Implantologie Curs

Noiuni de implantologie oral

3

Cuprins

Abrevieri.............................................................................................................. 8

1. Introducere.................................................................................................... 10

2. Locul implantelor n stomatologie............................................................... 12 2.1. Perioada pretehnic.................................................................................. 12 2.2. Revoluia realizat de anestezie............................................................... 12 2.3. Revoluia realizat de implantologie ....................................................... 13

2.3.1. Protezrile conjuncte ........................................................................ 13 2.3.2. Protezrile adjuncte .......................................................................... 13 2.3.3. Parodontologie.................................................................................. 13 2.3.4. Endodonie........................................................................................ 14 2.3.5. Ortodonie......................................................................................... 14 2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial ............................................................ 14

3. Istoricul implantologiei orale....................................................................... 15 3.1. Perioada antic......................................................................................... 15 3.2. Perioada medieval .................................................................................. 15 3.3. Perioada fundamentrii............................................................................ 16 3.4. Perioada premodern ............................................................................... 16 3.5. Era modern............................................................................................. 17 3.6. Perioada contemporan............................................................................ 20

4. Anatomia maxilarului i a mandibulei ....................................................... 23 4.1. Maxilarul ................................................................................................. 23

4.1.1. Descriere anatomic.......................................................................... 23 4.1.2. Vascularizaia maxilarului ................................................................ 24 4.1.3. Inervaia maxilarului......................................................................... 24

4.2. Mandibula................................................................................................ 25 4.2.1. Descriere anatomic.......................................................................... 25 4.2.2. Vascularizaia mandibulei................................................................. 26 4.2.3. Inervaia mandibulei ......................................................................... 26

Cuprins

4

4.3. Modificrile anatomice ale oaselor maxilare. Implicaii n implantologia oral ................................................................................................................ 27

5. Materiale utilizate n implantologia oral .................................................. 29 5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase......................... 29

5.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 29 5.1.2. Compatibilitatea mecanic................................................................ 30 5.1.3. Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic ......................................... 30

5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas ............................. 34 5.2.1. Materiale de adiie osoas................................................................. 35

5.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 36 5.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 37 5.2.1.3. Substitueni sintetici de os ......................................................... 38

5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle............................................................................................... 38 5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP) .................................................................................... 39 5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)............................................................................. 39

5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas .................... 39 5.2.3. Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas.......... 42

6. Diagnosticul preoperator, bilanul radiologic, preprotetic i estetic........ 43 6.1. Bilanul radiologic ................................................................................... 45 6.2. Bilanul preprotetic i estetic ................................................................... 46

7. Clasificarea edentaiilor n restaurrile protetice pe implante................. 49 7.1. Oferta osoas n nlime ......................................................................... 50 7.2. Oferta osoas n lime ............................................................................ 50 7.3. Oferta osoas n lungime ......................................................................... 50 7.4. Oferta osoas n angulaie........................................................................ 51 7.5. Relaia coroan-implant........................................................................... 51 7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase) ........................... 51

8. Clasificarea implantelor............................................................................... 61 8.1. Implante subperiostale i intracorticale ................................................... 62 8.2. Implante endoosoase................................................................................ 65

8.2.1. Transfixaia dentar .......................................................................... 71 8.2.1.1. Transfixaia fr rezecie apical dup Wirz ............................. 74

8.2.2. Implantele imediate........................................................................... 78 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen) ....................................... 80

8.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 84 8.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 84

8.2.3.1.1. Sistemul IMZ...................................................................... 85


5

8.2.3.2. Implantele urub ........................................................................ 89 8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark............................................................ 89 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit ......................................................... 91 8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 93 8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss ................................................ 94 8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 96

8.2.3.3. Implantele lam ......................................................................... 97 8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 100

9. Timpii de inserare a implantelor............................................................... 103 9.1. Materiale i dotare minim .................................................................... 103 9.2. Anestezie, incizii i suturi...................................................................... 104 9.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 105

9.3.1. Preforarea ....................................................................................... 106 9.3.2. Forajul iniial .................................................................................. 106 9.3.3. Preforajul intermediar..................................................................... 107 9.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 108

9.4. Implante nurubate ............................................................................... 108 9.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 109 9.4.2. Evazarea cervical .......................................................................... 109

9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil................................................... 110 9.6. Impante autoforante............................................................................... 111 9.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 112 9.8. Implante lam ........................................................................................ 114 9.9. Suturi ..................................................................................................... 114 9.10. Tehnici chirurgicale de punere n funcie n vederea ncrcrii........... 115 9.11. Tehnici moderne de avangard ............................................................ 116

9.11.1. Sinuslift......................................................................................... 117 10. Etape de restaurare protetic .................................................................. 119

10.1. Generaliti .......................................................................................... 119 10.2. Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur ....... 120

10.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp ........................................ 121 10.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp ..................................... 121 10.2.3. Agregarea prin cimentare ............................................................. 123 10.2.4. Agregare prin nurubare .............................................................. 124 10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de meninere sprijin i stabilizare.................................................................................................................. 126

10.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 126 10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magneilor.................................. 127 10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis ........................ 127 10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei .................. 128 10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de meninere sprijin i stabilizare .............................................................. 128

Cuprins

6

10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 129 10.3.1. Tehnica indirect .......................................................................... 130 10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 131 10.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv ....................................... 132

10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale.................... 132 10.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin tehnica direct ............... 133 10.6. Confecionarea modelului de lucru...................................................... 135 10.7. Confecionarea plcii de contenie i nregistrare pe modelul de lucru136 10.8. Suprastructura...................................................................................... 137

10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 139 10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ?............................. 140

11. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situaii clinice............... 147 11.1. Edentaia parial ................................................................................. 147

11.1.1. Edentaia redus (bre unidentar).............................................. 147 11.1.2. Edentaia intercalat...................................................................... 148 11.1.3. Edentaia terminal ....................................................................... 149

11.2. Edentaia total .................................................................................... 151 11.3. Proteze fixe implanto-purttoare ......................................................... 153 11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare) ............. 153

12. Principii gnatologice n restaurrile protetice pe implante................... 158 12.1. Conceptele ocluziei funcionale n protetica tradiional..................... 160 12.2. Conceptele ocluziei funcionale n protetica pe implante .................... 160 12.3. Avantajele i dezavantajele respectrii principilor ocluziei cu protecie mutual n protetica implantologic ............................................................. 163 12.4. Particulariti ocluzale ale punilor pe implante .................................. 164

13. Aspecte parodontale n implantologia oral........................................... 167 13.1. Etiopatogenia afeciunilor periimplantare ........................................... 169 13.2. Microbiologia subgingival i implantele dentare............................... 174 13.3. Periimplantita i eecul de implantare ................................................. 175 13.4. Terapia afeciunilor periimplantare ..................................................... 178 13.5. Concluzii.............................................................................................. 180

14. Implantele endoosoase n ortodonie....................................................... 181 14.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul ortodontic ....................... 182

14.1.1. Indicaii ......................................................................................... 182 14.1.1.1. Migrri dentare la nivelul aceleai arcade ............................. 182 14.1.1.2. Migrri interarcadice ............................................................. 182 14.1.1.3. Deplasri osoase .................................................................... 182

14.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodonie ..................................... 182 14.1.3. Tipuri de deplasri ........................................................................ 183

14.2. Influena ortodoniei n tratamentul cu implante ................................. 183


7

14.2.1. Indicaii ......................................................................................... 183 14.2.1.1. Amenajarea spaiului protetic ................................................ 183 14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaiul interradicular).................. 183 14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 184

15. Igiena endobucal n implantologie ........................................................ 185

16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea.................................................... 187 16.1. Osteointegrarea.................................................................................... 187 16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 188 16.3. Designul implantelor ........................................................................... 189 16.4. Textura suprafeei ................................................................................ 191 16.5. Tehnica chirurgical ............................................................................ 192 16.6. Condiii de ncrcare............................................................................ 193 16.7. Verificarea osteointegrrii ................................................................... 194

17. Complicaii perimplantare. Etiologie i tratament................................ 195 17.1. Generaliti........................................................................................... 195 17.2. Etiologia distruciilor periimplantare................................................... 196 17.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 196 17.4. Prevenirea complicaiilor periimplantare............................................. 197 17.5. Tratamentul suprafeei implantare ....................................................... 197 17.6. Posibiliti de tratament ale afeciunilor periimplantare ...................... 198

17.6.1. Msuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3).................................... 199 17.6.2. Msuri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4) .................... 199

18. Documentaie i statistic......................................................................... 200

19. Legislaie i responsabilitate n implantologia oral ............................. 203

Abrevieri

8

Abrevieri

ADA

ATMAW

BMP

BSOIB

CDMD

DTIDTD

DFDB

DGZI

FDBA

HAICOI

IMZ

ITI

KSI

MEBMET

- American Dental Association (lb. englez) - Asociaia Medicilor Stomatologi din SUA

- articulaie temporo-mandibular - apatit-wolastonit - bone morphogenetic proteins (lb.englez) - proteine

morfogenetice osoase - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials

(lb. englez) - Societatea Bulgar de Implantologie Oral i Biomateriale

- Council on Dental Materials and Devices (lb. englez) - Comisia pentru materiale i aparate stomatologice

- dispozitiv de transfer indirect - dispozitiv de transfer direct - demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez) -

os demineralizat refrigerat i uscat - Deutsche Gesellschaft fr Zahnrtzliche Implantologie

(lb. german) - Societatea German de Implantologie Oral

- freeze dried bone alografts allografts (lb. englez) - os alogen refrigerat i uscat

- hidroxiapatit - International Congress of Oral Implantologists (lb.

engleza), mai este intalnit i Colegium Internationale Oris Implantorum

- Intramobile Zylinderimplantate (lb. german) - implant cilindric intramobil

- International Team for Implantology (lb.englez) - Societatea Internaional pentru Implantologie

- Kompressions Schrauben Implantat (lb. german) - implant urub de compresiune

- microscopie electronic cu baleiaj - microscopie electronic cu transmisie


9

NIDR

GOI

PIMPTFE

PTFE-eROGTCP

TPFSZWK

- National Institute of Dental Research (lb. englez) - institutul naional de cercetri dentare

- sterreicische Gesellschaft fr Orale Implantologie (lb.german) - Societatea Austriac de Implantologie Oral

- poziie de intercuspidare maxim - politetrafluoroetilen - politetrafluoroetilen expandat - regenerare osoas ghidat - tricalciumphosphate (lb. englez) - fosfat tricalcic - Titan Plasma Flame Spray - Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german) -

DCR bicomponent

1. Introducere

10

1. Introducere

n acest sfrit de secol lansarea unor metode i procedee noi terapeutice a fcut posibil separarea unor ramuri din stomatologia tradiional. Una dintre acestea este implantologia oral sau mai corect, reabilitrile protetice pe implante, care au deschis o nou er n stomatologie i a cror dezvoltare imprevizibil nu o putem anticipa azi cu precizie. Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar, protetic i gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult n ultimele dou decenii att n Europa ct mai ales peste ocean.

Principiul osteointegrrii i cunoaterea aspectelor particulare de ncrcare i echilibrare gnatologic a implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90-92% pentru maxilar i 98% pentru mandibul) sitund astfel implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie i explicnd dezvoltarea ei actual. Anual se inser sute de mii de implante care se "ncarc" ulterior cu suprastructuri protetice. Muli oameni scap de comarul protezelor mobile sau i refac integritatea arcadelor n condiii de confort sporit datorit proteticii implantologice. Reconstituirile protetice pe implante presupun nsuirea unor noiuni precise att despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea suprastructurii protetice, ct mai ales despre integrarea gnatologic a acestora. La UMF Timioara Disciplina de Implantologie Oral a luat fiin n 1994 i a funcionat timp de doi ani ca disciplin facultativ pentru studenii din anii terminali. nfiinarea acestei discipline i dotarea ei tehnico-material s-a datorat n mare msur doctorilor Ottaviano Tapparo din Mnchen - Germania i Michael Mick din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timioara care a neles s sprijine astfel i Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost sfaturile i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania, ICOI fellow. Descoperirile i ntregul coninut informaional al implantologiei orale se amplific i se modeleaz ntr-un ritm foarte alert.

La ora actual tratamentele suprafeelor implantare, materialele de adiie, tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb aproape de la an la an. Viitorul nu prea ndeprtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea osoas dirijat la precizie milimetric precum i o estetic aproape perfect a


11

restaurrilor protetice. Implantologia oral a dus la schimbarea unor principii i a rsturnat

concepii n stomatologie n general i n protetic n special. De aceea n 1996 la Bucureti, Iai, Cluj i Timioara ea a devenit disciplin obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog primete un minim necesar de cunotiine ntr-un domeniu reltiv vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare i-l va putea mbogi mereu.

2. Locul implantelor n stomatologie

12


Stomatologia a suportat de la nceputurile ei i pn azi o serie de impacte cu nenumrate descoperiri tiinifice care i-au schimbat direcia. Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar cteva exemple n acest sens. Implantele dentare au revoluionat stomatologia de o manier impresionant, viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.

2.1. Perioada pretehnic Craniile i dinii fosili descoperii ne demonstreaz c strmoii notrii, mai ales ncepnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentar recunoscut i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc. Primele "secvene dentistice" dateaz de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 .e.n.). Escavnd n 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descoper un craniu din anul 600 .e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatr opac care nlocuia un incisiv lateral stng inferior. Radiografiile au demonstrat existena n jurul acestui implant a unui esut osos compact. Saville descoper n Ecuador cranii din perioada preinca cu incrustaii dentare de pietre preioase, dar i preparaii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori. Din cele relatate reiese clar c ideea de a "implanta" se pierde n negura timpurilor i nu a avut restricii geografice.

2.2. Revoluia realizat de anestezie Anestezia general i apoi cea local au revoluionat stomatologia. Anestezia, a eliminat durerea i a permis dentitilor i ulterior stomatologilor s prelungeasc diferii timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei s lanseze ideea inserrii implantelor dentare care ulterior s devin stlpi suplimentari. Harris, Znamenski i Payne pot fi socotii deschiztori de drumuri pn prin anii 1900 n acest domeniu. Greenfield n 1902 a fost primul care a deschis o fereastr spre implantologia modern.


13

2.3. Revoluia realizat de implantologie Anestezia a revoluionat ntr-adevr stomatologia, dar implantologia oral a rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stlpi suplimentari sau inexisteni i a adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini i Per Ingvar Brnemark au adus un aport de credibilitate remarcabil implantelor dentare. Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase, interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor implantelor dentare i la creterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.

2.3.1. Protezrile conjuncte Implantele dentare au generat posibilitatea apariiei stlpilor suplimentari, sau au eliminat necesitatea mutilrii unor dini naturali: edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implante, fr a mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte; edentaiile terminale se pot proteza graie implantelor cu lucrri conjuncte; edentaiile pariale cu bree ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu lucrri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stlpi suplimentari; edentaia total mandibular sau maxilar poate fi la ora actual rezolvat graie implantologiei orale, prin lucrri conjuncte; de obicei se inser cinci sau ase implante la mandibul n zona interforaminal, sau ase - opt implante la maxilar pe care se agreg o suprastructur fix.

2.3.2. Protezrile adjuncte Implantele dentare au influenat favorabil i terapia edentailor ntinse care beneficiaz de tratament prin proteze mobilizabile. Edentaii totali, nu pot beneficia n toate situaiile de reconstituiri protetice conjuncte prin inserarea a ase-opt implante n zona interforaminal. Protezele mobile, n special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a dou implante pe care se solidarizeaz o bar cu sau fr clrei poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit considerabil prin inserarea unor implante prevzute cu mijloace speciale de meninere i stabilizare evitnd aplicarea unor croete pe dini naturali.

2.3.3. Parodontologie Marea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam tratamente lungi, laborioase i chiar dureroase cu un prognostic ndoielnic, de maximum civa ani. Extracia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant n condiii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile, situaii cnd inserarea unor implante devine imposibil sau cel puin dificil.


14

Transfixarea dinilor mobili cu nsuficien parodontal vine adeseori n ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.

2.3.4. Endodonie Eecurile din endodonie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, dinii fracturai etc. duc adeseori la necesitatea ndeprtrii unor dini. Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate nva orice endodont calificat, poate s-l salveze adeseori din situaii neplcute.

2.3.5. Ortodonie Implantele sunt din ce n ce mai utilizate n ortodonie pentru tracionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repoziionarea acestor dini. Publicaii recente atest c un implant poate servi la deplasarea unuia sau a doi dini monoradiculari sau chiar a doi molari.

2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial Implantele se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. Obinerea de rezultate spectaculoase este posibil i n traumatologia maxilo-facial asociat sau nu cu edentaii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze.

Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare au revoluionat nu numai protetica dentar ci aproape toate domeniile stomatologiei.


15

3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentar relev prezena unei forme deosebite de carie i abrazie la dinii omului n epoca preistoric. Babilonienii (500 .e.n.) emit legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii n Egiptul Antic, inclusiv problema bolii dinilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniaz prezena unui mare numr de specialiti n medicin din Egiptul Antic inclund pe Hesi-Ra (aprox. 1900 .e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the toothers and the physicians". Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 .e.n.) menioneaz persoane care practicau extracia dinilor. Dezvoltarea societii umane a pus noi probleme n rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de nlocuire a dinilor extrai prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de "implantation" pentru a desemna "operaiunea de introducere a unei rdcini naturale sau artificiale ntr-o alveol creat artificial n procesul alveolar". n vederea unei retrospective ordonat, istoricii mpart evoluia implantologiei n ase etape distincte: 1) perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n. 2) perioada medieval (1001-1799) 3) perioada fundamentrii (1800-1910) 4) perioada premodern (1910-1930) 5) perioada modern (1931-1977) 6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)

3.1. Perioada antic Perioada antic este marcat de civilizaiile egiptului antic, maya i cele din orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate n vederea inlocuirii structurilor dentare lips erau dini de animale sau sculptai din filde.

3.2. Perioada medieval n domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele medicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013), care a preconizat transplante din os de bou. n Japonia n sec. XV-XVI sunt descrise proteze din lemn ancorate n rdcini dentare - tipul implantului endodontic timpuriu.

3. Din istoricul implantologiei orale

16

n Europa, Ambroise Par descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard (1978-1761) i John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. nc n acea perioad au existat critici la adresa implantelor din filde, os, metale sau dini umani - apreciate ca nesatisfctoare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ dorina, cutarea de a nlocui dinii lips prin implantare.

3.3. Perioada fundamentrii Adevrata implantologie endoosoas ncepe n sec. XIX. Magilio, n 1809, a inserat un implant de aur n alveola unui dinte proaspt extras. La sfritul anilor 1800 renasc procedeele de folosire a dinilor naturali ca implante. W.J. Younger din San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenii n SUA. Congdon scrie - "implantarea dinilor naturali pare s i dat rezultate satisfctoare, iar cazurile de eec s-au datorat resorbiei sau exfolaiei. Younger scrie n 1893 "sunt fericit s constat c aceste operaii (implante) au intrat al 8-lea an de via". Harris n anul 1887 raporteaz n "Dental Cosmos" c a implantat un dinte din porelan ntr-o alveol creat artificial. Edmuns din New York raporteaz n 1889, implantarea unei capsule metalice n spaiul ocupat de premolarul superior drept. Capsula este din platin acoperit cu plumb i sudat cu argint pur. Znamenski n 1891, descrie implantarea unor dini din porelan, gutaperc i cauciuc. Bonwell - n 1895 - practic implantri de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane. La ntlnirea Asociaiei Naionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este cel care pentru prima dat prezint un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.

3.4. Perioada premodern R. E. Payne i E. J. Greenfild domin primele dou decade ale sec. XX n problema implantologiei. Payne prezint implantul su capsul la al 3-lea Congres Dentar Internaional (fig.3.1).

Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne n 1989.


17

Greenfield a fost primul care a prezentat o documentaie de fotografii i

diagrame legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urmtoarea ntrebare: "dac un chirurg poate utiliza metale n tratamentul osului de ce nu ar putea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniaz importana asepsiei n cadrul interveniilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie c, n momentul n care Geenfield descriindu-i operaia, vorbete de sterilizarea instrumentelor i asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai dentist ci i chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield n gura cruia el a implantat o rdcin artificial n urm cu 18 luni. Rdcina artificial este solid fixat n maxilar iar esutul gingival este perfect sntos n jurul marginii cervicale". Tomkins n 1925 a implantat dini din porelan. Brill (1936) a introdus tije din cauciuc ntr-o alveol creat artificial. Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric n form de urub (screw) avnd un manon gingival neted i un element de retenie extern de form rotunjit. Driskel remarc corect, asemnarea de form i principiu a implantului Adams cu implantele moderne.

3.5. Era modern Era modern a implantului n stomatologie ncepe n mod cert la sfritul anilor `30 cu lucrrile lui Venable, Strock i Goldenberg. n 1937 Venable perfecioneaz aliajul Cr-Co-Mo astzi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibil apariia tipului nou de implant n procedeele protetice ale decadei urmtoare. Implantele endoosoase de stadiul I n 1939 Alvin i Moses Strock imagineaz implantul dentar tip urub din vitalium (fig.3.2). Strock n 1940 perfecioneaz implantele de tip transdentar i endoosos implante apreciate ca satisfctoare timp de 17 ani.

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin n 1939.


18

Tot Strock iniiaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica

rspunsul tisular la implantele introduse n maxilare la cine. El prezint probele histologice ale unei posibile congruene osoase la nivelul implantului dup o anumit perioad de funcionare. Aceasta este prima dovad a osteointegrrii sau apoziiei osoase. Implantul subperiostal Evoluia implantului subperiostal ncepe cu comunicarea de patent a lui Dahl n 1942. Gershkoff i Goldenberg l viziteaz pe Dahl n Suedia i aduc n SUA conceptul de implant subperiostal. Iniial implantul subperiostal s-a fcut fr ampentarea direct a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoas direct i de executare a procedeului n doi timpi pentru implantul subperiostal. Metoda amprentrii osoase directe a fost experimentat i de Berman i Marziani.

Evoluia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu aripioar lingual a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950), care ncalec creasta alveolar. Salagaray i Soll introduc o metod simpl de implant subperiostal cu o baz orizontal aerian. Trainin la Londra elaboreaz implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint implantul su universal. Cranin (1978) imagineaz bara continu - "brookdale". D`Alice introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui urub. James la sfritul anilor 70` recomand folosirea suprafeelor orale ale ambelor ramuri n favoarea suportului scheletului subperiostal. E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) n domeniul implantului subperiostal elaboreaz tehnica implantului subperiostal intracortical tehnic ce s-a bucurat de succes i care, astzi, n lumina noilor cercetri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi relansat ntr-o nou variant.

Linkow n ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o derivaie a implantului subperiostal total cu indicaie n cazurile de resorbie osoas marcat la mandibul n zona premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul feei externe a ramului ascendent mandibular n zona unghiului mandibular, n form de flan i frontal n regiunea crestei alveolare ntre orificiile mentoniere. Implantul este executat din titan prin turnare. Implantul endoosos de stadiul II Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat n perioada dintre anii 1940-1960. Formigini, n 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din oel inoxidabil sau din tantal. Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecioneaz implantul, iniial executat manual, ajungnd la implantul turnat. Chercheve completeaz implantul lui Formigini prin mrirea gtului implantului i imagineaz implantul elicoidal spiralat dublu. Tot el introduce i un instrumentar propriu n tehnica chirurgical.

Marziani folosete implante rdcin confecionate din porelan sau acrilat pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal


19

(fig.3.3); trei ace subiri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate extern pentru a suporta elementul de suprastructur. Benoit i Michelet folosesc implantul transosos utiliznd modelul implantului lui Scialom.

Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom. Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente n dezvoltarea unor noi tipuri de implant. Aceast perioad este dominat de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului urub (screw) a lui Lew, a experienelor lui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent plant. Acest implant prezentat n 1963 are particulariti similare cu implantul capsul a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss Hollow Baschet. Linkow este considerat cel mai important autor n dezvoltarea implantului lam (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i nceputurile lui 80.

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.


20

Acest implant lam, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-blade-vent a fost introdus n 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltrii profesionale a organizaiei stomatologilor implantologi, care n 1951 devine American Academy of Implant Dentisry. Implantele lam au fost perfecionate de ctre Weiss, Viscido, Halm i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au imaginat noi tipuri de lame. Small i Misiek propun implantul Staple experimentat mai nti pe animale (1966-1967) i aplicat ca metod clinic ntre 1968-1973. n 1986, ei prezint 16 ani de observaie asupra acestui tip de implant. Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare in Suedia pe care l-a nceput n 1951. Kawahara n 1970 experimenteaz implantul ceramic , n Japonia. Grupul ITI n Elveia elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei orale se extinde i continu s se extind i n prezent. n 1975 Juillet dezvolt un implant cu form nou - implantul disc (fig.3.5 ).

Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.

3.6. Perioada contemporan Implantologia oral contemporan ncepe din 1978, dat cnd are loc Conferina Institutului American de Sntate, care s-a inut la Harward. Aceast conferin s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite. n 1980, trei factori determin continuarea dezvoltrii implantologiei orale: Rezultatele Conferinei de la Harward 1978. Credibilitatea tiinific a studiilor de la Gteborg. Extinderea cercetrilor stiinifice n domeniul implantologiei. Grupul de la Gteborg (Suedia) a nceput studiile experimentale n 1951, ns americanii au devenit ateni la importana contribuiei acestor experimente abia n 1981-1982, cnd acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la nceput sub


21

numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de cercetri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate supranclzirii prin frezaj iar alte cercetri atest necesitatea procedeelor chirurgicale aseptice concept menionat pentru prima dat nc din 1915 de ctre Greenfield. Prin cercetrile tiinifice fcute s-au adus dovezi privind ataarea epitelial la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurnd protecia biologic a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferenei osului cu implantul, determinnd stabilitatea structural a acestuia, care astfel s poat servi ca stlp pentru coroane sau puni dentare. Aceste date au constituit baza creterii prestigiului implanto-logiei dentare ntre 1980-1990 i sporirea interesului pentru implantologia oral, cu apariia unor noi modele de implante. ITI Swiss Basket a lui Sutter i colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul cercetrilor ncepute n 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield. A. Kirsh a conceput implantul IMZ n 1974, implantul su cilindric fiind folosit n Germania din 1978. La nceputul anului 1970, Kawahara, dup studii experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu . Dup experimente clinice, implantul este introdus n S.U.A., nti de firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a i subvenionat experimentele extensive pe animale precum i investigaiile clinice. Majoritatea implantelor au fost concepute dup modelul implantului n 2 etape a lui Branemark. Implantul Core-vent, un implant "co", n dou etape, a fost introdus de Nieznik n 1982. Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup 1982. Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu nveli de hidroxiapatit, a fost introdus n 1984, apoi i alte sisteme de implante au preluat aceast metod de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit. n legtur cu statutul profesional al implantologiei trebuie precizat c n 1972 ADA1 ia o atitudine precaut fa de implantul dentar. Raportul acestei asociaii evideniaz c "este o acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie n sine aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan internaional". Dup consultarea literaturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentar a progresat n ultimii 20 de ani i a ctigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai cnd experimentri sistematice i raportri viitoare vor dovedi o concepie unitar . Cercetrile fundamentale i cu adevrat tiinifice (cu mici excepii) au fost aproape inexistente pn n 1972. n 1973 CDMD2, mpreun cu NIDR3 au organizat un simpozion cu tema "Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior,

1 ADA - American Dental Association (lb. englez) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA 2 CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez) - Comisia pentru materiale i aparate stomatologice 3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez) - institutul naional de cercetri dentare


22

ADA, recomandat n 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind ntr-o nou faz tehnic i este nevoie de o susinut cercetare tiinific". ADA - "implantul endoosos nu este indicat n acest moment ca o tehnic de rutin n practica medical" n 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins n domeniul materialelor dentare, instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totui, poziia de a nu se folosi implantul endoosos, n practica de rutin rmne neschimbat. Reiese, n mod evident, c evalund mpreun cu pacientul, beneficiile i riscurile, implantul osos poate fi totui folosit. Responsabilitatea stomatologului const n alegerea tipului de implant i informarea complet a pacientului asupra posibilitii apariiei eecurilor i a unor riscuri. n 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat provizoriu. n urma evalurii cercetrilor tiinifice, n raportul Consiliului pentru materiale dentare, instrumente i echipamente, se precizeaz: "este necesar i n continuare o cercetare tiinific, implantul nefiind recomandat pentru folosin de rutin n practica clinic". Consiliul a iniiat n 1976, centralizarea pe plan naional a datelor legate de implante. S-au obinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate pn n anul 1987. Concluziile arat c "rezultatele au fost n concordan cu poziia consiliului i c este necesar continuarea cercetrii tiinifice". Din 1987, nc trei tipuri de implante au obinut aprobarea provizorie a Consiliului pentru Materiale Dentare i Devize: - Interpore - IMZ n 1988. - Oraltronix Bade n 1989. - Core-vent n 1989. La Conferina ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate att implantele de tip lam ct i cele cilindrice submerged. Pentru urmtorii ani s-a hotrt ca, orice implant endoosos introdus n SUA, s fie declarat la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favorizrii unei evaluri statistice a acestora. Anii 90 i nceputul secolului XXI sunt dominai de implantele de stadiul 2 din a 2 generaie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performane tehnice mbuntite la nivelel finisrii i tratamentul suprafeei de contact cu osul. De asemenea, numrul accesoriilor diverselor tipuri de implante crete, acoperiind practic orice situaie clinic.


23

4. Anatomia maxilarului i a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt maxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior).

Fig.4.1. Maxilarul i mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontal)

4.1. Maxilarul Maxila este un os pereche si neregulat, situat n centrul feei, mprejurul

su grupndu-se celelalte oase ale feei. Maxilarul superior intr n constituia palatului osos, i delimiteaz unele caviti anatomice: cavitatea bucal - superior, cavitatea nazal - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala i pterigopalatin - posterior. Fiecare maxil este format n realitate din dou oase care s-au sudat n timpul dezvoltrii, maxila propriu-zis i osul incisiv.

4.1.1. Descriere anatomic Maxila are form de piramid triunghiular i prezint: - trei fee: superioar - orbitar, postero-extern - pterigomaxilar i

anterolateral - jugal; - o baz intern care formeaz pereii laterali ai foselor nazale;

4. Anatomia maxilarului i mandibulei

24

- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.

Fig.4.2. Osul maxilar (norm lateral). In procesul alveolar al maxilei sunt implantai dinii arcadei superioare.

4.1.2. Vascularizaia maxilarului Vascularizaia maxilarului superior este realizat printr-un aport dublu:

extern i intern, existnd numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigur vascularizaia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale, jugale i palatine posterioare (fig.4.2).

Fig.4.3. Vascularizaia maxilarului i a mandibulei.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital, jugal,

sfenopalatine i artera palatina posterioar. Vascularizaia intraosoas este dat de arterele suborbitale, jugale, antro-

alveolare i sfenopalatine.

4.1.3. Inervaia maxilarului Inervaia este asigurat de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,


25

nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).

Fig.4.4. Inervaia maxilarului.

4.2. Mandibula Mandibula este un os median i nepereche, i constituie singur

maxilarul inferior. Este singurul os mobil al feei, articulndu-se cu osul temporal la nivelul ATM1.

4.2.1. Descriere anatomic Mandibula prezint un corp i dou ramuri ascendente. Corpul mandibulei are form de potcoav, cu concavitatea spre

posterior. Acesta prezint: - doua fee: lateral i anterioar; - doua margini: superioar care contribuie la formarea alveolelor

dentare n care sunt implantai dinii arcadei inferioare, i marginea inferioara care este rotunjit.

Fig.4.5. Mandibula (norm lateral). Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

1 ATM - articulaie temporomandibular


26

mandibulei. Ele prezint, pe faa intern, orificiul de intrare a canalului dentar inferior (n proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz nervul dentar inferior i artera dentar inferioar.

Marginea superioar a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide i condilului n jurul caruia se inserp capsula ATM.

Fig.4.6. Mandibula (norm lateral).

4.2.2. Vascularizaia mandibulei

Aportul vascular extern este asigurat de artera submental, maseterin, pterigoidian, facial i lingual. Vascularizaia intern, endoosoas este dat de artera dentar inferioar i de artera condilian.

Fig.4.7. Vascularizaia mandibulei.

4.2.3. Inervaia mandibulei Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoas a nervului

trigemen. Este cantonat n canalul manibular care ncepe la nivelul gurii mandibulare, urmez un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi


27

premolari inferiori se orientez spre vestibular, dnd natere gurii mentoniere. Uneori exist o continuare evident a canalului mandibular - canalul incisiv care conine terminaiile nervoase i vasele sanguine pentru canin i incisivii inferiori.

Fig.4.8. Inervaia mandibulei.

4.3. Modificrile anatomice ale oaselor maxilare. Implicaii n implantologia oral Resobia crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv

pierderii dinilor au o semnificaie deosebit atunci cnd se dorete inserare unor implante endoosoase. Urmarit n dinamic resorbia osoas este mai accentuat n primele sptmni dup extracia dentar, reducndu-se ca intensitate treptat.

Fig.4.9. Seciune transversal prin maxilar i mandibul la nivelul molarilor. a) rapoarte interaarcadice la dentat; b) imediat dupa extracie i c) dup vindecarea complet

postextracional. Se observ o pierdere vertical important de os.


28

La nivelul mandiblei resorbia crestelor osoase n zona frontal este de 4 ori mai rapid dect cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuat lingual, modelul de resorbie mandibular fiind unul centrifug, n comparaie cu cel maxilar unde este centripet.

Canalul mandibular situat n mod obinuit la n ivelul apexului dinilor, consecutiv resorbiei va fi situat tot mai superior, afectnd dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoas vertical).

La maxilarul superior prezena sinusului maxilar afecteaz oferta osoas verical, n special dup extracia dentar cnd sinusul poate trimite anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase dini - golfuri sinusale. Acestea apar n special consecutiv extraciei molarului de ase ani superior (fig.4.10).

Fig.4.10. Seciune prin maxilar - se observ formarea unui golf sinusal consecutiv extraciei molarului prim superior i a premolarului prim superior.


29

5. Materiale utilizate n implantologia oral

Implantele n general sunt confecionate din materiale strine organismului, care se introduc ntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de ctre European Society of Biomaterials n felul urmtor: "Biomaterialele sunt materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).

5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase

n cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru confecionarea implantelor, din care au supravieuit doar cteva, care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes pe termen lung. O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. n general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcional i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.

5.1.1. Biocompatibilitatea Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un material strin de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reacii dorite sau tolerate" sau "un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite". Se nelege c exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams). n sensul mai restrns al termenului pot fi luate n considerare doar acele materiale la care reaciile mediului vital n care sunt introduse sunt att de nensemnate, nct acestea nu se influeneaz negativ reciproc. Un rol determinant l au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice i cele specifice de suprafa. Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n implantologia endoosoas, este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu toate


30

c comportarea mucoasei n regiunea periimplantar este tot att de important. Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaz doar implante intraosoase i unde nu se ridic probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se confecioneaz implantele trebuie s determine reacii fiziologice la nivelul esuturilor nconjurtoare (osos, conjunctiv, epitelial). Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin coroziune, liz osoas i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaionale.

5.1.2. Compatibilitatea mecanic Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea forelor ocluzale esuturilor de susinere. n acest sens, ele trebuie s prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n cursul exercitrii forelor fiziologice. n legtur cu proprietile mecanice ale diferitelor materiale utilizate n implantologie, Newesely afirm c "elul cercetrilor tehnologice trebuie s fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient i o elasticitate adaptat osului". Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste caliti, sunt modulul de elasticitate i rezistena la traciune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii. La ora actual, nu este nc pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf).

5.1.3. Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine, care

trebuie: - s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i funcionale; - s permit sterilizarea i, ulterior igienizarea corespunztoare; - s poat fi inserat i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale laborioase. Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecioneaz implante, cea mai convenional fiind aceea imunologic (tabelul nr.1). Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autologe, omologe, heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate n tabelul nr.2. Transplantele autologe de os i dini s-au dovedit a fi practicabile. Astfel, dinii autologi replantai sau transplantai se fixeaz n os pe o durat limitat (3-5


31

ani). Cu timpul ns se produce o rezorbie radicular, rdcina fiind nlocuit de esut osos neoformat. Implantele de transfixaie prelungesc cu ceva durata de via a dinilor replantai sau transplantai. Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

AUTOLOGE (AUTOGENE)

autoplastie (de la acelai organism)

transplant de dini replantri de dini transplante osoase

OMOLOGE (ALOGENE)

homeoplastie (de la un alt individ al aceleiai specii)

banca de oase (conservare cialitic liofilizare)

HETEROLOGE (XENOGENE)

heteroplastie (de la un individ din alt specie)

os devitalizat, deproteinizat colagen, gelatin

ALOPLASTICE aloplastie (materiale sintetice)

metale ceramic materiale plastice

Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.

MATERIALE DE ORIGINE MINERAL METALE MATERIALE DE LEGTUR

Ceramica aluminoas - monocristalin - policristalin

Grupa titanului Ti pur aliaje de Ti - Ti 5Al 2,5Fe - Ti 6Al 4V - Ti 6Al 7Nb

Combinaii: Ti + HA Ti + TCP Al2O3 + HA

Ceramica pe baz de oxid de zirconiu - stabilizator - oxid de Mg - stabilizator - oxid de Yt

Tantalul Material plastic + ceramica pe baz de HA

Biosticle (ceramica sticloas) - sticla 45S5 - Hench - ceramica sticloas AW - ceramica sticloas - Ceravital - ceramica sticloas - Mediceram

Aliaje de Au Fibre de C + materiale plastice + epoxidice + polisulfoniu + tiaziniu

Ceramica pe baz de fosfat de calciu - ceramica HA - ceramica TCP

Aliaje de Cr-Co-Mo ___________

Implantele endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice. Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe sunt: - disponibilitatea practic nelimitat; - manipulare mai uoar dect a celorlalte; - posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice; - prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant. Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei reacii de corp strin, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct


32

de vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s expulzeze corpul strin. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp strin, favorabil, prin incorporarea implantului n os. n funcie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a sistematizat n 1980 reaciile tisulare n trei grupe, mprind astfel materialele n trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert i bioreactiv (bioactiv dup Osborn). Strunz a ordonat aceste reacii tisulare a diferitelor materiale n modele histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aa zisa osteogenez la distan (strat separator de esut conjunctiv format prin interaciunea osului cu ionii metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os). Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas, biosticl i apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de legtur, cnd apare o legtur chimic ntre implant i os. O categorie special o formeaz materialele bioinerte cu structur osteotrop. Din aceast categorie putem cita titanul cu suprafa rugoas acoperit cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic, fenomenul histologic la interfa fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur. Stratul separator de esut conjunctiv, n sensul osteogenezei la distan, apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezint inactivitate mecanic sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la interfa. Ceramicile utilizate n implantologia endoosoas sunt pe baz de oxid de aluminiu (Al2O3) - bioinactiv i fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de legtur prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i absorbia acestora de ctre masa osoas. Astfel se realizeaz o legtur chimic ntre implant i substratul osos. Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru implantele endoososase l ocup aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoas redus se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel. n timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implantele confecionate din titan pur i aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fost raportate i n cazul utilizrii niobiului.


33

n cazul implantelor de transfixaie nu se poate vorbi de osteointegrare n sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de esut conjunctiv pseudoparodontal, care asigur mobilitatea fiziologic dintelui respectiv. n acest sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixaie sunt aliajele pe baz de cobalt, titan i tantal, precum i ceramicile aluminoase nalt sinterizate. Ceramicile pe baz de oxid de aluminiu sau pe baz de fosfat de calciu sunt mai des utilizate n implantologia endoosoas. Dac la implantele metalice reaciile cu electroliii din esuturile organismului sunt fenomene nedorite, la materialele ceramice aceste reacii sunt de dorit. S-a ncercat ca prin reacii controlate de suprafa s se creeze condiii care favorizeaz sau induc procese fiziologice n regiunea periimplantar, cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a reuit numai la produsele pe baz de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avnd proprieti mecanice nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confecionarea implantelor. Ele au ns un rol foarte important n restaurarea defectelor osoase i pot fi utilizate ca material de adiie n jurul implantelor metalice. Implantele endoosoase sunt confecionate doar din ceramic pe baz de oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramic este presat, condensat i n aceast stare crud se prelucreaz corpul implantului, dndu-i-se forma definitiv. n aceast faz implantul este supus unui proces de sinterizare de 1600-1800C. Amintim c ceramica pe baz de oxid de aluminiu (Al2O3) nu are proprietatea de a influena sau induce procese fiziologice n esuturile periimplantare, ea fcnd parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact. Ceramica pe baz de fosfat de calciu este ideal n ceea ce privete tolerana biologic, compoziia ei chimic fiind aproape identic cu a HA (Ca5(PO4)3OH). Dup cum n organism HA nu se gsete sub aceai form chimic i cristalin omogen, nici produsul ceramic nu este aa. n funcie de variaia compoziiei, de procesul de fuziune i de rcire dirijat, rezult comportarea biologic diferit a produselor pe baz de fosfat de calciu. Ca materiale de baz se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar n special pulbere de fosfat de calciu produs pe cale chimic. Pulberea pentru fabricarea acestor materiale este presat la o presiune foarte mare (10000-20000 psi) i supus unui proces de fuziune la 1000-1300C. Materialul astfel obinut este o ceramic neresorbabil, pentru care se folosete denumirea de "hidroxiapatit". Produsul se transform (n funcie de condensare i/sau modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de fuziune peste 1450C) n tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste produse, de la o temperatur mai ridicat, devin resorbabile. n general n literatur este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorbia materialului poate fi influenat i de microporozitatea produsului la suprafa care este i un rezultat al procesului de rcire dirijat. n ceea ce privete rezistena la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8


34

ori mai mari dect ale osului spongios i de circa 2 ori mai mare dect ale osului. De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezisten la compresiune de 400 MN/m2, fa de numai 40-60 MN/m2 i 150-200 MN/m2 ct are osul spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezistena la traciune sunt nesatisfctoare, aceste materiale fiind foarte casante. De pe suprafaa produselor pe baz de fosfat de calciu sunt eliminai ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest fenomen de suprafa favorizeaz reuita unui implant intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt ce le justific denumirea de bioactive. Muli cercettori cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath i Dielert au artat c materialele pe baz de fosfat de calciu favorizeaz desigur osteogeneza, ns n ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu s-au constatat nici un fel de reacii toxice sau de respingere. Deoarece materialele pe baz de os deproteinizat, ct i HA sub form de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorbie, ele se folosesc astzi n tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt aa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baz de fosfat de calciu care se folosesc fie n amestec fie singure.

5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas

n tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat - ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale - implantele de adiie i membranele. i la ora actual acestea sunt ntr-un continuu proces de optimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute (biocompatibilitate, manipulare uoar, pre de cost redus etc.). Implantele de adiie, dup cum am menionat i n capitolul 5.1, se clasific din punct de vedere imunologic n: - materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelai individ); - materiale omologe - alogrefe (esuturi provenite de la un individ diferit al aceleai specii); - materiale heterologe - xenogrefe (esuturi provenite de la un individ din alt specie); - materiale aloplastice (substane sintetice). Membranele de regenerare, n funcie de materialul din care sunt confecionate sunt: - neresorbabile (realizate din fibre de celuloz hibrid, cauciuc (material de dig) sau politetrafluoroetilen expandat [PTFE-e]);


35

- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen). n vederea obinerii unei fixri primare n cazul membranelor s-au imaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul crora acestea sunt fixate de osul subiacent. Acetia pot fi i ei clasificai n funcie de materialul din care sunt confecionai n: - neresorbabili (acid polilactic); - resorbabili (titan)

5.2.1. Materiale de adiie osoas n ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat, sunt utilizate

tot mai des n diferite situaii clinice. Astfel prin ROG se poate obine: - un substrat osos favorabil plasrii implantelor; - un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare; - refacerea unor defecte osoase. Diversificarea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil fr dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care s permit obinerea de noi tipuri de materiale. Toate materialele utilizate n ROG n scopul subtituirii esutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numele de implante de adiie. Acestea n funcie de sursa de provenien i de structura lor sunt clasificate n: materiale autologe, omologe, heterologe i substitueni sintetici de os (vezi tabelul 5.3).

Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adiie utilizate n regenerarea tisular ghidat.

Tip Origine Exemple

intraorale - transplante de dini - replantri de dini - transplante osoase (menton, tuberozitate, etc.)

Materiale autologe (autogene, autogrefe)

- esuturi de la acelai individ

extraorale - spongioas i medular din creasta iliac

Materiale omologe (alogrefe)

- provenite de la un individ, diferit genetic, al aceleai specii

- spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat de la capul femural; - os alogen refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA (demineralized freeze dried bone allografts);

Materiale heterologe (xenogrefe)

- provenite de la un individ din alt specie

Asemantor cu materialele omologe doar c sursa de provenien este un individ dintr-o alt specie. - os refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA (demineralized freeze dried bone allografts); biosticle - Biogran (Orthivita, SUA)

- PAW 1 (Poneti SRL, Romania) - Perioglas (US Biomaterials Corp., SUA) - Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke, Germania)

Substitueni sintetici de os (materiale aloplastice)

- substane sintetice

pe baz de fosfat tricalcic (TCP)

- Cerasorb (Curasan, Germania) - beta-TCP - K.S.I. Tri Calcium Phosphat (K.S.I.-Bauer-Schraube, Germania) - beta-TCP - Biobase -pore (Calcitek, SUA) - alfa-TCP


36

pe baz de hidroxiapatita (HA)

- Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) - combinaie de HA cu sulfat de calciu (alfa hemihidratat) - Frios Algipore (Friatec, Germania) - din alge

polimeri de nlocuire a esuturilor dure - HTR polymer (Hard Tissue Replacement polymer)

5.2.1.1. Materiale autologe

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate i transplantate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme. Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n: intraorale sau extraorale: Transplantele autologe (autogene) intraorale: Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se incorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia rdcinilor. Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, cnd reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoral de esut osos a fost raportat pentru prima dat n 1960. Sedile de recoltare introral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele edentate (fig.5.1).

a b

Fig.5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibul b) maxilar.


37

Transplante autogene extraorale: n recoltrile extraolare se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele ososase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian.

Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase extraorale.

5.2.1.2. Materiale omologe

Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere genetic ai aceleai specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os: spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat din capul femural; os alogen refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA - (demineralized freeze dried bone allografts). Utilizarea osului alogen este foarte limitat datorit procedurii complicate de a gsi poteniali donatori, necesitnd efectuarea probelor de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de ctre organism i transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru producia de os alogen refrigerat i uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) i os demineralizat refrigerat i uscat - demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se recolteaz la 24 ore post-mortem i parcurge un numr de etape succesive fizice i chimice de liofilizare. Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcant a antigenitii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati. Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd


38

FDBA are caracter osteoconductiv.

5.2.1.3. Substitueni sintetici de os

n istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilzat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma chistectomiilor (chisturi mari i/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia s vd asemenea cazuri dup 10, 20 i chiar 30 de ani de la inserarea materialului care n aceset intervale nu a generat nici o reacie fiind foarte bine tolerat. De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bine neles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un exemplu n acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care conine 35% sulfat de calciu semihidratat.

5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care determin precipitarea dirijat a proteinelor pe suprafaa lor. Datorit faptului c stratul superficial al bosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o reactivitate osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor. n acelai scop , de a mbunti legtura os-implant Bromer i colab. au elaborat o ceramic sticloas (Ceravital), care se deosebete de biosticle att prin compoziie chimic, ct i prin procesul de sintez. Coninutul n apatit a ceramicii sticloase determin mecanismul de legare chimic de esutul osos. n cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramic sticloas, s-a demonstrat existena unei legturi directe cu osul pe o suprafa de pn 97% din suprafaa total a implantului (Strunz i colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloas prezint un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologic discutabil) precum i o rezisten mecanic sczut. Din aceast cauz, nu poate fi vorba de realizarea unui implant endoosos complet din Ceravital. Vogel i Holand (1987) au ncercat mbuntirea proprietilor mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora, elabornd produsul Bioverit, care nu s-a impus ns n clinic ca material pentru implantele endoosoase. Nakamura elaboreaz aa numitele sticle AW care conin apatit (Ca10(PO4)6)O2) i wolastonit (CaO SiO2), ce confer materialului proprieti mecanice superioare crescnd rezistena la ncovoiere i compresiune. Prin testri pe animale s-a demonstrat c rezistena la traciune i forfecare crete semnificativ dup nserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor obinute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.


39

5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP) Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din

hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C, iar printr-o nclzire continu la 13700C se ralizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfa-TCP. Ceramica pe baz de TCP pe lng stomatologie i mai gsete utilitatea i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin) n terapia osteomielitelor.

5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)

Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca materiale de augmentare fie ca implante de adiie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit proprietilor mecanice superioare. n prezent hidroxilapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas fie asociat cu materiale osoase autogene fie ca atare.

5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas Defectele mici i mijlocii (cu lips de substan) de la nivelul oaselor maxilare, se rezolv de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra i mai ales extraorale. n regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Aadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos umplut (refcut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe lng rolul de contenie al implantelor de adiie enumerate mai sus, membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate. Pn n prezent membranele se utilizeaz (de obicei n asociere cu implante de adiie) n urmtoarele situaii clinice:

- terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale;

- umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniuli apical;

- alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii, traumatisme etc. necesit o ROG;

- corecii ale suprafeelor perimplantare i terapia periimplantitelor; - tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia oral.


40

Hardwick n 1994 a enunat principalele condiii pe care trebuie s le ndeplineasc o membran: - biocompatibilitate: s nu prezinte efecte toxice i s nu aib un potenial antigenic, s nu produc reacii inflamatorii locale sau acestea s fie minime. Problema antigenitii s-a pus n special n cazul membranelor resorbabile din colagen datorit potenialului antigenic pe care moleculele de colagen l prezint. n acest sens n timpul procesului de realizare a membranelor este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a determinat a fi rspunztor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare pe animale, precum i utilizarea clinic a membranelor din colagen au demonstrat c practic nu au loc reacii celulare nedorite (apariia de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar n cazul unei utilizri necorespunztoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscene etc.) - integrare tisular: suprafaa extern a membranelor trebuie s permit proliferarea esutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana i s mpiedice concomitent proliferarea epitelial n interiorul defectului osos. n acest scop dimensinea minim a porilor trebuie s fie de minim 3 m. - s ndeplineasc funcia de barier (s fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea celular selectiv a ligamentului parodontal i a celulelor osoase. Aceast funcie trebuie meninut timp de 4-6 sptmni. Clinic s-a dovedit c membranele trebuie s acopere defectele osoase depind marginile acestora cu minimum 2-3 mm n toate direciile. - s ndeplineasc funcia de meninere a spaiului (efect de spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabil pentru a menine deschis spaiul cuprins ntre suprafaa implantului sau a dintelui, peretele osos i membran. Aceasta condiie este foarte important, influennd direct volumul de esut regenerat. Pentru ca membranele s ndeplineasc la un nivel optim aceast funcie s-au imaginat membrane armate n grosimea lor cu filamente sau benzi de titan (ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consider c acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situaii clinice, fapt pentru care sunt utilizate doar n cazurile cnd forma membranei se preteaz exact la o anumit situaie clinic. - manipulare clinic facil: diversele forme prefabricate de membrane faciliteaz adaptarea la defectul osos. In unele cazuri ns membrana trebuie conformat pentru a se adapta ct mai bine i pentru a ndeplini proprietile care pot fi influenate de aceasta - funcia de barier i meninere a spaiului. Minimalizarea acestei condiii poate avea influene negative asupra ntregului plan de tratament. Astfel n cazul cnd o membran nu acoper n totalitate un defect osos ce se dorete a fi regenerat prin tehnici RTG i nu se adapteaz satisfctor la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-i va menine


41

funcia celulo-ocluziv i de menienere a spaiului, favoriznd proliferarea celulelor epiteliale la nivelul defectului, putndu-se chiar suprainfecta. Este suficient ca doar cteva celule epiteliale s migreze n defectul osos pentru ca rezultatul s fie compromis. Pn n prezent nu s-au constatat diferene semnificative ntre rezultatele ROG obinute cu membrane resorbabile i neresorbabile. Membranele n funcie de materialul din care sunt confecionate se clasific n: - neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou intervenie; - resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i care nu necesit a fi ndeprtate printr-o nou intervenie.

Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate n regenerarea osoas ghidat.

Tipul de membrane

Materialul din care sunt realizate Exemple de produse comerciale

celuloz hibrid, latex - latex (material de dig),

PTFE-e

- Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore, SUA) - Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore, SUA) - armat cu titan - TefGen (Oraltronics, SUA) neresorbabile

folii de titan, plase de titan, oxizi de aluminiu

- FRIOS BoneShield (Friatec, Germania) - titan-o-tec FOLIE (Pedrazzini, Germania) - SIS (SIS Systems, SUA) - Tiomesh (Tiolox Implants, Germania) acid polilactic n combinaie cu esteri ai acidului citric

- Guidor (Guidor AB, Suedia) - Atrisorb (Atrix Laboratoires, SUA)

copolimeri ai acidului glicolic i lactic

- Vicryl (Ethicon, Germania) - Resolut (W.L. Gore, SUA) - Resolut XT (W.L. Gore, SUA)

materiale sintetice

sulfat de calciu - Capset (Lifecore Biomedical, SUA) colagen (tip I sau/i III)

- Bio-Gide (Geistlich AG, Elveia) - BioMend (Calcitek, SUA) - CollaCote, CollaTape (Calcitek, SUA) - Periogen (Collagen Corporation, SUA) - Paroguide (Collectica, SUA) - MSRII (INCOTP-ICPI, Romania)

proteine ale matricii amelare

- Emdogain (Biora, Suedia)

resorbabile

materiale naturale

dura mater - nu mai este folosit ca material de membran


42

5.2.3. Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas

Pentru augmentarea stabilitii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare, compresiunea periferic a mucosei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele. Pn n prezent sunt descrise dou tipuri de pini: - neresorbabili, realizai din materiale neresorbabile (ex. titan) - Frios (Friatec, Germania) - Memfix (Institute Straumann, Elveia) - resorbabili, realizai din materiale resorbabile (ex. acid polilactic). - Resor-Pin (Geistlich, Elveia) - Leadfix (Calcitek, SUA) Utilizarea pinilor ofer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare tisular ghidat: - diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei; - simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei prin mijloacele convenionale (ex. sutur); - simplific traseul inciziilor care numai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii piniilor).


43

6. Diagnosticul preoperator, bilanul radiologic, preprotetic i estetic

nainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuat o evaluare corect a condiiei pacientului cu cele dou laturi ale sale: condiia general i condiia local. Contraindicaiile sistemice se refer la: - deficite imunitare majore; - cardiopatii majore, HTA sever, endocardite, diabeticii insulinodependeni; - ciroze hepatice; - afeciuni pulmonare cronice obstructive; - mbolnviri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi; - bolnavi cu neoplasme care au fcut, fac sau vor face chimioterapie; - maladii endocrine necontrolabile; - afeciuni psihotice; - abuz de droguri. Redm n continuare o foaie de observaie orientativ acre completat ntr-un prim timp al bilanului poate ghida medicul spre o anumit decizie. Implantologia oral presupune derularea unor procedee dup cum urmeaz: anestezia, uneori extracia dentar (cnd se practic implante imediate), crearea patului osos n vederea inserrii implantului, inserarea implantului, urmrirea osteointegrrii (pentru implantele de stadiul II), confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic. Aadar o refacere protetic pe implante sumeaz o serie de intervenii i proceduri traumatice pe care pacientul trebuie s le suporte. Este de dorit ca pacienii notrii s aib o stare general bun. Sunt maladii n care inserarea unui implant se contraindic: cardiopatii deconpensate, suferine coronariene, insuficiene hepatice i/sau renale, discrezii sanguine afeciuni neuropshice, epilepsie, labilitate psihic exagerat cu stri de anxietate, sindroame hemoragipare, alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infecie cu HIV, neoplasme, boli de sistem etc. Se va acorda o atenie deosebit bolnavilor convalesceni dup hepatite epidemice, dup iradieri masive n scop terapeutic, corticodependenilor, celor care sunt dup tratamente citostatice. Graviditatea contraindic, deasemenea, inserarea unui implant.

6. Diagnosticul preoperator, bilanul radiologic, preprotetic i estetic

44

FOAIE DE OBSERVAIE ORIENTATIV Nume:______________ Prenume: ______________ Data naterii: _____ Adresa:_________________________________________________________ 1.Avei vreo boal general? Da/Nu Dac da, care ? ______________________________________________________________ 2.Ai fost internat() n ultimii doi ani ntr-un spital? Da/Nu Dac da, cu ce diagnostic ? _____________

Implantologie Curs

Documents

Transcript of Implantologie Curs