie nu poate fi corectată decât prin gingivectomie, ducând la o întârziere nedorită a tratamentului, iar în zona frontală, chiar la alterarea efectului fizionomic, deci la un eşec total.

Favorizarea şi dirijarea vindecării marginii gingivaleAcest deziderat se aplică în următoarele situaţii:- Margine gingivală inflamată anterior şlefuirii, care afectează exactitatea

tratamentului prin factorul sângerare şi prin aspectul edemaţiat care maschează conturul real al marginii gingivale. Această situaţie trebuie evitată prin tratamentul inflamaţiei gingivale înintea începerii tratamentului protetic, dar uneori există înprejurări care ne obligă, aşa cum este necesitatea unei protezări frontale de urgenţă, chiar dacă este vorba de o protezare provizorie. Aplicarea unei lucrări provizorii bine adaptate şi aplicarea unui tratament antiiflamator eficient ne poate ajuta ca în cîteva zile să putem finaliza o şlefuire corectă şi o amprentă exactă.

- După gingivectomii practicate în scopul măririi coroanei clinice a unui dinte stâlp de punte sau în scopul regulalizării festonului gingival pentru îmbunătăţirea fizionomiei, aplicarea unei coroane provizorii va dirija vindecarea şi va menţine efectul dorit prin intervenţia chirurgicală.

Instrument de tatonareO altă indicaţie majoră este pentru cazurile cu disfuncţii ocluzo-articulare

majore, incluzând prăbuşirea dimensiunii verticale. În aceste situaţii este recomandată confecţionarea de punţi şi coroane provizorii, care să cuprindă porţiuni cât mai întinse ale arcadelor dentare, lucrări confecţionate în articulator şi bazate pe determinări cât se poate de exacte.

Aceste lucrări vor fi cimentate provizoriu şi ajustate până la obţinerea unei stări de confort a pacientului şi, mai ales, până la dispariţia, cel puţin parţială a semnelor disfuncţionale.

11

După restabilirea unei stări de exilibru se practică amprentarea pentru lucrările definitive, iar lucrările provizorii vor servi la transferul pe articulator al rezultatelor obţinute.

ECHILIBRAREA MODELELOR DE LUCRU

În practica zilnică, constatăm adesea că lucrarea protetică realizată în laborator şi montată în articulator cu o ocluzie perfect reglată, va fi în supraocluzie, respectiv înaltă, atunci când este pusă în cavitatea bucală a pacientului. Nimic nu este mai frustant pentru tehnicianul dentar decât să refacă o suprafaţă ocluzală căreia i-a consacrat deja un timp de lucru, pentru realizarea formei anatomice şi a funcţionalităţii sale. Este, de asemenea dezeagreabil pentru medicul stomatolog să retuşeze foarte mult din lucrarea respectivă, în loc să facă doar câteva retuşări dinstincte. Diverse motive stau la baza acestor neplăceri, dar acestea pot fi uşor evitate luându-se câteva precauţiuni sau făcând câteva operaţiuni.

Calitatea înregistrării anatomiei dentare

Se supune mai multor criterii:• Depinde de alegerea şi de stăpânirea tehnicii de luare a amprentei de către

medic şi , totodată, de calitatea produselor de amprentă şi buna lor utilizare;• O port-amprentă la care nu aderă materialul de amprentă, poate favoriza o

dezlipire parţială a acesteia, fapt care va duce la o replică inexactă a situaţiei reale. Aderenţa materialului la post-amprentă, permite stoparea variaţiilor dimensionale de natură chimică şi termică ce acţionează ambele în sensul contracţiei. Acest lucru este valabil şi pentru amprentele în alginat, utilizate îndeosebi pentru înregistrarea antagoniţtilor, care trebuie să fie la fel de precise ca şi modelul de lucru;

• O curăţare a amprentei (eliminarea salivei şi a resturilor de sânge) este la fel de importantă pentru a obţine o replică de calitate în gips;

• Alegerea materialului de reproducere a arcadelor (gips sau răşină de calitate) contribuie la exactitatea modelelor de lucru, prin variaţiile dimensionale scăzute;

• În funcţie de materialul folosit, amprenta trebuie să fie turnată cât mai repede posibil după scoaterea ai din cavitatea bucală, pentru a limita variaţiile dimensionale.

12

Corectitudinea înregistrării ocluziei şi reproducerea saEste în funcţie de:• Stăpânirea tehnici de înregistrare adoptată de către medic şi de materialele

folosite (ceară dură, ceară moale, silicon etc.);• Alegerea unui bun articulator;• Grijă la montarea în articulator.

Fig.1 Fixarea modelelor în articulator

Pregătirea bonturilorPregătirea cu grijă a bonturilor pe modelul de lucru contribuie la o bună inserare

a lucrării protetice realizate:• Delimitarea precisă a limitei de preparaţie cervicală precisă;• Corectarea rententivităţilor cu ceară sau răşină adecvate;• Aplicarea de spacer într-un strat suficient pentru a păstra loc necesar

cimentului dentar (40-50 μm);• Acesta corespunde la două straturi de spacer şi un strat de întăritor de gips.Pentru a compensa inevitabilele erori inerente materialelor şi operaţiilor

succesive, echilibrarea modelelor de lucru se doreşte a fi un procedeu necesar şi eficace. După punerea sa în practică, am constatat o scădere cu 80-90% a corecturilor majore de ocluzie aduse lucrărilor în cavitatea bucală de către medic. Timpul câştigat şi sadisfacţia sunt rezultatele aplicării acestui procedeu.

Punerea în practică a procedeului de echilibrare a modelelor• Prima etapă constă în eliminarea tuturor buclelor sau defectelor de amprentă

apărute pe feţele ocluzale, apoi transferarea maxilarului pe articulator prin

13

intermediul unui arc facial sau a unei înregistrări ocluzale. Modelul mandibular este, în continuare, poziţionat în relaţie centrică sau în ocluzie funcţională.

• A doua etapă constă în echilibrarea modelelor de lucru. Cu modele puse în articulator, echilibrarea constă în a repara primele contacte dento-dentare cu o hârtie de ocluzie.

În general, nu vom observa decât două-trei contacte. Ele sunt ,,şterse” uşor doar pe modelul de lucru, cu ajutorul unei freze sau al unui scalpel. Operaţia va fi repetată de două-trei ori, până când vom obţine contacte regulate de-a lungul întregii arcade. Această operaţiune ne ajută să câştigăm câteva zeci de microni în dimensiune verticală. Lăsarea intactă a modelului antagonist permite repetarea echilibrării în cazul în care va fi nevoie de un nou model de lucru.

Realizarea unei reabilitări estetice face apel la modelarea şi aplicarea în straturi a componentei estetice.Dacă se urmăreşte o schimbare marcantă a nuanţei dinţilor în conjuncţie cu un spaţiu redus, faţa faţetei va fi făcută din nuanţe intensive.

Finisarea, lustruirea şi cimentareaDupă ce s-a ajuns la forma finală a restaurării protetice, se realizează textura

suprafeţei vestibulare cu ajutorul unor instrumente de lustru variate. După terminare etapelor de laborator, piesele protetice sunt fixate adeziv în cabinet utilizând un ciment răşinic cu dublu mecanism de priză (chimică şi fotoiniţiată) sub izolare cu câmp de diga.

Adaptarea lucrării se poate face prin şlefuiri selective, ajungându-se la o situaţie de intercuspidare maximă în care va fi integrată lucrarea protetică.

Cele câteva zeci de microni câştigate permit conpensarea diferitelor erori acumulate, responsabile de supraocluzii, atât de întâlnite în practica cotidiană.

Pentru ca aceste dispozitive să fie eficace este necesar să se utilizeze tehnici care să permită obţinerea unei precizii maxime în realizarea lor .

14

CAPITOLUL II

POSIBILITĂŢI TEHNOLOGICE DE REALIZARE A COMPONENTEI DE PLACARE

În cazul lucrărilor protetice mixte realizarea componentei fizionomice se face în mod diferit în funcţie de natura materialului de placare, acesta impunând şi anumite particularităţi ale infrastructurii subiacente în scopul optimizării legăturii dintre cele două elemente structurale.

Tehnologia clasică de placare utilizează o răşină acrilică termopolimerizabilă fixată doar prin retenţii de tip macromecanic de componenta metalică. În cadrul acestei tehnici se parcurg următoarele etape:

- pe scheletul metalic se machetează din ceară albă sau ivoire componenta fizionomică ( ceara machetei nu trebuie să conţină coloranţi care ar putea influenţa negativ cromatica viitoarei componente fizionomice );

- ambalarea machetei împreună cu scheletul metalic prin una din cele două tehnici: orizontală sau verticală;

- tiparul obţinut este izolat pentru a se asigura îndepărtarea cu uşurinţă a viitoarei piese protetice din tipar;

- prepararea, introducerea şi polimerizarea răşinii acrilice se va face conform metodologiei aplicate pentru obşinerea coroanelor fizionomice din acrilat;

- dezambalarea se realizează prin deschiderea chiuvetei şi secţionarea pereţilor tiparului;

- prelucrarea mecanică se realizează prin şlefuire cu piatra – flacără de dimensiuni mici, lustruirea obţinându-se prin acţiunea periei şi a pastelor abrazive reprezentate de pulbere de feldspat cu apă şi piatră ponce, urmată de acţiunea pufului de bumbac.

În tehnologiile moderne de placare se utilizează răşini diacrilo – compozite şi răşini fotopolimerizabile sau mase ceramice.

15

Placarea cu Sistemul SR Adoro

Noul sistem de placare SR Adoro este bazat pe microumplutură şi are o dublă polimerizare atît foto cît şi termo. Sistemul compozit SR Adoro este compus dintr-un kit de bază care conţine mase de material corespunzătoare zonelor de colet, dentină, incizal, transparent, alături de kituri speciale care conţin mase compozite speciale: Deep Dentin, Impulse, Gingiva precum şi trusa cu pigmenţi speciali-Stains kit. Trusa de pornire şi cea de Deep Dentin sunt disponibile în două în două variante cromatice.

Fig.2 Kit trusa SR Adoro

Structura sistemului SR Adoro şi gama de nuanţe coloristice au fost realizate utilizînd ca punct de plecare sistemul ceramicii sintetice cu cristale de fluor apatită şi de leucit tip IPS d.SIGN.

Materialele sunt livrate în seringi de 3 grame pentru cele cu vîscozitate crescută şi de 1 sau 2 ml pentru cele mai fluide. Seringile prezintă vârfuri aplicatoare ataşabile care pot fi sigilate cu ajutorul unui capac care este livrat împreună cu seringile.

Placarea se realizează prin tehnica stratificării. După aplicarea opaquerului care are consistenţa unei paste fiecare strat se va depune individualizat. Zona incizală se edifică prin tehnica sandwish. La pacienţii în vârstă se poate folosi puţin orange pentru a crea un aspect coloristic concordant cu vârsta. Gama de mase cu

16

cromatică specială permite obţinerea de restaurări cu aspect natural. Masele compozite SR Adoro au o consistenţă nelipicioasă, fină, ceea ce le face uşor de aplicat şi modelat. După etapa de fotopolimerizare intermediară cu lampa Quick, materialul este termopolimerizat în cuptoare de tip Lumamat 100 sau în cuptoare de tip Targis Power cu un program special adaptat prin upgradarea sistemului. Aceste două aparate combină fotopolimerizarea cu termopolimerizarea la 104˚ C, ambele procedee fiind controlate electronic.

Prelucrarea finală permite obţinerea unei suprafeţe perfect lustruite, care va împiedica aderenţa plăcii bacteriene.

Fig.3 Punte mixtă metalo-compozită

Tehnica Belleglass ( SDS Belle )

Pentru a creea condiţiile realizării unei refaceri estetice este necesară o grosime suficientă a preparaţiei astfel încât materialul de tip Belle – Glass să poată fi aplicat în mai multe straturi. Alegerea culorii viitoarei reconstituiri se va realiza după umectarea dintelui.

Tehnica foloseşte o masă de dentină care conţine răşină BisGMA şi particule de sticlă de bariu, cu dimensiuni de 0,6 um. Masa de smalţ este reprezentată de un amestec de dimetacrilat alifatic şi uretan dimetacrilat şarjat cu scticlă de Pyrex. Materialul este armat cu un sistem de fibre dispuse în reţea constând dintr-un polimer cristalin pe bază de polietilenă. Fibra suferă o condiţionare cu plasmă pentru realizarea legăturilor chimice dintre masa de răşină şi matricea de BisGMA. În momentul utilizării materialului, fibra este silanizată, ceea ce determină o

17

creştere a rezistenţei la tracţiune şi tensiunii în interiorul matricei, absobând şi dispersând şocurile. Structura reţelei de fibre fiind densă, procesul de propagare a microfracturilor apărute la suprafaţa materialului este extrem de redus.

Fig.4 Kit trusa Belleglass

Polimerizarea masei de dentină se face cu lampa de fotopolimerizare Teklite, care prezintă un bec halogen cu o intesitate iradiantă de 900 mW/cm . Polimerizarea masei de smalţ se face la o temperatură de 135˚ C, la o presiune de 4 bari. Absenţa oxigenului determină formarea unei structuri fără microporozităţi prezente în mod obişnuit, restaurarea având astfel o mare transparenţă, similară smalţului natural.

Primul strat de polisticlă este opac dentina, care are cel mai mare conţinut de microumplutură, deci duritatea cea mai mare după priză. Fotopolimerizarea se realizează timp de 10 secunde. Ulterior se realizează depunerea straturilor de dentină. Verificând permanent rapoartele de ocluzie se adugă sub forma unor mici bile condensate stratul de dentină translucidă care va fi fotopolimerizat timp de 10 secunde. În acest fel se asigură o startificare a dentinei asemănătoare cu cea prezentă la dinţii naturali. Dacă dintele natural prezintă eventuale pigmentaţii acestea pot fi înregistrate cu ajutorul unei camere intraorale şi pentru individualizarea restaurării pot fi reproduse la nivelul acestei. După aplicarea

18

compozitelor – pigmenţi se aplică un strat transparent, care va asigura o longivitate mai mare a efectului cromatic şi un aspect de mai mare naturaleţe. Aplicarea maselor de Belle – Glass strat cu strat permite o modelare corectă, cu reproducerea individualizată a fiecărui element de relief, precum şi o corectă fotopolimerizare a grosimii fiecărui strat. Proteza fixă se îndepărtează de pe modelul de lucru şi se mai fotopolimerizează 10 secunde. Modelarea materialului se realizează cu instrumente cu partea activă din silicon. Acestea prezintă partea activă de diferite forme, nefiind aderente faţă de material. Nu se indică folosirea de instrumentar metalic întrucât acesta este aderent faţă de compozit, mai ales faţă de cel transparent şi pentru a împiedica acest lucru se impune folosirea unui lichid special, care ar influenţa negativ calităţile fizice şi chimice ale compozitului prin impregnarea în strucura acestuia. Polimerizarea se realizează prin introducerea pieselor protetice într-o instalaţie de polimerizare la 140˚ C, la o presiune de 5 atmosfere, în atmosfera de azot. Intervalul de polimerizare este de 20 de minute după care materialul este polimerizat în proporţie de 98,5%. Prezenţa celor trei factori în procesul de polimerizare asigură obţinerea unei piese protetice de mare calitate. Azotul împiedică legarea oxigenului de suprafaţa compozitului, blocând formarea unui strat superficial, aderent, insuficient polimerizat. La suprafaţa piesei se formează o peliculă cu aspect albicios care dispare prin spălare sau tratarea cu aburi sub presiune sau prin prelucrarea mecanică.

Finisarea se realizează cu ajutorul frezelor metalice extradure şi cu polipanţi de silicon. Obţinerea unor puncte de contact strânse între elementele de agregare şi dinţii vecini este posibilă prin folosirea unor matriţe performante de tip Kiefer sau Langner care redau o morfologie apropiată de a dinţilor naturali. Lustruirea se realizează cu perii, polipanturi de silicon şi filţuri, cu pastă cu pulberi de diamant.

Placarea cu mase ceramice

Placarea infrastructurilor metalice a punţilor dentare cu mase ceramice debutează cu etapa alegerii viitoarelor nuanţe. În alegerea culorii trebuie să avem în vedere câteva particularităţi anatomo – structurale ale dinţilor care condiţionează perceperea şi înregistrarea culorii.

Dinţii sunt structuri policrome. Structura multistrat ( pulpă, ciment, dentină, smalţ ) duce la descompunerea luminii pe mai multe câmpuri. Reflexia are caracter

19

selectiv, diafan şi corespunde comportamentului luminii pe medii transparente. Prin pătrunderea diferită a luminii prin diferitele straturi ale dintelui, rezultă unde luminoase ce se traduc printr-o scală complexă de culori. De asemenea există şi variaţii individuale ale culorii dinţilor. Jocul discret de culori ce se naşte în zona pulpei, străbate straturile dentare, concretizându-se la nivelul smalţului transparent printr-o scală fascinantă de tonuri coloristice.

Culoarea, ca modalitate estetică de exprimare presupune respectarea structurii dentare multistrat şi multicromatice.

În secţiune transversală dimensiunea unui dinte frontal în regiunea coronară este de 3-5 mm. La lucrările metalo – ceramice stratul de porţelan cu aceeaşi topografie este de 0,7 – 1 mm. Cheia redării culorilor naturale, sistematic alese a dinţilor din lucrările metalo – ceramice constă în crearea iluziei unei profunzimi luminoase plină de vitalitate. Astfel se începe prin aplicarea grund-ului, a dentinei, a stratului transparent pentru a obţine sistematic efectul natural dorit.

Pentru a facilita fuziunea maselor ceramice la suprafata aliajului,scheletul metalic necesita a fi supus unei reactii de oxidare, ce se va desfasura în cuptorul de sinterizare a maselor ceramice, în conditii atmosferice normale (în prezentaaerului). Regimul de oxidare variaza în functie de aliajul utilizat, fiind în general de 8-10 minute la o temperatur de 960-980C în cazul aliajelor nobile i de 30 secunde la o temperatur de 1035C în cazul aliajelor nenobile. Rolul oxidarii consta în:o Realizarea unui strat superficial de oxizi metalici (In, Fe,Zn, Sn) ce vor interactiona si vor lega fizico-chimic masaceramicao Eliminarea gazelor din structura aliajelor prinomogenizarea acestora;o Anularea tensiunilor interne;o Evidentierea impuritatilor în aliaj ce migreaza la suprafata , putând fi usor îndepartate în aceasta faza .Stratul oxidic se evidentiaza printr-o suprafata mata a piesei turnate, de culoare gri-deschis sau gri-deschis-galbui, în functie de aliaj. Dupa oxidare piesa metalica poate fi placata cu masa ceramica, contraindicându-se cu strictete atingerea ei manual.

Sistemul INZOMA P (Ivoclar). Ín acela i timp, s-a constatat experimental castratul oxidic al aliajelor Co-Cr este deficient calitativ. pentru aceastasituatie se pot utiliza sisteme de tip bonding (INZOMA NP Ivoclar,CHROM -KOBALT BONDING Bredent).

20

PLACAJUL CERAMIC.Masele ceramice sinterizabile au diferite forme de prezentare.Ín trusele de mase ceramice sinterizabile pe structuri metalice există trei componente de bază : grundul, opacul, ceramica pentru dentină şi ceramica pentru smalţ. Recent, au fost introduse şi masele ceramice cervicale ‚schulter masse“. Acestea, dup cum le sugerează şi numele sunt destinate regiunii cervicale, având o rezistenţă relativ crescută faâă de solicitările mecanice care se exercita la acest nivel.

De exemplu, trusa IPS CLASSIC (Ivoclar) conţine:• 1pulbere opaquer20g;• 20 seringi pasta opaqueraa.3g;• 5 seringi modificanti pasta opaque aa.3g;• 20 flacoane masa dentin aa.20g;• 11 seringi modificanti dentinari aa.10g;• 5 flacoane mase incizale aa.20g;• 4 flacoane mase transparente aa.20g;• 1 seringa pasta de glazura 3g;• 1 flacon lichid de glazura 15ml;• 1 flacon separator de model 50ml;• 3 flacoane lichid de modelaj ‚N“, ‚S“ i ‚L“ 60ml;Alaturi de substantele active trusa mai contine cheia de culori specifică (CHROMASCOP) si instrumentarul de lucru necesar aplicarii masei ceramice (pensule, spatule, separatoare, godeuri ceramice, etc.). Conditii de lucru în etapa tehnica de placare

Depunerea masei ceramice trebuie sa se faca într-o încapere curata, luminoasa, cu mobilier de culoare deschis si izolata fonic. Instrumentarulde mâna : pense, spatule, pensule, creuzete, godeuri, placute de sticla , trebuiesa fie foarte fine si bine lustruite.

Ínainte de depunerea masei ceramice se curata modelul, dupa care seizoleaza cu o solutie scherlac ai alcool sau cu o solutie saponata pentru aevita efectul tampon al gipsului asupra umiditatii masei ceramice. Când sedepun straturile de masa ceramica , între componenta metalica si modelul de gips, sau între compnenta metalica si degetele tehnicianului se interpune hârtie de filtru sau sugativa cu rol în absorbtia excesului de lichid diluant.

Instrumentarul şi aparatura necesar placarii componentelor metalicecu mase ceramic.

Ín vederea modelarii componentelor ceramice este necesară obtinerea unei paste, rezultată din amestecul pulberii ceramice cu un lichid. Mediul lichid este indicat de producator. Poate fi comercializat odata cu pulberea ceramică, sau se

21

poate utiliza apa bidistilată sau alcoolul. Unele produse sunt livrate în seringi sub forma de pastă predozată (ceramica IVOCLAR).Instrumentele indispensabile aplicării, modelării si sinterizarii pastei de ceramică sunt:➢ o pensula fină din păr de jder, marimea 0-2, necesara aplicarii primelor straturi de ceramica ; ➢ o pensulă mai aspra si de marimea 12-14 pentru condensareăa pastei din ceramica prin metoda ‚biciuirii“;➢ o spatula speciala cu mâner zimţat, cu care se va efectua modelarea si vibrarea în vederea eliminarii surplusului de apa la suprafata , care se îndeparteaza ulterior prinsugativare;➢ câteva suporturi refractare;➢ un micromotor de tehnica dentara , cu piesa de mâna si pietre diamantate, pentru unele retusuri, ce trebuiescefectuate pân la arderea finala ;➢ cuptorul de sinterizare a maselor ceramice dentare.

Etapele tehnice de placare a componentelor metalice cu mase ceramice sinterizabile

Masa ceramică se aplică pe infrastructura metalică, după prealabila conditionare a acesteia, sub forma unei paste, formată din amestecul pudrei cu un lichid special sau cu un lichid obtinut extemporaneu din apă distilată (20ml), la care se adaugă câteva picături de acid acetic (aproximativ 10 picaturi).Din trusă se aleg cele trei flacoane cu opac, dentină şi smalt ce corespund culorii alese. Depunerea şi arderea grunduluiPrima masă depusă este masa ceramică opaca, sub o vibrare energica. Stratul de opac trebuie aplicat în strat subtire, fara satranspare culoarea metalului. Dupa aceasta, piesa protetică se introduce în camera cuptorului de sinterizare, pe un suport refractar, în care temperatura este de 800C.

Apoi se actionează capacul de închidere si se porneşte functionarea pompei de vacuum. Se reglează temperatura de arderela 960C, iar vacuum-ul la 4,5mmHg. Regimul termic se programează cu odurata de 6 minute. Astfel scheletul metalic se acoper uniform cu un stratde cca. 0,25mm de opaquer aderent. Dacă este nevoie se repeta arderea de grund pâna la disparitia completa a suprafetelor de transparenta acomponentei metalice. Răcirea se face gradat pâna la temperatura camerei.

22

Fig.5 Aspectul lucrării protetice după glazurare

Peste stratul de opaquer se depune masa de dentină cu ajutorul unei spatule sau pensule, în cantitati mari, sub vibrare. Excesul de lichid se îndepartează cu ajutorul hârtiei de filtru. Modelarea se face în exces deoarece, în timpul arderii, exista o contractie a masei ceramice de aproximativ25% în toate sensurile. Dupa aplicarea masei de dentina şi modelarea corespunzatoare a morfologiei dentare supradimensionate, se aplică masa de smalt pentru a obtine transparenta incizala. Masade dentină, la nivelul muchiei incizale, se taie în bizou cu ajutorul unui instrument bine ascutit (lama ). Apoi, pe versantul vestibular se aplică masa de smalt , iar pe versantul palatinal masa de transparent (de tip VITA-GLASSKLAR,IVOCLAR-TRANSPARENT).

Depunerea masei de smalt trebuie realizata cu o atentie deosebita, pentru a nu apare o linie netă de demarcatie între cele două mase (dentina –smalt). Ín latimea marginii incizale trebuie să fie cu 1-1,5mm mai înalt decât cea a dintelui omolog, pentru a echilibra constructia din pudra ceramica. Dupa aplicarea masei de smalt , suprafata trebuie netezita cu o pensula uscata din par moale (decamila ). Dupa îndepartarea lucrarii de pe model se mai adaugă masa de dentină pe fetele meziala şi distala ale dintelui, obtinând un exces de 0,5-1mm necesar punctelor de contact. Cu o pensula curate şi umedă se perie interiorul coroanelor, îndepartându-se eventualele granule de masa ceramica. De asemenea se corecteaza marginile prin eventuale adaosuri de masa ceramica .

Pentru stratificarea la nivelul porţiunii incizale care reprezintă finisarea construcţiei ceramice se poate obţine, după cum se doreşte mai multă sau mai puţină transluciditate şi transparenţă.

Tehnica de lucru presupune folosirea unui instrument ascuţit tip Greenstein nr.3 cu care se trasează şanţurile meziale şi distale în dentină şi în marginea

23

incizală. Toate acestea se colerează în funcţie de efectul estetic dorit. Toate efectele trebuie să se încadreze în impresia estetică generală.

TEHNOLOGII COMPUTERIZATE DE REALIZARE A CONSTRUCŢIILOR PROTETICE FIXE FRONTALE

Deşi ceramica a fost descoperită în timpul secolului al XVIII-lea, a fost necesară trecerea unui secol pentru a realiza primele restaurări integral ceramice. Primele restaurari integral ceramice au fost realizate din ceramica feldspatică. Deşi aveau avantaje estetice, acestea nu au fost populare datorită probabilităţii crescute de a se fractura, rezistenţei scăzute şi închiderii marginale defectoase. Zirconia a fost descoperita în anul 1789 de către chimistul german Martin Heinrich Klaproth şi a fost folosită pentru mult timp în combinaţie cu alţi oxizi rari pentru a pigmenta ceramica. Prima utilizare biomedicală a zirconiei a fost realizată în anul 1969. După câţiva ani a început să fie folosită şi în stomatologie oferind alternative estetice îmbunătăţite. Termenul CAD/CAM, adică "Computer-Aided - Design / Computer - Aided-Manufacturing" (,,Modelare asistată de cal-culator/Fabricare asistată de calculator"), denumeşte planificarea tridimensională a unei piese pe ecranul calculatorului cu producerea ulterioară de către o maşină unealtă controlată de un calculator (Tinschert et al, 2004). În 1971, Francois Duret a introdus tehnologia CAD-CAM În domeniul stomatologiei (Duret et al, 1988).

Sistemele contemporane CAD/CAM au 3 componente (Luthardt, 2001):

1. Scanerul

Scanează preparaţia dentară furnizată de către doctorul stomatolog atât intraoral cat şi extraoral cu referinţă la modelele de dinţi. Pentru inlay-uri şi scheletul unei singure coroane trebuie digitalizate doar datele despre suprafaţa dintelui preparat. Pentru scheletele protezelor parţiale fixe sunt necesare corecţii ocluzale adiţionale, cu date suplimentare despre dinţii vecini şi antagonişti, cât şi relaţiile spaţiale dintre dinţii preparaţi.

2. Sistemul CAD

Este compus dintr-o unitate de calculator folosit pentru planificarea şi modelarea restaurărilor pe calculator. Programele software disponibile astăzi oferă

24

posibilitatea unui nivel înalt de intervenţie şi permit modelarea şi producerea unei restaurări individualizate.

Sistemele care nu oferă o componentă completă CAD nu sunt considerate sisteme CAD/CAM ci doar sisteme CAM sau sisteme (CAD-)/CAM (Witkowski, 2005).

3. Sistemul CAM

Acoperă diferite tehnologii de producţie pentru a converti o restauraţie virtuală dintr-o informaţie numerică într-o proteza dentara reală. In prezent este utilizată mai ales frezarea controlată de calculator. Acestea prelucrează restauraţiile din blocul din material plin alcătuit din metal sau ceramică prefabricată. După activarea sistemului CAM, este necesară şi corectarea manuală şi finisarea sau individualizarea restaurării cu culori de personalizare sau materiale de placaj de catre tehnicianul dentar (Luthardt, 2001). Majoritatea sistemelor CAD-CAM în tehnica dentară operează ca un sistem de date închis, adică toate componentele (scaner, unitatea CAD şi cea CAM) fac legatura dintre un format de date specifice şi utilizator.

Materialele folosite pentru producerea restaurărilor sunt părţi ale acestui întreg în sensul că sunt utilizate sisteme codate. Pe de altă parte, din ce în ce mai multe sisteme CAD-CAM care operează printr-un schimb deschis de date, sunt introduse pe piaţa dentară. În acest caz modelul 3 -D este transferal de la CAD la CAM într-un format de date neutru. Acest limbaj permite alegerea liberă printre diversele centre de producţie si sisteme CAM (Witkowski, 2005).

Etapele de realizare a protezei parţiale fixe din zirconiu prin frezare CAD-CAM. Modelul de este realizat din gips cls. a IV-a (extradur) Hera Moldastone CN de la Heraeus Kulzer, iar soclul este realizat dintr-un gips de cls. a III-a Moldano de la Heraeus Kulzer. După preparea gipsului de cls. a IV-a, urmând indicaţiile producatorului, se realizează modelul unitar . După priza gipsului se demulează modelul unitar şi se soclează astfel încât baza modelului să fie plană. Cu ajutorul aparatului Sirio model Woody SR 200 se forează puţurile în care sunt introduse pinuri Dowel care se fixează cu ciano-acrilati.

25

După ce pinurile sunt fixate, baza modelului este izolată şi apoi se prepară gipsul de clasa a III-a după indicaţiile producatorului. Într -un conformator pentru soclu se toarnă gipsul de clasa a III-a în care se introduce modelul propriu-zis pe care a fost aplicat în prealabil gips pentru a se evita formarea incluziunilor de aer. După priza gipsului se demulează conformatorul pentru soclu, se secţionează şi se mobilizează bonturile, iar apoi se prepară cervical bonturile. După introducerea modelului de lucru în scaner si fixarea acestuia pe măsuţa existentă, se trece la scanarea modelului de lucru. Scanarea 2D a modelului de lucru precizează zonele de interes pentru realizarea viitoare proteze parţiale fixe din Zirconia.

Fig.6−Scanarea cadranului cu preparaţii, realizată cu imagini individuale unite automat pentru a produce o imagine 3D.

Cu ajutorul software-ului de scanare 3D-Scanner versiunea 2.05, se realizează o poză 2D a modelului de lucru pe care s-a selectat zona unde urmează a se realiza viitoarea proteză parţială fixă din Zirconia şi anume: punctul de contact situat mezial de bonturile preparate, cele două bonturi preparate şi creasta edentată pe care se va realiza intermediarul. Apoi se trece la scanarea separată a punctului de contact şi a celor două bonturi. După scanarea tuturor zonelor de interes, software-ul calculează poziţia fiecărui element în parte, urmând verificarea modelului virtual. În cazul în care după scanarea iniţială există porţiuni care nu sunt vizibile pe modelul virtual se scanează din nou respectiva zonă. Acest procedeu se repetă pană la obţinerea unui model virtual integru. În acest moment se pot elimina porţiunile din modelul virtual pe care le considerăm în plus. Următoarea etapă ar fi scanarea ocluziei care se poziţionează deasupra modelului de lucru a cărui soclu se află în continuare fixat pe masuţa mobilă a scanerului. Apoi se salvează pe hard

26

disk datele preluate de la scaner. După scanarea modelului de lucru s-a trecut la proiectarea viitoarei piese protetice.

În software-ul de design Zeno Cad Client versiunea 2.0.1 se creează o nouă situaţie clinică care se încărcă pe hard disk. La crearea noii situaţii se specifică care este arcada cu bonturile preparate si care sunt aceştia, care va fi intermediarul şi din ce material vor fi realizate. De asemenea, tot în acest moment a fost ales şi materialul din care vor fi realizate şi anume Zirconia. Apoi, se alege axul de inserţie a viitoarei proteze parţiale fixe şi se delimitează care este zona vestibulară şi cea orală a modelului. Software-ul ne permite alegerea modalităţii de trasare a limitei coletului. În cazul în care software-ul nu delimitează corect linia coletului, ni se permite corectarea manuală a acesteia. Apoi se stabileste spaţiul necesar pentru cimentul de fixare.

După delimitarea coletului şi specificarea spaţiului pentru ciment, se trece la realizarea propriu-zisă a viitoarei proteze parţiale fixe: se stabileşte dimensiunea capelor - 0,5 mm în cazul de faţă, se alege tipul intermediarului - cu sau fară morfologie, şi se proiectează conectorii. Software-ul detectează dacă conectorii nu au o dimensiune potrivită şi ne atrage atentia asupra zonelor în care există risc crescut de fracturare. La terminarea proiectării protezei parţiale fixe se salvează pe hard disk.

Fig. 7 Tehnologia CAD/CAM permite un design virtual al unităţilor de cofrare simple sau multiple (programulNobelProcera, NobelBlocare).

Software-ul White Cam versiunea 3.0 permite poziţionarea viitoarei punţi în discul de zirconia Copran cu dimensiunile 98x14 mm. După stabilirea poziţiei pe discul de zirconia se stabileşte poziţia tijelor de susţinere a punţii - pentru fiecare dinte

27

se ataşează 3 tije de susţinere. Apoi aceste date sunt transmise maşinii de frezat de la Wieland model Zeno 4030 Ml.

Iniţial se fixează discul de zirconia în dispozitivul de susţinere a acestuia. Frezarea durează 40 minute, timp în care iniţial puntea de 3 elemente este frezată cu o freză cu diametrul de 2,5 mm pentru schiţarea viitoarei punţi în discul de zirconia, apoi finisările sunt realizate cu o freză de diametrul 1 mm. Prin mişcarea verticală şi laterală a braţului mobil a maşinii de frezat se realizează freazarea in planul X şi Z, iar prin mişcarea în plan orizontal a discului se realizează frezarea în planul Y.

După finalizarea frezării şi taierea tijelor de susţinere de pe discul de zirconia, se trece la determinarea culorii viitoarei proteze parţiale fixe. Sinterizarea are loc la temperatura de 1.450 °C timp de 120 min. Programul de sinterizare durează în jur de 9 h..

După sinterizare, dacă este necesar, se mai prelucrează scheletul ceramic. Apoi se spală de impurităţi cu vaporizatorul şi se pregateşte ceramica pentru placarea scheletului integral ceramic din zirconia. Se foloseşte ceramica pentru zirconia Vision Zirkon (Wohlwend, Lichtenstein). Iniţial se acoperă scheletul cu un strat uniform de opac dentină. Apoi se depune dentina şi enamel-ul astfel încat să existe o supradimensionare de 10% pentru contracţia care are loc la sinterizare.

Fig.8− Ceramică de placaj Vision Zirkon.

După arderea de sinterizare piesa protetică se prelucrează după indicaţiile producatorului. Se spălă de impurităţi şi se introduce prin vibrare ceramica pentru dentină astfel încât să se evite formarea de incluziuni de aer în masa ceramică. Urmatoarea etapă constă în realizarea arderii de corectare. La final se realizează arderea de glazurare a protezei parţiale fixe. Cimentarea s-a realizat cu Dyract Cem de la Dentsply (Konstanz, Germania).

Din testele realizate de mai mulţi cercetători rezultă că protezele parţiale fixe din Y-TZP au potenţialul de a face faţă forţelor ocluzale din regiunea laterală, şi

28

par a fi o alternativă viabilă pentru înlocuirea protezelor parţiale fixe convenţionale.

Mai sunt necesare optimizări în ceea ce priveşte dimensiunea şi forma conectorului, ceramica de placare, comportamentul la uzură şi performanţele clinice ale protezelor parţiale fixe integral ceramice cu scheletul realizat din zirconia.

29

CAPITOLUL IIIPARTEA PERSONALĂ

TEHNOLOGII DE PROTEZARE MIXTĂ METALO-CERAMICĂ IN ZONA FRONTALĂ

Pacientul I.S. în vârstă de 46 ani s-a prezentat la medic pentru tulburări funcţionale masticatorii şi fizionomice cauzate de leziuni odontale coronare extinse în suprafaţă şi profunzime la nivelul dinţilor frontali cât şi în zona laterală .

Restabilirea funţiei masticatorii implică şi menţinerea sa, refacerea funcţiei de incizie, la care concură situarea, orientarea şi dimensiunile marginei incizale şi ale feţelor orale ale dinţilor frontali, care pe lângă ghidarea anterioară, prin elementele de relief participă şi la refacerea funcţiei fonetice.

Totodată se reface şi funcţia fizionomică care este dependentă de refacerea feţelor vestibulare cu redarea caracteristicilor individuale pentru dinţii frontali: fisuri, pete de culoare.

In urma examenului clinic s-a stabilit ca soluţie terapeutica pentru pacientul nostru să se confecţioneze un aparat conjunct mixt metalo-compozit.

După stabilirea soluţiei terapeutice a urmat etapa clinică de amprentare a câmpului protetic care a presupus înregistrarea tuturor elementelor câmpului protetic: arcada cu substructurile organice preparate, arcada antagonistă şi raportul de ocluzie centrică.

Amprentarea nu diferă cu nimic de procedeele utilizate la celelalte construcţii protetice mixte. Se pot utiliza cu bune rezultate materiale elastice de tipul elastomerilor, tiocauciucuri, etc.

Fig.9 Amprentele globale

Înainte de amprentare a fost necesară punerea în evidenţă a preparaţiilor la nivel cervical prin dilatarea sulcusului gingivo-parodontal. Acest lucru se poate obţine cu ajutorul firelor de dilatare R.1 şi 2. Amprenta se realizează de obicei în

30

trei timpi. După amprentă se obţine modelul cu bonturi mobile şi se face montarea în simulator.

După analiza detaliilor amprentei am realizat modelele de lucru care reprezintă suportul necesar modelării viitoarei machete. Modelele se realizează din gips extradur de tip Moldano iar soclul din gips obişnuit.

Fig.10 Turnarea modelelor cu bonturi mobilizabile

B. DALE indică că secţionarea bonturilor mobile şi poziţionarea lor la nivelul modelului să fie făcută de medic deci de clinician şi nu de tehnicianul dentar.

Modelele de lucru vor fi montate in simulator.Atunci când se constată greşeli la montarea modelelor în simulator, la probă se vor desprinde modelele şi vor fi remontate în poziţie corectă.

Fig.11 Montarea modelelor de lucru în articulator

Realizarea scheletului metalicObţinerea capelor metalice pentru restaurările metalo-compozite nu se

deosebeşte cu nimic de procedeul de realizare al coroanelor turnate sau oricare altă lucrare metalică.

31

Unul din timpii importanţi îl reprezintă proiectarea machetei scheletului metalic.Scheletul metalic este reprezentat de cape obţinute prin turnare, cu o adptare corespunzătoare preparaţiei clinice a dintilor pe care se aplică.

În fişa de laborator se vor specifica amplasarea şi înălţimea suporturilor interproximale, prezenţa contactelor metalice ocluzale sau punctele de contact metalice dacă este cazul.

Fig.12 Aplicarea stratului distanţator

La dinţii frontali se va specifica dacă este necesar sau nu prezenţa metalului în aria de contact lingual în functie de ghidajul anterior individual.

Fig.13 Realizarea machetei infrastructurii metalice

Grosimea capelor va fi de 0,30-0,40 mm. După prepararea masei de ambalat din pulbere şi lichid, macheta se aşează în mijlocul mufei. Apoi se toarnă masa de ambalat în muflă, acoperind machetele şi tijele de turnare. Se realizează cu masă de ambalat specifică aliajului, ce se caracterizează prin faptul că se dilată cu acelaşi coeficient cu care se va contracta aliajul după turnare, în scopul obţinerii unei piese protetice exacte. Macheta se poziţionează în chiuvetă astfel încât să ocupe o poziţie

32

periferică, iar rezervorul de aliaj fluid să ocupe o poziţie centrală. În felul acesta, rezervorul se va răci mai greu şi va asigura o curgere continuă a aliajului topit în tipar. Conul de turnare se taie la 45º, cu vîrful la nivelul tijei de turnare (pentru a dirija aliajul topit către canalul de turnare).

Fig.14 Pregatirea pentru ambalare a machete infrastructurii metalice

După turnare scheletul metalic este adus pentru verificare în cabinet.Clinicianul va urmări: - adaptarea capelor pe bonturilor preparate;- verificarea adaptării cervicale; - verificarea rapoartelor ocluzale;- contactul cu dinţii vecini.Dacă capele sunt corespunzătoare se va stabili culoarea în vederea aplicării

maselor ceramice pe aceste cape.

Fig.15 Verificarea şi prelucrarea infrastructurilor metalice

33

Obţinerea unui efect estetic optim a presupus ecranarea componentei metalice prin aplicarea unui strat subţire de opaquer. Pe lângă legarea maselor ceramice de scheletul metalic prin intermediul stratului de oxizi, au fost testate şi utilizate unele produse numite agenţi de cuplare − ,,CERAMIC BONDING AGENTS". Aplicarea acestora elimină etapa de oxidare a metalului.

Aceşti agenţi sunt utilizaţi în special pentru aliajele nobile unde au dat rezultate bune. Aceşti produşi sunt comercializaţi de diverse firme sub diferite denumiri Aplicarea masei ceramice pe suportul metalic

Ceramica este aplicată în straturi succesive pe suportul metalic pregătit în prealabil. Primul strat se aplică cu scopul de a masca metalul şi a realiza legătura cu acesta. Acest strat este opaqerul şi trebuie să aibă o grosime de 100μ.

Aplicarea celui de al doilea strat care este dentina se realizează obişnuit cu ajutorul instrumentarului pentru ceramică. Acest strat va fi de culoarea indicată în fişa de laborator. Se va aplica în exces şi se modelează morfologia dintelui respective.În vederea placării se va face condiţionarea infrastructurii metalice care, în cazul nostru se va face prin sablare.

Realizarea componentei fizionomice a presupus aplicarea strat cu strat a fiecărei mase specifice fiecărui ţesut dentar, cu utilizarea nuanţelor cromatice prestabilite clinic, urmată de sinterizare.Pentru individualizarea cromatică se folosesc nuanţele specifice celor trei zone, cervical, mediu şi incizal cu respectarea determinărilor clinice de culoare specificate în fişa de laborator.

Fig.16Aspectul reabilitării după aplicarea maselor ceramice dentinare

După sinterizarea stratului de dentină, lucrarea va fi verificată în cavitatea bucală.

34

Fig.17 Componenta estetică după sinterizarea stratului dentinar

La verificare se urmăreşte:- refacerea punctelor de contact interproximale, controlul acestora executându-

se cu fir de mătase dentară;- redarea unor detalii morfologice în concordanţă cu cele existente la dinţii

omologi;-rapoartele ocluzale sunt controlate şi se realizează adaptarea micilor

neconcordanţe; - se va verifica lucrarea şi în mişcările mandibulei aşa încât să se încadreze în

parametrii ocluziei funcţionale;- se verifică culoarea şi se notează modificările care sunt necesare în ce priveşte

nuanţarea lucrării respective.Tehnicianul are posibilitatea să verifice şi să efectueze modificările necesare.

Fig.18 Verificarea refacerii morfologice

Placarea se realizează prin tehnica stratificării. După aplicarea opaquerului care are consistenţa unei paste fiecare strat se va depune individualizat. Zona incizală se edifică prin tehnica sandwish. La pacienţii în vârstă se poate folosi puţin orange pentru a crea un aspect coloristic concordant cu vârsta. Gama de mase cu cromatică specială permite obţinerea de restaurări cu aspect natural. Cazul prezentat a necesitat un material alb-opac intensiv ca bază, care a fost amestecat cu un Liner translucent în raport de 1:1.

35

Acest material alb-opac, care crează un efect de profunzime, marchează culoarea naturală a dintelui subiacent. Datorită proprietăţilor sale optice specifice de mascare, poate afecta advers proprietăţile de foto-polimerizare ale cimentului de fixare în cazul în care acesta este doar fotoiniţiat. De aceea, este recomandat pentru fixarea piesei protetice unui ciment răşinic cu dublu mecanism de priză pentru bonding solid al faţetei respective.

În cazul de faţă s-au folosit masele de efect ale materialului utilizat, mase ce au fost extrem de utile deoarece au reprodus în detaliu caracteristicile individuale ale dinţilor naturali.

Mare atenţie trebuie acordată reproducerii culorii, dacă ea nu corespunde cu cea solicitată iniţial se va alege din nou culoarea, lucrarea fiind refacută în aşa fel încât culoarea să redea aspectul estetic natural al dintelui.

După probă lucrarea va fi returnată laboratorului cu indicaţiile necesare pentru modificările care trebuie aduse. În ultima etapă, se va face aplicarea stratului de glazura prin aplicarea unui strat, sinterizarea făcându-se în atmosferă normal şi la o temperatură mai scăzută decât a stratului de dentină.

Cimentarea provizorie şi cimentarea finalăAtunci când am realizat mai multe coroane sau punţi aceastea vor fi cimentate

provizoriu cu un ciment adecvat. Nu se vor folosi produşi pe bază de eugenol.Cimentarea provizorie a acestor lucrări are drept scop o evaluare finală a

esteticii, verificarea ocluziei statice şi dinamice, precum şi apariţia altor erori potenţiale de realizare.

Cimentarea finală poate fi realizată prin: • Metode tradiţionaleÎn acest scop sunt utilizate cimenturile pe bază de fosfat de zinc şi ionomerii de

sticlă. Ele sunt simplu de preparat şi utilizat, au fost frecvent folosite până în anii '80. Cu toate acestea, odată cu apariţia cimenturilor compozite, ele au pierdut din utilizare.

• Cimentarea prin utilizarea unui ciemnt compozit cu polimerizare chimicăSe utilizează în special raşini 4-meta-MMA + TBB. În această metodă, cimentul

acţionează atât ca si adeziv smalţ-dentină cât si ca umplutură între preparaţie şi coroană. După cum a fost descris de catre Nakabayashi (1992) acesta împreună cu dentina condiţionată formează un strat hibrid care se leagă colereta smalţului cervical gravat.

Acest ciment nu este produs într-o variantă mare de nuanţe, nu este uşor de curăţat la nivelul marginilor cervicale. Are însă excelente proprietăţi de deformare la presiune şi s-a dovedit a fi bun pe parcursul a 10 ani de experienţă în Europa.

36

Defecte ce pot surveni, cauze şi posibilităţi de remediere1. O restaurare metalo-ceramică după scoaterea din cuptorul de sinterizare

poate prezenta fisuri în masa ceramică. Cauzele care pot determina aceste defecte pot fi reprezentate de :• alegerea necorespunzatoare a aliajului şi a masei ceramice, cu expansiune

termică diferită;• supraglazurarea masei ceramice;• când restaurarea metalo-ceramică după sinterizare este lăsată să se răcească în

cuptor;• atunci când masa ceramică fierbinte este atinsă cu un instrument rece.

Soluţiile de remediere pot consta in:• utilizarea aliajelor metalice şi maselor ceramice concordante aşa cum sunt

ele indicate de producător;• înainte de glazurare, neregularităţile de pe suprafaţa masei ceramice să fie

finisate pentru a evita supraglazurarea;• ceramica după sinterizare să nu fie răcită în cuptor;• să nu fie atinsă ceramica fierbinte cu un instrument rece pentru a evita socurile

termice.

2. După terminarea unei construcţii metalo-ceramice, nuanţele apar prea gri.

Cauze:• stratul de opaqer este prea subţire sau acoperirea scheletului metalic este

incompletă;• sinterizarea stratului de opac se face necorespunzător; după a treia sau a

patra ardere, opaqul îşi pierde din calităţile opacifiante şi metalul devine vizibil;

• utilizarea unor creuzete, la turnarea metalului, folosite pentru alte aliaje decât cel pentru aliajele metalo-ceramice;

• cuptor contaminat cu constituienţi ale unor aliaje nepreţioase;Remedieri:• îndepărtarea stratului de opaq şi reaplicarea lui, sunt indicate două aplicări de

material opaq cu sinterizări separate;• se vor urma strict indicaţiile producătorului pentru sinterizarea stratului de

opaq;• utilizarea la turnare de creuzete curate, fără fisuri şi mai ales fără reparaţii cu

mase ceramice sau alte materiale;• cuptoarele pentru ceramică trebuie periodic să fie curăţate şi degazate.

37

3. Ceramica unei construcţii metalo-ceramice care a fost amplasată în cavitateaorală, s-a fracturat la nivelul structurii metalice. Cauze:• contaminarea suprafeţei metalului cu praf organic de la nivelul pietrelor de

prelucrare, grăsime de pe degetele tehnicianului. Toate acestea duc la apariţia bulelor de aer la nivelul interfeţei metal-ceramică cu afectarea legăturii între cele două componente;

• stratul de opaq nu a fost adus la punctul de topire şi nu s-a realizat topirea completă pe suprafaţa metalului;

• grosimea necorespunzătoare a capei metalice, grosime neuniformă sau mai mică de 0,3-0,4 mm;

• aliaj refolosit care conţine o cantitate scăzută de zinc, cositor, indiu în compoziţie ca urmare a arderii acestor elemente la prima utilizare.

Posibilităţi de remediere:• verificarea pietrelor de prelucrare, eliminarea resturilor de prelucrare de pe

suprafaţa metalului şi neatingerea acestor suprafeţe cu degetele în timpul manoperelor;

• respectarea metodologiei de sinterizare a stratului de opaq;• realizarea unor substructuri metalice uniforme şi de grosime corespunzătoare;• se recomandă utilizarea de aliaje noi care nu au mai fost utilizate, se poate

utiliza o combinaţie de 75% aliaj nou şi 25% aliaj utilizat.4. După cimentare în cavitatea bucală a restaurării metalo-ceramice se constată

exfolierea sau aşchierea masei ceramice.

Cauză:• arderea masei ceramice pe o substructure subţire sau flexibilă, deformarea

metalului sub presiune poate duce la deformarea ceramicii peste limita admisă şi vor apare exfolieri ale acestuia.

Remedieri:• realizarea unui suport metalic suficient de rigid pentru a rezista la presiunile

masticatorii, fară o deformare excesivă.Desigur că sunt multe alte defecte ce pot surveni atât la nivelul suportului

metalic cât şi a masei ceramice aplicate pe acesta. În final piesa protetică se va lustrui cu paste speciale şi cu ajutorul

instrumentarului rotativ şi se va trimite către cabinetul stomatologic unde urmează a fi adaptată şi cimentată în cavitatea orală a pacientului.

38

TEHNOLOGII DE PROTEZARE METALO-COMPOZITĂ IN ZONA FRONTALĂ

Pacientul A.M. în vârstă de 39 ani s-a prezentat la medic pentru tulburări funcţionale masticatorii şi fizionomice cauzate de leziuni odontale coronare extinse la nivelul întregului grup frontal maxilar si mandibular. După examenul clinic s-a ales ca soluţie terapeutică confecţionarea unui aparat conjunct metalo-compozit care se adreseaza arcadei superioare. Dupa prepararea substructurilor organice care a avut ca scop asigurarea spaţiului pentru elementele structurale ale piesei protetice, s-a înregistrat amprenta întregului câmp protetic prin metoda dublului amestec după care împreună cu fişa de laborator acestea au fost trimise în laboratorul de tehnică dentară Amprentele au fost verificate, igienizate si trimise în laboratorul de tehnică dentară.

Fig.19 Verificarea amprentei Urmează etapa tehnologică de turnare si montare a modelelor de lucru în simulator şi executarea machetei viitoarei piese protetice.

.

39

Fig.20 Realizarea şi montarea modelelor

Macheta a fost pregătită pentru ambalare prin confecţionarea tijelor de turnare,a canalelor de evacuare a gazelor, detensionare si degresare.

După această etapă am ambalat macheta şi astfel am realizat tiparul care serveşte la obţinerea infrastructurii punţii prin turnarea aliajului dentar topit în tipar. După ce s-a obţinut tiparul se topeşte aliajul metalic şi astfel se obţine infrastructura metalică. Pentru pătrunderea aliajului topit în toate detaliile tiparului se va folosi dispozitivul Rotax care generează o forţă centrifugă. După dezambalare, cu ajutorul instrumentarului corespunzător se vor tăia tijele de turnare şi plusurile infrastructurii metalice şi se va îndepărta resturile de masă de ambalat cu ajutorul sablatorului. Astfel se va condiţiona în vederea placării cu material fizionomic.

Fig.21 Ambalarea machete infrastructurii metalice

40

Trusa de bază a sistemului compozit conţine masele pentru smalţ, dentină, zona cervicală. Pentru zona incizală există nuante de diferite culori care permit individualizarea piesei protetice. Fotopolimerizarea se va face cu ajutorul cuptorului specific cu sistem de control al programului specific, in acord cu parametrii proprii de temperatura si presiune.Pentru realizarea legăturii metalo-compozite, scheletul metalic este supusă unor tratamente speciale. Aceste tratamente se realizează cu scopul condiţionării suprafeţei capei şi formării oxizilor de suprafaţă. Suprafaţa capei devine rugoasă prin sablare cu granule de oxid de aluminiu de 25-50μ.

În cele mai multe cazuri capele din metal sunt tratate termic în aer sau în vacuum parţial cu scopul de a produce oxizi de suprafaţă care să faciliteze legarea masei compozite.

Fig.22Condiţionarea infrastructurii metalice

În cazul unor aliaje de paladiu tratamentul termic duce la formarea nu numai a oxizilor de suprafaţă ci şi a oxizilor interni care pătrund în metal şi care ameliorează foarte mult legarea masei de placare.

Unele aliaje din metal nepreţios tind să formeze la nivelul interfeţei straturi groase de oxizi care au rol în scăderea rezistenţei legăturii metalo-compozite.

.

Fig.23 Aspectul reabilitarii protetice

41

Atat tehnicianul cat si medicul pot sa verifice pe model refacerea tuturor reperelor morfologice, inscrierea lucrarii protetice in curbura arcadei, cu respectarea nivelului si orientarii planului incizal, refacerea corecta si integrala a elementelor corespunzatoare zonelor de articulare fonetica, asigurarea spatiului minim de vorbire.De asemenea se va verifica respectarea principiului igienico-profilactic prin modelarea corecta a reliefului fetelor proximale si refacerea punctelor de contact si a ambrazurilor cervical. Un alt aspect important este reprezentat de pozitionarea corecta a nivelului marginilor cervicale, astfel incat sa se poata reface un aspect cat mai fizionomic si in concordanta cu situatia existenta la nivelul dintilor omologi.

PROTEZARE FIXĂ FRONTALĂ PRIN TEHNOLOGII INTEGRAL CERAMICE ADITIVE

Am hotarât să utilizăm pentru reconstituirile frontale mase ceramice pe bază de disilicat de litiu (LS2) IPS e.max Press. Acest material oferă avantaje esenţiale în creerea substructurii restaurarii. În ciuda rezistenţei ridicate, oferă o transluciditate impresionantă, simulând calităţile de transluciditate ale structurilor dentare naturale. IPS e.max Press ne oferă posibilitatea să alegem între diverse grade de translucidiate sau opacitate în relaţie directă cu preparaţia şi cu nuanţa coloristică a bontului obţinut după preparare. Astfel, putem profita de avantajul oferit prin posibilităţile extinse puse la dispoziţie pentru a obţine foarte uşor rezultatul estetic dorit.

Referitor la proprietăţile fizice şi rezistenţa la flexiune în particular, această ceramică de disilicat de litiu a dovedit că dă rezultate de încredere în laborator în multe situaţii în decursul timpului. Factorii fundamentali decisivi care pledează în favoarea acestei ceramici sunt:

- tehnica de lucru simplă, cunoscută (tehnică de presare);

- adeziune optimă între materialul de capă şi ceramica de acoperire IPS e.max Ceram;

- posibilitatea de a cimenta adeziv lucrarile protetice dupa gravaj acid şi silanizare, legând astfel chimic piesa protetică de structurile dentare subiacente.

42

După ce am clarificat aşteptările de ordin estetic ale pacientului şi am specificat paşii tratamentului, am hotarat să utilizăm pentru reconstituire pastile de IPS e.max Press LT (low translucency - transluciditate scăzută).

Dacă se iau în considerare situaţia iniţială (nuanţa coloristică a dinţilor înainte de preparare) şi nuanţa coloristică a bonturilor obţinute, aceste pastile conferă nivelul optim de transluciditate pentru acest caz.

Fig.24Amprenta câmpului protetic

Fig.25Modelele de lucru montate în articulator

Pe modelul de lucru a fost realizat wax-upul diagnostic pentru a putea conştientiza pacientul privitor la forma, dimensiunile, încadrarea viitoarei restaurări ăn armonia arcadei dentare.Înainte de ambalare şi presare, wax-upul diagnostic a fost redus cu aproape 0,6 mm pe faţa vestibulară (nu a fost necesară o

43

reducere mai substanţială datorită saturaţiei de culoare a pastilei LT). Pentru a creşte transluciditatea zonei incizale, am redus marginea incizală creându-mi astfel loc pentru a reconstitui treimea incizală cu masa ceramică de acoperire IPS e.max Ceram, în maniera individualizată. În principiu, wax-up-ul diagnostic trebuie modificat (redus) astfel încât să corespundă întinderii dentinei din structura dentară naturală şi consecutiv, să reprezinte aproximativ 80% din volumul total al restaurării. Acoperirea individualizată a conturului incizal.

Fig.26Cilindrul de injecţie

Fig.27Capele realizate prin injecţie

44

Fig.28 Verificarea capelor pe modelul de lucru

Porţiunile de dentină ale capei confectionate din IPS e.max Press LTau fost individualizate înainte de aplicarea maselor de incizal. Această tehnică permite saturarea din interior a zonelor esenţiale ale reconstituirii cu mase de Shade şi Essence şi să obţinem o culoare individualizată odată cu prima ardere (foundation firing). Deoarece culoarea de bază a capei presate era deja obţinută, nu a mai fost necesară aplicarea aditională de mase de dentină. În cazul folosirii acestui sistem se recomandă aplicarea unui strat fin de masă de dentină în zona de tranziţie dintre porţiunile incizală şi cea de colet. Aspectul, textura si felul cum lumina se reflect în capa presată diferă uşor fata de masa ceramică de acoperire IPS e.max Ceram (ceramica de acoperire este mai translucentă).

Fig.29 Placarea cu mase ceramice a nucleului ceramic

Pentru a introduce efecte aditionale de culoare, ţinând cont de caracteristicile de nuanţă coloristică ale dinţilor naturali, în acelaşi pas se pot utiliza mase adecvate de efect (masele IPS e.max Ceram Impulse).

O combinaţie echilibrată de materiale ce diferă ca şi opalescenţa, transluciditate şi pigmentare pot fi utilizate pentru a obţine efectul tranziţional de nuanţă coloristică ce este caracteristică dinţilor naturali. Înainte de finisarea restaurării pot

45

fi făcute modificări minore de formă şi culoare dacă se poate face o verificare a refacerii estetice.

Fig.30 Sinterizarea materialului de placare

Fig.32 − Capele individualizate prin aplicarea maselor IPS

Arderea finală de glazurare şi lustruirea mecanică selectivă a zonelor specifice au determinat apariţia unei texturi de suprafaţă ce se aseamană îndeaproape cu cea a dinţilor naturali remanenţi. Asemenea tuturor cazurilor în care am utilizat disilicat de litiu (LS2), ţesuturile gingivale şi-au recăpătat rapid condiţia optimă şi aspectul sănătos la foarte puţine zile după cimentarea restaurării. Se confecţionează o restaurare mimând dinţii naturali rapid, cu ajutorul unei tehnici necomplicate şi previzibile, selectând pastilele potrivite de IPS e.max Press si combinandu-le cu IPS e.max Ceram.

46

Fig.31Programul de sinterizare

Unul dintre motivele majore de insatisfacţie în cazul restaurărilor ceramice multiple pe zona frontală este reprezentat de integrarea restaurărilor în termeni de nuanţă coloristică. Situaţia cu care ne întâlnim frecvent la pacienţi este o combinaţie de dinţi preparaţi modificaţi de culoare, dispozitive corono-radiculare metalice şi dinţi fără modificări cromatice. În ziua de astăzi, utilizarea ceramicilor integrale, ca materialul IPS e.max Press disilicat de litiu (LS2), reprezintă modali-tatea de a lucra după litera cărţii în termeni de integrare estetică, din două motive principale:

Aceste materiale oferă posibilitatea creării unor restaurări unice, translucide, care mimează smalţul dentar Posibilităţile de cimentare vaste facilitează crearea de rezultate izbitor de naturale. În trecut, modificările intense de culoare reprezentau o cauză frecventă a imposibilităţii utilizării ceramicilor de sticlă în fabricarea restaurărilor.

Dezvoltările actuale tehnologice au permis îmbunătăţirea materialelor şi dezvoltarea unui sistem integral ceramic complex: IPS e.max. Acest sistem oferă avantajele ceramicii presate - adică acurateţea adaptării şi estetică - în timp ce a eliminat dezavantajele ce au existat până la el - de ex. restricţionarea indicaţiilor în cazul în care nuanţa coloristică a preparaţiei subiacente era prea intens modificată de culoare. Faptul că avem la dispoziţie materiale ceramice pe bază de sticlă în grade variabile de opacitate şi translucenţă ne deschide un întreg orizont de posibilităţi. Cu ceramica presată putem acoperi acum întregul spectru: de larestaurări coronare unidentare, la punţi de mică întindere, indifeent de structurile subiacente. Dinţii intens modificaţide culoare, precum şi dispozitivele corono-radiculare metalice, nu mai reprezintă astăzi un motiv de a evita restaurările pro-tetice integral ceramice din disilicat de litiu.

Vă prezentăm aici un studiu de caz multidisciplinar la baza căruia stau utilizarea scheletelor şi restaurărilor în diverse nivele de transluciditate. Obiectivul acestui caz a constat în recrearea esteticii dinţilor frontali ai pacientului pe un bont dentar natural şi pe o reconstituire corono-radiculară metalică.

Pacientul şi-a exprimat dorinţa de a-şi îmbunătăţi aspectul dinţilor săi frontali. Examenul iniţial a relevat faptul că ţesutul parodontal era inflamat, iar condiţia ge-nerală era precară. După tratament, condiţia ţesutului parodontal s-a îmbunătăţit

47

suficient încât să permită ca procedura restaurativă să fie condusă spre cimentare adezivă

Fig.33 –Preparaţii pe dinţii naturali şi reconstituirea corono-radiculare

O analiză a situaţiei pacientului din punct de vedere estetic a relevat faptul că responsabile de crearea aspectului dizarmonic general erau restaurări ceramice vechi şi numeroase restaurări coro-no-radiculare prin pivoţi din compozit. Ca urmare, au fost efectuate preparaţiile necesare .Au fost fabricate restaurări protetice integral ceramice din IPS e.max Press (faţete şi coroane).Indiferent de nivelul lor de transluciditate, capele presate din IPS e.max Press au fost acoperite cu aceeaşi masă ceramică (IPS e.max Ceram). De aceea, rezultatul obţinut a fost acela al unui aspect estetic echilibrat. Designul restaurării a fost dictat de sub-structura dentară. Pentru coroane plasate pe substrate metalice au fost presate pastile cu capacitate mare de mascare (HO = opacitate ridicată), în plus, grosimea capei a fost mărită spre a putea masca metalul şi pentru a putea crea o stratificare naturală.

Fig.34−Opacităţi variabile în funcţie de pastila selectată.

Fig.35−Cape translucide şi opace după presare.

48

Fig.36 −IPS e.max Press HO(opacitate ridicată).

Fig.37 −IPS e.max Press LT (transluciditate scăzută).

Faţetele au fost considerabil mai subţiri şi au fost utilizate spre presarea capei pastile LT - transluciditate scăzută - care au o transluciditate mai mare decât cea a pastilelor MO sau HO. Ca să creăm efectul de cameleon o grosime de aprox. 0,5 mm a fost suficientă spre a permite nuanţei coloristice a dentinei să transpară prin capa translucidă.

Comunicarea clară dintre cabinet şi laborator este indispensabilă spre a putea asigura că atât medicul, cât şi tehnicianul au aceleaşi informaţii despre preparaţii în cazul clinic aflat în lucru.

Fig. 38 −Rezultatul final

Aspectul capelor presate opace şi translucide ilustrează versatilitatea sistemului IPSe.max. Proprietăţile optice sunt armonizate utilizând IPS e.max Ceram spre a acoperi capele presate. Am acordat o atenţie deosebită tratamentului suprafeţelor, designului macro şi micro texturii spre a putea obţine jocul natural al luminii pe suprafeţele artificiale create de noi. După probă şi ajustări, restaurările au fost cimentate cu Variolink II transparent sub izolare cu câmp de digă spre a asigura izolarea fiecărei restaurări în parte. Prin utilizarea unui sistem versatil ceramic şi de cimentare şi prin imitarea efectelorde lumină, am putut fabrica restaurări cu aspect natural în ciuda situaţiei iniţiale suboptime.

49

CONCLUZII

Principiile generale de refacere a arcadei frontale sunt dominate de raţiuni fizionomice şi fonetice. Modelarea morfologiei dinţilor frontali superiori şi inferiori necesită un veritabil simţ estetic şi oferă nobleţea artistică a meseriei de tehnică dentară.

Elementele fizionomice prezintă o valoare practică deosebită. Cunoaşterea şi mai ales aplicarea lor se impune în toate cazurile în care pacientul este edentat frontal.

Prin refacerea dinţilor frontali de forma şi culoarea corespunzătoare şi aşezarea lor în anumite poziţii se pot obţine rezultate excelente pentru restabilirea fizionomiei pacientului. Se reuşeşte în acest fel să se redea caracteristici care să reflecte vârsta, starea afectivă, într-un cuvânt personalitatea dorită de pacient sau pe care medicul stomatolog a considerat-o potrivită ca să avantajeze fizionomia pacientului.

Refacerea arcadei frontale afectate prin leziuni carioase sau edentatie presupune evaluarea corecta a parametrilor morfologici specifici cazului clinic si refacerea acestora in armonie perfecta cu unitatile odonto-parodontale prezente in scopul reabilitarii functionale şi a asigurării integrării şi longevităţii clinice a piesei protetice.

Prin redarea elementelor de morfologie individuală în zona frontală se creează condiţiile refacerii unui aspect estetic optim prin restabilirea suportului corespunzător părţilor moi, refacerea curburii arcadei, restabilirea nivelului planului incizal, refacerea ambrazurilor vestibulare cu rol în individualizarea fiecărei unităţi odontale.

Un alt deziderat important care se realizează prin refacerea elementelor de morfologie coronară specifice feţei orale îl reprezintă reabilitarea pantelor de ghidaj anterior, în acest fel refăcându-se premizele pentru o dinamică mandibulară corectă şi în acelaşi timp se asigură închiderea rezonatorului bucal şi refacerea funcţiei fonetice.

Un alt aspect cu impact practic se referă la cunoaşterea detaliilor morfologice legate de structura internă a dinţilor frontali, element care condiţionează alegerea nuanţelor materialelor fizionomice compozite sau ceramice, aplicarea şi individualizarea cromatică în scopul obţinerii unei piese protetice cât mai aproape de natural.

În medicina dentară modernă reconstituirile cu estetică deosebit de bună pot fi obţinute uşor cunoscând aşteptările pacientului, comunicând bine cu medicul dentist şi selectând materialele şi tehnicile adecvate. În acest proces, nivelul de satisfacţie al pacientului este extrem de ridicat.

50

Managementul clinic al dorinţelor pacientului privind aspectul estetic, reabilitarea paradontală funcţională complexă reprezintă o provocare clinică.

Realizarea unei combinaţii de restaurări integral ceramice şi restaurări metalo – ceramice cu substanţe ceramice îmbunătăţeşte rezultatul estetic, ca şi predictibilitatea funcţionalităţii.

Bio-estetica aduce estetica şi stomatologia restaurativă la un nou nivel; unul care poate fi descris ca şi designul comprehensiv şi conservativ al zâmbetului. De ceva timp, realizarea restaurărilor indirecte perfecte a reprezentat un obiectiv clar datorită proprietăţilor optice a răşinilor compozite şi a tehnicilor clinice şi tehnologice perfectibile. Încercarea de a mima culorile şi tehnicile de stratificare a restaurărilor ceramice au condus la metode complicate de aplicare, controlabile numai de către medici foarte experimentaţi.

51

BIBLIOGRAFIE

1. Andrei O.C. – Restaurări protetice cu caracter fizionomic în edentaţiile parţiale întinse, Editura Cartea Universitară, Bucureşti, 2005, ISBN 973-731-214-7.

2. Borzea D. – Ceramica în stomatologie – Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 20003. D.Bratu, M.Fabricky, Sisteme integral ceramice, Ed.Helicon, TIMIŞOARA

1998;4. Chiche G, Pinault A, Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics s.Chicago

Quintessence 1994:75-113.5. Daniel X., Apport du systeme Cerec In-Lab a la realisation de protheses

fixees unitaires et plurales, Strategie prothetique, 2003,5:373-392;6. Diaconu D., Tatarciuc M. – Tehnologia protezelor mixte metalo-ceramice –

Ed. Junimea, Iaşi, 20067. Fasbinder DJ. Clinical performance of chairside CAD/CAM restorations. J

Am Dent Assoc. 2006 Sep;137 Suppl:22S-31S. 8. Ferrari J.L., Sadoun M. – Classification de ceramiques dentaires – Les

Chaiers des protheses, pp. 17-25, 89, mars, 19959. Forna Norina-Protetică dentară,Editura Enciclopedică,Bucureşti.201110.Giordano R, Kanchanatawewat K, Asvanund P, Nathanson D: Flexural

strength evaluation of ceramics for Celay restorations. J Dent Res Special Issue 75:125, 1996

11.Haase Erich (VITA Zahnfabrik) – Protezele dentare cu materiale ceramice în plină dezvoltare pe plan mondial – Revista ”Tehnica dentară”, nr.9,

12.B. Gobert, La polivalence du sistem Wol-Ceram, Strategie prothetique fevier 2004 –vol.4;

13.Guazzato M., Albakry M., MV., Ironside J., Mecahanical Properties of In-Ceram and In-Ceram Zirconia, Int J Prosthodont, 2002: 15(4) 339-46;

14.Ifteni Gabriela, Burlui V. – Terapia protetică conjunctă - Editura Gana, 2002

15.1. MAGNE, PASCAL, PD, DR MED DENT & BELSER, URS, PROF., DR. MED. DENT., Retauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores, Metodo Biomimetico, Ed. Quintessence, S.L, Barcelona, 2004

16.McLaren, E., Abuzenada, B,Pober, R, Giordano, R; “Material Testing and Layering Techniques of a New Two-Phase All-Glass Veneering Porcelain for Bonded Porcelain and High-Alumina Frameworks” QDT 2003 (Vol 26).

52

17.McLaren EA, White SN.: Survival of In-Ceram crowns in a private practice: a prospective clinical trial J Prosthet Dent. 2000 Feb;83(2):216-22.

18.Mc Lean JW. The Science and Art of Dental Ceramics, Vol 1. Chicago: Quintessence,1979:55

19.Leinfelder K.F. – Porcelain esthetics for the 21 century – Journal of American Dental Association, 131 Suppl.: 475-515, June, 2000

20.Leretter M. – Bazele tehnologiei protezelor fixe – Ed. Lito U.M.F. Timişoara, 2002

21.Martignoni M., Schönenberger A., Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspects, Ed. Quintessence Publishing Co Inc, Chicago, 1993, 383-411

22.Mörmann WH, Bindl A - The new creativity in ceramic restorations – Quintessence Int 27: 821, 1997

23.Prestipira V, Ingher A. Esthetic high-strength implant abutements. Part 2. J Esthet Dent 1993;5:63-68

24.Schillinburg et colab., Fundamentals of fixed prosthodontics, Quintessence Publishing Co., Inc., 1997

25.Schmidseder J., Astetische Zahnmedizin, Farbatlanten der Zahnmedizin 15 Thieme, Stuttgart, 1998

26.Seghi RR, Sorensen JA: Relative flexural strength of six new ceramic materials. Int J Prosth 8:239-246, 1995.

27.Tatarciuc Monica, Şt. Panaite, Tehnologia protezelor fixe plurale, Casa de Editură Venus Iaşi, 2004

28.Tonati N.M. – Esthetic Dentistry and ceramic restorations – Ed. Martin Dunitz, 1997

29.Smith G.N.B., Planing and making crowns and bridges, Martin Dunitz, London, 1986

30.Wulfes H. – Precision milling and parţial denture construcţion, Ed. Academia dental, 2004, ISBN 3-9809-111-1-X.

31.Unger F., Lemaitre Ph., Prothèse fixée et parodonte, Ed.Cl.P., Paris, 199732.*** - tehnica dentară – Revista Asociaţiei Naţionale a Tehnicienilor

Dentari, nr. 1, septembrie-octombrie 200233.*** - Heraeus-Kultzer Catalogue – 2006/2007, DeguDent GmbH, Hanau,

Germania34.*** - Ivoclar-Vivadent Technical Information – Ivoclar Vivadent Ag,

Schaan, Liechtenstein, 2007

53