1. INTRODUCERE

Protezarea fix este o ramur a proteticii dentare, care se ocup de restaurarea dinilor cu

leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare ntrerupte, prin piese protetice

(confecionate n afara cavitii bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramic

i/sau combinaii ale acestora (metal - polimeri i metal - ceramic, metal - materiale

compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal de ctre pacieni. n cadrul

restaurrilor protetice fixe exist o categorie de proteze care, totui, se pot deplasa (dezinser[)

de pe cmpul protetic, fie doar de ctre medic (demontabile), fie i de ctre pacient

(mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile i demontabile pstreaz aproape toate

caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali, prezint un

grad nalt de imobilitate n cursul dasfurrii funciilor ADM i transmit forele masticatorii

osului prin mecanisme dento-parodontale.

Realizarea unei restaurri protetice fixe include, pe lng actul terapeutic propriu zis de

restaurare protetic, elaborarea unui diagnostic i plan terapeutic corect, o eventual terapie

parodontal adecvat ntreinerii unor esuturi cu alte raporturi dect dinii naturali (piese

protetice din diferite materiale), prevenirea apariiei unor defeciuni ulterioare i mai ales o

educaie sanitar specific domeniului. Desigur, c n cursul desfaurrii unei terapii de

restaurare protetic fix, practicianul recurge i la acte terapeutice proprii altor domenii

stomatologice, ca i chirurgia oral, endodonia, ortodonia, etc. Uneori competena lui fiind

depit, el va apela la ali colegi de specialiti diferite.

0 restaurare protetic fix poate deveni o parte" din ADM, fiind asimilat i tolerat

perfect de organism sau dimpotriv, ea poate provoca pacientului doar disconfort i iatrogenii.

Calitatea restaurrii depinde de elaborarea planului de tratament, cunotinele i

ndemnarea practicianului pe de-o parte, iar pe de alt parte, de terenul i reactivitatea

pacientului.

Schimbrile majore din stomatologie n acest sfrit de mileniu (materiale performante,

aparatur, instrumentar i tehnologii noi) au fcut posibil ca un medic cu o ndemnare medie s

poat realiza o restaurare protetic fix la fel de bun ca cea fcut de un practician cu

ndemnare deosebit. Acest aspect este poate cel mai remarcabil dintre toate evenimentele care

caracterizeaz evoluia specialitii noastre din ultimele decenii

Autorii acestei lucrri au scriso cu scopul de a transmite specialitilor (nceptori,

tineri sau rutinai) o parte din cunotinele moderne cu privire la elaborarea unei proteze

pariale fixe. In elaborarea prezentei cri ne-am lovit de unele dificulti legate de

terminologie. Pentru ca inteniile noastre s fie nelese fr nici un fel de echivoc, dorim ca nc

din introducere s explicm alegerea noastr.

27

ntr-o discuie intim sau ntr-un cadru restrns, oricui i este permis s aib o semantic

proprie, cu condiia s fie neles de interlocutori. Cnd comunicarea se extinde pe o scar mai larg, depind hotarele, credem c trebuie folosit o terminologie acceptat de comunitatea tiinific internaional.

Precum n multe alte domenii, inclusiv medicale, terminologia anglo-saxon s-a impus. Termenii tehnici sunt adesea folosii ca atare. Nu ntotdeauna traducerea forat sau gsirea de echivalene este de dorit. Oricum, chiar dac termenul s-a asimilat prin traducere, echivalentul trebuie s fie ct mai apropiat i fidel originalului.

n domeniul nostru de activitate, ne-am ghidat dup Glosarul de Termeni n Protetic (Glossary of Prosthodontic Terms), rodul unui colectiv de excepie, n care punctele de vedere s-au obinut prin consens i nu prin impunere, scopul final fiind o terminologie universal n protetic". n subtext se nelege c efortul colectivului s-fcut pentru a evita ca fiecare s-i impun o terminologie proprie, care, de cele mai multe ori, nu are acoperire.

Prima ediie a acestui glosar a aprut n anul 1956. Periodic, se face actualizarea termenilor. Ultima ediie, a VII-a, a fost publicat n ianuariel999. La coninutul acestei ediii ne referim n continuare.

Prosthodontics (Protetica) este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i meninerea funciei, confortului, nfirii i sntii pacientului, prin restaurarea dinilor naturali i/sau nlocuirea dinilor care lipsesc i a esuturilor orale i maxilo-faciale cu substitute artificiale. Ea poate fi divizat n: Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fix; Removable prosthodontics, parial (PPD), complete - Protezare mobilizabil (parial i total), Maxillofacial prosthodontics - Protezare maxilofacial i Implant prosthodontics -Protezare pe implante.

Fixed Prosthodontics - Protezarea fix - este ramura proteticii care se ocup cu nlocuirea i/sau restaurarea dinilor cu substitute artificiale (care nu sunt mobilizabile din cavitatea bucal).

Fixed Partial Denture - Protezarea parial fix - se cimenteaz sau fixeaz pe alte ci (prin alte mijloace) la dinii naturali, rdcinile dentare i/sau stlpii implantari, care ofer sprijin primar pentru acest tip de protez.

Denture - substitut artificial pentru dinii naturali i/sau esuturile adiacente care lipsesc. La noi m ar, n acest domeniu, nu exist o terminologie proprie. Acest tip de

construcii protetice sunt denumite puni i/sau proteze conjuncte. Punte este traducerea termenului englezesc bridge sau a celui german briicke. Influena german este mai sigur. Semantic, nu se exprim ceea ce sunt sau la ce sunt folosite punile. Nu este inclus noiunea de protez care restaureaz sau care nlocuiete un dinte pierdut. Puntea trece peste edentaie. n subsidiar, termenul se refer doar la tratamentul protetic al edentaiilor (dei vorbim adesea de punte stabilizatoare"). Pentru ca ntreag construcie s fie perceput mai simplu, mai gracil, s-a folosit termenul de punte*, cnd, n realitate, n traducerea corect, este vorba de pod.

Glosarul de termeni menioneaz, pur i simplu, c bridge (punte) este slang (argou) i face trimitere la proteza parial fix.

Al doilea termen folosit este cel de protez (lucrare) conjunct. S-a dorit s fie echivalentul termenului francez prothese conjointe". 0 prim observaie: n literatura francez se folosete din ce n ce mai mult prothese fxee" i din ce n ce mai puin prothese conjointe". n maniera actual, termenul de conjunct" va supravieui doar la noi. Vom fi pclii n continuare, pentru c termenul de protez conjunct", echivalentul pentru

* punte - pod ngust (format adesea dintr-o scndur sau dintr-o brn), aezat peste un an, rp sau ap (DEX - 1996)

28

prothese conjointe, este o capcan lingvistic. In Dicionarul Explicativ al Limbii Romne (DEX - 1998), cuvntul conjunct" se refer la nite relaii gramaticale, fr anse de extrapolare n stomatologie.

A persevera m actuala nomenclatur (punte, conjunct, adjunct) reflect cel puin un grad de conservatorism semantic. Se conjug cu sintagma rezolvarea" situaiei clinice.

0 mic analogie. Muli ani, protetica dentar s-a numit Ortopedie stomatologic"; era tot o traducere, care azi ni se pare cel puin anacronic.

Termenii: protez parial fix, protez fix i protezare fix se nscriu n contextul terminologiei actuale. Definirea lor ne relev c este vorba despre o protez solidarizata la dintele (dinii) stlp (i). Aadar este fixat i este fix. Nu este o traducere forat, de vreme ce, n spiritul semantic al limbii romne, este echivalentul lui fixed partial denture", prothese fixee", Festsitzender Zahnersatz". In foarte multe limbi se folosete termenul englezesc.

Globalizarea presupune lrgirea ariei de comunicare. Pentru a putea comunica, este nevoie de un limbaj comun, fie c este verbal, n galaxia Guttenberg sau pe internet.

Protetica a evoluat, n mai puin de jumtate de secol, de la confecionarea pe baze empirice a unor substitueni ai dinilor, mai mult sau mai puin standardizai, la o disciplin clinic. Tehnicile i materialele folosite n protetica dentar sunt ntr-o continu dezvoltare.

n rile industrializate, n ultimele decenii, s-au obinut rezultate semnificative n stomatologia preventiv. Profilaxia cariei i a parodontopatiilor marginale au drept rezultat meninerea dinilor naturali pn la o vrst naintat. Dinii naturali, la rndul lor, pot fi inclui n restaurri protetice fixe de mare anvergur, pentru a evita protezrile mobilizabile.

Ponderea protezrilor fixe n raport cu cele mobilizabile depinde de factorii socio-economici i de msurile de profilaxie instituite. Ele difer, nu numai de la o ar la alta, ci i de la o regiune la alta, n funcie de mediul citadin sau rural i, nu n ultimul rnd, de eficiena sistemului de asigurri. Atitudinea i motivaia populaiei pentru tratamentul stomatologic trebuie sprijinit financiar i organizatoric.

Evaluarea necesitilor de tratament pentru fiecare pacient este un procedeu de rutin n practica cotidian. Aprecierea poate vana de la un practician la altul. Lucrurile se complic atunci cnd se compar necesitile" formulate profesional i cele percepute de ctre pacient i formulate ca revendicri.

Necesitile apreciate din punct de vedere profesional s-au modificat drastic n deceniile din urm. Atitudinea de a nlocui protetic toi dinii pierdui a fost pus sub semnul ntrebrii, fiind considerat de unii o dogm. Un grup de experi ai OMS au formulat n T992 urmtoarea idee: cnd nu este necesar funcional sau estetic, dinii nu vor fi nlocuii".

In acest context, conceptul arcadelor scurtate" (arcade cu dini de la un premolar la altul) pare o abordare realist, cnd incidena cariei este mare i resursele limitate.

De fapt, acest concept a fost formulat ca o etap intermediar spre generaiile viitoare, care i vor menine integritatea arcadelor la vrste naintate.

Este deosebit de important s se rspund la ntrebrile dac, cum i cnd vor fi nlocuii dinii pierdui. Pentru evaluarea necesitilor de tratament sunt necesare mai multe cercetri. Trebuie s se in seama, n mai mare msur i de doleanele pacientului.

Oricum, este util pregtirea noii generaii de stomatologi spre o asisten cuprinztoare, integrativ, n care protezarea fix ocup un loc important.

Roadele msurilor de profilaxie a cariei i chiar a parodontopatiilor nu apar de la o zi la alta. Necesit ani muli. Meninerea ns a unui numr crescut de dini lrgete indicaiile protezrii fixe, n dauna celor mobilizabile. Obinuii cu dini naturali, nii pacienii vor repudia protezrile mobilizabile.

29

Pentru a prelungi longevitatea protezei fixe, dei e riscant s se fac o ierarhizare, aspectele biologice sunt adesea mai importante dect cele tehnice. Aa se explic amploarea pe care am dat-o proteciei mutuale cu parodoniul marginal.

Date fiind exigenele biologice i aspectele tehnologice, luarea deciziilor n protetica dentar va fi din ce n ce mai dificil, datorit amplificrii posibilitilor de tratament.

Lucrarea de fa conine 25 de capitole, relativ echilibrate. Coninutul lor abordeaz soluii terapeutice tradiionale, ct i procedee i tehnologii modeme, unele de ultim or, n autorii au o experien semnificativ.

Un capitol din carte este dedicat n exclusivitate protezrilor fixe cu agregare adeziv la dinii stlpi (cap. 23). 0 prim explicaie a extinderii acestui gen de restaurri este legat rezultatele n profilaxia cariei obinute n rile industrializate, scontate la noi.

Scderea prevalenei cariei se reflect n faptul c dintele limitrof edentaiei, potenial dinte stlp, nu prezint distrucii coronare, ci structuri dure sntoase. n astfel de situaii, trebuie aleas o alternativ la protezarea fix convenional, n care sunt necesare lefuiri de pn la50% din esuturile dentare sntoase. Evident, protezarea convenional nu este o abordarea biologic, iar cea adeziv este conservatoare.

Restaurrile protetice agregate adeziv au fost considerate iniial ca fiind temporar studiile efectuate pe termen lung, rezultatele au fost prezentate ca fiind mult mai favorabile

Colectivul clinicii noastre are o experien de dou decenii n acest domeniu. In prezent se accept ca fiind semipermanente i vor deveni, n curnd, una din opiuni

permanente" din protetic. Extinderea lor depinde mult de progresele care se fac n realizarea cimenturilor adezive.

Comportamentul de excepie etalat de ctre titan i aliajele sale n mediul i greutatea specific redus, coeficientul de dilatare termic asemntor cu cel al esuturilor ( dentare, ca i alte avantaje, au inserat acest metal n rndul aliajelor dentare. Este adevra furia titanului" nu a cuprins ara noastr ca pe naiunile industrializate, dar nu trebuie uitat c la Timioara s-a realizat prima protez dentar din titan n Romnia.

Nu se poate concepe protezare fix fr estetic. mbuntirea nfirii ocup un loc din ce n ce mai important n stomatogia restauratoare. Faa i n special zmbetul au un impact deosebit n relaiile interumane. vorbete din ce n ce mai mult de puterea zmbetului" pentru reuita n societate Stomatologul are capacitatea de a face zmbetul mai frumos i, prin mbuntirea ncrederi sine, s schimbe cursul vieii unei persoane. Conceptul de frumos este dependent de influene culturale, de un fundal psihologic. trebuie privit istoric. In prezent, n rile industrializate i din ce n ce mai mult i la imperativul estetic const n realizarea de restaurri care s arate ct mai natural. Aceste problematici i este rezervat capitolul 19.

Fr exagerare, implantele dentare au revoluionat protetica, n special proteza mobilizabil.

n ultimele dou decenii, tratamentul cu proteze partiale fixe cu sprijin implanta devenit o procedur de rutin pentru proteticieni, chirurgi orali, parodontologi i chiar practici generaliti. Este vorba despre rile occidentale. n prezent exist peste 80 de sisteme comerciale de implante. Dei dezvoltarea lor este foarte rapid, puini oameni beneficiaz de tratamente implante. Pn n anul 1993, aproximativ 300.000 de pacieni au fost tratai doar cu implante Branemark. Este un numr impresionant, ns totui mic n comparaie cu numrul de edentaii pariale i totale, tratate prin metode convenionale, care constituie nc soluii de toate zilele pentru marea majoritate a pacienilor, n prezent i n viitorul previzibil.

30

n domeniul cercetrii fundamentale i clinice se depun eforturi deosebite pentru a perfeciona implantologia, pentru a putea rspunde la multiplele ntrebri pe care le pune acest domeniu i la ora actual (cap. 22).

Odat cu introducerea n curriculum-ul studenilor notri a disciplinei de Implantologie oral i acordarea de competene i la noi n ar, progresele vor fi vizibile n viitorul apropiat.

Coroanele i intermediarii metalo-ceramici, introdui n anii 1960, continu s reprezinte opiunea de elecie n protezarea fix, deoarece prezint o rezisten mecanic i o estetic bun. Dar exigenele pacienilor au crescut simitor. A aprut conceptul de stomatologie fr metale". Restaurrile protetice integral ceramice s-au extins mult i datorit faptului c, n multe ri, organele de sntate public au recomandat restrngerea folosirii amalgamelor. Obsesia unor componente toxice ale metalelor, ca i componentele alergenice ale acestora, au dus i ele la extinderea sistemelor integral ceramice (cap21).

n lucrare sunt prezentate o serie de tehnologii de vrf din acest domeniu: Cerec, Procera,

Celay, de a cror prezen i progrese la noi, Timioara nu este strin. Lucrarea de fa nu conine doar capitole exotice. Coloana ei vertebral o formeaz

capitolele care trateaz esena proteticii tradiionale: restaurrile unidentare, ocluzia i simulatoarele n protetica fix (cap. 3 i 4), intermediarii protezelor fixe (cap.8),

biomecanica protezelor fixe (cap 10) i multe altele, a cror coninut aduce un suflu nou n specialitate. Merit a fi amintit i capitolul 24, care pune la dispoziia practicienilor informaii utile despre instrumentele, dispozitivele i metodele de ablaia restaurrilor protetice fixe.

Incheiem acest capitol introductiv cu sperana c studenii, stagiarii i rezidenii, ca de altfel toi colegii care consult aceast lucrare, vor aprecia eforturile noastre pe linie de documentare i elaborare a acestui tratat ntr-o perioad relativ dificil, att pentru noi toi, ct i pentru specialitate

31

2. GENERALITI

Majoritatea definiiilor din literatura de specialitate care vizeaz protetica dentar un

coninut predominant tehnologic, fie unul predominant funcional (32). Din prima cat

menionm dou definiii care ni s-au prut mai reprezentative :

Protetica dentar - se ocup cu nlocuirea esuturilor lips (pierdute) din aparatului

masticator (Tumer-1907).

Protetica dentar (Prosthodontics) - este o ramur a stomatologiei care se ocup cu

design-ul, realizarea, inserarea i meninerea unor piese protetice care nlocuiesc unul sau mai

muli dini, precum i a unor esuturi din vecintatea acestora (FDI 1984).

Din categoria definiiilor care vizeaz aspectul funcional al disciplinei amintim:

Protetica este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i meninerea

funciilor orale, a confortului i fizionomiei, precum i a strii de sntate a pacientului

restaurarea sau nlocuirea dinilor naturali i/sau a structurilor orale sau maxilare cu protetice

artificiale. (GPT - 1987,1994,1995).

Protetica dentar (Prosthodontics, prosthetics) este d ramur a stomatologiei c ocup

cu reabilitarea funcional i estetic a sistemului masticator, prin nlocuirea artificial dinilor

lips i a esuturilor limitrofe (ISO, 1983).

Protetica dentar are patru ramuri distincte: protetica fix, protetica implantologic

maxilo-facial i mobil.

Protetica fix (fixed prosthodontics) este o ramur a proteticii dentare care se ocup cu

restaurarea i/sau nlocuirea dinilor cu materiale sau substitueni artificiali care nu ndeprtate

din cavitatea bucal (GPT - 1999).

Protezele ADM sunt corpuri fizice confecionate din materiale aloplastice (r ceramic,

polimeri), care se inser pe un cmp protetic pentru a restaura morfologic i fum esuturi sau

segmente modificate patologic sau pierdute.

In cadrul protezelor ADM, protezele fixe dein o pondere important deoarece volum

apropiat de al esuturilor pe care le nlocuiesc, au un caracter fix pe perioada funcionrii lor n

cavitatea bucal, transmit forele masticatorii dento-parodontal sau implanto-osos, fi aceea mult

mai apreciate de ctre pacieni dect cele mobilizabile. Protezele fixe sunt acceptate relativ uor

i ofer satisfacii deosebite, att pacientului, ct i medicului. Ele pot transforma dentaie

inestetic i nefuncional ntr-una plcut, confortabil, care restabilete morfologia i funciile

alterate.

ndeprtarea protezelor fixe de pe cmpul protetic (unde ele sunt agregate la respectiv

stlpi naturali sau artificiali, prin cimentare sau lipire) se face prin secionarea ctre medic, cu

excepia celor mobilizabile i demontabile.

32

2.1. TERMINOLOGIE

n literatura de specialitate, aa dup cum am subliniat deja, nu exist o unitate de vederi

n ceea ce privete terminologia folosit m protetica fix. European Prosthodontic Asoociation (EPA), dar mai ales The American Academy of Fixed Prosthodontics, au

nominalizat m ultimele decenii comitete, care au elaborat o nomenclatur ce tinde s fie adoptat de multe ri.

Pentru a ilustra complexitatea acestei probleme, amintim c doar la editarea celei de a 7-a ediii a GPT au participat 19 asociaii i/sau foruri de specialitate.

Pe parcursul acestei lucrri, ne-am strduit s utilizm ct mai muli termeni recunoscui pe plan internaional. Vor fi abordate restaurrile protetice intracoronare, de tipul incrustaiilor (inlay-uri), fig. 2.1. a, care refac integritatea morfologic i funcional a unei coroane dentare, adaptndu-se la contururile esuturilor dure dentare restante, cele

Fig. 2.1, Tipuri de restaurri protetice fixe; a - incrustaie (inlay), b - coroan parial, c - coroan de nveli mixt, d - incrustaie extratisular (onlay), e - faet vestibular, f- protez parial fix.

extracoronare (coroane pariale, fig. 2.1. b - partial veneer crown i coroane totale de nveli -fig. 2.1. c), ct i cele intra-extracoronare - onlay-uri, (fig. 2.1. d). GPT-7 definete onlay-ul drept restaurarea protetic care reface m ntregime suprafaa ocluzal a unui dinte, fiind agregat la preparaie mecanic sau adeziv

33

Un tip mai recent de restaurare protetic, care a ctigat teren (mai ales n ultimul deceniu), este faeta vestibular (facial veneer). Faetele vestibulare (fig. 2.1. e) pot fi confecionate fie din materiale compozite, fie din ceramic dentar (all ceramic laminate veneer). Faetele nlocuiesc n totalitate suprafaa vestibular a coroanelor clinice (de obicei a dinilor frontali sau premolarilor).

De remarcat c termenul de restaurare protetic a fost menionat nc n GPT-4, semnificnd nlocuirea artificial a unui segment sau parte din organism.

Recent Rouse J. S. (1997) recomand utilizarea termenului de faet total (total laminate veneer) cnd aceasta cuprinde feele proximale i o parte din faa oral. Termenul nu figureaz nc m GPT-7.

Muli ani, n ara noastr s-a utilizat terminologia colii franceze, n care protezele fixe erau denumite conjuncte, iar cele mobilizabile - adjuncte.

Beliard (7) distingea n cadrul protezelor conjuncte unele primare i altele plurale sau secundare. Protezele conjuncte primare unitare (incrustaii, coroane, etc.) se aplic pe dini naturali avnd drept scop restaurarea morfologiei i funciilor unei singure coroane dentare. Ele pot fi ns folosite i ca elemente de agregare n cadrul unei proteze conjunte plurale. Pentru proteza conjunct plural, att n ara noastr, ct i n multe alte ri, se utiliza termenul de punte dentar (Bnicke, bridge).

n GPT-7, punile dentare sunt denumite proteze pariale fixe (fig. 2.1 ), care se fixeaz la dinii stlpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace de retenie (nurubare).

Protezele pariale fixe se compun din:

- elemente de agregare (fixed partial denture retainer) componenta protezei pariale fixe care se agreg la stlp i de care se fixeaz i/sau se continu cu intermediarii.

- intermediarii protezei pariale fixe (corpul de punte) - constituii din unul sau mai muli dini artificiali, care nlocuiesc dinii naturali lips i refac continuitatea arcadei ntrerupte.

- conector (rigid i elastic) - poriunea protezei care unete elementele de agregare cu intermediarii.

Pe parcursul acestei lucrri, m locul termenilor de microprotez i protez conjunct primar, se va folosi cel de restaurare sau protez unitar, iar n locul termenilor de punte

dentar i/sau proteze conjuncte plurale, se va folosi cel de proteze pariale fixe.

Menionm m continuare civa termeni noi, propui de GPT-7:

Termeni vechi

Termeni noi

Punte cu extensie (cantilever bridge)

Protez parial fix cu extensie (cantilever fixed partial

denture)

Punte mobilizabil (fixed movable bridge)

Protez parial fix cu unul sau mai muli conectori

nerigizi

Restaurri provizorii (provisional restauration)

Proteze interimare (interim prosthesis)

Puni adezive (bonded bridge)

Proteze lipite cu rini (resin-bonded prosthesis)

Restaurrile unitare se utilizeaz n terapia afeciunilor coronare de diferite tipuri

pentru reconstituirea, acoperirea sau substituirea coroanelor dentare n raport cu natura

afeciunii, localizarea i gradul de afectare. Ele pot fi folosite i ca elemente de agregare m cadrul protezelor pariale fixe sau ca elemente de ancorare i sprijin pentru protezele mobilizabile.

34

Proteze fixe

2.2. ETAPELE CLINICO - TEHNICE DE REALIZARE A PROTEZELOR FIXE

Protezele fixe se realizeaz printr-o succesiune de faze (etape) clinico-tehnice care se

desfoar printr-o colaborare profesional ntre medicul stomatolog i tehnicianul dentar.

Etapele clinice se desfoar n cabinetul de stomatologie, iar cele tehnice n laboratorul de

tehnic dentar. Succesiunea i derularea lor este specific pentru fiecare tip de protez fix, n

funcie de particularitile acestora i de materialele din care se execut.

Reuita terapiei de restaurare prin proteze fixe aparine n egal msur att medicului,

ct i tehnicianului dentar, dar responsabilitatea o poart n exclusivitate medicul care

conduce echipa i decide asupra planului i soluiei terapeutice.

Avnd n vedere faptul c protezele fixe, n general i cele unitare (unidentare) n special,

necesit o mare precizie de execuie, nglobnd o varietate de tehnologii pretenioase, ele

reclam din partea echipei o acuratee a procedeelor de lucru, ordine i punctualitate n

desfurarea etapelor clinico-tehnice. Alegerea unor soluii terapeutice trebuie s fie n

concordan att cu nivelul profesional i experiena echipei, ct i cu dotarea tehnico-

material a cabinetului i laboratorului de tehnic dentar.

n cadrul echipei medic/tehnician trebuie s domneasc o atmosfer de ncredere

reciproc, n condiiile unei ierarhizri a deciziilor dinspre cabinet ctre laborator. Aceasta nu

35

Restaurri (proteze) unitare

proteze de dimensiune mic;

refac forma i funcia unui singur

dinte sau asigur protecia lui;

sunt realizate din metale, mase

ceramice sau polimeri;

solidarizarea lor la esuturile dure ale

dintelui sau la stlpii implantelor se face:

- mecanic, prin:

friciune;

anuri;

pivoturi.

- fixare, prin:

cimentare (sigilare); lipire nurubare.

Proteze pariale fixe

proteze cu gabarit mai mare;

restabilesc integritatea morfologic i

funcional a unei hemiarcade sau arcade, n

cazul unor bree edentate unice sau multiple;

sunt constituite din elemente de

agregare (restaurri unitare) i intermediari;

transmit fore osului, prin intermediul

parodoniului dinilor stlpi, a implantelor sau

a dinilor i implantelor;

volumul lor este mai mic sau egal cu

dinii naturali;

se fixeaz la stlpi (naturali sau

implantari) prin cimentare, lipire sau

nurubare,

nseanm c doar tehnicianul dentar poate grei. Atunci cnd erorile se petrec n etapele clinice fiind semnalate corect i la timp de ctre tehnician (pe modelul de lucru), ele trebuie luate n considerare i remediate promt. Scopul final al echipei este elaborarea unei restaurri protetice exacte, care s se integreze morfologic i funcional n cadrul ADM fr a provoca iatrogenii.

2.3. FUNCTIILE PROTEZELOR FIXE

Cele mai importante funcii pe care trebuie s le ndeplineasc o protez fix sunt, dup Krber(28), urmtoarele:

Transmiterea fiziologic a forelor masticatorii din punct de vedere al intensitii i sensului acestora la nivel desmodontal;

Adaptarea reliefului lor ocluzal conform suprafeelor ocluzale ale antagonitilor; S nu realizeze prematuriti statice i interferene n dinamica mandibular: S participe la realizarea stopurilor ocluzale multiple simetrice i simultane

concomitent i mpreun cu restul dinilor naturali (dac este cazul); S participe la procesul de analiz i sintez al stimulilor provenii de la proprioceptorii

desmodontali prin recunoaterea corpilor strini i a unor particule alimentare n vederea sincronizrii micrilor mandibulare m cursul masticaiei i a unor mecanisme de protecie n general;

S contribuie la secionarea, respectiv triturarea eficient a elementelor m cursul masticaiei;

Prin design-ul i calitatea suprafeelor lor s protejeze parodoniul marginal i s faciliteze autocurirea;

S contribuie la meninerea dimensiunii verticale de ocluzie; S nu perturbe oprirea micrii terminale a mandibulei pe parcursul efecturii

contactelor dento-dentare din RC;

S satisfac toate cerinele biostatice n special la nivelul zonelor de sprijin; S contribuie la meninerea curburii arcadelor unde se inser sau pe care le reconstituie

n totalitate;

S refac aspectul fizionomic.

36

2.4. CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE

Varietatea mare att a restaurrilor unitare, ct i a protezelor fixe pariale, a impus

sistematizarea acestora. Sunt cunoscute mai multe criterii de clasificare care s-au impus n timp.

A) Clasificarea protezelor fixe unitare dup tipul de agregare

a) Proteze unitare cu agregare coronar:

intracoronar (inlay);

extracoronar:

parial (faete, coroane pariale, elemente de agregare adezive);

total (coroane de nveli);

intra-extracoronar (onlay).

b) Proteze unitare cu agregare radicular (agregarea se face la nivelul canalului

radicular i a suprafeei radiculare) - coroane de substituie, DCR-uri realizate n laborator.

c) Proteze unidentare cu agregare mixt corono-radicular: cnd se poate pstra o

parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega n canalul radicular (pinlay) sau partial

la segmentul pstrat din coroana dentar (pinledge) Tipurile de agregare menionate mai sus pot

fi considerate tradiionale; ele necesit preparaii dentare specifice pentru fiecare tip de agregare

i presupun sacrificii nsemnate de esuturi dure dentare. In ultimele patru decenii au fost

descrise i ulterior puse n practic:

d) Proteze unitare cu agregare adeziv care mai sunt cunoscute i sub numele de

colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime (pregtiri peliculare), de obicei n grosimea

smalului, In cadrul protezelor fixe unitare, faetele vestibulare ceramice, beneficiaz de acest

gen de agregare.

e) Proteze unitare cu agregare implantar - sunt de obicei coroane de nveli mixte,

integral ceramice sau din materiale compozite care se agreg la stlpii implantari.

B) Clasificrile protezelor fixe unitare dup volumul esuturilor dure restaurate n

funcie de volumul distruciilor coronare prin diferite leziuni i de specificul preparaiilor

distingem:

a) Restaurri unitare care reconstituie un volum relativ redus de esuturi dure

n profunzime sau suprafa (incrustaii de diferite tipuri);

b) Restaurri unitare indicate n pierderi mai mari de volum coronar sau n

anomalii de form, cum ar fi faetele (laminates, veneers) ceramice sau din

materiale compozite introduse n practic mai recent i coroanele pariale.

c) Restaurri unitare care reconstituie pierderi considerabile de esuturi dure

coronare. Ele acoper parial sau n totalitate suprafee coronare preparate,

putnd fi utilizate frecvent i ca elemente de agregare (coroane pariale i de

nveli);

d) Proteze fixe care nlocuiesc coroanele dentare m totalitate (substituie coroanele

dinilor). Ele se agreg prin pivotul radicular la rdcinile dentare (coroane de

substituie).

37

C) Clasificarea protezelor fixe dup tehnologiile de realizare De-a lungul istoriei protezelor fixe, tehnologiile de elaborare ale acestora (sau a unor

componente) au evoluat n paralel cu dezvoltarea materialelor i a cuceririlor tiinifice din

multiple domenii, stomatologia mprumutnd i adaptnd o serie de idei i procedee industriale.

Dac pn la jumtatea secolului XX tehnologiile protezelor fixe recunoteau patru procedee

majore de elaborare (ambutisarea i turnarea pentru aliaje, coacerea pentru ceramic i

polimerizarea pentru polimeri), n ultimele decenii asistm la o explozie de tehnologii noi care

au culminat cu tendinele de nlocuire a amprentei convenionale cu amprenta optoelectronic

promovat de ctre Francois Duret (1972) i mecano-electronic. Aceste modaliti noi de

amprentare au permis conceperea i ulterior dezvoltarea unor tehnologii noi dintre care tehnicile

CAD/CAM au revoluionat specialitatea. n continuare redm schematic o propunere de

clasificare tehnologic a protezelor fixe, care, nendoelnic, va suferi continuu completri i

modificri.

Protezele fixe se pot realiza prin:

Tehnologii tradiionale - ambutisare - turnare

- coacere (arderi succesive) - polimerizare liniar > -la rece

- la cald - la cald i presiune - la rece i la cald

Tehnologii moderne - polimerizare reticular --- la cald i presiune -galvanizare - cureni de aer cald

- sintetizare - fotochimic ==>- n condiii atmosferice - electroeroziune - n condiii atmosferice, apoi n vid

- sonoeroziune - n condiii atmosferice, apoi cldur . lumin

- frezare computerizat (CAD/CAM) (vizibil, incoerent, stroboscopic) - frezare prin copiere exclusiv mecanic - n condiii atmosferice, apoi la cald i vid

- injectare (presare)

D) Clasificarea protezelor fixe unidentare dup indicaiile terapeutice

Proteze unidentare concepute pentru terapia afeciunilor coroanelor dentare: distrucii coronare n suprafa i profunzime prin complicaii ale proceselor

carioase; - coroane cu obturaii voluminoase, cu perei de smal subiri sau subminai n

iminen de fractur; procese de atriie i abrazie;

- distrucii coronare prin traumatisme: - leziuni coronare prin distrofii primare sau secundare;

Proteze unidentare de corecie a unor anomalii de form, volum i/sau poziie sau discromii;

Proteze unidentare utilizate n cursul tratamentelor preprotetice; Proteze unidentare elaborate pentru imobilizarea dinilor; Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare.

38

E) Clasificarea protezelor fixe dup materialul (materialele) din care sunt confecionate:

metalice

polimerice

materiale compozite

metalo-ceramice

metalo-polimerice (acrilice)

metalo-compozite

integral ceramice (fr infrastructur metalic)

F) Clasificarea protezelor pariale fixe (Korber)

1. Dup relaia cu pilierii:

- intercalate (susinute de dini la ambele capete); - cu extensie (susinut la un capt n consol; - continue (peste mai multe bree - punte total)

2. Dup zona topografic:

- la maxilar sau la mandibul

- n zona lateral

- n zona frontal

3. Dup modul de fixare:

- fixate la dini naturali restani

- fixate la stlpii implantari

- mobilizabile:

- telescopate

- prin diferite sisteme de coroane de substituie - prin culisare matrice-patrice

- demontabile (de obicei fixate cu uruburi)

4. Dup fizionomie:

- nefizionomice

- imit n totalitate cromatica dentar

- imit doar parial cromatica dentar

5. Dup raportul intermediarilor cu creasta alveolar:

- cu atingerea crestei:

- ea

- semiea

- tangent

- punctiform

- la distan de creast (suspendate)

6. Dup modalitatea construciei scheletului metalic:

- masive

- scheletizate (armate)

7. Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice:

- intercalat unilateral

- intercalate bilaterale intercalat frontal

- intercalat latero-frontal

- continu latero-frontal-lateral

- intercalate latero-fronto-laterale

39

- mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu

o ea extins distal).

Clasificarea protezelor fixe cu agregare adeziv i a celor pe implante se poate urmri n

cadrul capitolelor 23, respectiv 22.

2.5. METODE DE TRATAMENT PROTETIC ALE AFECTIUNILOR COROANELOR DENTARE

Afeciunile coroanelor dentare se pot localiza la unul sau mai muli dini. Ele pot fi

asociate cu edentaii i/sau denivelri ale planului ocluzal, cnd se pune problema restaurrilor

protetice de amploare ale ADM.

Protezele unidentare se agreg la un singur dinte, dar ele pot fi utilizate i ca elemente

de agregare n cadrul protezelor pariale fixe sau a unor sisteme de imobilizare (solidarizate

mai multe ntre ele).

Agregarea la esuturile dure ale coroanelor dentare se poate face intratisular,

extratisular sau intra - extratisular. Atunci cnd coroana natural a dintelui prezint distrucii

ntinse n suprafa i profunzime sau nu mai exist, agregarea se poate face n canalul

radicular (agregare radicular).

In funcie de tipul de leziune, gradul de afectare al esuturilor dure dentare, modalitatea de

agregare i scopul urmrit, metodele de tratament prin proteze unidentare pot fi:

metode de reconstituire a morfologiei i funciei coroanei dentare naturale; aceast

metod apeleaz de obicei la incrustaii (fig 2.2. a i b), care reprezint o alternativ la obturaii

i reconstituiri cu materiale plastice. Incrustaiile pot fi metalice, ceramice sau compozite, ele

fiind elaborate prin tehnologii protetice tradiionale sau prin procedee modeme CAD/CAM sau

CAD/CIM (cap. 21),

metode de tratament prin acoperirea parial sau total a coroanelor dinilor naturali,

aceast metod se realizeaz cu ajutorul coroanelor pariale i a coroanelor de nveli. In funcie

de tehnologiile la care se apeleaz, dar i de materialele din care sunt confecionate, coroanele

de nveli se pot realiza din materiale diverse: coroane de nveli metalice (turnate dintr-o

bucat sau din dou buci), mixte (metalo-ceramice i metalo-polimerice), ntegral ceramice

sau compozite (realizate prin procedee tradiionale sau prin procedee modeme - prelucrate prin

frezare compiuterizat sau sonoeroziune) (fig. 2.2 c, d, e)

Metoda substituirii coronare, care const n nlocuirea total a coroanei dentare naturale

cu o pies protetic agregat la rdcin (fig. 2.3.f); tehnicile de substituie coronar sunt

variate. Muli ani substituirea a fost dominat de coroana de substituie, aa cum a preconizat-o

Richmond, apoi s-a impus procedeul de reconstituire a rdcinilor prin dispozitive corono-

radiculare (DCR - turnate sau prefabricate) care se acoper ulterior prin coroane de nveli.

Cnd din coroana natural se mai pstreaz o suprafa axial integr (de obicei, vestibular) la

40

dinii devitalizai agregarea poate deveni mixt: corono-radicular (parial la segmentul

coronar restant i la canalul radicular printr-un pivot). Acest gen de agregare a pierdut ns teren

n ultimul timp.

Alegerea uneia sau alteia dintre metodele i procedeele de terapie prin protezare fix se

bazeaz pe cunoaterea avantajelor i dezavantajelor fiecreia n parte raportate particularitile

cazului clinic.

n restaurrile protetice fixe ne intereseaz constant i raporturile ocluzale indiferent c

este vorba de zona frontal sau de cea de sprijin. Nici o restaurare protetic, indiferent de

amploarea ei nu poate fi considerat solitar. Ea trebuie executat integral n concept sistemic. 0

protez unidentar incorect executat poate perturba PIM sau devia mandibula, cu instalarea

unor spasme musculare, dureri sau chiar alterri ale ATM. Vremea terapiei izolate a leziunilor

coroanelor dentare a trecut; ea aparine trecutului, dentisticii i dentitilor. Astzi, tratm un

aparat complex - ADM - n viziune sistemic.

Fig. 2.2. Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: - intracoronar (inlay); b - intra-extracoronar fr depirea suprafeei ocluzale; c - intra-extracoronar cu depirea suprafeelor ocluzale (overlay); d i e - extracoronar, coroane de nveli, metoda acoperirii; f- agregare radicular prin metoda substituirii.

2.6. DIAGNOSTICUL

In vederea realizrii unei terapii de restaurare protetic fix, pe prim plan se situeaz

elaborarea unui diagnostic ct mai exact, care vizeaz att statusul esuturilor dento

parodontale, ct i toate formaiunile conexe ale ADM. Pe baza informailor culese m cadrul

etapelor de

41

diagnostic, este posibil ulterior elaborarea unui plan de tratament n conformitate cu statusul '

clinic i doleanele pacientului.

Pentru obinerea unui succes n terapia cu restaurri protetice fixe (domeniu ncrcat cu

o tehnicitate i precizie deosebite), trebuie acordat o atenie deosebit fiecrei etape clinico-

tehnice, ncepnd cu anamneza i stabilirea diagnosticului.

2.6.1. DATE ANAMNESTICE

Este foarte important realizarea unei anamneze exacte nainte de nceperea propriu-zis a tratamentului. Exist o serie de cazuri care reclam msuri speciale de precauie. Astfel, unele procedee care se impun unui anumit caz trebuiesc eliminate sau amnate din considerente psihice, biologice sau emoionale ale pacientului. De asemenea o serie de pacieni necesit adeseori administrarea unei premedicaii.

Nu face obiectul acestei lucrri descrierea tuturor condiiilor care pot influena planul

terapeutic, ns unele sunt frecvente m practic, astfel c merit s fie, cel puin menionate. 0

anamnez care descoper o posibil hepatit B sau un sindrom al imunodeficienei umane

dobndit poate avertiza cadrele medicale i medii n legtur cu necesitatea unor msuri de

protecie.

Ne confruntm n practica curent cu numeroase stri patologice neinfecioase care pot

marca starea general a pacientului. Dac acesta relateaz despre unele reacii la anumite

produse medicamentoase, trebuie determinat dac respectivele episoade au fost de cauz

alergic sau au fost datorate anxietii faa de stomatolog. Dac exist posibilitatea unei reacii

de natur alergic, aceasta trebuie consemnat n fia pacientului (cap. 2.6.8.). Anestezicele

locale i antibioticele sunt medicamentele utilizate cabinetul de stomatologie, care dau cel mai

frecvent reacii alergice. Pacientul poate relata apariia unor reacii alergice chiar la unele

materiale dentare. In acest sens de menionat sunt materialele de amprent, unele aliaje

dentare, dezinfectante, polimeri etc.

De asemenea n cadrul anamnezei pacientul trebuie chestionat despre eventualele medicaii curente pe care le ia. Acestea se consemneaz n fie nainte de nceperea tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare.

Pacienii care prezint m antecedente afeciuni cardiovasculare necesit un tratament

special. Se indic amnarea tratamentului la pacienii cu hipertensiune arterial, pn cnd

aceasta nu este controlat sau adus la valori normale. n general pacienii cu o tensiune sistolic

de peste 160 mmHg i o tensiune diastolic de peste 95 mmHg trebuie s fie tratai dup un

prealabil consult cu medicul internist. Pacienii hipertensivi sau cu afeciuni ale arterelor

coronare nu trebuie s primeasc epinefrin (deoarece aceasta crete frecvena cardiac - efect

tahicardic, i crete tensiunea arterial efect hipertensiv).

Majoritii pacienilor cu proteze valvulare li se administreaz o terapie cu

anticoagulante (ex. Coumadin). n aceast situaie medicii curani ai acestor pacieni trebuie

consultai pentru ntreruperea terapiei anticoagulante n vederea prevenirii apariiei hemoragiilor

(2,3).

Epilepsia este o alt afeciune de care medicul stomatolog trebuie s fie avertizat pentru

42

a se putea lua msurile corespunztoare: evitarea edinelor lungi i solicitante, controlul

anxietii etc.

Pacienii diabetici sunt predispui la boli parodontale cu evoluie acut sau la formarea

de abcese. Un diabetic aflat sub control poate s urmeze un tratament stomatologic. n cazul

cnd boala nu este sub control poate apare, datorit edinelor de tratament lungi i solicitante,

chiar posibilitatea comei diabetice (2,3).

Hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub

medicaie) care a omis o mas sau nu a mncat de cteva ore poate apare brusc paloarea i

instalarea unei stri asemntoare cu cea ntlnit n intoxicaii. Pentru a preveni aceasta,

edinele de tratament nu trebuie s interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor

bolnavi trebuie s li se administreze rapid un aliment cu un coninut bogat n glucide (n lips de

altceva o linguri de zahr dizolvat n puin ap).

Exist o serie de afeciuni generale n care terapia protetic fix se contraindic: psihozele acute, maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent, bradicardie sau tahicardii severe, fibrilaie atrial, angin pectoral grav cu crize anginoase frecvente i greu controlabile etc), afeciuni infecto-contagioase curente, bolnavii cu astm bronic care nu au asupra lor o medicamentaie beta stimulant (gen aerosoli de tipul Berotec sau Asmoprent), bolnavii cu neoplazii n perioada terapiei de iradiere sau n cursul administrrii citostaticelor.

Alte afeciuni generale sau sarcina necesit doar temporizarea terapiei protetice.

Dintre acestea amintim: insuficen renal cronic cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale

sau bolnavi hemodializai cronic supui unei terapii anticoagulante (aceasta se ntrerupe cu cel

puin 24 de ore naintea de edina de tratament, care nu se va efectua niciodat dup

hemodializ). 0 meniune special pentru bolnavii confirmai cu HIV care nu trebuie refuzai: ei pot

fi programai m afara celorlali pacieni cnd toate cadrele din cabinet i vor lua msurile de precauie cuvenite.

Prezena pe o perioad mai lung a xerostomiei (datorit radioterapiei, sindrom Sjogren etc.), duce la susceptibilitatea crescut la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie inut cont m cursul terapiei de restaurare protetic. De asemenea s nu uitm c exist la ora actual aproximativ 375 de medicamente capabile s produc xerostomie (anticolinergice, anirectice, antihipertensive, antihistamine etc.).

Pacientului i trebuie explicat detaliat planul de tratament n conformitate cu statusul clinic, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcional i estetic a rezultatelor de ctre acesta.

n primul rnd, i se va preciza scopul i necesitatea instituirii tratamentului,

insistndu-se c celelalte metode de restaurare (directe, cu materiale de obturaie) nu mai

prezint m cazul lui garanii de rezisten n timp. De mare ajutor pentru medic sunt metodele

modeme ca i camera intraoral prin care pacientului i se ofer posibilitatea s urmreasc pe

un ecran status-ul su clinic(dento-parodontal). Camerele intraorale au revoluionat dialogul

medic-pacient influennd decisiv nelegerea diagnosticului i a planului de tratament de

ctre pacient.

Camera intraoral permite i pacientului s-i priveasc status-ul dento-parodontal, mai mult, el poate vedea o imagine mrit de 30-50 ori. Leziuni i detalii de finee (fisuri, carii secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar. Majoritatea instalaiilor pot pstra o serie de imagini iniiale care se pot compara ulterior cu rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimin discuii ulterioare n contradictoriu cu pacienii dificili. Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicnd i demonstrnd pacientului cum va arta viitoarea reconstituire protetic.

43

Fig. 2.3. Aspect din cursul dialogului medic - pacient cu ajutorul unei camere intraorale

(Telicam)

Una din problemele abordate frecvent n aceast etap este viitorul aspect al restaurrii

protetice, n sensul c ea va fi confecionat dintr-un material care imit cromatica dinilor sau

va fi realizat din metale i/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.

Dac piesa protetic trebuie s fie exclusiv metalic este important de explicat dac poate

fi placat cu un material fizionomic sau dac din anumite considerente (gnatologice sau de alt

natur) acest lucru este recomandabil.

Alegerea materialului din care se confecioneaz restaurarea protetic este o alt

problem important i mai ales costul acesteia, precum i costul final al restaurrii (ct din

acesta va fi suportat de pacient i ct de casele de asigurri, care este costul laboratorului de

tehnic dentar). Dac se apeleaz la procedee i tehnologii modeme sau sofisticate, este bine ca

o serie de detalii i costuri ale aparaturii s fie descrise succint pentru ca pacienii s neleag de

unde provin diferenele de pre ca i avantajele acestor grupuri de restaurri protetice. In final

pacientului i se vor aduce la cunotin etapele pe care le va parcurge terapia protetic i durata

acesteia, date asupra crora el trebuie s-i dea consimmntul.

2.6.2. EXAMENUL EXOBUCAL I AL ARTICULAIEI TEMPORO -

MANDIBULARE

Examenul exobucal va interesa, n general, extremitatea cefalic i n special faa i

figura. Examinarea va ncepe m norm frontal (n care se va urmri cu precdere simetria

etajelor) i, ulterior, m norm lateral, cnd vom remarca profilul (convex, plan sau concav). Ne intereseaz culoarea tegumentelor, ca i eventualele deformaii sau traiecte dureroase,

evideniabile prin palpare. Hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului, care everseaz gonionul), trdeaz existena unei parafuncii (de obicei bruxism). Buzele pot mbrca o serie de aspecte (egale, pronunate subiri, ondulate, desfcute, strnse etc.).

44

Examinarea buzelor este important, deoarece, n dinamic, ele dezvelesc mai mult sau

mai puin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia orbicularului buzei. Dup

palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va urmri prin inspecie

examinarea comparativ a regiunilor pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor n

conductele auditive exteme), policele stng i drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa

cteva micri lente de deschidere - nchidere a cavitii bucale (5).

a b c

Fig. 2.4. Diferite linii importante n aprecierea esteticii i simetriei fetei i figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile care delimiteaz cele trei etaje ale figurii; c. - linia intercomisural mparte etajul inferior n dou compartimente,

cu o proportie de 2:1.

Se va urmri amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitat - 2-3 cm; redus -1-2 cm), dup care vom decela excursia mentonului, care poate fi normal (n arc), n baionet sau sacadat.

Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaie patologic: cracmentele (asemntoare pocnetelor) i crepitaiile (sunete asemntoare scrnetului zpezii"). Cracmentele pot fi reciproce i nereciproce, incipiente, medii i terminale (5).

Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul

endobucal: uzura coronar, gradul de supraacoperire frontal, bree edentate, contacte premature

i interferene. Un examen radiologic poate completa investigaia clinic a ATM (5).

2.6.3. EVALUAREA OCLUZO - ARTICULAR SI A MUSCHILOR

MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Vom verifica prezena sau absena contactelor simultane pe ambele pri ale arcadelor. Existena

i amplitudinea ghidajelor este de asemenea important. Restaurrile dinilor anteriori trebuie s

respecte ghidajul existent.

Examenul ocluziei urmrete att aspectul morfologic, ct i pe cel funcional. Examenul funcional este un timp esenial n analiza funciei ocluzale, permind determinarea contactelor premature i a interferenelor ocluzale. Pentru marcarea contactelor ocluzale sunt utilizate materiale specifice (hrtie de articulaie, folie, spray, panglic de mtase) pentru a putea localiza

45

cu precizie panta, fosa, creasta, vrful cuspidului care intr n contact cu antagonistul. n PIM, contactele ocluzale trebuie s fie punctiforme, simultane de intensitate egal. Un

contact prematur m PIM poate fi descoperit prin: obiectivarea ocluziei n PIM, observarea

alunecrii mandibulei dup stabilirea primului contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm;

descoperirea i aprecierea mobilitii dentare, aprecierea zgomotolui ocluzal. Interferenele ocluzale pot apare n cursul micrilor mandibulare i pot fi dup

Schilimburg(ll):

- interferene nelucrtoare n propulsie - orice contact prezent la nivelul dinilor posteriori m cursul micrii de propulsie;

- interferene lucrtoare n propulsie - dac micarea de propulsie se face prin ghidaj pe un singur dinte frontal sau dac contactul pe un dinte este mai puternic;

- interferene nelucrtoare n lateralitate; - interferene lucrtoare n lateralitate; Trebuiesc examinate cu grij faetele de uzur, deoarece pe de o parte, ele dau indicaii

privind bruxismul, iar pe de alt parte, acompaniaz prezena contactelor premature i

interferenele. Faetele de uzur apar de cele mai multe ori m urmtoarele situaii:

- n retropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori; - n lateropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor vestibulari superiori; - n mediotruzie pe panta distal a versantului intem al cuspizilor palatinali superiori; - n propulsie laterotruziv pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai dinilor

laterali superiori i pe marginea incizal a incisivilor superiori;

- n propulsie mediotruziv pe panta distal a cuspizilor palatinali superiori. Dac

faetele de uzur acompaniaz un bruxism centric, ele se situeaz pe cuspizii de sprijin sau pe

crestele marginale. Suprapunerea faetelor superioare i inferioare este util pentru a cunoate m

ce moment i m care poziie apare uzura. .

De cele mai multe ori, pacienii care solicit o protezare fix, prezint o serie de

modificri n sfera stopurilor ocluzale, a modalitii de realizare a ariilor de contact, migrri

dentare, egresii, extruzii, basculri dentare. Acestea, ca i leziunile coronare asociate, pot

provoca instalarea unei disfuncii ocluzale sau pot ntreine o disfuncie preexistent. Pierderea

ariei de contact determin migrarea dinilor spre leziune (fg.2.5.). Migrrile dentare pot fi

verticale i orizontale. pot apare i basculri (fig. 2.5.), uneori greu de redresat doar prin

preparaii cu instrumente rotative.

Fig. 2.5. Denivelarea planului de ocluzie

datorit pierderii ariilor de contact i a migrrilor dentare, consecina unor leziuni coronare i a pierderii unor uniti dentare,

pungi gingivale cu acumulri de tartru i plac.

46

Reechilibrrile ocluzale constau n lefuiri selective (fig.2.6.), eliminarea contactelor premature, a interferenelor, care se fac conform regulilor cunoscute m ocluzologie. Adeseori, pentru crearea unui spaiu protetic suficient, se impune efectuarea unor coronoplastii, care uneori necesit devitalizarea dinilor, cu tratamente endodontice consecutive. Alteori apare necesitatea gingivo-alveolo-plastiei.

c b

Fig. 2.6. lefuiri selective: a i b - refacerea curbei lui von Spee, c - nivelarea planului de ocluzie n zona frontal.

naintea debutului oricrei terapii restaurative fixe, ocluzia pacientului trebuie s fie evaluat pentru a se verifica dac aceasta permite realizarea unor restaurri protetice de acest gen. Dac ocluzia se ncadreaz m limite normale, atunci planul de tratament trebuie s aib n vedere meninerea ei. Dac ocluzia este disfuncionalizat., se investigheaz eventualele posibiliti de corectare ale acesteia prin restaurri protetice fixe provizorii. La examenul ocluziei, se asociaz obligatoriu examenul muchilor mobilizatori ai mandibulei.

Sufer pacientul frecvent dureri de cap, gt sau umr . Dac da, trebuie determinat originea acestor dureri. Referitor la caracterul durerii se apreciaz sediul, iradierea, intensitatea, frecvena, calitatea, parcursul, cine o declaneaz, de cine este modificat i n

ce circumstane a debutat. Muli pacieni sufer de disfuncii temporo-mandibulare i/sau musculare nediagnosticate.

Muli pacieni acuz dureri musculare ca rezultat al unei activiti mandibulare parafuncionale pe baz de stress sau determinate de prezena unor interferene ocluzale. Bruxismul diurn sau alte parafuncii pot avea drept rezultat oboseal i spasme musculare. De aceea trebuie observat fizionomia i activitatea pacienilor din acest grup. Adeseori aceti bolnavi pot avea un aspect caracteristic - tipului somatic muscular cu maseterii mrii de volum, fapt datorat hipereactivitii care duce la hipertrofie muscular. Aceti bolnavi pot face parafuncii chiar i n timpul discuiei cu clinicianul. Vom fi mai ateni cu aceste cazuri, m alegerea soluiilor terapeutice i a materialelor din care se confecioneaz restaurrile protetice fixe.

Muchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura, consistena i volumul, precum i puterea i ritmul de contracie. O palpare a maseterului, temporalului, pterigoidianului medial, pterigoidianului lateral, trapezului i stemocleidomastoidianului pot evidenia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a spasticitii, tonicitii, sensibilitii i a spasmelor musculare. Trebuie palpate m mod egal inseriile muchilor mobilizatori ai mandibulei i determinate punctele dureroase (dac e cazul). Pentru palparea muscular Travel i Simmous (1983) propun patru modaliti de examinare:

palpare prin rulare, palpare plat, palpare prin ciupire, palpare declanatoare.

Pacientul poate s prezinte micri de deschidere limitate datorit spasmelor maseterului i/sau ale temporalului. Acest simptom se observ indicnd pacientului s efectueze o deschidere maxim a gurii. Dac deschiderea este limitat, se cere pacientului s indice zona dureroas.

47

Dac pacientul indic regiunea muscular de pe partea opus ATM, el prezint probabil i o disfuncie a sistemului neuromuscular.

Existena durerilor sau a disfunciilor fie m articulaie fie la nivelul muchilor asociai capului i gtului constituie o indicaie pentru investigaii consecutive naintea nceperii oricrei proceduri terapeutice protetice fixe.

Ori de cte ori suntem n faa unui caz care prezint o disfuncie temporo-mandibular, aceasta se poate aprecia i conform indicelui D, propus de Marti Helkimo, care se bazeaz pe analiza a cinci grupe de simptome:

1. diminuarea libertii de micare a mandibulei; 2. modificri ale funciei ATM; 3. durere n cursul efecturii micrilor mandibulei; 4. durere la palparea muchilor mobilizatori; 5. durere la palparea ATM.

n funcie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot da trei nivele de punctaj: 0 puncte - asimptomatic; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.

2.6.4. EXAMENUL ENDOBUCAL

Examenul endobucal ncepe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu,

culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) i continu cu bolta palatin, vlul palatin, planeul bucal i limba (aspect, mrime, tonicitate, inserie). Urmeaz examenul arcadelor dentare, al restaurrilor protetice existente i statusul parodontal.

Se verific existena ataamentului gingival de la nivelul tuturor dinilor, n special la nivelul celor ce urmeaz s fie restaurai cu ajutorul coroanelor. Frecvent, molarii trei mandibulari nu prezint ataament gingival n poriunea distal (30%-60%). Un dinte care nu prezint un minim necesar de esut gingival de ataare nu poate fi considerat un potenial stlp i pe el nu poate fi aplicat o restaurare protetic unidentar.

Prezena sau absena inflamaiei trebuie notat mpreun cu aspectul i culoarea gingiei. Existena pungilor parodontale trebuie consemnate n fi, iar localizarea i adncimea trebuie nregistrate. Prezena i amploarea mobilitii dentare trebuie de asemenea nregistrate, acordnd o atenie special contactelor ocluzale premature i interferenelor prezente pe dinii mobili.

Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De

asemenea, vom da o atenie deosebit indicelui de sngerare a papilelor i vom aprecia starea de igien bucal. Congestionarea festonului gingival este, de obicei, expresia existenei unei inflamaii gingivale, datorat unei igiene bio-dentare deficitare. Retraciile gingivale, ghirlandele McCall, fisurile Stillmann i pungile false sau adevrate vor fi consemnate n

foaia de observaie.

48

2.6.5. EXAMENUL MODELELOR

Examenul modelelor este o etap obligatorie n majoritatea terapiilor de restaurare protetic fix. Orice practician, chiar i cel cu o experien ndelungat, observ mult mai multe detalii atunci cnd examineaz n linite modelele, fr s fie presat de timp ca i n

decursul examenului endobucal. Multe elemente ale viitorului plan de tratament se desprind

nc din cursul examenului de model. Modelele de studiu se pot confeciona nu doar la prezentarea pacientului, ci i pentru a evidenia diferite rezultate ale etapelor din cursul evoluiei tratamentului.

Modelele de studiu reprezint totodat i importante documente medico-judiciare.

Ele se confecioneaz n laborator (de obicei pe baza unor amprente luate cu alginate), din gipsuri dure care redau cu fidelitate detalii de finee. Este recomandabil ca soclurile

modelelor (superior i inferior), s fie paralele cu planul de ocluzie. Soclurile nu se mai fazoneaz la piatra motoarelor, pentru confecionarea lor existnd conformatoare prefabricate din mase plastice care se prezint de obicei n trei mrimi, att pentru modelele maxilare, ct i pentru mandibul (vezi cap. 16).

Pentru ca rezultatele examenului modelelor de studiu s fie optime, acestea vor fi montate n simulatoare parial programabile.

Dup poziionarea cu ajutorul unui arc facial i programarea simulatorului folosind nregistrarea ocluziei i a micrilor de lateralitate, va fi posibil simularea satisfctoare a micrilor mandibulei. Valorile nregistrate pe articulator trebuie notate n fia pacientului, pentru a facilita posibile programri ulterioare ale articulatorului. Astfel, modelele de studiu montate n articulator, pot oferi, pe lng un set de informaii statice i o serie informaii n dinamic, utile att n elaborarea diagnosticului, ct i a planului de tratament.

n general, pe un model de studiu se analizeaz att forma arcadelor dentare, ct i dinii restani (numr, poziie, faete de uzur, migrri, raporturi de angrenare etc.). Tot pe modele, vom analiza topografic breele edentate (form, grad de atrofie, profil pe seciune, nlime, lime, versani etc)

Modelele vor fi privite dinspre ocluzal (pe mas), dinspre vestibular, se va aprecia overbite-ul i overjet-ul, n uoar dezangrenare, m angrenaj static i dinamic (dup ce au fost montate m simulatoare)

2.6.6. EXAMENUL RADIOLOGIC

Investigarea radiologic este indispensabil n cursul realizrii unei reconstituiri protetice fixe. Ea se execut de obicei nainte de nceperea tratamentului, dar adeseori se poate practica i n cursul desfurrii acestuia.

Practicianul poate solicita att radiografii endoorale, ct i extraorale de tipul ortopantomografei (OPT). Investigarea radiologic a pacientului ce urmeaz a fi protezat difer n funcie de prezena sau absena breelor edentate. n general se urmresc particularitile de structur a oaselor maxilare, aspectul trabeculizrii n zona breelor edentate,

49

implantarea stlpilor, direcia rdcinilor, prezena unor resturi radiculare, dini inclui i chiste reziduale n esutul osos corespunztor breelor edentate (fig. 2.7.)

Fig. 2,7. Radiografic panoramic ce evideniaz la mandibula doua bree edentate aparent: A 35 inclus (profund n transpoziie), 3.7. basculat, care a nchis brea. B. 4.5. inclus n poziie vertical, care nu permite migrarea lui 4.6.

Pe ortopantomogram se vor urmri atent particularitile ambelor arcade, de la o ATM la alta, prezena dinilor supranumerari, a dinilor inclui, topografia proceselor carioase, prezena unor chiste, rapoartele apexurilor cu formaiunile cavitare sau nervoase etc.

Pe filme mici endoorale ne intereseaz dispoziia spaiului periodontal, lrgirea cruia trebuie corelat cu eventualele contacte premature, interferene i/sau prezena traumelor ocluzale. De asemenea este important de observat prezena procesului de halisterez marginal sau de resorbie radicular (fig. 2.7.).

Att ortopantomograma, ct i filmele endoorale, vor fi depuse n folii transparente sau conformatoare speciale i se vor pstra n filmotec (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fiei pacientului, n funcie de regulile interioare ale cabinetului sau clinicii.

.

2.6.7. PROTECTIA MPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE

n stomatologie exist riscul contaminrii cu anumite boli infecto-contagioase, att a bolnavului, ct i a personalului medico-sanitar. Protecia mpotriva contaminrii pacienilor i prevenirea expunerii personalului din cabinet la bolile infecioase au devenit preocupri majore n stomatologia ultimelor decenii. n mod deosebit pacienii trebuie investigai m legtur cu o posibil contaminare anterioar fie cu hepatit viral B (H.V.B.), fie cu HIV (care determin sindromul imunodeficienei umane dobndit - SIDA). Cu toate c SIDA beneficiaz de o atenie sporit n mass-media genernd chiar unele conflicte sociale, HVB constituie totui principalul risc de contaminare al personalului din sectorul stomatologic. Pentru prevenirea

hepatitei B exist la ora actual un vaccin eficient (de ex. Engerix) care se recomand att. medicului stomatolog i ajutoarelor sale ct i studenilor i tehnicienilor dentari.

50

Nu exist dovezi certe c orice boal infecioas este transmis exclusiv prin contact

direct cu persoane infectate. Totui natura procedurilor stomatologice implic riscul contactului

personalului medico-sanitar cu snge, saliv i diverse esuturi infectate.

Msurile de protecie trebuiesc luate pentru toi pacienii, cu precdere pentru cei care

prezint m antecedente maladii infecto-contagioase. Astfel se recomand ca personalul care intr

m contact direct cu pacienii s fie echipat cu mnui de protecie, masc, ochelari de

protecie (n cazul cnd nu se folosete un scut transparent) i uniform de protecie. La ora

actual se vehiculeaz foarte mult ideea cabinetului cu dou module: cabinetul saliv" destinat

pentru anumite manopere nesngernde: inserarea unei obturaii de clasa I-a, sigilri de anuri i

fosete, consultaii etc. i cabinetul snge" destinat pentru toate interveniile de chirurgie

stomatologic sau din alte domenii care implic contactul cu snge. Fiecare dintre acestea va

beneficia de procedee de dezinfecie i sterilizare specifice. Montarea n cabinete a unor lmpi

fluorescente cu UV germicide, care s funcioneze noaptea cte 4-6 ore este de un real folos.

Fig. 2.8. Mnui i ochelari de protecie i masc chirurgical folosite n cabinetul de stomatologie.(lO)

Msurile de protecie menionate nu trebuie s se limiteze doar la personalul care are contacte directe cu pacientul. Un obiect contaminat cu snge sau saliv, cum ar fi de exemplu o amprent, necesit msuri de protecie i din partea personalului din laboratorul de tehnic dentar. Programele de supervizare a infeciilor trebuie s vizeze aadar i personalul din laboratoarele de tehnic dentar.

51

2.6.8. FOAIE DE OBSERVATIE N PROTETICA FIX

Aceast pagin trebuie completat de ctre pacieni.

Nume.......................................... Prenume................................................................... Vrsta..

Profesia.................................. Adresa .........................:........................... Tel................

Toate informaiile pe care ni le furnizai reprezint secrete profesionale

I. Date anamnestice de medicin general: Da Nu

1. Ai avut vre-un accident de munc?...

2. Ai fost n ultimii ani internat n spital sau ai urmat tratamente medica... 3. Mediculde familie .......................................................................................................

4. Sngerai mai mult timp cnd v rnii?... Ai avut vreodat:

5. o reacie neobinuit la vreo injecie sau medicament? (penicilin, iod, etc.)?

6. Astm, rinit alergic, sau alergii?

7. Boli de inim sau hipertensiune arterial?

8. Reumatism (forme acute sau cronice)?

9. Afeciuni articulare?

10.Boli ale ficatului(icter)?

11.Diabet?

12.Afeciunirespiratorii?

13. Boli infecioase(TBC, Hepatita, SIDA, boli dermato - venerice)?

14. Dac suntei nsrcinat (doar sexul feminin)

II. Anamneza de specialitate:

1. Avei dureri de dini ? Unde?............................................. ..

2. Avei dureri gingivale?Unde?....................................

3. Este masticaia d-voastr perturbat?

4. Consideraicexaminareadmilorsauprezenalastomatologesteoproblem? 5. Avei uneori dureri sau alt tip de senzaii la nivelul articulaiei temporo-mandibulare

sau la nivelul feei?

6. Avei dureri cronice de cap, gt sau umeri?

7. Folosii n afara periei i pastei de dini si alte mijloace de igien dentar? Care sunt acestea?............................................................

8. Ai fost n ultimul an n tratament stomatologic? 9. Care este numele stomatologului D-voastr? ........................................ 10. V-ai prezentat la noi pentru:

- o consultaie, n general

- urgen sau repararea protezei

- asanare, igienizare

- ai fost ndrumat de alt coleg

52

III. Examen clinic exobucal simetrie facial ............................

Norm frontal proporia dintre etaje ............... anurile periorale......................

convex

Norm lateral (profil) concav

drept Culoare a tegumentelor...................................... Proeminene osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat) Tonusul muscular.................................................................. Sistemul ganglionar limfatic .............................................

Fia anatomic a zmbetului 1. Buzele n repaus: Se ncercuiete diagrama care corespunde vertical

Groase Medii Subiri

nguste

2. Gradul de vizibilitate al dinilor

Doar dinii maxilari Dinii maxilari i mandibulari Dinii maxilari i gingia

3. Vizibilitatea limbii..da..nu

4. Silueta incizal (vedere frontal)

Convex Concav Orizontal

53

lungimea

buzei

superoiare

orizontal

Medii nguste

IV.Examenul ATM

normal (~4 cm)

Amplitudinea deschiderii gurii limitat (2 - 3 cm)

. redus (1-2 cm)

n arc

Excursia mentonului sacadat

cu devieri fr devieri n baionet

Palpare (durere ; crepitaii )

Zgomote(Cracmente: la deschidere la nchidere

intermediare n diducie )

Distana dintre marginile superioare i inferioare ale incisivilor centrali............ mm

V. Analiza funcional

a)0cluzie

Tipul ocluziei: neutral distalizat mezializat

Stopuri n ocluzia habitual

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Ghidaj n RC imposibil posibil difcil

Alunecarea din ocluzia mm mm mm mm

de RC n PIM verical anterior dreapta stnga

Ghidaje n cursul micrilor mandibulei

(X=contacte ocluzale n timpul micrilor mandibulei)

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Laterodeviere dreapt

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

54

Ovrbite

Overjet

Spaiul fiziologic de

inocluzie

Protruzie

Laterodeviere

dreapt

Laterodeviere

stng

b) Masticaia

-unilateral

-bilateral

- ritm, durat, eficien

c) Deglutiie

- de tip adult

- deglutiie infantil

d)Mimica

-mobilitatenormal

- imobil

h) Funcia muscular: palparea muchilor (tonus)

Este de dorit ca paparea s se realizeze bilateral, simultan, cerndu-i pacientului s precizeze

diferenele ntre partea stng i partea dreapt

A

B

C

D

E

F

G

normotonie

hipotonie

hipertonie

VI. Examen endobucal

Vestibul bucal (coloraie, frenuri. bride, formaiuni tumorale)

Bolta palatin -medie adnc - ogival plat - torus

Planeu normal eventuale fomiaiuni Vl palatin........................ Limb (aspect, mrime, tonicitate, inserie)

55

A - m. maseter

B - m. temporal

C - m. cervicali

D - m. stemocleidomastoidian

E - m. pterigoidian medinal

F - pntecele posterior al m. digastric

G -pn. pterigoidian lateral

e) Estetica

- afectat neafectat

f) Fonaia

- afectat neafectat

g) Respiraia - normal

- cu gura deschis

Examenul arcadelor dento-alveolare

Se va nola cu:

1. Caricesimpl C

2. Carie dcntar complicat: pulpit = P; gangren= G

3. Obturaie cu amalgam: ? cu localizarca sa topografic

4. Obturalie fizionomic cu materiale: foto sau autopolimcrizabile:

- foto = - vestibular la colel =Vco

- auto = - palatinal : P

- vestibular la un dinte frontal = V; - lingual: L

- vestibular la un dinte fronlal cu refacerea - mezial: M

unghiului mezial sau distal = V

Indice de sngerare apapilei

Maxilar

Mandibul

Legenda pentru indicele de sngerare papilar

0 = absena sngerrii

1= sngerare punctifbrm mic

2 = sngerare punctiform multipl sau apariia

unei zone unice mici de sngerare

3 = spaiul interdentar se umple cu snge imediat

dup sondare

4 = sngerare difuz la sondare; sngele

ptrunde n anul gingival

Data, suma global/edin ()i media/dinte

edina

edina

I VI

II VII

III VIII

IV IX

V X

Igiena bucal: satisfctoare medie nesatisfctoare

Observaii

57

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

6

7

8

9 1

Suma

Sedinta

X

IX

X

VII

I

VII

VI

V

IV

111

II

1

1

II

111

IV

V

VI

VII

VI

II

IX

X

Suma

1

2

3

4

5

6

7

8

9

VII. Examenul modelelor de studiu

deschise pe mas

privite dinspre ocluzal

distana intercanin

distana interpremolar

distana intemiolar

n angrenare...................................

curbele de ocluzie..............................

cheia lui Angle - raport normal

- raport mezializat

- raport distalizat

montate n simulator.........................

VIII. Examenul Radiografic

- radiografii endoorale 3/4

- ortopantomogram.

.

58

M

m

M

m

M

m

IX. Diagnostic

-General: ..

-Exobucal:

-Endooral:

-Odontal:.

-Al mucoasei bucale:

- Parodontal/radiografic:.

-Protetic:.

-Funcional:.

-Radiologic:.

-Date suplimentare:.

-Prognostic .

X. Msuri terapeutice (Se marcheaz i se clarific aspectele semnificative)

Medicaia patologiei generale

Statusul funcional

Tratamentul preprotetic

Indicaii pentru meninerea igienei orale

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

59

Extracii

Detartraj

Chirurgie parod.

Endodonie

Restaurri prot

Obturaii

Extracii

Detartraj

Chirurgie parod.

Endodonie

Restaurri prot

Obturaii

PLAN DE TRATAMENT PROTETIC

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8-

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

Simboluri

Coroan

Coroan telescopat

Dinte absent

Intermediarul protezei fixe

Protez fix

Protezare mobilizabil

Protezare provizorie

Protezare imediat

Protez cu sprij in implantar

DCR

Solidarizare, bar de extensie

Croet

Laborator:

Forma dinilor:.

Cubarea dinilor:

Aliaj:. ..Placaj

Student; Asistent:..

Medic primar:..

Data .Profesor:.

60

2.6.9. Bibliografie

1. Breustedt A. et al - Prothetik, Barth Leipzig 1991.

2. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota f,

Timioara Medical XXXIX, Nr. 1-2, 1994.

3. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota II, Timioara Medical XXXIX, Nr. 3-4, 1994.

4. HupfaufL. - Festsitzender Zahuersatz - 3 Auflage Urbau Schwartenberg Miinchen - Wien - Baltimore 1993.

5. Ieremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia examinrii n protetica dentar, Ed. Signata Timisoara 2000.

6. K6rber K. - Zahnrztliche Prothetic, Auflage 4, Georg Thieme Verlag Stuttgard 1995.

7. Lehman Hellwig - Einfuhrung in die restaurative Zahnheilkunde, 1 Auflage, Urbau Zahnheilkunde 1993.

8. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul protetic microproteze, lito IMT 1986. 9. Roesenstiel F.S., Land F.M., Fujimoto J. - Contemporanry Fixed Prosthodontics, The C.V. Mosby Company St.

Louis, Toronto, London 1998.

10. Schillinburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R. and Brachet S. - Fundamentals of Fixed Prosthodontics,

Ed, Quintessence 1997.

11. Strub J.R., Tiirp J.C., Witkonski S., Hiirzeler M.B Kern M. - Curriculum Prothetic, Band I, Quintessence 1994. 12. Tylman St.G. - Crown and Bridge Prosthesis, 3"

1 ed. Mosby, St. Louis 1954.

2.7. DIN ISTORICUL PROTEZELOR PARIALE FIXE

Istoria protezelor dentare fixe, ca i cea a protezelor dentare n general se pierde n negura vremurilor.

n 1914, Herman Junker (8) a descoperit ntr-un mormnt la Gizeh (aproximativ 2500 . Hr.), doi molan legai cu srm din aur (fig. 2.9.). Autorul acestei manopere a ncercat s solidarizeze un dinte mobil de vecinul su cu o implantare mai bun. Molarul mobil prezint un proces de rizaliz patologic. Asemenea ligaturi au fost descoperite n mai multe morminte din aceeai perioad.

De remarcat ns, sunt i alte piese similare descoperite de Shafik Farid (1952) n

mormintele de la El-Qatta, la nord-vest de Cairo (7). Una dintre acestea const dintr-un canin

superior cu o ligatur de srm sub form de bucl spre distal, care purta un premolar ca extensie

distal (fig. 2.10.), iar alta din incisivi, unul central, altul lateral ligaturai cu srm din aur care

trece prin tuneluri forate n dini (fig. 2.10.). Se presupune c aceast pies ar fi una dintre

primele puni dentare" care prezint doi stlpi: caninul i centralul, avnd drept intermediar

incisivul lateral cruia i s-a secionat rdcina (fig. 2.10.).

n 1862, Gaillardot, citat de (6), a descoperit n Sidonul vechi (astzi Saida de pe teritoriul Libanului), ntr-o catacomb din secolul 4 .Hr., o adevrat" punte n care intermediarii erau un incisiv central i unul lateral, ambii fiind ligaturai cu srm de dinii vecini - stlpi de punte" (fig. 2.11.).

61

Fig.2.9. Solidarizarea a doi molari cu ligatur din srm de aur. Pies descoperit ntr-un mormnt egiptean cu aproximativ 2500 . Hr.

n America precolumbian, populaiile Maya practicau tehnica ncrustrii n dini a unor

pietre semipreioase (turcoaze, jad, etc.) nc din secolul 10 d. Hr.,, dup ncheierea aa numitei

perioade clasice, cnd dezvoltarea a atins nivele superioare n peninsula Iucatan (fig.2.12.).

Fig. 2.10. Piese dentare descoperite cu 2500 de ani . Hr. care mimeaz intenia de a confeciona o

punte ntre un canin i un incisiv central (dup Haris, Iskander i Farid).

Fig. 2.11. Punte de legtur" descoperit ntr-un mormnt fenician din Sidon datnd din anii 400 . Hr. Piesa se afl la muzeul Louvre din Paris: a- aspect vestibular i b- aspect oral.(27)

Tehnica incrustrii dinilor la populaiile Maya ca i rezistena n timp a acestora ridic probleme interesante cu privire la cimenturile" de fixare utilizate la acea vreme (3).

62

Fig. 2.12. Incrustaii de pietre semipreioase pe feele vestibulare ale frontalilor superiori aparinnd unui craniu

din epoca Maiya (piesa se al1a la Muzeul de Antropologie din Mexico City); a- aspectul craniului, b- pe

radiografia corespunztoare lui 2.1. i 2.2. se observ procese periapicale consecutive necrozrii pulpei din

cursul preparaiei lcaurilor pentru incrustaii (27).

La incai se practicau i incrustaii de aur de diferite forme (fig. 2.13.), aurul fiind prelucrat la rece. Se presupune c incrustaiile din aur reprezentau un semn de distincie fiind practicate doar cpeteniilor. Aceast presupunere este ntrit i de relatrile lui Pedro de Cieza de Leon care a observat n satele maie din Ecuador, n perioada 1540-1550 c personalitile satului i ornau" dinii cu incrustaii din aur (1).

Fig. 2.13. Incrustaii din aur prelucrat la rece pe cranii de incai: a - incrustaii rotunde pe cei doi incisivi

centrali; se pare c 11 au suportat o intervenie chirurgical la nivelul parodoniului apical i b - incrustaii

patrulatere (schem dup Saville)

Etruscii erau aurari vestii, prelucrarea acestui metal extinzndu-se i n sfera oral. Ei confecionau adevrate puni dentare din benzi de aur fixate la dinii limitrofi breelor, dinii lips (cei naturali extrai sau confecionai din os) fiind fixai cu nituri la benzile de agregare (fig.2.14.). Punile etrusce serveau scopuri estetice i de fonaie, fiind mai puin utilizate n masticaie. Tehnicile protetice etrusce au fost preluate de ctre romani, o serie de relicve expuse mndiferite muzee vorbind n acest sens (11).

i n imperiul Islamic (secolele VII-XII) se practicau soluii protetice similare: dinii extrai erau ligaturai cu srm din argint sau aur i fixai de dinii limitrofi breelor edentate. Dinii lips se pregteau din os bovin, filde, dini umani sau proveneau de la diferite animale, aa cum rezult din relatrile lui Abu-I-Qusim, din bibliografia lui Hatib al Bagdadi sau Mutarrizi (6).

63

Fig. 2.14. Puni dentare et