444

STOMATOLOGIE ORTOPEDICĂ, CHIRURGIE OMF,

IMPLANTOLOGIE

CONSIDERAŢII TEORETICE LA SELECTAREA DISPOZITIVELOR CORONO-

RADICULARE ÎN CADRUL TRATAMENTULUI PROTETIC

PRIN METODA SUBSTITUIRII

Ababii Victoria

(Coordonator ştiinţific Gribenco Vitalie – asist.univ.)

Catedra Stomatologie Ortopedică „I.Postolachi”

Summary

Theoretical considerations in the selection of dowel core devices

under the prosthetic treatment by means of substitution method

The substitution method of treating coronary odontal lesions that are widespread in terms of

surface and depth is based on the substitution of the natural tooth crown with a fixed prosthetic

restauration mounted on a dowel core device. The assessment of the odontal and parodontal

status, clinical conditioning in line with the requirements, physical properties of the substances

the dowel core devices are made of, esthetical exigencies,the absence or presence of muscular

parafunctions underlie the selection of the appropriate dowel core devices and techniques, which,

in the end, would ensure the efficiency of the treatment method and a favorable forecast.

Rezumat

Metoda substituirii de tratament a leziunilor odontale coronare(LOC) întinse în suprafaţă şi

profunzime are la bază înlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetică fixă

agregrată pe un dispozitiv corono-radicular(DCR). Evaluarea statusul odontal şi parodontal,

condiţionarea clinică conform cerinţelor, proprietăţile fizice ale materialelor din care sunt

confecţionate DCR, exigenţele estetice, lipsa sau prezenţa parafuncţiilor musculare stau la baza

selectării DCR –urilor şi tehnicilor respective, care în final vor asigura eficienţa metodei de

tratament şi un prognostic favorabil.

Actualitatea temei

Metoda substituirii constă în înlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetică

agregată la rădăcină printr-un DCR, căruia i se distinge un segment radicular şi unul coronar

[2,4,7,8].

La rîndul său dispozitivul radicular (sinonime – engleza: post şi dowel, franceza: pivot şi

tenon, germana: stift) este cimentat sau înfiletat în canalul radicular preparat în acest scop. Rolul

esenţial al acestor dispozitive este de a retenţiona porţiunea coronară a restaurării şi de a proteja

structurile coronare restante. Dispozitivul coronar este conceput să ofere stabilitate restaurării

coronare finale.

Asamblarea dispozitivului radicular şi coronar se face diferit, în funcţie de metoda şi tehnica

folosită. După întărirea lor, ansamblul poate fi echivalat cu DCR turnat.

Coroana de substituţie „monobloc” a rămas astăzi de interes istoric pentru majoritatea

cazurilor datorită unui şir de dezavantaje [2,5].

Una din indicaţiile metodei de substituire coronară sunt leziuni coronare întinse în suprafaţă

şi profunzime de etiologie carioasă sau traumatică [2,4,6,7,8]. Contraindicaţiile sunt legate de

imposibilitatea preparării canalului radicular conform cerinţelor impuse de retenţia intraradicu-

lară şi de protejarea structurilor dure restante.

Restaurarea unui dinte cu leziune coronară întinsă trebuie să respecte anumite condiţii şi este

dictată de gradul de distrucţie coronară şi de tipul dintelui [2,3,4,7,10]. În acelaşi timp, astăzi un

445

şir de autori [2,5,9,10] susţin că proprietăţile fizice evaluate „in vitro” a DCR rămîn un factor ce

asigură ameliorarea prognosticului restaurării finale.

În acest context, flexibilitatea DR din fibre sintetice exprimată prin modulul de elasticitate

este similară dentinei ,comparativ cu DR din metal şi nu produce fracturarea dinţilor în condiţii

de solicitare ridicată.

În acelaşi timp, rezistenţa la încovoiere şi la forfecare exprimată în mPa este mai inferioară

ca la DR metalice, ceea ce în cazul suprasolicitărilor va duce la fracturarea pivoţilor din fibre

sintetice.

Aceasta este adeseori apreciată ca eşec clinic şi necesită intervenţii adăugătoare.

[2,9,10] afirmă că multe studii au corelat apariţia fracturilor radiculare cu coroziunea

metalelor din care sunt confecţionate DR. Autorii sugerează că modificările de volum datorate

coroziunii duc la fractură radiculară.

Evaluarea clinică şi paraclinică cu ajutorul metodelor imagistice a dinţilor lezaţi îşi are ca

scop aprecierea statusului odontal şi cel radicular [1,2,3,7].Gradul de distrucţie coronară cît şi

starea ţesuturilor dure restante evaluate prin inspecţie, sondare şi adeseori prin preparare

explorativă sunt necesare de apreciat la etapa iniţială de examinare clinică. Informaţiile obţinute

sunt utile în stabilirea indicaţiei sau contraindicaţiei către metoda de substituire, cît şi

prognosticul viitoarei restaurări. Evaluarea statusului radicular este esenţială în metoda de

tratament prin substituire coronară.

În literatura de specialitate [1,2,7,10] sunt descrise în detalii cerinţele către rădăcinile

dinţilor afectaţi.

Starea rădăcinilor şi morfologia radiculară [2,4,7,8] au o importanţă în alegerea metodei de

tratament respective şi a tipului de DCR.

Prepararea canalelor radiculare şi a ţesuturilor coronare restante trebuie să respecte anumite

condiţii clinice.

Unele particularităţi,cum ar fi conservarea ţesuturilor dure, forma de retenţie, forma de

rezistenţă a DCR sunt esenţiale în alegerea acestor dispositive [2,5,8].

În cadrul tratamentului prin metoda substituirii, respectarea dezideratelor principiului

biomecanic va asigura o funcţionalitate optimă şi un prognostic favorabil [9,10]. Substratul

biologic reprezentat de dinţii lezaţi, proprietăţile fizice ale DCR, lipsa sau prezenţa parafuncţiilor

musculare, starea ocluziei vor sta la baza alegerii tehnicii şi tipului de DCR.

Metoda de tratament prin substituire coronară prevede realizarea unor măsuri ale principiului

curativ [4,7,9,10]. Reabilitarea estetică eficientă a dinţilor frontali afectaţi, prin metoda

substituirii, prevede utilizarea tehnicilor şi a DCR adecvate în acest sens [2,3].

Folosirea unor materiale la restabilirea DC din grupa compozitelor vor favoriza

componentele de estetică, cum ar fi transluciditatea, saturaţia cromatică, luminozitatea.

La rînd cu cele expuse anterior, reabilitarea estetică rămîne un obiectiv al tratamentului

restaurator. Datele literaturii ne denotă că între utilizarea DR prefabricate şi a celor turnate nu

există o dispută absolută.

Astfel, studiile retrospective propuse de [2] au prezentat o rată a eşecurilor uşor mai mare a

DCR turnate decît a celor prefabricate în combinaţie cu restaurările bonturilor coronare. Autorii

sugerează că DCR turnate trebuie să fie utilizate pe dinţii cu distrucţii radiculare mai mari.

Necătînd la aceasta, studiind literatura noi am constatat că sunt elucidate insuficient criteriile

de selectare a DCR şi anume, sistematizarea lor în dependenţă de starea dinţilor afectaţi şi

proprietăţile DCR.

Această problemă ar fi parţial rezolvată prin elaborarea unui algoritm clinic, care ar include

criteriile de bază în selectarea DCR.

Scopul

Studierea şi selectarea unor criterii ce guvernează alegerea DCR în cadrul metodei de substituire

la tratamentul LOC întinse în suprafaţă şi profunzime.

446

Obiective

1. Studierea literaturii de specialitate referitor la tabloul clinic al LOC întinse în suprafaţă şi

profunzime ale dinţilor monoradiculari.

2. Elaborarea unui algoritm de selectare a DCR la dinţii monoradiculari cu LOC întinse în

suprafaţă şi profunzime.

Material şi metode de cercetare

Au fost studiate 10 surse de literatură de specialitate referitor la particularităţile tabloului

clinic al LOC întinse în suprafaţă şi profunzime, inclusiv şi metoda de tratament prin substituire.

În studiu au fost incluse şi unele proprietăţi ale biomaterialelor din care sunt confecţionate DCR.

Ca metode de cercetare a fost folosită metoda descriptivă, analitică şi sinteza datelor literaturii.

Rezultate şi discuţii

Evaluarea statusului odontal al dinţilor afectaţi în suprafaţă şi profunzime se efectuează prin

metode clinice de examinare şi anume, inspecţie,sondare şi percuţie.

În literatura de specialitate este bine descrisă metodologia de examinare prin metodele

menţionate anterior, însă uneori informaţia despre starea ţesuturilor dure este insuficientă la

evaluarea stării odontale.

Aprecierea durităţii ţesuturilor dentare şi, mai ales, în caz de afecţiuni odontale rămîne şi

astăzi un moment de dispută.

La etapa de examinare clinică pe lîngă sondare şi apreciere vizuală a cromaticii ţesuturilor

dure,unii autori propun şi o preparare explorativă care este bazată pe o experienţă practică în

aprecierea rezistenţei la şlefuire, pe care o posedă ţesuturile dure.

Însă pînă în prezent nu este propusă o metodă clinică informativă de apreciere a durităţii

ţesuturilor dentare.

În acest context, sondarea, inspecţia, cît şi prepararea explorativă a ţesuturilor dentare într-o

manieră de consecutivitate şi analiză sintetică rămîn a fi unicele în acest sens. Informaţia oferită

clinicistului îl va ajuta atît la aprecierea statusului odontal, cît şi pronosticul viitoarelor restaurări.

Evaluarea statusului radicular ca de obicei se efectuează paraclinic prin metode imagistice de

explorare. Informaţiile referitor la lungimea rădăcinilor, gradul de implantare, lipsa sau prezenţa

afecţiunilor periapicale, calitatea tratamentului endodontic sunt oferite pe deplin de aceste

metode. Clinic, la fel, se evaluează diametrul rădăcinilor dinţilor monoradiculari.Analiza şi

sinteza acestor date va permite stabilirea indicaţiilor către metoda substituirii şi planificarea

următoarelor etape clinice.

În literatura de specialitate sunt descrise principiile şi tehnica de pregătire a canalului

radicular.Pentru asigurarea retentivităţii şi protecţiei este necesar ca lungimea preparaţiei să fie

nu mai puţin de 2/3, cu o sigilare apicală de 5 mm, în cazul rădăcinilor scurte de 3 mm.

Prepararea se efectuează cu o lărgire canalară minimă, iar geometria preparaţiei trebuie să

respecte pe secţiune cea a rădăcinii. Rădăcina dintelui poate fi comparată cu un inel a cărui

rezistenţă este proporţională cu diferenţa între puterea a 4-a a razei externe şi puterea a 4-a a

razei interne, astfel rezistenţa unei rădăcini preparate vine nu din interior, ci de la periferie.

Testele experimentale prin fotoelasticitate au arătat că dinţii reconstruiţi cu DR cu diametru

peste 1,8 mm se fracturează mai uşor decît cei cu diametre sub 1,3 mm. Grosimea pereţilor

radiculari este necesar de păstrat între 1-2 mm.

Rezonabil este de a corela în timpul preparării grosimea pereţilor rădăcinilor cu diametrul

preparaţiei. Astfel diametrele canalelor preparate cuprinse între 1,3-1,8 mm, grosimea pereţilor

radiculari între 1-2 mm şi lungimea de 2/3 cu o sigilare apicală de 5 mm va produce în final o

distribuţie uniformă a stresului ocluzal şi un pronostic mai favorabil în timp.

Aici este important să menţionăm că geometria preparaţiei pe secţiune rămîne un criteriu

important în alegerea DR. Secţiunile ovalare nu vor asigura, în cazul folosirii DR prefabricate ce

au forme rotunde, o distribuţie uniformă a stresului ocluzal în interiorul cîmpului preparat, iar

riscul de complicaţii, cum ar fi fracturile radiculare, decimentarea sau mobilizarea acestor

447

dispozitive va creşte. Anterior s-a menţionat că DR trebuie să asigure nu numai retenţie, dar şi

rezistenţă.

Astfel rezistenţa antirotaţională se obţine prin încercuirea completă a bontului radicular,

descris în literatura de specialitate ca „efect ferule”, cît şi crearea unor lăcaşe, denumite şi „avan-

trou” de obţinere a rezistenţei antirotaţionale.

Algoritm clinic de selectare a DCR în LOC întinse în suprafaţă şi profunzime

a dinţilor monoradiculari

DCR

Proprietăţi fizice ale biomaterialelor :

1.Modul de elasticitate;

2.Rezistenţa la încovoiere;

3.Coroziunea.

DCR Turnat DCR (DR prefabricat

metalic- metoda directă)

DCR (DR prefabricat din

fibre sintetice-metoda directă)

Avataje:

1.Rezistenţa la încovoiere;

2.Sinecost redus;

3.Distribuţie uniformă a

stresului în caz de canale

radiculare ovalare;

Dezavantaje:

1.Efect de coroziune;

2.Risc de fractură

radiculară în caz pereţi

subţiri (mai mic de 1mm);

3.Modul de elasticitate

diferit de cel al dentinei.

Avantaje:

1.Sinecost redus;

2.Necesită o vizită;

3.În canale radiculare cu

diametre mici (mai mici

1.3mm);

Dezavantaje:

1.Risc de decimentare;

2.Canale curbate;

3.Risc de fractură a

dispozitivului.

Avantaje:

1.Efect estetic;

2.Modul de elasticitate

apropiat dentinei;

3.Canale curbate.

Dezavantaje:

1.Risc de fractură a

dispozitivului;

2.Sinecost sporit;

3.Rezistenţă scăzută la

încovoiere;

4.Competenţă şi dotare

respectivă.

Lipsa sau prezenţa

parafuncţiilor musculare

Dinte cu leziune odontală

coronară întinsă în suprafaţă

şi profunzime

Reabilitarea estetică:

1.Nuanţă;

2.Luminozitate;

3.Saturaţie.

448

În conformitate cu dezideratele principiului biomecanic, proprietăţile fizice ale

biomaterialelor din care sunt confecţionate DR îşi au rolul în apariţia unor complicaţii.

În literatură sunt elucidate date care ne confirmă că modulul de elasticitate a DR confecţionate

din fibre sintetice este mai aproapiat de cel al dentinei, respectiv şi impactul de producere a

fracturilor radiculare va fi mai mic. Dar în acelaşi timp, în cazul suprasolicitărilor funcţionale

exagerate, mai ales în cazul parafuncţiilor musculare se pot fractura la nivel de gingie, mai rar

produc fracturi radiculare şi necesită a efectua intervenţii adăugătoare.

Rezistenţa la încovoiere a DR turnate este mai superioară celor prefabricate, oferindu-le o

rezistenţă în cazul suprasolicitărilor funcţionale.Dar în acelaşi timp multe studii au corelat

apariţia fracturilor radiculare cu coroziunea metalului din care sunt confecţionate DR, datorită

modificărilor volumetrice.

Reabilitarea estetică rămîne un obiectiv actual al stomatologiei moderne. În acest context,

pentru refacerea celor trei parametri de bază ai cromaticii: nuanţă, saturaţie şi luminozitate, sunt

necesare DC de o culoare mai apropiată cu cea a dinţilor. Astfel materialele compozite cu o

gamă de culori variată corespund acestor cerinţe, mai ales în cazul afecţiunilor odontale ale

dinţilor frontali.

În cazul unor parafuncţii musculare sau un over-jet mai mare de 2 mm aceşti dinţi suportă o

solicitare funcţională sporită. Din aceste considerente selectarea DCR ia în consideraţie acest

fapt.

Analizînd cele expuse anterior noi am concis să elaborăm un algoritm de selectare a DCR,

avînd la bază datele evaluării stării odontale şi parodontale a dinţilor afectaţi, evaluarea acestor

dinţi după etapa de condiţionare clinică ce se bazează pe anumite principii de preparare, unele

proprietăţi fizice ale biomaterialelor din care sunt confecţionate DR, prezenţa sau lipsa

parafuncţiilor musculare, exigenţele estetice.

Concluzii

1. Sinteza şi analiza literaturii de specialitate ne-a oferit date referitor la particularităţile tabloului

clinic al LOC întinse în suprafaţă şi profunzime.

2. Sistematizarea acestor date ne-a permis elaborarea unui algoritm de selectare a DCR.

Bibliografie

1. Banuh V.N. Tabloul clinic şi tratamentul protetic al leziunilor odontale coronare a

premolarilor. Chişinău 2007.

2. Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice şi tehnice ale protezării fixe. Editura medicală.

Bucureşti 2006.

3. Burlacu V., Fala V.Secretele endodontologiei clinice.Ghid practic. CCRE PRESA. Chişinău

2007.

4. Burlui V. în colaborare cu Marin G.,Ionescu G.,Stelea O.Protetică dentară.Iaşi 1989.

5. Dentana Cas Group. Reconstrucţia dinţilor trataţi endodontic:îndrumare clinică. Mai 2010.

6. Ifteni G. Protetică dentară. Editura medicală. Bucureşti 2003.

7. Postolachi I. Protetică dentară.Chişinău.Ştiinţa 1993.

8. Rîndaşu I. Proteze dentare 1.Editura medicală.Bucureşti 2000.

9. Абломасов Н.Н., Абломасов Н.Г., Бычков В.А., Алъ-Хаким А. Ортопедическая

стоматология. Москва. МЕДпресс-информ 2003.

10. Копейкин В.Н.,Миргазизова М.З.Ортопедическая стоматология. Москва. Медицина

2001.

449

PROPERTIES OF DENTAL IMPLANTATION IN THE POSTERIOR MAXILLA

Fahim Atamni D.M.D Ph.D

Clinic for Oral-surgery and implantology-Tel Aviv

Department of Oral-Surgery, Maxilofacial Surgery and Oral Implantology “Arsenie Guţan”

USMF "Nicolae Testemitianu"

Summary

Objectives: The purpose of the present study was to evaluate, clinically and

radiographically the properties of implantation in the edentulous posterior maxilla according to

several methods. Material and methods: A total of 437 patients with 1184 implants in the

posterior maxilla divided in 5 retrospective groups were evaluated according to different

methods: the standard implantation group, which included 87 patients with 277 implants, the 1-

step sinus augmentation group, which included 54 patients with 186 implants, the 2-step sinus

augmentation group which included 52 patients with 164 implants, the transcrestal sinus

elevation group which included 82 patients with 214 implants and the alternative group which

included 162 patients with 343 implants. This group included 122 short, 28 palatal positioned, 33

pterygomaxillary, 56 tilted implants and 104 implants with cantilevered prostheses. Patients were

treated consecutively between 2004-2011, and were followed up to 60 months after prostheses

delivery. Results: A success rate of 95.3% for standard implants, 95.7% for 1-step sinus

augmentation, 95.6% for 2-step sinus augmentation, 96.3% for transcrestal sinus elevation,

96.7% for short implants, 93% for palatal positioned implants, 92% for pterygomaxillary

implants, 94.6% for tilted implants and 95.2% for implants with cantilevered prostheses at 5

years of follow up was obtained. The mean radiographic marginal bone loss (MBL) at 5 years of

follow up was 1.8mm for standard group, 1.6mm for graft group and 1.7mm for the alternative

group. No statistically significant differences were found between the groups for either of the

evaluated procedures. Conclusions: The data from this study indicate that success rates of

implants partly anchored in augmented sinuses or exclusively anchored in nonaugmented bone

were similar after an observation time of 5 years. The alternative method represents an

alternative therapy of others currently in use. This minimally invasive surgical procedure should

be applicable in an outpatient clinic for treatment of severely resorbed posterior maxilla.

Rezumat

Particularitățile instalării implantelor dentare în sectoarele posterioare ale maxilei

La 437 pacienţi cu diverse edentaţii în sectoarele posterioare ale maxilei au fost instalate 1184

implante dentare endoosoase. În dependenţă de metodele de instalare pacienţii au fost divizaţi în

5 grupuri: 1) metoda standard – 87 pacienţi (277 implante), 2) elevaţia planşeului sinusului

maxilar cu instalarea simultană a implantelor – 54 pacienţi (186 implante), 3) elevaţia planşeului

sinusului maxilar cu instalarea amânată a implantelor – 52 pacienţi (164 implante), 4) elevaţia

transcrestală a planşeului sinusului maxilar – 82 pacienţi (214 implante) şi grupul 5) metode

alternative de instalare a implantelor – 162 pacienţi (343 implante). În ultimul grup au fost 122

implante scurte, 28 - pterigomaxilare, 28 - poziţionate palatinal, 56 - instalate angulat şi 104

implante pe care erau fixate proteze cu extenzie. Pacienţii au fost trataţi pe parcursul anilor 2004-

2011. Rezultatele au fost studiate clinic şi radiografic în diapazonul 12 – 60 luni. Rata

succesului a fost constatată: 95,3% în primul grup, 95,7 – în grupul doi, 95,6 – în grupul trei şi

96,3% – în grupul patru. În grupul cinci ea a fost respectiv 96,7% - la implantele scurte, 93% -

la implantele poziţionate palatinal, 92% - la implantele pterygomaxillare, 94.6% - la implantele

poziţionate angulat şi 95.2% la implantele cu proteze cu extenzie. Diferenţă statistică

semnificativă între grupuri n-a fost observată. Studiul a demonstrat că metodele alternative de

instalare a implantelor dentare în sectoarele posterioare ale maxilei sunt o opţiune viabilă de

reabilitare implanto-protetică a pacienţilor.

450

Introduction The rehabilitation of partially or totally edentulous maxilla with implant-supported

prostheses has become common practice in the last decades with reliable long-term results [1-2].

The posterior maxilla presents its own unique set of anatomic challenges for implant placement

and survival, primarily as a result of the pneumatization of the sinus and structural characteristics

of the bone [3]. After tooth extraction bone loss has been shown to occur in a vertical dimension,

but mostly in a horizontal dimension [4]. This occurs principally due to collapse of the buccal

wall of the socket toward the lingual [5]. More recently Schropp et.al [5] have described that a

reduction in residual alveolar ridge up to 50% in width may occur during the first 3 months of

healing, resulting in progressive resorption of the alveolar ridge initially in bucco palatal

direction because of the interruption of blood supply to the bone plate, the absence of occlusal

loads [6] and pneumatization of the maxillary sinus [7]. Posterior maxillary bone is typically

soft, due to its thin or absence of cortical and very medullary and spongiotic trabeculae [8]. The

edentulous posterior maxilla was shown to have the least amount of residual bone height

compared with other edentulous regions of the maxilla [9]. In particular, bone height

significantly decreased from premolar to molar edentulous sites. The edentulous maxillary sinus

expands in both inferior and lateral dimension and may even invade the canine eminence region

and proceed to the lateral piriform rim of the nose. Among the factors that influence this process

is heredity, the pneumatization drive of the mucous membrane of the nose, craniofacial

configuration, density of the bone, growth hormons, sinus air pressure and sinus surgery [10].

Therefore bone volume classification was proposed by Lekholm and Zarb 1985, for residual jaw

morphology [11]. They described five stages of jaw resorption, ranging from minimal to extreme

(A, B, C, D, and E). Another bone resorption classification, which included the expansion of the

maxillary sinuses, was also proposed by Cawood and Hawell in 1988 [6]. In 1985 and 1987

Misch [12] established four basic divisions of available bone for implant surgery in the

edentulous jaws. Several classification systems have been proposed for assessing bone quality.

In 1985, Lekholm and Zarb [11] classified bone density into four types based on the amount of

cortical versus trabecular bone. In 1988, Misch proposed four bone density groups based on

macro-scopic cortical and trabecular bone characteristics (D1, D2, D3 and D4) [12]. Bone

density D3 is very common in the maxilla. More than half of the patients have D3 bone in the

posterior maxilla, more often in the premolar region. The softest bone, D4, is most often found in

the posterior maxilla (approximately 40%). A more accurate determination of bone density is

made with computed tomographs before surgery or tactilely during implant site preparation. The

most critical region of bone density is the crestal 7 to 10 mm of bone, as this is where most

stresses are applies to an osseointegrated bone - implant contact. During the past 30 years

various therapeutic strategies have been proposed to overcome these anatomic and

biomechanical disadvantages with the objective of increasing the local bone volume, thus

enabling the placement of implants of more than 8mm. These include underdrilling protocol

[13], bicortical and tricortical anchorage, modified implant designs, the use of different bone

condensers, e.g. osteotome technique [14], vertical bone augmentation, sinus floor augmentation

[15]. Standard implant placement in the posterior maxilla is indicated if at least 10mm of bone is

available below the sinus floor. This technique has been described by different authors [16].

According to this technique undersized or underdimensioned drilling was used [13]. In attempt

to improve bone density at the implant site, the preparation of the implant bed was performed by

minimal drilling and/or by condensing the bone with osteotome which has been introduced to

optimize the bone density [13]. The implants could be placed monocortically, bicortically or

tricortically, i.e. the apical part of the implant did or did not engage the anterior or inferior border

of the maxillary sinus (bicortical), or the buccal and/or palatal cortical wall, Consequently, it

seems favorable to engage as much cortical bone as possible when placing implants [17]. Bahat

[16] recommended placement of a sufficient number of implants to support the occlusal load

avoiding nonaxial loading. Langer et.al. [18] proposed the use of wide diameter implants.

Standard implants are recommended in the posterior maxilla immediate after extraction because

451

residual bone usually exists around the extraction site [19].With the osteotome technique, a

series of implant-shaped instruments with an increasing diameter were used to prepare the

implant site by compressing bone apico-laterally, thus resulting in a local increase in bone

density [14]. This approach most likely resulted in a larger portion of the implant coming into

direct contact with mineralized bone, as called "press-fit" effect, which is particulary

recommended for type IV bone [13]. The use of tapered implants is another option to induce a

degree of compression on the cortical bone in a poor quality bone. When standard implant

placement is contraindicated a variety of augmentation procedures, have been introduced to

provide the osseous support necessary to permit placement of implants. In situation where the

lack of bone volume is related to an enlarge maxillary sinus, elevation of the sinus floor has been

advocated to permit implant placement. Introduced by Dr. Hilt Tatum in 1975 [7], the sinus lift

graft organized by the Academy of osseointegration found sinus grafting should be considered a

highly predictable and effective therapeutic modality [20]. Among the variety of techniques that

have been described, the 3 that are the most widely used are 1. The two step lateral approach

sinus elevation [21] 2. The one step lateral approach sinus elevation [22] 3. The osteotome

technique (crestal approach) [23, 24]. The two step sinus elevation is the treatment of choice

when the residual bone height is less than 4mm [25] and implants placement in a later stage after

healing period of 6 months after sinus elevation [26]. In some cases it is possible to perform the

surgery in one stage with placement of bone graft and implants simultaneously [15, 22].

However in these cases it is important to have enough crestal bone to achieve good initial

stability. When the ridge residual bone height is more than 6mm, the osteotome technique can be

performed. In that case implant placement is usually carried out simultaneously with sinus

elevation [23]. However the sinus elevation procedure is a demanding surgical procedure and it

is quite invasive. The osteotome technique has the primary advantage of being less invasive in

contrast to the more invasive lateral approach. The Schneiderian membrane alone can be used as

biologic autologous membrane to enable bone formation supporting by the implant only without

bone graft or membrane [27]. Alternative methods in which the severely resorbed alveolar crest

is used for implant placement without bone grafting have been presented in different publications

[28-34] for patients who, due to general medical problems, pathologies of the maxillary sinus,

advanced age or psychological reasons, cannot undergo invasive surgery such as maxillary sinus

augmentation, because this procedure is more time consuming and expensive, increases

morbidity, and requires a highly skilled medical-surgical team and longer treatment time. With

regards to the clinical condition, there are essentially five treatments that have been proposed as

alternative to sinus grafting: a) Short implants [28]. b) Tilted implants [29]. c) Pterygomaxillary

implants [30]. d) Palatal positioned implants [31]. e) Prostheses with long distal cantilever [32,

33]. f) Maxillo-zygomatic implants [34]. Short implants 6 to 9mm in length are widely perceived

to have a greater risk of failure compared with standard length implants [28]. A further

possibility for alternative treatment is the insertion of tilted implants mesially and distally of the

maxillary sinus [29]. The placement of implants in the pterygomaxillary pyramidal junction [30]

can be considered as a predictable alternative to sinus augmentation and precludes the use of

graft material. The placement of implants in the palatal wall of the maxilla allows maximum use

of the available bone facilitating rehabilitation with implant supported fixed prostheses [31].

Zygomatic implants [34] provided the clinician with an alternative to grafting procedures. This

procedure associated with some complications as the potential risk of orbital injury, the difficult

surgical accessibility and visibility of this technique and patient hospitalization can be

considered as a disadvantage of zygomatic implant treatment. A different treatment option to

sinus elevation may be the placement of implants in the anterior maxillary sinus area with a

distal extension [32, 33]. The success rates of those implants (alternative methods) are similar to

or higher than those of other techniques. A careful evaluation of alternative treatments to sinus

grafting is necessary to avoid more invasive surgery in many cases without reducing implant

success rates. The aim of this study was to retrospectively evaluate and analyze a cohort of

patients who had implants placed in the posterior maxilla with and without grafting material and

452

assess and identify the properties and the challenges of implant placement and survival in this

unique sector.

Materials and methods Patient selection and evaluation

The clinical material for this study has been recruited from the rehabilitation of 437

posterior edentulous patients, 221 women and 216 men (mean age 57) (Table 1) with unilateral

or bilateral edentulous posterior maxillae treated with dental implants with or without bone

augmentation at the private practice of the author.

All patients were treated between January 2004 and December 2011 with a total of 1184

consecutively placed implants(Alpha Bio, MIS, ITI, Adin, Alpha Gate) for restoration of single-

tooth and partially edentulous sites of the posterior maxilla. (Table 2, 3, 4, 5).

Table 1 Distribution of Patients with Regard to Gender and Age

Age______________________

Gender < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 71 Total

Female 16 17 19 55 54 42 18 221

Male 12 15 16 46 61 53 13 216

Total 28 32 35 101 115 95 31 437

Table 2 Enrollment Rate

Year No. of Implants Percentage of Total (%)

2004 85 7.2

2005 92 7.8

2006 122 10.3

2007 143 12

2008 147 12.4

2009 163 13.7

2010 196 16.6

2011 236 20

Total 1184 100%

Table 3 Distribution of the Implants (n=1184) According to Location

Posterior Maxilla 17 16 15 14 24 25 26 27

N. Placed 129 168 115 120 113 185 186 168

Table 4 Characteristics and location of the Implants Placed

Implant No. of Implants Placed_________

dimensions 1 premolar 2 premolar 1 Molar 2 Molar

Diameter

3.3mm 84 85 64 54

3.75mm 65 69 81 75

4.2mm 85 81 97 102

5.0mm 53 54 65 70

Length

8mm 22 28 34 38

10mm 56 69 84 76

11.5mm 68 72 78 62

13mm 62 76 89 78

16mm 42 55 48 47

453

The choice of treatment was based on the amount and direction of bone available for

implant placement as determined by clinical and radiographic presurgical examinations. Patients

were divided into 5 groups with implants placed following one of five specified surgical

procedures:

a) Standard implant placement.

b) Sinus grafting procedure by lateral access with simultaneous implant placement.

c) Sinus grafting procedure by lateral access with delayed implant placement

d) Transcrestal sinus elevation combined with implants with or without graft material

e) Alternative treatment concept using preexisting bone for implant treatment.

Table 5 shows the distribution of treatment groups to patients and implants.

Type II bone in 45 patients, type III bone in 184 patients, type IV bone in 208 patients

was present at the sites of the posterior implants .

The Standard implantation group served as a reference group: executed in situations

where the vertical dimension of the residual bone was > 10mm.Ten mm or longer implants with

3.75mm, 4.2mm and 5.0mm in diameter were placed to maintain the primary stability. 87

patients (36 males and 51 females) aged between 25 to 79 years (mean age 53 years) received a

total of 277 consecutively placed standard implants (Table 6).

In this study group 45 implants in 13 patients were placed in type II bone density, 109

implants in 28 patients were placed in type III bone density and 123 implants in 46 patients were

placed in type IV bone density. In type III or IV bone density, implants with greater diameter,

roughened surface were preferred. Narrow implants and wide implants have been used according

to standard implantation protocol. Narrow-diameter implants i.e. 3.0, 3.3mm in diameter were

indicated for thin bone volume ≥ 4mm and were used in specific conditions such as a reduced

Table 5 Distribution of treatment groups to patients and implants

Treatment Group No. of Patients No. of Implants

Standard Implantation 87 277

1-Step Sinus Augmentation 54 186

2-Step Sinus Augmentation 52 164

Transcrestal Sinus Elevation 82 214

Short Implants 38 122

Palatal positioned Implants 15 28

Pterygomaxillary Implants 25 33

Tilted Implants 32 56

Implants with 52 104

cantilevered prostheses

Total 437 1184

Table 6 Distribution of implant dimensions for standard

implantation.

Length(mm) ____Diameter (mm)_ Total

3.3 3.75 4.2 5.0

10 0 12 15 8 35

11.5 0 13 34 7 54

13 14 33 46 11 104

16 23 28 33 0 84

Total 37 86 128 26 277

454

interradicular bone, thin alveolar crest, or replacing teeth with a small cervical diameter. Wide-

diameter implants i.e. 5mm have been used to increase the ability of these implants to tolerate

occlusal forces. These implants were designed to address wider sites and higher occlusal forces.

The implants were placed as either monocortically, bicortically or tricortically anchored. The

following basic procedural concepts were used in this study: a) Placement of sufficient No. of

implants to withstand the high occlusal forces. Two standard implants for each missing molar

were suggested for a single site to mimic the anatomy of the roots, if 14mm or more space

between adjacent teeth was present. b) Use of wider ≥4 mm implants rather than the 3.75 mm

standard design, when possible. c) Use of a threaded design implants. d) Presurgical planning of

the final restoration.

The study population of 1- Step sinus augmentation group consisted of 54 patients (24

males, 30 females; average age: 53.7 years; range 37 to 70 years) (Table 7). A total of 72 sinus

augmentations were performed with simultaneous implantation of 186 implants.

Patients with residual ridge height ≤4mm scheduled for a 2-step sinus augmentation

procedure were consecutively admitted to the study. A total of 67 Sinus augmentations were

performed in 52 patients (Table 8).This group comprised 23 men and 29 women with a mean age

of 56.84 years (range 20-76 years). A total of 164 implants were placed 6 months after Sinus

augmentation. The average remaining height of the alveolar crest below the sinus floor was 2 to

4mm. All patients showed class 4 and 5 atrophy of the posterior maxilla according to Cawood

and Howell's classification [7].

It was mandatory to thoroughly review the patients' medical history. Special attention

was devoted to patient-related factors that may affect bone healing. A systematic approach

includes: a) General health status b) Concomitant medication c) Allergies (Allergic sinusitis) d)

Tobacco and alcohol e) Compliance was accomplished. All patients met the requirements of a

strict selection protocol (Table 9).

Table 7 Number of Patients Subjected to 1-step sinus augmentation.

Surgery Male Female Total

Sinus

Patients Patients Lift

Procedures

Bilateral Sinus Lift 10 8 36

Procedure

Unilateral Sinus Lift 8 10 18

Procedure (right side)

Unilateral Sinus Lift 6 12 18

Procedure (left side)

Total 24 30 72

Table 8: Number of patients subjected to 2-step sinus augmentation.

Surgery Male Patients Female Patients Total sinus lift procedures

Bilateral sinus lift 6 9 30

Unilateral sinus lift 9 11 20

procedure(right side)

Unilateral sinus 8 9 17

lift procedure(left side)

Total 23 29 67

455

Tobacco use was not considered as absolute contraindication for sinus augmentation procedure.

In many situations, alternatives to implant therapy including sinus augmentation procedure were

preferred.

Clinical and radiographic examination

A complete physical examination of oral hard and soft tissues was carried out for each

patient, and an overall dental treatment plan was formulated. Diagnostic casts, wax-ups, and

surgical guides were also used as needed. The ridge was assessed mesiodistally and

buccolingually to ascertain whether it can accommodate an implant. Interarch clearance has been

studied to determine space availability for the implant and crown. The prognosis and role of

adjacent and opposing teeth was considered. The quantity of keratinized mucosa and the profile

of the alveolar crest were evaluated: a thick mucosa and a regular alveolar crest are important

prerequisites for flapless surgery and fixed prostheses. Intraoral periapical radiographs,

panoramic radiographs, and computed tomographs were obtained from patients included in this

study at baseline to evaluate the available bone quality and quantity, angulation of bone,

selection of potential implant sites and to verify absence of pathology. Panoramic radiographs

were obtained to determine the vertical bone dimension, after second stage surgery, and after

prostheses placement. CT scans were obtained for patients planned for sinus augmentation to

determine the osseous structure and to evaluate any pathology of the sinuses. A patient with

sinusitis, sinus disease or invasive lesions was referred to ear, nose and (ENT) throat specialist

for treatment before surgery procedure. The preoperative clinical and radiographic examination

revealed no maxillary sinus pathology. The values obtained from the panoramic measurements

were corrected for their magnification (divided by the enlargement factor 1.2) as defined by the

manufacturers. CT images were in their actual size (ratio1:1). When less clinical space is

available for prosthodontic reconstruction, a gingivectomy was first performed.

According to analysis of computed tomography, or panoramic imaging the prevalence,

size, and location of sinus septa were addressed. Preoperative classification of bone height in the

posterior maxilla according to Cawood and Hawell was done retrospectively with the help of

panoramic radiographs. Bone density in the posterior maxilla was determined by the resulted

tactile sense during implant site preparation following the method of Misch [12] using a

physiodespenser intrasurg 300 kavo Germany. This led us to modify our surgical protocol and

treatment plan according to the resulted tactile sense during implant site preparation.

Table 9 Criteria Used for Patient Selection

Inclusion

Presence of at least 1 mm residual bone height (RBH)

Good general health and patients with controlled medical conditions

Stable mental health condition

Ability to complete at least 24 month of clinical follow-up

Willingness to provide signed informed consent

Exclusion

Uncontrolled diabetes

Evidence of sinus pathology e.g, chronic or acute sinusitis, cysts, tumors

Presence of immunodeficiency

Use of immunosuppressive

Use of bisphosphonate

Radiation therapy in head and neck included the maxilla

Chemotherapy in the 12-month period prior to proposed therapy

Heavy smokers more than 20 cigarettes/day

456

The insertion torque was recorded during implant placement with the help of the torque

driver (Alpha Bio Israel) or through a torque gauge incorporated within the drilling unit INTRA

surg 300 (kavo) Germany. Periotest measurement was performed for all patients at implant

placement, at second stage surgery, and at the start of loading (Periotest ® S device

Medizintechink Gulden, Germany). Each measurement was repeated until the same value was

recorded twice. Periotest value (PTV) was given in form of an implant stability degree to allow

comparison between the different study groups. To determine the implant secondary stability

reverse torque test (RTT) was measured at the time of second stage surgery. The RTT was

evaluated for each implant separately. It was measured with a hand torque wrench (Alpha-Bio

Israel) by unscrewing the implants with 20 Ncm. If interfacial failure occurred, the implant was

considered as failed. In all cases peri-implant marginal bone loss (MBL) was measured on

conventional periapical, digital periapical, and panromaic radiographs at the time of implant

placement, loading time, after 1 year, then annually to 5 years. The measurements were carried

out using the threads of the implants as the internal standard. Measurements were calculated on 2

of the panoramic imaging from each patient one taken immediately after implant placement, and

one taken at the last follow-up annually to 5 years. MBL was evaluated by subtracting the bone

level at the time of implant exposure from that of the most recent follow-up. The number of

threads unsupported by bone at both the mesial and distal sides of each implant was counted, and

the higher number was used for bone loss calculation. This result was multiplied by the implant

pitches (in mm). Manufacturer provided information about the pitch of implant system used.

Surgical technique

The surgical technique for standard implantation, following the Branemark standard

protocol [35] and the surgical techniques for sinus elevation and for the different alternative

implantations to avoid sinus grafting have been used and have been described elsewhere. To

enhance the loosely structured trabecular bone in the posterior maxilla, undersized or

underdimensioned drilling was used. In attempt to improve bone density at the implant site and

to enhance primary stability condensing the bone with osteotomes to locally optimize the bone

density by using a final drill diameter considerably smaller compared with the implant diameter.

To achieve good primary stability without creating excessive compression in the peri-implant

bone, implants were inserted with a torque of at least 25-35 Ncm. Another technique used to

increase primary stability involves the use of tapered implants engaging the opposing cortical

bone of the sinus floor. The thin cortical bone on the crest provided improved initial stability of

the implant when it was compressed against the implant neck. The use of implants with a

shoulder wider than its body increased the primary stability of the implants in a way that the

implant shoulder engages the cortical crestal bone. The compressed soft bone not only provided

greater stability, it also initiates a good healing with a higher bone Implant Contact (BIC). A

brief description of the surgical techniques applied to the different classes of atrophy is presented

and described in details in each specific section of the complete thesa to avoid repetitions.

Evaluation of long-term follow-up

All patients included in this study were part of a regular recall program. The investigation,

included both clinical and radiographic information obtained at base line, at the conclusion of

implant placement, abutment connection, and at the time of prostheses delivery. Data were

collected from the time of bone augmentation or implant placement until the last follow-up and

analysed retrospectively. After prostheses delivery they were evaluated once for the first year

and annually thereafter. Of 437 patients 413 presented and followed for clinical and radiographic

examinations. A periapical radiograph was obtained any time the patient reported unexpected

pain or discomfort or if soft tissue health worsened. The recall program included assessment of

marginal bone loss, pocket depth, the plaque and gingival indices, implant mobility, and implant

survival time. The initial postoperative radiograph was compared with the most recent one.

Evaluated parameters were described and compared for the different surgical procedures. The

images were evaluated for peri-implant conditions.

Implant success, survival and failure

457

Implant success was evaluated as suggested by Albrektsson et.al [1]. If any one of these

criteria was not fulfilled, the definition of success was not met and it had to be changed to the

level of survival and if the patient was dismissed, the implant was defined as not accounted for,

and if the implant was mobile and was subsequently removed, it was regarded as a failure. Since

failure do occur over different periods of time, early and late-failure were considered. The early

failures, before loading, are regarded as due to biological reasons such as infections, surgical

trauma, overheating, overload during healing. The late failures after the implants were loaded

due to biomechanical factors, such as excessive load, peri-implantitis or technical problems.

Bone augmentation material

Two different grafting materials were used: anorganic bovine bone (ABB) (Bio-oss;

Geistlich, Wolhusen, Switzerland) and β-Tricalcium-phosphat (β-TCP), cerasorb (Curasan,

Kleinostheim, Germany), were employed as particulate grafting materials beneath resorbable

collagen membrane (Bio-Gide, Geistlich) and through transcrestal sinus elevation when grafting

material was used . The study population was divided into 4 groups according to the

augmentation material used for sinus augmentation (Table 10).

For the 24 patients in β-Tricalcium phosphate group (T), β-Tricalcium phosphate was

used in form of cerasorb, sized, 1 to 2mm. For the 22 patients in β -Tricalcium phosphate +

autogenous bone group (TA), β-Tricalcium phosphate mixed with the autogenous bone taken

from the same surgical sites or from the maxillary tuberosity was used. Autogenous bone was

harvested using bone scrabers, and incorporated with β-Tricalcium phosphate, which made up

50% of the mixture. In the next 65 patients, only deproteinized bovine bone was used, (Bio-oss

spongiosa), with a particle size 1 to 2mm. For the 52 patients in deproteinized bovine bone and

autogenous bone (DA) group, 50% of autogenous bone was added to the deproteinized bone

substitute, as in group TA. During the surgical procedure, all the combinations of graft materials

were mixed with patients' blood taken form the operation site.

Results

Standard implantation

Of the 277 placed and followed implants, a total of 13 implants (4.7%) failed during the

follow-up period. 3 (1%) failed between placement and loading. Five more of the placed

implants (1.8%) were lost between loading and the end of the first year. Additional 3 implants

(1%) failed between 1 and 2 years after placement, and 2 failed (0.72%) thereafter, thus 62% of

the failures occurred within a year of implant placement. The monocortical group showed 7

failures (5.1%) of the 137 placed implants. In the bicortical group, 5 failures (4.2%) of the 119

placed and followed implants. In the tricortical group one failure (4.7%) of the 21 implants

placed, were found. The radiographically determined marginal bone loss, defined to mean values

of 1.8 mm. The greatest change in marginal bone loss occurred between the time of implant

insertion and loading. Twenty-two percent of the implants showed a bone loss exceeding 1.5mm

between the time of implant insertion and loading. There were 12 minor (4.3%) complications,

such as premature spontaneous implant exposures. Those requiring surgical intervention for

degranulation and primary closure were considered as major complications which were seen in 6

Patients (2.2 %). In 16 implants peri-implant mucositis developed into lesions extending farther

apically with associated alveolar bone loss. Angular bone defects extended around the entire

Table10 Distribution of Patients to Grafting Groups

Group No. of Patients Graft

T 24 β-Tricalcium phosphate

TA 22 β-Tricalcium phosphate +50% autogenous bone

D 65 Deproteinized bovine bone

DA 52 Deproteinized bovine bone +50% autogenous bone

458

circumference of the implants and showed peri-implantitis with increasing probing depth

exceeding 5 mm with occasional suppuration and radiographic loss of crestal bone, but the

clinical stability was not jeopardized. In the 2 to the 5 year follow-up, 2 implants were explanted

because of advanced infection to a degree where it cannot be controlled by the conventional

therapeutic protocols. The survival rate was 95.3%.

1- Step sinus augmentation

A total of 54 patients (30 female and 24 male) were treated, the mean age was 56.2 years.

They received 186 implants and 72 sinuses were elevated simultaneously. Thirty six unilateral

(18 right and 18 left maxillary sinuses) and 18 bilateral sinus elevation procedures were

performed. Normal clinical healing occurred in most patients .Any discomfort was primarily

associated with tension from the swelling or hematomas. Reports of pain were negligible. Post-

operative recoveries were uneventful in 52 out of 54 patients (96.3%). The healing period

following sinus augmentation of 52 patients was without complications. Minor nose bleeds

occurred in one case. Nine patients referred to be light smokers (<10 cig/day).Out of 186

implants placed in grafted sinuses 8 implants (4.3%) in 8 patients were removed, due to loss of

integration, untreatable peri-implantitis, or chronic pain. Four implants in 4 sinuses failed to

integrate prior to uncovering, and those were removed at second-stage surgery. Two of them

were successfully replaced with larger diameter implants (5mm) at the time of their removal

without any additional bone grafting, another 2 implants were lost between the second stage

surgery and the 1 year follow up examination. Two implants were lost between 3 and 5 year

follow up. All other implants resulted to be osseointegrated after 5 years of prosthetic loading

(Cumulative survival rate: 95.7%).In this study, the RBH was 4mm for 23.5% of the implants

placed, 5mm for 49.0% of the implants placed, and 6mm for 27.5% of the implants placed. The

mean follow-up period of implants after the start of prosthetic loading was 59 months. In five

sinus augmentation procedures, arterial bleeding from the bony window occurred during

removing of the lateral window and was handled with pressure, cautery, and bone wax. The

sinus membrane was perforated in 5 patients (6.9% of all 72 operated sinuses). A total of 16

implants were placed in the sinus perforated membrane. Of these, five perforations in five

patients were associated with the failure of 6 implants. The perforation of the Schneideran

membrane were repaired intraoperatively with resorbable collagen membrane (Bio-gide,

Geistlich pharma Switzerland). Two implants in two cases were displaced in the maxillary sinus

cavity, one of which was displaced at the time of surgery and the other which migrated several

years after placement due to spontaneous implant loss. In tow procedures, graft infection

occurred and the graft had to be partially or totally removed. Dehiscence of the surgical wound

occurred in 2 patients treated with sinus grafting in association with horizontal guided bone

regeneration (GBR). In those patients, the exposed bone graft was treated only with cautious

curettage, antibiotic therapy, chlorohexidine gel, with spontaneous healing by secondary

intention.

2-stage sinus augmentation

Fifty two patients, with a total of 67 sinus grafting procedures were treated. Thirty seven

unilateral (20 right and 17 left maxillary sinuses) and 15 bilateral sinus elevation procedures

were executed via biomaterials and autogenous bone grafting and delayed implant placement.

In all patients the grafts were placed without any major complications. Thirty patients were

followed for 5 years, 18 for 4 years, and 4 for 3 years. The residual ridge height ranged between

1 and 4 mm. The mean ridge height was 2.9 mm. A total of 164 implants were placed in grafted

sinuses. Of the implants placed after graft consolidation 18.0% were placed in a single stage

procedure and 82% were placed in a two-stage procedure. A total of 7 implants (4.4%) failed

during the observation period. Four failures (57%) occurred during the healing period, and the

remaining three failures occurred within the first to 3 year of loading. Two implants placed in β-

TCP were lost four weeks after insertion because of implant infection. Another two implants

459

were lost at second stage surgery. Three implants inserted in autogenous bone combined with

either ABB or β-TCP were lost within the first year to 3 of loading. This resulted in a 5 year

survival rate of 95.6%. In three sinus augmentation procedures, arterial bleeding from the bony

window occurred during removing of the lateral window and was handled with pressure, cautery,

and bone wax. During sinus augmentation, the sinus membrane was perforated in 5 patients

(7.4% of all 67 operated sinuses). A total of 16 implants were placed in the sinus perforated

membrane. Of these, four perforations in four patients were associated with the failure of 5

implants. The perforation of the Schniederan membrane were repaired intraoperatively with

resorbable collagen membrane (Bio-gide,Geistlich, Switzerland). One patient (female 53 years

old) developed an acute infection in the operated right maxillary sinus. After treatment of

antibiotics (Augmentin 875 mg twice a day) the site had to be incised and drained under local

anesthesia. Two clinical cases showed persistent signs of infection despite drainage and required

an endoscopic intervention through the nasal cavity to enlarge and liberate the maxillary osteum.

Four patients have developed local peri implant infection. Local irrigation of the peri-implant

sulcus with chlorhexidine-diglucanate 0.2%, twice a day for two weeks was initiated in two

implants. The other two implants were debrided with an open flap surgery, with these treatments,

the peri-implant infection was successfully treated in all patients.

Transcrestal sinus elevation

Through crestal approach 214 implants were placed in the premolar and molar region of

82 patients. The initial residual bone height was 5.0 ± 1.5mm, and the mean length of the

implants used was 9.0 ± 1.5mm, the clinically performed sinus elevation was 3.1 ± 1.6mm.

Consequently, implants with 3.75mm, 4.2mm and 5mm diameter and 8mm, 10mm length were

placed. In 3 patients there was a micro perforation of the schneiderian membrane, which did not

effect the clinical outcome but altered bone regeneration in one patient. No other patients

reported discomfort from swelling, pain, bleeding or hematomas after the operation. Eight

(3.7%) of the 214 inserted implants assisted in this study group failed during the following

period of 5 years. A postoperative periapical radiograph revealed a vertical height of 10mm

determined by implant length. The distance between the implant apex and the initial sinus floor

were 2.8 ± 1.6mm medially and 3.0 ± distally. At the apex of the implants, bone formation was

less visible. Only almost 50% of the implants showed bone formation of the implant apical

surface. Radiographs showed good bone consolidation around the implants. The CT scans

revealed bone formation at the palatal and buccal aspects. All implants showed clinical

secondary stability. A survival rate of 96.3% in this group was revealed. Follow up radiographs

demonstrated radioopaque bone surrounding the implants.

Alternative group

Short implants

A total of 122 implants 8mm long were placed in 38 patients in the posterior edentulous

maxilla. The patients population comprised 22 women and 16 men. All implants were

functionally loaded. Four short implants 3.3% became mobile and were removed following

varying years of loading. Two of them were single implants restored with single crowns, one

belong to the two implant group restorted with 2 unit fixed prosthesis, the another one belong to

the four implant group.One failed implant were placed in type III bone and three failed implants

in type IV bone. No additional failures were observed among the 8mm implants after 3 years and

thus the survival rate was unchanged by 5 years follow up, survival rate after 5 years was 96.7%.

Palatal positioned implants

Of the 28 implants placed in 15 patients into the palatal plate between the medial wall of

the sinus and the hard palate, one implant was mobile at the time of abutment connection. The 1

implant was palataly tilted and placed in the molar region and was removed. Another 1 implant

was lost 1 year after loading, showing early resorption around the implant. The patient reported

460

tension and pain in the region at the time of prostheses tightening. The mean observation period

after loading was 5 years. During the 1 to 5 years follow up, neither significant radiographic

changes of the bone around the implants nor discomfort of masticatory function were registered.

A cumulative success rate of 93% was revealed.

Pterygomaxillary maxillary implants

A total of 33 implants were placed into the pterygomaxillary-pyramidal region in 25

patients showing partial uni-or bilateral edentulous posterior maxilla. The group comprised 14

women and 11 men aged between 35 and 79 years. Three patients have been withdrawn after the

first year of loading. The remaining 22 patients were followed for five years. Of the 33 implants

placed into the pterygoid plate 1was mobile at the time of abutment connection and were

considered early failure. Of the remaining 32 implants one failed in the first year of loading, the

second in the third year of loading. The 5 year survival rate was 92%.

Tilted implants

32 patients, with uni-or bilateral edentulous posterior maxilla (17 women and 15 men)

were included in this study group. Average age was 61.3 years. A total of 56 mesially and

distally tilted implants in the second premolar and second molar region were placed in 32

patients. Two tilted implants failed during the first year of loading. During the second year of

loading another one implant failed too. The cumulative implant survival rate was 94.6% up to 5

years follow-up of loading.

Implants with cantilevered prosthesis

Fifty two patients, with edentulous posterior maxillae, (28 woman and 24 men) were

treated with 104 implants placed in existing native bone in the second premolar region of the

maxilla to support fixed prosthesis with long cantilevers. Three implants failed after one year of

loading. Additional 2 implants were removed due to bone loss in the 3 to 4 years of loading. The

cumulative survival rate was 95.2%

Discussion

Implant treatment of the posterior maxilla is a demanding procedure. Several recent

investigations of long-term outcomes of various types of implants in the posterior maxilla have

been published [1-3]. Poor bone quality is the most significant factor associated with implant

failure [3]. Bone quality was related to failure in most studies [16]. More losses were found in

the posterior maxilla that presented poor bone quality and severe resorption. Bucks and

colleagues [36] reported 5 years succes rate of 96.6% including 416 implants placed in the

posterior maxilla. Jemt and Lekholm [37] described 701 Branemark system implants placed in

posterior maxillae with 5 years follow-up. They reported cumulative failure rate of 28.7% for

implants placed in severely resorbed bone, versus 7.9% for those placed in better quality bone.

The success rate was slightly lower in type IV bone. Lazzara and coworkers [38] who placed 529

implants in posterior maxilla, reported a success rate of 93.8%. Implant failure has been

associated with several factors such poor bone quality, short length, narrow diameter,

parafunction, gender, infection, implantation area and implant diameter. Bicortical fixation may

improve osseointegration and reduce bone resorption [17, 39]. Minimization if site preparations

may improve the potential success [13]. The placement of sufficient number of implants in the

posterior maxilla is a critical aspect to support the occlusal loading. A one-to-one substitution of

implants for teeth leads to overloading. The present study suggests that the placement of

sufficient number of implants like the number of the teeth roots may reduce the failure rate of

posterior implants, also through use of wide or double implants [18]. In a study concerning 732

implants in the maxilla Bahat [16] verified that a higher success rate depends significantly on the

implant length. With short implants higher risk of loss is associated. It is generally preferable to

insert longer implants if possible. With augmentation of the sinus, a more favorable initial

461

situation was created which made the insertion of longer implants possible. The augmentation

group in this study which included 350 implants in 139 augmented sinuses via one and two stage

surgery was evaluated. No clinically significant differences were found between implants placed

in the one or two stage surgery. However, whether sinus floor augmentation is preferable to

implantation in the unaugmented posterior maxilla has not yet been completely determined.

Implant survival in grafted posterior maxilla has undergone steady improvement over the past 25

years. Lekholm et al [40] reported a 77% overall 3 years survival rates for implants placed in

augmented sinuses. In 2005 Wiltfang et al [26] showed an overall 5 year success rate of 93.1%

for implants placed in augmented sinuses. The current findings of overall 99.3% of 3-years post

loading survival rate of implants placed in augmented sinuses is a evidence of the trend of

improvement. The high level of knowledge of dental implants and a deeper understanding of

implant surface bone interaction have contributed to the improved survival rates. Numerous

studies indicate that modifications to the implant placement, surgical technique, the implant

surface and the implant macro design are particularly important to the survival of implants. Some

authors postulate that a minimum of 10mm remaining bone is required for successful

implantation without augmentation procedures in the maxilla. Neukam et al [41] defines the limit

between 8 and 10mm. The placement of short implants with a modified technique, successful use

of pterygomaxillary, tilted, palatal positioned and zygomatic implants has recently been reported,

and it has been suggested that such modified implant placement may resolve most cases without

grafts, or at any rate involve a smaller grafting procedure [42]. Meraw et al [43] concluded after

a retrospective review of 542 patients that grafting procedures were required relatively

infrequently (4%) in the general population. Bruschi et al [44] describe first the method of

localized management of the sinus floor without bone grafts or membranes. This method used

bioabsorbable collagen as a plunger. The authors reported on 499 implants in 303 patients with a

success rate of 97.5% for 2 and 5 years of loading by residual bone height at least 5 to 7mm. The

sinus was raised by an average of 9.12mm using collagen. It is controversial whether or not the

collagen can be considered as graft material. This material may be used as space maker for bone

formation and a shock-absorbing material. Other studies using the osteotome technique showed

an average gain in bone height of 3 to 3.5mm. Leblebicioglu et al [45] recently evaluated

implants placed in 40 sinuses using osteotome technique without graft material, membrane or

collagen. They reported on success rate of 97.3% and reported of mean value of gained bone

height of 3.9+1.9mm. Topalo et al [27] evaluated recently the survival rate of implants placed

through transcrestal approach without any grafting material. Transcrestal approach without any

graft material certainly avoids the risk of graft material migration into the sinus, may causing to

transient or chronic sinusitis in 10% to 20% of sinus elevation cases. Toffler [46] suggested that

a minimal implant length of 8.5mm or more was adequate. In the present study bone gain was

visible in all cases and was between 3.0 mesially and 3.2 mm distally less than the initial

projection of the implants in the sinus because of bone remodeling. A number of investigators

have specifically studied the predictability of short implant [47]. In a multicenter study with a 1-

to7 years follow-up, Bruggenkate and coworkers [48] reported an absolute survival rate of 97%

for 253 short (8mm) implants. The reliability of short implants according to the literature is

controversial with a number of studies concluding that shorter implants showed more failure.

Tawil [47] however found no significant difference between survival rates of short (6 to 8.5mm

long) versus 10mm long Branemark system implants. Results from Straumann implants showed

that length is not a determining factor in implant loss. A further factor that could potentially

affect the survival of short implants is the use of splinting. In this study all implants placed in

adjacent sites were splinted, irrespective of implant length. In the present study, the success rates

calculated for implants are favorable as those reported by a numerous of other investigators. The

decision to use short implants or to perform a sinus augmentation with longer implants was made

after consultation with the patient considering age, gender, general health condition, medical

records and others. The combination of poor bone quality and short implants would result in less

mechanical stability. Bahat [16] did not find a significantly different success rates between type

462

IV bone and bone of type II and III. Controversially Goodacre and coworkers [49] found that 4%

of the implants placed in bone of type I, II and III were lost, while 16% of those placed in type

VI bone failed. Since maxillary bone is usually poor in quality, it may have contributed to the

increased failure rates in some studies. The trend should be given to the possibilities of implant

placement using the anatomic features of the arches, without the use of bone grafting procedures,

which may be associated with serious complications. The tilted implant approach solved a

number of problems in those patients [50]. It was shown that tilted implants offered excellent

support for prostheses and thus enhanced the possibility for simpler rehabilitation of patients

with severely resorbed arches, without a higher incidence of biomechanic complications [51].

Rangert [52] described tilting of implants in the premolar and molar regions improving load

distribution on the implants. Ivanoff [17] recently showed that the stability of bicortically

anchored implants much better than those implants supported by only one cortex. Optimal

stability would be achieved by placing the implant along any cortical plate. Mesially, distally or

palatally tilted implants that are placed close to the anterior and posterior sinus walls, tangential

to the palatal concavity in the maxilla can be expected to provide acceptable support for fixed

prostheses in areas of maximal occlusal loading. Additional tilting of these anterior implants in

the palatal direction is recommended by remaining adjacent natural tooth to avoid collision of

the implant with roots of the adjacent teeth, since their roots are situated closer to the buccal

surface. Titled implants may achieve the same outcome as implants placed in an upright position.

Placement of the 2 posterior implants in strategic positions together with the anterior implants

can provide a predictable implant supported prostheses [52]. The head of the implant may be

placed in a more favorable posterior position with a respect to load distribution, anchoring the

implants in a denser bone and allowing the use of longer implants. It is recommended that this

technique be adopted only by expert clinicians with surgical skills. In this study tilting of the

implants did not affect the marginal bone resorption pattern. This corresponds with data obtained

by other authors [51]. Placement of implants in the pterygomaxillary region [53] is a predictable

alternative treatment to avoid sinus augmentation in the rehabilitation of patients with edentulous

posterior maxilla. The placement of implants in pterygomaxillary-pyramidal junction provides

the use of preexisting bone. Thus numerous reports attribute to these implants success rates that

are correspond to other techniques [54]. The present study demonstrate 33 implants inserted in

the pterygomaxillary region with the survival rate of 92% similar to the overall survival rate

reported in other studies in grafted maxillae. Implants with cantilevered prostheses represent a

valid treatment modality without a high risk of complications. No detrimental effects can be

expected on bone levels due to the presence of a cantilever extension [32, 33]. The methods

described for the treatment of edentulous posterior maxilla represents an alternative therapy to

several others currently in use.

Conclusion

The posterior maxilla represents its own unique set of anatomic and surgical challenges,

due to structural characteristics of the bone and the sinus pneumatization. A success rate of

95.3% for standard implants, 95.7% for 1-step sinus augmentation, 95.6% for 2-step sinus

augmentation, 96.3% for transcrestal sinus elevation, 96.7% for short implants, 93% for palatal

positioned implants, 92% for pterygomaxillary implants, 94.6% for tilted implants and 95.2% for

implants with cantilevered prostheses at 5 years follow up obtained in this study is a reasonable

expectation for implants placed in the posterior maxilla. Since the posterior maxilla has the

greatest occlusal need as well as the greatest surgical demand, precise treatment planning is

crucial to success. Implants placed in areas with inadequate residual crestal bone were

statistically associated with implant failure. It appears that there are risk factors associated with

maxillary posterior implant failure. The data from this study indicate that success rates of

implants partly anchored in augmented sinuses or exclusively anchored in nonaugmented bone

were similar after an observation time of 5 years. Hence the implant anchorage provided by the

bone was capable of standing with prosthetic loading, regardless of the clinical procedure chosen

463

for augmentation and regardless of where it was derived, from nonaugmented, or partly

augmented bone. Within the limitations of this study, encouraging results in favor of the use of

preexisting bone for implant placement in the atrophic posterior maxilla were obtained. The

surgical methods reduce the duration of surgery and treatment time, thus reducing the costs,

patients discomfort and risks of morbidity. It should also increase patient acceptance avoiding a

second surgical area. More studies are required to determine whether the success rate can be

improved.

References

1) Albrektsson T, Zarb G, Worthington P.M.D. & Eriksson A.R. The long term efficacy of

currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. The International

Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1986; 1:11-25.

2) Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Branemark P.I. & Jemt T. A long-term follow-up study of

osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. The International

Journal of Oral & Maxillofacial Implants1990; 5:347-359.

3) Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: A 5-year

analysis. J Periodontol 1991; 62:2-4.

4) Araujo M.G., Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An

experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005; 32:212-218.

5) Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour

changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective

study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2004; 23:313-323.

6) Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg

1988; 17:232-236.

7) Smiler DG et.al. Sinus lift graft and endosseous implants: Treatment of the atrophic posterior

maxilla. Dent Clin North Am 1992; 36(1):151-188.

8) Seong WJ, Kim UK, Swift JQ, Heo YC, Hodges JS, Ko CC. Elastic properties and apparent

density of human edentulous maxilla and mandible. Int J Oral MaixllofacSurg 2009;

38:1088-1093.

9) Trombelli L, Farina R, Pramstraller M, Franceschetti G, Pramstraller C. Alveolar ridge

dimensions in maxillary posterior sextants: a retrospective comparative study of dentate and

edentulous sites using computerized tomography data. Clinical Oral Implants Res 2011;

22:1138-1144.

10) Ikeda A, Ikeda M, Komatsuzaki A. A CT study of the course of growth of the maxillary

Sinus: Normal subjects and subjects with chronic sinusitis. J O torhinolaryngol Relat Spec

1998; 60:147-152.

11) Lekholm U, Zarb G: Patient selection and Preparation In Branemark PI, editor: Tissue

integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry, Chicago, 1985, Quintessence.

12) Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and

progressive loading, Int J Oral Implant 1990; 6:23-31.

13) Tabassum A, Walboomers F, Wolke J.G, Meijer G.J & Jansen J.A. Bone particles and the

undersized surgical technique. Journal of Dental Research, 2010b; 89:581-586.

14) Summers RB. The osteotome technique: Part 3. Less invasive methods of elevating the sinus

floor. CompendContinEduc Dent 1994; 15:698-708

15) Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and

bone. J Oral Surg 38:613-616, 1980.

16) Bahat O. Branemark System Implants in the Posterior Maxilla: Clinical Study of 660

implants Followed for 5 to 12 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:646-653.

17) lvanoff CJ, Sennerby L, Lekholm U. Influence of mono- and bicortical anchorage-on the

integration of titanium implants: A study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;

25:229-235.

464

18) Langer B, Langer L, Harman I, Jorneus L. The wide fixture: A solution for special bone

situations and a rescue for the compromised implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;

8:400-408.

19) Thomas J, Balshi & Glenn J, Wolfinger. Managament of the posterior maxilla in the

compromised patient: historical, current, and future perspectives. Periodontology 2000, vol.

33, 2003, 67-81.

20) Jensen OT, Shulman LB, Block MS et al: Report of the Sinus Consensus Conference of

1996, Int J Oral Maxillofac Implants 13(suppl):11-45, 1998.

21) Bornstein M, Chappuis V, Von Arx T, Buser D. Performance of dental implants after staged

sinus floor elevation procedures: 5-years results of a prospective study in partially

edentulous patients. Clin Oral Impl Res 19 2008; 1034-1043.

22) Peleg M, Garg A, Mazor Z. Predictability of simultaneous implant placement in the severely

atrophic posterior maxilla: A 9-year longitudinal experience study of 2,132 implants placed

into 731 human sinus grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:94-102.

23) Gerrigno N, Laureti M, Fanali S. Dental implants placement in conjunction with osteotome

sinus floor elevation: A 12-year life-table analysis from a prospective study on 588 ITI

implants. Clin Oral Implants Res 2006; 17:194-205.

24) Bruschi G, Crespi R, Cappare P, Gherlone E. Transcrestal sinus floor elevation: A

retrospective study of 46 patients up to 16 years. Clin Implant Dent Relat Res 2012;

14(5):759-767.

25) Kahnberg KE, Vannas-Lofqvist L. Sinus lift procedure using a 2-stage surgical technique:1.

Clinical and radiographic report up to 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23:876-

884.

26) Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Nkenke E, Thorwarth M, Neukam FW, Schlegel KA. Onlay

augmentation versus sinus lift procedure in the treatment of the severely resorbed maxilla: A

5-year comparative longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34:885-889.

27) Topalo V, Atamni F, Sirbu D. The elevation of the maxillary sinus floor through crestal

approach with simultaneous insertion of endosseous dental implants. Medicina

Stomatologica 2009; No. 1(10):36-40.

28) Atieh M, Zadeh H, Stanford C, Cooper F. Survival of short dental implants for treatment of

posterior partial edentulism: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implats 2012;

27:1323-1331.

29) Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus

grafting: A clinical, radiological, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;

3:39-49.

30) Valeron et al. Long-term Results in Placement of Screw-Type Implants in the

Pterygomaxillary-Pyramidal Region. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22:195-200.

31) Penarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Balaguer J, Penarrocha M. Palatal positioning of

implants in severely resorbed edentulous maxillary. Int J Oral Maxillofac Implants

2009;24:527-533.

32) Becker C.M. Cantilever fixed prostheses utilizing dental implants: A 10-year

retrospective analysis. Quintessence International 2004; 35:437-441.

33) Romanos E, Bhumija G, Eckert E. Distal Cantilevers and Implant Dentistry. Int J Oral

Maxillofac Implants 2012; 27:1131-1136.

34) Branemark et al. the zygomatic fixture: Clinical Procedures, Goteborg, Sweden: Nobel

biocare, 1998.

35) Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the

edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scan J Plast Reconstr Surg 1977; 16

(suppl): 1-132.

36) Buchs AU, Hahn J, Vassos DM. Interim clinical study report: A threaded, hydroxylapatite-

coated implant- five-year post- restoration safety and efficacy. J Oral lmplantol 1995; 21(4):

266-274.

465

37) Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae: A 5-year follow-up report on

patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;

10:303-311.

38) Lazzara R, Seddiqui AA, Binon P, Feldman SA, Weiner R, Philips R, Gonshor A.

Retrospective multicenter analysis of 3i endosseous dental implants placed over a five-years

period. Clin Oral Implants Res 1996; 7:73-83.

39) Chang S, Lin C, Lin Y, Huse S, Huaug S. Biomechanical Comparison of a Single Short

and Wide Implant with Monocortical or Bicortical Engagement in the Atrophic Posterior

Maxilla and a Long Implant in the Augmented Sinus. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;

27:102-111.

40) Lekholm U, Wannfors K, Isaksson S, Adielsson B. Oral implants in combination with

bone grafts. A 3-year retrospective multicenter study using the Branemark implant system.

Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28:181-187.

41) Neukam FW, Hausamen JE, Seheller H, Knoehentransplantatlon in Kombination mit

enossalen lmplantaten. Z Stomatol 1990; 87:125-138.

42) Triplett RG, Schow SR, Laskin DM. Oral and maxillofacial surgery advances in implant

dentistry. intl Oral Maxillofac Implants 2000; 15:47-55.

43) Meraw SJ, Eckert SE, Yacyshyn CE, Wollan PC. Retrospective review of grafting

techniques utilized in conjuction with endosseus implant placement. Int J Oral Maxillofac

Implants 1999; 14:144-747.

44) Bruschi GB, Scipioni A, Calesini G, Bruschi E. Localized management of sinus floor with

simultaneous implant placement: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;

13:219-226.

45) Leblebicioglu B, Ersanli S, Karabuda C, Tosun T, Gokdeniz H. Radiographic evaluation of

dental implants placed using an osteotome technique. J Periodontol 2005; 76:385-390.

46) Toffler M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: A clinical report. Int J Oral

Maxillofac Inplants 2004; 19:266-273.

47) Tawil G, Younan R. Clinical evaluation of short, machined-surface implants followed for 12

to 92 months. Intl Oral Maxillofac Implants 2003; 5:894-901.

48) Ten Bruggenkate CM, Asikainen P, Foitzik C, Krekeler G, Sutter F. Short (6mm)

nonsubmerged dental implants: Results of a multicenter clinical trial of 1 to 7 years. Int J

Oral Maxillofac Implants 1998; 13:791-798.

49) Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants

and implant prostheses. J Pros-thet Dent 2003; 90:121-32.

50) Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Branemark System

implants for completely edentulous maxillaez a 1-year retrospective clinical study. Clin

implant Dent Relat Res. 2005; 7(suppl)1:88-94.

51) Monje A, Chan H, Suarez F, Galindo-Moren P, Wang H. Marginal Bone Loss Around Tilted

Implants in Comparison to Straight Implants: A Meta-Analysis. Int J Oral Maxillfac Impants

2012; 27:1576-1583.

52) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants. Int J Oral

Maxillofac Implants 1989; 4: 241-247.

53) Tulasne JF. Osseointegrated fixtures in the pterygoid region. In: Worthington P, Branemark

P-I (eds). Advanced Osseintegraticn Surgery: Applications in the Maxillofacial Region.

Chicago: Quintessence, 1992: 182-188.

54) Rodriguez X, Mendez V, Vela X, Segala M. Modified Surgical Protocol for Placing Implants

in the Pterygomaxillary Region: Clinical and Radiologic Study of 454 Implants. Int J Oral

Maxillofac Implants 2012; 27:1547-1553.

466

DIAGNOSTICAREA TIMPURIE ŞI TRATAMENTUL COMUNICĂRII ORO-

SINUSALE

Cornel Cazacu, Cebotari Mihai, Vlas Vasile, Pancenco Anatolie,

Bicer Constantin, Hîţu Ilie

(Conducator stiintific – Dumitru Hîţu, dr., conf. univ.)

Catedra chirurgie oro-maxilo-facială

şi implantologie orală “Arsenie Guţan”, USMF „Nicolae Testemiţanu”,

CNPŞMU, IMSP Centrul Stomatologic Municipal

Summary

Early diagnosis and treatment of oroantral communication

Increased frequency of oral-sinus communication (OSC), especially after upper molar

extraction - up to 56% of cases requires the fore forecasting, correct diagnosis and choice of

appropriate treatment method. The basic method for predicting OSC remains radiography of the

target tooth region. A key factor in the emergence of OSC is the periapical infection. The

Valsalva test has a special role in diagnosing OSC. According to the clinical aspect, the

appropriate treatment, which may be conservative, surgical or orthopedic, is selected. The most

common treatment is the surgical one - creating a flap covering the defect. Large

communications can be treated orthopedically.

Rezumat

Frecvenţa crescută a comunicărilor oro-sinusale, în special în urma extragerii molarilor

superiori – pîna la 56% cazuri, impune pe prim plan prognozarea, diagnosticarea corectă şi

alegerea metodei de tratament corespunzătoare. Metoda de bază pentru prognozarea COS rămîne

a fi radiografia în regiunea dintelui ţintă. Un factor determinant în apariţia COS este şi infecţia

periapicală.Un rol aparte îl are proba Valsalva în diagnosticarea COS. În funcţie de tabloul clinic

se alege metoda de tratament corespunzătoare, care poate fi conservativ, chirurgical cât şi

ortopedic. Tratamentul cel mai des utilizat este cel chirurgical prin crearea unui lambou ce

sigilează defectul. Comunicările largi pot fi tratate ortopedic.

Actualitatea temei

Frecvenţa crescută a comunicărilor oro-sinusale (COS) în urma extracţiilor dentare se

datorează în primul rând variaţiilor anatomice ale podelei sinusului maxilar, aceasta putând avea

dimensiuni cuprinse între 0,2 şi 1 mm [9]. Unele studii arată că frecvenţa acestora în timpul

extracţiei molarului 1 superior este de 56% [4], iar tipul cel mai frecvent întilnit al sinuzitei

odontogene este cel perforativ ( 41,2% - 91,7%) [7].

Scopul

Prognozarea, diagnosticarea şi acordarea tratamentului necesar pacienţilor cu COS.

Obiective

1. Aplicarea metodelor de diagnosticarea a COS de către fiecare medic stomatolog, pentru

acordarea cât mai timpurie a ajutorului necesar sau îndreptarea pacientului către chirurgul

maxilo-facial.

2. Însuşirea de către chirurgul maxilo-facial a metodelor de tratament a COS.

Material şi metode

Pe parcursul anului 2012 au fost examinaţi 15 pacienti la care s-a depistat comunicare oro –

sinusală ce s-au tratat în IMSP Centrul Stomatologic Municipal. Din fişele de observaţii am

studiat: vârsta pacienţilor, sexul şi regiunea dintelui în care s-a produs comunicarea oro-sinusală,

metodele de tratament.

467

Rezultate

Au fost examinaţi 15 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 22 – 55 ani dintre care 6 - bărbaţi cu

vârsta cuprinsă între 25 – 55 ani ( 40% ) şi 9 - femei cu vârsta cuprinsă între 22 – 40 ani ( 60% ).

La bărbaţi cel mai frecvent a aparut comunicarea la urmatorii dinti : M1 – 67%, M2 – 33%. La

femei comunicarea a apărut de la următorii dinţi: M3 – 45%, M1 – 33%, M2 – 11%, preM1 –

11%. Metoda de tratament chirurgicală a fost utilizată în 10 (66,6%) cazuri.

Discuţii

O entitate aparte este reprezentată de comunicarea oro-sinusală (oro-antrală), care reprezintă

o soluţie de continuitate între cavitatea orală şi sinusul maxilar. Localizările cele maifrecvente

sunt pe creasta alveolară („fistule joase”), mai rar în vestibul („fistule înalte”) sau în bolta

palatină[8]. Aceste comunicări se produc prin desfiinţarea peretelui osos care separă anatomic

cavitatea orală de cavitatea sinusală. Comunicările oro-sinusale se produc cel mai frecvent în

timpul extracţiei dinţilor cu raport sinusal, acestea reprezentând un factor etiologic important în

apariţia sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară.

După etiologie deosebim COS: traumatică, infecţioasă, specifică, tumorală. Factorii cei mai

frecvenţi ce duc la apariţia defectului în timpul extracţiei dentare sunt:

Extracţiile dificile, hipercimentoza rădăcinii.

Aplicare forţei exagerate în timpul extracţiei rădăcinii molarilor şi premolarilor superiori

cu elevatorul (Fig 1.1).

Fig 1.1 Crearea accidentală a COS în timpul extracţiei dentare

Propulsarea rădacinii în sinusul maxilar.

Densitatea osului şi grosimea podelei sinusului.

Dimensiunile dinţilor şi configuraţia rădăcinilor.

Asocierea cu inflamaţia apicală (fig 1.1).

Prezenţa chisturilor radiculare.

Folosirea instrumentelor uzate, necorespunzătoare;

Chiuretajul exagerat (fig 1.1).

Efectuarea controlului radiologic anterior oricărei manopere la grupul lateral de dinţi

superiori pune în evidenţă pentru medic prezenta oricărui din factorii determinanţi ai COS.

Aceasta va determina medicul să ia măsuri de precauţie sau să fie pregătit pentru o eventuală

comunicare oro-sinusală. Pe radiografia cu film retroalveolar – putem vizualiza fundul alveolei şi

raportul ei cu sinusul, eventualii corpi străini din jurul planşeului sinusal. O alta metoda este

radiografia sinusului maxilar, pe care putem observa procesele din sinusuri în întregime.

Ortopantomografia – ofera o imagine mai largă asupra alveolei dinţilor implicaţi şi sinusului

maxilar şi poate fi utilizat la diagnosticul diferenţial.

Radiografia cu substanţă de contrast - poate fi utilizată la diagnosticul diferenţial al chistului

fistulizat.

468

Diagnosticul pozitiv COS

Comunicarea a apărut în timpul unei manopere la grupul lateral de dinţi superiori;

Semnul Valsalva pozitiv sau fals negativ - pacientul suflă nasul cu nările pansate manual

de către medic, aerul din nas pătrunde în sinusul maxilar şi de aici prin orificiul

posttraumatic (fistulă) în cavitatea bucală cu un sunet specific. Această metodă trebuie

folosită cu prudenţă, deoarece se poate infecta sinusul cu flora orală şi se poate lărgi

soluţia de continuitate a mucoasei sinusale.

Cateterizarea cu o sondă butonată releva lipsa continuităţii osoase sau mucoasei sinusului

– evidenţiază o senzaţie de „cădere în gol”;

Rinolalee – schimbarea tembrului vocal.

Eliminarea sîngelui prin fosa nazală după extracţia dentară (unilateral). Eliminarea

sîngelui din alveola dintelui extras cu bule de aer.

În timpul lavajului alveolei lichiul nimerşte în cavitatea nazală.

Examinarea dintelui extras relevă prezenţa unui fragment osos ataşat la apex, sau cel mai

frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat peretele sinusului[1];

Controlul radiologic ce denotă prezenţa rădăcinii în sinusul maxilar;

Tactica medicului în caz de COS

Anestezia:

- tronculară infraorbitală

- infiltraţie anestezică submucoasă

- cazuri deosebite – anestezie generală

Tratamentul:

- Protetic

- Chirurgical

Tratamentul protetic:

- Se aplică în cazul comunicărilor mari ce nu pot fi închise prin mijloace chirurgicale;

Tratamentul COS se alege în conformitate cu localizarea fistulei, dimensiunile ei, starea

sinusului maxilar şi factorul ce a produs comunicarea. În cazul deschiderii accidentale şi orificiul

nu este mai mare de 2 mm atunci se recomandă aplicarea în alveolă a unei mese iodoformate

pentru formarea unui cheag normal de sânge [10]. Pacientului i se dau recomandaţii să ia

anumite măsuri: evitarea suflatului nasului, strănutatul şi băutul cu paiul timp de 3-4 săptămâni

iar alimentaţia trebuie sa fie lichidă sau semilichidă în primele 3 zile. Fistulele mici pot deseori

să nu fie observate de către medic, acestea obliterindu-se de sinestatator, fără complicaţii.

Dacă deschiderea sinusală este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri

suplimentare pentru menţinerea cheagului, care constau în primul rând - sutura margino-

marginală a gingivomucoasei alveolei postextracţionale. Preventiv prelucrăm cavitatea bucală cu

soluţii antiseptice, înlăturăm corpii străini. Supraalveolar se va aplica o meşă iodoformată

menţinută cu ligatură de sârmă „în 8” pe dinţii vecini, sau o gutieră confecţionată extempore,

sau, dacă este posibil, o placă palatinală acrilică de protecţie confecţionată în regim de urgenţă.

Plaga va fi protejată astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruit să respecte recomandările

expuse anterior. Este necesară profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv

nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinusale (pentru a evita obstruarea ostiumului), şi

antibiotice (3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine), timp de 5-7 zile.

Dacă deschiderea sinuzală este mare, de peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării într-

un unul sau două planuri, cu lambou vestibular sau palatinal. În dependenţă de marimea şi

localizarea defectului, starea tesuturilor inconjuratoare, prezenţa sau absenţa dinţilor învecinaţi şi

experienţa chirurgului se va alege şi se va confecţiona tipul de lambou pentru plastia comunicării

oro-sinusale.

469

Cel mai des se utilizează plastia într-un singur plan. Se

recomandă decolarea unui lambou trapezoidal din sacul

vestibular (fig 1.2). Există posibilitatea creării lamboului

dreptunghiular palatinal. Atit cel palatinal cit şi vestibular

trebuie să concidă cu spaţiu interdentar şi să nu fie în

tensiune [2].

Plastia comunicării în două planuri

Este mai dificilă, dar mai sigură decât cea într-un singur

plan. Planul sinusal (profund) rezultă prin alunecarea şi

răsturnarea unui lambou de mucoasă vestibulară, astfel încât

faţa mucozală a acestui lambou să fie orientată către sinus,

iar cea sângerândă către cavitatea orală. Planul

oral(superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal, de

cele mai multe ori cu pedicul posterior, care va fi rotat pe

suprafaţa sângerândă formată de planul profund şi suturat

fără tensiune[1]. Fixarea şi suturarea marginilor plăgii se va face în poziţie anatomică, fixând în

prealabil punctele cheie ale fetei: pliurile naturale, liniile cutaneo mucosae, santurile vestibulare

[5].

Propulsarea rădăcinii în sinus necesită un control radiologic al sinusului maxilar afectat din

2 incidenţe, frontală şi laterală, pentru a determina localizarea rădăcinii. Se recomandă extracţia

acestuia în condiţii de staţionar [8].

Concluzii

1. Este obligator de a realiza un control radiologic anterior oricărei manipulări la nivelul

dinţilor laterali superiori. Acesta poate fi atât un control radiologic sectorial, ortopantomograma,

radiografia sinusului maxilar cât şi metode mai avansate ca tomografia computerizată. Iar după

extracţie este necesar de efectuat proba Valsalva şi ceretarea alveolei cu o sonda butonată.

2. Tratamentul COS se alege în dependenţă de tabloul clinic. Comunicările de dimensiuni

mici pînă la 2mm se pot vindeca de sinestătător, însă cele mai mari au nevoie de o intervenţie

chirurgicală, fiind sigilate cu un lambou din ţesuturile mucoase învecinate. Defectele de

dimensiuni mari se tratează prin metoda ortopedică. Orice tip de tratament trebuie să fie unul

complex pentru a evita complicaţiile ulterioare.

Bibliografie

1. Bucur Alexandru, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, 2009, p305

2. Ganuta N. Chirurgie oro – maxilo – facial vol. II Bucuresti 2003, p. 375 – 379.

3. Gary F. Bouloux Complications of Third Molar Surgery, 2007, p124;

4. Peter A., Oroantral Communication, Oral Surgery Journal, 1980, p351;

5. Railean S., Lupan I., C. Poștaru, I. Bușmachiu, Curs practic de chirurgie orală şi maxilo-

facială pediatrică,; USMF "Nicolae Testemițanu". - Chisinău : Medicina, 2009, p 49, 127;

6. Бернадский Ю.И. 1999 г Травматология и восстановительная хирургия черепно-

челюстно-лицевой области,

7. Малахова М. А., Пластическая хирургия, 2005 Москва, p110;

8. Робустова Т. Г., Наумов П. В., Хирургическая стоматология, 1981 p 125;

9. Робустова Т. Г., Хирургическая стоматология, 2010, p150;

10. Шаргородский А.Г. Хирургическая стоматология, 1972, p 51;

Fig. 1.2 Închiderea COS cu ajutorul

lamboului vestibular

470

DIAGNOSTICUL ŞI PLANIFICAREA TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE LA

PACIENŢII CU SEMNE DE BRUXISM

Cuţchi Ludmila

(Conducător ştiinţific, asistent univiversitar Gribenco Vitalie)

Catedra Stomatologie Ortopedică, Chirurgie OMF şi Implantologie

Summary

Diagosis and planning of dental treatments in patients with signs of bruxism

Bruxism represents a controversial phenomenon that should be diagnosticated and has a

signification in treatments planning. Objectives of the treatments are directed to reduce the

noxious potential which were caused by bruxism. The purpose of this study was to detect the

signs that characterize the bruxism in order to plan effective dental treatments.The study was

conducted on a group of 5 patients that were diagnosed with bruxism signs after clinical

examination. The results were assessed subjectively by patients in attenuation the muscular and

dental symptoms and signs of bruxism. Accumulated information allow us to conclude that:

1) Recognition of bruxism signs is preceded by systematic and thorough examination;

2) The effectiveness of dental treatments is dependent on correct planning of undertaken

therapeutic measures.

Rezumat

Bruxismul reprezintă un fenomen controversat, care trebuie diagnosticat şi are o semnificaţie

în planificarea tratamentelor. Obiectivele tratamentelor sunt îndreptate spre diminuarea

potenţialului nociv produs de bruxism. Obiectivul acestui studiu a fost de a evidenţia semnele ce

caracterizează bruxismul în scopul planificării unor tratamente stomatologice efective. Studiul a

fost efectuat pe un lot de 5 pacienţi diagnosticaţi cu semne ale bruxismului după efectuarea

examenului clinic. Rezultatele au fost apreciate subiectiv de către pacienţi prin atenuarea

simptomelor şi semnelor musculare şi dentare de bruxism. Informaţiile obţinute permit a

concluziona că:

1) Depistarea semnelor ce caracterizează bruxismul este precedată de o examinare

sistematizată şi minuţioasă;

2) Eficacitatea tratamentelor stomatologice este dependentă de planificarea corectă a

măsurilor terapeutice întreprinse.

Actualitatea temei. Bruxismul de la grecescul βρυγμός (brugmós) este scrâşnirea dinţilor şi

încleştarea maxilarului. Scrâşnitul dinţilor se produce la fel prin încleştarea maxilarului dar cu

mişcări de lateralitate şi producerea unui sunet specific. Pînă în prezent nu a fost formulată o

parere unanimă referitor la fenomenul bruxismului. Bruxismul poate fi centric(încleştarea) şi

excentric(scrâşnirea). De asemenea bruxismul este clasificat conform câtorva criterii: etiologie,

perioada apariţiei, tipul de activitate motorie, după prezentă.

Conform unor studii, chestionarele au indicat prezenţa bruxismului la 25% persoane de origine

asiatică, 9% - de origine africană şi o prevalenţă intermediară la europeni şi hispanici. Rapoartele

bruxismului nocturn declară 14-20% la copii, 8-10% la adulţi şi aproximativ 3% la persoanele

vârstnice [1,2,3,4].

Iniţial se considera că defectele dento-scheletale sau malocluziile erau cauze etiologice,

însă literatura de specialitate a infirmat valabilitatea ştiinţifica a acestei teorii. În urma ultimilor

10 ani de cercetare amplă a rezultat o ipoteză mai largă- ipoteza multifactorială, care susţine că o

combinaţie de stres psihologic şi trăsăturile specifice de personalitate au un rol important în

apariţia bruxismului nocturn. De asemenea factori ca neurotrasmiţătorii; structura somnului;

dependenţa de nicotină, droguri, medicamente şi alcool; refluxul gastroesofagial; tulburări

afective şi de mişcare; toate acestea, pe baza genetică, fiziologică şi psihologică, pot duce la

471

apariţia bruxismului, ca urmare a dereglărilor aparatului dento-maxilar şi a altor sisteme

periferice [5,6].

Studiile curente ale somnului sugerează că înainte de efectuarea primului contact dentar,

apar o serie de evenimente, care include: activarea sistemului cardiac vegetativ la 4 minute,

activitatea creierului la 5 secunde, o creştere a tonusului muscular a mandibulei şi a frecvenţei

cardiace la 1 secundă. Această secvenţă este observată de a aparea în aproximativ 80% din

mişcările ritmice ale mandibulei asociate cu scrâşnirea dinţilor în timpul somnului [5,7].

În prezent, rolul primordial al dezvoltării bruxismului sunt consideraţi factorii

psihosociali şi psihopatologici. Rudolf Slavicek spune că “bruxismul este o supapă a stresului”

contribuind la descărcarea psihologică.

Studiile recente au confirmat că nivelul stresului emoţional este cel care are o influenţă

decisivă asupra activităţii musculare parafuncţionale. Stresul emoţional induce creşterea

tonusului musculaturii şi declanşează activiatea parafuncţională. Felul în care pacientul

recepţionează tipul şi intensitatea factorului stresant variază individual şi depinde de nivelul

stresului perceput. Modalitatea de reacţie a individului la stres la fel depinde şi de nivelul

vegetativ iniţial.

Există o corelaţie între stres, bruxism şi disfuncţie temporo-mandibulară(DTM). Durata,

intensitatea şi frecvenţa episoadelor de bruxism sunt paramentrii care hotărăsc declansarea

DTM[8,9].

Scopul lucrării

Evidenţierea semnelor ce caracterizează bruxismul în scopul planificării unor tratamente

stomatologice efective.

Materiale şi metode

În cadrul Clinicii Universitare Stomatologice au fost selectati pentru studiu şi tratament 5

pacienţi diagnosticaţi cu semne ale bruxismului pe baza datelor anamnestice şi a examenului

clinic.

Rezultate

În urma examenului clinic, s-a constatat că pacienţii s-au adresat cu scopul efectuării

tratamentelor stomatologice din cauza prezenţei simptomelor şi semnelor dentare şi musculare de

bruxism.

Majoritatea bruxomanilor nu prezintă o clinică cu semne sau simptome patologice,însă în

cazurile în care parafuncţiile depăşesc toleranţa aparatului dento-maxilar (ADM), echilibrul

funcţional al acestuia poate fi alterat, şi la acest moment apar semne şi simptome, care pot reda

imaginea unei patologii cranio-mandibulare [4].

Bruxomanii pot prezenta urmatoarele simtome specifice:

1. Hipersensibilitate;

2. Pierderea dinţilor;

3. Anxietate, stres şi tensiune;

4. Dureri de gât;

5. Depresie;

6. Tinitus;

7. Otalgii;

8. Dureri de cap;

9. Migrene;

10. Insomnie;

11. Tulburări alimentare.

Semnele specifice bruxismului sunt următoarele:

472

1) Uzura dentară;

2) Abfracţia;

3) Fracturi dentare;

4) Mobilitate dentară;

5) Hipercimentoză;

6) Recesiuni gingivale;

7) Limbă indentată;

8) Prezenţa liniei albe bucale;

9) Prezenţa torusurilor mandibulare/maxilare;

10)Hipertrofia muşchilor masticatori;

11)Limitarea abilitaţii de deschidere a gurii [8,4,10,11].

La moment nu există nici un tratament, care ar elimina în totalitate bruxismul. Din acest

motiv, abordarea terapeutică a bruxismului nocturn este orientată spre a micşora efectul acestuia,

a preveni şi trata efectele sale patologice asupra ADM. Sunt propuse un şir de metode: terapii

psihologice, tratament medicamentos, ocluzal şi medicină fizică. La tratamentul bruxismului

trebuie să se implice atât medicul cât şi pacientul. Este foarte important de informat pacientul

despre prezenţa şi efectul nociv al bruxismului. Planificarea tratamentului trebuie sa fie

îndreptată spre înlăturarea cauzei etiologice celei mai esenţiale, şi anume a stresului.

Tratamentul stomatologic cel mai comun şi eficient presupune protejarea dinţilor cu şine

de relaxare musculară (Fig.1). Ele au diferite denumiri ca: dispozitiv contra bruxismului, şină

ocluzală, placă dentară, gutieră nocturnă, splint (din engl.); variază în aspect şi proprietăţi, dar în

esenţă toate au acelaşi scop. Şina de relaxare musculară are urmatoarele funcţii:

• Protecţia dinţilor de la uzură;

• Profilaxia fracturilor dentare;

• Profilaxia deplasărilor dentare;

• Stabilizarea ocluziei dentare;

• Reducerea tensiunii asupra structurii craniomandibulare datorită distribuirii optimale a

încărcăturii ocluzale.

Fig.1 Şină de relaxare musculară

Şina de relaxare musculară reduce nivelul activităţii parafuncţionale nocturne şi dacă este

prezentă DTM, ameliorează simptomatologia disfuncţională. Ea protejează împotriva efectelor

secundare nocive ale bruxismului reducând intensitatea şi frecvenţa episoadelor de scrâşnire.

Reduce activitatea indusă de sistemul nervos central prin modificarea aferentelor sensitive

periferice şi ca rezultat - scad episoadele de încleştare. Dar s-a demonstrat că în momentul

întreruperii utilizării ei, bruxismul reapare.

Dacă pacientului se efectuează tratamente stomatologice ireversibile: restaurări dentare,

acoperiri cu corone, punţi dentare, atunci pentru protecţia, cât şi drept factor de diagnostic, se

aplică şinile reziliente [9,10,12,13,14].

Caz clinic

Pacientul V. 38 ani la momentul adresării, în urma colectării datelor anamnestice şi a

examenului clinic, prezenta semnele bruxismului nocturn şi tiparul de uzură specific. După

efectuarea examenului clinic şi paraclinic, modelele de studiu au fost montate în articulatoare

473

competitive”Reference” şi s-a modelat wax-up-ul, care dă anumite informaţii la alegerea metodei

eficiente de reabilitare.

Fig.2 Secţionarea şinei pe zone.

A fost utilizată şina de relaxare musculară pe o durată de 3 luni. S-a recurs la modificarea

schemei ocluzale. Au fost confecţionate semicoroane din aliajele Aurului pentru dinţii laterali. S-

a secţionat şina de relaxare musculară, pe zone (Fig.2), şi restul dinţilor au fost restauraţi

consecutiv prin tehnici directe cu utilizarea digăi.

După etapele de restaurare în mai multe vizite, unul din obiectivele trasate era şi

reabilitarea ocluzală (Fig.3). În continuare am recomandat pacientului şina rezilientă pentru timp

nocturn cu scop de protecţie şi de control. În cazul în care bruxismul reapare, recurgem din nou

la şina de relaxare musculară.

Fig.3 Rezultatul final

Concluzii

Sunt mai multe teorii referitor la etiologia bruxismului, însă astăzi, rolul primordial de apariţie

al acestuia îl constituie nivelul stresului cumulat şi sistemul nervos vegetativ iniţial. Bruxismul în

esenţă este caracterizat de activitatea parafuncţională musculară cu efecte nocive asupra

elementelor aparatului dento-maxilar. Un examen clinic minuţios şi consultările interdisciplinare

stau la baza unui diagnostic pozitiv. Scopul tratamentului este diminuarea bruxismului şi

eliminarea efectelor nocive produse de el.

Bibliografie

1. Howard E.Strassler, A Peer-Reviewed Publication for Bruxism DMD, FADM, FAGD.

2. Lobbezzo F, Naeije M Etiology of bruxism: morphological, pathophysiological and

psychological factors, Ned Tijdschr Tandheelkd 2000 Jul;107(7):275-80.

3. Paul Reller, Teeth Grinding and Clenching or Noctural Bruxism – understanding the

problem to effect a cure, L.Ac. 2010.

4. Jose-Luis De Hoz-Aizpurua, E.Diaz-Alonso, Roy La Touche-Arbizu, J.Mesa-Jimenez, Sleep

bruxism.Conceptual reviewand update, Journal of Orofacial Pain- TMJD, Mar 2011.

5. Jeff Burgess, Arlen D Meyers, Bruxism Manegement Medscape Reference feb.2012.

6. Geoffrey Gerstner, Sleep bruxism.Epidemiology.

474

7. Lavigne J.G., Kato T., Kolta A., Sessle B.J., Neurobiological Mechanisms Involved in Sleep

Bruxism .

8. Daniel Brocard, Jean-François Laluque, Christian Knellesen, Clinical Success in Bruxismus,

Quintessenz Verlags GmbH 2009.

9. Dorin Bratu, C.Mărcăuţeanu, S.Uram-Ţuculescu, Noţiuni de ocluzologie (partea a II-

a)Disfuncţia temporo-mandibulară.

10. Capp N.J., Tooth surface loss;Part 3: Occlusion and splint therapy, British Dental Journal,

Vol.186, No.5, 2007.

11. Riccardo Ciancaglini, Enrico F. Gherlone, Giovani Radaelli, The relationship of bruxism

with craniofacial pain and symptoms from the masticatory system in the adult population,

Journal of Oral Rehabilitation 2001 28; 842±848 .

12. Daniel A.Paesani, Brusixm: Theory and Practice, Quitenssence Publishing.

13. Paul Fotek, David Zieve, Teeth grinding and clenching, VeriMed Healthcare 2012.

14. Johansson A, Johansson AK, Omar R, et al. Rehabilitation of the worn dentition, Oral

Rehabil. 2008;35:548-566.

PARTICULARITĂŢI DE EVALUARE ŞI PLANIFICARE A TRATAMENTULUI

IMPLANTO-PROTETIC

Gheorghiţa Alina

(Coordonator ştiinţific Gribenco Vitalie)

Catedra Stomatologie ortopedică „Ilarion Postolachi”

Summary

Peculiarities of evaluation and planning of treatment

with fixed prostheses using implants

The purpose of this work is to establish some conditions of evaluation and planning of

treatment with fixed prostheses using implants. The work was based strictly on the initial

objectives.

A complex examination of the quantitative and qualitative aspects of the bone at the site

where implants are to be inserted plays an essential role in determining the treatment plan. The

most informative contemporary methods of examination have been discussed as a primary target

of this work.

For optimal planning of implanto-prosthetics treatment we need the type of bone density in

the edentation area, which we appreciate using computer tomography, a superior method used in

dental implantology. Taking into consideration the type of bone density the interval or load-time

of progressive prosthetics also varies.

The conclusions are drawn from the objectives that have been reached in order top achieve

the basic aim of this work.

Rezumat

Scopul acestei lucrări este de a stabili unele condiţii de evaluare şi planificare a

tratamentului implanto-protetic cu proteze fixe cu sprijin pur implantar. Lucrarea a fost bazată

strict pe obiectivele trasate iniţial.

Un rol esenţial în stabilirea planului de tratament îi revine examinării complexe a aspectului

calitativ şi cantitativ al osului la locul de inserţie a implantelor. Cele mai informative metode

contemporane de examinare paraclinică, au fost trasate ca un prim obiectiv în această lucrare.

Pentru o planificare optimală a tratamentului implanto-protetic, avem nevoie de tipul de

densitate osoasă în zona edentaţiei, care o apreciem cu ajutorul computer tomografiei, fiind

metoda de elecţie în implantologia dentară. În dependenţă de tipul de densitate osoasă variază şi

intervalul sau timpul încărcării protetice progresive.

475

Concluziile reies din obiectivele asumate pentru realizarea scopului scontat în teză.

Actualitatea temei

Tehnicile şi procedeele noi din implantologia dentară, ocupă astăzi un loc important în

elaborarea planului terapeutic pentru restaurarea protetică a diferitelor forme de edentaţii.

Un rol esenţial în stabilirea planului de tratament îi revine examinării complexe a aspectului

calitativ şi cantitativ al osului la locul inserţiei implanturilor. Radioimagistica computer

tomografică s-a evidenţiat ca metodă de elecţie pentru evaluarea preoperatorie a indicaţiei şi

prognosticului terapiei implanto-protetice, substituind examinarea ortopantomografică prin netă

superioritate informaţională.

Pe lângă cele două principii de bază, la confecţionarea protezelor fixe pe implante,

funcţionalitatea şi confortul, o atenţie deosebită a câştigat cel de-al treilea principiu, estetica.

Pentru reuşita tratamentului implanto-protetic este esenţial ca rezultatul final să fie

identificat cu claritate încă înainte de începerea planului de tratament. Pentru a obţine un rezultat

fără cusur, privit funcţional şi estetic, o cerinţă imperativă este conlucrarea în echipă (chirurg,

protetician, tehnician dentar, asistentă, medic radiolog) unde toată experienţa participanţilor să se

cristalizeze şi să se pună în practică.

Obiective

1. Studierea metodelor contemporane de examinare paraclinică în stabilirea planului de

tratament implanto protetic.

2. Aplicarea unor procedee protetice de ameliorare a esteticii dento-gingivale.

3. Planificarea tratamentului implanto protetic, în funcţie de tipul densităţii osoase.

Materiale şi metode

În conformitate cu scopul lucrării şi obiectivele trasate, au fost supuşi unui examen complex

şi a tratamentului protetic prin aplicarea implanturilor, 5 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 20-65

de ani. Aceşti pacienţi prezentau diagnosticul : edentaţie parţială clasa a III-a Kennedy ca urmare

a cariei complicate cu dereglări estetice, dereglările actului de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.

Planul de tratament a presupus aplicarea implanturilor dentare în doi timpi chirurgicali, din

două piese chirurgicale, apoi urmând o încărcare protetică progresivă.

În cadrul studiului s-au utilizat următoarele metode de diagnostic:

Examenul clinic subiectiv şi obiectiv (exobucal si endobucal)

Ortopantomografia ce ne oferă o imagine de ansamblu, permiţând observarea multitudinii

spaţiilor protetice potenţiale cu stadiile evolutive ale complicaţiilor locale, comparative, la

nivelul fiecărui spaţiu protetic potenţial, al zonelor învecinate. De asemenea se oferă

posibilitatea examinării concomitente a rapoartelor componentelor articulaţiei temporo-

mandibulare, rapoartele între elementele anatomice, structura osoasă, ramul mandibulei,

apofizei coronoide, forma si structura condililor temporali, mandibulari şi alte zone

anatomice importante care au rapoarte cu dinţii prezenţi pe arcadă( sinusuri maxilare,

canal mandibular, fose nazale).

Computer tomografia este metoda imagistică de elecţie în implantologia orală, deoarece

permite o evaluare tridimensională precisă a volumului osos, a unor formaţiuni

anatomice, precum şi precizarea densităţii osoase.

În cazul utilizării grilei de culoare, densitatea osoasă va fi exprimată în unităţi

Hounsfield. Culoarea roşie din grila de culoare este corespunzătoare aerului

(-1000HU) , iar osul corespunde culorii verzi, cu o densitate de 1000HU, cu variaţii în

plus sau în minus. Dacă grila de culoare are valori cuprinse între -1000HU şi 3000HU,

graficul de valori al densităţii se încadrează într-un interval cuprins între 0 şi 255.

Studiul pe model are ca scop evaluarea spaţiului protetic existent, relaţiilor ocluzale

interarcadice/interdentare existente, raportului crestei edentate cu dinţii adiacenţi şi

antagonişti, topografiei, angulaţiei, rotaţiei, extruziei, precum şi a eventualelor

476

incongruenţe dento-alveolare ale dinţilor naturali, potenţiali stâlpi, modului de exercitare a

forţelor la nivelul viitoarelor sedii de plasare a implantelor, prezenţei unei scheme

ocluzale adecvate particularităţilor ţesuturilor moi, curbelor de ocluzie sagitală şi

transversală, precum şi tipului de ocluzie existentă, integrităţii dinţilor antagonişti.

Tehnica modelării diagnostice pe modele de studiu (Tehnica Wax- up) ne poate evidenţia

problemele existente de formă şi aranjare a dinţilor pe arcadele dentare. Este tehnica prin

care putem arăta pacientului cum va fi viitoarea lucrare protetică modelată în ceară pe

modelul de studiu.Totodată asigură posibilitatea de a perfecta relaţiile ocluzale până la

tratament. Pacientul îşi poate personaliza lucrarea intervenind asupra formei şi

dimensiunilor viitorilor dinţi.

Tehnica utilizării soft-ului de simulare computerizată Rolul simulării computerizate a

designului viitoarei construcţii protetice este atât pentru consult şi comunicare elocventă

cu pacientul cât şi pentru elaborarea planului de tratament. Scopul acestei şedinţe de

simulare computerizată este de a găsi modalitatea pentru îmbunătăţirea aspectului estetic.

Pentru folosirea cu succes a programului de soft, medicul trebuie să posede unele abilităţi

în utilizarea calculatorului şi unele cunoştinţe pentru un anume soft ce este procurat şi

utilizat în practică. Simularea computerizată în elaborarea planului de tratament implanto-

protetic, ne dă posibibilitatea: simulări ale implantării, restaurări cu coroane fixe, proteze

fixe,faţetarea, conturarea cosmetică.

Determinarea stabilităţii primare şi secundare a implantelor oferă avantajul determinării

precise a gradului de mobilitate. Un aparat ce permite determinarea mobilităţii dentare şi

implantare este PERIOTEST (Siemens). Unitatea de măsură în practică nu este

milisecunda, ci o valoare situată pe o scară de 58 de unităţi VPT, de la -8 la +50, luând o

corespondenţă între gradele mobilităţii şi valorile scării. Cu cât valorile înregistrate sunt

mai mici, obiectul percutat are capacitate de amortizare mai scăzută, deci este mai fix.

Aparatul Periotest ne informează direct atât asupra caracterului amortizant al

parodonţiului şi/sau a calităţii interfeţelor os/implant, cât şi indirect (prin semnale acustice

şi/sau optice) exprimate în valori Periotest (VPT) asupra mobilităţii dentare, respectiv

implantare.

Rezultate şi discuţii

Pacientul M I, prezenta diagnosticul de edentaţie parţială clasa a III-a Kennedy la maxilă ca

urmare a unei traume, cu dereglare estetică, de incizie şi fonaţie. Cu pierderea eficacităţii

masticatorii 4% după Agapov. Pacientul acuză absenţa unui dinte frontal la maxilă cu dereglări de

estetică, fonaţie, incizie.

S-a efectuat extracţia restului radicular a dintelui 11. La moment s-a adresat cu scop de

protezare.

La examenul obiectiv exobucal inspecţia denotă culoarea ţesutului cutanat ca fiind în

normă, mucoasa buzelor este în normă, asimetrie facială nu se înregistrează, nu este micşorat

etajul inferior al feţei; deschiderea cavităţii bucale este liberă şi lentă, şanţurile nazolabiale sunt în

normă, la palparea muşchilor masticatori nu se inregistrează dureri, muşchii sunt dezvoltaţi

simetric, au un tonus normal, contracturi nu se înregistrează, sunt elastici pe toata întinderea lor.

Palparea orificiilor de ieşire ale nervilor: facial, suborbitar, submentonier este indoloră; ganglionii

limfatici sunt în normă şi nu se palpează, glandele salivare parotide sunt indolore. La examinarea

articulaţiei temporomandibulare prin inspecţie în regiunea articulaţiei temporomandibulare,

deformaţii sau erupţii cutanate nu se înregistrează, culoarea ţesutului cutanat din această regiune

nu este schimbată, deschiderea gurii este liberă, făra devieri de la linia mediană.Palparea în

regiunea articulaţiei temporomandibulare este indoloră, alunecarea condililor articulari este în

limitele normei.Excursia mandibulei este lentă.

La examenul endobucal, arcadele dentare de formă normală, raport ortognat.La maxila, lipsa

dintelui11. În rest arcadele dentare intacte. Mucoasa cavităţii bucale are culoare roz pală, nu sunt

prezente erupţii patologice, mucoasa pasiv mobilă este roz-pală, integră pe toată întinderea ei.

477

Limba este roz pală, nu sunt prezente depuneri. Frenul limbii este inserat în normă şi are o

lungime în limitele normei. Apofiza alveolară a maxilarului superior are formă de semielipsă,

palatul dur este adânc cu torusul slab evidenţiat, plasat în treimea posterioară a palatului. La

maxilă în zona edentată e prezent un pat osos slab atrofiat, cu dimensiune verticală aproximativ

10 mm si cu o lăţime de aproximativ 5 mm. Lăţimea vestibulo-orală a crestei edentate e de 8 mm.

În aşa situaţie clinică se pot insera implante tip şurub cu dimensiuni medii.

Pe filmul ortopantomografic structura ţesutului osos cu corticala sa este în limitele normei.

Deformaţii ale arcadelor dentare, cât şi oarecare semne patologice în zonele parodonţiului dinţilor

prezenţi, nu se depistează. Spaţiile periodontale sunt fără schimbări patologice. În regiunea

rădăcinilor dinţilor nu sunt prezente procese patologice.

Planul de tratament a inclus aplicarea implantului din două piese chirurgicale la nivelul

dintelui 11 şi confecţionarea coroanei metalo-ceramice pe implant inserat în regiunea dintelui 11.

Etapele de tratament (Examenul clinic şi paraclinic; ReaIizarea modelului de studiu şi

diagnostic; Diagnosticul definitiv, stabilirea planului terapeutic; Inserarea implanturilor la nivelul

ofertei osoase existente; Amprentarea câmpului protetic pentru realizarea restaurării provizorii;

Confecţionarea modelului pentru restaurarea provizorie şi realizarea acesteia; Aplicarea

restaurării provizorii în cavitatea bucală; Descoperirea corpului implantului şi montarea

dispozitivului permucozal; Amprentarea câmpului protetic cu lingura închisă; Confecţionarea

modelului de lucru şi fixarea în articulator; Frezarea şi scurtarea abutmentelor; Confecţionarea

machetei viitoarei suprastructuri din ceară; Ambalarea şi turnarea componentei metalice;

Dezambalarea, prelucrarea componentei metalice; Verificarea adaptării scheletului metalic pe

model; Proba suprastructurii metalice în cavitatea bucală, aprecierea culorii viitoarei construcţii

protetice; Aplicarea placajului ceramic; Proba construcţiei metalo-ceramice pe implante în

cavitatea bucală; Prelucrarea finală a restaurării (glazurarea); Proba finală a restaurării şi fixarea

acesteia).

Concluzii

Utilizarea metodelor contemporane de examinare în tratamentul implanto-protetic asigură

stabilirea unui diagnostic precis şi planificare optimală.

În situaţiile clinice care denotă un status deficitar estetic, se va recurge la măsuri protetice

ce vor modifica designul viitoarelor construcţii fixe.

În dependenţă de tipul de densitate osoasă, variază şi perioada încărcării protetice

progresive.

Bibliografie

1. Albrektsson Т., SennerbyL. Dichte Knochenverankerung von oralen implantaten.

Parodontologie. 1990, p. 307.

2. Aldescu C., ,,Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi”, Polirom 1998, p. 177.

3. Bert M., Picard В., Toubol J.P. Implantologie. Paris, Milan: Ed. Masson. 1992, p. 456-460.

4. Bratu D., Jivănescu A., Topală F. ,,Estetica dento-facială. Îndreptar de lucrări practice pentru

studenţii Facultăţii de Medicină Dentară”, Lito U.M.F.T. 2006 , p. 26-30, p. 33-46.

5. Bratu Em., Bratu Dorin. Stabilitatea şi mobilitatea implantelor dentare. Criterii de apreciere a

succesului sau eşecului terapeutic. Editura Eurostampa. Timişoara 2009.

6. Bratu Dorin. Bazele clinice şi tehnice ale protezarii fixe. Editura Medicală. Bucureşti 2003, p.

1111-1151.

7. Bratu Dorin, Fetzer W., Bratu Em., Românu M. Puntea pe implante. Timişoara: Editura

Helicon. 1996, p. 634-640.

8. Burlui V., Forna N., Ieteni G.Clinica şi terapie edentaţiei parţiale. Iaşi: Editura Apollonia. p.

113-120.

9. Dobrovolschi O. Stabilitatea secundară a implantelor dentare endoosoase în doi timpi

chirurgicali fără decolarea lambourilor mucoperiostale. Revista Medicina stomatologică.

2009. Nr. 4(13). p. 36-40.

478

10. Ionescu Andrei. Tratamentul edentaţiilor parţiale. Bucureşti: Editura Naţional. 1999, p.115-

117.

11. Lekholm U., Zarb GA. Patient selection and preparation. Osseointegration in clinical

dentistry. Berlin: Quintessez. 1985.

12. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. Mosby:Year Book. 1999, p.148-155.

13. Nicolae V. ,,Restaurări protetice în implantologia orală”, Editura Universităţii “Lucian

Blaga” din Sibiu, 2010, p. 70-79.

14. Postolachi I., Bârsa G. Protetica dentară. Chişinău Ştiinţa 1993, p. 402-412.

15. Sherwood-jr. R., Sullivan D. Concepts and tehniques of single tooth implant restorations.

Esthetic Dentistry Update. 1991, p.16-22.

20.Spinei.L., Ştefăneţ Sv., Moraru C. ş.a. “Epidemiologia şi metode de cercetare”, Chişinău.

Editura Bon-Offices, 2006, p.226 .

NIVELUL DE STUDII AL BOLNAVULUI CU TRAUMATISM FACIAL

Dumitru Hîţu Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială şi implantologie orală „Arsenie Guţan”, USMF ”Nicolae

Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practicde Medicină Urgentă

Sammary

The study of patients with facial trauma

Facial trauma is a medico – social problem - which requires complex prevention,

involving government and ministries, civil society and NGOs, in order to diminish morbidity and

mortality impact on population. In this paper we intend to analyze the study of 101 patients with

facial trauma treated in the Clinic of Oral-Maxillofacial Surgery located within the National

Scientific-Practical Centre in Emergency Medicine in 2012. Our contemporary society is a

barrier of posttraumatic sequelae for the socio – cultural and economical integration of the

individual. Facial trauma depending on the study was distributed as follows: secondary education

ranked first, followed by those with higher education, vocational and technical schools, patients

of colleagues fourth and uneducated last.

Rezumat Traumatismul facial este o problemă medico – socială care necesită măsuri complexe de

prevenire, cu implicarea guvernului şi a ministerelor, a societăţii civile şi ONG-lor, în scopul

diminuării impactului asupra morbidităţii şi mortalităţii populaţiei. În prezenta lucrare ne-am

propus scopul de a analiza nivelul de studiu a 101 bolnavi cu traumatism facial ce sau tratat în

Clinica de Chirurgie oro-maxilo-facială ce se află în incinta Centrului Naţional Practico-Ştiinţific

în Domeniul Medicinii de Urgenţă pe anul 2012. În condiţiile societăţii contemporane secelele

posttraumatice reprezintă o barieră în integrarea socio-culturală şi economică a individului.

Traumatismul facial în dependenţă de nivelul de studiu sa repartizat în felul următor: cu studii

medii situat pe primul loc, urmaţi de cei cu studii superioare și şcoli tehnico-profesionale, locul

patru accidentaţii cu colegii şi fără studii pe ultimul loc.

Actualitatea temei Acest articol este dedicat traumatismulul facial care reprezintă o temă actuală fiind

determinată de morbiditate şi mortalitate în creştere preponderent în rândul persoanelor tinere,

plasate activ în câmpul muncii. Patologia dată atrage un interes interdisciplinar, care implică

chiurgul oro – maxilo - facial, oftalmologii, otorinolaringologii, neurochirurgii, medicul de

familie, etc. În literature de specialitate autohtonă de până în prezent nu am găsit informaţie

privind nivelul de studii a accidentatului cu traumatism facial. Necătând la rezultatele

traumatologiei contemporane, deoarece sau propus o mulţime de conduite diagnostice şi

479

curative, în prezent nu putem spune că există un algoritm de abord al bolnavului cu traumatism,

care să permită efectuarea unei corelaţii între stadiul evolutiv al maladiei, tehnica operatorie şi

momentul optim operator. Tot aici atribuim faptul că, în literatura de profil, indicaţiile operatorii,

momentul optim pentru tratament ortopedic şi chirurgical, provizoriu sau definitive şi tehnicile

selective sunt reprezentate în aspect diferite, uneori contradictorii una alteia.

Compararea datelor de prevalenţă cu studiile din literatura de specialitate este dificilă din

cauza numărului foarte mic[1,3,4]. Această informaţie nea intrigat la un studiu şi în secţia de

chirurgie oro – maxilo – facială (ChOMF).

Scopul studiului dat a fost de a efectua o analiză a nivelului de studii a bolnavilor cu

traumatism facial pe anul 2012 ce au fost trataţi în secţia de ChOMF.

Material şi metode

Pentru atingerea scopului au fost examinaţi şi acordat ajutorul la 101 bolnavi cu traumatism

facial trataţi în Clinica de ChOMF, Centrul Naţional Practico-Ştiinţific în Domeniul Medicinii de

Urgenţă (CMPŞMU) pe anul 2012. S-a efectuat o analiză selectivă a datelor bibliografice

referitor la traumatismul facial şi nivelul de studii, a lucrărilor prezentate în literatura de

specialitate periodică, pe Internet şi Medline şi analiza fişelor de observaţie din secţia de

ChOMF.

Rezultate În Clinica de ChOMF, CMPŞMU pe anul 2012 au fost examinaţi şi acordat ajutorul la 101

bolnavi cu traumatism facial şi efectuat analiza nivelului de studii. Dintre ei 12 (11,88%) au

avut şi diferite complicaţii inflamatorii ale traumei.

Studiile medii ale pacienţiilor cu traumatism facial pe anul 2012 în număr de 55 bolnavi a

constituit 54,45% cazuri din cei ce sau tratat în secţia de ChOMF şi sau repartizat conform

tabelului nr . 1.

Tabelul 1

Traumatismul facial şi studiile elevilor pe anul 2012

Clase Total %

12 7 12,72

11 5 9,09

10 16 29,09

9 17 30,90

8 8 14,54

7 1 1,81

5 1 1,81

Repartizarea pacienţilor cu traumatism facial ce sau tratat în 2012 în secţia de ChOMF în

dependenţă de trauma izolată sau asociată este ilustrat în diagrama nr. 1.

Asociat

Izolat

Diagrama 1. Traumatismul facial în dependenţă de: izolat sau asociat

480

Discuţii Glavan A., (2011) efectuând analiza nivelului de studiu a pacienţilor cu traumatism a scos

în evidenţă, că numai 5,5% au studii superioare, 34% studii medii, 42% studii medii incomplete,

13,25% studii medii de specialitate şi 5,25% fără studii [1].

Tintiuc D., şi coautorii (2011) menţionează că un segment important al sondajului de opinii

este repartiţia persoanelor intervievate conform nivelulii de studii. Am obţinut următoarele date:

medii incomplete – 28,6%; medii complete – 26,9%; medii de specialitate – 15,4%; superioare

incomplete – 3,3%, superioare – 1,2%, fără studii – 15,5%. Putem, deci, concluziona că

ponderea maximă de 28,6% îi revine segmentului cu studii medii incomplete şi ponderea minimă

de 1,2% le revine persoanelor cu studii superioare [4].

Odată cu instalarea crizei socio-economice în anii 1990, debutează agravarea continuă a

indicilor epidimiologici ai maladiilor, datorită lipsei optimizării reformelor în vederea ameliorării

condiţiilor sociale, alimentare şi igienice a populaţiei (niveluluii cultural şi ridicarea

responsabilităţii a pacientului către propria sănătate). Palanciuc M., (2012) menţionează că

factorii sociali cu putere de influenţă maximă asupra maladiei, inclusiv ale traumei, sunt:

detenţia, viciile sociale (consum de alcool şi droguri), fumatul, condiţiile de viață

nesatisfăcătoare, reşedinţa urbană. Un alt factor social care are un impact predispozant în apariţia

traumei faciale este starea civilă a accidentatului. Unii autori menţionează că studierea stării

civile denotă că traumatizanţii faciali predomină semnificativ la bolnavii solitari (celibatari,

divorţaţi, văduve) faţă de cei căsătoriţi şi în concubinaj[3].

Datele din literatura de specialitate foarte mici la număr ne demonstrează că problema

nivelului de studiu şi patologia umană este în strânsă legătură şi necesită un studiu mai datailat.

Traumatismul facial al feţei în dependenţă de izolat sau asociat (Diagr. 1) s – a repartizat

în felul următor: traumatismul izolat cu 44,55% şi traumatismul asociat al feţei cu 55,44%,

diferenţa de 11 pacienţi ce constituie 10,89%. În studiul citat în lucrarea dată [1] nu am găsit

informaţii privind traumatismul în dependenţă de izolat sau asociat.

Traumatismul facial în dependenţă de nivelul de studiu sa repartizat în felul următor (Dag.

2): cu studii medii - 55, urmaţi de cei cu studii superioare – 27, pacienţii cu şcoli tehnico –

profesionale - 10, locul patru accidentaţii cu clegii - 6 şi fără studii pe ultimul loc cu 3 cazuri.

Diagrama 2. Traumatismul facial în dependenţă de nivelul de studii

Pacienţii cu studii medii cu 54,45% în traumatismul facial sau clasat pe primul loc în

studiul nostru. Traumatizantul cu studii medii de către unii autori [1] e clasat pe locul doi cu

34%. Alţi autori [4] ponderea maximă de 28,6% îi revine segmentului cu studii medii incomplete

şi sau plasat pe primul loc, ce corespunde şi cu rezultatele noastre. Pacienţii cu studii medii în

traumatismul facial sau clasat pe primul loc fiind cauzat de mai mulţi factori ca: vârsta, lipsa

expernţei, sunt impulsivi, şi alţi factori.

481

Accidentaţii cu traumatismul facial şi studii superioare sau clasat pe locul doi cu 26,73% în

studiul nostru pe anul 2012. Acelaş autor [1] ne remarcă că ponderea de 5,5% le revine

persoanelor cu studii superioare. Pacienţii cu studii superioare în traumatismul facial sau clasat

pe locul doi fiind cauzat în viziunea noastră de: lipsa orientării în situaţii de conflict, de obicei

agresorii sunt sub influenţa ebrietăţii, forţa fizică lasă de dorit la intelectuali.

Pacienţii cu studii în şcoli tehnico-profesionale au ocupat locul III cu 9,90% pe anul 2012.

Locul patru cu 5,94% accidentaţii cu studii efectuat în diferite colegii ale Republicii

Moldova.

Accidentatul cu traumatism facial fără studii a ocupat ultiml loc cu 2,97%, conform datelor

din 2012. Autorul citat mai sus[1] dă un procent mai mare de 5,25%, dar îl plasează tot pe

ultimul loc, pe când alţi autori [4] îi dă un procentaj mai mare de – 15,5%. Pacientul cu

traumatism facial fără studii crează probleme de comunicare cu personalul medical la etapa

diagnostică, curativă, e dificil de lămurit unele nuanţe ce au importanţă în tratament sau în

profilaxie.

Pacienţii cu traumatismul facial şi studiile elevilor pe anul 2012 în număr de 55 s – a

repartiza conform tabelului 1. Elevii ce au suportat un traumatism facial cu 8 – 12 clase au

constitut majoritate de 53 (96,36%) cazuri. Pacienţii ca au studiat în clasele a 9 – 10 – a au

alcătuit 33 bolnavi, ceea ce constituie 60% cazuri. Numai 3,63% din elevii cu traumatism facial

au studia de la 1 – 7 – clasă.

Lucrarea dată este un pilon în patologia facială şi mai ales în traumatismulul facial necesită

un studiu mai amănunţit.

Concluzii

1. Primul loc ocupă bolnavii cu traumatism facial și studii medii 54,45% urmat de studiile

superioare cu 26,73% cazuri.

2. 10% din pacienţi cu trauma feţei au studii tehnico – profesionale.

3. Accidentatul cu traumatism facial şi colegii alcătueşte 6%, fără studii constituie

aproximativ 3%.

Bibliografie 1. Glavan Alina. Traumatismul ca problemă socială. Supliment of Archives of the Balcan

Medical Union, Chişinău, 2011, Volume 46, 4-supliment:43-45.

2. Hîţu D., Actualităţi în clinica traumatismul asociat al feţei (revista literaturii). Buletinul

Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2012, nr. 3(35):176-182.

3. Palanciuc M., S. Tudoraş, M. Plopa. Evaluarea cunoştinţelor populaţiei vis – a – vis

de tuberculăza în Republica Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe

medicale. Chişinău, 2012, 4(36) :82-84.

4. Tintiuc D., A. Negară, T. Grejdian, N. Blaja-Lisnic, A. Celac, L. Marjine, A.

Lavric, V. Bădan. Opiniile referitoare la modul de viaţă şi starea de sănătate ale persoanelor

longivive. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2011, nr.

2(30):212-215.

482

ANALIZA COMPARATIVĂ A INCIDENŢEI TUMORILOR DIN REGIUNEA

ORO-MAXILO-FACIALĂ LA COPII ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Ion Lupan, Silvia Răilean, Sergiu Ciupac

Catedra chirurgie Oro-Maxilo-Facială pediatrică, Pedodonţie şi Ortodonţie,

USMF “N.Testemițanu”

Summary

Retrospective analysis of the tumor in oro-maxillo-facial area

and inter countries comparation

This study evaluates the types and distribution of oral and maxillo facial tumours in

Republic of Moldova children and adolescents. The records of the Department of Oro Maxillo

Facial Surgery at State Medical and Pharmaceutical University, during the period 2000-2010,

were reviewed for patients younger than 18 years with oral and maxillo facial tumours. The

tumours were analysed for age, sex, site and type. Out of al lmaxillo facial tumours, 0,7% were

malignant and 92,2% were benign, 83,4% of the latter were soft tissue tumours and 14,6% were

jaw tumours (10% odontogenicand 13% non-odontogenic). The most common benign soft tissue

and jaw tumours were haemangioma and odontoma, respectively. The meanage was 11 years

with a female to male ratio of 1:1.2. Differences found in this study between Moldavian children

and adolescents and those from other countries may be attributable to genetic and geographic

differences. The majority of benign tumours in the young are probably development al rather

than true neoplasms.

Rezumat

S-a efectuat studiu retrospectiv a fișelor de observație a copiilor care s-au adresat și au

fost tratați cu leziuni tumorale ale regiunii maxilo-faciale pe o perioadă de 10 ani 2000-2010, în

departamentul de chirurgie oro-maxilo-facială a Spitalului Republican de Copii, Catedra de

chirurgie oro maxilo-facială, pedodonție și ortodonție. Leziunile tumorale au fost analizate

conform vîrstei, sexului, locului și forma leziunii. Din totalitatea de tumori examinate 0,7% au

fost tumori maligne și 92,2% tumori benigne. 83,4% au fost tumori care au afectat numai părțile

moi din teritoriul oro maxilo-facial și 14% tumori ale oaselor maxilare. (10% odontogene, 13%

non-odontogene). Hemangiomul a fost găsită ca fiind cea mai des întălnită leziune tumorală a

părților moi, iar odontomul leziune tumorală a maxilarelor.Vîrsta medie de frecvență tumorală s-

a constat a fi 1:1,2.Diferențele de incidență a leziunilor tumorale între populația moldoveană și

alte țări poate fi atribuită ca frezultat genetic sau localizare geografică.

Actualitatea temei

Noțiunea de tumor presupune creșterea în exces a țesuturilor în scurt timp, fiind

clasificate în două categorii mari, benigne și maligne. (1-3) Din categoria bolnavilor cu tumori

ale regiunii maxilo-faciale, 25,5% prezintă tumorile la copii (8). Particularitățile de creștere în

organismul copilului generează diferențe în leziunile tumorale în populația adultului și copilului

și include nu numai mărimea corpului dar și prevalența unor procese tumorale la copii în

comparație cu adulții așa cum ar fi X histiocitoza, limfoma, leucemia, hemangioma. În acelaș

timp aceste leziunile tumorale la copii diferă și în plan de tablou clinic, histiopatogeneza, și

managmentul lui. În bibliografia contemporană sunt prezente un număr impunător de mare de

studii cu privire la tumorule regiunii capului și gîtului. (4,5) Necătînd că tumorile în regiunea

capului și gîtului la copii sunt departe de a fi rare, studii referitor la această temă care ar include

analiza retrospectivă a cazurilor, distribuția dermografică, spectrul patohistologic, tratamentul și

rezultatele în dinamică sunt rare. (6,7)În Republica Moldova studii cu privire la incidența

neoformațiunilor la copii au fost efectuate de către profesorul P.D. Godoroja 1981. Pînă în

prezent în Republica Moldova nu sunt studii cu privire la analiza comparativă a incidenței

483

leziunilor tumorale în regiunea capului și gîtului la copii.

Scopul

Examinarea frecvenței și structura leziunilor tumorale la copii în regiunea capului și

gîtului și analiza comparativă cu privire rezultatele obtinute de noi în structura leziunilor cu cele

efectuate în alte țări.

Materiale și metode

Au fost analizate 1647 de fișe de observații ale copiilor care au fost examinați și tratați în

departamentul de chirurgie OMF al Spitalului Republican de Copii din orașul Chișinău.

Examinările morfologice au fost efectuate centralizat în secția de morfologie a Institului de

Cercetări Științifice în domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului și confirmate în secția de

morfologie al Institutului de Cercetări Științifice în domeniul Oncologie.

Crcetările au inclus analiza și repartizarea copiilor după gen, vîrsta, forma neoformațiunii.

Rezultatele au fost comparate cu studiile similare accesibile în teritoriile din diferite părți ale

globului pămîntesc.

Rezultate

Au fost examinate fișele de observație a 1402 copii care s-au adresat în secția de

chirurgie oro maxilo-facială cu leziuni tumorale. Lotul de copii a fost devizat în trei grupuri:

grupa I (0-5 ani) au format 775 copii; grupa II (6-10 ani) 283 copii; grupa III (6-18 ani) 345

copii. Raportul între genul feminin și genul masculin a fost de 887 fete și 555 băieți. Tumorile regiunii oro maxilo-faciale au fost repartizate în tumori benigne 1392 (99,2%)

cazuri și maligne 10 cazuri (0,7%).

Leziunile tumorale benigne au fost divizate în loturi care au cuprins tumorile localizate în

limitele țesutului osos și tumorile localizate în limitele țesutului moale. Studiul efectuat a

prezentat prevalența afectării părților moi (1168 cazuri 83,4%) în raport cu țesutul osos (234

cazuri, 14,6%). Leziunile tumorale de origine odontogenă au fost depistate în 150 cazuri (10%),

neodontogene 192 cazuri (13%), pseudotumorile 1050 (74%).Datele sunt prezentate

corespunzător în tabelul 1.

În rezultatul analizei efectuate cu privire la frecvența leziunilor tumorale ale maxilarelor

s-a constatat ca din 234 copii -152 (10%) cazuri de cele ale maxilarelor de origine odontogenă. O

prevalență marcată a chisturilor odontogenede origine inflamatoriesau origine chistică (106

cazuri, 69%), urmate de chisturile formate în rezultatul dereglărilor de embriogeneză a

mugurelui dentar, (chisturile foliculare 18 cazuri, 11%) se manifestă.Aceste leziuni osoase se

consideră a fi pseudotumori sau hamartrome (P.Godoroja 1981). Frecvența neoformațiunilor

odontogene crește odată cu vîrsta. Punctul culminant se înregistrează după 11 ani pînă la 18 ani.

Diferența de vîrstă nu este remarcabilă.

Tumorile benigne neodontogene o constituie un grup de 190 copiidin 2014 (13%).

Tumorile benigne epiteliale (papilomul) în regiunea maxillo-facială la copii sunt cele mai

frecvente din această grupă de copii (71 copii, 37,3%). 34 copii din 190 au fost estimați cu

osteoblastoclastom(2,4%).

O mare parte de neoformațiunile capului și gîtului sunt cele cauzate de disembriogeneză sau

neoformațiunile congenitale (1051, 74%). Tumorile benigne ale vaselor sangvine sunt depistate

în cele mai frecvente cazuri (597, 56%). Copiii pînă la vîrsta de 5 ani formează categoria înaltă

de incidență (513 cazuri). Chisturile dermoide, chisturile cervicale sunt neoformațiunile

congenitale frecvent întîlnite la copiii examinați.

484

Tabelul 1

Incidenta tumorilor oro-maxilo-faciale în dependență de vîrstă și sex

Tumori odontogene Total 0-5 ani 6-10ani 11-

18ani

F M

Chist radicular 106 1 43 62 52 54

Chist folicular 18 1 7 10 1 10

Odontom 15 4 11 10 5

Odontomameloblastic 2 2 2

Cheratichist 1 1 1

Chist Serra 3 3 3

Chist de erupție 1 1 1

Total 152 5 55 85 73 69

Tumori benigne neodontogene Total 0-5 ani 6 – 10

ani

11 -18

ani

F M

Chist glomerulomaxilar 3 3 2 1

Papilom 71 46 14 11 37 34

Osteoblastoclastom 34 2 18 14 13 21

Fibromatoz,neurofibromatoz 19 6 2 11 5 I4

T. mucoepidemal 3 1 2 2 1

Fibrom 13 8 4 1 6 7

Tumor glanda parotidă 10 1 2 7 5 5

Mioblastom 1 1 1

Histiocitoză 1 1 1

Epulid (angiomatoz, fibromatoz) 35 7 12 16 15 20

Total 190 72 53 64 86 104

Pseudotumori

Total 0-5 ani 6-10 ani 11-18

ani

F M

Chist Malherba 16 3 1 12 10 6

Hemangioma 597 513 40 44 408 189

Limfangiom 63 31 12 20 36 27

Chist dermoid 106 60 21 25 57 49

Aterom 72 24 24 24 49 23

Chist de retenție 97 21 45 29 59 38

Chist cervical 78 25 22 31 37 41

Chist glanda parotidă 1 1 1

Nev 22 14 3 5 17 5

Teratom 1 1 1

Total 1051 692 168 191 673 378

Discuții Tumorile regiunii capului și gîtului la copii sunt întîlnite relativ rar. Datele prezentului

studiu, au fost efectuate în baza copiilor cu leziuni tumorale, care s-au adresat și au fost tratați în

secția de chirurgie OMF a Spitalului Republican de Copii, Catedra de chirurgie oro maxilo-

facială, pedodonție și ortodonțieaUSMF ”N.Testemițanu” a Republicii Moldova, pe o perioadă

de 10 ani – 2000-2010.Sus numitul departament este unicul în Republica Moldova și copiii cu

neoformațiuni tumorale ale capului și gîtului din toată Republica sunt concentrați în acest centrul

medical unde copiii beneficiează de îngrijiri chirurgicale.

În literatura studiată a fost greu de identificat surse cu privire la incidența tumorilor în

regiunea capului și gîtului la copii. Sursele studiate ale țărilor vecine (Rusia, Romînia), reflectă

unele aspecte ale acestei probleme. Spre exemplu unii autori se axează numai pe incidența

485

hemangioamelor, alții pe incidența limfoame maligne non-Hodgkin, granulom central cu celule

gigante (V. Ibric Cioranu și coat 2012, Eugenia Popescu 2012, В.В. Рогинский2012).

I.V.Fomenco și coatau efectuat studiu identic în Volgograd, Rusia dar studiulreflectă incidența

locală tumorilor de maxilare. Ei au constat prevalența tumorilor benigne în raport cu cele

maligne (6,7% maligne). Datele corespund cu cele efectuate de mai mulți autori M.Ulmanski

(1999) 9,5%, TiiaTamme și coat. (2004) 1,3%.Tumorile maligne în studiul nostru au fost

constate rar (0,7%)majoritatea lor fiind sarcome. Autorii care au studiat incidența turmorilor în

Nigheria au constat prevalența tumorile maligne.limfomulBurkit urmat de limfomul Hodjkin în

localitate (5,6).

Al-Khateeb, 2003 au studiat copii cu neoformațiuni tumorale în regiunea capului și

gîtului cu localizare în țesuturile moi și țesuturile osoase. Frecvența neoformațuinilor maligne și

benigne sunt identice în plan procentual cu rezultatele studiului prezent (99% și 90%). Structura

procentuală cu privire la tumorile maxilarelor diferă de cele analizate de alți autori doar ușor

asociază cu examenele efectuate de M.Ulmanski (1999).

Al-Khateeb, și coat prezintă dat care confirmă că tumorile odontogene predomină față de

cele neodontogene (58% și 42%). Tanrikulu R, 2004. Ashraf Abdel Fattah Mahmoud1 și coat

(2011) au deterninatprevaleența tumorilor neodontogeneeea ce corespunde cu investigațiile

efectuate în prezentul studiu (10% odontogene și 13% neodontogene).

Tumorile maxilarelor de origine inflamatorie sunt cele mai des relatate în studiile

investigate (M. Ulmansky, И. В. Фоменко,Колесов А. А și corespunde cu cele prezente în

analiza cazurilor din Republica Moldova (69%). Aceste tumori sunt considerate ca fiind

hamartroame sau pseudotumori dar ele merită atenție deoarece sunt frecvent depistate

(P.D.Godoroja).Al-Khateeb TTanrikulu R, coat, Ashraf Abdel FattahMahmoudcoat,

TiiaTamercoat, M.Ulmanskicoat, au constat că din neoformațiunile odontogene, odontomul este

depistat în cele mai dese cazuri. 17 cazuri din 152 au fost constate odontome în studiul prezent

ceea ce corespunde în majoritatea studiilui comparativ.

Tabelul 2

Incidența tumorilor oro-maxilo-faciale în diferite țări

Au

tori

anu

l

po

pu

lați

a

loca

liza

re

părți

le o

soas

e

părți

le m

oi

ben

ign

e

mal

ign

e

od

on

tog

en

Neo

do

nto

gen

e

pse

ud

otu

mo

ri

Al-Khateeb

T

1991-

2000

Iordania B&M 17% 73% 90% 10% 58% 42% nd

Tanrikulu

R,

1982-

2002

Turcia Maxilare nd nd + 6,7% 23% 70% nd

I.V.Fomen

co

2006-

2012

Rusia 17,2% 82,7

%

95% 5% nd nd nd

Ashraf

Abdel

Fattah

Mahmoud

nd Egipt maxilare nd nd 2,5% 40% 57,5

%

n.d.

Trobs RB,

Mader F

30 ani Gemania țesutul

moale

n.d 87% 13% nd nd 23%

Tiia Tamer 1997-

2001

Estonia maxilare odontog

enic

n.d 74% 1,3% 75

cazuri

nd nd

M.Ulmansk

i

1978-

1992

Israel B&M nd nd nd Nd 9,5% 40% 40,5%

Railean S. 2001-

2010

Moldova B&M 14,6% 83,4

%

99,2% 0,7% 10% 13% 74%

Legendă: nd - nu s-a determinat, B&M - oro-maxilo-facială

486

Tumorile părților moi în teritoriul maxilo-facial sunt constate cu o incidență marcată de autorii

I.V.FomencoAl-Khateeb T. Corespunzător mai mulți autori atenționează prevalența

hemangioamelor tot odată fiind considerate ca tumori de origine disembriogeneză. În 56% cazuri

aceste tumori sunt prezente în investigațiile noastre. Necătînd la varietatea de rezultate căpătate,

leziunile tumorale ale vaselor sangvine sunt relatate ca fiind cele mai frecvente în regiunea

maxilo-facială (P.D.Godoroja, V.V.Roghinschii, I.V.Fomenco).

Trobs RB, Mader F și Tanrikulu R,Monique Maria au raportat că nu sunt diferențe de sex

în afecțiunle tumorale ale teritoriului capului și gîtului la copii. Koch însă în analizele efectuate

relatează că în primii 5 ani de veață tumorile sunt depistate la genul femenin mai des pe cînd

genul masculin în perioade mai tîrzii de dezvoltare. Rezultate noastre nu au depistat diferențe de

sex în afecțIunile tumorale a capului și gîtului.

Concluzie

Diferențele găsite în acest studiu între copii Republica Moldova și alte țări sunt caizate

de atributele genetice și probabil de localizarea geografică. Cele mai similare rezultate sunt

găsite în Federația Rusă, Estonia, Germania.

Bibliografie

1. Erol B. and Ozer N. 1996: A case of central giantcellgranuloma (CGCG) anditslong-term-

follow-up. Saudi Dent J ; 8: 150-3.

2. Dehner LP1973: Tumors of mandibula andmaxilla in children. 1 .A Clinicopathologicstudy

of 46 histologically benign lesions. Cancer ; 31: 364-84.

3. Dehner LP; 1973 Tumors of mandibleandmaxilla in children II. A study of 14 primary and

secondary malignant tumors. Cancer ; 32: 112-20.

4. Taylor MA,LC Montesand SC. Sandavol;1997 : Odontogenictumours in Mexico: a

collaborative retrospective study of 349 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ; 84: 672-

75. Journal of American Science, 2011;7(12) 1052

5. Asamoa EA, Ayanlere AO, andOlaitan AA; 1990 : Pediatric tumors of thejaws in Northern

Nigeria. J CraniomaxillofacSurg ; 18: 130-5.

6. Arotiba GT; 1996 : A study of orofacialtumors in Nigerian children. J Oral MaxillofacSurg;

54:34-8.

7. Choung R andL.B. Kaban; 1985: Diagnosisandtreatment of jawtumours in children. J

OralMaxillofacSurg ; 43: 323-32.

8. Ashraf Abdel Fattah Mahmoud1 and Mohamed Sherif Mohamed Salah El Din Hassan Farag2

Management of pediatric maxillofacialtumors: A retrospective analysisandlong-termfollow-

upoutcomes. Egipt Journal of American Science, 2011;7(12) 1046 9. Tröbs RB, Mader E, Friedrich T, Bennek J. Oral tumorsandtumor-likelesions in

infantsandchildren.PediatrSurg Int. 2003 Nov;19(9-10):639-45. Epub 2003 Nov 5.

10. Ibric Cioranu V., M. Rusu, V. Petrescu, I. Făgețan, Al. RomanLimfoame maligne non-

Hodgkin cu localizare rară în sfera OMF—diagnostic și tratament.

11. Eugenia Popescu, V. V. Costan, G. Melian, M. Balan, D. Negru, Otilia Boișteanu, D.

FerariuGranulom central cu celule gigante al mandibulei—forma agresivă. Al X-lea

Congres al Societății Române de Chirurgie Orală și Maxilo-FacialăAnul 2011/Numărul

2/2011

12. TiiaTamme, MarianneSoots, AndresKular, KerrKaru, Siiri-MaiHanstein, AiriSokk,

EnnJoeste, EdvitarLeibur. Odontogenictumrs, a collaborative retrospective study of 75

casescovering more than 25 yearsfrom Estonia. J. Cranio-MaxillofacialSurgery 2004,32 161-

165

13. M. Ulmansky, J.Lastmann, N.Balkin, Tumorsandtumors-likelesion of the oral

cavityandrelatedstructuries in Israelichildren. J.OralMacillofac. Surg. 1999, 28 291-294

487

14. Al-Khateeb T. Oral andmaxillofacialtumours in northJordanianchildrenandadolescents: a

retrospective analysis over 10 years. Int J Oral MaxillofacSurg.2003 Feb;32(1):78-83.

15. Tanrikulu R, Erol B, Haspolat K.Tumors of themaxillofacialregion in children: retrospective

analysisandlong-termfollow-upoutcomes of 90 patients.Turk J Pediatr. 2004 Jan-

Mar;46(1):60-6.

16. Koch H Statisticalevaluationoftumors of theheadand neck in infancyandchildhood. Oral

andmaxillofacialbiopsiedlesions in Brazilian pediatric patients: A 16-year retrospective study

J. of MacillofacSurg, 1974, 2 26-31.

17. Monique Maria Melo Mouchreka Letícia Machado Gonçal ves José Ribamar Sabino Bezerra-

JúniorcEnara de Cássia Silva Maia Rubenice Amaral da Silva Maria Carmen F. Nogueira da

Cruz Oral and maxillo facial biopsied lesions in Brazilian pediatric patients: A 16-year

retrospective study. Oral and maxillo facial biopsied lesions in children 224 Rev Odonto Cienc

2011;26 (3): 222-226 18. Годорожа П.Д., Н.М.Годорожа Опухоли головы и шеи у детей. 1981.

19. Фоменко И. В., А. Л. Касаткина, Н. И. Лисина DОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПУХОЛИ У

ДЕТЕЙ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ

ЖУРНАЛ 2/2012

20. Колесов А. А., Воробьев Ю. И., Каспарова Н. Н. Новообразования мягких тканей и

костей лица у детей и подростков. — М.: Медицина, 1989. — С. 224—235.

21. Рогинский В.В. Классификация образований из кровеносных сосудов челюстно-

лицевойобласти и шеи (новыйвзгляд). Материалы Республ. научно-практич. конф. с

Междунар. участием-2012.-С83-85

VIBRAŢIA ÎN ACTIVITATEA PROFESIONALĂ A STOMATOLOGILOR

Iurie Marina, Eugenia Ferdohleb

Catedra de Propedeutică stomatologică şi implantologie dentară „Pavel Godoroja”

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Vibration in the dentists’ professional activity

There is a comparative experimental - instrumental study on vibration measurement of

average (20-300 Hz) and high (300-1000 Hz) frequency transmitted by the instruments used in

dental offices in this paper presented. Measurements refer to turbine handpiece, micro motor

headpiece and contra angle handpiece for hard arm; and were done with the help of the ШИ-01

В sonometer - vibrometer. The obtained results show levels of the sound (in dB) emitted by

vibrations. After the measurements, it has been stated that the emitted vibration is within normal

limits.

Rezumat

În această lucrare este expus un studiu experimental-instrumental comparativ privind

măsurarea vibraţiilor de frecvenţă medie (20-300 Hz) şi de frecvenţă înaltă (300-1000 Hz) emise

de instrumentele utilizate în cabinetele stomatologice. Măsurările au vizat piesa turbină, piesa

pentru micromotor şi braţ dur; şi au fost efectuate cu ajutorul sonometru-vibrometrului ШИ-01

В. În urma măsurărilor instrumentale s-a constatat că vibraţia produsă este în limitele normei.

Actualitatea temei

Profesia de medic stomatolog este una din cele mai numeroase specialităţi în serviciile de

sănătate. În funcţie de număr sunt pe locul IV, mai numeroşi fiind medicii de familie, specialiştii

de profil chirurgical şi specialiştii de profil terapeutic. Din numărul total de medici stomatologi

cota cea mai mare le revine stomatologilor terapeuţi. Totodată, medicii stomatologi conform

cercetărilor estimative ocupă locul II în clasificarea bolilor profesionale şi maladiilor legate de

488

profesie [Гвоздева Т.Ф., 1994; Бурлаков С.Е., 1998; Катаева В.А., 2000; МчелидзеТ.Ш.,

2000; Дегтярева Э.П., 2004].

Munca lucrătorilor medicali cu profil stomatologic este legată de prezenţa factorilor nocivi

la locul de muncă: încordarea analizatorului vizual, încordarea psiho-emoţională; lucrul static şi

în poziţie forţată, iluminarea neraţională, zgomotul şi vibraţiile.

Una din noxele profesionale cele mai răspândite este vibraţia. Efectul vibraţiilor asupra

organismului uman depinde de mai mulţi factori, în particular de intensitate, frecvenţă, direcţie,

tip, locul acţiunii şi durata acţiunii zilnice. Vibraţiile mecanice care afectează organismul la

nivelul mână – braţ cauzează schimbări în sistemele vascular, neural şi osteoarticular.

Obiectivele lucrării - Studierea amplitudinii şi frecvenţei vibraţiilor emise de piesele

stomatologice de diferite generaţii şi cu diferite grade de uzură.

Materiale şi metode

Pentru a înţelege acţiunea vibraţiilor în practica stomatologică am efectuat un studiu

experimental, analitic, comparativ al frecvenţelor emise de 2 piese turbină, 2 piese pentru

micromotor şi piesa unghi pentru braţ dur la viteza de 3000 şi 6000 rotaţii/minut. În cadrul

lucrării au fost aplicate metodele: istorică, analitică, experimentală, cronometrică. Măsurările au

fost efectuate conform Standardului Naţional 2.2.4/2.1.8 566-98 după trei axe: antero-posterior

(X), latero-lateral (Y) şi vertical (Z). În acest scop a fost folosit sonometru-vibrometrului ШИ-01

В.

Fig.1. Coordonatele pentru măsurările în sistemul mână - braţ.

Fig.2. Sonometru-vibrometrului ШИ-01 В.

489

Vibraţiile în practica stomatologică

Vibraţiile sunt oscilaţii mecanice ale corpurilor solide care, în funcţie de regiunea

anatomică de impact, sunt transmise întregului corp sau numai unui segment. Primele sunt

cunoscute sub denumirea de „vibraţii transmise întregului corp” (whole body vibration - WBV).

A doua categorie este a vibraţiilor segmentare, transmise direct ansamblului mână - braţ (hand-

arm vibration = HAV) prin utilizarea unor unelte manuale care vibrează.

Vibraţiile mecanice apar din cauza că maşinile cu care se lucrează în cabinetul medicului

stomatolog conţin părţi detaşabile. Sursa principală o constituie instrumentele pe bază de vibraţii

si aer, precum instrumentele de mînă de viteză înaltă şi instrumentele ultrasonice. Vibraţiile

emise de aceste maşini sunt transmise direct de la mîner în mîna medicului stomatolog. Acestea

fac parte din categoria vibraţiilor locale.

Rezultate obţinute

Vibraţiile emise de piesele stomatologice fac parte din categoria vibraţiilor de frecvență

medie (20-300 Hz). În urma studiului efectuat am primit valori exacte ale nivelului sunetului

vibraţiilor emise de piesele utilizate de medicii stomatologi. Toate piesele analizate corespund

normelor în vigoare (126 dB). Limita de sus a fost atinsă de piesa unghi pentru braţul dur: 117,33

dB la viteza de 6000 rotaţi/minut.

Tabelul 1

Nivelul sunetului / nivelul echivalent al sunetului în (dB)

nr.

dB

Standard

National

2.2.4/2.1.8

566-98

dB

1. Piesă pentru micromotor Sirona T2 revo R 40 106,00 126,00

2. Piesă pentru micromotor СОХО НУП СХ 235 14 97,00 126,00

4. Piesa turbină Bora L 102,00 126,00

5. Piesa turbină Стимул + НСТф 300-01 în regim apă 101,00 126,00

5. Piesa turbină Стимул + НСТф 300-01 în regim fără apă 102,67 126,00

6. Piesa unghi pentru braţul dur, 3 mii rotaţii / min 115,00 126,00

7. Piesa unghi pentru braţul dur, 6 mii rotaţii / min 117,33 126,00

Fig.3. Măsurarea vibraţiilor la piesa unghi pentru braţ dur

490

Fig. 4. Nivelele vitezei de vibraţie (dB) şi fâşiilor de octavă cu frecvenţa medie geometrică (Hz)

în funcţie de instrumentar stomatologic.

Consecinţele expunerii la vibraţii

Acţiunea îndelungată a vibraţiilor în combinaţie cu un complex de factori nefavorabili

(suprasolicitare statică a muşchilor, gălăgie, stres emoţional) poate duce la patologii persistente

în organism. Termenul „sindromul vibraţiilor mână-braţ” (HAVS) se utilizează în mod obişnuit

referindu-se la tulburări complexe sau periferice vasculare, neurologice, la nivelul muşchilor şi

scheletului, asociate cu expunerea la vibraţii transmise prin mână. Decurgerea sindromului de

vibraţie poate fi afectată de istoria anumitor boli, leziuni ale membrului superior, folosirea

drogurilor, fumat şi consumul de alcool. Printre factorii care sporesc efectele sindromului se

numără condiţiile microclimatice neadecvate: temperatură joasă, umiditate înaltă şi mişcări

puternice ale aerului; toate tinzând să îngheţe mâinile.

Manifestările vasculare revelatoare ale HAVS sunt cunoscute sub diverse denumiri: deget

alb indus de vibraţii (VWF = vibration white finger), fenomen Raynaud sau anemia vasospastică.

Caracteristica clinică a fenomenului Raynaud se manifestă prin deget alb, sau crize de albire,

decolorare, paloare a degetelor declanşate de expunerea la frig, atingerea unor obiecte reci sau

imersia în apă rece. La medicii stomatologi sunt afectate degetele 1 şi 2: police şi indice;

degetele cu care este ţinută piesa de mînă. Manifestarea clinică a fenomenului Raynaud depinde

de intensitatea vibraţiei, timpul de expunere şi susceptibilitatea individuală.

Date recente experimentale sugerează că expunerea la vibraţii cauzează alterări ale

mecanismelor endoteliale vasoreglatoare. Celulele endoteliale, sub influenţa unor variaţi factori

eliberează o serie de substanţe vasoactive – fie dilatatoare, fie constrictoare – ce deţin un rol

important în menţinerea tonusului vascular normal. Leziunile endoteliale vor perturba acest

echilibru. Relaxarea/constricţia musculaturii netede vasculare se produce ca urmarea a acţiunii

directe asupra celulelor musculare netede, sau prin intervenţia unor mediatori eliberaţi de

491

celulele endoteliale. Expunerea la vibraţii ar putea determina şi o creştere a vâscozităţii sanguine

însoţită de hemoconcentraţie.

Tulburările neurologice cuprind reducerea simţului tactil normal şi a temperaturii, precum

şi semne şi simptome de neuropatii de prindere, cum este sindromul tunel carpian (STC). STC

este o tulburare datorată comprimării nervului median când trece prin tunelul omonim în

articulaţia mâinii. Factorii ergonomici de stres care acţionează asupra mâinii şi încheieturii

(mişcări repetate, prinderi puternice, poziţii nepotrivite), în combinaţie cu vibraţiile emise de

piesele de mână pot determina STC la medicii stomatologi.

Printre manifestările musculo-scheletale ale HAVS se numără chisturile la nivelul oaselor

carpiene, osteoartrita articulaţiei metacarp – trapey, boala Kienbock (necroza aseptică a

semilunarului), boala Dupuytren (imobilizarea în flexie palmară a degetelor), dureri ale

articulaţiei pumnului şi cotului, mialgii, scăderea forţei de strângere a pumnului.

Alte manifestări ale HAVS includ pierderea sensibilităţii auditive, fatigabilitatea,

cefaleeea, tulburările de somn, memorie, iritabilitatea. Aceste rezultate trebuie să fie interpretate

cu grijă şi este necesară o activitate de cercetare suplimentară epidemiologică şi clinică pregătită

atent pentru a confirma ipoteza unei asocieri între afectările sistemului nervos central şi vibraţiile

transmise prin mână.

Limitarea expunerii la vibraţii

Expunerea la vibraţiile mecanice este de obicei limitată prin reducerea tehnică a

vibraţiilor, prin metode organizatorice şi profilaxie. Aceste metode sunt relevante pentru variate

medii de lucru, inclusiv cel al medicului stomatolog; în timp ce implementarea lor în practică

trebuie să ia în consideraţie specificul stomatologiei.

Medicul stomatolog trebuie să folosească maşini eficiente, care trebuie periodic verificate

conform instrucţiilor producătorului. Reducerea curăţirii, îmbunătăţirea echilibrului şi eliminarea

ciocnirilor între elementele ce se mişcă ale unit-ului stomatologic, vor reduce nivelele

zgomotului şi vibraţiei. Reparaţia echipamentului rotativ trebuie realizată doar folosind piese

originale şi de către personal calificat. Procurînd echipament nou trebuie de asigurat că acesta nu

emite zgomot şi vibraţii mai înalte decât echipamentul utilizat pînă la moment.

În timpul zilei de lucru medicul stomatolog trebuie să alterneze perioadele de timp cu

expunere la vibraţii mecanice cu activităţile inofensive; se fac pauze.

Întrucât stomatologii sunt predispuşi în particular schimbărilor post-vibratorii, aceştia trebuie să

acorde o deosebită atenţie îngrijirii mâinilor. Atît la lucru, cât şi acasă mâinile se vor spală doar

cu apă caldă. Mâinile se vor usca nu doar cu un prosop, ci şi cu aer cald (de la uscătorul de

mâini). În urma procesului evaporării apei de pe mâini, acestea se răcesc; ceea ce favorizează

intensificarea schimbărilor vasculare.

Este important de a alege mănuşi de protecţie potrivite, întrucît acestea sunt purtate ore la

rînd. Mănuşile nu trebuie să limiteze mişcările, ceea ce ar putea afecta sistemul vascular.

Mărimea trebuie să fie potrivită, iar materialul suficient de elastic. Se vor purta doar mănuşi

uscate. Dacă în timpul intervenţiilor acestea devin ude iar mâinile reci, se vor scoate mănuşile,

mâinile se vor spăla şi usca, şi se va îmbrăca o nouă pereche de mănuşi.

Se recomandă de a efectua control medical regulat, sporind atenţia la sistemele vascular,

nervos şi osos al membrelor superioare. O examinare la timpul potrivit ar putea constata

schimbări cauzate de vibraţii.

Concluzii

Consecinţele expunerii la vibraţii se manifestă inclusiv şi la medicii ce lucrează cu piese

stomatologice ce emit vibraţii în limitele normei. Manifestarea este condiţionată de combinarea

vibraţiilor cu alţi factori ergonomici nefavorabili. Respectarea normelor ergonomice şi aplicarea

măsurilor preventive recomandate va limita apariţia manifestărilor clinice ale sindromului

vibraţiilor mână-braţ.

492

Bibliografie

1. Cocârlă A., Medicina Ocupaţională, Vol. 1 şi vol.2. Editura Medicală Universitară „Iuliu

Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2009, 1463 p.

2. Friptuleac G., Meşina V., Sănătatea şi factorii ocupaţionali, Chişinău, 2006, 130 p.

3. INSM, Standard moldovean, Vibraţii mecanice. Măsurarea şi evaluarea expunerii umane la

vibraţii transmise prin mînă, Chişinău, 2003, 30 p.

4. Szamanska J., Dentist’s hand symptoms and high-frequency vibration.

5. Terehov A., Năstase C., Nicolau G., Nicolaiciuc V., Odontologie practică modernă,

Chişinău, 2010, 448 p.

6. William S., Marras., Fundamentals and assessment tools for occupational ergonomics.

7. Барышев М., Как выбрать инструмент // Клиническая стоматология, 1998, №3, С. 66-

69.

8. Верлоцкий А., К вопросу о нормах нагрузки зубного врача // Одонтология и

стоматология, 1927, № 6, С. 58-71.

9. Иващенко Г., Пин Н., Методика измерения вибрации, возникающей при обработке

зубов бормашиной // Стоматология, 1971, № 1, С. 70.

10. Катаева В., Алимов Г., Пашкевич Г. и др., Сравнительная физиолого-гигиеническая

характеристика труда стоматологов // Стоматология, 1990, № 3, С. 80-82.

11. Криштаб А., Дорошенко А., Лютик Г., Изменение вибрационного воздействия

воздействия на зубы для ускорения ортопедического лечения // Стоматология, 1986,

№ 3, С. 61-63.

12. Кубик Я., Применение высоких и очень высоких оборотов в стоматологии //

Стоматология, 1963, № 2, С. 21-29.

13. Разумов И., Основы теории энергетического действия вибрации на человека,

Медицина, 1975.

TRATAMENTUL PROTETIC CU PROTEZE MOBILIZABILE PE IMPLANTE

ÎN EDENTAŢIA TOTALĂ LA MANDIBULĂ

Munteanu Corneliu

(Coordonatorii ştiinţifici: Solomon Oleg, dr. în medicină, Gribenco Vitalie, asist. universitar)

Summary: Prosthetic treatment with mobilizable prosthesis on implants in mandible total

edentation

Overdenture on implants is an alternative way of tretment in edentation therapy, it is a

deployble prosthetic supported, maintained and stabilized on implants with special methods of

retention.

The patiets that benefit of this type of prosthetic, which is a complete one, including also

the costs for additional surgery from conventional prostesis, sould be properly informed on the

benefits and also on the possible problems of this kind of tretment. As well, come out the

necessity of informing the patient about the implants, a new treatment introduced in dental

practice. Withal the patient is infomed about the aspects of dispensary and sanitation, which

patient should know.

In conclusion, the prosthetic is an alternative treatment with numerous benefits, but that

need a complex approach from the doctors side and the availability to guide the patient for

choosing the optimal variant of the treatment in each case.

Rezumat

Supraprotezarea pe implante reprezintă o alternativă de tratament în terapia edentaţiei

totale, fiind o protezare mobilizabilă sprijinită, menţinută şi stabilizată pe implante cu mijloace

speciale de retenţie.

493

Pacienţii care beneficiază de acest tip de protezare, care este una complexă, incluzând atât

costuri cât şi intervenţii chirurgicale suplimentare faţă de protezarea convenţională, trebuie să fie

corect informaţi asupra beneficiilor dar şi asupra problemelor pe care le ridică acest tip de

tratament. De asemenea, apare necesitatea informării pacientului asupra aplicării implantelor,

tratament nou introdus în practica stomatologică. Tot în cadrul informării pacientului sunt

menţionate aspectele

legate de dispensarizarea şi igienizarea pacientului, care trebuiesc aduse la cunoştinţa acestuia.

În concluzie, protezarea pe implante este o alternativă de tratament cu numeroase

beneficii, dar care necesită din partea medicului o abordare complexă a cazului şi disponibilitate

de a îndruma pacientul spre alegerea variantei optime de tratament pentru fiecare caz.

Actualitatea temei

În lumea contemporană majoritatea oamenilor acordă o atenţie sporită aspectului său

fizic, la fel se acordă şi mult timp pentru îngrijire. Un rol deosebit în aspectul fizic îl are starea şi

calitatea dinţilor. Lucrul acesta nu doar influenţează la atractivitatea exterioară, dar acţionează

considerabil la valoarea deplină a unei persoane şi fără îndoială la sănătatea ei. Dacă aţi pierdut

deja dinţii ori sunteţi pe cale de ai pierde, problema dumneavoastră poate fi soluţionată cu

ajutorul tratamentului implantoprotetic, fără a ţine cont de vârsta dumneavoastră [6].

După Rignon-Bretic, astăzi edentaţia totală la mandibulă beneficiază de următoarele opţiuni

terapeutice;

1. Proteze totale tradiţionale (convenţionale).

2. Restaurare protetică fixă cimentată pe implante osteointegrate.

3. Proteză detaşabilă cu sprijin pur implantar.

4. Supraproteza pe implante cu sprijin mixt. (overdenture)

Supraprotezarea pe implante reprezintă o proteză mobilizabilă cu sprijin mixt, ce are ca

scop principal îmbunătăţirea stabilităţii protezelor şi a eficienţei funcţionale.

Literatura de specialitate este clară în privinţa avantajelor supraprotezării pe implanturi

(îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului şi conservarea pe termen lung a osului alveolar şi

bazal)[12,3,11,18,1]. Pentru opţiunea protezelor cu sprijin pur implantar, este nevoie de cel

puţin 4 implanturi bine distribuite pe câmp şi de protocoale sofisticate de execuţie, care se

traduc în costul ridicat al tratamentului [10]. Iar în cazul supraprotezei cu sprijin mixt, retenţia şi

stabilitatea protezei dentare este asigurată de implanturile dentare, dar cel mai mare suport este

asigurat de creasta alveolară. În contrast cu alternativele în care proteza este susţinută numai pe

implanturi, supraprotezarea cu sprijin mixt, poate fi efectuată cu un număr minim de implanturi,

iar tehnica de execuţie este relativ simplificată şi directă faţă de celelalte opţiuni[12,3]. Protezele

sprijinite pe două implanturi pot fi concepute în dependenţă de opţiunea sistemului de ancorare

folosit (bara Dolders, bonturi speciale, telescoape, acorare prin magneţi). În prima abordare,

implanturile sunt solidarizate cu o bară conector rigidă incorporată şi sistemul de ancorare pentru

retenţia protezei , iar în a doua abordare, implanturile nu sunt conectate între ele şi mecanismul

de retenţie este asigurat de bonturi speciale care au o formă anumită de mecanism retentiv.

Evaluarea clinică a acestor tipuri de proteze a fost efectuată în numeroase cazuri clinice, iar

literatura de specialitate relevă rezultate similare asupra longevităţii implanturilor indiferent dacă

sunt sau nu solidarizate[13].

O altă soluţie protetică extrem de performantă este restaurarea protetică mobilizabilă

telescopată, care poate fi realizată atât pe dinţi, cât şi pe implante. Ele oferă pacienţilor unele

avantaje faţă de restaurările mobilizabile tradiţionale sau faţă de cele cu alte sisteme de ancorare,

cum ar fi scoaterea stâlpilor de sub o stare continuă de tensiune, solicitare parodontală minimă şi

adeziunea hidraulică. Cel mai performant sistem de telescopare este cel galvano, compus din

două elemente: capă primară, care se fixează pe bontul coronar şi capă secundară care se

realizează din aur prin galvanoformare şi necesită fixarea de scheletul metalic al protezei

mobilizabile (structura terţiară). Este de subliniat faptul că mecanismul de retenţie al protezei pe

dinţi sau implante nu este fricţiunea (care se diminuează după o perioadă variabilă) ci adeziunea

494

hidraulică, mult mai protectivă şi stabilă în timp. Realizarea acestui tip de restaurare protetică

implică o multitudine de etape clinico-tehnice, timp de lucru extins, utilizarea de materiale

costisitoare şi tehnici pretenţioase. Cu toate că ideea de „mobilizabil” sperie, în general pacienţii,

restaurările protetice telescopate, mai ales cele care folosesc cape secundare galvanoformate,

reuşesc sa ofere pacienţilor funcţionalitate, comfort şi estetică.

Soluţia cu sisteme magnetice în ancorarea supraprotezelor pe implante conferă o

menţinere bună, dar o stabilitate laterala mai slaba, deacea este mai puţin folosită mai ales în

creste foarte resorbate.

Avantajele supraprotezării în edentaţiile totale la mandibulă

- echilibrul mai bun al protezelor cu creşterea eficienţei funcţionale,

- prevenirea unei rezorbţii accentuate a crestelor reziduale datorită utilizării implantelor, care

asigură stimularea osoasă, întârziind procesul de atrofie,

- prin creşterea stabilităţii şi sprijinului supraprotezei se reduce din mărimea solicitărilor

ocluzale asupra ţesuturilor subiacente, care se transmit vertical.

- forţele orizontale şi de torsiune sunt mult mai diminuate,

- eficienţa masticaţiei superioară protezelor totale convenţionale,

- sprijinul mixt asigură o asimilare psiho-corticală mai uşoară a protezelor,

- cu un aspect estetic mai bun şi mai ales fără teamă de desprindere a protezelor în vorbire sau în

masticaţie, aspecte nu tocmai plăcute mai ales în situaţiile în care pacienţii sunt în compania altor

persoane,

- costuri mai reduse, datorită necesităţii unui număr redus de implante pentru susţinerea protezei,

- igienizare facilitată prin posibilitatea înlăturării protezei.

Conlucrarea interdisciplinară-succesul protezării:

Albrecktsson în 1986, propune următoarele criterii clinice şi radiologice de evaluare

a reuşitei tratamentului implantoprotetic -absenţa mobilităţii implantului testată individual,

-absenţa durerilor persistente, paresteziilor, neuropatiilor, semnului Vincent, infecţiilor,

-absenţa radiotransparenţei periimplantare, pierderii de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm/an

(după primul an de la implantare).

După Emanuel şi Dorin Bratu, criteriile majore de evaluare a succesului sunt:

> longevitatea stabilităţii restaurării protetice,

> păstrarea funcţionalităţii protezelor,

> rezultatul estetic al restaurării.

Scopul lucrării - Evaluarea particularităţilor tratamentului protetic cu proteze

mobilizabile pe implante în edentaţia totală la mandibulă.

Materiale şi metode de cercetare

Studiul a fost efectuat în cadrul Clinicii Stomatologice Universitare la Catedra de

Stomatologie Ortopedică „Ilarion Postolachi”. .

1 Metodologia revistei literaturii Prin formularea acestei teme de cercetare, am încercat să facem o verificare a lucrărilor

publicate şi să ne convingem dacă la moment există studii la tema vizată. Revista literaturii ne-a

ajutat să formulăm tema, scopul şi trasarea obiectivelor.

Prima etapă a revistei literaturii a fost cercetarea bibliografică propriu-zisă, adică identificarea

publicaţiilor care se referă la subiectul pus în discuţie. s-a efectuat consultarea bibliografiei

articolelor, cărţilor, tratatelor asupra subiectului, a dărilor de seamă de la conferinţe şi congrese.

495

A doua etapă a aceleeaşi reviste a constat în descrierea obiectivelor pentru identificarea soluţiilor

optime în tratarea edentaţiei totale la mandibulă prin supraproteze mobilizabile pe implante, în

dependenţă de caz clinic, aprecierea avantajelor şi dezavantajelor tratamentului protetic pe

implante şi evidenţierea conlucrării multidisciplinare.

Prezentare de caz clinic

Acuze la adresare: Pacienta cu vărsta de 62 ani, s-a prezentat cu acuze de disconfort în

timpul alimentaţiei şi vorbirii din cauza instabilităţii protezei. Ea şi-a exprimat dorinţa de a

ameliora stabilitarea şi aspectul fizionomic (estetic) a protezei.

Ezamenul clinic subiectiv: Istoricul dentar include extracţia dinţilor compromişi şi

înlocuirea lor cu o proteză totală mandibulară, care a fost rebazată în mai multe ocazii.

Deasemeni aflăm că pacienta anterior a purtat proteză parţial mobilizabilă ,cu care şi face

comparaţie în cea ce priveşte stabilitatea şi comfortul în timpul funcţiilor.

Examenul clinic obiectiv: relevă resorbţia moderată spre severă a crestei alveolare.

Evaluarea protezei existente arată extinderea inadecvată a contururilor protetice, retenţie şi

stabilitate scazută, cu o poziţie satisfăcătoare a dinţilor artificiali.

Diagnoza: Edentaţie totală; clasa II Koller la mandibulă, ca urmare a cariei complicate,

cu dereglări funcţionale şi estetice, restabilită prin proteză totală.

Plan de tratament: Conform acuzelor pacientei, planul de tratament a fost stabilit după

un protocol standard în funcţie de dorinţele pacientei, alternativele de tratament şi costurile lor.

Asfel, s-a obtat pentru o supraproteză cu sprijin mixt susţinută de 2 implanturi nesolidarizate pe

mandibulă.

Etapa chirurgicală de inserare a implanturilor: Datorită poziţionării adecvate a

dinţilor în proteza precedentă, s-a decis utilizarea duplicatului protezei mandibulare ca ghid

chirurgical în etapa de inserare a implanturilor. Astfel proteza mandibulară a fost duplicată prin

amprentarea ei pe ambele părţi (ocluzală şi mucozală) cu polivinilsiloxan şi folosind răsina

acrilică autopolimerizabilă.

Pentru planificarea protocolului operator, proteza duplicat a fost aplicată pe modelul de

lucru. Gighidul chirurgical cât şi modelul de lucru a fost marcat conform poziţiei viitoarelor

implanturi, care în plan transversal corespund zonei interproximale dintre canin şi incisivul

lateral, iar antero-posterior au fost plasate la nivelul vârfului crestei alveolare mandibulare.

Proteza duplicat a fost modificată pentru operaţie prin crearea unor ferestre corespunzătoare

poziţiei viitoarelor implanturi şi marcată cu marker conform angulaţiei acestora.

Operaţia chirurgicală include plasarea implanturilor cu ajutorul şablonului chirurgical

şi se va efectua într-o singură şedinţă. În faza chirurgicală nu au survenit complicaţii. Patru luni

mai târziu şi după confirmarea osteointegrării, pacienta s-a prezentat pentru execuţia protezei

definitive .

Etapa ortopedică de stabilire a relaţiilor intermaxilare

După ce a fost măsurată dimensiunea verticală de ocluzie conform metodei anatomo-

fiziologică , următoarele preparaţii au fost făcute pentru amprentarea finală a mandibulei şi

înregistrării relaţiei centrice .

Pe baza unei amprentări preliminare, s-a realizat modelului de diagnostic al mandibulei,

conform cărea s-a confecţionat o lingură individuală cu forma arcadei mandibulare, la care s-a

adaptat şablonul de ocluzie pentru înregistrarea relaţiei centrică . Pentru ghidarea materialului de

înregistrare a relaţiei intermaxilare, au fost create doua orificii corespunzatoare implanturilor şi

multiple retenţii pe suprafaţa ocluzală a lingurii situate posterior acestor orificii. Apoi s-au

înşurubat bonturile de transfer şi s-a efectuat ampretarea finală concomitent cu înregistrarea

relaţiei centrice.

În laborator, au fost ataşate la bonturile de transfer implanturile analog, şi s-a confecţionat

un model de lucru din ghips. Pe baza relaţiei centrică inregistrată, modelul mandibular a fost

poziţionat în conjunt cu cel maxilar pe braţul inferior şi respectiv superior al ocluzorului.

496

Modelul final mandibular a fost repoziţionat în ocluzor, iar dinţii protezei mandibulare

au fost aşezaţi în macheta din ceară în funcţie de modelul antagonist deja stabilit. Macheta din

ceară a fost returnată la cabinet pentru proba intraorală, unde au fost verificate; aşezarea pe

câmp, ocluzia, estetica şi aprobarea pacientei .

. În laborator, proteza a fost executată din răşină acrilică termopolimerizabilă după

protocolul standard. Suprafaţetele protezei au fost finisate şi lustruite

Tot aici, matricele de fabricare din proteza mandibulară au fost înlocuite cu matricile

retentive din sistemul retentiv folosit

În cabinet, au fost fixate bonturile retentive pe implanturi conform recomandărilor

producătorului şi proteza finală a fost inserată intraoral pentru ajustarea ei în locurile unde

presiunea pe ţesuturi era în exces, folosindu-se o pastă indicatoare de presiune .

Pacienta a primit instrucţiunile de întreţinere şi s-au stabilit următoarele programări. La

următoarea programare, pacienta şi-a exprimat satisfacţia asupra tratamentului ales.

Discuţii Un avantaj major a implantelor nesolidarizate este faptul că ele permit folosirea

bonturilor retentive prefabricate. Folosirea implanturilor interconectate cu bară cere proceduri

adiţionale de laborator şi cabinet, iar executarea lor este asociată cu creşterea costului

tratamentului. Totuşi, în cazul implanturilor care nu sunt aliniate sau sunt prost poziţionate,

bonturile prefabricate nu pot asigura compensarea dorită, iar stabilizarea implanturilor cu bară

poate preveni această problemă. Un alt avantaj al bonturilor prefabricate este că pot fi înlocuite

uşor în cazul eşecului unuia dintre ele (ex: uzura sau fractura bonturilor), deoarece sunt identice

iar înlocuirea lor nu necesită modificarea protezei. Pe de altă parte, dacă apar probleme la nivelul

barei, este necesară refacerea protezei.

Conform statisticilor asupra suprastructurilor pe implanturi cele mai frecvente

complicaţii şi greutaţi în întreţinerea protezelor sunt legate de sistemele de ancorare ale

protezelor. Literatura de specialitate indică faptul că intervalele de revizie şi complicaţiile sunt

strâns legate de sistemele de ancorare, ceea ce subliniază caracteristicile de proiectare specifice

fiecărui sistem de ancorare. Cele mai comune probleme includ degradarea în timp a retenţiei

matricei, eşecul mecanic al matricei şi al bontului retentiv, dislocarea matricei din proteze şi

fracturarea bazei acrilice a protezei.

Bazându-ne pe aceste probleme, cele mai importante caracteristici ale unui sistem de

ancorare trebuie să includă o putere de retenţie buna şi longevitate a componentelor retentive,

înlocuirea uşoară a componentelor, rezistenţa structurală adecvată a componentelor, precum şi

dimensiuni minime pentru menţinerea integritaţii structurale a protezei. În ciuda faptului că

există multe informaţii în literatură asupra performanţelor clinice ale sistemelor de ancorare,

alegerea unui sistem de ancorare adecvat nu este o temă uşoară deoarece există un număr mare

de opţiuni valabile şi sunt introduse continuu pe piaţă noi tipuri de sisteme.

Concluzii

1. Luând în consideraţie datele literaturii, tratamentul implantoprotetic mobilizabil în edentaţia

totală la mandibulă, este sistematizat conform soluţiilor terapeutice acceptate.

2. Protezele mobilizabile cu sprijin implantar oferă un şir de avantaje faţă de soluţia

convenţională, ceea ce permite o adaptare mai bună şi un pronostic mai favorabil în timp.

3. Cheia succesului, în tratamentul implantoprotetic a edentaţiei totale la mandibulă, include;

conlucrarea interdisciplinară la etapele respective de tratament.

Bibliografia

1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the

treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10:387-416.

2. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, et al. Long-term follow-up study of osseointegrated implants

in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5:347-359.

497

3. Awad MA, Lund JP, Dufresne E, et al. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained

overdentures and conventional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction

and functional assessment. Int J Prosthodont. 2003;16:117-122

4. Bratu E, Bratu D. Stabilitatea şi mobilitatea implantelor dentare- criterii de apreciere a

succesului sau eşecului therapeutic. Timişoara 2009

5. Carlsson GE. Facts and fallacies: an evidence base for complete dentures. Dent Update.

2006;33:134-136,138-140,142.

6. Covaci L, Nicolae V. Abordări chirurgicale în implantologia orală. Sibiu, 2008

7. Dominici JT, Kinderknecht KE, Patella-Clark E. Clinical procedure for stabilizing and

connecting O-ring attachments to a mandibular implant overdenture. J Prosthet Dent.

1996;76: 330-333.

8. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, et al. The McGill Consensus Statement on Overdentures.

Montreal, Quebec, Canada. May 24-25, 2002. Int J Prosthodont. 2002;15:413-414.

9. Gulizio MP, Agar JR, Kelly JR, et al. Effect of implant angulation upon retention of

overdenture attachments. J Prosthodont. 2005;14:3-11.

10. Heydecke G, Penrod JR, Takanashi Y, et al. Cost-effectiveness of mandibular two-implant

overdentures and conventional dentures in the edentulous elderly. J Dent Res. 2005;84:794-

799.

11. Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorption around fixtures in edentulous

patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent.

1988;59:59-63

12. Melas F, Marcenes W, Wright PS. Oral health impact on daily performance in patients with

implant-stabilized overdentures and patients with conventional complete dentures. Int J Oral

Maxillofac Implants. 2001;16:700-712.

13. Oetterli M, Kiener P, Mericske-Stern R. A longitudinal study on mandibular implants

supporting an overdenture: the influence of retention mechanism and anatomic-prosthetic

variables on periimplant parameters. Int J Prosthodont. 2001;14: 536-542.

14. Phillips K, Wong KM. Space requirements for implant-retained bar-and-clip overdentures.

Compend Contin Educ Dent. 2001;22: 516-522.

15. Shor A, Shor K, Goto Y. Implant-retained overdenture design for the malpositioned

mandibular implants. Compend Contin Educ Dent. 2006; 411-419.

16. Spiekermann H, Jovanovic SA, Richter EJ – Implant-Prosthetic Treatment Concepts for the

edentulous jaw, in Laney W.; Tolman D.E.,: Tissue integration in Oral, Orthopedic and

Maxillofac Recons, Rochester, Minn 1990

17. Takanashi Y, Penrod JR, Lund JP, et al. A cost comparison of mandibular two-implant

overdenture and conventional denture treatment. Int J Prosthodont. 2004;17:181-186.

18. Wright PS, Glantz PO, Randow K, et al. The effects of fixed and removable implant-

stabilised prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implants

Res.2002;13:169-174

19. Walton JN. A randomized clinical trial comparing two mandibular implant overdenture

designs: 3-year prosthetic outcomes using a six-field protocol. Int J Prosthodont.

2003;16:255-260.

20. Zitzmann NU, Marinello CP. A review of clinical and technical considerations for fixed and

removable implant prostheses in the edentulous mandible. Int J Prosthodont. 2002;15:65-72.

498

TERAPIA TISULARĂ A NEVRALGIEI GLOSOFARINGIENE (IX)

Ion Munteanu

Catedra chirurgie OMF şi Implantologie orală,USMF “N.Testemiţanu”

IMSP Centru Stomatologic Municipal

Summary

Tissue therapy of glossapharyngeal (IX) neuralgia

The objective of this study was to analyse the frequency of glossopharyngeal neuralgia,

its dependence on such factors as age, sex, location of pains, clinical picture and the efficiency of

traditional treatment.

The study included 9 patients with glossopharyngeal nerve neuralgia situated in most

cases on the left side, their age ranging between 50 and 60 years. All the patients have been

previously treated medicinally with antiepileptics that had a weak and temporary effect.

All the patients underwent the treatment using the method of the preserved cadaveric nerve

grafting.

The treatment results have been positive in all 9 patients.

The follow-up examination lasted from 3 months to 2 years.

Rezumat Scopul studiului a fost de a analiza frecvenţa nevralgiei glosofaringiene, afectarea

maladiei în raport cu vîrsta, sexul, localizarea durerilor, tabloul clinic şi cel mai important

eficacitatea tratamentului tradiţional.

Studiul a fost efectuat pe nouă pacienţi cu nevralgia nervului glosofaringian, situată în

majoritatea cazurilor pe partea stangă, cu vîrsta de 50-60 de ani. Toţi pacienţii s-au tratat în

trecut medicamentos (antiepileptice) cu efect slab şi temporar. La toţi bolnavii li s-a aplicat

tratamentul propus de noi prin grefa nervului cadaveric conservat. Rezultatul tratamentului

aplicat la toţi nouă pacienţi a fost pozitiv. Durata supravegherii de la 3 luni pîna la 2 ani.

Scopul acestui studiu a fost de a aprecia eficacitatea terapiei tisulare prin grefa nervului

cadaveric conservat la pacienţii cu nevralgia nervului glosofaringian în raport cu tratamentul

precedent.

Material şi Metode

Studiul a fost efectuat în clinica Universitară a USMF “Nicolae Testemiţanu”, Catedra de

chirurgie OMF şi Implantologie Orală “A.Guţan” al IMSP Centru Stomatologic Municipal. Au

fost examinaţi şi trataţi nouă pacienţi (cinci bărbaţi şi patru femei) cu nevralgia glosofaringiană,

care pînă la adresare s-au tratat mai mulţi ani cu diferite metode. Concomitent bolnavii mai

sufereau de hipertensiune – 7; nevroze- 3; gastrite- 6; hepatite- 2;

Conform datelor noastre, ca şi nevralgia trigeminală, nevralgia glosofaringiană face parte

din grupa durerilor nevralgice unilaterale cu caracter paroxistic. De altfel se aseamănă în multe

privinţe cu nevralgia trigeminală. Aceste asemănări rezultă din următoarele: faptul că există о

nevralgie glosofaringiana zisă esenţiala (idiopatică)- 9 cazuri. Cauzele sunt neprecizate şi о

nevralgie glosofaringiană denumită simptomatică (secundară) –ce are caractere foarte

asemănătoare cu cea esenţială, dar ale cărei cauze sunt depistabile.

Frecvenţa nevralgiei glosofaringiene esenţiale, conform datelor noastre este mult mai

redusă decît la nevralgia trigeminală. Un caz de nevralgie glosofaringiană la 200 de cazuri de

nevralgie trigeminală. Boala afectează ambele sexe, dar mai des predomină sexul masculin şi în

partea stîngă. Din cele nouă cazuri supravegheate au fost 5 bărbati şi 4 femei, 8 pe stînga şi unul

pe dreapta. Cele mai afectate persoane au fost de vîrsta a III-a (50-60 ani)

Cauzele si mecanismul bolii pînă ce nu sunt cunoscute, de aceea se acceptă aceeaşi factori

ca la nevralgia esenţială de trigemen, insistîndu-se asupra teoriei scurtcircuitului transaxonal şi

acceptîndu-se ideea participării la mecanismul bolii atît a sistemului nervos periferic cît şi al

celui central.

499

Simptomul de debut şi dominant este durerea cu caracterele ei bine conturate.

Debutul este spontan sau fie provocat prin stimularea "zonelor trigger"

Localizarea durerii a fost individualizată în doua forme clinice, una în care

simptomatologia cste predominant orofaringiană -7 cazuri şi alta cu simptomatologie

predominant otică - 2 cazuri. Prima forma este cea mai frecvent întalnită şi se instalează pe

ramura linguală, amigdaliană şi faringiană unde sunt situate şi zonele trigger. Bolnavul

localizează durerea ca regulă la baza limbii, regiunea amigdaliană şi peretele posterior al

faringelui sau la nivelul epiglotei iar în unele cazuri şi la nivelul vălului palatin - 2 cazuri.

E caracteristic că durerea era întotdeauna unilaterală.

În cea de-a doua forma clinică, durerea era localizată iniţial în ureche sau iîn jurul ei unde

există de asemenea zonele trigger. Punctul preauricular este în mod deosebit identificat cu zona

trigger. Durerea din ureche este corelată cu ramura timpanică a gloso-faringianului (nervului

Jacobson). În acesl caz, paroxismul dureros este localizat în urechea medie, în conductul auditiv

extern şi in regiunea preauriculară, de unde poate iradia spre peretele posterior al faringelui,

retromandibular, intraauricular sau în regiunea temporală.

Spre deosebire de nevralgia trigeminală, cea glosofaringiană nu ramîne întotdeauna strict

localizată în teritoriul specific ci îl poate depăşi.

Intensitatea durerii poate fi variabilă, în majoritatea cazurilor este severă, violentă. Dar

există şi crize dureroase de intensitate moderată, uneori chiar pe un fond dureros la nivelul

palatului, în faringelc posterior sau retromandibular.

Durata durerii este foarte scurtă, de 20-30 secunde pînă la un minut iar în mod excepţional

poate atinge şi 10 minute. Dispariţia durerii este bruscă la fel ca şi aceea din nevralgia

trigeminală. Intervalul dintre crize este total lipsit de simptome şi poate dura de la minute la ore,

săptămîni, luni şi chiar ani.

Declanşarea durerii se poate realiza spontan sau prin stimularea zonelor trigger. Acest

lucru este posibil prin deglutiţie, supt, căscat, tuse, vorbire sau atingerea zonelor trigger.Ca

urmare, bolnavul evită să se alimenteze, să vorbească, să-şi înghită saliva. Durerea se poate

declanşa şi noaptea spre deosebire de nevralgia trigeminală.

Atitudinea particulară a bolnavului aflat în criză de nevralgie glosofaringiană este de

crispare, de imobilizare. Pacientul stă aplecat cu capul înainte şi cu gura interdeschisă pentru a

uşura scurgerea salivei din gură, evitînd să о înghită. Atunci cînd criza este stimulată de zona

trigger, auriculară, pacientul îşi compresează digital zona în cauză la fel cum se întamplă în

nevralgia trigeminală.

Simptomele asociate crizei se manifestă sub forma tulburărilor gustative mai ales pentru

amar sau a senzaţiei de uscăciune a gîtului. Deglutiţia dificilă antrenează о subalimentare şi

scăderea în greutate. În unele cazuri s-au observat ca simptome asociate lăcrimarea şi fixarea

globului ocular.

Obiectiv în majoritatea cazurilor nu este relevant dar în alte cazuri se pot întîlni hipoestezii

sau chiar anestezii pe teritoriul nervului glosofaringian. În acestc cazuri, investigaţiile

complementare trebuie iîndreptate în direcţia unor procese patologice compresive. Ca

manifestări obiective însoţitoare mai pot fi observate inconstant, fenomene vegetative sub forma

de congestia feţei, lăcrimare, diminuarea sau dimpotrivă creşterca secreţiei salivare. Pot apărea şi

transpiraţii.

Alte simptome asociate foarte severe dar din fericire la fel de rare sunt: aritmia, bradicardia

sau chiar sincopa cardiacă. Aceste simptome vagale sunt explicate prin conexiunile

glosofaringianului cu nervul vag.

Diagnosticul clinic pozitiv se bazează în principal pe următoarele date:

debutul brusc sau brutal al paroxismului dureros;

localizarea durerii la baza limbii, regiunea amigdaliană, peretele posterior al

faringelui, în ureche sau în jurul ei;

declanşarea durerii la stimularea zonelor trigger situate în regiunile amintite;

poziţia sau atitudinea particulară a pacientului pentru a preveni paroxismul dureros;

500

întreruperea sau blocarea durerii prin anestezia zonelor trigger proprii

glosofaringianului.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rînd între cele două nevralgii

glosofaringiene: idiopatică, secundară şi cu nevralgia trigeminală.

Diagnosticul diferenţial al nevralgiei idiopatice glosofaringiene se mai face cu: nevralgia

ganglionului sfenopalatin (Sluder), cu nevralgia marelui pietros superficial (Vail) şi cu nevralgia

ganglionului geniculat şi a facialului (Ramsay - Hunt). Mai poate intra în discuţie pentru

diagnosticul diferenţial sindromul algo-disfuncţional stomatognat.

Tratamentul nevralgiei esenţiale a glosofaringianului: - tratamentul conservativ,

medicamentos cu părere de rău nici unul din ele nu s-a confirmat pozitiv. De aceea la toţi nouă

pacienţi a fost folosită terapia tisulară propusă de noi prin grefa nervului cadaveric conservat

(nervul sciatic).

Metoda constă în aceea că la spate pe partea afectată se face anestezia infiltrativă, se

efectuează o incizie de o lungime de 1 cm, se formează sub piele cu un instrument bont un tunel

de o lungime 1,5 cm unde se introduce o bucaţică de nerv (sciatic) de o mărime de 0,5cm pe

0,5cm. Plaga se suturează. Peste 24 de ore nervul se scoate şi se introduce altul nou. Mecanismul

acţiunii este imunologic. Nervul introdus (antigen) absoarbe autoanticorpii din organism formaţi

la nevralgia glosofaringianului. Pe măsura ce se înlăturară din organism autoanticorpii şi starea

pacientei se ameliorează pînă la vindecare. În mijlociu se fac 8-10 grefe. Toţi nouă pacienţi la

care li s-a aplicat metoda propusă, sau vindecat, fără recidive.

Concluzii

Glosalgia glosofaringiană este o maladie nevralgică, unilaterală, care se manifestă mai des

la pacienţii cu vîrsta de peste 50 de ani. Metoda aplicată de tratament prin grefa nervului

cadaveric conservat a dat rezultate foarte bune. Bolnavii sunt supravegheaţi pe o durata de la trei

luni pînă la doi ani şi recidive nu s-au înregistrat.

Bibliografie 1. Albu I.; CiobanuT. : Anatomia omului. Inima şi nervii cranieni. Organo-vegetativul. Ed.

P.M. s.r.l., Cluj-Napoca, 1994.

2. Arseni C.; Oprescu I.: Durerea. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1982.

3. Bronstein A.V. : Pszchological Screening prior to TENS for pain control. Basal facts, 1989,

7, 67.

4. Chung J.M.: Peripheral mechanisms of neuropathic pain, 3rdInternational Congress on

Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders, Seoul, Korea, 13-14 Maz, 2000.

5. Munteanu I. T.: Metodă de pregătire a nervului transplantat. Brevet de invenţie Nr. 1717143,

A61K35/30, Moscova. Comitetul de Stat pentru invenţii şi descoperiri (Publicat 07.03.1992).

6. Munteanu I. T.: Metodă de terapie tisulară. Brevet de invenţie MD Nr. 105 C2., A61B17/00,

Chişinău, Republica Moldova (Publicat 31.12.1994)

7. Oprişiu C. : Sindromul dureros în regiunea buco-maxilo-facială. Ed. Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1967.

8. Rushton J. G. ; Srevens J.C. : Miller R.H. : Glossopharyngeal (vagoglossopharyngeal)

neuralgia. A study of 217 cases. Arch. Neurol., 1981, 38, 201-205.

501

PERICORONARITA ACUTĂ. ETIOLOGIA, TABLOUL CLINIC, DIAGNOSTIC,

METODELE DE TRATAMENT

Nastas Liliana, Susarencu Denis

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi Implantologie Orală „Arsenie Guţan”

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Acute pericoronitis, etiology, clinical presentation, diagnosis, treatment methods

Acute Pericoronitis is an inflammatory acute infection of the maxillofacial region that

appears as a complication of eruption process of the wisdom teeth on the lower jaw that interests

tissues surrounding the crown and which is characteristic of acute evolving. Acute pericoronitis

represents complications of the eruption process of wisdom tooth that are most often encountered

among young people, that with older age starts dominating serious complications - abscesses,

osteomyelitis, flegmons. Thus timely detection and treatment of acute pericoronitis may act as

secondary prophylaxis of the serious complications and positively affect their evolution.

Acute pericoronitis research presented in this paper has studied 186 ambulatory clinical

observation records of patients diagnosed with various diseases or complications of wisdom

tooth eruption and 2 patients diagnosed with acute pericoronitis who have addressed to the

Republican Dental Clinic.

The results of my research were close to the data obtained from the literature and

differences in some aspects can be attributed to local sanitary-hygienic patients. For patients we

performed least traumatic work methods, but in both cases radical treatment was performed.

Rezumat

Pericoronarita acută reprezintă o patologie infecţios inflamatorie a regiunii maxilo-

faciale, ce apare drept complicaţie a procesului de erupţie a molarilor de minte mandibulari, ce

interesează ţesuturile, care înconjoară coroana dentară şi cărei îi este caracteristică o evoluţie

acută. Pericoronaritele acute reprezintă complicaţiile erupţiei molarului de minte, cel mai des

întîlnite între tineri, cu înaintarea în vîrstă predominînd complicaţii mai grave – abcese,

osteomielite, flegmoane. Astfel depistarea la timp a pericoronaritelor acute şi tratamentul lor

efectiv pot juca rolul profilacticii secundare a complicaţiilor grave şi vor afecta pozitiv evoluţia

acestora.

Pentru cercetarea pericoronaritelor acute în cadrul lucrării prezentate s-au studiat 186 fişe

de observaţie clinică în ambulator a pacienţilor diagnosticaţi cu variate patologii sau complicaţii

a erupţiei molarului de minte şi 2 pacienţi diagnosticaţi cu pericoronarită acută în cadrul

adresărilor la IMSP Policlinica Republicană Stomatologică.

În rezultatul cercetării efectuate s-au obţinut datele apropiate de cele din literatura de

specialitate, iar divergenţele în unele aspecte pot fi atribuite local al culturii sanitaro-igienice a

pacienţilor. La curaţia pacienţilor s-a recurs la metode minim traumatice de lucru, însă în ambele

cazuri s-a efectuat tratament radical.

Actualitatea temei

Pericoronarita acută reprezintă una din cele mai des întilnite patologii ale regiunii

maxilo-faciale, iar datele procentuale indică predominarea unor complicaţii mai grave ca abcese,

osteomielite, flegmoane odată cu înaintarea vîrstei, astfel depistarea la timp a pericoronaritelor

acute şi tratamentul lor efectiv pot juca rolul profilacticii secundare a complicaţiilor grave şi vor

afecta pozitiv evoluţia acestora, aşadar pericoronarita acută rămîne a fi o temă actuală şi impune

spre a fi studiată mai amănunţit.

Obiective

1. Analiza statistică a frecvenţei pericoronaritelor.

502

2. Sporirea capacităţii de diagnosticare a pericoronaritelor acute din grupul complicaţiilor

erupţiei patologice a molarului de minte.

3. Familiarizarea cu metodele moderne de tratament a pericoronaritelor acute;

Materiale şi metode

186 fişe de observaţie de ambulator a pacienţilor, ce s-au adresat la IMSP Policlinica

Stomatologică Republicană în perioada 2010 – 2012 şi respectiv au fost diagnosticaţi cu

patologia erupţiei molarului 3.

Principalul criteriu după care s-a făcut alegerea materialului dat a fost diagnosticul

stabilit al pacienţilor. În fişele medicale unde era stabilit diagnosticul de pericoronarită acută, s-a

efectuat divizarea acestora în două grupe – celor, căror li s-a pus diagnosticul de pericoronarită

acută seroasă(congestivă), pe de o parte, şi celor, ce au fost diagnosticaţi cu pericoronarită acută

purulentă, pe de altă parte.

Parametrii statistici ce au fost comparaţi la aceste două grupe sunt:

1. Sexul

2. Vîrsta (parametru de mare importanţă în pronostic şi evoluţia bolii)

3. Perioada de la debutul bolii pînă la adresarea pacientului la medicul stomatolog. Acest

parametru permite analiza şi evidenţierea trecerii procesului inflamator seros în cel

purulent.

4. Funcţionalitatea sistemului stomatognat. (Dereglarea funcţiei de masticaţie indică

răspîndirea infiltratului spre muşchiul maseter şi pterigoidian median, ceea ce poate duce la

complicarea evoluţiei bolii cu abcesele lojii submandibulare, submaseterine,

pterigomandibulare, iar a funcţiei de deglutiţie – răspîndirea infiltratului spre spaţiul

parafaringean.

5. Poziţia molarului 3 (gradul de erupţie a acestuia şi direcţia sa de erupţie.

6. Metodele de tratament local, aplicate pacientului.

7. Medicaţia generală administrate.

8. Prezenţa sau lipsa complicaţiilor pericoronaritei acute (locale sau generale).

Rezultate şi discuţii

Din numărul total de cazuri s-au depistat 34 cazuri de pericoronarite acute, ce reprezintă

18,27%, din care cele seroase s-au adeverit a fi 14 (7,52%), iar purulente – 20 (10,75%).

Raportul pacienţilor pe sexe s-a dovedit a fi prioritar feminin, cît în întregul lot de fişe analizate

(64,51% fiind femei), atît şi în cazurile cu pericoronaritele acute, bărbaţii reprezentînd doar

35,48%. Vîrsta medie a pacienţilor, suferinzi de pericoronarite acute, este de 25,92 ani.

Fişele pacienţilor, ce au fost diagnosticaţi cu pericoronarite acute au fost împărţite

convenţional în 2 loturi în dependenţă de caracterul inflamaţiei: seroasă sau purulentă.

Pacienţii cu pericoronarite acute seroase se adresau, în mediu, la 2,35 zile de la începutul

bolii, pe cînd în cele purulente apelarea la ajutorul medical se efectua timp de 3,1 zile.

Tabloul clinic de asemenea este în strînsă corelaţie cu caracterul inflamaţiei. Astfel, în

lotul fişelor pacienţilor diagnosticaţi cu pericoronarite acute seroase frecvenţa asimptomaticii

exobucale, exprimată prin edemuri a ţesuturilor moi, este de 35,71%, iar frecvenţa dereglării

funcţiilor sistemului stomatognat şi a semnelor de intoxicaţie generală a organismului (febră) se

apreciază în 21,42% cazuri. La pacienţii suferinzi de pericoronarite acute purulente dereglarea

funcţiilor sistemului stomatognat şi asimetria feţei se determină în 70% cazuri, pe cînd febra este

întîlnită doar la 6 pacienţi – 30%.

Evoluţia mai gravă a pericoronaritei acute purulente o demonstrează şi prezenţa

complicaţiilor acesteia, exprimate prin limfadenite acute seroase submandibulare, ce s-au

depistat la 5 pacienţi din 20 (25%). La pacienţii cu pericoronarite acute seroase complicaţii a

procesului de bază nu s-au observat.

503

În cercetarea poziţiei în spaţiu a dintelui de minte cauzal s-a determinat că erupţia deplină

a dintelui în arcada dentară a avut loc doar în 4 cazuri din cele 34 şi în ambele cazuri pacienţii

respectivi au suferit de pericoronarită acută purulentă. Cel mai preponderent dintele erupe în

direcţie verticală (78,57% din dinţii cauzali de pericoronarite seroase, 70% din cei cauzali de

pericoronarite purulente), însă în lotul fişelor pacienţilor diagnosticaţi cu pericoronarită acută

purulentă s-au depistat 2 cazuri de erupţie vestibularizată, 1 caz de erupţie lingualizată şi

vestibulodistală şi 2 cazuri de amplasare orizontală a dintelui.

La tratamentul pericoronaritelor acute seroase în 6 cazuri din 14 studiate (42,85%) s-a

aplicat decapişonarea, iar în celelalte 8 cazuri (57,14%) s-a aplicat extracţia dintelui cauzal. În 6

din aceste 8 cazuri extracţia a solicitat incizia ţesuturilor moi şi formarea lamboului

mucoperiostal. În cazul pericoronaritelor supurative extracţia dintelui cauzal s-a efectuat la 17

pacienţi (85%), iar decapişonarea s-a efectuat în doar 5 cazuri (25%). Comparînd aceste date se

observă, că dinţii mai puţin predispuşi spre erupţie normală mai des provoacă pericoronarita

septică. De asemenea se poate observa că la 2 pacienţi cu pericoronarită purulentă, cărora li s-a

efectuat primar decapişonarea, totuşi în cursul intervenţiei s-a luat decizia să le fie extras dintele

cauzal. Aceste cazuri pot indica discordanţa, ce are loc uneori la aprecierea poziţiei molarului 3

pe imaginea radiologică şi în cavitatea bucală la inspecţia directă.

La 3 pacienţi (15%) din cei 20, afectaţi de pericoronarită purulentă, s-a aplicat drenaj

laminar de cauciuc. La tratamentul pericoronaritelor seroase drenajul plăgilor postoperatorii nu

s-a efectuat. În tratamentul pericoronaritelor purulente mai des s-a utilizat suturarea plăgii (45%),

decît în tratamentul celor seroase (21,42%).

Tratamentul medicamentos local, ce constă în aplicarea infiltrativă locală a soluţiei de

substanţe antibiotice, s-a utilizat în 42,85% a pacienţilor cu pericoronarite seroase, iar în cele

purulente acest indiciu a ajuns la 75%. Medicaţia generală a fost administrată pacienţilor cu

aceeaşi frecvenţă: 42,85% în cazuri de inflamaţie seroasă şi 75% la pacienţii septici. Trebuie de

menţionat că la 4 pacienţi din cei 14 cu pericoronarită seroasă medicaţia generală a fost una

redusă, fiind administrate numai preparate analgetice şi antiinflamatoare, pe cînd din numărul

celor cu pericoronarită purulentă aceştia au fost 6 la număr.

Concluzii

În cadrul cercetării descrise scopul de bază a fost aprecierea statistică a pericoronaritelor

acute în cadrul patologiilor erupţiei molarului de minte şi analiza metodelor de tratament cu

folosirea de tehnici şi preparate medicamentoase moderne, în dependenţă de formele clinice de

pericoronarite.

1. În cadrul realizării primului obiectiv din cele propuse ce s-a efectuat pe un lot de 186

fişe de observaţie a pacienţilor cu unele sau altele patologii de erupţie a molarului de minte, s-a

observat o rata mare a pacienţilor cu pericoronarită acută şi anume 18,27% (34 cazuri), din care

cele seroase s-au adeverit a fi 14 (7,52%), iar purulente – 20 (10,75%). Vîrsta medie a

pacienţilor, suferinzi de pericoronarite acute, este de 25,92 ani.

2. În tratamentul pericoronaritei acute, datorită schemelor de tratament propuse de autorii

contemporani, s-a reuşit aplicarea intervenţiilor radicale de tratament, după indicaţii, evadînd

riscurile majore de apariţie a complicaţiilor. S-au studiat tehnicile de tratament radical al

pericoronaritelor în cazurile deosebit de dificile, s-a realizat comparaţia acestor cazuri cu cazurile

clinice cercetate. S-au aplicat manopere elementare în intervenţii locale în cadrul tratamentului

radical, ce a permis realizarea în practică a unor avantaje sau dezavantaje ale acestora.

3. În cadrul studierii cazurilor clinice propuse s-au îmbunătăţit vădit abilităţile de

examinare clinică loco- regională şi paraclinică radiologică a pacienţilor cu afecţiuni ale regiunii

oro-maxilo-faciale. S-au format deprinderi ferme în stabilirea indicaţiilor pentru diferite forme

de tratament a pericoronaritei acute.

Fiind îndeplinite obiectivele lucrării date, în acelaşi timp cercetarea a trezit un şir de

întrebări nerezolvate în domeniu, provocînd interes pentru un studiu mai amplu şi calificat în

viitor.

504

Bibliografie

1. Constantin M., Voroneanu M. Patologia molarului de minte în practica chirurgicală dento-

alveolară. Iaşi 2005. p. 7-20

2. Gănuţă N., Bucur A. Chirurgie oro-maxilo-facială vol II. Editura Naţional 1998. pag 329-347

3. Fanea R. Pacientul – marker de eşec în chirurgia dento-alveolară. Doctorat. Iaşi 2010. p. 64-66

4. Nastas L., Popovici T. Pericoronarita – complicaţie a patologiei de erupţie a molarului de

minte. Analele ştiinţifice. Chişinău 2008. p. 677-679

5. Nastas L., Popovici T., Pălărie A. Tratamentul complicaţiilor erupţiei molarilor de minte

inferiori.

6. Nastas L., Popovici T., Coşneanu R. Urgenţele în accidentele de erupţie a molarului de minte.

Medicina stomatologică. 2004

7. Бернадский Ю.И. Основы челюстно – лицевой хирургии и хирургической

стоматологии. – 3-е изд. Перераб. и доп . Москва, Медицинская литература. 2003. с.

77-81.

8. Магид Е., Шейнберг В., Житницкий Г. Затрудненное прорезывание нижних зубов

мудрости и связанные с ним осложнения. Волгоград 1970.

9. Farge P., Dallaire L., Melancon S.B. Role des genes dans l odontogenes. Rev stomatol Chir

Maxillofac 1984 p. 435-436.

10. Slavkin H.C., Shum L, Brijngas P., Werb Y: Endogeneus EGF. The Biological Mechanism

of tooth Movement and Craniofacial Adaptation Ohio State University 1992, p. 37-45.

NIVELAREA PLANULUI DE OCLUZIE PRIN SUPRASOLICITAREA

FUNCŢIONALĂ A DINŢILOR MIGRAŢI – POSIBILITĂŢI. CAZ CLINIC 1Vadim Oineagra,

2Vasile Oineagra

1Catedra Propedeutică stomatologică şi implantologie dentară „Pavel Godoroja”

2Catedra Stomatologie ortopedică „Ilarion Postolachi”

IP USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Leveling of the occlusal plan by overloading of migrated

teeth – possibilities. Clinical case

This article represents the author's personal experience on the use of functional

overloading of vertically migrated teeth to the occlusal plan leveling. They present clinical,

radiological and photo datas during treatment and results.

Rezumat Articolul reprezintă experienţa personală a autorilor privitor la utilizarea suprasolicitării

funcţionale a dinţilor migraţi vertical pentru intruzia lor, în scopul nivelării planului de ocluzie.

Sunt prezentate datele clinice, radiologice şi imaginile foto din timpul tratamentului şi rezultatele

finale.

Actualitatea temei

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale are la bază apariţia breşelor la nivelul arcadelor

dentare [1,2,3,6,9]. Datorită acestui fapt are loc dereglarea integrităţii arcadei dentare ca unitate

morfo-funcţională, cu apariţia grupelor de dinţi funcţionali şi nefuncţionali, şi posibilităţi majore

în instalarea şi evoluarea disarmoniilor ocluzale. În afară de aceasta, are loc fenomenul de

migrare a dinţilor limitrofi şi a celor antagonişti breşelor, care determină dereglarea armoniei

arhitecturale a arcadelor dentare, cu dezechilibrarea statico-dinamică a unităţilor dento-

paradontale [4,5,7,8].

505

Conform datelor din literatura de specialitate migrările dentare în sens sagital medial sunt

determinate, în principal, de vîrsta instalării defectelor şi de particularităţile relaţiilor

interdentare. Migrările dentare în plan vertical sunt determinate de vîrsta edentaţiei, numărul de

dinţi lipsă [1,7,8].

De asemenea, migrările dentare determină apariţia şi instalarea modificărilor la nivelul

ţesuturilor paradontale, care se manifestă clinic prin retracţii gingivale, procese inflamatorii,

lărgirea spaţiului periodontal al dinţilor suprasolicitaţi, rezorbţia ţesutului osos, etc [1,9]. Mai

mult dedecât atât, migrările dentare pot influenţa stabilitatea poziţiilor mandibulo-craniene şi

modificarea funcţiei muşchilor mobilizatori ai sistemului stomatognat.

Reieşind din cele menţionate, este evident că nivelarea planului de ocluzie reprezintă

obiectivul principial patogenetic al tratamentului protetic în cazul edentaţiei parţiale. În acest

scop, sursele literare menţionează utilizarea diferitor metode: protetice, ortodontice, chirurgicale

şi mixte. Metoda utilizată pentru nivelarea planului de ocluzie va fi determinată de un şir de

factori: vârsta pacientului, gradul de migrare a dinţilor, starea paradontului dinţilor migraţi, tipul

raportului de ocluzie, etc.

Scopul

Evaluarea posibilităţilor de utilizare a suprasolicitării funcţionale a dinţilor migraţi, în

scopul nivelării planului de ocluzie.

Material şi metode Pacienta G., 52 ani, s-a adresat în Clinica Stomatologică Universitară prezentând acuze la

lipsa partial a dinţilor la ambele maxilare, dereglarea actului de masticaţie, dereglări estetice.

Dinţii au fost extraşi pe parcursul ultimilor 10-15 ani, ca urmare a cariei complicate, ultimele

extracţii au fost efectuate în urmă cu 2-3 săptătmâni. Nu a fost supusă tratamentului protetic.

Examenul extraoral nu a constatat careva modificări.

vv

Fig. 3. Migrarea pe verticală a dinţilor

Fig. 1. Breţele bilaterale terminale la

mandibulă

Fig. 2. Breţe intercalate la maxilă

Fig. 4. Migrarea pe verticală şi în sens

medial

506

Fig. 5. Radiografia panoramică

Examenul endooral a determinat prezenţa breşelor terminale la mandibulă (fig.1), lipsa

dinţilor 4.8, 4.7, 4.6, 3.6, 3.7, 3.8. La maxilla – breşe intercalate în zona laterală (fig. 2), lipsa

dinţilor 1.6, 2.4, 2.5. S-a constatat migrarea pe verticală (fig. 3) a dinţilor 3.5, 2.6, 2.7, 2.8 şi

migrarea pe verticală şi în sens medial al dinţilor 1.7, 1.8 (fig. 4). Deasemenea s-a nominalizat

abraziunea patologică pe orizontală la nivelul dinţilor frontali atât la maxilă cât şi la cei de la

mandibulă, ca rezultat (după părerea noastră) a suprasolicitării funcţionale.

Fig. 6. Proteza parţială mobilizabilă cu

placă acrilică

Fig. 8. Majorarea DVO

Fig. 7. Corecţia contactelor ocluzale

Fig. 9. Modelele de diagnostic la distanța

de 3 luni

507

În scopul documentării cazului, a evaluării gradului de migrare a dinţilor şi a altor

caracteristici ale arcadelor dentare au foet confecţionate modele de diagnostic (studiu).

Radiografia panoramică: dinţii 1.3, 2.2 trataţi endodontic (fig.5); la nivelul dinţilor

migraţi s-au confirmat prezenţa modificări caracteristice acestori situaţii relatate şi de alţi autori

[1,4,5,7,9].

Diagnosticul Edentaţie parţială clasa I kennedy la mandibulă, clasa III Kennedy la maxilă, ca urmare a

cariei complicate. Migrarea dinţilor 3.5, 2.6, 2.7, 2.8 pe verticală şi a dinţilor 1.7, 1.8 pe

Fig. 10. Poziţia dinţilor laterali superiori

Fig. 12. Dintele 3.5 intrudat

Fig. 15. Microproteze parţiale mobilizabile

hibride

Fig. 11. Microproteza parţială aplicată în

cavitatea bucală

Fig. 13. Nivelarea planului de ocluzie

Fig. 14. Proteza parţială mobilizabilă

scheletată la mandibulă

508

verticală şi în sens medial. Abraziunea patologică pe orizontală a dinţilor frontali superiori şi

inferiori. Dereglări de masticaţie şi estetice.

Plan de tratament:

nivelarea planului de ocluzie prin înfundarea dinţilor migraţi pe verticală;

tratament protetic adecvat de tranziţie, cu utilizarea protezelor parţiale mobilizabile;

proteze fixe implanto-purtate.

S-a convenit că iniţial, prin procedeul de suprasolicitare, v-a fi nivelat planul de ocluzie

de la maxilă. În acest scop a fost confecţionată o proteză parţial mobilizabilă cu placă acrilică la

mandibulă (fig.6), cu majorarea DVO cu 2,0-2,5 mm. Pacienta era examinată săptămânal cu

corecţia, la necesitate, a contactelor ocluzale şi a bazei protezei mobilizabile. Corecţia

contactelor ocluzale şi modificarea lor topoigrafică, la necesitate, s-a realizat cu ajutorul hârtiei

de articulaţie ”Bausch” cu grosimea de 300 şi 60 mk (fig.7). Aproximativ la 3-4 săptămâni

proteza era recondiţionată ocluzal, în vederea majorării DVO cu 2-2,5 mm (fig. 8). La 3 luni de

la începutul tratamentului au fost confecţionate modele de diagnostic (fig. 9), care au permis să

constatăm că dinţii migraţi au tendinţă de intruzie. La 8 luni distanţă, după părerea noastră, s-a

reuşit intruzia solicitată a dinţilor de la maxilă migraţi pe verticală (fig. 10). S-a luat decizia de a

confecţiona o microproteză parţială mobilizabilă pentru intruzia (fig. 11), prin acelaş procedeu

de suprasolicitare, a dintelui 3.5. În acelaş timp, proteza de la mandibulă a fost păstrată cu scopul

de a păstra (întări) rezultatele obţinute. Pentru a preveni suprasolicitarea ţesutului muco-osos din

zona breşei de la maxilă, microproteza de la maxilă a fost dotată cu pinteni ocluzali, care au

asigurat în final direcţionarea forţelor ocluzale asupra parodontului dinţilor stâlpi. Respectând

aceleaşi criterii, la 11 luni distanţă de la iniţierea tratamentului s-a obţinut intruzia solicitată şi

pentru dintele 3.5 (fig. 12).

În final, rezultatele suprasolicitării dinţilor migraţi pe verticală au fost bune (fig.13). S-a

obţinut, după aproximativ 11-12 luni, nivelarea planului de ocluzie, care a permis planificarea şi

aplicarea tratamentul protetic definitiv. În acest scop s-a decis, pentru a menaja ţesutul osos pe

un anumit timp, la prima etapă, să fie confecţionate şi utilizate proteze parţiale mobilizabile de

tranziţie. Astfel au fost realizate o proteză parţială mobilizabilă scheletată la mandibulă (fig. 14)

şi două microproteze parţiale mobilizabile hibride în regiunea breşelor de la maxilă (fig.15).

Tratamentul definitiv s-a preconizat de a fi realizat prin proteze fixe implanto-purtate atât la

maxilă cât şi la mandibulă.

Discuţii.

Metoda de suprasolicitare a dinţilor migraţi pe verticală reprezintă o posibilitate de

nivelare a planului de ocluzie cu anumite avantaje: sinecost redus, gradul de suprasolicitare este

reglat de proprioreceptorii paradontali. Mai mult decât atât, controlul reacţiei ţesuturilor

paradontale este unul relativ simplu şi accesibil. În acest scop poate fi utilizată radiografia

panoramică sau cea dentoparodontală.

Concluzii

Nivelarea planului de ocluzie prin intruzia dinţilor migraţi pe verticală utilizând în acest

scop suprasolicitarea lor funcţională, este o metodă de pregătire preprotetică, care prezintă

avantaje deosebite:

o este accesibilă în instituţiile specializate cu dotare modestă;

o prezintă un sinecost redus, de aceea poate fi utilizată şi în cazul pacienţilor cu posibilităţi

materiale reduse;

Bibliografie

1. Bratu D., Bratu E., Antonie S. Restaurarea edentaţiilor parţiale prin proteze mobilizabile.

Editura Medicală, Bucureşti, 2008, 1104 pag.

2. Costa E., Ene L., Dumitrescu S. Protetica dentară. Editura Medicală. Bucureşti, 1975, pag. 11

- 241.

3. Forna N.C. Actualităţi în clinica şi terapia edentaţiei parţiale întinse – tratat de protetică

dentară. Editura ”Gr.T.Popa”, U.M.F. Iaşi, 2008, 390 pag.

509

4. Martinez-Canut P., Carrasquer A., Magán R., Lorca A. A study on factors associated with

pathologic tooth migration. Journal of Periodontology. 1997, vol. 24 nr. 7, pag. 492 - 497.

5. Michael A. Brunsvold. Pathologic tooth migration. Journal of Periodontology. 2005, vol. 76,

nr. 6, pag. 859-866.

6. Oineagra V., Postolachi I., Oineagra V. V. Manifestările clinice ale edentaţiei parţiale la

nivelul arcadelor dentare. USMF „Nicolae Testemiţanu”. Anale ştiinţifice. Ediţia X-a, vol. 4.

Chişinău, 2009, pag. 517-520.

7. Oineagra Vadim. Argumentarea clinică a nivelării planului de ocluzie USMF „Nicolae

Testemiţanu”. Anale ştiinţifice. Ediţia XII-a, vol. 4. Chişinău, 2011, pag. .

8. Oineagra Vadim, Oineagra Vasile. Migrările dentare în edentaţia parţială - aspecte clinice

contemporane. USMF „Nicolae Testemiţanu”. Anale ştiinţifice. Ediţia XШ-a, vol. 4.

Chişinău, 2012, pag. 447- 451.

9. Postolachi I. şi colaboratorii. Protetica dentară. Chişinău, „Ştiinţa”, 1993, pag. 334-402.

ÎNCHIDEREA PALATINALĂ POSTERIOARĂ LA PROTEZAREA TOTALĂ-

ASPECTE CLINICE ŞI MORFOFUNCŢIONALE CONTEMPORANE

Oineagra Vasile, Agapii Larisa

Catedra Stomatologie Ortopedică ,, Ilarion Postolachi”, IP USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary

Distal palatal closure in total edentia- modern clinical and morphofunctional issues

Based on complex clinical examination of 34 (12 b, 22 f) patients, with total edentulous

upper jaw, morphofunctional aspects of the distal palatal area have been studied. It was

established that the determination of the palatal closure distal limit at the total edentulous is in

strict correlation with the clinical aspects of individual and morphofunctional features of the

nominated area.

Rezumat

În baza examenului complex a 34(12 b., 22 f.) pacienţi, cu edentaţii totale la maxilarul

superior s-au studiat aspectele morfofuncţionale ale zonei distale palatinale. S-a stabilit că

determinarea limitei distale de închidere palatinală la edentatul total este în strictă corespondenţă

cu aspectele clinice individuale şi particularităţile morfofuncţionale ale zonei nominalizate.

Actualitatea

Edentaţia totală este o patologie a sistemului stomatognat care se caracterizează prin

pierderea tuturor unităţilor odontoparodontale de pe unul sau ambele maxilare. Această stare

patologică reprezintă în sine cea mai dificilă situaţie şi crează numeroase probleme atât pentru

pacient cât şi pentru medicul practician [1,2,8,9]. Odată cu pierderea dinţilor are loc perturbarea

tuturor funcţiilor proprii sistemului stomatognat cu consecinţe asupra organismului în general.

Mai mult decât atât, se produc modificări în toate componentele sistemului stomatognat: ţesutul

osos şi fibromucos, muşchi şi articulaţia temporo-mandibulară, glandele salivare etc. Din aceste

considerente edentaţia totală reprezintă un test dificil privitor la procesul de diagnostic.

În aceeaşi ordine de idei, conform datelor din literatura de specialitate, tratamentul

edentaţiei totale are de rezolvat o problemă deosebit de dificilă: de a asigura fixarea şi

stabilizarea protezei totale în timpul funcţiei, inclusiv a celor cu contact dento-dentar

[1,2,3,6,8,9].

În literatura de specialitate sunt descrise un şir impunător de metode (mecanice,

biomecanice, fizice şi biofizice) care sunt utilizate pentru fixarea şi stabilizarea protezelor totale

în conformitate cu particularităţile respective ale câmpului protetic edentat total la maxilă şi

mandibulă [5,8,9]. Din acestă diversitate de oportunităţi, metoda biofizică reprezintă metoda cea

510

mai des utilizată pentru a asigura fixarea şi stabilizarea protezei totale. Această metodă se

bazează pe obţinerea unui spaţiu rarefiat sub baza protezei prin realizarea unei supape la

marginile protezei. Realizarea acestui scop necesită din partea medicului cunoştinţe profunde

privitor la morfo-fiziologia generală şi particulară a sistemului stomatognat [2,3,7,8,9].

În această ordine de idei, închiderea palatinală posterioară (velo-palatină) are un rol

important în menţinerea şi stabilitatea protezei totale la maxilă. Închiderea velo-palatină

corespunzătoare evită infiltrarea alimentelor sub proteză, diminuă reflexul de vomă şi permite o

tranziţie între proteză şi palatul moale care este confortabilă pentru limbă. Această închidere

velo-palatină trebuie să fie asigurată în condiţii statice şi dinamice în corespundere cu mişcările

vălului palatin , care sunt complexe, variabile de la un pacient la altul şi necesită un studiu

individualizat. Zona de închidere velo-palatină participă la stabilizarea protezei totale maxilare

prin opunerea către forţele de basculare, totodată, prin extensia distală maximă ce se permite în

conformitate cu forma bolţii palatine şi raportul de înclinare a vălului palatin măreşte suprafaţa

de sprijin [3,4,6].

Datele din literatura de specialitate relevă faptul că un număr extrem de mare de proteze

prezintă o închidere palatinală posterioară dificitară, mai mult decât atât, determinarea

localizării, a modului de înregistrare şi realizare a acestei zone este o procedură fregvent

neglijată sau cel puţin este lăsată pe sama tehnicianului dentar [1,3].

Importanţa stabilirii corecte a liniei de închidere palatinală posterioară este evidentă şi are

o importanţă majoră, critică în obţinerea unei fixări şi stabilizări eficiente a protezei totale

superioare şi respectiv în reuşita tratamentului.

Scopul

Optimizarea realizării închiderii palatinale posterioare la tratamentul edentaţiei totale în

funcţie de particularităţile individuale clinice şi morfofuncţionale ale cîmpului protetic.

Material şi metode

Pentru realizarea scopului trasat, a fost creată o bază de date, care a avut ca suport fişele

de observaţie a 34 (12 b., 22f.) pacienţi cu vîrsta cuprinsă între 50-73 ani, cu edentaţie totală la

maxilă (11 pacienţi) sau maxilă şi mandibulă (23pacienţi). Dintre ei 15 (4b., 11 f.) pacienţi erau

purtători primari.

Pacienţii au fost examinaţi clinic-instrumental şi paraclinic cu completarea unei anchete

elaboarte de noi, prin care, s-a urmărit evaluarea funcţionalităţii sistemului stomatognat şi a

organismului în general şi, respectiv, determinarea planului de tratament protetic optim în

corespundere cu individualitatea cazului clinic dat.

Examenul clinic instrumental s-a efectuat conform schemei şi metodologiei clasice.

Examenul exobucal a urmărit evaluarea simptomelor caracteristice pentru edentatul total. S-a

examinat starea muşchilor mobilizatori prin palparea superficială şi profundă, s-a determinat

gradul de deschidere a cavităţii bucale, amplituda excursiilor condililor articulari, caracterul

deplasării mandibulei faţă de maxilă etc.

Examenul endobucal a urmărit evaluarea gradului de atrofie a crestelor alveolare, starea

fibromucoasei cavităţii bucale în corespundere cu zonele specifice din punct de vedere al

tratamentului protetic: fixă, mobilă şi pasiv mobilă.

Zona de închidere palatinală posterioară s-a examinat cu evaluarea indicilor care ulterior

au stat la baza determinării metodei şi tehnicii de înregistrare a liniei de închidere palatinală

posterioară. A fost evaluată forma şi gradul de exprimare a boltei palatine, s-a evidenţiat linia de

trecere a palatului dur în palatul moale, s-a apreciat forma vălului palatin: abruptă, plată sau

intermediară. S-a apreciat compresibilitatea tisulară în regiunea foveelor palatine, a zonelor

Schroder şi la nivelul inserţiei ligamentului pterigo-maxilar cu determinarea diferenţei de

conformare dreapta-stînga a şanţurilor pterigomaxilare şi posibilitatea de utilizare cu eficienţă a

pungii Eisenring.

S-a realizat inspecţia, palparea liniei de vibraţie anterioară şi liniei de vibraţie posterioară

cu marcarea loc în cavitatea bucală cu creionul dermatograf. În acest scop au fost utilizate testul

„Valsalva” pentru linia de vibraţie anterioară şi testul prin pronunţia prelungită a fonemei „Ah”

511

pentru linia de vibraţie posterioară. Deasemenea s-a determinat şi evaluat zona de „vibraţie pe

loc”.

Rezultate şi discuţii

În baza rezultatelor examenulul clinic-instrumental şi paraclinic toţi pacienţii luaţi în

studiu au fost distribuiţi în două loturi: lotul I - 13 pacienţi cu forma abruptă a vălului palatin;

lotul II - 21 pacienţi care prezentau forma plată a vălului palatin. Noi nu am determinat forma

intermediară a vălului palatin deoarece acest exerciţiu este mult prea subiectiv.

Tratamentul s-a realizat cu respectarea strictă a etapelor clasice de confecţionare a

protezelor totale. Amprentarea preliminară a fost efectuată cu ajutorul lingurilor standart,

selectând materialul de amprentare în baza gradului de rezilienţă a mucoasei câmpului protetic.

Lingurile individuale au fost confecţionate cu utilizarea materialului fotopolimerizabil

„Individo Lux” firma „Voco”şi „Plaque Photo” firma „Willman & Pein GmbH”.

Adaptarea lingurilor individuale s-a realizat prin scurtarea marginilor lor la nivelul

mucoasei pasiv mobile, iar amprenta funcţională s-a obţinut prin metoda simplificată Vasiliev.

Preliminar amprentării funcţionale a fost apreciată forma vălului palatin, liniile de

vibraţie anterioară şi posterioară, care au fost determinate şi gravate, conform metodelor

nominalizate. S-au evaluat dimensiunile şi aspectele topografice ale zonei de „vibraţie pe loc”.

În cazul pacienţiolor din lotul I de studiu limita posterioară a lingurii individuale a fost

adaptată la nivelul liniei de vibraţie anterioară. Oformarea marginei distale a amprentei

funcţionale la aceşti pacienţi s-a realizat prin utilizarea manevrei „Valsalva” sau prin pronunţia

scurtă şi viguroasă a fonemei „Ah”. Suplimentar, la pacienţii din acest lot închiderea palatinală

posterioară a fost suplimentată cu gravarea pe modelul de lucru a unui şanţ la o distanţă de 1,5

mm anterior de linia de vibraţie anterioară şi cu o adâncime de aproximativ 1/2 din valoarea

gradului de rezilienţă a mucoasei din zona respectivă. Ținem să specificăm faptul că flectarea pe

liniile de vibraţie atât cea anterioară cât şi cea posterioară nu prezintă obligatoriu o formă

simetrică respectiv pe stângă şi dreapta.

Pentru pacienţii din lotul II de studiu limita posterioară a lingurii individuale a fost

adaptată anterior cu 1-2 mm faţă de linia de vibraţie posterioară.În spaţiul dintre liniile de

vibraţie, în zona de „vibraţie pe loc” în treimea ei anterioară pe suprafaţa mucosală a lingurii

individuale era realizat din ceară un val de formă ovoidală, cu o înălţime de aproximativ 1/2 din

valoarea depresibilităţii ţesuturilor acestei zone.Oformarea marginii distale a amprentei

funcţionale la aceşti pacienţi s-a realizat prin pronunţia blîndă şi prelungită a fonemei „Ah”,

această manevră era repetată.

La finele amprentării funcţionale era realizat testul de control a închiderii palatinale

posterioare prin presarea spre anterior cu policele degetului arătător pe suprafaţa dorsală a

mânerului lingurii individuale.În caz de desprindere a amprentei era repetată procedura de

amprentare funcţională cu repetarea şi accentuarea manevrelor respective de obţinere a închiderii

palatinale.

La etapa de corecţie a relaţiilor de ocluzie, a marginilor bazei protezei finite se repeta

testul de control a închiderii velo-palatine.În cazul cînd proteza se desprindea uşor de pe cîmpul

protetic se recondiţiona suprafaţa mucosală a protezei din zona închiderii palatinale posterioare

cu utilizarea acrilatului autopolimerizabil.

Rezultatele tratamentului nemijlocit la momentul aplicării protezei finite în cavitatea

bucală şi la distanţă, 1-3 ani, ne-au convins că respectarea cu stricteţe a manevrelor ce ţin de

asigurarea închiderii velo-palatine asigură în final eficacitatea confortabilă a tratamentului

protetic prin proteze totale mobile.

Concluzii

Închiderea palatinală distală determină în mare măsură fixarea şi stabilitatea protezei

totale la maxilă.Topografia zonei de închidere palatinală distală este în strictă corespondenţă cu

particularităţile morfofuncţionale a zonei nominalizate şi cu aspectele clinice individuale.

512

Bibliofrafie

1. Bratu D. Bazele clinice şi tehnice ale protezării edentaţiei totale. Editura medicală.

Timişoara,2005. 1051 pag.

2. Costa E., Ene L., Dumitrescu S. Protetica dentară. Editura Medicală. Bucureşti, 1975, pag.

241-452.

3. Despa E., Mihai Cr., Moise G. Un studiu pentru a determina dacă liniile vibrante anterioară şi

posterioară pot fi distinse ca două linii separate de către observatori imparţiali-studiu pilot.

Revista Română de Stomatologie. Volumul LVI, nr. 2, 2010, pag. 147-149.

4. Fratilă A., Boitor C. Rolul zonei de închidere velopalatinală în prevenirea eşecurilor protezei

mobile. Revista Română de Stomatologie. Volumul LIV, nr. 3, 2008, pag. 198-201.

5. Hutu E., Păuna M., Bodnar V., Constantinescu M.V., Țâncu A.M. Edentaţia totală. Editura

Naţional, Bucureşti, 2005. 251 pag.

6. Păuna M., Ene L., Huneiti A.A. Tehnica realizării închiderii palatinale posterioare la proteza

totală superioară. Editura Cerma. Bucureşti, 2000, pag. 53 .

7. Păuna M., Preoteasa E. Aspecte practice în protezarea edentaţiei totale. Editura Cermaprint,

Bucureşti, România, 2005, 271 pag.

8. Postolachi I. şi colaboratorii. Protetica dentară. Chişinău, „Ştiinţa”, 1993, pag. 334-402.

9. Rîndaşu I. Proteze dentare. Editura medicală. Bucureşti. 1993, pag. 105-229.

OSTEOMIELITA TOXICĂ A MAXILARELOR. STATISTICĂ. ASPECTE ALE

MORBIDITĂŢII, DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI

Mihail Radzichevici, Tean Nadejda

Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială şi implantologie orală „Guţan Arsenie”,

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Toxic osteomyelitis of jaws. Statistics. Aspects of morbidity, diagnosis and treatment

Toxic osteomyelitis is a variety of osteomyelitis that occurs as a result of patients’

intoxication with chemical substances, drugs.

The aim of this study was the assessment the qualitative and quantitative statistical data,

the dynamics of the toxic osteomyelitis progression and to analysis considering the nature of the

infectious process developement of jaws in drug-addicted patients, hospitalized in the Clinic of

Oral and Maxillo-Facial Surgical Department of National Emergency Center from Republic of

Moldova during the years 2010-2012.

Assessing the dynamics of toxic osteomyelitis progression there has been noticed that

approximately 20% out of patients hospitalized with osteomyelitis disorders present the

diagnosis of toxic osteomyelitis, the number of which in 2012 increased twice in comparison

with the previous years, which represents a significant increase.

Rezumat

Osteomielita toxică este o varietate a osteomielitei care apare în urma intoxicației

pacienților cu substanțe chimice, medicamentoase.

Scopul lucrării a fost evaluarea datelor statistice calitative și cantitative, a dinamicii

progresării osteomielitei toxice și analiza caracterului desfășurării proceselor infecțioase în

oasele maxilare la pacienții cu dependență narcotică, spitalizați în Clinica de Chirurgie OMF a

CNȘPMU din R. Moldova, pe parcursul anilor 2010-2012.

Evaluînd dinamica progresării osteomielitei toxice sa observat că cca 20% din pacienții internați cu osteomielite prezintă diagnoza de osteomielită toxică, numărul lor în anul 2012

crescând de 2 ori față de anii precedenți, ceea ce reprezintă o creștere considerabilă.

513

Actualitatea temei

În ultimii ani, numărul tot mai mare de persoane care folosesc substanțe narcotice

sintetice, duc la înregistrarea creșterii incidenței de osteomielită atipică - toxică a oaselor faciale.

Problema cea mai acută astăzi nu doar din punct de vedere medical, dar, de asemenea,

etic și juridic este dependența narcotică, care capătă în prezent aspect de epidemie. Din cercul

dat de probleme, mai există și alta, la fel de importantă din punct de vedere medical - utilizarea

de droguri substituenți. Ar trebui să mai fie remarcat faptul că drogurile narcotice de pregătire

casnică, nu au doar efecte narcotice, ci și efecte pronunțate toxice cauzate de administrarea

parenterală, acesta fiind și motivul dezvoltării unor boli specifice și non-specifice infecțioase

care afectează sistemul cardiovascular, plămînii, tractul gastro-intestinal, urogenital, pielea și țesuturile moi. La răspîndirea atît de rapidă a substanțelor narcotice produse casnic contribuie

prețul ieftin a componentelor și disponibilitatea procurării lor. Rețeta fiind gasită chiar în sursele

mass-media.

Obiective:

1. Studierea frecvenței și caracterului apariției osteomielitei toxice a maxilarelor, în baza

datelor secției Chirurgie OMF a CNȘPMU;

2. Determinarea în urma analizelor de laborator a schimbărilor caracteristice osteomielitei

toxice;

3. Evaluarea dinamicii progresării osteomielitei toxice conform datelot Clinicii de

Chirurgie OMF a CNŞPMU.

Materiale și metode

A fost efectuat studiul retrospectiv al unui număr de 5171 foi de observație clinică a

pacienților prezentați în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială a CNȘPMU din Republica

Moldova, în perioada anilor 2010 – 2012. Studiul dat cuprinde 57 de pacienți cu osteomielită

toxică, care au fost internați în secţia de Chirurgie OMF a CNŞPMU din Municipiul Chişinău, pe

parcursul anilor 2010-2012. Rezultatele studiului reprezintă date ce țin de frecvența bolnavilor

cu osteomielită toxică raportată la totalitatea bolnavilor internați în secţia de Chirurgie OMF a

CNȘPMU pe parcursul anilor de studiu, frecvența cazurilor de osteomielită toxică raportată la

totalitatea cazurilor de osteomielită odontogenă și osteomielită posttraumatică, frecvența

cazurilor de osteomielită toxică în funcție de: regiunea anatomică afectată, sex, vîrstă, locul de

trai, încadrarea în cîmpul de muncă, sezonul adresării, numărul de zile internate, frecvența

internărilor, complicații. Au fost studiate rezultatele analizelor generale de sînge, biochimice de sînge și analizelor

de urină, selectate din fișele pacienților cu osteomielită toxică, apreciind schimbările survenite în

sînge și urină. Rezultatele studiului reprezintă date ce țin de următoarele criterii selectate: grupa

sangvină, rezus factor, indicele hemoglobinei, nivelul hematocritului, numărul de trombocite,

Ph-ul urinei, densitatea relativă a urinei.

Rezultate şi discuţii

Din numărul total de pacienți, 5171, internați în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-

Facială a Centrului Național Științifico-Practic de Medicină Urgentă din Republica Moldova, în

perioada anilor 2010 – 2012, pacienți internați cu osteomielite au fost 290 (5,6%), dintre care 57

(19,7%) au fost internați cu diagnoza de osteomielită toxică.

1/5 din pacienții internați prezintă diagnoza de osteomielită toxică, numărul lor în anul 2012

mărindu-se de 2 ori, ceea ce reprezintă o creștere considerabilă.

Studiind frecvența cazurilor de osteomielită toxică raportată la totalitatea cazurilor de

osteomielită odontogenă și osteomielită posttraumatică sa observat că: în anul 2010 și 2011 cea

mai răspîndită dintre osteomielite la mandibulă a fost cea posttraumatică, urmată de cea

514

odontogenă și în cele din urmă, osteomielita toxică. În anul 2012 situația schimbîndu-se radical,

primul loc revenind osteomielitei odontogene, fiind urmată de osteomielita toxică și ultima fiind

osteomielita posttraumatică.

În anii 2010 și 2011, din totalitatea pacienților internați cu osteomielite la maxilarul

superior, majoritatea prezintă osteomielite postraumatice și odontogene, osteomielita toxică

avînd un procent foarte mic. În anul 2012 majoritatea pacienților au fost internați cu diagnoza de

osteomielită odontogenă, urmată de osteomielita posttraumatică și cea toxică.

Frecvența cazurilor de osteomielită toxică în funcție de sexe: din cei 57 de pacienți cu

diagnoza de osteomielită toxică, internați în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială, marea

majoritate - 53 (93%) pacienți sunt de sex masculin, iar 4 (7%) pacienți sunt de sex feminin.

Numărul atît bărbaților, cît și femeilor crescînd de 2 ori în anul 2012, în comparație cu anii 2010

și 2011.

Frecvența cazurilor de osteomielită toxică în funcție de vîrstă: în anii 2010 și 2011,cu o

diferență foarte mică, de aproximativ 6%, osteomielita toxică predomină la pacienții cu vîrsta

cuprinsă între 30 și 40 ani. În anul 2012, decalajul dintre pacienții cu vîrsta cuprinsă între 20-30

și cei 30-40 este mai mare de 50%.

După locul de trai pacienţii cu osteomielită toxică s-au repartizat în felul următor: din

Chişinău 48 (84,2%) cazuri, Bălţi – 1 (1,6%), Briceni – 1 (1,6%), Fălești – 1 (1,6%), Rîșcani – 3

(4,8%), Strășeni – 2 (3,2%), Cahul – 1 (1,6%), nordul Moldovei – 6 (9,6%), centrul Moldovei –

50 (87,4%), sudul Moldovei - 1 (1,6%). Din mediul urban a constituit 57 persoane (100%), faţă

de 0 cazuri (0%) a celor din mediul rural.

Majoritate a pacienților cu diagnoza de osteomielită toxică sunt domiciliați în orașul

Chișinău, care fiind capitala Republicii Moldova, oferă locuitorilor acces mai liber către

substanțele narcotice sau componentele acestora pentru pregătirea lor în condiții de domiciliu.

Frecvența cazurilor de osteomielită toxică în funcție de încadrarea în cîmpul de muncă. Din

numărul total de pacienți cu osteomielită toxică, 57, internați pe parcursul anilor 2010-2012,

doar 12(21%) sunt încadrați în cîmpul de muncă, restul 45 (79%) sunt șomeri.

Frecvența osteomielitei în dependență de sezonul în care s-au adresat:

În urma studiului s-a observat, că cel mai frecvent în staţionar se adresează pacienţi cu

osteomielită toxică vara 17 cazuri (29,8%) , toamna 16 cazuri (28,1%) şi primăvara 16 cazuri

(28,1%), mai rar iarna 8 (14%).

Frecvența cazurilor de osteomielită toxică în funcție de numărul de zile internate: pentru

perioada de internare a pacienților cu osteomielită toxică nu există un protocol, ea depinde de

localizarea procesului, complicațiile lui și propria dorință a pacientului.

Frecvența cazurilor de osteomielită toxică în funcție de frecvenţa internărilor: din cei 29

pacienți cu osteomielită toxică internați în anul 2012, pacienţi internaţi o dată pe an au fost – 20

(69%), de 2 ori – 7 (24,1%), de 3 ori pe an – 2 (6,9%).

Frecvența cazurilor de osteomielită toxică în funcție de complicaţiile apărute: complicația

cea mai frecvent asociată osteomielitei toxice este abcesul submandibular întîlnit la 18 (31,6%)

pacienți, 15 (26,3%) dintre cei 57 de pacienți nu prezentau complicații, 7 (12,3%) pacienți aveau

abces submentonier , fractură a mandibulei – 3 (5,3%), sinusită maxilară – 3 (5,3%), flegmon

submandibular și submaseterin – 2 (3,5%), flegmon submandibular -2(3,5%).

Din cei 15 pacienți cu osteomielită toxică internați în anul 2010 , și celor care li s-a

efectuat determinarea grupei de sînge și a rezus factorului, majoritatea au grupa B(III) și rezus

factor pozitiv, iar la 7 (46,6%) din ei aceste analize nu s-au efectuat.

Din cei 13 pacienți cu osteomielită toxică internați în anul 2011 , și celor care li s-a

efectuat determinarea grupei de sînge și a rezus factorului, majoritatea au grupa A(II) și rezus

factor pozitiv, iar la 3 (23,1%) din ei aceste analize nu s-au efectuat.

515

Din cei 29 pacienți cu osteomielită toxică internați în anul 2012 , și celor care li s-a

efectuat determinarea grupei de sînge și a rezus factorului, în număr egal pacienții au grupa A(II)

și B(III) și rezus factor pozitiv, iar la 3 (10,3%) din ei aceste analize nu s-au efectuat.

Din cei 15 pacienți cu osteomielită toxică internați în anul 2010, hepatită C au 4 (26,7%)

, SIDA – 1 (6,7%). Din cei 13 pacienți cu osteomielită toxică internați în anul 2011, hepatită B

au 1 (7,7%) , hepatită C – 3 (23,1%). Din cei 29 pacienți cu osteomielită toxică internați în anul

2012, hepatită A au 1(3,4%) , hepatită B –1 (3,4%) , hepatită C – 5 (17,2%) , hepatită D – 1

(3,4%) , SIDA – 3 (10,3%).

Studierea indicelui hemoglobinei (normă pentru bărbați 130-160g/l, femei 110-150g/l): la

cei 52 de pacienți de sex masculin inernați cu osteomielită toxică , indicele hemoglobinei în

limitele normei era la 24 (46,2%) pacienți. Mărit la 1 (1,9%) pacient și scăzut la majoritatea – 27

(51,9%) pacienți. La cei 4 pacienți de sex feminin inernați cu osteomielită toxică , indicele

hemoglobinei în limitele normei era la 1 (25%) pacientă și scăzut la majoritatea – 3 (75%)

paciente.

Studierea hematocritului (normă pentru bărbați 40-48%, femei 36-42%): din cei 43 de

pacienți de sex masculin la care a fost diagnosticată osteomielita toxică, indicele hematocritului

în normă este la 25 (58,1%) dintre ei, iar scăzut la – 18 (41,9%) pacienți. Din cei 3 pacienți de

sex feminin, la toți nivelul de hematocrit este scăzut.

Cercetarea numărului de trombocite (norma 150-300 mii/mm3): din cei 42 de pacienți cărora le-a fost efectuată analiza biochimică a sîngelui, numărul de trombocite în normă se

observă la 18 (42,9%) pacienți, numărul de trombocite crescut la 24 (57,1%) din pacienți, dintre

care la 19 din ei este peste 400 mii/mm3, fapt ce ne indică un nivel maxim de intoxicare a

pacienților, predispunerea la coagularea accentuată a sîngelui, chiar în interiorul vaselor

sangvine, împiedicînd circulația, cu producerea de cheaguri, tromboflebite, infarcte, accidente

vasculare cerebrale.

Cercetarea datelor privind densitatea relativă a urinei: densitatea relativă a urinei în

normă este de 1015-1030. Din cei 30 de pacienți cărora li s-a efectuat analiza urinei, 18 au o

urină cu densitate normală, iar 12 din ei au o urină cu densitate scăzută, ceea ce ne indică că

rinichii nu mai au capacitatea de a produce o urină concentrată. Cauza poate fi ingestia excesivă

de lichide, afecțiuni renale severe și folosirea diureticelor.

Concluzii

1. S-a constatat că din cei 57 de pacienți cu diagnoza de osteomielită toxică majoritatea -

53 (93%) pacienți sunt de sex masculin, numărul atît bărbaților, cît și femeilor crescînd de 2 ori

în anul 2012, în comparație cu anii 2010 și 2011. În anii 2010 și 2011, osteomielita toxică

predomină la pacienții cu vîrsta cuprinsă între 30 și 40 ani. Majoritatea pacienților sunt

domiciliați în orașul Chișinău, care oferă locuitorilor acces mai liber către substanțele narcotice

sau componentele acestora pentru pregătirea lor în condiții de domiciliu. Din numărul total de

pacienți internați pe parcursul anilor 2010-2012, doar 12(21%) sunt încadrați în cîmpul de

muncă, restul 45(79%) sunt șomeri, acest fapt remarcă originea socială a maladiei.

2. În urma cercetării analizelor de laborator s-a observat că indicele hemoglobinei la

majoritatea pacienților cu osteomielită toxică este scăzut, iar numărul trombocitelor este crescut,

fapt ce predispune coagularea accentuată a sîngelui, împiedicînd circulația lui, și ducînd la

necroză. Urina în majoritatea cazurilor are un ph acid și densitatea relativă scazută, fapt ce ne

indică prezența unor afecțiuni renale și hepatice.

3. Circa 20% din pacienții internați cu osteomielite prezintă diagnoza de osteomielită

toxică, numărul lor în anul 2012 crescând de 2 ori față de anii precedenți, ceea ce reprezintă o

creștere considerabilă. Dintre diferitele tipuri de osteomielite ale mandibulei , osteomielita

toxică, pe parcursul anilor trece ca frecvență de pe locul 3 pe locul 2. Nu a fost observată vre-o

conexiune între afecțiune și sezonalitatea anuală.

516

Bibliografie

1. Pricop M. Urtilă E. Infecțiile buco-maxilo-faciale. Timișoara, Editura Helicon 1994. p.212 –p.

128

2. Radzichevici M. Sporirea eficienței tratamentului chirurgical al osteomielitelor posttraumatice

ale mandibulei . Teză de doctor în medicină. Chișinău 2012 - 138 p. – 64 p.

3. Radzichevici M., Şcerbatiuc D., Rusu N., Tratament complex al osteomielitelor

posttraumatice. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău,

2010, nr. 3 (26), 166-169 p.197

4. Radzichevici M., Şcerbatiuc D., Rusu N. Osteomelită toxică a oaselor maxilare şi

particularităţile tratamentului chirurgical şi medical. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a

Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2007, nr. 1 (10), p.169 -173. Categoria B.

5. Radzichevici M., Osteomielita toxică a maxilarelor şi metodele de tratament conservativ. În:

Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2008, nr. 1 (15), p.

115-118. Categoria B.

6. Şcerbatiuc D., Lungu S. Factorul etiologic în dezvoltarea flegmonelor regiunii O.M.F.

Tez.conf. ştiinţ.a un-t de Stat de med. ”N.Testemiţanu” din Rep.Moldova (16 octombrie

1997).-Ch., 1997, 472 p.

7. Timoșca G. Burlibașa C. Chirurgie buco-maxilo-facială - Chișinău edit. Universitas 1992 ,

553p. , 359p.

TRATAMENTUL PROCESELOR INFLAMATORII ODONTOGENE ÎN REGIUNEA

ORO-MAXILO-FACIALĂ

Natalia Rusu, Mariana Borodac

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi Implantologie orală „Guțan Arsenie”,

USMF „Nicolae Testemițanu”

Summary

Treatment of inflammatory processes in the maxillofacial region

Inflammatory processes occupy an important place among surgical diseases of the

maxillofacial region. They do not only lead to temporary disability of the patients, but can also

have a lethal outcome because of serious complications.

To implement the objectives, formulated above, the statistical studies based on data from

the archive in the Department of Oral Surgery in 2012 have been carried out: the number of

patients, treated in the hospital – 1792, 816 cases of which were patients with odontogenic

inflammatory processes of maxillofacial region. It was determined that abscesses (50,49%)

prevail over other odontogenic inflammations.

According to the studies, the optimal antibiotic for the treatment of odontogenic

inflammatory processes has been determined - it is Levofloxacin.

Rezumat

Procesele inflamatorii ocupă un loc important printre bolile chirurgicale în regiunea oro-

maxilo-facială. Ele nu duc doar la incapacitatea temporară de lucru a pacienților, dar în urma lor

pot apărea complicații grave care pot fi fatale.

Pentru realizarea obiectivelor acestei lucrări au fost realizate studiile datelor clinico -

statistice din arhiva CNŞPMU pe anul 2012. S-a determinat numărul de pacienți, tratați în

staționar – 1792 dintre care 816 cazuri – pacienți cu procese inflamatorii. S-a stabilit că dintre

toate procesele inflamatorii în regiunea oro-maxilo-facială cel mai des se întîlnesc abcesele

(50,49%).

Conform studiului realizat a fost determinat un antibiotic optimal – Levofloxacina.

517

Obiective

1) Identificarea factorilor etiologici care contribuie la apariția proceselor inflamatorii

odontogene în regiunea feței;

2) Selectarea antibioticului optimal în tratamentul proceselor inflamatorii odontogene în

regiunea oro-maxilo-facială și analiza dinamicii acestor procese după rezultatele obținute în

urma cercetărilor petrecute;

3) Cercetările clinico-statistice pe baza datelor din arhiva CNŞPMU (Centrul Naţional

Ştiinţifico-Practic Medicina de Urgenţă), secția chirurgie OMF (oro-maxilo-facială) pe anul

2012.

Actualitatea Problema proceselor purulente-inflamatorii din regiunea OMF este foarte actuală în

ultimul timp, deoarece aceste procese afectează anual milioane de oameni, permanent crește

numărul de bolnavi cu abcese și flegmoane în regiunea feței cu complicații severe, cum ar fi

mediastenita, tromboza sinusului cavernos, sepsisul, etc. In prezent, pacienții cu afecțiunile

purulente-inflamatorii reprezintă aproximativ 40% din numărul total al bolnavilor.

Procesele inflamatorii ocupă un loc important printre bolile chirurgicale in regiunea oro-

maxilo-facială. Ele nu duc doar la incapacitatea temporară de lucru a pacientilor, dar in urma lor

pot apărea complicatii grave care pot fi fatale. In ciuda succeselor obtinute in profilaxia si

tratamentul proceselor inflamatorii acute si cronice , numărul de boli din an in an nu s-a redus,

dar in unele regiuni din contra creste.

Complicații septice postoperatorii apar, în medie la 30%. Aceste date demonstrează

relevanța și problemele nerezolvate ale infecției chirurgicale.

Materiale și metode

Au fost examinați 10 pacienți în CNȘPMU, secția chirurgie OMF, în anul 2012 cu

procese inflamatorii odontogene a regiunii OMF.

S-au utilizat următoarele metode clinice și paraclinice de examinare a pacienților.

Metodele clinice:

inspecția

palparea

percuția

sondarea.

Metodele paraclinice:

examenul radiologic

examenul citologic

analiza generală și biochimică a sîngelui

analiza urinei.

În tratamentul local al flegmoanelor a fost utilizată soluția Levoximed pentru prelucrarea

plăgilor.

Rezultate și discuții Pe parcursul anului 2012 în CNȘPMU, secția chirurgie OMF au fost internați 1792

pacienți, dintre care 816 cu afecțiuni purulente-inflamatorii, printre care afecțiunile inflamatorii

de origine odontogenă ca abces, flegmonul, limfadenita, osteomielita, furuncul.

Raportul bărbați/femei alcătuia 55/45%, raportul muncitori/șomeri – 41/59%. După locul

de trai 59,37% - populație urbană, 43,62% - populație rurală.

În apariția afecțiunilor inflamatorii odontogene rolul principal se acordă microflorei

facultativ anaerobe și aerobe piogene. Din focarele inflamatorii odontogene cel mai des s-au

518

identificat monoculturile de Staphylococcus Aureus (47,6%), Staphylococcus Epidermidis

(33,3%), streptococii(19,1%).

Una dintre cele mai importante componente ale tratamentului afecțiunilor inflamatorii

este antibioticoterapia, care se îmbunătățește în fiecare an. În prezent tot mai mult sunt utilizate

antibiotice din grupul fluorchinolonelor. Reprezentantul acestui grup este Levofloxacina.

Medicamenul se caracterizează prin spectru larg de acțiune antimicrobiană. Posedă acțiune

bactericidă. Este activ împotriva majorității microorganismelor gram pozitive și gram negative.

Se indică la tratarea locală a plăgilor purulente, inclusiv și cele infectate cu flora mixtă.

Concluzii

1. S-a stabilit că la apariția proceselor inflamatorii odontogene a regiunii OMF contribuie așa

microorganisme, cum ar fi stafilococii, streptococii, Escherichia coli, Pseudomonas

aeruginosa, Proteus, bacteriile anaerobe și asociațiile lor.

2. Vizionând dinamica proceselor purulente-inflamatorii s-a dovedit că utilizarea locală

antibioticului Levofloxacina a avut succes în procesul de vindecare a plăgilor. În a treia zi

de supraveghere a pacienților după operație pansamentul nu avea urme purulente.

3. S-au studiat datele clinico-statistice din arhiva CNȘPMU, secția chirurgie OMF anului

2012. S-a stabilit numarul total al pacienților internați-1792, dintre care cu afecțiuni

purulente-inflamatorii - 816 bolnavi. Dintre procesele inflamatorii odontogene în regiunea

oro-maxilo-facială cel mai des se întîlnesc abcesele (50,49%).

Bibliografie

1) Radzichevici M., Şcerbatiuc D., Rusu N., Tratament complex al osteomielitelor

posttraumatice. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţemedicale.Chişinău,

2010, nr. 3 (26), 166-169 p.197.

2) Timoşca Gh.,Burlibaşa C.«Chirurgie buco-maxilo-facială».Chişinău,1992, р. 320 – 322.

3) Şcerbatiuc D., Lungu S. Factorul etiologic îndezvoltarea flegmonelor regiunii O.M.F.

Tez.conf.ştiinţ.a un-t de Stat de med. ”N.Testemiţanu” din Rep. Moldova (16 octombrie

1997).-Ch., 1997, 472 p.

4) Абаев Ю. К. «Раны и раневая поверхность», 2006, стр. 3 - 4 , 33 – 35.

5) Березняков И. Г. «Левофлоксацин: новые возможности терапевтического

использования» стр. 4 – 6.

6) Робустова Т. Г. «Хирургическая стоматология», Москва 2003, стр.139 .

7) Русу Н. В. «Воспалительные заболевания лица и шеи», 2012, стр. 3.

8) Тимофеев А. А. «Основы челюстно-лицевой хирургии», Москва, 2007, стр. 193 – 194.

MATERIALUL DE SUTURĂ CONTEMPORAN FOLOSIT

ÎN CHIRURGIA OMF

Natalia Rusu, Andreeva Olga

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi implantologie orală „Arsenie Guţan”,

USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary

The modern suture material used in the Oro-maxillo-facial surgery

The management of surgery operations in the Oro- maxillo-facial surgery becomes

impossible without a high- quality suture material. The reaction of the biological tissue in the

implantation depends on the chemical and physical characteristis of the material. It is necessary

to mention that the suture material is a foreign body which remains in the tissue after the

519

operation and the use of the modern synthetical surgery thread is a result of reducing of post-

operation’s difficulties.

In the order to study the aims and the problems of the present work I have studied more

than 85 histories of the wounded patients of the OMF surgeries’ department , aged from 20 to 80

years, among them: 56 men and 29 women, one of them has been operated, the practice on

which has studied the influence of the „Monotime” Péters Surgical (France).

Rezumat

Intervenţiile chirurgicale îndeplinite în Chirurgie OMF nu se pot fi închipuite fără utilizarea

unui material de sutură de înaltă calitate. Reacţia ţesuturilor biologice la implantarea materialului

de sutură depinde de caracteristicile lui fizice şi chimice. În decursul activităţii practice este

necesar de a nu uita faptul că materialul de sutură este un agent străin care după operaţie este

lăsat în ţesuturile corpului uman. Astfel,utilizînd materialele sintetice, putem evita apariţia unor

complicaţii postoperatorii.

La realizarea scopului şi obiectivelor au fost studiate 85 de fişe de observaţie ale

pacienţilor cu plăgile regiunii OMF, secţia Chirurgie OMF CNŞPMU, în vârsta de 20-80 ani, 56

bărbaţi şi 29 femei. La unul dintre pacienţi s-a efectuat o operaţie, scopul căreea a fost studierea

acţiunii materialului “Monotime” Péters Surgical (Franţa).

Actualitalea

Fiind martori a progresului vertiginos înregistrat în chirurgie, vedem că problema

materialelor chirurgicale este dictată de însăşi viaţa şi ne aminteşte promt că în chirurgie nu

există probleme neesenţiale.

În decursul istoriei chirurgiei, medicii-chirurgi sunt mereu cointeresaţi de următoarele

aspecte: acul, materialul de sutură şi modalitatea de aplicare a cusuturilor chirurgicale. Și este

evident, întrucît suturarea ţesuturilor reprezintă una din cele mai dificile etape din operaţia

chirurgicală, de calitatea căreia depinde în mare măsură decurgerea operaţiei în întregime [4, 5,

6]. Existenţa în zilele noastre a mai multor 250 denumiri de materiale de sutură, produse de

diferite firme şi companii, mărturiseşte despre nesoluţionarea problemei aţei chirurgicale

„ideale”, despre calitatea insuficientă a materialului de sutură şi căutarea a unor aţe chirurgicale

mai performante [4].

La etapa actuală se observă tendinţa de a limita utilizarea materialului de sutură de

provenienţă naturală, fapt explicat prin înalta reactivitate a acestuia. Acestea sunt înlocuite de

sinteticile aţe chirurgicale mderne care provoacă mai puţine complicaţii ulterioare. Acestea

reprezintă una dintre cauze pentru care cercetările şi invenţiile tehnice, îndreptate spre

perfecţionarea materialului de sutură, rămîn actuale pînă în prezent în chirurgia modernă. La fel

de actuală este şi tendinţa căutării aţei chirurgicale care să îbine calităţile aţei de sutură bioinerte

(rezistenţă înaltă, un nivel scăzut de capilare, lipsa de contact cu ţesuturile înconjurătoare) cu

materialul de sutură tradiţional.

Materialul de sutură modern, destinat pentru suturarea ţesuturilor, este reprezentat de aţe

chirurgicale produse din materiale sintetice polimere, dotate cu calităţi fizice şi biologice -

caracteristice unui material de sutură calitativ. Din această serie fac parte Dexon, Vicril, Maxon,

PDS (materialul de sutură rezorbabil); Nurolon, Etibond, Prolen (nerezorbabil) [1].

Pentru alegerea corectă a materialului de sutură trebuie de luat în consideraţie fişa de

observaţie a bolnavului, starea lui actuală, particularităţile anatomice din zona operaţiei, durata

intervenţiei chirurgicale, la fel şi efectul cosmetic scontat.

Și cu toate că nu dispunem de o baghetă magică, tehnologiile moderne oferă chirurgului

multiple materiale care ar asigura o mai mare probabilitate de succes.

520

Obiectivele

1. A determina care dintre materiale de sutură sunt astăzi cele mai adecvate pentru utilizarea

în Chirurgia Oro-Maxilo-Facială, bazîndu-ne pe datele literaturii contemporane de

specialitate.

2. Utilizînd datele arhivei Centrului Ştiinţifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic

Municipal de Urgenţă din mun. Chişinău, a studia statistica rănilor pe anul 2012

înregistrate în secţia Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

3. A utiliza în practică materialul modern de sutură rezorbabil „Monotime” Péters

Surgical (France), bazîndu-ne pe datele literaturii studiate.

Materiale şi metode

În scopul realizării obiectivelor propuse şi sensibilizării actualităţii problemei materialului

de sutură modern din domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, au fost utilizate următoarele

metode de cercetare:

1. Analiza tendinţelor moderne în utilizarea materialului de sutură.

2. Studierea materialelor arhivei Centrului Ştiinţifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic

Municipal de Urgenţă din mun. Chişinău, secţia Chirurgia Oro-Maxilo-Facială, referitor

la rănile din domeniul oro-maxilo-facial.

3. Lucrul în clinica cu pacienţii.

Rezultatele obţinute şi discuţii Astăzi materialul de sutură chirurgical este rezultatul dezvoltării ştiinţei şi tehnologiilor.

Tendinţele actuale în descoperirea noilor materiale de sutură sunt formulate destul de clar:

1. Prioritatea se dă utilizării aţelor sintetice de sutură şi celor rezorbabile.

2. Materialele de sutură nerezorbabile se folosesc doar pentru aplicarea cusuturilor externe

ce se înlătură. Aceste aţe trebuie să posede bune calităţi de manipulare şi cu minime

efecte de influenţă asupra ţesutui corpului uman.

3. Folosirea materialelor de sutură, dotate cu calităţi antimicrobiene, adică cu întroducerea

în aţe componentelor antimicrobiene: Triclozan, Ghentamicin sau Chlorghexidin.

Aceasta reprezintă tendinţa cu cea mai mare perspectivă în dezvoltarea industriei

materialului de sutură.

4. Instrumentele stomatologice şi materialul de sutură trebuie să exercite o influenţă

minimal negativă asupra ţesutului biologic a organismului, atît în procesul intervenţiei

chirurgicale, cît şi în perioada postoperatorie.

În urma cercetării materialelor arhivei Centrului Ştiinţifico-Practic din cadrul Spitalului

Clinic Municipal de Urgenţă din mun. Chişinău, secţia Chirurgia Oro-Maxilo-Facială, în anul

2012 au fost analizate 1687 fişe de observaţii ale pacienţilor, dintre care 85 fişe de observaţii ale

pacienţilor cu răni din regiunea oro-maxilo-facială. Au fost folosite următoarele criterii:

repartiţia rănilor din regiunea oro-maxilo-facială printre bărbaţi şi femei; vîrsta pacienţilor; locul

de muncă a pacienţilor; locul de trai; periodicitatea rănilor şi localizarea lor.

Pe baza datelor obţinute, numărul pacienţilor cu răni din regiunea oro-maxilo-facială

înregistraţi în secţia Chirurgie Oro-Maxilo-Facială au constitit 5% pentru anul 2012. Printre ei a

fost înregistrată o anumită diferenţă între numărul de bărbaţi şi femei. Conform datelor analizate

a arhivei Centrului Ştiinţifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgenţă din

mun. Chişinău, secţia Chirurgia Oro-Maxilo-Facială, proţentajul bărbaţilor a constituit 66%, în

comparaţie cu cel al femeilor – 34%. Frecvenţa traumelor printre bărbaţi poate fi explicată prin

genul de activitate şi modul de viaţă.

Analizînd datele referitoare la vîrstă, dintre cei 85 pacienţi a secţiei Chirurgie Oro-Maxilo-

Facială cel mai mare procent – 48% a fost înregistrat în grupul de vîrstă cuprins între 20-40 ani.

Din punct de vedere a locului de trai s-a stabilit că 62% reprezintă locuitorii mun. Chişinău

şi 38% - locuitorii raioanelor RM.

521

Din 85 de pacienţi cu răni din regiunea oro-maxilo-facială 40% (34 oameni) sunt angajaţi

în cîmpul muncii, 60% (51 oameni) – neangajaţi.

Analizînd fişele de observaţii a acestor pacienţi poate fi remarcat caracterul sezonier a

rănilor din regiunea oro-maxilo-facială. Astfel, 33% - numărul maximal de răni revine

primăverii. Din punct de vedere a localizării rănilor, numărul rănilor faciale multiple a constituit

cel mai mare procent – 13%.

Alegerea materialului de sutură în timpul intervenţiilor chirurgicale trebuie să fie analizată

cu minuţiozitate, întrucît cunoaşterea materialelor de sutură, calităţilor lor sunt necesare fiecărui

medic-chirurg ce tinde să obţină rezultate optime în urma realizării intervenţiilor chirurgicale.

În intervenţiile chirurgicale efectuate au fost utilizate materiale de sutură caracterizate

printr-o serie de calităţi distingătoare: rezistenţă înaltă, ceea ce permite într-un anumit interval de

timp de a sigura apropierea mărginilor rănilor, netraumatizarea, o bună calitate de manipulare

(elasticitate, flexibilitate), la fel şi minima reacţie inflamatorie a ţesutului.

În decursul operaţiei, la etapa suturării muşchilor şi stratului adipos a fost utilizat

materialul de sutură prezentat de monofilamentul sintetic şi rezorbabil din polidioxanon

„Monotime” Péters Surgical (France), cu diametrul aţei de 4/0. Acest material se distinge printr-

o înaltă rezistenţă incipientă, biocompatibilitate şi păstrarea caracteristicilor sale în medii

biologice active. Materialul de sutură este bine suportat de pacienţi datorită nivelului mic de

reacţie inflamatorie. Timpul optim de stabilire a cusutului este de 60 zile. Absorbţia totală

constituie 180-210 zile.

Pentru suturarea pielei feţei a fost folosit monofilament sintetic nerezorbabil pe bază de

poliamid „Filapeau” Péters Surgical (France), cu diametrul aţei de 5/0, cu ac tăitor. Calităţile ce

disting acest material de sutură sunt: înalta rezistenţă şi elasticitate, flexibilitatea aţei. Aţa este

uşor ţinută în mîini, asigură exactitatea stabilirii cusuturilor şi durabilitatea lor.

O condiţie de bază a profesionalismului fiecărui chirurg o constituie capacitatea de

orientare în multitudinea materialelor de sutură şi aptitudinea sa de a lua o decizie optimă corectă

în privinţa intervenţiei chirurgicale ulterioare. Acest fapt poate facilita alegerea aţei chirurgicale,

utilizate în manipulaţiile chirurgicale stomatologice.

Operaţiile chirurgicale stomatologice cer o alegere maximal minuţioasă a tuturor

materialelor folosite. Trebuie de acordat prioritate materialului de sutură de provenienţă sintetică

şi de refuzat folosirea materialului de provenienţă naturală. În afară de acest fapt, este rezonabil

de folosit în operaţii aţe monofilamente, întrucît cu deosebire de cele multifilamente, ele sunt

mai puţin apte de acumulare a microorganismelor şi se înlătură uşor. O atenţie sporită trebuie să

fie acordată diametrului aţei: cu cît este mai subţire, cu atît mai puţin traumatizantă va fi

operaţia. În procesul suturării mucoasei se recomandă de a folosi ace înţepătoare, iar în lucrul cu

pielea – ace tăietoare, care penetrează uşor ţesuturile.

Fiecare chirurg trebuie să bazeze nu doar pe experienţa personală, pe înţelegerea

particularităţilor tămăduirii ţesuturilor, dar şi, desigur, pe cunoştinţele referitoare la calităţile

materialelor de sutură, regulile de lucru cu ele şi instrumente. Toate acestea împreună, neapărat

vor ajuta la obţinerea celor mai bune rezultate şi vor micşora considerabil posibilitatea apariţiei

complicaţiilor postoperatorii.

Concluzii

1. Bazîndu-mă pe datele literaturii contemporane, s-a stabilit că materialul modern de sutură este

reprezentat prin aţe chirurgicale care sunt produse prin materiale polimere, dotate cu calităţi

fizice şi biologice - caracteristice fiecărui material de sutură. La acestea se referă Dexon,

Vicril, Maxon, PDS (materialul de sutură rezorbabil); Nurolon, Etibond, Prolen (nerezorbabil).

2. Folosind datele arhivei Centrului Ştiinţifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic Municipal

de Urgenţă din mun. Chişinău, secţia Chirurgia Oro-Maxilo-Facială, a fost studiată statistica

rănilor pentru anul 2012 şi s-a stabilit traumatizarea mai frecventă a bărbaţilor(66%); cel mai

mare procent cu rănile în regiunea oro-maxilo-facială s-a stabilit la pacienţii cu vîrstă cuprinsă

între 20-40 ani. Cel mai mare număr pacienţilor cu răni pentru anul 2012 s-a înregistrat

522

primăvara(33%). Prevalează rănile multiple ale feţei (13%), rănile buzei superioare (13%),

nasului (11,5%), zonei mentoniere (11,4%) şi regiunii frontale (11,3%).

3. Au fost efectuate operaţii în care, pentru suturarea ţesuturilor a fost folosit materialul de sutură

modern „Monotime” Péters Surgical (France) – un monofilament sintetic rezorbabil pe baza

de polidioxanon. Diametrul aţei este de 4/0. Acest material se distinge printr-o înaltă rezistenţă

incipientă, biocompatibilitate şi păstrarea caracteristicilor sale în medii biologice active.

Materialul de sutură este uşor suportat de pacienţi datorită reacţiei minime inflamatorii.

Timpul optim de stabilire a cusutului este de 60 zile. Absorbţia totală constituie 180-210 zile.

Bibliografie

1. Аракелян А.Г., Пак С.А., Тетера С.А. Современные шовные материалы или как врачу

оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала.

Харьков. 2004 с. 3-16.

2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-

Петербург: Гиппократ. 1998 –с. 110-122.

3. Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. Санкт-Петербург: Командор – SPB. 2005 с. 44-

63.

4. Бонцевич Д.Н. Хирургичесий шовный материал. Москва: Интеграция. 2005 с. 9-38.

5. Золтан Я. Cicatrix Optima. Операционная техника и условия оптимального заживления

ран. Будапешт. 1974 с. 18-88.

6. Симбирцев С.А. Основы оперативной хирургии. Санкт-Петербург: Гиппократ. 2002 с.

25-50.

AMELOBLASTOMUL. IDENTIFICAREA PRECOCE. ATITUDINE TERAPEUTICĂ

Dumitru Sîrbu, Valentin Topalo, Alexandru Mighic, Olga Procopenco,

Ilie Suharschi, Andrei Mostovei

Catedra Chirurgie Oro-maxilo-facială și implantologie orală „Arsenie Guțan”,

USMF „Nicolae Testemițanu”

Summary

Ameloblastoma. Preliminary diagnosis. Therapeutic strategy

There were studied 19 patients in which the presumptive clinical or histologic diagnosis

was the ameloblastoma of jaws. The diagnosis of ameloblastoma was confirmed only in 7

patients after the analysis of the results of morphologic examination. The morphologic diagnosis

in other cases varied: Radicular cyst, keratocyst, residual cyst, giant cell granuloma, cancer. We

consider it necessary to perform a radical biopsy in case of preliminary diagnosis of

ameloblastoma or other tumor formations of the jaw for an early identification, which must be

done by dentist.

Rezumat

În studiul au fost incluși 19 pacienți la care diagnosticul prezumptiv, clinic sau histologic

a fost ameloblastom al maxilarelor. În urma analizei rezultatelor examenului morfopatologic s-a

depistat că numai la 7 pacienți ameloblastomul a fost confirmat histologic. În celelalte cazuri

diagnostic morfologic a variat: chist radicular, cheratochist, chist rezidual, osteoblastoclastom,

cancer. În cazul stabilirea diagnosticului preliminar de ameloblastom consideram binevenită

efectuarea unei biopsii radicale. În identificarea precoce a ameloblastomului și altor formațiuni

tumorale de la nivelul maxilarelor îi revine medicului stomatolog.

523

Introducere

Ameloblastomul - (adamantinom, horioblastom, odontom embrioplastic, odontom

epitelial) – este o tumora odontogena de origine epiteliala. Este considerata de majoritatea

autorilor o tumora benigna dar cu acțiune locală agresivă, care apare în maxilare [25]. Unii

cercetători consideră că ameloblastomul este o tumoare malignă cu creștere lentă, iar

metastazele AB sunt rare și constituie numai 1%, în schimb recidivele sunt frecvente [6,25]. `

Pentru prima dată a fost descrisă de Broca în anul 1868, iar în 1885 Mallassez a relatat

1036 cazuri despre patologia dată și a denumit-o “adamantinom”, iar termenul “ameloblastom” a

fost introdus de Churchill în anul 1934 [4, 13, 20].

Sunt localizate in proportie de peste 80% la mandibula, mai ales in regiunea molarilor si

a ramului ascendent, dar au fost documentate cazuri și la maxilă, zona parahipofizară, femurului

și fibulei [2,3,15,26]. Este cea mai frecventa tumora odontogena, reprezintă 1% din tumorile şi

chisturile regiunii OMF de origine ectodermală și 9% din toate tumorile odontogene [5].

Frecvenţa ameloblastomului diferă după zonele geografice fiind raportate în unele surse 0,3 -

0,6 cazuri la un milion[19,24]. Se intalneste mai frecvent intre 20 si 50 de ani, însă poate fi

depistată la orice vîrstă, chiar și la copii [5,16].

Etiologia pîna la moment nu este cunoscută, dar se presupune că este legată de reglarea

incorectă a genelor, care participă la formarea dentiției [7].

Tabloul clinic evoluiază în doua perioade:

1. Perioada de dezvoltare intraosoasă, care este îndelungată, asimptomatică.

2. Perioada de exteriorizare: Dupa un interval de timp, apare o tumefactie a mandibulei, cu

evolutie lenta, relativ asimptomatica, deformand progresiv contururile fetei şi poate

ajunge la dimensiuni impresionante.

Analizind literatura de specialitate la subiectul respectiv putem observa un şir de păreri

referitor la conduita în tratamentul ameloblastomului. Mulți autori sunt de părere că

ameloblastom confirmat histologic necesită rezecția sectorului afectat a maxilarului [1,9,10,

18,23,32,33], în timp ce alţi autori comunică despre rezultate bune în cazul operaţiilor

organomenajante cu înlăturarea tumorii şi păstrarea maxilarului. Astfel de metode deși aduc la

îmbunătățirea stării postoperatorii, pot recidiva peste mulți ani, însă cu o evoluţie mai agresivă

[8]. Alegerea metodelor optimale de diagnostic şi tratament al ameloblastomului rămîne şi

actualmente o preocupare a specialiştilor în domeniu.

Adeseori diagnosticul de ameloblastom este greu de stabilit în baza examenului clinic şi

paraclinic mai cu seamă în perioada de dezvoltare intraosoasă. O altă latură a erorilor în

diagnostic este manifestarea similară a ameloblastomului cu alte formaţiuni chistice ale

maxilarelor.

În practica zilnică medicul stomatolog întîlnește pacienţi cu chisturi ale maxilarelor.

Medicul stomatolog are rol primordial în depistarea patologiilor tumorale. Din aceste

considerente este important diagnosticul și diagnosticul diferenţiat al ameloblastomului şi

chisturilor maxilare la etape precoce în scopul alegerii unei tactici de tratament corecte și preîntîmpinarea complicaţiilor grave ulterioare.

Scopul lucrării

Optimizarea diagnosticului precoce la pacienți cu ameloblastom a maxilarelor la etape

precoce pentru alegerea conduitei de tratament și preîntîmpinarea complicaţiilor grave ulterioare.

Materiale și metode

Material de studiu a servit analiza fișelor medicale din arhiva CNȘPMU a pacienţilor la

care diagnosticul prezumptiv, clinic sau histologic a fost ameloblastom a maxilarelor. Periada în

studiu a fost de la1 ianuarie 2001 pînă la 31 decembrie 2011.

524

Rezultate şi discuţii

În perioada sus numită în centrul republican de chirurgie OMF au urmat tratament 19

pacienți, la care se potriveau cerințele susnumite. Din ei 13 femei (68,4%) și 6 bărbați (31,6%),

cu vîrsta cuprinsă între 19 și 79 de ani. La internare la 11 din ei a fost stabilită diagnoza de

ameloblastom, chist radicular - la 7 și la 1 pacient- chist folicular. Din 19 pacienţi au fost operați 18, 1 pacient a fost îndreptat la Institutul Oncologic. Diagnoza postoperatorie de ameloblastom a

fost stabilită la 12 pacienți, deși numai la 7 a fost confirmat histologic, la 2- chist radicular, la 2-

cheratochist, la 1- chist rezidual, la 1- osteoblastoclastom și la 1 pacient cancer. Doi pacienţi cu

ameloblastom s-au adresat repetat, cu recidivă. La ei s-a efectuat rezecția în bloc a segmentului

afectat a mandibulei şi plastia imediată cu placa reconstructivă din titan și autotransplant din

coastă. În literatura de specialitate întîlnim comunicări despre frecvenţa înaltă a recidivelor,

astfel putem presupune că recidive la pacienţii studiaţi de către noi pot avea loc, însă pînă la

moment s-au adresat doar cei doi menţionaţi. Acest fapt poate fi explicat prin creşterea lentă,

îndelungată a tumorii fără manifestări clinice acentuate (lipsa durerilor şi dereglărilor

funcţionale). Exemplu: o pacientă s-a adresat cu recidivă peste 15 ani de la prima operaţie

(Fig.1).

Fig. 1. Manifestarea ameloblastomului de mandibulă cu deformare accentuată, recidiva după 15

ani de la prima operaţie.

Analiza rezultatelor ne arată că din 19 cazuri avem numai 7 cazuri clinice de

ameloblastom confirmat hisologic. Noi presupunem că o incoincidenţă atît de semnificativă îşi

are motivul în hiberbolizarea diagnosticului prezumtiv, care are la bază o vigilenţă în depistarea

unei tumori agresive şi preîntîmpinarea complicaţiilor. Considerăm binevenită suspectarea

patologiei mai agresive cu infirmarea diagnosticului ulterior, decît nedepistarea ei.

Studiind unele date din literatura de specialitate la obiectul în studiu şi analizându-le prin prizma

experienței proprii noi am observat o corelaţie între manifestările ameloblastomului şi factorii ce

determină manifestarea sa.

Becceli et al (2002) studiind 60 pacienți cu ameloblastom confirmat histologic au depistat

unele simptome tipice clinice cum ar fi: 1) Edemul părții afectate (38,3%); 2) Parestezia nervului

alveolar inferior (13,3%); 3) Dereglarea ocluziei (10%). Analizînd manifestările clinice ale

ameloblastomului și comparîndu-le cu datele lui Becceli noi am primit următoare rezultate -1)

90%, 2) 60%, 3) 66% respectiv (fig. 2). Noi considerăm creşterea acestor indici la noi datorită

adresării tardivă și desigur cu greșelile în diagnostic la etapele precoce.

De regula pentru stabilirea diagnosticului sunt utile un șir de metode paraclinice. Cea mai

simplă, mai puțin costisitoare, accesibilă pentru majoritatea medicilor din republica noastră se

consideră OPG, care ne permite vizualizarea și aprecierea stării sistemului stomagnat. Pentru o

analiză mai amplă, cum ar fi aprecierea limitelor stricte și corelației cu formațiunile anatomice

importante (apertura piriformă, sinusul maxilar, canalul mandibular, foramenul mentonier, etc)

aprecierea hotarilor afectați, coținutului și raspîndirii în țesuturile moi informaţia oferită de

525

OPG este insuficientă [17,28]. Din aceste considerente vom recurge la tomografia computerizată

tridimensională (CT) care ne oferă informaţie deplină despre toţi parametrii ce ne interesează.

Deasemenea poate fi utilizată şi rezonanţa magnetică nucleară (MRT) in diagnosticarea

ameloblastomului care după părerea unor autori ne oferă mai multă informaţie deşi prevalenţa ei

este neînsemnată asupra CT [11,30].

Fig. 2 Studiul comparativ al semnelor clinice ale ameloblastomului

În examinarea radiologică specialiștii în domeniu atrag atentie asupra celor mai frecvente

semne radiologice de manifestare a ameloblastomului. Aceste semne radiologice au fost descrise

de catre Mc Ivor în lucrarea sa pe un lot de 16 pacienti [14] și anume: 1) Lărgirea corticalei

(81%); 2) Marginile fenestrate ale corticalei (62%); 3) Afecțiune multifocară (46%); 4)

Rezorbția radăcinilor dinților limitrofi (31%). Analizînd manifestările radiologice ale

ameloblastomului și comparîndu-le cu datele lui Mc Ivor noi am primit următoare rezultate – 1)

94%, 2) 82%, 3) 60%, 4) 44% respectiv (Fig. 3).

Mc Ivor0

20

40

60

80

100

1 2 3 4

81

62

4631

9482

60

44Mc Ivor

CNSPMU

Fig. 3 Studiul comparativ al semnelor radiologice ale ameloblastomului

În pofida faptului că ameloblastomul se prezintă sub diverse tipuri radiologice,

diagnosticul prezumptiv poate fi stabilit chear şi la OPG. Cu toate acestea pacienţii cu

ameloblastom ajung în staționar foarte tîrziu, cînd deja tumora a evoluat spre exteriorizare cu

manifestări clinice evidente. Noi am studiat aceasta întrebare şi prin discuțiile particulare cu

medicii stomatologi și am determinat următoarele cauze :

1) Neglijarea de către medicii stomatologi a metodelor radiologice de investigații. Acest fapt

este mai evident în centrele raionale, unde este numai un aparat radiologic în spitalul raional.

Distanţa, timpul şi aparatajul neperformant ce nu oferă informaţie calitativă determină această

neglijare.

526

2) Medicii stomatologi adeseori nu îndreaptă pacienții săi în alte instituții stomatologice pentru

efectuarea OPG, din cauza fobiei de-ai pierde. Este caracteristic mai des pentru cabinetele

private, care sunt amenajare cu radioviziograf. Mulți medici consideră că efectuarea unei

radiografii retroalveolare este suficientă pentru stabilirea unui diagnostic. Noi considerăm

acesta părere inadmisibilă, deoarece radiografia retroalveolară nu ne oferă informație deplină

și multe maladii de origine tumorală sau pseudotumorală rămîn nediagnosticate.

3) Părerea falsă că chistul maxilar poate fi tratat endodontic, sau părerea că “pînă cînd nu se

manifestă, nu intervenim” poate duce la creşteri masive care în consecinţă necesită operaţii de

rezecţii importante de organ cu reconstrucţii sofisticate.

4) Informarea insuficientă de către medici despre maladiile tumorale chistice ale maxilarelor.

Puncția de diagnostic a ameloblastomului nu ne oferă o informaţie hotărîtoare, deoarece

punctatul se aseamănă cu conținutul altor tumori chistce a maxilarelor. Punctatul, deseori ca și în

chisturile odontogene, prezintă lichid transparent, de culoare opalescentă-gălbuie cu cristale de

colesterină, care ușor pătrunde în seringă. Uneori are culoare brună din cauza lizei eritrocitelor

[31]. Din aceste considerente ca metodă de diagnostic se foloseşte rar.

Spre deosebire de metoda patohistologică, metodele de diagnostic clinic și paraclinic

deseori permit presupunerea diagnosticului numai pe baza experienței medicului, de acea analiza

histologică fiind o metodă obiectivă cu o veridicitate mare are o importanță hotărîtoare pentru

alegerea tacticii ulterioare de tratament [12]. În cazul stabilirii diagnosticului preliminar de

ameloblastom noi suntem adepții biopsiei radicale. Această conduită este determinată de situaţia

în care în caz că ameloblastomul stabilit clinic şi radiologic nu va fi confirmat şi histilogic

postoperator, dispare necesitatea în efectuarea unei noi operații. Deşi unele afirmaţii aduse în cercetarea noastră pe unele locuri poartă un caracter

subiectiv ele trebuie luate în consideraţie pentru diagnosticul precoce al ameloblastomului,

diagnosticul diferenţial cu alte formaţiuni chistice ale maxilarelor şi preîntîmpinarea

complicaţiilor severe. Pentru determinarea simptoamelor clinice şi radiologice caracteristice

precoce ale ameloblastomului medicii stomatologi, chirurgi oromaxilofaciali trebuie să-şi

perfecţioneze cunoştinţele încontinu.

Concluzii

1. Ameloblastomul este o maladie rară pe teritoriul Republicii Moldova comparativ cu alte

maladii chistice ale maxilarelor.

2. Medicii stomatologi sunt insufucient informaţi despre patologia dată și metodele precoce de

diagnostic.

3. Unele policlinici stomatologice sunt dotate cu aparataj radiologic vechi ce oferă o informaţie

insuficientă, care nu permite stabilirea diagnosticului corect.

4. Neglijarea de către medicii stomatologi a metodelor de diagnostic paraclinic contemporan

(CT și MRT) au ca consecinţă nedepistarea la timp a ameloblastomului.

5. Diagnosticul tardiv al ameloblastomului se soldează cu predominarea formelor gigante ce duc

la grave deformaţii structurale, funcţionale şi estetice, care necesită operaţii reconstructive

complicate, îndelungate, repetate.

Bibliografia

1. Ackerman GL, Altini M, Shear M: The unicystic ameloblastoma: A clincopathological study

of 57 cases. J Oral Pathol 1988;17:541.

2. Anderson C.E., and Sounders J.B. deC. M.: Primary adamantinoma of ulna. Surg. Ginec

Obst. 75: 351-356, 1942.

3. Beel A. L.: Case of adamantinoma of the femur. Brit. J. Surg. 30, 81-82, 1942.

4. Di Cosola M, Turcom, Bizzoca G. Ameloblastoma of the jaw and maxillary bone: clinical

study and report of our experience. Febrero 2007

527

5. Edebiyi KE, UgbokoVI, Omoniyi Esan GO, Ndukve KC, Oginni FO. Clinicopathological

analysis of histological variants of ameloblastoma in a suburban Nigerian population. Head

Face med. 2006; 2:42.

6. Gardner D.G., Pecak A.M. The treatment of ameloblastoma based on pathologic and

anatomic principles. Cancer. 1980. 46: 2514-2519.

7. Heikinheimo K, Jee K.J, Niini T, et al. Gene expression profiling of ameloblastoma and

human tooth germ by mins of a cDNA microarray. J. Dent Res 2002 ; 81: 525-530.

8. Hollows P, Fasanmode A, Hayter JP Ameloblastoma. A diagnostic problem. Br. Dent J 2000;

188: 243-244.

9. HP Philipsen A, PA Reichart BH. Nikai CT. Takata CY. Kudo. Review Peripheral

ameloblastoma: biological role based on 160 cases from the literature. Oral Oncology 2001;

37:17-27.

10. Kahairi A, R.L. Ahmad, L. Wan Islah, H. Norra. Management of large mandibular

ameloblastoma- a case report and literature rewiews. 22 sept 2008.

11. Kawai T, Murakami S, Kishino M, Matsuya T, Sakuda M, Fuchihata H. Diagnostic imaging

in two cases of recurrent maxillary ameloblastoma comparative evolution of plain

radiographs, CT and MR images. Br J Oral Maxollofac. Surg. 1998; 36: 304-310.

12. Larsson A Ê, Almeren H. Ameloblastoma of the jaws. An analysis of a consecutive series

of all cases reported to the Swedish Cancer Registry during 1958-1971. Acta Pathologica et

Microbiologica Scandinavica (A) 1978;86:337-49.

13. Mallassez (L) Sur l’existence d’amas epiteliaux autour de la racine des dents chez l’homme

adulte et a l’etat normal (debris epiteliaux paradentaires). Arch. De phisyol norm et path.,

Par., 1885, 3 s., v. 129-148, 2 pl.

14. Mc Ivor J: The radiological features of ameloblastoma. Clin. Radiol. 1974; 25: 237-42

15. Meffley W.H. and Northrup, S.W.: Adamantinoma of the tibia. J. Internat Coll. Surgeons 10:

291-293, 1947.

16. Nakamura N., Mitsuiasu T., Higutchi Y, Sandra F, Ohishi M. Growth characteristics of

amelblastoma involving the infrior alveolar nerve: a clinical and histopathologic study. Oral

surg. Oral. Med Oral. Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 91: 557-562.

17. Rampton P. Teeth and Jaws. In: Sutton D, editor. Textbook of radiology and imaging.

Philadelphia; Churchill-Livingstone: 1998 p. 1388-1389.

18. Regezi JA, Kerr DA, Courtney RM. Odontogenic tumors: analysis of 706 cases. J Oral Surg

1978;36:771-8.

19. Rick G, Howell F, Pindborg J. The peripheral Ameloblastoma: a clinicopathologic study of

18 cases. Journal Oral Pathology 1985;14:85.

20. Rockoff H.M.: A statistical analysis of Ameloblastoma. Oral surg. 16: 1100-1001, 1963

21. Schol RJ, Kellett HM, Neumann DP, Lurie AG. Cysts and cystic lesion of the mandible.

Clinical and radiologic- histopatologic review.RadioGraphics 1999; 19: 1107-1124.

22. Sham E, Leoug J, Maher R, Schenberg M, Leung M, Mansour AK. Mandibular

ameloblastoma. Clinical experience and literature review. ANZ J Surg. 2009; 79: 739-744.

23. Ueno S, Nakamura S, Mushimoto K, Shirasu R. A clinicopathologic study of

ameloblastoma. Journal Oral Maxillofacial Surgery 1986;44:361-5.

24. Waldron CA, El-Mofty SK. A histopathologic study of 116 ameloblastomas with special

reference to the desmoplastic variant. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology

1987;63:441-7.

25. Waldron CA. Odontogenic cysts and tumors. In: Newille BW, Damm DD, Allem CM,

Bouquot JE, editors. Oral and maxillofacial pathology. 2nd

edition. Pennsylvania: Saunders;

2002, p.589- 642.

26. Walker, W.: Craniopharyngioma or parapituitary adamantinoma (Erdheim’s tumor). J. Path.

Bact. 61: 359-366, 1949.

528

27. White SC. Pharoaha MJ. Benign tumors of the jaws. In: White SC, Pharoaha MJ, eds. Oral

radiology principles and interpretation. 6th

edition. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2009: 366-

404.

28. White SC. Pharoaha MJ. Benign tumors of the jaws. In: White SC, Pharoaha MJ, eds. Oral

radiology principles and interpretation. 4th

edition. St Louis; Mosby 200. p.386-390

29. Williams TP Aggressive odontogenic cyst and tumors. Oral Maxillofacial Surg. Clin. N Am

1997; 9: 332.

30. Ziegler CM, Woerthe R, Brief J, Hassfeld S. Clinical indications for digital volume

tomography in oral and maxillofacial surgery. Dentomaxillofac. Radiol. 2002; 31: 126-130.

31. Карапетян И.С., Е.Я. Губайдуллина, Л.Н. Цегельник. Опухоли и опухолеподобные

поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи. МИА Москва 2004. 2-е

издание. с.138

32. Кулаков А.А, Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-

лицевая хирургия. Национальное руководство. Москва 2010. с.744-745

CONDUITA ÎN TRATAMENTUL IMPLANTOLOGIC LA MANDIBULĂ ÎN FUNCȚIE

DE OFERTA OSOASĂ

Dumitru Sîrbu, V. Topalo, Mostovei Andrei, Mostovei Mihail,

Sakarov Alexandru, Zingher Ilia

Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială şi Implantologie Orală “Arsenie Guţan”

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The behavior in implant treatment in mandible depending on available bone

The implant-prosthetic rehabilitation of patients can be assigned to the modern methods

of treatment in dentistry. The variety of methods as well as divers clinical situations especially

with bone atrophy can create difficulties in the orientation of specialists in choosing the implant

treatment. Comparative analysis was performed using clinical and laboratory parameters of a

group of 29 patients to determine the optimal methods and techniques of implantation. An

algorithm of behavior based on this study was performed in order to guide the young specialist in

choosing the optimal method of implantation.

Rezumat

Reabilitarea implanto-protetică a pacienților se poate atribui la metodele moderne de

tratament stomatologic. Multitudinea metodelor precum şi a situaţiilor clinice diverse îndeosebi

cu atrofii crează dificultăţi pentru orientarea specialişilor în tratamentul implantologic. A fost

efectuată caracteristica comparativă a indicilor clinici și paraclinici, la un grup de 29 pacienți, pentru determinarea metodelor și tehnicilor optimale de implantare. În urma studiului a fost

elaborat un algoritm de conduită în alegerea metodei de implantare în dependență de oferta

osoasă.

Actualitatea

Reabilitarea implanto-protetică a pacienților se poate atribui la metodele moderne de

tratament stomatologic [23,25]. Această afirmaţie este demonstrată prin numeroasele articole și comunicări la tema respectivă la diverse forumuri și conferințe științifice naţionale şi

internaţionale. Din ce în ce mai mulți medici frecventează cu predilecție cursurile de

perfecționare pe reabilitarea implanto-protetică atât la noi în țară cât și peste hotare.

Afirmațiile sunt confirmate şi de statisticele care indica o valoare crescânda a utilizării

implantelor. După datele lui Carl E. Misch [1] în SUA numărul de implante utilizate a crescut de

529

10 ori din 1983 pînă în 2002 și de 5 ori din 2000 până în 2005. Conform datelor companiei

“Millenium Research Group” piaţa europeană de implante va avea o majorare a veniturilor

ajungând în 2015 la 2 miliarde. Compania mai publică date conform cărora implantele vândute

în Europa de Est se va egala în 2015 cu numărul de implante vândute în regiunea Benelux [7].

Unii autori consider că utilizarea implantelor pe scară largă se datorează multitudinii de factori

determinanți [1,2]:

Creșterea nivelului de trai a populației

Creșterea speranței la viață

Consecințele eșuării protezelor fixe

Consecințele anatomice a edentației

Performanța slabă a protezelor mobilizabile

Termenul relativ lung de funcționare a protezelor pe implante

Avantajele restaurării pe implant

De la apariția implantelor și pâna în prezent au fost elaborate numeroase tipuri de

implante însă unele din ele au rămas în istorie. În prezent cel mai des sunt utilizate implantele

dentare endoosoase de stadiul 2 tip șurub [12]. În urma multiplelor studii design-ul implanturilor

a fost bine definit însă perfectarea metodelor rămâne până în prezent în atenția specialiștilor în

domeniu. Implantologia modernă iese din limitele metodelor standarte, fiind utilizată chiar și în

cazul atrofiilor severe care până nu demult erau o contraindicație [11]. Cu extinderea indicaţiilor

reabilitării implanto-protetice la mandibulă în atrofiile şi defectele de creastă alveolară reiese

necesitatea sistematizării acestor situaţii clinice, elaborarea noilor metode de implantare sau

perfecționarea celor vechi. Cele mai des utilizate metode de implantare la ora actuală sunt

[22,11]:

1. Imlpantare intr-o etapă chirurgicală

1.1. Metoda deschiă(cu lambou)

1.2. Transgingival( fără lambou)

2. Implantare în două eteape chirurgicale

2.1. Metoda deschisă(cu lambou)

2.2. Transgingival( fără lambou)

În condiții standart aceste metode nu prezintă dificultăți însă pierderea dinților duce

frecvent la atrofia crestei alveolare cu micșorarea densității osoase, dereglări estetice și funcţionale [18]. În dependenţă de gradul de atrofie Misch clasifică creasta edentată în 4 tipuri:

1. Tip A- os suficient cu lățimea >6mm, înălțimea >12mm, spațiu disponibil pentru

coroană≤15mm.

2. Tip B – os disponibil la limită, care se împarte în 2 grupe B+(lățimea 4-6mm) și B-w(

lățimea 2,5-4mm), înălțimea >12mm, spațiu disponibil pentru coroană<15mm.

3. Tip C- os insuficient pe verticală( C-h înălțimea <12mm) sau orizontală (C-w 0-2.5mm),

angularea ocluzală >300, înălțimea coronară >15mm.

4. Tip D-atrofia completă a crestei alveolare acompaniată de atrofia marginii bazilare,

maxilar plat, mandibulă subțire tip lamă, spațiul disponibil pentru coroană >20mm.

În condițiile crestei alveolare de tip A și B , implantarea nu prezintă dificultăți însă

situațiile cu atrofie de clasa B-w, C și D necesită creşterea ofertei osose prin diverse metode.

Astfel, particularitățile anatomice a mandibulei pun la încercare experiența și cunoștințele

medicilor în domeniu și de aceea este necesar stabilirea unor cerințe bine definite către creasta

osoasă care va permite orientarea specialistului în alegerea metodei optimale de implantare. Cum

de procedat? Care este conduita?

Scopul

Determinarea metodelor și tehnicilor optimale de implantare la mandibulă cu os

disponibil tipul A, B şi C dupa Misch.

530

Materiale și metode

În cadrul studiului au fost incluși 29 de pacienți(7 bărbați și 22 femei) parțial edentați unilateral cu vîrsta medie de 41,58±2,17 ani care s-au adresat în clinica stomatologică

“Omnident”, a căror creastă alveolară edentată corespunde tipului A, B și C după Misch. Au fost

studiate de asemenea, cartelele și radiografiile panoramice pentru obținerea informației și efectuarea calculelor necesare pentru studiu. La acești pacienți au fost înserate 56 de implante

dentare endoosoase de stadiul doi (sablate şi gravate cu acid - SLA) folosind tehnicile:

transgingivală și cu lambou ( implantare cu augmentare imediată, implantare cu osteospliting,

augmentare cu implantare amânată) . Implantele au fost inserate în concordanţă cu cerinţele

implantării, respectând atât raportul dintre lăţimea osului şi diametrul implantului cît şi lungimea

implantului cu înălţimea crestei osoase [11,18]. În cadrul studiului au fost luați în considerație

următorii parametri:

Gradul de atrofie

Oferta osoasă (cantitativă şi calitativă)

Lățimea gingiei keratinizate

Mărimea implantului

Gradul de atrofie a fost masurat de la marginea crestei alveolare pîna la marginea bazilară

prin intermediul programei “SIDEXIS XG 3” comparînd valorile cu partea opusă dentată a

maxilarului inferior. Din acest motiv, pentru precizarea atrofiei în studiu au fost incluși pacienții cu edentație parțială unilaterală. Oferta osoasă și gingia keratinizată au fost determinate prin

intermediul sondei parodontale în timpul intervenţiei chirurgicale. In caz de creastă alveolară de

tip B-w și C pentru creşterea ofertei osoase s-a utilizat augmentare cu os autogen şi material

sintetic “Colapol KP 3-LM”. Analiza rezultatelor a fost efectuată prin redarea valorilor medii şi

erorii standard.

Rezultate si discuții: Tehnica transgingivală de implantare -a fost utilizată la 5 pacienți cu vârsta medie de 28±3,11

ani, la care lățimea medie a crestei osoase era de 6.5±0,43mm (Tip A), înălțimea medie de

14.7±0,33mm, lățimea gingiei keratinizate de 10,0±0,98 mm. La acești pacienți au fost instalate

preponderent implante de stadiul 2 de mărimea 13-4.2, 11,5-4,2.(Tabelul 1).

Tab1. Repartizarea metodelor şi parametrilor în loturile de studiu Metoda de

implantare

Dimensiunile implan-

tu lui şi numărul lor

Înălţimea

osoasă

medie

(mm)

Lăţimea

osoasă

medie

(mm)

Lătimea medie

a gingiei

keratinizate

(mm)

Atrofia

verticală

medie

(mm)

Transgingivală 13-3,75=1; 4,2-13=2

4,2-11,5 =2

14,7±0,33 6,5±0,43 10,0±0,98 0,72±0,21

Cu lambou

fără

modificarea

patului osos

10-3,75=1; 8-3,5=2

13-3,75=6;13-4,2=1

10-3,5=2;11,5-3,5=3

11,5-3,75=2; 8-4,2=1

13-3,2=3;10-3,3=2

14,74±0,54 5.8±0,36 4.5±0,91 1,94±0,76

Cu lambou şi

augmentare

imediată

11,5-3,75=2

13-4,2=;3,3-10=2

4,2-8=1; 3,75-13=

3,75-8=2; 10-3,75=3

12.2±0,7 4,83±0,49 4,81±0,88 2,9±1,05

Cu lambou,

osteospliting şi

augmentare

3,2-13=2; 11,5-4,2=

3,5-10=2; 3,75-10=1

3,3-10=1; 3,5-11,5=

13.4±0,85 3,56±0,44 4,48±0,94 0,92±0,34

Cu lambou,

augmentare şi

implantare

amânată

11,5-3,75=1

11,5-3,5=3

3,75-10=

13.83±1,58 2,7±0,45 2,46±0,84 3,1±1,12

531

În urma aprecierii criteriilor menționate mai sus s-a ajuns la concluzia că pentru această metodă

sunt necesare următoarele condiții:

Lățimea crestei alveolare trebuie să fie mai mare de 10,0 mm și a ofertei osoase mai mare

de 6mm.

Grosimea mucoasei nu trebuie să fie mai mare de 2-3mm

Procesul alveolar pe verticală cât și pe orizontală trebuie sa fie fără deformații în locul

inserării implantelor.

Această metodă este minimal invazivă, conduce la diminuarea discomfortului

postoperator, a durerii și edemului [10,2,3], micșorarea numărului etapelor şi traumei

chirurgicale, evită dereglarea vascularizării centripete a crestei alveolare[4,8]. Metodele minimal

invazive de tratament din care face parte și tehnica transgingivală sunt o preocupare de ultimă

oră și a școlii conduse de profesorul V.Topalo [9]. Necesitatea corespunderii stricte cu parametrii

şi condiţiile sus menționațe, reduce frecvenţa utilizării metodei date în practică (Fig. 1).

Metoda de implantare cu lambou- a fost utilizată la 24 pacienți cu vârsta medie de

44,41±2,13 ani. Din cauza limitelor vaste a oferetei osoase și a tehnicilor utilizate pentru

implantare, autorii au considerat necesară divizarea acestui grup (Figura 1). Astfel metoda de

implantare cu lambou, fără modificări asupra patului osos a fost utilizată la 10 pacienți cu vârsta

medie de 47,3±3,13 ani, lățimea medie a crestei osoase a fost 5.8±0,36mm (Tipul A,B+),

înălțimea medie de 14.74±0,54mm, valoarea medie a lățimii gingiei keratinizate de 4.5±0,91mm.

La această grupă au fost inserate implante preponderent de 13-3.75. (Tabelul 1)

Metoda de implantare

5

10

6

3

5

Implantare transgingivală

Implantare cu lambou fărămodificarea patului osos

Implantare cu lambou şiaugmentare imediată

Implantare cu lambou şiosteosplitting

Augmentare si implantareamînată

Fig. 1 Frecvenţa metodelor utilizate în studiu în dependenţă de numărul de pacienţi

Această tehnică este folosită în următoarele situații:

Atunci când lățimea crestei osoase alveolare este de 5-6mm

La prezența unor denivelări a patului osos

Când structurile anatomice sunt mascate de ochiul chirurgului printr-o mucoasă groasă.

Această metodă este mai traumatică decât cea transgingivală, însă ne oferă o imagine mai

detaliată a patului osos, ceea ce micsorează posibilitatea apariției unor complicații [20,24].

Expunerea vizuală a câmpului operator pemite plasarea implantului în poziția optimă. Din 10

pacienți, în 6 cazuri s-a depistat o mucoasă uniformă(≈3mm) sub care se afla un os de grosimea

532

5-6mm, regulat, fără depresiuni și proeminențe, în care tehnica de implantare nu a întâmpinat

dificultăți. În alte 4 cazuri, vizual oferta osoasă aparent depăşea 6mm, însă după decolarea

lamboului s-a observat un os de grosimea 5-6mm. Aceasta se explică prin prezența unei mucoase

groase (mai mult de 4mm) care masca dimensiunea reală a osului [19]. În acest subgrup a fost

observată şi o diversitate a grosimii mucoasei: la nivelul proeminențelor ≈2mm iar la nivelul

depresiunilor ≈4mm. Metoda descrisă se află la hotarul dintre cea transgingivală si cele cu

lambou care necesită modificarea grosimii osoase prin tehnici adiţionale (osteosplitting,

augmentare etc.) [15,18]. Acestă metodă nu are indicație strictă, alegerea ei sau celei

transgingivale fiind la discreția şi experienţa specialistului.

Metoda de implantare cu lambou şi augmentare imediată. Acest grup l-au constituit 6

persoane cu vîrsta medie de 38,8±5,09 ani, lățimea medie a crestei osoase de 4,83±0,49mm(B+),

înălțimea medie a procesului alveolar e de 12.2±0,5mm, iar grosimea gingiei de 4,81±0,88

mm. La acești pacienți au fost inserate implante preponderent de 11.5-3.75 şi 10-3,75mm

(Tabelul 1) iar ca material de augmentare s-a folosit os autogen (rumeguș de os din neoalveolă şi

din apropiere) și material sintetic “Colapol KP 3-LM”.

În urma analizei rezultatelor s-a determinat că această metodă se utilizează la prezenta

următorilor parametri:

Lățimea crestei osoase este de 4-5mm

Prezența unor porțiuni descoperite de implant la inserarea lor (mai frecvent vestibular).

Necesitatea plasării implantului într-o zonă osoasă nefavorabilă implantării însă optimală

reabilitării protetice.

În unele situații din cauza atrofiei corticalei vestibulare rămâne mai proeminentă corticala

linguală. Astfel propunem plasarea implantului subcortical cu 1mm lingual și supracortical în

regiunea vestibulară unde se va realiza augmentarea. În practica stomatologică se întâlnesc

cazuri în care pentru reabilitarea protetică optimală este necesar plasarea implantului într-o zonă

osoasă neadecvată sau sub o angulaţie ce va lăsa o porţiune a implantului descoperită [22,21,17].

Aceste situaţii sunt bine observate la planificarea reabilitării implanto-protetice utilizînd metode

contemporane de diagnostic( CT şi/sau şabloane chirurgicale) care au fost utilizate şi de autori în

2 cazuri. Folosirea metodei date ne permite obținerea volumului osos adecvat și acoperirea

marginilor implantului.

Metoda de implantare cu lambou, osteosplitting şi augmentare. În acest grup au fost

incluși 5 pacienți cu vîrsta medie de 46±4,08 ani, valoarea medie a lățimii ofertei osoase până la

operație a fost de 3,56±0,44mm(Tip B+, B-w), realizîndu-se o creştere a ei intraoperator pînă la

~ 5.5mm, înălțimea medie osoasă de 13.4±0,85mm, grosimea mucoasei keratinizate în mediu a

fost de 4,48±0,94mm. Au fost instalate implante preponderent de 13-3.2mm şi 10-3.5mm

(Tabelul 1). Câmpul osos a fost augmentat cu rumeguş de os autogen şi material sintetic

“Colapol KP 3-LM”.

Prin urmare, această metodă se realizează când:

Lătimea crestei alveolare e de 3-4mm.

Inserarea implantului poate duce la fenestrarea sau fracturarea corticalei osoase

vestibulare sau orale.

Adesea inserarea implanturilor în os cu cantitate mică de spongioasă poate produce

fracturarea corticalei vestibulare cu micşorarea stabilității primare și în consecinţă atrofia

corticalei fracturate cu denudarea suprafeţei implantului [1,14].

Această metodă este utilă când posibilitatea inserării implantelor înguste este redusă iar grosimea

crestei alveolare constituie 3-4mm şi necesită o procedură chirurgicală adăugatoare şi

competenţă profesională.

Metoda de implantare cu lambou, augmentare osoasă şi implantare amânată.

Această metodă a fost utilizată la 3 pacienți cu vârsta medie de 43,3±6,38 ani, valoarea medie a

533

ofertei osoase era de 2,7±0,45mm(Tip C-w) pe orizontală și 13.83±1,58mm pe verticală, lățimea

medie a gingiei keratinizate de 2,46±0,84mm. Augmentarea s-a efectuat cu material sintetic

“Colapol KP 3-LM”. Au fost inserate implante preponderent de 11.5-3.5mm (Tabelul 1) după o

perioadă de 4-6 luni.

Această metodă se realizează în cazul în care:

Lătimea crestei osoase e mai mică de 3mm și nu permite inserarea implantului.

Creasta alveolară impune plasarea implantului într-o poziție nefavorabilă protezării

ulterioare

Prezența unor deformări la nivelul procesului alveolar ce expune o parte considerabilă a

implantului.

Metoda mentionată necesită timp și proceduri chirurgicale suplimentare, ceea ce mărește

considerabil timpul de reabilitare, însă oferă posibilitatea realizării planului de tratament optimal

și obținerea rezulatelor scontate. În practica implantologică pot fi prezente unele complicaţii ce

provoacă discomfort sau chiar pun la îndoială succesul reabilitării implanto-protetice. După

datele unor autori (Su-Gwan Kim, Misch, etc.) complicaţiile pot fi: legate de planificare

(alegerea şi poziţionarea incorectă a implantului), şi antomice (lezarea nervului, fracturarea

mandibulei, lezarea vasului cu hemoragii sau hematom, lezarea dintelui adiacent) ş.a. [5,6].

Ultimele două metode din studiu prezintă un risc mai mare de apariţie a complicaţiilor din cauza

timpilor operatori şi mijloacelor suplimentare utilizate pentru implantare [13,16]. In cadrul

studiului au fost prezente următoarele complicaţii: hematoame-2 cazuri, dehiscenţa plăgii-1 caz.

Alte complicaţii au fost evitate datorită măsurărilor şi planificării minuţioase preoperatorii. În

scopul stabilirii unor limite clare în alegerea metodelor optimale de reabilitare implanto-protetică

sunt necesare extinderea numărului de cazuri clinice şi a parametrilor analizaţi. Datele obţinute

de către autori în loturile de studiu vin să orienteze tînărul specialist în alegerea metodei de

implantare.

Fig. 7. Schema algoritmului alegerii metodei de implantare la mandibulă

în funcție de oferta osoasă.

Oferta osoasă

<6mm

>6mm

Metoda de implantare cu lambou

metoda transgingivală 5-6mm 4-5mm 3-4mm 2-3mm de implantare

inserarea imediată inserarea impl. cu osteosplitting augmentare cu impl.

a implantului augmentare amânată

Oferta osoasă

<6mm

>6mm

Metoda de implantare cu lambou

metoda transgingivală 5-6mm 4-5mm 3-4mm 2-3mm de implantare

inserarea imediată inserarea impl. cu osteosplitting augmentare cu impl.

a implantului augmentare amânată

Latimea crestei osoase

Latimea crestei osoase

534

Concluzii

1. Dezvoltarea rapidă a implantologiei orale și a cerințelor pacienților către reabilitarea

implanto-protetică determină creșterea interesului specialiștilor către alegerea optimă a

metodei de impantare.

2. Cea mai des utilizată metodă în studiul nostru a fost metoda cu lambou.

3. Cea mai optimală metodă de implantare este cea transgingivală dar condițiile locale

nefavorabile deseori limitează utilizarea ei.

4. În cazul prezenței unui os insuficient, metoda optimală este cea cu lambou, care oferă o

imagine clară a crestei osoase și ne permite planificarea corectă a tratamentului

implantologic.

Bibliografie

1. Carl E. Misch, Contemporary implant denstistry. T-hrd edition. 2008: 1102.

2. Charles A.Babbush, Dental implants. 2nd edition; 2011: 526.

3. Dobrovolschi O., Topalo V., Sîrbu D., Chele N., Atamni F., The development of cortical

bone level during the placement of dental implants in two surgical stages without

mucoperiosteal flaps. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. Iaşi, România; 2010; 2(2):

52-60.

4. Dobrovolschi O., Topalo V., Onea E. Regenerarea gingiei la instalarea implanturilor

dentare în două etape. Curierul medical. 2009; 2: 36 – 39.

5. http://cdn.intechopen.com/pdfs/18432/InTech-

Clinical_complications_of_dental_implants.pdf

6. http://endoexperience.com/documents/ImplantsurgerycomplicationsMischetal.pdf

7. http://news.3wdentalinstitute.com/2011/08/14/678/

8. Mostovei A. Evaluarea implanturilor dentare de stadiul doi, instalate fără lambou, într-o

şedinţă chirurgicală. Medicina Stomatologică. 2012; 3(24): 129-134.

9. Topalo V., Dobrovolschi O. Metodă miniinvazivă de instalare a implantelor dentare

endoosoase. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. 2008; 1(15): 153-

156.

10. Topalo V., Dobrovolschi O., Onea. E., Sîrbu D., Atamni Fahim. Regenerarea gingiei după

inserarea implanturilor dentare prin tehnici flapless. Revista de chirurgie oro-maxilo-facială

şi implantologie. Bucureşti, România, 2010; 1: 23-30.

11. Topalo V., Andrei Mostovei, Instalarea fără lambou a implanturilor dentare de stadiul doi

într-o ședință chirurgicală. Medicina stomatologică. 2011; 3:73-80.

12. Topalo Valentin, Chele Nicolae. Metodă mini-invazivă de instalare timpurie a implantelor

dentare în doi timpi chirurgicali, Revista de Chirurgie oro-maxilo-facială şi implantologie.

2012; 3(1): 16–23.

13. Бер Марк. Устранение осложнений имплантологического лечения. 2007: 353.

14. В.Л. Параскевич. дентальная имплантология основы теории и практики. 2002: 398.

15. Гречко Н.Б., Алтунина С.В., Старикова С.Л. ХГМУ. Харьков. 2005: 183.

16. Жусев А.И., Ремов А.Ю.. Дентальноя имплантация, критерии успеха. 2004:223.

17. Зицманн Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных

имлантатов. 2005:128.

18. Линков Леонард И. Без зубных протезов. Чудо зубных имплантатов. — СПб. 1993:

285.

19. Матвеева А. И. Комплексный метод диагностики прогнозирования в дентальной

имплантологии. Дисс. д-рамед.наук-М. 1993:348.

20. Мушеев И. У., Олесова В. Н. Межкортикальная фиксация Имплантатов. 1999:266.

21. Олесова В.Н., Мушеев И.У., Фрамович. Практическая дентальная имплантология. —

Парадиз, 2000: 264.

535

22. Ренуар Бо Рангерт Франк. Факторы риска в, стоматологической имплантологий.

2004: 169.

23. Робустовой Т.Г.- Хирургическая стоматология. Медицина. 1990: 216.

24. Тимофеев A.A. Руководство по челюстно - лицевой хирургии и хирургической

стоматологии. 2002: 621.

25. Тимофеев А.А. Хирургические методы дентальной имплантации. 2007: 128.

SUPURAŢIILE TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL. EVOLUŢIA

SENSIBILITĂŢII MICROBIENE LA ANTIBIOTICE

Valentin Topalo, Dumitru Sîrbu, Ghenadie Cucu, Andrei Mostovei,

Alexandru Ghețiu, Olga Bogdan

Catedra Chirurgie Oro-maxilo-facială și implantologie orală „Arsenie Guțan”,

USMF „Nicolae Testemițanu”

Summary

The suppurations of the oromaxillofacial area. the evolution

of microbial sensitivity to antibiotics

The augmented rate of resistance to antibiotics and the importance of empirical antibiotic

therapy represent the premises for this study. 853 antibiograms, 30 microbial strains, 37 kinds of

antibiotics were analyzed , with samples taken from various infections in the maxillofacial area.

Analyzing the data we noted the increased resistance over the five years period of the

Staphylococcus aureus to cephalexin and of the streptococcus pyogenes to benzylpenicillin. The

alterating modifications of microbes result in antibiotic resistance. Therefore, these type of

studies are necessary to be periodically examined in order to correctly direct the specialists when

chosing the early antimicrobial treatment.

Rezumat

Rata crescîndă a rezistenței la antibiotice precum și importanța antibioterapiei empirice

constituie premisele efectuării studiului. Au fost analizate 853 antibiograme, 30 tulpini

microbiene, 37 tipuri antibiotice, probele fiind prelevate de la nivelul diferitor infecții ale

teritoriului oro-maxilo-facial. Analizînd aceste date am observat creșterea rezistenței pe

parcursul a cinci ani a staphylococcului aureus la cefalexin și a streptococcului pyogenes la

benzilpenicilină. Modificările microbiene de adaptare au ca consecinţă rezistenţa la antibiotice.

Astfel asemenea studii sunt necesare de efectuat periodic pentru orientarea specialiştilor la

alegerea tratamentului antimicrobian precoce.

Introducere

În ultimile decenii, odata cu progresul tehnico-ştiinţific, s-a dezvoltat rapid și industria

medicamentului, respectiv și industria antibioticelor, acestea fiind disponibile la scară largă și fără restricții, populația administrîndu-le cu sau fără indicații. Acest lucru a dus în timp la

creșterea rezistenței microbiene chiar și față de antibioticele de elecție de altădată. De la

introducerea în uz a antibioticelor, mai exact a penicilinei, la începutul anilor’40 ai secolului

trecut [5], lumea microbiană și industria farmacologică cunoaște o serie vastă de schimbări

evolutive. Apar noi specii de tulpini tot mai rezistente și respectiv noi grupe de antibiotice care

să le combată. Toate acestea fac parte dintr-un proces de ‘selecție naturală’ [6] supraviețuitori

fiind microbii rezistenti la mai multe grupe antimicrobiene (multi-drug rezistenți) [3,6], microbi

incriminați și în infecțiile de teritoriu maxilo-facial. Aceste infecții uneori pot evolua foarte grav

punînd in pericol viața pacientului. Preocupările specialiștilor în domeniu sunt îndreptate către

alegerea tratamentului antimicrobian adecvat din primele ore ale adresării pacientului. Studiile

536

de specialitate propun antibiotice empirice de elecție în tratamentul infecțiilor din teritoriul

maxilo-facial ca amoxicilina, ampicilina, amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam și eritromicină, claritromicină, metronidazol pentru cei alergici la peniciline [7], iar pentru

infecțiile severe – asociația de carbapeneme (imipenem) cu aminoglicozidele (gentamicina) [2].

Pe de altă parte în literatura de specialitate întîlnim comunicări despre rezistența microbilor din

regiunea OMF la antibioticele sus-numite. Subiectul rămîne în discuție, atît timp cît microbii

sunt într-o continuă evoluție.

Efectuarea unei antibiograme necesită timp, de la 12 la 72 de ore, perioadă decisivă în

tratamentul medicamentos și alături de tratamentul chirurgical, nemijlocit, în evoluția bolii.

Anume aceste preocupări ne-au condus către efectuarea studiului, în vederea stabilirii unei

antibioterapii empirice cît mai apropiată antibiogramei, fapt, ce va duce la evoluția favorabilă și reabilitarea timpurie a pacienților cu supurații cervico-faciale.

Scopul lucrării

Studierea evoluției sensibilității microbiene de la nivelul proceselor inflamatorii purulente

din teritoriul maxilo-facial, la diferite antibiotice, pentru eficientizarea administrării lor în

perioada de pînă la stabilirea rezultatului antibiogramei.

Material și metodă

Studiul a fost realizat în baza analizei statistice retrospective a 853 antibiograme efectuate în

Laboratorul Bacteriologic al Centrului Național Științifico-Practic Medicină de Urgență

(CNȘPMU) prin metoda difuzimetrică, în perioada 01.01.2007 – 31.12.2011, probe ce au fost

prelevate de la pacienții din Clinica de Chirurgie Oro-maxilo-facială a CNȘPMU.

Au fost codificate și introduse date despre 30 tulpini microbiene aerobe gram pozitive și negative. Toate tulpinile colectate din diverse supurații de teritoriu maxilo-facial: flegmoane,

abcese, furuncule, carbuncule, osteomielite, limfadenite, chisturi, plăgi și hematoame

suprainfectate,etc.

Testarea sensibilității s-a efectuat la 37 tipuri de antibiotice. Cel mai folosit a fost

Lincomicina cu 523 utilizări, iar cele mai puțin folosite antibiotice utilizate în determinarea

sensibilității fiind Levofloxacina, Miconazol-ul și Itraconazol-ul ( cîte o singură dată).

Din toate antibioticele utilizate în studiu le-am selectat doar pe cele comune celor 5 ani,

respectiv Benzilpenicilina (penicilina G), Amoxicilina, Amoxiclav (amoxicilină+acid

clavulanic), Eritromicina, Azitromicina, Lincomicina, Cefalexina, Ceftriaxon, sau comune

perioadei maxime studiate, pentru a putea compara datele și a determina evoluția. După selecția

antibioticelor comune, din studiu au fost excluse și o parte din microorganisme, deoarece nu au

fost testate la acestea, fapt care s-a întîmplat din cauză că microbul respectiv s-a întîlnit rar, sau

în diferite perioade de timp i-a fost testată sensibilitatea la diferite antibiotice, devenind

imposibilă determinarea unei evoluții a sensibilității. În urma excluderii antibioticelor și a

microorganismelor, fără valoare analitică, s-au format un șir de grupări microb-antibiotic în

raport cu care am analizat evoluția sensibiității pe parcursul a cinci ani. Acestea sunt:

1. Staphylococcus epidermidis - amoxicilină, eritromocină, azitromicină, lincomicină, cefalexin,

ceftriaxon

2. Staphylococcus aureus - eritromicină, azitromicină, lincomicină, cefalexin

3. Enterococcus faecalis - amoxiclav

4. Streptococcus viridans - amoxicilină, amoxiclav, lincomicină

5. Streptococcus pyogenes - benzilpenicilină, amoxiclav, eritromicină, lincomicină

6. Streptococcus mutans - benzilpenicilină, amoxiclav, lincomicină.

Analiza statistică a datelor a fost efectuată cu ajutorul testului Pearson.

537

Rezultate și discuții După analiza statistică a datelor despre sensibilitate a grupărilor sus-numite am obținut un

coeficient p>0,05 pe ani pentru majoritatea grupărilor, ceea ce înseamnă că sensibilitatea

microbilor nu a suferit modificări, cu excepția a două dintre ele: staphylococcus aureus cu

cefalexin și a streptococcului pyogenes cu benzilpenicilina(penicilina G). Pentru prima grupare

coeficientul p=0,001, iar pentru a doua p=0,000, adică p<0,05 ceea ce înseamnă o diferență

statistică semnificativă sau rezistența acestor tulpini de microorganisme la antibioticele

respective a crescut semnificativ în decursul celor cinci ani. Benzilpenicilina face parte din

grupul penicilinelor biosintetice, iar cefalexin – cefalosporine de generația I, ambele fiind beta-

lactamine, bactericide în faza de proliferare [1]. Unele studii arată o rezistență de 7% la

benzilpenicilină a microorganismelor aerobe ce provoacă o supurație în teritoriul MF [3].

Poeschl și autorii în 2010 arată în același studiu că Streptococcus viridans, Staphylococcus

epidermidis și Staphylococcus aureus sunt principalii agenți incriminați în supurațiile teritoriului

maxilo-facial [3].

Tab.1: Ponderea S.epidermidis,S.aureus,E.faecalis ca agent

microbian cauzal în diverse supurații ale regiunii OMF

Microbul

Maladia

Staph.epidermidis

Staph.aureus

Enter.faecalis

Abs. %±ES Abs. %±ES Abs. %±ES

Flegmon 98 29,1±2,47 12 3,6±1,01 21 6,2±1,32

Limfadenită supur. 17 54,8±9,09 4 12,9±6,12 1 3,2±3,23

Osteomielită 29 49,2±6,56 2 3,4±2,38 3 5,1±2,88

Furuncul 7 12,7±4,54 44 80,0±5,44 - -

Abces 50 36,2±4,09 15 10,9±2,65 8 5,8±1,99

Carbuncul - - 4 100,0±0,00 - -

Chist suprainfectat 3 25,0±13,06 - - - -

Chist sebaceu s

suprainfectat

4 100,0±0,00 - - - -

Hematom

suprainfectat

5 38,5±14,04 - - - -

Plagă suprainfectată - - - - - -

Sinuzită acută - - 1 50,0±50,0 - -

Tab.2: Ponderea S.viridans,S.pyogenes,S.mutans ca agent

microbian cauzal în diverse supurații ale regiunii OMF

Microbul

Maladia

Strept.viridans

Strept.pyogenes

Strept.mutans

Abs. %±ES Abs. %±ES Abs. %±ES

Flegmon 23 6,8±1,37 87 25,8±2,38 16 4,7±1,16

Limfadenită supur. 2 6,5±4,49 1 3,2±3,23 1 3,2±3,23

Osteomielită 6 10,2±3,97 11 18,6±5,11 1 1,7±1,69

Furuncul 1 1,8±1,82 - - - -

Abces 7 5,1±1,87 26 18,8±3,33 7 5,1±1,87

Carbuncul - - - - - -

Chist suprainfectat 2 16,7±11,24 3 25,0±13,06 - -

Chist sebaceu

suprainfectat

- - - - - -

Hematom

suprainfectat

1 7,7±7,69 2 15,4±10,42 2 15,4±10,42

Plagă suprainfectată - - 2 66,7±33,3 1 33,3±33,3

Sinuzită acută - - 1 50,0±50,0 - -

538

Datele noastre arată Staphylococcus epidermidis ca microorganismul cel mai des întîlnit, în

34,5% din cazurile studiate, urmînd Streptococcus pyogenes cu 19,7% din cazuri,

Staphylococcus aureus cu 11,3%, Peptostreptoccocus (anaerob) cu 8,4%, Streptococcus viridans

cu 5,9%, Enterococcus faecalis cu 4,4%, Streptococcus mutans cu 4,3%, bacterii Gram negative

anaerobe cu 2,4%, Staphylococcus haemolyticus cu 1,6%, Klebsiella pneumoniae cu 1,2% din

cazuri, celelalte tulpini microbiene fiind agentul cauzal la mai puțin de 1% din cazuri.

Luînd în considerație grupările microb-antibiotic studiate am sistematizat datele despre

ponderea microbilor studiați, ca factori cauzali în supurațiile cervico-faciale, în două tabele

(tab.1și tab.2).

La suprapunerea datelor despre evoluția sensibilității grupărilor microb-antibiotic cu

tabelele 1 și 2 putem afirma ca există un risc mai mare sau mai mic, în funcție de ponderea

microbului în maladia respectivă și de gradul de rezistență a microbului în parte, de a administra

un antibiotic ineficient în tratamentul antimicrobian precoce (de pînă la determinarea

antibiogramei). În acest sens am sistematizat într-un tabel (tab.3), în ordine descrescătoare a

riscului de rezistență, datele despre patologie și antibioticul administrat. Conform acestuia riscul

de a administra Cefalexin făra efect în fruncule și carbuncule este foarte mare, la fel

Benzilpenicilina în plăgile suprainfectate. În sinuzita acută S.aureus și S.pyogenes sunt agenți cauzali în 50/50% din cazuri, deci avem un risc de ineficiență terapeutică egal la ambele

antibiotice. Crește acest risc la administrarea asociată incorectă a două antibiotice în tratamentul

infecțiilor maxilo-faciale. Fiind bactericide în faza de proliferare [1], benzilpenicilina și cefalexin-ul manifestă antagonism marcat cînd sunt administrate în asociație cu bacteriostaticele

absolute ca tetraciclina, doxiciclina, cloramfenicol (levomicol) [1]. Un antagonism relativ

manifestă administrarea lor împreună cu antibioticele bacteriostatice/bactericide, cum sunt

macrolidele (eritromicina, azitromicina), lincosamidele (lincomicina, clindamicina) și ansamicinele (rifampicina) [1].

Tab. 3:Riscul de rezistență la antibiotice în funcție de patologie.

Maladie

Antibiotic Agent cauzal (%) Riscul de rezistență

Carbuncul Cefalexin S.aureus (100±0) Înalt

Scăzut

Fruncul Cefalexin S.aureus (80±5,4)

Plagă suprainf. Benzilpenicilină S.pyogenes (66±33)

Sinuzită acută Cefalexin S.aureus (50±50)

Sinuzită acută Benzilpenicilină S.pyogenes (50±50)

Flegmon Benzilpenicilină S.pyogenes (25±2)

Chist suprainfectat Benzilpenicilină S.pyogenes (25±13)

Abces Benzilpenicilină S.pyogenes (18±3)

Osteomielită Benzilpenicilină S.pyogenes (18±5)

Hematom suprainf. Benzilpenicilină S.pyogenes (15±10)

Limfadenită supur. Cefalexin S.aureus (12±6)

Abces Cefalexin S.aureus (10±2)

Flegmon Cefalexin S.aureus (3±1)

Osteomielită Cefalexin S.aureus (3±2)

Limfadenită supur. Benzilpenicilină S.pyogenes (3±3)

539

În același timp va crește efectul terapeutic administrarea asociată a bacteriostaticelor în

faza de proliferare, în speță benzilpenicilina și cefalexin, cu bactericidele absolute, care sunt:

aminoglicozide (gentamicina, kanamicina, tobramicina), polipeptide (polimixina), glicopeptide

(vancomicina) [1] .

Grupările microb-antibiotic la care nu am observat o creștere a rezistenței în decursul celor

cinci ani de studiu la fel le-am suprapus cu datele din tab.1 și tab.2. În rezultat am obținut

antibioticele cele mai eficiente, din cele studiate, în raport cu diferite maladii infecțioase din

teritoriul maxilo-facial. Astfel în flegmoane, limfadenite supurate, osteomielite și abcese vor fi

eficiente antibiotice precum: Lincomicina, Amoxiclav-ul și Eritromicina. În furuncule –

Lincomicina, amoxicilina, eritromocina, azitromicina,iar în carbuncule – Lincomicina,

azitromicina, eritromicina. În chisturile si hematoamele suprainfectate datele arată ca putem

administra precoce cu risc scazut de rezistență Lincomicina, Amoxiclav-ul, Amoxicilina și Eritromicina. Chisturile sebacee suprainfectate le vom trata medicamentos pîna la stabilirea

antibiogramei cu Amoxicilină, Eritromicină, Azitromicină, Lincomicină, Cefalexin și Ceftriaxon,

plăgile suprainfectate cu Lincomicină și Amoxiclav, iar sinuzitele acute cu Lincomicină și Eritromicină. Nu putem neglija eficacitatea celorlalte antibiotice din studiu, însă date despre

evoluția sensibilității acestora nu avem, rezultatele fiind influențate de cercetările

antibiogramelor.

La interacțiunea S.aureus și a S.pyogenes rezistenți, cu Cefalexin-ul și Benzilpenicilina,

aceștia produc o enzimă numită Betalactamaza, enzimă ce inhibă sau distruge beta-lactaminele.

Acesta este unul din mecanismele cele mai importante de rezistență a bacteriilor față de

majoritatea penicilinelor. [4] Cefalosporinele și oxacilina din grupul penicilinelor de semisinteză

sunt antibiotice rezistente la betalactamaza [3]. Cu scop de a inactiva betalactamazele s-au

introdus în practică substanțe adjuvante ca acidul clavulanic, sulbactamul, care asociîndu-le cu

amoxicilina și respectiv cu ampicilina au rolul de a le proteja. Aceste combinații medicamentoase sunt stabile față de microbii secretori de betalactamaze.

Studiul efectuat este o sinteză a rezultatelor obținute pe o perioadă de cinci ani. În acest

interval de timp am urmărit evoluția sensibilitații microbiene la antibioticele utilizate în secția

Chirurgie OMF la pacienții cu infecții ale teritoriului OMF. Rezultatele obținute au confirmat

indicarea antibioticelor propuse de către specialiștii în domeniu pentru tratamentul antimicrobian

precoce. În același timp în studiul nostru a fost pusă în evidență creșterea rezistenței microbiene

la două antibiotice. Indicarea acestora în tratamentul antimicrobian empiric nu va ameliora starea

pacientului, ci dimpotrivă poate favoriza agravarea ei cu consecințe grave. Considerăm că

asemenea studii sunt necesare de efectuat periodic pentru aprecierea corectitudinii tacticilor de

tratament medicamentos, deoarece flora microbiană suferă modificări evolutive permanente.

Aceste studii vor orienta specialiștii în domeniu la indicarea tratamentului antimicrobian precoce

și preîntîmpinarea complicațiilor posibile.

Concluzii

1. Cei mai întîlniți microbi ca factor cauzal în supurațiile cervico-faciale sunt Staphylococcus

epidermidis cu 34,5%, urmează Streptococcus pyogenes cu 19,7%, Staphylococcus aureus cu

11,3%, Peptostreptoccocus (anaerob) cu 8,4%, Streptococcus viridans cu 5,9%, Enterococcus

faecalis cu 4,4%, Streptococcus mutans cu 4,3%, bacterii Gram negative anaerobe cu 2,4%,

Staphylococcus haemolyticus cu 1,6% și Klebsiella pneumoniae cu 1,2%.

2. Pe parcursul a cinci ani (2007-2011) nu a suferit modificări sensibilitatea Staphylococc-ului

epidermidis la amoxicilină, eritromicină, azitromicină, lincomicină, cefalexin și ceftriaxon, a

Staphylococc-ului aureus la eritromicină, azitromicină și lincomicină, a Enterococc-ului

faecalis la amoxiclav, a Streptococc-ului viridans la amoxicilină, amoxiclav și lincomicină, a

Streptococc-ului pyogenes la amoxiclav, eritromicină și lincomicină, a Streptococc-ului

mutans la benzilpenicilină, amoxiclav și lincomicină. În decursul aceleeași perioade

540

rezistența Staphylococc-ului aureus la Cefalexin și a Streptococc-ului pyogenes la

Benzilpenicilină (Penicilina G) a crescut.

3. După suprapunerea datelor despre ponderea microbilor în supurațiile cervico-faciale și evoluția rezistenței lor la diferite antibiotice putem afirma că riscul de a administra

Cefalexin făra efect în furuncule și carbuncule este foarte mare, la fel Benzilpenicilina în

plăgile suprainfectate, atît Cefalexin cît și Benzilpenicilina în sinuzita acută. Deși mai mic,

riscul administrării ineficiente a Benzilpenicilinei în flegmoane, chisturi suprainfectate,

abcese, osteomielite, hematoame suprainfectate, există. Încă mai scăzut este la administrarea

Cefalexin-ului în limfadenita supurată, abcese, flegmoane, osteomielite.

Bibliografie

1. Victor Ghicavîi, Nicolae Bacinschii, Ludmila Bumacov. Farmacologie clinică, Chişinău: CEP

„Medicina”, 2009.

2. Galie N., A. Bucur, C. Marica, A. Didilescu, V. Grigorie, O. Dincã. Consideratii clinico-

terapeutice în mediastinitele acute de cauzã dentarã, Chirurgia, 104 (3): 317-321,

3. Paul W. Poeschl,Ludwig Spusta,Guenter Russmueller, Rudolf Seemann, Alexander

Hirschl, Ellen Poeschl, Clemens Klug,Rolf Ewers. Antibiotic susceptibility and resistance of

the odontogenic microbiological spectrum and its clinical impact on severe deep space head

and neck infections. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,Oral Radiology, and

Endodontology Volume 110, Issue 2, August 2010, Pages 151–156.

4. Thomas R. Flyn. Antimicrobial Treatment of Head and Neck Infections, Current Therapy In

Oral and Maxillofacial Surgery, 2012, Pages 1068-1079.

5. Kunin CM., Resistance to antimicrobial drugs--a worldwide calamity, Ann Intern Med. 1993

Apr 1;118(7):557-61.

6. Fernando González-Candelas, Iñaki Comas, José Luis Martínez, Juan Carlos Galán, Fernando

Baquero, The Evolution of Antibiotic Resistance, Genetics and Evolution of Infectious

Disease, 2011, Pages 305-337.

7. Ignacio Velasco M., Reinaldo Soto N., Principios para el tratamiento de infecciones

odontogénicas con distintos niveles de complejidad, Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 6,

Diciembre 2012; pág. 586-598.

ABCESUL ŞANŢULUI MANDIBULO-LINGUAL.

ASPECTE TERAPEUTICE ŞI CHIRURGICALE

Dumitru Sîrbu, Valentin Topalo, Ghenadie Cucu, Olga Bogdan, Alexandru Gheţiu

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială “Arsenie Guțan”, USMF “ Nicolae Testemițanu”

SUMMARY: The abscess of the mandibulo-lingual trench. therapeutic and surgical aspects

The abscess of the mandibulo-lingual trench is an often inflammatory pathology of the

oro-maxillo-facial region. The odontogenic factor is the most commonly incriminated, where the

3rd molar diseases prevail. In this study were 207 patients. It was demonstrated the priority of

the surgical method with endooral approach- being minimally invasive. The spreading

inflammatory process in the border-lodges led us to carry out the tegument approach, which,

although unsightly provide superior drainage of the first method. Both methods have

therapeutic value, each can be applied depending on the clinical situation.

Rezumat

Abcesul șanțului mandibulo-lingual este o patologie inflamatorie frecventă a regiunii oro-

maxilo-faciale (OMF). Sursa de infecţie cea mai des implicată este odontogenă, prevalând

afecțiunile molarului 3. În studiu au fost 207 pacienţi. A fost demonstrată prioritatea metodei

541

chirurgicale de tratament prin acces endooral fiind una miniinvazivă. Răspîndirea complicațiilor

inflamatorii în lojele învecinate ne-au determinat să utilizăm şi abordul exooral, care, cu toate că

lasă cicatrici inestetice, asigură drenaj superior primei metode. Astfel, ambele metode au valoare

terapeutică, fiecare dintre ele pot fi aplicate în dependență de situația clinică.

Noţiunea de abces al şanţului mandibulo-lingual apare în literatura rusă de specialitate ca

fiind o colecţie supurată limitată în porţiunea posterioară a spaţiului submandibular, plasată distal

de muşchiul milohioidian şi despărţită de cavitatea orală doar prin mucoasa planşeului oral [6;9].

Exact aceeaşi noţiune poate fi găsită şi în literatura română, doar sub denumirea de abces

submandibular cu dezvoltare ” în recessus” [2].

Din motivul incidenței scăzute a acestei patologii peste hotarele țării, frecvența ei nu este

relevată în studiile de specialitate. La noi în ţară această patologie se întîlneşte frecvent ceea ce

ne provoacă la un studiu mai amplu.

Flora microbiană incriminată în etiologia abcesului de șanț mandibulo-lingual este

aceeași ca și ale tuturor proceselor inflamatorii ale sferei OMF. În 52,4% de cazuri se determină

stafilococ în monocultură sau în asociere cu alte microorganisme ( 41,4%- St. staphilococus,

32%- St. epidermidis), în 23,8 % au fost obţinute culturi de streptococ( 62,2%- Str. b-

haemolyticus), în 24,6 % de cazuri- bacili Gram-negativi, iar în 18,9%-exsudatul a fost steril

[1;8]. De asemenea, la 74% dintre pacienţi cu patologii inflamatorii de etiologie odontogenă, la

studierea bacteriologică a exsudatului , au fost găsite microorganisme anaerobe, iar în 29,5%

dintre culturi au fost dezvăluite bacterii hemolitice [4]. Aceste date au o importanță deosebită la

determinarea tacticii de tratament medicamentos.

Fiind o patologie inflamatorie caracteristică regiunii maxilo-faciale, sursele de infecție

ale acestei patologii sînt tipice: molarii inferiori afectaţi, erupţia dificilă a molarilor de minte

inferiori, plăgile infectate ale mucoasei planşeului oral, precum şi sialoadenitele calculoase sau

necalculoase [6]. Totuşi, infecţiile dento-parodontale ale molarilor inferiori rămân a fi cu

predilecţie cauza cea mai frecventă, predominând afecţiunile molarului trei (M3).

Referitor la tratamentul chirurgical s-au efectuat diferite studii, obiectivul cărora a fost

compararea abordului extern cu cel intraoral pentru deschiderea colecţiei purulente [5]. Conform

acestor studii, calea de acces intraorală este prioritară deoarece oferă rezultate cosmetice

superioare. În țara noastră totuși, ținînd cont de igiena individuală nesatisfăcătoare a pacienților,

de educația sanitară deficitară, precum și de incidența crescută a patologiilor de ordin general,

tehnicile miniinvazive sunt compromise și în foarte multe cazuri necesită completarea

tratamentului cu intervenție chirurgicală radicală, prin abord exooral.

Abcesul șanțului mandibulo-lingual este o patologie care se află la interferența dintre

maladiile de mică dificultate și cele cu consecințe grave [6]. Este necesar de menționat că

colecțiile supurate ale aceluiași spațiu, indiferent de localizarea anatomo-topografică absolut

identică, la diverși pacienți poate decurge absolut diferit, aceasta se află în interdependență cu

reactivitatea individuală a fiecărui pacient.[10]. Acest fapt cauzează ezitări în abordarea

problemei la justa ei valoare (tratîndu-se superficial în cazul aprecierii ei ca o patologie de mică

dificultate) care, în consecinţă, poate avea urmări grave. În aceste situaţii medicii de ambulator,

cît și cei de staționar întîmpină dificultăți la alegerea tacticii de tratament. De asemenea,

discuțiile cu argumente pro- și contra aduse de către specialiști în studiile sale [9], referitor la

accesul endooral, exooral sau mixt, demonstrează că obiectul abordat este actual și nedefinit pînă

la capăt, ceea ce servește ca subiect de studiu în lucrarea dată.

Scopul lucrării Studierea particularităţilor abcesului de şanţ mandibulo-lingual, metodelor de tratament

chirurgical şi elaborarea conduitei de tratament.

542

Materiale și metode

În perioada 2010-2012 au fost examinați, tratați şi supravegheaţi 207 pacienți cu abces al

șanțului mandibulo-lingual, în cadrul secției de Chirurgie OMF al Centrului Național

Științifico-Practic de Medicină Urgentă(CNȘPMU). S-au utilizat metode clinice și paraclinice:

examen radiologic, examenul general și biochimic al sîngelui, examenul general al urinei, etc.

Vîrsta medie a pacienților este 34,76 ani, iar în conformitate cu sexul raportul este de 113

femei la 94 bărbați Toți pacienții au fost supuși examenului clinic standard care a relevat: simetrie facială;

tegumentele acoperitoare- congestionate, hiperemiate; fluctuență la palpare; ganglionii limfatici

regionali măriți în dimensiuni și dureroși la palpare; deschiderea cavității orale- 1,5- 2,5 cm.

Mucoasa orală la nivelul șanțului mandibulo- lingual edemațiată, hiperemiată și congestionată;

relieful șanțului mandibulo- lingual aplatisat; palpator se decelează infiltrat dureros cu prezența

fluctuației pe centrul colecției supurate. Manifestări generale: febră- 37- 38,5 °C; tahipnee;

semne inflamatorii- leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stînga, proteina C reactivă

sau procalcitonina- depășesc valoarea normală, scăderea perfuziei tisulare.

În conformitate cu aceste date, tuturor pacienților le-a fost aplicat același tratament

complex: medicamentos și chirurgical. Tratamentul medicamentos a inclus: antibioticoterapia,

antiinflamatorii, antimicotice, hiposensibilizante, antalgice, dezintoxicante.

În dependență de abordul chirurgical utilizat, toți cei 207 pacienți au fost repartizați în 3

loturi de studiu (fig. 1):

1. Abordul endooral s-a utilizat la 183 pacienţi. Parametrii operatori: Incizie plasată la

nivelul șanțului mandibulo- lingual interesat de aproximativ 3,5 cm; disecție bontă;

evacuarea colecției purulente; lavaj cu soluții slab antiseptice; aplicarea unei lame de

dren.

2. Abordul endooral completat de cel exooral s-a utilizat la 22 pacienţi. Parametrii operatori:

incizie plasată submandibular, la 2 lățimi de deget de la marginea inferioară a corpului

mandibulei; secționarea fasciei superficiale a gîtului (fascia colli superficialis) și a

mușchiului platysma; control hemostază; secționarea lamei superficiale a fasciei proprii a

gîtului (lamina superficialis fasciae colli propriae); în mod bont s-a pătruns la colecţia

purulentă, evacuarea acesteia; aplicarea a 2-3 tuburi de dren; lavaj cu soluții slab

antiseptice; control hemostază; pansament aseptic.

3. Abordul exooral s-a utilizat la 2 pacienți- tratamentul chirurgical a inclus deschiderea și drenarea abcesului prin abord exooral, parametrii operatori fiind identici cu metoda

accesului exooral utilizată la pacienții lotului II.

183

222

acces endooral

acces endooralcompletat cu exooral

acces exooral

Fig. 1. Repartizarea pacienților în dependență de abordul chirurgical utilizat

543

Rezultate și discuții În studiul efectuat am observat că această patologie are o frecvență destul de înaltă, în

perioada 2010-2012 fiind spitalizați în secția Chirurgie OMF a CNȘPMU 207 bolnavi, ceea ce

reprezintă 5,6% din rata pacienților care au suferit de maladii inflamatorii.

Vîrsta medie de 34,76 ani a pacienţilor în studiu corespunde perioadei în care ei au activităţi

profesionale, spitalizarea îndelungată cu incapacitate temporară de muncă, aduc daune materiale

atît individuale cît și la nivel de stat.

Raportul pe sexe este distribuit aproximativ egal, ceea ce demonstrează că sexul

pacienților nu prezintă relevanță în etiopatogenia acestei maladii.

În dependență de evoluția etiopatogenică a abcesului, la 148 de pacienți acesta a evoluat

în urma unei periodontite acute sau cronice exacerbate, la 58 de bolnavi- în urma extracției

dentare, un bolnav- în urma unei operații de implantare dentară, iar un pacient s-a îmbolnăvit

posttraumatic. Sursa de infecție a fost în 41% de cazuri- molarul 3, în 35,26%- molarul 2, în

22,7%- molarul 1, iar în 0,04% au fost implicați alți factori etiopatogenici (fig. 2). Aceste date

confirmă cifrele statistice din literatura de specialitate, care oferă informație asemănătoare [6].

Fig. 2. Sursele de infecție implicate în dezvoltarea abcesului de șanț mandibulo-lingual

Rezultatele obţinute în loturile de studiu după abordul chirurgical au evidenţiat unele

caracteristici. Tratamentul aplicat pacienților din primul lot a dus la o însănătoșire evidentă,

abordul endooral utilizîndu-se în 88,4%. Această metodă de tratament prezintă următoarele

particularităţi pe care noi le-am observat în cercetarea curentă: durerea este minoră, în

majoritatea cazurilor cedează fără utilizarea antalgicelor; edemul posttraumatic este moderat,

fiind mai pronunțat endooral, iar exooral tumefacția lipsește în majoritatea cazurilor- nu

compromite aspectul facial al pacientului pe parcursul însănătoșirii; accesul endooral nu lasă

cicatrici vizibile, de asemenea necesită doar incizia mucoasei- traumă operatorie minimală ;

timpul necesar intervenției chirurgicale și pregătirii preoperatorii este scurt; instrumentarul

utilizat este tipic, prezent în orice cabinet stomatologic; se utilizează anestezia locală, intervenția

poate fi efectuată şi în afara sălii de operații; evoluția postoperatorie scurtă presupune economie

materială, precum și utilizarea ergonomică a timpului de către medic.

Metoda de abord endooral nu este lipsită de neajunsuri, uneori necesită completarea

deschiderii supuraţiei şi prin abord extern. Astfel la 22 de pacienți din lotul II maladia s-a

544

agravat spre abces submandibular după deschiderea colecţiei purulente prin abord endooral, ceea

ce constituie 10,62% din totalul de pacienți. La 2 pacienţi a fost necesar transferul în secția

reanimare, fiind diagnosticați cu mediastinită anterioară. Accesul exooral a fost executat în

majoritatea cazurilor la a doua- a treia zi după abordul endooral. La 20 pacienţi abordul

suplimentar exooral a fost favorabil, ceea ce s-a soldat cu însănătoşirea. Într-un singur caz

deschiderea și drenarea abcesului pe cale exoorală a fost efectuată la a șasea zi, din acest motiv

pacientul a suferit o complicație severă ca mediastinita și a necesitat tratamentul complex în

secția de reanimare. Aceasta demonstrează că experiența clinică a medicului determină

individualizarea tacticii și strategiei de tratament.

Metoda exoorală de tratament a abcesului de şanţ mandibulo-lingual prezintă unele

particularităţi observate de noi: durerea este accentuată, în toate cazurile fiind utilizate

antalgicele; edemul posttraumatic este pronunțat și compromite aspectul facial al pacientului pe

parcursul însănătoșirii; plaga postoperator lasă cicatrici vizibile, de asemenea necesită incizia

tegumentului și țesuturilor subiacente; timpul necesar intervenției chirurgicale și pregătirii

preoperatorii este îndelungat; instrumentarul utilizat este specific, prezent doar în sălile de

operații sau cabinetele cu profil chirurgical special amenajate; se utilizează anestezia locală cu

potențiere intravenoasă, ce necesită folosirea aparatelor de susținere respiratorie și cardiacă, de

aceea intervenția poate fi efectuată doar în condițiile sălii de operație; evoluția postoperatorie de

lungă durată presupune cheltuieli materiale suplimentare.

Pacienții lotului III- 0,98%, au fost trataţi chirurgical prin abord exooral primar. În aceste

cazuri, această tactică a fost aleasă din mai multe motive: momentul adresării la medic a fost

tardiv, starea generală a pacienților deficitară, precum și igiena individuală precară. Evoluția

postoperatorie a fost favorabilă în ambele cazuri.

Conform particularităţilor menţionate ale metodelor de tratament chirurgical, se relevează

cîteva avantaje și dezavantaje pentru fiecare dintre ele. Durerea provocată de abordul exooral, cu

utilizarea repetată a antalgicelor este mult mai pronunțată decît durerea care poate ceda spontan

în cazul abordului endooral; edemul posttraumatic care se dezvoltă postoperator în tehnica

exoorală de tratament și care lipsește în tehnica endoorală, compromite aspectul facial al

pacientului pe parcursul însănătoșirii, provoacă durere suplimentară prin compresarea

terminațiunilor nervoase, precum și necesită tratament medicamentos antiinflamator; accesul

endooral nu prezintă incizii tegumentare, această metodă fiind preferențială deoarece nu lasă

cicatrici vizibile; incizia mucoasei în cazul abordului endooral este mininvazivă în comparație cu

incizia tegumentară efectuată în abordul exooral, care expune riscurilor de lezare intraoperatorie

a vaselor și ramurilor nervoase și necesită sutura per secundam; timpul necesar intervenției

chirurgicale și pregătirii preoperatorii în cazul accesului endooral este scurt, nu este necesară

internarea obligatorie a pacientului și pregătirea medicamentoasă către operație, în accesul

exooral timpii operatori fiind mai îndelungați; instrumentarul utilizat în ambele cazuri este

diferit, variind de la instrumente tipice utilizate în abordul endooral la instrumentar specific,

prezent doar în sălile de operații sau cabinetele cu profil chirurgical special amenajate, necesar în

abordul exooral, metoda endoorală fiind mai accesibilă chiar și în condiții de ambulator; metoda

de anestezie utilizată în cazul abordului exooral și evoluția postoperatorie de lungă durată

presupun cheltuieli materiale suplimentare, precum și restabilirea capacităților de muncă în timp

prolongat.

Sumînd rezultatele obţinute, putem propune drept conduită de orientare în tratamentul

chirurgical al abcesului de şanţ mandibulo-lingual tehnica de abord endooral, utilizată în condiţii

de ambulator sau staţionar şi completată de tratamentul medicamentos respectiv. Operaţia va fi

urmată de supravegherea în dinamică a pacienţilor, care va contura două direcţii evolutive:

însănătoşire sau răspîndirea procesului inflamator în spaţiile învecinate. Agravarea maladiei va

necesita suplimentarea abordului endooral cu tehnica chirurgicală de abord exooral. Aborbul

exooral primar este indicat în cazurile grave menţionate anterior. Această metodă este prioritară

545

în cazul respectiv prin drenarea suficientă a colecţiei supurative şi frecvenţa redusă de progresare

a fenomenelor inflamatorii.

Concluzii

1. Abcesul șanțului mandibulo-lingual este o patologie inflamatorie cu incidență ridicată printre

maladiile oro-maxilo-faciale, prevalând etiologia odontogenă, mai cu seamă afecțiunile

molarului 3 în 41%.

2. Tactica electivă de tratament chirurgical al abcesului de șanț mandibulo-lingual este abordul

endooral, deoarece rata reușitei este crescută- 88,4%, traumatismul postoperator este minim,

nu prezintă consecințe cicatriceale inestetice, este o metodă ergonomică atît pentru pacient

cît și pentru medic.

3. În cazuri complicate tratamentul chirurgical abordat poate fi calea exoorală, această metodă

fiind utilizată în conformitate cu apariția complicațiilor inflamatorii precoce, starea generală

alterată a pacientului, momentul tardiv al adresării la medic, precum și igiena individuală

precară.

Bibliografie

1. Alexandru Rotaru, Grigore Băciuț, Horațiu Rotaru. Chirurgie maxilo-facială, volumul 1.

Editura Medicală Universitară “ Iuliu Hațieganu” , Cluj-Napoca, 2003.

2. Bucur A., Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. Compendiu de chirurgie oro-

maxilo-facială. Tipografia Art Group, București, 2009: 242-289.

3. G. Timoșca, C. Burlibașa. Chirurgie buco-maxilo-facială. Chișinău, Universitas, 1992.

4. Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite. Peterson’s principles of

oral and maxillofacial surgery. BC Decker Inc Hamilton, London, 2004.

5. Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22267495

6. А.Г.Шаргородского Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи

(руководство для врачей) под ред., М: Медицина, 1985.

7. И. Н. Муковозов Дифференциальная Диагностика хирургических заболеваний

челюстно-лицевой области Ленинград „МЕДИЦИНА" Ленинградское отделение

1982.

8. Козлов В А Неотложная стационарная стоматологическая помощь. Л.: изд-во, 1988.

9. М.М. Соловьев, О.П. Большаков Абсцессы, флегмоны головы и шеи Москва

Издательство «МЕДпресс» 2001.

10. Ю. И. Бернадский. Основы челюсто-лицевой хирургии и хирургической

стоматологии Витебск Издательство Белмедкнига, 1998.

APLICAŢIILE TERAPIEI FOTODINAMICE

ÎN PREVENIREA CARIEI DENTARE LA COPIII CU DIZABILITĂŢI SEVERE

Aurelia Spinei

Catedra Chirurgie O.M.F. Pediatrică, Pedodonţie şi Ortodonţie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary

Applications of photodynamic therapy in preventing

tooth decay in children with severe disabilities

This paper aims to evaluate the effectiveness of applying photodynamic therapy (PDT) in

preventing dental caries in children with severe disabilities. This study was conducted on a

sample of 284 children with severe neuromotor disabilities, with severe and profound mental

disabilities and related affections. The results of the study demonstrated the effect of applying

PDT. It was observed a reduction in the number and the activity of cariogenic strains of oral

546

biofilm, which provides new opportunities to develop efficient methods for preventing dental

caries.

Rezumat

Prezenta lucrare urmăreşte evaluarea eficienţei aplicării terapiei fotodinamice

(Photodynamic therapy - PDT) în scopul prevenirii cariei dentare la copiii cu dizabilităţi severe.

Acest studiu a fost efectuat pe un eşantion de 284 copii cu dizabilităţi neuro-motorii severe,

retardare mentală severă şi profundă şi dizabilităţi asociate. În rezultatul studiului s-a demonstrat

efectul aplicării PDT prin reducerea numărului şi activităţii tulpinilor bacteriene cariogene din

biofilmul oral, fapt care oferă noi oportunităţi în elaborarea metodelor eficiciente de prevenire a

cariei dentare.

Actualitatea

La finele anului 2011 în Republica Moldova sub supraveghere s-au aflat 14,7 mii copii

cu dizabilităţi, principalele forme de boală ale acestor copii rămîn a fi malformaţiile congenitale

şi anomaliile cromozomiale (6,1 cazuri la 1000 copii), tulburările mentale şi de comportament

(4,1 cazuri la 1000 copii) şi bolile sistemului nervos (4,0 cazuri la 1000 copii). Conform datelor

Biroului Naţional de Statistică al Republicii Moldova, din numărul total de 14753 copii, la 6342

a fost constat gradul I de severitate a dizabilităţii [2]. Aceşti copii pentru a supraveţui necesită o

îngrijire deosebită şi permanentă din partea personalui medical şi a persoanelor înconjurătoare.

Prevalenţa afecţiunilor stomatologice la copii cu dizabilităţi severe depăşeşte 90%, iar

prevalenţa impactului afecţiunilor stomatologice asupra calităţii vieţii copiilor constituie 68,53%.

Principalii factori depistaţi ca avînd impact asupra calităţii vieţii cotidiene a copiilor cu

dizabilităţi severe au fost: durerea dentară (62,19%), lipsa dinţilor permanenţi din cauza

extracţiei lor în urma afectării prin carie şi a complicaţiilor ei (21,83%), traumatismele dentare şi

a regiuniii OMF (21,83%) [10].

Statusul dentar la copiii cu dizabilităţi severe este influenţat de un şir de factori:

particularităţile caracteristice bolii generale sau induse de tratamentul acesteia; abilitatea limitată

sau incapacitatea de efectuare corectă a periajului dentar cauzată de lipsa de îndemânare,

colaborare şi perceperea redusă; respiraţia orală; alimentaţia lichidă, pasată, ce nu stimulează

creşterea fluxului salivar; autocurăţirea dentară deficitară şi anomaliile dento-maxilare.

Studiile noastre anterioare [11, 12, 20] au constatat nivelul precar de igienă orală la

majoritatea copiilor cu dizabilităţi neuro-motorii severe, iar cel mai frecvent factor predispozant

în evoluţia cariei dentare a constituit nerespectarea igienei orale. Copiii cu un grad sever şi

profund de retardare mentală nu sunt capabili să realizeze periajul dentar şi necesită igienizarea

cavităţii orale de persoanelor care-i îngrijesc.

În scopul prevenirii cariei dentare actualmente se aplică a gamă largă de preparate

medicamentoase cu efect antimicrobian. Însă, din cauza rezistenţei microorganismelor din

biofilmul oral la tratamentul antimicrobian aplicat local, deseori apare necesitatea administrării

tratamentului pe o perioadă îndelungată de timp, care poate provoca reacţii alergice de tip lent

sau imediat, iar în unele cazuri nefro-, hepato-, neurotoxicitate şi în ultimă instanţă, toxicitatea

sistemică [14, 15, 22]. În scopul depăşirii efectelor adverse ale tratamentul antimicrobian, la

debutul secolului XX Paul Erlikh elaborează concepţia “glontelui de aur”, care conform

autorului, ipotetic reprezintă un agent antibacterian transportat exact în focarul infecţios şi care

acţionează doar asupra agentului microbian patogen, dar, totodată, este inofensiv pentru celulele

organismului gazdă. În dezvoltarea ulterioară a concepţiei sale autorul presupune că incubarea

bacteriilor cu colorantul albastru de metilen şi iradierea lor cu lumină provoacă moartea celulelor

microbiene [5, 6], metodă de tratament cunoscută actualmente sub denumirea de Terapie

Fotodinamică Antibacteriană.

Terapia fotodinamică (Photodynamic therapy PDT) se bazează pe reacţii fotochimice

declanşate de interacţiunea unei substanţe fotosensibile şi lumină cu anumită lungime de undă

având ca rezultat formarea de oxigen atomic şi radicali liberi care induc distrugerea bacteriior,

547

virusurilor şi ţesuturilor ţintă (celule tumorale sau ţesuturi proliferative). Fotosensibilizarea

celulelor poate fi indusă prin administrarea exogenă de molecule fotoactive cu avantajul că

celulele modificate, anormale au capacitatea mult mai mare de absorbţie a substanţei

administrate spre deosebire de celulele sănătoase (10:1) [21]. După expunerea la lumină,

substanţele fotosensibilizante decad din starea de stabilitate eliberând oxigen atomic (cel mai

important agent citotoxic în PDT) şi radicali liberi, care determină distrugerea celulară ca o

consecinţă a alterării membranelor mitocondriale şi citoplasmatice, precum şi perturbarea

funcţiilor [17]. Zona efectului citotoxic al oxigenului singlet depăşeşte 0,02 mcm, iar durata de

acţiune în sistemele biologice este mai mică de 0,04 msec.

Terapia fotodinamică antimicrobiană este alternativa antibioticoterapiei şi constă în

distrugerea oxidativă selectivă a florei patogene prin intermediul interacţiunii combinate a

colorantului – fotosensibilizatorului şi a luminii. Efectul controlabil al luminii şi iradierii cu

laser poate fi aplicat în corectarea numărului unor specii concrete de bacterii în compoziţia

microflorei în condiţii de disbioză, deoarece administrarea antimicrobiene în asemenea condiţii

este inadmisibilă [8, 21].

Acţiunea bactericidă şi bacteristatică a PDT asupra agenţilor patogeni se produce prin

intermediul generării oxigenului singlet şi radicalilor peroxizi de substanţele fotosensibile exo- şi

endogene cu o demarare ulterioară a unui şir de reacţii fotochimice. A fost demonstrat că efectul

PDT cu aplicarea albastrului de metil şi iradierea cu lumină (400 - 700) nm în doza 10 Dj/cm2

provoacă inactivarea in vitro a ARN-ului Qβ bacteriofagului prin intermediul ataşării de

proteinele plasmatice [11]. Cercetările efectuate în condiţii in vitro au constatat reducerea

creşterii culturilor bacteriene care a fost provocată nu doar direct de efectul PDT, dar şi de stresul

oxidativ secundar PDT. Capacitatea celulei bacteriene de a supraveţui în condiţii in vitro după

exercitarea efectului stresului oxidativ este în funcţie de activitatea superoxiddismutazei

bacteriene sau de cantitatea şi activitatea proteinelor de şoc termic, care în condiţiile stresului

oxidativ produc 2 tipuri de proteine de şoc termic HSP-70 şi HSP-90 [3, 4, 11, 18].

Aşadar, reacţia fotodinamică este iniţiată de acţiunea dozelor adecvate de energie

luminoasă asupra substanţelor fotosensibile în prezenţa oxigenului în ţesut, iar efectul

fotodinamic distructiv are un caracter localizat, iar acţiunea bactericidă este limitată de zona

acţiunii iradierii laser. Terapia fotodinamică a maladiilor infecţioase prezintă un proces de

interacţionare a formelor active de oxigen şi a radicalilor toxici cu factorii antistres ai bacteriilor,

iar efectul ei poate fi diferit, în funcţie de intensitatea generării formelor active de oxigen,

activităţii proteinelor antistres, enzimelor antioxidante bacteriene şi mulţi alţi factori.

Terapia fotodinamică este aplicată tot mai frecvent în tratamentul afecţiunilor

stomatologie: tratamentul infecţiilor bacteriene, virale şi fungice, a lichenului plan, în

tratamentul cancerului bucal, precum şi diagnosticul fotodinamic al transformărilor maligne al

lesiunilor cavităţii orale. Datorită faptului că reprezintă o nouă abordare terapeutică în

managementul biofilmelor orale [4, 19], PDT va avea o aplcabilitate şi mai largă în tratamentul

şi prevenirea celor mai frecvente afecţiuni ale cavităţii orale - afecţiunilor parodonţiului, a cariei

dentare şi complicaţiilor ei.

În studiile noastre anterioare efectuate în condiţii in vitro şi experimentale a fost

demonstrat efectul PDT asupra biofilmului oral, manifestat prin reducerea numărului şi activităţii

tulpinilor bacteriene cariogene [13]. Luând în consideraţie faptul că copiii cu dizabilităţi severe

nu sunt capabili să efectueze periajul dentar, având, totodată, un risc carios sporit sau extreme,

este necesar de a iniţia un studiu care ar evalua eficienţa PDT în reducerea activităţii tulpinilor

microbiene cariogene în condiţii clinice.

Obiectivele lucrării

Evaluarea clinică a eficienţei aplicării terapiei fotodinamice în scopul prevenirii cariei

dentare la copiii cu dizabilităţi severe.

548

Material şi metode de cecetare

Prezentul studiu a fost efectuat pe un eşantion de 284 copii cu dizabilităţi neuro-motorii

severe, retardare mentală severă - IQ 20-34* şi profundă - IQ <20* (*ICD-10, World Health

Organization, 1992) şi dizabilităţi asociate. Toţi copiii manifestau un tipar comportamental total

necooperant (tipul Frankl1), comportament incontrolabil, capacitatea lor de comunicare fiind

absentă sau diminuată considerabil. Aceşti copii, indiferent de metoda de comunicare folosită,

rămân necooperanţi şi nu sunt capabili să realizeze igienizarea cavităţii orale. Examinarea

copiilor a fost organizată în cabinetele stomatologice sau medicale ale instituţiilor rezidenţiale în

conformitate cu recomandările OMS. Datele examinărilor au fost fixate în WHO ORAL

HEALTH ASSESSMENT FORM. Au fost estimaţi următorii indici: frecvenţa cariei dentare,

indicele COA; pentru cuantificarea plăcii bacteriene a fost estimat indicele Silness and Löe

conform OMS [16] şi indicele de placă aproximală (API) după Lange, 1975, diferenţierea

colorimetrică a plăcii bacteriene mature de cea recent formată. Riscul apariţiei cariei dentare a

fost apreciat după indicii: capacitatea cariogenă a plăcii bacteriene după Hardwik, 1952 (CCPB),

viteza de acumulare a plăcii bacteriene Plaque Formation Rate Index (PFRI) după

Axelsson,1991.

Pentru a realiza predicţia riscului cariogen a fost utilizat Programul Software Cariogram,

dezvoltat de şcoala dentară suedeză, care realizează o corelaţie între factorii determinanţi ai bolii

carioase, exprimarea grafică a riscului cariogen, elaborarea schemelor specifice de prevenţie

bazate pe încadrarea pacienţilor în grupe de risc [1].

În lotul de cercetare au fost incluşi 136 (47,9%) copii, grupul martor l-au constituit 148

(52,1%) copii. A fost efectuată educaţia sanitară şi instruirea tehnicii corecte de periaj dentar a

persoanelor care îngrijesc copiii. La toţi copii a fost efectuată zilnic igienizarea cavităţii orale. În

funcţie de metodele preventive aplicate, copiii din lotul de cercetare au fost divizaţi în 2 grupuri:

grupul 1 (67 copii) - a fost a efectuată terapia fotodinamică* (PDT) cu aplicarea soluţiei de

albastru de metilen 1,0% în calitate de substanţă de fotosensibilizare şi aplicarea topică a

preparatului Gluftored (ВладМиВа, Rusia) o dată la 3-4 luni.

grupul 2 (69 copii) - a fost efectuată terapia fotodinamică* (PDT) cu aplicarea extractului

antocianic în calitate de substanţă de fotosensibilizare şi aplicarea topică a preparatului Gluftored

o dată la 3-4 luni;

grupul martor (148 copii) - a fost aplicat topic preparatul Gluftored o dată la 3-4 luni.

*Terapia fotodinamică a fost efectuată după înlăturarea completă a depozitelor dentare: pe

suprafeţele dentare şi în spaţiile interdentare s-a aplicat o substanţă de fotosensibilizare timp de

20 min, apoi s-au iradiat suprafeţele tratate timp de 30 sec cu dispozitivul laser led (625-635 nm)

FotoSan 630 LAD pen (CMS Dental, Denmark). Pentru protejarea aparatului vizual al

personalului medical şi al pacienţilor au fost folosiţi ochelari speciali de protecţie (FotoSan 625-

635 nm).

În scopul evaluîrii efectului PDT asupra biofilmului oral au fost efectuate investigaţiile

bacteriologice la etapa iniţială, pâna la aplicarea PDT, imediat după aplicarea PDT, la o distanţă

de o lună, 6 şi 12 luni. Probele de biofilm au fost preluate de la 90 copii dimineaţa, până la dejun

şi igienizarea cavităţii orale. Cavitatea orală a fost irigată minuţios cu apă distilată sterilă.

Prelevarea probelor s-a realizat cu un instrument steril de pe suprafeţele jugale ale dinţilor 1.6,

2.6, linguale 3.6, 4.6 şi vestibulare 1.1, 3.1. În cazul dentiţie temporare, probele au fost preluate

de pe suprafeţele jugale ale dinţilor 5.5, 6.5, linguale 7.5, 8.5 şi vestibulare 5.1, 7.1. În cazul

lipsei dinţilor indicaţi, probele au fost preluate de la dinţii vecini. Materialul preluat a fost plasat

într-un mediu special şi transportat în decurs de 1 oră în laborator. Cercetările bacteriologice au

fost efectuate în laboratorul „Micromed”, Chişinău cu utilizarea sistemului automat Vitek2. A

fost apreciat numarului total de microorganisme şi au fost identificate bacteriile cariogene din

grupul Streptococcus viridans: Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus

sobrinus, Streptococcus gordoni ş.a.

549

În funcţie de rezultatele obţinute după identificarea microorganismelor în biofilmul oral şi

aprecierea indicelui PFRI a fost apreciat riscul carios cauzat de activitatea sporită a tulpinilor

bacteriene cariogene din biofilmul oral după următoarele criterii:

1. risc carios redus: testul CCPB-negativ; Streptococcus mutans-negativ; scorul PFRI =1- 2.

2. risc carios moderat: testul CCPB- positiv; Streptococcus mutans-positiv; scorul PFRI =3.

3. risc carios crescut: testul CCPB- positive; Streptococcus mutans -positiv; scorul PFRI =4.

4. risc carios extem: testul CCPB- positive; Streptococcus mutans -positiv; scorul PFRI =5.

Criteriile de includere a pacienţilor în studiu au fost următoarele:

copii în vârstă de 7-18 ani;

acordul informat în formă scrisă a părinţilor sau reprezentanţilor legali pentru participarea

copiilor în studiu;

riscul carios crescut sau extrem cauzat de activitatea sporită a tulpinilor bacteriene cariogene

din biofilmul oral.

Criterii de excludere a pacienţilor din studiu:

procese tumorale,

maladii cardio-vasculare decompensate,

starea gravă a pacientului,

lipsa acordului informat a părinţilor sau reprezentanţilor legali pentru participarea copiilor în

studiu.

Studiul dat a fost aprobat de Comitetul de Etică a cercetării USMF „Nicolae

Testemiţanu” şi a fost efectuat în conformitate cu The Code of Ethics of the World Medical

Association (Declaration of Helsinki) for experiments involving humans.

Rezultate obţinute

Prezentul studiu a permis să stabilim nivelul precar de igienă orală constatată la toţi copiii

care suferă patologie cerebrală. Frecvenţa cariei dentare a constituit 91,12%, iar valorile medii

ale indicelui COA - 5,62±0,31. La debutul studiului nu s-au constatat diferenţe esenţiale ale

indicatorilor de morbiditate prin caria dentară la copiii din grupurile de cercetare şi martor.

Riscul carios moderat a fost constatat doar la copiii din grupul martor - 87 (30,64%). În

grupurile de cercetare riscul carios crescut a fost determinat la 45 copii (15,85%) şi extrem – la

91 copii (32,05%). În grupul martor riscul carios crescut a fost constatat la 36 (12,66%) şi extrem

– la 25 (8,80%) copii (tabelul 1).

Tabelul 1. Repartiţia copiilor în funcţie de riscul carios şi metodele preventive aplicate

Grupul

Numărul de copii

total Risc carios moderat Risc carios crescut Risc carios extrem

abs. % abs. % abs. % abs. %

cercetare 1 67 23,60% 0 - 22 7,75% 45 15,85%

cercetare 2 69 24,30% 0 - 23 8,10% 46 16,20%

Martor 148 52,10% 87 30,64% 36 12,66% 25 8,80%

Total 284 100% 87 30,64% 81 28,51% 116 40,85%

Prin estimarea indicelui de capacitate cariogenă a plăcii bacteriene CCPB după Hardwik,

(1952), am stabilit, că după aplicarea măsurilor preventive s-a redus capacitatea cariogenă a

plăcii bacteriene la copiii din grupul de cercetare1cu 0,54±0,02, reducerea CCPB fiind mult mai

evidentă la copiii din grupul 2 - cu 0,73±0,19.

Valorile iniţiale ale indicelui PFRI determinat după Axelsson,1991au constitut 4,67 şi

4,66 la copiii din grupul 1 şi 2, fiind mai reduse la copiii din grupul martor 3,58. După o

perioadă de un an indicele PFRI s-a redus la copiii din grupul martor cu 0,55, iar la copiii din

grupul 1 şi 2 - respectiv cu 1,75 şi 1,82.

550

Analiza microbiologică a relevat valori ridicate ale numarului total de microorganisme în

biofilmul oral care a constituit 1,0 x 106

UFC/ml în probele preluate de la copiii din grupul

martor şi 1,0 x 107

UFC/ml la copiii din grupurile de cercetare. Identificarea bacteriilor din

grupul Streptococcus viridans a demonstrat, că în biofilmul oral al copiilor cu risc carios moderat

predomină S. salivarius (88,01% - 1,0 x 106

UFC/ml), S.sanquis (71,81% - 1,0 x 106

UFC/ml),

S.mitis (57,37% - 1,0 x 106

UFC/ml), iar S.mutans (1,0 x 105

UFC/ml) s-a identificat doar în

32,05% cazuri. La copii cu risc carios sporit şi extrem în biofilmul oral predomină S.mutans

91,21% - 1,0 x 107

UFC/ml, fiind mai redus numărul S. salivarius (48,61% - 1,0 x 106

UFC/ml)

şi S.sanquis (43,30% - 1,0 x 106

UFC/ml). După aplicarea măsurilor cariopreventive s-a redus

numarul total de microorganisme în biofilmul oral atât la copiii din grupele de cercetare, cât şi

din grupul martor. Rezultatele însă au fost total diferite: imediat după efectuarea PDT la copii

din loturile de cercetare s-a constatat anihilarea tulpinelor cariogene din biofilmul oral. În

decursul perioadei de observaţie numarul total de microorganisme în biofilmul oral s-a redus cu

1,0 x 104

UFC/ml în grupul 1 şi cu 1,0 x 103

UFC/mlîn grupul 2, spre deosebire de grupul martor

(1,0 x 101 UFC/ml).

Reducerea numărului de UFC/ml S. mutans după aplicarea terapiei fotodinamice constituie 54 -

72%, spre deosebire de acţiunea antisepticelor care a provocat reducerea numărului tulpinelor

cariogene din biofilmul oral doar cu 20%.

Deşi la debutul studiului valorile indicelui TRSA au fost aproximativ identice la copiii

din loturile de studiu şi martor, după aplicarea măsurilor cariopreventive s-a estimat majorarea

acidorezistenţei smalţului la copii din toate grupurile (tabelul 2), diferenţele între valorile iniţiale

şi finale fiind mult mai impunătoare în grupurile de cercetare 1 şi 2. După aplicarea metodelor

exogene de prevenire a cariei dentare la copii în 98,47% cazuri se produce o modificare

considerabilă a rezistenţă smalţului la acţiunea acizilor însă elocvenţa modificărilor indicelui

TRSA este în funcţie de nivelul lui iniţial şi metodele cariopreventive aplicate.

Tabelul 2. Valorile indicelui TRSA la copii

Loturile de copii

TRSA

iniţial 1 lună 1 an diferenţa

cercetare 1 6,96 5,94 3,62 3,34

cercetare 2 6,94 5,65 3,52 3,42

martor 6,79 6,84 5,04 1,75

După aplicarea PDT la copii din grupurile de cercetare s-a redus esenţial riscul carios

cauzat de activitatea sporită a tulpinilor bacteriene cariogene din biofilmul oral, comparativ cu

grupul martor (figura 1).

551

Figura 1. Riscul carios la copii la etapa iniţială şi după implementarea măsurilor preventive.

Discuţii

La momentul actual în Republica Moldova sunt circa 120 mii de persoane cu dizabilităţi,

ceea ce constituie 3-4% din populaţia ţării şi acest număr este în creştere. Copiii cu dizabilităţi

sunt una dintre cele mai vulnerabile şi mai marginalizate categorii de populaţie. În decursul

ultimilor decenii cercetătorii în domeniul stomatologiei au constatat o creştere importantă a

morbidităţii prin caria dentară la copiii cu dizabilităţi, marcată de apariţia timpurie a leziunilor

carioase, deseori, dinţii fiind afectaţi imediat după erupţia lor în cavitatea orală. Severitatea

impactului afecţiunilor dentare asupra calităţii vieţii copiilor cu dizabilităţi neuromotorii este în

funcţie de gradul de severitate a defecţiunii neurologice şi a dizabilităţilor asociate, tipul

alşimentării copilului, statusul dentar, calitatea asistenţei stomatologie şi gradul de implementare

a măsurilor preventive. Prin urmare, majorarea numărului copiilor cu dizabilităţi în decursul

ultimului deceniu, gradul înalt de experienţă carioasă şi tratamentul deosebit de dificil şi

costisitor la această categorie de pacienţi, argumentează actualitatea studierii eficienţei diferitor

metode de prevenire a cariei dentare la copiii cu dizabilităţi neuromotorii.

Scopul lucrării constă în evaluarea clinică a eficienţei aplicării terapiei fotodinamice

pentru prevenirea cariei dentare la copiii cu dizabilităţi severe.

Prezentul studiu a fost efectuat pe un eşantion de 284 copii cu dizabilităţi neuro-motorii

severe, Toţi copiii manifestau un tipar comportamental total necooperant, comportament

incontrolabil, capacitatea lor de comunicare fiind absentă sau diminuată considerabil. Aceşti

copii, indiferent de metoda de comunicare folosită, rămân necooperanţi şi nu sunt capabili să

realizeze igienizarea cavităţii orale.

Copiii luaţi în studiu prezentau un riscl carios crescut sau extrem cauzat de activitatea

sporită a tulpinilor bacteriene cariogene din biofilmul oral. În scopul prevenirii cariei dentare la

toţi copiii a fost igienizată zilnic cavitatea orală şi aplicat topic preparatul Gluftored o dată la 3-4

luni. La copiii din grupul de cercetare 1 a fost efectuată PDT cu aplicarea soluţiei de albastru de

metilen 1,0% în calitate de substanţă de fotosensibilizare şi în grupul 2 - PDT cu aplicarea

extractului antocianic în calitate de substanţă de fotosensibilizare.

Eficienţa metodelor de prevenţie aplicate a fost apreciată prin estimarea indicilor CCPB

şi PFRI, determinarea numarului total de microorganisme şi identificarea bacteriilor cariogene

din biofilmul cavităţii orale. Investigaţiile efectuate în cadrul studiului au demonstrat că în

rezultatul aplicării PDT s-a redus riscul carios de 2,64 ori la copiii din grupul 1 şi de 3,31 ori în

grupul 2, în raport cu lotul martor. Aplicarea terapiei fotodinamice cu utilizarea extractului

antocianic în calitate de substanţă de fotosensibilizare a fost de 1,26 ori mai eficientă în

reducerea riscului carios, comparativ cu aplicarea PDT cu utilizarea soluţiei de albastru de

metilen 1,0 %. Prin urmare, metoda dată este eficientă în prevenirea cariei dentare la copiii cu un

risc carios crescut sau extrem cauzat de activitatea sporită a tulpinilor bacteriene cariogene din

552

biofilmul oral, fapt deosebit de important pentru menţinerea sănătăţii orale la copiii cu

dizabilităţi severe.

Concluzii

Prezentul studiu a demonstrat eficienţa înaltă a aplicării extratului antocianic în calitate

de substanţă de fotosensibilizare în PDT prin reducerea numărului şi activităţii tulpinilor

bacteriene cariogene din biofilmul oral.

Aplicarea PDT oferă noi oportunităţi în elaborarea metodelor eficiciente de prevenire a

cariei dentare, fapt deosebit de important la copii cu dizabilităţi neuro-motorii severe.

Bibliografie

1. Bratthall D: Principles of Caries Risk Estimation-Based on the “Cariogram” Concept 2000.

http://www.db.od.mah.se/car/data/basic.html (vizitat 23.06.2013).

2. Copii in virsta de pina la 16 ani aflati in evidenta (la sfirsitul anului) pe principalele cauze de

invaliditate, 2000-2011. Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova

http://statbank.statistica.md (vizitat 25.06.2013).

3. Jones HJ, Vernon DI, Brown SB. Photodynamic therapy effect of m-THPC (Foscan) in

vivo: correlation with pharmacokinetics. Br J Cancer, 2003; 89 (2):398-404.

4. Konopka K., Goslinski T. Photodynamic Therapy in Dentistry. Journal of Dental Research,

2007; 86(8):694-707.

5. Malik, Z., H. Ladan, Y. Nitzan. Photodynamic inactivation of Gram-negative bacteria:

problems and possible solutions. Journal of Photochemistry and Photobiology, 1992;15:14(3):

262-266.

6. Maisch, T., R. M. Szeimies, G. Jori, and C. Abels. Antibacterial photodynamic therapy in

dermatology. Photochemistry and Photobiology science, 2004; 3:907-17.

7. Mattick, J. S., M. M. Bills, B. J. Anderson, B. Dalrymple, M. R. Mott, and J. R. Egerton.

Morphogenetic expression of Bacteroides nodosus fimbriae in Pseudomonas aeruginosa. Journal

of Bacteriology, 198; 169:33-41.

8. Minnock, A., D. I. Vernon, J. Schofield, J. Griffiths, J. H. Parish, and S. B. Brown..

Mechanism of uptake of a cationic water-soluble pyridinium zinc phthalocyanine across the

outer membrane of Escherichia coli. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2000; 44; 5: 22-7.

9. Spinei A. ş. al. Starea igienei orale la copiii instituţionalizaţi. În: Medicina stomatologică. Chişinău, 2012, Nr. 3(24), p. 94-97.

10. Spinei A. Impactul afecţiunilor dentare asupra calităţii vieţii la copiii cu dizabilităţi

intelectuale. În: Medicina stomatologică. Chişinău, 2012, Nr. 3(24), p. 98-103.

11. Spinei A., Bălteanu O. ş. al. Instruirea tehnicii corecte de periaj dentar la copii cu retardare

mintală. În: Anale Ştiinţifice ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae

Testemiţanu". Ediţia a XIII-a. Vol.4. Probleme clinico-chirurgicale. Zilele Universităţii

Chişinău, 17-19 octombrie, 2012, p. 441-447.

12. Spinei A., Pirojanschi G. Evaluarea statusului dentar la copiii cu dizabilităţi neuromotorii.

În: Congresul Internaţional de Medicină Dentară UNAS editia a XVI-a. Rezumate. Bucureşti,

2012, p.47.

13. Spinei A. Evaluarea eficienţei aplicării terapiei fotodinamice în prevenirea cariei dentare în

condiţii in vitro şi experimentale. În: Medicina stomatologică. Chişinău, 2013, Nr. 3(28), p. 14-

18.

14. Parsek, M. R., and C. Fuqua. Biofilms: emerging themes and challenges in studies of

surface-associated microbial life. Journal of Bacteriology, 2004; 186:4427-40.

15. Wainwright, M. Photodynamic antimicrobial chemotherapy (PACT). The Journal of

Antimicrobial Chemotherapy, 1998, 42:13-28.

16. WHO-Enquetes sur la santé buco-dentaire. Méthodes fondamentales. Génève, 2002:25-29.

17. Wolfsen H. et al. Photodynamic therapy and biomedical lasers. Ed.: P. Spinelli. M/Dal Fante

dc Marchellini. Amsterdam, 1992:281-285.

553

18. Xie, H., G. S. Cook, J. W. Costerton, G. Bruce, T. M. Rose, and R. J. Lamont. Intergeneric

communication in dental plaque biofilms. Journal of Bacteriology, 2000; 182:7067-9.

19. Леус, П.А. Микробный биофильм на зубах. În: Физиологическая роль и патогенное

значение – М.: Издательский дом «STBOOK». 2008. 88 с.

20. Спиней А.Ф. Cтоматологический статус детей страдающих церебральным параличом.

În: Вестник стоматологии. Одесса, 2013, c. 247.

21. Тучина, Е.С., Тучин В.В., Альтшулер Г.Б. Фотодинамическое воздействие красного

(625 нм) и инфракрасного (805 нм) излучения на бактерии обработанные

фотосенсибилизаторами. Известия Саратовского университета, 2008, Т.8, c. 21-26.

22. Яковлев С.В. În: Инфекции и антимикробная терапия, 2001, Т. 3, № 3, c. 6-7.

MORBIDITATEA PRIN CARIE DENTARĂ LA COPIII DIN LOCALTĂȚI RURALE

Aurelia Spinei, Olga Bălteanu, Svetlana Plămădeală,

Oxana Vatamanu, Maria Lopotenco, Valentin Buzatu

Catedra Chirurgie O.M.F. Pediatrică, Pedodonţie şi Ortodonţie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary

Morbidity of dental caries in children from rural communities

This article presents the results of the evaluation of dental caries and oral hygiene

indicators in 389 children from rural areas of the Republic of Moldova. Dental status was

assessed according to WHO criteria. Caries experience was evaluated by estimating the

prevalence index, DMFT and Sic10 index. The study revealed high indices of dental caries found

in children from rural communities and the need for preventive programs that will help reduce

the morbidity of dental caries.

Rezumat

În articol sunt prezentate rezultatele evaluării indicatorilor de carie dentară şi igienă orală

la 389 copii din localităţi rurale. Statusul dentar a fost apreciat după criteriile OMS. Experienţa

carioasă a fost evaluată prin aprecierea indicelui de prevalenţăa cariei dentare, COA şi indicele

Sic10. S-a constatat nivelul sporit al indicatorilor de carie dentarăla copiii proveniţi din zonele

rurale necesitatea instituirii unor programe preventive care vor contribui la scăderea morbidităţii

prin carie dentară.

Actualitatea

Una din strategiile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii sugerează necesitatea de a acorda

prioritate programelor de prevenire şi control al maladiilor în scopul reducerii la minim a

necesităţilor de tratament. O importanţă deosebită actualmente se conferă implementării

măsurilor preventive la copii. Caria dentară, fiind cea mai frecventă afecţiune constatată la copii,

are un impact impunător asupra stării de sănătate şi calităţii vieţii.

În localităţile rurale locuieşte circa 55% din populaţia republicii, iar nivelul asistenţei

stomatologice şi implementarea măsurilor preventive rămâne până în prezent la un nivel

nesatisfăcător. În acest context, evaluarea morbidităţii prin caria dentară la copiii de diferite

grupe de vârstă proveniţi din localităţile rurale s-a dovedit a fi deosebit de importantă ca punct de

plecare pentru planificarea, monitorizarea şi evaluarea realistă a serviciilor stomatologice

existente şi a celor care vor fi aplicate în viitor.

Obiective

Studiul de faţă urmăreşte aprecierea morbidităţii prin caria dentară şi evaluarea

necesităţilor de tratament stomatologic la copiii din localităţi rurale.

554

Material şi metode de cercetare

Pentru a atinge obiectivul trasat a fost apreciat gradul de morbiditate prin caria dentară la

389 copii de la 3 până la 18 ani din 2 localităţi rurale din zona Centru a Republicii Moldova.

Statusul dentar a fost apreciat după criteriile OMS [9, 12, 17]. Au fost apreciaţi: indicele de

prevalenţă (IP) a cariei dentare, indicele co, COA, COA + co şi indicele Sic10 [1, 2, 16], indicele

igienei orale OHI-S, G.Green, I.Vermillion, 1964. Nivelul iniţial de cunoştinţe igienice a

copiilor, părinţilor şi profesorilor a fost apreciat prin aplicarea chestionarelor având 3 niveluri

după gradul de dificultate [13, 14, 15].

Rezultate şi discuţii

La estimarea indicelui de prevalenţă (IP) a cariei dentare şi a indicelor co, COA, COA +

co am constatat variaţii considerabile ale acestor indici în funcţie de vârstă a copiilor examinaţi

(tabel 1). În ceea ce priveşte componentele indicelui de carie COA, rezultatele noastre sunt

similare cu cele mai multe studii: componenta ”carie” (C) este cel mai mare contribuitor la

index. Această tendinţă este caracteristică majorităţii ţărilor mai puţin dezvoltate, atât în dentaţia

temporară şi mixtă, cât şi în cea permanentă demonstrând o necesitate sporită de asistenţă

stomatologică. Conform studiului realizat, nivelul crescut al cariei la copii şi a numărul

impunător de dinţi extraşi în urma consecinţelor cariei dentare se datorează adresabilităţii scăzute

la medicul stomatolog şi lipsei de tratament.

Tabelul 1

Valoarea indicelor de prevalenţă a cariei dentare şi experienţă carioasă la copii

Vîrsta

(ani)

Numărul de copii IP (%)

Experienţa carioasă Sic10

abs. % co COA COA + co

3-6 10

8 27,76 46,30 0,32±0,24 - - 6,43±0,32

7-11 96 24,68 43,75 0,06±0,21 0,45±0,17 1,48±0,31 4,64±0,11

12-14 92 23,65 59,79 - 1,31±0,26 1,27±0,22 5,98±0,63

15-18 93 23,91 68,82 - 2,97±0,15 - 6,71±0,15

Din numărul total de 389 copii 24,17% în vârstă 3-14 ani nu au avut acces la serviciile

stomatologice din cauza lipsei de specialişti în teritoriul dat, dar şi de indiferenţa sau lipsa de

motivare a părinţilor pentru menţinerea sănătăţii propriilor copii. Majoritatea din copiii privaţi de

asistenţă stomatologică (82 copii – 87,24%) trăiesc în condiţii social-vulnerabile sau de sărăcie

totală. Analiza statistică a indicatorilor de carie ne-a permis să constatăm valori semnificativ mai

înalte ale indicelui COA estimat la copiii din familii cu stare socio-economică precară.

Prezentul studiu a stabilit că cel mai frecvent factor predispozant în evoluţia cariei

dentare a constituit nerespectarea igienei orale, constatată la 84,84% copii. Prin urmare, s-au

constatat valori medii şi înalte ale indicelui de igienă orală OHI-S. Numai la 14,12% copii a fost

constatată igiena orală optimă, la 27,77% copii – igienă orală medie, la 48,85 % – igienă orală

deficitară, iar la 9,26% – igiena orală absentă.

Aceste date denotă că metodele educative, aplicate anterior de studiul nostru, nu au fost

eficiente la aceste grupuri de copii, iar copiii nu au manifestat interes faţă de sănătatea orală şi

însuşirea tehnicii corecte de periaj dentar. Majoritatea copiilor efectuau un brosaj dentar formal,

incorect şi discontinuu.

Analiza rezultatelor chestionării a 283 copii a relevat următoarele: majoritatea copiilor

chestionaţi (68,23%) practicau un singur periaj dentar în zi, preponderent dimineaţa, până la

555

dejun, 24,75% copii efectuau brosajul dentar neregulat şi numai 7,03% copii realizau periajul

dentar de 2 ori în zi.

La capitolul „respectarea regulilor igienei orale în mediul familial” numai 8,78% copii

au răspuns că efectuează periajul dentar sub supravegherea unuia din părinţi, 6,36% copii

efectuau periajul dentar concomitent cu unul din părinţi, însă 77,89% din copiii chestionaţi

efectuau periajul desinestătător, 6,96% copii nu au dat răspunsuri concludente. Copiii în 56,06%

cazuri au răspuns că părinţii lor efectuează periajul dentar o dată în zi (dimineaţa pînă la dejun),

12,12% copii au afirmat că părinţii lor nu periază dinţii sau nu au periuţe de dinţi, 5,76% copii au

indicat că părinţii lor efectuează periajul dentar de 2 ori în zi, după mese, 17,88% copii nu ştiau

dacă părinţii lor periază dinţii, iar 8,18% copii nu au răspuns.

Analiza multivariată, pe lîngă caracteristicile epidemiologice, a scos în evidenţă

principalii factori de risc care pot contribui la afectarea dinţilor temporari. Riscul afectării prin

caria dentară creşte de 3,28 ori la copiii care nu respectă igiena orală, comparativ cu copiii care

realizează un program corect şi regulat de igienizare a cavităţii orale.

Demonstrarea tehnicii de periaj pe mulaje de către copii a permis constatarea, că 97,95%

copii efectuau periajul dentar cu o tehnică incorectă, iar tehnică relativ corectă a periajului

practicau numai 2,05% copii, în majoritatea cazurilor ei efectuau mişcări orizontale (77,12%),

mişcări orizontale şi verticale practicau 22,88% copii.

Majoritatea copiilor depăşesc considerabil termenul de utilizare a obiectelor de igienă

orală, iar 19,80% nu au periuţe şi paste de dinţi.

Analiza anchetelor completate de 119 părinţi ne-a permis să constatăm că majoritatea

părinţilor – 64,5% doar uneori verifică efectuarea periajului dental de către copiii lor, 11,3% nu

verifică periajul şi numai 24,2% din numărul total părinţi verifică regulat realizarea periajului

dentar a copiilor lor. Prin urmare, majoritatea părinţilor nu crează mediul sanogenic necesar în

familie.

În ceea ce priveşte implicarea mamei în educarea copilului pentru igiena cavităţii bucale,

s-a observat că o atitudine nepăsătoare a mamei se răsfrînge şi asupra copilului, care nu va

practica periajul dentar, ceea ce duce la un risc relativ de aproximativ 2 ori mai mare de sindrom

carios.

Este alarmant faptul că activitatea de educaţie sanitară efectuată de medicii stomatologi în

colectivităţile organizate de copii este insuficientă (numai 11,79% copii din mediul rural au

indicat medicul stomatolog ca sursă sau vector de informaţie sanitară), acest fapt având drept

consecinţă igienizarea insuficientă sau nerespectarea totală a igienei orale şi atitudinea negativă a

copiilor faţă de tratamentul la medicul stomatolog sau refuzul tratamentului dentar.

Analizând experienţa carioasă a copiilor în Republica Moldova am constatat valori

sporite ale indicilor de prevalenţă şi COA, vis-a-vis de recomandările OMS pentru anul 2010 [3,

5 7], fapt constatat de autorii din România, Ucraina, Rusia, Belarus ş.a. [6-8, 10, 11].

Estimarea indicatorilor de carie dentară la copii ne permite să confirmăm studiile

anterioare, care constată că experienţa carioasă este determinată nu numai de nivelul de

concentraţie a fluorurilor în apa potabilă, dar şi de un şir de factori de risc în declanşarea

procesului carios: starea mediului ambiant (poluarea apei şi solului cu diferiţi compuşi organici

şi neorganici etc.), caracterul alimentaţiei, starea socio-economică a familiei din care provine

copiul, starea sănătăţii şi gradul de dezvoltare fizică a copiilor, nerespectarea igienei orale,

structura şi gradul de mineralizare a dinţilor ş.a. [8-11].

Estimarea indicelui Sic10 prezintă importanţă în contextul aprecierii necesităţilor de

tratament deoarece mai mult de 25% [11] din totalul tratamentelor va fi acordat treimii cu

valorile cele mai mari ale indicelui COA.

Studiile din literatura de specialitate subliniază importanţa influenţei mediului

educaţional asupra comportamentului copilului [3, 4]. Una din metodele eficiente de formare a

comportamentului sanogenic al copilului este modificarea mediului în care acesta este crescut şi

educat, iar schimbările de la nivelul educaţional sanogenic al comunităţilor preşcolare pot duce

la reducerea numărului de carii dentare şi la îmbunătăţirea stării de sănătate a cavităţii orale.

556

Examinările stomatologice au fost efectuate conform cerinţelor OMS pentru colectarea

informaţiei despre statusul dentar şi aprecierea necesităţii în asistenţa stomatologică copiilor din

zone rurale. Rezultatele prezentului studiu pot fi aplicate în monitoringul şi modelarea

morbidităţii din aceste localităţi pentru planificarea, monitorizarea şi evaluarea serviciilor

stomatologice.

Analiza rezultatelor lucrării a elucidat necesitatea iniţierii şi realizării programelor de

educaţie pentru sănătate în instituţiile organizate de copii, cu aplicarea mijloacelor şi metodelor

moderne educaţionale, fapt care va contribui la reducerea prevalenţei şi incidenţei principalelor

afecţiuni stomatologice.

Concluzii

1. Estimarea indicilor de prevalenţă şi experienţă carioasă a evidenţiat nivelul înalt de

morbiditate prin carie dentară şi nivelul nesatisfăcător al asistenţei stomatologice acordate

copiilor din localităţile rurale.

2. Studiul dat a demonstrat că 52,57% copii nu posedă cunoştinţe suficiente pentru a

efectua corect un program de igienizare a cavităţii orale. S-a constatat un nivel inferior de cultură

igienică a populaţiei, lipsa comportamentului sanogenic în mediul familial, fapt deosebit de

evident în localităţile rurale.

3. Determinarea indicelui OHI-S ne-a permis să stabilim nivelul precar de igienă orală la

copiii din localităţile rurale.

4. Educaţia sanitară în instituţiile de educaţie şi invăţămînt, în special în teritoriul rural,

este realizată de medicii stomatologi deseori formal, fără utilizarea mijloacelor şi metodelor

moderne de instruire şi fără motivarea copiilor în vederea respectării igienei cavităţii orale. În

consecinţă, un număr mare de copii nu respectă igiena orală şi manifestă atitudine negativă faţă

de tratamentul la medicul stomatolog sau refuză tratamentul dentar.

5. Iniţierea şi realizarea programelor de educaţie pentru sănătate în instituţiile organizate

de copii, cu aplicarea mijloacelor şi metodelor moderne educaţionale, va contribui la reducerea

prevalenţei şi incidenţei principalelor afecţiuni stomatologice.

Bibliografie

1. Bratthall D. Introducing the Significant Caries Index together with a proposal for a new

global oral health goal for 12-year-olds. International Dental Journal 50 (6). 2000;378-384.

2. Calderara PC, Gerthoux PM, Mocarelli P, Lukinmaa P-L, Tramacere PL, Alaluusua S.

Dental Hygiene Process: Diagnosis and Care Planning. Albany, NY: Delmar. 2005:79-83.

3. Country profiles on oral health in Europe 1991. WHO. Regional office for Europe.

Copenhagen. 1991:12.

4. Educational imperatives for oral health personnel: change or decay? Report of a WHO

Expert Committee. WHO Technical Report Series No.821. Geneva. 2008: 96.

5. Fteita D. Slade G., Spenser J. Development and evaluation of the Oral Health Impact

Profile. - Community Dental Health, V. 11. 2004:3-5.

6. Global Forum for Health Research Meeting, Forum 8, Mexico City, 16–20 November, 2004,

Community Dental Health Journal. V. 22. Nr. 1. 2005:71–74.

7. Guidelines for care in oral health. WHO. Regional office for Europe. Copenhagen. 1988:22.

8. Leous P., Borisenko L. Utilization of the WHO programs in monitoring of oral health

among Belarus populations. Oral Health and Dental Management in the Black Sea Countries.

Constanţa, 200; 3: 20-23.

9. Luca R. Pedodonţie (vol. 2). Bucureşti, Romania: Ed. Cerma, 2003: 25; 35-47.

10. Luca Rodica, Prelipcean Daciana, Farcaşiu Titus et al. Studiu epidemiologic privind

patologia odontală la un lot de copii de 6-7 ani. În: Medicina stomatologică. Chişinău, 2010; 3:

90-93.

11. Monitoring and evaluation of oral health. Report of a WHO Expert Committee. WHO

Technical Report Series. No. 782. Geneva. 2001:69-73.

557

12. Oral health in community health programs. WHO. Regional office for Europe. Copenhagen.

2000. p. 64.

13. Spinei A., Lupan I., Spinei I. Dental status of children in the Republic of Moldova. BaSS

2011. 16th

Congress of the Balkan Stomatological Society. Bucharest, Romania. 2011: 202-203.

14. Spinei A., Spinei I., Buşmachiu A. Eficienţa metodei de motivare a copiilor privind igiena

orală. În: Medicina stomatologică. Chişinău, 2010, 3:94-97.

15. WHO-Enquetes sur la santé buco-dentaire. Méthodes fondamentales. Génève, 2002: 25-29.

16. WHO web site. Significant Caries Index. source:

http://www.whocollab.od.mah.se/expl/sic.html;

17. http://www.educatiapentrsanatate.go.ro/metodologia.htm (vizitat 21.05.2012).

SPECTRUL AFECŢIUNILOR CAVITĂŢII BUCALE LA PACIENŢII CU DIABET

ZAHARAT ŞI CONDUITA CURATIV - STOMATOLOGICĂ

Victoria Vudu

(Conducători ştiinţifici - Elena Stepco, dr.m., conf. univ., Lorina Vudu, dr.m., conf. univ.)

Catedra Chirurgie OMF pediatrică, pedodonţie şi ortodonţie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Management of the patient with diabetes mellitus in dental office

The global epidemic of diabetes is not only an extremely dangerous and alarming reality,

but also an important medical and social issue. Dental assisting is particularly important for

people with diabetes because they face a higher risk of oral health problems. In fact, the dental

treatment of the diabetic patient should be done under certain conditions and taking some

precautions to avoid a worsening of the patient's condition. Due to the severe complications, the

importance of awareness, as well as regular monitoring and proper and responsible management

of the diabetic patient by a dentist is major.

Rezumat

Epidemia mondială de diabet zaharat este nu doar o realitate alarmantă şi extrem de

periculoasă, dar şi o problemă medico-socială majoră. Acordarea asistenţei stomatologice este

deosebit de importantă pentru persoanele cu diabet zaharat, deoarece acestea se confruntă cu un

risc mai mare ale problemelor de sănătate orală. Analiza managementului pacientului cu diabet

zaharat în cabinetul stomatologic mărturiseşte că, acesta, de facto nu ia în deplină consideraţie

necesitatea de a influenţa dirjat asupra combaterii complicaţiilor ca: hipoglicemia cu coma

hipoglicemică, cetoacidoza diabetică şi coma noncetonică hiperosmolară. Conduita curativă

corectă a pacientului cu diabet zaharat de către medicul stomatolog este foarte importantă,

reieşind din complexitatea afectării acestuia.

Actualitatea temei

Epidemia mondială de diabet zaharat este nu doar o realitate alarmantă şi extrem de

periculoasă, dar şi o problemă medico-socială majoră, fapt relevat prin mortalitatea sporită,

invalidizarea precoce, cît şi evoluţia pandemiei - 300 milioane pacienţi cu diabet - 50% dintre

care sunt persoane apte de muncă, active, cu vîrsta de 40 – 59 ani, iar în a.2030 se prevede

îmbolnăvirea a 370 mln. de oameni.

Conduita curativă corectă a pacientului cu diabet zaharat de către medicul stomatolog

este foarte importantă, reieşind din complexitatea afectării acestuia, dar şi a riscului mai mare ale

problemelor de sănătate orală la diabetici. De facto, tratamentul stomatologic al pacientului

diabetic trebuie realizat în anumite condiţii şi luînd anumite precauţii pentru a evita o agravare a

stării pacientului.

558

Actualitatea temei este determinată şi de faptul că afecţiunile cavităţii bucale pot fi cauza

decompensării diabetului zaharat, cît şi cauza progresării complicaţiilor cronice a diabetului

zaharat.

Scopul lucrării Evidenţierea spectrului afecţiunilor cavităţii bucale la pacienţii cu diabet zaharat şi

determinarea conduitei terapeutice corecte în cabinetul stomatologic.

Rezultate

Diabetul zaharat este o boală multifactorială ce trebuie atent gestionată pentru a reduce

complicaţiile la nivelul diferitor sisteme organice. Mai multe afecţiuni stomatologice au fost

raportate a fi asociate cu diabetul zaharat. Aceste complicaţii includ boli parodontale (gingivita şi

parodontita); disfuncţia salivară care conduce la o reducere a fluxului salivar şi modificări în

compoziţia salivară şi disfuncţii de gust. Infecţiile orale fungice şi bacteriene, de asemenea, au

fost raportate la pacienţii cu diabet zaharat. Există, de asemenea, rapoarte de leziuni orale ale

mucoasei în formă de stomatită, limbă geografică, glosită benignă migratoare, limbă fisurată,

ulcer traumatic, lichen plan [3]. În plus, vindecarea deficitară a ţesuturilor orale şi pierderea

dinţilor a fost raportată la pacienţii cu diabet zaharat. Datorită acestor complicaţii orale, medicii

stomatologi pot identifica primii aceşti pacienţi. Identificarea timpurie şi gestionarea acestor

manifestări orale pot ajuta la diagnosticarea precoce a diabetului zaharat.

Complicaţii cronice macrovasculare şi microvasculare ale diabetului zaharat au fost

raportate în literatura de specialitate, în legătură cu afecţiunile caviităţii bucale [1,3].

Analiza managementului pacientului cu diabet zaharat în cabinetul stomatologic

mărturiseşte că, acesta, de facto nu garantează selectarea integră a măsurilor de precauţie în cazul

unui pacient diabetic şi nu ia în deplină consideraţie necesitatea de a influenţa dirjat asupra

combaterii complicaţiilor ca: hipoglicemia cu coma hipoglicemică, cetoacidoza diabetică la

diabeticii insulino-dependenţi şi coma noncetonică hiperosmolară, de obicei, la diabeticii non-

insulino-dependenţi. Cea mai frecventă complicaţie acută întalnită într-un cabinet stomatologic

fiind criza hipoglicemică, care dacă nu este gestionată corespunzător poate conduce la o comă

hipoglicemică.

Diabetul zaharat este asociat cu diverse boli inflamatorii şi ale ţesuturilor moi ale cavităţii

bucale. Boala parodontală este complicaţia cea mai raspandită a diabetului zaharat, comparativ

cu alte manifestări orale patologice.

Legătura dintre diabetul zaharat şi boala parodontală este bine recunoscută de

comunitatea medicală. Boala parodontală a fost raportată cu o prevalenţă crescută şi gravitate

sporită la pacientii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 [5]. Parodontita este mult mai frecventă şi mai

severă la pacienţii cu diabet zaharat cu control glicemic precar. Studii recente indică faptul că

parodontita are un efect bidirecţional asupra controlului glicemic la pacienţii cu diabet. Riscul de

a dezvolta parodontita la pacienţii cu diabet zaharat a fost raportată de a fi de trei ori mai mare

decît la populaţia sănătoasă [1,5]. Sunt cunoscuţi factori de risc, care predispun pacienţii cu

diabet zaharat la apariţia şi dezvoltarea bolii parodontale, în special cei cu igiena orală deficitară,

control metabolic slab, durata mai mare a diabetului zaharat şi fumătorii. Fumatul a fost

identificat în mai multe studii ca fiind un important factor de risc care favorizează boala

parodontală şi pierderea dinţilor[1,3,5]. Medicul stomatolog ar trebui să joace un rol important în

consilierea pacienţilor cu diabet zaharat în ceea ce priveşte renunţarea la fumat.

Mai multe studii au aratat ca tratamentul bolii parodontale are o influenţă asupra controlului

glicemic, atît în diabetul zaharat tip 1, cît şi de tip 2. O analiză recentă a eficacităţii tratamentului

parodontal asupra controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat a sugerat că un astfel de

tratament ar putea duce la o reducere semnificativă a HbA1c. [3].

Saliva are un rol important în menţinerea unei cavităţi orale sănătoase. Disfuncţia salivară

a fost raportată la pacienţii cu diabet. Pacienţii cu diabet zaharat acuză de obicei xerostomie,

polidipsie. Xerostomia constantă irită ţesuturile moi orale, provocînd inflamaţie şi durere.

559

Pacienţii cu diabet zaharat, cu xerostomie sunt mai predispuşi la infecţii parodontale şi carii

dentare. Este cunoscut faptul că diabetul zaharat este asociat cu complicaţii cronice, cum ar fi

neuropatia, afecţiuni microvasculare şi disfuncţii endoteliale, care duc la o deteriorare a

microcirculaţiei şi acest lucru poate juca un rol decisiv în reducerea ratei fluxului salivar şi

compoziţiei salivare, cît şi în alterarea gustului în cavitatea bucală.

Incidenţa infecţiilor fungice la pacienţii cu diabet zaharat a fost recunoscută de mulţi ani.

Infecţiile candidozice sunt raportate a fi mai prevalente la pacienţii cu diabet zaharat, în special

la acei care fumează, cu un control glicemic precar şi care utilizează steroizi şi antibiotice cu

spectru larg. În plus, disfuncţia salivară la pacienţii cu diabet zaharat poate contribui, de

asemenea, la transportul mai mare de fungi la acest grup de pacienţi. Atît factorii locali, cît şi cei

sistemici cresc rata de predispunere a transportului candidozic şi, prin urmare creşte riscul de

dezvoltare a infecţiilor candidozice orale la pacienţii cu diabet.

Pacienţii cu diabet zaharat sunt mai susceptibili de a dezvolta infecţiile bacteriene orale.

Diabeticii cu control metabolic precar sunt mai predispuşi la răspândirea şi dezvoltarea infecţiei

recurente bacteriene.

Regenerarea deficitară a ţesuturilor orale la pacienţii cu diabet zaharat decompensat este

cunoscută ca complicaţie în timpul intervenţiei chirurgicale în regiunea oro-maxilo-facială. Prin

urmare, gestionarea şi tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat în chirurgia orală este mult mai

complexă.

Leziunile orale, care nu sunt cauzate de infecţii candidozice au fost raportate să apară la

pacienţii cu diabet zaharat, cum ar fi limba fisurata, fibroame, iritaţii şi ulcere traumatice..

Lichenul plan oral este raportat să apară mai frecvent la pacienţii cu diabet zaharat de tip

1, comparativ cu diabetul tip 2. Motivul pentru aceasta este faptul că, diabetul de tip 1 este

considerat o boala autoimuna, şi lichenul plan oral a fost raportat de a avea un mecanism de bază

autoimun. Pacienţii cu diabet zaharat sunt supuşi la o stare prelungită de suprimare imunitară

cronică, în special în diabetul zaharat de tip 1. În plus, hiperglicemia acută provoacă alterarea

răspunsului imun în diabetul zaharat. [2,3].

Sindromul gurii arzînde este o condiţie dureroasă care afectează cavitatea bucală

(palatul, limba, gâtul şi gingia). Alte senzaţii anormale orale pot co-exista cu senzaţia gurii

arzînde, cum ar fi furnicături, amorţeală, xerostomie în acelaşi timp. Cauza exactă a sindromului

gurii arzînde este necunoscută, dar au fost atribuite mai multe condiţii, cum ar fi xerostomia,

menopauza, infecţiile candidozice, diabetul zaharat, terapia de cancer. Sindromul gurii arzînde

este clasificat în două tipuri: primar idiopatic, şi secundar, ca rezultat al unui proces sistemic;

sindromul gurii arzînde secundar, a fost raportat să apară la pacienţii cu diabet zaharat. Acesta ar

putea afecta în mod negativ capacitatea de a menţine o bună igienă orală, la pacienţii cu diabet

zaharat. Neuropatia diabetică se consideră cauza principală a sindromului gurii arzînde la

pacienţii cu diabet zaharat.

Este bine cunoscut faptul că pacienţii cu diabet zaharat sunt predispuşi la infecţii orale

care duc la apariţia cariilor dentare şi pierderea dinţilor. Disfuncţia secreţiei salivare, tulburările

periodontale cresc probabilitatea de a dezvolta carii dentare noi şi recurente şi pierderea dinţilor.

Relaţia dintre diabet şi dezvoltarea cariilor dentare este înca neclară. Este bine cunoscut faptul că

curăţarea şi capacitatea tampon a salivei este diminuată la pacienţii cu diabet zaharat, rezultînd

creşterea incidenţei cariei dentare, în special la acei pacienţi care suferă de xerostomie. [3,4].

Există tot mai multe dovezi că complicaţiile cronice orale la pacienţii cu diabet zaharat

afectează în mod negativ controlul glicemiei. Prevenirea şi gestionarea complicaţiilor orale, a

bolii parodontale, în special la pacienţii cu diabet zaharat, este importantă din cauza posibilelor

efecte adverse asupra controlului glicemic. Promovarea menţinerii cavităţii orale sanătoase la

pacienţii cu diabet zaharat este extrem de importantă.

Un pacient cu diabet bine controlat poate tolera orice tip de tratament stomatologic, cu

complicaţii sistemice minime. Două teste sangvine sunt utilizate în mod frecvent pentru

monitorizarea nivelului glicemic: hemoglobina glicată (A1c sau Hb A1c) şi glucoza sangvină.

560

Obligaţia medicului stomatolog şi a echipei acestuia este de a cunoaşte istoricul bolii

diabetice a pacientului, inclusiv complicaţiile sau urgenţele medicale. În pregătirea pentru

tratamentul electiv, revizuirea HbA1c poate ajuta la formularea planurilor terapeutice specifice.

La iniţierea îngrijirii stomatologice glucoza sangvină trebuie testată la scaun, îndeosebi pentru

procedurile extensive şi prelungite. Dacă glucoza sangvină este cuprinsă între 70-90 mg/dl,

pacientului trebuie să i se permită alimentaţia. Dacă valoarea depăşeşte 200 mg/dl, pacientul

poate avea nevoie de medicaţii hipoglicemice, sau poate fi necesară amânarea tratamentului.

Dacă pacientul beneficiază de orice fel de tratament stomatologic ce afectează capacitatea

de alimentaţie, dozele de medicamente trebuie schimbate corespunzător. Dacă HbA1c depăşeşte

valoarea de 9%, în cazul oricărui semn de infecţie trebuie prescrise antibiotice preoperator [6].

Indicarea pacientului de a nu înceta tratamentul bolii sistemice, programările la începutul

zilei astfel încat să nu interfereze cu orarul insulinei, evitarea stresului în momentul aşteptării

acordării asistenţei stomatologice, informarea pacientului despre luarea mesei înainte de a veni la

programare, coordonarea cu valorile glicemiei, cît şi monitorizarea permanentă a pacientului cu

diabet zaharat în timpul şi după finisarea tratamentului stomatologic fiind esenţiale, deseori sunt

omise de către medicul stomatolog.

Concluzii

1. Diabetul zaharat este o maladie ce duce la o invalidizare şi la o letalitate precoce, datorită

complicaţiilor grave, de aceea este importantă monitorizareaa regulată şi gestionarea corectă

şi responsabilă a pacientului cu diabet zaharat de către medicul stomatolog este majoră.

2. Pentru a trata corect si eficient un pacient cu diabet zaharat cu afecţiunile cavităţii bucale

trebuie să fie asigurată compensarea metabolismului glucidic şi asigurate toate reguliile

necesare gestionării lui.

3. Medicul stomatolog are sarcina şi responsabilitatea de a-şi cunoaşte pacientul, complicaţiile

acute şi cronice ale diabetului pentru asigurarea unui tratament corect şi eficient, prin

cercetarea în acest domeniu ar trebui să fie încurajată.

Bibliografie

1. Ciobanu S. „Tratamentul complex in reabilitarea pacienţilor cu parodontite marginale

cronice”, 2004

2. Vernillo AT. Diabetes mellitus: relevance to dental treatment. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91(3):263-270.

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2009. Diabetes Care.

2009;32(suppl):S13-S61.

4. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the

management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomized

study. BMJ. 2007;335(7611):132.Brian L. Mealey, Gloria L. Ocampo;

5. Diabetes mellitus and periodontal disease, 2007

6. http://www.dentalnews.ro/evaluarea-paraclinica-a-starilor-medicale-cronice-pentru-

tratamentele-stomatologice-diabetul-si-functia-renala/