SĂNĂTATE PUBLICĂ, ECONOMIE ŞI MANAGEMENT ÎN MEDICINĂ · E-mail: [email protected] Ion...

ASOCIAŢIA ECONOMIE, MANAGEMENT ŞI PSIHOLOGIE ÎN MEDICINĂ

SĂNĂTATE PUBLICĂ, ECONOMIE

ŞI MANAGEMENT ÎN MEDICINĂ

revistă ştiinţifico-practicăfondată în anul 2003

3(25)/2008

Chişinău 2008

Revista a fost înregistrată la Ministerul de Justiţie al Republicii Moldova la 18-07-2003. Certificat de înregistrare nr. 145.

Prin hotărârile Prezidiului CSA (23.01.2004 şi 3.03.2004), revista este inclusă în lista publicaţiilor de profil pentru publicarea rezultatelor cercetărilor ştiinţifice din tezele de doctorat. Articolele prezentate sunt recenzate de către specialiştii în domeniile respective.

Cofondatori:Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar al Ministerului Sănătăţii

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă

Colegiul de redacţie Editorial Board

Redactor-şef Editor in Chief

CONSTANTIN EŢCO

Membri MembersDumitru Tintiuc – redactor-şef adjunct

Ion Bahnarel, Ion Mereuţã, Mihai Ciocanu, Mihai Moroşanu

Secretar SecretaryLudmila Goma

Consiliul de redacţie Editorial council

Autorii poartă toată responsabilitatea pentru conţinutul articolelor publicate.

Redactor literar – Larisa Erşov Machetare computerizată – Anatol Timotin Asistenţă computerizată – Alexandrina ZubcuCoperta – Iulian Grosu

Conţinutul revistei poate fi consultat pe adresa: www.public-health.mdAdresa redacţiei:

Bd. Ştefan cel Mare 194a (blocul 4, et. 4)MD-2004, Chişinău, Republica Moldova

Telefon: (3732) 22-63-56, 20-52-15. Fax: 24-23-44E-mail: [email protected]

Ion Ababii Constantin Andriuţa Gheorghe Baciu Grigore BelostecinicGrigore ChetrariDan Enăchescu (Bucureşti)Ludmila EţcoGrigore FriptuleacGheorghe GhidirimVictor GhicavâiBoris GolovinEva GudumacVladimir Hotineanu

Constantin IavorschiVladimir Kucerenko (Moscova)Iuri Lisiţân (Moscova)Boris MelnicIon Motângă (Moscova)Oleg LozanBenoit Nautre (Franţa)Nicolai OpopolGheorghe OstrofeţGheorghe PaladiiValeriu PanteaŞtefan PlugaruMihai PopoviciViorel Prisăcaru

Andrei RoşcaGheorghe RussuVictor SavinAurel SauleaDumitru SofroniSilviu SofronieConstantin SpânuVictor StasiucBoris ToporTeodor Tulcinschi (Israel)Georghe ŢăbârnăTeodor ŢârdeaBregitha Vlaicu (Timişoara)

Editura Epigraf S.R.L. 2012, str. Bucureşti 60, of.11, Chişinău

tel./fax 22.85.87, e-mail: [email protected]

CUPRINS

MANAGEMENT

ALA NEMERENCOEvaluarea unor activităţi ale echipei medicului de familie în condiţii de reformă ......................................................... 4

DUMITRU TINTIUC; CORINA VICOLEvaluarea procesului de spitalizare a bolnavilor în condiţii rurale ........................................................................................ 9

CORINA VICOLAsigurarea populaţiei rurale a Republicii Moldova cu paturi spitaliceşti ...................................12

SĂNĂTATE PUBLICĂ

SVETLANA RUSNAC; IOANA AŞEVSCHI; GALINA MAISTRENCORaportul dintre stările afective şi activitatea profesională a medicilor: studiu empiric .............15

СОФЬЯ ЗГУРСКАЯМедико-социальные аспекты здоровья женщин, страдающих раком молочной железы в Молдове ................20

AFANASIE LEONTEAspecte medico-sociale ale temperaturilor caniculare ............24

STUDII CLINICO-ŞTIINŢIFICE

TIBERIU HOLBAN; VALENTINA POTÂNG-RAŞCOVNecesitatea unui management eficient în hepatita virală B ................................................................................26

CONSTANTIN PALIHOVICITratamentul coercitiv al tuberculozei pulmonare ......................31

NEONILA CASIANRolul examenului ecografic în diagnosticul molei hidatiforme ..................................................................................36

IGIENĂ ŞI EPIDEMIOLOGIE

MARIANA TUTUNARUEvaluarea igienică a procesului instructiv-educativ al elevilor din instituţiile de învăţământ secundar profesional ..................39

PETRU IAROVOICombaterea tularemiei în Republica Moldova ............................44

REVISTA LITERATURII

LUDMILA CONDRAŢCHIManagementul pacientului cu encefalopatie hepatică ...........46

ANNA MIRONDepistarea precoce a afectărilor inflamatorii, ischemice şi hemoragice la nou-născuţii prematuri şi la termen prin intermediul citokinelor proinflamatorii ................................51

INFORMAŢII

MIHAI CIOCANU; VICTOR TALMACI; VICTOR CATANĂ; ŞTEFAN MAHOVICILegislaţia Republicii Moldova în problemele calităţii serviciilor medicale ................................................................59

JUBILEE

ŞTEFAN PLUGARU,pedagog de excelenţă şi savant remarcabil .................................66

ION CORCIMARU, profesor universitar, membru corespondent al AŞ RM ...................................................67

CONTENTS

MANAGEMENT

ALA NEMERENCOThe evaluation of some activities of family doctor in the reform conditions ......................................................... 4

DUMITRU TINTIUC; CORINA VICOLEvoluation of the hospitalization within the rayon hospitals conditions ................................................................................ 9

CORINA VICOLProvision with hospitals beds for the populations of the Republic of Moldova in rural conditions ...........................12

PUBLIC HEALTH

SVETLANA RUSNAC; IOANA AŞEVSCHI; GALINA MAISTRENCOThe report from affective situations and professional activity of doctors ................................................15

SOFIA ZGURSKAIAThe medical social aspects of women´s health, suffering from breast cancer in Moldova.......................................20

AFANASIE LEONTEThe social medical aspects of the sultry temperatures ............24

CLINICAL RESEARCH STUDIES

TIBERIU HOLBAN; VALENTINA POTÂNG-RAŞCOVTo establish an eficient management in chronic viral hepatitis type B – important need ..........................................26

CONSTANTIN PALIHOVICICoercitive treatment of the tuberculosis .......................................31

NEONILA CASIANThe role of Ecography in Hydatiform Mola diagnosis ............................................................36

HYGIENE AND EPIDEMIOLOGY

MARIANA TUTUNARUHygienic estimation of the educational process from the secondary professional institutions ..............................39

PETRU IAROVOILiguidation of tularemia in the Republic of Moldova ...............44

REVIEW OF LITERATURE

LUDMILA CONDRAŢCHIManagement of a patient with hepatic encephalopathy ........46

ANNA MIRONEarly diagnosis of inflammatory, ischemia a nd hemorrhage affections in preterm and term newborns with proinflammatory cotokines ............51

INFORMATIONS

MIHAI CIOCANU; VICTOR TALMACI; VICTOR CATANĂ; ŞTEFAN MAHOVICILegislation of the Republic of Moldova in the matters of medical service quality ......................................59

JUBILEES

ŞTEFAN PLUGARU,Excelency pedagogue and remarcable scientist .......................66

ION CORCIMARU, University Professor, correspondent member of Science Academy of the Republic of Moldova .......................67

M A N A G E M E N T

4

EVALUAREA UNOR ACTIVITĂŢI ALE ECHIPEI MEDICULUI DE FAMILIE

ÎN CONDIŢII DE REFORMĂ

Ala NEMERENCO, IMSP Clinica Universitară de Asistenţă Medicală

Primară a USMF Nicolae Testemiţanu

SummaryThe evaluation of some activities of family doctor in the reform conditionsThis study has identified that in theinstitutions at an advanced stage of reform implementation a significantdifference in the new tasks of the family doctor has occurred: appli-cation of the managerial methods, utilization of medical equipment, performance of services destined for promotion of healthy lifestyles, administration of the chronical di-seases, etc. An increase in the quality of a family doctor’s consultation can be achieved through longer duration of the medical exam, focus on recom-mendation, advice, and consultation activities dedicated to the patient; focus on prophylactic discussions, implementation of confidentiality ofthe visit, separation of the activities of the family doctor and the medical assistants. The separation of activi-ties results in a focus for the family doctor on activities which corre-spond to the professional prepara-tion level of the doctor. At the same time it is possible to maximize the utilization of the medical assistant’s capacities through a deeper involve-ment during the visit, through the fol-lowing: training and achievement of a higher number of practical skills; transfer of a higher number of the secretarial activities; continuous co-involvement of medical assistants in problem-solving and promotion of a healthy life style.

Introducere

Managementul serviciilor într-o instituţie este activitatea care defineşte structura ei şi rolul persoanelor din cadrul diferitelor sub-diviziuni, precum şi relaţiile dintre aceste subdiviziuni şi personal. Utilizând raţional resursele umane şi materiale, stabilind rolul şi res-ponsabilitatea fiecărui membru al echipei medicale se poate crea o structură adecvată pentru organizaţie, astfel încât aceasta să-şi atingă obiectivele propuse. [3]

În managementul prestării serviciilor primare de sănătate este important volumul activităţilor medicului de familie şi asistentului său. În cadrul unui studiu efectuat recent în Olanda, 70% din medicii de familie chestionaţi au remarcat că sunt supraîncărcaţi, iar 50% din ei consideră că o parte din activităţile lor nu au sens. În acest context, devine importantă prioritizarea activităţilor medicului de familie, de-barasându-ne de acelea care consumă timp şi nu sunt eficiente. [1]

O bună parte din activităţi pot fi transferate în responsabilitatea asistenţilor, în special finalizarea vizitei la medicul de familie. Activi-tăţile desfăşurate de către asistenţii medicului de familie sunt cel mai important element în managementul vizitei pacientului în instituţia de asistenţă medicală primară. Problema moştenită din sistemul vechi constă în profesionalismul slab şi obligaţiile neclare ale personalului medical mediu ce activează în cadrul asistenţei medicale primare comparativ cu cel cel din spitale. [6] Astfel, una dintre prerogative este instruirea personalului medical mediu în posedarea deprinderilor practice, a managementului, precum şi organizarea cât mai optimă a activităţilor lui.

Materiale şi metode

Stabilirea duratei de îndeplinire a procesului în întregime (în cazul nostru – vizita pacientului la medicul de familie) a fost posibilă prin metoda fotocronometriei orelor de lucru al echipei medicului de familie cu măsurarea tuturor formelor de utilizare a timpului. Cu acest scop a fost studiată structura vizitei la medicul de familie, divizarea ei în mai multe acţiuni efectuate de medic şi asistenţii săi, elaborarea hărţilor cronometrice, stabilirea utilizării timpului medicului de fami-lie şi asistenţilor săi pentru fiecare activitate în parte. În urma analizei au fost elaborate forme raţionale şi optime de organizare a activităţii echipei medicului de familie.

Cercetarea a fost organizată în două loturi de instituţii de asistenţă medicală primară, care îşi desfăşoară activitatea în condiţii urbane: lotul A, cu o etapă avansată a reformei (Clinica Universitară de AMP), şi lotul B, cu o etapă precoce a reformei (CMF Ceadâr-Lunga, CMF Şoldăneşti şi CMF Ocniţa), alese prin metoda aleatorie în trei zone economico-geografice: sud, centru şi nord. În total au fost cronometrate 2834 de vizite la medicul de familie.

M A N A G E M E N T

5

Rezultate

Studiul a determinat că activitatea medicului de familie în lotul A este diferită de cea din lotul B, fiind divizată de cea a asistentului medical, consultaţia ca atare desfăşurându-se în săli de examinare echipate standardizat, în condiţii de confidenţialitate. În lotul B consultaţia medicului de familie se desfăşoară în acelaşi birou cu doi asistenţi medicali.

Astfel, în condiţiile aplicării formelor noi de management –, etapă avansată a reformei (lotul A) –, s-a stabilit că durata medie a unei vizite la medicul de familie este echivalentă cu 48 minute 42 secunde (în Finlanda durata medie a unei vizite este de 49 minute 50 secunde). [4]

Durata medie a consultaţiei medicului de fami-lie din vizita totală (lotul A) a constituit 23 minute 42 secunde. În baza acestui studiu ea a fost recoman-dată ca normativ de timp în activitatea medicului de familie prin Ordinul nr. 100 din 10.03.2008 al Ministerului Sănătăţii Cu privire la Normativele de personal.

Pe parcursul vizitei asistentul medical din lotul A a fost implicat 25 minute (13/ 47// în sala de triaj şi 11/ 13// la postul medical) în comparaţie cu 35 minute 12 secunde de activitate a unui asistent medical din Finlanda. Aceasta reprezintă 51% din durata întregii vizite faţă de 71% ocupaţie a asistentului medical din Finlanda. Astfel, putem afirma că chiar şi în etapa avansată a reformei există rezerve de implicare a asistenţilor medicali [4]

Din cele 48 minute 42 secunde ale vizitei doar 8 minute 46 secunde sunt utilizate de către medicii de familie şi asistenţii medicali din lotul A pentru lucrări de secretariat (îndeplinirea fişei medicale şi altor formulare statistice, prescrierea reţetelor etc.), ceea ce reprezintă 16,8%.

Fig. 1. Durata medie a vizitei la medicul de familie în lotul A în comparaţie cu Finlanda.

În acelaşi timp, în condiţii de reformă precoce (lotul B), vizita unui pacient la medicul său de familie are o durată medie de 35 minute 03 secunde, asis-

tenţii medicali fiind implicaţi pe parcursul vizitei 11 minute 16 secunde (31,5%), iar medicul de familie – 23 minute 47 secunde (68,5%).

După cum se observă, medicului de familie îi revine majoritatea activităţilor înregistrate în cadrul unei vizite – 68,5%, fapt care nu se întâlneşte în alte ţări cu sistem reformat de asistenţă medicală primară.

Faptul că durata medie a consultaţiei medicului de familie este mai mare decât în alte ţări este in-fluenţat şi de faptul că pacientul din Moldova se adre-sează la medicul său nu doar cu o singură problemă, cum se întâmplă în lume, ci cu un conglomerat de probleme adunate pe parcursul a mai multor ani, pe care tinde să le soluţioneze în cadrul unei singure vizite. După cum observăm, durata consultaţiei la noi este de 1,6 ori mai mare decât în Finlanda, de 2,3 ori mai mare ca în Olanda şi de 3,3 ori – decât în Slovacia [2, 4, 6] (figura 2).

Fig. 2. Durata medie a consultaţiei medicului de familie în diferite ţări.

Astfel, se constată că durata medie a vizitei la medicul de familie este diferită în lotul A faţă de B şi este mai mică în lotul B cu 13 minute 39 secun-de, consultaţia medicului de familie fiind aproape aceeaşi: 23 minute 42 secunde în lotul A faţă de 23 minute şi 47 în lotul B, fapt ce demonstrează că în lotul A vizita este mai prelungită din contul activită-ţilor efectuate de către asistenţii medicali. Aceasta vine să confirme că la etapa actuală durata medie optimă a unei consultaţii a medicului de familie este de 20 minute.

Fig. 3. Durata medie a vizitei la medicul de familie în ambele loturi de studiu comparativ cu Finlanda.

M A N A G E M E N T

6

În lotul A, pe lângă examenul medical de bază, echipa medicului de familie a efectuat şi alte mano-pere: ECG, otoscopia, oftalmoscopia, care în lotul B nu au fost realizate (excepţie otoscopia, înregistrate 7 cazuri – 1,3%). Pentru efectuarea ECG, în lotul B se utilizează serviciile cabinetului de diagnostică funcţională, care asigură centralizat atât efectuarea, cât şi interpretarea ECG, astfel tărăgănându-se pro-cesul de diagnosticare. Aceasta duce la reducerea competenţelor echipei medicului de familie şi la scăderea autorităţii profesionale în faţa pacienţilor. În lotul A ponderea efectuării şi interpretării ECG de echipa medicului de familie a atins circa 19%, însă aceste date nu pot fi comparate din motivul neînre-gistrării ECG la etapa medicului de familie în lotul B. Efectuarea ECG în timp oportun, imediat la cererea medicului de familie, permite diagnosticarea rapidă, care implică aplicarea unei tactici corecte în cazul fiecărui pacient în parte, influenţând asupra satisfac-ţiei pacientului care nu trebuie să aştepte efectuarea sau interpretarea ECG şi să facă drumuri repetate etc. Faptul că medicii de familie nu valorifică aşa inves-tigaţii accesibile ca otoscopia, oftalmoscopia, ECG denotă lipsa deprinderilor practice şi cunoştinţelor în domeniu. Deci, este necesară instruirea suplimentară în cadrul procesului de instruire continuă (figura 4).

Fig. 4. Proceduri de diagnostic efectuate în oficiu de către echipa medicului de familie.

Prescrierea reţetelor, inclusiv a celor compensa-te, vine ca o continuare a recomandărilor medicului. Drept urmare a implementărilor AOAM, în ultimii ani a crescut accesibilitatea financiară a medica-mentelor, în special în condiţiile asistenţei medicale primare, prin intermediul preparatelor compensate parţial sau integral (Ordinul comun al MS şi CNAM nr. 548/290A din 29.12.2006 Cu privire la modifica-rea Ordinului comun MS PS şi CNAM nr.490/216A din 27.12.2005 „Cu privire la medicamentele compensate din fondurile asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală"), precum şi a tratamentului maladiilor cronice în condiţii de ambulator (Ordinul comun al MS şi CNAM nr. 549/291A din 29.12.2006 Despre aprobarea Regulamentului cu privire la organizarea tratamentului în condiţii de ambulator în cazul unor

maladii cu diagnosticul confirmat, acordat de medicul de familie şi echipa sa).

Ca urmare, în procesul de activitate medicii de familie prescriu formulare de reţete obişnuite şi compensate, care consumă timp. În lotul A medicii au prescris reţete în 67,3% din toate vizitele studiu-lui faţă de 45,5% în lotul B (comparaţie: în Olanda, în 65% cazuri vizita pacientului se finalizează cu o prescriere medicală) (p<0,05) [4]. Durata medie de prescriere a reţetei în lotul A a fost de aproximativ 3 minute, pe când în lotul B – de aproximativ 2 minute (p<0,05). Datele vin să confirme faptul că în rândul medicilor lotului A există o cultură a reţetei mai în-altă, care asigură o comunicare mai reuşită dintre medic şi farmacist, fapt ce influenţează pozitiv des-făşurarea tratamentului. Totodată, prescrierea unui număr mai mare de reţete include şi un număr mai mare de reţete compensate sau gratuite, care denotă un acces mai înalt al pacienţilor la medicamentele asigurate în cadrul sistemului de AOAM (figura 5).

Fig. 5. Prescrierea reţetelor de către medicul de familie în ambele loturi şi în Olanda.

În lotul A medicul de familie a dus discuţii cu privire la promovarea sănătăţii (factorii de risc, preve-nirea maladiilor şi a complicaţiilor, schimbarea com-portamentului, modul sănătos de viaţă, frecventarea şcolilor pacienţilor etc.) cu circa 9 din 10 pacienţii care s-au adresat, indiferent de motivul adresării, ceea ce reprezintă 87,4% faţă de 6,8% în lotul B. Deci, în lotul B cultura profilaxiei nu a ocupat un loc de frunte în activităţile sectorului şi nu este răspândită nici în rândul medicilor de familie, nici al populaţiei, fapt ce se reflectă asupra indicatorilor nefavorabili ai sănătăţii publice. Organizarea activităţilor cu accent primordial pe cele de prevenţie oferă avantaje mari atât instituţiei, cât şi pacienţilor. În ceea ce priveşte durata medie a unei discuţii, ea a fost aproximativ egală în ambele loturi: 2/ 55// în lotul A şi 2/ 40// în lotul B (p>0,05) (figura 6).

O altă activitate venită să completeze acest seg-ment este şcolarizarea pacienţilor cu care se ocupă medicii de familie din lotul A (şcoala tinerei mame, a femeii în menopauză, şcoala pacientului cu diabet zaharat, cu hipertensiune arterială, cu astm bronşic). Şcolile au fost create cu patru ani în urmă, activează după un program stabilit, se află în responsabilitatea medicilor de familie şi se bucură de succes nu numai în rândul pacienţilor din sector. Prin intermediul aces-

Oftalmoscopia

M A N A G E M E N T

7

tor şcoli, pe parcursul anilor au fost instruiţi pacienţii înregistraţi în instituţie cu diabet zaharat, femeile gravide, precum şi o mare parte din cei ce suferă cu hipertensiune arterială, iar şcoala pacientului cu astm bronşic este unica în republică, fiind frecventată de pacienţi din municipiu şi raioane.

Fig. 6. Promovarea modului sănătos de viaţă ca acti-vitate a medicului.

Completarea fişei medicale de către medic, a extraselor pentru internare, a trimiterilor CEMV etc. este efectuată în ambele loturi cu aproximativ aceeaşi intensitate (95% în lotul A şi 85,2% în lotul B) şi aproxi-mativ cu aceeaşi durată (3/ 02// şi 3/ 16// ) (p>0,05).

Asistenţii medicali din lotul A se ocupă de perfectarea formularelor şi trimiterilor la analize şi investigaţii în 98% în sala de triaj, utilizând în acest scop un minut, apoi în 88,8% de cazuri din vizite la postul medical, utilizând 1 minută 24 secunde, în to-tal – 2 minute 24 sec. În lotul B asistenţii perfectează formularele în 18,2% şi au nevoie pentru aceasta de 2 minute 49 sec, iar pentru blanchete – de un minut 56 secunde în doar 39,8% cazuri, cu un total de 4 minute 45 sec. (p<0,01).

Astfel, asistenţii medicali din lotul A se ocupă de perfectarea documentaţiei şi blanchetelor la un număr de pacienţi de 5 ori mai mare decât în lotul B (98% faţă de 18,2% în lotul B şi 88,8% în lotul A faţă de 39,8% în B). Activitatea de secretariat este de 2 ori mai mică după timp în lotul A şi demonstrează o rentabilitate înaltă prin utilizarea eficientă a asis-tentului medical pe post de secretar, astfel eliberând medicul de aceste funcţii simple (figura 7).

Fig. 7. Perfectarea formularelor statistice de către asistentul medical.

Discuţiile cu pacienţii privind modul sănătos de viaţă, prevenirea maladiilor etc. au o importanţă foarte mare în desfăşurarea activităţilor de profilaxie. Experienţa altor ţări precum SUA, Olanda, Danemarca etc. a confirmat faptul că anume asistentul medical din sectorul de medicină primară este persoana cea mai potrivită în promovarea acestor activităţi. În stu-diul actual am constatat că dacă în lotul A asistenţii medicali au oferit explicaţii pe teme de profilaxie în 83,8% din toate vizitele monitorizate, în lotul B – nu-mai în 20,5% cazuri (p<0,01). Durata medie a unei discuţii în ambele loturi este aproximativ aceeaşi: 1/

52// în lotul A şi 1/ 43// în lotul B (p>0,05) (figura 8).

Fig. 8. Discuţiile la tema modului sănătos de viaţă susţinute de asistentul medical.

Măsurarea tensiunii arteriale este un capitol aparte şi efectuarea ei este un standard în activităţile întreprinse în supravegherea hipertensiunii arteriale. În lotul A măsurarea se efectuează de către asistentul medical în sala de triaj în cazul tuturor adresărilor persoanelor adulte, indiferent de scopul vizitei. În lo-tul B TA este măsurată mai frecvent de către medicul de familie în cadrul consultaţiei, din contul timpului în care ar putea să se execute o altă activitate. În lotul A măsurarea a atins o cuprindere de 84,4% din toate vizitele înregistrate; în lotul B – 39,7% (p<0,01). Intensitatea măsurării TA influenţează depistarea hipertensiunii arteriale, care la rândul său asigură supravegherea hipertensiunii arteriale şi acoperirea cu tratament medicamentos, îndepărtând astfel complicaţiile maladiei. Din anul 2006, supravegherea TA a devenit indicator de calitate pentru medicina primară, inclus în criteriile de contractare ca element de bonificaţie şi plătit „per capita” în cazul asigurării a 11% din persoanele adulte cu evidenţă şi monito-rizare. După cum s-a remarcat, activizarea măsurilor de depistare duce la majorarea indicatorilor de morbiditate prin hipertensiune arterială şi maladii asociate. În urma analizei datelor statistice s-a în-registrat o prevalenţă prin hipertensiunea arterială de 1,8 ori mai mare în lotul A faţă de lotul B, fapt direct proporţională cu cuprinderea de măsurări a tensiunii arteriale, care este de două ori mai mare în lotul A decât în lotul B.

M A N A G E M E N T

8

Măsurarea tensiunii arteriale, incidenţa şi prevalenţa HA în lotul A şi lotul B

Localitatea

Măsu-rarea

TA

Incidenţa prin HA

(la 10.000 populaţie)

Prevalenţa prin HA

(la 10.000 populaţie)

2005 2006 2005 2006

Lotul ALotul B

84,4%39,7%

200,0 233,1 1006,1 1172,4

Ceadâr-Lunga

158,2 110,8 464,0 536,1

Ocniţa 197,1 163,3 443,3 567,7

Şoldăneşti 172,7 155,8 871,3 885,0

Alte activităţi – aprecierea scopului vizitei, măsurarea tensiunii oculare, activităţi de screening, efectuarea ECG – nu au putut fi comparate din cauza că în lotul B nu s-a înregistrat nici un caz de îndepli-nire a lor de către asistenţii medicului de familie, ele fiind efectuate în departamente specializate.

Totalizând cele expuse putem afirma că timpul activităţilor desfăşurate de asistenţii medicali din lotul B este mai redus de aproximativ 2 ori (11/ 16//) decât al celor din lotul A (25/ 00//), povara pentru efectuarea unei vizite aflându-se aproape în întregime pe umerii medicului de familie, fără un ajutor esenţial din partea asistenţilor săi, menirea actuală a cărora este în a „asis-ta mut” medicul. Totodată, este necesar de remarcat că în lotul A toate activităţile sunt executate de un singur asistent, pe când în lotul B – de doi. Astfel dacă împărţim ponderea activităţilor pe persoană, unui asistent îi revine 5 minute 8 secunde de activitate din totalul vizitei de 35 min 3 secunde.

Ponderea timpului de implicare a asistenţilor medicali în timpul vizitei întregi este de 31,5% în lotul B faţă de 51,6% în lotul A (p<0,01), partea majoră în lotul B revenind în continuare activităţilor desfăşurate de medic, fapt ce influenţează calitatea consultaţiei.

Fig. 9. Activităţile asistentului medical pe parcursul vizitei (lotul de studiu cu etapă avansată şi precoce a reformei în comparaţie cu rezultatele cercetărilor din Finlanda).

În acelaşi timp, este necesar de subliniat că asis-tenţii medicali din lotul A efectuează 11 activităţi şi manopere practice în cadrul unei vizite, dintre care 5 manopere (măsurarea temperaturii, parametrilor antropometrici, tensiunii arteriale, tensiunii oculare, ECG), pe când cei din lotul B – doar 5 activităţi şi o singură manoperă – măsurarea temperaturii. Astfel, o bună parte din responsabilităţile şi activităţile medicului de familie în lotul B ar trebui şi pot fi de-legate cu succes asistenţilor medicali, care posedă

cunoştinţe şi competenţe pentru a realiza mai mul-te acţiuni şi a deveni un suport serios al medicului de familie. Munca lor nu este organizată eficient şi ei nu au independenţă în activitate. S-a observat că asistenţii medicali din lotul B se supun deciziei medicului, îi îndeplinesc indicaţiile, deşi în anumite cazuri ar fi fost capabili să se descurce singuri, in-clusiv în luarea deciziilor, pentru a crea un echilibru de forţe în echipă.

ConcluziiEvaluarea organizării serviciilor de asistenţă

medicală primară în condiţii de etapă avansată a reformei în baza rezultatelor cercetării permit ar-gumentarea formelor de activitate implementate şi testate pe parcursul a patru ani în lotul cu etapă avansată a reformei: 1. Programarea prealabilă a pacienţilor cu crearea

unui sistem informaţional pentru acest scop. 2. Trierea pacienţilor la etapa pre-consultaţie cu

efectuarea manoperelor şi măsurărilor necesare. 3. Divizarea muncii medicului de familie de cea a

asistentului.4. Implementarea confidenţialităţii vizitei la me-

dicul de familie.5. Utilizarea maximă a capacităţilor asistentului

medical.6. Creşterea rolului şi autorităţii asistentului medical.7. Utilizarea raţională şi cost-eficientă a timpului

medicului de familie şi al asistentului.8. Activităţi desfăşurate în echipă. 9. Concentrarea medicului pe activităţi ce cores-

pund nivelului său de pregătire, cu transferarea celor mai simple în responsabilitatea asistenţi-lor medicali.

10. Concentrarea pe activităţi de profilaxie la etapa asistentului medical (sala de triaj, postul medical) şi prin intermediul medicului de familie (instruirea în cadrul şcolilor pacienţilor cu maladii cronice).

11. Dezvoltarea abilităţilor de comunicare.

Bibliografie1. Berendsen A., Benneker W., et. al., Motives and preferences

of general practitioners for new collaboration models with medical specialists: a qualitative study. BioMed Central Health Services Research, January 2007, 7:4.

2. Elise van Rooij, Kodner L. D., Rijsemus T., Schrijvers G., Health and Health Care in the Netherlands, 2003, p. 65-76, 209-219, 233-240.

3. Eţco C., Management în sistemul de sănătate, Chişinău, 2006.

4. Kekki Pertti, Componentele şi consecinţele unei vizite la medic la Centrul de sănătate publică. Universitatea din Helsinki, Departamentul de Practică Generală şi Asistenţă Medicală Primară, Helsinki, 1998.

5. Kroneman M., Healthcare systems and hospital bed use, Utrecht University, Nederland, NIVEL, 2005.

6. Saltman R., Rico A., Mckee M., et al., Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. European Observatory on Health Sys-tems and Policies Series, 2006.

7. Sănătatea Publică în Republica Moldova. Anuar, anul 2006, Ministerul Sănătăţii, Centrul Ştiinţifico-PracticdeSănătate Publică şi Management Sanitar, Chişinău, 2007.

Prezentat la 21.04.2008

M A N A G E M E N T

9

Actualitatea temei

O problemă majoră cu care se confruntă actualmente sistemul sănătăţii este calitatea asistenţei medicale spitaliceşti. În obiectivul 31 al OMS privind calitatea serviciilor medicale acordate populaţiei, în punctul 31.5 este cerinţa: „Existenţa mecanismelor pentru studiul în-grijirilor medicale” şi punctul 31.4 „Incidenţa infecţiilor intraspitaliceşti”. Deci, se fac anchetări periodice ale populaţiei din diferite grupuri so-ciale, pentru a afla opiniile lor faţă de condiţiile în care se desfăşoară activitatea medicală, calitatea asistenţei medicale şi unele aspecte ce ţin de deontologie.

A măsura calitatea înseamnă a estima progresele realizate, însă trebuie efectuată întotdeauna o analiză critică a rezultatelor, căci un bun rezultat nu are sens dacă măsura poartă un criteriu nejudicios. Alegerea indicatorilor se face în baza parametrilor celor mai semnifi-cativi ai activităţii structurii asistenţei medicale şi sunt dificil de definit. Evaluarea calităţii asistenţei medicale se deplasează progresiv de la centrarea pe structuri la centrarea spre pacient şi proces. Concepţia şi realizarea procesului la orice etapă protejează interesul clientului. Calitatea este destinată pentru pacient, deci pacientul este primul beneficiar al asistenţei medicale.

Material şi metode

Pentru realizarea studiului a fost determinat eşantionul necesar pentru aprecierea calităţii asistenţei medicale spitaliceşti. Experţi înalt calificaţi au evaluat 400 de Fişe de examinare a bolnavilor.

Volumul eşantionului necesar pentru aprecierea calităţii asis-tenţei medicale spitaliceşti a fost calculat în baza formulei de selecţie aleatoare fără repetiţie: np ≥ 4 (1),

unde: p – probabilitatea erorii, n – mărimea eşantionului.Reieşind din faptul că eroarea maximă admisă folosită în calcu-

larea eşantionului este de 0,1%, (p < 0,01 ), volumul eşantionului a constituit: n ≥4/0,01≥400.

Rezultate obţinute

Datele studiului demonstrează că vârsta medie a pacienţilor in-ternaţi în staţionar este de 41,1±0,52 ani (p<0,001). Ponderea cea mai înaltă o constituie pacienţii cu vârsta de 50-59 de ani şi copiii de la 0 la 19 ani, ceea ce constituie respectiv 27,7% şi 22,9% (figura 1).

În funcţie de sex avem următoarele date: 60,9±1,4% femei şi 39,1±1,9% bărbaţi (p<0,001). Din totalitatea bolnavilor luaţi în studiu, 60,6% sunt din raionul Orhei, 20,9% din raionul Ocniţa şi 18,5% din raionul Leova.

Structura internărilor în spitalele raionale, conform diagnosticului de bază, este următoarea:

EVALUAREA PROCESULUI DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR ÎN CONDIŢII RURALE

Dumitru TINTIUC, Corina VICOL,Catedra Sănătate Publică şi Management

Nicolae Testemiţanu

Summary Evaluation of the hospitalization within the rayon hospitals condi-tionsThis article elucidates the aspects of the quality in medical institutions which is at transition period and needs improvement and changes. The main objective consists on demonstration of medical professionalism and on respect the general rules, based on the patient’s exigencies. The article emphasizes the results of evaluation, done by experts, of the hospitalization within the rayon hospitals subdivi-sions. The analysis of aspects of the quality of hospital health assistance in rural conditions need a special and deep review.

M A N A G E M E N T

10

• Locul I – sarcina, naşterea şi lăuzia, 16,6%.• Locul II – bolile sistemului nervos, 10,6%; bolile

sistemului respirator, 10,6%.• Locul III – maladiile aparatului digestiv, 9,9%.• Locul IV – bolile pielii şi ţesutului celular sub-

cutanat, 8,9%.• Locul V – maladiile infecţioase şi cele parazitare,

7,3%.În aşa fel, primelor cinci locuri le revin 54±1,6%

cazuri (p<0,05). Celorlalte clase de maladii le revin respectiv 46±1,7% cazuri (p<0,05).

Fig. 1. Structura bolnavilor internaţi în spitalele raio-nale în funcţie de vârstă (%).

În 46,6±1,9% cazuri (p<0,001) bolnavul a fost trimis în staţionar de către medicul de familie. De către alţi specialişti pacientul a fost trimis în staţio-nar în 22,5±2,0% cazuri (p<0,001). Fără îndreptare au fost internaţi 7,0±2,2% pacienţi (p<0,001). Asis-tenţa medicală de urgenţă a spitalizat 24,1±2,0% persoane (p<0,001). Structura internărilor urgente conform diagnosticului de bază este prezentată în figura 2.

Din totalul bolnavilor internaţi în secţiile spi-talelor raionale, 88,1±0,8% au fost spitalizaţi pentru prima dată şi 11,9±2,1% au fost internaţi repetat în acelaşi an (p<0,001). Au fost evidenţiate cauzele spitalizării repetate a bolnavilor cu diferite patologii: 55,9% au fost internate din cauza acutizării bolii. Datorită complicaţiei maladiei de bază au fost rein-ternaţi 32,4%. Nu au terminat tratamentul pentru boala de bază 11,8% din pacienţi.

Din numărul de bolnavi ce au fost internaţi re-petat, frecvenţa cea mai înaltă s-a stabilit la profilul terapeutic (46,5±4,9% cazuri; p<0,01) şi la profilul chirurgical (15,3±5,6% cazuri; p< 0,01). Din totalul pacienţilor spitalizaţi repetat, 91,5±2,7% cazuri au

fost internaţi argumentat, pe când în 8,5±5,4% cazuri au fost internaţi repetat neargumentat (p<0,05).

Fig. 2. Structura internărilor urgente conform diagnos-ticului de bază (%).

După tratamentul aplicat pacienţilor internaţi repetat am obţinut următoarele: 74,8% au fost ex-ternaţi cu ameliorarea stării generale, însănătoşire în 22,8% cazuri şi fără schimbări – în 2% cazuri.

Structura externărilor bolnavilor internaţi repe-tat, în funcţie de durata spitalizării, este prezentată în figura 3.

Fig. 3. Structura externărilor pacienţilor internaţi repe-tat în funcţie de durata spitalizării (%)

Observăm că 11,0±2,2% din pacienţii internaţi repetat au fost externaţi înainte de termen, ceea ce pune la îndoială necesitatea internării repetate.

Pacienţii internaţi repetat nu au fost transferaţi în alte instituţii medicale.

Din totalul bolnavilor internaţi în subdiviziu-nile spitaliceşti ale spitalelor raionale 87,7±1,9% au

M A N A G E M E N T

11

fost internaţi argumentat, pe când 12,3±4,7% au fost internaţi neargumentat (p<0,001). Rezultatele expertizei ne demonstrează că dintre toţi bolnavii in-ternaţi neargumentat aveau necesitatea să se trateze în secţia specializată interraională doar 37,5±5,2% (p<0,001). După clasele de maladii predomină bolile sistemului nervos cu 27% cazuri şi bolile aparatului genito-urinar cu 4,1% cazuri. 33,3±5,3% din bolnavi aveau necesitatea să se trateze ulterior în secţiile specializate republicane (p<0,001). După clasele de maladii predomină bolile sistemului nervos cu 14,5% şi sarcina, naşterea şi lăuzia cu 8,3%.

Persoanele ce aveau necesitatea să se trateze în centrul medicilor de familie au constituit 14,6±5,0% (p<0,001). După clasele de maladii predomină bolile sistemului nervos cu 7,1% şi bolile aparatului genito-urinar cu 6,2%.

În staţionarele de zi trebuiau să se trateze 8,3±3,9% din bolnavi (p<0,05), la domiciliu – 6,3±3,5% (p>0,05). În ambele cazuri predomină maladiile sistemului nervos, respectiv cu 8,3% şi 4,2% cazuri (figura 4).

Fig. 4. Structura instituţiilor recomandate de către experţi în caz de spitalizare neargumentată (%)

O mare importanţă pentru ridicarea nivelului calităţii asistenţei medicale spitaliceşti şi folosirea raţională a fondului de paturi o are oportunitatea spitalizării bolnavilor. Datele obţinute ne demon-strează că au fost spitalizaţi oportun 84,6±1,9% din pacienţi, iar neoportun – 15,4±4,6% (p<0,001).

Din totalul bolnavilor ce au fost internaţi ar-gumentat 73,8±3,0% au fost internaţi şi oportun; în 13,9±3.0% bolnavii au fost spitalizaţi argumentat, dar neoportun (p<0,01).

Concluzii

1. Din totalul bolnavilor internaţi în sub-diviziunile spitalelor raionale 88,1±0,8% au fost internaţi primar cu patologia dată şi 11,9±2,1% au fost internaţi repetat cu patologia dată în acelaşi an (p<0,001).

2. Din totalul pacienţilor internaţi în subdivi-ziunile spitaliceşti ale spitalelor raionale 87,7±1,9% au fost internaţi argumentat, pe când 12,3±4,7% au fost internaţi neargumentat (p<0,001).

3. Rezultatele expertizei ne demonstrează că din totalul bolnavilor internaţi neargumentat aveau necesitatea să se trateze în secţia specializată inter-raională 37,5±5,2% (p<0,001), în secţiile specializate republicane – 33,3±5,3% (p<0,001), în centrul medi-cilor de familie – 14,6±5,0% (p<0,001), în staţionarele de zi – 8,3±3,9% (p<0,05), la domiciliu – 6,3±3,5% din bolnavi (p<0,05) .

Bibliografie1. Organizarea centrelor de excelenţă în sistemul spita-

licesc al Moldovei. Programul de organizare a centrelor de excelenţă spitalicească; Sanigest Internaţional SA, 2002, p. 3-5.

2. Tulchinsky H., Varavicova E., Noua Sănătate Publică, Chişinău, 2003, 124 p.

3. Сафонова А. , Логинова Е. , Стационарная медицинская помощь, Москва, Издательство Медицина, 1989, c. 202–205.

4. Тестемицану Н., Тинтюк Д., Пути сближения уровней стационарной помощи городскому и сельскому населению, Кишинев, Издательство Штиинца, 1984, 48 c.


M A N A G E M E N T

12

ASIGURAREA POPULAŢIEI RURALE A REPUBLICII MOLDOVA CU

PATURI SPITALICEŞTI

Corina VICOL, Catedra Sănătate Publică şi Management


SummaryProvision with hospitals beds for the populations of the Republic of Moldova in rural conditionsThe subject emphasizes the charac-teristic of some indexes of hospital assistance in rural conditions. The optimiation of the processes of hospi-tal assistance in rural conditions is an actual problem with which the hospi-tal services are confronted and which affects the access of the population to the hospital services.According with the fact that the health service system is in the process of the introduction of the insurance medicine, it is inte-resting to know it’s influence for thehealth service quality.

Actualitatea temei

Patul spitalicesc are importante implicaţii pentru întregul sistem sanitar. Cheltuielile de construcţie şi instalare a unui pat spitalicesc sunt echivalente în medie cu costul gestionării unui pat timp de 2-3 ani. Planificarea spitalelor nu mai este lăsată în prezent pe seama instituţiei, chiar dacă aceasta face parte din cel mai competitiv sistem sanitar din lume. În baza Hotărârii Guvernului R. Moldova nr. 668 din 17.07.1997 Cu privire la aprobarea concepţiei reformării sistemului asistenţei medi-cale din R. Moldova în condiţiile economiei noi pentru anii 1997-2003, în Republica Moldova au fost întreprinse măsuri de lichidare a spitalelor inutile şi, la fel, a fost micşorat numărul de paturi. În Moldova tranziţia de la sistemul Semaşco la cel al asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală a fost realizată în anii 1991–2004. Pe parcursul acestor ani s-au efectuat multe reforme care ulterior au servit ca bază pentru crearea sistemului de asistenţă medicală obligatorie: elaborarea principiilor noi de activitate a sistemului sănătăţii în condiţiile economiei de pia-ţă, aplicarea în practică a principiilor medicinei de familie, reducerea numărului de instituţii medicale, a paturilor şi a cadrelor medicale în scopul utilizării raţionale a resurselor financiare şi umane.

Material şi metode

Pentru realizarea studiului au fost utilizate date din documentele statistice pentru perioada 1998-2007. În scopul stabilirii unor legităţi referitor la asigurarea populaţiei cu paturi, am calculat indicatorii seriei cronologice. Raioanele republicii au fost clasate conform gradului de asigurare a populaţiei cu paturi până la implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală şi după implementarea acestora.

Rezultate obţinute

În prezent, în toate sistemele sanitare, indiferent de metodele de administrare şi finanţare, asigurarea cu paturi spitaliceşti şi utilizarea acestora au o importanţă majoră pentru economia şi planificarea sanitară. Scopul reformelor în sănătate este creşterea speranţei de viaţă, satisfacerea necesităţilor populaţiei ce ţine de serviciile medicale, sporirea accesului populaţiei la servicii medicale calitative, asigurarea echităţii, acoperirea populaţiei cu servicii medicale de bază, ameliora-rea calităţii serviciilor medicale.

Analiza comparativă a asigurării populaţiei rurale cu paturi spitali-ceşti în perioada studiată indică că în spitalele raionale este o tendinţă de micşorare a asigurării cu paturi spitaliceşti. În anul 2007 asigurarea populaţiei rurale cu paturi spitaliceşti s-a micşorat de 2,5 ori comparativ cu anul 1998 (31,6 şi 80,3 la 10000 locuitori) (tabelul 1).

M A N A G E M E N T

13

Tabelul 1

Asigurarea populaţiei rurale a RM cu paturi în perioada 1998-2007 (la 10000 locuitori)

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200780,3 42,3 40,3 40,2 37,2 34,1 32,7 32,4 31,6

Pentru a evidenţia unele legităţi, am calculat indicatorii seriei cronologice, prezentaţi în tabelul 2.

Tabelul 2

Indicatorii seriei cronologice pentru asigurarea populaţiei rurale cu paturi spitaliceşti în perioada 1998-2007

Indicatorii seriei cronologice

Anii1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Sporul absolut - -3,6 -34,4 -2,0 -0,1 -0,3 -3,1 -1,4 -0,3 -0,8Ritmul sporului - -4,4 -44,8 -4,7 -0,2 -7,4 -8,3 -4,1 -0,9 -2,4Ritmul creşterii - 95,5 55,1 95,2 99,7 92,5 91,6 95,8 99,0 97,5Valoarea absolu-tă a 1% de spor

- 0,8 0,7 0,4 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3

Indicele ilustrativ (%)

100 95,5 52,6 50,1 50,0 46,3 42,4 40,7 40,3 39,3

Analiza indicatorilor ne-a dat posibilitatea să determinăm următoarele: • Sporul absolut al asigurării populaţiei cu paturi este negativ

pentru toată perioada 1998-2007.• Ritmul sporului asigurării populaţiei cu paturi este negativ, cu

valoarea minimă în anul 2000, constituind -44,8%, cu 44,6% mai puţin decât în anul 2002.

• Ritmul creşterii maxime al asigurării populaţiei cu paturi a fost înregistrat în anul 2002, constituind 99,7%. Creşterea minimă în anul 2000 constituia 55,1%, iar în anul 2007 – 97,5%.

• Valoarea absolută a 1% de spor al asigurării populaţiei cu pa-turi pentru perioada 1998–2007 variază de la 0,8 până la 0,3, înregistrând valori maxime în anul 1999.

• Indicele ilustrativ al asigurării populaţiei cu paturi către anul 2007 are o tendinţă de descreştere.

Tabelul 3

Clasificarea raioanelor conform gradului de asigurare a populaţiei cu paturi, până şi după implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală (anii 2003, 2007)

Asigurarea populaţiei cu paturi la 10000 locuitori, a. 2003

Raioanele Nivelul Asigurarea populaţiei cu paturi la 10000 locuitori, a. 2007

Raioanele

13,9 – 22,1 Ialoveni, Străşeni Scăzut 13,7 – 21,2 Ialoveni, Străşeni22,2 – 30,4 Anenii Noi, Criuleni, Donduşeni,

Făleşti, Nisporeni, Rezina, Sânge-rei, Şoldăneşti, Teleneşti

Sub medie 21,3 – 28,8 Anenii Noi, Briceni, Călăraşi, Criuleni, Rezina, Taraclia, Teleneşti

30,5 – 38,7 Briceni, Cantemir, Călăraşi, Cimi-şlia, Drochia, Leova, Râşcani

Mediu 28,9 – 36,4 Basarabeasca, Cantemir, Căuşeni, Donduşeni, Făleşti, Leova, Nispo-reni, Sângerei, Soroca, Şoldăneşti, Ştefan-Vodă,

38,8 – 47,0 Basarabeasca, Căuşeni, Floreşti, Glodeni, Hânceşti, Ocniţa, Orhei, Soroca, Ştefan-Vodă, Ungheni

Peste me -die

36,5 – 44,0 Cahul, Cimişlia, Drochia, Floreşti, Glodeni, Hânceşti, Ocniţa, Orhei, Râşcani, Ungheni, UTA Găgăuzia

47,1 – 55,3 Cahul, Edineţ, Taraclia, UTA Gă-găuzia

Înalt 44,1 – 51,6 Edineţ

Am efectuat clasarea raioanelor republicii în funcţie de asigurarea cu paturi pentru anul 2003, până la im-plementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, şi pentru anul 2007, după implementarea acestora (tabelul 3).

Reieşind din datele obţinute, pu-tem să evidenţiem următoarele legităţi pentru anii 2003 şi 2007:• Toate raioanele sunt repartizate

în cinci nivele: 1. scăzut2. sub medie3. mediu4. peste medie5. înalt.• Nivelul scăzut se observă în ace-

leaşi raioane până şi după imple-mentarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

• După implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală s-a micşorat asigurarea populaţiei cu paturi în raioanele: Briceni, Că-lăraşi, Taraclia.

• După implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală a crescut asigurarea populaţiei cu paturi în raioanele: Basarabeasca, Făleşti, Nisporeni, Sângerei, Şol-dăneşti.

• Nivel înalt al asigurării populaţiei cu paturi până şi după implemen-tarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală se înregistrea-ză în raioanele Edineţ, Cahul.

M A N A G E M E N T

14

Asigurările obligatorii de asistenţă medicală, întroduse la 01.01.2004, au făcut asistenţa medicală mai accesibilă sub aspect financiar, iar prin protecţia financiară oferită de asigurările de sănătate siste-mul sanitar a devenit mai receptiv la necesităţile populaţiei. Ponderea bolnavilor internaţi asigurat în spitalele raionale în anul 2004 a fost de 89%, în anul 2005 – 91,7%, în anul 2006 – 91,6% şi în anul 2007 – 91,5%. Este evident că ponderea pacienţilor inter-naţi asigurat în spitalele raionale este în creştere.

Noi am efectuat clasificarea raioanelor după zonele Nord, Sud şi Centru, conform ponderii bol-navilor trataţi asigurat din numărul total de bolnavi internaţi, pentru a stabili unele legităţi (tabelul 4).

Tabelul 4

Ponderea bolnavilor internaţi asigurat în spitalele raionale, după zone (%)

Zona Anul2004 2005 2006 2007

Nord 90,4 92,3 92,5 92,7Centru 87,7 90,7 90,6 90,2Sud 88,9 92,5 92,2 91,4

S-a stabilit că pentru anul 2004 ponderea bolnavilor internaţi asigurat în spitale în zona Nord a fost de 90,4%, în zona Sud – 88,9% şi în zona Cen-tru – 87,7%. Pentru zona Nord este caracteristică o creştere a ponderii bolnavilor internaţi asigurat în spitale de la 90,4% în anul 2004 până la 92,7% în 2007. O sporire mai esenţială a ponderii bolnavilor internaţi asigurat în spitale s-a stabilit la zona Sud, unde ea din 2004 până în 2007 s-a mărit cu 2,5%. În zona Centru ponderea bolnavilor internaţi asigurat în spitale pe parcursul anilor 2004-2007 a crescut la fel cu 2,5%.

Putem menţiona că în 2004 între zonele RM exista o diferenţă evidentă referitor la ponderea bolnavilor internaţi asigurat în spitalele raionale, predominând pacienţii internaţi asigurat în spitalele raionale în zona de Nord. În anul 2007 diferenţa din-tre zonele RM nu este evidentă. Totuşi, în 2007 cea mai joasă pondere a bolnavilor internaţi asigurat în spitale s-a stabilit în zona Centru – 90,2%.

Concluzii

1. Reforma efectuată de Ministerul Sănătăţii a dus la micşorarea numărului de paturi spitaliceşti în localităţile rurale. Între anii 1998-2003 s-a stabi-lit o scădere considerabilă a asigurării cu paturi a populaţiei rurale – de la 80,3 la 37,2 paturi la 10000 locuitori.

2. Ponderea bolnavilor internaţi asigurat în spitalele raionale în anul 2004 a fost de 89%, în 2005 – 91,7%, în 2006 – 91,6% şi în 2007 – 91,5%.

3. În anul 2007, între zonele RM diferenţa în ponderea bolnavilor internaţi asigurat în spitalele raionale nu este evidentă.

Bibliografie1. Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 668 din

17.07.03 Cu privire la aprobarea concepţiei reformării sistemului asistenţei medicale din R. Moldova în condiţiile economiei noi pentru anii 1997-2003.

2. Legea RM Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr. 1585–XIII din 27.02.1998, în Monitorul oficial al Republicii Moldova, nr. 38–39 din 30.04.1998.

3. Sănătatea Publică în Moldova. Anuar statistic 1998–2007.

4. Tintiuc D., Grossu I., Sănătate publică şi management, Chişinău, 2007, 466 p.


S Ã N Ã T A T E P U B L I C Ã

15

Introducere

Afectivitatea este o categorie distinctă a proceselor psihice, de-terminată de calitatea contactului subiectului cu ambianţa şi cu sine. Afectivitatea umană posedă o structură binomă, reflectând, pe de o parte, relaţiile subiectiv-obiectuale – atitudinile persoanei faţă de obiec-tul implicat în relaţie care se bazează şi pe cunoaştere (componenta cognitivă), iar pe de altă parte, starea individuală a subiectului [6].

Clasificările contemporane disting următoarele tipuri de afecti-vităţi: emoţii, sentimente şi afecte. Toate tipurile de afectivitate conţin în definiţie un element comun: funcţia de orientare a subiectului spre obiect, determinând trebuinţele şi motivele activităţii în vederea satisfa-cerii lor. Analiza raportului trebuinţe–motive–afectivitate a fost efectuată în cel mai adecvat mod de către A. Leontiev [8]. Trebuinţele se prezintă ca o condiţie esenţială a activităţii, ca premisa biologică a acesteia, com-parată cu procesele metabolice. Însă, spre deosebire de metabolism, trebuinţele sunt condiţionate de contactul cu obiectul satisfacerii, fie acesta material sau ideal, sau se declanşează în cadrul acţiunii acestuia în calitate de stimul. Trebuinţele însă nu asigură orientarea spre obiect, perceperea sau cel puţin posedarea reprezentării căruia asigură motivul activităţii. Ultimele în această triadă se amplasează trăirile afective, care au rol de semnale interne ce preced actualizarea motivului, reflectând confruntarea dintre diverse motive şi selectarea celui potrivit – raţio-nalizarea şi alegerea modului de organizare a activităţii.

Profesia de medic este specifică şi necesită o pregătire specială. Diploma asigură juridic statutul de medic, dar pregătirea, sporirea calificării profesionale continuă toată viaţa. În momentul obţinerii diplomei de studii absolventul îşi asumă obligaţii speciale faţă de profesie, faţă de colegi, faţă de pacienţi şi, în general, faţă de uma-nitate, consfinţite prin jurământ [3]. Aceste momente etice, deter-minate de permanentul contact cu oamenii, determină principiile de bază ale activităţii profesionale a medicului: • atitudinea umană faţă de bolnav, neparticiparea la acţiuni care ar

periclita sănătatea lui; • acordarea ajutorului medical tuturor suferinzilor, indiferent de

apartenenţa la o anumită categorie socială, rasă, viziuni politice, credinţe religioase etc.;

• respectarea demnităţii umane şi menţinerea demnităţii profesio-nale;

• participarea la acţiuni de protejare a vieţii oamenilor; • respectarea secretului profesional.

După cum remarcă E. Popuşoi şi C. Eţco, profesia de medic în-sumează un şir de particularităţi care o deosebesc de alte profesii. Principala particularitate este determinată de obiectul de bază al activităţii – omul bolnav. A doua particularitate constă în comple-xitatea extraordinară şi dinamismul obiectului de bază al activităţii profesionale a medicului – organismul omului afectat de maladie. A treia particularitate este eroismul cotidian. A patra particularitate

RAPORTUL DINTRE STĂRILE AFECTIVE ŞI ACTIVITATEA PROFESIONALĂ

A MEDICILOR (STUDIU EMPIRIC)

Svetlana RUSNAC, ULIM;Ioana AŞEVSCHI, Colegiul Naţional

de Medicină şi Farmacie;Galina MAISTRENCO, Centrul National

de Management în Medicină

SummaryThe report from affective situations and professional activity of doctorsThe paper includes the psychological research results of the emotional situ-ation role in the doctor professional activity. The investigations on the lot of emergengency doctors have been performed. O the requirements and pecularitries of professional duty practicing has been based. Accord-ing to statistical data the absence of significant differences from emo-tional situation mental situations and stability, determined by doctor work experience has been established. The un favorable affective situations as a distorting condition for professional activity have been represented. In the small experience conditions the professional activity is affected by negative emotional situation, but doc-tors with 15 years of experience have many difficulties from rigidity. Thelast one is conditioned by inadequate by emotivity.


16

constă în faptul că nu există o altă profesie pentru care erorile şi neglijenţa să fie atît de dăunătoare ca în cazul medicului, deoarece erorile de tratament şi diagnostic pun în pericol viaţa omului [5].

Exigenţele faţă profesia de medic implică nece-sitatea unor calităţi deosebite ale afectivităţii. În acti-vitatea medicului, care solicită capacităţi intelectuale deosebite, gândire performantă, atenţie, trăsături de personalitate vizând curajul, dedicaţia, omenia, perseverenţa şi altele, afectivitatea vizează atât em-patia, care oferă posibilitatea compasiunii şi intuiţia performantă determinată nu doar de cunoştinţe, ci şi de detaşarea de stereotip şi atitudinea creativă, cât şi calmul, stabilitatea emoţiilor, chiar o oarecare duritate ce oferă câmp pentru decizii autonome, neafectate de suferinţa bolnavilor şi apropiaţilor acestuia, de influenţele compătimitoare ale altor persoane din ambianţă.

În cadrul unui sondaj privind problemele de eti-că, la întrebarea „Cum trebuie să fie medicul?” 200 de respondenţi au dat următoarele răspunsuri: calificat – 16 (5,3%) respondenţi; bun, omenos, cordial şi chiar duios – 106 (53%), atent – 84 (42%), politicos – 47 (23,5%), instruit, cult – 23 (11,5%), îngrijit, punctual – 18 (9%), calm, stăpân pe sine – 9 (4,5%), inteligent, exigent – 7 (3,5%) [5].

Pornind de la analiza expusă, ne-am propus drept scop relevarea importantei afectivităţii pentru exercitarea profesiei de medic. Pentru a atinge acest scop, am pornit de la investigaţia teoretică a solicită-rilor faţă de medic la etapa contemporană.

Material şi metode

În studiul prezent, în calitate de obiect al cerce-tării au servit stările afective ale medicilor antrenaţi în medicina de urgenţă, activitatea profesională a cărora deseori decurge în condiţii de stres. Eşantionul cercetat este prezentat de 60 (31 bărbaţi şi 29 femei) de persoane – medici-practicieni, cu vârsta cuprinsă între 23 şi 60 de ani şi vechimea în muncă de 1-35 de ani. Cercetarea a fost efectuată la Catedra Urgenţe Medicale a USMF Nicolae Testemiţanu, IMSP, CNŞPMU în perioada 21.05.07 – 22.06.07.

Pentru aprecierea operativă a stării psihice s-a aplicat testul Autoaprecierea stării psihice: starea emoţională, activismul general, dispoziţia (SAN) [1]. Pentru aprecierea propriilor stări psihice a fost utilizat testul Autoaprecierea stărilor psihice (Eysenck) [10]. Pentru determinarea extraversiunii/introversiunii şi neurotismului am folosit Chestionarul de personali-tate Eysenck [10].

Evaluarea rezultatelor a fost tradiţională, cu aprecierea stării emoţionale, a activismului general, dispoziţiei, anxietăţii, frustrării, agresivităţii, rigidită-ţii, a extraversiunii/introversiunii şi neurotismului.

Analiza statistică a rezultatelor obţinute s-a efectuat cu ajutorul programului SPSS 15.0 şi cuprin-de calcularea valorilor medii şi centrale, abaterile standarde şi manşele de eroare, calcularea cotelor procentuale, coeficientului de corelare. Semnificaţia diferenţelor s-a evaluat după criteriul t-Student.

Rezultatele obţinute

Rezultatele testului Autoaprecierea stărilor psihice: starea emoţională, activismul, dispoziţia pun în evidenţă faptul că starea emoţională a medicilor oscilează în limitele 3,3–7,0 puncte, valoarea medie constotuind 5,6 şi având semnificaţia de echilibru relativ, calmitate, capacitate de dirijare a stărilor afec-tive. Valoarea medie a activismului este de 4,7, ceea ce denotă stare de bine, pe fundal de semnificaţie medie a dispoziţiei – 5,7 (tabelul 1).

Tabelul 1

Rezultatele testului „Autoaprecierea stărilor psihice: starea emoţională, activismul, dispoziţia”(SAN)

Starea psihică nNivelul determinat

Min. Max. Media

Starea emoţională 60 3,3 7,0 5,6

Activismul 60 2,1 6,4 4,7

Dispoziţia 60 2,7 7,0 5,7

Evaluarea stării psihice a persoanelor investi-gate în comparaţie cu valorile medii înregistrate a pus în evidenţă utmătoarele particularităţi: 90% din respondenţi indică un nivel înalt al stării emoţio-nale, 70% – un nivel satisfăcător al activismului şi 91,7% – dispoziţie bună (figura 1).

Compararea rezultatelor obţinute în grupul de medici cu vechimea în muncă sub şi peste 15 ani a decelat următoarele particularităţi: starea emoţio-nală în grupul cu vechimea în muncă de la 1 la 14 de ani este de 5,5, iar în grupul cu o vechime de la 15 la 35 de ani este de 5,8, rezultate cu semnificaţie medie. La activism am obţinut în ambele grupuri coeficientul 4,7, iar la testarea dispoziţiei – 5,7.

Fig. 1. Stări psihice: emotivitate, ascivism, dispoziţie – cote pentru întreg eşantionul.


17

Testarea seminificaţiei statistice a diferenţelor înregistrate după criteriul t-Student indică diferenţe neautentice: t = 0,899 (p=0,376), t = 0,104 (p=0,918), t = 0,140 (p=0,890), respectiv pentru starea emoţio-nală, activism şi dispoziţie.

În starea afectivă nu s-au constatat diferenţe în funcţie de vechimea în muncă. În grupul per-soanelor cu vechime în muncă de peste 15 ani sunt mai mulţi subiecţi cu activism la un nivel insuficient de înalt (26,6% pentru primul grup şi 33,3% pentru cel de-al doilea); aceeaşi situaţie se remarcă şi pentru starea de spirit (6,7% faţă de 10,0%) (figura 2).

Rezultatele obţinute la testul Autoaprecierea stărilor psihice (Eysenck) denotă: anxietate moderat manifestată (8,9), frustrare medie (7,8), agresivitate sub medie (8,4), rigiditate, deşi mai înaltă, dar oricum în cadrul normei (9,9).

Indicii medii pentru fiecare grup de vechime în muncă sunt prezentaţi în

Fig. 3. Valorile medii ale autoaprecierii stărilor psihice.

De menţionat că în compararea statistică a rezul-tatelor (t-Student pentru eşantioane independente) nu s-au identificat diferenţe cauzate de vechimea în

muncă: t = 0,536 (p=0,596) pentru compararea anxietăţii; t = 0,440 (p=0,663) pentru gradul de frustrare, t = 0,773 (p=0,446) pentru agresivitate şi t = 0,416 (p=0,681) pentru rigiditate.

Cotele procentuale ale clasificării persoanelor investigate în funcţie de forţa manifestării stărilor psihice şi vechimea în activitatea profesională sunt redate în tabelul 2.

Tabelul 2

Rezultatele testului „Autoaprecierea stărilor psihice” (Ey-senck),%

Denumirea Vechimea în

muncă, ani

Nivelul stării

jos mediu înalt

Anxietate 1-14 43,3 46,7 10,0

Frustrare15-35 33,3 60,0 6,71-14 56,7 40,0 3,3

Agresivitate15-35 56,7 33,3 10,01-14 46,7 43,3 10,0

Rigiditate15-35 43,3 50,0 6,71-14 20,0 63,3 16,7

15-35 30,0 56,6 13,4

În grupul persoanelor cu vechime în muncă de 1-14 ani, mai mulţi subiecţi se confruntă cu anxieta-tea, agresivitatea manifestată puternic şi rigiditatea, pe cînd nivelul frustrării este mai înalt la medicii cu o vechime de muncă de peste 15 ani.

Prin aplicarea Chestionarului de personalitate Eysenck au fost obţinute următoarele valori medii: extraversiune/introversiune – 11,7, neurotism/sta-bilitate – 12,5, ceea ce atestă o manifestare medie, remarcîndu-se capacităţile oportune de relaţionare, comunicare şi echilibrul psihic. Din numărul total de investigaţi, persoanele introvertite ating cota de 36,7%, cele extraverte – 15,0%. În acelaşi timp, este de menţionat că 48,3% persoane dau dovadă de ambivertitate (tabelul 3).

Fig. 2. Rezultatele testului „Autoaprecierea stărilor psihice: starea emoţională, activismul, dispoziţia”.


18

Tabelul 3

Rezultatele „Chestionarului de personalitate Eysenck”

Extraversiune/introversiuneIntroversiune 36,7 %

Ambiversiune 48,3 %Exstroversiune 15,0 %Neurotism/stabilitateEchilibru emoţional 35,0%Sugestibil-emoţional 46,7 %Tendinţă spre nevroză 18,3 %

Echilibrul emoţional este caracteristic pentru 35,0% din subiecţii supuşi chestionării, sugestibilita-te emoţională posedă 46,7%, tendinţe spre nevroză – 18,3%. Nici unul din medicii incluşi în cercetare n-a acumulat un punctaj care ar vorbi de suportarea unor simptome nevrotice.

Pentru a identifica influenţa vechimii în muncă asupra stabilităţii emoţionale, am recurs la calcularea valorilor medii pentru cele două subeşantioane de medici. Media de extroversiune în grupul celor cu vechimea în muncă sub 15 ani constituie 12,1 versus 11,3 în grupul celor cu vechimea în muncă peste 15 ani. Media la neurotism constituie 13,0 şi 12,0 respectiv în I şi al II subgrupă (figura 4).

Fig. 4. Valorile medii obţinute prin aplicarea „Chestiona-rului de personalitate Eysenck” în raport cu vechimea în muncă.

Diferenţele obţinute nu sunt autentice din punct de vedere statistic: t=1,014 (p=0,319) pentru extraversiune/introversiune şi t=0,849 (p=0,403) pentru stabilitate/neurotism.

Evaluarea individuală însă a persoanelor chestionate a stabilit o cotă mai înaltă a celor ex-travertite şi ambiverte în grupul subiecţilor cu o vechime în muncă sub 15 ani şi mai mică în grupul celor cu vechimea de peste 15 ani (tabelul 4).

În continuare am recurs la măsurarea legături-lor dintre diverse manifestări ale afectivităţii, stările psihice şi predispoziţia spre activitate. În grupul de medici cu vechime în muncă sub 15 ani s-a decelat o

legătură direct proporţională între activism şi starea emoţională (r=0,371, p=0,043) şi dispoziţie (r=0,361, p=0,050), precum şi indirectă între activism şi anxie-tate (r=-0,372, p=0,043), frustrare (r=-0,374, p=0,042) şi rigiditate (r=-0,450, p=0,013). Neurotismul corelea-ză direct cu anxietatea (r=0,450, p=0,013), frustrarea (r=0,446, p=0,014) şi rigiditatea (r=0,384, p=0,036).

Tabelul 4

Manifestări ale extraversiunii/introversiunii în grupele de subiecţii cu vechime în muncă diferită

Denumirea Vechimea în muncă

1-14 ani

Vechimea în muncă

15-35 aniIntroversiune 33,3 % 40,0 %Ambiversiune 50,1 % 46,7%Extraversiune 16,6 % 13,3%

Medicii cu o vechime în muncă peste 15 ani sunt mai frecvent marcaţi de stabilitate emoţională (40% faţă de 30%) şi mai rar se confruntă cu stări de inechilibru şi tendinţe nevrotice (13,3% faţă de 23,3%) (figura 5).

Fig. 5. Manifestări ale stabilităţii/neurotismului în gru-pele de persoane cu vechime în muncă diferită

O situaţie similară s-a depistat şi în grupul medicilor cu vechime în muncă de peste 15 ani, şi anume relaţie direct proporţională între neurotism şi anxietate (r=0,584, p=0,001), frustrare (r=0,526, p=0,003), agresivitate (r=529, p=0,003) şi rigiditate (r=0,681, p=0,000), precum şi relaţie indirectă între activism şi rigiditate (r=-0,430, p=0,018).

Este de menţionat, în condiţiile unei experienţe mai mici activitatea profesională poate fi afectată de stările emoţionale negative, pe cînd medicii cu o vechime în muncă mai mare de 15 ani vor întâmpina dificultăţi din cauza rigidităţii.

Concluzii

Dacă analizăm impactul activităţilor profesiona-le asupra afectivităţii şi viceversa – a stărilor emoţio-


19

nale asupra capacităţii de exercitare a obligaţiilor de serviciu, putem lesne numi domeniile care prezintă un fundal pentru derularea negativă a acestui raport. În diverse surse teoretice şi cercetări empirice s-a stabilit că profesiile din domeniul socialului – care solicită relaţii cu oamenii şi problemele acestora – solicită un grad sporit al epuizării afective. În acest context se poate menţiona că chiar noţiunea „ardere profesională” (professional burnout), propusă de către A. Morrow în 1981 [9] pentru a defini starea în care se pomenesc specialiştii din grupurile profesionale de risc şi prezentând un echivalent al stării de distres în condiţia acţiunii unor factori specifici, a fost propusă în rezultatul cercetării consecinţelor exercitării profesiei de medic. Psihologul american Freudenberger [7], care în 1974 a analizat starea de demoralizare, decepţie, ma-nifestările de tensiune, astenie şi suprasolicitare pe care le suportau angajaţii clinicilor psihiatrice, a menţionat că acest fenomen are răspândire în cadrul domeniilor în care specialistul se confruntă cu problemele altor persoane. Alt fondator al ideii arderii profesionale, C. Maslach, a definit fenomenul ca „sindrom al epuizării fizice şi emoţionale, incluzând formarea unei autoeva-luări negative, atitudini de repulsie faţă de activitatea de muncă şi pierderea capacităţii de compasiune şi în-ţelegere a clienţilor”. [2, 4]

Medicii constituie o categorie profesională frecvent afectată de stresul profesional, condiţie a epuizării afective. În calitate de agenţi stresori se manifestă suprasolicitarea şi responsabilitatea în-altă, suportarea permanentă a presiunii timpului, contactele sociale intense şi de diversă natură, ne-cesitatea de realizare a autocontrolului permanent al manifestărilor comportamentale etc.

Identificarea consecinţelor afective ale exer-citării profesiei de medic nu prezintă doar un studiu în sine, comportând necesitatea examinării posibilităţii creării unor modalităţi de asistenţă psihologică a acestora.

Desigur, datele obţinute în cadrul studiului au fost influenţate de anumite particularităţi ale eşantionului. Subiecţii cercetării au fost selectaţi din rândul medicilor din serviciul de urgenţă medicală, respectiv e nevoie de a ţine cont de câteva aspecte ale acestui eşantion:• sectorul dat se remarcă prin sarcină profesio-

nală deosebit de dificilă şi condiţii de muncă stresante;

• fluctuaţia cadrelor în sectorul dat este înaltă – medicii aleg alte domenii, mai puţin dificile;

• cadrele care „rezistă” în acest sector (cu o vechime de muncă de peste 15 ani) probabil posedă un profil afectiv-volitiv deosebit, fiind caracterizate de capacităţi înalte de confruntare a situaţiilor stresante – de monitorizare a afec-tivităţii;

• cadrele cu o vechime de muncă de până la 15 ani trec printr-o perioadă dificilă de adaptare la condiţiile de muncă în situaţii extreme. Totuşi, în baza datelor obţinute putem reco-

manda crearea unor centre sau cabinete psihologice, care ar presta servicii de consiliere psihologică a medicilor; introducerea unor teme în cadrul cur-surilor de psihologie clinică cu referinţă la riscurile afective ale profesiilor, inclusiv ale celor din domeniul medicinei; implicarea medicilor pe timpul cursurilor de pefecţionare în traininguri de profilaxie a „arderii emoţional-profesionale” şi a prevenirii stresului la locul de muncă; introducerea unor teme în cadrul centrelor de instruire despre: activitatea profesio-nală ca o sursă a stresului, stresuri psihice şi agenţi stresori specifici pentru profesia medicală, acţiuni de prevenire a stresului la locul de muncă.

Bibliografie1. Eţco C., Fornea I., Practicum la psihologia generală, Ed.

Poligrafică Medicina al USMF, Chişinău, 2003, 391 p.2. Maslach C., Job bournout – how people cope, Publilc

Wealf, Spring, 1978, 256 p.3. Mereuţă I., Ţurcanu C., Gaţcan Şt., Groian N., Amihala-

chioae Gh., Cod medical, Chişinău, 2002, 274 p.4. Pines A., Maslach C., Characteristics of staff burnout in

mental healf settings, în Hosp. Community Psychiatr., 1978, nr. 29, p. 233-242.

5. Popuşoi E., Eţco C., Valori morale în medicină, Ed. Poligrafică Medicina al USMF, Chişinău, 1999, 216 p.

6. Веккер Л. М., Психика и реальность: единая теория психических процессов, Москва, Изд-во Смысл, 2000, 687 с.

7. Елдышова О., Профессиональное выгорание в помогающих профессиях, în Роль служб экстренной п с и хо л о г и ч е с к о й п о м о щ и п о т е л е ф о н у в решении проблемы сиротства в России: Первая Международная Конференция детских телефонов доверия, 17-18 ноября 2006 г. Сб. статей и выступлений, Москва, с. 38-41

8. Леонтьев А. Н., Потребности, мотивы и эмоции, Москва, Изд-во Педагогика, 1971, 498 с.

9. Самоукина Н., Синдром профессионального выгорания // elitarium.ru

10. Столяренко, Л. Д., Основы психологии. Практикум. Изд. 3-е, Ростов на Дону, Изд-во Феникс, 2002, 704 с.



20

Рак не приговор, приговор – отношение к нему…

Актуальность темы.

В настоящее время одной из актуальнейших проблем не только онкологии, но и здравоохранения в целом стала про-филактика рака молочной железы (РМЖ). Обусловлено это бы-стрым, неуклонным и повсеместным ростом заболеваемости женщин злокачественными заболеваниями молочной железы. Достаточно сказать, что в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы. Максимальные уровни показателей зарегистрированы в США, Новой Зеландии, Канаде, странах Западной Европы, минимальные – в Японии. На многих территориях стран бывшего СССР рак молочной железы широко распространен уже в течение ряда лет. Низкий уровень заболеваемости РМЖ отмечается в республиках Средней Азии и в Казахстане, высокий – в Прибалтике, в Санкт-Петербурге, Москве и на Украине, Северном Кавказе, в Грузии и Армении. По стати-стическим данным канцер-регистра Онкологического Института Республики Молдова заболеваемость и смертность от РМЖ за последние 15 лет в республике растут.

Таблица 1

Заболеваемость от РМЖ (по стадиям) в Молдове за период с 1992 по 2006 г. с данными по ПМР до 1999 г.

Заболеваемость Стадия Год I II III IV

М.

же-

леза

cлучаи %

ooo

cлучаи % cлу-

чаи

% cлучаи % cлу-

чаи1992 743 32,8 70 9,4 31 7 42,7 212 28,5 961996 892 39,6 75 8,4 379 42,5 246 27,6 1821999 809 35,9 61 7,5 353 43,6 212 26,2 1692000 715 38,1 66 9,2 328 45,9 190 26,6 1202004 861 46,0 63 7,3 406 47,2 249 28,9 1292006 889 47,8 70 7,9 428 48,1 242 27,2 136

Таблица 2

Смертность и 5-летняя выживаемость при РМЖ в Молдове с 1992 по 2006 г. с данными по ПМР до 1999 г.

Смертность

Болезненность

Выживаемость 5

лет и больше Год cлучаи %ooo cлучаи %ooo cлучаи %

М. же-

леза

1992 418 18,4 5477 241,9 2755 50,31996 506 22,5 6547 288,3 3097 47,31999 379 19,9 5682 290,1 2797 49,22000 415 21,8 5933 311,6 3077 51,92004 420 22,4 6922 368,7 3450 49,8

2006 468 25,1 7427 397,6 3802 51,2

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ �ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ �

РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МОЛДОВЕ.

Софья ЗГУРСКАЯ, Институт философии, социологии и

политических наук

SummaryThe medical social aspects of women`s health, suffering from breast cancer in MoldovaBreast cancer of the mammary gland is one of the most often frequent malignant diseases in women. In this article we present some medical social aspects of women’s health, suffering from breast cancer. The investigation was carried out at the Oncological Institute of Moldova and in oncological polyclinic. 420 women with breast cancer participated in the study. We would like to draw attention to the necessity of psycho-emotional rehabilitation of these patients. The complex system approach towards treatment of oncologic patients – this the way, by which we should go all together: cancer specialists, chemo-radiotherapeutists, psychologists, rehabilators.


21

Заболеваемость в Молдове за 2006 г. со-ставила 47,8%ооо, в то время как за 2000 г. это число равнялось 38,1%ооо (без городов и сел Приднестровья), а за 1992 – 32,8%ооо (с городами и селами Приднестровья). Смертность от этого заболевания также имеет тенденцию к возраста-нию: 2006 г. – 25,1%ооо, 2000 г. – 21,8%ооо, 1992 г.– 18,4% (с городами и селами Приднестровья).

Рис. 1. Динамика заболеваемости женщин РМЖ в Молдове за период 1992–2006 г.

Одной из самых болезненных проблем в Молдове остается проблема ранней диагностики РМЖ и путей организации эффективного скринин-га с учетом современных экономических условий. Согласно последним данным, в Молдове за 2006 г. РМЖ выявлялся в 1 и 2 стадиях в 56% случаев.

42,5% приходятся на 3 и 4 стадии, которые являются по сути запущенными формами заболе-вания. Для сравнения: в странах Западной Евро-пы и США процент запущенности не превышает 5%-9%. Такое распределение первичных случаев РМЖ по стадиям в Молдове расширяет объем хирургического лечения, снижает возможности применения органосохраняющих операций, тре-бует применения различных дорогостоящих хи-миотерапевтических препаратов и других видов лечения. Это значительным образом ухудшает качество жизни больных и снижает их выжива-емость. Неравномерно в Молдове и распреде-ление заболеваемости по регионам республики (Центр, Север, Юг и Кишинэу). Прослеживается четкая тенденция равномерного роста заболе-ваемости по регионам, а также «лидирующее» положение Севера республики и Кишинэу.

Сегодня общепризнанно, что современный тип репродуктивного поведения, ориентиро-ванный на низкую рождаемость, является одной из главных причин роста заболеваемости РМЖ. Однако для целенаправленного осуществления профилактических мер этого определения совер-шенно недостаточно. Сложность и многоаспект-ность этой по сути медико-социальной проблемы требует глубокого раскрытия тех аспектов совре-менного репродуктивного поведения женщин, которые способствуют росту заболеваемости.

Все многообразие факторов риска опухолей молочной железы можно свести к следующим четырем основным группам:

Рис. 2. Динамика числа заболевших женщин по регионам Республики Молдова в период с 1992 по 2006 гг. До 1999 г. данные включительно с городами и селами Приднестровья.

1. Факторы, характеризующие половую систему организма:- нарушения менструальной, половой, детородной,

лактационной функций - гиперпластические и воспалительные заболевания

органов малого таза.2. Гормонально-метаболические факто-

ры, обусловленные сопутствующими забо-леваниями:- ожирение- гипертоническая болезнь- сахарный диабет- атеросклероз- заболевания печени- заболевания щитовидной железы.

3. Генетические факторы:РМЖ у «кровных» родственников.

4. Внешние факторы- ионизирующая радиация- химические канцерогены- избыточное потребление животных жиров- наличие стресса.

Материалы и методы исследования.

В ходе нашего исследования, проведенного на базе ИОМ, было обследовано 420 женщин с РМЖ в возрасте от 30 до 80 лет проживающих в Кишинэу, в Центре, на Севере и Юге Молдовы. Для сравнения полученных результатов также была обследована контрольная группа из 420 практически здоровых женщин в возрасте от 20 до 60 лет. В ходе исследования были применены методы анкетирования и интервьюирования, ста-тистические и математические методы обработки полученных данных.


22

Тип операции, проведенный

у женщин больных РМЖ Частота (%):

По Пирогову 5 1,3%

По Маддену 298 74,9%

Радикальная 61 15,3%

Секторальная 34 8,5%

Итого 398 100,0%

Цели и задачи исследования.

Целью нашего исследования был анализ медико-социальных аспектов здоровья женщин Р. Молдлва, страдающих РМЖ. В ходе исследования была произведена оценка значимости факторов риска возникновения РМЖ у опрошенных больных женщин. В результате апробации нами была пред-принята попытка выявить те медико-социальные аспекты здоровья женщин страдающих РМЖ, ко-торые можно будет улучшить и скорректировать путем привлечения внимания к данной проблеме как квалифицированных специалистов, так и здра-воохранительных организаций. Полученные нами данные были сопоставлены с анкетными данными контрольной группы здоровых женщин. Результаты отображены в виде графиков, диаграмм и таблиц.

Метод обработки полученных данных.

Поскольку переменные носили качественный характер (например: «да», «имеется или нет», «не имеется»), то для их анализа естественно было применять таблицы сопряженности с определе-нием значимости различий по критерию Х2.

Если переменные имели порядковый ха-рактер (например: сколько месяцев Вы кормили грудью 1 ребенка – 1, 3, 6, 9, 12 и т.д.), то для ис-следования связи использовалась r Тау Гудмена и Краскала L (лямбда).

Обсуждение результатов.

В ходе исследования мы получили данные по характеристике медико-социальных аспектов здоровья женщин, страдающих раком молочной железы. В данной статье мы приводим некоторые из них, которые являются наиболее значимыми и показательными для получения современного портрета женщины Молдовы, больной раком молочной железы.

Как видно из полученных нами данных, психологический климат резко отличается в семьях где есть больная, страдающая раком мо-лочной железы, и там, где женщина практически здорова. 24% ответили, что живут в неблагопри-ятном психологическом климате, 72,9% – в относительно неблагоприятном климате, 13% опрошенных больных назвали свой семейный психологический климат благоприятным.

Таблица 5

Психологический климат в семье.

(Таблица сопряженности) Критерий χ2

РМЖ

Статус

Ито-го

df 4не-

благо-при-ят-ный

относи-тельно благо-

прият-ный

бла-го-

при-ят-ный

p χ2

Отсут-ствует

0 139 271 410 0,01 13,277 0,0% 33,9% 66,1% 100% 0,05 9,488

И м е -ется

100 304 13 417 **0,000 150,334

24,0% 72,9% 3,1% 100%

Итого100 443 284 827

12,1% 53,6% 34,3% 100%

Таблица 6

Материальное положение в семье.

(Таблица сопряженности) Критерий χ2

РМЖ

Материальное по-ложение

Ито-го

df 2

пло-хое

удо-влетво-ритель-

ное

хоро-шее p χ2

Отсут-ствует

3 318 100 421 0,01 9,210

0,7% 75,5% 23,8% 100% 0,05 5,991

Име-ется

215 198 4 417 **0,000 322,676

51,6% 47,5% 1,0% 100%

Итого

218 516 104 838

26,0% 61,6% 12,4% 100%

Материальное положение семей больных женщин также резко отличается от такового у здоровых женщин. 51,6% из опросной группы ответили, что материальное положение своей семьи они оценивают как плохое, 47,5% – как удовлетворительное и только 1% больных со-общает о хорошем материальном положении.

На диаграмме 1 показано как оценивают женщины с РМЖ отношение к ним супруга после постановки диагноза, стало ли оно хуже, лучше или осталось прежним. 49 % женщин сообщают о том, что отношение супруга к ним стало хуже, 40 % сообщают о прежнем отношении и только 11 % женщин утверждают, что супруг к ним стал относиться лучше.

На диаграмме 2 показана оценка самоощу-щения личности женщины после того, как ей по-ставили диагноз РМЖ. Ощущение подавленности после постановки диагноза постоянно ощущают 79 % больных, часто – 20 % и только 3 % ино-гда. 95,7% больных женщин с уверенностью ответили, что им необходима реабилитация, включающая в себя:


23

1. Разработанный комплекс физиотерапев-тических процедур и упражнений, направленный на снижение постмастэктомического отека и про-блем, связанных с лимфаденэктомией.

2. Индивидуальные и групповые консульта-ции с психотерапевтом, психологом.

3. Решение вопроса о протезировании после полной или частичной мастэктомии и выборе подходящего протеза, белья, парика на период химиотерапевтического лечения.

Таблица 7

Реабилитация и больные РМЖ

Реабилитация: Частота (%)

Обращение за помощью

Частота (%)

«Затрудняюсь ответить»

18 (4,3%) «Затрудняюсь ответить»

27 (6,4%)

«Да» 403 (95,7%) «Да» 394 (93,6%)Итого 421 (100,0%) Итого 421 (100,0%)

Выводы

Полученные нами данные говорят о том, что такие значимые в наше время медико-со-циальные аспекты здоровья женщин как стресс, психологическая напряженность в семье, низкий семейный материальный доход могут стать опре-деляющими в возникновении рака молочной же-лезы в частности и онкологических заболеваний в целом. Существует реальная потребность введения в общий комплекс оказания лечебной медицинской помощи женщинам страдающим РМЖ системы психо-социальной реабилита-ции, оказываемой специалистами в условиях реабилитационного центра.

Заключение

Потеря молочной железы – это не только физический недостаток, но и тяжелая психологи-ческая травма, которая свойственна практически всем женщинам с этой патологией. Психологиче-ские проблемы пациенток возникают в результате негативной оценки внешнего вида, чувства непол-

ноценности, отчаяния, не-редко – рас-пада семьи и потери рабо-ты. Женщина, перенесшая р а к м о л о ч -ной железы и выжившая, остается опу-с т о ш е н н о й п с и х о л о г и -чески и мате-риально. До

недавнего времени проблема рака молочной железы у женщин в Молдове рассматривалась и воспринималась как сугубо медицинская. В сред-ствах массовой информации она практически не упоминалась. Для широкой массы населения не была доступна достоверная статистическая ин-формация относительно этой проблемы. Все это создало атмосферу страха и непонимания необ-ходимости решения многих проблем связанных с этим заболеванием. Таким образом, возникает огромная армия женщин-инвалидов. Это траге-дия для женщины и ее семьи.

На протяжении последних 20 лет бесспор-ными лидерами по заболеваемости РМЖ оста-ются США и страны Западной Европы. Вместе с тем, этим странам мы обязаны последними до-стижениями в области изучения природы этого заболевания, современными технологиями диа-гностики и лечения. Ими накоплен колоссальный опыт в области реабилитации женщин после комбинированного лечения, дающий возмож-ность полностью вернуться к нормальной жизни в обществе и семье. Адекватная психокоррек-ция пациенток не только улучшает их качество жизни, но и положительно сказывается на без-рецидивной выживаемости больных. Это то социальное партнерство, которое помогает врачам и пациентам одновременно.

Литература1. Бакман Роберт, Рак молочной железы (пер. с англ.),

Кишинэу, Изд-во Prut International, 2004.2. Любан-Плоцца Б., Запорожан В. Н., Аряев Н. Л., Тера-

певтический союз врача и пациента, Киев, 2001.3. Тхостов А. Ш., Психологический анализ изменений

личности при некоторых онкологических забо-леваниях. Автореферат дис. канд. психол. наук, Москва, 1980.

4. Уайтхауз М., Слевин М., Рак: факты (пер. с англ.), Москва, Изд-во Медицина, 1999.

5. Узунова В. Г., Совершенствование методов реабили-тации онкологических больных, Ленинград, 1988.

6. Social determinants of health: the solid facts, Dania, 2004.

Представлена 18.04.2008

Диаграмма 1. Диаграмма 2.


24

ASPECTE MEDICO-SOCIALE ALE TEMPERATURILOR CANICULARE

Afanasie LEONTE, Centrul de medicină preventivă raional Orhei

Summary

The social medical aspects of the sultry temperatures The continental temperat air mass are characteristic for Moldova,s geographic zone being influencedby the mass of a continental-tropi-cal air are transformed into a very sultry and dry weather. The high temperatures provoking (chal-lenging) thermal discomfort for the human (organism) body create conditions for appearing meteo-tropical reactions on behalf of car-dio-vascular system, neuro-psychic sphere, superior respiratory tracts and providing definite infectionsdiseases connected with feeding and the used water. It was determined the dependent quantity of the consumed water its temperature for satisfying thirsty. The realized organizing and practi-cal interventions should be (created) adequately, climate-meteorological available for social needs, ensuring the maximal efficiency.

Introducere

O influenţă permanentă asupra organismului uman o are multi-tudinea de factori ai mediului ambiant, dintre care un rol deosebit îi revine temperaturii aerului. Multe surse literare subliniază importanţa temperaturii în păstrarea şi întărirea sănătăţii populaţiei (2, 6, 9, 10).

În ultimii ani este destul de evidentă importanţa mediului ambiant în raport cu sănătatea populaţiei, devenind o problemă medico-geo-grafică. Temperaturile ridicate capătă un caracter global [10]. Astfel, influenţa acestui factor asupra organismului uman depinde de zona geografică în care omul trăieşte.

O acţiune directă asupra condiţiilor de viaţă şi sănătăţii omului o are clima. Funcţiile fiziologice ale organismului uman, intensitatea proceselor biochimice şi a schimbului de substanţe, dezvoltarea fizică şi activitatea în mare parte depind de condiţiile climaterice. De climă sunt legate şi unele maladii la baza cărora stau aşa-numitele reacţii meteotropice ale sistemelor: cardiovascular, organelor respiratorii, sferei neuropsihice etc. [2, 6, 9].


Materialele referitoare la temperaturile caniculare şi influenţa lor asupra sănătăţii populaţiei au fost colectate din literatură. Pentru eva-luarea aspectelor medico-sociale ale caniculei a fost folosită metoda de identificare şi evaluare a informaţiei.

Rezultate şi discuţii

Schimbul de temperatură al organismului uman cu mediul ambiant în rezultatul acţiunii anumitor factori climaterici asigură o stare specifică de funcţionare numită căldură. Ea se exprimă nu numai subiectiv prin simţirea căldurii, ci şi prin caracterul proceselor de termoreglare care au loc în organismul uman la schimbarea condiţiilor climaterice.

Condiţiile de trai şi activitate din încăperile cu destinaţie res-pectivă trebuie să asigure menţinerea şi întărirea sănătăţii omului. În aprecierea influenţei căldurii asupra organismului uman se evidenţiază zona confortului termic. Această zonă exprimă un astfel de complex de condiţii meteoclimaterice în care sistemul de termoreglare a organis-mului uman se află în încordare minimă, iar celelalte funcţii fiziologice au loc la nivel de comoditate maximă. Starea de confort termic este aceea care, indiferent de timp, nu cere includerea unor mecanisme suplimentare de acomodare a organismului uman.

Confortul termic este dependent de zona geografică în care se află teritoriul respectiv de trai. Fiecare component al confortului termic are anumite valori în raport cu zona geografică.

Factorii predominanţi care determină confortul termic se constituie din temperatura, umiditatea, viteza de mişcare a aerului şi insolare.

Conform aşezării sale geografice, în Republica Moldova pe par-cursul anului predomină masele de aer temperat-continentale. Climei temperat-continentale îi sunt caracteristice următoarele valori ale indi-cilor determinanţi ai confortului termic: temperatura aerului +22 +24oC, umiditatea aerului 30-65%, viteza de mişcare a aerului 0,1–0,2 m/sec., insolarea medie 427–431 vt/m2 [2, 6, 9] (figura 1). Deseori în perioada


25

caldă a anului pătrund mase de aer tropical-conti-nental, transformând aerul temperat-continental în vreme foarte călduroasă şi secetoasă [8].

Componentele predominante ale confortului termic şi valorile lor caracteristice zonei geografice temperat-continentale

Temperatura aerului

+22 +24oC

Insolarea427-431vt/m2

Confortul termic în zona geografică

temperat-conti-nentală

Viteza de mişcarea aerului

0,1–0,2 m/sec

Umiditatea aerului30–65%

De rând cu temperatura, confortul termic este influenţat şi de viteza cu care se mişcă aerul. Mişca-rea uşoară a aerului nu numai că suflă stratul de aer supraîncălzit şi aerul plin cu aburi de apă care cuprind organismul uman, ci acţionează şi asupra recep-torilor senzitivi, stimulând procesele complexe de termoreglare prin intermediul reflexelor. Totodată, mişcarea intensă a aerului duce la creşterea pierderii căldurii prin evaporare, ducând la răcirea bruscă a organismului şi apariţia în plină vară a unor maladii cum sunt bronşitele acute etc. [2, 9, 10]. Pentru tem-peraturile extrem de ridicate ale aerului este caracte-ristică însă scăderea simţitoare a vitezei de mişcare a aerului până la oprirea lui deplină. Această tendinţă este specifică şi pentru umiditatea aerului.

Insolarea, care apare prin supunerea acţiunii directe a razelor solare, constituie un factor natural necesar, având asupra organismului uman, în limitele confortului termic, o acţiune de însănătoşire [9].

Vremea plină de arşiţă, năduf şi secetoasă, carac-teristică pentru zona geografică a R. Moldova, se mai numeşte şi caniculară. Perioada caniculară calendaristic cuprinde zilele de vară de la 22 iulie până la 23 august [7]. Însă nu rareori vremea caniculară deviază de la pe-rioada calendaristică nominalizată. Insolarea puternică, reducerea excesivă a umidităţii şi vitezei de mişcare a aerului transformă componentele predominante ale confortului termic în factori de risc pentru sănătate.

Efectul acţiunii temperaturilor înalte se manifes-tă şi prin sporirea procesului de evaporare a apei din organismul uman, provocând deshidratarea lui, fapt ce duce la creşterea viscozităţii sângelui, lichidului in-tracelular şi la înrăutăţirea procesului schimbului de substanţe, deci apar manifestări clinice de dereglare a sănătăţii. Pentru recuperarea lichidului pierdut este necesar de consumat mai multă apă potabilă. Necesitatea organismului în lichid se află în raport cu temperatura apei şi a aerului. Astfel, la temperatura aerului de +22 +24oC cantitatea necesară de apă cu temperatura de +7 – +15oC pentru potolirea setei este de 1,5 litri, la +26 – 1,9 litri. Asupra consumului apei în scop potabil influenţează şi condiţiile de mun-că. Respectiv, la temperatura de +32oC cantitatea medie de apă consumată constituie 3 litri, ceea ce corespunde muncii cu efort fizic neesenţial. În cazul

muncii fizice de intensitate medie sunt necesari 4 litri de apă; la aceeaşi muncă, dar la temperaturi mai ridicate consumul constituie 5 litri de apă pe zi. În cazul unor condiţii de muncă cu temperaturi extrem de ridicate necesitatea organismului uman în apă potabilă poate depăşi 11 litri pe zi. Când pierderea apei constituie circa 10%, la om apare o stare de ne-linişte, slăbiciune generală etc. [2, 6, 9].

Acţiunea îndelungată a temperaturilor înalte, inclusiv insolarea puternică, micşorarea excesivă a umidităţii şi vitezei de mişcare a aerului duc inevitabil la supraîncălzirea organismului uman, la scăderea capacităţii de muncă şi epuizarea funcţională, la micşorarea rezistenţei specifice şi a potenţialului uman [9]. Totodată, temperaturile caniculare creează condiţii pentru apariţia anumitor patologii infec-ţioase legate de alimentaţie, condiţii sociale, factori naturali cum este apa de suprafaţă etc., provocând situaţii excepţionale [1, 2, 3, 6, 9].

În legătură cu manifestările specifice ale perioa-delor caniculare apare necesitatea aprecierii şi întro-ducerii condiţiilor şi regimurilor speciale de activitate economică şi de viaţă a populaţiei, care trebuie să fie în corelaţie cu procesul vieţii obşteşti [1, 4, 5, 6].

ConcluziiStudiul literaturii arată acutizarea problemei pri-

vind sănătatea populaţiei în raport cu temperaturile caniculare. Acţiunea temperaturilor înalte creează condiţii pentru apariţia reacţiilor meteotrope din partea sistemului cardio-vascular, sferei neuro-psihi-ce, căilor respiratoare superioare şi apariţia anumitor maladii infecţioase.

Situaţia excepţională meteoclimaterică creată de temperaturile caniculare influenţează toate as-pectele vieţii socioeconomice. Intervenţiile organiza-torice şi practice, realizate la nivel naţional şi comuni-tar, trebuie să fie adecvate situaţiei metoclimaterice create, asigurând o maximă eficacitate.

Bibliografie1. Ababii I., Golovin B., Buga M., Eţco C., Ciocanu M.,

Ţurcanu G., Ştefaneţ S., Strategii de dezvoltare a sis-temului de sănătate, în Sănătatea Publică, Economie şi Management, nr. 6, 2007, p. 26.

2. Alexa L., Curs de igienă, Iaşi, 1994, 384 p.3. Ciobanu G., Epidemiologia urgenţelor medico-chiru-

rgicale în rândurile populaţiei Republicii Moldova, în Sănătatea Publică, Economie şi Management, nr. 6, 2007, p. 66-67.

4. Eţco C., Management în sistemul de sănătate, Chişinău, 2006, 864 p.

5. Legea privind asigurarea sanitaro-epidemiologică a populaţiei, aprobată prin Hotărârea Guvernului Re-publicii Moldova (nr. 1513-XII din 16.06.1993).

6. Mănescu M., Igiena, Bucureşti, 1991, 509 p.7. Oprea I., Panfil C., Radu R., Zăstroiu V., Noul dicţionar

universal al limbii române, Bucureşti–Chişinău, 2006, 1676 p.

8. Râmbu N., Geografia fizică a Republicii Moldova, Chişinău, 2003, p. 46.

9. Акудова К., Бугитуева К., Коммунальная гигиена, Москва, 1986, 608 с. 7.

10. Опополь Н., Коробов Р., Эколого-гигиенический мониторинг: проблемы и решения, Кишинэу, 2001, 240 с.


26

S T U D I I C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C E

NECESITATEA UNUI MANAGEMENTEFICIENT ÎN HEPATITA VIRALĂ B CRONICĂ

Tiberiu HOLBAN, Valentina POTÂNG-RAŞCOV,Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


SummaryTo establish an eficient manage-ment in chronic viral hepatitis type B – important needViral hepatitis type B is a world-spreed infection with an important incidence in Republic of Moldova. Many news data about the patho-genesis, the natural history, the monitoring and the treatment wose discovered last time. Ours investiga-tions suges that viral hepatitis type B is a progresive disease and Lami-vudine is an eficient remedium. It isvery important to implement a new clinical Protocol for the patients with viral hepatitis type B.

Hepatita virală B (HVB) are o răspândire globală, existând peste 350 mln de persoane afectate. Virusul hepatitei B (VHB) este cauza principală de dezvoltare a maladiilor acute şi cronice hepatice [1, 13]. Deşi frecvent boala are o evoluţie spre însănătoşire, nu întodeauna evoluţia şi seche-lele sunt favorabile. La o parte din bolnavi se dezvoltă forme grave şi fulminante ale maladiei cu posibilă evoluţie letală, la alţii se formează hepatite cronice cu evoluţie în ciroză şi hepatocarcinom [5, 11].

În majoritatea ţărilor din Asia, Orientul Mijlociu şi Africa HVB duce la afecţiuni cronice hepatice, iar în SUA şi Europa Occidentală ocupă locul 3 după afecţiunile alcoolice şi HVC. În diferite ţări HVB se deo-sebeşte nu numai după nivelul morbidităţii, ci şi prin evoluţia clinică, frecvenţa depistării markerilor serologici, sechelele maladiei. În Asia şi Africa HVB mai des se întâlneşte la copii cu transmiterea verticală de la mamă la făt sau contact habitual. În ţările din Europa Occidentală HVB se întâlneşte mai frecvent la maturi, infectarea având loc mai frecvent pe cale sexuală sau parenterală. Tabloul clinic, sechelele şi răspunsul la terapie se deosebesc la copii şi la maturi. În Republica Moldova scăderea numărului bolnavilor cu hepatite virale acute este însoţită de depistarea tot mai multor cazuri de hepatopatii cronice de etiologie virală. Incidenţa AgHBs printre populaţia matură a R. Moldova este de 8-11%, în unele zone atingând 22% [5, 6, 7].

Deşi la majoritatea pacienţilor adulţi cu VHB are loc eliminarea spontană a virusului, cei infectaţi la naştere sau în perioada de copilărie timpurie, de obicei, dezvoltă o infecţie cronică, care poate avea o evo-luţie progresantă. Aproximativ 25-40% din persoanele cronic infectate vor deceda în urma complicaţiilot maladiei hepatice [2, 3, 10].

Infecţia cronică cu VHB este un proces complex care poate evolua în timp de la faze uşoare de boală la ciroză hepatică, la ciroză hepatică decompensată şi la carcinom hepatocelular. Este evidentă astfel ne-cesitatea unui tratament antiviral eficient, care în mod ideal ar trebui să ducă la clearance viral. Acesta ar avea drept consecinţă reducerea leziunilor hepatice cu prevenirea sau limitarea progresiei bolii şi implicit cu creşterea duratei de viaţă a pacienţilor [3, 9, 11].

Nu există imunitate sterilizată după infectarea cu VHB. Genomul viral persistă ca o infecţie latentă cu o rată de replicare redusă, ţinută sub control de răspunsul imunitar al gazdei. Chiar la pacienţii serone-gativi pentru AgHBs se poate detecta un nivel scăzut al replicării virale (ţinută sub control de o reactivitate puternică a limfocitelor T- specifice). Astef, dispariţia AgHBs şi apariţia anticorpilor anti-HBs, spontan sau după terapia antivirală, nu semnifică în toate cazurile eradicare virală, existând posibilitatea ca boala să se reactiveze, mai ales la pacienţii imunodeprimaţi [5, 11].

Persistenţa timp de zeci de ani a cccADN (covalent closed circular ADN) în hepatocitele infectate ne arată de asemenea că nu putem vorbi de eradicare virală în cazul infecţiei cronice cu VHB, chiar la pacienţii AgHBs negativi. cccADN este o formă replicativă a genomului VHB şi

27


reprezintă o etapă centrală în cursul ciclului replicativ viral. De asemenea, cccADN este şi un factor determi-nant al eşecului terapeutic şi unul dintre elementele virale implicate în selectarea mutanţilor rezistenţi la tratament [5, 11].

Scopul principal în managementul pacientului cu VHB-infecţie este prevenirea dezvoltării cirozei he-patice şi a cancerului primar hepatic. Obţinerea unei supresii maximale a ADN-VHB este ţinta terapeutică principală la pacienţii cu VHB-infecţie cronică. Cerce-tările ştiinţifice au demonstrat că nivelele ridicate ale ADN-VHB sunt asociate cu risc crescut de progresare a maladiei spre ciroză şi hepatocarcinom. Ghidurile terapeutice adoptate de curând denotă importanţa şi prevăd necesitatea testării concentraţiei ADN-VHB pentru luarea deciziei de iniţiere a tratamentului [1, 11, 14, 15]. Reducerea concentraţiei de ADN-VHB de obicei precede alte rezultate pozitive, ca nor-malizarea nivelului alaminaminotransferazei (ALT) şi seroconversia AgHBe/anti-HBe. Totuşi, pacienţii AgHBe-negativi cu nivele joase ale ADN-VHB pot dezvolta maladii hepatice avansate. Deci, apare ne-cesitatea aplicării unor tratamente care ar asigura o supresie virală maximă la această categorie de pacienţi [4, 14].

Deşi noile tratamente aprobate au dus la ame-liorarea rezultatelor obţinute în ultimii ani, răspunsul virusologic durabil este menţinut în mai puţin de 50% cazuri după stoparea tratamentului. Pacienţii cu mutaţii în regiunea pre-core şi inabilitatea de a pro-duce AgHBe au un pronostic deosebit de favorabil în acest sens. În plus, dezvoltarea rezistenţei limitează eficacitatea terapiei, crescând riscul de progresare a maladiei şi de dezvoltare a rezistenţei încrucişate la alţi agenţi antivirali [3, 15].

Au fost identificaţi mai mulţi factori predictivi ai răspunsului la terapie: nivelul transaminazelor (reflectă răspunsul imunitar al gazdei), nivelul ADN-VHB, genotipul VHB, vârsta, sexul, vechimea bolii, modul de infectare şi riscul de apariţie a rezistenţei (în cazul analogilor nucleozidici) [4].

Infecţia cu VHB reprezintă un „spectru” de faze, de la cea de toleranţă imună la cea de clearance al AgHBs cu menţinerea posibilităţii reactivării replicării virale. Recunoaşterea acestor etape este necesară pentru selecţia optimă a pacienţilor pentru trata-ment [11].

Faza I a infecţiei cronice cu VHB, de toleranţă imună, se caracterizează prin prezenţa AgHBe, nive-luluri ridicate ale ADN-VHB, nivel normal al transa-minazelor (ALT) şi modificări morfologice hepatice minime, fiind tipică pacienţilor infectaţi la naştere sau în copilărie, seroconversia în sitemul Hbe producân-du-se tardiv, la vârsta adultă. Pacienţii aflaţi în acest stadiu nu necesită tratament antiviral [2].

Faza II, de clearance imun, în care se produce seroconversia în sistemul Hbe, cu o rată anuală de 10-20%, se caracterizează prin creşterea nivelului seric al transaminazelor şi leziuni necroinflamatorii hepatice, dar cu nivel seric al ADN HVB mai scăzut, fiind momentul cel mai potrivit pentru începerea tratamentului antiviral (se recomandă o perioadă de supraveghere de 3-6 luni în care este posibilă seroconversia spontană) [2, 11, 15].

Faza III, de replicare joasă sau purtător inactiv de VHB, survine anual la 5% din pacienţi, spontan sau în urma uni tratament antiviral eficace. Se produce seroconversia în sitemul Hbe, cu dispariţia AgHBe şi apariţia anti-HBe, normalizarea transaminazelor, scăderea viremiei (mai puţin de 104 copii/ml) şi ameliorarea histologiei hepatice. La nivel hepatic se găsesc 2 tipuri de hepatocite infectate: unele în care genomul viral este integrat, produc AgHBs şi sunt la originea cancerului hepatocelular, altele care conţin ADN-ul viral neintegrat în genom şi care pot fi sursa reactivării virale. Acestă reactivare se poate face cu virus sălbatic sau cu virus mutant pre-core, care se replică în ciuda prezenţei anti-HBe. În această fază nu se indică niciun fel de tratament antiviral [2, 3, 11].

Faza IV, de clearance al AgHBs, se caracterizează prin absenţa AgHBs, prezenţa anti-HBc cu sau fără prezenţa anti-HBs, dar ADN-VHB poate fi uneori încă detectat în ser prin metoda PCR. Această fază beneficiază de tratament [2].

Reactivarea replicării virale, caracterizată prin creşterea ADN-ului viral urmată de cea a transamina-zelor serice, poate apărea în fazele III şi IV în diverse circumstanţe. Recunoaşterea reactivării necesită tratament antiviral imediat [2, 15].

Se descriu 3 categorii de factori care influen-ţează progresia infecţiei cronice cu VHB spre ciroză hepatică, carcinom hepatocelular şi deces [1, 3, 11]. Factorii care ţin de virus sunt nivelul replicăriii ADN-VHB, genotipul VHB, variantele VHB. Factorii care ţin de gazdă sunt vârsta avansată la diagnostic, vârsta înaintată la seroconversia anti-HBe, activări recurente ale hepatitei, carcinom hepatocelular, prezenţa ciro-zei hepatice, istoric familial de carcinom hepatocelu-lar, rasa (asiatici, afro-americani). Factorii externi sunt coinfecţiile (VHD, VHC, HIV), comorbidităţile (diabet zaharat, obezitate), aflatoxinele, fumatul [2, 9].

Cel mai bun factor predictiv al evoluţiei hepati-tei cronice VHB este reprezentat de nivelul ADN-VHB, care corelează direct cu decompensarea şi cu evo-luţia spre ciroza hepatică, carcinom hepatocelular şi deces [11, 14]. În sprijinul acestei afirmaţii vin observaţiile că supresia replicării virale se asociază cu o rată mai scăzută de rezistenţă la antivirale, cu rate mai ridicate de seroconversie AgHBe, cu ameliorare histologică şi cu săderea mortalităţii [11].

28


În ultimii ani, numeroase studii au evidenţiat importanţa heterogenităţii VHB şi influenţa genoti-pului viral asupra persistenţei infecţiei virale, răspun-sului la terapie şi rezistenţei terapeutice. Genotipul VHB influenţează tipul mutaţiei pre-core, evoluţia infecţiei şi a severităţii bolii hepatice, inclusiv riscul apariţiei carcinomului hepatocelular, răspunsul la tra-tamentul cu interferon; totodată, genotipul VHB nu pare să influenţeze răspunsul la analogii nucleozidici. Genotipul viral corelează cu răspunsul la tratamen-tul cu interferon (seroconversie AgHBe). Astfel rata seroconversiei AgHBe este de 47% pentru genotipul A, 44% pentru genotipul B, 28% în cazul genotipului C şi 25% pentru genotipul D [2, 11, 15].

Eradicarea virală completă nu este o ţintă realis-tă a tratamentului antiviral. S-a demonstrat că la pa-cienţii la care s-a obţinut răspuns susţinut virusologic şi biochimic există o replicare virală reziduală [10, 11]. Scopul tratamentului antiviral este supresia virală susţinută, demonstrată prin menţinerea ADN-VHB sub limita de detectabilitate şi negativarea AgHBe cu sau fără apariţia anti-HBe; normalizarea valorilor AlT, remisia leziunilor histologice [2, 12].

Tratamentul cu interferon-alfa are o acţiune benefică, dar „răspuns” la această terapie se înre-gistrează doar la o treime din pacienţii cu HVB cro-nică [2, 12]. O alternativă terapeutică sunt analogii nucleozidici, ca lamivudina, care duc la o diminuare rapidă a nivelului ADN-VHB în ser şi o ameliorare a tabloului histopatologic hepatic. Tratamentul de scurtă durată duce însă la o recidivare rapidă a ma-ladiei, iar în rezultatul curelor de lungă durată are loc selectarea tulpinilor virale rezistente [15].

S-a evidenţiat faptul că riscul de mortalitate prin boală hepatică şi carcinom hepatocelular creşte semnificativ la pacienţii cu nivele serice ale ADN-VHB > 105 copii/ml. S-a demontrat că nivelul seric al ADN-VHB > 104 copii/ml reprezintă cel mai puternic predictor al progresiei spre ciroză hepatică, independent de nivelul ALT şi statusul AgHBe, şi este un predictor puternic al dezvoltării carcinomului hepatocelular [4, 5].

Standardizarea terminologiei utilizate pentru definirea răspunsului terapeutic are o importanţă cardinală pentru aprecierea uniformă a răspunsului clinic la terapia antivirală în hepatita cronică virală B, atât în studiile clinice, cât şi în practica curentă. Răspunsurile virusologic, serologic, histologic şi bio-chimic reprezintă termenii consideraţi actualmente adecvaţi [2, 11].

Răspunsul virusologic este definit prin reducerea nivelului seric al ADN VHB până la valori nedetec-tabile (măsurat prin tehnologia PCR). Nivelul seric al ADN-VHB reprezintă cel mai sensibil marker al replicării virale. Răspunsul virusologic (reducerea

nivelului seric ADN-VHB) precede răspunsurile sero-logic, histologic şi biochimic. Reactivarea ADN-VHB precede pierderea răspunsurilor serologic, histologic şi biochimic, precede exacerbarea afecţiunii [14].

Răspunsul serologic este definit prin apariţia şi titrul semnificativ al anticorpilor anti-HBe [2, 11].

Răspunsul histologic se caracterizează prin redu-cerea necroinflamţiei hepatice şi stabilizarea/regresia fibrozei, confirmate bioptic [2].

Răspunsul biochimic este indicat de norma-lizarea nivelului seric al ALT. La pacienţii cu boală hepatică decompensată răspunsul biochimic poate fi evaluat prin ameliorarea testelor de sinteză hepatică (albumina, timpul de protrombină) [2].

Pornind de la agenţii terapeutici aprobaţi actualmente pentru tratamentul hepatitei cronice B, astăzi se definesc două concepte terapeutice principale, guvernate de tipuri diferite de răspuns terapeutic. Primul concept este acela al răspunsului viral susţinut (stabil post-tratament), obţinut prin terapia cu durată finită (interferon α recombinant şi peginterferon); al 2-lea concept este acela al menţi-nerii răspunsului terapeutic prin tratament continuu (lamividină, adefovir, entecavir) [2, 3, 11].

Caracteristica clinică şi cea paraclinică ale HVB cronice au fost efectuate pe un lot de 42 de bolnavi cu HVB cronică, care au fost supuşi unui examen complex ce a inclus investigarea indicilor anamnes-tici, clinici, biochimici, virusologici, imunologici şi histomorfologici. Posibilitatea de a stabili interre-laţiile şi corelaţiile dintre diferiţi parametri apreciaţi prin metode sensibile şi informative ne-a permis să obţinem un tablou obiectiv şi veridic al modificărilor patologice din HVB cronică, să ne expunem asupra factorilor care detrmină evoluţia bolii, să stabilim factorii care determină progresarea maladiei şi in-dicii noninvazivi ce permit efectuarea unei evaluări obiective a bolnavului, precum şi prognozarea pro-gresării maladiei [7].

Astfel, rezultatele cercetărilor noastre ne permit să conchidem că HVB cronică este o maladie progre-sivă, care în evoluţia sa duce la avansarea leziunilor hepatice cuantificate după scorul Knodell, gradul fibrozei hepatice şi creşterea indicilor care caracte-rizează sindromul de inflamaţie mezenchimală ca proba cu timol şi nivelul γ - globulinelor [7].

Durata maladiei se află în legătură strânsă cu nivelul probei cu timol şi nivelul scorului Knodell. Deosebit de pronunţată (p < 0,05) era diferenţa dintre aceşti indici în loturile de bolnavi cu durata maladiei de 1-3 ani şi 4-6 ani. Merită atenţie relaţiile strânse dintre activitatea AST şi dimensiunile ficatu-lui, precum şi gradul fibrozei hepatice [7].

Indicii imunităţii umorale ca IL-12 şi IF-γ sunt în strânsă legătură cu durata maladiei, dimensiunile

29


ficatului, intensitatea sindromului citolitic şi de in-flamaţie mezenchimală, precum şi cu intensitatea leziunilor histomorfologice hepatice. Progresarea maladiei duce de obicei la diminuarea nivelului IL-12 şi apariţia în ser a IF-γ [7].

Cercetările noastre denotă că la bolnavii cu HVB cronică (AgHBe +) se înregistrează o activitate mai înaltă a nivelului ALT şi o concentraţie mai ridicată a ADN-VHB în sânge decât la bolnavii AgHBe-). La pacienţii cu concentraţie înaltă a ADN-VHB se de-pistează un nivel mai ridicat al conţinutului relativ de limfocite în sângele periferic decât la cei cu con-centraţie joasă de ADN-VHB. Intensitatea leziunilor şi gradul fibrozei hepatice la bolnavii cu HVB cronică nu depind de prezenţa AgHBe şi de concentraţia ADN-VHB din sânge [8].

Analiza indicilor ce caracterizează tabloul histomorfologic hepatic la bolnavii cu HVB cronică denotă nivele mai ridicate ale scorului Knodell şi ale gradului de fibroză hepatică la bolnavii cu o durată mai mare a maladiei, care suferă concomitent şi de alte boli cronice ale tractului gastrointestinal. Se în-registrează o corelare strânsă între Scorul Knodell şi activitatea AST, nivelele probei cu timol şi γ-globuli-nelor. La pacienţii cu scor Knodell ridicat s-a depistat mai frecvent AgHBe şi s-au înregistrat nivele mai joase ale IL-12. O relaţie strânsă dintre gradul fibrozei hepatice şi indicii clinici, anamnestici, hematologici, biochimici şi imunologici, precum şi cu alţi indici histomorfologici denotă importanţa primordială a acestui indice pentru caracteristica stadiului de avansare a HVB cronice [7, 8].

Pentru aprecierea eficacităţii clinice a lamivudi-nei şi a asocierii cu vaccinul terapeutic anti-VHB în terapia bolnavilor cu HVB cronică, faza replicativă, prin studierea acţiunii lor asupra evoluţiei clinice, indicilor biochimici, serologici, virusologici şi histo-morfologici, s-au alcătuit două loturi de bolnavi cu HVB cronică în faza replicativă. În I lot au fost incluşi 15 bolnavi, cărora li s-a administrat lamivudină şi pharmacin (vaccin anti-VHB); lotul II a fost constituit din 15 pacienţi, cărora li s-a administrat numai lami-vudină. Durata tratamentului a fost de un an (52 de săptămâni) în ambele loturi.

Răspuns biochimic s-a înregistrat la toţi cei 30 de bolnavi. În medie, în lotul I el s-a înregistrat în săptămâna 6,5±0,9, iar în al II-lea - la săptămâna 8,7±2,1 (p>0,05) [7].

Dispariţia ADN-VHB sub limita de detecţie de 200 copii/ml s-a înregistrat în lotul I la 6 (40%) bol-navi, iar în lotul II – la 4 (26,6%). Diminuarea concen-traţiei ADN-VHB la finele tratamentului s-a înregistrat în lotul I încă la 5 (33,3%) pacienţi, iar în lotul II – la 6 (40%). Nivelul încărcăturii virale se micşora deja peste 3-7 săptămâni de la începutul tratamentului în

ambele loturi. Astfel, acţiunea tratamentelor aplicate asupra cineticii virale s-a manifestat la 11 bolnavi din lotul I (73,3%) şi la 10 (66,6%) din lotul II, confimând o eficacitate înaltă.

Astfel, în rezultatul tratamentelor aplicate s-a obţinut un răspuns biochimic al tuturor bolnavilor la finele acestora, în săptămâna a 15-a fiind înregistrat deja la 96,7% din bolnavi. Răspunsul virusologic s-a realizat la 10 (33,3%) pacienţi prin dispariţia ADN-VHB, iar la încă 11 (36,7%) s-a înregistrat o diminuare a nivelului acestuia. Seroconversia AgHBe/anti-HBe s-a obţinut la 5 (45%) din 11 bolnavi trataţi. Răspun-sul morfologic s-a determinat la 10 (71,4%) din 14 bolnavi, iar răspuns complet – la 6 (42,8%) din 14 bolnavi investigaţi prin biopsie hepatică hepatică la începutul şi sfârşitul tratamentului. Astfel, s-a manifestat eficacitatea clinică a tratamentului anti-viral aplicat pe parcursul unui an la bolnavii cu HVB cronică [7].

Există trei mari Ghiduri terapeutice internaţio-nale pentru infecţia cu VHB:- Ghidul Asociaţiei Europene pentru Studiul Ficatu-

lui;- Ghidul Asociaţiei Americane pentru Studiul Ma-

ladiilor Ficatului;- Ghidul Asociaţiei Asia-Pacific pentru studiul Fica-

tului.Deşi datele aduse în aceste ghiduri prezintă mul-

te similitudini, sunt şi multe diferenţe, datorate parti-cularităţilor epidemiologice şi terapeutice în zonele geografice respective la momentul adoptării lor.

Implementarea unui Protocol de tratament pentru hepatita virală B cronică în Republica Moldova va avea un rol important în ameliorarea manage-mentului acestor pacienţi. Acest Protocol trebuie să se bazeze pe ghidurile internaţionale aprobate, oglindind progresele importante care au avut loc în ultimul timp în studierea HVB şi noile remedii te-rapeutice elaborate şi aprobate pentru tratamentul acestei maladii.

În HVB cronică AgHBe(+) pentru instituirea tratamentului antiviral este necesar de luat în consi-deraţie în primul rând concentraţia de ADN-VHB, care ar influenţa decizia terapeutică în raport cu valoarea de referinţă de 105 copii/ml. Vor fi, de asemenea, apreciate valorile ALT, iar în unele cazuri – rezultatele puncţiei-biopsie hepatice [11].

În HVB cronică AgHBe( – ) valoarea de referinţă a concentraţiei de ADN-VHB este de 104 copii/ml. În anumite situaţii, în funcţie de anumite valori ale activităţii ALT (de peste sau sub 2 valori normale) poate apărea necesitatea efectuării puncţiei-biopsiei hepatice, care în caz de inflamaţie severă sau fibroză semnificativă indică asupra necesităţii instituirii tra-tamentului antiviral [11].

30


Pentru tratamentul antiviral în HVB cronică în Republica Moldova sunt înregistrate preparatele interferon-alfa, interferon pegylat şi lamivudina. O serie de noi remedii antivirale ca entecavirul, telbivudina, peginterferonul α-2a au fost aprobate pentru tratamentul HVB cronice ca monoterapie sau în asociere cu alte remedii. Aceste preparate pot in-duce o supresie a replicării VHB la sfârşitul tratamen-tului, documentată prin testarea acizilor nucleici în reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) şi pot produce o ameliorare a rezultatelor investigaţiilor histologice superioară lamivudinei. Alte remedii noi terapeutice pentru tratamentul HVB sunt în faza II sau III de cer-cetări clinice sau recent au fost licenţiate, incluzând tenofovirul, emtricitabina, pradefovirul, precum şi combinaţia dintre tenofovir şi emtricitabină (11)

În coinfecţia VHB cu virusul hepatitei Delta se recomandă tratamentul cu alfa-IF în doză de 9 mln. UI de 3 ori pe săptămână timp de 48 de săptămâni. O eficienţă similară s-a obţinut utilizând interferon-alfa pegylat timp de 48 de săptămâni [2, 11].

În caz de coinfecţie VHB cu virusul hepatitei C se recomandă iniţierea tratamentului cu interferon pegylat+ribavirină timp de 48 de săptămâni. Dacă la sfârşitul acestui tratament ADN-VHB este pozitiv, se va continua tratamentul cu un analog nucleozidic [11].

Concluzii

1. Infecţia cu VHB este o maladie progresivă, care în evoluţia sa poate duce la avansarea leziunilor hepatice cu dezvoltarea cirozei decompensate şi cancerului hepatic primar, factorul predictiv cel mai important de evoluţie nefavorabilă fiind concentraţia de ADN-VHB.

2. Deşi eradicarea virală completă nu este deocamdată o ţintă realistă a tratamentului antiviral, prin aplicarea remediilor existente poate fi obţinută o supresie virală susţinută cu normalizarea indicilor biochimici şi remisia leziunilor histologice.

3. Este necesară elaborarea şi implementarea ghidurilor şi protocoalelor terapeutice moderne în HVB cronică, cu utilizarea preparatelor antivirale eficiente şi a metodelor de investigaţie sensibile şi informative.

Bibliografie1. Cârstina D., Ciutică I., Infecţia cu virusuri hepatice, Cluj

Napoca: Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, 2002, 191 p.

2. Ceauşu Em., Căruntu F. A., Infecţia cu virusurile hepatice B şi C, în Boli infecţioase, Orizont 2004, Actualităţi, cer-titudini, controverse, Bucureşti, 2004, p. 137-149.

3. Esteban R., Management of chronic hepatitis B: an overview. Seminars in Liver Disease, 2002; 22 (suppl. 1), p. 1-6.

4. Fattovich G., Zagni J., Scattolini C., Natural history of hepatitis B and prognostic fators of disease progression, în Marcellin P. (ed)., Management of patients with viral hepatitis, Paris, APMAHV, 2004, p. 203-220.

5. Ganem D., Prince A.M., Hepatitis B Virus Infection – Natural Hist Clinical Consequences, în N. Engl. J. Med., 2004, v. 350, p. 1118-1129.

6. Grigorescu M., Tratat de Hepatologie, Bucureşti, 2004, 1258 p.

7. Holban T., Gâlcă R., Andriuţă C., Pântea V., Utilizarea lamivudinei şi a vaccinului anti-VHB în tratamentul hepatitei virale cronice faza replicativă, în Curierul medical, nr. 4 (292), 2006, p. 34-38 .

8. Holban T., Andriuţă C., Spânu C., Deatişen V., Caracteris-tica hepatitei virale cronice B în dependenţă de prezenţa AgHBe şi concentraţia ADN–VHB, în Analele ştiinţificeale USMF „N. Testemiţanu”, ediţia VIII, Chişinău, 2007, p. 13-16.

9. Lavanchy D., Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment and current and emerging preven-tion and control measures, în J. Viral. Hepat., 2004, p. 97-107.

10. Liaw Y. F., Leung N., Guar R., Lau G. K., Merican I., Mc-caughan G.,et al., Asian-Pacific consensus statement onthe management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver Int., 2005, 25, p. 472-489.

11. Lok A.S., Mcmahon A., Asld Practice Guidelines. Chronic Hepatitis B Hepatology, 2007, 45 (2), p. 507-539.

12. Manns N. P., Ongoing Challenges in Therapy for Hepati-tis B: An Expert Interview, Medscape Gastroeneterol-ogy, 2005, 7(2).

13. Memon M. I., Memon M. A., Hepatitis: an epidemiologi-cal review, în J. Virol. Hepatitis, 2002, nr. 9, p. 84-100.

14. Pawlotsky J. M., Hepatitis B virus (HVB) DNA assays (methods and practical use) and viral kinetics, în J. Hepatol., 2003, nr. 39, S31-S35.

15. Trifan A., Stanciu C., Tratamentul hepatitei cronice virale B: ieri, astăzi şi mâine, în Rev. Med. Chir., 2003, nr. 4, p. 10-14.


31


„Coerenţa este un mijloc folosit când nu mai există alte mijloace.” (Pascal Duret, 2007).

Argument

Proectul Parlamentului Republicii Moldova al Legii cu privire la controlul şi profilaxia tuberculozei ne-a angajat să comunicăm unele rezultate ale studiului incomplianţei şi inadaptării bolnavilor de tu-berculoză, abordate în literatură sub diferite aspecte – psihologic, psihiatric, social [1, 2, 3].

Tulburările psihice nepsihotice care, după datele OMŞ, sunt în creştere, influenţează bolile somatice la fiecare al treilea – al doilea pacient, impactul fiind diferit prin intensitate şi forma de manifestare clinică, necesitatea de tratare, ceea ce în cazul tuberculozei, ca boală contagioasă, epidemiologic nefavorabilă, nu-l interesează numai pe pacient, ci şi comunitatea în întregime.

Gradul impactului este diferit şi destul de influenţabil în cazul cănd în cadrul societăţii, după relatările experţilor OMŞ: „medicina este fracturată şi nu se utilizează legislaţia ce ar corespunde situaţiei epidemiologice”. [5]

Scopul lucrării este evaluarea contingentului de bolnavi dificili, care depăşesc limitele posibilităţilor manajamentului medical de tra-tare a tuberculozei pulmonare.


Au fost studiate frontal geneza, motivaţia şi manifestările incom-plianţei curative a 729 de pacienţi (bărbaţi – 572, femei – 157; anii 1982-198), trataţi coercitiv conform Hotărârii Prezidiului Sovietului Suprem al RSSM de la 7.09.1975 în Spitalul de Psihiatrie nr. 2 (funcţia de şef al căruia o îndeplineam atunci, concomitent fiind consultant-psihiatru în secţiile respective).

De asemenea, au fost utilizate materialele recente ale investi-gaţiei efectuate de echipă de 10 medici-psihologi, psihiatri şi ftiziatri, angajaţi în proiectul CarLux (a. 2006) în penitenciarele de la Pruncul, Saharna, cu privire la factorii psihologici determinativi în legătură cu sistarea de către bolnavii de tuberculoză pulmonară a tratamentului antituberculos (78 de bolnavi, 2 femei), 6 bolnavi care întrerupeau tratamentul şi 20 (grupa de control) care se tratau cu regularitate, conform regimului DOTS+.

Sarcina de bază a Spitalului de Psihiatrie nr. 2 şi a secţiilor spe-cializate era reţinerea la tratamentul indicat de decizia comitetelor raionale (de regulă, pe un termen de un an de zile, cu corecţie în vederea eficacităţii tratamentului).

Bolnavii erau îndreptaţi din toate raioanele RM, inclusiv din Transnistria.

Măsurile guvernamental-administrative aveau o amploare edu-cativă, deoarece acestea au fost amplificate de două circumstanţe

TRATAMENTUL COERCITIV AL TUBERCULOZEI PULMONARE

Constantin PALIHOVICI, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


SummaryCoercitive treatment of the tubercu-losisThis study is a psychological and psychiatric study about 837 inpatient of nonpsychotic psychic disorders and tuberculoses diseasis victims, whish need to be of differentiate a psychoterapeutically, inclusivly co-ercitive treatment, and medico legal psychiatric intervention. They, so-called non-compliancy patients, who diagnosed the neurotic and dissocial disorders, wich there are on principles that psihopatological radical, what to created adecvatly antituberculo-sis impedemente of non-complancy cases. There are require differenti-ated psychotherapeutic treatment, and dissocial personality need to applied social and administrative actions, and severity coercitive treatment.

32


de mare răsunet social. Prima a fost „curăţarea” căii Drumului Olimpic, ce traversa Moldova în legătură cu Jocurile Olimpice Mondiale de la Moscova (1980), de elemente antisociale care ar fi putut compro-mite orânduirea comunistă. A doua circumstanţă erau problemele ridicate de exstinderea abuzivă a alcoolismului în ţară şi consecinţele nefaste pentru economia anilor ’60-70 ai secolului trecut. Aceste probleme fiind ridicate de oamenii de ştiinţă, inte-lectualitate, au fost preluate de conducerea ţării prin măsuri exagerate de eradicare a producerii alcoolu-lui, făcându-se mari investiţii în tratarea alcoolismului în rândurile populaţiei. Toate acestea au jucat un rol decisiv în tratamentul integral al tuberculozei, reflec-tat în programele şi măsurile de control şi combatere a acestei maladii sociale.

Condiţiile de întreţinere şi tratament al bolnavi-lor în secţiile specializate din Spitalul de Psihiatrie nr. 2 erau supuse perfecţionării continue spre un regim sever-tolerant şi eficient, îndeplinind condiţia unui regim de semipenitenciar, prevăzut cu atributele specifice de pază şi menţinere a regimului curativ. Totodată, se implementau procesele ocupaţionale de ergoterapie, ateliere pe teren. Era prevăzut şi sistemul de triere şi stimulare prin concedii motivate de scurtă durată.

Deoarece evadările nu erau absolut excluse, constituind 11,4 %, personalul era implicat în căuta-rea şi întoarcerea la tratament al fugarilor, ceea ce, de asemenea, menţinea şi amplifica regimul specializat coercitiv de tratament al acestei categorii de bolnavi şi suscita opinia publică spre excluderea compro-misului şi spre conştientizarea seriozităţii scopului tratamentului acestei maladii. Secţia raională de miliţie era implicată în menţinerea regimului interior, funcţiona izolatorul punitiv de reţinere de scurtă durată pentru indivizii cu comportament abuziv.

Situaţia curativă se afla sub controlul Institutului Republican şi celui Unional de Ftiziopneumologie. Pe parcursul tratamentului, CCM executa observaţia şi investigaţiile dinamice în procesul tratamentului. Exter-narea şi recomandările de rigoare, inclusiv de interven-ţie chirurgicală, le făcea CCM cu specialişti ai IFP.

Serviciul psihiatric al spitalului era implicat din momentul internării, pe parcurs şi la externare în elaborarea recomandărilor postspitaliceşti, având în vedere aspectul psihoterapeutic de readaptare şi resocializare.

Investigaţiile psihologice efectuate de psihiatri şi psihologul-clinicist al spitalului se bazau pe datele anamnestice, statutul psihic, analiza psihologo-psihia-trică a motivaţiei incomplianţei terapeutice premergă-toare, acordate cu algoritmul comportamental evocat

şi testat pe parcursul tratamentului. Trierea respectivă a bolnavilor de alcoolism, cu tulburări psihice nepsiho-tice (psihoorganice, de personalitate, nevroze) duceau după sine aplicarea diverselor tehnologii psihoterpeu-tice (P. Dubois, Moreno, Schultz, Рожнов).

Rezultate

În eşantionul persoanelor cercetate au fost de-pistate patru categorii de bolnavi: 1) cu diagnostic de alcoolism cronic (49%), 2) cu tulburări psihice nepsihotice psihoorganice (21%), 3) cu dereglări de personalitate ( 17,5%), 4) cu tulburări de natură nevrotică (12,5%).

Analiza rezultatelor tratamentului procesului de tuberculoză a fixat următoarele rezultate pozitive: la bolnavii de tuberculoză şi alcoolism – în 80% cazuri, la pacienţii cu tulburări psihoorganice – 70%, la cei cu tulburări de personalitate – 50%, cu tulburări de dezvoltare nevrotică – 95%. Din cele relatate rezultă că tratamentul în condiţiile regimului special evocă gra-dualitatea posibilităţilor terapeutice: faţă de celelalte categorii de bolnavi, se deosebesc prin rezultate ne-satisfăcătoare cazurile de tulburări de personalitate.

Discuţii

Observaţiile psihologo-psihiatrice de peste 30 de ani asupra comportamentului bolnavilor de tuberculoză în procesul curativ au evidenţiat cate-goria de bolnavi cu o conduită hetero-autoagresivă din rândul bolnavilor psihoorganici cu disabilităţi intelectuale reduse, adaptivitate minoră şi bolnavii cu tulburări de personalitate, care grăbesc deznodă-mântul fatal al maladiei lor. În investigaţia noastră aceştia alcătuiau 11,4%.

Mostra nr. 1. Bolnava M.V.F., născută în 1961, al treilea copil în familie, la 22 de ani internată în SP nr. 2 (fişa de observaţie 1365/83), locuitoare a orăşelului G. din suburbia mun. Chişinău. Ambii părinţi bolnavi de tuberculoză, alcoolism au decedat la vârstele de 37/41 de ani. Au rămas 3 copii. Cel mai mare n-a fost bolnav, a părăsit familia devreme, s-a căsătorit, locuieşte într-un raion îndepărtat. Doi copii mai mici s-au îmbolnăvit de tuberculoză şi au decedat: bolnava prezentată la vârsta de 25 de ani şi fratele – la 21 de ani, care, de asemenea, la 19 ani a fost internat în SP nr. 2 (după câţiva ani pe-trecuţi în internate de corecţie socială), dar a evadat la 6 zile şi n-a putut fi găsit.

Dezvoltarea bolnavei – retardată, bolnavă de scarlatină, pneumonie. A dublat clasa 1, 2, 3, frecventa şcoala sporadic. Neîngrijită de părinţi, se întreţinea prin vecini. La 16 ani a plecat la oraş, s-a angajat într-un cămin ca femeie de serviciu. A trăit în concubinaj, a avut 2 avorturi; se retrage în sat şi trăieşte împreună cu fratele în casa părintească. În ianuarie 1982 (21 ani

33


) este depistată ca bolnavă de tuberculoză şi se tratea-ză ambulator neregulat. Prin hotărârea Comitetului executiv Frunze a mun. Chişinău de la 22 02.1983 este îndreptată pentru tratament în SP nr. 2. Internată la 7-06-83. Diagnosticul la internare: tuberculoză infiltrativă în faza de distrucţie C-1, C-2, BK + (06.83), gr. I-A.

În Spitalul nr. 2 se stabileşte starea somatică; pon-derea scăzută. Tegumente uscate, turgorul scăzut. Aus-cultativ în cutia toracică raluri. Tonurile cardiace slăbite, ritmice. TA 110/60 mm Hg. Abdomenul moale, ficatul, splina în graniţele normei. S. Pasternaţki negativ.

Starea neurologică: faţa simetrică, reacţiile pupi-lelor la lumină, acomodaţia, convergenţa păstrate. Re-flexele tendoanelor simetrice. S. Romberg – negativ.

Starea psihică: la internare bolnava scandaloasă, cu replici brutale. Este indiferentă faţă de diagnosticul bolii. Despre sine şi familie vorbeşte fără a respecta distanţa cuvenită. Cinic anunţă că părinţii au murit ambii de această boală. Cere de fumat, se interesează dacă în spital i se vor da ţigări. A auzit că se dau ţigări dacă lucrezi. Se interesează ce fel de lucru ar putea face pentru ţigări. Se afectează uşor, foloseşte înjurături. Limbajul sărac, încurcat anunţă inconsecvent datele anamnestice; memoria, intelectul reduse. Halucinaţii, idei delirante lipsesc. În secţie comportamentul este descătuşat, dispoziţia – ridicată, intră uşor în contact cu bărbaţii, îi bate familiar pe spate. Se apucă de cură-ţenie, căutând prin gunoaie capete de ţigări, totodată încalcă regimul, fumează în locuri interzise. Periodic se observau nemotivat tulburări de dispoziţie de tip disfo-ric, cu tendinţe agresive. La apogeul afectiv manifestă ură faţă de toţi din jur – personalul, medicul, bolnavii; greşea salonul, patul propriu, se arunca impulsiv spre uşă, încercând să evadeze, adormea spontan, după care nu-şi putea aminti de cele întâmplate. A fost transferată în secţia de psihotuberculoză unde, după investigaţii (Ro, EEG, neuologice şi psihologice), s-a stabilit diagnosticul: retard mintal moderat cu tulburări de personalitate, psihopatizare, disforii. A fost supusă tratamentului de o lună cu sedative (sonapax, ne-uleptil), metabolice, vitamine injectabile, gr. B., după care fonul afectiv s-a aplanat. După înapoierea ei în secţia de bază, are comportament accesibil, este relativ liniştită, se încadrează în ergoterapie, dar după două săptămâni de stare satisfăcătoare bolnava evadează şi nu este găsită la locul de trai.

Catamneza (din fişa de ambulator şi a lucrătorilor medicali): după evadarea din spital a revenit la casa pă-rintească, după o jumătate de an, în stare de caşecsie cu hemoftizie, dispnee, unde a şi decedat peste o lună.

Acest caz ne demonstrează că din focarul de tuberculoză netratat, alcoolismul părinţilor s-a aug-mentat în generaţia următoare, la doi copii din trei, cu persoane psihosociale degradate. Băiatul petrece câţiva ani în instituţiile de corecţie, refuză tratamen-

tul şi evadează din SP nr. 2, iar sora sa, de asemenea social decăzută, se eschivează de la tratamentul tuberculozei. Comportamentul este maladaptiv, atât în societate, cât şi în spital, unde se stabileşte diagnosticul corect, soldat cu transferul în secţia de psiho-tuberculoză unde, fiind tratată simptomatic cu neuroleptici, tranchilizanţi, starea ei pe o perioadă se îmbunătăţeşte, însă apoi evadează din spital şi nu este găsită nici la locul de trai.

Algoritmul comportamental cunoscut şi dificil de remediat al acestor pacienţi induce ideea că toate forţele medicale şi sociale trebuiau orientate asupra părinţilor bolnavi, care formau încă o familie, deoa-rece mai departe urmaşii nici nu au putut ajunge la nivelul social de familie, fapt degradant menţionat într-un şir de lucrări (Gruhle, Major-Gross, 1967; O. Freierov, 1970). G.V. Morozov (1983), O. Kernberg (2000) ş.a. arată că degradarea socială dezvoltă esen-ţa parazitară în structura acestor personalităţi şi este deja o premisă de cercetare a handicapului mintal. A.G. Nacu, A. A. Nacu (1997) ridică problema exami-nării discernământului persoanelor psihopatizate în evoluţia procesului de tuberculoză pulmonară. În aşa mod, ne putem da seama de ce într-un şir de ţări s-au luat măsuri administrative severe, coercitive cu bolnavii de tuberculoză (A. Erşov, 1969), iar în Franţa a fost revăzută legea despre handicapul psihic cu trimitere la elaborările de nivelul adaptării sociale (Audisio, 1990).

La tratamentul coercitiv se găsea permanent un număr considerabil de pacienţi în medie (20-22%) cu antecedente penale şi eliberaţi pentru continuarea tratamentului. În această ordine de idei, este cazul să cercetăm datele obţinute în secţiile de tratament al tuberculozei pulmonare ale penitenciarelor din Pruncul şi Saharna. Analiza grupei principale de pacienţi, care refuzau tratamentul antituberculos, a demonstrat o diversitate largă de tulburări psihice nepsihotice nevrotice, de caracter şi psihoorganice.

Tulburările hipochondriace, anxioase, obsesive erau mai aproape de tipul nevrotiform (38%). Pe parcursul investigaţiei aceşti bolnavi au acceptat psihoterapia de consiliere a alexitimiei şi somatizării şi au revenit la tratamentul antituberculos. 62%, cu tulburări psihoorganice şi de personalitate, tulburări de o graduitate mai severă, au refuzat tratamentul, cu toate că se lipseau şi de stimuli materiali oferiţi de ONG sub formă de raţie alimentară adăugătoare. Vom analiza câteva cazuri din spitalele penitenciarelor, psihologic testate: Back-graduitatea depresivităţii.

Cazul nr. 1 (p.) Bolnavul V.S., 43 de ani, fişa 1076/157. Recidivist, furturi şi excrocerii de la 16 ani.

La prezentare deţinutul s-a numit abreviat “V.”. Ţinută distantă, arogantă. În timpul testării repeta:

34


„Care vor fi urmările?”. A anunţat că n-a frecventat şcoala. Bolnavul numea drept tratament preferat “tubazid intravenos”, iar pastilele DOTS le aprecia ca “tari” pentru organismul lui. Declara că pentru trata-ment e necesară “liniştea de nervi”. Spera să ajungă la Saharna, unde se afla prietenul lui care, posibil, e deja eliberat din cauza bolii. Comportamentul cu deţinuţii era provocator, ostraciza personalul şi administraţia, fapte pentru care era deseori izolat. Spontan pronunţa ameninţări în adresa unui pro-curor, numindu-l „nulitate”, „zero”, repeta că fapta acestuia merită răzbunare şi o va face când va ieşi la libertate.

Testările psihologice au dedus: tip disarmonic, egocentric, anosognostic, paranoidal, disforic.

Concluzia psihiatrică: bolnavul suferă de o tul-burare de personalitate de tip paranoidal (F 60.0).

Cazul nr. 2 (p.). Bolnavul S. (1034/ 123), 31 de ani. Rămas fără părinţi la 10 ani.

La 14 avea săvârşit primul delict, devine recidivist. O singură dată s-a aflat în libertate 4 ani. Socoate că cu aşa boală trăiesc mult, acordă prioritate medicinei populare, ar suporta şi operaţie, dar consideră că pas-tilele scad potenţa. Se autocaracterizează ca persoană liniştită şi cu merite. Totodată, în timpul testării uşor se afectează, înjură personalul: „Scopul lor este cât mai repede să ne ducă la deces şi să ne şteargă din listă. Poate peste 2 săptămâni eu n-o să mai exist”.

Concluzie: comportamentul şi punctele acumu-late în testările efectuate atestă că este o persoană cu tulburare de personalitate, emoţional instabilă (F 60.3).

Cazul nr. 3 (p.). Bolnavul C. 18 ani. În copilărie a suportat o traumă cerebrală severă cu pierderea cunoştinţei, a fost tratat în spital mai mult de o lună, după care acuza dureri de cap, slăbirea memoriei, fatigabilitate, scăderea însuşitei la şcoală; a terminat 8 clase. Trăia la mamă-sa cu sora mai mică. Tată-său era plecat la câştig. Bolnavul a fost condamnat pentru prima dată pentru furt în grup dintr-o grădiniţă de copii. Bolnav de 7 luni de tuberculoză în al doilea an de detenţie. Deseori refuză tratamentul cu DOTS+.

În timpul testării se purta binevoitor, deseori aducea vorba despre maică-sa, care vine regulat să-l vadă. Faţă de tată-său este rece, cu toate că acela le sună şi le trimite bani. Este „la început de boală” şi „as-cultă ce spun alţii”, mai ales „V.”. Recunoaşte că uneori câteo săptămână „nu-i primeşte” stomacul pastilele, i se face rău, are”cârcei” la stomac, pe urmă îşi revine. Îndeplinind testele, se epuizează, cere răgaz, de ase-menea, se concentrează greu, dar se străduieşte să nu „greşească” răspunsul.

Concluzie: bolnavul suferă de o tulburare de personalitate psiho-organică de tip astenic, depen-dent ( F072; F 60.7 ).

Catamneza: acest bolnav a revenit printre primii la tratamentul neîntrerupt cu DOTS. Pe parcursul investigaţiei noastre s-a adresat de mai multe ori cu precizări în privinţa sănătăţii sale.

Cazul nr. 4 (p.). Bolnavul V-ţa (1065/139), TB+-HIV, bărbat, 37 de ani. Eliberat din armată „за тугодумство”(art. 1 b, precizat chiar de bolnav).

A absolvit 8 clase, trăia cu părinţii, dar i-a aban-donat devreme, vagabonda, „dorea să fie de sine stă-tător”; recidivist de la 14 ani pentru furturi.

La testare – descătuşat, foloseşte stilul de ex-primare de penitenciar, fără a avea grijă de prezenţa doamnei doctor. La toate testele dă semirăspunsuri, greşeşte la testele de logică elementară, nu este îngrijo-rat de maladiile sale, hipomaniacal, faţă de tratamente indiferent, crede că e „ mai bine să nu primeşti atâta «chimie»”.

Concluzia: pacientul suferă de tulburare de personalitate disocială (F60.2).

Cazul nr. 5 (p.), fişa 1034/76. Bolnavul P. G. deseori se adresa nefondat la medicul curant cu mai multe acuze de sănătate, însă refuza tratamentul cu DOTS +, spunând că este bolnav de toate maladiile.

La ora stabilită a intrat în cabinetul doctorului şi, fără să se aşeze, a cerut un exemplar de test, a citit câteva întrebări şi a declarat brusc că „asta mie nu-mi trebuie” apoi a ieşit”, fără să se mai facă văzut pe par-cursul prezenţei noastre în penitenciar.

Testarea nu a fost efectuată.Cazul nr. 6 (p.), fişa 956/123. Bonavul R.A., 37 de

ani, recidivist, încălcare a ordinei publice, alcoolism. Din anamneză: a suferit o traumă cerebrală în perioada în-deplinirii serviciului militar, s-a tratat trei luni în spitalul militar şi a fost eliberat pe motiv de boală, fiind stabilită grupa a II-a de invaliditate. Căsătorit, are 2 copii. De tu-berculoză suferă de 6 ani, s-a îmbolnăvit în penitenciar. Faţă de tratament se comportă neglijent, cu toate că anunţă că „ce vor spune, aceea voi face”. Însă se arată capricios, refuză cu încăpăţânare medicamentele, este obsedat de diferite pretenţii faţă de regim.

Informat despre „totul” ce se făcea în secţie. Familiar cu personalul, pe toţi îi numea pe prenume. Testările le îndeplinea cu greu, deseori se abătea de la temă, făcea glume puţin amuzante, dar ţinând la „variantele” sale.

Concluzie: bolnavul suferă de tulburări de per-sonalitate psihoorganice de tip ciclotimic.

Comportamentul acestei subdiviziuni de bolnavi de tuberculoză, care s-au arătat agresivi şi „răzbunători”, în sensul de a dori „ca şi alţii să fie infec-taţi şi să sufere de aceeaşi boală”, cu hetero- şi auto-

35


agresivitate (sau narcisism şi sadism), cu tentative de risc sporit chiar pentru propria sănătate, capabili de a săvârşi acte demonstrative de nerespectare a statutului epidemiologic, de nesupunere şi, totoda-tă, cu nivel intelectual redus, apreciaţi psihologic că nu au discernământ psihic şi responsabilitate. Prin comportamentul lor aceşti pacienţi îi influenţează pe alţii, mai puţin experimentaţi şi uşor sugestibili, să refuze tratamentul.

De asemenea, ei tind să fie eliberaţi „pe motiv de boală”, ceea ce se şi întâmplă, prelungind in-fectarea populaţiei civile. Acest fapt atestat de V. Punga, care a depistat că în regiunea Ivanovo (FR) 70% din cazurile noi apar prin contactul cu foştii deţinuţi [11]. Acest indiciu are nu numai o conotaţie epidemiologică, ci şi una psihologică. Incomplianţa, nedorinţa de a se trata exacerbează acea trăsătură de auto-/heteroagresivitate care, după cum arată O. Kernberg, preşedinte al Asociaţiei Internaţionale a Psihoanaliştilor, este folosită profitabil de subcultura de parazitism social. Acest mecanism este folosit de cei mai inveteraţi pacienţi, care obţin profit nu numai printre deţinuţi, ci şi influenţează personalul admini-strativ medical de a scăpa de ei. Altfel cum se poate lămuri faptul că un pacient care a săvârşit crime grave – două omoruri, s-a tratat cinci ani la rând în SP nr. 2, evada când vroia şi se întorcea din nou la tratament, însă a decedat fiind deja într-o caşexie depăşită. Este clar faptul că legea americană adoptată încă în 1949 despre tratamentul obligatoriu al bolnavilor de tuberculoză este respectată cu stricteţe. Deşi situaţia epidemiologică în SUA este satisfăcătoare, această lege nu a fost abrogată şi recent (a. 2006) o echipă de 8 cercetători de la Universitatea din San-Francisco [8] au comunicat că cea mai favorabilă educaţie antituberculoasă se efectuează în mediu de detenţie. În penitenciarele Pruncul şi Saharna s-a creat o situaţie aparte, observându-se că 38% din bolnavii studiaţi erau influenţaţi de persoanele flagrant patologice, predominate de subcultura para-zitară, care nutreau „răzbunare şi longevitate”, dar nu acceptau tratamentul cu DOTS+, şi creau o atmosferă de ostilitate şi ostracizare faţă de personalul medical şi administraţie.

Concluzii

1. Acest studiu ne dovedeşte că posibilităţile serviciului medical sunt limitate de sarcinile organi-zatorice şi curative, etică şi deontologie profesională. În controlul şi combaterea tuberculozei, care este

o maladie contagioasă social-comunitară, imple-mentarea eficace a postulatelor medicinei necesită contribuţia societăţii, organelor administrative.

2. Ameliorarea indicilor epidemiologici actuali în privinţa tuberculozei pulmonare în ţara noastră ar fi posibilă prin implementarea succesivă a experien-ţei deja acumulate în anii ’80 ai sec. XX.

3. Tratarea coercitivă a pacienţilor afectaţi doar de alcoolism trebuie extinsă asupra pacienţilor in-complianţi afectaţi de tulburări psihice nepsihotice, în special disociale.

4. Eliberarea pacienţilor baciliferi din detenţie, în special al celor care evitau tratamentul, trebuie interzisă sau aceştia trebuie trecuţi la tratamentul obligatoriu coercitiv, având în vedere limitele discer-nământului lor, ceea ce din punct de vedere psihiatric poate fi calificat ca diminuare a responsabilităţii.

5. Totodată, s-a dovedit, că completarea cu ser-viciul medical psihologic ar optimiza eficacitatea şi ar reduce termenele de tratament, atingând şi efectul economic scontat.

Bibliografie1. Alexandrescu I., Blumenfeld S., Voloşievici I., Psi-

hicul bolnavului de tuberculoză pulmonară (as-pecte psihologice, psihopatologice şi de recuperare socioprofesională), Iaşi, Ed. Junimea, 1981, 289 p.

2. Audisio M., La psichiatrie de secteur privat, Toulouse, 1980, 415 p.

3. Ey H., Manuel de Psychiatrie, Paris, 1967, 1211 p.4. Fourth Meeting of NaţionalTuberculosis Programme

Manageres. Report on a WHO Meeting, Helsinki, Fin-land, 2000.

5. Gruhle H., Jung R., Mayer-Gross, M. Muller, Klinische psychiatrie, 1960, 828 p.

6. Nacu A. G., Nacu A. A., Psihiatrie judiciară, Chişinău, 1997, p. 340- 346.

7. Pascal Duret, Peggy Roussel, Le corps et ses sociolo-gies, Paris, 2003, 192 p.

8. White M. C., Strategies for effective education in a jailsetting: the Tuberculosis Prevention Project. Depart-ment of Community Health Systems, University of California, San Francisco, School of Nursing, USA, în Health Promot. Pract., 2003, Oct., nr. 4(4), p. 422-429.

9. Ершов А., Туберкулез и алкоголизм, Mосква, 1966, 98 с.

10. Кернберг О., Тяжелые личностные расстройства, Mосква, 459 с.

11. Пунга В. и др., Проблемы бoрьбы с туберкулезом в Российской Федерации, în Actualităţi în epidemio-logia, depistarea, diagnosticul şi tratamentul tuber-culozei şi bolilor pulmonare nespecifice, Chişinău,2002, p. 32-33.

12. Фрейеров О., Легкие степени олигофрении, Москва, Изд-во Медицина, 1964, 223 с.


36


ROLUL EXAMENULUI ECOGRAFIC ÎN DIAGNOSTICUL MOLEI HIDATIFORME

Neonila CASIAN, Institutul Oncologic

SummaryThe role of Ecography in Hydati-form Mola diagnosisThe current study presents 281 patients that were investigated and treated in Oncology Institute of Republic Moldova in 1989-2005 years and shows the importance of ecography in early diagnosis of hydatiform mola. The mean age of patients was 27 years (range 13-54 years). The results are represented trough two batches: experimental (I batch), constituting 56 patients with minimal risk that did not received traditional chemotherapy, but were under monitoring, and the II batch, referential, including 225 patients that received chemotherapy. The ultrasound examination offered the possibility of early hydatiform mola detection at a period of 7-8 weeks and determined vesicle rests, found in 8,8% and, respectively, 17,9% of patients monitorized after endometrial content evacuation. The ultrasound of pelvis organs provides a better differentiation between total and partial, persistent hydatiform mola, infiltrating and non-infiltrat-ing carcinoma.

Introducere

Examenul ecografic al molei hidatiforme (MH) a intrat relativ recent în arsenalul de metode diagnostice, ocupând rapid un loc de primă importanţă. Чекалова M. A. (1997) a fost una dintre primii savanţi, care a descris importanţa acestei metode în diagnosticul maladiei tro-foblastice. Jauniaux E. şi coaut. (1997) au remarcat că cel mai frecvent diagnosticul este stabilit ecografic la termenul de 11 săptămâni, când degenerescenţa hidropică a vilozităţilor coriale încep a forma imaginea specifică de „furtună de zăpadă”. Actualmente, rolul principal în stabilirea diagnosticului precoce, stadializării maladiei şi monitorizării eficienţei tratamentului îi aparţine ecografiei endovaginale (Kawano M., 1996, Kohorrn E., 1998) [7, 9, 10, 14].

Diagnosticul precoce al MH parţiale este mult mai dificil, pentru că se vizualizează frecvent embrionul. Spaţiile chistice intraplacentare conduc la creşterea diametrului trasversal al sacului gestaţional. O placentă chistică, depistată ecografic, sugerează existenţa unei MH parţiale. Dacă cariotipul fătului, stabilit prin amniocenteză, este nor-mal, atunci trebuie evocat diagnosticul de hiperplazie mezenchimală a placentei (aspectul ecografic al placentei, în acest caz, este în „fagu-re de miere”). Schneider D. şi coat. în 1990, apoi Mangili G. şi coat. în 1993 au observat că acesta este un ţesut degenerativ, cu sectoare de hemoragie sau acumulare de fluid, reflectat pe imaginea ecografică drept zone hipoecogene.

Zalel Y. în 1994 a descris pentru prima dată un criteriu ecografic precoce de diagnostic al MTG, depistând o veziculă vitelină mare com-parativ cu sacul gestaţional. Vezicula vitelină poate fi vizualizată la un termen de 5-10 săptămâni de sarcină. În cazul unui raport al diametrului transversal al sacului gestaţional faţă de diametrul antero-posterior >1,5, poate fi suspectată triploidia [11, 12, 13].

Încă în 1996, Maymon R. şi coaut. au demonstrat că ecografia Doppler este utilizată din ce în ce mai frecvent pentru monitorizarea regresiei tumorale după evacuarea MH şi monitorizarea pacientelor supuse chimioterapiei.

Jauniaux E. şi coaut., într-o serie de lucrări din anii 1996-1998, au descris formele de MH din punct de vedere ecografic. Astfel, în caz de mola hidatiformă completă, ecografia Doppler evidenţiază viteze mari ale fluxului sangvin şi rezistenţe reduse în circulaţia arterială uterină, comparativ cu sarcinile normale. În mola hidatiformă parţială, inves-tigaţia Doppler evidenţiază, la nivelul arterelor uterine, un indice de rezistenţă anormal de înalt în 50% din cazurile cu triploidie, începând cu trimestrul doi. Utilizarea USG în diagnosticul precoce permite iniţierea unui tratament imediat şi poate preveni perforarea uterină iatrogenă şi necesitatea histerectomiei [3, 4, 5, 6, 8].

Mola hidatiformă invazivă se deosebeşte printr-o capacitate crescută de penetrare a vilozităţilor coriale în miometriu şi în sectorul

37


vascular uterin. Fox H. (1997) a constatat că nu există nicio corelare între capacitatea invazivă a unei mole şi probablitatea de malignizare [2].

Conform datelor lui Benson C. (2000), ecografia endovaginală de înaltă rezoluţie permite stabilirea diagnosticului de mola hidatiformă la un termen de 8,7±2,0 săptâmâni [13]. Diagnosticul precoce al molei hidatiforme parţiale este mai dificil, chiar dacă ecografia poate evidenţia spaţii chistice intraplacen-tare şi o creştere a diametrului transversal al sacului gestaţional. În acest caz se vizualizează şi embrionul. O veziculă vitelină mare (comparativ cu sacul gesta-ţional) poate fi considerată un criteriu de diagnostic precoce al maladiei trofoblastice gestaţionale. Vezi-cula vitelină poate fi vizualizată între 5-10 săptămâni de sarcină şi joacă un rol important în dezvoltarea embrionului în perioada de embriogeneză.

Tabloul ecografic în MH parţială se caracteri-zează prin identificarea unei placente voluminoase (> 4 cm la 18-22 săptămâni), care acoperă o arie mai mare decât în cazul unei sarcini normale la termenul dat, cu margini neregulate şi caracter heterogen, determinat de numeroasele chisturi sonolucente, dispuse focal. Rar (în 3-8% din cazuri) pot fi depistate chisturi luteinice.

Scopul lucrării de faţă este evaluarea rolului ecografiei în diagnosticului precoce al MH.

Material şi metode

În studiu au fost incluse 281 de paciente cu diagnosticul de mola hidatiformă, consultate şi tra-tate în Institutul Oncologic din Moldova în perioada 1989-2005. Vârsta medie a constituit 27 de ani şi a fost cuprinsă între 13 şi 54 de ani.

Pacientele au fost divizate în 2 loturi: • Lotul I, experimental, constituit din 56 de pacien-

te cu risc minimal, care nu au primit tratament chimioterapeutic tradiţional, dar s-a monitorizat evoluţia maladiei.

• Lotul II, de referinţă, care a inclus 225 de paciente, cu indicarea tratamentului chimioterapeutic in-diferent de gradul de risc.

Diferenţele dintre loturi au fost determinate cu ajutorul testului t-Stiudent şi χ2. Semnificaţia statisti-că este exprimată de un P<0,05 şi un χ ²≥5.


Particularităţile tabloului ecografic, identificate la pacientele incluse în studiul nostru înaintea eva-cuării conţinutului cavităţii uterine, sunt prezentate în figura 1. Din studiul dat observăm prezenţa ma-joritară în tabloul ecografic a veziculelor molare cu absenţa fătului (72,7% în lotul I şi 75,6% în lotul II). De asemenea, am depistat prezenţa chisturilor luteinice la 14,6%-18,2% din numărul total de paciente.

** P<0,01 (semnificativ)

Fig. 1. Frecvenţa depistării MH la pacientele investigate (până la evacuarea conţinutului uterin).

O imagine ecografică tipică (arii focale de ecogenitate crescută la nivelul miometrului) după evacuarea conţinutului uterin la pacientele cu molă hidatiformă este prezentată în figura 2.

Fig. 2. Tabloul ecografic la pacientele cu MH (după evacuarea conţinutului uterin).

După vacuum-aspiraţie sau raclajul cavităţii uterine se observă un tablou clinic rezolvat în ma-joritatea cazurilor. Totuşi, între 8,8% şi 17,9% dintre paciente rămân cu vezicule restante după evacuarea conţinutului uterin (figura 3).

Diferenţele semnificative dintre loturi în aspectul persistenţei resturilor de MH îşi găsesc, probabil, expli-caţia în termenele efectuării ecografiei (figura 4).

La majoritatea pacientelor din lotul II evacuarea conţinutului uterin a fost efectuată mult mai devre-me decât în cazul bolnavelor din lotul I (la termenul de sarcină 7 săptămâni – 17% lotul I faţă de 42% în lotul II, P<0,001; la termenul de sarcină 11-12 săptă-mâni – 37% lotul I faţă de 12% lotul II, P<0,001).

Cauzele unei asemenea diferenţe pot fi doar presupuse. Pacientele din lotul II sunt cele care au mai mulţi factori de risc care, conform rezultatelor studiului epidemiologic, sunt concentraţi, în special, în zonele urbane şi cele industrializate. De obicei, asistenţa medicală în zonele urbane este mai bine organizată, pacientele au o cultură a sănătăţii mai înaltă, iar dispensarizarea la întreprinderi îşi demon-strează, astfel, eficienţa.

Vezicule Vezicule Vezicule

38


* P< 0,05 (semnificativ)

Fig. 3. Persistenţa veziculelor restante după evacuarea conţinutului uterin (la examen ecografic).

*** P< 0,001, * P< 0,05 (semnificativ)

Fig. 4. Termenul de sarcină la evacuarea molei hidati-forme din cavitatea uterină.

Din contra, bolnavele din lotul I aparent sunt cele supuse unor riscuri de origine exogenă mai mici. Fiind originare din zone cu activitate preponderent agricolă (rurală), ele tolerează o durată mai lungă eventualele simptome ale maladiei.

În consecinţă, pacientele cu termenul de sarcină < 12 săptămâni sunt expuse unor riscuri sporite şi necesită monitorizarea ecografică în timpul evacuării conţinutului uterin, pentru a reduce numărul de cazuri cu vezicule restante; monitorizarea ecografică evită, de asemenea, şi o eventuală perforaţie uterină. Repetarea chiuretajului uterin în caz de resturi ve-ziculare se efectuează strict după indicaţii şi numai o singură dată. În plus, la pacientele cu termen de sarcină peste 12 săptămâni prognosticul eficienţei tratamentelor, frecvenţei survenirii complicaţiilor şi reabilitării ulterioare devine mult mai rezervat.

De asemenea, şi chisturile luteinice s-au de-pistat la femeile care aveau un termen de sarcină mai avansat. Această constatare ne explică de ce frecvenţa chisturilor luteinice, raportată de noi, este aproape dublă faţă de cea prezentată în sursele lite-rare contemporane [8]. Prezenţa chisturilor luteinice reflectă încă un factor de prognostic rezervat în sen-sul curabilităţii rapide şi fără complicaţii a maladiei.

Aşadar, analiza evoluţiei datelor epidemiologice din Republica Moldova pe parcursul anilor ne indică

faptul că numărul pacientelor la care diagnosticul de MH a fost pus la un termen de peste 12 săptămâni de sarcină a scăzut considerabil în perioada 2000-2005, datorită deschiderii unui număr impunător de cabinete medicale particulare, dotate cu ecografe moderne.

Concluzii

1. Ultrasonografia permite diagnosticul preco-ce al MH la un termen de 7-8 săptamâni şi depistarea veziculelor restante, prezente la 8,8% şi 17,9% din pacientele monitorizate după evacuarea conţinu-tului cavităţii uterine;

2. USG organelor bazinului mic permite di-ferenţierea dintre MHS totală şi cea parţială, MH persistentă, cea invazivă şi coriocarcinom.

Bibliografie1. Benson C.B., Genest D.R:, Bernstein M.R., Soto–Wright V.,

Berkowitz R.S., Sonographic appearance of first trimestercomplete hydatiform moles, în Ultrasound Obstet. Gynecol., 2000, nr. 16, p. 188-191.

2. Fox H., Pathology of the Placenta, 2nd ed. London, Saunders, 1997.

3. Jauniaux E., Brown R., Rodeck C., Nicolaides K.H., Prenatal diagnosis of triploidy during the second trimester of pregnancy, în Obstet. Gynecol., 1996, nr. 88, p. 983- 989.

4. Jauniaux E., Gavriil P., Khun P., Kurdi W., Hyett J., Nicolaides K.H., Fetal heart rate and umbilicoplacental Doppler flw ve-locity waveforms in early pregnancies with a chromosomal abnormality and/or increased nuchal translucency thickness, în Hum. reprod., 1996, nr. 11, p. 435-439.

5. Jauniaux E., Nicolaides K.H., Hustin J., Perinatal features as-sociated with placental mesenchymal dysplasia, în Placenta, 1997, nr. 18, p. 701-706.

6. Jauniaux E., Brown R., Snijders R.J.M., Noble P., Nicolaides K., Early prenatal diagnosis of triploidy, în Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, nr. 176, p. 550-554.

7. Jauniaux E., Nicholaides K.H., Early ultrasound diagnosis and follow-up of molar pregnancy, în Ultrasound. Obstet. Gynecol., 1997, nr. 9, p.17-21.

8. Jauniaux E., Ultrasound diagnosis and follow-up of gesttional trophoblastic disease, în Ultrasound Obstet. Gynecol., 1998, nr. 11, p. 376-377.

9. Kawano M., Masuzaki H., Ishimaru T., Transvaginal color Dop-pler studies in gestational trophoblastic disease, în Ultrasound Obstet. Gynecol., 1996, nr. 7, p. 197-200.

10. Kohorn E.I., McCartny S.M., Taylor K.J., Nonmetastatic ges-tational trophoblastic neoplasia. Role of ultrasography and magnetic resonance imaging, în J. Reprod. Med., 1998, Jan.; nr. 43 (1), p. 14-20.

11. Mangili G., Spagnolo D., Valsecchi L., Maggi R., Transvaginal sonography in persistent trophoblastic tumor, în Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, nr. 169, p. 1218-1223.

12. Schneider D.F., Bukovsky I., Weinraub Z., Golan A., Caspi E., Transvaginal ultrasound diagnosis and treatment follow–up of invasive gestational trophoblastic disease, în J. Clin. Ultrasound, 1990, nr. 18, p. 110-113.

13. Zalel Y., Shalev E., Hanay N. et al., A large yolk sac: a possible clue to early diagnosis of partial hydatiphorm mole, în J. Clin. Ultrasound, 1994, nr. 2, p. 519-521.

14. Чекалова М.А., Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. К линическое руководство пo ультразвуковой диагностикe, Москва, 1997, с. 201-225.

Vezicule

săptămâni de sarcină

39

I G I E N Ã Ş I E P I D E M I O L O G I E

EVALUAREA IGIENICĂ A PROCESULUI INSTRUCTIV-EDUCATIV

AL ELEVILOR DIN INSTITUŢIILE DE ÎNVĂŢĂMÂNT SECUNDAR PROFESIONAL

Mariana TUTUNARU, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic

de Medicină Preventivă

SummaryHygienic estimation of the educa-tional process from the secondary professional institutionsThe given materials includ the de-scription of the educational process from the professional institutions: the pupil´s distribution according to the practical system, according the distribution of the theoretical and practical hours, after the theo-retical hours during the week, also here it is presented the information of general theoretical disciplines with those technical during the week, it is mentioned the distribution of number of hours per week of the practical and theoretical instruction according to the length of theoretical and practical lessons and sounds schedule from secondary profes-sional institutions.

Regimul instructiv-educativ al elevilor din instituţiile de învăţă-mânt secundar profesional din Republica Moldova este studiat in-suficient, deşi există necesitatea unor intervenţii igienice preventive, care cer argumentare ştiinţifică. În procesul instruirii profesionale în cadrul instituţiilor de învăţământ secundar profesional adolescenţii sunt supuşi influenţei factorilor profesionali, ce manifestă o acţiune selectivă sau generală asupra organelor şi sistemelor de organe.

Scopul lucrării a fost de a studia procesul instructiv-educativ prin componentele sale – teoretică şi practică –, care poate avea un impact asupra sănătăţii fizice şi mintale a elevilor din instituţiile de învăţământ secundar profesional.

Introducere

Regimul instructiv-educativ se caracterizează prin periodicitatea organizării ocupaţiilor, durata lor, structura regimului zilei, prezenţa pauzelor reglementate, alternarea activităţilor intelectuale şi efortului fizic în timpul zilei şi săptămânii, ritmul lor, calitatea predării obiectelor etc. [1, 8, 11]. Organizarea procesului instructiv-educativ joacă un rol important în fortificarea sănătăţii [2, 9 ].

Conform Regulilor şi normativelor sanitaro-epidemiologice de stat Igiena instituţiilor de învăţământ secundar profesional, nr. 23 din 29 decembrie 2005, aprobate prin hotărârea medicului-şef sanitar de stat (Monitorul Oficial nr. 158-160 din 6 octombrie 2006), durata orelor de practică în instituţii, întreprinderi etc. nu va depăşi 4 ore pentru elevii anului I (24 ore în săptămână), 6 ore pentru elevii anului II – 16-18 ani (36 ore în săptămână) şi 40 ore pentru elevii cu vârste mai mari de 18 ani. Durata instruirii pe săptămână nu va depăşi 36 de ore sau 6 ore în zi.

Datele din literatură denotă că pentru eficacitatea organizării orelor de instruire practică în cadrul instituţiilor de învăţământ se-cundar profesional se recomandă ca în prima jumătate a anului I de studii durata să fie de 50 min. cu pauză de 10 min. În a doua jumătate durata orelor de instruire practică se va mări până la 90 min., a pauzei – 10 min., iar în anii II-III regimul de instruire practică va fi ca cel al în-treprinderii de bază cu 1-2 pauze în timpul activităţilor [6].

Елочкин Е.И. (1964) menţionează 5 variante de regim al proce-sului instructiv-educativ: A - între zilele de instruire profesională nu există ore teoretice (zile duble şi triple de activitate practică); B – între zilele de instruire profesională o zi de teorie; C – două zile de teorie; D – trei zile ore teoretice; E – patru zile teoretice. În practică cel mai des sunt folosite variantele de regim instructiv-educative de tip A, B şi C. Самотолкина Н.Г. (1981) descrie şi al şaselea regim instructiv-educativ: alternarea orelor teoretice şi celor practice peste o săptămână. Cerce-tările efectuate de Сердюковская Г.Н. (1981) au stabilit aşa variante de regim instructiv-educativ ca zile neduble de instruire practică, zile duble de instruire practică, instruirea practică cu durata de 3 ore

40


pe zi, alternarea orelor teoretice şi practice peste o săptămână, o zi de instruire practică pe săptămână, trei zile de instruire practică pe săptămână.

Există şi alte abordări ale procesului instructiv-educativ după gradul de complexitate a desciplinelor (Храмцова А.Д., Алишев А.А. ş.a. ):

Gradul I – disciplinele, însuşirea cărora necesită perceperea de a opera cu noţiuni abstracte, însuşirea esenţei legilor, categoriilor şi fenomenelor, memo-rizarea unui volum mare de material (matematica, fizica, istoria, ştiinţele naturii, limbile, inclusiv mo-derne);

Gradul II – disciplinele la care cota noţiunilor abstracte este mai mică: chimia, tehnologia specială etc.;

Gradul III – disciplinele cu caracter aplicativ, în care sunt utilizate legi şi teorii cunoscute şi se însuşeşte materialul real: organizarea şi tehnologia efectuării lucrărilor, metalologia, etc.;

Gradul IV – disciplinele care necesită preponde-rent eforturi fizice: educaţia fizică.

Orarul lecţiilor din instituţiile de învăţământ secundar profesional se va alcătui reieşind din gradul de complexitate al disciplinelor, respectând următoarele cerinţe:- luni şi sâmbătă în orar nu se vor include mai

mult de 2 discipline teoretice de gradul I, iar marţi şi miercuri – 3 - 4;

- în timpul zilei disciplinele teoretice ale ciclului profesional vor fi incluse în orar la orele a 2-a – a 4-a;

- la etapa iniţială de însuşire a deprinderilor pro-fesionale instruirea profesională se efectuează în zilele cu capacitate înaltă de activitate, cu excepţia zilelor de luni şi sâmbătă;

- periodicitatea includerii în orar a unei discipline în timpul săptămânii va fi o dată în două zile, dar nu mai rar de o dată în trei zile;

- în timpul zilei se vor alterna disciplinele genera-le teoretice cu cele tehnice şi speciale. Se admit lecţiile duble, cu excepţia celor de educaţie fizică [1].Nu se recomandă de a include în orarele lecţiilor

orele „zero”, ce pot duce la modificarea ritmului zilei (Алишев Н.В., Храмцова А.Д.).


În studiu au fost analizate orarele lecţiilor din cadrul a 12 instituţii de învăţământ secundar profe-sional pe un eşantion de 2690 de elevi (dintre ei 1142 – elevi ai anului I de studii, 829 – anul II, 719 – anul III) la specialităţile: cusător-croitor, electromontor la repararea şi întreţinerea utilajului electric, electroga-zosudor, lăcătuş reparaţia automobilelor, tencuitor, tâmplar, operator maşini de prelucrat lemnul, cion-

tolitor, dezosator de carne, controlor al produselor alimentare, tractorist-maşinist. Concomitent, au fost studiate orarele sunetelor lecţiilor în instituţiile de învăţământ secundar profesional pe un eşantion de 2024 de elevi.


În urma analizei orarelor lecţiilor elevilor anilor I–III de studii, au fost stabilite 5 variante ale regimului instructiv-educativ: A – o zi de instruire practică; B – două zile de instruire practică, C – instruirea practi-că şi teoretică, D – instruirea practică de producere cu durata de 6 ore pe zi, E – instruirea teoretică. Pentru elevii anului I de studii sunt caracteristice următoa-rele variante de regim al procesului instructiv-edu-cativ: A) o zi de instruire practică – 58,5% din elevi, C) instruire practică şi teoretică – 32,6%, E) instruire teoretică – 8,9% elevi.

În anul II de studii au fost stabilite 4 variante ale regimului instructiv-educativ în instituţiile de învăţă-mânt secundar profesional: B) două zile de instruire practică – 29,8% din elevi, C) instruire practică şi teo-retică – 35,0%, D) instruire practică de producere cu durata de 6 ore pe zi – 27,6 %, E) instruire teoretică – 7,6% din elevi.

Procesul instructiv-educativ al elevilor anului III de studii include 5 variante de regim: A) o zi de instruire practică – 8,2% elevi, B) două zile de instruire practică – 21,8 %, C) instruire practică şi teoretică – 33,8 %, D) instruire practică de producere cu durata de 6 ore pe zi – 7,0%, E) instruirea teoretică – 29,2 % din elevi (figura 1).

Notă. A – o zi de instruire practică; B – două zile de instruire practică; C – instruire practică şi teoretică; D – instruire practică de producere cu durata de 6 ore; E – instruire teoretică

Fig. 1. Distribuirea elevilor după variantele de regim de instruire practică în instituţiile de învăţămînt secundar profesional (%).

Analizând distribuirea elevilor după variantele de regim al orelor teoretice şi practice în instituţiile de învăţământ secundar profesional, au fost stabilite

41


următoarele variante: ore duble de instruire teoretică pentru anul I de studii – 86,4% din elevi, anul II de studii – 61,9%, anul III – 77,1%.

Numărul de elevi cu prezenţa mai mult de 6 ore în orar: anul I de studii - 63,4% din elevi, anul II de studii – 45,0%, anul III – 57,0%.

Includerea în orarele lecţiilor a nu mai mult de 2 discipline teoretice de gradul I în zilele de luni şi vineri a fost următoarea: anul I de studii – 29,1% din elevi, anul II – 16,0%, anul III – 41,9%. 3-4 discipline teoretice de gradul I în zilele de marţi şi miercuri pentru anul I de studii – 52,3% din elevi, anul II – 49,2% şi un număr mai mic de elevi din anul III de studii – 41,3%. Astfel, disciplinele complicate au fost distribuite raţional pe parcursul săptămânii pentru 81,3% din elevii anului I de studii, 65,3% elevi ai anului II şi 83,2% elevi ai anului III de studii.

Orele practice în zilele cu capacitate înaltă de activitate au fost stabilite: la elevii anului I de studii – 59,2%, anul II – 60,7%, şi anul III de studii – 60,6%. Orele de instruire practică în zilele de luni şi vineri sunt distribuite în orarul lecţiilor la 37,1% elevi ai anului I de studii, 48,4% elevi ai anului II şi 28,9% elevi ai anului III.

Instruirea practică cu durata de 3 ore pe zi: pentru elevii anului I de studii – 26,6%, anului II – 23,2% şi 19,1% elevi ai anului III de studii; cu durata de 6 ore pe zi: pentru anul I de studii – 64,5%, anul II – 41,6% şi 39,2% elevi ai anului III de studii.

Orele „zero” erau distribuite în orarul lecţiilor elevilor anului I de studii la 14,5% şi în orarul anului III – la 17,2% (vezi tabelul).

Distribuirea elevilor după variantele de regim ale orelor teoretice şi practice conform anilor de studii I-III în instituţiile de învăţământ secundar profesional (%)

Denumirea indicatorilor

Cota elevilor (%)I an de studii

(1142 elevi)

II an de

studii

(829 elevi)

III an de

studii

(719 elevi)abs. % abs. % abs. %

A. Prezenţa orelor duble 987 86,4 513 61,9 554 77,1B. Mai mult de 6 ore 724 63,4 373 45,0 410 57,0C. Luni şi vineri nu mai mult

de 2 discipline teoretice de

gradul I332 29,1 133 16,0 301 41,9

D. Marţi şi miercuri 3-4 discipli-

ne teoretice de gradul I597 52,3 408 49,2 297 41,3

E. Distribuirea raţională a

obiectelor complicate pe

parcursul săptămânii929 81,3 541 65,3 598 83,2

F. Distribuirea orelor de instru-

ire practică în zilele cu capa-

citate înaltă de activitate676 59,2 503 60,7 436 60,6

G. Distribuirea orelor de in-

struire practică în zilele de

luni şi vineri424 37,1 401 48,4 208 28,9

H. Instruirea practică cu durata

de 3 ore pe zi304 26,6 192 23,2 137 19,1

I. Instruirea practică cu durata

de 6 ore pe zi 737 64,5 345 41,6 282 39,2

J. Prezenţa orelor „zero” 166 14,5 - - 124 17,2

Analiza distribuirii ele-vilor conform orelor teore-tice pe zilele săptămânii în instituţiile de învăţământ secundar profesional de-notă următoarele: cota cea mai mare a elevilor anului III de studii (86,2%) au incluse discipilinele de instruire profesională în ziua de luni în orarul lecţiilor, 73,8% – în ziua de marţi şi 72,5% vine-rea; 80,6% din elevii anului I au incluse disciplinele de instruire profesională teoretică în ziua de vineri, 79,7% şi 74,1% – în zilele de miercuri şi marţi, 51,5% şi 49,3% din elevii anului II de studii – în zilele de miercuri şi marţi.

Cota cea mai mare a elevilor care au disciplinele de educaţie umanistă şi so-cială, inclusiv cele opţionale (limba şi literatura română, limba străină, omul şi socie-tatea etc.), incluse în orarul lecţiilor a fost distribuită anului I de studii – 76,2% (marţi) şi anului III de studii – 68,3% (vineri), iar anului II – 42,8% (vineri) şi 40,9% (miercuri).

Elevii anilor I şi III de studii ocupă cota cea mai mare în orarul lecţiilor că-rora au fost incluse disci-plinele de educaţie ştiinţi-fică de bază (matematica, informatica, fizica etc.): în ziua de miercuri – 88,8% şi în ziua de luni– 67,6%, iar elevii anului II au ponderea cea mai mare miercurea – 49,3%.

Elevii anului I alcă-tuiesc cota cea mai mare în privinţa alternării disci-plinelor teoretice cu cele tehnice (tehnologia con-fecţiilor, studiul materiale-lor, desenul special etc.) în zilele de miercuri – 76,1% şi vineri – 75,6%, mai mică

42


fiind în zilele de joi – 59,8% şi marţi – 68,6%; elevii anului III de studii deţin cota majoritară în zilele de luni – 68,7% şi vineri – 64,2%, iar mai mică în zilele de miercuri – 54,7%, marţi – 54,1% şi joi – 41,7%. Ponde-rea cea mai mică de alternare a disciplinelor generale teoretice cu cele tehnice în zilele săptămânii le revine elevilor anului II de studii, variind de la 47,0% în ziua de marţi până la 32,1% luni şi vineri (figura 2).

Fig. 2. Distribuirea elevilor după alternarea disciplinelor generale teoretice cu cele tehnice pe zilele săptămânii (%)

Orele de educaţie fizică sunt duble în orarele lecţiilor elevilor anilor I şi II de studii, iar în orarele anului III lipsesc.

Numărul orelor de instruire teoretică şi prac-tică în săptămână la specialităţile electromontor la reparaţia şi întreţinerea utilajului electric, electroga-zosudor, lăcătuş reparaţia automobilelor, tencuitor, tâmplar, operator maşini de prelucrat lemnul este de 30 ore, control al produselor alimentare – 34, cusător-croitor – 36.

În cadrul unor şcoli profesionale, numărul orelor de instruire teoretică şi practică este următorul: la specialităţile cusător-croitor, tactorist-maşinist – 39, electromontor la reparaţia şi întreţinerea utilajului electric, tâmplar – 42, operator la linia automată de obţinere a produselor lactate, ciontolitor, dezosator carne – 40.

Elevii anului I de studii au ore de instruire teo-retică şi practică de la 37 până la 43 în săptămână, dintre ei 42,4% au 38 ore de instruire teoretică şi practică în săptămână, 13,7% elevi – 37 ore, 13,0% elevi – 39, 12,0% – 40 ore, 10,2% elevi – 42 ore, 8,7% – 43 ore.

Numărul de elevi încadraţi în anul II de studii, pentru care se respectă numărul orelor de instruire teoretică şi practică pe parcursul săptămânii consti-tuie: 24% elevi – 30 ore, 15,4% – 36 ore şi 12,4% elevi

– 34 ore. La 22,3% din elevii încadraţi în procesul instructiv-educativ durata de instruire teoretică şi practică este de 40 ore, la 15,3% – 39 ore, la 6,0% – 44 ore, la 4,5 % din elevi – 42 ore.

Spre deosebire de anul I şi II, elevii din anul III de studii au de la 30 până la 40 ore de instruire teoretică şi practică în săptămînă; din 719 elevi, 26,8% au 36 ore, 23,0% – 40 ore, 19,1% elevi – 30 ore, 16,3% – 34 ore, 8,2% – 38 ore, 3, % – 39 ore şi 3,1% elevi – 37 ore.

Evaluarea orarului sunetelor ne permite să constatăm următoarele: din eşantionul de 2024 elevi 50,7% încep prima lecţie la ora 8.00, 49,3% – la ora 8.30. Au durata recreaţiilor de 5 min. 40,1% din elevi, 10 min. – 60,1%; 89,3% elevi nu au pauze în cadrul lecţiilor duble. Ultima lecţie se termină la ora 14.10 – 14.50, atunci când sunt planificate 8 ore/zi, şi la ora 15.40–16.40 când sunt planificate 10 ore/zi.

Concluzii

• Pentru elevii anului I de studii din instituţiile de învăţământ secundar profesional sunt ca-racteristice următoarele variante ale regimului instructiv-educativ: A – o zi de instruire practică, C – instruire teoretică şi practică, E – instruire teoretică; elevii anilor II şi III de studii se ocupă după următoarele variante de regim: B – două zile de instruire practică, C – instruire practică şi teoretică, D – instruire practică de producere cu durata de 6 ore pe zi, E – instruire teoretică; elevii din anul III de studii au şi regimul A – o zi de instruire practică.

• Analiza orarelor lecţiilor a demonstrat că în una şi aceeaşi instituţie de învăţământ secundar profesional sunt aplicate câteva variante de orare ale lecţiilor, în funcţie de anul de studii, specialitate, iar una şi aceeaşi specialitate în cadrul altor instituţii de învăţământ secundar profesional poate avea o altă variantă a repar-tizării orelor teoretice şi practice pe parcursul săptămânii de studiu.

• Distribuirea disciplinelor după gradul de com-plexitate în timpul săptămânii nu corespunde cerinţelor igienice.

• Majoritatea elevilor anilor I şi III de studii se bucură de alternarea disciplinelor generale teoretice cu cele tehnice în zilele săptămânii, iar elevii anului II de studii au ponderea cea mai mică.

• Orele de educaţie fizică sunt incluse numai în orarele lecţiilor elevilor anilor I şi II de studii, iar la elevii anului III lipsesc;

• Durata recreaţiilor sunt de 5-10 min., iar pauzele între orele duble nu există.

43


• În anii I şi (parţial II) de studii nu se respectă durata orelor de instruire teoretică şi practică pe parcursul săptămânii, iar în anul III numărul de ore de instruire teoretică şi practică pe săp-tămână corespunde cerinţelor igienice.

Recomandări igienice

1. De respectat principiile distribuirii a nu mai mult de 2 discipline teoretice de gradul I în zilele de luni şi vineri şi 3 – 4 discipline teoretice de gradul I în zilele de marţi şi miercuri.

2. De inclus orele de instruire practică în zilele de capacitate înaltă în orarul lecţiilor elevilor.

3. De respectat durata orelor de instruire practică a elevilor anului I de studii din instituţiile de învăţământ secundar profesional.

4. De raţionalizat includerea orelor de instruire profesională teoretică, educaţie umanistă şi socială inclusiv opţională, educaţie ştiinţifică de bază pe parcursul săptămânii pentru elevii anilor I şi III de studii.

5. De a exclude din orarele lecţiilor orele „zero”.6. De a respecta principiul de alternare a disci-

plinelor teoretice generale cu cele tehnice în orarele lecţiilor pe parcursul săptămânii.

7. De respectat numărul orelor de instruire teo-retică şi practică pe parcursul săptămânii: elevii anului I de studii – 24 de ore, elevii anului II – 36 DE ore; anul III de studii – 40 de.

8. De inclus în orarele lecţiilor ore de educaţie fizică.

9. De respectat durata recreaţiior şi a pauzelor între orele duble, care nu vor fi mai mici de 10 minute.

Bibliografie1. Regulile şi normativele sanitaro-epidemiologice de stat

Igiena instituţiilor de învăţământ secundar profesional, nr. 23 din 29.12.2006 aprobate prin hotărârea medicu-

lui-şef sanitar de stat (Monitorul Oficial nr. 158-160 din 6 octombrie, 2006).

2. Voina T., Zepca V., Iziumov N., Marian A., Raţionalizarea igienică a orarului lecţiilor în clasele X-XII din licee şi şcoli medii de cultură generală, Chişinău, 2000, p. 3.

3. Гребняк Н.П., Гребняк В.П., Валеологическая оптимизация госсаднадзора по гигиене детей и молодежи, Донецк, 2005, с. 12-15.

4. Дубровский З.В., Левина В.М., Физиолого-гиги-еническая оценка режима труда учащихся средних профтехучилищ металлообрабатывающего профиля, în Вопросы гигиены труда подростков, Москва, 1973, p. 68-80.

5. Елочкин Е.И., Руководство по гигиене детей и подростков, în Гигиенические основы воспитания и обучения подростков профессионально-технических училищах, Москва, Изд-во Медицина, 1964, p. 63-64.

6. Зыкова Е.И., О режиме труда и отдыха учащихся, Москва, 1964, с. 7.

7. Самотолкина Н.Г., Гигиеническая оценка учебно-производственного режима учащихся средних ПТУ, în Гигиенические проблемы профессионально-технического обучения подростков, под ред. Сердюковской Г.Н. и Сухаревой Л.М., Москва, 1981, p. 10-12.

8. Сердюковская Г.Н., Режим труда и отдыха учащихся средних профессионально-технических училищ, Москва, Изд-во Высшая школа, 1981, с. 38-70.

9. Сетко Н.П., Валодина Е.А., Выявление адаптаци-онного статуса детей при диагностике донозо-логических состояний, în Гигиена и санитария, nr. 1, 2008, p. 58.

10. Х р а м цо в а А . Д . , А л и ш е в А . А . , Ф и з и о л о г о -гигиенические рекомендации по организации учебно-производственного режима в проф-техучилищах, подготавливающих квалифи-цированных рабочих металлистов со средним образованием, Ленинград, 1972, с. 68-80.

11. Bouchamma Y., Lapainte C., Blain S., Fichard J., Les determinants de la reussite en ecriture des eleves francophones en milieu minoritaire et majoritaire. Resultats et recomandations. (http://www. cmec.ca/stats/cesc2006/).



44

COMBATEREA TULAREMIEI ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Petru IAROVOI, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic

de Medicină Preventivă

SummaryLiquidation of tularemia in the Republic of MoldovaThe article presented from the his-torical point of view the morbidity of tularemia in the Republic of Moldova in the XX centuries and undertaken social and medical efforts to eradi-cate this infection beginning with 1953 year. There a mentioned the possibilities of importation this infection.

Tularemia este o boală zooantroponoză infecţioasă cu focalitate naturală, care se transmite la om de la animale sau insecte hematofage infectate. De la om la om maladia nu se transmite.

Tabloul clinic se caracterizează prin inflamaţie în regiunea pă-trunderii agentului patogen, febră limfoadenită regională, intoxicaţie şi are o evoluţie lentă.

Agentul patogen – Francisella tularensis – face parte din familia Brucellaceae, genul Francisella. A fost pentru prima dată izolată în anul 1912, în California (USA), de către Mac-Coy şi Chapin în timpul unei erupţii în rândurile rozătoarelor şi oamenilor din localitatea Tulare, de unde provine şi denumirea bolii. Sunt cunoscute două tipuri ale F. tularensis: biovarul A (F. t. tulareusis) cu o patogenitate înaltă, care în natură se menţine datorită lanţului epuri–căpuşe, şi biovarul B (F. t. palacartica), care se menţine datorită lanţului rozătoare–ţânţari.

Microbul e sensibil la temperaturi înalte (la 60oC piere în 5-10 mi-nute, la 100oC – în 1-2 minute), la uscare, raze ultraviolete, dezinfectante sub acţiunea cărora piere în 35 de minute. Dar supravieţuieşte în apă şi sol la temperatura de 0-4oC până la 9 luni, în grăunţoase şi furajere – până la 6 luni, în pielcelile rozătoarelor la temperatura de 8oC – o lună, iar la 30oC – până la o săptămână.

Ca rezervoare biologice ale agentului patogen în natură pot servi circa 125 specii de animale vertebrate, în special rozătoarele (diferite specii de şoareci, şobolani de câmp, şobolani de apă, ondatră, ţâstari, epuri), precum şi insectele hematofage (tăuni, căpuşe, ţânţari etc.). Agentul patogen în organismele acestor animale şi în cadavrele lor se păstrează foarte îndelungat, iar la unele hematofage, cum ar fi căpuşele – toată viaţa. F. tularense în mediul ambiant se păstrează la fel foarte mult timp.

Căile de transmitere sunt diferite, principalele fiind următoarele: a) de contact, în special în timpul jupuielii pelicelilor; b) acvatică în cazul folosirii apei sau alimentelor infectate, scăldatului în bazine in-fectate (cel mai frecvent); c) inhalatoare, prin aspiraţia aerului infectat; d) transmisivă, prin înţepăturile insectelor infectate. Simptomatica clinică diferă în funcţie de calea de infectare. Sunt cunoscute 6 forme clinice: ulceroglandulară, glandulară, oculoglandulară, orofaringiană, pneumonică, tifoidală (septicemică). [2]

Focarele naturale ale acestei infecţii se caracterizează printr-o lungă durată datorită schimbului reciproc al agentului patogen dintre insectele hematofage şi animale – sursa lor de nutriţie.

Focarele naturale ale tularemiei se întâlnesc astăzi în multe ţări ale lumii, inclusiv ţările vecine cu Republica Moldova, ceea ce contribuie la înregistrarea în rândul populaţiei umane a unor cazuri de erupţii (Rusia) ori cazuri unice de tularemie (România, Ucraina).

În continuare vom descrie care a fost şi este astăzi situaţia privind morbiditatea prin tularemie în Republica Moldova.

45


Măsurile antiepizootice şi antiepidemice sunt expuse cu lux de amănunte în lucrarea lui A.Veliki.

Epidemia a început în toamna anului 1948, în urma unei epizootii în rândul rozătoarelor, a căror populaţie în vara acelui an devenise extrem de mare, numărând câte 3000 de vizuini pe un hectar de suprafaţă cercetată. Cota afectării acestor răzătoare a fost deosebit de ridicată – 33% din numărul in-divizilor rămaşi vii şi 100% printre morţi. Şoarecii ce înmulţiseră într-o aşa măsură, încât pe drumurile de ţară puteau fi văzute mase întregi de şoareci striviţi. Erau foarte mulţi în curţi (mii), în case (sute). Epi-zootia, care s-a răspândit în curs de 6-8 luni în toate raioanele republicii, a provocat mii de îmbolnăviri în rândul populaţiei umane. În anul 1948 epidemia de tularemie a cuprins 38 de raioane şi 7 oraşe ale republicii, iar în 1949 – respectiv 50 şi 6. Necuprinse de epidemie au rămas în cursul acestor doi ani doar 7 raioane. Cazuri de îmbolnăvire au fost înregistrate în 665 de localităţi sau în 51,2% din numărul total. În 1948 au fost înregistrate 6821 de cazuri de tularemie, iar în anul următor, când lupta împotriva tularemiei se desfăşura pe tot teritoriul, s-a înregistrat deja o scădere considerabilă – 4366 de cazuri [2], dar nu-mărul total în aprilie 1949 a atins cifra de circa 12 mii persoane ce au suportat boala. [5]

Combaterea tularemiei se desfăşura pe larg, cuprinzând toate verigile lanţului epidemic: sursa de infecţie, mecanismele şi factorii de transmitere a ei, imunizarea populaţiei. Întreg complexul de măsuri antitularemice era condus de organele ocrotirii să-nătăţii. În anul 1949 a fost organizat un detaşament antitularemic, pe baza căruia, în februarie 1950, a luat fiinţă Centrul republican de combatere a tularemiei. Aceste măsuri organizatorice s-au reflectat imediat asupra realizării volumului de lucrări antitularemice necesar. În lupta pentru combaterea epizootiei şi a epidemiei de tularemie au fost mobilizate instituţiile medicale şi veterinare disponibile, diferite organizaţii agricole şi de colectare, organizaţii obşteşti şi însăşi populaţia. Eforturile lor au fost îndreptate în primul rând spre nimicirea rozătoarelor – principala sursă de infecţie. Au fost prinse, nimicite şi dezinfectate zeci de tone de rozătoare. Se înfăptuia pe larg dezinfectarea produselor alimentare şi a surselor de apă potabilă. Într-un termen relativ scurt au fost vaccinaţi împo-triva tularemiei sute de mii de oameni. De exemplu, până la începutul lui 1948 au fost vaccinate 667500 de persoane, iar în ianuarie 1949 numărul total de persoane vaccinate constituia 878000. În primăvara anului 1949 erau deja vaccinate 1.460000 persoane sau 68% din totalul populaţiei, iar la începutul lui decembrie a aceluiaşi an numărul vaccinaţiilor s-a ridicat la 81,8%. [5]

Întregul complex de măsuri de combatere a tularemiei, înfăptuit pe larg şi în termene-record, s-a reflectat în mod efectiv asupra nivelului de morbi-ditate a populaţiei. Astfel, în anul 1950 în republică au fost înregistrate doar 10 cazuri de tularemie, iar în 1951 – 6 cazuri. Ultimii doi bolnavi de tularemie au fost depistaţi, spitalizaţi şi lecuiţi în 1953. În felul acesta a fost lichidată pentru totdeauna o altă boală infecţioasă care, după cum am văzut, luase proporţii apreciabile. Această victorie asupra uneia dintre zoo-antroponozele deosebit de perfide este notabilă şi prin faptul că pentru agentul acestei maladii este caracteristică existenţa şi circulaţia de mai mulţi ani în natură. Faptul că în curs de aproape 30 de ani n-a fost înregistrat nici un caz de îmbolnăvire de tulare-mie reprezintă o confirmare în plus a eficacităţii şi a priceperii cu care au fost înfăptuite ulterior măsurile antiepidemice de consolidare. După volum şi după cost aceste măsuri sunt impresionante.

Această situaţie, însă, după părerea unor auto-ri, încă nu denotă lichidarea focarelor naturale, care la moment se află într-o depresie ecologică. Sub influenţa unor factori antropogeni, agrotehnici, eco-logici şi naturali poate avea loc recurenţa focalităţii naturale cu implicarea în procesul epidemiologic şi a populaţiei umane, ceea ce a şi avut loc în anul 1996, când sa-u înregistrat câte 2 cazuri de tularemie în raionele Orhei şi Rezina. Viabilitatea focarului natural a fost confirmat şi prin depistarea anticorpilor tulare-mici la 13,7% din rozătoarele examinate. [3]

Ţinând cont de atare situaţii epizootologice şi epidemiologice din ţările vecine (Ucraina, Româ-nia), nu este exclusă reactivarea acestor focare şi în Republica Moldova. De aceea, e necesar de inten-sificat măsurile antiepizootologice şi antipidemice, de micşorat semnificativ volumul rozătoarelor şi de vaccinat populaţia.

Bibliografie

1. Iarovoi P., Boli învinse, Chişinău, 1980, p. 210-212.2. Jonathar Edlow, Tick-Borne Diseases, Tularemia, httr://

www.emedicine.com/energ/topic 591.htm.

3. Magdei M., Chcu V., Marin S., Guţu A. şi alţii, Tularemia: istoric şi actualitate, în Curierul medical, 1997, nr. 6, p. 52-56.

4. Великий А., Эпидемиология туляремии в МССР, Кишинев, 1949, în Fondurile Ministerului Sănătăţii al RSSM, inv. 5.

5. Pyxoвa A.M., Щеховцова Т.С. , К вопросу об эффективности прививок против туляремии, în Arhiva CNŞPMP, nr. invent. 14.


R E V I S T A L I T E R A T U R I I

4646

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU ENCEFALOPATIE HEPATICĂ

Ludmila CONDRAŢCHI, Universitatea de Stat de Medicină

şi Farmacie Nicolae Testemiţanu

SummaryManagement of a patient with he-patic encephalopathyThe prehospital diagnosis of hepatic encephalopathy (HE) in patients with hepatic cirrhosis and portal hipertension is very difficult.Patient education consists in ex-planation of the disease and its evolution, elimination of risk factors, following of a diet and optimal regi-men of physical activity, suggesting the patient, that the evolution of the disease depends partly on himself and his compliance to medical treatment.

Diagnosticarea encefalopatiei hepatice (EH) la pacienţii cu ciroză hepatică (CH) fără semne de hipertensie portală (HTP), la etapa prespi-talicească, este foarte dificilă. În aceste cazuri diagnosticul se stabileşte, în primul rând, pe baza interpretării corecte a acuzelor, istoricului bolii, al vieţii pacientului, depistării semnelor obiective şi determinării efica-cităţii tratamentului administrat. [15]

Drept criteriu al eficacităţii tratamentului se consideră regresia semnelor EH, al inofensivităţii – lipsa noilor acuze şi lipsa înrăutăţirii analizelor de laborator şi semnelor electroencefalogramei (EEG), care denotă parametrii homeostazei, funcţiile ficatului şi rinichilor [21].

Se apreciază că pe glob există peste 300 milioane de oameni in-fectaţi cu virusul hepatitei B şi peste 170 de milioane cu virusul hepatitei C [4]. Prevalenţa infecţiei cronice cu virusul hepatitei C variază de la 0,5–1% în Europa de Nord şi Belgia până la 4–14% în Africa, Orientul Apropiat, Europa de Est şi Asia [18].

Întrucât cronicizarea şi evoluţia spre ciroză este mai evidentă pentru virusul hepatitei C, predomină, ca număr, pacienţii cirotici cu această etiologie [4, 11]: circa 10% din hepatitele cronice virale B şi circa 20-30% din cele virale C şi etilice evoluează spre CH [5]. Perioada de formare şi de decompensare a CH sunt factori responsabili de supra-vieţuirea pacientului [12].

În Republica Moldova situaţia este, de asemenea, gravă. Conform datelor statisticii oficiale a R. Moldova (Centrul Ştiinţifico-Practic de Sănătate Publică şi Management Sanitar), morbiditatea şi mortalitatea prin CH este în permanentă ascensiune.

Prevalenţa CH virale a crescut de la 38,6 cazuri la 100000 populaţie în anul 1999 până la 85,5 cazuri în anul 2006, iar incidenţa, respectiv, de la 6,3 până la 18,2 cazuri. Mortalitatea prin CH şi hepatite virale s-a majorat de la 79,4 cazuri la 100 000 locuitori în anul 1999 până la 97,2 cazuri în anul 2006.

Maladia este determinată clinic aproximativ în 60% din cazuri [4]. 40% din persoanele cu CH compensată nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic [3, 20, 22]. Afecţiunea poate fi descoperită „ocazio-nal” (20% din cazuri) în timpul examenului clinic sau celui paraclinic, în timpul intervenţiei chirurgicale abdominale sau la necropsie (10% din cazuri) [20, 3].

Consumul unei cantităţi excesive de băuturi alcoolice este princi-pala cauză de ciroză hepatică. În cazul diagnosticării cu această maladie, este importantă renunţarea completă la consumul de alcool, chiar dacă acesta nu este cauza cirozei hepatice la pacientul concret. Dacă nu se renunţă complet, afectarea hepatică progresează mult mai repede.

CH este o patologie care potenţial ameninţă viaţa. Pe măsură ce CH se decompensează, creşte şi posibilitatea apariţiei ascitei, sânge-rării din venele dilatate ale tractului digestiv, modificări ale funcţiilor mentale şi alte complicaţii.


47

La pacienţii cu CH punctul esenţial în stabilirea diagnosticului corect este depistarea cauzei care a provocat apariţia şi/sau agravarea EH.

Este importantă stabilirea patologiei hepatice aflate la baza dereglărilor neuropsihice, deoarece tactica în patologiile acute şi cronice este diferită. Evoluţia rapidă a EH fără simptome prealabile este criteriul de diferenţă a hepatitelor acute virale sau medicamentoase şi toxice. În cazul necrozelor ma-sive acute ale parenchimului hepatic apare o durere marcată în hipocondriul drept, ficatul se micşorează rapid în volum; în stadiile finale ale CH ficatul nu-şi schimbă dimensiunile. Importanţă diagnostică au analizele biochimice. În EH, pe fondul patologiei hepatice acute, se determină creşterea transami-nazelor serice de până la 10 ori şi mai mult, atunci când amoniacul sangvin arterial este majorat ne-semnificativ [19].

Studiul de mulţi ani a patogeniei EH ne permite să conchidem că mecanismele patogenetice acţio-nează concomitent [13].

Schimbările neuropsihice sunt potenţial reversi-bile şi variază după intensitate, fiind observate în mai multe combinaţii ce pot determina stadiile EH [13].

La prima vedere, EH determină o complicaţie severă a CH, diagnosticul şi tratamentul căreia sunt bine studiate şi cu succes administrate în clinică. Cu toate acestea, nu pot fi ignorate două obiective:

1. Medicii de familie sunt informaţi despre EH mai mult teoretic decât practic şi indică acest sindrom în diagnostic foarte rar.

2. Orice encefalopatie la pacienţii cu anamnes-tic alcoolic este tratată ca cea alcoolică, ce presupu-ne, de obicei, abţinerea de la medicaţii active [13].

Sunt cunoscute mai multe forme de EH. Cea mai greu de diagnosticat este forma latentă, deoarece ea se caracterizează prin lipsa simptomelor clinice şi semnelor pe EEG. Însă depistarea acestei forme este importantă din două motive:

1. Frecvenţa EH latente la pacienţii cu CH ajunge la 50–70%, adică este cea mai des întâlnită complicaţie a patologiei hepatice.

2. În forma latentă a EH se poate determina reacţie neadecvată a pacientului în stări extremale, chiar şi în timpul conducerii automobilului, ceea ce este legat cu riscul provocării situaţiilor de avarie [13].

Deoarece EH la pacienţii cu CH frecvent decurge latent sau atipic, se impune necesitatatea diagnosti-cării active cu ajutorul testelor psihomotorii:

• Testul linii: pacientul trebuie să deseneze o linie într-un spaţiu format de alte două linii parale-le, fără a le intersecta. Cu ajutorul unei gradaţii, în

funcţie de vârstă, se determină numărul greşelilor şi timpul efectuării.

• Testul Reitan constă în unirea numerelor haotic desenate pe hârtie. În mod normal aceste numere se unesc în 60 de sec.

Mai există şi alte teste, de exemplu: număr–lite-ră, linii, scris, aritmetic, de povestire etc.

Este necesar de luat în consideraţie că după simplitatea şi comoditatea efectuării acestor teste psihometrice se ascund unele dificultăţi la care este necesar de atras atenţie înainte de toate. Aceste teste sunt foarte sensibile, însă au o specificitate joasă, pentru că pot fi influenţate de coexistenţa multor factori exo- şi endogeni (patologii neurologice, psi-hice, somatice) care le modifică. [2,13]

Posibilitatea hipodiagnosticii EH se poate minimaliza folosind câteva teste psihometrice şi in-terpretându-le în complex.

La etapa medicului de familie este necesară efectuarea testului de unire a cifrelor o dată la 3-4 luni şi evaluarea în dinamică a rezultatelor la acelaşi pacient [2].

Conform protocolului alcătuit de colaboratorii Catedrei Medicină internă nr. 4 sub conducerea V.-T. Dumbrava şi recomandat de I. Romanciuc, se vor efectua în EHL investigaţii cu frecvenţa similară protocolului CH compensate + testări psihometrice o dată la 6 luni; EH st. I – protrombina, albumina, K, Na, bilirubina – o dată la 2 luni + testări psihometrice o dată la 4 luni; EH st. II – protrombina, albumina, K, Na, bilirubina – o dată la 4 săptămîni; EH st. III – pro-trombina, albumina, K, Na, bilirubina – o dată la 7 zile; EH st. IV – protrombina, albumina, K, Na, bilirubina – zilnic/peste o zi.

Este necesară evidenţa în dinamică a stării ficatului pentru stabilirea nivelului decompensării parenchimatoase şi portale. De asemenea, trebuie efectuate o dată la 4 luni testele biochimice: biliru-bina, albumina, protrombina, trombocitele (conform protocolului CH compensate). Suplimentar se vor efectua şi alte testări psihometrice: determinarea punctajului după scara de apreciere a dereglărilor de conştienţă (Glazgow); aprecierea amoniacului, coeficientului Fisher, coagulogramei desfăşurate, ureea, creatinina, amilaza, lipaza, glucoza, Zn, K, Na, la necesitate – hemocultura.

Diagnosticul EH bazat pe datele anamnezei, examenului clinic, rezultatelor investigaţiilor de laborator se confirmă prin efectuarea şi determina-rea schimbărilor electroencefalografice. Deoarece EH nu are particularităţi specifice, diagnosticarea ameliorării sau agravării se bazează pe totalitatea semnelor apărute.


48

În caz de necesitate se vor efectua EcoEG, CT, RMN cerebral, R-grafia.

Este recomandată monitorizarea varicelor prin testele FGDS la persoanele care suferă de CH. Dacă screeningul iniţial nu depistează varice, atunci se recomandă reexaminarea la 1-2 ani.

La apariţia semnelor EH medicul de familie tre-buie să înceapă tratamentul, care corespunde EHL sau EH gr. I. La ineficienţa medicaţiei sau agravarea stării pacientului este necesară internarea cât mai rapidă în secţia specializată pentru un tratament intensiv.

În zilele de astăzi este foarte greu de imaginat vreo secţie de reanimare, unde nu s-ar fi efectuat, destul de frecvent, terapie intensivă şi măsuri de reanimare a pacienţilor cu insuficienţă hepatică acută şi cronică. Aceasta este cauzată de creşterea incidenţei patologiei hepatice şi a altor patologii care se complică cu insuficienţa hepatică.

În pofida implementării diferitelor metode de tratament intensiv, atât conservativ, cât şi chirurgical, letalitatea rămâne foarte înaltă şi nu are tendinţă spre micşorare. Aşadar, problema terapiei intensive şi rea-nimării în insuficienţa hepatică rămâne nerezolvată, actualitatea ei este confirmată prin multiple studii în acest domeniu [17].

Criteriile de internare în staţionar sunt:Absolute

- EH apărută după hemoragie gastrointestinală, după intervenţii chirurgicale, concomitentă infecţiilor;

- EH gr. III, IV, indeferent de factorii declanşato-ri;

- Progresarea continuă a semnelor de EH pe fun-dalul terapiei aplicate (la ineficienţa măsurilor terapeutice).Relative

- EH după tratament diuretic agresiv, după eva-cuarea lichidului ascitic în cantităţi mari;

- EH gr. II, indiferent de factorii declanşatori. Este necesară monitorizarea stării pacientului,

pentru a putea observa culoarea sclerelor, prezenţa pruritului, frecvenţa şi cantitatea scaunelor, diurezei, greutatea corporală, modificările comportamentului [14]. Trebuie evitate leziunile de grataj şi infectarea tegumentelor prin tăierea unghiilor. Se recomandă fricţiuni cu alcool mentolat.

Abandonatul fumatului, periajul dentar zilnic evită problemele de natură stomatologică, ce pot duce la apariţia infecţiilor dentare.

Este necesară respectarea repausului fizic şi intelectual. Se recomandă vaccinarea împotrivă: influenţei; hepatitei virale; pneumococcului. Pentru efectuarea revaccinării este necesară consultaţia medicul specialist.

Se recomandă evitarea suplimentelor care pot agrava suferinţa hepatică.

Pacientul trebuie sfătuit să se adreseze me-dicului de familie sau medicului-specialist la orice schimbare apărută în starea sa generală.

Se recomandă examinarea posibilităţilor de tra-tament ulterioare, înainte ca boala să devină severă, şi anume posibilitatea de a fi un bun candidat pentru transplantul hepatic în cazul în care maladia devine letală. Intervenţia chirurgicală de transplant hepatic este foarte costisitoare. Aşteptarea unui transplant este foarte lungă, deoarece sunt disponibile foarte puţine organe şi nu toate intervenţiile chirurgicale sunt încununate cu succes. De aceea, medicul trebuie să decidă care pacienţi pot beneficia de transplant de ficat. Candidaţii buni pentru transplant hepatic sunt: - Pacienţii care nu au făcut abuz de băuturi al-

coolice sau droguri ilegale în ultimele 6 luni;- Bolnavii care rezistă la regimul complicat de

medicamente posttransplant; pentru a preveni rezecţia de ficat;Nu este recomandat transplantul celor ce suferă

concomitent de alte boli serioase (boli cardiace, pul-monare etc.), oncologice, ftiziatrice, care pot reduce şansa de supravieţuire după intervenţiile chirurgicale sau care pot reduce speranţa de viaţă, chiar dacă transplantul hepatic este făcut.

Supravieţuirea în grupul de pacienţi cu tran-splant hepatic este de 70% şi mai mult pe parcursul unui an.

Transplantul hepatic este o metodă eficientă în tratamentul EH fulminante, când terapia conserva-tivă este prea puţin rezultativă. Prezenţa EH gr. II–III impune medicul să urgenteze contactul cu centrul de transplantologie.

Strategia terapeutică este variabilă, în funcţie de tipul evolutiv al EH – acut sau cronic.

Aprecierea stadiului EH are o importanţă mare în determinarea pronosticului maladiei pacientu-lui, deoarece acest criteriu este inclus în sistemul determinării gravităţii evoluţiei CH – clasificarea funcţională Child-Pugh.

În literatura de specialitate sunt date statistice care permit determinarea cu aproximaţie a pronos-ticului pentru timpul apropiat.

În cazul EH stadiile 0–I, în internarea curentă supravieţuirea pacienţilor se apropie la 100%. Însă ea se înrăutăţeşte progresiv,concomitent cu adâncirea stadiului encefalopatiei: în stadiul II supravieţuirea este de 60–75%, în stadiile III–IV – de 30% şi 10–20% din pacienţi supravieţuiesc primului episod al comei hepatice.


49

Pronosticul depinde şi alţi factori:- Coma hepatică endogenă (ca urmare a necrozei

parenchimului hepatic) are un pronostic mai sever decât coma exogenă (ca urmare a elimi-nării neurotoxinelor intestinale prin şunturile portosistemice);

- Pronosticul poate influenţa etiologia patologiei hepatice şi dezvoltarea colateralelor;

- Probabilitatea sfârşitului letal (nefavorabil) este mai înaltă la pacienţii cu vârsta sub 10 ani şi cea înaintată şi în prezenţa patologiilor concomi-tente;

- Un rol important îi revine prezenţei volumului parenchimului hepatic restant (rezerva funcţio-nală hepatică);

- Este necesar de ţinut cont de posibilitatea şi timpul eliminării factorilor declanşatori, cel mai frecvent dintre care este hemostaza gastroin-testinală;

- Semnificativ îmbunătăţeşte pronosticul admi-nistrarea la timp a tratamentului adecvat;

- Supravieţuirea în EH acută, provocată de hepatitele virale acute, de hepatita alcoolică, afectarea medicamentoasă acută a ficatului este mai joasă aproximativ cu 20%, decât în EH provocată la pacienţii cu CH.

- Creşterea timpului protrombinic mai mult cu 30 sec., hiperbilirubinemie > 18 mg %, micşorarea factorilor de coagulare V < 20%, VII < 9%;

- Asocierea cu insuficienţa renală acută, ficat atrofic.

- Modificări marcate ale traseului EEG (aparaţia undelor trifazice paroxistice şi reducerea sem-nificativă a amplitudinii undelor. [2, 13]CH evoluează continuu şi progresiv, până la de-

ces. Pronosticul pentru pacienţiicu CH este variabil, în funcţie de etiologie, capacitatea bolnavului de a sista consumul de alcool, de rezerva funcţională hepatică şi de complicaţiile care apar. [7, 9]

Decesul se produce prin complicaţiile CH – în 30% din cazuri hemoragie din varicele esofagiene, în 25% din cazuri – prin comă hepatică, iar restul – prin alte complicaţii: peritonita bacteriană spon-tană, sindroamele hepatorenal, hepatopulmonar şi de coagulare intravasculară diseminată, carcinomul hepatocelular [3, 6, 8, 10, 16].

Iată de ce răspândirea marcată a patologiei hepatice, care frecvent se determină numai în sta-diul cirozei, dictează necesitatea depistării active a EH. Medicii de familie trebuie să fie informaţi despre semnele clinice esenţiale ale acestui sindrom şi să poată folosi în practică la timp şi corect testele psi-hometrice simple, deoarece tratamentul început la timp permite ameliorarea calităţii vieţii pacientului

[13]. Din aceste considerente, medicul de familie este responsabil de efectuarea profilaxiei primare şi cele secundare a EH.

Profilaxia primară a EH include tratamentul prompt al CH, prevenirea decompensării parenchi-matoase şi hipertensiei portale, prevenirea factorilor trigeri/declanşatori. Profilaxia secundară a EH include tratamentul profilactic al pacienţilor ce au suportat EH sau agravarea simptomelor deja existente.

Profilaxia factorilor declanşatori amoniogeni include:- prevenirea hemoragiilor digestive;- tratamentul corect cu diuretice – diureza

1000–1500 ml/zi, când nu sunt edeme, şi până la 500–1000 ml diureza mai mult decât cantita-tea lichidelor administrate în ziua precedentă, în prezenţa edemelor;

- tratamentul corect al peritonitei bacteriene spontane;

- tratamentul în staţionar al infecţiilor (respirato-rii, urinare etc.);

- aport proteic adecvat 1-1,2 g/kg/zi corp (de preferat proteinele de origine vegetală);

- combaterea constipaţiei.Profilaxia factorilor nonamoniogeni include: co-

recţia anemiei şi hipoxiei; evitarea benzodiazepinelor şi barbituricelor; echilibrarea hidrodinamică.

Vine un moment în care scopul de a trata sau vindeca boala se schimbă cu scopul de a menţine confortul şi demnitatea pacientului. Medicii de la ospicii medicale pot efectua îngrijiri paliative şi reda un mediu confortabil pentru persoanele care sunt pe cale de a deceda.

Aşadar, măsurile generale includ:- Protecţie antitoxinică;- Scăderea ureogenezei intestinale (clisme repe-

tate, antibiotice, excluderea medicamentelor generatoare de amoniac);

- Evitarea infecţiilor intercurente, care cresc amo-niemia;

- Evitarea sedativelor, tranchilizantelor şi aneste-zicelor, care pot declanşa crize de encefalopa-tie;

- Evitarea administrării de durată şi reducerea cantitativă a diureticilor.Regimul trebuie să includă:

• Evitarea eforturilor mari. Activitatea profesio-nală poate fi continuată numai dacă se evită suprasolicitările epuizante.

• Excluderea alcoolului, a medicamentelor cu acţiune hepatotoxică, a procedurilor electrice şi termice în regiunea ficatului.

• În stadiile II-III se impune regim preponderent la pat de 14–16 ore/zi (scade producţia amoniacu-


50

lui în muşchi). La amelioararea clinicii, regimul la pat nu este strict, deoarece se determină atrofie musculară şi creşte catabolismul proteic al muşchilor. Începând cu EH gr. II, pacienţii sunt inapţi de muncă.

• Excluderea tratamentului balneo-sanatorial.• Dieta corespunzătoare.

Educaţia pacientului constă în instruirea lui despre esenţa patologiei şi variantele evoluţiei ei – excluderea factorilor de risc, respectarea regimu-lui optim de activitate, alimentaţia corectă; suges-tionarea ideii că evoluţia maladiei, în mare măsură, depinde de atitudinea bolnavului faţă de patologie şi de colaborarea lui cu personalul medical.

Bibliografie1. Buligescu L., Tratat de hepatogastroenterologie, în

Editura medicală Amaltea, vol. 2. Ficatul, pancreasul, căile biliare, Bucureşti, 1999, 990 p.

2. Dumbrava Vlada-Tatiana, Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional, Chişinău, 2005.

3. Gherasim L., Medicina internă, vol. 3. Bolile digestive, hepatice şi pancreatice, Bucureşti, Editura medicală, 2000.

4. Grigorescu M., Tratat de hepatologie, Bucureşti, Editura medicală Naţională, 2004, 1258 p.

5. Ungureanu G., Terapeutică medicală, Bucureşti, Editura Polirom, 2000.

6. Bustamante J., Rimola A., Ventura P. et al., Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients withcirrosis, în J. Hepatol., 1999, vol. 30, p. 890-895.

7. Hui A.Y., Chan H.L., Leung N.W. et al., Survival and prognostic indicators in patients with hepatitis B virus-related cirrhosis after onset of hepatic decompensation, în J. Clin. Gastroenterol., 2002, vol. 34, nr. 5,, p. 569-572.

8. Planas R., Balleste B., Alvarez M. et al., Natural history of decompensated hepatitis C virus-related cirrhosis. A study of 200 patients, în J. Hepatol., 2004, vol. 40, nr. 5, p. 823-830.

9. Rodriguez-Hernandez H., Jacobo-Karam J., Castanon-Santillan M.et al., Surviwal in patients with liver cirrhosis at the Durango, IMSS Regional General Hospital. Gac. Med. Mex., 2002, vol. 138, nr. 4, p. 325-330.

10. Sangiovanni A., Prati M., Fasani P. et al., The Natural His-tory of Compensated Cirrhosis Due to Hepatitis C Virus: a 17-Year Cohort Study of 214 Patients, în Hepatology, 2006, vol. 43, p. 1303-1310.

11. Арямкина О.Л., Осложнения и исходы хронического гепатита и цирроза печени вирусного генеза, în Российский Медицинский Журнал, 2005, nr. 5, p. 13-14.

12. Бондаренко А.Л., БарамзинаС.В., Неблагоприятные п р о г н о с т и ч е с к и е и м м у н о л о г и ч е с к и е и иммуногенетические факторы формирования цирроза печени у больных хроническим гепатитом С, în Российский журнал Гастроентерологии, Гепатологии, Колопроктологии, 2004, nr. 4, p. 54-58.

13. Буеверов А.О., Маевская М.В., Трудные вопросы диагностики и лечения печеночной энцефалопатии, în Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, nr. 1, 2005, p. 9–15.

14. Васильев Ю.В., Печеночная энцефалопатия, în Consilium medicum. Приложение, vol. 4, nr. 6, 2002, Болезни печени..

15. Вовк Е.Е., Диагностика и лечение неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем, în Лечащий врач, nr. 2, 2005.

16. Краснова М.В., Бедин В.В., Баранова Е.Н., Шамрай М.А., Летальность у пациентов с циррозами печени, în Российский журнал Гастроентерологии, Гепатологии, Колопроктологии, 2005, nr. 1, p. 37.

17. Маргулис М.С., Ерухимов Е.А., Кочкарев Ф.Г., Современные аспекты интенсивной терапии о с т р о й п е ч е н о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , осложненной энцефалопатией, în Анестезиология и реаниматология, nr. 1, 1989, p. 60–64.

18. Мухин Н., Современные аспекты противовирусного лечения хронических прогрессирующих заболеваний печени, обусловленных вирусами гепатита B, C, D, în Врач, 2002, nr. 10, c. 8-14.

19. Подымова С.Д., Печеночная энцефалопатия. Клинические особенности, диагностика, лечение, în Consilium medicum, Приложение, vоl. 3, nr. 7, 2001, Печеночная недостаточность.

20. Шерлок Ш., Дули Д., Заболевания печени и желчных путей. практическое руководство, Москва, ГЭОТАР-Медицина, 1999, 864 с.

21. Шульпекова Ю.О., Печеночная энцефалопатия и методы ее коррекции, în Consilium medicum. Приложение. Гастроентерология, 2005, nr. 1, c. 26–31.

22. Эволюция представлений о фиброзе и циррозе печени, în Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2005, nr. 1, p. 2-7.



5151

DEPISTAREA PRECOCE A AFECTĂRILOR INFLAMATORII, ISCHEMICE

ŞI HEMORAGICE LA NOU-NĂSCUŢII PREMATURI ŞI LA TERMEN PRIN INTERMEDIUL CITOKINELOR PROINFLAMATORII

Anna MIRON, IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul

Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

Summary Early diagnosis of inflammatory,ischemia and hemorrhage affec-tions in preterm and term newborns with proinflammatory citokinesProinflammatory citokines role inregulation of normal and affected cerebral function represent a frontier that rapidly develop in neuroscience. Cytokines are molecules that are synthesized not only by the immune system, but also by cells in the central nervous system, including neurons, glia, and brain vascular cells. In the brain, cytokines can be neuroprotective or they can con-tribute to neurodegeneration. The role of cytokines in the regulation of normal and abnormal brain func-tion represents a rapidly growing frontier in neuroscience. Cytokines are pleiotropic and redundant, and they can modulate the effects of neu-rotransmitters and neuropeptides; thus, in order to understand the ef-fects of brain cytokines on apoptosis and toxicity, it is necessary to study the temporal and spatial expression of complex networks of cytokines, growth factors, neuropeptides, and neurotransmitters. This effort is cur-rently in progress in many centers. Modulation of cytokine function in the central nervous system repre-sents a new therapeutic strategy for neurodegeneration.

Dereglările serioase sunt des întâlnite la nou-născuţii prematuri şi sunt invers proporţionale vârstei gestaţionale. Profilaxia dereglărilor după o naştere prematură rămâne o provocare majoră pentru asistenţa neonatală. O pătrime din cei născuţi la 25 de săptămâni de vârstă gestaţională ce au supravieţuit sau mai mici, dezvoltă dereglări severe la vârsta de 2,5 ani; în plus, 25% prezintă alte afecţiuni [1]. Mai mult ca atât, copiii foarte prematuri fără dereglări rămân la un risc crescut de dezvoltare a unui şir de deficite motorii, cognitive, comportamentale şi psihologice în timpul copilăriei [2]. În plus, probleme educaţionale persistente sunt depistate chiar şi la copiii născuţi între 32 şi 35 de săptămâni [3]. Deficitele neurologice la sugarii foarte prematuri ce au supravieţuit sunt asociate cu afectări hemoragice ale creierului (hemoragia periventriculară-intraventriculară, infarctul hemoragic parenchimal) sau afectarea substanţei albe periventriculare (LPV, vezi Abrevieri la finele articolului) [4, 5]. Ambele – disfuncţia motorie şi dereglarea funcţiei cognitive – pot fi legate cu afectarea cerebrală [6, 7], dar această asociere este departe de a fi universală; unii copii cu afec-tare cerebrală şi dereglare motorie din PC au intelect normal, iar mulţi copii care au dezvoltat dereglări au o imagistică cerebrală normală. Amploarea răspunsului inflamator poate fi cauzal asociat cu sechele severe la pacienţii în stare critică [8-10]. Riscul afectării cerebrale prema-ture creşte cu severitatea afectării respiratorii precoce şi efectelor sale cardiovasculare asupra perfuziei cerebrale [11-13]. În plus, dezvoltarea afectării cerebrale şi problemele dereglării motorii, cum este PC, pot fi direct atribuite concentraţiei citokinelor proinflamatorii, cum este IL-6, la care este expus copilul născut prematur sau la termen [14-22].

Rolul citokinelor în reglarea funcţiei cerebrale dereglate reprezintă o temă ce este intens studiată de neuroştiinţă. Citokinele sunt molecule sintetizate nu numai de sistemul imun, ci şi de celulele sistemului nervos central, inclusiv neuroni, glie, şi celulele vasculare cerebrale. În creier, citokinele pot avea rol neuroprotectiv sau pot contribui la neurodegen-erare. Ele sunt pleotropice şi pot modela efectele neurotransmiţătorilor şi neuropeptidelor. Astfel, pentru a înţelege efectele citokinelor crei-erului asupra apoptozei şi toxicităţii, este necesar de a studia expresia temporară şi cea spaţială a reţelei complexe a citokinelor, factorilor de creştere, neuropeptidelor şi neurotransmiţătorilor. Modelarea funcţiei citokinelor în SNC reprezintă o strategie nouă terapeutică pentru neu-rodegenerare [21].

Citokinele proinflamatorii IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6 şi TNF-alpha sunt produse în SNC şi la periferie, ele posedă funcţii pleotropice şi de suprapunere. Anterior a fost demonstrat că TNF-alpha creşte supravieţuirea neuronală către influxul toxic calcium mediat prin ca-nalele ionice neuronale porţile-glutamat NMDA. Acest proces, denumit excitotoxicitate, contribuie mult la moartea neuronilor ce urmează după ischemie sau afectare. Neuroprotecţia prin aceste citokine necesită activarea receptorilor p55 tip I şi eliberarea TNF-alpha din neuroni. Alte


52

citokine inflamatorii (IL-1 alpha, IL-1 beta şi IL-6) sunt de asemenea neuroprotective la provocarea NMDA excesivă în sistemul uman. Neuroprotecţia IL-1 este diferită de TNF-alpha, deoarece este inhibată de receptorul antagonist IL-1, care nu este antago-nistul nicotinei, dar este inhibat de anticorpul (Ac) neutru către factorul de creştere a nervilor. Model: cultura şoareci (embriologic 14-16) – IL-1α sau β, IL-6 sau TNF- α nu cauzează moarte neuronală – toate cresc supravieţuirea neuronală după provocarea cu NMDA; protecţia TNF-alpha este dependentă de concentraţie şi efectele non-lineare TNF-alpha blocate de TNF-alpha antagonist (100 ng/ml creşte supravieţuirea 15%; 200 ng/ml – numai 5%); IL-1α şi β, IL-6 blocaţi de IL-1 receptor antagonist (ra) anti-NGF Ac inhibă protecţia IL-1, IL-6 (parţial), dar nu protecţia TNF-α – citokinele de asemenea reglează funcţiile receptorilor neurotransmiţători: IL-1 creşte inhibiţia GABA receptor-mediată; TNF-α descreşte excitotoxicitatea prin modularea NMDA receptorului – efectele opozitive asupra supravieţuirii neuronale sunt observate pentru IL-1 in vivo (toxic) vizavi de in vitro (protectiv); probabil cheia este concentraţia: concentraţia joasă a IL-1 poate fi protectivă, pe când înaltă este toxică [22].

IL-1α şi IL-1β sunt molecule-markeri extrem de eficiente, fiind prezente de obicei în concentraţii joase, dar ca răspuns la afectarea locală sau periferică, concentraţia lor creşte rapid. IL-1 coordonează răspunsul sistemic de apărare a organismului îm-potriva agenţilor patogeni şi la afectare, şi astfel posedă efecte similare cu SNC. Numeroase arti-cole ştiinţifice au corelat prezenţa IL-1 în creierul afectat cu efectele sale asupra celulelor neuronale şi nonneuronale în SNC, dar numai recent a fost recunoscută importanţa de marker a IL-1. Anirban Basu şi col. au analizat studiile ce demonstrează că IL-1 este în vârful ierarhic al cascadei citokinice în SNC, ce rezultă în activarea microgliei endogene şi celulelor vasculare endoteliale pentru recrutarea leu-cocitelor periferice (neuroinflamaţia). Astfel, sistemul IL-1 devine un scop atractiv al intervenţiilor terapeu-tice pentru ameliorarea consecinţelor distructive ale neuroinflamaţiei [23].

Liganzii IL-1 (IL-1α şi IL-1β, împreună se referă ca IL-1) sunt citokine proinflamatorii, pluripotente ce reglează răspunsurile inflamator şi de apărare ale organismului. IL-1 cresc răspunsul T-celulelor către mitogeneză (şi indirect activează celulele B), măresc expresia moleculelor adeziei vasculare şi stimulează alte citokine proinflamatorii, chemokine şi mol-ecule asociate inflamaţiei, ce formează o cascadă amplificată pentru stimularea răspunsului imun. Efectul net al stimulării acestor molecule imune este recrutarea şi activarea macrofagelor, limfocitelor, şi neutrofilelor pentru a lupta cu infecţia şi pentru a

stimula regenerarea afectării ca răspuns la afectarea tisulară (Dinarello, 1996).

Toţi liganzii şi receptorii componenţi ai familiei IL-1 (IL-1α , IL-1β, IL-1ra, IL-1R1, IL-1RII, AcP) sunt prezenţi în creier, deşi sunt exprimaţi în concentraţii joase într-un SNC sănătos (Vitkovic et al., 2000). Mi-croglia exprimă caspase 1, enzima responsabilă de disocierea pro-IL-1α în forma sa activă, şi pare a fi cea mai precoce şi majoră sursă a IL-1 după afectarea experimentală a SNC, infecţie sau inflamaţie (Eriksson et al., 1999). Neuronii, astrocitele, oligodentrocitele şi celulele endoteliale pot, de asemenea, produce IL-1, dar evidenţele sugerează că producerea lor este ulterioară răspunsului microgliei (Blasi et al., 1999; Davies et al., 1999; Pearson et al., 1999; Vitkovic et al., 2000). O înţelegere mai clară a rolului IL-1 ca marker în SNC va duce la îmbunătăţirea schemelor de tratament pentru ameliorarea consecinţelor de-structive ale neuroinflamaţiei. IL-1 este una dintre cele mai puternice citokine proinflamatorii implicate în răspunsurile imune fiziologice şi în dezvoltarea dereglărilor imunopatologice variate. Membrii fami-liei IL-1 formează un sistem complex cu mecanisme reglatorii strânse şi clarificarea acestui rol în afectare rămâne în centrul atenţiei cercetătorilor [24].

IL-1 şi afectarea SNC. IL-1 reglează multiple funcţii fiziologice importante în SNC, inclusiv me-tabolismul, reglarea temperaturii, somnului, apor-tului nutritiv şi hidric şi memoriei (Friedman and Halaas, 1998; Krueger et al., 1998). Hipoxia ce apare în timpul afectării stimulează creşterea nivelului IL-1α în câteva minute după începutul afectării (Minami et al., 1992; Legos et al., 2000). Astfel, IL-1 este clasificată ca un marker precoce şi dominant al afectării (Auron, 1998). Prezenţa IL-1 în maladiile acute şi cronice neu-rodegenerative sugerează rolul important al acestor citokine în multiplele afectări neurologice.

IL-1 poate stimula producerea mediatorilor toxici. Microglia este sursa de bază a IL-1 după afectare în SNC (Brenneman et al., 1992). Astrocitele rozătoarelor şi cele umane in vitro pot fi activate de către IL-1 pentru a produce citokine şi, în particular, TNF-α şi IL-6 (Chung and Benveniste, 1990; Aloisi et al., 1992; Lee et al., 1993). IL-1 de asemenea activează astrocitele fetale pentru producerea factorilor stimu-latori ai coloniei (IL-8, M-CSF, G-CSF, şi GM-CSF), ce influenţează creşterea, diferenţierea şi activarea microgliei umane (Aloisi et al., 1992; Lee et al., 1993, 1994).

Odată cu inflamaţia microglia eliberează citoki-nele, chemokinele, prostoglandinele, speciile oxigenul reactiv şi nitrogene, proteazele. Multiple studii au demonstrat că IL-1 stimulează expresia şi eliberarea acestor molecule din microglia guzganilor. De ex-emplu, IL-1 induce expresia genei pentru fosfolipaza A2 (Degousee şi al., 2001) şi Cox-2 (Basu şi al., 2002).


53

Fosfolipaza A2 creşte nivelele acidului arahidonic şi catalizează Cox-2, care este prima etapă în sinteza prostanoidelor, cum sunt prostaglandina E2 şi pros-taglandina I2 din acidul arahidonic. Acest mediator lipid-derivat al inflamaţiei poate induce edemul, care este nociv pentru funcţia neuronală şi supravieţuire. În plus, un biproduct al catalizei Cox-2 este producerea speciilor oxigenului reactiv, care contribuie la afec-tarea cerebrală, fapt demonstrat de multiple studii. Unele cercetări recente indică că IL-1 reglează direct multiplii mediatori ai inflamaţiei. Citokinele, chemo-kinele şi factorii asociaţi inflamaţiei includ IL-1α, IL-1β, IL-6, TNF-α, Rantes, MCP-1, MIP1-α, MIP1-β, Cox-2 şi sinteza inductivă a iNOS. Aceste descoperiri stabilesc clar IL-1 drept mediator superior al răspunsului imun ereditar; s-a stabilit că tipul 1 receptor este un receptor fiziologic important pentru IL-1 în SNC.

Dereglarea semnalării IL-1 încetineşte neuroinflamaţia şi stopează neurodegenerarea. Multiple articole indică că absenţa semnalului IL-1 este protectivă pentru neuroinflamaţie şi neuro-degenerarea ulterioară. Yamasaki şi al. (1995) au raportat că injectarea intracerebroventriculară a anticorpilor neutralizanţi anti-IL-1α la guzgani reduce afectarea ischemică cerebrală. Deoarece descreşterea semnalării IL-1 este neuroprotectivă şi nu sunt dovezi că IL-1 provoacă direct moartea celulelor neuronale sau gliale, a fost sugerată ideea că IL-1 stimulează, direct sau indirect, producerea mediatorilor toxici ce duc la moartea celulelor cerebrale.

Efectele benefice ale IL-1. S-au elucidat mul-tiplele consecinţe negative ale acţiunii IL-1; totuşi, IL-1 poate exercita efecte benefice, în particular când este eliberată în concentraţii mici. IL-1 poate creşte supravieţuirea neuronilor primari in vitro, atât direct, cât şi indirect, prin stimularea factorului de creştere a nervilor din astrocite (Friedman şi al., 1990; Gadient şi al., 1990; Spranger şi al., 1990; Brenneman şi al., 1992, 1995). IL-1 de asemenea stimulează factorul de creştere a fibroblaştilor (FGF)-2, care poate acţiona ca factor trofic pentru neuronii motori, precum şi pentru neuronii bazali ai trunchiului cerebral (Ho and Blum, 1997; Albrecht et al., 2002).

Dammann O.. şi Leviton A. au evaluat ipoteza că citokinele proinflamatorii IL-1, IL-6 şi TNF-α pot fi legătura dintre infecţia intrauterină (IIU) prenatală şi afectarea cerebrală neonatală. IIU maternă creşte riscul pentru naşterea prematură, care este asociată cu un risc crescut al HIV, afectarea neonatală a substanţei albe şi PC ulterioară. S-a constatat că IL-1, IL-6 şi TNF-α sunt asociate cu IIU, naşterea prematură, infecţii neonatale şi afectarea neonatală cerebrală. Modelele combinate nu numai confirmă prezenţa citokinelor în cele trei compartimente relevante materno-fetale (uter, circulaţia fetală şi creierul fetal) şi abilitatea citokinelor de a traversa barie-

rele (placentară şi hematoencefalică) între aceste compartimente, ci de asemenea presupune cum citokinele proinflamatorii pot duce la HIV şi afectarea neonatală a substanţei albe în perioada infectării materne prenatale. Întreruperea cascadei citokinelor proinflamatorii poate preveni dereglările ulterioare la cei născuţi la sfârşitul trimestrului doi [25].

IL-8 este un factor chemotatic puternic pentru neutrofile. Macrofagele şi celulele endoteliale secretă IL-8 pentru a atrage neutrofilele şi a le permite aderarea la celulele vasculare endoteliale. Aceasta ajută neutrofilele să intre în ţesuturi când sunt nec-esare, în special pe parcursul inflamaţiei şi infecţiei [26]. IL-8 poate fi secretată de către orice celule cu receptorii „toll-like”, care sunt implicate în răspunsul imun ereditar. Funcţia primară a IL-8 este de a re-cruta neutrofilele pentru fagocitoza antigenului care iniţiază modelul antigen „toll-like” receptori. La pătrunderea antigenului, mai întâi este fagocitat de către macrofagele care, în proces, eliberează che-mokinele pentru direcţionarea altor celule imune în locul inflamaţiei. IL-8 este o astfel de chemokină. Ea serveşte ca un semnal chimic ce atacă neutrofilele în locul inflamaţiei şi mai este cunoscut ca Factor Chemotactic Neutrofilic [27].

Inducerea naturală a TNF este protectivă, dar supraproducerea poate fi dăunătoare şi chiar letală pentru gazdă. TNF declanşează o varietate de eve-nimente în diferite tipuri de celule [28]. Citokina TNF-α este o polipeptidă pleotrofică ce joacă un rol semnificativ în activităţile imune şi inflamatorii cerebrale. TNF- α este produsă în creier ca răspuns la diverse procese patologice, cum sunt agenţii infecţioşi, ischemie şi traumă. TNF- α mRNA este pro-dus rapid ca răspuns la ischemia cerebrală în prima oră, atingând apogeul la 6-12 ore după ischemie, şi scade peste 1-2 ore. Expresia TNF-α mRNA cores-punde într-un model temporar altor citokine, cum sunt IL-6, chemoatractantul neutrofil citokin-indus (KC) şi IL-1 şi precede infiltraţia celulelor inflamato-rii în zona afectată. TNF-α este prezent precoce în celulele neuronale în ţesutul şi împrejurul ţesutului ischemic (penumbra), mai târziu peptida este găsită în macrofagele ţesutului afectat. S-a demonstrat că TNF-α cauzează expresia moleculei proadezive pe endoteliu, ce rezultă în acumulare leucocitară, aderenţă şi migrare de la capilare spre creier. Mai mult, TNF-α activează celulele gliale, astfel reglând remodelarea tisulară, glioza şi formarea cicatricei. Acestea sunt evidenţe ce duc la susţinerea rolului TNF-α în afectarea prin infecţie, imună, toxică, traumatică şi stimuli ischemici. TNF-α promovează inflamaţia prin stimularea răspunsului proinflama-tor al celulelor endoteliului capilar şi astfel duce la adezia leucocitelor şi infiltraţia în creierul ischemic. Evidenţele generate sugerează că agenţii ce suprimă


54

producerea sau acţiunea TNF-α vor reduce infiltraţia leucocitară în regiunile cerebrale ischemice, astfel reducând extinderea pierderii tisulare [29].

În studiul despre rolul citokinelor în dezvoltarea şi disfuncţiile SNC a fost determinat modelul pro-ducerii citokinelor în culturile înalt purificate de microglie şi astrocite izolate în al doilea trimestru din creierul fetal uman. Au fost determinate nivelele TNF-α, IL-1β, IL-6 mRNA şi proteinelor prin analizele-marcaj Northern şi ELISA, înainte şi după stimulare. Nivelele TNF-α mRNA şi a proteinei cresc precoce (la 4 ore şi 16 ore, respectiv) şi sunt imposibil de găsit la 72 ore, pe când IL-6 mRNA creşte mai târziu (la 16 ore) şi nivelele proteinei continuă să se acumuleze în medie către 72 de ore. TNF-α nu induce în astrocite expresia citokinelor. În concluzie, rezultatele demonstrează că producerea citokinelor poate fi indusă în microglia fetală umană şi astrocite, dar stimulii pentru inducere diferă semnificativ pentru cele două tipuri de celule. Datele sugerează că microglia poate fi cheia de reglare a răspunsului astrocitelor, acţionând primar prin expresia celulelor asociate IL-1β[30]. În ischemia cerebrală TNF-α şi IL-1β probabil au o funcţie dublă: în cuplu cu reglarea sintezei NO inductive (iNOS) ele exercită neurotoxicitate, pe când în absenţa iNOS, TNF-α şi IL-1β pot contribui la neuroprotecţie şi plas-ticitate. Interacţiunea dintre celulele gliale, leucocitele infiltrante şi citokinele induse ce duc la patologia SNC este complexă şi incomplet înţeleasă [31].

Anterior a fost raportat că IL-6 genotip GG este asociat la nou-născuţii prematuri cu o rată crescută a sepsisului [32]. Deşi septicemia este asociată cu ASA, este probabil important că expunerea totală către mediatorii proinflamatori afectează substanţa albă (în limitele nivelelor absolute şi duratei de ex-punere) [20-22]. Dacă nivelele crescute ale IL-6 sunt cauzal legate de răspunsul inflamator generalizat, atunci se poate aştepta că IL-6 genotipul CC să fie asociat cu creşterea severităţii afectării în perioada neonatală precoce şi evidenţe ultrasonografice de HIV şi ASA periventriculare, şi dezvoltarea ulterioară a PC, disfuncţiilor sau funcţii cognitive retardate. Deşi dezvoltarea oligodendrocitelor substanţei albe periventriculare poate fi particular vulnerabilă faţă de efectul neurocitopatogenic al IL-6 după afectarea ischemică sau hipoxică, sau a radicalilor liberi, până în prezent, evidenţele in vivo umane susţin rolul cauzal al IL-6 pentru schimbarea efectelor neuro-patice ale stimulilor inflamatori, bazate pe măsurarea nivelelor citokinei în lichidul amniotic, sînge, lichidul cefalorahidian sau a histologiei [33]. Asocierea dintre genotip şi incidenţa imaginilor ultrasonografice per-sistente cu ASA confirmă presupunerea că citokina IL-6 – mediator al inflamaţiei – poate afecta creierul în dezvoltare şi influenţa sechelele neurologice. Totuşi, nu este determinat dacă producţia sistemică

al IL-6 sau sinteza cerebrală locală secundară este neuropatogenică [34] sau dacă răspunsul inflamator afectează primar de sine stătător. În plus, trebuie de notat că se cunoaşte puţin despre reglarea esenţială a genei IL-6 şi producerea IL-6 în diferite centre ale creierului uman sau după expunerea la ischemie, afectarea cu radicali liberi, endotoxine sau media-tori inflamatori de origine sistemică. În contrast, nu s-a demonstrat o asociere între genotipul IL-6 şi performanţele cognitive la orice vârstă, indiferent de asocierea cu HIV, LPV şi dereglări severe. Deşi sugarii prematuri cu hemoragie periventriculară au un volum cortical redus [35], procesele patologice ce intervin în dezvoltarea substanţei cenuşii în acest grup sunt puţin înţelese. Dereglările în structura substanţei cenuşii sau albe, sau în alte regiuni cere-brale la copiii prematuri, detectate în a doua decadă folosind tehnica rezonanţei magnetice nucleare, nu par a fi strâns asociate cu performanţele cognitive, comportamentale sau psihologice [36].

S. Fotopoulos şi col. au studiat 57 de nou-născuţi prematuri cu masa foarte mică la naştere, dintre care 29 au suferit asfixia perinatală şi/sau infecţie, pe când 28 erau de control. A fost măsurat numărul absolut al NRBC, precum şi nivelul seric al citokinelor IL-1β, IL-6 şi TNF-α în primele 24 de ore postnatale şi la ziua a 3-a şi a 7-a de viaţă. 14 din nou-născuţii asfixiaţi/infectaţi şi 12 de control au fost evaluaţi neurologic la vârsta corectată postnatală de 18 luni. A fost determinat că numărul absolut al NRBC şi nivelul seric al citokinelor IL-1β şi IL-6 la 24 ore postnatal a fost semnificativ mai înalt la nou-născuţii cu asfixie/infecţie perinatală decât în grupul de control (p = 0.022, p = 0.036 şi p = 0.037, respectiv). Nivelul TNF-α nu a variat. Examenul neurologic la vârsta corectată postnatală de 18 luni a demonstrat că 8 din 14 copii care au suferit asfixie/infecţie în perioada neonatală au avut rezultate anormale, pe când la 12 copii din grupul de control pe parcursul perioadei neonatale rezultatele au fost normale. Deci, creşterea numărului NRBC şi nivelelor citokinelor proinflamatorii la nou-născuţii asfixiaţi/infectaţi reprezintă un marker precoce pen-tru dereglările neurologice ulterioare [37].

Alice R. Goepfert şi col. au elaborat un studiu pentru a evalua asocierea dintre nivelele IL-6 în cordonul ombilical şi morbiditatea neonatală la nou-născuţii cu vârsta gestaţională < 32 de săptămâni. La 309 sugari născuţi între 24 săptămâni şi 0 zile şi 31 săptămâni şi 6 zile au fost evaluate nivelele IL-6 în plasma cordonului ombilical şi sechelele neonatale. În rezultat, nivelul mediu al IL-6 a fost mai înalt în naşterile spontane premature (n=193, 355 ± 1822 pg/mL) în comparaţie cu naşterile indicate prema-ture (n=116, 37 ± 223 pg/mL, P < 0,0001). Corec-tând vârsta gestaţională, a fost observată o relaţie progresivă între nivelele ridicate de IL-6 şi creşterea


55

riscului pentru SRIS. Nivelele IL-6 mai mari de 90 per-centile (≥516.6 pg/mL) au fost de asemenea asociate semnificativ cu LPV (odds ratio [OR] 15, 95% CI 2-149) şi EUN (OR 6, 95% CI 1.1-33). În rezultatul analizelor multivariate, un nivel al IL-6 de 107.7 pg/mL sau mai înalt (determinat prin analiza curbelor) rămâne a fi un factor independent semnificativ pentru LPV (OR 30.3, 95% CI 4.5-203.6). Astfel, nivelele IL-6 în cordonul ombilical sunt mai înalte la nou-născuţii prema-turi după naştere prematură spontană sau ruperea prematură a pungii amniotice. Nivelele crescute ale IL-6 sunt asociate cu un risc crescut pentru SRIS, LPV şi EUN la sugarii născuţi cu vârsta gestaţională < 32 săptămâni [38].

C. Chiesao şi col. au stabilit o corelaţie între creşterea citokinelor proinflamatorii şi ASA sau sech-elele neurologice la nou-născuţii prematuri. În ceea ce priveşte nou-născuţii la termen, există doar câteva studii ce leagă creşterea citokinelor cu encefalopatia şi sechele neurologice. A fost elaborat un studiu pentru a investiga dacă concentraţiile serice ale IL-6 la mame şi nou-născuţi la naştere sunt asociate cu asfixia perinatală, a examina relaţia nivelelor IL-6 cu severitatea EHI şi sechelele neurologice. Nivelele IL-6 serice au fost măsurate la naştere, 24 ore şi 48 ore de viaţă la 50 de nou-născuţi la termen neinfectaţi cu asfixia perinatală şi 113 nou-născuţi la termen sănătoşi, selectaţi nesistematic, şi de la mamele lor la naştere. În rezultat, concentraţia medie a IL-6 în cordonul ombilical la nou-născuţii care au dezvol-tat EHI a fost de 376 – la fel de înaltă ca şi valorile la nou-născuţii la termen normali (P < 0,0001), şi 5,5 – la fel de înaltă ca la nou-născuţii cu asfixie, care nu au dezvoltat EHI (P < 0,05). A existat de asemenea o legătură semnificativă între IL-6 şi gradul EHI, între IL-6 şi sechelele neurologice la 2 ani de viaţă. În pofida sechelelor, la sugarii asfixiaţi valorile IL-6 au fost semnificativ mai joase la 24 şi 48 ore de viaţă decât la naştere, cu un declin semnificativ de la 24 la 48 de ore de viaţă. În ceea ce priveşte mam-ele nou-născuţilor asfixiaţi, nu a existat diferenţă semnificativă în concentraţiile IL-6 între cele ce au născut nou-născuţi cu sau fără EHI. S-a stabilit că măsurarea concentraţiilor IL-6 în cordonul ombili-cal la nou-născuţii cu asfixie perinatală poate fi utilă pentru identificarea precoce şi relativ simplă a celor ce au o probabilitate crescută de afectare cerebrală ulterioară şi a efectelor adverse [39].

M.K. Tauscher şi col. au investigat într-un studiu prospectiv dacă CA este un factor de risc ce predis-pune la ICH şi dacă ICH este asociată cu inflamaţie sistemică fetală la nou-născuţii prematuri cu vârsta gestaţională < 32 săptămâni. Au fost studiaţi 106 nou-născuţi; 20 (18,9%) cu ICH. CA se întâlneşte mai des la nou-născuţii cu ICH în comparaţie cu cei fără ICH (70% vs. 36%, P = 0.006). Nou-născuţii cu ICH au

nivelele medii ale citokinelor proinflamatorii (IL-1β, IL-6 şi IL-8) semnificativ mai înalte în comparaţie cu nou-născuţii fără ICH (P < 0,001 pentru toate comparaţiile). Astfel, s-a stabilit, că dezvoltarea ICH la sugarii prema-turi este asociată la naştere cu ambele – CA şi nivelele înalte ale citokinelor proinflamatorii [40].

HIV şi LPV la nou-născuţii prematuri au un şir de cauze. S-a presupus că procesul inflamator fetoma-tern joacă un rol important în patogeneza acestor leziuni. A. Heep şi col. au studiat corelaţia concentra-ţiei serice a IL-6 postpartum ca marker al inflamaţiei cu morbiditatea cerebrală neonatală la nou-născuţii prematuri la < 28 săptămâni vârstă gestaţională. 88 de sugari au fost grupaţi corespunzător nivelelor serice maxime ale IL-6 în primele 12 ore postpartum: grupul A (n = 50), ≤100pg/ml; grup B (n = 38), >100 pg/ml. Studiile ultrasonografice şi evaluarea clinică au fost rutinare. Ca urmare, HIV a fost găsit semnifica-tiv mai des în grupul B (24/38; 63%) decât în grupul A (19/50; 38%) (P = 0,02). Într-un model multiplu al regresiei logistice, IL-6 serică crescută prezice dez-voltarea HIV severe (odds ratio 8.4; 95% intervalul de încredere 2.85 la 24.9; P = 0,0001). Astfel, nivelul seric crescut al IL-6 serice poate servi ca marker pentru HIV sever la nou-născuţii < 28 săptămâni de gestaţie. Deşi morbiditatea cerebrală la nou-născuţii prematuri este determinată de diferite variabile, identificarea inflamaţiei sistemice poate ajuta la determinarea necesităţii strategiilor antiinflamatorii pentru pre-venirea morbidităţii cerebrale [41].

Un substrat neuropatologic major asociat PC este o formă a ASA, cunoscută ca LPV. Recent s-a demonstrat că citokinele proinflamatorii sunt impli-cate în geneza LPV. Mulţi pacienţi cu LPV dezvoltă disfuncţii neuronale corticale şi ale substanţei cenuşii profunde, precum epilepsia, deficite cognitive şi dereglări extrapiramidale. Natura precisă a relaţiei dintre ASA şi dereglările neuronale ulterioare este neclară. În modelele experimentale s-a demonstrat că citokinele exercită neurotoxicitate. Aceasta duce la necesitatea crescută de investigare a posibilelor efecte dăunătoare ale citokinelor asupra dezvoltării neuro-nale corticale. Metodele imunohistochimice in situ au fost aplicate asupra 22 creieri de nou-născuţi cu LPV (grupul de studiu) şi fără LPV (grupul de control), pen-tru a detecta orice imunoreactivitate pentru citokine (TNF-α, IL-1β, IL-6) în neuronii corticali şi ai substanţei albe. Pe când structurile corticale neuronale şi altele în creierul LPV nu prezintă dereglări patologice per-ceptibile, imunoreactivitatea citokinică puternică a fost detectată în neuronii în neocortex, hipocamp, ganglionii bazali şi talamus. În plus, a fost prezent mai mult TNF-α decât IL-1β; IL-6 a fost negativă. În contrast, prezenţa citokinelor neuronale în creierul „de control” a fost neînsemnată. S-a raportat pentru


56

prima dată imunoreactivitatea in situ a citokinelor proinflamatorii în neuronii corticali şi ai substanţei cenuşii profunde în LPV. Aceste descoperiri pot duce la înţelegerea corelaţiei neuroanatomice în deficitele intelectuale şi alte disfuncţii corticale şi a substanţei cenuşii profunde asociate cu LPV [42].

Condiţiile inflamatorii şi infecţioase sunt impli-cate în etiologia LPV. H. Kadhim şi col. au investigat expresia in situ a citokinelor proinflamatorii (IL-1ß şi IL-6 şi TNFα), adezia moleculară (adezia intracelulară molecula-1, adezia celulară vasculară molecula-1) şi markerii inflamatori celulari (CD68, antigenul comun leucocitar, antigenul leucocitar uman II) în 19 creiere neonatale cu LPV. Rezultatele au fost comparate cu creierele fără LPV. S-a descoperit că reacţia inflama-torie detectată la stadiile precoce ale LPV se extinde până la stadiile finale de formare a cavităţilor cistice, chiar la un nivel scăzut. Rămâne imposibil de detec-tat expresia înaltă a TNF-α şi unei extinderi mai joase a IL-1β; IL-6. Imunoreactivitatea citokinică este găsită în LPV în ambele cazuri – cu sau fără infecţie. Totuşi, producerea citokinelor a fost mai înaltă în infecţii. Un model diferit al expresiei citokinice a fost observat în creierul anoxic fără LPV: imunoreactivitatea TNF-α a fost semnificativ mai joasă decât în grupul cu LPV. Deci, procesul inflamator imun-mediat poate juca un rol important în LPV. Astfel, TNF-α, un factor mielotoxic, poate fi un mediator major [43].

LPV este un substrat important ce stă la baza morbidităţii neurologice în paralizia cerebrală. Etiopatogeneza LPV este multifactorială, incluzând afectarea hipoxi-ischemică şi procesele inflamatorii. Până acum, hipoxi-ischemia era considerată de bază, dar în ultima decadă studiile epidemiologice, clinice, experimentale şi altele au demonstrat rolul impor-tant al condiţiilor infecţios-inflamatorii şi al mediato-rilor imuni în patogeneza LPV. Nivelele TNF-α, IL-1β şi IL-2 sunt crescute în creierul afectat, şi receptorii pentru aceste citokine sunt prezente în multiple ce-lule inflamatorii şi neurale ale substanţei albe. Există de asemenea evidenţe despre interacţiunea dintre condiţiile infecţios-inflamatorii şi ischemie-hipoxie ca factori etiopatogenetici în LPV/PC, deoarece această afectare poate duce la o afectare ulterioară. Această înţelegere a răspunsului imun asociat, cu afectarea cerebrală perinatală, şi caracteristica me-canismelor celulare şi moleculare pot avea implicaţii importante pentru strategiile de neuroprotecţie cu scop de prevenire a LPV şi PC [44].

Nihal Oygür şi col. au determinat valorile pre-dictive în plasmă şi LCR a concentraţiei TNF-α şi IL-1 asupra rezultatelor EHI la nou-născuţii la termen. 30 de nou-născuţi la termen cu EHI au fost incluşi în studiu. EHI a fost clasificată conform criteriilor Sarnat. Sângele şi LCR au fost colectate în primele 24 de ore

de viaţă şi păstrate până la analiza finală. 5 copii au decedat în curând după afectarea hipoxică. La vârsta de 12 luni examenul neurologic şi testul Denver (TD) au demonstrat că 11 copii au fost normali; 14 au demonstrat rezultate neurologice anormale şi/sau TD anormal. 11 sugari normali au fost clasificaţi ca grupul 1 şi 19 copii (14 cu dereglări neurologice şi/sau TD anormal şi 5 care au decedat) – în grupul 2. Concentraţia TNF-α şi IL-1 în LCR în grupul 2 a fost semnificativ mai înaltă decât în grupul 1. Concentraţia plasmatică a TNF-α şi IL-1 în cele două grupuri nu a avut diferenţe semnificative. Concentraţia IL-1, şi nu TNF-α, în grupul 2 a fost chiar mai înaltă decât în grupul 1, deşi cei decedaţi au fost excluşi din grupul 2. La evaluarea după stadiile Sarnat, diferenţele în cele 3 grupuri au fost de asemenea semnificativă. Pacienţii a căror analize au fost colectate în primele 6 ore ale afectării hipoxice au avut concentraţii mai înalte ale IL-1 şi TNF-α decât la bolnavii a căror anal-ize au fost colectate după 6 ore. Ambele citokine probabil contribuie la afectarea sistemului nervos central după evenimentul hipoxic. Astfel, IL-1 pare a fi un predictor mai sigur în EHI decât TNF-α [45].

Conform M.M. Gherasimova şi col., la creşterea permeabilităţii barierei hematoencefalice, celulele imunocopetente trec în substanţa cerebrală, ceea ce duce la activizarea microgliei, cu eliminarea ulterioară în cantităţi mari a citokinelor, inclusiv IL-1α, în SNC, cu afectarea inflamatorie a substanţei cerebrale. Gradul de gravitate al afectării corelează cu nivelul IL-1α în sânge. De aceea, după nivelul final al citokinelor proinflamatorii se poate de prognozat evoluţia patologiei cerebrale la nou-născuţi [20]. Sunt necesare mai multe cercetări, pentru a deter-mina cu exactitate legătura dintre nivelul crescut de citokine în timpul gravidităţii şi PC [46].

Ana Martín-Ancel şi col. au studiat corelaţia din-tre concentraţia IL-6 în lichidul cefalorahidian (LCR) şi asfixia perinatală, au examinat relaţia nivelelor IL-6 în LCR cu severitatea EHI, pentru afectarea cerebrală şi pentru sechelele neurologice. Au fost cercetaţi nou-născuţii la termen asfixiaţi. În rezultat au fost studiaţi 20 de nou-născuţi: 3 fără EHI, 5 cu stadiul 1, 6 cu sta-diul 2 şi 6 cu stadiul 3. Nivelele IL-6 LCR (de la 8 la 90 ore de viaţă) au fost mai înalte la nou-născuţii cu EHI stadiul 3 (media – 65 la 2250 pg/mL) în comparaţie cu nou-născuţii cu stadiile de la 0 la 2 (<2 pg/mL la 12 nou-născuţi, 10 pg/mL în stadiul 1). Potrivit tehni-cilor neuroimagistice şi/sau examinării patologice, 14 nou-născuţi au fost normali, 5 au demonstrat semne de afectare cerebrală; unul a fost neclasifi-cabil. Nivelele IL-6 în LCR au fost semnificativ mai înalte la nou-născuţii cu semne de afectare cerebrală. În final, 5 sugari au dezvoltat efecte adverse (4 au decedat, unul a dezvoltat paralizie cerebrală), 2 au


57

manifestat dereglare motorie minoră, iar 13 au avut o dezvoltare normală. Nivelele IL-6 în LCR au fost mai înalte la nou-născuţii cu efecte adverse (media – de la 65 la 2250 pg/mL) în comparaţie cu nou-născuţii cu dezvoltare normală. Puterea răspunsului IL-6 în LCR după asfixia perinatală este corelată cu severitatea EHI neonatale, afectării cerebrale şi sechelelor neu-rologice. Rezultatele sugerează că IL-6 poate juca un rol important în afectarea cerebrală hipoxi-ischemică neonatală [47].

Nese Citak Kurt A. şi col. au determinat nivelul seric al IL-1β, IL-6, IL-8 şi TNF-α la momentul diag-nosticului sepsisului neonatal şi după tratament şi au demonstrat utilitatea folosirii supravegherii în dinamică. La momentul diagnosticului nivelele serice ale IL-1β, IL-6, IL-8 şi TNF-α în grupul cu sepsis dovedit au fost semnificativ mai înalte decât în gru-pul de control (P<0,05). De asemenea, în grupurile cu sepsis dovedit şi sepsis negativ la momentul di-agnosticului concentraţiile IL-1β, IL-6, IL-8 şi TNF-α au fost semnificativ mai înalte decât în ziua a şaptea de terapie antibacteriană. Astfel, IL-1β, IL-6, IL-8 şi TNF-α sunt mediatori ai inflamaţiei şi pot fi folosite în diagnosticul şi evaluarea eficienţei terapeutice a sepsisului neonatal [50].

Balanţa evidenţelor curente indică că expune-rea intrauterină la infecţie şi inflamaţie duce la riscul paraliziei cerebrale. Mecanismele implicate nu sunt bine înţelese şi pot fi diferite la nou-născuţii foarte prematuri în comparaţie cu cei la termen. Copiii nou-născuţi la termen, expuşi infecţiei materne, sunt predispuşi la encefalopatia neonatală [48].

Conform lui Edwards Anthony D., asocierea dintre infecţia perinatală şi afectarea cerebrală este pe larg acceptată, dar relaţia cauză–efect încă nu a fost dovedită. Unele studii abordează complexi-tatea răspunsului prin demonstrarea că nivelele plasmatice ale citokinelor pot să reflecte nivelul acestora în SNC sau evenimentele inflamatorii din creier. S-a elucidat că infecţia perinatală şi inflamaţia maternofetală sunt puternic asociate cu naşterea prematură. Inflamaţia reprezintă un mecanism im-portant pentru afectarea cerebrală şi poate rezulta în leziuni evidente şi maldezvoltare. Există multiple date epidemiologice şi modele animale ce leagă infecţia, inflamaţia şi afectarea cerebrală, dar dovezile etiologice sunt iluzive [49].

Abrevieri:

ASA – Afectarea substanţei albeCA – Corioamnionita histologică Cox-2 – Ciclooxigenaza-2 EHI – Encefalopatie hipoxi-ischemică EUN – Enterocolită ulceronecrotică HIV – Hemoragie intraventriculară

ICH – Hemoragie intracerebrală IIU – Infecţie intrauterinăIL-1 α – Interleikin-1αIL-1 β – Interleikin-1β IL-6 – Interleikin-6 IL-8 – Interleukin-8LCR – Lichid cefalorahidian LPV – Leucomalacie periventricularăNMDA – N-methyl-d-aspartic acid NOS – Oxidul nitric NRBC – Celule nucleate ale sângelui roşu pe-

riferic PC – Paralizie cerebrală SNC – Sistem nervos centralSRIS – Răspuns inflamator fetal sistemic TD – Testul Denver TNF-α – Tumor necrosis factor-α

Bibliografie1. Wood N.S., Marlow N., Costeloe K., et al., Neurologic and de-

velopmental disability after extremely preterm birth, EPICure Study Group, în N. Engl. J. Med., 2000, nr.343, p. 378–384.

2. Botting N., Powls A., Cooke R.W., Marlow N., Cognitive and educational outcome of very-low-birthweight children in early adolescence, în Dev. Med. Child. Neurol., 1998, nr. 40, p. 652–660.

3. Huddy C.L., Johnson A., Hope P.L., Educational and behav-ioural problems in babies of 32–35 weeks gestation, în Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed., 2001, nr. 85, p. F23–F28.

4. De Vries L.S., Wigglesworth J.S., Regev R., Dubowitz L.M., Evolution of periventricular leukomalacia during the neonatal period and infancy: correlation of imaging and postmortem findings, în Early Hum. Dev., 1988, nr. 17, p. 205–219.

5. Volpe J.J., Brain injury in the premature infant. Neuropathol-ogy, clinical aspects, pathogenesis and prevention, în Clin. Perinatol., 1997, nr. 24, p. 567–587.

6. Low J., Motor and cognitive development of infants with intra-ventricular hemorrhage, ventriculomegaly, or periventricular parenchymal lesions, în Am. J. Obstet. Gynecol., 1986, nr. 155, p. 750–756

7. Pinto-Martin J.A., Whitaker A.H., Feldman J.F. et al., Relation of cranial ultrasound abnormalities in low-birthweight infants to motor or cognitive performance at ages 2, 6, and 9 years, în Dev. Med. Child. Neurol., 1999, nr. 4, p. 826–833.

8. Donnelly S.C., Strieter R.M., Reid P.T. et al., The association between mortality rates and decreased concentrations of in-terleukin-10 and interleukin-1 receptor antagonist in the lung fluids of patients with the adult respiratory distress syndrome, în Ann. Intern. Med., 1996, nr. 125, p. 191–196.

9. DufloF.,DebonR.,MonneretG.,etal.,Alveolar and serum procal-citonin: diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia, în Anesthesiology., 2002, nr. 96, p. 74–79.

10. Taniguchi T., Koido Y., Aiboshi J., et al., Change in the ratio of interleukin-6 to interleukin-10 predicts a poor outcome in patients with systemic inflammatory response syndrome, în Crit. Care Med., 1999, nr. 27, p. 1262–1264.

11. Evans N., Kluckow M., Early ductal shunting and intraven-tricular haemorrhage in ventilated preterm infants, în Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed., 1996, nr. 75, p. F183–F186.

12. Kluckow M., Evans N., Low superior vena cava flow and in-traventricular haemorrhage in preterm infants, în Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed., 2000, nr. 82, p. F188–F194.

13. Volpe J.J., Hypoxic ischaemic encephalopathy and neuropa-thology and pathogenesis, în Neurology of the Newborn. 4th ed. Philadelphia, PA; WB Saunders Co; 2001, p. 310-314.


58

14. Duggan P.J., Maalouf E.F., Watts T.L., et al., Intrauterine T-cell activation and increased proinflammatory cytokine concen-trations in preterm infants with cerebral lesions, în Lancet, 2001, nr. 358, p. 1699–1670.

15. Fotopoulos S., Pavlou K., Skouteli H., Papassotiriou L., Lipsou N., Xanthou M., Early markers of brain damage in premature low-birth-weight neonates who sufferfrommarkedperinatalasphyxiaand/or infection, în Biol. Neonate., 2001, nr. 79, p. 213–218.

16. Martin-Ancel A., Garcia-Alix A., Pascual-Salcedo D., Cabanas F., Valcarce M., Quero J., Interleukin-6 in the cerebrospinal fluidafter perinatal asphyxia is related to early and late neurologi-cal manifestations, în Pediatrics, 1997, nr. 100, p. 789–794.

17. Yoon B.H., Romero R., Yang S.H., et al., Interleukin-6 concentra-tions in umbilical cord plasma are elevated in neonates with white matter lesions associated with periventricular leukoma-lacia, în Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, nr. 174, p. 1433–1440.

18. Yoon B.H., Kim C.H., Romero R., et al., Amniotic fluid inflam-matory cytokines (interleukin-6, interleukin-1 beta, and tumor necrosis factora), neonatal brain white matter lesions and cerebral palsy, în Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, nr. 177, p. 19–26.

19. Yoon B.H., Romero R., Kim C.J., et al., High expression of tumour necrosis factor alpha and interleukin-6 in periventricular leukoma-lacia, în Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, nr. 177, p. 406–411.

20. Kadhim H., Tabarki B., Verellen G., De Prez C., Rona A.M., Sebire G., Inflammatory cytokines in the pathogenesis ofperiventricular leukomalacia, în Neurology, 2001, nr. 22, p. 1278–1284.

21. Licinio J., Central nervous system cytokines and their relevance for neurotoxicity and apoptosis, în J. Neural. Transm. Suppl., 1997 (REF: 28), nr. 49, p. 169-175.

22. Carlson N.G., Wieggel W.A., Chen J., Bacchi A., Rogers S.W., Gahring L.C., Inflammatory cytokines IL-1 alpha, IL-1 beta,IL-6, and TNF-alpha impart neuroprotection to an excitotoxin through distinct pathways, în J. Immunol., 1999, nr. 163(7), p. 3963-3968.

23. Anirban Basu, Kyle Krady J. and Steven W. Levison, Inter-leukin-1: A Master Regulator of Neuroinflammation.

24. Beáta Laurincová, Interleukin-1 Family: From genes to human disease, vol. 143, 2000.

25. Dammann O., Leviton A., Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the preterm newborn, în Pediatr. Res., 1997, nr. 42(1), p. 1-8.

26. Dalhousie University. Interleukin 8 (IL-8), 2005.27. From Wikipedia, the free encyclopedia. Interleukin 8.28. Fiers W., Tumor necrosis factor. Characterization at the mo-

lecular, cellular and in vivo level, în FEBS Letters, nr. 285(2), p. 199-212, 1991 Jul 22.

29. Feuerstein G.Z., Liu T., Barone F.C., Cytokines, inflammation, andbrain injury: role of tumor necrosis factor-alpha, în Cerebrovasc. Brain. Metab. Rev., nr. 6(4), p. 341-60, 1994 (REF: 101).

30. Lee S.C., Liu W. Dickson D.W., Brosnan C.F., Berman J.W., Cytokine production by human fetal microglia and astrocytes. Differential induction by lipopolysaccharide and IL-1 beta, în Journal of Immunology, 1993, nr. 150(7), p. 2659-2667.

31. Stoll G., Jander S., Schroeter M., Cytokines in CNS disorders: neurotoxicity versus neuroprotection, în J. Neural. Transm. Suppl., 2000, nr. 59, p. 81-90.

32. Harding D., Dhamrait S., Millar A., et al., Is interleukin-6 _174 genotype associated with the development of septicemia in preterm infants?, în Pediatrics, 2003, nr. 112, p. 800–803.

33. Marlow and Hugh E., Montgomery David R., Harding, Sukbhir Dhamrait, Andrew Whitelaw, Steve E. Humphries, Neil Does Interleukin-6 Genotype Influence Cerebral Injury orDevelopmental Progress After Preterm Birth?, în Pediatrics., 2004, nr. 114, p. 941-947.

34. Balasingam V., Tejada-Berges T., Wright E., Bouckova R., Yong V.W., Reactive astrogliosis in the neonatal mouse brain and its modulation by cytokines, în J. Neurosci., 1994, nr. 14, p. 846–856.

35. Inder T., Huppi P.S., Warfield S., et al., Periventricular white matter injury in the premature infant is followed by reduced cortical grey matter volume at term, în Ann. Neurol., 1999, nr. 46, p. 755–860.

36. Stewart A.L., Rifkin L., Amess P.N., et al., Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm, în Lancet., 1999, nr. 353, p. 1653–1657.

37. Fotopoulos S., Pavlou K., Skouteli H., Papassotiriou I., Lipsou N., Xanthou M., Early Markers of Brain Damage in Premature Low-Birth-Weight Neonates Who Suffered from PerinatalAsphyxia and/or Infection, în Biology of the Neonate., 2001, nr. 79, p. 213-218.

38. Alice R. Goepfert, William W. Andrews, Waldemar Carlo, Patrick S. Ramsey, Suzanne P. Clivera, Robert L. Goldenberg, John C. Hauth, Umbilical cord plasma interleukin-6 concen-trations in preterm infants and risk of neonatal morbidity, vol. 191, 2004, nr. 4, p. 1375-1381.

39. Chiesao C., T. De Luca, Assumma M., Signore F., Pacifico L.,Umbilical cord interleukin-6 levels are elevated in term neonates with perinatal asphyxia, 2003, vol. 33, nr. 4, p. 352-358.

40. Tauscher M.K., Berg D., Brockmann M., Seidenspinner S., Speer C.P., Groneck P., Association of Histologic Chorioam-nionitis, Increased Levels of Cord Blood Cytokines, and Intrac-erebral Hemorrhage in Preterm Neonates, în Biology of the Neonate., 2003, nr. 83, p. 166-170.

41. Heep A., Behrendt D., Nitsch P., Fimmers R., Bartmann P., Dembinski J., Increased serum levels of interleukin 6 are asso-ciated with severe intraventricular haemorrhage in extremely premature infants, în Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition, 2003, nr. 88, F501.

42. Hazim Kadhim, Brahim Tabarki, Carine Prez, Guillaume Sébire, Cytokine immunoreactivity in cortical and subcorti-cal neurons in periventricular leukomalacia: are cytokines implicated in neuronal dysfunction in cerebral palsy?, în Acta Neuropathologica., vol. 105, nr. 3, March, 2003, p. 209-216.

43. Kadhim H., MD, PhD;, Tabarki B., MD; Verellen G., MD; C. De Prez, MD; A.-M. Rona and G. Sébire, MD, PhD, Inflammatorycytokines in the pathogenesis of periventricular leukomalacia, în Neurology, 2001, nr. 56, p. 1278-1284.

44. Hazim Kadhim, Guillaume Sébire, André Kahn1, Philippe Evrard and Bernard Dan, Causal Mechanisms Underlying Periventricular Leukomalacia and Cerebral Palsy, în Current Pediatric Reviews, 2005, nr. 1, p. 1-61.

45. Nihal Oygür, Özlem Sönmez, Osman Saka, Olcay Ye, Predic-tive value of plasma and cerebrospinal fluid tumour necrosisfactor-α and interleukin-1β concentrations on outcome of full term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy, în Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed., 1998, nr. 79, p. F190-F193.

46. Gherasimova M.M., Samsonova E.G., Gnusayev S.F., Клинико-патогенетическое значение интерлейкина-1α при гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, în Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2006, nr. 3.

47. Ana Martín-Ancel, Alfredo García-Alix, Dora Pascual-Salcedo, Fernando Cabañas, Manuel Valcarce, and José Quero, Inter-leukin-6 in the Cerebrospinal Fluid After Perinatal Asphyxia Is Related to Early and Late Neurological Manifestations, în Pediatrics, vol. 100, 1997, nr. 5, p. 789-794.

48. Nelson, Karin B., Willoughby, Rodney E., Infection, inflam-mation and the risk of cerebral palsy, în Current Opinion in Neurology., 2000, nr. 13(2), p. 133-139.

49. Edwards, Anthony D., Tan, Susern, Perinatal infections, pre-maturity and brain injury, în Neonatalogy and perinatology, în Current Opinion in Pediatrics, 2006, nr. 18(2), p. 119-124.

50. A. Nese Citak Kurt, A. Denizmen Aygun, Ahmet Godek-merdan, Abdullah Kurt, Yasar Dogan and Erdal Yilmaz, Serum IL-1β, IL-6, IL-8, and TNF-α Levels in Early Diagnosis And Management of Neonatal Sepsis, în Hindawi Publishing Corporation Mediators of Inflammation, vol. 2007, Article ID 31397, 5 pages, 31 October 2007.


59

I N F O R M A Þ I I

Introducere

Materialele prezentate reflectă prezenţa în legislaţia Republicii Moldova a problemelor calităţii serviciilor medicale. Respectarea legilor va duce la îmbunătăţirea continuă a sănătăţii populaţiei şi va asigura rezultate mai bune pentru sistemul de sănătate.

La baza legislaţiei societăţii noastre se află Constituţia Republicii Moldova. Constituţia acordă atenţie deosebită necesităţii respectării legilor şi obligaţiilor cetăţenilor.

Problemele de drept au o importanţă deosebită în activitatea lucrătorilor medicali de acordare a asistenţei medicale, în educarea cadrelor medicale, în momentul îndeplinirii obligaţiilor profesionale fiind respectată legislaţia şi manifestând o atitudine conştiincioasă faţă de pacienţi.

Ocrotirea sănătăţii reprezintă un serviciu foarte important oferit populaţiei. Grupate sub denumirea generică de sănătate, aceste servicii au ca obiectiv asigurarea sănătăţii membrilor societăţii, men-ţinerea şi refacerea capacităţii forţei de muncă, fiind astfel profund implicate în crearea condiţiilor materiale de existenţă a omului, în ridicarea calităţii vieţii.

Îmbunătăţirea continuă a sănătăţii populaţiei urmează să fie atinsă prin funcţionarea bună a sistemului de sănătate, sistem receptiv la exigenţele populaţiei, care trebuie să fie protejată de riscurile finan-ciare în accederea spre servicii medicale de calitate cu identificarea problemelor prioritare existente. Urmează să fie determinate moda-lităţile de abordare şi intervenţie care, în condiţiile unei implementări consecvente şi adecvate, vor asigura rezultate mai bune pentru siste-mul de sănătate şi pentru starea de sănătate a populaţiei, inclusiv în situaţia unor resurse limitate.

Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate a fost conce-pută în paralel şi în consonanţă cu Politica Naţională de Sănătate, de-semnând de fapt platforma viitoarelor acţiuni de consolidare a unui sistem modern de sănătate care să asigure accesul tuturor cetăţenilor ţării la servicii medicale de calitate prin implementarea standardelor internaţionale în medicina autohtonă.

LEGI ALE REPUBLICII MOLDOVA

LEGEA (nr. 411 din 28.03.1995) cu privire la ocrotirea sănătăţii(Publicată la 22.06.1995 în Monitorul Oficial nr. 34, art. nr. 373)

Articolul 2. Structura şi principiile fundamentale ale sistemului de ocrotire a sănătăţii

Sistemul de ocrotire a sănătăţii este constituit din unităţi curativ-profilactice, sanitaro-profilactice, sanitaro-antiepidemice, farmaceutice şi de altă natură, având la bază următoarele principii:

c) responsabilitatea organelor şi unităţilor medico-sanitare pentru accesibilitatea, oportunitatea, calitatea şi volumul presta-

LEGISLAŢIA REPUBLICII MOLDOVA ÎN PROBLEMELE CALITĂŢII

SERVICIILOR MEDICALE

Mihai CIOCANU, Victor TALMACI, Victor CATANĂ, Ştefan MAHOVICI,

Centrul Naţional de Management în Sănătate

SummaryLegislation of the republic of moldova in the matters of medical service qualityThe presented materials reflect theproblems of quality of health care services in legislation of Republic Of Moldova. All of this will promote a continuous health improvement and will assure better results in achieve-ment of health care system.

60


ţiilor medico-sanitare, pentru calitatea pregătirii profesionale şi perfecţionarea calificării personalului medico-sanitar şi farmaceutic.

Articolul 4. Instituţiile medico-sanitare(3) Persoanele fizice şi persoanele juridice au

dreptul să fondeze instituţii medico-sanitare (cura-tive, profilactice, epidemiologice, farmaceutice şi de altă natură) şi poartă răspundere pentru asigurarea lor financiară şi tehnico-materială, pentru organi-zarea de asistenţă medicală şi pentru calitatea ei, conform legislaţiei în vigoare.

(4) Prestatorii de servicii medicale răspund, în conformitate cu legislaţia şi cu clauzele contractului, pentru volumul şi calitatea serviciilor medicale pres-tate, pentru refuzul de a acorda asistenţă medicală persoanelor asigurate, pentru gestionarea mijloa-celor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi pentru împiedi-carea exercitării de către asigurător a funcţiilor sale de control.

LEGEA (nr. 1585 din 27.09.1998) cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală (Publicată la 30.10.1993 în Monitorul Oficial nr. 009, art. nr. 263)

Articolul 11. Persoana asigurată c) să beneficieze de servicii medicale în volumul

şi de calitatea prevăzute în Programul unic, indiferent de mărimea primelor de asigurare achitate.

Articolul 14. Răspunderea subiecţilor siste-mului asigurării de asistenţă medicală

(4) Prestatorii de servicii medicale răspund, în conformitate cu legislaţia şi cu clauzele contractului, pentru volumul şi calitatea serviciilor medicale pres-tate, pentru refuzul de a acorda asistenţă medicală persoanelor asigurate, pentru gestionarea mijloa-celor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi pentru împiedi-carea exercitării de către asigurător a funcţiilor sale de control.

LEGEA (nr. 552 din 18.10.2001) privind evaluarea şi acreditarea în sănătate(Publicată la 20.12.2001 în Monitorul Oficial nr. 155-157, art. nr. 1234)

Capitolul I. Dispoziţii generaleArticolul 3. Principiile de bază de evaluare şi

acreditare a unităţilor medico-sanitare şi farma-ceutice

d) aplicarea standardelor în vigoare din dome-niul medicinei şi farmaciei.

Capitolul II. Criteriile de evaluare şi acreditare a unităţilor medico-sanitare şi farmaceutice

a) baza tehnico-materială;

c) profesionalismul personalului medico-sanitar şi farmaceutic;

d) conformitatea calităţii serviciilor medico-sa-nitare şi farmaceutice, a eficienţei procesului de dia-gnosticare şi tratament şi a activităţii farmaceutice cu standardele din domeniul medicinei şi farmaciei.

Articolul 6. Cerinţe faţă de personal(1) Personalul administrativ al unităţilor medi-

co-sanitare sau farmaceutice pasibile de evaluare şi acreditare (director, director adjunct, şef de secţie sau filială, farmacist-diriginte) trebuie să fie constituit din specialişti în medicină ori farmacie, cu categorii de calificare sau cu titluri şi grade ştiinţifice în domeniul profesat.

(2) Personalul medical şi farmaceutic trebuie să posede competenţa necesară pentru a corespunde standardelor din domeniul respectiv, să respecte normele ergonomice, praxiologice, deontologice şi ale eticii medico-farmaceutice.

Capitolul III. Sistemul naţional de evaluare şi acreditare a unităţilor medico-sanitare şi far-maceutice

Articolul 8. Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

k) Participă, la nivel naţional şi internaţional, la elaborarea standardelor din domeniul medicinei şi farmaciei;

(3) Grupele de experţi specializate controlează pe teren activitatea unităţilor pasibile de evaluare şi acreditare şi prezintă Consiliului materialele controa-lelor. Din componenţa experţilor, Consiliul aprobă comisii speciale de evaluare şi acreditare a fiecărei unităţi medico-sanitare sau farmaceutice.

(4) Comisiile de evaluare şi acreditare determină, conform regulamentelor de evaluare şi acreditare a unităţilor medico-sanitare şi farmaceutice, gradul de conformitate a unităţii pasibile de evaluare şi acreditare cu standardele din domeniul medicinei sau farmaciei. Comisiile prezintă Consiliului, pentru luarea deciziei, propuneri privind acreditarea sau neacreditarea.

(6) După evaluare şi acreditare, o dată pe an, unităţile medico-sanitare şi farmaceutice sunt supu-se evaluării curente pe parcursul întregului termen de acreditare, în conformitate cu standardele din domeniul medicinei şi farmaciei şi cu alte acte nor-mative.

LEGEA (nr. 263 din 2005) cu privire la drep-turile şi responsabilităţile pacientului

Capitolul 3. Garantarea drepturilor funda-mentale ale pacientului

Articolul 10. Asigurarea dreptului pacientului de participare la luarea deciziilor de sănătate

61


(2) Pacienţii au dreptul colectiv la o formă de reprezentare, la fiecare nivel al sistemului de servicii de sănătate, în luarea deciziilor privind planificarea şi reevaluarea serviciilor, inclusiv gama, calitatea şi prestarea serviciilor acordate.

LEGEA (nr. 264 din 2005) cu privire la exerci-tarea profesiunii de medic

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI REPUBLICII MOLDOVA

HOTĂRÂREA (nr. 859 din 31.07.2006) cu privire la aprobarea Concepţiei infrastructurii calităţii în Republica Moldova

CONCEPŢIA INFRASTRUCTURII CALITĂŢII ÎN REPUBLICA MOLDOVA

IMPORTANŢA STRATEGICĂ A SISTEMULUI MSTQ

2.5. În domeniul supravegherii pieţei şi protecţiei consumatorilor

Baza legislativă şi normativă pentru efectuarea controlului şi supravegherii de stat asupra respectării prevederilor actelor normative ce ţin de standardiza-re şi protecţia consumatorilor este următoarea:

•Legea nr. 590-XIII din 22 septembrie 1995 cu privire la standardizare;

•Legea nr. 105-XV din 13 martie 2003 privind protecţia consumatorilor (Monitorul Oficial al Repu-blicii Moldova, 2003, nr. 126-131, art. 507).

2.5.2. Cadrul instituţional În prezent, supravegherea de stat asupra res-

pectării prevederilor actelor normative de standardi-zare este efectuată de mai multe organe abilitate cu funcţii de control. Delimitarea strictă a funcţiilor de control între organele de control nu este prevăzută de actele legislative şi normative în vigoare. Astfel, prin Legea nr. 105-XV din 13 martie 2003 privind protecţia consumatorilor, sunt stabilite alte organe centrale de specialitate ale administraţiei publice abilitate cu funcţii de protecţie a consumatorilor, după cum urmează:

a) în domeniul protecţiei vieţii şi sănătăţii consumatorilor – Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale.

2.5.3. Relaţii internaţionaleColaborarea internaţională în domeniul

supravegherii de stat asupra respectării cerinţelor prescrise sau declarate pentru produse şi servicii se asigură prin intermediul Comitetului Interstatal în Standardizare, Metrologie şi Certificare al ţărilor CSI, inclusiv al Comisiei ştiinţifico-tehnice în do-meniul metodologiei şi organizării activităţii de supraveghere a respectării reglementărilor tehnice. Este elaborată baza normativă privind efectuarea

controlului inofensivităţii produselor reciproc livrate şi modul de interacţiune a organelor de control în respectarea standardelor.

HOTĂRÂREA (nr. 637 din 07.06.2007) cu privire la aprobarea Programului naţional Securitatea transfuzională şi autoasigurarea ţării cu produse sangvine pentru anii 2007-2011

În scopul asigurării populaţiei cu servicii me-dicale de calitate, perfecţionării mecanismelor de securitate transfuzională şi al dezvoltării băncilor de sânge, Guvernul HOTĂRĂŞTE:1. Se aprobă Programul naţional Securitatea trans-fuzională şi autoasigurarea ţării cu produse sang-vine pentru anii 2007-2011, conform anexei nr.1. 2. Se creează Comisia interdepartamentală pentru monitorizarea şi coordonarea realizării Programului naţional Securitatea transfuzională şi autoasigurarea ţării cu produse sangvine pentru anii 2007-2011 şi se aprobă, conform anexei nr.2, componenţa ei nominală. 3. Se stabileşte că finanţarea acţiunilor prevăzute în Programul naţional sus-menţionat se va efectua în limita mijloacelor prevăzute în aceste scopuri în bugetul de stat, precum şi din contribuţiile or-ganizaţiilor internaţionale, din donaţii şi granturi. 4. Ministerele şi alte autorităţi administrative cen-trale implicate, precum şi autorităţile administraţiei publice locale vor prezenta Ministerului Sănătăţii informaţii ample privind îndeplinirea Programului, conform Hotărîrii Guvernului nr. 1031 din 3 octom-brie 2005 Cu privire la implementarea programelor naţionale. Ministerul Sănătăţii va generaliza datele prezentate şi le va înainta Guvernului raportul despre executarea sus-numitului Program.

A fost sistematizat controlul metrologic, introdu-cându-se exigenţe faţă de calitatea tehnicii utilizate în producerea, testarea, păstrarea şi stocarea produ-selor sangvine. A fost iniţiat, cu sprijinul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, un trening pentru specialiştii din domeniu privitor la implementarea sistemului managementului calităţii în serviciul de sânge; asigu-rarea instituţiilor curative cu componente şi produse sangvine în funcţie de necesităţile reale.

HOTĂRÂREA (nr. 630 din 08.06.2004) cu privire la reabilitarea tehnologică a instituţiilor medico-sanitare publice din Moldova (Publicată la 11.06.2004 în Monitorul Oficial, nr. 091, art. nr. 766)

În scopul ameliorării situaţiei extrem de difi-cile ce s-a creat în domeniul asigurării instituţiilor medico-sanitare publice cu echipament medical de performanţă, Guvernul HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă, conform anexei, Lista instituţiilor medico-sanitare din Moldova, propuse de Ministerul

62


Sănătăţii pentru reabilitare tehnologică, prin interme-diul procedurii de ofertă directă cu compania ameri-cană ACD Research Inc., Staten Island, NY, USA.

2. Se stabileşte că pentru finanţarea sus-numi-telor instituţii va fi atras un credit extern din partea Deutsche Banc AG New York, în mărime de 35 mil. dolari SUA, în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare.

3. Se abilitează Ministerul Sănătăţii, în persoana dlui Andrei Gherman, cu dreptul de a semna contrac-tul de achiziţie cu compania americană ACD Research Inc., Staten Island, NY, USA.

HOTĂRÂREA (nr. 85 din 25.01.2006) cu privi-re la implementarea Sistemului informaţional automatizat Nomenclatorul de stat al medica-mentelor

REGULAMENTULcu privire la implementarea Sistemului in-

formaţional automatizat Nomenclatorul de stat al medicamentelor

1. În sensul prezentului Regulament, noţiunile utilizate semnifică următoarele:

• SIA ECMA – Sistem informaţional automati-zat Evidenţa şi controlul medicamentelor autorizate, care reprezintă un sistem unic integrat de evidenţă cantitativ-valorică a medicamentelor şi de protecţie a informaţiei privind calitatea acestora. SIA ECMA are ca parte componentă Subsistemul (Sistemul) informaţional automatizat Nomenclatorul de stat al medicamentelor (SIA NSM) şi este un compartiment al Sistemului Informaţional Medical Integrat;

• etichetă cu fâşie latentă - etichetă ce prezintă un element al controlului calităţii, utilizată în scopul marcării ambalajelor de medicamente permise pe piaţa farmaceutică a Republicii Moldova, care au fost supuse evaluării calităţii, ceea ce permite exploatarea SIA ECMA.

5. Produsele supuse evidenţei automatizate în cadrul SIA ECMA sunt medicamentele incluse în No-menclatorul de stat al medicamentelor, ţinut în regim real de timp de către Agenţia Medicamentului (suc-cesorul Institutului Naţional de Farmacie), precum şi medicamentele neînregistrate, dar permise pentru lansare pe piaţa farmaceutică, conform prevederilor legale.

6. Elementul principal care asigură evidenţa cantitativ-valorică a medicamentelor, precum şi pro-tecţia informaţiei privind calitatea sau conformitatea medicamentului.

HOTĂRÂREA (nr. 450 din 28.04.2006) pentru aprobarea Standardelor minime de calitate

(Publicată la 19.05.2006 în Monitorul Oficial nr. 075, art. nr. 522)

40. Materialele educative şi jucăriile corespund, în ceea ce priveşte numărul, calitatea şi diversitatea, necesitaţilor de învăţare şi de recreare ale tuturor copiilor.

113. Copiii pot face propuneri şi sugestii cu pri-vire la îmbunătăţirea calităţii vieţii lor. În Centru există o cutie poştală unde copiii pot depune reclamaţii, oferi sugestii cu privire la calitatea îngrijirii etc.

132. Personalul angajat în Centru are calificarea necesară pentru oferirea serviciilor de îngrijire şi educare a beneficiarilor, asigurând calitatea activi-tăţilor.

141. Calitatea serviciilor oferite în Centru de-pinde în cea mai mare măsură de profesionalismul echipei care lucrează cu copiii.

163. Managerul instituţiei este cel care răspunde de planul de perfecţionare continuă a subordonaţilor săi şi de calitatea serviciilor oferite de aceştia.

HOTĂRÂREA (nr. 564 din 22.05.2006) pentru aprobarea Programului de stat privind dezvol-tarea Serviciului de Asistenţă Medicală Urgentă pe anii 2006-2010


Utilizarea capacităţilor sporite de tehnologii medicale, implementarea telemedicinei, a noilor sisteme de legături operative şi de intervenţie pe teren vor îmbunătăţi calitatea asistenţei medicale de urgenţă la locul solicitării, pe durata parcursului transportului sanitar şi în cadrul departamentelor medicină de urgenţă.

Transportul sanitar specializat (ambulanţele) au destinaţia de a acorda asistenţă medicală la locul accidentului şi/sau îmbolnăvirii, precum şi în timpul transportării bolnavului spre spital şi, sub acest aspect, trebuie să corespundă anumitor stan-darde tehnice şi medicale care asigură securitatea pacientului şi personalului, calitatea şi posibilitatea stabilizării funcţiilor vitale şi transportării pacientului critic. Transportul sanitar specializat trebuie să cores-pundă standardelor europene elaborate de CEN, cu numărul NARK 1.1 / 1.2 nr. 04-98.

HOTĂRÂREA (nr. 1240 din 27.10.2006) cu privire la aprobarea normelor de asigurare cu produse alimentare, medicamente şi consuma-bile a bolnavilor (maturi şi copii), precum şi a normelor de compensare a donatorilor de sânge şi alimentaţia lor


În scopul reglementării cheltuielilor publice, al asigurării accesului populaţiei la asistenţa medicală

63


calitativă în cadrul sistemului sănătăţii şi al realizării prevederilor legii

HOTĂRÂREA (nr. 564 din22.05.2006) pentru aprobarea programului de stat privind ocrotirea sănătăţii nr. 411-XIII din 28 martie 1995 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1995, nr. 34, art. 373)

Guvernul HOTĂRĂŞTE:

Utilizarea capacităţilor sporite de tehnologii medicale, implementarea telemedicinei, a noilor sisteme de legături operative şi de intervenţie pe teren vor îmbunătăţi calitatea asistenţei medicale de urgenţă la locul solicitării, pe durata parcursului transportului sanitar şi în cadrul departamentelor medicină de urgenţă.

HOTĂRÂREA (nr. 1513 din 16 iunie 1993) privind asigurarea sanitaro-epidemiologică a populaţiei

HOTĂRÂREA (nr. 423 din 03.05.2000) pentru aprobarea Regulamentului privind supraveghe-rea sanitaro-epidemiologică de stat în Republica Moldova

(Publicată la 12.05.2000 în Monitorul Oficial nr. 054. Promulgat la 03.05.2000)

REGULAMENTUL privind supravegherea sanitaro-epidemiologică de stat în Republica Moldova

Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale efectu-ează conducerea Serviciului sanitaro-epidemiologic de stat şi în acest scop, direct sau prin intermediul instituţiilor subordonate:

- efectuează autorizarea sanitară de funcţiona-re a obiectelor în termenii stabiliţi de către Guvern cu eliberarea autorizaţiei sanitare de funcţionare şi certificarea igienică a produselor mărfurilor, proce-selor şi serviciilor ce prezintă un pericol potenţial pentru sănătatea şi viaţa omului în baza expertizei sanitaro-epidemiologice privind corespunderea lor cu regulile sanitare;

- examinează şi elaborează avize la programele didactice în partea ce se referă la sarcina didactică şi de muncă, prevăzută în programe, modul de educaţie în şcoli şi în instituţiile pentru copii şi ado-lescenţi;

15. Instituţiile Serviciului sanitaro-epidemio-logic de stat, care sunt subdiviziuni interioare ale acestuia, dispun de ştampilă cu Stema de Stat, de cont trezorerial etc., efectuează în teritoriul deservit supravegherea sanitaro-epidemiologică asupra: executării legislaţiei Republicii Moldova, hotărîri-lor autorităţilor administraţiei publice centrale şi

locale, precum şi a regulamentelor şi ordonanţelor Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale în partea ce se referă la asigurarea sanitaro-epidemiologică a populaţiei de către ministere şi departamente, întreprinderi, instituţii, organizaţii, de alţi agenţi eco-nomici, indiferent de forma de proprietate, precum şi de persoane fizice.

HOTĂRÂREA (nr. 32 din 11.01.2007) pen-tru aprobarea Programului de acţiuni privind implementarea Planului Preliminar de Ţară al Republicii Moldova în cadrul Programului SUA Provocările Mileniului

(Publicată la 16.02.2007 în Monitorul Oficial nr. 21-24, art. nr. 129)

HOTĂRÂREA (nr. 886 din 06.08.2007) cu privire la aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate


Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea drept o “stare de bine, completă din punct de vedere fizic, psihic şi social, şi nu doar absenţa bolii sau infirmităţii”. Această formulă relevă faptul că sănătatea populaţiei este determinată de o gamă largă de factori: economici, sociali, ambientali, ere-ditari, caracteristici individuale, inclusiv stilul de viaţă al fiecărui individ. Astfel, sănătatea presupune, drept condiţii indispensabile, securitatea economică şi socială, relaţiile interpersonale şi sociale armonioase, un mediu sigur şi sănătos de muncă şi trai, calitatea adecvată a apei potabile, a aerului şi a solului, ali-mentare suficientă şi raţională, completate cu un stil de viaţă sănătos şi acces la servicii de sănătate de calitate.

b) Ministerul Sănătăţii formulează politici în domeniul sănătăţii şi asigură planificarea strategică a sistemului sănătăţii la diferite niveluri; creează un mediu de reglementare adecvat şi asigură core-spunderea între obiectivele politicii, organizarea, finanţarea şi gestionarea în sistemul sănătăţii; asigură dirijarea sistemului sănătăţii, defineşte standarde, setează priorităţile şi le abordează în cadrul pache-tului de servicii; asigură un mediu favorabil pentru colaborarea între sectoare şi mobilizarea socială; reglementează şi monitorizează calitatea serviciilor din domeniul sănătăţii.

1. Vor fi încurajate iniţiativele de dezvoltare a întreprinderilor mici şi mijlocii în localităţile dez-avantajate din punct de vedere economic. Vor fi elaborate şi aprobate reglementări privind elimina-rea sau reducerea riscurilor determinate de consum (abuz, calitatea dubioasă a produselor autohtone şi de import), activitatea profesională, deficienţe în domeniul educaţiei etc.

64


2. Pentru o implicare mai activă a tuturor acto-rilor-cheie, va fi asigurată informarea permanentă, completă şi veridică a populaţiei despre starea să-nătăţii în relaţie cu calitatea factorilor de mediu, cu utilizarea tuturor mijloacelor de informare în masă. Vor fi desfăşurate campanii de educaţie, în scopul de a spori conştientizarea de către fiecare individ, familie, comunitate, unitate economică a riscurilor generate de factorii de mediu care nu corespund standardelor de calitate. Va fi încurajată actualizarea programelor de învăţământ preuniversitar, univer-sitar şi postuniversitar la capitolul educaţie pentru sănătate în relaţie cu mediul.

3. Va fi sporită responsabilitatea producătorilor pentru calitatea şi inofensivitatea produselor ali-mentare fabricate. O atenţie deosebită va fi acordată gospodăriilor colective şi fermierilor. Va fi asigurată inofensivitatea tehnologiilor de cultivare, transpor-tare, păstrare a materiei prime alimentare, vegetale şi animale. În toate unităţile implicate în producerea, transportul, depozitarea şi servirea alimentelor vor fi aplicate principiile sistemului de asigurare a calităţii igienice bazat pe evaluarea şi prevenirea riscurilor (puncte critice de control).

HOTĂRÂREA (nr. 1471 din 24.12.2007) cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017


Secţiunea a 3-a. Asistenţa medicală primară 12. În pofida unui nivel precar de finanţare şi

lipsei resurselor necesare, ţara noastră a reuşit să rea-lizeze paşi importanţi în crearea unui mediu favorabil pentru medicina de familie şi pentru reformele ce se desfăşoară pe acest segment. Medicina de familie a devenit o specialitate prin lege, iar asistenţa medi-cală primară este considerată prioritară şi situată pe poziţia de “avanpost” al sistemului de sănătate. Fiind cea mai eficientă, din punctul de vedere al costului, formă de asistenţă medicală, cu impactul cel mai mare asupra indicatorilor de sănătate, oferind acce-sibilitate şi continuitate, asistenţa medicală primară continuă să se confrunte cu o serie de probleme grave. Lipsa autonomiei prestatorilor de asistenţă medicală primară, imposibilitatea de a încheia contracte direct cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină, au fost identificate de majoritatea per-soanelor intervievate în cadrul studiilor efectuate de Banca Mondială drept cele mai semnificative bariere în dezvoltarea asistenţei medicale primare, deoarece medicii de familie nu sunt stimulaţi să introducă practici moderne pentru a îmbunătăţi calitatea şi

volumul serviciilor. Rămîne ca în cel mai scurt timp acest domeniu să fie fortificat şi utilizat la capacităţile sale maxime, pentru a obţine o eficienţă cât mai mare a alocării resurselor financiare destinate sistemului de sănătate şi a spori calitatea serviciilor medicale prin implementarea mecanismelor de motivare a prestatorilor de asistenţă medicală primară, inclusiv prin aplicarea plăţilor stimulative în funcţie de per-formanţa prevăzută în contract.

21. Există o mare lipsă de manageri calificaţi în sector, cadre care să asigure evoluţii pozitive în domenii ca eficacitatea, calitatea şi satisfacţia faţă de serviciile medicale. Reformele curente din sectorul sănătăţii conferă o autonomie mai mare instituţiilor medico-sanitare publice, dar persistă cunoaşterea slabă a unor aşa tehnici manageriale moderne precum planificarea şi managementul proiectului, prognozarea, gestionarea financiară, negocierile, contractarea şi managementul resurselor. Pentru ca noul model de sănătate să fie funcţional, se im-pune instruirea actualilor manageri şi pregătirea programată a unor cadre de conducători de factură şi performanţă modernă.

Secţiunea a 2-a. Finanţarea sistemului de sănătate şi mecanismele de plată pentru serviciile de sănătate

23. Finanţarea este unul dintre factorii principali care determină funcţionarea durabilă a sistemului de sănătate şi creează condiţii favorabile de satisfacere a necesităţilor şi a cererii populaţiei în servicii medicale de calitatea şi volumul adecvat. Aplicarea corectă şi la timp a pîrghiilor de reglementare a finanţării sistemului permite sporirea accesului echitabil al populaţiei la serviciile medicale, asigură utilizarea raţională şi eficientă a resurselor şi favorizează moti-varea pozitivă a prestatorilor de servicii medicale.

35. În pofida realizărilor considerabile înregi-strate în ultimii ani, agenda reformei din sistemul de sănătate în Republica Moldova este departe de a fi finalizată, iar progresele atinse până în prezent nu au însemnat şi reuşita unor indicatori esenţiali, cum ar fi calitatea serviciilor de sănătate, accesibilitatea la ele a populaţiei, în special din zonele rurale, ceea ce înseamnă şi subeficienţa funcţională a infrastructurii existente a serviciilor de sănătate.

37. Calitatea încă insuficientă a serviciilor de să-nătate prestate este condiţionată, în mare măsură, de lipsa programelor menite să determine furnizorii de servicii spre satisfacerea maximă a beneficiarilor, de abordarea fragmentară a managementului calităţii, de mecanismele insuficient dezvoltate de motivare a prestatorului în funcţie de performanţele acestuia.

65


HOTĂRÂREA (nr. 1079 din 02.10.2007) pentru apro-barea Regulamentului privind numirea în funcţie pe bază de concurs a conducătorilor instituţiilor medico-sanitare publice.


IV. Desfăşurarea concursuluiPe parcursul activităţii conducătorul este obli-

gat să promoveze un management orientat spre gestionarea eficientă a finanţelor şi a altor resurse disponibile, asigurarea transparenţei în activitatea instituţiei, îmbunătăţirea permanentă a indicatorilor de calitate, implicarea colectivului în luarea deci-ziilor, asigurarea condiţiilor pentru perfecţionarea profesională a angajaţilor.

ORDINE ALE MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII19. Ordinul (nr. 20 din 12.01.2006). Cu privire la

monitorizarea reacţiilor adverse ale medicamen-telor şi altor produse farmaceutice în Republica Moldova

p. 1 1.1. A desemna în fiecare instituţie medico-sani-

tară, în timp de o lună de la data emiterii prezentului ordin, persoane responsabile de problemele farma-covigilenţei; în instituţiile medicale în care activează un farmacolog-clinician sau un farmacist-clinician această funcţiei să fie îndeplinită de către acesta.

p. 22.1. A asigura organizarea activităţii de moni-

torizare a reacţiilor adeverse ale medicamentelor şi altor produse farmacerutice, depistate în instituţia subordonată.

20. Ordinul (nr. 13. § 3 din 23 ianuarie 2007). Cu privire la atestarea medicilor şi farmaciştilor

1. Preşedintele Comisiilor de atestare vor or-ganiza procesul de evaluare, atestare şi conferire a categoriilor de calificare medicilore şi farmaciştilor în

strictă conformitate cu prevederile Regulamentului aprobat prin prezentul ordin.

2.3. A aplica măsuri concrete în scopul moti-vării şi cointeresării medicilor şi farmaciştilor din subordine în perfecţionarea continuă a nivelului de calificare, în scopul asigurării calităţii serviciilor medicale prestate populaţiei.

Capitolul III. Tehnologia atestăriip. 22. Medicii sunt admişi la atestare doar în cazul

acumulării creditului de 400 ore de instruire profesio-nală continuă pe parcursul ultimilor cinci ani.

21. Ordinul (nr. 137 54 A din 27.13.08). Despre aprobarea Regulamentului privind validarea in-dicatorilor de performanţă profesională a muncii personalului medical.

22. Ordinul (nr. 404 din 30.10.2007). Cu privi-re la delimitarea juridică a asistenţei medicale primare (AMP)

Anexa nr. 1. Regulamentul-cadru al IMSP – Spi-talul raional

Anexa nr. 2. Regulamentul-cadru al IMSP – Cen-trul medicilor de familie (CMF)

Anexa nr. 3. Regulamentul-cadru al IMSP – Cen-trul de sănătate

Anexa nr. 4. Criteriile pentru delimitarea juridică a centrelor de sănătate.

23.Ordinul (nr. 119 din 20.03.2008. Cu privire la realizarea Hotărârii Guvernului nr. 1471 din 24 decembrie Cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017.

24. Ordinul (nr. 120 din 20.03.2008). Cu privi-re la realizarea Hotărârii Guvernului nr. 191 din 25.02.08 Pentru aprobarea Planului de acţiuni privind implementarea Strategiei naţionale de dezvoltare pe anii 2008-2011.

J U B I L E E

66

Ştefan Plugaru este originar din satul Bardar, r-nul Hânceşti, dintr-o familie de ţărani cu zece copii.

După absolvirea şcolii medii din satul natal, face studii la Colegiul peda-gogic din or. Călăraşi (1955-1957), apoi urmează serviciul militar.

După demobilizarea din armată în 1960 devine student la Institutul de Stat de Medicină din Chişinău. Din primul an de studii s-a manifestat ca un bun activist şi organizator al tineretului. Între 1964 şi 1967 a fost preşedinte al sindicatului studenţesc din Institut.

În 1966 absolveşte Institutul şi apoi activează ca asistent, lector superior şi conferenţiar la Catedra Microbiologie, Virusologie şi Imunologie. În perioada 1975-1988 a fost decan al Facultăţii Medicină Preventivă.

În 1993 este numit director al Colegiului Republican de Medicină, pe care îl conduce cu succes 10 ani. Din 2002 este din nou conferenţiar, şef de studii, iar din 2004 – şef de catedră.

Pe parcursul a peste 40 de ani de activitate, dl Ştefan Plugaru a publicat peste 120 de lucrări ştiinţifice şi metodico-didactice, a înregistrat succese remarcabile în dezvoltarea învăţământului medical, manifestând calităţi excelente de pedagog şi savant în domeniul microbiologiei.

Iată ce au spus colegii, prietenii şi elevii despre dl conferenţiar Ştefan Plugaru:

„Parcă mai ieri am intrat la facultate noi, feciori de ţărani veniţi din pa-tru vânturi. Unii eram cu totul verzi, proaspeţi absolvenţi, alţii – copţi, deja având satisfăcut serviciul militar. Eraţi dintre cei din urmă; purtaţi pe umere experienţa unui prestigios colegiu pedagogic, urmată de trei ani de cătănie sovietică, aşa că deja aveaţi prerogativele unui adevărat lider pentru noi. Calculat în vorbe şi în fapte, harnic la carte, înţelept şi filosof în probleme de viaţă, v-aţi impus prin omenescul cultivat în cei „şapte ani de acasă”, de acolo, din acea familie de ţărani gospodari cu zece copii”.

Ion ABABII, rector, academician

„Este un pedagog de mare talent şi are un stagiu mare de activitate pedagogică. A absolvit pe timpuri un colegiu de profil; totuşi se pregăteşte minuţios pentru fiecare prelegere, lecţie practică, foarte conştient, de parcă păşeşte pentru prima dată pragul aulei universitare. Această responsabilitate, poate chiar puţin exagerată, pentru munca încredinţată include o atitudine exemplară faţă de profesiune, dar şi un respect nesimulat pentru studenţi, rezidenţi etc. De aceea, generaţii de medici în devenire i-au frecventat cu multă plăcere şi interes lecţiile, i-au preţuit la justă valoare harul, principiali-tatea şi consacrarea. Acelaşi respect l-a avut (şi îl are) din partea colegilor de muncă. E mare lucru, poate mai mult decât un noroc, să ai în fruntea echipei (căci activăm în spirit de echipă) un om chibzuit, loial, bun la inimă, săritor la nevoie, dar şi cu caracter. Domnia Sa se implică în toate treburile Catedrei, cuvântul şi atitudinea sa au totdeauna pondere – acea şcoală bogată a vieţii, activitatea obştească de mulţi ani, felul său de a fi sincer şi obiectiv, a cântări bine şi apoi a proceda îi ridică autoritatea prindere colegi şi nu numai”.

Alexandru CALANCEA, şef de studii la Catedră

La 26 iulie, doctorul în me-dicină, conferenţiarul uni-versitar Ştefan Plugaru, şef al Catedrei Microbiologie, Virusologie şi Imunologie a Universităţii de Stat de Me-dicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu, a sărbătorit 70 de ani de la naştere.

Stimate coleg, Dle doctor conferenţiar Ştefan Pluga-ru, colegiul de redacţie al revistei Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină Vă felicită cordial cu împlinirea a 70 de ani şi vă doreşte multă sănătate, prosperitate, mari succe-se în continuare, căldură sufletească de la familie şi prieteni.

Constantin EŢCO, redactor-şef

ŞTEFAN PLUGARU,PEDAGOG DE EXCELENŢĂ ŞI SAVANT

REMARCABILOMAGIU LA 70 DE ANI

J U B I L E E

67

„Ai fost şi ai rămas un pedagog cu harul de la Domnul, un savant adevărat, un pilon al Universităţii noastre. Mai multe generaţii de studenţi ţi-au ascul-tat şi apreciat prelegerile, au beneficiat de sfaturile preţioase pe care cu dăruire le-ai oferit. Ai fost şi ai rămas un om foarte calculat, cumpătat, cântărindu-le pe toate cu înţelepciune. De altfel, acea poreclă de „Înţeleptul” vine anume din aceste considerente. S-a lipit porecla de dumneata, pentru că-ţi venea ca o mănuşă. Directoratul de zece ani la Colegiul Naţio-nal de Medicină şi Farmacie a scos în evidenţă noi capacităţi şi virtuţi, accentul căzând pe cele legate de organizarea sistemului, managementul medical în general”.

Gheorghe GHIDIRIM, academician

„Zece ani de muncă cot la cot la Colegiul Medical ne determină să recunoaştem, fără rezerve, că am

împrumutat multe lucruri bune din stilul dumnea-voastră de activitate, acea atitudine umană faţă de profesia aleasă. Aţi avut şi aveţi calităţi deosebite de manager şi pedagog ilustru; sunteţi corect şi exigent; pe Dvs. se poate conta oricând, deoarece vă sprijiniţi permanent pe adevăr şi dreptate!”.

Ala MANOLACHE, director al Colegiului Naţional de Medicină şi Farmacie

„A fost un decan vrednic, care a dat dovadă de onestitate, sinceritate, principialitate, responsabili-tate şi verticalitatea în activitatea sa de conducător de facultate.

Se deosebea prin simplitate şi prin capacitatea de a comunica, prin felul de a-i asculta pe alţii. E o adevărată artă să ştii a asculta oamenii, a le intra în voie, a-i înţelege corect”.

Tudor GREJDIANU, dr. hab., profesor universitar

ION CORCIMARU, PROFESOR UNIVERSITAR, MEMBRU

CORESPONDENT AL AŞ RMOMAGIU LA 70 DE ANI

În 1938, la 22 mai sau florar,Într-o familie nobilă de gospodarS-a născut un odoraş, Cu numele de Ionaş.

Frageda copilărie i-a trecut în vremuri grele –Ani de război, secetă, foamete şi alte rele, Dar toate suferinţele le-a rezistatŞi din ele cu mare noroc a scăpat!

Şcoala a absolvit-o cu menţiune în satul natal Baraboi,Care-i foarte vestit în ţară la noi,Fiind o forjerie de personalităţi marcante, Ce-au desfăşurat în Moldova o vastă activitate!

Deşi în adolescenţă Ion înclinaţii de agrarian avea, Părinţii şi pedagogii l-au sfătuit medicina a o îmbrăţişa,Pe care cu înţelepciune i-a ascultatŞi actele la Institutul de Medicină a înaintat.

Concursul de şase candidaţi pe un loc cu brio l-a luatŞi la Facultatea de Medicină Generală a fost înmatriculat.Chiar din primul an de studii l-am cunoscut, l-am admirat,El fiind într-un palton nou de culoare neagră îmbrăcat,

Lăudându-mă şi eu că un astfel de palton am cumpărat,Dar îl mai cruţam, căci studiul la medicină e destul de-ndelungat.Ulterior cu badea Ion ne-am împrietenit, Iar în ultimii ani de studii într-o odaie am trăit.

J U B I L E E

68

El era foarte capabil, deştept, perseverent şi cumpătat,În toţi şase ani de studii doar cu note foarte bune a fost apreciat.Având un comportament rafinat, cu nimeni niciodată nu s-a contrat,Fiind de către toţi la justa valoare apreciat.În 1961 Facultatea de Medicină Generală cu menţiune a finisat,Fiind apoi la spitalul din Pârjota, Râşcani, la lucru îndrumat,Unde un an în calitate de medic generalist a activat,Apoi în postul de medic-şef a fost avansat,Astfel, o practică bogată în medicina rurală a acumulat.În 1963 face doctorantura la Institutul Moscovit Central de Hematologie,Unde specialist de forţă în hematologie peste trei ani avea să devie.Dumnealui specialitatea nominalizată profund a studiat,Dar şi de cercetările în domeniu energic şi sârguincios s-a ocupat.În 1966 teza de doctor în medicină cu mare succes a apăratŞi colaborator ştiinţific superior în Institutul Oncologic a fost angajat,Unde în 1968 secţia de hematologie a fondat,Devenind şi şef al secţiei cu multe probleme organizatorice de rezolvat.În 1969-1974 ca Secretar ştiinţific al Institutului Oncologic a activat,Unde cu organizarea cercetărilor ştiinţifice energic s-a ocupat.Ulterior, iarăşi şef de secţie hematologie a fost angajat,Ce mai apoi în secţia de Hematologie a Institutului de Medicină Preventivă şi Curativă s-a transformat,Căreia 16 ani fructuoşi i-a dedicat.În 1989 a devenit în hematologie doctor habilitatCu alte multe probleme noi de rezolvat.Pe scara ierarhică treptat a avansat,Muncind în Institutul Ştiinţific Oncologic de Stat.A crescut de la doctorand, doctor în medicină, colaborator ştiinţific superiorPână la doctor habilitat, şef catedră hematologie, universitar profesor,Specialist principal al MS, Preşedinte al societăţii Hematologie, membru corespondent al AŞ, Ridicând specialitatea de hematologie la un nou nivel de cunoştinţe.A publicat 389 lucrări ştiinţifico-metodice,Inclusiv 7 monografii şi 5 recomandaţii metodice.Cursurile Hematologie clinică şi manualul în specialitate a editat,Cu tezele a 9 doctori în medicină a dirijat;Încă două lucrări pentru susţinere s-au înaintat.Pentru eforturile depuse şi meritele saleA fost menţionat cu multiple diplome, insigne şi medalie,Cu ordinele Drapelul Roşu de Muncă şi Gloria muncii a fost onorat.De fapt, cam puţin i s-a acordat, drăguţă frate,Pentru aşa prodigioasă activitate!Bade Ioane, să-ţi dea Domnul sănătate,Iar şefilor – iertare de păcate!Sperăm că meritele jubiliarului pe viitor vor mai fi apreciateŞi bunul Dumnezeu îi va face mai multă dreptate!Încă o dată îţi dorim sănătate un carŞi-n actualul centenar!La mulţi-mulţi ani, dragă bădie,Fii mereu Luceafărul strălucitor în Hematologie!

22.05.08 Cu profund respect, prietenul şi profesorul universitar la

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală, Om Emerit Constantin Andriuţă

SĂNĂTATE PUBLICĂ, ECONOMIE ŞI MANAGEMENT ÎN MEDICINĂ · E-mail: [email protected] Ion...

Documents

Transcript of SĂNĂTATE PUBLICĂ, ECONOMIE ŞI MANAGEMENT ÎN MEDICINĂ · E-mail: [email protected] Ion...