52745291 Stamatian Vol 1 Obstretica Si Ginecologie

Cuprins volumulIi volumulII stamatian l colaboratorii

VOLUMUL I

. ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) 1

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier) 5

HI MAMELELE (Pop Vaier) 21

rv BAZINUL OSOS (Florin Stamatian) 25

* BAZINUL MOALE (Minai Surcel) 31

VI CICLUL MENSTRUAL (Florin Stamatian) 33

vil. HORMONII (FlorinStamatian) 38

VIII. ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI (Florin Stamatian) Gametogenez 43 Fecundaie, segmentare, migrare, nidare 49 Dezvoltarea oului n primele stadii de via 52 Anexele fetale

Placenta 53 Lichidul amniotic 59 Cordonul ombilical 60

IX. DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamu) 61

X. IGIENA SARCINII (Florin Stamatian) 66

XI. MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian) 71

XII. SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian) 77

XIII. SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian) 80

XIV. FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (Mihai Surcel) 84

XV. MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI (Florin Stamatian) 88 Fiziologia contraciilor uterine i a modificrilor de col n timpul travaliului 90 Mecanica activitii uterine 94

XVI. EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NATERI (Florin Stamatian) 97

XVII. MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII (Florin Stamatian) 107 Naterea n prezentaia cranian flectat 1 0 9 Naterea n prezentaie pelvian 1 1 5 Naterea n prezentaie facial 1 2 1 Naterea n prezentaie bregmatic i frontal 1 2 2 Prezentaia umeral 123

XVIII. DELIVRENA (Florin Stamatian) 125 Hemoragiile din delivren 129 Hemoragiile din postpartumul ndeprtat 132

XIX. TRAUMATISMUL MATERN (Florin Stamatian) Rupturi de pri moi 133 Ruptura uterin 136

XX. LUZIA FIZIOLOGIC (Gheorghe Cruciat) 1 3 9

XXI. LUZIA PATOLOGIC l INFECIILE PUERPERALE (Gheorghe Cruciat) 146

Stamatian si colaboratorii

XXII. LACTAIA (Gheorghe Cruciat) 1 5 1 Ablactarea 153 Afeciunile snului n luzie 154

XXIII. SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian) 1 6 1

XXIV. DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian) 1 7 0

XXV. HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN (Florin Stamatian) 173 Avortul spontan 1 7 7 Boala trofoblastic 1 8 0 Sarcina ectopic 183

XXVI. HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian) 206 Placenta praevia 207 D.P.P.N.I. 210 Alte cauze 214

XXVII. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel) 215 Preeclampsia 216 Eclampsia 2 3 4 H.T.A. cronic i sarcina 236

XXVIII. NATEREA DISTOCIC (Florin Stamatian) Distocii dinamice 239 Distocii mecanice 243 Proba de travaliu 245

XXIX. TRAUMATISMUL 0BS1ETMCMFETM (Florin Stamatian) 249

XXX. SUFERINA FETAL (Florin Stamatian) 2 5 1 ntrzierea de cretere fetal intrauterin 2 6 1

XXXI. NATEREA PREMATUR (Daniel Murean) 266

XXXII. RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (DanielMurean) 277

XXXIII. SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian) 284

XXXIV. IZOIMUNIZRILE FETO-MATERNE (Clara Mironiuc) 287

XXXV. DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Gheorghe Cruciat) 2 9 6

XXXVI. BOLILE ASOCIATE SARCINII (Gheorghe Cruciat) Cardiopatia i sarcina 299 Bolile renale i sarcina 3 0 1 Bolile infecioase i sarcina 3 0 4 Bolile respiratorii i sarcina 307 Bolile digestive i sarcina 3 0 8 Bolile hematologice i sarcina 3 0 9

XXXVII. MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian) 3 1 0

XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian) Amnioscopia 313 Ecografia n obstetric 3 1 5 Amniocenteza 337 Fetoscopia 3 4 1 Alte examinri n medicina perinatal 3 4 2 Cardiotocografia 3 4 2

XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 346

stamatian i coiaboratorii

VOLUMUL II

XL. FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC (Flom Stamatian) 3 4 9

XLI. INVESTIGAII N GINECOLOGIE (Flonn Stamatian) 358 Examinri extemporanee ale secreiilor genitale 3 5 8 Studiul glerei cervicale 359 Investigaii citologice ale coninutului vaginal 3 5 9 Studiul morfologic al aparatului genital 3 6 1

Histerometria 3 6 1 Histeroscopia 3 6 2 Histerosalpingografia 3 6 4 Rolul ecografiei Tn ginecoiogie 367 Laparoscopia 3 8 2 Arteriografia pelvian 3 9 4 Flebografia 3 9 5 Limfografia pelvian 3 9 8 Pelvigrafia gazoas 3 9 8 Rezonana magnetic nuclear 399

Studiul echilibrului hormonal Curba termic bazal 4 0 5 Dozrile hormonale 4 0 7 Biopsia de endometru 4 1 1

XLII. ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) Perioada de nou-nscut 4 1 2 Copilria 4 1 2 Pubertatea 4 1 2 Menopauza 4 1 7 Senilitatea 4 2 6

XLIII. TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL (Florin Stamatian) Amenoreea primar i secundar, oligo-spaniomenoreea, hipomenoreea 4 2 8 Hemoragiile genitale n afara sarcinii: menoragiile, metroragiile, meno-metroragiile 4 3 7

XLIV. VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian) 4 4 8 Vaginoza bacterian 4 4 9 Vuivo - vaginita trichomoniazic 4 5 1 Vulvo-vaginita micotic 4 5 2 VuIvo - vaginita cu Chiamydia i Mycoplasma 4 5 4 Bartolinitele 4 5 4 Skenitele 4 5 5 Sifilisul vuIvo-vaginal 4 5 6 VuIvo-vaginita gonococic 457 Infeciile virale ale vulvei i vaginului 4 5 8 Bolile distrofice 4 6 2 Afeciuni displazice 463 Boala Paget 463 Cancerul vulvar 4 6 4

XLV. PATOLOGIA COLULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia benign a colului. Displaziile 4 6 5 Patologia malign a colului. Cancerul de col uterin 4 7 0

XLVI. PATOLOGIA CORPULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia endometrului 4 8 0

Polipul endometrial 4 8 0 Hiperplazia de endometru 4 8 1 A trefla de endometru din postmenopauz 4 8 2 Sinechia traumatic 483 Cancerul de endometru 4 8 3

Fibromul uterin 488

Stamatian i colaboratorii

XLVII. PATOLOGIA OVARIAN (Dan Ona) Distrofiile ovariene primitive 4 9 5 Distrofiile ovariene secundare 496 Distrofiile ovariene proliferative 496

Distrofii proliferative chistice 496 Distrofii proliferative polichistice 496 Distrofii proliferative stromale 498

Distrofii regresive (hipopiaziile ovariene) 499 Tumorile ovariene 499

Tumori epiteliale benigne 499 Tumori epiteliale maligne 5 0 1 Tumori conjunctive benigne 504 Tumori conjunctive maligne 504 Teratoame ovariene 504 Tumori ovariene cu morfologie i funcie special 505 Tumori ovariene secundare (metastatice) 506

XLVIII. TULBURRI DE STATIC UTERIN (Gheorghe Cruciat) Prolapsul genital 507 Incontinena urinar de efort 514

XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian) 517

L. TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian) 523

LI. END0METRI0ZA (Florin Stamatian) 527

LII. PATOLOGIA SNULUI (Florin Stamatian) 533 Leziuni mamare benigne 534

Mastodinia 535 Leziuni inflamatorii 535 Displazii mamare 536

Tumori benigne ale snului Tumori conjunctive 538 Tumori epitelio-conjunctive 538 Tumori epiteliale 539 Tumori vegetante intracanaliculare 539 Tumori cu esuturi heterotopice 539 Tumori vasculare 539

Tumori maligne ale snului Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in situ) 540 Cancerul de sn 5 4 1 Aspecte particulare n cancerul de sn 543

LIII. STERILITATEA l INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu) 547

IV. CONTRACEPIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea) 555

LV. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 5 7 1


ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale interne i externe sunt caractere sexuale primare, dar prin ele sexul nu este definit dect ntr-o anumit msur.

Sexul individului este rezultatul unui ndelungat proces de sexualizare care parcurge urmtoarele etape:

* genetic - cnd se edific sexul genetic cromozomial; * embrio - fetal - cnd se edific sexul gonadic, gonoforic i genital extern; * pubertar - cnd aciunea hormonal va finaliza modelarea somatic

(caracterele sexuale secundare); * sexul psiho - social comportamental va fi definitivat prin viaa n colectivitate i

procesul educaional. De obicei, aceste etape sunt orientate unidirecional - inducndu-se una pe alta,

din concordana lor rezultnd individul de sex feminin sau masculin. Factori endogeni sau exogeni pot deranja oricare din aceste etape, rezultnd

discordane de sex ntre un criteriu i altul. Organele genitale feminine sunt formate din: * Organe genitale interne;

- gonadele (ovarele); - cile genitale (trompele, uterul i vaginul).

* Organe genitale externe: - vulva si anexele ei.

A. Dezvoltarea gonadei

Dei sexul individului este determinat din momentul fecundaiei, caracterele morfologice ale gonadei de sex feminin sau masculin se edific abia din sptmna 7- a a dezvoltrii.

1. Creasta genital - este primul element gonadic ce apare n sptmna a 4-a ca o creast longitudinal bilateral situat pe peretele posterior al celomului (abdomenului) de o parte i alta a liniei mediane - ntre mezonefros (lateral) i mezenterul dorsal (medial).

Ea rezult din: - proliferarea epiteliului celomic; - condensarea mezenchimului subiacent (fig. la).

Canalul Wolff degenereaz

Mezonefros

Creasta genital

Epiteliu celomic

Intestin Cordoane sexuale corticale

^ Folicul i ovarieni

Fig. 1 Dezvoltarea gonadei. Seciune transversal - embrion de 5 sptmni (a), de 8 sptmni (b). Obstetrica 1


2. Celulele germinate primordiale (gonocitele) Apar n ziua 21-a a dezvoltrii n peretele veziculei viteline de unde migreaz de

alungul mezenterului dorsal n creasta genital n care ptrund n sptmna 6-a.

3. Gonada indiferent n timpul migrrii celulelor germinale primitive n creasta genital, epiteliul celo-

mic prolifereaz n profunzime sub form de cordoane ce invadeaz mezenchimul subiacent; acestea sunt cordoanele sexuale primitive, care vor nconjura progresiv celulele germinale primordiale ajunse aici.

n aceast faz cordoanele rmn n contact cu suprafaa epitelial i nc nu se distinge gonada feminin de cea masculin.

(Stadiul indiferent al gonadei).

4. Ovarul definitiv n timp ce la brbat cordoanele sexuale primitive rmn bine delimitate - i vor

edifica tubii seminiferi, la femeie ele sunt segmentate prin invazia mezenchimului n grmezi celulare ce nconjoar cte un ovocit (celulele foliculare) (fig. Ib).

B. Dezvoltarea cilor genitale

1. Stadiul indiferent n sptmna a 6-a, embrionul celor dou sexe are dou perechi de conducte

genitale: - Canalele Wolff (mezonefrice ce se ntind de la mezonefros (rinichiul primitiv) la

cloac. - Canalele Muller (paramezonefrice) - se formeaz din nite invaginaii longitudinale

ale epiteliului celomic. Cranial se deschid n cavitatea celomic apoi coboar paralel i ventral fa de

canalul Wolff pe care le ncrucieaz, iar caudal se unesc pe linia median, formnd un trunchi comun, i se termin pe peretele dorsal al cavitii cloacale. La nceput trunchiul comun este separat printr-un sept care apoi se resoarbe, i se formeaz canalul utero -vaginal. Extremitatea caudal a acestui canal este astupat de un dop epitelial de natur Mullerian ce proemin n cloac (sinusul urogenital) - formnd tuheruculul Muller.

Dezvoltarea ulterioar a canalelor Wolff sau Muller depinde de sexul embrionului (fig. 2a).

Ovare Epoophoron

Paraoophoron

Canal Muller

Tubercul Muller

^ Sinus urogenital

Duet Gartner

^^ Tromp

> Uter

Cervix

Fig. 2 Dezvoltarea cilor genitale 2 Obstetrica


2. Cile genitale definitive Se dezvolt din canalele Muller. Fiecare canal Muller are trei poriuni: - o parte cranial vertical ce se deschide n cavitatea celomic; - o parte mijlocie orizontal ce ncrucieaz canalul Wolff; - o parte caudal vertical care va fuziona cu cea de partea opus formnd

canalul utero - vaginal. Primele dou poriuni vor edifica trompele uterine, iar extremitatea ce se deschide

n cavitatea celomic va forma orificiul tubar. Punctul de jonciune ntre cele dou canale corespunde fundului uterin. De aici pn la sinusul uro - genital cele dou canale fuzioneaz formnd canalul

utero-vaginal. Septul dintre canale se resoarbe complet la sfritul lunii a lll-a (fig. 2b). Extremitatea caudal, plin, a canalului utero - vaginal prolifereaz ca o coloan

tisular dens ce merge pn n peretele posterior al sinusului urogenital. Din aceast zon, peretele posterior al sinusului uro - genital proliferativ sub forma unui cordon tisular plin (i cu denumirea de bulbul sino - vaginal) merge n ntmpinarea cordonului plin al canalului utero vaginal cu care fuzioneaz. Acest cordon tisular plin se va tuneliza treptat cranio caudal alungind canalul utero - vaginal.

Mezenchimul din jurul canalului utero vaginal va edifica peretele muscular al acestuia, astfel:

- n poriunea cranial ce va edifica corpul i colul uterin, se va forma o tunic muscular groas - (miometrul);

- n poriunea caudal, care edific 4/5 superioare a vaginului,se vor constitui un numr mic de fibre musculare;

- 1/5 inferioar a vaginului provine din tunelizarea bulbului sino - vaginal - cu un numr foarte mic de fibre musculare.

Canalul utero vaginal astfel format se va deschide iniial n uretr, apoi aceast deschidere descinde definitiv n vestibul.

Cavitatea vaginal rmne separat de cea a sinusului urogenital printr-o membran (himenul), format cranial din epiteliul vaginal, caudal din epiteliul sinusului urogenital, iar ntre ele un esut mezoblastic intermediar.

Dup edificarea cilor genitale feminine din canalele Muller, pe traseul acestora pot persista cteva vestigii ale tubilor mezonefrici:

- n mezoovarium putem gsi vestigii ale tubilor mezonefrici superiori i un mic rest din canalul Wolff - epooforon (organul Rosenmuller);

- ultimii tubi mezonefrici pot lsa relicve n aceeai zon - paraooforon (corp Waldeyer);

- canalul Wolff dispare complet cu excepia unei mici poriuni craniale (cea din epooforon) i o mic poriune caudal (n partea inferioar a peretelui vaginal lateral - organul lui Gartner).

C. Dezvoltarea organelor genitale externe

1. Stadiul Indiferent n cursul sptmnii a 3-a membrana cloacal (care nchide caudal cavitatea

cloacal), este nconjurat progresiv de mezenchim care formeaz de fiecare parte cte un pliu - pliul cloacal.

Cele dou pliuri cloacale fuzioneaz formnd eminena cloacal (fig.3). n cursul sptmnii a 6-a membrana cloacal se divide n:

- membran urogenital (anterior) - membran anal (posterior).

Obstetrica 3

Stainatian si colaboratorii

3 sptmni 7 sptmni

Tubercul genital

Membrana, urogenital

Proeminena Membrana/^ ^ cloacala' cloacala ^Membrana

anal

Plici labioscrotale>* Labil

mari

Plici y^^ urogenitale

Labil mici

12 sptmni ,Mons pubis

Clitoris Orificiul u retri

Himen

Anus

Fig. 3 Organele genitale externe

Corespunztor acestor poriuni i plicile cloacale se vor divide n: - plici genitale sau uretrale (anterior) - plici anale (posterior).

Eminena cloacala se alungete devenind tubercul genital. Tot acum, de fiecare parte a plicilor genitale apare cte o nou proeminen - bureletul genital.

2. Organele genitale externe feminine-se edific din elementele stadiului indiferent dup cum urmeaz:

- tuberculul genital va edifica clitorisul; - pliurile genitale nu fuzioneaz i vor da labiile mici; - bureletele genitale cresc i formeaz labiile mari.

Captul caudal al duetului Muller

A Vezic Uter

Sinus ^ urogenital v

Uretr

Resorbie (tunelizare)

Tubercul Muller Bulb sinovaginal

Col

Vagin

Himen

Fig. 4 Dezvoltarea uterului, colului i vaginului.

\

4 Obstetrica


ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

1. Sunt formate dintr-o pereche de glande (gonade) cu funcie dubl: endocrin 'carte complex i exocrin mai puin complex - ovulaia.

2. Organele gestaiei: trompele i uterul. 3. Organele copulaiei: vaginul, vulva cu anexele lor (glande i organe erectile). Ovarele, trompele i ligamentele largi - formeaz anexele uterului. Toate acestea

sunt situate n micul bazin ntre: - aparatul urinar terminal, anterior (vezica urinar); - aparatul digestiv terminal, posterior (sigma i rectul).

Organele genitale se deschid n partea anterioar a perineului.

OVARELE

Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n pelvis de o parte i de alta a uterului n spatele ligamentului larg i a trompei.

Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n aceast poziie pe care o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani.

Au forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais (3/2/ 1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind:

- la copil neted, alb - sidefiu; - la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii; - la btrne - scleros, atrofie.

Are o consisten ferm putnd fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoper ci se oprete la nivelul hilului su pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formnd aripioara postehoar a ligamentului larg (mezoovariumul).

Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere ale sale sunt laxe.

a. Mezoovarium sau aripioara postehoar a ligamentului larg phnde ovarul ca ntr-o cup phn inseria sa pe ovar.

b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero cvanene.

c. Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.

d. Ligamentul utero ovahan - ntre cornul utehn i marginea antero - inferioar a ovarului. Prin el trece ramura ovarian a arterei uterine.

Structura ovarului

Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimul ovahan format din zona cortical si zona medular.

Obstetrica 5


n zona cortical se gsesc: - foliculii ovarieni n diferitele stadii de

dezvoltare (F); - stroma conjunctiv; - corpii galbeni (fig. 5).

n zona medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine, limfatice i nervi.

La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreie endocrin androgen.

Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale hormono secretante androgene.

Zona cortical este zona activ a ovarului care n perioada de activitate genital sufer continue transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare de corp galben i involuii. Crisan 1946

Aici vom gsi: - Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi

primordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un ovocit nconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten pn n prepubertate, cnd debutul revoluiei hormonale determin evoluii ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de cretere.

- Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare. - Foliculii cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret

ntre celulele foliculare formnd caviti lichidiene. - Foliculul matur (De Graff) - de obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadii

de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din urmtoarele elemente:

- Ovocitul care atinge acum 200 microni; - Membrana peUucid nconjoar ovocitul; - Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavitii lichidiene sunt mprite n trei

zone: - coroana radiant care nconjoar ovocitul; - un pedicul ce leag coroana radiant de zona periferic (cumulus

oophorus sau disc proliger); - membrana germinativ - ce nconjoar cavitatea lichidian.

- Lichidul folicular ce se constituie ntr-o cavitate din ce n ce mai mare punnd foliculul n tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o vezicul ce poate atinge dimensiunile unei ciree.

- Membrana Siaviansid - mbrac ntregul folicul la exterior. - Teaca intern situat n afara membranei Slavianski i format din mai multe

straturi celulare. Aceasta este glanda endocrin ovarian care secret hormonii estrogeni sub influena FSH hipofizar.

- Teaca conjunctiv extern - format din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, n momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul nconjurat de coroana

radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influena LH hipofizar se vor transforma n corp galben care este glanda endocrin secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuie continu nc s secrete estrogenii n cantitate descrescanda, n timp ce secreia de progesteron este n cretere pe msura dezvoltrii corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intr n involuie lunar este corpul galben progestativ (fig. 6).

6 Obstetrica


Fig. 6 Folicul matur: O. -ovocitul; DP. -discul prollger; MG.- membrana granuloas; MV. - membrana vitroas; CF. - cavitatea foliculului; TI. -teaca intern; TE. -teaca extern.

Crian 1946

n caz de fecundaie i nidaie, corpul galben continu s se dezvolte i dup ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreia progestativa a primelor luni de sarcin. El va involua dup sptmna 12-a de sarcin cnd funcia sa va fi preluat de placent.

Rezidurile corpilor galbeni involuai le vom gsi sub forma corpilor albicans.

TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)

Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarnele uterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal.

Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul extern. n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i

transportul acestuia spre cavitatea uterin. Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre 2 - 8 mm. Din punct de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are patru poriuni:

- interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n cornul uterin prin ostiul uterin al trompei;

- istmic - cu calibru redus; - ampular - care se lrgete progresiv; - pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru ostiul abdominal

al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continu cu un pliu (ligament tubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului.

Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a unei sarcini extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie peritoneal masiv consecutiv (fig. 7).

Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendina de expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal, expulzie nsoit de o hemoragie mai mic i mai lent (avortul tubar).

Trompa este alctuit din trei tunici:

* Extern - format din peritoneul ligamentului larg care se reflect la acest nivel, trompa formnd muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar);

Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce se realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeaz vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.

Obstetrica 7


* Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou straturi: - circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic; - longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.

* Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat. Epiteliul este prevzut cu cili vibratili.

Plicaturarea mucoasei realizeaz un veritabil labirint n canalul tubar care favorizeaz reinerea ovulului n ateptarea spermatozoidului fecundant. Dac lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea produce fecundaia.

Pavilionul tubar Amputa tubar Plici tubare i

Epoophoron i I Artera ovarian

Corpul uterin Altera tibar Fundul Istmul tubar Litprin 0


Are forma unui trunchi de con turtit n plan frontal, cu baza n sus i vrful n jos. La jumtatea distanei dintre baz l vrf prezint o ngustare - istmul uterin-,

care-l mparte n corp i col.

1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior i are : - o fa anterioar; - o fa posterioar; - dou margini laterale; - un fund; - dou unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continu cu trompele i

din care pleac ligamentele rotunde i ligamentele utero - ovariene.

2. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inseria vaginului l mparte n: - poriunea supravaginal; - poriunea intravaginal, aceasta are vrful prevzut cu orificiul extern al

canalului cervical - punctiform la nulipare i trasversal la multipare.

Orificiul extern mparte vrful colului ntr-o buz anterioar i o buz posterioar. ntruct linia de inserie a vaginului pe col este oblic n jos i nainte - poriune

supravaginal va fi mai lung anterior iar cea intravaginal mai lung posterior. Cavitatea cervico - uterin se msoar cu histerometrul i are 7 - 8 cm din care 5

- 6 cm corpul i 2 - 3 cm colul. Uterul se palpeaz prin tueu vaginal sau rectai i are o consisten cartilaginoas.

* Direcia uterului n mod normal uterul nu este situat n axul vaginului ci ntr-o poziie de anteversie

- flexie, care rezult din combinarea a dou unghiuri: - unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este

deschis anterior avnd aproximativ 120. - unghiul de anteflexie - dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis

anterior i avnd tot n jur de 120 (fig. 8).

Fig. 8 Uter n poziie normal. Schem care indic traiectul forelor de presiune n vagin i n corpul perineului.

ovar

vagin

Aceast direcie a uterului face ca presiunea abdominal s nu-l proiecteze n axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rndul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realiznd cel mai puternic mijloc de susinere al uterului.

Obstetrica 9


Uterul este meninut n poziia sa prin diverse mijloace de fixare care se mpart n: - mijloace de suspensie; - mijloace de susinere.

Fig. 9 Ligamentul larg 1. Tromp; 2 Mezosalplnge; 3 Ovar; 4 LIg. rotund; 5 Mezometrium.

a. Mijloace de suspensie

- Peritoneul reflect de pe vezic pe faa anterioar a uterului formnd fundul de sac vezico-uterin, acoper faa anterioar, fundul, faa posterioara, cobornd pn pe 1/3 superioar a vaginului, apoi se reflect cranial pe faa anterioar a rectului - formnd fundul de sac utero - rectal (Douglas) - cel mai decliv punct al cavitii peritoneale - explorabil prin tueul vagi-nal i prin puncie transvaginal.

- Ligamentele largi - sunt dou formaiuni peritoneale situate de o parte i alta a uterului - fiecare din ele fiind format din dou foie peritoneale ce se continu de pe faa anterioar, respectiv posterioara a uterului nspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflect.

Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat i de obicei czut nspre Douglas, dar desfurat are o form ptrat cu dou fee l patru margini.

- Faa anterioar este strbtut de ligamentul rotund al uterului care-i ridic foia anterioar formnd aripioara anterioar a ligamentului larg.

- Foia posterioara d inseria ovarului pe care-l prinde "ca ntr-o cup" prin mezoovarium. Acesta mpreun cu ligamentul utero - ovarian formeaz aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub aceast aripioar foia peritoneal a feei posterioare este ridicat n plan sagital de cele dou ligamente utero-sacrate.

- Marginea medial corespunde uterului l conine artera uterin i plexurile venoase parauterine.

- Marginea lateral corespunde peretelui pelvian - unde foiele peritoneale se continu cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo -nervos, lombo - ovarian.

- Marginea superioar corespunde reflectrii foiei peritoneale anterioare peste tromp pentru a se continua cu foia posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele - printre foiele cruia trece arcada arterial tubo - ovarian.

- Marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice i st pe planeul pelviperineal (muchii ridictori anali) de care e separat printr-un bogat esut conjunctiv dependent de spaiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul infero - medial ptrunde artera uterin pentru a urca pe flancurile uterine.

Inseria aripioarei posterioare mparte ligamentul larg n 2 poriuni: * poriunea superioar (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o form triunghiular

ce conine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice i resturi Wolfiene * poriunea inferioar, unde foiele se ndeprteaz treptat constituind esutul

conjunctiv al parametrului, artera uterin ce vine n plan frontal dinspre peretele pelvian spre uter formnd crosa arterei uterine; ureterul ce coboar n plan sagital nconjurnd artera uterin pe sub crosa acesteia, la o distan de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul uterin; venele utero - vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric i fibre musculare netede situate n baza parametrelor care formeaz ligamentul transvers a lui Mackenroth. 10 Obstetrica


- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleac de pe cornul uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar a ligamentului larg (aripioara anterioar) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminndu-se n esutul celulo - adipos al muntelui Venus.

- Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fibromusculare ce pleac de pe faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral rectul. Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme ntre care peritoneul coboar pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas.

b. Mijloacele de susinere

- Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensri ale esutului conjunctiv subperitoneal n jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico - istmic a uterului fcnd din istm punctul cel mai fix al uterului, n jurul cruia se execut micrile de basculare ale acestuia.

Legat de aceste formaiuni sagitale se formeaz cele dou lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth).

Acestea mpart lamele sagitale ntr-o poriune anterioar ce ancoreaz istmul colul i vaginul la prile laterale a vezicii i o poriune posterioar ce leag cervico -istmul de faa anterioar a sacrului (ligamentele utero sacrate).

- Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie mijloace de susinere a uterului.

- Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su tendinos pe care se sprijin uterul datorit anteversia - flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal posterior.

Configuraia intern a uterului

Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior i divizat la nivelul istmului n: - cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereii netezi, care are

trei orificii: dou laterale tubare i unul inferior - cervical; - cavitatea cervical: fusiform cuprins ntre cele dou orificii (superior -

istmic i inferior - vaginal). Pe peretele anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care

pleac plici transversale (arborele vieii).

Structura uteruiui

* Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l acoper i se reflect anterior pe vezic (fundul de sac utero - vezical), iar posterior coboar pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se reflect pe rect (fundul de sac utero -rectal, al lui Douglas).

* Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniial din canalele Muller este constituit din dou straturi: - extern longitudinal (perimiometrul);

- intern circular (arhimiometrul). ntre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculo-

vasculare (metroni), avnd originea n elementele adventiiale vasculare (neomiometrul). * Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar, trece

peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se continu de aici n ligamente rotunde, trompe i esutul periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde formeaz un sfincter.

Obstetrica 11


* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi i aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau ntreesute ca reeaua unei plase.

De reinut este modelul descris de GOERTLER - dup care unitile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se ntrees n mai multe direcii fixndu-se n sus la exterior i n jos la interior. Prin derularea acestor spire ar crete uterul n sarcin.

Stratul plexiform se ngroa mult n sarcin prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie i metaplazie. n ochiurile dintre fibrele musculare se ntreese reeaua vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii foarte subiri adereni la muchi. Se formeaz aici o reea de sinusuri venoase n circulaia crora intervine miometrul. Aceast dispoziie explic rolul contraciei uterine n procesul de hemostaz n special n perioada a IV-a a naterii.

Stratul plexiform lipsete n segmentul inferior i col, unde structura este mai ales fibro - conjunctiv bogat n fibre musculare la nivelul istmului i srac n fibre musculare la col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric n sarcin, permind destinderea istmului n trimestrul III de sarcin de unde rezult aa zisul "segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu.

La natere n acest fel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea activ iar istmul i colul partea pasiv (care se las dilatat).

* Tunica intern a uterului - este mucoasa uterin (endometrul) lipsit de submucoas, fiind aderent de miometru.

Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa prezint:

- un strat supreficial (funcional) format dintr-o zon superficial (compact) i o poriune profund (spongioas);

- un strat profund (fig. 10).

Strat funcional

Endometrii

Strat bazai

Miometru

Celule ' glandularei sau ciliatel Tubi

anduiari 1

Vena Arter

Fig. 10 Structura mucoasei uterine. Schulz 1996

Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase glande uterine al cror fund ajunge pn la stratul muscular, fiind elementele din care se reface endometrul dup menstruaie.

Mucoasa uterin este un receptor hormonal ce sufer transformri ciclice, pregtindu-se lunar pentru nidaie prin hipertrofie, iar dac nidaia nu are loc, ntregul edificiu se prbuete i se elimin prin menstruaie.

- n faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama unor mitoze multiple;

- n faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub influena progesteronului, mucoasa se ncarc cu glicogen i glandele devin sinuoase;

12 Obstetrica


- n faza estro - progesteronic avansat (prenidaie), glandele devin foarte sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorit proeminrii esutului conjunctiv subepitelial n "spine conjunctive" i se secret o cantitate abundent de glicogen i mucin.

Endometrul este irigat de dou feluri de ramuri arteriale care ar explica i mecanismul menstruaiei:

- arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai; - artere spiralate lungi pentru stratul funcional, emergente din arterele

bazale i prevzute la acest nivel cu un mecanism sfincterian hormono dependent.

n menstruaie, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate ngustate, infarctizate prin nchiderea sfincterelor de la emergen, avnd ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea stratului superficial.

* Mucoasa colului - are dou poriuni distincte ca structur i ohgine. La exterior n poriune intravaginal colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos

stratificat ce se continu cu mucoasa vaginal de aceiai structur. Aceasta sufer o descuamaie permanent, fapt ce st la baza examenului citologic

Babe - Papanicolaou - metod de depistare n mas a unor cancere cervicale infraclinice. * Mucoasa endocolului se continu cu endometrul i e format din epiteliu cilindric

cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a cror secreie sufer modificri ciclice legate de ciclul hormonal.

Dup menstruaie, colul este nchis i secreia cervical este redus i filant. Pe msur ce ne apropiem de ziua 14-a, secreia este tot mai abundent, mai

filant i mai transparent datorit ncrcturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub efectul estrogenilor. ntins pe lam, secreia cervical acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferig.

Cu ct ne ndeprtm de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronic avansat) secreia va fi redus, vscoas, aderent i opac realiznd o nchidere a colului printr-un dop mucos. n faza estrogeno - progesteronic timpurie cristalizarea pe lam este de frunz de ferig dezagregat iar n faza mai trzie cristalizarea este absent.

Atracia i ascensiunea spermatozoizilor este maxim n faza de secreie abundent si filant care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid. Zona de jonciune a celor dou tipuri de mucoas de la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activ n remanieri - aici debutnd multe din cancerele colului uterin.

VAGINUL

Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol n copulaie i permite trecerea ftului n timpul naterii.

Are o direcie oblic n jos i nainte, formnd cu orizontala 60 - 70. Forma vaginului difer dup poriunea descris: extremitatea superioar prin

inseria pe col realizeaz o cupol (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior, posterior i 2 laterale; n poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior turtit transversal pentru a se continua cu vulva.

Dimensiunile - n medie 8 cm, lungimea difer foarte mult n funcie de vrst i paritate. n cursul naterii se destinde pn la pereii peMeni, iar la btrne este ngust i rigid.

Vaginul este situat n grosimea perineului ntre vezic i uretr anterior respectiv rect posterior.

Obstetrica 13

\


Fiind nconjurat de esuturi laxe este mobil urmnd uterul n mobilitatea sa i modificndu-i poziia n funcie de vacuitatea vezicii i rectului.

Extremitatea superioar este fixat la col prin esutul conjunctiv pelvisubperitoneal i vase iar extremitatea inferioar fixat la perineu. Peretele posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de susinere a uterului i vaginului.

n stri patologice, colpocelul anterior (cistocelul) i colpocelul posterior (rectocelul) sunt faze premergtoare ale prolapsului total, vaginul se exteriorizeaz ca un sac ce conine n interior uterul descins.

Suprafaa interioar este acoperit de mucoasa vaginal care este roz i foarte plicaturat, colorndu-se violoceu n sarcin.

Pliurile vaginale se ngroa pe linia median att anterior ct i posterior formnd cte o coloan vaginal anterioar i posterioar. Coloana anterioar se termin inferior sub meatul uretral formnd tuberculul vaginal, iar superior se bifurc formnd cu un pliu transversal triunghiul lui Pav l^ick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii.

Suprafaa extern a vaginului vine n raport cu elementele anatomice pelviperineale.

* Faa anterioar are raporturi cu vezica i uretra. De remarcat aici este septul conjunctiv vezico - vaginal condensat n fascia lui Halban, care permite decolarea vezico - vaginal n operaii.

* Faa posterioar are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Dou-glas; la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului.

n poriunea Inferioar are raporturi cu rectul, cele dou organe ndeprtndu-se treptat de sus n jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal n grosimea cruia se gsete centrul tendinos al perineului.

Structura vaginului

Este alctuit din trei tunici: * Tunica extern format din esut conjunctiv, fibre musculare netede, vase san

guine i limfatice, elemete ce se continu cu cele ale spaiului pelvisubperitoneal i perineului. * Tunica mijlocie format din fibre musculare netede di puse ntr-un strat longitu

dinal intern i unul circular extern. * Tunica intern sau mucoasa vaginal format dintr-un epiteliu pavimentos

stratificat fr glande, prevzut cu corpusculi senzitivi. Mucoasa vaginal este un receptor hormonal i sufer transformri:

- n raport cu vrsta femeii; - n raport cu fazele ciclului menstrual.

Variaiile legate de vrst se refer la coninutul de glicogen celular, pH-ul vaginal, morfologia celular.

Deosebim patru etape evolutive: /. Etapa l-a (prima sptmn dup natere) - cnd sub influena estrogenilor

materni mucoasa este ngroat,, cu coninut bogat n glicogen. Prezena bacililor Doderlein realizeaz o fermentaie acido lactic i un pH acid (4,5).

//. Etapa a ll-a - de la 1 sptmn dup natere pn la pubertate - caracterizat prin lipsa activitii hormonale, epiteliu vaginal subire, lipsa glicogenului, lipsa bacililor Doderlein i un pH alcalin.

///. Etapa a lll-a a maturitii ce se ntinde de la pubertate la menopauz, cu o activitate hormonal intens, ncrctur bogat n glicogen a mucoasei vaginale, prezena n abunden a bacililor Doderlein i un pH acid ntre 4,5 - 5. Acum exist trei straturi evidente ale mucoasei vaginale:

a. Stratul bazai cu o zon profund, generatoare ce se multiplic intens i o zon 14 Obstetrica


extern cu celule rotunde imature, cu nudei mari i puni intercelulare. b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scznd (cariopicnoza)

cu ct ne apropiem de suprafa. c. Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare i cariopicnoza. Modificrile

citologiei vaginale sunt oglinda strii funcionale a ovarelor. Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima dat de romnul Aurel Babe

n 1927 i americanul Papanicolaou un an mai trziu - avnd astzi o larg utilizare sub aspect citotumoral (depistare n mas a formelor paraclinice de cancer de col) i cito hormonal.

n frotiul citovaginal putem gsi 5 tipuri de celule: - bazale profunde (nedifereniate, bazofile) - n inactivitate hormonal,

atrofie vaginal, castrare, menopauz. - bazale externe - bazofile n menopauz, castrare, fetie impubere, amenorei

hiperestrogenice. - celule intermediare n faza pre i post menstrual. - celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile.

I Se gsesc tot timpul activitii hormonale. - celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile i cu nucleu picnotic.

Ele sunt oglinda activitii estrogenice.

Modificrile citoiogiei frotiului vaginal n decursul ciclului menstrual

Se refer la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare celular l numrul de leucocite din frotiu.

a. n menstruaie: - hematii i leucocite multe; - descuamare mare n placarde celulare; - predomin stratul superficial bazofil.

b. Dup menstruaie (nceputul fazei estrogenice): - descuamare n placarde groase; - celule eosinofile rare (10%).

c. n faza preovulatorie: - crete indicele acidofil (IA) i cahopicnotic (IK); - descuamaie n celule izolate; - leucocite absente.

d. n momentul ovulaiei: - crete descuamaia n placarde; - plicaturarea marginilor celulare; - scade IA i IK; - reapar leucocitele.

IV. Etapa a IV-a (dup menopauz) - dispare activitatea hormonal; - atrofia epiteliului vaginal; - dispare glicogenul celular; - mediul vaginal cu tendin alcalin; - flor vaginal polimorf - (cu puini bacili Doderlein).

Flora vaginal (gradul de puritate vaginal) indic i ea activitatea hormonal, :ar poate fi modificat i de infecii intercurente.

- Puritate de grad I - bacili Doderlein n exclusivitate, fermentaie lactic intens; indic o activitate foliculinic normal.

- Puritate de grad II - flor mixt n care predomin bacili Doderlein. - Puritate de grad III - flor mixt - cu bacili Doderlein n minoritate. - Puritate de grad IV - fr bacili Doderlein i indic o caren foliculinic.

Obstetrica 15


Mediul vaginal - este rezultatul activitii foliculinice; sub aciunea foliculinei, epiteliul vaginal se ncarc cu glicogen (testul Lahm - Schiller pozitiv).

Glicogenul n prezena bacililor Doderlein este supus unui proces de fermentaie nspre maltoz ^glucoza -^acid lactic care confer mediului vaginal un pH acid=4,2 - 4,6. Acesta este o barier mpotriva proliferrii i ascensiunii florei patogene n cile genitale superioare.

VULVA

Este alctuit din totalitatea formaiunilor genitale externe: - formaiuni labiale; - organe erectile; - vestibul vaginal; - glandele anexe.

1. Formaiunile labiale a. Labiile mari - sunt dou pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaz

planul superficial al vulvei. Fiecare labie mare are:

- o fa extern acoperit cu pr i separat de coaps prin anul genito femural;

- o fa intern roz, prevzut cu glande ce secret smegma; este separat de labia mic prin anul interlabial;

- o extremitate posterioar ce formeaz cu labia opus comisura posterioar a vulvei (furculia);

- o extremitate anterioar care cu labia opus formeaz comisura vulvar anterioar confundndu-se cu muntele lui Venus.

b. Muntele lui Venus Este o proeminen rotunjit situat n partea anterioar a vulvei ce se continu

n JOS cu labiile mari. iar n sus cu abdomenul. ncepnd cu pubertatea este acoperit cu pr.

c. Labiile mici - sunt dou pliuri cutanate - situate medial de labiile mari. Faa lor extern e separat de labia mare prin anul interlabial iar faa intern

mpreun cu cea opus delimiteaz intrarea n vestibulul vaginal. Extremitatea anterioar a lor se divide n dou foie:

- anterioar - ce trece naintea clitorisului i cu cea de partea opus formeaz prepuul clitorisului;

- posterioar - ce se insera pe faa inferioar a clitorisului i cu cea de partea opus formeaz frul clitorisului.

Extremitatea posterioar se unete cu cea de partea opus delimitnd foseta navicular de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.

2. Formaiunile erectile Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ

median - clitorisul i dou organe laterale = bulbii vestibulului. a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ

erectil, cavernos i nveliurile sale. - Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice

de pe faa intern a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia median formnd corpul clitorisului ce se termin prin gland. Conine numeroi corpusculi ai voluptii.

16 Obstetrica


b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei, la femeie separai datorit persistenei fantei vulvare.

3. Vestibulul vaginal Este o depresiune interlabial situat ntre labiile mici i napoia clitorisului. Este

separat de labiile mici prin anul vestibular, n care se deschid glandele Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupat de:

- orificiul vaginal inferior - delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme); - meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de orificiul vaginal.

n jurul lui se deschid glandele Skene. 4. Glandele anexe

Glandele uretrale Skene -n numr de dou se deschid pe laturile meatului uretral. Glandele periuretrale - situate pe feele laterale ale uretrei, sunt corespondentul

glandelor prostatice. Glandele vestibulare Bartholin - n numr de dou sunt situate de o parte i alta

a 1/2 postehore a orificiului vaginal, avnd o form ovidal de aproximativ 15/8/5 mm. Canalul lor excretor merge de pe faa intern a glandei i se deschide n anul

vestibular (ninfo - himenal), ntre himen i labiile mici.

VASCULARIZAIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

I. ARTERE

La vascularizaia arterial a organelor genitale particip mai multe vase, provenind din trunchiuri diferite, fapt explicat de originea embriologica diferit a diferitelor segmente a organelor genitale.

Organele genitale interne sunt irigate de trei trunchiuri arteriale, primele dou fiind cele mai importante: artera uterin - ramur din iliaca intern, artera ovarian -'-amur din aort i artera ligamentului rotund (funicular) - ramur din artera epigastric.

1. Artera uterin - pornind din artera iliac intern, situat pe peretele lateral al oelvisului, coboar pe acest perete, ptrunde n ligamentul larg i la baza acestuia se 'Bcurbeaz medial formnd crosa arterei uterine pentru a urca de-a lungul marginilor jterine. La nivelul crosei, artera ncrucieaz ureterul care coboar n plan sagital pe sub cros, ncruciare ce are loc la aproximativ 2 cm de istmul uterin.

Artera uterin se termin la nivelul cornului uterin, unde n mezosalpinge se oifurc n cele dou ramuri terminale: tubar i ovarian - ce se anastomozeaz cu -amurile omonime ale arterei ovariene care coboar prin ligamentul lombo - ovarian.

Ramurile colaterale cele mai importante sunt: * Arterele cervico - vaginale emergente la nivelul crosei - medial de ncruciare cu ureteml. * 8 - 10 ramuri pentru corpul uterin ce nasc din traiectul latero - uterin al arterei,

;u o direcie orizontal se bifurc n ramuri anterioare i posterioare ce ptrund n stratul mijlociu al miometrului. Din acestea se nasc ramuri superficiale i ramuri profunde submucoase. Aceste ramuri uterine n general nu se anastomozeaz cu cele de partea 3Dus, deoarece linia median a uterului i zona istmo - segmentar sunt mai slab .ascularizate fapt ce favorizeaz inciziile pe linia median a uterului, sau cele segmentare /asverse din operaia cezarian.

Artera uterin are un traiect spiralat ce permite alungirea ei din sarcin.

Obstetrica 17


Endometrul are o vascularizaie particular. Din miometru arterele ptrund n stratul bazai al endometrului sub numele de arteriale bazale (drepte). Ramuri colaterale ale lor prin anastomoz formeaz o reea ce irig stratul bazai al endometrului. Arteriola bazal d ca ramuri terminale arteriolele spiralate, ce irig stratul funcional al endometrului, circulaia lor fiind reglat de sfinctere precapilare hormono dependente.

2. Artera ovarian - ia natere din aorta abdominal la nivelul L^, ptrunde n micul bazin ncrucind ureterul i bifurcaia iliac, apoi nconjurat de plexurile venoase utero - ovariene i o teac de esut conjunctiv formeaz ligamentul lombo - ovarian (suspensor al ovarului).

Artera ptrunde n unghiul supero - lateral al ligamentului larg - unde se bifurc n cele dou ramuri terminale: artera tubar i artera ovarian care anastomozndu-se cu ramurile omonime din uterin formeaz dou arcade arteriale:

* Arcada juxt tubar - din care pleac ramuri perpendiculare la tromp. * Arcada ovarian - din care pleac ramuri pentru ovar n numr de 10 - 20 - ce

intr n hilul ovahan distribuindu-se n reele perifoliculare i reele intrafoliculare situate n teaca intern a foliculului.

3. Artera ligamentului rotund - ramur din epigastric, are o mic contribuie la vascularizaia uterului.

Vaginul este irigat n poriunea superioar care are origine comun cu uterul - de artera uterin prin ramurile sale cervico - vaginale i vezico - vaginale, iar n poriunea inferioar de artera vaginal i artera rectal (hemoroidal) mijlocie, ramuri din iliaca intern.

Vulva este irigat prin ramuri din artera femural (arterele ruinoase externe) ramuri din artera ligamentului rotund care parcurgnd canalul inghinal se termin la muntele lui Venus i ramuri din artera ruinoas intern (artere perineale, cavernoase, dorsala clitorisului i bulbare) (fig. 11).

Trompa Anastomoz a. uterine i ovariene ^ . 2 ^ S ^ ^ ^ ^ i

Ramur tubora

a. ovarian

Arterioie vaginale

Fig. 11 Irigaia arterial a ovarului i uterului. Dup ifrim, 1984

II. VENELE

n uter sngele venos este colectat n plexuri bogat anastomozate ce n sarcin devin varicoase. Aceste plexuri se adun n dou trunchiuri groase latero - uterine cu multiple anastomoze ntre ele, care vor drena n trei direcii: 18 Obstetrica


1. Vena ligamentului rotund nspre venele epigastrice - n cantitate mai mic.

2. Curentul venos inferior (venele utero - vaginale) care intr n plexurile venoase aie pelvisului i se termin n vena iliac intern.

3. Curentul venos superior (venele utero - ovariene) format din plexul pampiniform ce aduna sngele tubar i ovarian i parial din uter, nsoind arterele ovariene prin ligamentul lombo - ovarian se vars n dreapta n vena cav, iar n stnga n vena renal.

III. LIMFATICELE

Colecteaz n ganglionii iliaci interni, iliaci externi, iliaci primitivi, ai promontoriului i latero - aortici.

Colectorii sunt bogat anastomozai ntre ei. Limfaticele ovarului i trompei colecteaz de-a lungul vaselor utero - ovariene

pn la ganglionii latero - aortici. Limfaticele uterului dreneaz diferit pentru corp i col:

a. Din colul uterin se desprind trei pediculi limfatici: * un pedicul preureteral la ganglionii iliaci externi; * un pedicul retro - ureteral pentru

ganglionii iliaci interni; * un pedicul sagital ce merge la

ganglionii promontoriului.

h. Din corpul uterin: * pediculul principal (utero - ova-

nan) ce merge cu limfaticele ovarului la ganglionii latero - aortici;

* pediculul iliac extern; * pediculul anterior (al ligamentului

'otund) la ganglionii inghinali superficiali Limfaticele vaginului dreneaz n

ganglionii iliaci interni i iliaci primitivi. Limfaticele organelor genitale

externe dreneaz n ganglionii inghinali SI iliaci interni (fig. 12).

Umionod lllae exto/n

Umfonod saetat

Uvnfonoci ittae tntom

Fig. 12 Limfaticele aparatului genital femenin

IV. INERVAIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale au o inervaie complex: cele interne o inervaie organo -vegetativ, iar ceie externe o inervaie somatic i organo - vegetativ. Pentru organele din micul bazin inervaia organo - vegetativ provine din poriunea lombo - sacrat a lanurilor simpatice i din nucleii parasimpatici ai mduvei sacrate. Filetele acestor dou componente organo - vegetative formeaz plexuri nervoase periviscerale ce vor furniza inervaie viscero - motorie i cile viscero - sensitive ascendente.

Plexurile nervoase cu rol n inervaia organelor genitale sunt: plexul lombo - ovarian i plexul hipogastric inferior ce conine ganglionii Lee Frankenhaser.

Obstetrica 19


Plexul hipogastric inferior are aspectul unor lame nervoase sagitale de o parte i alta a istmului i poriunii superioare a colului. Din aceasta pleac ramuri mixte viscero - sensitive i viscero - motorii ce controleaz uterul, vaginul, vezica, rectul i vasomotricitatea acestor organe.

La plexul hipogastric inferior vin: - ramuri din plexul lombo - aortic sub forma nervilor hipogastrici care formeaz pe

faa anterioar a promontoriului o lam nervoas - nervul presacrat (plexul hipogastric superior). - ramuri din parasimpaticul sacrat (plexul sacrat) - sub forma nervilor erigens. - cteva filete nervoase din nervul ruinos intern. inervaia uterului este separat pentru col i corp - i provine din plexul hipogastric

inferior, nervul abdomino - genital i plexul ovarian (format din fibre ce provin din plexul lombo - aortic).

Ovarul este inervat de plexul ovarian. Trompa este inervat de plexul ovarian i plexul hipogastric. Vaginul este inervat de plexul hipogastric i cel sacrat. Organele genitale externe i 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul

ruinos intern (din plexul sacrat), marele i micul abdomino-genital ramuri din plexul lombar. La nivelul colului (canalului cervical) exist mecano-, baro-, chimio- i termoreceptori

ce prin cile senzitive ascendente sunt legai de sistemul nervos central. Exist o inervaie senzitiv, una motorie i una vasomotorie.

a. Cile senzitive au dou ci de transmitere: - Calea principal (ascendent) care asigur inervaia senzitiv a corpului

i istmului utehn pn la orificiul intern al canalului cervical. De aici influxul merge prin plexul hipogastric inferior - nervii hipogastrici - plexul hipogastric superior (nervul presacrat) - plexul lombo - aortic de unde se racordeaz prin ramurile comunicante la cornul posterior al mduvei D^^ - L^ .

- Calea secundar culege sensibilitatea colului utehn i 1/3 superioar a vaginului - prin plexul hipogastric inferior - nervul presacrat - plexul sacrat.

- Mduva sacral- nervul presacrat (plexul hipogastric superior) tranziteaz toate cile sensibilitii organelor genitale interne explicnd astfel raiunea rezeciei nervul presacrat (operaia Cotte) pentru suprimarea unor dureri pelviene rebele la alte tratamente (fig. 13).

b. Cile motorii cu origine n coarnele laterale ale mduvei lombare i parasimpaticul sacrat - trec prin rdcinile rahidiene anterioare - plexul sacrat - nervii erectori -^ plexul hipogastric inferior.

c. Cile vaso - motorii descind pe calea plexurilor perivasculare ai arterei iliace interne si uterine.

Fig. 13 Inervaia aparatului genital feminin. 1. Plexul aortic abdominal; 2. Trunchiul simpatic lombar; 3. Plexul ovarian; 4. Plexul hipogastric superior; 5. N. hipogastric stng; 6. Nn. splahnici pelvieni; 7. Plexul hipogastric inferior; 8. Plexul uterovaginal;

N. ruinos; N. dorsal al clitorisului; Nn. labiali posteriori

9. 10 11

20 Obstetrica


MAMELELE

Sunt organe glandulare de origine cutanat situate n regiunea toracic anterioar. Sunt prezente la ambele sexe, dar la brbat rmn organe rudimentare. Organe

dependente hormonal - sunt mici i fr difereniere sexual n copilrie, pentru ca la fete n perioada pubertii s creasc progresiv atingnd apogeul la femeia matur ce alpteaz. Sufer o atrofie marcat n menopauz.

Mamela este format din: - glanda mamar; - diferite pri moi (esut conjunctiv i grsime).

Forma mamelei (hemisferic, piriform, discoidal, cilindric) precum i mrimea - depind de individ, vrst, ras sau stare de nutriie.

Mamelele, derivate embriologice cutanate, se dezvolt la embrionul uman de 7 sptmni - ca dou ngrori epidermice alungite pe peretele ventral al corpului ce se ntind de la rdcina membrului superior la rdcina membrului inferior (creasta mamar). Aceast creast dispare cu excepia unui mic fragment din regiunea toracic care va da natere mamelei.

Malformaii: - amastia - (uni sau bilateral) - este lipsa mamelei. - atelia - este lipsa mamelonului cnd canalele galactofore se deschid

ntr-o mic depresiune din centrul areolei. - polimastia i politelia - reprezint o cretere a numrului de mamele

respectiv de mameloane. n alctuirea mamelei intr trei elemente importante: pielea, esutul conjunctive -

grsos i glanda mamar.

1. Pielea - se continu cu cea a regiunii toracice anterioare - avnd n centru areola i mamelonul.

* Areola mamar, circular, este roz la virgine i maronie la multipare, cu un diametru de 3 - 5 cm.

La suprafaa areolei se gsesc aproximativ 10 - 15 proeminene (tuberculii lui Morgani) - reprezentnd glande sebacee foarte dezvoltate. n sarcin aceti tuberculi, i unele mici glande mamare rudimentare din areola se hipertrofiaz lund numele de tuberculii Montgomery.

Toi aceti tuberculi prin secreia lor umecteaz i ung pielea n timpul suptului -protejnd-o de macerare.

n timpul sarcinii areola mamar se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o areola secundar cu o nuan mai deschis.

* Mamelonul (papila mamar) este o proeminen cilindro - conic rotunjit la vrf - situat n centrul areolei. Mrimea i forma difer dup vrst i individ - putnd atinge 1,5 cm. Uneori mamelonul e turtit, sau chiar ombilicat, mpiedicnd suptul. Pielea mamelonului este rugoas, neregulat i prezint pe vrf 15 - 25 de orificii prin care se deschid canalele galactofore.

Aici pielea nu arefoliculi piloi nici glande sudoripare, avnd numai glande sebacee. n timpul alptrii mamelonul poate fi sediul unor fisuri sau ragade foarte dureroase ce sunt pori de intrare pentru infeciile snului.

Obstetrica 21


Tegumentul areolo - mamelonar are anexat un muchi neted responsabil de erecia mamelonului prin contracia lui ritmic i de expulzia laptelui. Contracia lui spastic poate opri scurgerea laptelui.

2. esutul celulo - adipos - incluznd glanda mamar este dispus ntr-un strat premamar i unul retromamar.

* Stratul celulo - adipos premamar, mai gros la periferie, se subiaz nspre areol unde dispare complet, aici pielea adernd direct de gland. Grsimea premamara este compartimentat prin tracturi conjunctive n loje care explic localizarea unor abcese premamare. Uneori pot exista comunicri transglandulare ntre esutul pre- i retromamar care explic unele abcese "n buton de manet".

* Stratul celulo adipos retromamar, este subire i se interpune ntre faa posterioar a glandei i fascia muchiului pectoral mare i dinat anterior - plan pe care glanda alunec graie acestui strat.

Dispariia acestei mobiliti la palparea snului este semn de invazie profund n cancerul mamar.

3. Glanda mamar - de forma discoidal are o fa antehoar convex, o fa posterioar plan i o circumferin neregulat. Faa anterioar prezint multiple creste fibroglandulare pe care se fixeaz tracturi conjunctive ce pleac de pe faa profund a dermului - compartimentnd esutul celulo - adipos prematur, fibre ce strbtnd glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizeaz astfel ligamentul suspensor al mamelei.

Circumferina glandei este neregulat datorit unor prelungiri, cea mai important fiind prelungirea axilar care, tumefiat i sensibil la debutul lactaiei, poate fi confundat cu o adenopatie (fig. 14).

R g . 14 Secine sagital prin mamel.

1. M. pectoral mare; 2. M. pectoral mic; 3. M. intercostali; 4. Fascia pectoralului mic; 5. Foia inter mamar a fasciei superficiak 6. esut celular lax; 7. Plmnii; 8. Pleura; 9. Pielea; 10. anul sub mamar; 11. Stratul celulo-grsos retromamar; 12. Loji adipoase; 13. Ligamentul suspensor al mamaiei; 14. Duet lactifer; 15. Sinus lactifer; 16. Papila mamar sau mamelonul; 17. Areol; 18. Mase adipoase n corpul mamelei; 19. Corpul mamelei

! W S

22 Obstetrica


Structura glandei matnare

Corpul mamelei are o zon periferic friabil preponderent glandular i o poriune central mai dens, albicioas cu mai puini acini glandulari, predominnd aici canalele galactofore i stroma conjunctiv.

Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de form piramidal cu vrful la mamelon, separai ntre ei de esut conjunctiv.

Lobii sunt separai n lobuli. Fiecare lob este o singur gland tubulo - acinoas foarte ramificat - tributar unui canal galactofor ce se deschide separat n vrful mamelonului. nainte de deschidere, canalul galactofor prezint o dilatare fuziform numit sinus lactifer n care se adun laptele ntre supturi. Canalele galactofore se ramific n profunzimea glandei n canale interlobulare ce colecteaz de la mai muli lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termin n fund de sac sub forma unor muguri glandulari plini. esutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de acini formeaz lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular.

n jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule mioepiteliale cu rol n expulsia laptelui (fig. 15).

Glanda mamar fiind un receptor hormonal sufer modificri ciclice lunare la femeia negravid i modificri deosebite n graviditate i alptare.

n sarcin se pigmenteaz areola mamar, apar tuberculii Montgomery i areola secundar.

Grsimea pre- i retromamar scade mult n favoarea creterii glandei. Glanda va parcurge trei stadii n sarcin i alptare:

1. Stadiul proliferativipresecrelor) din prima jumtate a sarcinii se caracterizeaz printr-o puternic ramificare a canalelor intralobulare la captul crora din mugurii glandulari i din fundurile de sac se dezvolt acinii glandulari - uniti secretorii ale glandei.

2. Stadiul secretar corespunde jumtii a doua a sarcinii - cnd acinii elaboreaz colostrul.

Fig. 15 structura glandei mamare 1. Acin glandular, 2. Lobului unei glande n decursul sarcinii, 3. Mugure de ateptare, 4. Lobului unei glande n afara sarcinii. 5. Duet intralobular, 6. Duet Interlobular, 7. Duet lactifer, 8. Sinus lactifer, 9. Por lactifer, 10. Papila mamelei.

3. Stadiul de lactatie, cnd acinii glandulari elaboreaz laptele dup modalitatea holomerocrin.

Vascularizaia i inervaia mameiei

1. Arterele - provin din artera mamar (toracic) intern, ramur din subclavicular, artera mamar extern, ramur din artera axilar i din arterele intercostale prin ramuri perforante.

Obstetrica 23


2. Venele - iau natere dintr-o reea periacinoas ce se continu cu reeaua superficial din stratul celular premamar. Aceasta se dilat mult n sarcin i lactaie (reeua lui Haller). De aici sngele se colecteaz n vena axilar i n venele mamare interne tributare venei subclaviculare.

3. Limfaticele - se mpart dup originea lor n: - superficiale, care colecteaz limfa din piele, areol i mamelon; - profunde, care colecteaz limfa din reelele perilobulare.

Drenajul limfei din aceste reele se face pe trei ci: * Calea ax/Vara (extern) care ajunge la grupurile ganglionare axilare pectoral i apical; * Calea parasternal (intern) merge nspre colectoare ce nsoesc vasele mamare

interne i ajung la ganglionii supraclaviculari. Vasele limfatice parasternale se anastomozeaz cu ci limfatice mediastinale ceea ce explic metastazele pleuro -pulmonare i mediastinale ale cancerului mamar.

Exist i anastomoze cu cile parasternale de partea opus explicnd metastaze paradoxale contralaterale.

* Calea transpectoral - perforeaz muchii pectorali mari i mici i ajung la ganglionii axilari sau supraclaviculari (fig. 16).

Fig. 16 Limfaticele mamelei

1. Noduri limfatice cervicale profunde, 2. Noduri limfatice subclaviculare, 3. Noduri limfatice axiiare, 4. Noduri limfatice axilare centrale, 5. Noduri limfatice axilare laterale. 6. Noduri limfatice axilare subcapsulare, 7. Noduri limfatice pectorale, 8. Noduri limfatice interpectorale, 9. Noduri limfatice parasternale.

4. Inervaia - este somato - senzitiv, provenind din ramuri ale plexului cervical, plexului brahial i ale nervilor intercostali II - IV. Ele asigur sensibilitatea cutanat mamar. Mamela mai primete i fibre vegetative prin plexuri periarteriale ce se adreseaz fibrelor musculare netede ale areolei, pereilor vaselor i glandelor. Secreia glandei mamare este determinat mai ales hormonal.

24 Obstetrica


BAZINUL OSOS

n mecanismul general al naterii intervin:

1. Un mobil reprezentat prin ft. 2. O for metric realizat de contracia uterin. 3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul.

Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei obstetricale.

Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale; - ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului.

Bazinul osos este format din cele dou oase iliace, sacru i coccige, i este 'mprit prin cele dou linii nenumite n bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit. Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin cele patru articulaii: articulaia sacro -liac (2), simfiza pubian, articulaia sacro-coccigian (2).

Bazinul mare

Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.

n practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie extern (fig.l7):

Diametrul bicret Diametrul bispinos

Diametrul bitrohanterian

Conjugata extern

Fig. 17 Diametrele externe ale bazinului

* Diametrul antero - posterior- (conjugata extern sau diametrul lui Baudeloque) de la apofiza spinoas a L5 la marginea superioar a simfiziei care este de 20 cm.

* Diametrul bitrohanterian - distana ntre extremitile laterale ale trohanterelor mari ale femurului (31 - 32 cm).

* Diametrul bicret - distana ntre extremitile superioare, laterale ale crestelor ace (27 - 28 cm).

* Diametrul bispinos - distana ntre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm). Obstetrica 25


* Conjugata extern 20 cm. Toate datele pe care le furnizeaz pelvimetria extern au oarecare valoare n

sensul c exist relaii ntre diametrele externe i cele interne, dar de multe ori nu exist o corelaie util, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este diferit. De aceea, nu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere corect a dimensiunilor bazinului, n schimb msurarea rombului lui Michaelis i pstreaz valoarea lui.

* Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas L5, spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta, extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul orizontal (10 cm). Acesta mparte rombul lui Michaelis n dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun (diametrul orizontal) mprind nlimea rombului n: 4 cm nlimea triunghiului superior i 7 cm nlimea triunghiului inferior (fig. 18).

Bazinul mic

Fig. 1 8 . Rombul lui Michaelis

Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc trei pri:

* un orificiu superior - strmtoarea superioar; * o poriune mijlocie - excavaia; * un orificiu inferior - strmtoarea inferioar.

Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp a[ naterii, este deci important a le cunoate topografia, forma i dimensiunile exacte (fig.l9)

Fig. 19

Strmtoarea superioar Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro

- vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontohu, iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite.

Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt: a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime

maxim de 1,2 cm. 26 Obstetrica


b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui, este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia.

n 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul ombo - sacrat, format din feele anterioare ale L^ - S^ are n mod normal o deschidere de 125 - 130. Deci promontoriul corespunde de obicei feei anterioare a discului format le Lj. - S ,^ dar se pot ntlni:

- o sacralizare complet unde promontoriul este nalt, la nivelul L^ sau L^ , destul de angulat (135) i se nsoete la nivelul interliniei dintre L^ - S^ de un fals promontoriu, :u un prognostic foarte defavorabil din punct de vedere obstetrical;

- lombalizarea complet corespunde situaiei joase la nivelul S^ - S^ a oromontoriului, cu un prognostic bun;

-forme intermediare, unde prognosticul se agraveaz cu ct promontoriu este mai "dicat.

Planul strmtorii superioare face un unghi varind ntre 48 - 60 cu orizontala. La 'emeia culcat, acest unghi este de 45.

Diametrele strmtorii superioare sunt:

a. Diametrele transverse - Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor

nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie; - Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero -

oosterior, la egal distan de promontoriu i simflz i msoar 12,5 -13 cm.

b. Diametrele antero - posterioare - Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic): de la promontoriu la

marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm; - Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical): de la

oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei, are 10,5 - 11 cm; - Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adevrat): este diametrul

sagital al strmtorii superioare n planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S .^ n mod obinuit are 12 cm.

c. Diametrele oblice - Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung

la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm; - Diametrul oblic stng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice; - Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm. Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu apreciehi prognosticului

obstetrical au o importan discutabil (fig. 20).

Fig 20 Diametrele strmtorii superioare. Obstetrica 27


Forma strmtorii superioare

n ansamblul ei, strmtoarea superioar se aseamn cu o inim a crei parte posterioar prezint de fiecare parte a proeminenei promontoriului, dou depresiuni laterale, sinusurile sacro - iliace, i a crei jumtate anterioar mai rotunjit constituie arcul anterior al bazinului.

Importante din punct de vedere obstetrica! sunt dimensiunile acestui inel osos, adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta variaii n plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasificri ale bazinelor. Cea mai folosit este clasificarea lui Caldwel i Moloy (fig. 21): ^ ^^

yC


b. Simfiza - are o nlime de 3,5 cm i o nclinaie pe vertical de 50. c. Pereii laterali ai excavaiei - au o nlime de 11 -11,5 cm. Ei pot fi convergeni

la baz, paraleli sau divergeni. Spinele sciatice sunt situate la 6,5 cm de strmtoarea superioar i 5 cm de tuberozitile ischiatice.

Diametrele excavaiei

La nivelul poriunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i oblice msoar n jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu:

a. Diametre sagitale: - Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm); - Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic

(8,5 - 9,6 cm); - Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm).

b. Diametre transverse: - diametrul bispinos (10 - 1 1 cm).

Fig. 22 A. excavaia - vedere de ansamblu; B. cele trei strmtori; C. seciune sagital prin excavaie; D. seciune transversal.

n realitate, este posibil evaluarea diametrului antero - posterior i tranvers dar este imposibil de a aprecia forma strmtorii mijlocii. n acelai timp trebuie subliniat c axul excavaiei trece n mod normal naintea spinelor sciatice, deci cea mai mare parte a capului fetal va fi gzduit n arcul anterior al bazinului. Este imposibil de a aprecia spaiul utilizabil n planul spinelor sciatice.

Prin tueu vaginal se apreciaz nlimea i nclinaia simfizei pubiene, apoi se exploreaz sacrul a crui concavitate este profund i regulat; degetul examinator atinge cu uurin coccisul i faa anterioar a dou trei vertebre sacrate; el pierde contactul osos, urcnd spre poriunea superioar a sacrului.

Proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat doar cu greutate, de unde dificultatea de a evalua diametrul bispinos. Examenul clinic se termin cu aprecierea nclinaiei pereilor laterali i excavaiei.

Obstetrica 29


Strmtoarea inferioar Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile

ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro - sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai plan i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de planul ogivei pubiene.

Diametrele strmtorii inferioare sunt:

a. Diametre antero - posterioare - Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a

simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm;

- Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior a simfizei, msoar 11 cm.

b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11 - 12 cm.

c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm

B.

Fig. 23 A. Diametrele strmtorii inferioare ( poziie ginecologic); B. Diametrele antero - posterioare ale strmtorii inferioare

Examenul clinic al strmtorii inferioare

Prin tueul vaginal, se va aprecia diametrul cocci - subpubian i diametrul subsacro - subpubian. Cu aceeai ocazie, se va studia ogiva pubian, ale crei elemente constituante, ramurile ischio - pubiene, fac un unghi de 180.

30 Obstetrica


BAZINUL MOALE

Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz peretele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian.

Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori Interni i de muchii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine.

Muchiul obturator intern cptuete peretele lateral al bazinului mic n poriunea sa superioar, prsind apoi pelvisul prin mica incizura ischiatica spre a se insera pe marele trohanter.

Muchiul piramidal (piriform) cu originea de fiecare parte a vertebrelor sacrate S 2-4 prsete la rndul su bazinul spre a se insera pe marele trohanter.

Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr vagin i rect care l subdivid n perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). n componena planeului pelvian intr n primul rnd diafragma pelvic ce nchide aproape integral pelvisul i diafragma urogenital ce o dubleaz caudal pe prima, dar numai n poriunea sa anterioar.

Diafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muchii ridictori anali i muchii coccigieni.

cro ne

Obturator intern Aponevroza pelvian

Ridictor anal Ramur ischio-pubian

Vasele i nervii ruinoi interni

Transvers: - profund -superficial ^ponevrozi

Corp - cavernos / mijlocie Bu,b \ Himen Ischio - cavernos / vestibi

Bulb cavernos

Uterul Fundul de sac vaginal lateral

Col (intra-vaginal)

Labil mari

Fig. 24 Anatomia pelvisului ( seciune frontal J. R. Giraud 1993

Obstetrica 31


Zona de inserie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care l are acest muchi este n jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful n jos i care e reprezentat de centrul tendinos al perineului.

Muchiul coccigian i are originea la nivelul spinei ischiatice i se Insera apoi pe marginile coccigelui, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal.

Diafragma urogenital plasat ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile ischionului, este la rndul ei submprit n dou planuri suprapuse:

- cel profund cuprinde: muchiul transvers profund i muchiul sfincter al uretrei; - cel superficial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios,

muchiul transvers superficial. Trebuie menionat prezena a dou structuri fibroconjuctive caracteristice

perineului ce au un rol fundamental n susinerea organelor pelviene: - centrul tendinos al perineului: ocup spaiul n form de piramid rezultat din

oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument ntre anus i comisura posterioar a vuviei, faa anterioar n raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa posterioar n raport cu rectul; reprezint locul de ntlnire al tuturor structurilor musculare perineale (superficiale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fibromuscular;

- ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear ntre coccige i anus, ce completeaz structurile de rezisten ale perineului.

COPMARTIMENTAREA PERINEULUI

Structurile musculare descrise anterior mpreun cu organele ce se gsesc la acest nivel, delimiteaz o serie de spaii (loje).

Fosele ischioanale (ischiorectale) sunt separate prin rect i ocup aproape n totalitate perineul posterior. Au aspectul unor caviti prismatice ce prezint trei perei: lateral - muchiul obturator intern, median - muchiul ridictor anal, inferior - planurile superficiale ale perineului. n plus ele prezint dou prelungiri:

- anterioar, ntre muchiul ridictor anal i diafragma urogenital; - posterioar, ntre muchiul ridictor anal i muchiul gluteu mare (fesier).

Coninutul fosei ischioanale este reprezentat n principal de grsime (structurat asemntor cu cea din orbit), vase i nervi (mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern).

Loja bulboclitoridian aflat n regiunea perineal anterioar este cuprins ntre planurile superficiale i diafragma urogenital. Coninutul ei este reprezentat de aparatul erectil al vulvei, format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari mpreun cu muchii adiaceni (ischiocavernos i bulbospongios) i la care se adaug glanda vestibular mare (Bartholin).

Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor pelviene, deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular pe acestea n direcia de rezisten a pelvisului (centrul tendinos i linia anococcigian).

Alterrile perineului prin vrst, traumatisme, rupturi la natere, vor schimba dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite n axul lor realizndu-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian.

Planeul pelvian sufer modificri importante n timpul sarcinii: pe de o parte se destinde n cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii ce-l compune, orienteaz micrile mobilului fetal n cadrul mecanismului de natere.

32 Obstetrica


CICLUL MENSTRUAL

Menstruaia depinde direct de aciunea hormonilor ovarieni asupra ndometrului, ei acionnd n dou faze {fig.25).

OVULATIA

Fig.25 ' Menstruaie

Faza proliferativ Faza secretorie

- nainte de ovulaie - sunt prezeni numai estrogenii. Acest grup de hormoni este stituit din estradiol, derivatul cel mai activ, estrona i estriolul.

- dup ovulaie - alturi de estrogeni acioneaz i progesteronul. Primul val a secreiei estrogenice determin proliferarea endometrului: dup

rscuamarea menstrual, pornind de la fundurile de sac glandulare mucoasa se reface ::oi ea se ngroa.

* ,- >.

a ziua 5-a b ziua 10-a c ziua 10-a d ziua 15-a Fig.26 Aspectul microscopic al endometrului n cursul fazei proliferative (sciiematic) (Bayot 1989)

Microscopic, glandele au un aspect cilindric,(Fig.26 a,b) rotund n seciune -'ansversal (Fig.26 c,d) i sunt locul a numeroase mitoze. Corionul este lax i edematos, arterele de form helicoidal asigur irigaia stratului superficial.

Dup ovulaie apare un nou hormon,progesteronul. Aciunea sa asupra endometrului determin:

1. oprirea mitozelor, prin aciunea sa antiestrogenic. 2. transformarea secretorie a mucoasei. Microscopic glandele iau un aspect plicaturat (Fig 27 a,b). Glicogenul se

condenseaz ntr-o vacuol situat la baza citoplasmei ntre nucleu i membrana bazal. Acest aspect microscopic nu dureaz dect 24 - 48 h i el permite localizarea momentului ovulatiei cu 1 - 2 zile mai devreme. n orele urmtoare glicogenul este excretat n jmenul glandelor i pe suprafaa mucoasei.

n strom edemul regreseaz parial, ctre sfritul ciclului apar cteva celule pseudodeciduale ce au citoplasm ncrcat cu glicogen i lipide.

Obstetrica 33


Privaia hormonal de la sfritul ciclului menstrual determin apariia n straturile profunde ale endometrului de focare hemoragice, care conflueaz i determin decolarea stratului superficial al mucoasei lsnd n urm doar stratul bazai.

Aceast mucoas superficial detaat nsoit de o cantitate variabil de snge constituie fluxul menstrual.

ziua 14-a - 16-a imediat dup ovulaie

Fg.27 Aspectul microscopic al endometrului n faza secretorie (Bayot 1989) a.

ziua 25

CICLUL MENSTRUAL OVARIAN

Stroma ovarian conine un anumit numr de foliculi primordiali, ei fiind formai din ovul care este nconjurat de celulele granuloase. Celulele granuloase sunt locul de secreie a estrogenilor.

n fiecare ciclu se dezvolt mai muli foliculi care ncep s se matureze, dar numai unul sau doi ajung la maturitate, respectiv devin fecundabili. Aceast selecie este datorat existenei unor substane regulatoare intragonadice numite cybernine.

Maturarea foliculului este datorat multiplicrii celulelor granuloase, care fomeaz n jurul ovulului o mas celular neomogen, n snul ei aprnd caviti foliculul an-trai. Confluarea acestor caviti determin mpingerea spre periferie a ovulului i a celulelor granuloase. n jurul acestei structuri se constituie progresiv o structur fibroas ce a fost numit "teac" i este format din dou straturi: teaca extern mai fibroas i teaca intern cu o populaie celular mai mare.

n acest stadiu preovulator, foliculul bombeaz pe suprafaa ovarului. Urmeaz ovulaia, teaca se rupe, coninutul lichid {lichidul folicular) i ovulul sunt

expulzai din folicul i ovar i sunt aspirai de ctre tromp. Dup ovulaie celulele tecii interne invadeaz centrul foliculului, se ncarc cu un

pigment galben formnd "corpul galben". Aceste celule secret progesteron. ntre celulele de origine tecal persist i celule granuloase care vor continua s

secrete estrogeni. Este faza post ovulatorie care se numete i faz Iueal. n absena fecundaiei, corpul galben are o perioad fix de viabilitate - 14 zile. Nu se cunoate cu exactitate cui i se datoreaz durata fix a fazei luteale, dar cu

siguran un rol important l au estrogenii a cror aciune este mediat de prostaglandine. 34 Obstetrica


Un rol important se pare a avea o cybernin numit LH/RBI (LH receptor binding inhibitor). Oprirea funciei corpului galben, privarea hormonal n estrogeni i n progesteron

duce la descuamarea menstrual a endometrului. La sfritul fiecrui ciclu corpul galben involueaz progresiv se sclerozeaz

formndu-se " corpii albicans". Acetia pot secreta cantiti apreciabile de estrogeni dar nu joac un rol determinant n derularea ciclurilor urmtoare (Fig.28).

-oliculi Primordiali }- multiplicarea celulelor

granuloase l secreia de E

}follcul "I antral _f confluarea cavitilor + organizarea tecilor }^

-?licul

Graaf ovuiaie

Fig. 28

trompe

corpjalben: celulele tecii interne + celulele granuloase

secreie de estrogeni i de progesteron

}

Zta pelucid

Clu!a tecale

Celule granuloase

corp albicans dup 14 zile

Ovocit umulus oophorus

Antnim

Foltcut de Gmaf

FOIICULI PRIMORDIALI

CORP ALBICANS

FOLICUk.PE.CALE DE MATURARE FOLtCUL

.ANTRAL

LICUL GRAAF

OVUUIE

CORP GALBEN

Relaia hormonal ntre hipofiz i ovar

Ciclul ovarian depinde de secreia gonadotrofinelor hipofizare.

52745291 Stamatian Vol 1 Obstretica Si Ginecologie

Documents

Transcript of 52745291 Stamatian Vol 1 Obstretica Si Ginecologie