Stamatian - Vol 2 - Ginecologie

Cuprins volumul I l volumul liVOLUMUL II. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier) MAMELELE (Pop Vaier) BAZINUL OSOS (Florin Stamatian) BAZINUL MOALE (i\1iiiai Surcel)

stamatian i coiaboratorii

1 5 21 25 31 33 38

CICLUL MENSTRUAL (Fiorin Stamatian) HORMONII (Florin Stamatian) ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI (Fiorin Stamatian) Gametogenez Fecundaie, segmentare, migrare, nidare Dezvoltarea oului n primele stadii de via Anexele fetale Placenta Lichidul amniotic Cordonul ombilical DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamu) IGIENA SARCINII (Florin Stamatian) MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian) SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian) SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian) FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (iVIiiiai Surcel) MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI/F/0/7/7 Sra/na?/a/7; Fiziologia contraciilor uterine i a modificrilor de col n timpul travaliului Mecanica activitii uterine EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NATERI (Florin Stamatian) MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII (Fiorin Stamatian) Naterea n prezentaia cranian flectat Naterea n prezentaie pelvian Naterea n prezentaie facial Naterea n prezentaie bregmatic i frontal Prezentaia umeral DELIVRENA (Florin Stamatian) Hemoragiile din delivren Hemoragiile din postpartumul ndeprtat TRAUMATISMUL MATERN (Fiorin Stamatian) Rupturi de pri moi Ruptura uterin LUZIA FIZIOLOGIC (Giieorgiie Cruciat) LUZIA PATOLOGIC l INFECIILE PUERPERALE (Giieorgiie Cruciat)

43 49 52 53 59 60 61 66 71 77 80 84 88 90 94 97 107 109 115 121 122 123 125 129 132

IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV.

XVI. XVII.

XVIII.

XIX.

133 136 139 146

XX. XXI.

stamatian i coiaboratorii

XXII.

LACTAIA Ablactarea Afeciunile snului n luzie

(Ghieorghie

Cruciat)

151 153 154 161 170 173 177 180 183 206 207 210 214 215 216 234 236

XXIII. XXIV. XXV.

SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian) DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian) HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA (Florin Stamatian) Avortul spontan Boala trofoblastic Sarcina ectopic

XXVI.

HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian) Placenta praevia D.P.P.N.I. Alte cauze

XXVII. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel) Preeclampsia Eclampsia H.T.A. cronic i sarcina XXVIII. NATEREA DISTOCIC (Florin Stamatian) Distocii dinamice Distocii mecanice Proba de travaliu XXIX. XXX. TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL (Florin Stamatian) SUFERINA FETAL ntrzierea de cretere fetal intrauterin NATEREA PREMATUR (Florin Stamatian);

239 243 245 249 251 261 266 277 284 287 296

XXXI.

(Daniel

Muresan)

XXXII. RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (Daniel Murean) XXXIII. SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian) XXXIV. IZOIMUNIZRIL FETO-MATERNE ('C/ara Mro/7/i/c7; XXXV. DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Giieorgiie Cruciat)

XXXVI. BOLILE ASOCIATE SARCINII (Giieorgiie Cruciat) Cardiopatia i sarcina Bolile renale i sarcina Bolile infecioase i sarcina Bolile respiratorii i sarcina Bolile digestive i sarcina Bolile hematologice i sarcina XXXVII. MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian) XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian) Amnioscopia Ecografia n obstetric Amniocenteza Fetoscopia Alte examinri n medicina perinatal Cardiotocografia XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 299 301 304 307 308 309 310

313 315 337 341 342 342 346

stamatian i colaboratorii

VOLUMUL IIXL. XLI. FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC (Fiorin Stamatian) INVESTIGAII N GINECOLOGIE (Fiorin Stamatian) Examinri extemporanee ale secreiilor genitale Studiul glerei cervicale Investigaii citologice ale coninutului vaginal Studiul morfologic al aparatului genital Histerometria Histeroscopia Histerosaipingografia Roiui ecografiei n Laparoscopia Arteriografia peivian Fiebografia Limfografia peivian Pelvigrafia gazoas Rezonana magnetic nuclear Studiul echilibrului hormonal Curba termic Dozriie iiormonaie Biopsia de endometru 349 358 358 359 359 361 361 362 364 367 382 394 395 398 398 399 405 407 1^,11.

ginecologie

bazai

XLII.

ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE (Fiorin Stamatian) Perioada de nou-nscut Copilria Pubertatea Menopauza Senilitatea TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL (Florin Stamatian) Amenoreea primar i secundar, oligo-spaniomenoreea, hipomenoreea Hemoragiile genitale n afara sarcinii: menoragiile, metroragiile, meno-metroragiile VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian) Vaginoza bacterian Vuivo - vaginita trichomoniazic Vuivo - vaginita micotic VuIvo - vaginita cu Chiamydia i Mycoplasma Bartolinitele Skenitele Sifilisul vuivo-vaginal Vuivo-vaginita gonococic Infeciile virale ale vulvei i vaginului Bolile distrofice Afeciuni displazice Boala Paget Cancerul vulvar PATOLOGIA COLULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia benign a colului. Displaziile Patologia malign a colului. Cancerul de col uterin PATOLOGIA CORPULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia endometrului Polipul endometrial Hiperplazia de endometru A trofia de endometru Sinechia traumatic Cancerul de endometru Fibromul uterin

412 412 412 417 426

XLIII.

428 437 448 449 451 452 454 454 455 456 457 458 462 463 463 464 465 470 480 480 481 482 483 483 488

XLIV.

XLV.

XLVI.

din

postmenopauz

Stamatian $i colaboratorii

XLVII.

PATOLOGIA OVARIAN (Dan Ona) Distrofiile ovariene primitive Distrofiile ovariene secundare Distrofiile ovariene proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii regresive (hipoplaziile ovariene) Tumorile ovariene Tumori epiteiiale Tumori epiteiiale maligne Tumori conjunctive benigne Tumori conjunctive Teratoame ovariene Tumori o variene cu morfologie Tumori ovariene secundare (metastatice) TULBURRI DE STATIC UTERIN (Gfieorgbe Cruciat) Prolapsul genital Incontinena urinar de efort

cliistice policfiistice stromale

benigne

maligne i funcie special

495 496 496 496 496 498 499 499 499 501 504 504 504 505 506

XLVIII.

507 514 517 523 527 533 534 535 535 536 538 538 539 539 539 539 540 541 543 547 555 571

XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian) L. LI. LII. TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian) ENDOMETRIOZA/^/7o/7>7 Sramafe/?; 9K[Q\SiQ\tK%}m^\^^\ (FlorinStamatian) Leziuni mamare benigne Mastodinia Leziuni inflamatorii Displazii mamare Tumori benigne ale snului Tumori conjunctive Tumori epitelio-conjunctive Tumori epiteiiale Tumori vegetante intracanaliculare Tumori cu esuturi heterotopice Tumori vasculare Tumori maligne ale snului Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in s/tu) Cancerul de sn Aspecte particulare n cancerul de sn STERILITATEA l INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu) CONTRACEPIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea) BIBLIOGRAFIE SELECTIV

LIII. IV. LV.

Stamatian i colaboratorii

FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC SIMPTOMELE CARDINALE GINECOLOGICE

Obiective

* Cunoaterea modului de efectuare a anamnezei la o pacient care se prezint pentru o problem ginecologic; * Cunoaterea principalilor factori de risc care conduc la ncadrarea femeii n categoria celor cu risc crescut pentru a dezvolta un cancer de col, de corp sau de sn; * Cunoaterea exact a timpilor examenului ginecologic; * Cunoaterea simptomelor cardinale din ginecologie; * Coroborarea datelor clinice, paraclinice cu anamnez riguroas (orice anamnez grbit poate duce la grave greeli diagnostice); * Comunicarea cu bolnava l aparintorii explicnd exact diagnosticul, implicaiile pe care le are, posibilitile de tratament.

Anamnez Interogatoriul este primul timp al consultaiei. El nu este niciodat prea lung sau prea detailat; trebuie s ncepem cu el i nu trebuie s ezitm n a-l relua oricnd n timpul examinrii. Trebuie s tim s repetm aceleai ntrebri de mai multe ori, s insistm pe anumite semne, s adugm alte ntrebri care ne sunt sugerate de rspunsurile pacientei. Principalele elemente ale interogatoriului 1. Motivele prezentrii la consultaie: Prima ntrebare pe care o adresm bolnavei este: care este motivul pentru care v adresai serviciului nostru? Cel mai adesea bolnava se prezint pentru durere, hemoragie, scurgeri patologice (leucoree) i sau alte semne asociate (febr, cefalee, disurie). 2. Date privind pacienta - se vor lua relaii despre: - vrst, stare civil, domiciliu; - profesia (navet, frig, umezeal); - condiii socio-economice. 3. Antecedente familiare - ne va interesa n special, patologia ginecologic i n particular, cancer de sn la mam, bunic sau mtui. Se va ntreba de asemenea despre patologia general: boli cardio-vasculare, HTA, cancere ginecologice, diabet zaharat. 4. Antecedente personale fiziologice - se vor lua date legate de ciclul men strual: menarha, caracterele ciclului menstrual, existena sau absena dismenoreei, dac este cazul vrsta instalrii menopauzei.Ginecologia 349


n mod normal mentruaiile survin la un interval de 26 - 30 de zile, dureaz aproximativ 4 zile, perioad n care se pierde aproximativ 50 -100 ml lichid sanguinolent, necoagulabil. Fenomene care nsoesc ciclul menstrual: * sindromul intermenstrual - survine n perioada ovulaiei ca o jen dureroas n fosa iliacnsoit, eventual, de o mic hemoragie; * sindromul premenstrual - precede cu cteva zile menstruaia i ine pn la apariia ei; * dismenoreea - durere care nsoete menstruaia. Se vor lua date despre eventuale tratamente hormonale, despre tipul de contracepie practicat. Data ultimului examen Babe - Papanicolau. 5. Antecedente obstetricale- se pune accent mai ales pe eventualele complicaii care au urmat dup: avort, chiuretaj, manevre obstetricale, operaii cezariene, rupturi de perineu, complicaii n luzie (infecii puerperale, flebite), complicaii ale alptrii (abces). Naterea unui copil cu o greutate de peste 4 000 gr poate indica un diabet zaharat. 6. Alte antecedente personale patologice: Chirurgicale: - toate interveniile dar mai ales cele abdominale i eventualele complicaii survenite. Medicale mai ales: - Tulburri intestinale sau urinare. Va trebui s cutm sistematic aceste simptome pentru c foarte frecvent ele nsoesc afeciuni ginecologice, dar ele pot fi i n mod eronat atribuite unor tulburri n sfera genital: durerile pelviene din colonopatiile funcionale, pierderile urinare din cistopatiile inflamatorii i infecioase. - Date despre eventuale afeciuni endocrine, diabet, tuberculoz, boli venerice si eventualele tratamente efectuate. Istoricul bolii actuale Acest moment trebuie s fie de fapt o analiz detailat a simptomatologiei descrise pn la acest moment de bolnav. Schematic aceste simptome pot fi grupate astfel: - sngerri anormale; - absena menstruaiei; - leucoree; - durere; - tulburri urinare sau rectale; - simptomatologie mamar; - tulburri ale sexualitii. Fiecare dintre aceste simptome trebuie s beneficieze de un interogatoriu minuios.350 Ginecologia


A. Sngerri anormale Este simptomul cel mai grav n ginecologie. Trebuie precizat: a. Cantitatea hemoragiei: - abundent: - fibrom submucos; - avort (coapse ptate cu snge). - redus'in cancer de corp uterin. b. Aspectul hemoragiei: - snge rou viu - avort; - polip fibros. - snge negricios n sarcina extrauterin; - asemntor apei cu care s-a spiat carnea - n cancer de corp uterin. c. Cauza hemoragiei: - vulvo - vaginai: - plgi tiate accidental; - epiteliom vulvar; - distrofii atrofice de menopauz. - uterin: - fibrom - cancer de corp uterin. Tulburrile menstruale se pot clasifica n: * Menoragia- menstruaia care se prelungete mai mult de 7 - 8 zile (fibrom uterin, polip endometrial). * Poiimenoreea- menstruaii ce survin sub 21 de zile (ciclurile sunt anovulatorii, insuficiena progesteronic). * Metroragia- sngerare uterin ce poate surveni oricnd ntre 2 menstruaii normale (tratamente estrogenice inadecvate, tulburri endocrine, fibrom.) * Menometroragia - sngerare uterin total neregulat ca frecven i durat excesiv cantitativ. Menstrele nu pot fi individualizate de ctre bolnav (boli hematologice, fibrom, TU ovariene estrogeno - secretante). * Hipomenoreea - sngerare menstrual anormal de redus cantitativ, cu durat sub 3 zile (sinechie uterin, TBC endometrial). * Oiigomenoreea - menstrele apar la interval de peste 35 zile (tulburri endo crine mai ales hipotiroidism). n metroragii sngele este mai rou dect cel menstrual. Sngele din metroragie coaguleaz pe cnd cel menstrual nu coaguleaz. B. Absena menstruaie! sau amenoreea Vorbim despre amenoree phmar dac femeia nu a avut niciodat ciclu men strual sau de amenoree secundar dac ea avut menstruaii dar nu le mai are de peste trei luni. Dac suntem n faa unei amenoreei secundare vom cuta modul de apariie, respectiv oprire brusc, la o femeie pn la acest moment cu cicluri regulate sau dimpotriv instalarea ei dup o perioad de spaniomonoree. Spaniomenoreea este caracterizat de menstruaii n cantitate normal care survin ns la o perioad de peste 45 de zile. Hipomenoreea sau oiigomenoreea sunt menstruaii cantitativ foarte reduse, ele putndu-se limita doar la cteva pete.Ginecologia 351


C. Leucoreea Interogatoriul ne va ajuta s distingem o leucoree patologic de o leucoree fiziologic. Glandele mucoasei tractului genital secret, n mod normal, un lichid n cantitate redus. Aceast secreia nu este abundent i o numim leucoree fiziologic. Leucoreea normal este format din secreia glandelor sebacee i sudoripare, din mucoasa labial i mucusul vscos al glandelor Skene i Bartholin. Epiteliul colului conine numeroase glande ce secret mucus puin abundent care nu e filant n primele 14 zile ale ciclului pentru ca la ovulaie s devin abundent, filant i transparent, moment n care el are o reacie alcalin, favoriznd ascensiunea spermatozoizilor. n a doua faz a ciclului menstrual mucusul este mult redus cantitativ, este mult mai dens, el devenind o barier n faa ascensiunii spermatozoizilor. Aciditatea vaginala este datorat bacililor Doderleine ce transform glicogenul celulelor vaginale n acid lactic. Mediul acid i bacilii Doderlain apr vaginul de inocularea microbian. Cnd leucoreeB devine mai abundent i se exteriorizeaz sub forma unei secreii iritante, ea este patologic. Cele mai frecvente leucorei patologice ntlnite sunt: Leucoreea gonococic - este abundent, verzuie, nsoit de prurit, disurie, dispareunie. Leucoreea parazitar (Trichomoniazic) este alb - verzuie, spumoas, aerat, cu miros de mucegai. Leucoreea micotic - este abundent, alb, brnzoas, aderent. D. Durerea Durerea cu sediu pelvin este una din cele mai frecvente acuze pentru care este solicitat examenul ginecologic (30% din consultaiile ginecologice sunt pentru dureri cronice pelvine). Durerea din afeciunile ginecologice este perceput cel mai adesea n abdomenul inferior i n regiunea sacrat. Dup intensitate poate fi: a. Durere supracut, sincopal, cu debut brusc - apare mai ales n abdomenul acut din urgenele ginecologice: - ruptura unei sarcini extrauterine; - perforaia unui piosalpinx; - torsiunea chistului ovarian. b. Durere acut (ie intensitate mai mic dect precedenta, mai puin dramatic i brutal. Apare n: - boala inflamatorie pelvin acut; - polip acuat n col, etc. c. Durerea cronic, se manifest ca o senzaie de greutate permanent n pelvis i este exacerbat de efort, mers, ortostatism. Apare n: - fibrom uterin; - prolaps; - boala inflamatorie pelvin cronic (anexitele cronice).352 Ginecologia


d. Durerea periodic, intermitent, n funcie de ciclul menstrual. Este de mai multe tipuri: - durerea intermenstrual (la ovulaie) nsoit de scurgeri sanguinolente; - durerea premenstrual - apare cu 8 -10 zile naintea menstruaie! i e caracteristic ovaritei sclero - chistice; - durerea postmenstrual - indic prezena unei boli inflamatorii pelvine. e. Dismenoreea- durere ce apare la menstruaie, poate fi primar sau secundar i poate de exemplu apare n endometrioz, distrofie ovarian, etc. Diagnosticul diferenial este necesar pentru a preveni erori regretabile. Durerile cu sediul n hipogastru sau fosele iliace impun un diagnostic deferenial cu: apendicita, colita, cistita. * Apendicita acut se difereneaz de anexit prin anamnez, antecedente ginecologice i tueu vaginal. n anexit nu apar tulburri digestive. Iar modificrile locale anexiale traneaz diagnosticul. * Colita spastic - durerile sunt n fosa iliac stng nsoite de constipaie, meteorism, iar examenul ginecologic este negativ. * Cistita acut sau cronic se caracterizeaz prin dureri hipogastrice, disurie, polachiurie. * Dureriie iombosacrate au etiologie multipl, sunt des ntlnite la femei i uneori etiopatogenia este greu de precizat. Anamnez, examenul clinic general, geni tal i al regiunii Iombosacrate difereniaz lombalgia genital de cea de alt etiologie.

E. Tulburri urinare Trebuie fcut diferenirea ntre incontinena urinar de efort care apare la tuse sau la transportul unei greuti i miciunile imperioase care sunt caracterizate printr-o scurgere a urinei nainte ca femeia s i poat satisface necesitatea. Se va face distincie, de asemenea, ntre miciunile frecvente n care femeia are senzaia permanent ale unei vezici urinare pline i pierderea permanent de urin care evoc o fistul. Polachiuria poate s fie nocturn sau diurn, va trebui precizat ritmul precum i existena usturimilor la miciune. O cistita este prin definiie asocierea polakiuriei cu usturimi micionale i urin tulbure. F. Tuiburri rectale Se va analiza dac este vorba despre constipaie, crampe intestinale, tenesme sau dificulti de eliminare a scaunului. Acesta din urm poate s fie datorat unui rectocel care oblig femeia la reducerea prolapsului prin introducerea unui deget intravaginal, gest ce permite ulterior eliminarea scaunului. Incontinena anal este un simptom rar i este datorat insuficienei sfincterului anal extern. G. Tulburri mamare Principalele simptome care pot apare sunt: tensiunea mamar premenstrual, scurgeri mameionare: seroase, sanguinolente, purulente, lactate - uni sau bilateral.Ginecologia 353


n faa acestei simptomatologii este esenial s ne informm asupra eventualelor tratamente medicamentoase efectuate de bolnav. H. Tulburri sexuale Este un moment important i delicat al interogatoriului i el va trebui s ne ajute s facem diferenierea ntre un libidou sczut sau o lips a orgasmului datorat durerii ce poate apare la penetrare sau poate fi profund. Nu trebuie uitat c sunt afeciuni care fac imposibil penetrarea.

Examen general (vezi foaia de observaie obstetrical) Examen clinic al abdomenului * Inspecia: - aspectul tegumentelor, coloraia, prezena de vergeturi, cicatrice (dup intervenii chirurgicale anterioare); - creterea n volum a abdomenului: tumori gigante, ascit. * Palparea: - uneori vom sesiza prezena tumorilor (precizm dimensiunile, forma, consistena, sensibilitatea). * Percuia: - permite diagnosticul diferenial al tumorilor abdomino-pelvine cu ascita: n tumori matitatea este cu convexitatea n sus; n ascit limita superioar a matitii este concav. Examen ginecologic propriu-zis: - pregtirea bolnavei: golirea vezicii urinare, evitarea splaturilor vaginale (deoarece pot aprea erori de diagnostic); - inspecia regiunii vulvare i perineului; - examenul cu valvele; - tueul vaginal; - tueul rectal. 1. Inspecia regiunii vulvare i a perineului evideniaz: - anomalii congenitale: hipoplazia vulvar, sutura labiilor pe linia median; - dezvoltarea pilozitii, gradul de pigmentare a regiunii vulvare (hiperpigmentarea din unele boli generale), troficitatea local a tegumentelor; - aspectul labiilor mici i a vestibulului vaginal - hiperemie, edem, secreii patologice, ulceraii, tumori; - dermatoze: piodermita, kraurozis = distrofie vulvar la vrstnice cu stenozarea orificiului vaginal, zone hiperpigmentate, zone depigmentate; intertrigo; - cicatrici perineale la marile multipare dup epiziotomie sau rupturi la natere incorect suturate ce favorizeaz prolapsul genital.354 Ginecologia


Clitoris

ciu ndelor rtholin

R g . 1 Inspecia regiunii vuivo - perineale.

2. Examenul cu valvele sau speculum: - necesit surs de lumin bun; - permite examenul vaginului i al colului uterin. Examenul colului Este cilindric sau conic (la nulipare) cu orificiul extern punctiform (nulipare) sau transvers, cicatricial (dup rupturi de col) la multipare; Cnd buza anterioar este mai alungit d aspectul de col apiroid. n mod normal, este situat median, deviat la stnga sau la dreapta n procese inflamatorii (boal inflamatorie pelvin); n retroversia uterin colul privete n sus spre simfiz, n hiperanteversieflexie colul privete poste rior. Culoarea: este roz - roiatic (femei cu bun impregnare estrogenic); roz pal (climax); violacee (n sarcin). La nivelul colului se pot vizualiza leziuni patologica. ectropion - leziune roiatic uniform periorificial (migrarea epiteliului cilindric endocervical la nivelul exocolului); exocervicite (inflamaii, eroziuni ale colului); tumori vegetante sau ulcerate (cancerul de col); polipi cervicali (proeminene rou nchis, ce herniaz prin canalul cervical). Tot la acest nivel se poate observa glera cervical care este transparent, filant la ovulaie sau se pot observa secreii patologice purulente ce sunt drenate prin orificiu extern al colului mai ales cnd exprimm colul ntre valve(endocervicite).

Ectropion

.^^=^5^Endocol eversat

FIg. 2 1. Col de nulipar fr ectropion. 2. Col de multipar cu ectropion. 3. Fals aspect de ectropion creat prin desciiiderea excesiv a speculului. C. = epiteiiu cilindric; Z. J. = zon de jonciune; P. = epiteiiu pavimentos. Ginecologia 355


Examenul pereilor vaginali: la retragerea progresiv a valvelor poate releva: - malformaii vaginale: hipolplazie, septuri incomplete (median); - troficitatea mucoasei (n climax mucoasa este atrofic), albicioas; - noduli endometriozici violacei n fundul de sac vaginal posterior; - chisturi vaginale; - tumori benigne i maligne; - coninut vaginal (leucoree, snge). 3. Tueul vaginal - se efectueaz cu mnui sterile; - este un tueu combinat abdomino - genital; - clasic, conine 5 timpi cnd examinm urmtoarele elemente: vagin, col, funduri de sac vaginale, corp uterin, anexe. Cnd nu am urmrit la un tueu vaginal fiecare din aceste elemente, examinarea este superficial i diagnosticul poate fi incomplet sau greit. Timpul I. Explorarea vaginului Se apreciaz: tonusul perineului, supleea pereilor i prezena tumorilor vaginale. Timpul II. Examenul colului: Facem o micare circular cu degetele n jurul colului apreciind situaia i direcia lui. Normal este situat n axul vaginului la 8 cm de vulv. Consistena este ferm n mod normal, moale n sarcin; dur n fibrom. Ne retragem cu degetul i apreciem orificiul extern al canalului cervical ce este punctiform (nulipare) sau n fant (la nnultipare). Timpul III. Fundurile de sac vaginale se apreciaz printr-o micare circular nalt mai ampl n jurul colului. Normal sunt suple, elastice. n parametritele cronice sunt scurtate, retractate i se simt ca nite bride. Normal fundul de sac posterior este mai profund i liber iar n cel anterior se simte unghiul de flexie a! corpului pe col. n anteflexie aici vom gsi i corpul uterin. n retroversia uterin corpul uterin se palpeaz prin fundul de sac posterior. Timpul IV. Corpul uterin Mna abdominal se plaseaz pe fundul uterului iar degetele vaginale plasate posterior pe col i istm ridic uterul spre peretele abdominal Fig. 3 Tehnica tueuiui vaginal. anterior. Normal, uterul este n anteversie - flexie uoar, neted, ferm, elastic, fuge de sub degete "ca un smbure de cirea" nedureros la palpare. Patologic, uterul poate fi latero - deviat dreapta sau stnga prin procese inflamatorii (aceste deviaii apar mai frecvent dup nateri sau avorturi complicate), sau prin procese tumorale de vecintate (chist ovarian mare). Uterul poate fi gsit deasemenea n hiperateversie sau retroversie. Consistena uterului este ferm, elastic n mod normal; moale, pstoas n sarcin i dur cu nodoziti n fibrom.356 Ginecologia


Timpul V. Anexele se palpeaz plasnd degetele n fundul de sac vaginal, lateral n timp ce mna abdominal deprim peretele abdominal la nivelul fosei iliace n inspir profund. La femeile n plin activitate sexual se palpeaz doar ovarele de dimensiunile unei migdale. n anexitele cronice palpm latero - uterin o formaiune ngroat ca un cordon, dureroas la tact. n cazul formaiunilor tumorale latero - uterine trebuie precizat dac acestea aparin corpului uterin sau anexei. Exist cteva semne ce indic sediul formaiunii, de exemplu n chistul ovarian exist un an de separare ntre uter i masa anexial, iar micrile imprimate acestuia nu se transmit colului i invers. De asemenea, consistena chistului este mai moale. n cazul unei mase ce formeaz corp comun cu uterul (nodul fibromatos) anul de delimitare nu exist iar micrile imprimate colului se transmit formaiunii i invers. La o formaiune tumoral apreciem volumul, consistena, mobilitatea i sensibilitatea. 4. Tueul rectal Tueul rectal este, n cursul examenului ginecologic, un timp complementar dar cel mai adesea indispensabil. Este obligatoriu n neoplasmul de col uterin pentru aprecierea extensiei acestuia. Se mai poate utiliza n diagnosticul hematocelului, abcesului pelvin. La virgine, combinat cu palparea abdominal este singura modalitate clinic de examinare a organelor genitale. Ampula rectal trebuie examinat pe toate feele sale, nescpnd din vedere faptul c o leziune rectal, n particular un cancer, poate coexista cu o afeciune ginecologic. Examenul snului Face parte integrant din examenul ginecologic chiar dac nu exist nici o simptomatologie subiectiv. El permite depistarea sistematic a cancerului acestui organ. Examinarea se face avnd bolnava cu bustul gol, n poziie eznd i apoi n poziie^jculcat. j a. Inspecia- se face din fa i din profil, bolnava este n poziie eznd i cu min le aezate pe talie. Sunt cutate: o eventual refracie a mamelonului, o defoijmare a conturului snului, o accentuare eventual a porilor pielii, eventuale scoame pe areole. b. Palparea Cu o mn se susine snul iar cu cealalt mn se alunec pe suprafaa lui apreciindu-se mobilitatea dintre tegumente i gland, structura, forma i dimensiunile glandei. Printr-o presiune uoar se caut eventualele scurgeri mamelonare. Snul normal este granulos la palpare. Examinarea se continu prin palparea regiunii axilare i supraclaviculare cutndu-se eventualii ganglioni. c. Examinarea se termin prin sftuirea pacientei s i fac un autoexamen o dat pe lun, dup menstruaie i n situaia n care constat un nodul neobinuit, modificri ale pielii, retractil ale mamelonului, scurgeri mamelonare, s consulte imediat un specialist.Ginecologia 357


INVESTIGAII IN GINECOLOGIEExaminri extemporanee ale secreiilor genitale Aceste examinri fac parte din examenul ginecologic normal mai ales dac pacienta ne consult pentru leucoree. Examenul const dintr-o prelevare a secreiei vaginale din fundul de sac vaginal posterior i ntr-o pictur de ser fiziologic produsul se studiaz microscopic. Secreia vaginal normal este de aspect alb - lptos i este format dintr-un transudat al mucoasei vaginale, amestecat cu epitelii descuamate i cu secreie cervico - uterin, flor microbian saprofit. La femeia adult, sntoas, flora saprofit este reprezentat de bacili Doderlein care mpreun cu glicogenul i acidul lactic sunt factori de aprare ai vaginului. Prin distrugerea autoaprrii vaginului se produce o modificare a florei vaginale, datorit ptrunderii germenilor din exterior cu apariia unui exod leucocitar n secreia vaginal. n funcie de prezena diferitelor componente n secreia vaginal au fost decrise patru grade de puritate: - Gradul I -n secreie se gsesc numai bacili vaginali (Doderlein) i epitelii; - Gradul II - bacili vaginali, epiteliu, ctva germeni i cteva leucocite; - Gradul III - puini bacili vaginali, epitelii, coci grampozitivi i gramnegativi i multe leucocite; - Gradul IV - absena bacililor Doderlein, puine epitelii, multe leucocite (polinucleare), bogat flor microbian. n realitate putem fi n faa a trei situaii: * Frotiul este curat i conine puine polinucleare. n prima parte a ciclului celulele vaginale sunt de tip superficial, sunt etalate, au nucleu picnotic, nu gsim leucocite, toate aceste elemente indicnd o bun impregnare estrogenic. n a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelai tip dar sunt plicaturate i ntlnim i cteva leucocite. Pe lama n care s-a pus i soluia de potasiu 5%, prin dispariia celulelor vom putea identifica mai uor filamentele de micelii. * Frotiul este murdar {gradi de puritate III - IV). Celulele vaginale sunt dificil de pus n eviden, ele fiind fie distruse, fie mascate de numrul mare de leucocite. Dac reuim s le vizualizm, ele sunt de tip parabazal, respectiv sunt mici rotunde i cu nucleu mare. n aceast situaie, trebuie s cutm trichomonasul care apare ca o celul ovalar, cu un nucleu mic, citoplasm clar i talia celulei fiind mai mare dect a polinuclearelor. El are de asemenea un flagel mobil care determin deplasri ale sale n diverse direcii. Prezena sau absena trichomonasului nu trebuie s ne fac s abandonm cutarea levurilor prin adugarea pe lamel a hidroxidului de potasiu. Asocierea trichomonasului cu levurile este foarte posibil. * Frotiul vaginal este murdar dar nu gsim nici trichomonas nici candidoz. n prezena unor date anamnestice de contaminare venerian sau dac exist o infecie a aparatului genital de tipul endometrit sau salpingit va trebui s facem prelevri din endocervix i/sau de la nivelul uretrei pentru a cuta i ali ageni patogeni i n special gonococul.358 Ginecologia


Studiul glerei cervicale Este un timp foarte important mai ales n investigaiile pentru sterilitate. La efectuarea i interpretarea lui trebuie s ne asigurm n prealabil c nu exist nici un tip de infecie cervical sau vaginal. Examinarea ncepe prin exprimarea colului ntre valve, putnd aprecia astfel abundena secreiei i gradul de deschidere a orificiului cervical. Cu ajutorul unei pense se recolteaz glera i prin deschiderea pensei se apreciaz gradul ei de filan (normal 7 - 8 cm la sfritul peiroade foliculare). O pictur de gler se aaz pe o lam microscopic, se las s se usuce i apoi se studiaz la microscop. O gler normal conine foarte puine elemente celulare i cristalizeaz n frunz de ferig. Dac recoltarea a fost fcut n momentul ovulaiei aceast cristalizare este abundent cu foarte multe ramificaii.u:*!..A-^

a b c R g . 4 Examenul glerei cervicale. a. cristalizare incipient; b. cristalizare medie; c. cristalizare complet.

Aceste examinri vor fi confruntate cu curba termic bazal deoarece efectuarea lor prea devreme la o femeie care are o ovulaie tardiv, n mod logic va da rezultate nefavorabile. Testul Huhner - reprezint studiul ascensionrii spermatozoizilor n glera cervical. Examenul se face la sfritul perioadei foliculare, moment pe care l determinm prin studiul curbei termice bazale, dup dou zile de abstinen i dup 8 - 12/ore de la contactul sexual. Prelevarea se face din orificiul extern al colului. Testul este considerat pozitiv dac avem mai mult de 5 spermatozoizi cu mobilitate progresiv i foarte puine polinucleare. Se face o a doua prelevare endocervical la aproximativ 2 cm de orificiul exterrl. Unii autori recomand i o a treia prelevare endo - uterin. n prelevatul endo - uterin n mod normal, spermatozoizii sunt mai puini dar ei au o motilitate mult mai accentuat deoarece lichidul endo - uterin este mai fluid. nainte de executarea acestui test trebuie s ne asigurm c avem o gler de bun calitate i unii autori recomand i o prelevare din fundul de sac vaginal poste rior ceea ce ne va permite eliminarea unor infecii vaginale precum i punerea n eviden a spermatozoizilor n vagin. Investigaiile citologice ale coninutului vaginal * Examenulcito - vaginal- este un test hormonal calitativ care permite evaluarea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Indicaiile examenului citovaginal. amenoree patologic; dereglri de ciclu nGinecologia 359


exces sau minus; meno - metroragii; sterilitate; avort endocrin; disfuncia altor glande cu repercursiuni asupra ovarului; afeciuni tumorale mamare benigne sau maligne. Contraindicair. infecii acute i subacute genitale, infecii locale vaginale cu parazii, cancerul genital. Principiul care st la baza acestui test: epiteliul vaginal uman este un receptor hormonal sensibil care prezint importante modificri histologice i citologice. Concomitent, epiteliul se descuameaz n mod constant i continuu. Recoltarea se face din fundul de sac vaginal lateral n ziua 10-a, 14-a i 21-a a ciclului menstrual. Interpretarea hormonal a frotiurilor- const din elaborarea unei citograme din care s rezulte pe fiecare frotiu variaiile indicilor cantitativi i calitativi.

- I.A. - este indicele acidofil care reprezint procentul de celule mature cu citoplasm eozinofil fa de celulele bazofile colorate n verde (coloraie hematoxilin). Normal acest indice la o femeie cu un ciclu de 28 de zile atinge apogeul de 50 - 65% n ziua 14-a de ciclu (ovulaie). - I.K. - reprezint indicele kariopicnotic, adic procentul de nudei mici fa de cei blastici socotii la toate celulele de tip superficial, indiferent c sunt eozinofile sau bazofile. Fa de I.A. este mai mare cu 30% i atinge apogeul n jurul ovulaiei cnd este de 80 -100%. Ambii indici atest efectul estrogenilor asupra receptorului vaginal. b. Indici calitativi - I. M. = indicele de maturaie - care reprezint procentul dintre cele trei tipuri de celule parabazale intermediare i superficiale. - I.P. este indicele de plicaturare, adic procentul dintre celulele plicaturate i celulele plate. Plicaturarea este semnul aciunii progesteronului. Se mai urmrete indicele de aglomerare care reprezint modul descuamrii celulelor sub form izolat (activitate estrogenica) sau n placarde (activitate progesteronic. Clasificarea frotiurilor cuprinde patru grupe: 1. Frotiu normal-'\r\ care indicii calitativi i cantitativi prezint variaii ciclice cu apogeul n ziua ovulaiei, curba indicelui acidofil crete ncepnd cu ziua 8-a de la 30% la 55% n ziua a 14-a i recade progresiv n faza progesteronic. Paralel I.K. crete la 100%, urmnd aceiai curb paralel cu I.A., descuamarea este izolat, frotiul foarte curat. 2. Frotiu hipofoliculinic - n care curba I. A. i I.K. nu ating apogeul normalului de mai sus. 3. Frotiu hiperfoliculinic - curba celor doi indici depete limitele normalului. 4. Frotiu de tip atrofie - indicii sunt egali cu zero datorit absenei hormonilor ovarieni.*

a. Indici cantitativi

^

Citotestul Babe - Papanicolaou (vezi cancerul de col

360 Ginecologia


STUDIUL MORFOLOGIC AL APARATULUI GENITAL

1.

HISTEROMETRIA

Histerometria este un cateterism al uterului, manoper ce se efectueaz cu un instrument gradat i care are ca scop aprecierea dimensiunilor i a orientrii anatomice a acestuia. * Indicait. hipotrofia uterin, ca prim gest a unei alte manopere endo - uterine (biopsie de endometru, chiuretaj, plasarea unui D.I.U.). * Contraindicair. infecii cervicale, infecii utero - anexiale recente sau n antecedente, sarcin. * Riscurr. complicaii infecioase (endometrit, anexit); ntreruperea unei sarcini, perforaia uterin. * Rezultate normale. n mod normal uterul este n anteversie flexie i are o profunzime de 7 cm (2.5 - 3 cm colul uterin i 4 - 4.5 cm corpul uterin); o uoar rezisten la introducerea histerometrului marcheaz limita dintre aceste dou segmente anatomice. Dei pare o examinare simpl, histerometria prezint toate riscurile i contraindicaiile unei manevre endo - uterine. Ea nu trebuie executat dect de o persoan antrenat. * Tehnica examlnrlt. pentru a face accesibil orificiul extern al colului uterin este necesar utilizarea unei pense de col (Pozzi). Exercitnd o traciune minim asupra pensei are loc i o orizontalizare a canalului cervical. Se tenteaz introducerea histerometrului, iar dac orificiul cervical extern sau canalul nu permite penetrarea uoar, se va face dilatarea acestora utiliznd Hegare. n acest caz se va avertiza pacienta c manevra poate s fie dureroas.

Fig. 5 Histerometrie.

Ginecologia 361


2. HISTEROSCOPIA

n ultimul deceniu histeroscopia a cptat din nou importan ca metod de studiu a cavitii uterine. Ea este o endoscopie a cavitii uterine n prealabil splat i destins de ctre un flux de soluie izotonic steril. Prima histeroscopie a fost raportat de Pantaleoni n 1869. El a folosit un tub cu un diametru de 12 mm introdus prin canalul cervical, iluminarea fiind asigurat cu oglind concav ce reflecta lumina natural nspre cavitatea uterin. Metoda a fost pus la punct n Germania de ctre Gauss (1925) i reactualizat n Frana de ctre Hennuy i Segond (1935). Histeroscopia a fost revitalizat datorit: \ - utilizrii pentru iluminarea endoscopului a luminii reci; - folosirea pentru distensia cavitii uterine a unei soluii vscoase (dextran 20%, glutaldehida), fie a insuflaiei continue de gaz carbonic. * Instrumentar Materialul de baz indispensabil pentru realizarea unei histeroscopii exploratorii este alctuit din trei elemente: - un histeroscop (Fig. 6); - o surs de luminoas de mare putere; - un mediu de distensie a cavitii uterine.

Flg. 6 Histeroscop.

Histeroscopul clasic este format dintr-un tub de 25 cm i cu un diametru de 4 mm, endoscopul, i un tub exterior cu diametrul de 4.5 mm, ce prezint o canalizare intern prin care circul mediul care asigur distensia. Endoscopul este dotat cu un sistem de lentile optice, transmisia luminii efectundu-se printr-un sistem de fibre optice alturate lentilelor. La extremitatea distal a endoscopului se gsete o lentil aezat oblic la 160, care permite un cmp vizual de 90 panoramic. Tipuri de histeroscoape: histeroscopul rigid, histeroscopul de contact, microcolpohisteroscopul, histeroscopul flexibil. Modelul operator este mai gros, el are 7 mm, permind introducerea unei mici pense pentru biopsie i cauterizare, sau a sondei pentru Nd - YAG Laser. De asemenea se poate cauteriza orificiul tubar cu o sond, n vederea explorrii, sau a unui electrod n vederea sterilizrii endoscopice.362 Ginecologia


Ca medii de distensie, astzi, cele mai utilizate sunt anhidrida carbonic, Dextranul 70% sol. 1.5 Glycina. * Tehnica explorrii iiisteroscopice Pacienta este aezat n poziie ginecologic i cu ajutorul unui specol se vizualizeaz colul. Pentru evitarea senzaiilor dureroase se face o infiltraie paracervical. Se introduce histeroscopul n orificiul cervical extern, se introduce substana pentru distensie i se ncepe explorarea. Aceasta se face n dou etape: studiul canalului cervical i studiul cavitii. * Imaginea histeroscopic normal Canalul cervical (Fig. 7), de culoare roz, prezint pliuri transversale numite "arborele vieii" care se unesc pe marginile laterale i se estompeaz pe coloanele anterioare i posterioare.

Fig. 7 Vizualizarea canalului cervical adesea este ngreunat de glera cervical mai mult sau mai puin opac. Mucoasa istmului este neted i palid. n mod normal cavitatea uterin se prezint examinatorului ca un tunel care, la extremitatea sa profund, are dou funduri de sac - coarnele uterine - ce conin orificiile tubare. Mucoasa corporeala este roie i vlurit. Cu toate precauiile ea prezint n general zgrieturi i mici flocoane sngernde care nu trebuie confundate cu polipii. n contextul acestor imagini normale sunt uor de recunoscut imaginile patologice: a. Polipul mucos-1oxmaX\uue ovalar cu suprafaa neted, culoare roie intens, mobilitate relativ; b. Resturi piacentare - formaiuni brune cu suprafee neregulate adesea cu placarde de fibrin; c. Cancerul - aspect ulcero - vegetant caracteristic cu puncte sngernde.Ginecologia 363


* Indicaiile liisteroscopiei -tulburri menstruale (polimenoree, hipermenoree, oligomenoree, hipomenoree, amenoree); - metroragii n premenopauz sau postmenopauz; - sterilitatea i infertilitatea; - sindromul Ascherman; - controlul cicatricilor uterine (operaie cezarian, miomectomie); - malformaii uterine; - localizarea dispozitivelor intrauterine pierdute, migrate sau suspecte de a fi ncarcerate n cavitatea uterin; - tumori benigne (miom submucos, polipi); - adenocarcinomul de endometru; - suspiciunea de resturi placentare. Morris i Bumm au fost primii care au ncercat folosirea unor tehnici operatorii pe cale histeroscopic, ntr-o epoc n care nu dispuneau de substane adecvate pentru distensia cavitii. Ei au efectuat cauterizri n cancere i endometrite, extrageri de polipi din cavitate. Numeroi autori i-au adus contribuia la extinderea metodei, att n scop diagnostic ct i n scop terapeutic. Dintre acetia citm pe Dickinson, Micklicz, Hyams, De Vilbiss, etc. Anii '70 au marcat o mare dezvoltare a chirurgiei sub control histeroscopic, ea avnd ca indicaii: * anticoncepia: - sterilizarea prin electrocoagulare; - sterilizarea prin termosonda; - sterilizarea prin injectarea unor substane ca gelatina, siliconul, polietilena etc; - sterilizarea prin tampoane sau dispozitive intratubare. * controlul dispozitivului intrauterin i extragerea sa; * seciunarea aderenelor i septelor; * extirparea polipilor i mioamelor submucoase; * efectuarea biopsiei endometriale dirijate; * cauterizarea endometrului n tratametul hemoragiilor. * Contraindicaii: a. Afeciuni inflamatorii acute cu localizare pelvian. b. Perforaii uterine recente.

3.

HISTEROSALPiNGOGRAFIA(H.S.G.)

Investigarea modern a diferitelor afecuini nu poate fi conceput fr concursul radiologiei, iar ultimele trei decenii au dovedit n mod indiscutabil utilitatea explorrii radiologice a uterului i trompelor n afeciunile genitale. HSG este o metod paraclinic de un real folos i care s-a dovedit a fi uneori indispensabil n explorarea aparatului genital feminin. Ea se bazeaz pe introducerea substanelor iodate, opace la razele X, n canalul genital. Prima ncercare de a radiografia uterul folosind o soluie de Lugol a fost fcut de ctre Nemenov (1909). Urmeaz o serie de ncercri cu diferite soluii (soluie de bismut - Rindfleisch - 1990; argirolul - Cary 1913; aerul - Rubin 1919), substana364 Ginecologia


iodat fiind folosit pentru prima dat de ctre Portret n 1923. n 1926 Cotte insist asupra probei de control a permeabilitii tubare la interval de 24 - 48 ore de la introducerea lipiodului n uter i trompe. Metoda sa cunoate o nou actualizare prin utilizarea substanelor de contrast triiodate - Walingford - 1953. * Instrumentar Aparatura poate s difere, pricipiul rmnnd acelai. Pot fi utilizate aparate ca Schuitze, Mathieu, Cotte, Gregoire, Beclere. n general la noi n ar se folosete aparatul Schuitze, al crui descriere nu o considerm necesar. n plus mai este nevoie de o pens de col cu doi dini, o pens port tampon, un specol vaginal, hegare de dimensiuni mici. Substanele de contrast folosite se mpart n dou grupe mari, fiecare cu avantajele i dezavantaje: a. Substane liposolubile (lipiodolul, lapamirao, Ultravist, Omnipaque) - dau un contrast foarte bun, se muleaz perfect pe perei, furniznd imagini radiologice de calitate. Ca dezavantaje - se resorb foarte lent i nu evideniaz detalii de finee al pliurilor tubare sau traiecte de fistul foarte subiri. b. Substane hidrosolubile (Odistonul) - au opacitate bun, au o ptrundere i o absorie rapid, evideniaz detalii de finee, toxicitatea redus, eliminare rapid. Dezavantajele sunt reprezentate de o progresiune rapid, de aici necesitatea urmririi scopice naintea radiografiei. Actualmente cea mai folosit substan de contrast cu imaginile cele mai bune este Ultravist-ul. * Tehnica examenului naintea nceperii examinrii este necesar o anamnez riguroas, depistnd eventualele antecedente alergologice. De asemenea se vor depista afeciuni ale diferitelor organe care ar contraindica H.S.G. Sarcina intrauterin constituie o contraidicaie major a H.S.G. nainte de investigaie se va administra o medicaie antispastic de tip papaverin, atropin, scobutil. Se testeaz subiectul din punct de vedere alergic fa de substana de contrast. Investigaia radiologic se practic la trei zile de la terminarea menstruaiei. Prima manevr este evidenierea colului i se aplic pensa de col. Se alege vrful tijei, care indiferent de aparatul ntrebuinat, este bine s fie ct mai scurt, spre a evita lezarea pereilor i a uura instilarea substanei de contrast. Calibrul olivei va fi n raport cu orificiul extern al colului, astfel c substana de contrast s nu refuleze n vagin. Instilarea substanei de contrast se face lent i progresiv (aproximativ 10 - 20 ml). Ea comport mai multe etape: - umplerea uterin; - pasajul uterotubar i umplerea tubar; - evacuarea i dispersarea. Subiectul este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic, ceea ce permite examinarea scopic i radiologic. Se practic 3 - 5 radiografii n diferite incidene.Ginecologia 365


* Interpretarea imaginilor H.S.G. normale n interpretarea imaginilor histerosalpingografice este necesar s se in seama de o serie de factori: a. Pensa de col i canula au tendina s redreseze i s coboare uterul; b. Manevra constituie un factor iritant pentru musculatura utero - tubar, cu producerea eventual de spasme; c. Repartiia substanei de contrast n uter i trompe depinde de presiunea folosit. Cavitatea cervical apare sub form de cilindru, butoia sau con, opacificata uniform i cu vizualizarea orificiului cervicale intern bine delimitat. Cavitatea uterin apare de forma triunghiular cu unghiurile uor rotunjite i marginile laterale concave, dimensiuni aproximative: transversal 4.5 mm, longitudi nal 6 mm. Contururile sunt regulate i opacifierea uniform. (Fig. 8). Uneori la coarne apare un mic bulb triunghiular, cu vrful spre tromp i baza separat de cavitatea uterin printr-o zon ngust. Aceasta ar corespunde fie sfincterului ostiumului tubar, fie unei contracii locale, fie unui repliu mucos. Trompele se evideniaz ca traiecte uor sinuoase cu pliuri longitudinale, lumenul tubar fiind uniform ca dimensiuni i opacifiere, cu o uoar dilatare n regiunea ampular. Poriunea istmic are un diametru de 0.2 - 0.3 mm i o lungime de 4 - 6 cm. Ampula tubar are dimensiuni de 5 - 8 mm. Uneori se pot vizualiza franjurii pavilionului. n mod normal, substana difuzeaz n peritoneu. Organele genitale interne le gsim n centrul escavaiei pelviene, iar n clieul lateral se pune n eviden poziia uterului n raport cu colul i vaginul, n aceast inciden cavitatea uterin avnd imaginea clasic piriform. Exist o serie de variaii anatomice (mrime i poziie) i funcionale (hipotonie sau hipertonie) legate n special de ziua de efectuare a H.S.G. Pornind de la aceste imagini n diferite afeciuni vom ntlni modificri de volum, contur i opacifiere a diferitelor segmente studiate: - malformaiile aparatului genital; - insuficiena cervico - istmic; - tumorile benigne ale organelor genitale - fibromul uterin, fibromatoza; - tumori maligne; - T.B.C. organelor genitale; - sinechia traumatic; - aprecierea cicatricilor post chirurgicale; - deviaiile uterine; - endometrioza; - resturile placentare; - modificri ale lumenului tubar ca i cauze ale sterilitii; - sechele ale proceselor inflamatorii tubare (Hidrosalpinxul); - sarcin ectopic; - tumorile ovariene; - corpi strini pelvieni.366 Ginecologia


Au fost descrise imagini caracteristice n aproape toate afeciunile aparatului genital, aceste aspecte suprapunndu-se cu indicaiile H.S.G. * Contraidicaiile H.S.G. - reaciile alegice la substanele iodate; - prezena focarelor inflamatorii utero - anexiale; - unele afeciuni sistemice (insuficiena cardio - respiratorie grav, diabetul grav, T.B.C. evolutiv, hipertiroidismul etc); - sarcin intrauterin n evoluie. * Accidente a. Mecanice, perforarea istmului cu amboul metalic; ruptura uterin (la presiuni de 300 mm Hg), ruptura trompei n special n hidrosalpinx; pasajul vascular, cu realizarea unei flebografii, datorat unui endometru friabil i a unei presiuni de injectare crescute; durere intens, metroragie, pierderea cunotinei, stare de oc, fenomene datorate unui reflex vaso - vagal. b. Infeoioase: apariia unor pusee de salpingit acut, uneori chiar cu reacie pelviperitoneal datorate fie introducerii germenilor din exterior prin intermediul instrumentului, fie reactivrii focarelor de infecie cronic. c. Chimice: (fenomene de iodism): rare, cnd se folosete lipiodul, datorit resoriei lente a acestuia. d. Fizice: iradierea ovarului, cnd se practic o scopie prelungit sau un numr mare de cliee. f. Endometrioz (posibil teoretic). g. Risc de deces: 1.8/10 000 de cazuri.

4. ROLUL ECOGRAFIEI IN GINECOLOGIE Donald n 1963 a semnalat deja importana deosebit a ecografiei n explorarea tumorilor abdominale. Dac astzi nu se poate concepe obstetrica modern fr aportul investigaiei ecografice i n ginecologie aceast metod ctig din ce n ce mai mult teren, ea permind adesea gsirea unei soluii certe n diferite situaii dificile pentru diagnosticul clinic. Examenul ginecologic este suficient, cel mai adesea pentru descoperirea n micul bazin a unei mase tumorale anormale, dar uneori datorit unei musculaturi abdominale cu tonus crescut, sau a unui exces al parniculului adipos, aceste formaiuni scap investigaiei. De asemenea nu rareori este dificil aprecierea originii tumorii (uterine sau ovariene), precum i a naturii ei (solid, lichid). n toate aceste situaii ecografia nu numai c stabilete diagnosticul, dar i elimin investigaiile agresive (explorarea 'adiologic, celioscopia, etc.) mai costisitoare i mai greu acceptate de ctre bolnav. Din aceste raionamente ea trebuie utilizat ca prim pas dup examinarea: --ic.

Ginecologia 367


1. Examenul clinic 2. Ecografia 3. Ex. radiologice - radiografia simpl - calci fieri; - urografia, cistografia - compresiuni; - histerosalpingografia; - pelvigrafia gazoas; - flebografia, arteriografia. 4. LaparoscopiaFIg. 9 Locul ecografiei n diagnosticul ginecologic (BOOG)

Cele mai bune rezultate sunt obinute dac examenul clinic i ecografic sunt efectuate de acelai medic. Depistarea ecografic a unei tumori este posibil innd cont de urmtoarele caracteristici tehnice: 1. Caracteristicile acustice ale organelor situate n micul bazin (vezica, uter, ovare) sunt foarte asemntoare, n consecin ecourile transmise de interfeele acestor structuri nu permit o difereniere suficient. Pentru a putea diferenia aceste organe unul de altul sunt necesare fie circumstane favorizante, fie artificii tehnice. a. n cazul vezicii urinare, cnd este goal, ecourile recepionate se confund cu cele ale esuturilor nconjurtoare, dar dac este plin, urina destinde pereii ce pot fi astfel identificai. (Fig. 10 a, b).

Fig. 10 a, b Uter n hiper AVF, vezica urinar goal (a), vezica urinar plin, cu o bun identificare a pereilor vezicali i a corpului uterin (b)

a

b

b. Pentru uter. miometrul normal are o omogenitate acustic caracteristic organelor parenchimatoase, ecouri de intensitate mare, neaprnd dect la nivelul cavitii uterine. Dac vezica urinar este plin, suprafaa vezicii urinare devine vizibil i permite o bun analiz a peretelui uterin anterior (Fig. 11 a, b); absorbia masiv a368 Ginecologia


undelor sonore de ctre gazele intestinale mascheaz peretele uterin superior; o vezic urinar bine destins i eventual poziia Trendebenburg elimin acest inconve nient.

Fig. 1 1 a, b c. Ovarele - datorit micilor dimensiuni sunt rar vizualizabile ecografic, n condiii normale. 2. Cele mai multe din afeciunile organelor genitale interne sunt acompaniate de modificri suficiente pentru ca ecografia s devin caracteristic. Vom analiza aceste modificri la fiecare patologie n parte.

Ecografia pelvian normal Reperul cel mai important este vezica urinar, ea aprnd deasupra simfizei pubiene, sub forma unei mase rotunjite net delimitate i fr ecouri interne. Uterul n seciune longitudinal (Fig. 12 a), atunci cnd este n antepoziie apare sub forma unei mase ovale intim aderente de vezic, avnd polul mai voluminos n partea superioar. Conturul uterin este net delimitat, iar cavitatea uterin virtual apare sub forma unei linii mai subiri sau groase n funcie de perioada ciclului menstrual.

Fig. 12 a - uterul n seciune longitudinal b - uterul n seciune transversal Ginecologia 369


Urmrind conturul uterin, se pot identifica mai jos i n spatele vezicii, zona istmic i colul uterin (Fig. 13 b). n prelungirea colului uterin apar aa numitele ecouri vaginale reprezentate de dou linii paralele, fr ecouri mediane. Ovarul normal, este mai dificil de reperat ecografic datorit dimensiunilor mici i poziiei sale variabile. Examinarea atent a unor seciuni transversale sau mai bine a unor seciuni executate paralel cu plic inghinal la aproximativ 2 cm deasupra ei, permite evidenierea zonelor situate de o parte i de alta a uterului. (Fig. 13 a).

a

b

Fig. 13 a - zona anexial vizualizat ecografic; b-seciune transversal a uterului cu vizualizarea corpului, istnnului l colului n centrul Imaginii, zon cu hiperecogenitate - cavitatea uterin.

Trompele normale nu pot fi evideniate ecografic. Variaii fiziologice Volumul corpului uterin variaz n timpul ciclului menstrual, astfel c el are valori minime n ziua 12-a i maxime n ziua 28-a. (Fig. 14). n ceea ce privete ovarul, n funcie de sensibilitatea aparaturii utilizate, pe suprafaa lui se pot pune n eviden structuri rotunjite, cu ecogenitate sczut, cu un diametru de pn la 1 - 2 cm, corespunznd foliculului cavitar.

Fig. 14 a - uter n ziua 28-a a ciclului menstrual, seciune longitudinal b - seciune transversal

n faza Iueal, pe suprafaa ovarului, ca o expresie a formrii corpului galben, apar ecouri neregulate "fagure de miere" (Fig. 14 a)370 Ginecologia


Diagnosticul tumorilor pelviene Principalele obiective ale ecografiei n diagnosticul tumorilor pelviene sunt: 1. Confirmarea tumorii. 2. Localizarea tumorii: vaginal, uterin, tubar, ovarian, extragenital. 3. Mrimea tumorii: 3 - 4 cm. 4. Diagnosticul diferenial ntre tumorile solide i tumorile lichidiene. 5. Stabilirea naturii tumorii: criterii de malignitate - limite fiu, estompate; vegetaii, neomogenitate structural, ascita, metastaze hepatice. 6. Alegerea unei atitudini terapeutice - tratament medical; - tratament chirurgical. 7. Alegerea cii de abord chirurgical - median - sub - ombilical; - Phannenstiel. 8. Supravegherea unei tumori cunoscute - fibrom; - chist ovarian funcional; - tumor inflamatorie sub antibioterapie; - tumor malign sub chimioterapie. Stabilirea diagnosticului ecografic cuprinde trei etape eseniale: A. Diagnosticul diferenial ntre o tumor solid i o tumor chistic - o und sonor de 4 MHz traverseaz foarte repede structurile cu coninut lichidian, cum sunt :nistele ovariene banale, n schimb va fi foarte rapid absorbit de peretele anterior al .nai tumori solide cum este fibromul uterin. Numai un fascicol penetrant a 1 MHz rste capabil s stabileasc n totalitate o tumor solid. B. Diagnosticul diferenial ntre o tumor omogen i heterogen prin studiul eflexiei ultrasunetului. Pentru o frecven dat este util s se studieze amplificarea sonor necesar . zualizrii n ntregime a tumorii. n explorarea unei tumori heterogene cum este fibromul uterin la o amplificare i ab se vizualizeaz slab conturul posterior. Creterea amplificrii duce la apariia ecourilor '^^'^-f-fums^^'^-^-^-^ :e interferen dintre esutul muscular i esutul fibros, :eea ce determin, apariia unei imagini ecografice cozitive (plin) n timp ce zona vezicii urinare rmne -egativ (goal) (Fig. 15).

Fig. 15 Fibrom uterin subseros dezvoltat la nivelul peretelui posterior uterin

Ginecologia 371


Dimpotriv explorarea unui chist ovarian la amplificri crescnde a ultrasunetului nu modific aspectul masei lichidiene care rmne goal de ecouri, avnd acelai aspect cu vezica urinar (Fig. 16).

Fig. 16 Utern seciune transversal de volum normal. Ovare chistice bilateral. Se remarc coninutul transonic al formaiunilor tumorale.

C. Diagnosticul diferenial ntre o tumor uterin i o tumor anexial prin identificarea contururilor uterine. Datorit examinrii care se face cu vezica urinar plin, uterul apare cu contururi foarte nete, astfel c se poate determina limita dintre tumora pelviana i corpul uterin (Fig. 16) putndu-se afirma apartenena ei. Fibromul va aprea strns legat de corpul uterin (Fig. 15) cu contururi mai terse, neregulate, boselate. Chistul ovarian cu contururi foarte fine, net regulate se va vizualiza net, separat de uter.

Aspecte ecografice tipice Fibromul uterin i;=

Ecografia ne poate pune n eviden o simpl cretere n volum a uterului, n cazul uterului fibromatos, ecourile interne fiind identice cu cele ale corpului uterin. Pentru fibroamele mari, diagnosticul se pune pe baza caracteristicilor specifice, respectiv peretele anterior bine delimitat i net, cel posterior mai estompat, incomplet desent, cu prezena efectului de "umplere" la creterea intensitii ultrasunetului (Fig.l7).

R g . 17 Imagine ecografic caracteristic a unui fibrom uterin

372 Ginecologia


Fibroamele submucoase pot fi diagnosticate prin simpla examinare ecografic atunci cnd mrimea lor este n jur de 2 cm, adesea vizualizndu-se i hiperplazia de endometru (Fig. 18).

FIg. 18 Nodul submucos, hiperplazie de mucoas, hidrosalpinx asociat.

Caracteristicile acustice fundamentale ale fibromului uterin pot fi modificate de complicaiile fibromului cum sunt: necrobioza (Fig. 19), degenerescenta hialin chistic (Fig. 21), calcifieri (Fig. 20), fiecare avnd o imagine caracteristic.

Fig. 19 Fibrom cu negrobioz i degenerescent chistic

Fig. 20 Fibrom uterin mrit global cu calcifieri, nodul fibromatos dezvoltat intramural cu inhibiie hidric.

Fig. 21 a - Fibrom uterin cu nodul dezvoltat subseros, istmic. ^- b - Fibrom uterin dezvoltat subseros la nivelul peretelui subseros cu degenerescent hialin.

Fig. 22

Pies operatorie a cazului de la Fig. 21 b. Ginecologia 373


Fig. 23

Fibrom uterin pe cale de acuare.

Fig. 24

Fibrom uterin cu degenerescent liialin i multiple calcifieri.

n cazul nodulilor fibromatosi submucosi cu diamensiuni mai mici de 2 cm, ecografia ne permite efectuarea unei examinri de finee, respectiv efectuarea unei histerosalpingografii sub control ecografic, nlocuind examenul radiologie (Fig. 25); (Fig. 26).

Fig. 25

Histerosalpingografie ecografic cu evidenierea unui nodul cavitar.

374 Ginecologia


FIg. 26

Histerosalpingografia ecografic. Se evideniaz o cavitate uterin mrit de volum i neregulat.

Tumorile ovariene chistice Sunt uor de diagnosticat ecografic datorit lichidului care le destinde, ele aprnd pe diferitele seciuni asemntoare cu vezica urinar, sub forma unor cercuri net delimitate de esuturile din jur (Fig. 27).

Fig. 27 - Chist ovarian stng - dimensiuni 70/80 mm.

Chistele funcionale sunt de dimensiuni mici, volumul lor varind n funcie de data ciclului menstrual, sunt monoloculare, coninutul lor fiind omogen (Fig. 28).

Fig. 28

Chist folicular. Ginecologia 375


Asocierea dintre un chist ovarian, cu dimensiuni de sub 6 cm, cu o sarcin, necesit ecografieri repetate, deoarece poate fi vorba de un corp galben chistinizat a crui extirpare poate compromite sarcina. Involuia tumorii dup 12 sptmni de sarcin confirm diagnosticul. Chistele seroase au un contur net, bine delimitat, n general fr ecouri in terne, dar pot fi i multiloculare. (Fig. 29; Fig. 30). ^*

Fig. 29

Chist ovarian seros.

Fig. 30 Piesa operatorie a cazului din Fig. 29

Chistele mucoide apar ca formaiuni mai puin tonice, avnd tendine de a se mula pe elementele atomice din jur, coninutul lor ducnd la apariia unor ecouri interne fiu i omogen diseminate. Chistele dermoide sunt formaiuni tumorale mixte, heterogene, prezentnd att zone solide ct i zone cu coninut lichid. Ele au o imagine ecografic caracteristic cu unele zone intens ecogene, ce corespund fragmentelor osoase, cartilaginoase din structura chistului. ntlnim i aspecte liniare, aglutinate date de diferite esuturi ca: pr, glande sebacee, esut tiroidian (Fig. 31).

Fig. 31

Chist dermoid, se remarc structura nnixt.

Fig. 32 Chist dermoid, se remarc prezena a trei nivele de ecogenitate datorate diferitelor tipuri de esut coninut.

Tumorile ovariene solide au aceleai proprieti ca i fibromul uterin.376 Ginecologia


Cancerul de ovar Ecografia nu poate diagnostica cu certitudine o tumor benign de una malign. Exist ns semne indirecte ce pot fi folosite ca argument n afirmarea degenerescentei maligne (Fig. 33, 34).

FIg. 33 Tumor cu coninut heterogen, adesea multilocular; septe, esut aglutinat, un aspect polimorf, dimensiuni ce depesc 10 cm, limitele formaiunii ciiistice mai estompate.

Fig. 34 Se remarc prezena ascitei. Ascita apare sub forma unei lame lichidiene, mobile cu scliimbarea localizrii o dat cu modificarea poziiei bolnavei.

Fig. 35 Carciomatoza peritoneal -toate aceste situaii descrise plednd pentru caracterul malign al tumorii.

Cancerul de corp uterin Se poate diagnostica relativ tardiv, doar atunci cnd dimensiunile tumorii depesc 2 cm, sau apar complicaii ale acestora, respectiv hematopiometria. Diagnosticul se pune practic prin coroborarea datelor anamnestice clinice.Ginecologia 377


Fig. 36 Formaiune hiperecogen ce destinde cavitatea uterin i a determinat i inematrometrie.

Examinare trans - abdominal Examinare vaginal Fig. 37 n cavitatea uterin apare o zon cu ecogenitate mixt. Coroborarea dintre aspectul ecografic i datele clinice au permis diagnosticarea unui adenocarcinom de endometru.

n ultima perioad datorit creterii calitii aparatelor pentru investigaii ecografice, n literatura de specialitate au aprut mai multe articole prin care ncearc s se pun la punct o metodologie pentru diagnosticarea factorilor de risc n cancerul de endometru; respectiv la femeile cu menopauz tardiv se urmresc hiperplaziile iatrogene, hiperplaziile asociate unei patologii ovariene, polipii endocavitari, patologia accesibil la ecografie i care ar permite diagnosticul precoce al cancerului de endometru. Patologia tubar Hidrosalpinxul aproape ntotdeauna este confundat cu chistele ovariene funcionale.

Fig. 38 378 Ginecologia

Hidrosalpinx stng se vizualizeaz cu claritate colecia tubar care este transonic.


Piosalpinxul apare ca o formaiune laterouterin, fr limite precise, cu zone reflectogene, un rol imortant n diagnostic l are coroborarea cu diagnosticul clinic i efectuarea de ecografii seriate ce apreciaz regresia infiltratului inflamator i eficiena tratamentului antibiotic (Fig. 39).

bFig. 39 Abces localizat la nivelul anexei stngi (a) la prezentare (b) la o sptmn de tratament cu antibiotic. ^ ^'' . :

Fig. 40

a, b Proces inflamator infiltrativ (a) n momentul stabilirii diagnosticului (b) la o sptmn de tratament cu antibiotic, antiinflamator.

Fig. 41 Abces al Douglas-ului, cazul a beneficiat de tratament chirurgical.

Fig. 42 Abces al Douglas-ului

Ginecologia 379


Alte indicaii ale examenului ecografic Examenul ecografic efectuat cu vezica urinar plin permite evidenierea hematocolposului (Fig. 43).

; . "'--'

Fig. 43

Hematocolpos, se vizualizeaz vaginul cu coninut masiv i dens, deasupra lui uterul de dimensiuni normale.

Datele biometrice obinute pe imaginea ecografic, permit diagnosticul hipoplaziei uterine (Fig. 44).

Fig. 44

uter hipoplazic dimensiune AP 30 mm, dimensiune longitudinal 50 mm.

n ceea ce privete malformaiile corpului uterin cea mai uor diagnosticabila este uterul bicorn fiind descris i o imagine caracteristic n eava de puc, imag ine care apare datorit invaginrii vezicii ntre cele dou corpuri uterine (Fig. 45).

Fig. 45 380 Ginecologia

uter bicorn.


Fg. 46

Uter bicorn i sarcina. n cornul uterin drept sacul ovular i embrionul. n cornul uterin stng pseudosacul gestaional datorat decidualizrii mucoasei i la acest nivel.

Ecografia poate fi folosit i n evidenierea malformaiilor aparatului urinar (rinichi ectopic, agenezie renal) ce sunt frecvent asociate cu malformaiile uterine. Utilizarea ecografiei pentru realizarea histerosalpingografiei a permis i diagnostice mai de finee, cum este uterul septat (Fig. 47, 48).

Fig. 47

Histerosalpingografie ecografic, cavitate normal.

Fig. 48

Histerosalpingografie ecografic, uter septat.

Reperarea I.U.D. Atunci cnd firul I.U.D. nu poate fi vizualizat la examenul cu valve se recomand efectuarea unei ecografii ce permite localizarea dispozitivului, precizarea raportului cu peretele uterin i chiar depistarea unor perforaii (Fig. 49).

Fig, 49

Imaginea ecografic a uterului n seciune longitudinal i transversal cu evidenierea prezenei I.U.D. Ginecologia 381


Diagnosticul complicaiior postoperatorii Ecografia poate fi util n evidenierea unui hematom al peretelui sau al pelvisului, n cutarea unor abcese ale fundului de sac Douglas, mai ales atunci cnd suntem n faa unui caz cu stri febrile prelungite, inexplicabile (Fig. 50).

F i g . 50

Hematom al peretelui post operatorie cezarian. Deasupra plicii vezicale n perete se evideniaz hematomul.

Ecografia poate fi folosit i pentru punerea n eviden a unor corpi strini peritoneali sau vezicali (Fig. 51).

i^

1

5. LAPAROSCOPIA Laparoscopia este endoscopia cavitii peritoneale care a fost destins n prealabil printr-un pneumo - peritoneu artificial. Ea poate fi realizat pe cale transparietal sau pe cale vaginal (culdoscopie). Laparoscopia transparietal a fost descris pentru prima dat de Kelling n 1902, dar nu a fost utilizat la om dect n 1912 de ctre Jacobeus. Utilizat prima dat n ginecologie de Ruddock i Hope, n 1939, este definitiv codificat de ctre Palmer n anii 40. n civa ani, ea se dezvolt i devine un examen de nenlocuit n ginecologie, cu toate c introducerea ecografiei a redus din rolul su diagnostic. Sub influena colii germane i franceze de ginecologie, laparoscopia a devenit, n ultimul timp, un mijloc terapeutic de mare importan. Indicaiile laparoscopiei sunt multiple, dar ele sunt sintetizate i interpretate diferit de ctre diferitele coli de chirurgie laparoscopic. Dac n urm cu 30 - 40 ani ele erau doar diagnostice, apoi diagnostice i operatorii, unele au devenit azi pur chirurgicale.382 Ginecologia


Kelling Jacobeus P.F. Bosch Ruddock i Hope Palmer Cohen :

1902 1912 1936 1939 1946 1970

'

'

~

;

-

10 ng/ml). Tratamentul menopauzei confirmate - \n principiu exist dou situaii: 1. Considerarea menopauzei ca o etap normal a vieii genitale i deci s ne abinem de la orice tip de tratament. 2. Efectuarea unui tip de tratament substitutiv estro - progestativ n ideea evitrii complicaiilor datorate deficitului estrogenic. n mod logic se vor administra estrogeni, dar administrarea lor sistemic trebuie s fie contrabalansat prin utilizarea la intervale regulate a unui progestativ. Exist o multitudine de preparate care se utilizeaz. Astfel: * Preparate cu resorbie transcutan: - Estraderm TTS 50, care se aplic de dou ori pe sptmn din prima pn n 25-a zi a lunii i care trebuie s fie asociat cu un progestativ administrat ziua 11 - 25-a. Acesta poate fi: Lutenil -1 tb./zi; Sugestone 250 - 2 tb./zi; Coiprone 5 - 2 tb./zi. - Estracomb TTS are resorbie transcutan i este o combinaie estro progestativ nenecesitnd o combinaie. * Estrogenul poate fi administrat i per os. Dar ntotdeauna trebuie s fie 17 b estradiol i n combinaie cu un progestativ. Cele mai uzuale preparate sunt: Trisequence, Kliogest, Ciclo - Progynova, Climene. Administrarea se face zilnic, un comprimat, pe ct posibil la aceeai or. Femeilor histerectomizate nu este cazul s li se administreze progestative, nemaiexistnd endometru care s fie hiperstimulat. Se administreaz Estrofem -1 tb./zi. Dac tratamentul substitutiv hormonal este contraindicat sau este refuzat de femeie se pot trata izolat diferitele tulburri ale menopauzei: - valurile de cldur: - Abufene - 2 - 4 comprimate/zi: - nervozitatea: sedative: Distonocalm - 1 - 2 comprimate/zi; * Pentru tulburrile trofice locale se pot utiliza preparate estrogenice cu aplicare vaginal: Colpotrophine, Vagifem, Ovestin. * Tratamntul osteoporozei Utilizarea terapiei estrogenice de substituie reduce riscul de fractur de old cu circa 50%, efectul benefic al ERT se vede mai bine la femeile cu ovarectomie care au pierderi mult mai crescute prin resorbie osoas prin pierderea produciei totale de estrogeni ovarieni, androstendion i testosteron. Odat cu pierderea estrogenilor424 Ginecologia


n perimenopauz i menopauza natural crete i resorbia osoas datorit creterii activitii osteoblastice. Crete i formarea osteoblastic de os dar inevitabil nivelul de formare osoas nu reuete s fac fa celui de pierdere osoas. Tratamentul cu estrogeni normalizeaz nivelul de resorbie i favorizeaz formarea de os. Supresia activitii osteoblastice de ctre estrogeni este mediat de ctre citokine, substane ce au i rol n creterea activitii osteoblastice. i progestativele au o aciune antiresorbie, androgenii stimulnd n principal activitatea osteoblastic avnd i o oarecare activitate antiresorbie. n ceea ce privete estrogenii dozele necesare pentru a garanta o pstrare a masei osoase variaz mult de la individ la individ. Femeile din menopauz care au ovarele i au un aport adecvat de calciu n raport cu greutatea corporal, au capacitatea de a menine bilanul osos la cantiti mult mai mici de estrogeni dect femeile care au avut o menopauz chirurgical. Doze sczute (0,3 mg de estrogeni esterificai sau conjugai) un aport adecvat de Ca pot da protecie contra pierderii osoase. Dozarea estrogenilor trebuie s fie personalizat n funcie de greutatea corporal, starea ovarelor, vrsta, alte simptome de menopauz. ERT, Ca i exerciiile fizice pentru meninerea greutii sunt o combinaie eficace n prevenirea i tratarea osteoporozei. Aportul de vitamina D este de intens sczut dar trebuie s fie luat n consideraie la femeile n vrst i care au o expunere sczut la soare. Alendronatul este un inhibitor selectiv al activitii osteoblastice, eficace i poate fi utilizat att n tratament ct i n prevenie. Tratamentul cu Alendronat crete densitatea mineral osoas cu 3 - 5% pe an i reduce semnificativ pierderea de nlime i frecvena fracturilor vertebrale. Combinarea Alendornatului cu estrogeni nu a fost bine studiat dar date recente arat c aceast combinaie este salutar i eficace. Recent, Food & Administration a aprobat utilizarea de Raloxifen, un modulator selectiv al receptorilor de estrogeni. Uzul cotidian de Raloxifen produce o cretere a masei minerale cu 2 - 3 % mai mult dect utilizarea de placebo i suplimentarea cu calciu. Avantajul fa de estrogeni este c nu are efect pe endometru evitnd astfel sngerrile, reduce riscul de cancer mamar prin aciunea antiestrogenic, dar nu au fost demonstrate efectele favorabile pe sistem cardiovascular i nervos. Femeile n postmenopauz cu nivele sczute de testosteron au o mai mare frecven la fracturile vertebrale. Este de notat c testosteronul stimuleaz formarea osoas cnd este adugat terapiei estrogenice i este n mod particular eficace n creterea densitii osoase la femeile ovarectomizate. ntr-un studiu efectuat pe femei n postmenopauz markerii de resorbie osoas - dezoxipiridinolina urinar i hidroxiprolina - se reduc n manier similar i la terapia estrogenic pe cale oral i la asocierea estrogenilor cu androgeni dar markerii formrii osoase au fost semnificativ mai mari cnd a fost utilizat asocierea androgeni - estrogeni. Alte tratamente antiresorbie sunt vitamina D, bifosfonai, progestativele i calcitonina. Un alt medicament antiresorbie utilizat astzi este Tibolonul, un steroid de sintez derivat din 17 hidroxinorpregnenolon care are proprieti estrogenice, androgenice i progestative. Tibolunul previne pierderea osoas fr a produce hiperplazie de endometru. Ali ageni care cresc formarea osoas sunt: steroizii anabolizani, parathormonul i florura de sodiu. Alte strategii pentru prevenirea osteoporozei sunt pstrarea ovarelor i promovarea unui stil de via sntos. Markerii de resorbie osoas pot s fie utilizai clinic pentru a aprecia densitatea mineral osoas dar prima care poate diagnostica osteoporoza este radiografia de rutin cu condiia s fie pierdut cel puin 25% din os.Ginecologia 425


Tomografia computerizat poate aprecia ambele compartimente cortical i trabecular, evaluarea ecografic nu este foarte sensibil dar poate fi folosit ca i screening . Senilitatea Dup perioada climacteric, caracterizat de variate modificri ale echilibrului liormonal n organismul femeii, determinate n special de ncetarea funciei ovariene urmeaz o ultim etap de reechilibrare i linite hormonal - senilitatea (senium). Atrofia ovarelor, ncetarea practic a funciei acestora readuce organismul femeii senile ntr-o stare de inactivitate endocrin sexual, asemntor ntructva copilriei, modificrile consecutive ale caracterelor sexuale, tergnd treptat diferenierea dintre sexe. Pe plan endocrin, secreia ovarian fiind absent, cantitatea redus de estrogeni prezent n organism este de origine, n special, suprarenal, eventual mezenchimal. Androgenii de origine suprarenal domin tabloul endocrin sexual i explic gradul de virilizare caracteristic femeilor n vrst. Involuia senil intereseaz mult mai puin restul glandelor endocrine. Reflectate apoi asupra diferitelor sisteme i organe acest nou context hormonal este caracterizat n primul rnd de atrofia organelor genitale explicnd unele aspecte patologice caracteristice: colpita distrofic senil, metritele senile, distrofiile i krauroza vulvar, etc. Tendina de catabolism n dauna anabolismului, deshidratarea, modificarea coloizilor tisulari duc la o scdere a lichidelor organice n ansamblul lor i la apariia unui aspect de uscare a organismului. Pe plan nervos i psiho - emoional echilibrarea hormonal aduce o stare de calm compensnd agitata perioad climacteric, dar carena hormonal, pe de alt parte contribuie la progresiunea arteriosclerozei cerebrale, ncetinirea proceselor psihice i intelectuale, creterea incidenei bolii Alzheimer. Aceste aspecte justific tratamentul de substituie hormonal general i local ameliornd substanial calitatea vieii femeii n vrst. Patologie specific * Metroragiile: trebuie ntotdeauna s ne determine s cutm un proces malign, endometrial al colului dar nu trebuie s uitm c i un cancer ovarian poate prezenta acest simptom. Alte cauze pot fi atrofia sau hiperplazia de endometru. * Durerile pelviene: pot s fie datorate unui cancer ovarian, tueul vaginal dnd informaii incomplete este bine s se efectueze o ecografie. * Pruritul vuivo- vaginal: este unul dintre simptomul cel mai frecvent ntlnit i pentru orice tratament trebuie avut i avizul dermatologului. Dac am eliminat diagnosticul de cancer vulvar i n absena oricrei leziuni identificabile, primul gest terapeutic va fi oprirea administrrii oricrui produs care potenial poate avea efect caustic sau alergizant. Pentru toalet local se va folosi un spun neutru i soluie de hipermanganat i se va administra un estrogen pe cale oral (Ovestin - 4 tb./zi - 20 de zile).426 Ginecologia


Doar dup ce am eliminat orice fel de cauz (infecie local, vulvite de con tact, dermatoze, epiteliomul) sau patologii regionale (incontinena urinar, paraziteze intestinale, hemoroizi, fisuri anale), boli generale (diabetul, boala Hodgkin, hipertiroidii) se poate face i tratament cu aplicaii locale de estrogeni (Vagifem, Colpotrophine, etc.) * Leucoreear. adesea leucoreea este striat cu snge i cel mai adesea este expresia clinic a unei vaginite atrofice. Tratamentul const n administrarea de estrogeni cu tropism vaginal iar n cazul n care exist i o asociere etiologic, tratamentul se va face n funcie de agentul specific izolat. n caz de germeni banali se va asocia Colposeptin-ul i un agent antiinfecios. Persistena leucoreei trebuie s ne fac s ne gndim la hidroree sau la pioree, acestea putnd fi legate de o patologie de endometru. * Dispareuniar. ea este legat cel mai frecvent de carena estrogenic. Dup eliminarea oricrei cauze organice i n special a vaginitei, se va face tratament cu substitutivi cu estrogeni ce au aciune vuivo - vaginal.Principalele preparate Denumire comercial Estrofen Ovestin Climara Estraderm TTS 25 Ovestin Riselle Cyclo - Progynova comerciale: Compoziie 2 (4) mg estradiol 0, 25 (1;2) mg estradiol 3,9 (7,8) mg estradiol 25 (50; 100)|jg estradiol/zi 1 mg estradiol/gr. crem 25 mg estradiol 2 mg estradiol valerat 2 mg estradiol valerat + 0,5 mgnorgestrel 2 mg estradiol valerat 2 mg estradiol valerat + 1 mg ciproteron acetat 17-beta estradiol 17-beta estradiol + didrogesteron 2 (4) mg estradiol 2 (4) mg estradiol + Img noretisteron acetat 1 mg estradiol 1 mg estradiol + Img noretisteron acetat 50 jjg estradiol/zi + 0,25 mg noretisteron acetat Cale de administrare oral oral transdermic transdermic vaginal implant

oral

Climen

oral

Femoston

oral

Trisequens

oral oral transdermicGinecologia 427

Kliogest Estracomb TTS


TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL

AMENOREEA PRIMAR l SECUNDAR, OLIGO-SPANIOIVIENOREEA, HIPOMENOREEA

Obiective

* Cunoaterea principalelor cauze de amenoree; * Cunoaterea interpretrii curbei ternnice bazale la o femeie cu amenoree; * Cunoaterea principalelor explorri necesare pentru diagnosticul etio logic n amenoree.

Amenoreea - este lipsa fluxului menstrual lunar. O denumim amenoree primar n situaia absenei menarhei la o feti care a depit vrsta de 16 ani, i amenoree secundar n cazul n care suntem n faa unei lipse de menstruaie ntr-o perioad mai lung de trei luni. Amenoreea fiziologic este lipsa fluxului menstrual nainte de pubertate, n sarcin, n perioada de alptare i n menopauz. Orice alt form de amenoree reprezint o stare patologic i trebuie considerat ca un sindrom grav datorat unor tulburri funcionale sau unor afeciuni organice. n funcie de organul afectat, amenoreea poate fi clasificat astfel: 1. Amenoree de origine centrai: a. Amenoree hipotalamic: datorat unor tulburri funcionale psiho somatice sau unor afeciuni care determin o inhibare a eliberrii gonadotrofinelor (amenoree de stres, sarcin nchipuit). Tot n aceast categorie intr i amenorea pur funcional (amenorea din post - partum, sindromul Chiari - Frommel). b. Amenoree hipofizar, de regul are o cauz organic (prolactinom, sindromul Sheehan). 2. Amenoree ovarian: a. funcional (insuficien ovarian); b. organic (hipoplazie ovarian, tumori ovariene, ovare polichistice). 3. Amenoree uterin: este de natur organic (malformaii uterine, sindromul Asherman). 4. Amenorea asociat altor endocrinopatii, cel mai frecvent afeciuni ale corticosuprarenalei (boala Adisson, sindrom adreno-genital, tumori), ale tiroidei (hipotiroidismul i hipertiroidismul i n diabetul zaharat). Amenorea poate apare ca un simptom i n boli sistemice grave, caectizante sau ca o manifestare secundar a unui tratament farmacologic cu preparate hormonale, fenotiazine, rezerpin, etc.428 Ginecologia


Oligomenorea - hemoragia menstrual survine la intervale de peste 35 de zile dar are durat i intensitate normal. Oligo-hipomenorea - hemoragia menstrual este n cantitate redus la intervale de peste 35 de zile. Principala cauz a oligomenoreei i oligo-hipomenorei este o faz folicular prelungit, faza luteinic fiind de obicei de durat normal. Spaniomenorea - cicluri mai lungi de 45 de zile. A. Amenorea primar este o patologie dificil de abordat att datorit cauzelor etiologice multiple ct i datorit situaiei speciale din punct de vedere psihologic n care se afl pacienta. Anamnez - trebuie s fie foarte minuioas. Medicul va insista asupra: - greutatea la natere, curba de cretere ponderal i a nlimii; - dac pacienta cunoate circumstane particulare survenite n timpul sarcinii la mam (medicaie n special hormonal) sau la natere (suferin neo-natal); - vrsta pubertii la mam, eventual, caracterul ciclurilor menstruale la surori; - elemente de interogatoriu care s pledeze pentru disfuncie tiroidian sau suprarenal; - antecedente de tuberculoz; - traumatisme organice sau psiho-afective n antecedente; - intervenii chirurgicale sau tratamente radio-terapice n antecedente; - aprecierea profilului psihologic. Examenul general - va aprecia; - morfotipul, nlimea, greutatea actual; - aspectul pilozitii la nivelul membrelor, feei, toracelui; - existena acneei acompaniate de seboree; - dezvoltarea glandelor mamare i a pilozitii pubiene; - prezena galactoreei. Examenul ginecologic - inspecia vulvei i a himenului, se va aprecia dezvoltarea labiilor mari, labiilor mici, mrimea clitorisului, locul de deschidere a uretrei, distana uretro-clitoridian. - tueul rectal va aduce date asupra existenei corpului uterin i se va cuta prezena eventual a unei tumori ovariene latero - uterine. - examenul cu speculum, dac este posibil se utilizeaz un speculum pentru virgine. Examenul este necesar pentru a aprecia dimensiunile vaginului i pentru a preciza existena colului uterin. Examinri complementare n funcie de rezultatul examenului clinic se vor efectua: - curba termic care poate obiectiva o activitate ovarian; - dozarea FSH, LH, prolactin.Ginecologia 429

r


n funcie de rezultate se mai pot indica: - radiografie de a turceasc, fund de ochi i cmp vizual; - cariotip cu cutarea corpusculului Barr. Diagnostic etiologic - este orientat de examenul clinic n funcie de caracterele sexuale secundare. I. Caractere sexuale secundare normale n primul rnd trebuie cutat o malformaie a aparatului genital dar nu trebuie scpat din vedere o eventual tuberculoz sau un testicul feminizant.

Ele duc la dou tipuri de amenoree: una asimptomatic, cealalt nsoit de dureri ritmice care survin sub form de crize n fiecare lun. Amenoree dureroas Se va cuta: * o imperforaie a himenului, cauz a unui hemato-colpos +/hematometrie; * anomalii ale colului uterin sau malformaii uterine, imperforaii cervicale sau aplazie a domului vaginal, nu se vizualizeaz colul dar la tueu se simte corpul uterin; * absena congenital a vaginului cu uter funcional (sindrom Rokitansky cu uter funcional). Amenoree nedureroas Se va cuta: * aplazie congenital a vaginului i uterului (sindrom Rokitansky Kuster). Ea poate s duc la amenoree primar. Morfotipul este feminin, creterea este normal. Ovarul este funcional (gonadotrofine normale), examenul ginecologic relev organe genitale interne normale dar histerometria este imposibil. Amenorea se datoreaz unei simfize uterine totale datorit atingerii tuberculoase a endometrulul i a miometrului din apropierea mucoasei. Distrugerea complet a receptorilor hormonali endometriali face ca amenorea s fie cel mai adesea ireversibil. c. Testiculul feminizant Morfotipul este feminin (sni i organe genitale externe normale) dar pilozitatea axilar i pubian este mai rar, la baza labiilor mari se gsesc dou mici formaiuni care corespund gonadelor iar la tueul rectal lipsete uterul. Pentru confirmarea diagnosticului se utilizeaz dozrile hormonale: secreia testosteronic este de tip masculin, nivelul seric al estrogenilor este foarte sczut. Cariotipul este 46 XY, iar cromatina sexual este negativ. II. Caractere sexuale secundare de tip masculin Trebuie s ne gndim fie la tumori ovariene sau suprarenale, sau la o hiperplazie congenital a suprarenalei.430 Ginecologia

a. Malformaiile aparatului gen/ta/

b. Tuberculoza genital


a. Tumori virilizante Ele determin un virilism evolutiv cu hipertrofie clitoridian i hirsutism. Testosteronul plasmatic are valori mai mari de 2 ngr./ml. Tumoarea poate s fie de origine ovarian (nivel seric crescut al androstendionului cu o diminuare a FSH i LH) sau de origine suprarenal (o cretere predominant a DHA cu nivele sczute a ACTH). b. Hiperplazie congenital a suprarenalei Afeciunea este caracterizat printr-un deficit enzimatic ce perturb sinteza steroizilor. Virilismul este moderat iar dozrile hormonale vor arta un testosteron FSH i LH normal i o cretere a dezoxicortizolului i a 17 alfa OH-progesteronului. Tratamentul const n administrarea de dexametazon 0,5 -1 mg/24 h aceasta blocnd secreia de ACTH endogen cu o diminuare a producie androgenice. Tratamentul poate avea ca efect cicluri menstruale ovulatorii.

III. Caractere sexuale secundare absente Un examen fundamental absolut necesar pentru diagnostic este radiografia minii (se caut sesamoidul degetului mic), dac exist o fuziune ntre cartilajul de conjugare a primului metacarp de la prima falang cu extremitatea inferioar a cubitusului. a. Sesamoidul degetului mic absent - denot imaturitatea pacientei (vrsta osoas nu a ajuns la 13 ani). Se va cuta cauza care a ntrziat maturarea fizilogic: boli cronice debilitante, nefropatii, anomalii cardiace, carene nutriionale. Poate fi vorba i de o simpl ntrziere a pubertii adesea cu caracter familial. Trebuie ateptat cu rbdare administrarea unui tratament estrogenic putnd bloca axa hipotalamo-hipofizar. h. Sesamoidul degetului mic prezent Acest aspect radiologie atest atingerea vrstei pubertii. Suntem n faa unui impuberism a crui cauz trebuie cutat. Se va doza FSH i LH. Dac FSH i LH sunt cu nivele crescute este vorba de o amenoree de origine periferic sau ovarian i ne vom gndi la: - Sindrom Turner. corpuscul Barr negativ, cariotip 45 XO; - Disgenezie gonadic fr malfomaie: morfotip normal, ovar redus la o bandelet, cariotip normal sau mozaic. Dac FSH i LH sunt normali sau sczui se va cuta o cauz endocrin, general, sau hipotalamo-hipofizar. * Cauz endocrin - hipotiroidie frust; displazie olfacto-genital (aplazie sau atrofie a lobului olfactiv) * Cauz general - nefropatii; - tratamente prelungite cu corticoizi; - mainutriii severe. * Cauze hipotalamo-hipofizare - leziune organic (meningo-encefalite, gliom al nervului optic, craniofaringiom, hidrocefalie latent, sechele ale toxoplasmozei congenitale, procese expansive ale eii turceti; - sindromul adiposo-genital (impuberism i obezitate).Ginecologia 431


Tratament Trebuie subliniat nc o dat necesitatea unui diagnostic etiologic naintea oricrui demers terapeutic. Un tratament hormonal nejustificat reprezint o mare eroare. Amenorea datorat tumorilor virilizante beneficiaz de tratament chirurgical, prognosticul fiind stabilit dup examenul histopatologic. De aceiai sanciune terapeutic beneficiaz i malformaiile aparatului genital n funcie de tipul malformaiei. n tuberculoza genital se va face tratamentul antituberculos dar din pcate de cele mai multe ori sinechia este practic imposibil de debridat. n hiperplazia congenital a suprarenalei se va administra dexametazon n doze de 0,5 -1 mg/24 h. Amenoreilen care valorile FSH i LH sunt crescute se vor induce cicluri artificiale utiliznd estroprogestatine. n amenoreele funcionale hipotalamo-hipofizare nsoite de impuberism se vor prescrie cicluri artificiale. Amenoreele organice necesit tratamentul cauzei etiologice. B. Amenoreea secundar Anamnez Dup un examen general de baz i dup stabilirea antecedentelor familiale, personale, fiziologice, medicale, chirurgicale i ginecologice ale pacientei prima ntrebare va ncerca s elucideze calendarul menstrual al ultimelor luni. Dei pare simplu, de multe ori este dificil de a obine date coerente. Din acest moment prin ntrebrile pe care le punem va trebui s obinem urmtoarele date: - modul de apariie al amenoreei (oprire brusc a ciclului menstrual la o femeie cu cicluri regulate, sau evenimentul survine dup o perioad de spaniomenoree cu agravare progresiv); - o schimbare n modul de via a pacientei (schimbarea locului de munc, oc psiho-afectiv); - o modificare recent a greutii (denutriie, anorexie); - chiuretaj recent (avort spontan sau ntrerupere terapeutic a sarcinii, stri patologice n luzie); - tratamente recente cu substane hormonale sau neuroleptice; - raport sexual fecundant recent. Examen clinic Examenul clinic va ncepe cu examenul general ncercnd s evalueze prezena unei obeziti relative sau stare de caexie, practic s ne asigurm dac raportul nlime/greutate este corect. Se vor cuta semne ale unor endocrinopatii: fa n lun plin i vergeturi pentru sindromul Cushing; creterea n volum a glandei tiroide sau alte semne ale unor sindroame cunoscute. Se va aprecia distribuia pilozitii dar de obicei pacienta se plnge spontan de prezena acneii, a hirsutismului pe fa i pe membre. Se examineaz glandele mamare nescpnd din vedere s se exercite o presiune pe mamelon pentru a evidenia galactorea.432 Ginecologia


Examenul ginecologic Va ncepe cu inspecia organelor genitale externe apreciind i culoarea i starea de troficitate a mucoaselor. Tueul vaginal va evalua volumul, consistena, forma i poziia uterului i anexelor. La examenul cu valve se va aprecia caracterul glerei cervicale i dac se suspecteaz o stenoz cervical se poate face n acelai timp o histerometrie. Examinri complementare * Un test de sarcin sau o ecografie vor elimina sarcina ca

Stamatian - Vol 2 - Ginecologie

Documents

Transcript of Stamatian - Vol 2 - Ginecologie