TEHNICI DE PREPARARE MECANICA A CANALELOR RADICULARE

Cadru univ. coordonator: Conf. Dr. Puscasu Cristina | Irion Bianca- Roxana, MD IV, Gr. III

irion bianca-roxanaTEHNICI DE PREPARARE MECANICA A CANALELOR RADICULARE

CUPRINS:Cap. I: GeneralitatiCap. II: Rolurile si importanta instrumentarii mecanice a canalului radicularCap. III: Instrumentarul endodontic folosit in tratamentul mecanic de canalCap. IV: Tehnica conventionala a tratamentului mecanic de canalCap. V: Tehnicile prin telescopareTehnica step-backTehnica step-downTehnica crown-downTehnica instrumentarii circumferentiale

5. Tehnica fortelor compensate6. Tehnica din OHIO7. Tehnica din California de SudCap. VI: Preparatia canalului radicular in gangrena pulpara Metode manuale Metode sonice Metode ultrasonice Metoda cu laserCap. VII: ConcluziiCap. VIII: Bibliografie

Cap. I: GeneralitatiTratamentul mecanic al canalelor radiculare reprezinta una dintre etapele ce se parcurg in cursul tratamentului endodontic al unui dinte mono- sau pluriradicular, a carui vitalitate a fost pusa in pericol de procesele inflamatorii pulpare ireversibile, sau deja a fost pierduta. Tratamentul mecanic de canal este indicat in cazul unor inflamatii pulpare ireversibile pentru a evita dezvoltarea unui proces periapical, sau pentru tratarea unuia deja constituit.Prin tratamentul mecanic de canal se intelege excizia chirurgicala a peretilor dentinari, pana la obtinerea unei preparatii necesara pentru aplicarea metodei de obturatie aleasa in cazul pulpectomiilor, iar in gangrene pulpara in acelasi scop prepararea se practica pana la indepartarea, in totalitate, a dentine alterate si infectate. (9)In ceea ce priveste etapele interventiei endodontice, tratamentul mecanic se realizeaza dupa ce s- a efectuat anestezia locala, apoi realizarea cavitatii de acces endodontic, indepartarea pulpei coronare din camera pulpara si apoi extirparea pulpei radiculare. Va fi urmat de o noua etapa endodontica, reprezentata de: toaleta canalelor si tramentul medicamentor canalar. Ulterior se va efectua obturatia de canal, fie ea provizorie sau de durata. (15) (16)Conform unei vechi si faimoase axiome a endodontiei, ceea ce este indepartat din canalul radicular, este mult mai important decat ceea ce va fi introdus ulterior. Fara a subestima importanta etapei de obturare, putem afirma cu siguranta ca fazele de tratament mecanic de canal, evidarea lor, urmate de toaleta acestora sunt fara indoiala cele mai importante, cele mai complexe si cele mai delicate. (1) Dupa cum se cunoaste din literatura, cea mai buna obturatie de canal este nervul insusi, astfel ca este dificil sa ne imaginam cum un medic poate fi capabil sa obtureze in totalitate sistemul canalar radicular, avand in vedere anatomia complexa a acestuia cu canale radiculare principale si o sumedenie de canalare radiculare secundare, fara a realiza optim o serie de etape anterioare de evidare a canalelor, permeabilizare si largire a acestora, uniformizare si toaletare. O buna preparare mecanica radiculare va facilita o ulterioara obturare cat mai buna a canalelor, prevenind si aparitia unor posibile complicatii sau recidive. Schilder afirma ca chiar si un medic stomatolog al carui punct forte nu este obturatia de canal poate realiza una corecta, optima cu gutaperca atata timp cat canalul radicular a fost evidat, largit si preparat, ulterior toaletat intr-un mod corect.(1) Prezenta unui canal netratat, incorect sau incomplete tratat poate reprezenta cauza unui esec al unui tratament endodontic. (2)De- a lungul anilor, principiul de cleaning and shaping of the root canal system (Shilder) a avut o serie de sinonime folosite, precum: instrumentarea canalelor, largirea, sau tratamentul/ prepararea mecanica a canalelor radiculare. Dar acesti termeni nu sunt foarte exacti, deoarece canalele nu sunt pur si simplu largite sau instrumentate, si nici prepararea lor nu este scopul final al tratamentului endodontic. Notiunile de cleaning si shaping au fost introduse de Schilder in vocabularul endodontic in anul 1974, fiind folositi acesti termeni de atunci pentru descrierea universala telului unui procedeu endodontic complet si complex, realizat corect. (1) Cleaning se refera la indepartarea in totalitate a continutului sistemului de canale. Termenul de shaping se refera la obtinerea unei anumite forme a canalului, avand 5 obiective:1. Realizarea unei forme conice, continue a canalului radicular, ce se termina intr- un varf ascutit2. Canalul radicular in treimea sa apicala sa fie mai ingust, cu cel mai mic diametru pe sectiune transversal aflat la acest nivel3. Instrumentarea mecanica sa se faca in toate cele 3 planuri4. Sa nu se deplaseze foramenul apical ( sa nu i se modifice pozitia)5. Sa se pastreze orificiul apical de dimensiuni cat mai reduse posibil. (3)Schilder afirma ca obiectivele unui tratament de canal sunt: (7)1. A nu lasa nicio urma de material organic in sistemul canalar radicular care este capabil fie de a fi support de insamantare bacteriana, fie de descompunere 2. A indeparta sau a distruge microorganismele din canalele radiculare, prezente dinaintea tratamentului3. Sa se conformeze si instrumenteze in fiecare canal radicular o cavitate a carei forme sa permita cea mai simpla, eficienta obturatie tridimensionala. Pentru efectuarea corecta a tratamentului mecanic se tine seama de urmatoarele reguli (9)1. Crearea accesului trebuie sa asigure patrunderea acelor in axul canalelor2. Tratamentul mecanic se efectueaza apropiindu- ne treptat de apex3. Prin tratamentul mecanic se inlatura complet tesutul alterat de pe peretii canalului radicular, pana la dentina sanatoasa4. Tratamentul mecanic se insoteste de spalaturi cu solutii antiseptice sau apa calda5. Pentru permeabilizarea canalului se pot utiliza, cand este necesar, substante chimice (17)6. In timpul tratamentului mecanic nu se izoleaza dintele7. Daca tratamentul mecanic se face in mai multe sedinte, intre acestea dintele se lasa deschis8. Dupa terminarea tratamentului mecanic se efectueaza intotdeauna tratamentul medicamentos, cu dintele izolat.Indiferent de diagnosticul anatomo-clinic, prin prepararea canalului trebuie sa rezulte o cavitate endodontica a carei forma sa corespunda tehnicii de obturare aleasa.Largirea canalului trebuie sa nu denatureze morfologia initiala a canalului pe traiectul lui.Canalul preparat trebuie sa aibe o forma conica, cu baza spre camera pulpara si varful la constrictia apicala, respectand astfel conul dentinar anatomic care are baza la nivelul camerei pulpare si varful la nivelul constrictiei apicalePreparatia se realizeaza pana la limitele terminale ale lungimii de lucru si anume la nivelul constrictiei apicale, respectand astfel conul cementar ce are varful la nivelul constrictiei apicale si baza la foramenul apical, cu o inaltime de 0.5-0.7 mm. Aceasta configuratie permite formarea unui dop apical, prin bontul pulpar apical de la acest nivel, care este capabil sa asigure o sigilare biologica a apexului dupa obturatia de canal.Astfel, tehnicile endodontice, prin instrumentare si obturare, trebuie sa aiba in vedere menajarea, la acest nivel, a integritatii tisulare si a protejarii testutului periapical, favorizand vindecarea chiar si in cazurile cu leziuni preexistente ale parondotiului apical.In cazul pulpectomiilor, dar si in cazul gangrenei simple, acest lucru este posibil deoarece jonctiunea cemento- dentinara nu este interesata de procesul gangrenos, iar instrumentarea canalului se practica pana la 1-1.5 mmIn cazul parodontitelor apicale cornice, cu rezorbtii patologice ale extremitatii apicale care desfiinteaza constrictia apicala, aprecierea lungimii de lucru, pentru preparatia canalului se face la 1.5-2mm de apexul radiologic.Tehnicile de preparative a canalelor radiculare sunt asemanatoare, in extirpatile pulpare si in gangrene pulpara, dar fiecare dintre ele prezinta unele particularitati:

November 4, 2012TEHNICI DE PREPARARE MECANICA A CANALELOR RADICULARE

(18)47

EXTIRPAREA PULPARA: Tratamentul mecanic se efectueaza pana la constrictia apicala Se insista cu tratamentul pana se obtin peretii netezi si o largire suficienta pentru obturatie Se executa intr- o singura sedinta Se fac spalaturi endodontice cu hiperclorid de sodium in pulpitele purulente Nu se utilizeaza substante chimice ajutatoare petru largirea canalului Se lucreaza in conditii de asepsie prin izolarea dintelui Se pot folosi chelatori pentru permeabilizare Nu se aplica pansamente medicamentoase decat in pulpit purulente, cronice sau hemoragii Obturarea de canal se poate realiza in aceeasi sedinta cu terminarea tratamentului mecanic sau in sedinta urmatoareGANGRENA PULPARA: Tratamentul mecanic se efectueaza pana la constrictia apicala Se insista cu tratamentul pana se indeparteaza in totalitate dentina ramolita de pe pereti Se executa in una sau mai multe sedinte in functie de schema de tratament Se fac spalaturi endodontice cu hipoclorid de sodium sau alte substante antiseptic Se utilizeaza substante chelatoare care usureaza permeabilizarea si largirea canalului Nu este necesara izolarea dintelui, decat dupa primul pansament ocluziv Se aplica, dupa terminarea tratamentului mecanic, pansament medicamentos

Cap. II Rolurile si importanta instrumentarii mecanice a canalului radicular

Tratamentul canalelor radiculare are in vedere indepartarea tuturor bacteriilor si tesutului pulpar necrotic restant sau ireversibil inflamat, si ulterior instrumentarea acestora in vederea largirii, conformarii lor interioare, astfel incat sa poata fi obturate cu un material biologic inert. (3) (19)Triada: preparatie biomecanica, sterilizarea spatiului endodontic si obturatia tridimensionala reprezinta marca unul tratament endodontic de success. (6)Inainte de 1946 nu se acorda multa importanta preparatii mecanice a canalelor radiculare, considerandu- se ca scopul final al terapiei endodontice ar fi sterilizarea spatiului endodontic. (Ingle, 1961). Studii ale anatomiei canalelor radiculare au demonstrate existenta a unor ramificatii ale acestora inaccesibile instrumentarii. Ulterior s- a ridicat problema: ce sa se faca in privinta ramasitelor tesutului pulpar in urma indepartarii pulpei in interiorul acestor ramificatii?. (7)

Instrumentarea canalului trebuie sa se realizeze pana in portiunea sa cea mai ingusta, si anume constrictia apicala. Atunci, tratamentul de canal va fi cu siguranta cel mai bun (Beer si Baumann 1994). (3) Constrictia apicalareprezinta zona de jonctiune intre dentina radiculara si cementul celular, fiind descrisa de Groove in 1931 ca fiind zona optima unde tratamentul de canal ar trebui sa se termine. (3) Terminarea tratamentului de canal trebuie deci sa se termine la acest nivel si nu neaparat la nivelul orificiului apical, avand in vedere ca Kuttler prin studiile sale efectuate pe 400 dinti umani extrasi, a demonstrat ca plasarea foramenului apical difera de localizarea constrictiei apicale in 44% din cazuri. (3)Deoarece sistemul de canale radiculare este foarte complex, este foarte dificil sa se poata obtine antiseptizarea sa totala si rapida. Practicianul poate doar sa reduca numarul germenilor microbieni la un numar ce nu prezinta potential patogenic de infectie sau sa schimbe flora microbiana locala astfel incat sa permita vindecarea parodontiului periapical. Acesti agenti patogeni si produsii lor de metabolism pot fi idepartati printr- o serie de proceduri de tratament mecanic si chimic de canal. (4)Instrumentarea mecanica corecta depinde de capacitatea medicului de a indeparta pulpa infectata si dentina de pe suprafata peretilor canalari, obtinand totodata si o suprafata plana a acestora. Indepartarea in totalitate a tesutului pulpar infectat este aproape imposibil de realizat, avand in vedere: prezenta numeroaselor canale secundare ce nu pot fi instrumentate manual ori cu instrumentar rotativ; imposibilitatea de a indeparta in totalitate dentina interesata de procesul infectios deoarece ar slabi mult prea mult rezistenta dintelui; s- a constatat ca procentul de dentina radiculara ramasa neinstrumentata este de aprox 33-35 %. A fost demonstrate ca o cantitate mare de dentina ramane neinstrumentata in cazul dintilor frontali maxilari. (5) dificultatea de a obtine contactul intim al instrumentelor folosite in cursul tratamentului mecanic cu toti peretii canalului dentinar, pt o preparare optima si corecta. (4)

Acest lucru se va obtine ulterior, toaletand sistemul de canale cu diferite substante chimice, ceea ce va completa rezultate obtinute in urma instrumentarii mecanice a canalelor. Practic tratamentul de mecanic de canal, pe langa rolul de a obtine un spatiu suficient si perfect modelat pentru viitoare obturatie de canal, are si rolul de a facilitate accesul in sistemul de canale al irigantilor chimici, care datorita starii lor fluide vor putea patrunde in lumenul canalelor radiculare secundare care sunt inaccesibile instrumentarii manuale ori rotative. De asemenea creaza loc pentru introducerea unor eventuale pansamente medicamentoase ce vor avea rolul de a difuza in parodontiul periapical sau periradicular in vederea remiterii proceselor inflamatorii. (4) Acesti iriganti vor realiza si o debridare a peretilor canalari ce au ramas neinstrumentati. (5)

Pentru ca instrumentarea canalelor radiculare sa se faca cu succes, este esential sa se cunoasca cu o cat mai mare precizie anatomia acestora, avand in vedere ca depozitul de tesut dentar dur din jurul pulpei dentare poate avea o varietate de conformatii si forme. De asemnea este necesar ca medicul sa: interpreteze corect si cu atentie radiografiile dentare in plan, si celor facuta sub incidente angulate realizeze o cavitate de acces endodontic corecta realizeze o explorare delicata si atenta a canalelorPentru un rezultat cat mai bun, se recomanda folosirea dispozitvelor de marire a imaginii si o iluminare cat mai buna a campului. (2) Vertucci afirma ca este foarte important sa se vizualizeze si sa se cunoasca relatiile anatomice interne ale dintelui inainte de a se insitutui un tratament endodontic. El sustine ca este esential ca practicianul sa foloseasca tot instrumentarul pe care il are la dispozitie pentru a localiza si trata intreg sistemul de canale. (2) Forma finala a canalului preparat va depinde de modul de folosire al instrumentelor de canal, designul si formele lor. (5)

In ceea ce priveste legatura dintre anatomia interna a dintelui si localizarea canalelor radiculare, Krasner si Rankow au facut un studio in urma caruia au afirmat ca peretii camerei pulpare si anume podeaua si peretii verticali pot oferi indicia referitoare la morfologia canalelor radiculare. In 1989 ei afirmau ca (dupa un studio pe 500 dinti) cel mai important reper pentru determinarea localizarii orificiilor canalelor radiculare. (2) Aceasta localizare este esentiala pentru realizarea unei instrumentari corecte si evitarea crearii unor cai false.Dupa Grossman (1955) instrumentarea biomecanica a canalelor radiculare reprezinta cea mai importanta etapa a tratamentului endodontic. El defineste aceasta faza ca fiind obtinerea unui acces liber in interiorul canalului radicular pana la foramenul apical, etape ale carei obiective sunt: evidarea si curatarea camerei pulpare si canalelor radiculare, evitarea aparitiei proceselor inflamatorii periapicale, largirea canalelor la diametrul maxim permis pentru a permite inserarea unei cantitati maxime de tratament medicamentos intracanalar si de a netezi si prepara peretii canalelor astfel incat ca faciliteze o eventuala obturatie a acestora. (7)Dupa M. Gafar si A. Iliescu, tratamentul mecanic are urmatorii timpi operatori: (9)1. crearea accesului la camera pulpara2. permeabilizarea si evidarea continutului gangrenos, necrotic, inflamat3. stabilirea lungimii de lucru4. razuirea dentine alterate de pe peretii canaluluiIn acest proiect, ne vom ocupa de cel de-al 4lea timp al tratamentului mecanic, si anume instrumentarea propriu-zisa a canalelor radiculare, in vederea indepartarii dentine alterate din canalele radiculare afectate de procesul inflamator.(20)

Cap. III- Instrumentarul endodontic folosit in tratamentul mecanic de canal (21)

INSTRUMENTARUL MANUAL (GRUP I )(8)Prezinta o serie de dezavantaje fata de instrumentele actionate mecanic rotativ, deoarece prelungesc timpul de lucru, sporesc oboseala medicului practician si pot determina deficient ale etanseizarii obturatiei radiculare.Acele obisnuite pentru actionare manuala pot fi confectionate fie classic din otel, fiind mai rigide, fie din aliaje de nichel- titan, obtinandu-se astfel ace cu o mai mare flexibilitate si rezistenta, cu un modul de elasticitate crescut, fiind indicate in instrumentarea canalelor radiculare curbe. Au totusi o eficacitate mai redusa de indepartare a dentine decat a acelor clasice confectionate din otel. Spre deosebire de acele clasice confectionate din otel, cele Ni-Ti prezinta o diferente de grosime (diametru) a tijei de deasupra partii active, in sensul ca diametrul la acest nivel la acele confectionate din acest aliaj flexibil este mai mare. Diametrul acelor la nivelul varfului partii active este acelasi. Aceasta diferenta de diametru in 1/3 coroana a acului confera un avantaj, si anume: permit o exereza mai pronunata a dentine la nivelul peretilor verticali ai camerei pulpare, obtinand astfel o patrundere mai in ax a acului in canal, evitand o dubla curbare a acestuia. In acest fel scade remarcabil riscul de fracturare a acului in canal.Instrumentarea canalelor radiculare folosind acele de mana confectionate din otel si standardizate ISO produce frecvent deteriorari iatrogenice ale peretilor canalari. Un alt dezavantaj al acestor instrumente este tendinta lor de a crea forme de canale inguste ceea ce ingreuneaza accesul irigantilor in lumenul canalului si deasemenea riscul de extruzie apicala a rumegusului dentinar rezultat in urma instrumentarii. Aceste dezavantaje au determinat producerea instrumentarului confectionat din aliaj de nichel-titan de tipul acelor GT (greater tapers) sau ProTapers, ce utilizeaza tehnica crown down. Aceste tipuri de instrumente mentin un bun simt tactil al operatorului, si au pret de cost redus. Aparitia lor a precedat aparitia instrumentarului rotativ de nichel-titan. Pot fi folosite singure sau in asociere sau alternare cu instrumentele ni-ti rotative. (12)Acele au un diametru al varfului partii active standardizat ISO si marcat pe manerele acestora dupa o cheie de culori, precum si dupa cifre. Acesta se masoara in sutimi de mm, astfel ca daca dimensiunea unui ac este 10, varful va avea un diamentru de 0.1 mm. Dimensiunile mici, sub 15: 6,8,10 se gasesc in diverse culori ale manerelor, in functie de producator, cel mai frecvent: gri, roz, nuante de mov. Setul clasic este cel 15-40: 15-alb, 20- galben, 25- rosu, 30- albastru, 35- verde, 40- negru. Dimensiunile mai mari se gasesc si ele, sub aceeasi succesiune de culori.

INSTRUMENTELE NI-TI (1)

1. ACELE KERR REAMERS- BURGHIU (22)Sunt ace flexibile, folosite pentru permeabilizarea canalelor radiculare. Partea active are forma de spire desirate. Spirele sunt orientate in sens antiorar, oferind astfel instrumentului margini taietoare ce formeaza un unghi de 60 grade cu peretii dentinari. Sunt ace de cercetare, cautare ale canalelor radiculare. Sunt mai active decat acele Kerr File in ceea ce priveste indepartarea dentine peretilor canalelor radiculare deoarece spatial dintre spire este mai mare si permite o mai buna incarcare a acului. Sunt primele care se folosesc in cursul tratamentului mecanic, in vederea reperarii orificiilor de deschidere ale canalelor radiculare principale si permeabilizarea acestora. Pe sectiune au o forma patrata, astfel ca partea activa a acului va veni in contact in 4 puncte dinstincte cu peretii canalelor radiculare, sporind astfel perceptia tactila a medicului. Acest fapt le face a fi instrumente endodontice ideale pentru cercetarea canalelor. (1)Au simbol ISO un triunghi marcat pe manerul de plastic al intrumentului, in interiorul caruia este consemnata dimensiunea acului, fapt intarit si dupa cheia de culori a manerelor. Sunt folosite pentru eliminarea detritusului dentinar, penetrarea canalelor, determinarea lungimii de lucru, dezobturarea canalelor chiar si la extractia nervului atunci cand acele Tirre-Nerfs sunt contraindicate (in canalele curbe, unde acestea se pot fractura datorita rigiditatii lor).Se folosesc astfel: se patrunde cu ele in canal pana se simte o rezistenta, atat cat permite lungimea canalului,se pun in contact cu un perete, se rotesc de tura in sens orar, apoi se scot in directie coronara. Daca se realizeaza o miscare de rotatie mai mare de de tura, care este contraindicata, creste considerabil riscul de fractura al acului pe canal sau de blocare al acestuia in peretii dentinari ai canalului. Pentru a fi siguri ca am actionat corect instrumental, trebuie sa retinem ca nu trebuie indepartate degetele operatorului de pe manerul de plastic al instrumentului, lucru ce ar fi necesar sa il facem pentru a obtine o rotatie mai mare de 360 grade. (1)(21)

2. ACELE KERR FILE- PILA(23)Au fost confectionate in dorinta de a obtine un instrument mai active in actiunea de taiere a dentine. Acele au simbol ISO un patrat marcat pe manerul de plastic al acului, in interiorul caruia este notate dimensiunea sa.

Sunt probabil cele mai folosite instrumente endodontice. Pe sectiune, partea active a acului are o forma patrata, ceea ce ii confera o rezistenta sporita, facandu-l ideal pentru negocierea initiala cu canalele radiculare. Spirele acului vor veni in contact cu peretii canalului radicular In 4 puncte, fapt ce creste simtul si perceptia tactila a operatorului. Varful acului Kerr este taietor, are o un unghi de tranzitie agresiv cu prima spira a partii active, putand cauza ledging, in special daca se folosesc acele mai putin flexibile in canalele curbe. Folosirea acestor ace genereaza o cantitate mare de detritus dentinar, care poate fi capabil sa blocheze spirele instrumentului, acesta devenind mai putin efficient. Tot din acest motiv, din dorinta de avansa cu acul spre apical, putem condensa acest detritus dentinar in regiunea apicala, determinand o blocare a foramenului apical. Pentru a evita acest inconvenient, acul trebuie sa actioneze in special in momentul de retragere al acestuia din canal si pulberea de dentina rezultata trebuia spalata frecvent, putand alterna folosirea acelor cu o irigare abundenta a canalelor. (1)

Sunt ace mai rigide decat cele Reamers, au o forma asemanatoare a partii active, dar spiralele sunt mai stranse, cu spatii mai mici intre ele, ceea ce determina o incarcare mai redusa si mai rapid a acului, scazand eficacitatea sa la raclare, si o rezistenta mai mare decat acele tip burghiu. Spirarele partii active a acului au un unghi active de 90grade. (7)

Sunt folosite pentru largirea canalelor, avand o penetrabilitate mai mica decat acele Reamers. Se folosesc astfel: se realizeaza miscari de de rotatie in sens orar pentru a inainta, se sprijina pe un perete si se retrag din canal in directive coronare, astfel determinand incarcarea partii active cu dentina.

Sunt disponibile in dimensiuni de la 0.06- 140 mm, si in lungimi de 21, 25, 28, 30, 31 mm, in functie de producator. (1)Exista si ace Kerr cu modificari, si anumele acele K-Flex, K-FlexoFiles, obtinute in urma dorintei de a fabrica instrumente hibride care sa imbine forta si versatilitate unui K-file cu eficienta in taiere a unui ac Hedstroem. (1)

Acul K-Flex pe sectiune transversala are forma romboidala, lucru ce- I sporeste flexibilitatea in cazul acelor de diametre mai mari. Sunt confectionate doar din otel. (1)

Acele FlexoFiles sunt confectionate din otel si se obtin prin rotirea unui sarme in jurul unui ax de forma triunghiulara pe sectiune. Dimensiunea cea mai mica este 15. Varful partii active este rotunjit si prezinta un unghi de tranzitie care confera siguranta prepararii mecanice a canalelor curbe. Sunt mai flexibile decat acele Kerr clasice, iar cele 3 puncte de contact cu peretii canalelor radiculare reduc frictiunea, favorizand penetrarea acului in directie apicala. Forma triunghiulara ii permite deasemenea sa produca o cantitate mai redusa de DDR, evitandu-se astfel obliterarea orificiului apical cu noroi dentinar. (1)

AceleKerr ReamersAcele Kerr Files(1)(24)

3. ACELE HEDSTROEM (1)Sunt ace folosite pentru largirea canalelor, avand simbol ISO un cerc inscriptionat pe manerul instrumentului manual. Sunt foarte fragile si partea activa are forma de conuri suprapuse, motiv pentru care este contraindicate rotatia complete a acului in canal deoarece exista risc de blocaj si fractura a acului. Au eficienta mai mare decat acele Kerr tip pila, scurtand timpul de lucru pentru raclarea dentinei peretilor radiculari.

Partea activa a acului are margini foarte ascutite, formand un unghi de aprox 60 grade. Sunt foarte eficiente pentru indepartarea dentine alterate de pe peretii canalelor radiculare.Sunt in mod sigur superioare acelor Kerr. (3)

Se folosesc intotdeauna dupa acele kerr file, deoarece acestea trebuia sa poata trece usor pana la nivelul constrictiei apicale. Se insereaza cu atentie, se sprijina pe un perete si se realizeaza miscari de razuire prin scoatere active din canal in directive coronara.

Mai sunt folosite pentru eliminarea materialului de obturatie din canale sau a resturilor.

(1)

Exista o serie de ace hibride, obtinute in urma dorintei de a realizare ace mult mai active si mai rezistente, imbinand proprietatile acelor Kerr si Hedstroem.(1)(1(

4. ACELE TIRR-NERFS (25) Sunt instrumente endodontice folosite pentru extirparea nervului din canalul radicular. Au risc mare de fractura, fiind rigide. Partea active se prezinta sunt forma unui ax drept pe suprafata caruia sunt dispuse perpendicular ori oblic o serie de spini fini, ce au rolul de agata tesutul pulpar ori resturile din canalele radiculare.Sunt folosite si pentru extragerea buletelor de vata de pe canale, a conurilor de argint sau de gutaperca. Sunt folosite astfel: se introduce acul extractor pe cat posibil in axul canalului; acul este propulsat in canal pana se intalneste o rezistenta; se retrage 1 mm pt a-l degaja; se efectueaza 2-3 miscari de rotatie de 360 grade pana se simte o tensiune la aceasta miscare, moment in care acul ia punct sprijin fix pe un perete si se retrage in directie coronara.(26)O varianta a acelor Tirr- Nerfs sunt acele codita de soricel, care le sunt foarte asemanatoare primelor, avand o eficacitate mai mare ca acestea. Au un numar mai mare de spini pe suprafata partii active, dispusi sub un unghi drept fata de axul acului si detin un maner de plastic de dimensiuni mai mari decat cele ale altor ace manuale. 5. ACELE MILLERMai sunt denumite si sonde flexibile. Se folosesc in endodontie pentru palparea podelei camerei pulpare la dintii pluriradiculari in vederea reperarii orificiilor canalelor radiculare si pentru introducerea meselor de vata in canale pentru obtinerea hemostazei sau a uscarii spatiului endodontic radicular.(1)6. PROTAPER MANUALSunt clasificate astfel: S shaping, F- finishingS1- folosite pentru prepararea 1/3 coronare a canalului, asigurand permeabilitatea 1/3 apicale si centrarea acului in canalS2- utilizare pentru instrumentarea 1/3 medii a canalului si cresterii dimensiunii 1/3 apicale, facilitand folosirea acului F1Sx- folosite in cazul canalelor scurte, inlocuind acele S1 si S2F1,2,3- o succesiune de ace ce se folosesc pentru obtinerea formei conice a zonei apicale a canalului. (27)

7. PLUGGERSSunt ace manuale folosite pentru obturarea canalului radicular, in tehnica de condensare vertical a gutapercii. Varful tijei acului este pe sectiune taiat drept.(28)

8. SPREADERSSunt ace manual folosite pentru obturarea canalului, in tehnica de condensare laterala a gutapercii. Se folosesc pentru crearea de spatiu intre conul master de gutaperca si peretele dur de dentina al canalului radicular. Varful tijei acului este ascutit, sub forma de lance. (29)

Grupul II: Sunt aceleasi ace ca si in grupul I, doar ca se pot monta la instrumentar rotativ in vederea sporirii eficientei lor in indepartarea dentine alterate de la nivelul peretilor canalelor radiculare.

(30)

GRUP III:

(31) (32)FREZE PEESO- REAMERS FREZE GATES- GLIDDEN (1(

Cap. IV- METODE MANUALE Tratamentul mecanic se realizeaza prin metode manuale cu ajutorul acelor de canal, prin: Tehnica conventionala Tehnica de telescopare regresiva= tehnica STEP- BACK Tehnica de telescopare progresiva= tehnica STEP- DOWN Tehnica combinata: STEP- DOWN, STEP- BACKAceste tehnici se aplica si in tratamentul mecanic al gangrenei simple.Mullaney, in 1979 a descries 3 tehnici pentru instrumentarea delicate a canalelor curbe, si anume: Tehnica step back Tehnica din statul Ohio Tehnica din California de Sud (7)Tehnicile moderne de telescopare amintite au fost promovate in special pentru preintampinarea esecurilor terapeutice, care pot aparea in cazul canalelor curbe, in tratamentul mecanic prin procedee conventionale.

TEHNICA CONVENTIONALA (9)

IN EXTIRPARILE PULPARE & GANGRENA PULPARA (se asociaza spalaturile cu irigantii chimici) (33)Reprezinta tratamentul clasic de preparative a canalelor, in special a celor drepte, care se incepe cu ace Kerr nr. 0, 8, 10 atunci cand canalele sunt subtiri, si acele 15,20 cand canalele au un diametru mai mare.Nu este necesara o indepartare exesiva e dentina pentru a se obtine o preparatie de canal eficienta. (11)Practic se introduce in canal acul Kerr 1/ 2 in functie de calibrul canalului, pana intampinam rezistenta. Se stabileste un reper pe suprafata ocluzala sau marginea incizala a dintelui. Se retrage acul din canal si se compara cu lungimea medie cunoscuta si daca avem o radiografie si cu aceasta. Daca cel putin 2 parametri corespund, lungimea canalului este corecta. Notam in fisa lungimea fiecarui canal.Tratamentul mecanic se incepe cu acele Kerr nr.1 cele mai subtiri, cand canalele sunt stramte si cu Kerr nr2 atunci cand sunt mai voluminoase. (9) Daca nu e posibila patrunderea cu ace Kerr datorita ingustarii canalului sau curburii sale, pentru permeabilizare va fi folosita piesa giromatic cu un ac de permeabilizare subtire.Acele Kerr se introduce in canal prin miscari de propulsive si alunecare, pana la constrictia apicala, si apoi cu miscari energice de dute-vino se racleaza peretii canalului pe toata lungimea. Cand acele Kerr 10,15,20 aluneca liber de-a lungul canalului, se trece la folosirea acelor 15, 30, care se introduce pana in treimea apicala a canlului si cu acelesi miscari, se continua largirea canalului. Se recomanda ca dupa folosirea acelor sa se introduca un ac extractor tip Tirr- Nerfs pentru a indeparta rumegusul dentinar rezultat din raclare.Acul Kerr 40 se introduce pana la treimea mijlocie, efectuandu- se aceleasi miscari. Tratamentul se continua cu acele Kerr 50, 60, departandu- se din ce in ce de treimea apicala si medie, pan ace obtinem un canal radicular in forma de palnie alungita, ingustat spre apex, cu peretii regulate, netezi, fara asperitati sau praguri. Cand largirea canalului a fost realizata si DDR- ul din canal indepartat, revenim la acele 10,20 pentru a recontrola permeabilitatea pana la limita stabilita prin odontometrie. Acele de canal trebuie folosite intotdeauna in ordinea succesiva a marimii lor.In canalele curbe, se vor folosi acele Kerr 1 si 2 pana cand desfiintam convexitatea peretelui, in scopul reducerii curburii. Numai dupa aceeea introducem acele Kerr 3 si 4, edoarece acestea fiind mai putin flexibile, riscam sa cream praguri sau cai false. (9)Tehnica conventionala pentru prepararea canalelor curbe se realizeaza prin instrumental 0.06, 0.08, 0.10 maxim 15, initial incurbat, care se introduce in canal asociat cu un lubrefiant, prin presiune usoara si rotare in 2-3 directii, conform cu complexitatea curburii. Cu acul ajuns la nivelul jonctiunii cemento- dentinare se realizeaza prima miscare de razuire si apoi se continua treptat razuirea peretilor dentinari. Pentru a evita formarea de praguri, deci aparitia fenomenului de ledging este obligatorie preincurbarea acului, de fiecare data cand se introduce in canal. Canalele curbe fiind adesea de calibru redus, la largirea treimii apicale nu se folosesc intrumente cu numar > 25.(9)

(35)METODA SCHILDER (1)A fost descrisa de Prof. Herbert Schilder un 1974. Presupune o serie de faze distincte ale prearatiei:1. Determinarea lungimii de lucru2. Mentinerea constrictiei apicale si a bontului pulpar apical3. Largirea corpului canaluluiEl considera ca acele File se folosesc in primele 2 etape, iar acele pentru cea de a treia. Principiul precurbarii acelor:Toate instrumentele trebuiesc precurbate. Gradul de curbare depinde de gradul de curbare al radacinii care apare pe radiografia dentara. Trebuie efectuata intotdeauna, chiar si atunci cand se instrumenteaza canale aparent drepte.Un ac precurbat isi creaza mai usor acces printre obstacolele si calcificarile pe care un instrument le poate intampina in drumul sau spre constrictia apicala. Precurbarea acului previna ca instrumental sa creeze praguri sau cai false, evitandu- se astfel aparitie fenomenului de ledging.Pentru a se obtine aceasta precurbare a acelor, trebuie sa se foloseasca un aparat asemanator unui plier orthodontic care indoaie, deci curbeaza partea active a acelor, in moduri diferite, astfel incat sa corespunda cu gradul de curbura al canalului radicular. Curbura va fii cu atat mai accentuata cu cat radacina este mai scurta. Aceasta indoiere a instrumentelor trebuie sa se realizeze cu atentie si grija, progresiv, pentru a nu deteriora acul si a- si pierde proprietatile elastice.

(1(

Inclusiv acele Reamers trebuiesc precurbate pentru a-si spori eficacitatea. Dupa ce sunt usor indoite si apoi rotite in canal, ele descriu in spatiu o figura descrisa de Schilder ca envelop of motion. Un ac reamer care nu a fost curbat in prealabil, introdus intr- un canal curb va urma curbura acestuia, dar totusi nu se va putea roti in jurul propriei axe, astfel ca in spatiu va descrie o forma de clepsidra, fapt ce va determina lacerarea la nivelul foramenului apical sau aparitia pragurilor.(!)

Stopper-ele de cauciuc

Toate instrumentele trebuie sa fie prevazute cu opritoare de cauciuc, care sunt folosite pentru pentru a mentine la nivelul partii active a acului lungimea de lucru.Aceste opritoare sunt usor de aplicat, sau la nevoie de indepartat. Ele trebuie sa fie fixate in siguranta pe tija acului, astfel inact lungimea de lucru sa fie mentinuta constanta, si pozitia stopper-ului sa nu poate fi modificata in cursul manuirii acului. Trebuiesc plasate in unghi drept fata de axul acului.Daca sunt plasate oblic, atunci lungimea de lucru poate varia cu pana la 2 mm.Ele trebuiesc sa poata fi directionate in directia curburii, sau a precurbarii acului. Este foarte util acest fapt, deoarece, in momentul introducerii acului in canal practicianul stie in ce directie sa pozitioneze acul, astfel incat curbura acului sa corespunda curburii canalului radicular si al radacinii.

PREPARATIA PROPRIU- ZISA MECANICA A CANALELOR (1)Acele manuale sunt folosite in aceasta etapa astfel incat sa imprime canalului radicular forma unui trunchi de con, cu varful spre apex si baza spre camera pulpara, acesta fiind primul principiu al instrumentarii canalului- Shaping.Canalul este deja largit usor de catre acele ce au fost utilizate in fazele anterioare. Primul ac reamer care se introduce trebuie sa fie de aceeasi dimensiune cu cea a ultimului ac introdus ultima data in canal, care este considerat ultimul instrument ce ajunge la apex. Pe langa scopul sau de a largi canalul, acest ac va fi folosit pentru indepartarea rumegusului dentinar restant in canal in urma largirii sale anterioare. Acele reamers sunt foarte eficace in aceasta faza, datorita spatiilor mari dintre spirele partii active ale acului, ce se pot incarca consistent, producand o indepartare rapida a DDR-ului. Acest prim ac folosit, desi de aceeasi lungime si calibru ca cel anterior, nu trebuie sa ajunga pana la apexul radiologic, ci chiar usor anterior de acest reper, astfel incat sa se evite afectarea foramenului apical determinat de efectul de clepsidra. Acul se introduce inactiv in canal, rotat ulterior de tura, in timp ce concomitant este retras din canal, imprimandu-i-se o rotatie de 90 grade. Acest ac reamer niciodata nu trebuie sa fie infiletat sau fortat in peretii canalului, ci ca toate celelalte instrumente endodontice, se scoate activ, desi se introduce inactive in canal. Aceasta miscare se repeta de cateva ori, dupa care canalul va fi irigat si se va trece la urmatorul ac reamer. Se fac aceleasi miscari, doar ca dupa imprimarea -ului de rotatie, se retrage doar cativa mm si miscare se repeta, abia la final fiind scos acul de tot din canal. 2. METODELE DE TELESCOPARETehnicile de preparare manuala a canalelor radiculare prin telescopare sunt urmatoarele: Tehnica step back sau prin abord dinspre apical spre coronar Tehnica step down sau prin abord dinspre coronar spre apicalTehnicile de preparatia a canulului prin telescopare au permis preintampinarea esecurilor in prepararea canalelor curbe, si anume: (9) formarea de praguri prin aparitia fenomelelor de ledging, perforatia radiculara pe curbura interna a canalului, perforatia radiculara apicala;

In general se considera ca, cu cat curbura unui canal creste, cu atat este mai dificila manopera de largire a acestuia, respectandu- I forma initiala si in acelasi timp sa indeparteze rumegusul format. Pentru a se evita devierea de la traiectul original in cadrul canalului radicular in cursul instrumentarii canalelor curbe, uneori este necesara apelarea la unele tehnici de preparare mai complicate. (10)

Aceste metode de preparare manuala prin telescopare se pot efectua in doua sensuri si anume: Corono-apical Apico- coronar (10)

Sens corono-apicalSens apico- coronar

(33)

A fost demonstrat ca exista diferente in largirea canalelor in functie de metoda de telescopare aleasa in prepararea canalelor, daca se alege o instrumentare in sens corono-apical sau apico-coronar. (10)TEHNICA abord apico coronarTEHNICA abord corono apical

Tehnica standard, conventionalaTehnica crown-down fara exercitare de presiune

Tehnica step backTehnica step down

Foloseste ace Fill- tehnica circumferentialaTehnica Double flare

Tehnica Anti-curvature filing

Tehnica fortelor compensare (balanced forces)

In cadrul tehnicii cu abord corono-apical, se realizeaza o largire a canalului step-by-step incepand dinspre portiunea coronara a canalului, mergand spre apical.(10)Aceste tehnici au rolul de a preveni ca, continutul infectat al canalelor radiculare ce rezulta in cursul instrumentarii sa fie tasat in 1/3 a apicala a canalului, ori chiar sa ajunga in tesuturile periapicale. Este un risc mai scazut de a trimite rumegusul dentinar infectat in spatiul periapical cand se folosesc metode ce folosesc instrumentar mecanic rotativ, decat atunci cand se prefer tehnicile manuale.

1. TEHNICA STEP-BACK. TELESCOPAREA REGRESIVAAceasta tehnica a fost introdusa de MULLANEY si este recomandata in tratamentul mechanic al canalelor radiculare cu o curbura usoara spre moderata. (9) Este contraindicata a fi utilizata pentru canalele ce au curburi accentuate.Poate fi imbunatatita folosindu- se tehnica specific filing, instrumente cu varf inactive si flexibile. Se instrumenteaza prima data portiunea apicala, si abia ulterior portiunea coronara. Este considerate a fi tehnica standard de instrumentare a canalelor radiculare. (10)Initial, portiunea apicala, pe sectiune transversal va fi largita cu acele Kerr cu 3-4 numere ISO. Atunci cand lungimea de lucru este redusa pas cu pas cu 0.5-1mm, alternand reducerea cu un ac superior si apoi acul master, (cel mai frecvent acul rosu), preparatia va fi completata inclusive In portiunea coronara. Ultimul instrument de canal care poate fi introdus pe toata lungimea de lucru va fi acul apical master apical master file. (10) Daca este executata corect, in urma acestei tehnici va rezulta o preparatie de canal conica, cu o conicitate de 5%. Canalele cu o curbura accentuata >20% si inguste fac ca instrumentarea lor sa fie mai dificila. Pentru a reduce problemele din cursul instrumentarii se poate apela la precurbarea acelor sau la utilizarea instrumentelor cu un modul mai mare de elasticitate, care sunt destinare a se centra in canal, de- a lungul lungimii de lucru. (10)Se incepe cu prepararea regiunii apicale a canalului, pana la constrictia apicala, care se largeste in functie de calibrul natural al acestuia, de obicei pana la un ac Kerr cu doua numere superioare celui cu care s- au facut cateterizarea si stabilirea lungimii de lucru (odontometria). De exemplu, daca odontometria s-a efectuat cu un ac Kerr 15, largirea portiunii apicale se va face pana la acul 25 inclusiv. In functie de calibrul natural al canalului, largirea portiunii apicale ajunge, de regula, pana la acele Kerr 25 sau 30. (9) De fapt, aceste respective se utilizeaza simultan, pe toata lungimea de lucru stabilita prin odontometrie, nu numai in portiunea apicala. (9)In continuare, trecandu- se la un ac Kerr cu un numar superior, se scurteaza concomitent lungimea de lucru cu 1 mm. La fel se procedeaza pentru acul urmator, a carui lungime de lucru va fi deci cu 2 mm mai scurta decat lungimea initiala, stabilita prin odontometrie.(9)De exemplu, daca largirea portiunii apicale s- a facut cu acul Kerr 25, care a actionat simultan pe toata lungimea de lucru, cu acul Kerr 30 ne retragem 1 mm, cu acul 35- 2mm, s.a.m.d. (9) Procedeul acesta de scurtare a lungimii de lucru se continua prin schimbarea acelor Kerr pana cand aceasta devine mai scurta cu aproximativ 4-5 mm fata de lungimea de lucru fixata prin odontometrie. (9)Dupa cum se deduce, ia nastere o largire in forma de telescop, pe masura de ne indepartam de apex, motiv pentru care tehnica poarta denumirea de telescopare regresiva (9) Pentru a evita formarea pragurilor se revine de fiecare data cu acul cu care s- a executat tratamentul mechanic al portiunii apicale, dupa ce am folosit un ac Kerr cu un numar superior. (9) Aceasta operatiune de recapitulare se executa pe toata lungimea de lucru a canalului respective. In acest fel se realizeaza alezarea canalului radicular in forma de telescop, fara a se forma si praguri. (9) Tehnica telescoparii regresive este mai greu de aplicat corect in canalele cu curbura mai accentuata. In aceste situatii, daca totusi dorim sa realizam tratamentul mechanic de canal prin tehnica step back, pentru respectarea principiului prepararii tridimensionale, trebuie sa recurgem la o tehnica speciala de pilire, la ace cu varful netaietor modificat si la instrumentar de canal mai flexibil. (9)

(33)

2. TEHNICA STEP- DOWN. TELESCOPAREA PROGRESIVAEste o metoda recomandata in cazul instrumentarii unor canale inguste, sau ce au curburi exagerate. Intr- o prima etapa, odata ce a fost determinate lungimea de lucru prin odontometrie, se realizeaza largirea portiunii coronare a canalului, ulterior realizandu- se largirea treimii apicale a canalului radicular. Segmentul drept al canalului va fi largita utilizand un ac Hedstroem si apoi se vor netezi peretii folosind o freza Gates- Glidden. Portiunea curba a canalului va fi instrumentata printr- o tehnica ce utilizeaza rotatia sau raclarea substantei dure, folosind ace flexibile cu varf inactiv. (10)A fost introdusa de Goering si presupune o preparare telescopata care porneste din portiunea coronara a canalelor. Metoda consta in largirea si evidarea initiala a portiunii coronare a canalelor, continuandu- se prin coborarea in trepte telescopate spre apex, in ordine inversa a numerelor acelor Kerr utilizate la telescoparea regresiva (9)Aceasta metoda prezinta o serie de avantaje: (9) Accesul rectiliniu spre portiunea apicala Diminuarea interferentelor mecanice dentinare de pe peretii canalelor radiculare in cele 2/3 coronare ale acestora, care deviaza directia microinstrumentului endodontic Tratamentul mecanic rapid si efficient al portiunii apicale Reducerea pericolului acutizarilor in tratamentul gangrenei pulpare prin pistonarea transapicala a rumegusului dentinar infectat Ofera posibilitati superioare de irigari endodontice datorita largirii accentuate a treimii coronare a canalelor. 3. TEHNICA CROWN DOWNEste o metoda recomandata in cazul instrumentarii unor canale inguste, sau ce au curburi exagerate. Intr- o prima etapa, odata ce a fost determinate lungimea de lucru prin odontometrie, se realizeaza largirea portiunii coronare a canalului, ulterior realizandu- se largirea treimii apicale a canalului radicular. Segmentul drept al canalului va fi largit utilizand un ac Hedstroem si apoi se vor netezi peretii folosind o freza Gates- Glidden. Portiunea curba a canalului va fi instrumentata printr- o tehnica ce utilizeaza rotatia sau raclarea substantei dure, folosind ace flexibile cu varf inactiv. (10)(34)(34)(34)4. TEHNICA INSTRUMENTARII CIRCUMFERENTIALEAceasta tehnica doreste sa obtina o instrumentare egala in toate cele 3 planuri a peretilor canalului radicular, utilizand o metoda de instrumentare manuala a unor canale radiculare cu forme neregulate (Ex: canalul in forma de C intalnit in radacina distala a molarilor inferiori). (10)Este contraindicate in cazul canalelor ce nu sunt centrate pe mijlocul radacinii. In acest caz este indicata TEHNICA INSTRUMENTARII ANTI- CURVATURE (in sens invers curburii), avand rolul de a proteja portiunea interna a curburii, care este foarte apropiata de suprafata radacinii, in vederea prevenirii unei perforari de tip stripping. (10)5. TEHNICA FORTELOR COMPENSATE

A fost implementata de Roane in 1985, ca fiind o metoda diferita de instrumentare a canalelor curbe. Este tehnica Roane, sau a fortelor compensate, care determina prepararea canalului conform dimensiunilor sale originale, si nu conform gradului de curbura. Se folosesc ace cu sectiune transversala triunghiulara care se introduce in canal si devin active in rotatie in sens orar, aplicand usoara presiune in sens apical. Raclarea peretilor se obtine prin rotatie in sens antiorar, aplicand totodata presiune. Southard a demonstrat ca utilizarea acestei tehnici mentine forma initiala a canalului si pozitia originala a canalului in cadrul radacinii. (7)Permite tratamentul mecanic pe toata lungimea de lucru pana la acul 55 fara transpozitia apexului. Este indicate in canalele cu curbura accentuate si foloseste ace tip pila, special, flexibile cu varful netaietor. Manipularea acelor se face printr- o miscare combinata, de 90 grade in sensul acelor de ceasornic, urmata de o miscare de 360 grade in sens invers. (9)Aceasta tehnica este considerata astazi a fi metoda standard pentru instrumentarea manuala a canalelor radiculare curbe. Are drept punct de plecare avantajul instrumentarii prin rotatie, folosind instrumente bazate pe principiul acelor Kerr, dar care prezinta un varf inactiv al partii active. Acele Kerr flexibile sunt introduse in canal aplicand o usoara presiune in sens apical,in timp ce sunt rotate in sens orar intre 90-180 grade. In cursul ultimei rotatii, intre 120-180 grade, aplicandu-se concomitent presiune in sens apical, care se executa in sens antiorar, se realizeaza raclarea substantei dentare dure. Se indeparteaza acul din canal, rotindu- l in directia acelor de ceas. Aceasta metoda de lucru este continuata pana ce portiunea apicala a canalului a fost largita (pe sectiune transversal) cu 3-4 numere ISO. (10)

(36)6. TEHNICA OHIOSpre deosebire de aceasta tehnica, metoda celor din Ohio sau California de Sud presupun largirea treimii apicala pana la numarul 40. (7)Presupune largirea segmentului coronar cu frezele Gates Glidden dupa ce apexul a fost largit pana la numarul 25. Apoi, se plaseaza pe lungimea de lucru instrumente cu numere superioare.

7. TEHNICA CALIFORNIA DE SUDPresupune modificarea accesului si aplicarea unei presiuni dinspre mezial asupra instrumentelor, avand tendinta de indrepta curbura originala a canalului.

8. TEHNICA STEP DOWN- STEP BACK= TEHNICA DUBLEI TELESCOPARI (9)Are urmatorii timpi:1. ETAPA DE PREGATIRE STEP DOWN: se largeste 1/3 coronara si medie a canalului cu ajutorul frezelor sau a celor actionate de sistemele mecanice sau ultrasonice. Aceasta operatie scurteaza si usureaza pregatirea manuala a canalului.2. ETAPA DE PREGATIRE A ZONEI APICALE: la constrictia apicala se face cu ace Kerr File, Unifile sau FlexoFile; largirea se incepe cu acul 15 sau 20 si se continua cu ace succesiv mai mari pana la acul 40. Acesta este ultimul ac cu care se patrunde pe toata lungime de lucru (ac master apical)3. ETAPA DE PREGATIRE STEP BACK: se realizeaza forma conica a canalului, in treimea apicala, cu 3-4 ace Kerr de diametru progresiv mai mare, fiecare dintre ele patrunzand in canal cu cate 1 mm mai putin decat precedentul. Dupa folosirea fiecarui ac se revine cu acul cu un diametru inferior, pentru e preveni impingirea resturilor in zona apicala. In final se foloseste acul 40 pentru a verifica permeabilitatea canalului pana la lungimea de lucru.

Cap. VI: PREPARATIA CANALULUI RADICULAR IN GANGRENA PULPARAIn tratamentul endodontic al gangrenei pulpare, ca metode de preparative radiculara sunt folosite frecvent: Metodele mecanice Metodele sonice Metodele ultrasonic Metodele cu laserAceste tehnici sunt folosite deoarece efectele mecanice ale sistemelor folosite se asociaza cu efectele chimice antiseptic ale lichidului de spaltura endodontica. (9)METODELE MECANICE (9)Se bazeaza pe unele sisteme care utilizeaza miscarea de rotatie, miscarea de translatie sau ambele miscari combinate asupra instrumentelor endodontice: Sistemul Giromatic(37) Canal Master U Canal Finder (38)

METODELE SONICE(9)(39)Se realizeaza prin vibrarea instrumentelor in canal, cu o frecventa intre 3000- 5000 Hz, cu ajutorul unui aparat tip Sonic- Air sau Endostar, la care se monteaza instrumente endodontice special. METODELE ULTRASONICE (9)Pentru prima data in stomatologie, ultrasunetele au fost folosite pentru prepararea cavitatilor, ulterior in 1955 Zinner le-a folosit pentru indepartarea depozitelor pentru dinte, urmand a fi introduse in tehnica detartrajului de catre Johnson si Wilson. In endodontie au fost introduse abia in 1957 de catre Richman, si folosite impreuna cu acele endosonice Kerr de catre Martin. Tot el a fost cel care a introdus termenul de endosonic impreuna cu Cunningham, tehnica luand denumirea de tratament ultrasonic sinergic. (13)Ultrasunetele reprezinta un tip de energie Sonora cu o frecventa superioara categoriilor ce sunt auzite de urechea umana, si anume de 20Hz. Intervalul de frecvente folosit initial in endodontie era de 25-40Hz. Apoi au aparut pe piata piesele de mana ultrasonice de frecventa redusa 1-8 Hz, dar acestea prezentau dezavantajul ca determinau stress la suprafata dintelui, desi leziunile induse erau mai putin importante.(13)Utilizeaza in tratamentul endodontic ultrasunetele; este denumit si sistem ultrasonic sinergic, in care se asociaza efectele mecanice al undelor ultrasonic cu efectele chimice antiseptic si organolitice ale lichidului de irigare endodontica, de regula Solutia de hipoclorit de sodium 2.5% ce insoteste in mod obligatoriu activitatea energetic a acelor endosonice.Se cunosc doua metode de a produce ultrasunete: Magnetostrictiunea- converteste energia electromagnetica in energie mecanica Principiul piezoelectric- un cristal este folosit, care isi schimba dimensiunile cand este supus unui curent electric. Deformarea cristalului este transformata in oscilatie mecanica fara a produse insa caldura. (13)Avand la baza principiul magnetostrictiunii sau plexoelectricitatii, generatoarele de ultrasunete de uz stomatologic dau nastere unor unde acustice de frecventa cuprinsa intre 20 000- 40 000 Hz, majoritatea firmelor producatoare fixandu- se la cea de 25 000 Hz, considerate ca cea mai potrivita scopului propus. Aparatele piezoelectrica prezinta un avantaj fata de cele ce se bazeaza pe magnetostrictiune, si anume ca produc mai multe cicluri pe secunda: 40 comparativ cu 24 Hz. Varfurile active ale acestor aparate functioneaza liniar, cu miscari de du-te-vino, ideale pentru endodontie. Aparatele pe baza de magnetostrictiune genereaza o miscare eliptica, care nu este ideala nici pentru procedurile nonchirugicale si nici pentru cele chirurgicale endodontice. Acestea mai prezinta dezavantajul ca genereaza caldura, ceea de duce la necesitatea existentei unui sistem de racier corespunzator.(13)

Energia vibratorie eliberata de generatorul de ultrasunete la nivelul sondei ultrasonic endodontice (a aculu endosonic), care reprezinta corespondentul microinstrumentului chirurgical utilizat in tratamentul mecanic de canal conventional (acele de canal), nu poate actiona decat in mediu lichid. Transmiterea energiei undelor ultrasonic de la acul endosonic la peretii canalului ce urmeaza a fi debridat si largit nu se face prin contact direct, ca in cazul presiunii mecanice exercitata manual, cu ajutorul acelor de tip Kerr, ci prin intermediul unui mediu lichid. (9)

Fluxul de unde acustice, care porneste de la acul endosonic introdus in lumenul canalului radicular, actioneaza printr- o mobilizare rapida a moleculelor de lichid in jurul acului endosonic, sub forma unor vartejuri, generand o unde de soc lichidiana, care izbeste peretele canalului cu o viteza de 400km/ ora spulberand, pur si simplu, straturile dentinare superficial in particule minuscule. La randul lor aceste particule sunt accelerate de undele de soc radiante rezultate din implozie la viteze de peste 500 km/ ora si directionare asupra peretelui canalului radicular. (9)

Practic, debridarea si largirea lumenului spatiului endodontic in cursul tratamentului ultrasonic sinergic se fac cu contributia propriilor sale structure. Fenomenul este comparabil celui din sablarein ce priveste capacitatea de penetrare si debridare mecanica a tuturor anfractuozitatilor peretilor canalului radicular. (9)

Undele ultrasonic forteaza lichidul de irigare sa patrunda in cele mai mici anfractuozitati ale canalelor radiculare, recunoscute prin mare lor diversitate anatomica individuala, ca sip e o anumita portiune a canaliculelor dentinare, exercitandu- si in profunzime actiunea mecano- chimica, aspect therapeutic greu, daca nu chiar imposibil de realizat numai prin irigatiile endodontice conventionale. (9)

Generatoarele de ultrasunete utilizate in tratamentele endodontice sunt:

Cavi- Endo (Dentsply) 1 Enac (Osada) -2 Piezon Master (Electro Medical System) -3 Piezotec (Satelec)- 4 (1-40) (2-41) (3-42) (4-43)Generatoarele de ultrasunete folosesc 2 tipuri de ace endosonice: Setul tip ace Kerr pila, confectionate din otel inoxidabil cu numerele: 10, 15, 20, 25 Setul tip ace diamantate avand numerele 25, 35, 45 (44)(45)

ACELE ENDOSONICE TIP KERR sunt elastice, putin fi recurbate si deci utilizabile si in canalele radacinilor meziale ale molarilor inferiori, sau vestibulare ale celor superiori;ACELE ENDOSONICE DIAMANTATE, datorita rigiditatii, nu pot fi folosite decat in canalele drepte sau portiunile rectilinii ale canalelor curbe, de obicei in treimea coronara si uneori cea medie a canalelor radiculare. (45)TEHNICA CORECTA A TRATAMENTULUI ENDODONTIC ULTRASONIC SINERGIC- GOODMAN ( 9 + 7) (46) Presupune o etapa premergatoare obligatorie, efectuata manual cu microinstrumentarul chirurgical endodontic conventional: CATETERIZAREA, odontometria cu stabilirea lungimii de lucru si largirea circumferentiala initiala a canalului (de regula pana la acele de tip Kerr 15 inclusiv, in canalele inguste sau de stabilirea numarului acului Kerr, care sufera o usoara blocare in propulsive la nivelul istmului apical, in canalele mai largi) Debutul: introducerea acului endosonic tip Kerr 15 neactivat energetic, pana la 1 mm de lungimea de lucru stabilita initial Se activeaza acul endosonic K15 S sau K25 S sub spalturi abundente endodontice cu hipoclorit de sodium 2.5%, procedandu- se la largirea si netezirea peretilor canalului pana la acest nivel. Se prepara conventional portiunea apicala de 1 mm cu acele Kerr conventionale 20 si 25 Se reia netezirea ultrasonic cu acul sonic tip K15 S timp de 15-30s, desavarsindu- se si debridarea acestei ultime portiuni a canalului Terminarea prepararii canalului se face manual cu acul Kerr conventional 30, urmata de netezirea finala timp de 15-30s cu acul endosonic K25 S sub spalaturi continue si abundente cu solutie de hipoclorit de sodium 2.5% In timpul tratamentului endodontic se recomanda imprimarea asupra acului endosonic a 3 tipuri de miscari: Miscarea de du-te-vino circumferentiala, similara celei manuale, dar efectuata pana la limita apicala a lungimii de lucru ultrasonic Miscarea circulara de rotatie care se recomanda in general la patrunderea si retragerea acului endosonic din canal, evitandu- se pe cat posibil pastrarea constanta a adancimii de patrundere a acestuia, mai ales in portiunile curbe ale canalelor, unde devierea directiei acului endosonic de catre curbura interna a peretelui canalicular duce la crearea unor praguri in partea opusa, pe curbura externa Miscarea de translatie, lateral, prin usoara presiune pe peretii canalului. (9)

METODA CU LASER (9)(47)Utilizeaza un laser pulsatoriu de 35W si care produce o raza cu o lungime de unda de 1.06 microni, prelucrata de matricea optica cu particule de cuart.In timpul functionarii se face o racier a canalului cu un sistem de racier tip spray. In endodontie, prin introducerea laserului se urmareste suprimarea peliculei de DDR formata din resturi anorganice si organice ramase dupa razuirea dentine de pe peretii canalului prin metoda conventionala.Laserul are si defect de potentare a actiunii solutiilor antiseptic folosite obligatoriu pentru irigatii endodontice.Utilizarea laserului in endodontie a fost studiata inca din inceputurile anilor 1970, ajungand sa fie mai frecvent folosit dupa anii 1990. Diferitele lungimi de unda ale laserului s- au dovedit a fi eficiente pe reducerea semnificativa a coloniilor bacteriene din canalele radiculare infectate, rezultate cu atat mai bune cu cat laserul este asociat cu irigantii uzuali de tipul: EDTA 17%, acid citric 10%, hipoclorit de sodium 2.5%. Actiunea chelatorilor faciliteaza pentrarea luminii laserului, care poate strabate peretii dentinari pe o adancime de 1 mm. De asemenea laserul este capabil sa activeze solutiile de spalatura endodontica aflate In canale. Aceasta tehnica poarta denumirea de irigare laser-activata si s- a dovedit a fi mai eficienta in indepartarea DDR- ului decat alte metode conventionale sau chiar ultrasunetele. (14)Laserele se clasifica un functie de pozitia lungimii lor de unda in spectrul electromagnetic al luminii. Astfel ca ele pot fi: Vizibile Invizibile Aproape / Medium/ far (near/ medium/far): Lasere cu infrarosuLaserul verde a fost introdus in stomatologie recent. KTP, a neodymium duplicate of 532nm Lasere Near: Nd:YAG (1,064nm) Medium: Erbium (2,780nm and 2,940nm) Far: CO2(10,600nm) (48) (49)

SISTEMUL CU LASER LIGHTWALKER(50)Prepararea cavitatii de acces endodontic se poate face utilizand laserul Erbium, folosind un varf scurt de 4-6 mm, cu diametru 600-800 microni, confectionat din quartz. Tinand cont de afinitatea mare pentru tesuturile intens hidratate (pulpa si testuri cariate), laserul permite realizarea unui acces minim invaziv, deoarece are actiune selective, inspre camera pulpara, in acelasi timp realizand si sterilizarea spatiului endodontic prin indepartarea agentilor microbieni rezidenti. Astfel, folosirea laserului permite evitarea transportarii germenilor microbieni, a toxinelor si DDR- ului in directive apicala in cursul instrumentarii canalelor. Chen a demonstrate ca bacteriile sunt distruse pe o profunzime de 300-400 microni in cursul utilizarii laserului. In plus, laserele Erbium sunt capabile de indepartarea tesutului pulpar calcificat, facilitand cautarea si permeabilizarea canalelor calcificate. Unele studii afirma ca laserele sunt capabile intr- o oarecare masura chiar si de largirea si conturarea interna a canalelor radiculare, dar totusi nu pot subtitui instrumentarul din nichel- titan. (14)Radiatiile emise de laser produc diverse modificari morfologice asupra dentine.Daca sunt folosite fara racier, exercita efecte nocive termice asupra dentine: indepartarea doar partiala a noroiului dentinar, inchiderea canaliculelor dentinare. Daca sunt folosite cu sistem de racire, obtin in urma actiunii un model dentinar mai favorabil, asemanator cu cel obtinut in urma folosirii irigantilor. (14)Tehnologia laser folosita in endodontie in ultimii 20 ani a suferit o dezvoltare uimitoare. Au aparut astfel fibrele optice si varfurile active de un calibru foarte redus si cu un modul mare de elasticitate, ce au permis inserarea lor pana la 1 mm de apex. Efectele termice asupra dentinei au fost reduse semnificativ, asociind folosirea chelatorilor.

CAP. VII- CONCLUZIIIn concluzie, o preparative corecta se obtine aplicand tehnica aleasa, in functie de situatia clinica si de metoda de obturatie aleasa. (9)O preparatie corecta a canalului necesita, de obicei, combinarea tehnicii manuale cu una din celelalte tehnici. Astfel, pentru prepararea zonei apicale se for folosi metodele manuale, iar pentru portiunea coronara tehnicile manual combinate cu una dintre celelalte. (9)Pentru obtinerea unui rezultat clinic ideal, este necesar ca decizia terapeutica sa fie cea optima, practicianul sa aibe la dispozitie tot instrumentarul necesar, sa beneficieze de acces la tehnologia de ultima ora precum si la informatiile necesare, coroborarea eficienta a diferitelor metode in vederea obtinerii unui spatiu endodontic evidat, steril, mentinand pozitia, formele, curburile originale ale canalelor radiculare, atingand intr-un final scopul fundamental al tratamentului mecanic radicular, si anume acela de a obtine remiterea proceselor inflamatorii periapicale si obtinerea unui spatiu ideal, optim, perfect pentru aplicarea unei viitoare obturatii radiculare realizata dintr-un material biologic, inert, care sa confere o sigilare a spatiului endodontic cat mai buna si apropiata de cea ideala, si anume, pulpa insasi.

CAP. VIII: Bibliografie(1) Arnaldo Castellucci- Endodontics- vol 2(2) Vertucci: Root Canal Morphology and its Relationship to Endodontic Procedures, Endodontic Topics 2005, 10, 329(3) Color atlas of Endondontology(4) Endodontics: Problem Solving in Clinical Practice(5) KISHOR GULABIVALA, BINA PATEL, GLYNIS EVANS & YUAN-LING NG, Effects of Mechanical and Chemical Procedures on Root Canal Surfaces, Endodontic Topics 2005, 10, 103122(6) Dr. Kunjal S, Dr. Shashin Shah, REVIEW ON COMMON ROOT CANAL IRRIGANTS, JOURNAL OF DENTAL SCIENCES Volume 2 Issue 2(7) Fiona Margaret Heard: Preparation Techniques in Root Canal Therapy(8) Cursuri&lp-uriEndodontie- Facultatea de Medicina Dentara a Universitatii Ovidius Constanta(9) M. Gafar& A. Iliescu- Endodontie clinica (10) Manual Root Canal Preparation Techniques- prof. dr. edgar Schafer(11) The Standardized-taper Root Canal Preparation- part 2. The GT file selectionand safe handpiece-driven file use- L.S. Buchanan- Dental Education Laboratories, Santa Barbara, CA, USA(12) hand instrumentation in root canal preparation- Elisabeth Saunders- Endodontic Topics 2005, 10, 163167(13) Ultrasonics in endodontics- A review of the Literature- Gianluca Plotino, DDS,* Cornelis H. Pameijer, DMD, DSc, PhD, Nicola Maria Grande, DDS,* and Francesco Somma, MD, DDS* (14) Laser in endodontics (Part I + II ) by Prof Giovanni Olivi, Prof Rolando Crippa, Prof Giuseppe Iaria, Prof Vasilios Kaitsas, Dr Enrico DiVito & Prof Stefano Benedicenti, Italy & USA(15) http://en.wikipedia.org/wiki/Endodontic_therapy(16) http://www.bouldindds.com/endodontic-treatment-root-canal-therapy/(17) http://www.renudentalcare.com/what-we-do/general-dentistry/root-canal-therapy/(18) http://www.jalandhardentist.com/services/root-canal-treatment.php(19) http://www.thesmile-centre.co.uk/root-canal-treatment.html(20) http://budgetdental.com.au/our-services/root-canal-treatment/(21) http://gr.dentistbd.com/flexo-file-endodontic-instrument-uses-and-safety-tips.htm

(22) http://www.indiamart.com/nexus-medodent/products.html(23) http://www.dentcafe.com/produse.php?pageNum_rs_produse=1&totalRows_rs_produse=42&kat_id=1(24) Hghg(25) http://www.dentex.ro/778-instrumentar_endo_manual_otel/13131-dentsply_maillefer_instruments_trading_s_a_r_l_ace_tire_nerfs_20_21mm_10buc_blister.html(26) http://www.dentanacas.ro/vanzari/produse/140(27) http://smiledt.en.made-in-china.com/productimage/obtJWcprCZkK-2f0j00qsUQNpktVTbR/China-NiTi-Protaper-Endodontic-Files-Superfiles-I-.html(28) http://www.ewaydental.com/product/product_43_46_54_1_en.html(29) http://www.kabdental.com/small-dental-equipment/miltex_instruments_and_products/endodontic-files/hand-endodontic-files-integralife-miltex.html(30) http://www.advanceddentalcentre.com/course-details/advanced-endodontics/(31) http://rds-nowdental.com/others/4-peeso-reamer-19-mm-working-length-package-of-6-instruments.html(32) http://www.sybronendo.com/index/sybronendo-shape-gates-glidden-02(33) http://dentallecnotes.blogspot.ro/2011/10/root-canal-preparation-techniques.html(34) http://www.hyflex.info/overview/step_by_step/(35) http://www.pacificdentalbangkok.com/root_canals_treatment.html(36) http://gr.dentistbd.com/flexo-file-endodontic-instrument-uses-and-safety-tips.html(37) http://www.micro-mega.com/allemand/produits/giromatic/index.php(38) http://www.dentaluck.com/dental-endo-motor/287-dental-endo-motor-with-apex-locator-root-canal-finder.html(39) http://www.cascade-dental.net/index.php?nav=detail&cat=141&id=2919(40) http://www.cascade-dental.net/index.php?nav=detail&cat=141&id=2919(41) http://www.novodental.co.in/new-arrivals.htm(42) http://www.ems-company.com/de/dental/products/ultrasound%20devices/piezon%20master%20600/(43) http://www.dentalraces.com/web/index.php?option=com_virtuemart&Itemid=1&category_id=122&page=shop.browse&limit=20&limitstart=20(44) http://www.ebay.com/itm/2pcs-Dental-Endo-tip-gold-coated-fit-Sirona-ultrasonic-Scaler-ES3T-/260973358700(45) http://www.sirona.com/en/products/instruments/(46) Google images(47) http://www.biolase.com/Pages/Endolase.aspx(48) http://www.biolase.com/Pages/Endolase.aspx(49) http://www.dsi.ro/cabinet/aparatura/altele/laser_kavo_gentleray_980_class.html(50) http://www.lightwalkerlaser.com/en/procedures/endodontics/