Siui Cereri PDF-20150609214802 CASMB Cerere de Eliberare Card 9308127d1a70cb216df5c6b4bf9c792b
2
Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti Str. Matei Dumitru, nr. 1-3, sector 2, Bucuresti _____________________________ Data cererii: 2015-06-09 21:46:16 9308127d1a70cb216df5c6b4bf9c792b Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate Subsemnatul/subsemnata, STANCIU MARIA, avand codul numeric personal 2481109400643, posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________, prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB . Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte si complete. STANCIU MARIA Numele in clar, __ Semnatura, Data: __________________________________ Cod SMS:_________________________________________________ ______________ Va ru gam sa prezentati aceasta cerer e completata si semnata in momentul in car e veti ridica de la C ASMB cardul dvs. de asigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.
-
Upload
petre-irina -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
description
ebook
Transcript of Siui Cereri PDF-20150609214802 CASMB Cerere de Eliberare Card 9308127d1a70cb216df5c6b4bf9c792b
-
Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului BucurestiStr. Matei Dumitru, nr. 1-3, sector 2, Bucuresti
_____________________________
Data cererii: 2015-06-09 21:46:169308127d1a70cb216df5c6b4bf9c792b
Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate
Subsemnatul/subsemnata, STANCIU MARIA, avand codul numeric personal 2481109400643,
posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________, prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB.
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte sicomplete.
STANCIU MARIA
Numele in clar, ___________________________________________
Semnatura, ___________________________________________
Data: __________________________________
Cod SMS:_______________________________________________________________
Va rugam sa prezentati aceasta cerere completata si semnata in momentul in care veti ridica de la CASMB cardul dvs. deasigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.
