Modelul lui Porter. Aplicaţii

Chicago Hospital Markets Then and Now – Piaţa spitalelor din Chicago

Sursa: Besanko, David; Dranove, David; Shanley, Mark; Schaefer, Scott; Economics of Strategy, Fifth Edition, John Wiley &Sons, 2010, pp. 205-212, 327-356

Vreme de 30 de ani până la jumătatea anilor 1980, spitalele au prosperat. Între 1985 şi 2000, aproximativ 75 de spitale pe an au dat faliment (aproximativ 1,5% din totalul spitalelor din SUA în fiecare an) şi multe altele s-au străduit să rămână solvabile. În ultimii ani, majoritatea spitalelor s-au bucurat din nou de prosperitate, cu rate ale profitului foarte înalte. Această dinamică s-a manifestat în SUA la nivel naţional, inclusiv pe piaţa din Chicago, pe care este focalizată această analiză.

Definirea pieţeiDefinirea pieţei presupune identificarea pieţei relevante a produsului şi piaţa geografică

relevantă. Considerăm piaţa produsului ca fiind serviciile medicale acute ca maternitatea, chirurgia şi diagnosticul complex. În timp ce alţi ofertanţi în afara spitalelor oferă multe dintre aceste servicii – centrele de chirurgie ambulatorie sunt un bun exemplu – vom trata oferta acestora ca fiind produs substituibil. Această decizie nu este esenţială pentru concluziile finale şi ilustrează flexibilitatea modelului celor 5 forţe. Am fi dat dovadă de neglijenţă doar dacă nu am fi luat în considerare deloc chirurgia ambulatorie.

Dimensiunea geografică a pieţei spitalelor este subiectul unei adevărate dezbateri; tribunalele federale luptă cu această problemă atunci când judecă implicaţiile fuziunilor recente între spitale asupra concurenţei. Cercetările arată că pacienţii preferă să apeleze la spitalele din vecinătate. Piaţa geografică pe care spitalele din Chicago concurează este cu siguranţă limitată la aria metropolitană, iar într-o decizie recentă un judecător a considerat că există sub-pieţe distincte care au propria dinamică în privinţa concurenţei. Vom presupune că în zona metropolitană se derulează concurenţa şi, atunci când este nevoie vom discuta şi importanţa sub-pieţelor.

Concurenţa din sector

În anul 1980 existau în Chicago aproximativ 100 de spitale publice/municipale. Chiar după numeroase falimente, au spupravieţuit aproximativ 70. Majoritatea spitalelor erau independente în 1980, când indicele HHI pentru întreaga arie metropolitană era sub 0,05. Astăzi, numeroase spitale sunt aparţin unor sisteme/lanţuri/grupuri. Nu există un lanţ dominant, dar dacă tratăm fiecare grup ca o entitate unică indexul HHI este aproximativ 0,2. Dacă examinăm sub-pieţele geografice, indexul HHI creşte la 0,25 sau mai sus.

Numărul relativ mare de spitale este doar un factor care poate duce la intensificarea concurenţei în sectorul de activitate. Un alt factor este variaţia considerabilă a costurilor de producţie, care are în vedere diferenţele de productivitate/eficienţă şi faptul că Chicago are câteva spitale universitare care trebuie să suporte şi costurile pregătirii medicilor tineri, ineficienţi. De asemenea, există un exces de capacitate, deşi nu aşa de mare ca în anii trecuţi; rata ocupării în majoritatea spitalelor rămâne sub 70%, deşi anumite spitale ajung la 85% sau peste. În final, cererea de internări a stagnat sau a fost în declin de multă vreme. Acest trend s-a inversat datorită îmbătrânirii populaţiei.

În ciuda acestor factori, concurenţa din sector era neagresivă în 1980, în principal pentru că pacienţii erau consumatori pasivi. Când aleg un spital, pacienţii cer recomandarea medicului de familie care tinde să se concentreze pe unul sau două spitale. Aceasta crează un fel de loialitate faţă de vânzător care diminuează importanţa preţurilor. Pacienţii preferă de asemenea să fie aproape de casă, creînd o diferenţiere suplimentară, bazată pe locaţie, în special pentru pieţele de la periferie. (În centrul oraşului Chicago erau peste o duzină de spitale la câteva mile unul de altul). Un alt factor important a fost că majoritatea pacienţilor aveau asigurări care acopereau facturile indiferent de spitalul pe care îl alegeau. Pentru pacienţii cu cele mai bune asigurări, preţul nu constituia deloc o problemă. Combinaţia pacienţi insensibili la preţ - internări orientate de medicii de familie a limitat interesul spitalelor de a folosi preţul ca armă strategică. Ca rezultat, concurenţa din sector era redusă în anii 1980 şi majoritatea spitalelor din Chicago aveau o rată a profitului suficientă pe seama pacienţilor cu asigurări private.

În anii 1980 organizaţii de management medical (Management Care Organizations) au intrat pe piaţa din Chicago şi au început să contracteze selectiv cu acele spitale care ofereau cele mai bune

preţuri. MCO-urile dădeau celor înscrişi reduceri financiare (sub forma unor co-plăţi mai mici) ceea ce îi încuraja să selecteze spitalele contractante. Prin direcţionarea pacienţilor către spitalele „preferate”, asiguratorii au crescut efectiv elasticitatea cererii.

Alte trei caracteristici ale contractării selective au intensificat concurenţa în sector. În primul rând, MCO au tratat spitalele ca fiind identice, părând să ignore fidelitatea pacienţilor. În al doilea rând, negocierea preţului între spital şi firma de asigurări a fost secretă, încurajând spitalele să reducă preţurile pentru a încheia contractele. În ultimul rând vânzările erau ocazionale (de exemplu un contract dura doi sau trei ani) şi nesatisfăcătoare (un asigurator putea reprezenta peste 5% din cifra de afaceri a unui spital). Spitalele erau puternic presate să câştige fiecare contract individual fără a se gândi la viitoarea competiţie cu privire la preţuri. Aceşti factori au limitat oportunitatea de a dezvolta practici de promovare.

Concurenţa bazată pe preţ s-a intensificat. Spitalele au redus preţurile cu peste 20% pentru a rămâne competitive, rata profitului a scăzut şi numeroase spitale din Chicago s-au închis. La sfârşitul anilor 1990 spitalele au început să riposteze. Unele, precum Northwestern Memorial Hospital, şi-au impus o identitate de marcă puternică. Altele şi-au diversificat activitatea oferind servicii de îngrijire profesionale (pentru care asiguraţii plăteau sume importante). Altele s-au diferenţiat prin promovarea unor „centre de excelenţă” în domenii precum cancerul sau chirurgia cardiovasculară. Aceste strategii au avut succes într-o măsură diferită. Diversificarea a ajutat la creşterea veniturilor dar nu a redus concurenţa pe piaţa pacienţilor. Branding-ul a ajutat acele spitale care aveau deja o reputaţie bună, dar a facut foarte puţin pentru spitalele municipale medii. Pacienţii au vazut în majoritatea centrelor de excelenţă ceea ce erau de fapt – etichete noi pentru ceea ce exista deja.

Două tendinţe recente au contribuit mult mai mult la reducerea concurenţei. În primul rând, pacienţii au început să respingă MCO-urile cu reţele restrânse. Azi MCO-urile trebuie să includă aproape toate spitalele în reţeaua proprie. Spitalele ştiu asta şi se ţin la preţ. În al doilea rând a avut loc o consolidare a sub-pieţelor regionale. Fuziunile între spitale au întărit poziţia acestora în negocierile cu MCO. Câteva spitale ce au fuzionat au crescut preţurile cu 20% sau mai mult.

Intrarea pe piaţăUn singur spital nou s-a construit în Chicago în utimii zeci de ani. Reglementările legale

reprezintă o importantă barieră de intrare. Potenţialii concurenţi/ cei care vor să intre pe piaţă în Illinois trebuie să obţină aprobarea unei comisii de stat. Pentru a o obţine trebuie să demonstreze că serviciile pe care o să le ofere nu pot fi asigurate în spitalele existente. Bariera de intrare a fost aproape de netrecut. În loc să apară spitale noi, cele existente s-au transformat şi s-au extins succesiv.

În urma unui scandal de corupţie, o comisie nou înfiinţată a aprobat câteva noi spitale. Chiar şi aşa, cei care sunt deja pe piaţă se pot proteja prin alte bariere de intrare. Spitalele necesită un capital iniţial mare. Un spital nou de mărime mijlocie (150 de paturi) necesită o investiţie de 200 milioane $. Un nou intrat pe piaţă va trebui să-şi construiască identitatea de marcă, pentru că pacienţii nu vor avea încredere într-un spital despre care nu ştiu nimic. În acelaşi timp, noul intrat va avea nevoie de acces la „canalele de distribuţie”, medicii care dau trimiteri pacienţilor. Aceşti factori pot explica de ce majoritatea propunerilor de noi spitale în Chicago au fost împiedicate de spitalele existente.

Barierele de intrare sunt înalte dar nu de netrecut. Chicago este un oraş care se extinde continuu, având suburbii la 50 de mile de zona centrală. Lanţuri de spitale „din afară” precum Tenet au o experienţă suficientă în intrarea pe noi pieţe şi ar putea considera Chicago un pământ fertil în care au ocazia să crească. Progresul tehnic poate face şi el ca barierele de intrare să devină mai joase. Inovaţiile în medicină pot face posibilă deschiderea unor unităţi mai mici, eficiente din punctul de vedere al costului care să fie focalizate pe tratamente specifice precum chirurgia cardiovasculară. Astfel, capitalul iniţial şi numărul de cadre medicale necesare pentru intrarea pe piaţă ar fi mai reduse. Dacă barierele legale sunt anulate şi spitalele din Chicago rămân profitabile, cu siguranţă vor urma noi intrări pe piaţă.

Produse substituibile şi complementareÎn 1980, un pacient care avea nevoie de o operaţie sau de un diagnostic complex mergea la

spital. În timp au apărut îmbunătăţiri semnificative în domeniul tehnicilor chirurgicale, anesteziei, antibioticelor, astfel încât numeroase intervenţii chirurgicale pot fi realizate în afara spitalelor. Îngrijirea la domiciliu a explodat şi ea, permiţând monitorizarea în perioada de refacere după operaţie sau tratarea bolilor cronice la domiciliul bolnavului.

Spitalele s-au dovedit a fi vânzători importanţi de servicii medicale pentru bolnavii din afara spitalelor pe multe pieţe, inclusiv în Chicago. Ele aveau deja tehnologia, personalul şi marca pentru a oferi îngrijire ambulatorie şi adesea au făcut-o. Unele dintre cele mai importante grupuri de spitale, inclusiv Evanston Northwestern şi Advocate şi-au deschis propriile centre de îngrijire ambulatorie. Dar

anumite tehnologii precum defibrilatoarele cardiace implantabile sau pielea artificială au făcut să crească foarte mult cererea de internări. O generaţie importantă de tehnologii medicale bazate pe genetică vor apărea şi este greu de anticipat dacă ele vor fi substitute sau produse complementare pentru îngrijirea în interiorul spitalelor.

Puterea furnizorilorCei mai importanţi furnizori ai spitalelor sunt cei de forţă de muncă (asistente, tehnicieni, etc.),

companiile producătoare de echipamente medicale şi farmaciile. Medicii angajaţi ai spitalelor precum radiologi, medici anestezişti, etc. sunt de asemenea furnizori. (Considerăm medicii de familie şi cei care fac internările cumpărători pentru că ei pot influenţa alegerea spitalului de către pacienţi). Aceşti furnizori îşi oferă serviciile pe pieţe relativ concurenţiale, care le oferă o putere indirectă. Raportul dintre cerere şi ofertă pe piaţa pentru asistente medicale a dus în ultimii ani la creşterea salariilor acestora. Preţurile medicamentelor şi ale altor materiale medicale au crescut şi ele.

Spitalele şi furnizorii lor fac puţine investiţii specifice. Personalul învaţă să lucreze în echipe dar pare să se adapteze uşor la noi cerinţe. Spitalele îi pot în general înlocui uşor, la preţul pieţei şi anumite spitale utilizează „bazine de recrutare pentru asisitente” pentru a-şi satisface nevoile pe termen scurt. Existenţa unei pieţe naţionale face ca medicii de anumite specialităţi să fie uşor de înlocuit, deşi regulile proprii ale spitalelor pot impune bariere. Furnizorii spitalelor nu au putere de monopol ceea ce face ca ei să nu poată ameninţa în mod credibil spitalele pentru a obţine preţuri mai mari. Furnizorii ale căror inovaţii sunt protejate prin licenţe/patente pot însă să impună preţuri foarte mari dacă produsele lor pot face diferenţa între viaţă şi moarte.

Puterea clienţilorClienţii sunt formaţi din pacienţi, medici de familie şi societăţi de asigurări care vor decide care

spital are de lucru şi cum va fi plătit. În anii 1980 pacienţii şi medicii de familie nu au făcut prea multe pentru a penaliza spitalele pentru preţurile ridicate pe care le practicau. În aceeaşi perioadă, firmele de asigurări erau şi ele pasive, plătind spitalelor pentru orice mai degrabă decât să caute să obţină de la alţii cel mai bun preţ posibil. Cele mai importante societăţi de asigurare de stat, Medicaid şi Medicare, plăteau de asemenea generos. Puterea consumatorilor în anii 1980 era redusă.

Contractarea selectivă a permis asiguratorilor să manifeste puterea consumatorilor. În acelaşi timp, plătitorii guvernamentali şi-au folosit puterea de reglementare pentru a impune discounturi. Medicare, care îi asigura pe vârstnici şi persoanele cu handicap a plătit o sumă fixă pe ziua de spitalizare, ajustată în funcţie de diagnostic, forţând spitalele să-şi asume tratamentele excesiv de costisitoare. Datorită reducerii bugetului federal, Medicare a redus plăţile. Medicaid, programul cofinanţat de la nivel federal şi de stat destinat celor nevoiaşi a devenit cel mai rău plătitor dintre toţi. Medicaid în Illinois plătea spitalelor cu 25% - 50% mai puţin decât alte firme de asigurare la servicii comparabile. Medicaid cunoaşte costurile fiecărui spital şi foloseşte aceste informaţii pentru a minimiza sumele pe care e dispus să le plătească.

Medicii pot şi ei deţine putere pe piaţă, în special cei carismatici şi foarte bine pregătiţi care au capacitatea de a atrage pacienţi indiferent unde ar lucra. Spitalul Universităţii din Chicago a angajat de curând doi medici specializaţi în transplantul de plămâni de la spitalul Loyola. Loyola a început imediat să caute pe cineva să-i înlocuiască. Este doar un exemplu de bătălie care se dă pe piaţa medicilor.

Tabelul de mai jos sintetizează analiza pieţei spitalelor din Chicago pe baza modelului lui Porter în 1980, în 2000 şi în prezent. Aproape orice factor de influenţă s-a modificat în rău în perioada 1980 – 2000, dar unele dintre tendinţe s-au mai liniştit. Cât despre spitalele care se uită către viitor, ar trebui să fie preocupate de câteva tendinţe posibile:

Comisia Federală a câştigat de curând un caz pe legislaţia privind concurenţa, obligând spitalele membre ale grupului Evanston Northwestern Helthcare să negocieze preţurile independent cu firmele de asigurări.

Îngrijoraţi de tendinţa de creştere a asigurărilor de sănătate, angajatorii solicită angajaţilor să suporte o parte mai mare a acestor asigurări. Aceasta poate face ca pacienţii să devină mai sensibili la preţ. În acelaşi timp, anumiţi angajatori reconsideră ideea de a opta pentru MCO cu reţele extinse dar costisitoare.

Dacă barierele legale sunt eliminate, intrarea unor spitale specializate în comunităţile mai bogate poate duce la atragerea celor mai profitabili pacienţi.

Angajatori, plătitorii, reglementatorii, pacienţii cer şi primesc mai multe informaţii despre calitatea serviciilor oferite de spital. Aceasta va putea să permită celor mai bune spitale să impună preţuri ridicate dar de asemenea se poate ajunge la creşterea disponibilităţii medicilor şi pacienţilor de a pleca din spitalele ce nu oferă o calitate corespunzătoare.

Tabel 1. Analiza pieţei spitalelor din Chicago pe baza modelului celor 5 forţe concurenţiale

ForţaAmeninţarea pentru profit

1980 2000 PrezentConcurenţa în sector Scăzută Medie Medie în declinBariere la intrarea pe piaţă Scăzută Scăzută Scăzută dar în creştereAmeninţarea produselor substituibile şi complementare

Medie Ridicată Ridicată

Puterea furnizonilor Medie Medie Medie Puterea clienţilor Scăzută Medie Medie dar în declin