Sisteme de - old2.ms.gov.md · Cuvinte cheie: PRESTAREA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE STUDII DE...

Sisteme de sănătate în tranziţieGhenadie Ţurcanu, Centrul pentru Politici şi Analize în Sănătate, Republica Moldova

Silviu Domente, Biroul de Ţară OMS în Republica Moldova

Mircea Buga, Compania Naţională de Asigurări în Medicină, Republica Moldova

Erica Richardson, Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate

Revizuirea sistemului de sănătate2012

Republica Moldova:

Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate reprezintă un parteneriat între Biroul Regional pentru Europa al OMS, Guvernele Belgiei, Finlandei, Irlandei, Olandei, Norvegiei, Sloveniei, Spaniei, Suediei şi Regiunii Veneto din Italia, Comisia Europeană, Banca Europeană de Investiţii, Banca Mondială, UNCAM (Uniunea Naţională Franceză a Fondurilor de Asigurări în Medicină), Şcoala Londoneză de Economie şi Ştiinţe Politice şi Şcoala Londoneză de Igienă şi Medicină Tropicală.

Cuvinte cheie:

PRESTAREA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

STUDII DE EVALUARE

FINANŢARE

SĂNĂTATE

REFORMA OCROTIRII SĂNĂTĂŢII

PLANURILE SISTEMULUI DE SĂNĂTATE – organizare şi administrare

REPUBLICA MOLDOVA

© Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2012 (acţionând în calitate de organizaţie gazdă pentru Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate şi drept secretariat al acestuia).

Toate drepturile rezervate. Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate salută solicitările de permisiune a reproducerii şi traducerii publicaţiei sale, fie parţial, fie integral.

Vă rugăm să expediaţi solicitările cu privire la publicaţie la următoarea adresă:

Publicaţii, Biroul Regional pentru Europa al OMS, Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhaga Ø, Danemarca

În mod alternativ, vă rugăm să completaţi un formular de solicitare online pentru documentare, informaţii cu privire la sănătate sau pentru permisiunea de a cita sau traduce textul dat. Formularul este disponibil pe site-ul web al Biroului Regional (http://www.euro.who.int/pubrequest).

Opiniile exprimate de autori sau redactori nu reprezintă neapărat deciziile sau politicile Observatorului European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate sau partenerii acestuia.

Denumirile utilizate şi prezentarea materialului în această publicaţie nu implică exprimarea de opinii din partea Observatorului European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate sau a partenerilor săi cu privire la statutul juridic al ţării, teritoriului, oraşului, regiunii sau al autorităţilor acestora, sau cu privire la delimitarea frontierelor acestora. În cazul în care apare denumirea „ţară” sau „regiune” într-un titlu de tabel, aceasta cuprinde ţările, teritoriile, oraşele sau regiunile. Liniile punctate de pe hărţi reprezintă liniile aproximative de frontieră, în privinţa cărora încă nu s-a ajuns la un numitor comun.

Menţiunile cu privire la anumite companii sau anumite produse ale unor producători specifici nu implică avizarea sau recomandarea acestora de către Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate drept preferinţă faţă de alte produse de aceeaşi natură, care nu sunt menţionate în text. Cu excepţia cazurilor de erori şi omisiuni, denumirile produselor brevetate sunt distinse cu majuscule iniţiale.

Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate nu garantează că informaţia cuprinsă în prezenta publicaţie este completă şi corectă şi, prin urmare, nu va purta răspundere pentru orice daună iscată drept rezultat al utilizării acestei informaţii.

Editat în Regatul Unit

Citare sugerată:Turcanu Gh., Domente S., Buga M., Richardson E. Republica Moldova: Revizuirea sistemului de sănătate. Sisteme de sănătate în tranziţie, 2012, 14(7):1–151.

Conținut

Conținut

Prefaţă � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � vMulţumiri � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � viiLista abrevierilor� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ixLista tabelelor, figurilor şi boxelor � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � xiExtras� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � xiiiSumar executiv � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � xv

1. Introducere � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11.1. Geografia şi socio-demografia � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11.2. Contextul economic � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 31.3. Contextul politic � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 61.4. Starea sănătăţii � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

2. Organizare şi administrare � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 132.1. Trecerea în revistă a sistemului de sănătate � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 132.2. Contextul istoric � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 152.3. Organizarea sistemului � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 172.4. Descentralizarea şi centralizarea � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 242.5. Planificarea � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 252.6. Caracterul intersectorial � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 272.7. Managementul informaţional în domeniul sănătăţii � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 282.8. Reglementarea � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 302.9. Abilitarea pacientului� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 38

3. Finanţarea sistemului � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 453.1. Cheltuielile pentru sănătate � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 453.2. Sursele de venit şi fluxurile financiare � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 513.3. Trecerea în revistă a sistemului normativ de finanţare � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 553.4. Plăţile din buzunar � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 613.5. Asigurarea voluntară de asistenţă medicală � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 643.6. Alte sisteme de finanţare � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 663.7. Mecanismele de plată � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 68

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovaiv

4. Resursele fizice şi umane� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 734.1. Resurse fizice � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 734.2. Resurse umane � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 82

5. Prestarea serviciilor � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 915.1. Sănătatea publică � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 915.2. Filierele de asistenţă medicală pentru pacienţi � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 975.3. Asistenţa medicală primară/de ambulator � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 995.4. Asistenţa medicală specializată de ambulator/asistenţa spitalicească � � � � � � � � � 1035.5. Asistenţa medicală urgentă� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1075.6. Asistenţa farmaceutică � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1105.7. Asistenţa de reabilitare/intermediară � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1125.8. Asistenţa de lungă durată � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1145.9. Serviciile oferite de îngrijitorii informali � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1165.10. Îngrijirile paliative � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1175.11. Asistenţa medicală în domeniul sănătăţii mintale � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1205.12. Asistenţa stomatologică � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1235.13. Medicina alternativă şi complementară � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1245.14. Serviciile de sănătate pentru populaţii specifice � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 125

6. Principalele reforme în ocrotirea sănătăţii� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1296.1. Analiza reformelor recente � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1296.2. Evoluţiile de viitor � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 136

7. Evaluarea sistemului de sănătate � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1417.1. Obiectivele enunţate ale sistemului de sănătate � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1417.2. Protecţia financiară şi echitatea în finanţare � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1427.3. Experienţa de utilizator şi echitatea în accesul la asistenţă medicală � � � � � � � � � 1437.4. Starea de sănătate, performanța serviciilor de sănătate şi calitatea asistenţei medicale � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1457.5. Eficienţa sistemului de sănătate � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1487.6. Transparenţa şi responsabilizarea � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 149

8. Concluzii � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 151

9� Anexe � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1539.1. Referințe � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1539.2. Site-uri web utile � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1579.3. Metodologia și procesul de elaborare a profilului HiT � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1589.4. Procesul de revizuire � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1609.5. Despre autori� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 161

Prefaţă

Prefaţă

Seria „Sisteme de Sănătate în Tranziţie (HiT)” realizează revizuiri, care oferă descrierea detaliată a unui sistem de sănătate şi a iniţiativelor de reformă şi politici în derulare sau în curs de elaborare într-o anumită ţară.

Fiecare revizuire este efectuată de experţi din ţară împreună cu colaboratori ai Observatorului. Pentru a facilita comparaţiile între ţări, revizuirile se bazează pe un anumit şablon, care este revăzut periodic. Şablonul dat oferă instrucţiuni detaliate şi întrebări, definiţii şi exemple specifice necesare pentru a completa un asemenea raport.

Profilurile HiT își propun să ofere informaţii relevante pentru a susţine elaboratorii de politici şi analiştii în procesul de dezvoltare a sistemelor de sănătate în Europa. Acestea prezintă nişte blocuri de date, care pot fi utilizate pentru:

• a studia în detaliu diversele abordări de organizare, finanţare şi prestare a serviciilor de sănătate, precum şi principalii actori ai sistemelor de sănătate;

• a descrie cadrul instituţional, procesul, conţinutul şi implementarea programelor de reformare a asistenţei medicale;

• a releva provocările şi domeniile care necesită o analiză mai profundă;• a oferi un instrument de diseminare a informaţiei referitoare la sistemele

de sănătate şi pentru a face schimb de experienţe vizând strategiile de reformă între elaboratorii de politici şi analiştii din diferite ţări;

• a acorda asistenţă altor cercetători în realizarea unor analize detaliate de comparare a politicilor de sănătate.

Crearea acestor profiluri implică un şir de probleme metodologice. În multe ţări există foarte puţină informaţie disponibilă cu privire la sistemul de sănătate şi impactul reformelor. În lipsa unei surse de date uniforme, datele

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovavi

cantitative cu privire la serviciile de sănătate se bazează pe diferite surse, inclusiv baza de date „Sănătate pentru toţi” a Biroului Regional pentru Europa al OMS, datele lansate de birourile naţionale de statistică, Eurostat, Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OECD), datele Fondului Monetar Internaţional, indicatorii de dezvoltare ai Băncii Mondiale şi multe alte surse considerate drept utile de autori. Metodele de colectare a datelor şi definiţiile utilizate uneori se diferă, însă de obicei acestea sunt relevante fiecărui profil separat.

Un profil standardizat implică şi anumite dezavantaje, deoarece finanţarea şi prestarea serviciilor de sănătate poate varia de la ţară la ţară. Cu toate acestea, şabloanele tipizate mai oferă şi avantaje, deoarece abordează întrebări şi probleme similare. Profilurile HiT pot fi utilizate pentru a informa elaboratorii de politici despre experienţele altor ţări, care ar putea fi relevante pentru situaţia naţională din ţara lor. Acestea mai pot fi utilizate pentru eventuale analize comparate ale sistemelor de sănătate. Această serie este o iniţiativă continuă şi materialul este actualizat la intervale regulate de timp.

Sunt binevenite orice comentarii şi sugestii pentru dezvoltarea şi perfecţionarea în continuare a seriei HiT. Acestea pot fi trimise la adresa [email protected]

Profilurile HiT şi rezumatele HiT sunt disponibile pe site-ul web al Observatorului la http://www.healthobservatory.eu

Mulţum

iri

Mulţumiri

Profilul HiT al Republicii Moldova a fost creat de către Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate.

Prezenta ediţie a fost elaborată de Ghenadie Ţurcanu (Centrul pentru Politici şi Analize în Sănătate), Silviu Domente (Biroul de Ţară OMS în Republica Moldova), Mircea Buga (Compania Naţională de Asigurări în Medicină) şi Erica Richardson (Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate). Ediţia a fost redactată de Erica Richardson cu susţinerea lui Martin McKee din echipa Observatorului în cadrul Şcolii Londoneze de Igienă şi Medicină Tropicală. Drept suport în realizarea ediţiei curente a servit Profilul HiT anterior al Republicii Moldova, publicat în 2008, elaborat de Rifat Atun, Erica Richardson, Sergey Shishkin, Gintaras Kacevicius, Mihai Ciocanu şi Valeriu Sava şi redactat de Erica Richardson.

Observatorul şi autorii vin cu cuvinte de mulţumire în atenţia lui Jarno Habicht (Biroul Regional pentru Europa al OMS), Paolo Belli (Banca Mondială), Sergey Shishkin (Şcoala Superioară de Economie, Moscova) şi Viorel Soltan (Centrul pentru Politici şi Analize în Sănătate, Chişinău) pentru revizuirea raportului.

Mulţumiri speciale sunt aduse tuturor colaboratorilor Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova pentru asistenţa oferită în prezentarea informaţiei şi comentariilor pe marginea versiunilor preliminare ale raportului, precum şi pentru sugestiile cu privire la planurile şi opţiunile curente de politici în cadrul sistemului moldovenesc de sănătate.

Gratitudini sunt exprimate şi Biroului Regional pentru Europa al OMS pentru accesul la baza de date „Sănătate pentru toţi”, din care a fost extrasă informația cu privire la serviciile de sănătate; OECD pentru datele oferite cu privire la serviciile de sănătate din Europa de Vest şi Băncii Mondiale, pentru informația ce se referă la cheltuielile pentru sănătate în ţările din Europa

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovaviii

Centrală şi de Est. Mulţumiri sunt aduse şi Biroului Naţional de Statistică al Republicii Moldova pentru datele furnizate. HiT reflectă datele disponibile conform situaţiei din luna iunie 2012, cu excepţia cazurilor când se indică un alt orizont temporal.

Observatorul European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate reprezintă un parteneriat între Biroul Regional pentru Europa al OMS, Guvernele Belgiei, Finlandei, Irlandei, Olandei, Norvegiei, Sloveniei, Spaniei, Suediei şi Regiunea Veneto din Italia, Comisia Europeană, Banca Europeană de Investiţii, Banca Mondială, UNCAM (Uniunea Naţională Franceză a Fondurilor de Asigurări în Medicină), Şcoala Londoneză de Economie şi Ştiinţe Politice şi Şcoala Londoneză de Igienă şi Medicină Tropicală. Echipa Observatorului care se ocupă de profilurile HiT este condusă de Josep Figueras, Director, Elias Mossialos, Martin McKee, Reinhard Busse şi Suszy Lessof. Programul Monitorizării de Ţară al Observatorului şi seriile HiT sunt coordonate de Gabriele Pastorino. Producerea şi procesul de redactare a acestui HiT a fost coordonat de Jonathan North, cu susţinerea lui Caroline White, Jane Ward (redactare), Pat Hinsley (culegerea textului) şi Aki Hedigan (corectură).

Lista abrevierilor

Lista abrevierilor

AOAM Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală

AVAM Asigurarea Voluntară de Asistenţă Medicală

CCSM Centru comunitar de sănătate mintală

CNAM Compania Naţională de Asigurări în Medicină

CNSP Centrul Naţional de Sănătate Publică

CSI Comunitatea Statelor Independente

DPT Vaccinul combinat împotriva difteriei, tusei convulsive şi tetanosului

DRG Grupuri Înrudite de Diagnostic

FMI Fondul Monetar Internaţional

GFATM Fondul Global pentru combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei

HIV Virusul Imunodeficienţei Umane

ITS Infecţii cu transmitere sexuală

OECD Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONG Organizaţie neguvernamentală

PAS Centrul pentru Politici şi Analize în Sănătate

PB Plăţi din buzunar

PIB Produsul Intern Brut

PNB Produsul Naţional Brut

PPP Parteneriat public-privat

SIDA Sindromul imunodeficienţei achiziţionate

SSSSP Serviciul de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice

TB Tuberculoza

TVA Taxa pe valoarea adăugată

UE Uniunea Europeană

UNICEF Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii

Lista tabelelor, figurilor şi boxelor

Lista tabelelor, figurilor şi boxelor

Tabele

Tabelul 1.1 Tendinţele indicatorilor demografici din Republica Moldova în perioada 1995–2010 (ani selectaţi)

Tabelul 1.2 Indicatorii macroeconomici, 1995–2010 (ani selectaţi)

Tabelul 1.3 Indicatorii privind mortalitatea şi sănătatea populaţiei în intervalul 1985–2010 (ani selectaţi)

Tabelul 1.4 Principalele cauze de mortalitate în intervalul 1990–2010 (ani selectaţi)

Tabelul 1.5 Indicatorii de sănătate maternă, a copiilor şi adolescenţilor în intervalul 1990–2010 (ani selectaţi)

Tabelul 2.1 Gradul de satisfacţie a pacientului privind diverse aspecte de prestare a serviciilor de asistenţă medicală spitalicească, apreciat într-un grup general de 1204 respondenţi, 2011

Tabelul 3.1 Tendinţele cheltuielilor pentru sănătate în Republica Moldova, observate în perioada 1995–2010 (ani selectaţi)

Tabelul 3.2 Cheltuielile publice pentru sănătate conform programelor de servicii acordate în 2010

Tabelul 3.3 Sursele de venituri drept procent din cheltuielile totale pentru sănătate, 1995–2010 (ani selectaţi)

Tabelul 3.4 Componenţa plăţilor din buzunar

Tabelul 3.5 Mecanismele de plată pentru serviciile prestatorilor

Tabelul 6.1 Cele mai importante documente de politici publice elaborate după 2007

Figuri

Figura 1.1 Harta Republicii Moldova

Figura 2.1 Organizarea sistemului de sănătate în Republica Moldova, 2012

Figura 3.1 Cheltuielile totale pentru sănătate ca procent din PIB (estimările OMS), 2009

Figura 3.2 Cheltuielile totale pentru sănătate ca procent din PIB în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate (estimările OMS pentru intervalul 1995–2008)

Figura 3.3 Cheltuielile totale pentru sănătate în diferite state ale lumii, prezentate pe cap de locuitor în dolari SUA, 2009

Figura 3.4 Cheltuielile sectorului public pentru sănătate drept procent din cheltuielile totale pentru sănătate (estimările OMS din anul 2009)

Figura 3.5 Procentul cheltuielilor totale pentru sănătate în Republica Moldova, conform surselor de venit în anul 2009

Figura 3.6 Fluxurile financiare în Republica Moldova

Figura 4.1 Indicele mediu de spitalizare în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate (doar spitale pentru tratament acut), 1990–2010

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovaxii

Figura 4.2 Indicele de ocupare a patului în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate (doar spitale pentru tratament acut), 1990–2010

Figura 4.3 Numărul de paturi destinate pentru tratamente acute la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009

Figura 4.4 Medici la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009

Figura 4.5 Asistenţi medicali la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009

Figura 4.6 Numărul de medici şi asistenţi medicali la 100 000 de populaţie în Regiunea Europeană OMS, cel mai recent an disponibil

Figura 4.7 Farmacişti la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009

Figura 4.8 Stomatologi la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009

Figura 5.1 Frecvenţa vizitelor de ambulator în an la o persoană (cel mai recent an disponibil)

Boxe

Boxa 3.1 Categoriile de persoane neangajate, pentru care Guvernul are calitatea de asigurat

Boxa 5.1 Itinerarul de parcurs al unui pacient

Boxa 5.2 Itinerarul de parcurs al unui pacient asistat în regim de urgenţă

Extras

Extras

Profilurile Sistemelor de Sănătate în Tranziţie (HiT) sunt nişte rapoarte de ţară, care oferă o descriere detaliată a sistemului de sănătate şi a iniţiativelor de politici în derulare sau în curs de elaborare. Profilurile HiT

examinează diferite abordări de organizare, finanţare şi prestare a serviciilor de sănătate, precum şi rolul diverşilor actori în cadrul sistemelor de sănătate, descriu cadrul instituţional, procesul, conţinutul şi implementarea politicilor de sănătate şi celor de asistenţă medicală; tot acestea relevă provocările şi domeniile care necesită analize mai profunde.

Reforma finanţării sistemului de sănătate din Republica Moldova s-a lansat la începutul anului 2004 cu introducerea asigurării obligatorii de asistenţă medicală (AOAM). De atunci, AOAM a devenit un mecanism durabil de finanţare, care a îmbunătăţit eficienţa tehnică şi cea alocativă a sistemului, cât şi nivelul general de transparenţă. Astfel s-a reușit consolidarea și prioritizarea asistenţei medicale primare în cadrul sistemului, având drept bază modelul medicinii de familie începând cu anii 1990. Reţeaua de spitale din ţară a fost redusă de la obţinerea independenţei, ţinând cont de faptul că Moldova a moştenit un sistem de sănătate de tip Semaşco cu o infrastructură excesivă. Cu toate acestea, mai există încă modalităţi pentru a spori eficienţa în acest domeniu, în special prin consolidarea serviciilor specializate în capitală. Raţionalizarea serviciilor specializate dublate rămâne în continuare o provocare cheie cu care se confruntă sistemul sănătăţii din Moldova. Alte provocări includ deficitul de lucrători medicali (în special în mediul rural) şi îmbunătăţirea echităţii în finanţarea şi accesul la asistenţă medicală, prin reducerea plăţilor din buzunar. Cheltuielile din buzunar pentru sănătate țin în special de costul produselor farmaceutice, ceea ce constituie la moment accentul cheie al eforturilor depuse întru realizarea reformelor propuse.

Sumar executiv

Sumar executiv

Introducere

Republica Moldova şi-a obţinut independenţa în 1991, odată cu destrămarea Uniunii Sovietice. Ţara a devenit o republică parlamentară şi a demarat implementarea unui program ambiţios de reformă

economică. Agricultura şi procesarea produselor alimentare domină economia ţării, care este dependentă de importuri pentru necesităţile de energie. Tranziţia economică a cauzat dificultăţi socio-economice serioase, ceea ce a dus la reducerea stării de sănătate a populaţiei ţării. Creşterea economică ulterioară a susținut populația socialmente vulnerabilă și astfel speranţa de viaţă a revenit la indicii de până la independenţă, deși aceștia sunt încă inferiori în comparaţie cu alte ţări din Regiunea Europeană OMS, în schimb rata mortalităţii a înregistrat nivele deosebit de înalte în rândul populaţiei apte de muncă.

Republica Moldova se confruntă cu un spor natural negativ, din cauza ratei reduse a natalităţii şi a mortalităţii în creștere continuă, la care se adaugă migraţia peste hotarele ţării a populației socialmente productive - peste 40%. Aceste tendinţe s-au accentuat pe fundalul crizei economice globale. Remitenţele reprezintă peste un sfert din Produsul Intern Brut (PIB) și constituie un promotor al economiei, dar tot acestea au dus la intensificarea inflaţiei, iar impactul social al amplitudinii migraţiei muncii este un motiv real de îngrijorare.

Bolile cardiace coronariene şi cancerul predomină drept principalele cauze de mortalitate în Republica Moldova - atât în rândul bărbaţilor, cât şi în rândul femeilor. Un număr mare din aceste decese poate fi atribuit consumului excesiv de alcool şi tutun, atât printre bărbaţi, cât şi la femei. În 2010 s-a estimat, că 57,6% din mortalitatea masculină şi 62,3% din mortalitatea feminină au putut fi atribuite cauzelor ce ţin de fumat, pe când 18,8% din mortalitatea masculină şi 13,7% din cea feminină au fost cauzate de consumul de alcool. Tuberculoza (TB), şi în special numărul în creştere de pacienţi cu TB rezistentă la medicamente, de asemenea reprezintă o problemă foarte importantă pentru sănătatea publică

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovaxvi

a ţării; rata estimată de incidenţă a acestei infecții în 2010 a fost de 182 cazuri la 100.000 de populaţie.

Organizare şi administrare

Sistemul sănătăţii din Republica Moldova este ordonat în conformitate cu principiile de acces universal la principalele servicii de sănătate, de echitate şi solidaritate în finanţarea ocrotirii sănătăţii, fiind finanţat atât

de stat, cât şi de cetăţeni, prin intermediul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Sistemul sănătăţii include o combinaţie de instituţii medico-sanitare publice şi private, cât şi agenţii şi autorităţi publice implicate în prestarea, finanţarea, reglementarea şi administrarea serviciilor de sănătate.

Instituţiile publice de la nivelul de asistenţă medicală primară şi secundară oferă servicii comunităţilor şi aparţin autorităţilor publice locale. În fiecare raion sunt şi prestatori de asistenţă medicală urgentă (serviciile de ambulanţă), care aparţin Ministerului Sănătăţii. Instituţiile medicale de la nivelul terţiar oferă asistenţă specializată şi de înaltă specializare pentru întreaga populaţie; majoritatea instituţiilor de nivel terţiar sunt amplasate la Chişinău şi aparţin Ministerului Sănătăţii. Instituţiile medicale publice sunt organizaţii autonome, non-profit, cu auto-finanţare, care sunt contractate direct de către Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM) pentru prestarea serviciilor medicale în cadrul asigurărilor medicale obligatorii.

Unele servicii medicale sunt prestate de sectorul privat şi prestatorii de asistenţă medicală privată pot fi contractaţi de CNAM. Un număr semnificativ de servicii paralele de asistenţă medicală mai sunt oferite şi prin instituţiile medicale publice care aparţin altor instituţii guvernamentale, finanţate din bugetul de stat prin intermediul ministerelor de resort, dar care pot fi contractate şi de CNAM.

Instituţiile cu funcţii de reglementare, cum sunt cele de licenţiere, de susţinerea elaborării de politici în domeniul sănătăţii sau de realizarea controlului sanitar, sunt finanţate din bugetul de stat prin intermediul Ministerului Sănătăţii, în subordonarea căruia se află. Funcţiile de reglementare sunt mai degrabă centralizate sub egida Ministerului Sănătăţii, decât în responsabilitatea organelor independente. Prin intermediul acestor instituţii Ministerul Sănătăţii colectează şi analizează date, pentru a genera informaţii relevante care să ajute la elaborarea politicilor bazate pe dovezi. Ministerul Sănătăţii abordează provocările majore din sectorul sănătăţii şi promovează principiul „sănătate în toate politicile” prin colaborarea multi- şi intersectorială, acesta fiind responsabil de coordonarea activităţilor de sănătate publică atât

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldova xvii

în cadrul sectorului, cât şi dincolo de acesta. Ordinea dată de idei implică o transparenţă mai înaltă în elaborarea politicilor de sănătate şi o influenţă mai mare din partea pacienţilor asupra procesului de elaborare a politicilor prin implicarea organizaţiilor neguvernamentale (ONG) care reprezintă drepturile şi interesele pacienţilor în proces.

Finanţarea sistemului

Începând cu anul 2004, finanţarea sănătăţii în Republica Moldova este organizată prin intermediul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (AOAM). Cheltuielile totale pentru sănătate au constituit în 2010 circa 11,7%

din PIB. 40,3% din totalul cheltuielilor pentru sănătate vin din contribuţiile AOAM şi 44,9% reprezintă costurile achitate direct de pacienţi (din buzunar) (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2012). În pofida crizei financiare globale în derulare, nivelul relativ înalt al cheltuielilor totale pentru sănătate, cât şi balanţa între costurile pre-plătite şi cele achitate din buzunar s-a menţinut. Contribuţiile din partea populaţiei ocupate în câmpul muncii sunt vărsate în special prin achitarea din salarii a unui procent fix (7% în 2011 şi 2012, din care 3,5% sunt contribuţia angajatului şi 3,5% - contribuţia angajatorului); cei angajaţi pe cont propriu urmează să-şi procure de sine-stătător polița de asigurare pentru un an la un preţ fix. Populaţia ne-antrenată în câmpul muncii (14 categorii, inclusiv pensionarii, studenţii, copiii, şomerii înregistraţi etc.) este acoperită prin intermediul transferurilor de la bugetul de stat către CNAM, care acumulează finanţarea pentru asistenţa medicală pre-plătită. Asigurările voluntare de asistenţă medicală (AVAM) au reprezentat în anul 2010 mai puţin de 0,1% din cheltuielile totale pentru sănătate. CNAM este unicul cumpărător de servicii medicale, ceea ce a făcut posibilă divizarea cumpărător – prestator, iar achitarea serviciilor se realizează în bază de contracte, majoritatea din care sunt de perspectivă.

Accesul la asistenţa medicală primară şi urgentă este universal, indiferent de statutul de asigurare, la fel ca și serviciile ce ţin de problemele cheie de sănătate publică: HIV şi SIDA, TB şi imunizarea. Astfel pachetul de servicii oferite de AOAM cuprinde asistenţa medicală primară, urgentă, specializată de ambulator şi asistenţa medicală spitalicească, precum şi o gamă foarte limitată de medicamente. Pentru cei care nu beneficiază de acoperire cu AOAM aceste servicii sunt achitate totalmente din buzunar, cu excepţia asistenţei medicale primare şi de urgenţă. Cheltuielile din buzunar cuprind plăţile neformale şi plăţile directe achitate drept taxe pentru servicii; AOAM nu cuprinde taxe oficiale de utilizator sau co-plăţi pentru servicii, deşi există o scară progresivă de co-achitare pentru medicamentele acoperite de coşul AOAM. Plăţile neformale

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovaxviii

apar la toate nivelele sistemului, însă sunt mai răspândite în asistenţa medicală spitalicească; nivelul de gravitate a maladiei este reflectat în suma pe care o achită pacienţii din buzunar pentru asistenţa medicală primită. Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul de a reduce plăţile din buzunar în sistem şi speră, că, odată cu sporirea salariilor pentru lucrătorii medicali, introducerea mecanismelor de plată în bază de performanţă, împreună cu îmbunătăţirea transparenţei prin intermediul auditului extern, acest obiectiv va fi atins.

Combinarea contribuţiilor salariale şi celor bugetare într-un singur fond de acumulare a ajutat la asigurarea echităţii şi solidarităţii în cadrul sistemului. Totuşi, acoperirea universală încă n-a fost atinsă; ca şi în cazul majorităţii sistemelor bazate pe asigurare, mai există un segment anumit de populaţie neasigurată (în 2011 20,3% din populaţia rezidentă nu era asigurată). De cele mai dese ori, fără asigurare sunt cei angajaţi pe cont propriu în agricultură sau cei angajaţi în sectorul neformal din mediul urban; cei neasiguraţi au adesea și venituri reduse. Din 2010, gospodăriile casnice înregistrate ca fiind sub pragul sărăciei, beneficiază în mod automat de acoperire cu AOAM, dar această prevedere nu poate să îmbunătăţească esențial nivelul de echitate în sistem, deoarece 73,1% din toate plăţile achitate din buzunar în 2010 au fost destinate pentru medicamente, iar lista de medicamente care pot fi compensate prin intermediul AOAM este prea limitată pentru a putea menţine durabilitatea financiară a sistemului AOAM.

Resursele fizice şi umane

Republica Moldova a moştenit un sistem extins de sănătate de tip Semaşco, cu un număr mare de instituţii şi personal antrenat în ocrotirea sănătăţii. Infrastructura s-a redus în mod semnificativ, însă mai există

încă o supra-ofertă de paturi şi spitale în capitala ţării, Chişinău. Existenţa continuă a multor instituţii medicale în cadrul sistemelor paralele de sănătate din subordinea altor structuri guvernamentale decât Ministerul Sănătăţii este o adevărată provocare pentru raţionalizarea stocului de spitale. Investiţii capitale limitate au fost făcute doar în asistenţa medicală secundară şi cea terţiară, iar majoritatea îmbunătăţirilor au fost cele de ordin cosmetic. Echipamentele de tehnologie avansată sunt disponibile în capitală, iar echipamentul medical de performanță tehnologică inferioară utilizat în activitatea de zi cu zi este destul de vechi, mai cu seamă în spitalele raionale. Mai multe investiţii capitale au fost făcute în asistenţa medicală primară, în special la nivelul centrelor de sănătate.

Tehnologiile informaţionale se dezvoltă, dar sunt încă destul de fragmentate şi necoordonate.

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldova xix

În Republica Moldova există o universitate medicală (Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Chişinău) şi cinci colegii de medicină, amplasate în diverse localităţi ale ţării. Curriculumul acestor așezăminte de instruire medicinistă a fost actualizat în mod constant, pentru a se alinia standardelor UE, și chiar dacă calificările clinice nu sunt încă recunoscute pe plan internaţional, acest scop este un obiectiv de viitor. În țară nu există un sistem modern de autorizare a exercitării profesiunii de medic, utilizându-se încă sistemul sovietic de atestare, conform căruia un medic trebuie să susţină examene şi să acumuleze experienţă suficientă pentru a avansa prin categoriile de calificare doi, întâi şi superioară.

Până nu demult, în special în perioada de după obţinerea independenţei, planificarea strategică a resurselor umane nu reprezenta o prioritate, deoarece de la vechiul sistem s-a moştenit un număr mare de medici şi asistenţi medicali. Totuşi, mobilitatea profesională a dus la plecarea multor medici şi asistenţi din medicină, şi deseori chiar din ţară, în căutarea unor condiţii de muncă şi salarii mai bune. Acest fapt a dus la apariţia deficitului de resurse umane în anumite domenii, astfel că planificarea resurselor umane a devenit la momentul de azi una din problemele acute ale sistemului de sănătate. Lipsa resurselor umane în mediul rural are un evident impact negativ asupra accesului la servicii pentru populaţia din zonele rurale îndepărtate. Dar problema deficitului de personal nu rezidă doar în cifra absolută de medici, ci şi în profilul acestora.

Prestarea serviciilor

În anul 2010 a fost lansată o reformă radicală în domeniul sănătăţii publice din Republica Moldova, pentru a transforma serviciile sanitaro-epidemiologice moştenite într-un serviciu de sănătate publică mai bine pregătit, care ar

face faţă profilului epidemiologic curent al populaţiei moldoveneşti. Noul Serviciu de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice (SSSSP) și-a menţinut funcţiile de control asupra bolilor transmisibile, plasând un accent mai mare pe controlul bolilor netransmisibile, promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor. Structurile de bază sunt deja constituite, însă implementarea deplină a acestui concept este un proiect de lungă durată. Alte iniţiative lansate de Ministerul Sănătăţii în domeniul sănătăţii publice includ programele de imunizare, TB, HIV, infecţiile cu transmitere sexuală (ITS) şi controlul tutunului, ultimul făcând parte din eforturile depuse pentru implementarea Convenţiei cadru a OMS privind controlul tutunului. Un program naţional privind controlul alcoolului a fost aprobat în luna iunie 2012.

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovaxx

Republica Moldova a atins succese semnificative în ceea ce priveşte reorientarea sistemului de sănătate spre asistenţa medicală primară, care funcţionează totalmente în baza medicinii de familie. În zonele rurale serviciile de asistenţă medicală primară sunt oferite de către oficiile medicilor de familie şi centrele de sănătate, pe când în zonele urbane aceste servicii sunt oferite prin intermediul unor centre mari ale medicinii de familie (fostele policlinici). Toţi medicii care activează la nivelul asistenţei medicale primare practică medicina de familie, iar medicii cu o specializare mai îngustă, care anterior activau în policlinici, sunt ataşaţi la moment spitalelor, chiar dacă încă mai activează fizic în aceleaşi clădiri, de rând cu medicii de familie. Modalitatea de procurare a serviciilor prin intermediul AOAM prevede ca medicii de familie să fie cei care filtrează și ghidează pacienţii asiguraţi spre asistenţa medicală specializată şi cea spitalicească. Asistenţa medicală spitalicească este oferită la nivel de municipiu şi raion (asistenţa medicală de nivel secundar) şi la nivel național (asistenţa medicală de nivel terţiar). Serviciile terţiare înalt specializare sunt concentrate la Chişinău. Majoritatea paturilor spitaliceşti sunt destinate mai mult pentru tratamentul acut, decât pentru asistenţa pe termen lung. Îngrijirile paliative, cele de lungă durată şi de reabilitare nu sunt dezvoltate ca parte plenară a sistemului de sănătate, ceea ce afectează eficienţa generală a sistemului. O mare parte din îngrijirile pe termen lung sunt oferite în sânul familiei. Sunt disponibile foarte puţine resurse pentru îngrijitorii neformali.

Reţeaua de aprovizionare cu medicamente a fost privatizată aproape totalmente la începutul anilor 1990, dar de vreme ce în mediul urban se înregistrează o supra-ofertă de farmacii, zonele rurale încă se mai confruntă cu deficitul de instituții farmaceutice, ceea ce se repercutează negativ asupra accesului populaţiei rurale la medicamentele esenţiale. Accesul la medicamente s-a îmbunătăţit treptat, însă mai rămân încă probleme spre soluţionare. Aproape toate medicamentele pot fi procurate direct din farmacii, chiar şi medicamentele oferite cu prescripţii, ceea ce poate duce la implicaţii grave asupra sănătăţii. Deoarece un număr foarte mic de medicamente este acoperit de AOAM, cheltuielile din buzunar pentru procurarea de medicamente de către pacienţii de ambulator sunt o povară semnificativă.

Principalele reforme în ocrotirea sănătăţii

Politica Naţională de Sănătate pentru anii 2007-2021 şi Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008-2017 au servit drept documente îndrumătoare pentru majoritatea iniţiativelor de reforme

în sistemul moldovenesc de sănătate, indiferent de faptul că guvernul s-a

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldova xxi

schimbat deja de trei ori în perioada vizată de timp. Această stabilitate a permis factorilor de decizie să se bazeze pe succesele reformelor anterioare întru abordarea problemelor nesoluţionate, chiar şi într-un mediu de constrângeri financiare severe. Obiectivele generale ale acestor documente şi-au propus să reducă inegalităţile în sectorul sănătăţii pentru toate grupurile sociale, dar şi să consolideze îmbunătăţirile aduse sistemului de ocrotire a sănătăţii şi principiilor de colaborare intersectorială pentru fortificarea sănătăţii populaţiei. Potenţialul acestui gen de inter-funcționare încă nu a fost valorificat pe deplin, însă programele naţionale cu privire la controlul alcoolului şi tutunului, introduse în 2012, reprezintă o dovadă solidă a faptului că principiul de colaborare intersectorială a devenit o caracteristică nouă în elaborarea politicilor de sănătate.

Pentru a îmbunătăţi nivelul echităţii în sistemul sănătăţii, în 2009 şi 2010 au fost aduse modificări Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, care au încercat să extindă accesul la servicii prin oferirea accesului universal la asistenţa medicală primară şi să sporească protecţia financiară a gospodăriilor vulnerabile prin extinderea acoperirii automate cu AOAM întru cuprinderea familiilor cu un nivel de trai sub pragul sărăciei, chiar dacă oficial membrii acestor gospodării sunt „angajaţi pe cont propriu”.

Schimbările majore realizate în politicile de achiziţionare şi fixare a preţului la medicamente şi-au propus drept scop să îmbunătăţească accesul la medicamente, introducând determinarea preţurilor conform unor repere, pentru a asigura ca medicamentele să nu fie mai costisitoare în Republica Moldova decât în ţările vecine, apoi şi centralizarea achiziţiei de medicamente esenţiale pentru instituţiile medicale publice. Ultima iniţiativă este una importantă nu doar pentru optimizarea procurărilor, dar şi pentru a asigura aprovizionarea suficientă cu medicamente; în caz contrar pacienţii spitalizaţi ar fi trebuit să plătească din buzunar pentru a obţine medicamentele care trebuie să fie acoperite de AOAM.

Majoritatea reformelor aduse sistemului moldovenesc de sănătate au încercat să reorganizeze vechiul sistem şi să-l ajusteze la noile condiţii şi noile cerinţe sociale, economice şi de sănătate. Sarcina cheie a fost cea de a îmbunătăţi eficienţa instituţiilor medicale şi a modalităţii în care acestea sunt finanţate. Totuşi, schimbarea mentalităţii celor care activează în sistem, precum şi a utilizatorilor de servicii medicale (care deseori se opun schimbărilor) este o sarcină mult mai mare. Acest fapt influențează elaborarea noilor mecanisme reglatorii, deoarece modalitatea sovietică de abordare a regulamentelor nu se potriveşte cu realitatea socio-economică curentă, şi multe reglementări încă mai utilizează independenţa de care au avut parte anterior. Sunt necesare noi

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldovaxxii

pârghii şi noi abilităţi de negociere a pieţii, precum şi noi mijloace de lucru cu interesele comerciale. Diverse iniţiative de reforme au beneficiat de suport dar și de rezistenţă politică – mai cu seamă în ceea ce priveşte optimizarea sistemului de sănătate, deoarece aceasta din urmă implică raţionalizarea reţelei de spitale – o activitate folosită adesea ca manevră politică.

Evaluarea sistemului de sănătate

Obiectivele enunţate ale sistemului de sănătate sunt cele de îmbunătăţire continuă a sănătăţii populaţiei, protecţia faţă de riscurile financiare asociate cu serviciile de sănătate, echitatea în ceea ce priveşte

utilizarea şi distribuţia serviciilor de sănătate, un nivel mai mare de satisfacţie a utilizatorilor, eficienţa asistenței de sănătate, indiferent de constrângerile existente de resurse. Începând din anul 2000 și până în prezent, sănătatea populaţiei s-a îmbunătăţit în termeni de bază, însă este dificil a specifica ce proporție din aceste ameliorări se poate atribui în mod specific sistemului de sănătate. Îmbunătăţirea atinsă în controlul bolilor transmisibile – pentru maladiile vaccino-dirijabile – sunt cele mai vizibile. Impactul sistemului de sănătate asupra controlului bolilor netransmisibile este mai puţin profilat la moment.

Potenţial, schimbările care vor avea cel mai mare impact asupra protecţiei faţă de riscurile financiare asociate cu serviciile de sănătate din momentul introducerii în 2004 a AOAM ţin de oferirea accesului universal la asistenţa medicală primară şi extinderea acoperirii automate cu AOAM a gospodăriilor neasigurate care duc un trai sub pragul sărăciei. Totuşi, obiectivul de echitate în finanţare încă n-a fost atins, deoarece ponderea cheltuielilor din buzunar a rămas încă una destul de înaltă, drept proporţie din cheltuielile totale pentru sănătate. Carența de lucrători medicali în mediul rural şi preţurile mari la medicamente în Republica Moldova induc nişte provocări serioase atât pentru echitatea în utilizarea şi distribuţia serviciilor medicale, cât şi pentru eficienţa tehnică a acestora. Costurile înalte ale cheltuielilor din buzunar reprezintă o sursă considerabilă de insatisfacţie a pacienţilor în privinţa sectorului sănătăţii. Totuşi, în pofida mediului fiscal foarte provocator, implementarea AOAM a continuat să valorifice potenţialul îmbunătăţirilor atinse în aspectul eficienţei tehnice şi alocative a sistemului sănătăţii.

1. Introducere

1. Introducere

1.1. Geografia şi socio-demografia

Republica Moldova este o ţară fără ieşire la mare, situată în sud-estul Europei. Ucraina şi România sunt vecinii Moldovei la Est şi, respectiv, la Vest (Figura 1.1). Suprafaţa ţării este de 33.850 km2, din care

aproximativ 80% reprezintă pământuri arabile menite pentru culturi agricole şi păşuni, datorită solului bogat al ţării. Republica Moldova este una din ţările cele mai dens populate ale fostei Uniuni Sovietice (106/km2), cu o populaţie de aproximativ 4.2 milioane, 790.000 din care locuiesc în capitală, la Chişinău. Aproximativ 53% din populaţie locuiește în mediul rural (Tabelul 1.1), economia ţării fiind dominată de activităţi agricole şi de procesarea produselor alimentare. După proclamarea independenţei Republica Moldova se confruntă cu un flux neîntrerupt de migraţie peste hotarele ţării, astfel că de la mijlocul anilor 1990 se înregistrează un spor negativ al populaţiei - numărul populaţiei cu vârsta cuprinsă între 0 şi 14 ani s-a redus din cauza ratei scăzute a natalităţii, iar procesul de emigrare a diminuat esențial numărul populaţiei cu vârsta aptă de muncă (Tabelul 1.1). În anul proclamării independenţei, populaţia Republicii Moldova a constituit 4,36 milioane de locuitori, pe când către anul 2010 acest număr s-a redus până la 3,57 milioane de locuitori plus aproximativ 0,6 milioane de locuitori în regiunea transnistreană (Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b). Datele de bază vizând aspectul demografic şi cel de sănătate pentru regiunea transnistreană a Republicii Moldova nu sunt accesibile încă din anul 1997.

Republica Moldova este o ţară multietnică, moldovenii reprezentând cel mai mare grup etnic (78,2%), fiind urmaţi de ucraineni (8,4%) şi ruşi (5,8%). Alte minorităţi etnice includ găgăuzii (un grup de creştini turci), care sunt concentraţi în sud-vestul ţării, cât şi evreii, bulgarii, romii şi mule alte etnii. Majoritatea populaţiei este de confesiune creştin ortodoxă. Limba oficială este

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldova2

limba moldovenească - echivalentă limbii române. Din 1991 marea parte a ţării utilizează grafia latină, cea chirilică mai fiind încă utilizată doar în regiunea transnistreană a Republicii Moldova.

Figura 1.1Harta Republicii Moldova

Sursa: Naţiunile Unite, 2008.

Vârtejeni

Telenesti

Sângeria

Floresti

Botosani

Otaci

CorbulEdinita

Rascani

Balotina

Falesti

Briceni

Kotovs'k

Slobidka

Iasi

Husi

Hâncesti

Lapusna

Cimislia

Leova

GrigoriopolUngheniCalarasi

Rozdil'na

Vyhoda

SloboziaCausanii

Olanesti

Sarata

Basarabeasca

Bolhrad

Artsyz

Cantemir

ReniGalati

Ceadâr-Lunga

Vulcanesti

Beloci

Bacau

BilhorodDnistrovs'kyy

Tighina

Tiraspol

Orhei

Dubasari

RibnitaBalti

Cahul

Soroca

Comrat

Cahul

Chisinau

B

E

S

S

A

R

A

B

I

A

Prut

Siret

BLACK

SEA

Dnistrovs'kyyLym

an

OzeroKytay

OzeroKatlabukh

OzeroKahul

OzeroYalpuh

Cainari

Raut

Raut

Ichel

Bâc

Botna

Chaha

Saka

Jijia

Bahlui

Ciu

gor

Nistru

Bistrita

Kohylnyk

Prut

Dunay(Danube)

D

nister

Ozero Shagany

Ozero Alibey

Bratul Chilia

Dnister

Cogalnic

Ialp

ug

Pivd. Buh

Ozero

Sasyk

R O M A N I A

U K R A I N E

REPUBLIC OF MOLDOVA

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply official endorsement or acceptance by the United Nations.

Map No. 3759 Rev. 4 UNITED NATIONSSeptember 2008

Department of Field SupportCartographic Section

National capital

Town, village

Major airport

International boundary

Main road

Railroad

0

0

20 40 60 km

20 40 mi

REP. OF MOLDOVA

Sisteme de sănătate în tranziţie Republica Moldova 3

Tabelul 1.1Tendinţele indicatorilor demografici din Republica Moldova în perioada 1995–2010 (ani selectaţi)

1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010Populaţia, total (milioane) 3,7 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6

Populaţia, femei (% din total) 52,2 52,3 52,5 52,5 52,5 52,5 52,5 52,6

Populaţia cu vârsta de 0–14 ani (% din total) 26,6 23,7 19,0 18,2 17,7 17,2 16,9 16,7

Populaţia cu vârsta de 65 ani şi peste (% din total) 9,0 10,0 11,2 11,3 11,3 11,2 11,2 11,2

Creşterea populaţiei (anual %) −0,5 −0,2 −0,2 −0,3 −0,2 −0,2 −0,1 −0,1

Densitatea populaţiei (pe km2) 128 127 125 125 125 124 124 124

Rata fertilităţii, total (naşteri/femeie) 1,9 1,6 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

Rata natalităţii, brută (la 1 000 populaţie) 13,7 11,8 11,8 12,0 12,1 12,2 12,3 12,3

Rata mortalităţii, brută (la 1 000 populaţie) 11,4 12,1 13,1 13,3 13,4 13,4 13,4 13,4

Raportul de dependenţă cauzată de vârstăa 55,3 50,8 43,3 41,9 40,7 39,7 39,0 38,5

Populaţia urbană (% din total) 46,3 44,6 42,6 42,3 42,0 41,8 41,5 41,2

Populaţia rurală (% din total) 53,7 55,4 57,4 57,7 58,0 58,2 58,5 58,8

Sursa: Banca Mondială, 2012b,

Notă: a Raportul de dependenţă cauzată de vârstă reprezintă raportul între numărul combinat al populaţiei de copii (cu vârsta cuprinsă în intervalul 0–14 ani) şi populaţiei în vârstă (cu vârsta de 65+ ani) împărţit la numărul populaţiei cu vârsta aptă de muncă (15–64 ani),

1.2 Contextul economic

După proclamarea independenţei, Republica Moldova s-a confruntat cu o serie de provocări economice, care au influenţat fondurile disponibile pentru sănătate şi alte activităţi de bunăstare socială. În pofida unui program ambiţios de liberalizare şi stabilizare economică, care a fost lansat după obţinerea independenţei, dificultăţile economice de ordin extern şi intern au cauzat regrese considerabile în ceea ce priveşte standardele de trai. În intervalul anilor 1993-1999 PIB s-a redus cu 60% (Banca Mondială, 2004). Criza economică a determinat reducerea standardelor de trai prin trei mecanisme de bază: eroziunea de lichidităţi prin inflaţie; reducerea bruscă a salariilor reale şi a oportunităţilor de angajare în câmpul muncii şi colapsul sistemului public de securitate socială, inclusiv sistemul de pensii [Orlova et Ronnas, 1999]. Creşterea economică s-a relansat doar în anul 2000, după un deceniu de declin al PIB, recuperare care a survenit în Moldova mult mai târziu decât în alte ţări din fosta Uniune Sovietică şi cele din Europa Centrală şi de Est.


Republica Moldova a fost un segment mic, dar puternic integrat în economia sovietică, astfel încât atunci când Uniunea Sovietică s-a desfiinţat, în 1991, ţara a rămas completamente dependentă de importurile de energie. Colapsul sistemului de planificare integrată a dus la blocarea dezvoltării industriei producătoare, care era amplasată preponderent în regiunea transnistreană a Republicii Moldova. Pe parcursul perioadei de tranziţie, economia Moldovei a suferit de deficite bugetare persistente, deoarece baza de impozitare s-a redus, iar cheltuielile sociale au rămas ponderale. Republica Moldova nu dispune de propriile resurse naturale de energie, de aceea achitarea datoriilor naţionale, mai cu seamă a datoriilor pentru energie faţă de companiile ruseşti, reprezintă o bună parte din cheltuielile bugetare. La un moment dat Republica Moldova devenise una din cele mai îndatorate ţări ale fostei Uniuni Sovietice. Deosebit de dificilă a fost achitarea datoriilor la finele anilor 1990, când deficitul comercial a sporit şi acesta urma să fie acoperit din rezervele de valută străină cu acceptarea unor împrumuturi comerciale care nu ofereau cele mai favorabile condiţii [Orlova et Ronnas, 1999]. Totuşi, la moment riscul general al creanţelor neperformante este unul redus, deoarece datoriile publice cumulative sunt gestionabile şi, conform prognozelor, urmează să se reducă [Shishkin et Jowett, 2012].

Agricultura, procesarea alimentelor şi viticultura reprezintă ramurile de bază ale economiei moldoveneşti, însă emigrarea masivă a forței de muncă şi fluxurile asociate de remitenţe conturează din ce în ce mai mult mediul economic şi cel social al ţării [Atun et al., 2008]. Moldovenii care muncesc peste hotare activează preponderent în ţările Comunităţii Statelor Independente (CSI), în special în Federaţia Rusă şi Ucraina, dar mulţi sunt plecați la muncă în Italia şi România [Banca Mondială, 2011a]. Cetăţenia dublă (cea româna şi moldovenească) a devenit legală din 2003, ceea ce a oferit moldovenilor mai multe oportunităţi de emigrare. Creşterea economică între anii 2000 şi 2008 a fost propulsată de remitenţele trimise de moldovenii care muncesc peste hotare, acestea reprezentând în anul 2008 circa 30% din PIB [Banca Mondială, 2011b]. Volumul remitenţelor s-a redus odată cu survenirea crizei economice globale, deși pentru anul 2010 se estima că remitenţele ar putea atinge nivelul de circa 1316 milioane dolari SUA [Banca Mondială, 2011a]. Remitenţele au încurajat consumul privat şi dezvoltarea sectorului construcţiilor, de vreme ce valoarea adăugată în agricultură şi industrie a suferit eşec (Tabelul 1.2). Creşterea economică inițiată în anul 2000 nu a însemnat, însă, și crearea locurilor de muncă, astfel că rata şomajului rămâne a fi una mare, constituind de fapt unul din principalele motive pentru cei circa 40% de moldoveni apţi de muncă de a pleca să muncească peste hotare [Banca Mondială, 2011b]. S-a reuşit stăpânirea inflaţiei, dar creşterea economică a fost afectată din nou prin criza financiară globală: în 2009 PIB s-a redus în termeni reali cu 6%, dar în


2010 a revenit la parametrii anteriori. În prezent guvernul încearcă să reducă contribuția bugetară în comparaţie cu volumul economiei în general, cu scopul de a încuraja creşterea economică. În 2009 cheltuielile guvernului, drept cotă din PIB, au fost de 45,2%, iar prognozele estimează reducerea acestora până la 38% în 2014, ceea ce se va repercuta și asupra finanţării de stat pentru sistemul ocrotirii sănătăţii [Shishkin et Jowett, 2012].

Tabelul 1.2Indicatorii macroeconomici, 1995–2010 (ani selectaţi)

1995 Cvb2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010

PIB (curent US$, milioane) 1 753 1 288 2 988 3 408 4 402 6 055 5 439 5 809

PIB (PPC curentă internaţională US$, milioane) 5 525 5 346 8 492 9 187 9 748 10 733 10 274 11 077

PIB per capita (curent US$) 477 354 831 951 1 231 1 696 1 526 1 631

PIB per capita (PPC curentă internaţională US$) 1 503 1 469 2 362 2 562 2 725 3 007 2 882 3 110

Creşterea PIB (anual %) −1,4 2,1 7,5 4,8 3,1 7,8 −6,0 6,9

Surplus/deficit de bani gheaţă (% din PIB) n/d −1,5 1,8 0,2 −0,3 −0,4 −5,9 2,6

Venitul fiscal (% din PIB) n/d 14,7 18,5 19,6 20,6 20,4 17,7 18,2

Datoria guvernului central, total (% din PIB) 37,6 73,0 32,4 29,2 23,2 18,4 24,2 26,3

Industria, valoare adăugată (% din PIB) 32,2 21,7 16,3 15,6 14,8 14,3 13,1 13,2

Agricultura, valoare adăugată (% din PIB) 33,0 29,0 19,5 17,4 12,0 10,7 10,1 14,3

Servicii, valoare adăugată (% din PIB) 34,8 49,2 64,1 67,0 73,2 75,0 76,8 72,5

Forţa de muncă, total (milioane) 1,7 1,6 1,4 1,4 1,3 1,3 1,3 1,2

Şomajul, total (% din totalul forţei de muncă) n/d 8,5 7,3 7,4 5,1 4,0 6,4 n/d

Rata persoanelor aflate la pragul naţional de sărăcie (% din populaţie) n/d n/d 29,0 30,2 25,8 26,4 26,3 21,9

Coeficientul Gini a n/d n/d 36,3 36,1 35,3 35,3 34,0 33,0

Rata reală a dobânzii (%) n/d 5,1 9,1 4,1 2,6 10,8 18,0 4,7

Rata oficială de schimb (unitate de valută locală per US$, media pe perioadă) 4,5 12,4 12,6 13,1 12,1 10,4 11,1 12,4

Sursa: Banca Mondială, 2012b,

Note: n/d - nedisponibile; PPC - Paritatea puterii de cumpărare; a Coeficientul Gini este o măsură a inegalităţii absolute a venitului.

Coeficientul este o cifră între 0 şi 1, unde 0 corespunde egalităţii perfecte (când toţi au acelaşi venit) şi 1 corespunde inegalităţii perfecte (când o persoană deţine tot venitul, iar ceilalţi au venituri zero).


1.3 Contextul politic

Republica Moldova a devenit realmente un stat independent în anul 1991, drept urmare a colapsului Uniunii Sovietice. Ţara este reglementată de Constituţie, care a fost aprobată la 29 iulie 1994, înlocuind vechea constituţie sovietică din 1979. În anul 2000 Moldova a devenit o republică parlamentară. Şeful statului este Preşedintele ales de Parlament o dată la patru ani. Primul-ministru este desemnat de Preşedinte şi aprobat de Parlament, el fiind şeful Guvernului. Parlamentul este unicameral, întrunind 101 deputaţi. Membrii Parlamentului sunt aleşi prin vot popular pentru un mandat de patru ani. Deoarece Republica Moldova este o republică parlamentară, împuternicirile prezidenţiale sunt limitate de Parlament, iar împuternicirile Parlamentului şi cele ale Preşedintelui sunt vegheate de Curtea Constituţională, care este independentă.

Imediat după obţinerea independenţei, ţara a fost guvernată de Partidul Agrar cu Mircea Snegur drept Preşedinte până în anul 1996. Din 1996 până în 2001 la putere s-a aflat Alianţa centrist-democrată, urmată în 2001 de Partidul Comuniştilor care a obţinut 70% din mandatele parlamentare şi o majoritate de 56% după alegerile parlamentare din 2005 [Way, 2002; 2005]. Vladimir Voronin, liderul Partidului Comuniştilor din Moldova, a fost ales drept Preşedinte al ţării în februarie 2001, fiind reales în 2005. Alegerile parlamentare neconcludente din aprilie 2009 au dezlănțuit tulburări în masă şi o vehementă criză politică, astfel încât, deși Partidul Comuniştilor a câştigat majoritatea voturilor, nici un partid n-a putut să formeze o majoritate guvernamentală şi să aleagă un preşedinte. Alegerile parlamentare anticipate din iulie 2009 au fost recunoscute drept alegeri libere şi echitabile și au dus la pierderea de către Partidul Comuniştilor a poziţiei de lider, însă nici acestea n-au oferit majoritatea necesară pentru alegerea preşedintelui, atât Partidului Comuniştilor, cât și Alianţei pentru Integrare Europeană. Referendumul pentru trecerea la un sistem în care preşedintele ar fi ales de popor a eşuat în septembrie 2010, deoarece n-a atins nivelul necesar de 33% de prezenţă la vot. După alte două încercări nereuşite de a alege un preşedinte nou, au fost anunţate alegeri parlamentare noi pentru luna noiembrie 2010, rezultatele cărora au oferit cel mai mare număr de mandate în Parlament Alianţei pentru Integrare Europeană, însă acest număr nu a fost suficient pentru a alege Preşedintele. Impasul politic şi criza constituţională au continuat pentru o perioadă lungă de timp, complicând enorm mediul de elaborare a politicilor din ţară. Abia în martie 2012 Nicolae Timofti a fost ales drept Preşedinte, având suportul Alianţei pentru Integrare Europeană ce a coalizat parlamentarii socialişti.


Până în anul 1998 Republica Moldova a fost divizată ca mod de administrare în 40 de raioane şi 10 orașe. În 1999 aceste aranjamentele administrative au fost reorganizate, fiind constituite 12 regiuni administrative: 10 judeţe, zona metropolitană a Chişinăului şi Unitatea teritorial-autonomă Găgăuzia (Gagauz-Yeri), fiecare deţinând o administraţie regională şi funcţionari publici. Statutul special de autonomie a fost oferit regiunii Găgăuzia în 1994, iar la moment Găgăuzia este împuternicită să ia decizii cu privire la afacerile sale de ordin politic, economic şi cultural. După adoptarea în martie 2003 a Legii privind administraţia publică locală (Nr. 123-XV), Moldova este reorganizată în 32 de raioane, 3 municipii şi 2 unităţi teritoriale autonome. Autorităţile publice locale deţin drepturi de a colecta impozite, însă finanţarea serviciilor de sănătate a fost recentralizată prin intermediul CNAM (vezi secţiunea 2.4). Legile cu privire la ocrotirea sănătăţii sunt legiferate, atât prin legislaţia primară, drept urmare a discuţiilor parlamentare, cât şi prin acte normative aprobate de Guvern sau de Ministerul Sănătăţii. Celelalte grupuri de interes integrate în procesul politicilor de sănătate sunt partenerii internaţionali activi în sectorul sănătăţii din Republica Moldova (vezi secţiunea 2.3).

Din momentul obţinerii independenţei sale, Republica Moldova s-a confruntat cu dispute civile în regiunea transnistreană, care a insistat să menţină legăturile cu Uniunea Sovietică, apoi cu succesoarea acesteia - Federaţia Rusă, declarându-şi independenţa față de Moldova la scurt timp după destrămarea Uniunii Sovietice [King, 2000]. În 1992 a izbucnit un adevărat conflict armat între forțele de ordine ale Republicii Moldova şi trupele armatei sovietice, dislocate pe teritoriul regiunii transnistrene. Acest conflict încă n-a fost soluţionat şi, deşi auto-proclamata Republica Moldovenească Transnistreană niciodată n-a fost recunoscută pe plan intern sau internaţional drept un stat independent, la moment dânsa dispune de propriul parlament, preşedinte, constituţie, sistem economic şi valută [Roper, 2005; Protsyk, 2006]. Regiunea rămâne efectiv în afara controlului guvernului central şi statutul său încă se mai negociază. Datele demografice disponibile şi cele cu privire la starea de sănătate sunt puţine, dar se pare că regiunea a menţinut un sistem de sănătate nereformat de tip Semaşco pentru o populaţie locală de aproximativ 0,6 milioane de locuitori (vezi secţiunea 5.14).

Republica Moldova a aderat la CSI în 1991, iar în anul 1992 a devenit membru al Organizaţiei Naţiunilor Unite. Republica Moldova a fost printre primele state post-sovietice care a aderat la Consiliul Europei şi Organizaţia pentru Securitate şi Cooperare în Europa; ea mai este și membru al Organizaţiei Mondiale pentru Comerţ şi a Pactului de Stabilitate pentru Europa de Sud-Est. Republica Moldova s-a proclamat drept ţară cu statut de neutralitate permanentă, care nu va permite staţionarea trupelor militare străine pe teritoriul său și nu


va adera la Organizaţia Tratatului Atlanticului de Nord. Republica Moldova este parte la diverse tratate internaţionale cu impact asupra sănătăţii, inclusiv Convenţia Naţiunilor Unite cu privire la drepturile copilului (semnată în 1993) şi Convenţia Europeană a drepturilor omului (semnată în 1995). Alinierea la prevederile Convenţiei ONU cu privire la drepturile copilului a avut un impact pozitiv asupra cadrului legislativ în vigoare, însă barierele cheie pentru realizarea cu succes a convenţiei ţin de ratele înalte ale sărăciei şi emigrării, care afectează la modul direct bunăstarea copiilor [Naţiunile Unite, 2002].

Obiectivul declarat al Guvernului Republicii Moldova este vectorul integrării europene cu perspectiva pe viitor de a deveni membru al UE. Însă la moment Moldova nu este încă o ţară candidat, iar relaţiile UE – Moldova sunt conturate de Politica Europeană de Vecinătate. Planul de Acţiuni Republica Moldova – Uniunea Europeană a fost semnat în 2004 cu scopul de a îmbunătăţi relaţiile în domeniul politicii externe şi celei de securitate, de a soluţiona conflictul transnistrean, de a promova creşterea economică şi de a reduce sărăcia. Din momentul semnării, fiecare minister și-a creat câte o direcţie responsabilă pentru integrarea UE, aceasta fiind coordonată de Departamentul pentru Integrare Europeană din cadrul Ministerului Afacerilor Externe şi Integrării Europene. Sunt în derulare negocierile cu UE pentru a alinia legile şi regulamentele moldoveneşti la acquis comunitar al UE (set de legi ale UE care trebuie să fie adoptate de orice ţară ce doreşte să devină membru al UE).

În 2011 Republica Moldova s-a calificat pentru nivelul de 2,9 în ceea ce priveşte Indicele Percepţiei Corupţiei, cu o scară de la 0 (foarte corupt) până la 10 (absolut incorupt). Scorul dat a plasat-o pe locul doi, după Georgia, pe arena post-sovietică - o poziție mai proastă decât la evaluarea anterioară [Transparency International, 2011]. De altfel populația țării anunță un grad înalt de neîncredere în instituţiile guvernamentale, și atât politicienii, cât şi cei din ramura judiciară sunt deseori percepuţi ca fiind corupţi şi distanţi [Badescu, Sum et Uslaner, 2004].

1.4 Starea sănătăţii

Speranţă de viaţă în rândul bărbaţilor din Republica Moldova n-a fluctuat important pe parcursul perioadei de tranziţie, cum a fost cazul Federaţiei Ruse sau în Ucraina vecină, înregistrând o scădere de la 65,6 ani în 1989 (73,3 ani în rândul femeilor) până la 62 ani în 1995 (69,7 ani în rândul femeilor). În anul 2008 speranţa de viaţă masculină aproape că a atins nivelul de până la independenţă - de 65,5 ani, însă ulterior iarăşi a scăzut; speranţa de viaţă feminină şi-a revenit deplin în 2006, cu un nivel de 72,4 ani (Tabelul 1.3). Cu toate acestea, speranţa


de viaţă medie în Republica Moldova este mai scurtă în comparaţie cu alte ţări din Europa, mai cu seamă cu statele membre ale UE. Rata mortalităţii este în special înaltă în rândul populaţiei cu vârsta aptă de muncă, iar reducerea speranţei de viaţă prin decesele survenite înainte de vârsta de 65 de ani a fost în 2010 de 12 ani pentru bărbaţi şi 6,4 ani pentru femei [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. Acest fapt a contribuit la sporirea ecartului de gen în ceea ce priveşte speranţa de viaţă, care mai este reflectat şi în speranţa de viaţă ajustată în funcţie de incapacitate, care a înregistrat în 2007 un nivel de 58 de ani pentru bărbaţi şi de 63 de ani pentru femei [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b].

Tabelul 1.3Indicatorii privind mortalitatea şi sănătatea populațieiîn intervalul 1985–2010 (ani selectaţi)

1985 1990 1995 2000 2005 2010

Speranţă de viaţă la naştere (ani) 66,1 68,6 65,9 67,8 67,8 69,1

Speranţa de viaţă la naştere, bărbaţi (ani) 62,8 65,1 62,0 64,0 63,8 64,9

Speranţa de viaţă la naştere, femei (ani) 69,3 72,0 69,7 71,5 71,7 73,5

RSM toate cauzele şi vârstele, bărbaţi (la 100 000) 1 822,3 1 595,0 2 036,7 1 829,1 1 886,4 1 670,6

RSM toate cauzele şi vârstele, femei (la 100 000) 1 256,9 1 069,5 1 317,3 1 167,4 1 159,4 995,6

Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b.

Notă: RSM: Rata standardizată a mortalităţii.

Maladiile cardiace coronariene predomină drept cauza de bază a mortalităţii atât la bărbaţii, cât şi la femeile din Republica Moldova (Tabelul 1.4). Un număr mare din aceste decese poate fi atribuit consumului excesiv de alcool şi tutun: 57,6% din mortalitatea totală în rândul bărbaţilor şi 62,3% din mortalitatea totală în rândul femeilor în 2010 au putut fi atribuite cauzelor ce ţin de fumat, iar 18,8% din mortalitatea masculină şi 13,7% din mortalitatea feminină ţin de consumul de alcool [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. Cancerul şi bolile digestive reprezintă următorul grup de cauze mai frecvente de deces în rândul bărbaţilor şi femeilor, adică o situație opusă celei atestate în multe alte state din fosta Uniune Sovietică, unde cauzele externe reprezintă o proporţie mai mare pentru cazurile de deces. După 2005 rata generală standardizată a mortalităţii s-a redus în Republica Moldova (ca şi în CSI și Georgia), dar este încă peste media acestui indice în CSI şi UE [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b].


Tabelul 1.4Principalele cauze de mortalitate în intervalul 1990–2010 (ani selectaţi)

Cauzele decesului (ICD-10 clasificări; rata standardizată a mortalităţii la 100 000)

1990 1995 2000 2005 2010

Boli infecţioase şi parazitare 11,1 16,0 22,0 23,0 18,8

Tuberculoza 5,6 11,1 18,0 18,9 14,7

HIV/SIDA (conform sistemului statisticii de rutină cu privire la mortalitate) n/d 0,0 0,3 1,2 2,2

Boli ale sistemului circulator 583,4 755,4 834,3 858,4 731,1

Boli cardiace ischemice 357,4 493,5 575,1 583,1 496,2

Boli cerebro-vasculare 182,3 207,5 222,6 236,9 182,9

Neoplasme maligne 163,7 161,5 147,0 161,de 2 165,3

Neoplasm malign de colon, rect şi anus 16,3 18,5 18,6 20,2 21,3

Neoplasm malign de laringe, trahee, bronhii şi plămân 35,5 33,4 27,9 28,3 31,5

Neoplasm malign al glandei mamare 11,8 14,1 12,6 13,5 13,7

Neoplasm malign cervical, uterin (femei) 9,1 9,5 7,8 10,5 9,9

Diabet zaharat 10,6 12,1 11,7 11,6 10,7

Tulburări mintale şi comportamentale 3,7 8,0 2,9 5,8 5,7

Boli ale sistemului respirator 79,1 93,7 87,1 92,6 71,8

Boli ale sistemului digestiv 114,4 138,6 120,9 143,2 126,2

Accidente rutiere 32,8 20,0 13,6 14,4 12,5

Suicid şi autovătămare voluntară 16,8 20,9 16,3 17,7 18,4

Sursă: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012c.

Note: n/d: nedisponibile; ICD-10: Clasificarea statistică internaţională a maladiilor şi problemelor conexe de sănătate, a 10-a versiune

Un sondaj cu privire la stilul de viaţă, realizat în 2010, a constatat, că rata fumătorilor în rândul femeilor este de 4,5%, iar cea în rândul bărbaţilor din Republica Moldova este de 39,3%, ceea ce anunță un indice relativ redus față de ţările din fosta Uniune Sovietică [Roberts et al., 2012]. Numărul fumătorilor actuali în rândul bărbaţilor tineri descreşte, dar în schimb este în creştere în rândul femeilor tinere - la moment fumează circa 11,1% din femeile cu vârsta cuprinsă între 18 şi 29 de ani [Roberts et al., 2012]. Situația se datorează în primul rând strategiilor de marketing din industria tutunului, care s-au axat predilect pe percepția femeilor tinere [Gilmore et al., 2005].

Conform datelor disponibile din baza de date „Sănătate pentru toţi” pentru anul 2008, în Republica Moldova se consumă anual 20,6 litri de alcool per capita (în rândul populației cu vârsta de 15 ani şi peste), fiind cel mai înalt nivel raportat în Europa, cu o marjă considerabilă [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. Din acest volum de 20,6 litri, 37,2% sunt consumate ca bere, 34,1% ca băuturi tari şi 28,7% ca vin. Considerând faptul că aceste cifre reflectă


doar consumul „oficial”, după toate probabilităţile, volumul de vin consumat este subestimat, deoarece datele anunțate nu includ vinul produs şi consumat la nivel de gospodării casnice. Datele sondajului din 2010 au relevat, că în rândul persoanelor care consumă regulat alcool, vinul este băutura alcoolică cea mai des ingerată (65,1% de bărbaţi şi 54% de femei), fiind urmată de bere (39,2% şi, respectiv, 14,4%) și apoi de băuturile tari (20,5 şi, respectiv, 4,7%); acelaşi sondaj a constatat, că proporţia bărbaţilor care consumă alcool aproape zilnic s-a redus considerabil, de la 12,6% în 2001 până la 5,2% în 2010 [Stickley, Roberts, McKee, 2012].

Rata mortalităţii infantile s-a redus pe parcursul anilor 1980, însă a crescut din nou în anii 1990 de la 18,3 printre 1000 născuţi vii în 1992 până la 22,9 în 1994. Per ansamblu, mortalitatea infantilă a urmat un traseu în descreștere până în 2004, interval când a stagnat la nivelul de circa 12 la 1000 născuţi vii; în 2010 s-a înregistrat rata de 11,8 printre 1000 de născuţi vii, pe când în alte ţări din regiune (inclusiv şi în România vecină), rata mortalităţii infantile a continuat să descrească în mod constant [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. S-ar putea admite că aceasta stagnare reflectă, de fapt, o îmbunătăţire, dacă luăm în calcul introducerea noii definiţii a născutului viu în 2008, care este mai aproape de definiţia OMS [Penina, Mesle, Vallin, 2010]. Cu toate acestea, estimările Băncii Mondiale, deşi indică o tendinţă de descreştere, sunt încă destul de înalte, circa 16 decese printre 1000 de născuţi vii în 2010 [Banca Mondială, 2012b]. Aceste estimări nu reflectă inechităţile substanţiale care există între regiuni – bebeluşii născuţi în mediul urban au şanse mai mari de a supravieţui – şi problemele ce ţin de sărăcie şi migraţia muncii (care împiedică accesul la asistenţa antenatală), care reprezintă preocupările cheie în realizarea Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului până în 2015 [Programul Naţiunilor Unite de Dezvoltare, 2010].

Ratele oficiale de mortalitate maternă au fluctuat constant în Republica Moldova (Tabelul 1.5). Spre deosebire de mortalitatea infantilă, rata mortalităţii materne este deja de mult timp aliniată definiţiilor OMS [Guvernul Republicii Moldova, 2010b]. Totuşi, cifrele reale vizând decesele sunt relativ reduse (18 decese în 2010; 7 în 2009), deoarece în 2010 s-au înregistrat doar 40.474 naşteri vii, astfel că fiecare deces sporeşte exponenţial rata mortalităţii materne [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. În circumstanţele prezentate ar fi mai indicat să se utilizeze o medie mobilă de trei ani, dar chiar şi aşa, fluctuaţiile sunt oricum încă destul de vaste pentru Republica Moldova. În 2010, rata mortalităţii materne a constituit 44,5 la 100.000 de născuţi vii – o rată extrem de înaltă în comparaţie cu alte ţări din Europa, iar utilizând media mobilă pe trei ani, vedem că rata mortalităţii materne este în creştere din 2006 [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. Rata avorturilor este relativ


înaltă, indicând necesităţi substanţiale nesatisfăcute de contracepţie, mai cu seamă ţinând cont de faptul că aceste cifre nu acoperă toate avorturile din ţară, deoarece cele realizate în instituţiile private nu sunt luate în calcul.

Tabelul 1.5Indicatorii de sănătate maternă, a copiilor şi adolescenţilor în intervalul 1990–2010 (ani selectaţi)

1990 1995 2000 2005 2010

Rata fertilităţii la adolescente (naşteri la 1 000 femei) cu vârsta de 15–19 ani)a n/d n/d 45,7 35,3 31,9

Avorturi la 1 000 născuţi vii 1062,9 1013,7 704,8 441,5 365,3

Decese perinatale la 1 000 naşteri 15,3 16,1 15,2 11,5 10,0

Decese neonatale la 1 000 născuţi vii 9,3 11,6 10,7 7,5 7,4

Decese postneonatale la 1 000 născuţi vii 10,0 9,9 7,7 4,9 4,4

Decese infantile la 1 000 născuţi vii 19,2 21,5 18,4 12,4 11,8

Rata mortalităţii, copii sub 5 ani (la 1 000)a 37,1 31,3 26,4 22,3 19,0

Decese materne la 100 000 născuţi vii 44,1 40,8 27,1 21,2 44,5

Incidenţa sifilisului la 100 000 15,8 174,5 97,8 69,6 71,5

Incidenţa infecţiei gonococice la 100 000 101,6 100,3 51,2 53,6 46,7

Sursă: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b; a Banca Mondială, 2012b.

Notă: n/d-nedisponibile.

Nivelul de imunizare a copiilor se menţine la cote destul de înalte în Republica Moldova pentru toate maladiile vaccino-dirijabile. În 2010 97,1% din copii au fost vaccinaţi împotriva rujeolei, 97,9% de copii au fost vaccinaţi împotriva TB, 97,4% - împotriva poliomielitei şi 97,6% - împotriva hepatitei B. Vaccinul combinat împotriva difteriei, tusei convulsive şi tetanosului (DPT) a cuprins 89,9% de copii în 2010, iar vaccinarea împotriva Haemophilus influenzae tip b a cuprins 61,2% de copii, după ce în 2009 aceasta a fost introdusă în orarul de imunizări [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. Din 2012 Guvernul speră să mai includă în orarul de imunizări și vaccinul împotriva infecţiilor pneumococice vaccino-dirijabile. Drept urmare a unei epidemii de oreion în 2008, s-a realizat o rundă de vaccinare a copiilor mai mari şi a grupurilor expuse riscului de infectare, astfel reuşindu-se stăpânirea epidemiei. Totuşi, la capitolul bolilor transmisibile cea mai stringentă problemă este incidenţa înaltă a TB în Republica Moldova, în special numărul în creştere de pacienţi cu infecţie rezistentă la medicamente. TB este o problemă foarte importantă pentru sănătatea publică din ţară, cu o rată a incidenţei estimată de 182 la 100.000 de locuitori în 2010 [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b].

2. Organizare şi adm

inistrare

2. Organizare şi administrare

2.1 Trecerea în revistă a sistemului de sănătate

Sistemul de sănătate al Republicii Moldova este organizat conform principiilor de acces universal la serviciile medicale de bază şi de echitate şi solidaritate în finanţarea serviciilor medicale atât din partea statului,

cât şi din partea cetăţenilor prin intermediul mecanismelor AOAM. Structura sistemului de sănătate (Figura 2.1) reprezintă un şir de instituţii medicale publice şi private, precum şi agenţii şi autorităţile publice implicate în prestarea, finanţarea, reglementarea şi administrarea serviciilor de sănătate. Instituţiile medicale pot fi de nivel primar, secundar sau terţiar, în dependenţă de gradul lor de specializare. Acestea oferă întregul spectru de servicii individuale de sănătate (pentru fiecare individ) şi unele servicii publice de sănătate (pentru întreaga populație) prin intermediul unor programe cheie, relevante pentru controlul unor anumite maladii, cum ar fi TB, HIV/SIDA, diabetul zaharat şi infecţiile vaccino-dirijabile.

Instituţiile medicale de la nivelul primar şi secundar oferă servicii comunităţilor şi aparţin autorităţilor publice locale. În cadrul autorităților administrative din municipiul Chişinău şi Bălţi, precum şi în Unitatea Teritorială Autonomă Găgăuzia (Gagauz-Yeri), există subdiviziuni speciale responsabile pentru administrarea serviciilor de sănătate din subordine. Asistenţa medicală primară se bazează pe medicina de familie şi este oferită de centrele medicilor de familie şi centrele de sănătate, cu oficii ale medicilor de familie şi oficii de sănătate în mediul rural. Până la 1 ianuarie 2008 toţi prestatorii de asistenţă medicală primară se aflau sub controlul spitalelor raionale, însă începând cu 1 ianuarie 2008, aceste instituţii au devenit autonome din punct de vedere administrativ. Asistenţa medicală secundară, care include asistenţa medicală specializată de ambulator şi asistenţa medicală spitalicească este oferită de spitalele raionale şi asociaţiile medicale teritoriale din mun. Chişinău care sunt independente de spitale. În fiecare raion funcționează prestatori de asistenţă


medicală urgentă (servicii de ambulanţă), care aparţin Ministerului Sănătăţii. Instituţiile medico-sanitare de la nivelul terţiar oferă asistenţă medicală specializată şi de o specializare avansată pentru toată populaţia ţării.

Figura 2.1Organizarea sistemului de sănătate în Republica Moldova, 2012

Parlamentul

Guvernul

Ministerul Sănătăţii Compania Naţională de Asigurări în

Medicină

Ministerul Apărării, Ministerul Afacerilor Interne etc.

Spitalele municipale

Autorităţile de sănătate din Chişinău şi Bălţi

Centrul de Medicină Legală

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în

Sănătate

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practicde Medicină Urgentă

Centrele de sănătate rurale

Centrul medicilorde familie din Bălţi

Asociaţiile medicaleteritoriale din Chişinău

Centrul Naţional deSănătate Publică

Centrul Naţional de Transfuzie a Sângelui

Centrul Regional de Transfuzie a Sângeului (Bălţi)


Centrele medicilor de familie

Spitalele raionale


Spitalele raionale

Centrelemedicilor de familieStaţiile zonale de

asistenţă medicală urgentă

Serviciiparalele

de asistenţămedicală

Prestatorii privaţişi ONG

Spitalele şi institutele republicane

Centrele raionale (municipale) de sănătate publică

Agenţia de Transplant

Agenţia Medicamentului

Centrul Naţional de Management în Sănătate

Autoritatea de sănătatedin Găgăuzia

Relaţii contractuale

Relaţii reglatorii

Relaţiiierarhice


Cea mai mare parte din instituţiile specializate şi de o specializare avansată sunt amplasate în mun. Chişinău şi aparţin Ministerului Sănătăţii. Prestatorii de asistenţă medicală primară, secundară şi terţiară sunt contractaţi direct de CNAM pentru prestarea serviciilor medicale. Conform Legii ocrotirii sănătăţii (Nr. 411-XII, din 28 martie 1995, cu modificările şi completările ulterioare), instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală se desfăşoară pe principiul de autofinanţare, de non-profit. Multe servicii medicale sunt prestate de sectorul privat (în special prestatori de asistenţă medicală specializată de ambulator, laboratoare de diagnosticare, farmacii şi, mai puţin frecvent, prestatori de asistenţă medicală primară şi spitalicească). Prestatorii de asistenţă medicală privată şi farmaciile pot fi contractaţi de CNAM. Un număr semnificativ de servicii paralele de asistenţă medicală sunt oferite şi prin intermediul instituţiilor medicale care aparţin altor structuri departamentale şi sunt finanţate de la bugetul de stat prin ministerele de resort, putând fi contractate şi ele de CNAM (Atun şi alţii, 2008).

Instituţiile cu funcţii de reglementare, cele care susţin elaborarea politicilor de sănătate şi cele care aparţin SSSSP (reorganizat din Serviciul Sanitaro-Epidemiologic de Stat în 2009 prin Hotărârea Guvernului Nr. 384 din 12 mai 2010), sunt finanţate de la bugetul de stat prin intermediul Ministerului Sănătăţii în subordonarea căruia se află. Prin intermediul acestor instituţii, Ministerul Sănătăţii colectează şi analizează date, generează informaţii relevante pentru a contribui la elaborarea politicilor publice bazate pe dovezi. Ministerul Sănătăţii abordează provocările majore din sectorul sănătăţii şi promovează principiul

„sănătate în toate politicile” prin colaborarea multi- şi intersectorială, incluzând coordonarea activităţilor de sănătate publică în cadrul sectorului şi dincolo de acesta, conform celor stipulate în Legea privind supravegherea de stat a sănătăţii publice (Nr. 10-XVI din 3 februarie 2009).

2.2 Contextul istoric

După ce în 1991 Republica Moldova s-a declarat independentă, tranziţia de la economia de tip centralizat la una de piaţă a influenţat esențial configuraţia sistemului de sănătate în noul context economic şi fiscal. Constituţia din 1994 a garantat dreptul la sănătate şi minimul de asistenţă medicală gratuită şi garantată de stat. Gestionarea prestatorilor de servicii individuale de sănătate a fost descentralizată, concomitent fiind stabilită responsabilitatea bugetului de stat pentru finanţarea asistenţei medicale terţiare și a autorităţilor administraţiei publice locale - pentru asistenţa ambulator - policlinică şi cea spitalicească de nivel secundar.


Condiţiile economice din anii 1990 au dus la scăderea rapidă a veniturilor statale, ceea ce a impus reducerea dramatică a alocaţiilor pentru sectorul sănătăţii. Problemele persistente din sistem au determinat reducerea volumului de asistenţă medicală oferită (inclusiv asistenţa medicală urgentă), acumularea de datorii pentru utilităţile publice şi la deficit în remunerarea lucrătorilor medicali. Pacienţii acopereau costul pentru asistenţa medicală de sine-stătător, ceea ce a devenit o adevărată povară pentru gospodăriile sărace. Efectele negative ale şocului fiscal au culminat în 1998, când aproape toate spitalele din mediul rural au fost închise. În acelaşi an, Parlamentul a adoptat Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală (Nr. 1585 din 27 februarie 1998), însă implementarea acesteia a fost amânată din cauza crizei economice. În acelaşi timp, asistenţa medicală specializată de ambulator a fost reorganizată în centre ale medicilor de familie, întemeiate în baza principiului medicinii de familie, iar medicii specialişti care activau în policlinici au fost transferaţi în secţiile consultative din cadrul spitalelor raionale.

În 1999 a fost aprobată Legea privind minimul de asistenţă medicală gratuită, garantat de stat. Acest act legislativ a introdus un pachet minim de servicii, care urmau să fie oferite fără plată întregii populaţii, guvernul şi autorităţile administraţiei publice locale fiind responsabile pentru finanţarea acestora. Totuşi, capacitatea instituţiilor medicale de a oferi servicii în corespundere cu noile prevederi legale a fost limitată de inechităţile existente în finanţare, care au rezultat din capacitatea diferită a autorităţilor administraţiei publice locale de a colecta fonduri. Instituţiile medicale nu erau aprovizionate cu medicamentele de bază şi nici o investiţie nu se aloca pentru echipamentul medical şi infrastructura fizică, care s-a deteriorat continuu după obținerea independenţei de stat. Supra-capacitatea sistemului de sănătate moştenită din sistemul vechi de tip Semaşco, în special în ceea ce priveşte instituţiile medico-sanitare specializate şi cele spitaliceşti de la nivelul terţiar, a dus la dublări de servicii, precum şi la fragmentarea sistemului, care a rezultat în utilizarea ineficientă a resurselor. Toţi aceşti factori au stimulat revenirea la implementarea Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală [Atun et al., 2008].

În 2001 a fost creată CNAM, iar în 2003 noul mecanism de finanţare a fost testat în raionul Hânceşti. Începând cu anul 2004, AOAM este implementată la scară naţională (vezi Capitolul 3). Garanţiile de stat ale accesului universal la un pachet de servicii medicale fără plată au fost revizuite şi echilibrate cu volumul de finanţare din fondurile AOAM [Programul unic; Hotărârea Guvernului Nr. 1387 aprobată în decembrie 2007]. CNAM a devenit unica instituţie responsabilă pentru acumularea şi gestionarea fondurilor. Tot CNAM achiziţionează servicii prin contractarea prestatorilor autonomi de servicii


medicale. Astfel, introducerea din 2004 a AOAM a reprezentat o reformă de turnură fundamentală de la mecanismele de finanţare utilizate în sistemul de tip Semaşco, iar reformele introduse au fost comprehensive şi au vizat întreg sistemul. Prezentarea contextului istoric de până la independenţă a fost descris în ediţia precedentă a profilului HiT al Republicii Moldova [Atun et al., 2008].

2.3 Organizarea sistemului

Ministerul Sănătăţii şi instituţiile din subordinea lui deţin responsabilitatea deplină pentru organizarea, funcţionarea şi reglementarea serviciilor individuale şi publice de sănătate, cât şi pentru asigurarea supravegherii de stat a sănătăţii populaţiei, de vreme ce finanţarea majorităţii serviciilor de sănătate ţine de responsabilitatea CNAM. Deşi majoritatea prestatorilor de asistenţă medicală primară şi secundară aparţin autorităţilor locale, acestea din urmă au o influență redusă asupra administrării serviciilor de sănătate de pe teritoriul din subordine, deoarece competenţele acestora sunt foarte limitate şi formulate confuz (vezi secţiunea 2.4). Politicile de sănătate sunt influențate mai mult de prestatori, pe când uniunile profesionale şi organizaţiile pacienţilor au o influenţă limitată. În rândul prestatorilor serviciilor de sănătate, sunt diverse tipuri de proprietate; totuşi statul este proprietarul celor mai mari instituţii medico-sanitare şi a singurului asigurator în domeniul asistenţei medicale, CNAM. Actorii cheie din sistemul moldovenesc de sănătate sunt prezentați în continuare.

Parlamentul

În conformitate cu Constituţia Republicii Moldova (1994), Parlamentul stabileşte structura sistemului naţional de sănătate şi mijloacele pentru ocrotirea sănătăţii fizice şi mintale a persoanelor. Prin intermediul actelor legale, Parlamentul deţine dreptul să reorganizeze sistemul naţional de sănătate şi activitatea farmaceutică conform celor stipulate în Legea ocrotirii sănătăţii (Nr. 411-XIII din 28 martie 1995). Parlamentul aprobă anual Legea bugetului de stat (care include bugetul Ministerului Sănătăţii) şi Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Comisia parlamentară protecţie socială, sănătate şi familie examinează proiectele de legi şi propunerile legislative cu privire la sectorul sănătăţii, elaborează rapoarte sau comentarii, conduce cercetările şi dezbaterile parlamentare, tot aceasta ia decizii cu privire la problemele intersectoriale de sănătate.


Guvernul

Guvernul Republicii Moldova promovează politica de stat pentru sănătatea populaţiei, asigură condiţiile socio-economice şi creează baza tehnico-materială, cât şi fondurile speciale pentru dezvoltarea serviciilor de sănătate. Guvernul mai gestionează, coordonează şi aprobă regulamentele şi reglementează activităţile Ministerului Sănătăţii, CNAM şi altor structuri guvernamentale, care dispun de propriile lor reţele de sănătate paralele, conform celor stipulate în Legea cu privire la Guvern (Nr. 64-XII din 31 mai 1990).

Ministerul Sănătăţii

Ministerul Sănătăţii este responsabil de politica de sănătate şi de elaborarea legislaţiei ce reglementează organizarea şi prestarea serviciilor de sănătate. Acesta mai este responsabil şi de asigurarea calităţii şi stabilirea unor criterii minime de calitate, definirea pachetului de servicii, planificarea resurselor şi utilizarea investiţiilor capitale, supravegherea sănătăţii populaţiei, fixarea priorităţilor de sănătate publică, gestionarea programelor naţionale de sănătate (inclusiv educaţia pentru sănătate), cât şi promovarea principiului „sănătate în toate politicile”. O serie a funcţiilor de bază ale Ministerului Sănătăţii ţin de asigurarea pregătirii sistemului de sănătate pentru răspunsul eficient la urgențele de sănătate publică, implementarea reglementărilor internaţionale în domeniul sănătăţii şi colaborarea cu organizaţiile şi structurile internaţionale în domeniul sănătăţii. Ministerul Sănătăţii mai este responsabil de asigurarea transparenţei şi responsabilizării sistemului de sănătate pentru a atinge rezultate măsurabile de executarea bugetului Ministerului Sănătăţii şi bugetelor instituţiilor subordonate, inclusiv sistematizarea şi publicarea informaţiei despre performanţa bugetară realizată, precum şi de îmbunătăţirea gestionării finanţelor publice în domeniul sănătăţii. Întru realizarea acestui obiectiv, din 2009, Ministerul Sănătăţii deţine un Serviciu de audit intern, care realizează activităţi de audit în cadrul instituţiilor subordonate.

Alte ministere şi agenţii guvernamentale

Ministerul Finanţelor deţine o inf luenţă puternică asupra procesului de elaborare a bugetului pentru sistemul de sănătate prin intermediul departamentelor care examinează propunerile bugetului de stat pentru sănătate şi prognozează indicatorii AOAM, care sunt identificaţi, elaboraţi şi prezentaţi de Ministerul Sănătăţii.

Ministerul Educaţiei coordonează şi monitorizează activitatea metodologică şi educaţională la nivelul instituţiilor de învăţământ superior, post-universitar şi vocaţional în domeniul medicinii şi farmaciei. Acesta aprobă structura


curriculumului general şi asigură conformitatea acestuia cu standardele educaţionale generale. Ministerul Sănătăţii aprobă conţinutul. Ministerul Educaţiei mai promovează stilul sănătos de viaţă în instituţiile de învăţământ, drept o disciplină în curriculumul învăţământului civic şi prin disciplinele opţionale din şcolile medii generale: „educaţie pentru sănătate” şi „educaţie pentru viaţa în familie”. Ministerul Educaţiei mai administrează o reţea mică de lucrători medicali implicaţi în monitorizarea şi fortificarea stării sănătăţii copiilor şi tinerilor din sistemul de învăţământ, monitorizând împreună cu Ministerul Sănătăţii implementarea legislaţiei cu privire la sănătate în instituţiile din subordine. Mai sunt sisteme paralele de ocrotire a sănătăţii gestionate de alte ramuri ale Guvernului (vezi secţiunea 3.6.1).

Unităţile administrative raionale/locale (sau autorităţile locale în domeniul sănătăţii)

Trei din cele 35 de autorităţi administrative din Republica Moldova (mun. Chişinău, mun. Bălţi şi UTA Găgăuzia) dispun de autorităţi locale în domeniul sănătăţii care sunt responsabile de aspectele reglatorii locale, însă nu finanţează serviciile medicale, iar în celelalte unităţi administrativ-teritoriale (raioane) nu există structuri responsabile de administrarea prestatorilor de servicii de sănătate. Cadrul legal cu privire la competenţele autorităţilor administraţiei publice locale în domeniul sănătăţii este destul de confuz şi contradictoriu (vezi secţiunea 2.4), astfel eficacitatea autorităţilor din domeniul sănătăţii în mun. Chişinău, Bălţi şi UTA Găgăuzia nu este de nivel optim.

CNAM

CNAM este un organ de stat non-profit cu autonomie financiară, care a fost creat de Guvern în 2001. Responsabilităţile sale include AOAM pentru populaţie; contractarea prestatorilor de servicii medicale pentru prestarea serviciilor persoanelor asigurate; verificarea prevederilor contractelor în corespundere cu volumul, termenii, calitatea şi costurile asistenţei medicale oferite, cât şi gestionarea resurselor AOAM în limitele serviciilor contractate; protejarea intereselor persoanelor asigurate; validarea cazurilor; şi încheierea contractelor de re-asigurare. CNAM gestionează mijloacele fondurilor AOAM constituite, în mare parte, din contribuţiile salariale şi cele bugetare pentru rambursarea serviciilor medicale. Compania administrează cinci fonduri: Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente, Fondul de rezervă, Fondul măsurilor de profilaxie, Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale şi Fondul de administrare al sistemului AOAM.


CNAM este o agenţie de stat ghidată de un Consiliu de Administraţie, Direcţia Executivă şi Comisia de Cenzori. Componenţa Consiliului de Administraţie este aprobată de Guvern şi include 15 membri: un reprezentant din partea Parlamentului, un reprezentant din partea Preşedinţiei, cinci reprezentanţi din partea Guvernului (câte unul din partea Ministerului Finanţelor, Ministerului Sănătăţii şi Ministerului Economiei), trei reprezentanţi din partea Confederaţiei Naţionale a Patronatelor, trei reprezentanţi din partea Confederaţiei Naţionale a Sindicatelor, un reprezentant din partea organizaţiei profesionale a lucrătorilor medicali şi un reprezentant din partea organizaţiei drepturilor pacientului. Activităţile Consiliului de Administraţie sunt conduse de preşedintele acestuia, care de obicei este un reprezentant al Guvernului. Direcţia Executivă este responsabilă de administrarea operaţională şi continuă a CNAM în limitele competenţelor acordate de Consiliul de Administraţie şi Statutul CNAM, care sunt aprobate de Guvern. Activitatea Direcţiei Executive este condusă de Directorul General, care este numit în funcţie pentru o perioadă de cinci ani printr-o Hotărâre a Guvernului la recomandarea Consiliului de Administraţie, care selectează candidatura în bază de concurs. CNAM acoperă întreg teritoriu al Republicii Moldova prin intermediul agenţiilor teritoriale, coordonând şi supraveghind activitatea acestora în limitele cadrului legal existent.

Centrul Naţional de Management în Sănătate

Centrul Naţional de Management în Sănătate a fost creat de Guvern în 2007 prin reorganizarea Centrului Ştiinţifico-Practic de Sănătate Publică şi Management Sanitar. Acesta este finanţat de Ministerul Sănătăţii fiind o structură subordonată ministerului. Funcţiile sale de bază includ colectarea, standardizarea şi analiza informaţiei statistice cu privire la sănătatea publică; oferirea strategiei ştiinţifice de susţinere a dezvoltării sistemului de sănătate; elaborarea standardelor, normelor şi regulamentelor pentru asistenţa medicală; monitorizarea pieţii serviciilor de sănătate şi a bazei tehnico-materiale necesare pentru prestarea serviciilor de sănătate, şi crearea sistemelor automatizate pentru colectarea informaţiei operaţionale cu privire la sănătatea populaţiei.

Centrul Naţional de Sănătate Publică

Centrul Naţional de Sănătate Publică (CNSP) şi cele 36 de centre teritoriale de sănătate publică localizate în toate raioanele ţării sunt supravegheate de Medicul Şef Sanitar de Stat, care este un viceministru al sănătăţii şi conducătorul SSSSP (vezi secţiunea 5.1). CNSP coordonează activităţile tehnice şi metodologice în cadrul sectorului sănătăţii, direcţionate spre elaborarea şi implementarea strategiilor pentru ocrotirea sănătăţii, profilaxia şi controlul


bolilor transmisibile şi netransmisibile, cât şi implementarea politicilor specifice de sănătate publică la nivel naţional. Centrele teritoriale de sănătate publică dispun de responsabilităţi similare la nivel local.

Agenţia Medicamentului

Agenţia Medicamentului a fost creată de Guvern în 2005. Aceasta este subordonată Ministerului Sănătăţii şi finanţată din bugetul de stat. Agenţia este responsabilă de autorizarea medicamentelor, controlul calităţii medicamentelor şi reglementarea activităţii farmaceutice, monitorizarea şi coordonarea aprovizionării cu medicamente şi asistenţă farmaceutică la nivel naţional, colectarea datelor cu privire la sectorul farmaceutic. Agenţia este condusă de Directorul General, care este numit şi eliberat din funcţie de Guvern (vezi secţiunea 2.8.4).

Agenţia de transplant

Agenţia de transplant a fost creată de Guvern în 2010. Aceasta este subordonată Ministerului Sănătăţii, fiind finanţată din bugetul de stat. Funcţiile de bază ale Agenţiei sunt cele de organizare şi coordonare a activităţilor ce ţin de prelevarea, transportul şi alocarea de grefoane pentru transplantul de organe, de organizarea şi coordonarea activităţilor ce ţin de prelevarea, prepararea, conservarea, validarea, alocarea, stocarea şi transportarea conformă a ţesuturilor şi celulelor umane cu utilizare terapeutică pe teritoriul Republicii Moldova.

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă coordonează activitatea Serviciului de asistenţă medicală urgentă şi medicina calamităţilor la nivel naţional. Serviciul de asistenţă medicală urgentă a fost creat de Guvern în 2003, drept un serviciu centralizat subordonat Ministerului Sănătăţii (vezi secţiunea 5.5). Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă şi staţiile de asistenţă medicală urgentă semnează contracte pentru prestarea serviciilor cu CNAM.

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditate în Sănătate

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate este printre puţinele instituţii din sistemul de sănătate care nu sunt subordonate direct Ministerului Sănătăţii. Acesta a fost creat de Guvern în 2002 şi este o instituţie la autogestiune. Funcţiile de bază ale Consiliului includ evaluarea conformităţii instituţiilor medicale şi farmaceutice şi a activităţii întreprinderilor cu standardele relevante


şi în baza evaluării date, oferirea recunoaşterii oficiale precum că o unitate medicală şi farmaceutică şi personalul acesteia sunt competente să realizeze activităţi specifice profilului și în conformitate cu standardele şi prevederile legale în domeniul medicinii şi farmaciei.

Organizaţiile care reprezintă pacienţii/consumatorii

În Republica Moldova sunt câteva organizaţii care reprezintă interesele pacienţilor. Majoritatea din ele sunt active în domeniul bolilor cronice şi maladiilor rare, cum ar fi diabetul zaharat, artrita, hemofilia, fibroza chistică, fenilcetonuria şi altele. Mai sunt şi organizaţii care promovează accesul la informaţie şi protejează drepturile pacienţilor şi persoanelor cu diferite dezabilități, însă acestea sunt orientate, mai cu seamă, la serviciile pentru persoanele care suferă de HIV, TB sau boli mintale. Rezultatele activităţilor desfășurate de aceste organizaţii depind la modul direct de capacităţile manageriale ale persoanelor care le conduc şi sursele financiare disponibile – majoritatea venind din partea partenerilor internaţionali.

Asociaţiile profesionale şi cele ale prestatorilor

Una din cele mai active asociaţii profesionale este Asociaţia de Nursing din Republica Moldova, care reprezintă asistentele medicale din diverse domenii: nursing pediatric, oncologic, psihiatric, nursing comunitar şi altele. Asociaţia a fost fondată în 1994 şi a reuşit să-şi extindă reţeaua prin crearea a 34 de filiale pe tot cuprinsul ţării. În 1997 Asociaţia a devenit membru al Forumului European OMS al Asociaţiilor de Nursing. Liga Medicilor din Moldova a fost creată în 1999 şi are drept prerogativă protejarea intereselor profesionale ale medicilor. Liga dispune de un membru delegat în Consiliul de Administraţie al CNAM. Mai sunt şi asociaţii specializate pentru medicina familiei, chirurgie, oncologie, psihiatrie şi narcologie, reumatologie, ortopedie şi traumatologie, oftalmologie etc. Capacitatea acestor organizaţii de a promova interesele membrilor şi de a participa în procesele decizionale depinde esențial de cât de activă este conducerea asociaţiei şi de mijloacele financiare disponibile. O excepţie de la ordinea dată de idei este sindicatul lucrătorilor medicali

„Sănătatea”, care dispune de resurse suficiente şi o structură bine organizată la nivel naţional şi local. Sindicatul „Sănătatea” are un rol important în protejarea drepturilor membrilor săi ca şi în promovarea intereselor de muncă, profesionale, economice şi sociale ale acestora. În ţară există doar o singură asociaţie a prestatorilor privaţi de servicii medicale şi o asociaţie a medicilor privaţi. Au fost lansate iniţiative de a crea o asociaţie a spitalelor şi centrelor medicilor de familie, mișcare care are și susţinerea Ministerului Sănătăţii.


Organizațiile Non Guvernamentale (ONG)

ONG active în sectorul sănătăţii sunt atât organizaţii internaţionale, cât şi locale. După ce a devenit independentă, Republica Moldova s-a bucurat de foarte mult suport din partea organismelor internaţionale pentru dezvoltarea societăţii civile, ceea ce a contribuit la dezvoltarea capacităţilor şi asigurarea durabilităţii ONG active în domeniul sănătăţii. O reţea vastă de ONG este activă în domeniul controlului TB şi HIV/SIDA şi pentru susţinerea sănătăţii copiilor, mai cu seamă a copiilor cu dizabilităţi. ONG sunt nişte participanţi activi în elaborarea politicii de sănătate, iar contribuţia lor la dezvoltarea parteneriatelor cu societatea civilă şi monitorizarea reformei în sectorul sănătăţii este în creştere.

Sectorul privat

Foarte puţine servicii medicale sunt oferite de sectorul privat, care este reprezentat mai cu seamă de prestatori ai asistenţei medicale de ambulator, laboratoare de diagnosticare şi farmacii private. Sunt doar câţiva prestatori privaţi de asistenţă primară şi spitalicească. În 2009 au fost aduse modificări şi completări la legislaţia naţională care să elimine barierele întru atragerea investiţiilor private spre sectorul sănătăţii. Drept rezultat, un spital privat cu profiluri multiple a fost deschis în Chişinău în acelaşi an. Prestatorii privaţi de servicii medicale acreditaţi şi farmaciile private acreditate pot semna contracte cu CNAM pentru prestarea serviciilor medicale.

Partenerii de dezvoltare

În sectorul sănătăţii din Republica Moldova există mai multe organizaţii internaţionale active, iar rolul lor a fost şi rămâne a fi, în special, unul de promovare şi susţinere a reformei sistemului sănătăţii [Atun et al., 2008]. În 2009, Ministerul Sănătăţii a creat Consiliul Sectorial de Sănătate în domeniul asistenţei externe, care din 2010 a funcţionat în conformitate cu Regulamentul Guvernamental cu privire la cadrul instituţional şi mecanismul de coordonare a asistenţei externe acordate Republicii Moldova de către organizaţiile internaţionale şi ţările donatoare. Consilii similare există în toate ministerele şi scopul lor este cel de a spori eficienţa, eficacitatea şi durabilitatea asistenţei externe printr-o coordonare mai bună pe tot parcursul procesului de planificare şi implementare a programelor.

Consiliul Sectorial de Sănătate în domeniul asistenţei externe este un organ consultativ, creat în baza principiului de parteneriat şi responsabil de planificarea şi monitorizarea proiectelor şi programelor de asistenţă externă în sectorul sănătăţii. Ministrul Sănătăţii prezidează Consiliul dat, iar reprezentantul


OMS este co-preşedinte. Conducătorii subdiviziunilor Ministerului Sănătăţii responsabile de elaborarea, monitorizarea şi evaluarea politicilor şi pentru integrarea europeană, sunt și membri ai denumitului Consiliu, după cum sunt şi reprezentanţii donatorilor activi în sectorul sănătăţii şi reprezentanţii altor instituţii relevante. Consiliul se întruneşte de câte ori este necesar, însă cel puţin o dată în trimestru. La şedinţele Consiliului sunt formulate priorităţile pentru asistenţa necesară în sector (inclusiv propuneri de proiect), asigurând complementaritatea acestora şi evitând dublările. Sunt puse în discuţie atât proiectele strategiilor şi planurilor de acţiuni, cât şi strategiile vizând cheltuielile în sănătate pentru integrarea în bugetul public naţional a acţiunilor planificate şi a resurselor financiare din suportul extern. Ministerul Sănătăţii elaborează rapoarte anuale de monitorizare a proiectelor şi programelor finanţate din surse externe şi implementate în sectorul sănătăţii, care sunt prezentate şi aprobate la şedinţa Consiliului.

2.4 Descentralizarea şi centralizarea

În general, procesul de descentralizare în sectorul sănătăţii din Republica Moldova poate fi descris ca unul ambiguu din mai multe perspective. În 1991, dreptul de proprietate asupra instituţiilor de asistenţă medicală primară şi spitalicească la nivel de raion şi municipiu a fost transferat către autorităţile locale de la nivelele respective. Prin urmare, instituţiile de asistenţă medicală primară din localităţile rurale şi din oraşele de reşedinţă a raioanelor reprezintă şi proprietatea autorităţilor locale de la nivel de raion. Instituţiile de asistenţă medicală terţiară aparţin Ministerului Sănătăţii. Adiţional, în procesul de descentralizare, unele servicii medicale au fost privatizate sau deservirea acestora este oferită la moment la nivelul sectorului privat (farmaciile, serviciile stomatologice etc.).

Multe competenţe au fost transferate autorităţilor publice locale, însă natura juridică a acestor responsabilităţi încă nu este clar definită: competenţe proprii, delegate sau partajate. Multiplele reforme ale sistemului administraţiei publice locale începând cu anul 1991 (şase legi cu privire la administraţia publică locală şi trei legi cu privire la reorganizarea administrativ-teritorială) n-au delimitat cert atribuţiile şi responsabilităţile ce țin de gestionarea serviciilor de sănătate la nivel local. Astfel, la nivel de raion, capacităţile administrative şi/sau structurile existente sunt inadecvate pentru a coordona activităţile în sectorul sănătăţii, iar instituţiile medicale sunt, de fapt, gestionate direct de Ministerul Sănătăţii. Caracterul formal şi irelevant al competenţelor autorităţilor administraţiei publice locale în sectorul sănătăţii este o inadvertență resimțită inclusiv


la nivelul mun. Chişinău și Bălţi, precum şi în UTA Găgăuzia – autorităţi administrative care dispun de subdiviziuni cu atribuţii de administrare a serviciilor de sănătate din subordine.

Ministerul Sănătăţii și-a menținut funcționale aproape toate instrumentele necesare pentru gestionarea prestatorilor de asistenţă medicală care aparţin autorităţilor administraţiei publice locale, chiar dacă finanţarea acestora vine prin CNAM, iar conducătorii acestora sunt desemnaţi de autorităţile administraţiei publice locale în baza unui proces de selectare organizat de Ministerul Sănătăţii. În astfel de circumstanţe, coordonarea politicii de sănătate între Ministerul Sănătăţii şi autorităţile administraţiei publice locale devine din ce în ce mai anevoioasă, deoarece descentralizarea sectorului sănătăţii a fost un proces inițiat ad-hoc, fără o pregătire minuţioasă şi fără o bază conceptuală bine definită şi argumentată din punct de vedere juridic, economic, financiar şi social. De exemplu, în conformitate cu prevederile Constituţiei Republicii Moldova, statul şi-a asumat univoc, direct şi necondiţionat responsabilitatea pentru sănătatea cetăţenilor săi. Astfel, Guvernul şi Ministerul Sănătăţii sunt reprezentanţii statului în ceea ce priveşte obligaţia acestuia de a realiza dreptul la sănătate, prin urmare transferul unei părţi din responsabilităţile statului către autorităţile administraţiei publice locale vine în contradicţie cu norma constituţională [Soltan et al., 2009].

2.5 Planificarea

Republica Moldova este ghidată de o Politică Naţională de Sănătate, o politică de planificare strategică (Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017) şi o politică pentru planificarea pe termen mediu a resurselor financiare (Cadrul Bugetar pe Termen Mediu 2013-2015). Cadrul Bugetar pe Termen Mediu este elaborat pentru cinci domenii: elaborarea de politici şi gestionarea sistemului de sănătate, intervenţiile prioritare în domeniul sănătăţii publice, serviciile medicale individuale, generarea de resurse pentru sistemul de sănătate şi programele speciale de sănătate. Bugetul total al strategiei de cheltuieli pentru sectorul ocrotirii sănătăţii depăşeşte suma de 5 miliarde de MDL, însă peste 80% sunt alocate pentru serviciile medicale individuale, intervenţiile prioritare în domeniul sănătăţii publice beneficiind doar de circa 7% din totalul alocațiilor (Ministerul Finanţelor, 2012).

Prin intermediul mecanismelor de reglare, Guvernul şi Ministerul Sănătăţii pot influenţa planificarea reţelei de prestatori ai serviciilor medicale (vezi şi secţiunea 2.7). Structura reţelei publice a prestatorilor de asistenţă medicală primară este aprobată de Ministerul Sănătăţii şi se bazează pe numărul de


locuitori la un medic de familie. Distribuirea schematică a spitalelor după tipuri, categorii şi plafoane de aprovizionare cu paturi pentru populaţie este stabilită de Guvern, conform Programului de dezvoltare a asistenţei medicale spitaliceşti în intervalul 2010-2012. Ministerul Sănătăţii mai stabileşte şi profilul serviciilor oferite de spitalele care aparţin autorităţilor locale şi nu permite managerilor spitalelor să presteze activităţi în afara celor aprobate de Ministerul Sănătăţii. Drept rezultat, spitalele raionale dispun de cinci profiluri de bază: terapie, chirurgie, pediatrie, maternitate şi boli infecţioase. Prin intermediul mecanismelor de contractare, CNAM forţează prestatorii de servicii medicale să respecte normele pentru acordarea asistenţei medicale şi îi motivează să se ajusteze la regulamentele aprobate de Ministerul Sănătăţii. Capacitatea instituţiilor de asistenţă medicală primară este calculată per capita şi se bazează pe o structură de aprovizionare, care a fost revizuită de nenumărate ori de la începutul anilor 2000, dar care încă nu ţine cont de necesităţile specifice de sănătate ale populaţiei locale sau utilizarea eficientă a resurselor. Situaţia este similară şi în sectorul spitalicesc. Deşi Planul Naţional General al Spitalelor, elaborat pentru Republica Moldova cu suportul Băncii Mondiale în 2009, ţine cont de necesităţile populaţiei de asistenţă spitalicească şi stipulează utilizarea eficientă a resurselor, acesta încă n-a fost implementat, în pofida revizuirii şi revederii documentului în 2010 [Edwards, 2011].

Ţara nu dispune de vreun mecanism pentru planificarea resurselor umane pentru sănătate, care ar stabili criteriile şi condiţiile pentru un plan durabil, care să ia în consideraţie necesităţile lucrătorilor medicali în contextul evoluţiilor demografice şi al nivelului sporit de morbiditate, dar şi capacităţile efective ale instituţiilor educaţionale. Există un registru automatizat al personalului medical, care este administrat de către Direcţia management personal medical, performanţă şi calitate a serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătăţii, însă acesta încă nu este utilizat pentru planificarea pe termen lung a resurselor umane (vezi şi secţiunea 2.8.3). Lipsa planificării consistente a personalului medical şi migraţia acestuia din sistem, în combinaţie cu îmbătrânirea braţelor de muncă şi capacităţile limitate ale autorităţilor locale de a gestiona serviciile medicale din subordonarea lor, au generat un deficit semnificativ de medici de familie, mai cu seamă în localităţile rurale. Pentru a redresa situaţia, a fost iniţiată Strategia de dezvoltare a resurselor umane din sistemul sănătăţii cu suportul Băncii Mondiale, dar aceasta încă n-a fost aprobată.

Guvernul şi Ministerul Sănătăţii dispun de toate instrumentele pentru planificarea investiţiilor capitale în infrastructura publică a sistemului sănătăţii, dar din cauza constrângerilor de resurse la nivel naţional, investiţiile capitale sunt minime (vezi şi secţiunea 2.8.6).


SSSSP din subordinea Ministerului Sănătăţii organizează măsuri pentru a asigura un nivel adecvat de pregătire pentru urgenţele de sănătate publică. Prin intermediul Comisiei Naţionale Extraordinare de Sănătate Publică, Guvernul şi autorităţile locale, prin comisiile lor teritoriale extraordinare de sănătate publică, sunt responsabili pe deplin de pregătirea sectorului sănătăţii pentru urgenţele de sănătate publică (vezi secţiunea 2.3).

2.6. Caracterul intersectorial

Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova a fost elaborată în corespundere cu recomandările OMS şi a implicat participarea activă a tuturor ministerelor, autorităţilor şi instituţiilor relevante, a societăţii civile, a organizaţiilor profesionale în domeniul sănătăţii şi a partenerilor internaţionali de dezvoltare. Au fost încurajate discuţii în societate pe marginea Politicii Naţionale de Sănătate [Guvernul Republicii Moldova, 2007]. Documentul a fost aprobat de Guvern în 2007 şi stabileşte clar faptul, că efectul rezultatelor în domeniul sănătăţii poate fi multiplicat doar în condiția unor investiții complexe, bine orientate şi durabile, ţinând cont de multiplii factori care influenţează sănătatea populaţiei, inclusiv cei ce sunt în afara sectorului sănătăţii şi competenţelor lucrătorilor medicali. Un capitol important al Politicii Naţionale de Sănătate este dedicat reformei şi consolidării sistemului de sănătate prin îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale, mobilizarea resurselor financiare, instruirea personalului medical şi perfecţionarea procesului de dirijare, pe lângă promovarea principiului „sănătate în toate politicile”.

Sarcinile trasate în Politica Naţională de Sănătate se reflectă ca impact asupra sănătăţii şi în politicile altor sectoare. De exemplu, în 2008 Ministerul Economiei a promovat, iar Parlamentul a aprobat Legea securităţii şi sănătăţii în muncă. Ministerul Transporturilor şi Infrastructurii Drumurilor a elaborat Strategia Naţională de Siguranţă Rutieră, care a fost aprobată de Guvern în 2010. Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare a elaborat, iar Guvernul a aprobat Strategia în domeniul siguranţei alimentelor pentru anii 2011-2015. În anul 2010 Guvernul a mai aprobat Strategia Naţională Antidrog pentru intervalul 2011-2018, implementarea căreia este coordonată de Comisia Interdepartamentală de Combatere a Narcomaniei şi Narcobusinessului. Ministerul Educaţiei promovează perseverent subiectele ce ţin de educaţia pentru sănătate în instituţiile de învăţământ (vezi secţiunea 2.3). Tot în anul 2010 Ministerul Sănătăţii, împreună cu Ministerul Mediului, au elaborat Raportul

„Sănătatea copiilor şi mediul înconjurător în Republica Moldova” [Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Mediului, 2010].


De consemnat, totuşi, că principalele prevederi ale Politicii Naţionale de Sănătate nu sunt susţinute pe deplin în politicile altor ministere. De exemplu, iniţiativa Ministerului Sănătăţii de a introduce „taxa pe viciu” la comercializarea cu amănuntul a produselor de tutun şi alcool, cu utilizarea ulterioară a resurselor acumulate pentru susţinerea durabilă şi pe termen lung a programelor de control al alcoolului şi tutunului, n-a fost susţinută de Ministerul Finanţelor. Doar în 2010 s-au operat schimbări în calcularea ratelor de impozitare pentru produsele din tutun, care au indus o sporire considerabilă a impozitelor pentru toate categoriile de ţigări (cu şi fără filtru). Atragerea investiţiilor pentru susţinerea iniţiativelor din afara sectorului de sănătate, care ar promova sănătatea publică prin reducerea consumului de alcool şi tutun reprezintă una din provocările majore pentru viitor. În paralel, Ministerul Sănătăţii planifică să elaboreze un cadru de reglementare pentru implementarea Legii privind supravegherea de stat a sănătăţii publice, care de fapt identifică printre atribuţiile Ministerului Sănătăţii promovarea sănătăţii în toate politicile şi coordonarea activităţilor de sănătate publică în sectorul sănătăţii şi în afara acestuia (vezi secţiunea 5.1).

2.7. Managementul informaţional în domeniul sănătăţii

2.7.1. Sistemele informaţionale

În Republica Moldova sistemul informaţional cu referire la sănătate s-a dezvoltat într-un mod fragmentat și nu doar din cauza presiunilor economice, dar și a capacităţilor limitate în domeniul managementului informaţiei, sistemul informaţional existent fiind moştenit, aproape în întregime, din perioada sovietică, cu unele ajustări efectuate la solicitarea agenţiilor internaţionale. Principala instituţie care colectează şi analizează datele este Centrul Naţional de Management în Sănătate, care deţine funcţii specifice cu privire la organizarea sistemului informaţional în domeniul sănătăţii (vezi secţiunea 2.3). În conformitate cu legislaţia curentă, atât instituţiile medicale publice, cât şi cele private trebuie să prezinte rapoarte cu privire la activitatea lor direct CNMS, totuşi, datele prezentate de instituţiile private sunt de obicei subestimate. Un sistem informaţional separat este administrat de către CNAM şi include monitorizarea persoanelor încadrate în programul de AOAM, supravegherea contribuţiilor şi aspectele economice ale prestării serviciilor medicale. Multe alte fluxuri informaţionale separate cu privire la activităţile din cadrul diferitor programe naţionale de sănătate şi cele ce ţin de supravegherea de stat a sănătăţii publice sunt gestionate de CNSP (vezi secţiunea 2.3). Totuşi, datele colectate de aceste instituţii nu sunt utilizate într-un mod coordonat, ceea ce limitează capacitatea sistemului informaţional în domeniul sănătăţii de a


stabili legăturile între determinanţii generali ai sănătăţii, inclusiv contribuţii, activităţi şi rezultate, limitând astfel capacitatea de a genera informaţii cu privire la condiţiile de cauzalitate şi de a monitoriza impactul intervenţiilor de politici. Drept consecinţă, datele cu privire la starea de sănătate, calitatea şi, în special, performanţa prestatorilor de servicii medicale nu sunt sugestive pentru factorii de decizie în vederea elaborării unor politici bine informate. Aceste probleme sunt amplificate și prin faptul că sistemul informaţional din sistemul sănătăţii de la nivel naţional încă nu beneficiază de o soluţie software specifică pentru colectarea, transmiterea, stocarea şi procesarea automatizată a datelor, iar infrastructura adecvată de tehnologie informaţională şi comunicaţii încă nu este disponibilă la toate nivelele, mai cu seamă la nivelul subnaţional (secţiunea 4.1.4). În anul 2008 Ministerul Sănătăţii a iniţiat elaborarea Conturilor Naţionale în Sănătate în cadrul proiectului susţinut de Banca Mondială „Servicii de sănătate şi asistenţă socială” [Banca Mondială, 2012a]. La momentul elaborării prezentului studiu se pregătea un raport cu privire la Conturile Naţionale în Sănătate pe anii 2009-2011, dar încă nu era clar faptul dacă autorităţile vor ţine cont de rezultatele raportului în procesul de elaborare şi implementare a politicilor de sănătate.

Pentru supravegherea bolilor transmisibile şi sporirea nivelului de securitate a sănătăţii şi siguranţei epidemiologice, cu ajutorul organizaţiilor internaţionale au fost create sisteme informaţionale de monitorizare şi evaluare pentru TB, HIV/SIDA, ITS şi utilizarea drogurilor, care la moment sunt funcţionale. Mai există şi un sistem informaţional pentru administrarea logistică a contraceptivelor şi sănătăţii reproductive. Funcționează şi un sistem bine structurat de raportare a maladiilor care trebuie declarate, iar metodologia pentru calcularea indicatorilor de sănătate în Republica Moldova a fost ajustată la recomandările OMS. De exemplu, Ministerul Sănătăţii a introdus în 2008 definiţia OMS a naşterii vii pentru a estima mortalitatea infantilă (vezi secţiunea 1.4). Toate aceste activităţi au fost implementate sub egida angajamentelor asumate în Planul de Acţiuni Uniunea Europeană - Republica Moldova şi drept rezultat al evaluării sistemului informaţional în domeniul sănătăţii în 2007 cu suportul Health Metrics Netwrok. Ca urmare a acestei evaluări, a fost aprobat Planul Strategic de dezvoltare a Sistemului Naţional Informaţional de Sănătate pentru anii 2008-2017. Din lipsă de resurse materiale şi financiare alocate pentru întreţinerea sistemului informaţional în domeniul sănătăţii, implementarea planului menţionat a fost limitată, iar tehnologiile informaţionale utilizate la moment nu corespund solicitărilor profesionale ale personalului medical. Carența de resurse informaţionale reprezintă o povară semnificativă pentru personalul medical, deoarece acesta trebuie să acorde mai mult timp pentru completarea manuală a formularelor de evidenţă medicală. Aceste probleme au determinat Ministerul Sănătăţii să optimizeze numărul


formelor de evidenţă medicală primară, prin emiterea Ordinului Nr. 828 (din 31 octombrie 2011) cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară în sistemul sănătăţii (vezi şi secţiunea 4.1.4).

2.7.2 . Evaluarea tehnologiilor medicale

În ţară nu există vreo instituţie responsabilă de prestanța tehnologiei medicale, adică de evaluarea sistematică a eficacităţii, costurilor şi impactului tehnologiilor de asistenţă medicală care să fie utile în elaborarea politicilor de sănătate. Agenţia Medicamentului ar putea prelua aceste funcții în viitor (vezi şi secţiunea 2.3).

2.8. Reglementarea

Deoarece autorităţile administraţiei publice locale nu deţin competenţe pentru reglementarea prestatorilor ce le aparţin (vezi secţiunea 2.3), reglementarea activităţilor sistemului de sănătate în Republica Moldova este preponderent prerogativa Parlamentului, Guvernului, Ministerului Sănătăţii şi a instituţiilor subordonate acestuia. Impactul mecanismelor reglatorii, în special a celor ce vizează asigurarea calităţii şi administrarea prestatorilor de servicii medicale, este influenţat de o serie de lacune existente în legislaţie, mai cu seamă în ceea ce priveşte descentralizarea (vezi secţiunea 2.4). Sistemul existent de autorizare a exercitării profesiunii de medic şi planificare a resurselor umane este moştenit din perioada sovietică, cu unele ajustări realizate în procesul de adaptare a sistemului sănătăţii la noile circumstanţe economice şi sociale. Reglementarea dispozitivelor medicale rămâne cu mult în urmă faţă de realizările obţinute în reglementarea medicamentelor, iar investiţiile în instituţiile medicale sunt mult mai modeste decât cele preconizate. Totuşi, ţara dispune de un sistem de reglementare şi gestionare a plătitorilor, care asigură echitatea în distribuirea resurselor şi serviciilor prin acumularea fondurilor de la buget şi din contribuţiile angajatorilor şi angajaţilor, astfel fiind separate funcţiile de cumpărător şi prestator şi trecerea de la finanţarea instituţiilor medicale conform necesităţilor infrastructurii (paturi, personal etc.) la contractarea serviciilor în conformitate cu necesităţile populaţiei.

2.8.1. Reglementarea şi gestionarea plătitorilor

CNAM este unicul achizitor al serviciilor medicale în sistemul AOAM, atât din partea prestatorilor publici, cât şi din partea celor privaţi (vezi secţiunea 2.3). Pachetul de servicii acordat conform AOAM este definit de Programul unic, care este elaborat de Ministerul Sănătăţii şi aprobat de Guvern. Programul unic


cuprinde lista maladiilor şi stările care necesită asistenţă medicală finanţată din mijloacele AOAM. Ministerul Sănătăţii, împreună cu CNAM, aprobă anual normele metodologice pentru implementarea pachetului de servicii (incluse de Programul unic). Normele stabilesc condiţiile acordării asistenţei medicale pentru fiecare nivel şi tip, lista investigaţiilor paraclinice, modalitatea de plată şi criteriile privind contractarea prestatorilor eligibili în sistemul AOAM, bazat pe parametrii financiari stipulaţi în Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul respectiv, care este aprobată de Parlament. Prin intermediul acestui mecanism reglator se asigură respectarea de către CNAM a priorităţilor de sănătate publică în procesul de achiziţionare a serviciilor de asistenţă medicală. CNAM mai elaborează şi un raport anual cu privire la cheltuielile AOAM, care este prezentat Guvernului. CNAM este supusă auditului din partea Curţii de Conturi, un organ independent care acţionează în conformitate cu Constituţia Republicii Moldova.

Rolul Ministerului Finanţelor este cel de acumulare în contul administrat de către Trezoreria de Stat a veniturilor achitate de persoanele asigurate. Autorităţile locale nu deţin nici un rol în reglementarea achiziţionării serviciilor de sănătate. Administraţiile publice locale din Chişinău, Bălţi şi Găgăuzia coordonează prin autorităţile sale din domeniul sănătăţii contractele de prestare a serviciilor medicale de sub egida AOAM – documente semnate între instituţiile medicale pe care le deţin în proprietate şi CNAM. Acelaşi mecanism de coordonare este utilizat pentru încheierea contractelor cu instituţiile medicale subordonate Ministerului Sănătăţii. Asigurătorii privaţi de asistenţă medicală nu participă în AOAM, activitatea acestora fiind reglementată de legislaţia cu privire la asigurări în general (vezi secţiunea 3.5).

2.8.2. Reglementarea şi gestionarea prestatorilor

Parlamentul stabileşte cadrul general pentru reglementarea prestatorilor de servicii medicale la toate nivelele. În conformitate cu acest cadru, o instituţie de asistenţă medicală, indiferent de forma de proprietate şi cea organizaţională a acesteia, acordă servicii de asistenţă medicală doar dacă dispune de un regulament aprobat de Ministerul Sănătăţii, care conţine lista serviciilor prestate, şi dacă este inclusă în nomenclatorul instituţiilor medico-sanitare, care este aprobat şi el de Ministerul Sănătăţii (instituţiile medicale publice de pe lângă Ministerul Apărării şi Ministerul Justiţiei fac excepţie de la această reglementare). Instituţiile medicale private pot oferi asistenţă medicală doar dacă dispun de o licenţă eliberată de Camera de Licenţiere de pe lângă Ministerul Economiei, care recunoaşte dreptul deţinătorului de a se implica în activităţi specificate pentru o perioadă predeterminată de timp, cu respectarea obligatorie a condiţiilor licenţei. În Republica Moldova, dreptul de a se implica


în activităţi medicale este acordat doar acelor instituţii medicale care au fost supuse regulamentar procesului de evaluare şi acreditare pentru a obţine un certificat de acreditare din partea Consiliului Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate (vezi secţiunea 2.3). Standardele pentru evaluarea şi acreditarea prestatorilor de servicii medicale sunt aprobate de Ministerul Sănătăţii.

Responsabilitatea pentru calitatea serviciilor medicale şi siguranţa pacienţilor ţine de Ministerul Sănătăţii, care aprobă standardele de calitate, ghidurile şi protocoalele clinice. Totuşi, monitorizarea calităţii serviciilor medicale este foarte fragmentată, deoarece competenţele pentru monitorizare sunt atribuite unui şir de instituţii din sistem, fără o argumentare clară. De exemplu, din 2010, controlul calităţii în instituţiile medicale, indiferent de tipul lor de proprietate şi forma organizaţională, a fost delegat printr-un ordin ministerial Consiliului Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate. În procesul de evaluare şi acreditare, Consiliul Naţional verifică implementarea prevederilor stipulate în regulamentul-cadru al Consiliului Calităţii al instituţiei medico-sanitare, în regulamentul pentru auditul medical intern şi alte acte reglementatoare ce ţin de calitatea actului medical, aprobate de Ministerul Sănătăţii. CNAM este responsabilă de verificarea faptului ca asistenţa medicală acordată persoanelor asigurate să fie de o calitate adecvată, conform prevederilor contractului de prestare a serviciilor medicale. La nivel local nu există autorităţi responsabile de monitorizarea calităţii serviciilor medicale prestate, responsabilitatea pentru managementul calităţii fiind atribuită managerilor instituţiilor printr-un ordin ministerial. În consecinţă, monitorizarea calităţii nu este standardizată şi nu există vreun sistem pentru raportarea sistematică a rezultatelor de la nivel local. De exemplu, în 2011, Ministerul Sănătăţii a elaborat şi aprobat peste 1000 de indicatori de calitate pentru asistenţa medicală, implementarea cărora a fost pusă în responsabilitatea managerilor instituţiilor medico-sanitare, pe când elaborarea mecanismelor de monitorizare şi evaluare pentru aceşti indicatori a fost pusă pe seama Centrului Naţional de Management în Sănătate.

2.8.3. Evidența și proiectarea resurselor umane

La nivel naţional, practicarea medicinii sau farmaceuticii este autorizată pentru cei care deţin o diplomă sau certificate eliberate de o instituţie de învăţământ superior sau mediu de specialitate. Medicina poate fi practicată de orice persoană care a finalizat cu succes studiile medicale superioare şi dispune de o diplomă de studii superioare în medicină şi o licenţă-certificat într-o anumită specialitate obţinută după instruirea medicală post-universitară şi eliberată în conformitate cu legislaţia naţională. Şi certificatul de studii medicale post-universitare de peste hotare poate fi acceptat de Ministerul Sănătăţii în conformitate cu standardele educaţionale, dacă tratatele internaţionale la


care aderă Republica Moldova nu stipulează alte proceduri. Medicina poate fi practicată independent sau în cadrul unor instituţii medico-sanitare din sectorul public. Practicarea medicinii în mod independent înseamnă că medicul îşi realizează activităţile sale profesionale în cadrul unei întreprinderi, care activează ca o persoană juridică sau o persoană fizică în calitatea de agent economic, ce acordă servicii medicale în baza licenţei eliberate de Camera de Licenţiere şi conform acreditării acordate de Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate (vezi secţiunea 2.8.2).

Lucrătorii medicali sunt obligaţi să-şi perfecţioneze cunoştinţele teoretice şi abilităţile practice pe tot parcursul carierei lor, în conformitate cu regulamentele elaborate şi aprobate de Ministerul Sănătăţii. Pentru a-şi menţine calificările şi pentru a-şi actualiza nivelul de instruire şi responsabilitate profesională, lucrătorii medicali sunt evaluaţi cel puţin o dată în cinci ani, când obţin și un grad de calificare. Persoanele care n-au practicat medicina sau farmacia timp de peste trei ani şi doresc să practice din nou trebuie să-şi perfecţioneze cunoştinţele în cadrul instituţiilor de educaţie continuă sau în alte instituţii, şi doar după aceste studii de perfecţionare pot fi autorizaţi de a practica.

Republica Moldova nu dispune de mecanisme pentru autorizarea exerciţiului profesiunilor medico-sanitare şi farmaceutice sau pentru cartografierea performanţei lor individuale, indiferent de specialitatea acestora sau tipul şi subordonarea instituţiei în care activează. Drept consecinţă, nu se pot colecta informaţii dinamice cu privire la numărul şi specialitatea absolvenţilor instruiţi sau de a realiza o planificare a resurselor umane în corespundere cu necesităţile sistemului de sănătate (vezi secţiunea 2.5). Există un departament specializat din cadrul Ministerului Sănătăţii care colectează informaţii cu privire la f luxul de personal şi necesităţile de resurse umane în instituţiile medico-sanitare publice, iar în baza acestor date sunt elaborate planurile de înscriere la rezidenţiat şi secundariat clinic, precum şi în colegiile medicale.

2.8.4. Reglementarea şi gestionarea sectorului farmaceutic

Standardele şi regulamentele care ţin de calitatea medicamentelor autorizate pentru utilizare în Republica Moldova sunt stabilite de Ministerul Sănătăţii. Prin intermediul Agenţiei Medicamentului (vezi secţiunea 2.3), Ministerul Sănătăţii exercită controlul de stat al medicamentelor, funcție care include controlul calităţii, reglementarea activităţii farmaceutice şi stabilirea preţurilor. Atât medicamentele produse în Republica Moldova, cât şi cele importate sunt supuse controlului calităţii de stat. Medicamentele produse în conformitate cu regulile de Buna Practică de Fabricaţie şi înregistrate de către Agenţia Europeană a Medicamentului şi Agenţia pentru Controlul Alimentelor şi Medicamentelor din


SUA sunt autorizate în baza examinării documentelor prezentate pentru fiecare medicament şi în urma testării selective a calităţii acestora. Medicamentele care au trecut prin controlul calităţii de stat sunt incluse în Nomenclatorul de stat al medicamentelor, care reprezintă o listă de medicamente autorizate pentru producere, import şi utilizare în practica medicală şi veterinară. La expirarea certificatului de înregistrare a medicamentului, acesta este exclus din Nomenclatorul de stat al medicamentelor, ceea ce reprezintă, de fapt, interzicerea importului sau producerii lui. Produsele medicinale pentru utilizare umană și înregistrate în Nomenclatorul de stat al medicamentelor sunt clasificate în: (1) produse generice, (2) produse inovative, (3) produse combinate, (4) ierburi medicinale şi combinaţii de ierburi şi (5) altele (produse homeopatice, ape minerale medicinale etc.).

Republica Moldova face uz de Sistemul de clasificare anatomică, terapeutică şi chimică propus de OMS, prin care medicamentele sunt catalogate în remedii eliberate doar cu prescripţie şi cele disponibile fără prescripţie.

Instituţiile medico-sanitare şi cele farmaceutice sunt obligate să raporteze Agenţiei Medicamentului toate cazurile de reacţii adverse survenite drept urmare a administrării unui medicament înregistrat în Republica Moldova. În conformitate cu legislaţia existentă, instituţiile poartă răspundere pentru ascunderea, prezentarea incompletă a informaţiei sau pentru luarea unor măsuri inadecvate în asemenea situații.

Publicitatea produselor medicinale neînregistrate este interzisă. Persoanele fizice şi cele juridice, care nu dispun de o licenţă pentru activitatea farmaceutică nu sunt în drept să facă publicitate medicamentelor, cu excepţia reprezentantului lor oficial înregistrat în conformitate cu legislaţia în vigoare. Publicitatea pentru medicamentele disponibile în baza prescripţiei poate fi organizată numai prin intermediul materialelor informaţionale specializate imprimate.

Farmaciile pot fi în proprietate de stat, privată sau mixtă. Companiile şi/sau instituţiile farmaceutice private pot distribui produse farmaceutice doar dacă dispun de o licenţă eliberată de Camera de Licenţiere. Există trei tipuri de farmacii: (1) farmacii comunitare, disponibile tuturor solicitanților, care beneficiază de asistenţă farmaceutică în conformitate cu reglementările legale, indiferent de reşedinţa acestora, inclusiv şi în cazurile de urgenţă medicală; (2) farmacii care furnizează medicamente doar pentru pacienţii internaţi în instituţii medico-sanitare; (3) farmacii universitare care oferă instruiri, cercetări şi bază de producere pentru medicamente şi alte produse farmaceutice şi care sunt create de comunitatea universitară în cadrul Facultăţii de Farmacie drept farmacii cu acces public. Modul de deschidere, funcţionare şi control al activităţii întreprinderilor şi instituţiilor farmaceutice de asistenţă cu


medicamente a populaţiei se stabileşte de Ministerul Sănătăţii. Ministerul Sănătăţii mai stabileşte şi normele cu privire la spaţiul, locaţia şi extinderea farmaciilor. Din 2011, farmaciile (filialele) nou-create trebuie să fie amplasate la cel puţin 250 metri de la o filială deja existentă şi la o distanţă de cel puţin 500 metri de la o farmacie cu funcţie de preparare a medicamentelor extemporale. Există și reglementări demografice stabilite pentru crearea unei farmacii. Numărul de locuitori este confirmat prin certificate eliberate de autorităţile publice locale. În municipii, oraşe, centre raionale şi alte localităţi cu statut de oraş/orăşel, o farmacie este creată pentru 3000 – 4000 locuitori.

Ministerul Sănătăţii aprobă regulile generale pentru prescrierea medicamentelor. Medicii din instituţiile sanitare (atât cele publice, cât şi cele private) prescriu pacienţelor medicamentele pentru tratamentul de ambulator pe formulare de reţete care sunt aprobate de Ministerul Sănătăţii. Medicii sunt obligaţi să înscrie în reţete denumirile medicamentelor industriale şi ingredientele componente ale formelor magistrale. După consultarea cu medicul care a prescris reţeta, farmacistul poate înlocui medicamentele prescrise (dacă acestea nu sunt disponibile) cu medicamente similare, care au aceeaşi acţiune. În astfel de cazuri farmacistul este obligat să noteze pe reţetă denumirea medicamentului oferit. Totuşi, de regulă, nimeni nu consultă medicul care a prescris reţeta şi substituirea medicamentelor care lipsesc cu medicamente analogice se face doar cu consimţământul şi acordul pacientului.

Preţurile pentru medicamente şi alte produse farmaceutice sunt stabilite în conformitate cu anumite prevederi legale. De exemplu, în conformitate cu legea, este permis un adaos comercial de până la 40% din preţul de livrare de la producător, din care până la 15% pentru întreprinderile care importă şi/sau distribuie cu ridicata medicamentele, atât de import, cât şi autohtone, şi, până la 25% pentru farmacii şi filialele acestora. Din 2006 se aplică şi o taxă pe valoarea adăugată (TVA) de 8%. În anul 2010 Guvernul a aprobat un regulament cu privire la modalităţile de aprobare şi înregistrare a preţurilor de producător pentru medicamente, revizuit ulterior în aprilie 2012. Ministerul Sănătăţii aprobă preţurile de producător la medicamente, care reprezintă un cuantum mediu a trei cele mai mici preţuri pentru acelaşi medicament în anumite ţări de referinţă (care au sub 25 de milioane de cetăţeni). În cazul preţurilor emise de producători din statele membre ale CSI, informaţia cu privire la comparaţia între preţul propus şi preţul producătorului autorizat este prezentată pentru două ţări de referinţă: Belarus şi Armenia. Pentru preţurile producătorilor din alte ţări, comparaţia între preţul propus şi preţul producătorului autorizat se face cu cel puţin trei din țările de referinţă - România, Grecia, Bulgaria, Serbia, Croaţia, Republica Cehă, Slovacia, Lituania şi Ungaria.


Republica Moldova dispune de un sistem pentru compensarea în cadrul AOAM a medicamentelor oferite pacienţilor de ambulator, care a fost introdus din 2005. Lista medicamentelor compensate, incluzând suma fixă care urmează să fie compensată, este aprobată de Ministerul Sănătăţii şi CNAM. Iniţial, lista a fost foarte limitată, dar treptat s-a extins şi include 38 denumiri comune internaţionale ale medicamentelor pentru tratarea unor stări generale, cum ar fi hipertensiunea şi alte boli cardiovasculare (60% din lista de medicamente). Costul acestor medicamente este subvenţionat la 50%, 70% sau 90%. Sunt şi medicamente compensate în totalitate: (1) o listă de 22 denumiri comune internaţionale de medicamente prescrise copiilor cu vârsta sub 5 ani, conform standardelor stabilite de Strategia OMS şi Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii (UNICEF) de conduită integrată a maladiilor la copii; (2) patru denumiri comune internaţionale de medicamente pentru profilaxia şi tratamentul anemiei la femeile gravide; (3) trei denumiri comune internaţionale de medicamente pentru copiii cu vârsta 0–18 ani; (4) 21 denumiri comune internaţionale de medicamente psihotrope şi anticonvulsive pentru adulţi şi copii şi (5) trei denumiri comune internaţionale de medicamente pentru tratarea diabetului zaharat. Medicamentele psihotrope şi anticonvulsive, cât şi cele pentru tratarea diabetului zaharat sunt compensate în totalitate şi persoanelor neasigurate. CNAM contractează farmacii comunitare pentru aprovizionarea acestor produse farmaceutice şi tot aceasta rambursează farmaciei procentul convenit din costul fiecărei reţete.

Cota alocaţiilor pentru medicamentele compensate este destul de modestă şi constituie doar 4,3% din fondul de bază al AOAM, conform unui Ordin comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Programului unic AOAM (Nr. 348/56-A din 29 aprilie 2011). Totuşi, lista medicamentelor compensate creşte treptat de la an la an, în dependenţă de fondurile disponibile în sistemul AOAM (vezi Capitolul 3).

2.8.5. Reglementarea dispozitivelor medicale şi ajutoarelor umanitare

Ministerul Sănătăţii este responsabil de reglementarea dispozitivelor medicale. În 2007, Guvernul a aprobat un regulament pentru stabilirea condiţiilor de plasare pe piaţă şi utilizare a dispozitivelor medicale. Prin intermediul acestuia, unele mecanisme de reglementare a dispozitivelor medicale au fost ajustate cu directivele UE în domeniul dat. De atunci, Ministerul Sănătăţii a lansat iniţiative pentru constituirea unei instituţii publice responsabile de reglementarea dispozitivelor medicale, însă acestea n-au fost susţinute de Ministerul Finanţelor, argumentul principal fiind lipsa de resurse bugetare – mai cu seamă în contextul restricţiilor impuse de FMI pentru cheltuielile bugetare.


Din aceste considerente, Ministerul Sănătăţii a delegat competenţele pentru reglementarea dispozitivelor medicale uneia din instituţiile sale subordonate, însă pasul dat a generat conflicte de interese prin suprapunerea funcţiilor de prestare a serviciilor medicale şi celor de gestionare a dispozitivelor medicale. În 2010 Ministerul Sănătăţii a promovat şi Parlamentul a aprobat modificări legislative care stipulează că activităţile ce ţin de domeniul dispozitivelor medicale sunt reglementate de lege.

În anul 2011 Ministerul Sănătăţii a iniţiat procedurile pentru emiterea unei Hotărâri de Guvern, prin care funcţiile de reglementare pentru dispozitivele medicale să fie atribuite Agenţiei Medicamentului, dar șansele că acest demers va fi mai rezultativ decât precedentul sunt foarte mici. Un audit al Curţii de Conturi din 2011 (Hotărârea Nr. 5 din 25 ianuarie 2011) a constatat, că lipsa unui cadru legal cu privire la dispozitivele medicale şi a actelor normative de reglementare a dispozitivelor medicale, cât şi lipsa unui sistem eficient de control intern în cadrul instituţiilor medico-sanitare publice a generat probleme şi deficienţe în ceea ce priveşte planificarea achiziţiei de dispozitive medicale şi distribuirea acestora, iar acest fapt a contribuit la aprovizionarea neuniformă şi neadecvată cu dispozitive medicale a instituţiilor medico-sanitare publice. Lipsa de coordonare în reglementarea, achiziţia şi aprovizionarea cu dispozitive medicale afectează advers cererea pentru astfel de dispozitive, calitatea şi conformitatea dispozitivelor procurate, funcţionalitatea echipamentului existent şi respectarea prevederilor legale de către agenţii economici care se ocupă de dispozitive medicale. La acest subiect, începând din anul 2010, Ministerul Sănătăţii testează un sistem de colectare a informaţiei cu privire la dispozitivele medicale, care va permite estimarea mai exactă a cererii în câteva instituţii pilot, însă acest regim de monitoring nu este aplicabil tuturor instituţiilor medico-sanitare publice.

Republica Moldova dispune de o Lege cu privire la ajutoare umanitare, iar Guvernul a creat o Comisie interdepartamentală (intersectorială) pentru ajutoarele umanitare; un reprezentant din cadrul Ministerului Sănătăţii este membru al Comisiei date. Activitatea Comisiei include examinarea solicitărilor de calificare a bunurilor donate drept ajutor umanitar, eliberarea autorizaţiei pentru importul acestora şi coordonarea colaborării între instituţiile de stat, organizaţiile obşteşti, donatorii şi beneficiarii/distribuitorii ajutoarelor umanitare.

2.8.6. Reglementarea investiţiilor capitale

Fondurile pentru investiţii capitale în instituţiile de ocrotire a sănătăţii sunt alocate de la bugetul de stat, însă acestea sunt atât de limitate, încât nu pot soluţiona problema infrastructurii învechite a prestatorilor publici de asistenţă


medicală (vezi secţiunea 2.5). Autorităţile locale vin de cele mai multe ori cu contribuţii modeste la investiţiile capitale în infrastructura pe care o deţin în proprietate, deoarece Legea cu privire la finanţele publice locale nu prevede responsabilitatea acestora pentru cheltuielile publice în sănătate. Din 2010, CNAM administrează un fond pentru dezvoltarea şi modernizarea prestatorilor publici de servicii medicale şi astfel fiecare prestator public care deţine un contract cu CNAM poate să prezinte un proiect investiţional, care urmează să fie examinat şi aprobat pentru finanţare în bază de concurs, conform unui regulament special aprobat de Guvern. Iniţial fondul de dezvoltare reprezenta doar 1% din toate mijloacele fondurilor AOAM, iar în 2012, acest nivel a crescut până la 2%.

2.9. Abilitarea pacientului

2.9.1. Informarea pacientului

Autoritățile de la toate nivelele sistemului de sănătate, atât instituţii medicale şi farmaceutice publice, cât şi cele private, precum şi CNAM sunt responsabile pentru asigurarea dreptului pacientului la informaţie. Acest drept include informaţia cu privire la volumul de asistenţă medicală stipulat în Programul unic, informaţia cu privire la datele medicale personale şi accesul la dosarele medicale cu investigaţiile şi tratamentele primite. Pacientul mai dispune şi de dreptul la informaţie cu privire la prestatorul de servicii de sănătate (profilul acestuia, calitatea, costul şi modalitatea de prestare a serviciului) şi, desigur, la propria sa sănătate, inclusiv la metodele de diagnostic, tratament şi recuperare, profilaxie ce i s-au aplicat, precum şi la informații despre riscul potenţial şi eficienţa terapeutică a unor astfel de metode. Deşi există opinii controversate cu privire la eficienţa măsurilor întreprinse de sistemul de sănătate în ceea ce priveşte asigurarea accesului pacienţilor la astfel de informaţii, conform sondajelor în rândul gospodăriilor casnice realizate în 2008 şi 2010 de Biroul Naţional de Statistică, 69% din cei care au beneficiat de servicii medicale în spitale în 2008 au menţionat, că medicul le-a explicat bine şi clar tratamentul pe care-l vor urma, iar în 2010 proporţia dată a constituit 74%. În acelaşi timp, cota celor care au menţionat că nu li s-a explicat tratamentul propus a scăzut aproape de două ori, de la 13,3% în 2008 până la 7,3% în 2010 [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011]. Conform unei alte cercetări în rândul populaţiei, realizate în 2011, 73,8% din persoanele asigurate au afirmat că-şi cunosc drepturile şi obligaţiile (PAS, 2011). Aproape jumătate din respondenţi (46,6%) au declarat, că au fost informaţi despre AOAM de medicul lor de familie, alți 28,9% au primit informaţii de la CNAM şi 28,3% s-au informat din mass-media (PAS, 2011).


2.9.2. Alegerea pacientului

Conform legii, pacienţii îşi pot alege liber medicul de familie şi prestatorul de asistenţă medicală primară. Procesul de înscriere la un medic de familie este aprobat de Ministerul Sănătăţii împreună cu CNAM. CNAM administrează baza de date pentru înscrierea la un medic de familie, dispunând şi de un sistem de înscriere online. Fiecare persoană, indiferent de statutul său de asigurat/neasigurat, este obligată prin lege să se înscrie la un medic de familie, prezentând în acest sens o cerere la administraţia prestatorului de asistenţă medicală primară. Medicul de familie poate fi schimbat, de regulă o dată pe an, în septembrie – octombrie, cu excepţia cazurilor când persoana şi-a schimbat locul de reşedinţă. În practică, înscrierea la medicul de familie se face, de obicei, la cea mai apropiată instituţie de asistenţă medicală primară şi toţi membrii gospodăriei sunt înscrişi la acelaşi medic de familie. Toate persoanele pot să-şi verifice datele de înscriere în baza de date a CNAM, accesând pagina web la CNAM. Pe pagina web, CNAM mai publică şi lista instituţiilor medicale care oferă asistenţă medicală primară prin intermediul medicilor de familie.

Pentru alegerea liberă a prestatorilor de asistenţă medicală secundară şi terţiară, persoana asigurată poate accesa serviciile oferite la diverse nivele doar în baza unui formular de îndreptare din partea medicului de familie, cu excepţia cazurilor de urgenţă şi a altor situaţii speciale. Numai femeile gravide dispun de dreptul de a-şi alege în mod liber medicul şi instituţia medicală care să-i ofere asistenţă la naştere şi după naştere, cu excepţia cazurilor în care starea medicală dictează necesitatea de a respecta principiile de regionalizare şi triaj al femeilor gravide pe parcursul procesului de acordare a asistenţei perinatale.

2.9.3. Drepturile pacientului

În anul 2005 Parlamentul a adoptat Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului. Pe lângă dreptul la informaţii şi explicaţii elucidate la secţiunea 2.9.1., aceasta stipulează dreptul la asistenţă medicală gratuită în volumul stabilit de legislaţie şi dreptul la o atitudine respectuoasă şi umană din partea prestatorului de servicii de sănătate, indiferent de vârstă, sex, apartenența etnică, de statutul socioe-conomic, de convingerile politice şi religioase ale pacientului. Pacientul are dreptul la o opinie medicală alternativă şi primirea recomandărilor altor specialişti, la solicitarea sa ori a reprezentantului său legal (a rudei apropiate), cât şi dreptul la securitatea vieţii personale, dreptul la integritate fizică, psihică şi morală, cu asigurarea discreţiei în timpul acordării serviciilor de sănătate. Pacientul mai are dreptul la examinare, tratament şi întreţinere în condiţii adecvate normelor sanitaro-igienice, cât şi dreptul de exprimare benevolă a consimţământului sau refuzului la intervenţie medicală şi la participare în cercetarea biomedicală (studiu clinic). Totuşi, în pofida


cadrului legal existent cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, până la moment n-a fost elaborat nici un mecanism pentru aplicarea în practică a legii şi nici o instituţie publică n-a fost identificată drept responsabilă pentru respectarea acestor prevederi – o instituţie care ar putea deveni un apărător credibil al drepturilor pacientului. Unele activităţi au fost implementate în domeniul dat cu susţinerea partenerilor de dezvoltare, iar Ministerul Sănătăţii a elaborat instrucţiuni cu privire la prezentarea informaţiei medicale: lista pentru evaluarea siguranţei chirurgicale a pacienţilor şi Manualul OMS pentru implementarea acesteia; lista intervenţiilor medicale ce necesită consimţământul informat în scris şi modelul pentru formularul „consimţământul informat al pacientului”. Sunt implementate şi campanii informaţionale pentru avizarea publicului larg despre drepturile şi responsabilităţile pacientului, însă acestea se axează în special pe AOAM. Totuşi, rezultatele unui studiu realizat în 2011 ne indică că 71% din pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale au confirmat faptul că au semnat formularul consimţământului informat, cota acestora fiind mai mică în spitalele raionale (61%) decât în cele municipale (74,4%) sau republicane (77,5%). În acelaşi timp, majoritatea respondenţilor au confirmat că au fost informaţi în mod suficient despre intervenţiile medicale planificate, riscurile şi alternativele existente. Şi iarăşi, procentul acestora a fost mai mare în spitalele de la nivel republican (79,1%), decât în cele de la nivel municipal (71,7%) sau raional (70,4%). 25,5% din respondenţi au anunțat că au fost informaţi în mod insuficient sau că nu au fost informaţi deloc (PAS, 2011).

2.9.4. Procedura înaintării și soluționării petițiilor

Conform Legii din 1995 cu privire la ocrotirea sănătăţii, pacientul are dreptul de a cere efectuarea, în modul stabilit, a unei expertize profesionale, precum şi repararea prejudiciului moral şi material ce i s-a adus în urma unei asistenţe medicale necorespunzătoare. Legea din 2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului stipulează, că pacientul sau reprezentantul său legal poate ataca acţiunile prestatorilor de servicii de sănătate ce au condus la lezarea drepturilor individuale ale pacientului, precum şi acţiunile şi deciziile autorităţilor publice şi ale persoanelor cu funcţie de răspundere ce au condus la lezarea drepturilor lui sociale stabilite de legislaţie. Pacientul are dreptul la o examinare şi rezolvare a cererilor (reclamaţiilor) într-o manieră promptă, justă şi eficientă. Fiecare instituţie medico-sanitară este obligată să afişeze clar informaţia publică cu privire la drepturile pacientului, metoda şi termenul de depunere a petiţiilor şi sugestiilor.

Deşi legislaţia stipulează drepturile pacienţilor de a depune plângeri (demersuri) către autorităţile teritoriale din domeniul sănătăţii (care există, de fapt, doar în mun. Chișinău, Bălţi şi UTA Găgăuzia), CNAM, instituţiile


medico-sanitare şi farmaceutice, asociaţiile profesionale ale medicilor şi asociaţiile pacienţilor pentru protecţia drepturilor utilizatorilor serviciilor de sănătate, pacienţii preferă să-şi adreseze petiţiile direct Ministerului Sănătăţii. Ministerul Sănătăţii nu dispune de vreo unitate specializată care să se ocupe de plângerile pacienţilor, abordarea acestora fiind delegată subdiviziunilor interne responsabile pentru elaborarea politicilor în domeniile care corespund cel mai aproape subiectului indicat în petiţie. Cererile sau plângerile pacienţilor sunt examinate conform celor stipulate în Legea cu privire la petiţionare (1994): atât pacientul sau reprezentantul său legal, cât şi prestatorul de servicii de sănătate, împotriva căruia este înaintată plângerea, sunt informaţi despre rezultatul examinării şi decizia luată. Dacă pacientul sau reprezentantul său legal nu este de acord cu rezultatul obţinut, acesta poate adresa, repetat, plângerea Ministerului Sănătăţii care instituie o comisie independentă pentru expertiză medicală profesională, care este creată ad-hoc printr-un ordin ministerial. De obicei, pacienţii îşi prezintă petiţiile în scris, iar la moment este posibil de a le prezenta prin mijloace electronice. Petiţiile sunt examinate de organele relevante în decurs de 30 de zile sau 15 zile de la data înregistrării petiţiei, pentru petiţiile care nu necesită o examinare sau analiză adiţională; decizia finală este comunicată imediat petiţionarului. În cazuri excepţionale, termenul de examinare poate fi prelungit de către conducătorul organului respectiv cu încă o lună şi petiţionarul este informat despre acest fapt.

Unii pacienţi înaintează plângeri cu privire la asistenţa medicală inadecvată asociaţiilor pentru protecţia drepturilor utilizatorilor serviciilor de sănătate. Aceste asociaţii adresează, la rândul lor, o petiţie Ministerului Sănătăţii şi/sau altor autorităţi din domeniul sănătăţii sau instituţiilor medicale/farmaceutice implicate, şi înaintează cazul în instanţa de judecată în cazul dezacordului cu rezultatele examinării şi decizia emisă. Astfel, rolul asociaţiilor pentru protecţia drepturilor pacienţilor este în creştere; mai mult ca atât, există cazuri când în baza unor astfel de contestări, instanţele de judecată au emis sancţiuni (chiar şi financiare) pentru daunele provocate sănătăţii petiţionarului. În 2009, Ministerul Sănătăţii a elaborat un proiect al Legii cu privire la asigurarea de răspundere civilă, care a fost examinat şi avizat de alte ministere implicate, însă promovarea acestuia a fost stopată, deoarece punerea în aplicare a unei astfel de legi ar putea genera probleme de ordin juridic şi financiar. A fost discutată şi ideea creării unui fond special pentru acoperirea compensaţiilor acordate pacienţilor, însă şi aceasta a fost dată uitării, din cauza constrângerilor fiscale generate de criza economică globală în 2008–2009. Ministerul Sănătăţii nu dispune de vreun sistem care să monitorizeze cazurile de lezare a drepturilor pacienţilor şi examinarea acestora în instanţa de judecată.


2.9.5. Participarea publică

Conform Legii din 2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, toate deciziile de caracter economic, administrativ sau social care au o influenţă sau un impact potenţial asupra stării de sănătate a populaţiei, la nivel naţional sau local, țin cont și de opinia publică. Pacienţii au dreptul colectiv la o formă de reprezentare, la fiecare nivel al sistemului de sănătate, în luarea deciziilor privind planificarea şi reevaluarea serviciilor, inclusiv gama, calitatea şi prestarea serviciilor acordate. Cetăţenii Republicii Moldova, asociaţiile de pacienţi şi organizaţiile neguvernamentale pot participa la elaborarea politicii şi programelor de sănătate, la aprecierea priorităţilor şi criteriilor de alocare a resurselor.

Modalitățile de participare publică în sistemul de sănătate au fost elaborate în 2010, când, pentru a spori nivelul de transparenţă în elaborarea actelor legislative şi normative, Ministerul Sănătăţii, de rând cu alte autorităţi guvernamentale, a elaborat reguli interne pentru asigurarea transparenţei în procesul decizional, în corespundere cu Hotărârea Guvernului cu privire la acţiunile de implementare a Legii Nr. 239-XVI din 13 noiembrie 2008 privind transparenţa în procesul decizional (Nr. 96, 16 februarie 2010). Aceste reguli includ reglementări cu privire la informarea, consultarea şi participarea în procesul de elaborare şi aprobare a deciziilor, datele de contact ale coordonatorului procesului de consultare publică şi lista părţilor interesate şi informate, care include majoritatea ONG active în domeniul sănătăţii. Cu toate acestea, implicarea publică a Ministerului Sănătăţii în procesul decizional este încă una minimă. Conform unui raport intern al Ministerului Sănătăţii cu privire la transparenţa în procesul decizional produs în 2010, doar în 14 cazuri, din 105 proiecte de decizii supuse consultărilor publice, organizaţiile neguvernamentale au venit cu propuneri şi recomandări şi doar numai în 2 cazuri aceste propuneri şi recomandări au fost luate în consideraţie.

Au fost realizate o serie de sondaje cu privire la gradul de satisfacţie al pacienţilor. Rezultatele sondajului efectuat în 2011 sunt prezentate în Tabelul 2.1.


Tabelul 2.1Gradul de satisfacţie a pacientului privind diverse aspecte de prestare a serviciilor de asistență medicală spitalicească, apreciat într-un grup general de 1204 respondenţi, 2011

Foarte nesatisfăcut

(%)

Nesatisfăcut (%)

Neutru (%)

Satisfăcut (%)

Foarte satisfăcut

(%)

Nu ştiu / nu răspund

(%)

Cunoştinţele şi calificarea medicilor 1,7 5,1 9,7 64,0 19,0 0,3

Cunoştinţele şi calificarea asistentelor medicale 2,0 4,7 13,9 63,1 15,4 0,9

Atitudinea personalului medical (politeţe, conduita etc.) 2,5 5,8 14,0 61,9 14,9 0,9

Atitudinea personalului auxiliar (infirmiere, bucătari) (politeţe, conduită, etc.)

1,9 7,8 15,9 59,1 14,5 0,8

Timpul alocat de medicul de salon pentru consultaţii 1,8 5,1 13,0 63,0 16,0 1,1

Condiţiile în salon (curăţenie, mobilier, spaţiu etc.) 1,7 8,3 16,6 58,8 14,0 0,6

Confortul termic în salon: cald/frig 1,7 7,0 16,4 60,2 13,7 0,9

Lenjerie de pat, plapumă 2,9 11,9 19,1 50,2 11,2 4,7

Blocul sanitar (chiuveta, WC) 3,8 14,5 17,9 51,9 10,0 1,7

Condiţii în sala de tratamente şi alte spaţii (curăţenie, spaţiu etc.) 0,9 5,6 16,3 62,0 12,4 2,8

Aprovizionarea cu apă (rece şi caldă, non-stop, acces la duş 5,3 15,1 18,3 49,3 10,0 2,1

Mesele în spital 4,2 12,6 21,5 48,5 10,5 2,7

Condiţii de recreere (televiziune, ziare, odihnă, condiţii pentru vizita rudelor etc.)

7,6 14,9 25,1 39,0 8,1 5,4

Nivelul plăţilor pentru servicii 4,7 12,8 23,6 39,6 7,6 11,7

Sursă: PAS, 2011

3. Finanţarea sistemului

3. Finanţarea sistemului

3.1. Cheltuielile pentru sănătate

În perioada 1995-1998 s-a înregistrat o stabilizare atât pentru cheltuielile totale pentru sănătate, cât şi pentru cheltuielile publice pentru sănătate, drept proporţie din PIB, dar începând din 1998 a survenit o reducere dramatică a

acestor cheltuieli din cauza impactului fiscal al crizei „rublei” (vezi secţiunea 1.2). Recuperarea post-criză a fost una lentă și a durat până în 2004, când a început implementarea AOAM și s-a inițiat o creştere constantă şi continuă atât a cheltuielilor totale pentru sănătate, cât şi a celor publice. Aceste evoluții benefice au durat până la survenirea crizei economice globale în 2008 (Tabelul 3.1), dar diminuarea cheltuielilor pentru sănătate în anii 2009–2010 n-a fost atât de dramatică ca şi cea înregistrată în 1998, probabil și datorită temeliei fiscale mai robuste a sistemului de finanţare a sectorului sănătăţii din momentul introducerii AOAM. Disponibilitatea Fondului de rezervă, care a acumulat resurse semnificative între anii 2004 şi 2009, drept mijloc de acoperire a deficitului bugetar emergent, a fost deosebit de importantă.

Cheltuielile publice pentru sănătate în 2009 (în contextul crizei economice care se apropia), în comparaţie cu 2008, au crescut în special datorită alocațiilor adiţionale de la bugetul naţional pentru programele naţionale de sănătate (imunizarea, diabetul zaharat, sănătatea mintală, asistenţa medicală mamei şi copilului etc.). În anul 2009 costurile totale de sănătate drept proporţie din PIB al Republicii Moldova au înregistrat cel mai înalt nivel din Regiunea Europeană OMS (Figurile 3.1 şi 3.2).

Cu toate acestea, nivelul cheltuielilor totale pentru sănătate în termeni absoluţi (dolari SUA paritatea puterii de cumpărare) rămâne încă relativ redus în comparaţie cu alte ţări din Regiunea Europeană, acest fapt limitând semnificativ volumul pachetului de servicii oferite şi calitatea acestora (Figura 3.3). Cota cheltuielilor publice drept procent din PIB în Republica Moldova este mult inferioară față de alte ţări din regiune, de vreme ce cota cheltuielilor


private este destul de înaltă (Figura 3.4). În consecința acestor discrepanțe, pe umerii celor mai săraci se plasează o povară considerabilă prin expunerea la riscul unor costuri devastatoare pentru asistenţă medicală (vezi secţiunea 7.2).

Tabelul 3.1Tendinţele cheltuielilor pentru sănătate în Republica Moldova, observate în perioada 1995–2010 (ani selectaţi)

1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010

CTS per capita, estimări OMS (MDL per paritatea puterii de cumpărare US$) 115 98 216 272 297 343 357 360

CTS drept % din PIB, estimări OMS 9,1 6,7 9,2 10,6 10,9 11,4 12,5 11,7

Cheltuielile sectorului public pentru sănătate drept % din CTS, estimări OMS 64,2 48,5 45,6 44,4 45,2 47,2 48,5 45,8

Cheltuielile sectorului privat pentru sănătate drept % din CTS, estimări OMS 35,8 51,5 54,4 55,6 54,8 52,8 51,5 54,2

Cheltuielile sectorului public pentru sănătate drept % din cheltuielile totale ale guvernului, estimări OMS 13,1 9,5 11,3 11,7 11,7 13,0 13,4 13,1

Cheltuielile sectorului public pentru sănătate drept % din PIB, estimări OMS 5,8 3,2 4,2 4,7 4,9 5,4 6,1 5,4

Plăţile din buzunar ale gospodăriilor casnice pentru sănătate drept % din CTS 27,4 42,9 44,7 46,1 45,7 45,1 43,7 44,9

Plăţile din buzunar ale gospodăriilor casnice pentru sănătate drept % din cheltuielile pentru sănătate ale sectorului privat

76,5 83,3 82,1 82,9 83,3 85,4 84,8 82,8

AVAM drept % din CTS 0 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0

AVAM drept % din cheltuielile private pentru sănătate 0 0 0,3 0,2 0,3 0,2 0,4 0,1

Sursa: Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2012.

Notă: CTS-cheltuielile totale pentru sănătate.

Cota cheltuielilor pentru serviciile medicale drept parte din cheltuielile publice pentru sănătate este destul de mare (68,1%), de vreme ce cota cheltuielilor pentru sănătate publică şi profilaxie este extrem de mică, doar 5,3% (Tabelul 3.2). Cheltuielile publice pentru medicamente şi dispozitive medicale pentru asistența de ambulator sunt de asemenea foarte reduse, deşi aceste programe reprezintă 32,4% şi, respectiv, 44,1% din cheltuielile totale pentru sănătate. Balanţa generală între cota cheltuielilor pentru asistenţa spitalicească şi cea de ambulator în cadrul cheltuielilor publice pentru sănătate confirmă angajamentul Guvernului de a fortifica serviciile de asistenţă medicală primară.

Datele prezentate în Tabelul 3.2 reflectă doar situația pentru anul 2010, astfel încât nu se poate realiza o analiză a tendinţelor înregistrate până la moment, însă dezvoltarea pe viitor a Conturilor Naţionale de Sănătate va face posibilă


o astfel de analiză. Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul să continue activitățile sub acest aspect și să acumuleze pe viitor date ce vor folosi întru luarea deciziilor cu privire la finanţarea sectorului sănătăţii.

Figura 3.1Cheltuielile totale pentru sănătate drept procent din PIB (estimările OMS), 2009


Notă: RACK-Republicile Asiei Centrale şi Kazahstan.

0 2 4 6 8 10 12

TurkmenistanKazahstan

ArmeniaUzbekistanTadjikistan

Federaţia RusăBelarus

AzerbaidjanKîrgîzstan

UcrainaGeorgia

Republica MoldovaCSI

RomâniaLetonia

LituaniaAlbania

FRI MacedoniaEstoniaPoloniaUngariaBulgaria

Republica CehăCroaţia

SlovaciaSlovenia

MuntenegruSerbia

Bosnia şi HerţegovinaEuropa Centrală şi de Sud-Est

MonacoCipru

TurciaSan Marino

MaltaIsrael

AndoraLuxembourg

IslandaRegatul Unit

ItaliaSpania

FinlandaNorvegia

IrlandaSuediaGrecia

OlandaAustria

DanemarcaElveţia

PortugaliaGermania

FranţaBelgia

Europa de VestRACK

CSIStatele membre UE din 2004 până-n 2007

Regiunea Europeană OMSUE

Statele membre ale UE înainte de mai 2004

% PIB

10.5

8.2 6.9

4.9

11.3 11.3 11.3

11.2 11.0

10.8 10.6

9.5 9.3

8.2

9.9

11.8 11.7

9.7

5.7

7.8 7.7

11.8 11.7

7.8

9.7

5.9 5.8

11.9

3.9

7.8 7.6

7.7 7.6 7.6

7.5 7.1

6.7 6.0

9.7 9.7 9.7 9.7 9.7 9.7 9.7

5.9 5.8

11.9

3.9

10.9 9.9

7.8 7.6

9.3 9.1

8.5

7.4

7.1 7.3

7.0 6.9 6.9

6.6 6.5

5.4

10.1 7.0

6.8

5.45.3

5.2 4.7

4.5 2.3

9.7

5.7


Figura 3.2Cheltuielile totale pentru sănătate drept procent din PIB - în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate (estimările OMS pentru intervalul 1995–2008)


Tabelul 3.2Cheltuielile publice pentru sănătate, conform programelor de servicii acordate în 2010

Procent din cheltuielile publice pentru sănătate

Procent din cheltuielile totale pentru sănătate

Administrarea guvernamentală generală a sănătăţii 1,3 0,6

Educaţie şi instruire 6,6 3,9

Cercetare şi dezvoltare în domeniul sănătăţii 1,1 0,5

Sănătate publică şi profilaxie 5,3 8,3

Servicii curative: 68,1 44,1

Asistenţă în condiţii spitaliceşti 38,9 22,6

Asistenţă în condiţii de ambulator/asistenţă primară 20,0 12,1

Asistenţă medicală specializată de ambulator 6,8 3,5

Asistenţă stomatologică în condiţii de ambulator 0,8 4,7

Servicii de reabilitare 1,5 0,7

Servicii auxiliare 7,6 0,2

Servicii pentru îngrijiri de durată 2,7 1,3

Medicamente şi dispozitive medicale pentru pacienţii din ambulator 3,3 32,4

Formarea capitalului prestatorilor de asistenţă medicală 3,8 4,9

Sursă: Centrul Naţional de Management în Sănătate, Departamentul Conturi Naţionale de Sănătate; date nepublicate solicitate de autori.

0

2

4

6

8

10

12

CSI

UE

România

Lituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20082007200620052004200320022001200019991998199719961995

% P

IB


Figura 3.3Cheltuielile totale pentru sănătate în diferite state ale lumii, prezentate pe cap de locuitor în dolari SUA, 2009


Note: RACK-Republicile Asiei Centrale şi Kazahstan; PPC-paritatea puterii de cumpărare.

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

TadjikistanTurkmenistan

UzbekistanKîrgîzstan

ArmeniaRepublica Moldova

UcrainaGeorgia

KazahstanAzerbaidjan

BelarusFederaţia Rusă

CSIAlbania

FRI MacedoniaRomânia

SerbiaBosnia şi Herţegovina

BulgariaLetonia

LituaniaMuntenegru

PoloniaEstonia

UngariaCroaţia

SlovaciaRepublica Cehă

SloveniaEuropa Centrală şi de Sud-Est

TurciaCipruIsrael

PortugaliaItalia

GreciaIslandaSpania

AndoraFinlanda

Regatul UnitSuedia

San MarinoFranţa

IrlandaDanemarca

GermaniaBelgia

AustriaMalta

OlandaElveţia

NorvegiaLuxembourg

MonacoEuropa de Vest

RACKCSI

Statele membre UE din 2004 până-n 2007Regiunea Europeană OMS

UEStatele membre ale UE înainte de mai 2004

Dolari SUA

3 152.5

5 071.9

1 324.42 178.2

4 264.34 242.34 237.5

4 128.64 117.7

4 004.9

3 165.33 150.3

3 357.1

7 521.06 526.2

3 630.9

7 521.06 526.2

4 388.64 388.6

3 716.03 716.03 690.23 690.2

2 703.62 703.6

1 825.01 825.0

2 475.92 475.9

928.6928.6836.2836.2

773.0773.0749.1749.1

581.7581.7

1 924.41 924.41 897.71 897.7

1 552.61 552.61 440.71 440.7

3 399.23 399.2

3 934.53 934.5

5 394.65 394.6

3 094.8

729.7560.9

3 085.43 027.1

965.1

729.7560.9553.8553.8

341.1

2 079.1

985.5995.6

1 096.61 230.9

1 358.61 372.6

104.8

1 037.7

499.1445.2

241.0151.7

143.2151.5

249.4

3 630.9

714.1714.1


Figura 3.4Cheltuielile sectorului public pentru sănătate drept procent din cheltuielile totale pentru sănătate (estimările OMS din anul 2009)


Note: RACK-Republicile Asiei Centrale şi Kazahstan.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Azerbaidjan Georgia

TadjikistanArmenia

UzbekistanKîrgîzstan

TurkmenistanRepublica Moldova

UcrainaKazahstan

Federaţia RusăBelarus

CSIAlbania

BulgariaLetonia

Bosnia şi HerţegovinaSerbia

FRI MacedoniaSlovaciaPolonia

LituaniaUngaria

SloveniaMuntenegru

EstoniaRomânia

Republica CehăCroaţia

Europa Centrală şi de Sud-EstCipruIsrael

ElveţiaGrecia

AndoraBelgia

PortugaliaFinlanda

SpaniaLuxembourg

AustriaTurciaMalta

GermaniaFranţa

OlandaItalia

NorvegiaSuediaIrlanda

DanemarcaIslanda

Regatul UnitSan Marino

MonacoEuropa de Vest

RACKCSI

Regiunea Europeană OMSStatele membre UE din 2004 până-n 2007

UEStatele membre ale UE înainte de mai 2004

%

82.3

70.8

79.6

74.574.2

72.1

72.5

72.1

80.2

88.085.5

88.085.5

78.6

80.1

68.168.1

58.958.9

68.368.368.268.2

67.367.3

28.728.7

59.059.0

47.447.4

66.566.5

78.978.975.575.5

84.984.9

68.468.4

78.6

77.377.3

75.776.6

75.275.4

83.6

69.9

62.6

63.3

41.2

64.459.2

54.753.7

59.6

40.9

60.561.4

69.770.2

23.6

70.6

50.952.4

43.533.2

49.557.5

76.375.2

69.2

75.2

69.257.5

76.3

78.678.6

77.377.3

75.775.475.2

76.6


3.2 Sursele de venit şi fluxurile financiare

La moment principala sursă de venit pentru sistemul sănătăţii sunt plăţile din buzunar, urmate de fondurile AOAM, care sunt colectate prin contribuţiile salariale ale angajaţilor, transferurile de la bugetul de stat pentru a acoperi populaţia neangajată (14 categorii de persoane, cum ar fi pensionarii, studenţii, copiii şi şomerii înregistraţi; vezi Boxa 3.1) şi contribuţiile directe din partea lucrătorilor angajaţi pe cont propriu care se asigură în mod individual (Figura 3.5). Cota AVAM s-a redus până la mai puţin de 0,1% în 2010 (Tabelul 3.3). Plăţile din buzunar sunt reprezentate de plăţile informale şi plăţile directe pentru serviciile contra plată. Până la moment nu a fost legiferată vreo taxă oficială de utilizator sau niște co-plăţi pentru serviciile acordate.

Boxa 3.1.

Categoriile de persoane neangajate pentru care Guvernul are calitatea de asigurat• Copiii de vârstă preşcolară;• Elevii din învățământul primar, gimnazial, liceal şi mediu de cultură generală;• Elevii din învățământul secundar profesional;• Elevii din învățământul mediu de specialitate (colegii) cu învățământ de zi;• Studenţii din învățământul superior universitar cu învățământ de zi;• Rezidenţii învățământului postuniversitar obligatoriu şi doctoranzii la cursuri de zi;• Copiii neîncadraţi la învăţătură până la împlinirea vârstei de 18 ani;• Invalizii;• Gravidele, parturientele şi lăuzele;• Pensionarii;• Şomerii care beneficiază de ajutor de şomaj;• Persoanele care îngrijesc la domiciliu un copil invalid cu severitatea I sau un invalid din

copilărie de gradul I ţintuit la pat;• Mamele cu patru şi mai mulţi copii;• Persoanele din familiile defavorizate care beneficiază de ajutor social conform Legii nr.133-

xvi din 13 iunie 2008 cu privire la ajutorul social.

Sursa: Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, Nr. 1585, 27 februarie 1998.


Introducerea AOAM a creat o singură agenţie de administrare a mijloacelor din fondurile AOAM – CNAM. CNAM gestionează mijloacele acumulate din contribuţiile salariale şi transferurile de la bugetul naţional. Transferurile bugetare, care din punct de vedere legal trebuie să reprezinte cel puţin 12,1% din cheltuielile totale ale Guvernului, sunt alocate CNAM anual de către Ministerul Finanţelor. Impozitele salariale sunt colectate prin intermediul Inspectoratului Fiscal de Stat, care le transferă apoi direct CNAM (Figura 3.6). Contribuţiile directe sunt achitate de persoanele angajate pe cont propriu, care procură poliţele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală la un preţ fix. Acest fond unic de acumulare a mijloacelor financiare este utilizat de CNAM pentru a achiziționa pachetul de servicii (Programul unic), care este aprobat de Guvern. Achiziţia se face în bază de contracte, majoritatea din care sunt pe termen lung. Asistenţa medicală primară şi cea urgentă poate fi accesată fără plată, indiferent de statutul asigurat/neasigurat al persoanei, ca şi serviciile ce ţin de problemele cheie ale sănătății publice, cum ar fi TB, HIV şi sănătatea mintală, care sunt oferite şi ele gratis. Pachetul de servicii disponibil conform AOAM acoperă asistenţă medicală primară, urgentă, specializată de ambulator, asistenţa medicală spitalicească şi o listă foarte limitată de medicamente. Toate celelalte necesităţi farmaceutice urmează să fie achitate totalmente de pacienţi. În 2010 cheltuielile private pentru produsele farmaceutice au reprezentat 59,9% din cheltuielile private pentru sănătate (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2012). Capacităţile financiare ale asiguratorilor privaţi de a face investiţii adiţionale în sănătate prin intermediul AVAM sunt infime.


Figura 3.5Procentul cheltuielilor totale pentru sănătate în Republica Moldova, conform surselor de venit în anul 2009

Sursa: Calculări în baza Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 2012.

Tabelul 3.3Sursele de venituri drept procent din cheltuielile totale pentru sănătate, 1995–2010 (ani selectaţi)

Sursa de venit 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Alocaţii generale guvernamentale 64,2 48,5 45,6 44,4 45,2 47,2 48,5 45,8

Contribuţiile AOAM 0 0 32,2 31,2 32,6 35,8 41,9 40,3

Plăţile din buzunar 27,4 42,9 44,7 46,1 45,7 45,1 43,7 44,9

AVAM 0 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0

Instituţii non-profit care deservesc gospodăriile casnice (de ex. ONG) 7,5 6,8 8,2 8,2 7,8 6,5 6,7 8,8

Resurse externe pentru sănătate 0 14,7 4,6 4,1 4,3 4,4 7,0 9,6

Sursa: Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2012.

Alte cheltuieliprivate

9.3%

Alte cheltuieli departamentale

5.5%

AOAM40.3%

Plăţile din buzunar44.9%


Figura 3.6Fluxurile financiare în Republica Moldova

�

sistemul finanţării de stat

sistemul finanţării din AOAM

sistemul finanţării private

Alte ministere


Bugetul naţional

Compania Naţională de Asigurăriîn Medicină

Organizaţii de asigurare

voluntară/privată de asistenţă

medicală

[A]Impozite

[B]ContribuţiileAOAM

[C]Plăţi private

[D]Finanţare externă

[B]

[C]

Prestatori de asistenţă medicală primară

Prestatori de asistenţă medicală

specializată

Farmacii

Populaţie/companii

Pacienţi[C] Plăţile din buzunar

Donatori internaţionali şi agenţii de asistenţă

Sistemeparalele

[A]

[D]

Sănătatepublică

[D]

SURSE EXTERNEGUVERN

SECTORUL PRIVAT PRESTATORII DE SERVICII

ASIGURAREA OBLIGATORIE DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ

transferuri în sistem

transferuri între sisteme

finanţare externă pentru sănătate


3.3 Trecerea în revistă a sistemului normativ de finanţare

3.3.1. Acoperirea

Principala bază legală pentru exercitarea drepturilor acordate de schema AOAM este Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală din anul 1998. Există, însă, și o serie de alte legi şi regulamente în sectorul sănătăţii care fac referinţă la aceste drepturi. Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală acordă oportunităţi egale de acces la servicii calitative de sănătate tuturor cetăţenilor Republicii Moldova. Calitatea de membru al schemei AOAM este una obligatorie pentru toţi cetăţenii Republicii Moldova. Dificultăţile survenite în definirea populaţiei rezidente a Republicii Moldova a indus greutăţi în ceea ce priveşte evaluarea ratelor reale de acoperire, însă estimările recente au indicat o cotă a populaţiei rezidente neasigurate de 20,1% în 2011 [Shishkin et Jowett, 2012]. Mulţi din cei neasiguraţi sunt agricultorii angajaţi pe cont propriu, care trebuie să-şi procure poliţă de sine-stătător [Richardson et al., 2012]; cei asiguraţi pe cont propriu reprezintă o proporţie foarte mică din populaţia acoperită de AOAM [Shishkin et Jowett, 2012]. Pentru a aborda această problemă, începând cu 2010, persoanele din gospodăriile înregistrate drept ducând un trai sub pragul sărăciei, adică cele cu un venit lunar al gospodăriei mai mic decât pragul minim de 530 MDL (43 US$), au fost incluse în lista categoriilor de persoane neangajate, pentru care calitatea de asigurat o are Guvernul. Au fost lansate o serie de iniţiative pentru a încuraja angajaţii pe cont-propriu să-şi cumpere o poliţă AOAM, acestora fiindu-le oferite reduceri în caz de procurare a poliţei în perioada de trei luni de la intrarea în vigoare a Legii fondurilor AOAM pentru anul respectiv, prin condiţionarea reînnoirii unor licenţe în prezenţa unei poliţe AOAM valabile, precum și alte facilități.

Guvernul are calitatea de asigurat pentru 14 categorii de persoane neangajate (vezi Boxa 3.1). Aceste categorii sunt acoperite în mod automat de transferurile de la bugetul naţional, fără necesitatea unor contribuţii oficiale din partea persoanelor vizate. În termeni practici, acest rol al Guvernului elimină excluderea formală a unor grupuri din sistemul AOAM. Totuşi, unele categorii (cum ar fi şomerii sau persoanele cu dezabilităţi) trebuie să se înregistreze în calitatea pe care o deţin pentru a putea beneficia de schema AOAM. Acoperirea AOAM este deschisă şi pentru cetăţenii din alte ţări care locuiesc în Republica Moldova; fie că sunt angajaţi sau deţin domiciliu oficial în ţară, aceştia pot beneficia de acelaşi pachet de servicii, de vreme ce contribuie la sistemul de asigurări de asistenţă medicală prin intermediul contribuţiilor salariale sau prin procurarea unei poliţe de asigurare. Migranţii nedocumentaţi pot accesa


serviciile de sănătate în cadrul Centrului de plasament temporar al străinilor, iar dacă survine necesitatea de spitalizare, aceştia pot fi internaţi într-o instituţie medico-sanitară publică.

Cu toate acestea, sunt câteva bariere practice care împiedică anumite grupuri ale populaţiei să acceseze asistenţa medicală, chiar dacă persoanele sunt asigurate. Angajaţii pe cont-propriu trebuie să-şi procure poliţa de asigurare de sine-stătător şi o pot face fie la agenţiile teritoriale ale CNAM (în total 12 agenţii pe tot cuprinsul ţării), fie la cel mai apropiat oficiu poştal din raza lor de domiciliere. Şomerii trebuie să se înregistreze oficial la Agenţia Naţională de Ocupare a Forţei de Muncă pentru a beneficia de asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, care li se acorda fără a achita careva contribuţii până ce Agenţia le va oferi un loc de muncă. Atât alocaţiile de şomaj și acoperirea cu asigurare medicală sunt disponibile doar timp de şase luni din momentul înregistrării în calitatea de şomer. Pentru a accesa asistenţa medicală sub acoperirea AOAM, pacienţii trebuie să fie înscrişi la un medic de familie. Mai sunt şi probleme de ordin general cu privire la accesarea asistenţei medicale, care ţin de lipsa personalului medical în mediul rural, costurile pentru transport, drumurile în condiţie proastă şi de multe altele.

Pachetul de servicii oferit de AOAM este descris în Programul unic, care cuprinde o listă a maladiilor şi stărilor ce necesită asistenţă medicală acoperită din fondurile AOAM. Lista include maladii şi stări cu impact major asupra sănătăţii individuale şi celei publice. Lista este una „pozitivă” şi nu oferă prestaţii monetare. Programul unic mai include şi o listă separată limitată de medicamente compensate care se aprobă de Ministerul Sănătăţii şi CNAM. Serviciile acoperite includ asistenţa medicală urgentă, asistenţa medicală primară, asistenţa medicală secundară şi terţiară (inclusiv serviciile de reabilitare), întreruperea sarcinii, asistenţa medicală stomatologică urgentă şi profilactică, precum şi serviciile auxiliare, cum ar fi transportarea medicală, investigaţii de laborator şi instrumentale, îngrijiri medicale la domiciliu şi paliative. În anul 2012 Guvernul a extins pachetul de servicii (Programul unic), incluzând şi investigaţii noi imunologice, radiologice şi cele de medicină nucleară (Hotărârea Guvernului din 21 martie 2012). Chirurgia cosmetică, tratamentul sanatorial, fertilizarea in vitro şi serviciile acordate de opticieni nu sunt cuprinse în Programul unic. Pachetul de servicii este unul standard pentru toată populaţia asigurată. Organele statutare de asigurare nu pot oferi beneficii adiţionale la cele stabilite în pachet.

Programul unic este elaborat de către Ministerul Sănătăţii şi aprobat de Guvern. Procesul de elaborare a Programului unic este unul participativ şi implică specialişti din partea Ministerului Sănătăţii, CNAM, reprezentanți ai mediului academic, asociaţiilor profesionale, ai pacienţilor, ONG şi alți actori


din sistem. Criteriile utilizate drept suport în luarea deciziilor se bazează, în mare parte, pe recomandările internaţionale, în special în aşa domenii ca asistenţa medicală primară, sănătatea mamei şi copilului, controlul bolilor transmisibile şi celor netransmisibile. Deciziile cu privire la medicamentele compensate se bazează pe criteriile de eficienţă, cost-eficacitate şi siguranţa acestora, calități care sunt reflectate într-un regulament special aprobat de Ministerul Sănătăţii. Volumul serviciilor cuprinse în Programul unic a fost extins pe parcursul ultimilor ani prin includerea îngrijirilor medicale la domiciliu şi a celor paliative, precum şi a unui număr mai mare de medicamente pentru tratamentul maladiilor cardiovasculare, bolilor digestive, pentru tulburările locomotorii şi asistența psihiatrică.

Persoanele asigurate pot beneficia de serviciile din sistemul AOAM doar numai când asistenţa medicală este indicată din punct de vedere clinic şi nu la simpla lor solicitare. Totuşi, Programul unic nu prevede la moment careva plăţi statutare pentru utilizatori. O încercare de a introduce co-plăţi pentru vizitele la medicul de familie, care urmau să fie achitate de persoanele neasigurate a fost realizată de Guvern în 2011, însă a fost respinsă de Parlament.

3.3.2. Colectarea

Guvernul contribuie la finanţarea sectorului sănătăţii atât prin alocarea unui anumit procent (nu mai puţin de 12,1%), din totalul cheltuielilor aprobate ale bugetului de stat, cu excepţia cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaţie specială prevăzute de legislaţie în fondurile AOAM, cât şi prin finanţarea directă a SSSSP şi programelor naţionale de sănătate publică şi celor speciale. Volumul transferurilor din partea bugetului de stat pentru sănătate este stabilit anual prin Legea bugetului de stat. La moment nu există impozite special alocate sectorului sănătăţii, astfel că toate contribuţiile bugetare pentru finanţarea sectorului sănătăţii provin din impozitele generale. Organul responsabil pentru colectarea impozitelor este Inspectoratul Fiscal, care face parte din Ministerul Finanţelor. Majoritatea impozitelor generale sunt colectate la nivel central; doar câteva sunt colectate la nivel local, însă acestea nu contribuie la finanţarea sectorului sănătăţii. La moment, impozitarea este proporţională, totuşi Guvernul intenţionează să sporească în 2012 natura progresivă a unor impozite.

Impozitele salariale, care sunt vărsate pentru AOAM, sunt alocate în mod special pentru sănătate. Impozitul salarial reprezintă un procent fix din salariu (7% în 2011 şi 2012), care este stabilit anual în Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală; angajatorii şi angajaţii achită fiecare câte 3,5%. Nu există diferenţe în ceea ce priveşte rata contribuţiilor conform genului ocupațional sau oricărui alt criteriu. Nu există nici o grilă superioară


sau inferioară pentru contribuţiile date. Ministerul Sănătăţii pregăteşte propuneri cu privire la ratele contribuţiilor pentru Guvern, iar Guvernul le prezintă Parlamentului spre aprobare. Impozitul salarial este colectat de către Ministerul Finanţelor prin intermediul Inspectoratului Fiscal și de la Trezoreria de Stat aceste fonduri sunt transferate CNAM. Cele 14 categorii de persoane defavorizate din punct de vedere social nu contribuie direct şi sunt acoperite cu asigurare de către Guvern (vezi Boxa 3.1), iar angajaţii pe cont-propriu achită o sumă fixă (plată forfetară) pentru poliţa de asigurare. Plata forfetară este calculată de comun cu Ministerul Sănătăţii şi CNAM anual şi este propusă Parlamentului pentru aprobare (Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală). Plata forfetară reprezintă 7% din salariul mediu anual pe economie, prognozat pentru anul respectiv în baza indicatorilor macroeconomici. În 2010 contribuţiile bugetare la AOAM au reprezentat 54%, iar contribuţiile salariale au reprezentat 45%; contribuţiile prin plata forfetară au fost efectuate de 33 500 persoane (1%) [Shishkin et Jowett, 2012].

3.3.3. Acumularea fondurilor

Reforma de finanţare a sănătăţii din 2004 a dus la constituirea unui fond unic de acumulare a fondurilor bugetare, a contribuţiilor salariale şi a celor parvenite din plăţi forfetare. Astfel, finanţarea bugetară a fost păstrată, însă acum este direcţionată prin intermediul sistemului de asigurare medicală (cu câteva excepţii). Acest buget pentru sănătate este unic şi este aprobat anual doar la nivel naţional, prin intermediul Legii bugetului de stat şi al Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Impozitele salariale sunt deduse lunar din salarii. CNAM este unica agenţie de gestionare a mijloacelor băneşti acumulate. Tradiţional, depăşirea cheltuielilor niciodată n-a fost o problemă, cu excepţia anului 2004, când au fost introduse AOAM. La acea etapă noul sistem avea moştenite datoriile autorităţilor publice locale, din care o mare parte au fost curând acoperite de bugetul de stat şi bugetele unora din autorităţile administraţiei publice locale. Din acel moment, autorităţile administraţiei publice locale au fost excluse din procesul de planificare a bugetelor pentru sectorul sănătăţii, însă acestea continuă să contribuie la funcționarea sectorului sanitar în calitatea lor de fondatori (proprietari) ai instituţiilor medico-sanitare publice din teritoriu. CNAM mai poate primi venituri din penalităţi şi sancţiuni financiare, cât şi sub forma dividendelor din depozitele bancare.

Există și sisteme guvernamentale „paralele” de sănătate, care funcționează pe lângă Cancelaria de Stat, Ministerul Apărării, Ministerul Justiţiei, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Transporturilor şi Infrastructurii Drumurilor şi Serviciul de Informaţii şi Securitate. Bugetele acestor sisteme paralele nu fac parte din bugetul pentru sănătate şi sunt incluse în bugetul general al


ministerelor respective, care alocă şi debursează fondurile pentru serviciile de sănătate la nivel intern. Cu excepţia Cancelariei de Stat, nu există vreo informaţie oficială disponibilă cu privire la cota cheltuielilor pentru sănătate în bugetul general al acestor ministere.

CNAM este unicul achizitor al serviciilor de sănătate pentru întreaga populaţie a ţării. Resursele sunt alocate în diferite modalităţi pentru diferite servicii, în baza contractelor semnate între CNAM şi prestatorii serviciilor de asistenţă medicală. Metodele de achitare includ plata per capita, per serviciu, per caz tratat, per pat-zi şi per vizită, bugetul global, rambursarea retrospectivă pentru serviciu în limita bugetului contractat precum şi bonusurile pentru atingerea unor anumiţi indicatori de performanţă (vezi secţiunea 3.7). În cadrul asistenţei medicale primare principalul mecanism de plată este capitaţia, care este ajustată riscurilor conform grupurilor de vârstă (sub 5 ani, între 5 şi 49 ani şi peste 50 de ani). Circa 25,7% din fondul de bază al AOAM sunt alocate pe baza capitaţiei. Ministerul Sănătăţii intenţionează să extindă mecanismele ajustate la riscuri şi să mai includă şi ajustări geografice pentru regiunile şi grupurile vulnerabile. La nivel de spital, resursele sunt alocate, mai cu seamă, per caz tratat şi în mod prospectiv şi 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală este alocată lunar în avans. De asemenea, la finele fiecărui trimestru, sunt alocate restul 1/4 parte din suma contractată, în baza cazurilor raportate şi validate. Serviciile medicale de înaltă performanţă sunt achiziţionate per serviciu. Procesele sunt standardizate pentru tot cuprinsul ţării.

Bugetul pentru sănătate este structurat după programe specifice. În bugetul general de stat acesta se include sub genericul „servicii medicale şi sănătate publică” şi include următoarele: elaborarea politicilor şi managementul sistemului de sănătate, intervenţii prioritare în sănătatea publică, servicii medicale individuale (care includ cea mai mare parte din fondul AOAM), dezvoltarea resurselor sistemului de sănătate şi programe medicale speciale. Alocaţiile de resurse de nivel central şi local în sectorul sănătăţii se diferă de alte sectoare, deoarece implică relaţii contractuale, pe când în alte sectoare (educaţia, serviciile sociale) alocaţiile sunt strict bugetare. CNAM îşi poate asuma şi anumite riscuri financiare. De exemplu, compania poate acumula și un surplus, care este trecut în rezervele sale. Până la moment, CNAM nu s-a confruntat cu situaţii de deficit. Riscul deficitului a fost destul de mare în perioada crizei economice, însă a fost acoperit din rezervele acumulate. CNAM s-a abţinut şi de la împrumuturi, cu excepţia perioadei de lansare a reformei în finanţarea sectorului sănătăţii, în 2004. La 30 martie 2012, Parlamentul a aprobat o nouă lege, în baza căreia, balanţa pozitivă de resurse financiare


acumulate la finele anului, după debursarea tuturor fondurilor AOAM, este transferată pentru anul viitor: 25% la Fondul de bază; 25% la Fondul de rezervă şi 50% la Fondul de dezvoltare şi modernizare.

CNAM nu gestionează nici un alt fond de acumulare care să acopere tratamentele foarte costisitoare, acestea fiind achitate din fondul pentru serviciile medicale curente, ceea ce înseamnă, că numai un număr foarte limitat de cazuri poate fi acoperit anual, astfel că pacienţii se înscriu în liste de aşteptare. Există şi un fond separat (paralel), prevăzut pentru tratamentul extrem de costisitor (inclusiv tratamentul peste hotare) în bugetul de stat pentru sectorul sănătăţii, care este gestionat direct de Ministerul Sănătăţii. Acest fond este strict limitat, astfel că distribuirea mijloacelor este decisă de o comisie creată de Ministerul Sănătăţii, care include colaboratori ai ministerului şi top-clinicieni din instituţiile terţiare. Comisia examinează cererile în scris din partea pacienţilor şi medicilor. Fondurile sunt alocate doar dacă nu există posibilităţi de tratament în Republica Moldova.

3.3.4. Procurarea şi relaţiile achizitor - prestator

În urma reformei de finanțare a sectorului sănătății din 2004, funcţiile de achizitor şi prestator au fost separate şi au devenit contractuale. CNAM poate contracta în mod selectiv prestatorii publici de servicii şi cadrul legal existent permite aceste relaţii, însă în practică, până la momentul de faţă au fost efectuate foarte puţine contractări selective. Unul din criteriile principale utilizate pentru contractare este statutul de acreditare al prestatorului. Conform legislaţiei, doar instituţiile acreditate pot fi contractate. În trecut, totuşi au fost făcute unele excepţii, deoarece procesul de acreditare rămânea în urmă şi multe instituţii cheie nu erau acreditate. La moment, aproape toţi prestatorii majori de servicii medicale sunt acreditaţi şi doar câteva instituţii nu au fost acreditate, dar oricum și acestea dispun de contracte cu CNAM. Principiul selectiv este aplicat mai adecvat în cazul prestatorilor privaţi. Fiecare prestator, indiferent de forma de proprietate, își prezintă oferta sa de contractare către CNAM, cu toate acestea, un concurs real poate fi observat doar în rândul prestatorilor privaţi, deoarece toţi prestatorii publici sunt contractaţi, iar preţurile pentru servicii sunt standardizate conform nivelului de asistenţă. Există doar un singur model de contract, care este aprobat de Guvern.

Procesul de contractare începe cu elaborarea ofertelor de către prestatori. Ofertele sunt prezentate unei comisii speciale, create de CNAM. După examinarea preliminară a ofertelor, prestatorii sunt invitaţi la CNAM pentru a purta negocieri detaliate cu privire la volumul şi costurile serviciilor care urmează să fie contractate. De obicei, sunt organizate trei runde de negocieri – runda iniţială, intermediară şi cea finală – cu ajustări operate la fiecare


etapă. Pentru instituţiile publice, proiectele contractelor mai sunt coordonate şi cu fondatorii/proprietarii prestatorilor (cu excepţia instituţiilor terţiare, din subordinea Ministerului Sănătăţii). Conform contractului, prestatorii sunt obligaţi să ofere asistenţă medicală calificată persoanelor asigurate în volumul şi perioada de timp stipulată în Programul unic, iar CNAM este obligată să acopere costurile respective. Metodele de achitare regresivă sunt utilizate la contractarea serviciilor de asistenţă medicală spitalicească, pentru a se preveni prestarea serviciilor peste limita contractului. Conform legislaţiei în vigoare, CNAM este obligată să monitorizeze implementarea contractelor, deţinând în acest scop o unitate specială la nivelul central, cât şi funcționari responsabili de monitorizare în structurile sale teritoriale.

CNAM oferă anumite stimulente prestatorilor care lucrează cu grupuri speciale de persoane, mai ales la nivelul asistenţei medicale primare. De exemplu, medicilor de familie le sunt oferite bonusuri pentru screening-ul cancerului cervical, pentru tratamentul de ambulator al pacienţilor cu TB, pentru monitorizarea sănătăţii femeilor gravide de la vârsta gestaţională de 12 săptămâni şi pentru supravegherea sănătăţii copiilor pe parcursul primului an de viaţă. Totuşi, cota resurselor orientate pentru aceste stimulente reprezintă doar 4% din suma totală de alocaţii per capita pentru asistenţa medicală primară.

Plăţile directe constituie o parte importantă a rambursării prestatorilor (vezi Tabelele 3.1 şi 3.3). În teorie, persoanele asigurate efectuează plăţi directe doar pentru serviciile care nu sunt cuprinse în pachetul de beneficii, iar tarifele pentru aceste servicii sunt aprobate de Guvern. În practică, însă, pacienţii plătesc pentru unele servicii şi medicamente, care fac parte din pachetul de beneficii (vezi secţiunea 3.4). Deși problema enunțată este mereu în vizorul Ministerului Sănătăţii şi al CNAM, până în prezent nu s-a reușit implementarea unor mecanisme eficiente pentru reglementarea acestor practici.

3.4 Plăţile din buzunar

Din perspectiva istorică nu se observă nicio evoluţie semnificativă în privinţa plăţilor din buzunar, acestea persistând la acelaşi nivel și după 2004, când s-au introdus AOAM, şi chiar înainte de reformă (vezi Tabelul 3.3). Implementarea AOAM n-a reuşit să genereze venituri adiţionale prin intermediul plăţilor în avans, deoarece pachetul de servicii oferit în cadrul Programului unic este relativ mic (mai cu seamă în ceea ce priveşte acoperirea costurilor pentru medicamente; Tabelul 3.4), iar plăţile din buzunar sunt destul de mari. Sporirea


cheltuielilor individuale pentru medicamente a impus Guvernul să reexamineze mecanismele pentru reglementarea preţurilor pentru produsele farmaceutice (vezi secţiunea 6.1).

Tabelul 3.4Componenţa platăţilor din buzunar

Utilizarea plăţilor din buzunar (%) 2007 2008 2009 2010

Asistenţa medicală în condiţii de staţionar 9,7 9,2 8,9 8,9

Asistenţa medicală în condiţii de ambulator 17,9 19,4 17,7 16,4

Medicamente 79,1 69,8 71,2 73,1

Aparate medicale 2,2 1,5 2,2 1,7

Sursa: Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011

În Republica Moldova nu există mecanisme de co-partajare, astfel că plăţile din buzunar sunt compuse din plăţi directe şi plăţi informale. Din păcate, la moment nu există date disponibile cu privire la cota generală a acestor două componente în sectorul sănătăţii. Unicul studiu disponibil cu privire la aceste plăţi este sondajul naţional realizat în 2011, care a estimat cota plăţilor informale din volumul total al cheltuielilor din buzunar în spitale ca fiind de 58% (PAS, 2011). Se cunoaşte şi faptul că persoanele neasigurate trebuie să plătească din buzunar mai mult decât cele asigurate, iar chintila mai înstărită a populaţiei plăteşte din buzunar mai mult decât gospodăriile mai sărace [Shishkin et Jowett, 2012]. Acest fapt are implicaţii asupra protecţiei financiare, deoarece o proporţie semnificativă din cei neasiguraţi sunt persoanele din grupurile vulnerabile. Chintilele mai sărace plătesc mai puţin nu pentru că ar fi protejate, dar pur şi simplu au capacităţi mai reduse de plată [Richardson et al., 2012]. Studiul Accesul şi calitatea serviciilor medicale spitaliceşti în percepţia populaţiei din Republica Moldova (PAS, 2011) a constatat, că plăţile din buzunar, atunci când sunt spitalizaţi, ale respondenţilor din cele mai sărace chintile reprezintă 337,1% din venitul lor lunar, pe când cei din chintilele mai înstărite achită doar 36,8% din venitul lor lunar.

3.4.1. Partajarea costului (taxe de utilizator)

În Republica Moldova nu există mecanisme oficiale de partajare a costurilor. În 2011, Ministerul Sănătăţii a iniţiat introducerea co-plăţilor pentru vizitele la medicul de familie în cazul persoanelor neasigurate de 40 MDL (3,4 US$) pentru o vizită şi a inclus prevederi în proiectul Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Principalul obiectiv al acestei iniţiative a fost cel de a spori acoperirea cu AOAM, în special pentru cei angajaţi pe


cont propriu. Totuşi, Parlamentul a respins această propunere. Adiţional, unii prestatori privaţi pot solicita extra-facturarea din partea persoanelor asigurate, propunându-le AVAM.

3.4.2. Plăţile directe

Plăţile directe sunt prezente atât în sectorul public, cât şi în cel privat şi sunt achitate atât de persoanele asigurate, cât şi de cele neasigurate. Persoanele asigurate achită direct pentru acele servicii şi bunuri, care depăşesc pachetul de servicii, iar persoanele neasigurate plătesc direct costul total al serviciilor oferite de instituţiile publice sau cele private (cu excepţia asistenţei medicale urgente). În sectorul public, de cele mai multe ori plăţile directe sunt achitate pentru asistenţa medicală specializată de ambulator şi asistenţa medicală spitalicească, mai rar - pentru serviciile asistenţei medicale primare. Plăţile directe nu sunt solicitate pentru asistenţa medicală urgentă (serviciile de ambulanță). O mare parte din plăţile directe sunt achitate pentru medicamente şi asistenţa medicală stomatologică. Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul de a aborda problema plăţilor directe şi examinează diverse opţiuni de politici în ordinea dată de idei. Extinderea ratei de acoperire cu AOAM ar putea diminua plăţile directe, fiind una din opţiunile explorate la moment.

3.4.3. Plăţile informale

Probele cu privire la plăţile informale sunt încă insuficiente pentru a se putea estima ponderea și evoluţia acestora în timp. Un studiu cu privire la asistenţa medicală spitalicească a relevat, că 37,9% din toţi pacienţii spitalizaţi au oferit plăţi informale personalului medical, iar suma medie achitată a fost de circa 100 US$ (PAS, 2011). Un număr mai mare de plăţi informale au fost achitate de respondenţii rurali (40,8% din pacienţi). În oraşele Chişinău şi Bălţi 36,2% din pacienţi ar fi achitat plăţi informale, iar alți 30% au achitat astfel de plăţi în spitalele raionale. Cea mai mare cotă de plăţi informale a fost înregistrată în instituţiile republicane (de nivel terţiar) - 48,4%, în spitalele municipale cota acestora a constituit 39,7%, iar în spitalele raionale – 31,2%. Dacă se face o analiză după specialităţi, cel mai mare procent de pacienţi care au achitat plăţi informale a fost înregistrat în cadrul serviciilor de maternitate (71%) şi în rândul pacienţilor care urmau să fie supuşi unor intervenţii chirurgicale (50,9%). Au achitat plăţi informale și 32,9% din pacienţii trataţi conservativ. Sondajul a mai constatat, că pacienţii asiguraţi achită plăţi informale mai rar (36,8%) decât cei neasiguraţi (45,5%), iar frecvența plăţilor informale se corelează aparent cu nivelul de venit al persoanelor. Grupurile de vârstă 19–29 şi 30–39 de ani sunt cele care achită mai frecvent plăţi informale.


Ministerul Sănătăţii abordează cu tot mai multă fermitate problema plăţilor informale. Printre intervenţiile preconizate în scopul dat se numără informarea mai bună a populaţiei despre drepturile pacienţilor, sporirea salariilor lucrătorilor medicali şi elaborarea unor mecanisme de plată bazate pe performanţă.

3.5 Asigurarea voluntară de asistenţă medicală

3.5.1. Rolul şi dimensiunea pieţii

În Republica Moldova asigurarea voluntară de asistență medicală (AVAM) are un caracter complementar, ei revenindu-i un rol foarte limitat atât în ceea ce priveşte volumul serviciilor incluse, cât şi taxele de utilizator. În anul 2010 sumele vehiculate de AVAM au constituit aproximativ 0,1% din totalul cheltuielilor pentru sănătate, ceea ce reprezintă o cotă insemnificativă (vezi Tabelul 3.3). Veniturile totale ale AVAM în Republica Moldova au constituit în anul 2010 17,27 milioane MDL (1,5 milioane US$). Sporul anual al acestor venituri este foarte modest, cu excepţia anului 2009, când nivelul acestora a înregistrat o creştere de 75% în comparaţie cu 2008; în 2010 veniturile AVAM s-au majorat cu doar 5% [Popa et Cernica, 2011].

Factorii promotori pentru alegerea opţiunii de AVAM sunt dorinţa de a beneficia de servicii ce depăşesc pachetul de beneficii, de a obţine servicii de o calitate mai bună (inclusiv serviciile de cazare), de a avea un acces mai rapid şi o alegere mai vastă de prestatori. AVAM mai poate acoperi unele investigări de diagnosticare la cerere, chiar dacă acestea nu sunt indicate din punct de vedere clinic.

În 2009 atenția pentru AVAM a crescut de rând cu interesul de implicare a asigurătorilor privaţi în sistemul de AOAM. În urma unor dezbateri extinse a fost realizat un studiu de fezabilitate, care a concluzionat că asigurătorii privaţi nu posedă la moment de puterea necesară de vânzare sau de produse adecvate pentru a atrage potenţialii clienţi [Popa et Cernica, 2011]. După lansarea oficială a raportului studiului de fezabilitate, intensitatea dezbaterilor pe marginea AVAM s-a redus considerabil.

3.5.2. Structura pieţii

AVAM este acordată doar de asigurătorii privaţi. În 2010, pe piaţă erau nouă asigurători privaţi care oferă AVAM şi angajează circa 30 de specialişti în acest domeniu; totuşi, 92,3% din contribuţiile colectate pentru AVAM erau concentrate în rândul a doar trei asigurători privaţi (Popa et Cernica, 2011).


AVAM este de obicei procurată de angajatorii întreprinderilor cu profituri mari (inclusiv cele cu capital străin), care fac parte deja din sistemul AOAM, dar dispun suplementar şi de AVAM, drept un beneficiu ocupaţional. Persoanele cu anumite maladii şi stări sunt excluse din acoperirea AVAM, inclusiv persoanele cu dizabilităţi, cu probleme ce ţin de abuzul de substanţe, tulburările psiho-neurologice, TB şi ITS. Nu există anumite limite de vârstă, dar cei cu unele maladii sunt excluşi sau înscrişi la prime mai mari de asigurare.

3.5.3. Practicile de piaţă

Toţi asigurătorii privaţi activi la moment pe piaţa Republicii Moldova sunt întreprinderi comerciale. Primele de asigurare de bază (care acoperă asistenţa medicală în condiţii de ambulator şi de spital) reprezintă circa 12–15% din suma asigurată, ceea ce în termeni absoluţi înseamnă o primă anuală de 3000–4000 MDL (circa 280 – 360 US$). Suma asigurată (beneficiile), de obicei, nu depăşeşte plafonul de 25 000–30 000 MDL (circa 2000 – 2500 US$), 70% din care pot să se refere la asistenţa medicală de ambulatoriu şi 30% - la asistenţa medicală spitalicească. Clienţii pot opta pentru un pachet extins de servicii, în acest caz, suma asigurată şi primele de asigurare pot creşte de două-trei ori. Costurile administrative reţin circa 30–35% din suma asigurată. Gama de beneficii acoperite include asistenţa medicală urgentă, asistenţa medicală de ambulator, asistenţa medicală la domiciliu, asistenţa medicală spitalicească şi asistenţa medicală stomatologică. Costurile serviciilor sunt acoperite direct de asiguratorul privat, care rambursează aceste costuri prestatorului. Beneficiile pot fi oferite şi în numerar, de exemplu prin rambursarea costurilor suportate de pacient pentru procurarea medicamentelor [Popa et Cernica, 2011].

Asiguratorii privaţi nu au un cadru limitat de prestatori, adică pot contracta ortice prestator public sau privat prezent pe piaţă. Prestatorii privaţi îşi stabilesc propriile lor preţuri pentru servicii, iar nivelul de remunerare este negociat cu asiguratorul. Remunerarea prestatorilor publici se face în corespundere cu tarifele stabilite de Guvern.

În 2010 profitul total al celor nouă asigurători privaţi implicaţi în AVAM a fost de 154,9 milioane MDL (13,2 milioane US$). Asemenea profituri sunt, totuși, prea modeste pentru a permite alocarea de investiţii în domenii atât de costisitoare precum ocrotirea sănătăţii.


3.5.4. Politica publică

AVAM este reglementată de Comisia Naţională a Pieţii Financiare. Drept bază legală pentru reglementare serveşte Legea cu privire la asigurări (Nr. 407, 21 decembrie 2006). Până la moment nu au fost înregistrate anumite stimulente sau piedici fiscale pentru a prelua experiența AVAM la nivel naţional.

3.6 Alte sisteme de finanţare

3.6.1. Sisteme de sănătate paralele

Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Apărării, Ministerul Transporturilor şi Infrastructurii Drumurilor, Ministerul Justiţiei (Departamentul Instituţiilor Penitenciare), Serviciul de Grăniceri, Serviciul de Informaţii şi Securitate şi Cancelaria de Stat dispun de propriile lor reţele de asistenţă medicală, care activează în paralel cu cele din subordinea Ministerului Sănătăţii. Aceste sisteme paralele de sănătate funcţionează în cadrul aceleaşi politici generale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, dar dispun de propriile lor resurse financiare şi administrative, deşi toate aceste instituţii (cu excepţia instituţiilor medicale de pe lângă Departamentul Instituţiilor Penitenciare şi cele din subordinea Serviciului de Grăniceri) au contracte semnate cu CNAM. Ministerul Sănătăţii percepe existenţa sistemelor paralele de sănătate în cadrul altor ministere şi servicii drept niște premise ce contribuie la perpetuarea inechităţilor în distribuirea şi utilizarea serviciilor medicale, care implică cheltuieli suplimentare pentru sănătate, ce nu sunt făcute publice, deoarece finanţarea acestor instituţii vine din alocaţiile totale pentru ministerele şi serviciile respective, cu excepţia notabilă a serviciilor prestate sub egida Cancelariei de Stat.

Toate întreprinderile şi organizaţiile cu un număr de peste 300 de angajaţi sunt obligate să-şi creeze propriile lor servicii medicale, care sunt menite să acorde mai cu seamă primul ajutor şi să monitorizeze starea de sănătate a angajaţilor. Majoritatea şcolilor şi grădiniţelor de asemenea dispun de cabinete medicale, în care de obicei activează un asistent medical responsabil de acordarea primului ajutor, de promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor (inclusiv vaccinarea). Acestea sunt finanţate de autorităţile de învăţământ, care la rândul lor, sunt finanţate de autorităţile publice locale. De consemnat că nu există o informaţie disponibilă cu privire la nivelul de finanţare a acestor servicii.


Principalele provocări impuse de sistemele paralele de sănătate ţin de dublarea serviciilor şi irosirea resurselor bugetare. La moment se duc discuţii intense şi se propun sugestii cu privire la plasarea serviciilor paralele de sănătate sub autoritatea Ministerului Sănătăţii, iar strategia Departamentului Instituţiilor Penitenciare îşi propune drept scop să realizeze acest obiectiv. Cu toate acestea, nu s-a întreprins încă nici o iniţiativă sau decizie concretă cu privire la reţelele paralele.

3.6.2. Sursele externe de fonduri

În 2010 9,6% din cheltuielile totale pentru sănătate au parvenit din surse externe sub forma unor donaţii în bază de proiect şi împrumuturi din partea actorilor transnaţionali, cum ar fi UE, Banca Mondială, Fondul Global pentru lupta împotriva SIDA, Tuberculozei şi Malariei (GFATM) şi diversele agenţii ale Organizaţiei Naţiunilor Unite (vezi Tabelul 3.3). Împreună, prin intermediul diverselor modalităţi de acordare a ajutoarelor, asistenţa oficială pentru dezvoltare, debursată în 2011 sectorului sănătăţii din Republica Moldova, a fost de 51,9 milioane US$, majoritatea din care fiind utilizaţi pentru programele ce se axează mai mult pe bolile transmisibile, decât pe cele netransmisibile. Sectoarele asistenţei medicale primare şi celei spitaliceşti au beneficiat de mult mai multă asistenţă oficială pentru dezvoltare şi de asistenţă umanitară decât asistenţa medicală urgentă sau sănătatea publică, însă o mare parte din asistenţa oficială pentru dezvoltare este oferită drept asistenţă tehnică (vezi şi secţiunea 2.1.).

3.6.3. Alte surse de finanţare

În Republica Moldova există mai multe organizaţii voluntare şi de caritate (locale şi internaţionale), care oferă diferite tipuri de asistenţă şi îngrijiri la nivel de comunitate, multe din ele, însă, fac miză pe fondurile donatorilor pentru a-şi realiza activităţile propuse. Principalele lor domenii de activitate sunt HIV/SIDA, TB, sănătatea mintală, îngrijirile la domiciliu şi îngrijirile paliative. Volumul total al finanţării oferite de astfel de organizaţii sau prin intermediul acestora nu este cunoscut. Matricea Conturilor Naţionale de Sănătate pentru 2010 a estimat, că ONG au contribuit cu circa 1,1% din cheltuielile totale pentru sănătate. Biserica ortodoxă (principala confesiune din ţară) nu dispune de propriile sale instituţii de asistenţă medicală şi nu finanţează serviciile de sănătate, în schimb este activ implicată în unele activităţi de promovare a sănătăţii şi profilaxia bolilor prin producerea şi diseminarea de informaţii şi mesaje cu privire la HIV şi gripa pandemică.


3.7. Mecanismele de plată

3.7.1. Achitarea pentru serviciile de sănătate

Majoritatea serviciilor de sănătate (asistenţa medicală primară/de ambulator, asistenţa medicală specializată de ambulator/spitalicească şi asistenţa farmaceutică, în cazul medicamentelor compensate) sunt finanţate prin intermediul CNAM în bază de contract (Tabelul 3.5). O parte din fondurile CNAM parvin de la bugetul de stat (vezi secţiunea 3.3.3.). Pe lângă aceasta, prestatorii publici de servicii medicale pot obţine fonduri adiţionale din partea „proprietarilor” lor (Ministerul Sănătăţii sau autorităţile administraţiei publice locale), în special pentru investiţiile capitale. Serviciile de sănătate din proprietatea publică sunt finanţate mai cu seamă din bugetul de stat, dar pot beneficia şi de asistenţă externă şi pot oferi servicii cu plată. Programele naţionale de sănătate publică sunt implementate de prestatorii de stat şi ne-statali de servicii medicale şi sunt finanţate prin bugetul de stat şi sistemul AOAM. Unele din acestea au beneficiat şi de asistenţă externă consistentă, în special pentru HIV, TB şi vaccinări.

Tabelul 3.5Mecanismele de plată pentru serviciile prestatorilor


Alte ministere CNAM AVAM Plăţi

directe

Practicieni generalişti – S C SCP –

Specialişti de ambulator – S C, per caz tratat (doar pentru reabilitarea narcomanilor) SCP SCP

Alte prestări de ambulator – S C SCP SCP

Spitale pentru tratament acut – S Per caz tratat, DRG (nouă spitale pilot în 2012) SCP, D SCP, D

Alte spitale – S Per caz tratat, D (în TB) SCP, D SCP, D

Ambulatoriu spital – S D D, SCP D, SCP

Stomatologi – S C SCP SCP

Farmacii – – SCP (medicamente compensate) – SCP

Servicii de sănătate publică S S – – SCP

Îngrijiri sociale – S – – –

Notă: S-salariu; SCP-serviciu contra plată; D-diurnă; C-capitaţie; DRG-grupurile înrudite de diagnostic

Mecanismele de achiziţionare utilizate de CNAM au evoluat în timp şi variază în dependenţă de serviciu. Acestea conţin atât elemente prospective, cât şi retrospective. Serviciile medicale de urgenţă (vezi secţiunea 5.5) au fost iniţial achiziţionate în baza numărului de servicii prestate, dar din 2006, serviciile sunt finanţate în mod prospectiv per capita, plus bonusurile adiţionale


retrospective pentru stimularea calităţii, pentru nivelul de asigurare a staţiilor zonale de asistenţă medicală urgentă cu medici şi pentru gradul de corespundere între diagnosticul preliminar al asistenţei medicale urgente prespitalicești şi diagnosticul clinic final stabilit la spital.

Serviciile de asistenţă medicală primară sunt achiziţionate per capita, iar începând din 2006, stimulentele au fost revizuite pentru a acoperi mai adecvat necesitățile prioritare de servicii. Iniţial, serviciile de asistenţă medicală primară au fost finanţate în mod prospectiv, conform unei simple estimări a capitaţiei neponderate, utilizând populaţia locală rezidentă drept numitor. Din 2005, finanţarea per capita a fost combinată cu extra-plăţi retrospective pentru atingerea unor anumiţi indicatori de calitate, iar din 2009, formula capitaţiei a fost ajustată la riscuri (după vârste) şi estimată în baza numărului de pacienţi înscrişi la o anumită practică medicală. Plăţile retrospective de “bonus” sunt efectuate pentru asistenţa medicală a bolnavilor de TB, luarea la evidenţă a femeilor în primul trimestru de sarcină, pentru examinările ginecologice de screening citologic şi pentru supravegherea copiilor în primul an de viaţă.

Asistenţa medicală secundară şi terţiară este achiziţionată utilizând diverse mecanisme în dependență de faptul dacă pacienţii sunt trataţi în condiţii de ambulator sau staţionar. Din 2004 asistenţa specializată de ambulator este achiziţionată în mod prospectiv, utilizând capitaţia, dar se așteaptă operarea unor reforme în domeniul dat, prin care serviciile asistenţei specializate de ambulator să poată fi finanţate utilizând aşa mecanisme ca grupurile înrudite de diagnostic (DRG), care la moment sunt testate ca proiect pilot în asistenţa medicală spitalicească. Începând cu 2004 serviciile spitaliceşti au fost achiziţionate în mod retrospectiv conform numărului de pacienţi trataţi. Din anul 2008, contractarea a utilizat bugetele globale pentru pacienţii care aveau nevoie de o spitalizare de lungă durată (cum ar fi asistenţa medicală psihiatrică), iar din 2009 au fost iniţiate plăţile conform numărului de pacienţi trataţi pentru anumite stări (cum ar fi TB). Din 2011, asistenţa medicală spitalicească pentru TB este finanţată conform formulei -zi-pat. Din 2012, DRG sunt elaborate şi testate în nouă spitale din Republica Moldova. Plăţile bazate pe caz sunt utilizate în asistenţa medicală spitalicească pentru a eficientiza utilizarea resurselor sporind randamentul paturilor, iar durata medie de internare este în descreştere (vezi secţiunea 4.1.2). Costurile plăţilor pentru un pacient tratat au fost elaborate pentru 168 grupuri de stări, iar definirea acestora a servit drept o experienţă utilă pentru introducerea DRG, care se așteaptă că va ameliora calitatea serviciilor și va favoriza accesul, eficienţa şi echitatea acestora.


3.7.2. Remunerarea lucrătorilor medicali

Remunerarea majorităţii lucrătorilor medicali este reglementată de Hotărârea Guvernului prin care este aprobat Regulamentul privind salarizarea angajaților din instituţiile medico-sanitare publice, încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală (Nr. 1593, 29 decembrie 2003) şi se bazează pe mecanisme mai vaste de reglementare a remunerării angajaţilor instituţiilor cu autonomie financiară. Principiul de bază al acestui sistem constă în calcularea salariilor în baza salariului tarifar pentru categoria I de calificare, care a fost de 750 MDL (64 US$) pe lună în 2012. Acesta este aprobat de Guvern anual drept urmare a unui proces consultativ între Ministerul Sănătăţii, CNAM şi sindicate. Salariile pentru diferite nivele sunt calculate prin înmulţirea salariului tarifar pentru categoria I de calificare cu anumiţi coeficienţi specifici. Coeficienţii de multiplicitate variază pentru diferite categorii de lucrători medicali şi se acordă cu perioada de vechime în muncă (5–10 ani, 10–15 ani şi peste 15 ani). Cei mai mari coeficienţi de multiplicitate sunt cei pentru medicii de familie din localităţile rurale (de la 2,35 până la 5). Pentru medicii de profil chirurgical, medicii de familie şi medicii serviciului de urgenţă din mediul urban, medicii morfopatologi şi medicii anesteziologi grila coeficienților variază de la 1,8 până la 3,75. Pentru alţi medici de profil şi farmacişti coeficientul de multiplicitate variază de la 1,75 până la 3,75. Asistenţii medicali şi moaşele beneficiază de un coeficient de multiplicitate pentru salariile lor de 1,45 – 3,25.

Pe lângă salariul de bază calculat conform celor stipulate mai sus, lucrătorii medicali mai beneficiază şi de sporuri adiţionale pentru categoria lor de calificare profesională. La moment, sunt trei categorii de calificare profesională (vezi secţiunea 4.2.3.), iar sporurile pentru acestea variază de la 30% până la 50% din salariul de bază. Lucrătorii medicali beneficiază de sporuri şi adaosuri la salariul de bază pentru vechime de muncă în specialitate, pentru orele prestate în timp de noapte, pentru ziua de muncă cu program divizat în două părţi, pentru grad ştiinţific şi titluri onorifice, pentru condiţii nefavorabile de muncă (care includ tratamentul HIV, TB, dependenței de droguri şi alcool, bolilor mentale). În 2011 salariul lunar mediu al unui medic a fost de 4134 MDL (350 US$), care reprezenta 125% din salariul lunar mediu pe ţară (3300 MDL - 281 US$); salariul mediu al asistenţilor medicali a fost de 2681 MDL (228 US$), ceea ce reprezenta 81% din salariul mediu pe ţară.

Instituţiile medico-sanitare pot cheltui o anumită parte din veniturile lor din contractele de AOAM pentru remunerarea angajaţilor. Cota maximă este stabilită anual prin negocieri între Ministerul Sănătăţii, CNAM şi sindicate. În 2012, cota maximă a fondurilor alocate pentru salarii a fost de 60% pentru instituţiile din asistenţa medicală primară şi de 55% - pentru toate celelalte instituţii medicale (adică spitale, centre de asistenţă medicală specializată de


ambulator şi cele de asistență medicală urgentă). Sistemul existent de salarizare dezavantajează medicii tineri, deoarece dânşii obţin salarii mai mici şi astfel nu sunt motivaţi. Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul să modifice sistemul şi sunt duse discuţii pentru a exclude diferenţierea coeficienţilor de multiplicitate conform vechimii în muncă şi de a introduce un singur coeficient pentru funcţii concrete, care pot fi ocupate de un lucrător medical, indiferent de vârstă.

Stomatologii şi alţi specialişti care fac parte din sistemul AOAM, dar care mai prestează şi servicii contra plată sunt remuneraţi conform aceluiaşi principiu, în pofida diferenţei în principalele surse de venit ale instituţiilor medicale în care activează. Lucrătorii medicali implicaţi în serviciile de sănătate publică, centrele de reabilitare pentru copii şi serviciile medicale şcolare sunt remuneraţi conform unor criterii diferite, în baza Legii cu privire la sistemul de salarizare în sectorul bugetar (Nr. 355-XVI, 23 decembrie 2005). Acest sistem mai ţine cont şi de categoriile de calificare, vechimea în muncă şi sporurile adiţionale similare. Totuşi, salariile în sectorul bugetar sunt mai mici decât salariile din sistemul AOAM.

4. Resurse fizice şi um

ane

4. Resurse fizice şi umane

4.1 Resurse fizice

4.1.1 Stocul de capital şi investiţiile

După reducerea dramatică a numărului de instituţii spitaliceşti de la sfârşitul anilor 90 și începutul noului mileniu, începând cu 2006, numărul acestora rămâne unul stabil – circa 80 de spitale. La finele

anului 2010 în ţară activau 84 de spitale (inclusiv două clinici specializate cu paturi - dispensare), dintre care 34 de spitale raionale, 10 spitale municipale, 18 spitale republicane din subordinea Ministerului Sănătăţii şi 11 spitale aparţinând altor sectoare, plus 11 spitale private. Peste 50% din spitale (18 spitale republicane, 9 spitale municipale, 8 spitale din sistemele paralele de sănătate şi 9 spitale private) sunt situate în capitală, la Chișinău. La finele anului 2010 asistenţa medicală primară se constituia din 37 centre ale medicilor de familie, cuprinzând 216 centre de sănătate, 556 oficii ale medicului de familie şi 359 oficii de sănătate; mai erau şi 46 centre de sănătate autonome, cuprinzând 71 oficii ale medicului de familie şi 44 oficii de sănătate. Municipiul Chişinău dispune de 5 asociaţii medicale teritoriale, care includ 12 centre ale medicilor de familie, 5 centre consultativ-diagnostice. La nivel naţional asistenţa medicală specializată de ambulator este asigurată de către cele 53 de secţii consultative din subordinea spitalelor [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011]. Centrele medicilor de familie şi centrele consultativ-diagnostice oferă atât servicii specializate de ambulator, cât şi servicii ce ţin de medicina familiei.

17 din spitalele subordonate Ministerului Sănătăţii şi autorităţilor administraţiei publice locale au fost construite înainte de 1970, inclusiv 4 sunt edificii de la finele secolului 19; 45 de spitale au fost construite după 1970, inclusiv 12 spitale au fost edificate în anii 1990. Majoritatea spitalelor nu a mai beneficiat de investiţii capitale semnificative de la obţinerea independenţei, iar echipamentul învechit reprezintă circa 60 - 80% din stoc [Banca Mondială, 2009]. Evaluarea siguranţei spitalelor realizată în 2009 şi 2010 a scos la iveală


probleme de siguranța structurală în 10 (16,4%) din instituţiile incluse de evaluare, majoritatea fiind construite la finele secolului 19 şi în prima jumătate a secolului 20. Aprovizionarea cu electricitate şi apă, precum şi reţelele de canalizare în majoritatea spitalelor se prezintă cu un grad înalt de uzură. Cinci spitale au fost înscrise în grupul de siguranţă C, ceea ce înseamnă că acestea nu au reuşit „să asigure rezistenţă la impactul dezastrelor şi o funcţionarea sigură în situaţii excepţionale” [Centrul Republican Medicina Calamităţilor, 2010].

Singurul studiu oficial realizat cu privire la condiţiile instituţiilor de asistenţă medicală primară a fost lansat în 2007, drept parte a Proiectului Băncii Mondiale în derulare „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială” [Ciurea, 2007; Banca Mondială, 2012a]. Acesta a determinat crearea Sistemului Informaţional Geografic şi configurarea unei baze de date a activelor, echipamentului şi resurselor umane deţinute de asistența medicală primară precum și a unui Master-Plan de Raţionalizare. Proiectul include o componentă de investiţii capitale, care se axează pe asistenţa medicală primară. În 2010 s-a finalizat renovarea deplină a şapte centre de sănătate şi a unui oficiu al medicului de familie, iar alte 18 centre de sănătate erau în curs de reparaţie (Ministerul Sănătăţii, 2011b). În total, 36 centre de sănătate şi oficii ale medicului de familie au fost renovate de la lansarea proiectului şi alte 38 de unități medicale urmează să fie renovate în perioada 2011–2013. Proiectul Băncii Mondiale va mai contribui cu 2,7 milioane €, care împreună cu 3 milioane € de la UE şi 9 milioane € de la Banca de Dezvoltare a Consiliului Europei vor servi pe punctul de investiţii capitale în Spitalul Clinic Republican – unul din cele mai mari spitale din ţară. Investiţiile vor finanţa edificarea unui nou bloc chirurgical, precum şi renovarea completă a încăperilor de la parterul clădirii existente.

În anul 2009 Ministerul Sănătăţii a elaborat cu suportul Băncii Mondiale un Plan Naţional General al Spitalelor, care reflectă planurile Guvernului pentru dezvoltarea sectorului spitalicesc până în anul 2018. Acesta se axează pe regionalizarea serviciilor spitaliceşti la nivel local şi consolidarea reţelei spitaliceşti din Chişinău. La moment sunt iniţiate noi studii pentru a elabora planuri de (1) centralizare/regionalizare a serviciilor specifice în spitalele din Cahul şi Bălţi, începând cu serviciile de chimioterapie şi radioterapie pentru tratamentul cancerului; (2) dezvoltarea unor servicii de îngrijire pe termen lung în Republica Moldova şi (3) cu „operaţionalizarea” concluziilor Planului General al Spitalelor, care stipulează raţionalizarea în continuare a reţelei spitaliceşti din ţară, în special din mun.Chişinău.


Finanţarea investiţiilor

Investiţiile capitale sunt efectuate pe câteva tronsoane. Principala sursă pentru investiţiile capitale este bugetul de stat. În fiecare an, când se elaborează Legea bugetului de stat, Ministerul Sănătăţii vine cu propuneri de investiţii capitale în sectorul sănătăţii. În anul 2010 alocaţiile pentru investiţiile capitale de la bugetul de stat au constituit 19 874 600 MDL (Legea bugetului de stat, Nr. 133, 29 decembrie 2009); suma de 15 934 100 MDL fiind utilizată pentru reconstrucţia a trei instituţii medicale (Ministerul Sănătăţii, 2011b). În 2010, o nouă linie de cheltuieli a fost prevăzută prin Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, marcând crearea unui fond pentru dezvoltarea şi modernizarea prestatorilor publici de servicii medicale, care ar putea fi utilizat pentru investiţii capitale şi procurarea de echipament în mod competitiv, prin intermediul unor proiecte de dezvoltare prezentate de prestatorii publici de servicii medicale. Doar în 2011, acest fond a primit peste 55 milioane MDL (Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, Nr. 55, 31 martie 2011), care au fost utilizaţi pentru proiecte de investiţii capitale. Pe lângă acestea, în baza legislaţiei existente, prestatorii de servicii medicale pot face economii de până la 10% din fondurile alocate de CNAM pentru prestarea serviciilor, pentru a le utiliza sub formă de investiţii capitale. Autorităţile administraţiei publice locale, drept fondatori ai instituţiilor medicale, pot contribui la renovarea instituţiilor din subordine. Resursele generate din prestarea serviciilor private pot fi şi ele direcţionate spre investiţii capitale. Prestatorii mai pot lua şi împrumuturi bancare pe bază comercială şi le pot utiliza pentru scopuri de dezvoltare. Şi în cele din urmă, prestatorii de servicii medicale pot da în chirie bunurile sau spaţiile lor neutilizate sau chiar să le vândă şi să utilizeze veniturile date pentru investiţii capitale. În pofida tuturor acestor oportunități, investiţiile capitale sunt încă destul de modeste.

Legea cu privire la parteneriatul public-privat (Nr. 179-XVI, octombrie 2008) a creat premisele necesare pentru atragerea investiţiilor private în sectorul public. Totuşi, proiectele de parteneriat public-privat (PPP) mai sunt încă la etapa de pilot. Ministerul Sănătăţii s-a arătat destul de interesat de această oportunitate nouă şi a ajustat legislaţia din domeniul sănătăţii (inclusiv Legea ocrotirii sănătăţii din 1995), pentru a elimina barierele în ceea ce priveşte implementarea PPP în sectorul sănătăţii. O hotărâre specială a Guvernului cu privire la parteneriatele publice-private pentru prestarea serviciilor de sănătate a fost emisă în decembrie 2010. În baza acestei hotărâri, la moment două proiecte de PPP sunt în curs de implementare în parteneriat cu Corporaţia Financiară Internaţională: serviciile de diagnostic imagistic din Spitalul Clinic Republican şi serviciile de radioterapie ale Institutului Oncologic. Primul este la o etapă mai avansată, licitaţia fiind deja efectuată, iar lucrările de renovare


sunt în derulare. Există şi iniţiative ambiţioase de a continua implementarea PPP și pentru serviciile de reabilitare neurologică, serviciile de gestionare a deşeurilor spitaliceşti şi viitoarele spitale regionale. Totuşi, experienţa existentă în domeniul PPP este încă modestă: managerii de sănătate dispun de puţine cunoştinţe cu privire la PPP, iar băncile comerciale locale manifestă puţin interes pentru finanţarea unor astfel de iniţiative. Ministerul Sănătăţii de asemenea dispune de capacităţi foarte limitate pentru a elabora şi monitoriza performanţa PPP.

O parte semnificativă din finanţarea pentru investiţii vine din donaţii şi granturi. Prin contribuția Băncii Mondiale se derulează lucrările de construcţie şi renovare la nivel de asistenţă medicală primară şi în Spitalul Clinic Republican, iar cu susţinerea GFATM s-a realizat şi reconstrucţia Spitalului de TB din Vorniceni (serviciu care se specializează în TB drog-rezistentă). Reabilitarea clădirii Centrului Regional de Transfuzie a Sângelui din Cahul a beneficiat de susţinerea Guvernului Român, iar edificarea unui nou modul de diagnosticare moleculară a virusului de gripă aviară, precum şi renovarea Laboratorului de infecţii respiratorii virale au fost posibile prin susţinerea financiară a Băncii Mondiale. Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare a oferit suport pentru crearea unui centru comunitar de sănătate mintală (CCSM) în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie.

4.1.2. Infrastructura

În 1996 durata medie de internare era de 16 zile, dar aceasta s-a redus dramatic la finele anilor 90, când au fost implementate reformele majore pentru consolidarea sectorului spitalicesc şi dezvoltarea medicinii de familie. Indicele respectiv s-a stabilizat la nivelul de 9 zile după introducerea AOAM în 2004, el fiind mai redus decât media pentru CSI, dar încă sub media UE (Figura 4.1).


Figura 4.1Indicele mediu de spitalizare în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate (doar spitale pentru tratament acut), 1990–2010


Indicele de utilizare a patului a continuat să se reducă după introducerea în 2004 a AOAM. Acest fapt reflectă mai curând accesul îmbunătăţit la servicii, decât eficienţa operaţională mai mare, deoarece în perioada dată nu s-au realizat careva perfecţionări majore în sectorul spitalicesc (Figura 4.2).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

CSI

UELituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20102009

20082007

20062005

20042003

20022001

20001999

19981997

19961995

19941993

19921991

1990

Zile


Figura 4.2Indicele de ocupare a patului în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate (doar spitale pentru tratament acut), 1990–2010


Spre finele anilor 90 Republica Moldova și-a redus drastic numărul de paturi pentru tratament acut - mult mai considerabil decât alte state din regiune (Figura 4.3). După 2004 situaţia s-a stabilizat, optimizarea acestui indice fiind așteptată odată cu implementarea Planului Naţional General al Spitalelor. De la publicarea Profilului HiT anterior [Atun et al., 2008] nu s-au semnalat careva schimbări semnificative la acest compartiment.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CSI

UELituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20102009

20082007

20062005

20042003

20022001

20001999

19981997

19961995

19941993

19921991

1990

% o

cupa

re


Figura 4.3Numărul de paturi destinate pentru tratamente acute la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009


4.1.3. Echipamentul medical

În general, echipamentul de bază este disponibil în cantităţi suficiente la toate nivelele de asistenţă medicală. Principala problemă se referă la coexistenţa tehnologiilor noi şi celor învechite, ceea ce duce la rupturi în lanţul de muncă şi o calitate proastă a serviciilor din cauza funcţionării deficiente a tehnologiilor vechi şi prin utilizarea ineficientă (sub capacitatea optimă de funcţionare) a dispozitivelor medicale disponibile. Tehnologiile de diagnosticare imagistică din dotarea sectorului public cuprind o unitate de imagistică prin rezonanţă magnetică şi opt scanere de tomografie computerizată. Situaţia în sectorul privat nu este bine-cunoscută, însă dovezile empirice ne sugerează o creştere a numărului de tehnologii moderne de diagnosticare imagistică, care recent au devenit disponibile prin intermediul centrelor de diagnosticare şi al clinicilor private.

Achiziţionarea echipamentului medical este reglementată prin 2 hotărâri de Guvern: cu privire la stabilirea condiţiilor de plasare pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale (Nr. 96, martie 2007) şi cea pentru aprobarea Regulamentului privind achiziţionarea de medicamente şi alte produse de uz medical pentru necesităţile sistemului de sănătate (Nr. 568, septembrie 2009). Achiziţiile centralizate din resurse bugetare sunt organizate de către Agenţia Medicamentului şi sunt destinate pentru programele speciale şi cele naţionale, cum este, de exemplu Programul TB. Instituţiile medicale mai pot procura

0

200

400

600

800

1 000

1 200

CSI

UERomânia

Lituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20092008

20072006

20052004

20032002

20012000

19991998

19971996

19951994

19931992

19911990

Patu

ri pe

r 100

000


anumite tipuri de echipament medical din propriile lor rezerve şi din surse extrabugetare, după coordonarea acestor achiziţii cu Ministerul Sănătăţii şi obţinerea aprobării oficiale. Un număr semnificativ de echipamente a fost oferit prin intermediul ajutorului umanitar şi al proiectelor de dezvoltare. De exemplu, în 2009, Proiectul susţinut de UE „Suport pentru reforma sănătăţii. Fortificarea asistenţei medicale primare în Moldova” a oferit echipament modern de bază centrelor rurale de sănătate, centrelor autonome de sănătate şi centrelor medicilor de familie în valoare de 3,9 milioane €; în 2010 Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare a echipat serviciile pediatrice de urgenţă şi cele de terapie intensivă în cadrul Proiectului „Regionalizarea serviciilor pediatrice de urgenţă şi terapie intensivă în Republica Moldova” şi a susţinut testarea pilot a unui sistem de management al tehnologiilor medicale – în perioada 2009–2010, Guvernul Japoniei a oferit echipament modern pentru spitalele raionale din Criuleni şi Anenii-Noi, precum şi pentru Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă în cadrul programului de granturi KUSANONE.

Ministerul Sănătăţii a mai elaborat şi Legea cu privire la dispozitivele medicale, care a fost înaintată Parlamentului pentru aprobare, însă aceasta a fost returnată pentru a fi ajustată la standardele internaţionale/UE în domeniul dat, după care, la 26 aprilie 2012, aceasta a fost aprobată de Parlament. Noua lege înlesnește crearea unei unităţi sau unui departament de reglementare a tehnologiilor medicale, precum şi iniţierea unei serii de acţiuni pentru punerea în aplicare a celor stipulate în document. La moment activează un Departament de Management al Dispozitivelor Medicale, însă acesta se ocupă mai cu seamă cu autorizarea importurilor şi monitorizarea utilizării echipamentului. Un inventar electronic al dispozitivelor medicale este în curs de implementare, dar nu este încă operaţional.

Managementul dispozitivelor medicale la nivel instituţional se limitează la întreţinerea acestora, care este şi ea problematică din cauza coexistenţei tehnologiilor moderne şi celor învechite şi a lipsei de specialişti calificaţi în acest domeniu. În majoritatea cazurilor, lucrările de întreţinere sunt delegate sectorului privat.

4.1.4. Tehnologia informaţională

Un studiu realizat de Institutul de Politici Publice în 2011 a constatat că 41% din populaţie au utilizat un calculator personal în ultimele 12 luni şi 38% au accesat Internetul [Institutul de Politici Publice, 2011].

Conform Biroului Naţional de Statistică, numărul persoanelor juridice computerizate în domeniul sănătăţii şi al serviciilor sociale a crescut constant, de la 120 în 2005 până la 272 (din care 247 deţineau reţele de calculatoare) în


2010, iar numărul de calculatoare personale deţinute de persoane care activează în acest domeniu a crescut de la 1717 în 2005 până la 6582 în 2010 (din care 4257 aveau acces la Internet); [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2010].

În pofida eforturilor de a crea un sistem informaţional integrat în sectorul sănătăţii, persistă încă foarte multe activităţi fragmentate şi nefinalizate. Un sistem informaţional automatizat pentru asistenţa medicală primară, numit MEDEX 2.0, a fost creat drept parte din proiectul susţinut de UE „Suport pentru reforma sănătăţii. Fortificarea asistenţei medicale primare în Moldova”. Soft-ul a fost testat ca program pilot în asociaţia medicală teritorială „Centru” din mun.Chișinău, cu intenţia de a-l extinde în vederea cuprinderii altor asociaţii medicale teritoriale. Medicii de familie din 43 de instituţii au fost instruiţi cu privire la modalitatea de utilizare a soft-ului dat. Între timp, un alt pachet software pentru asistenţa medicală primară, numit “Manager de Cabinet”, a fost elaborat în paralel de către Clinica Universitară de Asistenţă Medicală Primară a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”. O versiune modificată a celui din urmă este utilizată la moment în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Neurologie şi Neurochirurgie. Ambele sisteme au fost integrate în procesele clinice şi sunt utilizate, cu toate acestea, însă, raportarea către CNAM nu este efectuată în mod electronic, ci prin intermediul rapoartelor imprimate. Ministerul Sănătăţii a creat un grup de lucru special pentru a evalua toate aspectele „pro” şi „contra” ale acestor sisteme şi pentru a identifica cel mai potrivit sistem pentru a fi implementat la scară naţională.

Sisteme informaţionale separate pentru monitorizarea şi evaluarea programelor naţionale HIV/SIDA şi TB au fost elaborate în cadrul proiectelor de asistenţă GFATM şi acestea sunt utilizate în cadrul Centrului Naţional de Management în Sănătate. CNAM şi Agenţia Medicamentului dispun de propriile lor sisteme informaţionale.

La nivel de spitale, situaţia este şi mai fragmentată, deoarece fiecare spital mare din capitală a încercat să-şi creeze propriul sistem informaţional, utilizând fie resursele interne, fie angajând dezvoltatori software din sectorul privat naţional şi internaţional. Ca şi în cazul asistenţei medicale primare, Ministerul Sănătăţii a creat un grup de lucru pentru a decide asupra celei mai bune versiuni care să fie implementată la scară naţională.

Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare a finanţat în Republica Moldova două proiecte cu privire la tehnologiile informaționale şi de comunicaţii în sănătate: Proiectul Moldo-Elveţian de Perinatologie şi Regionalizarea serviciilor pediatrice de urgenţă şi terapie intensivă în Republica Moldova. Pe lângă componentele clinice, a fost elaborat un sistem de management al


tehnologiei medicale, OpenMEDIS, pentru a asigura sisteme de întreţinere durabilă a echipamentelor în asistenţa pediatrică şi perinatală. Din 2009, OpenMEDIS gestionează peste 4500 de dispozitive medicale în 37 instituţii şi se proiectează a extinde acest soft.

Activitățile de telemedicină în Republica Moldova au fost mai mult de genul unor proiecte pilot sau iniţiative pe termen scurt în cadrul uneia sau a câtorva instituţii.

Introducerea sănătăţii electronice (e-Sănătate) face parte din portofoliul de servicii şi registre electronice care urmează să fie elaborate sub egida unui proiect mai vast de electronizare a procesului guvernării. Un proiect inovativ de programări online pentru consultaţii la specialişti şi serviciile de diagnosticare a fost lansat în 2011 la Centrul Republican de Diagnosticare Medicală. Priorităţile pentru 2012 includ elaborarea unui sistem informaţional medical integrat pentru spitale şi un sistem informaţional automatizat pentru asistenţa medicală primară.

4.2 Resurse umane

4.2.1. Tendinţele acoperirii cu lucrători medicali

La finele anului 2010 Republica Moldova dispunea de un total de 12 780 medici, care activau în sistemul public, privat şi cel paralel (din care 1666 erau stomatologi şi 562 erau specialişti în domeniul sănătăţii publice). Aceşti specialiști activau în diverse sectoare: 39% în sectorul spitalicesc, 21,5% în asistenţa medicală primară, 21,5% în serviciile specializate de ambulator şi 15,8% în alte instituţii de asistenţă medicală. Distribuţia medicilor este neuniformă atât sub aspect geografic, cât şi după sectoare. În Chișinău, asigurarea cu resurse umane în instituţiile medico-sanitare a atins nivelul de 94,1%, de vreme ce în nordul ţării acest nivel este de 92,1%, în centru – de 82,0%, iar la sud – de numai 77,9%. Sectorul spitalicesc a atins un nivel de asigurare cu resurse umane de 91,3% din necesar, asistenţa medicală primară este la rata de doar 88,7%, iar serviciul specializat de ambulator – de 88,3% [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011].

La finele anului 2010 s-au înregistrat 35,9 de medici la 10 000 de locuitori (Figura 4.4); totuşi acoperirea cu medici implicaţi direct în prestarea de servicii curative şi profilactice (cu excepţia stomatologilor) a fost de 25,8/10 000. Nivelul înregistrat pentru medicii de familie a fost de 5,3 la 10 000 de locuitori şi cel pentru medicii de profil – de 25,9/10 000 [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011]. La nivel de raion în localităţile rurale se înregistrează un


număr de două ori mai mic de medici pe cap de locuitor decât cel înregistrat în municipii. O altă tendinţă observată este cea de „feminizare” a profesiei de medic, cu circa 60% de femei la finele anului 2010 (Ministerul Sănătăţii, 2011b).

Figura 4.4Medici la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009


Numărul total al personalului medical mediu a fost de 27 519 la finele anului 2010, din care 20 746 erau asistenţi medicali (Figura 4.5), 5343 erau asistenţi medicali de familie, 790 erau moaşe şi 1860 erau laboranţi. Din numărul total de personal medical mediu, 43,4% activau în sectorul spitalicesc, 32,7% - în asistenţa medicală primară, 10,9% - în asistenţa medicală specializată de ambulator şi 13,2% - în alte instituţii medico-sanitare [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011].

0

100

200

300

400

500

CSI

UE

România

Lituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20092008

20072006

20052004

20032002

20012000

19991998

19971996

19951994

19931992

19911990

Med

ici p

er 1

00 0

00


Figura 4.5Asistenţi medicali la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009


Acoperirea totală cu personal medical mediu a fost de 77,3 la 10 000 de locuitori: 58,3 asistenţi medicali, 15,0 asistenţi medicali de familie, 2,2 moaşe şi 5,2 colaboratori de laborator [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011]. Deşi se pare că numărul asistenţilor medicali s-a redresat începând cu 2002, de fapt numărul acestora a rămas stabil – schimbarea în rata per capita reflectă de fapt reducerea numărului de populaţie.

Atât numărul de medici, cât şi cel de personal medical mediu este la moment sub media pe UE (Figurile 4.4–4.6), însă cea mai profundă discrepanță ţine de nivelul de acoperire cu medici de familie: 5,2 pentru 10 000 locuitori în Republica Moldova în comparaţie cu 8,5 conform mediei UE (Ministerul Sănătăţii, 2011b).

Din 2000 încoace sectorul farmaceutic privat a cunoscut o dezvoltare ascensivă. Au fost create rapid câteva reţele mari, majoritatea din care oferă servicii în regim nonstop. Astfel, cererea şi oferta de farmacişti a sporit (Figura 4.7). La finele anului 2010, numărul total de farmacişti a fost de 3005 (8,4/10 000 locuitori), din care 1779 (5,0/10 000) erau farmacişti şi 1226 (3,4/10 000) erau laboranţi-farmacişti [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011]. În mod similar, dezvoltarea sectorului stomatologic privat a dus la sporirea cererii şi ofertei de medici stomatologi (vezi secţiunea 5,12 şi Figura 4,8).

0

200

400

600

800

1000

1200

CSIUE

România

Lituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20092008

20072006

20052004

20032002

20012000

19991998

19971996

19951994

19931992

19911990

Asi

sten

ți m

edic

ali p

er 1

00 0

00


Figura 4.6Numărul de medici şi asistenţi medicali la 100 000 de populaţie în Regiunea Europeană OMS, cel mai recent an disponibil

Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b

Note: RACK-Republicile din Asia Centrală şi Kazahstan; PF-persoane fizice; *toţi asistenţii medicali (profesionali şi asociaţi), licenţe pentru practică, active pe plan profesional.

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500

Tadjikistan (2009)Turkmenistan (2009)

Kîrgîzstan (2007)Armenia (2009)Georgia (2009)

Republica Moldova (2009)Ucraina (2009)

Azerbaidjan (2009)Kazahstan (2009)

Uzbekistan (2009)Federaţia Rusă (2006)

Belarus (2009)CSI

Albania (2009)Bosnia şi Herţegovina (2009)

FRI Macedonia (2008)*Muntenegru (2009)

Polonia (2009)România (2009)

Croaţia (2009)Letonia (2009)

Serbia (2009)Bulgaria (2009)Ungaria (2009)

Slovacia (2007)*Estonia (2009)

Slovenia (2009)Lituania (2009)

Republica Cehă (2009)Europa Centrală şi de Sud-Est

Turcia (2009)*Andorra (2009)

San Marino (1990)Cipru (2008)

Portugalia (2010)Israel (2010)

Spania (2010)Malta (2010)Italia (2009)*

Olanda (2008)Regatul Unit (2009)

Finlanda (2008)Franţa (2010)*Grecia (2009)*

Luxembourg (2009)Austria (2010)

Germania (2009)Suedia (2008)Irlanda (2010)Belgia (2009)*

Danemarca (2008)Monaco (1992)

Norvegia (2009)Islanda (2010)Elveţia (2009)

Europa de VestStatele membre UE din 2004 sau 2007

PACKRegiunea Europeană OMS

UECSI

Statele membre ale UE înainte de mai 2004 346.12 905.58

392.20 1 555.29

300.00 1 621.43

360.37 1 525.78

342.96 1 482.92

402.34 1 417.29

292.48 1 475.20

313.85 1 271.50

372.93 1 100.72

363.77 1 098.02

271.20 1 094.07

477.20 760.75

272.05 963.21

266.85 954.16

337.86 846.60

286.63 840.35

337.03 628.50

307.46 645.69

611.82 330.00

356.01 805.55

365.06 696.85

240.66 801.53

510.75 1 243.45

259.82 1 040.01

431.04 806.22

315.47 785.68

380.89 711.22

366.57 702.89

313.02 750.34

467.23 345.73

238.04 543.15

346.33 405.83

238.28 421.67

194.04 437.90

326.65 613.16

300.14 630.30

302.08 621.31

284.20 577.83

225.82 566.18

368.99 421.36

266.71 511.03

299.49 464.96

207.43 511.93

167.87 483.77

262.95 343.30

115.36 389.90

217.05 524.93

377.85 487.88

350.23 476.16

251.70 507.70

315.60 354.76

389.50 269.90

163.50 144.90

287.01 467.84

377.57 798.10

330.30 823.64

329.83 812.35

279.58 788.31

271.56 595.98

Medici per 100 000 Asistenți medicali per 100 000


Figura 4.7Farmacişti la 100 000 de populaţie în Republica Moldova si în câteva ţări selectate, 1990–2009


Figura 4.8Stomatologi la 100 000 de populaţie în Republica Moldova şi în câteva ţări selectate, 1990–2009


4.2.2. Mobilitatea profesională a lucrătorilor medicali

De la obţinerea independenţei, peste 40% din lucrătorii medicali au părăsit sistemul moldovenesc de sănătate, mulţi din care au emigrat peste hotare. Drept consecinţă, în cadrul instituţiilor medico-sanitare publice numărul medicilor

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CSI

UE

România

Lituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20092008

20072006

20052004

20032002

20012000

19991998

19971996

19951994

19931992

19911990

Farm

aciş

ti pe

r 100

000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CSI

UE

România

Lituania

Georgia

Ucraina

Armenia

Republica Moldova

20092008

20072006

20052004

20032002

20012000

19991998

19971996

19951994

19931992

19911990

Stom

atol

ogi p

er 1

00 0

00


s-a redus de la 16 000 în 1990 până la 10 000 în 2010, iar numărul personalului medical mediu s-a redus de la 46 000 până la 23 000 [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011]. Doar în 2010 numărul de medici angajaţi a scăzut cu 165, iar numărul personalului medical mediu angajat a scăzut cu 152 (Ministerul Sănătăţii, 2011b). S-a estimat că în fiecare an un număr de 2000 de asistenţi medicali migrează peste hotarele ţării [Palese et al., 2010]. La începutul anului 2011, s-a înregistrat un deficit de 1031 medici (inclusiv 286 medici de familie) şi 916 asistenţi medicali (inclusiv 283 asistenţi medicali de familie) (Ministerul Sănătăţii, 2011b).

Principalele destinaţii ale lucrătorilor medicali moldoveni sunt Italia, România şi Franţa (Italia fiind populară în special în rândul personalului medical mediu), iar principalele motive pentru plecarea peste hotare sunt salariile mici, condiţiile proaste de muncă, tehnologiile învechite, lipsa de oportunităţi pentru creştere profesională, numărul sporit de circumstanțe medicale imprevizibile, lipsa condiţiilor de trai adecvate şi infrastructura proastă la nivel de comunitate [Jelamschi, 2011]. Lucrătorii medicali care rămân în Republica Moldova, dar care activează în alte sectoare, probabil că-şi schimbă cariera din aceleaşi motive.

Migraţia personalului medical duce atât la „exodul de creiere”, cât şi la „irosirea de creiere”. Fenomenul „irosirii de creiere” rezultă din faptul că foarte puţini medici şi asistenţi medicali care migrează peste hotarele ţării reuşesc să-şi găsească un loc de muncă care să corespundă calificărilor deţinute. Dânşii fie că continuă să activeze în sectorul sănătăţii, dar la un nivel inferior de calificare, sau muncesc în alte sectoare (cum ar fi construcţiile, transportul, agricultura etc.), ceea ce duce la pierderea abilităţilor şi face extrem de dificilă reintegrarea lor, atunci când revin acasă [Palese et al., 2010].

Cu suportul Băncii Mondiale, Ministerul Sănătăţii a elaborat o Strategie de dezvoltare a resurselor umane din sistemul sănătăţii, care îşi propune să îmbunătăţească situaţia prin intermediul unor astfel de iniţiative, cum ar fi ajustarea educaţiei medicale la necesităţile curente, planificarea mai bună a resurselor umane şi îmbunătățirea motivaţiei personalului medical. În luna octombrie 2011 s-a lansat oficial proiectul susţinut de UE/OMS „Îmbunătăţirea managementului mobilităţii cadrelor medicale în Republica Moldova”. Principalele obiective ale acestui proiect sunt cele de a extinde informaţia şi baza de cunoştinţe despre migraţie în rândul profesioniştilor medicali moldoveni, de a promova/facilita migraţia circulară şi astfel de a reduce riscul „irosirii de creiere”, precum şi de a facilita reintegrarea lucrătorilor medicali care revin în Republica Moldova.


4.2.3. Instruirea personalului medical

Instruirea medicilor în Republica Moldova se realizează într-o singură instituţie de învăţământ, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, care s-a deschis la Chişinău în 1945. Instruirea personalului medical mediu se realizează în cinci colegii medicale amplasate la Chişinău, Bălţi, Orhei, Ungheni şi Cahul. Instruirea medicilor cuprinde şase ani de studii universitare pentru specialiștii de medicină generală şi stomatologi, cinci ani de studii universitare fac farmaciştii şi specialiştii în sănătatea publică, după care urmează studiile post-universitare prin intermediul programelor de rezidenţiat şi secundariat clinic în una din cele 32 de specialităţi. La moment rezidenţiatul durează patru ani pentru specialităţile chirurgicale (cu excepţia, neurochirurgiei, pentru care rezidenţiatul durează cinci ani), trei ani pentru specialiştii terapeuţi şi doi ani pentru specialiştii în farmacie şi sănătatea publică. Programul de secundariat clinic durează doi ani. La moment, circa 5500 de studenţi studiază la universitatea de medicină, inclusiv studenţi internaţionali din 26 de ţări. O trăsătură specifică a sistemului moldovenesc de învăţământ medical ţine de faptul că programul de rezidenţiat este gestionat de universitate, care deţine o Facultate specială de Rezidenţiat şi Secundariat Clinic. Astfel, toţi rezidenţii sunt afiliaţi şi bursieri ai universităţii de medicină. O altă particularitate ţine de faptul că nu există un singur spital pentru instruire universitară. Catedrele clinice ale universităţii sunt dispersate în toate spitalele mari din capitală, iar instruirile universitare şi postuniversitare clinice au loc în 72 de instituţii medicale şi de sănătate publică de pe tot cuprinsul ţării. Universitatea de medicină deţine o Clinică Universitară de Asistenţă Medicală Primară și o Clinică Stomatologică, precum și o Şcoală de Management în Sănătatea Publică. Adiţional, la moment, în cadrul Programului UE de suport bugetar se creează un centru modern de simulare pentru proceduri medicale.

Programele de instruire pentru personalul medical mediu durează între trei şi cinci ani. Colegiile medicale instruiesc asistenţi medicali, moaşe, felceri, tehnicieni-dentişti, igienişti/epidemiologi de nivel mediu şi personal de laborator. Numărul de studenţi în toate colegiile medicale a fost de 4500 în 2010 [Guvernul Republicii Moldova, 2010a]. Din 2016, Universitatea de medicină planifică să deschidă o facultate nouă pentru instruirea asistenţilor medicali, moaşelor şi kinetoterapeuţilor cu diplome universitare (Ministerul Sănătăţii, 2011a).

Învăţământul medical continuu este reglementat de Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic (2005). În conformitate cu această lege, fiecare medic este obligat să acumuleze un anumit număr de ore de instruire continuă şi să susţină un examen o dată la cinci ani, confirmând calificarea anterioară sau primind o nouă categorie de calificare (în total sunt trei categorii; vezi


4.2.4). Universitatea de medicină deţine o Facultate de Educaţie Continuă în Medicină şi Farmacie, care organizează cursuri de instruire continuă şi examinări periodice. Educaţia continuă a personalului medical mediu ţine de responsabilitatea Departamentului de Educaţie Continuă al Colegiului Naţional de Medicină şi Farmacie din Chişinău (care acoperă partea de sud şi centru a ţării), există şi un Centru de educaţie continuă pentru personalul medical mediu la Bălţi (care acoperă partea de nord a ţării).

În 2010 a fost aprobat Programul de dezvoltare a învăţământului medical şi farmaceutic în Republica Moldova pentru anii 2011–2020 (Hotărârea Guvernului Nr. 1006, 27 octombrie 2010). În corespundere cu acest Program, a fost elaborată şi aprobată Strategia de Dezvoltare a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” pentru anii 2011–2020 [Guvernul Republicii Moldova, 2010a; Ministerul Sănătăţii, 2011a]. Obiectivele generale ale acestor documente strategice ţin de modernizarea sistemului de învăţământ medical şi de ajustarea acestuia la standardele şi practicile UE şi cele ale Federaţiei Mondiale a Învăţământului Medical, cât şi la standardele şi calitatea calificărilor de învăţământ superior stipulate în Procesul de la Bologna. Se planifică prelungirea programelor de instruire în rezidenţiat de la cinci la şase ani pentru disciplinele chirurgicale, de la trei la patru ani - pentru disciplinele terapeutice şi trei ani - pentru disciplinele ce se referă la sectorul farmaceutic şi sănătatea publică [Jelamschi, 2011].

4.2.4. Parcursul profesional pentru medici

Medicii îşi încep carierele în calitate de rezidenţi. Deşi la etapa dată dânşii mai sunt încă afiliați cu Universitatea de Medicină (vezi mai sus), activitatea lor în calitatea de rezidenţi este luată în calculul vechimii de muncă. După finisarea programului de rezidenţiat, tinerii medici pot aplica pentru a obţine o primă categorie de calificare. Dacă susţin cu succes examinarea, dânşii obţin categoria a II-a de calificare. Ulterior ei sunt obligaţi să aplice pentru categoriile mai înalte de calificare (întâia şi superioară) sau să-şi reconfirme categoria existentă o dată la cinci ani, cu precondiţia de a fi acumulat un anumit număr de credite. În mai 2011, Ministerul Sănătăţii a aprobat două regulamente noi: Regulamentul cu privire la atestarea medicilor şi farmaciştilor şi Regulamentul cu privire la cuantificarea creditelor în învăţământul medical continuu. Conform celui de-al doilea regulament, un medic trebuie să acumuleze 325 de credite pentru a aplica la o nouă categorie sau pentru a-şi reconfirma categoria existentă; din acest număr, 250 de credite urmează să fie obţinute prin intermediul programelor de învăţământ continuu şi 75 - prin participarea la evenimente ştiinţifice, cum ar fi congrese, conferinţe, ateliere de instruire sau publicaţii. Pentru personalul medical mediu, sistemul este similar, iar numărul necesar de credite care


trebuie să fie acumulat este de 200 (150 şi, respectiv, 50). Categoria de calificare este acordată de comisii naţionale, care includ specialişti superiori în domeniu şi este aprobată de Ministerul Sănătăţii. Componenţa comisiilor se modifică cel puţin o dată la patru ani. Funcționează de asemenea și o comisie centrală, prezidată de Ministrul Sănătăţii, care este responsabilă de soluţionarea litigiilor cu privire la comisiile specializate.

În paralel, medicii pot fi promovaţi la diferite nivele în cadrul instituţiei unde activează. Cei care deţin mai multă experienţă şi abilităţi pot deveni şefi de echipe sau de secţii, iar decizia cu privire la aceştia se ia în cadrul instituţiei, de către echipa managerială a spitalului. Uneori, medicii cu performanţe bune pot fi transferaţi din instituţiile raionale în cele naţionale din subordinea Ministerului Sănătăţii. Acest fapt se realizează prin intermediul unui ordin ministerial, după coordonarea cu managerii instituţiei raionale. Medicii se pot transfera în secţii similare din acelaşi spital, dar per ansamblu transferurile interinstituționale de medici sunt efectuate destul de rar. În teorie, promovarea unui medic într-o funcţie managerială mai înaltă, cum ar fi cea de medic şef într-un spital, se face în bază de concurs prin intermediul unei proceduri de recrutare pe plan naţional. Procesul de selectare este organizat de Ministerul Sănătăţii, care anunţă candidatul câştigător, după care, autorităţile publice locale semnează un contract cu persoana selectată. În practică procesul respectiv este adesea mai puţin transparent (vezi secţiunea 5.4). Remunerarea medicilor depinde de vechimea lor în muncă, categoria de calificare şi de „intensitatea muncii”, care este stabilită de managementul local (vezi secţiunea 3.7.2).

5. Prestarea serviciilor

5. Prestarea serviciilor

5.1 Sănătatea publică

Serviciul de sănătate publică al Republicii Moldova trece la moment printr-o perioadă de reformă fundamentală. În 2009 a fost aprobată o nouă Lege privind supravegherea de stat a sănătăţii publice (Nr.10-XVI),

care a marcat transferul de la sistemul sanitaro-epidemiologic de tip vechi, care se axa pe controlul bolilor transmisibile şi inspecţia sanitară, la o abordare mai modernă pentru sănătatea publică, cu un accent mai mare pe controlul bolilor netransmisibile, promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor. În 2010 a fost aprobat Regulamentul Serviciului de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice şi statele sale de personal (Hotărârea Guvernului Nr. 384, din 12 mai 2010), care a pregătit calea pentru crearea şi fortificarea unităţilor de control al bolilor netransmisibile şi promovarea sănătăţii la nivel central şi local. În 2011 au fost aprobate Programul de Stat privind dezvoltarea şi dotarea tehnico-materială a SSSSP pentru anii 2011–2016 şi Lista tarifelor pentru serviciile de sănătate publică.

Reţeaua curentă a serviciului de sănătate publică cuprinde CNSP amplasat la Chişinău, 2 centre municipale de sănătate publică (la Chişinău şi Bălţi), 34 de centre raionale de sănătate publică și încă 7 centre departamentale de sănătate publică, care funcționează în sisteme paralele de sănătate. Reţeaua de laboratoare din dotarea sistemului sanitar include laboratoare fizice, chimice, microbiologice, parazitologice şi radiologice. Laboratoarele CNSP servesc drept laboratoare de referinţă pentru laboratoarele raionale/municipale. De altfel câteva din laboratoarele de referință au fost acreditate de organisme internaţionale. Toate aceste servicii de laborator sunt parte din Reţeaua Naţională de observare şi control de laborator şi pot evalua hazardurile fizice, chimice şi biologice prezente în mediul înconjurător (inclusiv produse alimentare şi bunuri), la locul de muncă, în mediul educaţional şi de instruire. Pe termen mediu, se planifică reorganizarea serviciului de sănătate publică, care la prima etapă va marca concentrarea laboratoarelor şi altor resurse tehnice, separarea funcţiilor de prestare a serviciilor şi celor de control și crearea Inspectoratului Sanitar de Stat (Ministerul Sănătăţii, 2012a).


Supravegherea bolilor transmisibile şi celor netransmisibile este reglementată prin Legea din 2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice şi o serie de ordine ministeriale. În total, 72 de maladii şi 6 stări de sănătate urmează să fie raportate de către centrele locale de sănătate publică, de medicii de familie şi alte servicii de sănătate, cât şi de laboratoare. La moment există un sistem electronic de alertare epidemiologică, care cuprinde 34 de centre teritoriale de sănătate publică, 7 centre de igienă şi epidemiologie din regiunea transnistreană, 7 centre departamentale de sănătate publică şi 45 instituţii publice medico-sanitare (Ministerul Sănătăţii, 2011b). A fost aprobată şi o listă a bolilor care trebuie să fie raportate în decurs de 24 de ore. De exemplu, focarele de toxiinfecţii alimentare trebuie să fie comunicate de asistenţa medicală primară, asistenţa medicală urgentă şi alte instituţii medico-sanitare în decurs de 24 de ore Ministerului Sănătăţii şi CNSP. Raportarea altor boli transmisibile este realizată săptămânal, lunar, trimestrial şi anual prin prezentarea unor formulare speciale. Pe lângă această supraveghere de santinelă, sunt realizate şi sondaje periodice în rândul gospodăriilor casnice, precum şi studii comportamentale sub coordonarea CNSP.

Republica Moldova a aderat la Regulamentul Sanitar Internaţional din 2005 şi Guvernul a aprobat în 2008 Planul Naţional pentru implementarea acestuia. Astfel Planul Naţional cuprinde 31 de activităţi care urmează să fie realizate de 10 ministere şi servicii. CNSP a fost desemnat în calitatea de punct naţional de contact pentru implementarea Regulamentului Sanitar Internaţional, el fiind organismul responsabil de notificarea, evaluarea şi comunicarea riscurilor şi urgenţelor de sănătate. În baza Planului Naţional, în 2010 a fost elaborat un modul special de notificare şi evaluare a evenimentelor de sănătate publică care prezintă o preocupare internaţională, în cadrul sistemului electronic de alertare epidemiologică, în corespundere cu Anexa 1 şi 2 a Regulamentului Sanitar Internaţional din 2005 (Ministerul Sănătăţii, 2011b).

Pentru a implementa noua legislaţie cu privire la sănătatea publică, în 2010 a fost creat un grup de lucru pentru a evalua situaţia epidemiologică cu privire la bolile netransmisibile şi pentru a identifica stările prioritare care au un impact negativ asupra sănătăţii publice. În total, au fost prioritizate 13 stări, care au devenit parte din sistemul de supraveghere (Ordinul Ministerului Sănătăţii Nr. 869, 27 decembrie 2010).

CNSP dispune de o unitate specială responsabilă de problemele de mediu, cele de sănătate şi de supraveghere a factorilor de mediu care influențează sănătatea. Colectarea datelor cu privire la factorii de mediu este realizată drept parte din Monitoringul socio-igienic. CNSP pregăteşte un raport anual pentru sănătate şi mediu. Un Raport Naţional bianual pentru sănătate şi mediu este pregătit în comun cu Ministerul Mediului. Pe lângă aceasta, rezultatele


monitorizării calităţii aerului sunt făcute publice trimestrial prin intermediul sistemului comun de monitorizare al SSSSP şi Serviciului „Hidrometeo” din subordinea Ministerului Mediului. Un nou regulament cu privire la calitatea aerului, ajustat la normele şi standardele UE, a fost elaborat de CNSP şi este în aşteptarea aprobării Guvernului. Monitorizarea calităţii apei este realizată în comun de SSSSP, Serviciul „Hidrometeo” şi Inspectoratul Ecologic al Ministerului Mediului. SSSSP este responsabil de monitorizarea calităţii apei potabile, apelor de suprafaţă şi a apei din zonele de recreere. Normele noi cu privire la calitatea apei, armonizate cu normele UE, au fost aprobate în august 2007 (Hotărârea Guvernului Nr. 934).

Supravegherea siguranţei şi calităţii produselor alimentare este realizată în comun de SSSSP, Agenţia Sanitar-Veterinară şi pentru Siguranţa Produselor de Origine Animală din subordinea Ministerului Agriculturii şi Industriei Alimentare şi Inspectoratul de Stat Pentru Protecţia Consumatorului. SSSSP este responsabil pentru supravegherea produselor de origine non-animală şi a materialelor în contact cu produsele alimentare. Noile produse sunt evaluate înainte de a fi plasate pe piaţă şi sunt înregistrate de Ministerul Sănătăţii. Autorizarea altor bunuri (produse cosmetice, jucării) este realizată în aceeaşi modalitate. În iulie 2007 Medicul Şef Sanitar de Stat a aprobat o decizie cu privire la interzicerea publicităţii produselor alimentare cu densitate energetică înaltă în instituţiile pentru copii.

Supravegherea sănătăţii ocupaţionale şi a securității la locul de muncă este realizată de SSSSP în colaborare cu Inspectoratul Muncii din subordinea Ministerului Muncii, Protecţiei Sociale şi a Familiei. SSSSP monitorizează respectarea legislaţiei cu privire la sănătatea ocupaţională şi evaluează incapacitatea temporară de muncă şi bolile ocupaţionale. CNSP dispune de un registru special al bolilor ocupaţionale. CNSP emite un raport anual cu privire la sănătatea muncitorilor care se expun factorilor de risc la locurile lor de muncă, care este publicat în revista „Securitatea şi igiena muncii” şi pe site-ul web al CNSP. Raportul mai este trimis şi Casei Naţionale de Asigurări Sociale. Conform legislaţiei în vigoare, angajatorii trebuie să organizeze examinări medicale periodice ale angajaţilor lor şi să acopere toate costurile unor astfel de examinări. Mai mult ca atât, întreprinderile cu peste 300 de angajaţi sunt obligate să organizeze unităţi medicale proprii. Primul ajutor în caz de traumatisme şi accidente la locul de muncă este acordat de aceste unităţi medicale sau de serviciul de ambulanţă. Ordinul cu privire la organizarea şi funcţionarea Serviciului de Reabilitare Medicală şi Medicină Fizică în Republica Moldova (Nr. 432, 25 mai 2011) reglementează organizarea serviciilor de terapie


ocupaţională în instituţiile medicale publice şi private, serviciile de reabilitare şi asistenţă socială şi prevede includerea terapeutului ocupaţional drept membru al echipelor multidisciplinare de reabilitare (vezi secţiunea 5.7.).

SSSSP a elaborat şi implementează o serie de programe naţionale în domeniul sănătăţii publice, Programul Naţional de promovare a modului sănătos de viaţă a fost aprobat în 2007 (Hotărârea Guvernului Nr.658, 12 iunie 2007), iar Ministerul Sănătăţii raportează periodic cu privire la implementarea acestuia. Aceeaşi Hotărâre de Guvern obligă mass-media să rezerve spaţiu de emisie pentru educaţia sanitară şi promovarea sănătăţii. Programul este destul de comprehensiv şi intersectorial, identificând sarcini specifice pentru toate ministerele, agenţiile, serviciile, mediul academic şi autorităţile administraţiei publice locale. Activităţile Programului includ elaborarea unei strategii de comunicare în domeniul sănătăţii, elaborarea unui curriculum pentru educaţia sanitară drept subiect obligatoriu în toate clasele şcolare şi extinderea reţelei de şcoli care promovează sănătatea precum şi dezvoltarea capacităţilor cu privire la promovarea sănătăţii în toate sectoarele. Din păcate, Programul este finanţat inadecvat şi activităţile acestuia nu sunt sistematice. Situaţia este similară şi pentru alte programe, unica excepţie fiind Programul Naţional de Imunizări, care a fost finanţat mai mult sau mai puţin adecvat. Multe activităţi educaţionale şi de promovare a sănătăţii sunt implementate de ONG în cadrul proiectelor susţinute de donatori şi agenţiile de dezvoltare. Acestea, însă, trebuie să obţină aprobarea Ministerului Sănătăţii înainte de lansarea activităţilor preconizate.

Un nou Program Naţional de Imunizări pentru intervalul 2011–2015 a fost aprobat în decembrie 2010 (Hotărârea Guvernului Nr. 1192), în corespundere cu Strategia şi Viziunea OMS privind Imunizarea Globală (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2006). Obiectivul programului este cel de a asigura vaccinuri fără plată contra TB, hepatitei B, poliomielitei, difteriei, tetanosului, tusei convulsive, rujeolei, oreionului, rubeolei, Haemophilus influenzae de tip b, rotavirusurilor şi infecţiilor pneumococice. Ratele de vaccinare se menţin înalte (94–99%) şi ţara are un statut liber de poliomielită (Programul Naţional de Imunizări 2011–2015). Cu toate acestea, dovezile empirice ne indică o creştere stabilă a ratei de refuz în rândul pacienţilor, în special din mediul urban (vezi secţiunea 1.4). Din aceste considerente, va fi nevoie de eforturi adiţionale atât în cadrul Programului Naţional de Imunizări, cât şi în Programul Naţional de promovare a modului sănătos de viaţă pentru a menţine rata de vaccinare de peste 95% în perioada 2011–2015. Alianţa Globală pentru Vaccinuri şi Imunizări (GAVI) oferă suport Programului Naţional de Imunizări. Doar în 2010, GAVI a oferit 132 200 doze de vaccin combinat (DPT plus Haemophilus influenzae tip b), 14 600 din care sunt destinate regiunii transnistrene.


Serviciile de planificare a familiei sunt oferite la trei nivele: prin medicii de familie, cabinetele de planificare a familiei în spitalele raionale şi la Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Sănătate a Reproducerii, Genetică Medicală şi Planificarea Familiei. Strategia Naţională în sănătatea reproducerii pentru anii 2005–2015 (aprobată prin Hotărârea Guvernului Nr. 913 din 26 august 2005) stipulează ţinte specifice cu privire la planificarea familiei:

• Consilierea pentru alegerea celei mai optime metode de contracepţie ca parte componentă a sistemului de asistenţă medicală primară, prin integrarea serviciilor de planificare a familiei în fiecare centru al medicilor de familie, centru de sănătate şi oficiu al medicului de familie.

• Asigurarea unui nivel al contracepţiei moderne de peste 50% (inclusiv contracepţia hormonală de peste 10% şi sterilizarea chirurgicală voluntară

– de peste 5%).• Atingerea unui nivel de minimum 75% de informare a populației cu

privire la planificarea familiei.• Ameliorarea continuă a accesibilității serviciilor de planning familial.• Elaborarea şi implementarea unor standarde şi ghiduri specifice pentru

funcționarea optimă a centrelor de planificare a familiei.

Organizarea serviciilor de asistenţă medicală perinatală a fost actualizată prin Ordinul Ministerului Sănătății Nr. 62 din 29 ianuarie 2010. Conform acestui document, serviciul este structurat în trei nivele. Primul nivel este reprezentat de 26 centre perinatale raionale şi 1 centru perinatal municipal la Chișinău (în total 27). Al doilea nivel cuprinde 10 centre perinatale mai avansate, care servesc drept centre regionale de referinţă pentru primul nivel: 8 sunt amplasate în centrele raionale şi câte 1 în municipiile Bălţi şi Chişinău. Al treilea nivel este reprezentat de Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (instituţie de asistenţă terţiară în capitală). Primul nivel ţine mai cu seamă de managementul sarcinilor şi naşterilor fiziologice şi necomplicate, pe când al doilea nivel şi nivelul terţiar acceptă cazurile mai complicate şi cele cu patologii asociate sarcinii, care au nevoie de asistenţă specializată de un nivel mai înalt.

Programul unic, aprobat în decembrie 2007 şi modificat în ianuarie 2009 (Hotărârea Guvernului Nr. 44), include testul de frotiu cervical drept parte din serviciile de planificare a familiei acordate în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator şi o serie de alte examinări profilactice pentru cancerul mamar şi cervical; totuşi, acestea nu pot fi tratate drept programe de screening, deoarece nu se bazează pe nişte criterii clare de selectare a grupurilor ţintă care nu prezintă semne clinice. Recomandările de politici


pentru elaborarea programelor naţionale de screening pentru cancerul mamar şi cervical au fost înaintate în 2007 în baza experienţei internaționale şi analizei de cost-beneficiu în cadrul unui proiect susţinut de Departamentul pentru Dezvoltare Internaţională al Regatului Unit, dar, din păcate, aceste prevederi încă n-au fost implementate în practică (Ministerul Sănătăţii, 2010). În 2011–2012 CNAM a oferit suport financiar pentru programele pilot de screening pentru cancerul mamar şi cervical în unele localităţi, însă acestea nu sunt suficiente pentru a acoperi întreaga ţară. Foaia de parcurs 2012–2014 pentru Moldova menţionează despre implementarea programelor screening pentru bolile netransmisibile la nivel de asistenţă medicală primară, drept o acţiune pe termen scurt, care urmează să fie implementată până la finele anului 2012 (Ministerul Sănătăţii, 2012a). In anul 2008 Ministerul Sănătăţii a adoptat norme metodologice privind examinarea medicală profilactică a populaţiei (Ordinul Nr. 504, 25 decembrie 2008). Conform acestor norme, verificările vor include examinarea tegumentelor, cavităţii bucale, ganglionilor limfatici, glandelor mamare, glandei tiroide; efectuarea examenului ginecologic profilactic, inclusiv prelevarea frotiului (femei), tuşeul rectal (bărbaţi); măsurarea tensiunii arteriale, tensiunii intraoculare, examenul ECG şi prelevarea probelor biologice. În 2011 lista examinărilor şi investigaţiilor de screening anual al populației a fost actualizată (Ordinul Nr. 743, 4 octombrie 2011) pentru a evita duplicările între examinările de profilaxie şi cele realizate în cadrul standardelor aprobate de îngrijire acordată copiilor şi femeilor gravide.

Noul Program Naţional de control al tuberculozei pentru anii 2011–2015 şi Programul Naţional de prevenire şi control al infecţiei HIV/SIDA şi ITS pentru anii 2011–2015 au fost aprobate în decembrie 2010. Deşi aceste programe sunt destul de comprehensive şi bazate pe dovezi, totuşi ambele se bazează prea mult pe surse externe pentru a fi implementate. În 2011 au fost elaborate două programe naţionale pentru reducerea deficitului de iod, precum și a carențelor de fier şi acid folic, care au fost aprobate de Guvern în 2011 şi, respectiv, 2012.

Republica Moldova a ratificat Convenţia-cadru a OMS privind controlul tutunului [Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2003] şi la moment depune eforturi pentru a implementa prevederile acesteia în corespundere cu angajamentele asumate. În 2011 a fost elaborat un Program Naţional comprehensiv de control al tutunului, care a fost aprobat oficial de Guvern la 16 februarie 2012. Drept urmare, cu suportul OMS şi al UE, a fost lansată o campanie naţională de comunicare axată atât pe utilizatorii curenţi, cât şi pe cei potenţiali de tutun. Situaţia este similară în domeniul controlului alcoolului. A fost elaborat un Program Naţional privind controlul alcoolului pe anii 2012-2020, iar campania naţională de comunicare urmează să fie lansată în a doua jumătate a anului 2012.


Sănătatea orală nu este o problemă prioritară pe agenda sănătăţii publice şi astfel nu este abordată în mod sistematic. Au fost testate ca pilot nişte proiecte mici de fluorizare dentară în rândul copiilor instituţionalizaţi în cadrul unor proiecte de asistenţă umanitară, după care acestea au fost incluse printre serviciile finanţate din fondurile AOAM (vezi secţiunea 5.12).

Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul de a aborda problemele de inegalitate în accesul la serviciile de sănătate, dar pentru că probele deţinute la moment sunt puţine la număr, nu se poate vorbi de elaborarea unor politici cu acest subiect. Studiul Barierele şi factorii în facilitarea accesului la serviciile de sănătate în Republica Moldova a fost realizat în 2011 şi a identificat probleme mult mai serioase în accesarea serviciilor de asistenţă medicală primară pentru cele două chintile ale populaţiei cu cele mai reduse venituri [Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Uniunea Europeană şi PAS, 2011]. Obiectivele Foii de parcurs 2012–2014 îşi propun să ridice nivelul de echitate în ceea ce priveşte finanţarea serviciilor de sănătate şi accesul la servicii, dar acest deziderat se va putea realiza în urma unei serii de acţiuni prioritare pe termen scurt şi pe termen lung, inclusiv operând subvenţionarea deplină a asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru grupurile socialmente defavorizate (Ministerul Sănătăţii, 2012a).

5.2. Filierele de asistenţă medicală pentru pacienţi

Sistemul AOAM a transformat medicul de familie într-un adevărat portar în ceea ce priveşte prestarea de servicii. Pentru a beneficia totalmente de pachetul de servicii, fiecare persoană care se confruntă cu o problemă de sănătate, mai întâi de toate, trebuie să-şi consulte medicul de familie, care va decide dacă este necesară o îndreptare la vreun medic specialist sau de o asistenţă medicală de alt nivel. În mediul rural, aceasta este calea urmată de obicei, deoarece la nivel rural pur şi simplu nu sunt alte servicii disponibile. Dacă este necesară consultarea medicului specialist, medicul de familie rural va trimite pacientul la clinica de asistenţă medicală specializată de ambulator din spitalul raional. Specialistul raional va investiga cazul în continuare şi va decide asupra admiterii pacientului în secţia specializată a spitalului raional, ghidarea acestuia spre serviciile de asistenţă medicală de nivel terţiar sau îndreptarea pacientului înapoi la medicul de familie: 41% din toţi pacienţii spitalizaţi în 2010 au fost îndreptaţi de un medic specialist şi 29,7% de medicul de familie (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011). Boxa 5.1 oferă exemplul unui parcurs tipic al pacientului. Cota îndreptărilor de la medicii specialişti a sporit din 2008 cu 5,9%, iar trimiterile din partea medicilor de familie s-au redus cu 6,7% (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011). Pacienţii care au primit


tratament într-o instituţie de asistenţă medicală secundară sau terţiară sunt externaţi cu un extras din fişa medicală şi cu recomandări privind tratamentul continuat în condiţii de ambulator. Cu aceste documente pacienţii revin înapoi la medicul lor de familie, iar medicul de familie este responsabil de monitorizarea îndeplinirii tuturor recomandărilor prescrise. Unii pacienţi pot beneficia de servicii de reabilitare sau tratament sanatorial (vezi secţiunea 5.7). În unele cazuri, pacienţii pot fi programați să revină periodic la instituţia de asistenţă medicală terţiară, ocolind nivelele mai inferioare de asistenţă medicală, pentru investigări de control şi monitorizare (de ex. după o intervenţie chirurgicală pe cord). În mediul urban, căile de parcurs ale pacienţilor ar putea fi diferite, deoarece gama de servicii disponibile este mult mai vastă, incluzând un număr mai mare de prestatori privaţi de toate nivelele (medici de familie, servicii de ambulanţă, spitale). Deşi majoritatea pacienţilor vor merge, în primul rând, la medicul lor de familie din cadrul instituţiei publice de asistenţă medicală, unii se vor adresa, totuşi, unui medic de familie din cadrul unei instituţii private (multe din care sunt subcontractate de CNAM). În mediul urban, unde este mai accesibilă asistenţa medicală urgentă (serviciul de ambulanţă), solicitanții de servicii medicale pot fi transportaţi, în caz de necesitate, direct la spitalele de nivelul secundar sau terţiar. În final unii pacienţi se pot auto-referi direct la instituţiile de asistenţă medicală secundară şi terţiară, chiar dacă trebuie să acopere costul deplin al tratamentului. Unii pacienţi din mediul rural de asemenea aleg calea auto-referirii directe la instituţiile de asistenţă terţiară din capitală. În 2010 fiecare a doua persoană care a accesat servicii de sănătate pe parcursul ultimilor patru săptămâni a mers la un medic de familie şi fiecare a treia persoană a mers la un medic specialist (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011). Alegerea căii de parcurs depinde şi de statutul de asigurat/neasigurat şi statutul socio-economic al persoanelor. Din aceste considerente, pacienţii asiguraţi preferă să meargă la medicul lor de familie (55,3%), pe când pacienţii neasiguraţi merg direct la un specialist (42,8%); de asemenea cu cât este mai înstărită persoana, cu atât este mai mare probabilitatea auto-referirii directe a acesteia la un specialist (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011).


Boxa 5.1.

Itinerarul de parcurs al unui pacient

În Republica Moldova, o femeie care ar avea nevoie de o intervenţie chirurgicală de substituire de şold din cauza artritei va întreprinde următorii paşi:

• Pe parcursul unei vizite fără plată la medicul de familie, la care este înscrisă, medicul de familie o va îndrepta la serviciul de traumatologie şi ortopedie de la spitalul raional.

• În cazul în care există o îndreptare, nu se percep plăţi pentru teste de diagnosticare sau consultarea specialistului. Dacă persoana se auto-referă la un specialist, atunci va achita taxele serviciilor. Dacă diagnosticul se confirmă, dânsa va fi îndreptată la instituţia medicală terţiară care prestează servicii de traumatologie și ortopedie.

• Având îndreptarea, femeia obţine o programare la chirurgul ortoped specialist din serviciul specializat de ambulator (fără plată) pentru a se confirma diagnosticul şi pentru a fi inclusă în lista de aşteptare (timpul de aşteptare la moment este de circa şase luni), cu excepţia când situaţia femeii a fost considerată drept una urgentă. Din acest moment dânsa poate opta pentru achitarea acestei intervenţii conform tarifelor stabilite pentru a evita rândul de așteptare sau se poate adresa la un spital privat.

• Intervenţia chirurgicală se va efectua la unul din cele două centre care dispun de capacităţi pentru astfel de intervenţii. Teoretic, toate costurile pentru intervenţie vor fi acoperite de asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, însă mulţi pacienţi mai plătesc şi informal. Adiţional, pacienţii pot alege utilizarea unor proteze mai costisitoare, pe care va trebui să le achite din propriul buzunar.

• Îngrijirea post-intervenţie este oferită de secţia raională de traumatologie fără plată, iar îngrijirea ulterioară, până la verificarea finală post-intervenţie, este coordonată de medicul de familie.

5.3. Asistenţa medicală primară/de ambulator

Reţeaua instituţiilor medicale de asistenţă primară este destul de extinsă. Astfel, accesul geografic la instituţiile de asistenţă medicală primară este suficient, iar numărul vizitelor de ambulatoriu la o persoană pe an a depăşit în 2010 media UE (Figura 5.1), de vreme ce în anul 2007 acest nivel era sub media UE [Atun et al., 2008]. Mai mult ca atât, numărul persoanelor (atât asigurate, cât şi neasigurate) care n-au consultat un medic atunci când au avut nevoie s-a redus în comparaţie cu nivelul înregistrat în 2008, sugerând astfel o îmbunătăţire dinamică a accesului la servicii [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011]. Printre cei care n-au consultat un medic, doar 2,9% au menţionat distanţa drept principalul factor de ne-adresare la medic [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011]. Discrepanţele geografice în ceea ce priveşte accesul ţin mai cu seamă de lipsa medicilor de familie şi a


asistenţilor medicali în unele localităţi, în special din sudul ţării (vezi secţiunea 4.2). Lipsa transportului public şi drumurile proaste în mediul rural ar putea şi ele să limiteze accesul [Ciurea, 2007].

Organizarea asistenţei medicale primare a fost revizuită în 2010 şi este descrisă în Ordinul Ministerului Sănătăţii cu privire la asistenţa medicală primară în Republica Moldova (Nr. 695, 13 octombrie 2010). În conformitate cu acest Ordin, asistenţa medicală primară poate fi oferită atât de prestatori publici, cât şi de cei privaţi. Serviciile acordate sunt divizate în servicii medicale primare de bază (urgenţele medicale, serviciile medicale de profilaxie, inclusiv realizarea programului de imunizare, promovarea sănătăţii şi educaţia sanitară, monitorizarea bolilor cronice, serviciile de consultanţă pentru gravide, lăuze, copii, adolescenţi, vârstnici şi persoanele socialmente vulnerabil, serviciile de planificare familială, intervenţiile chirurgicale minor, serviciile medico-sociale, inclusiv îngrijirile la domiciliu şi îngrijirile paliative) şi servicii medicale adiţionale, care depăşesc sfera tradiţională de cuprindere a asistenţei medicale primare, acestea fiind legate de competenţe suplimentare şi dotări speciale. Acestea sunt serviciile adiţionale necesare pentru diagnosticul maladiilor, tratamentul de reabilitare şi organizarea asistenţei farmaceutice. Actorii cheie pentru prestarea serviciilor medicale primare sunt medicii de familie şi asistenţii medicali.

Centrele medicilor de familie din mediul urban/raional şi asociaţiile medicale teritoriale din capitală dețin un rol central în prestarea serviciilor medicale primare în toată ţara. Acestea sunt localizate în centrele raionale şi deservesc o populaţie de la 40 000 până la 80 000 de locuitori, incluzând populaţia deservită de centrele de sănătate, oficiile medicilor de familie şi oficiile de sănătate din raza lor de acoperire. Centrele medicilor de familie sunt contractate direct de CNAM pentru prestarea serviciilor medicale de bază şi adiţionale populației din centrul raional şi zonele adiacente, dar și pentru a servi drept centru metodologic şi organizaţional pentru toate instituţiile de asistenţă medicală primară din raion. Tot acestea sunt centrele care colectează și acumulează datele statistice cu referire la asistenţa medicală primară din raion.


Fig. 5.1Frecvența vizitelor de ambulator în an la o persoană (cel mai recent an disponibil)


Notă: RACK-Republicile din Asia Centrală şi Kazahstan.

Conform prevederilor, un centru de sănătate trebuie să deservească cel puţin 4500 de locuitori şi să dispună de cel puţin trei medici de familie. Centrele de sănătate pot fi organizate ca subdiviziuni ale centrelor medicilor de familie sau ca entităţi autonome (publice sau private). Centrele de sănătate autonome sunt

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Georgia (2010)Armenia (2010)

Kîrgîzstan (2010)Turkmenistan (2010)

Tadjikistan (2009)Azerbaidjan (2010)

Republica Moldova (2010)Kazahstan (2010)

Federaţia Rusă (2006)Uzbekistan (2009)

Ucraina (2009)Belarus (2010)

CSIAlbania (2010)

Bosnia şi Herțegovina (2009)Muntenegru (2010)

România (2010)Bulgaria (1999)Letonia (2010)

FRI Macedonia (2006)Croaţia (2010)

Slovenia (2009)Polonia (2009)

Lituania (2010)Estonia (2010)Serbia (2010)

Ungaria (2010)Republica Cehă (2010)

Slovacia (2009)Europa Centrală de Sud-Est

Cipru (2008)Luxembourg (1998)

Suedia (2010)Malta (2010)

Norvegia (1991)Portugalia (2009)

Danemarca (2007)Finlanda (2010)

Islanda (2005)Regatul Unit (2009)

Grecia (1982)Italia (1999)Israel (2009)

Franţa (1996)Olanda (2010)Irlanda (1988)Belgia (2010)

Austria (2010)Turcia (2010)

Germania (2009)Spania (2003)Elveţia (1992)

Europa de VestUE (2010)

Statele membre UE înainte de mai 2004 (2007)PACK (2009)

Regiunea Europeană OMS (2010)Statele membre ale UE din 2004 sau 2007 (2010)

CSI (2010)

Frecvența vizitelor de ambulator în an la o persoană

8.6

7.26.9

6.3

11.0

8.2 7.3

6.9 6.7

6.6 6.5

4.4 4.2 4.1

6.5

9.5

3.8

7.6

9.5

3.8 4.1

13.4

11.7

5.6

2.9 2.9

2.82.1

13.0 12.8

6.2 6.0

5.3 5.0

3.9 3.9 3.53.53.43.4

11.7

6.5

5.6

8.1 7.1

6.2 6.0

6.9 6.8

6.6

5.4

4.4 4.7

4.2 2.0

10.7 9.0 9.0

6.8

4.3 4.2

2.1

6.5

7.6

13.4


contractate direct de CNAM pentru prestarea serviciilor de bază în raza lor de acoperire. Oficiile medicilor de familie şi oficiile de sănătate sunt subdiviziuni ale centrelor medicilor de familie şi centrelor de sănătate. Un oficiu al medicului de familie deserveşte o populaţie de 900–3000 locuitori şi poate dispune de unul sau doi medici de familie. Oficiile de sănătate sunt organizate în comunităţile cu o populaţie de până la 900 de locuitori şi sunt asigurate doar cu asistenţi medicali. În conformitate cu normele existente, pentru fiecare post de medic de familie sunt prevăzute două posturi de asistenţi medicali în mediul urban şi doua sau trei posturi în mediul rural (Ordinul nr.695 „Cu privire la asistenţa medicală primară în Republica Moldova” din 13.10.2010). În mediul rural, medicii de familie şi asistenţii medicali sunt disponibili 24/24 de ore, tot ei acordă şi asistenţă medicală urgentă. Centrele de sănătate dispun de mijloace de transport, care pot fi utilizate, în caz de necesitate, pentru vizitele la domiciliu şi transferul pacienţilor. În 2010, fiecare a doua persoană care avea nevoie de asistenţă medicală s-a adresat la un centru de sănătate şi fiecare a cincea persoană s-a adresat la un oficiu al medicului de familie [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011].

Alegerea medicului de familie este descrisă în Regulamentul cu privire la înregistrarea populaţiei în instituţia medico-sanitară ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (Ordinul Ministerului Sănătăţii Nr. 627/163-A7, 9 septembrie 2010). Regulamentul menţionează, că alegerea liberă este principiul de bază al înregistrării populaţiei în instituţia medico-sanitară. Lista instituţiilor disponibile este publicată pe site-ul web al CNAM şi oricine poate verifica statutul său de înregistrate, accesând baza de date de pe acelaşi site web. Cu toate acestea, Regulamentul

„recomandă” înregistrarea la cea mai apropiată instituţie medico-sanitară din raionul (sectorul) unde persoana îşi are locul de trai şi înscrierea tuturor membrilor de familie la acelaşi medic de familie. În cazul în care persoana optează pentru un medic de familie dintr-o instituţie medico-sanitară ce deservește un alt teritoriu decât cel în care persoana își are domiciliul, acesta din urmă va asigura deplasarea medicului de familie sau asistentului medical la locul său de trai, ori de câte ori va fi necesar. Toţi cetăţenii au dreptul de a schimba medicul de familie o singură dată pe an şi ori de câte ori îşi schimbă locul de trai.

Ordinul din 2010 cu privire la asistenţa medicală primară în Republica Moldova desemnează medicul de familie ca fiind furnizorul de îngrijiri de sănătate care coordonează şi integrează serviciile medicale acordate pacienţilor, acţionând ca un filtru în accesarea de către populaţie a altor tipuri de asistenţă medicală a sistemului de sănătate. În general, pacientul nu poate accesa un nivel mai superior de servicii medicale din cadrul AOAM fără o îndreptare


din partea medicului de familie. Totuşi, pachetul de beneficii (Programul unic) conţine o listă cu 77 de maladii (Anexa 2), pentru care pacienţii pot accesa direct asistenţa medicală specializată de ambulator.

Calitatea serviciilor de asistenţă medicală primară este tot mai perseverent tratată ca fiind o problemă prioritară. CNAM evaluează calitatea serviciilor pentru a valida cazurile tratate. Cele de o calitate proastă nu sunt validate şi, prin consecinţă, nu sunt rambursate. În 2009 cota cazurilor nevalidate pentru serviciile acordate în condiţii de ambulator a fost de 2,3%, fiind de 2,5 ori mai mare decât cota cazurilor nevalidate pentru serviciile acordate în condiţii de staţionar (0,9%); cea mai mare cotă de cazuri nevalidate a fost înregistrată pentru serviciile medicale acordate la domiciliu (11,3%) [Eţco et al., 2011]. Drept parte din procesul de îmbunătăţire a calităţii s-a impus și elaborarea protocoalelor clinice pentru serviciile medicale primare. Recent, în cadrul proiectelor de asistenţă susţinute de USAID, UE şi Banca Mondială au fost elaborate 147 de protocoale clinice, iar alte circa 60 de protocoale clinice vor fi elaborate în viitorul apropiat drept parte din proiectul extins al Băncii Mondiale. Rămâne doar să se asigure utilizarea cotidiană a acestor protocoale.

Foaia de parcurs 2012–2014 pentru Republica Moldova citează printre principalele sale obiective şi prestarea unor servicii de calitate pentru întreaga populaţie. Documentul relevă necesitatea de a spori autonomia instituţională şi financiară a asistenţei medicale primare, de a îmbunătăţi mecanismul de plată la nivelul asistenţei medicale primare, ţinând cont de aspectele demografice, geografice şi cele de performanţă, de a implementa sisteme de management al calităţii în toate instituţiile medico-sanitare şi de a implementa sisteme informaţionale pentru evaluarea instituţiilor medicale în baza indicatorilor de calitate şi performanţă (Ministerul Sănătăţii, 2012a).

5.4. Asistenţa medicală specializată de ambulator/asistenţa spitalicească

Asistenţa medicală de nivel secundar la nivel de raion este oferită de spitalele raionale şi serviciile specializate de ambulator. Serviciile specializate de ambulator sunt adesea amplasate în aceleaşi încăperi cu centrele medicilor de familie, deși sunt subordonate juridic şi financiar spitalelor raionale. În capitală asistenţa medicală de nivel secundar este acordată de spitalele municipale şi asociaţiile medicale teritoriale. Asociaţiile medicale teritoriale sunt entităţi independente, contractate direct de CNAM. Acestea constau din centrele medicilor de familie şi centrele consultativ-diagnostice ce oferă asistenţă medicală specializată de ambulator. Majoritatea spitalelor de asistenţă medicală


de nivel terţiar sunt concentrate în capitală. Acestea includ spitalele înalt-specializate de monoprofil (cardiologie, oncologie, neurologie, TB, ortopedie etc.) şi spitalele cu profil multiplu pentru adulţi şi copii. Unele din instituţiile spitaliceşti monoprofil mai dispun şi de policlinici specializate şi clinici ce asistă în regim de ambulator (oncologie, cardiologie). Spitalul de profil multiplu din Bălţi este cel mai mare din ţară şi activează atât drept o instituţie de nivel secundar, cât şi de nivel terţiar, oferind asistenţă medicală de nivel secundar populaţiei din oraş şi asistenţă medicală de nivel terţiar întregii regiuni din nordul ţării. Majoritatea spitalelor municipale şi terţiare mai sunt şi centre de instruire (vezi secţiunea 4.2.3). În 2010, 41,2% din numărul total de paturi spitaliceşti au fost înregistrate în spitalele raionale, 41,1% - în spitalele terţiare şi 17,7% - în spitalele municipale. Adiţional, ţara mai dispune şi de reţele paralele de spitale şi policlinici departamentale, ce aparţin altor ministere şi servicii, precum şi o reţea de clinici private ce oferă preponderent servicii de asistenţă medicală specializată de ambulator (vezi secţiunea 3.6.1). În 2010, 50% din cei care au accesat asistenţa medicală spitalicească pe parcursul ultimilor 12 luni au fost internaţi într-un spital raional, 25% au fost admişi într-un spital republican (nivelul terţiar) şi 17% au fost internaţi într-un spital municipal. Pacienții care locuiesc în mediul rural sunt, de obicei, internaţi în spitalele raionale (66,3%) şi cele republicane (23,9%). 29,1% din populaţia urbană este internată în spitale municipale, în spitale raionale – 34,7% şi în spitale republicane - 21,5% [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011].

Integrarea asistenţei medicale primare şi asistenţei medicale specializate de ambulator este un element destul de bun, deoarece la nivel de raion, aceste servicii sunt de obicei localizate în aceeaşi clădire, iar în capitală – reprezintă o singură entitate. Fişele medicale ale pacienţilor circulă fără bariere între aceste două nivele de servicii medicale în cadrul centrelor medicilor de familie şi asociaţiilor medicale teritoriale, iar investigaţiile de laborator şi cele instrumentale, de obicei, nu se dublează. Însă pentru cazurile orientate spre serviciile de nivel secundar sau terţiar această integrare nu este atât de oportună, deoarece multe investigaţii sunt reluate la nivelul superior de asistenţă medicală, spre care bolnavul vine doar cu un rezumat al tuturor examinărilor şi tratamentelor aplicate anterior. Cooperarea între nivelul secundar de asistenţă medicală şi prestatorii de servicii sociale este încă foarte limitată. Un progres real s-a obţinut în cazul controlului HIV şi TB (în cadrul proiectelor susţinute de GFATM), odată cu crearea centrelor comunitare care oferă servicii mixte: medicale şi sociale. Modificarea în 2010 a Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală din 1998 a oferit posibilitatea contractării ONG pentru acordarea îngrijirilor la domiciliu şi paliative.


Îmbunătăţirea calităţii serviciilor oferite este o problemă prioritară pentru Ministerul Sănătăţii. În paralel cu elaborarea standardelor şi ghidurilor de îngrijire, de Ministerul Sănătăţii, au fost aprobate regulamentul-cadru al Consiliului Calităţii al instituţiei medico-sanitare, regulamentul pentru auditul medical intern şi alte acte reglementatoare ce ţin de calitatea actului medical, care sunt implementate în instituţiile medico-sanitare. Asigurarea calităţii este o preocupare de resort şi pentru CNAM şi Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate, fiind parte din criteriile lor de evaluare.

Toate spitalele publice din subordinea Ministerului Sănătăţii sunt instituţii non-profit la auto-finanţare. Fiecare spital public are un „fondator”, care de fapt este proprietarul spitalului. Pentru spitalele terţiare – fondatorul este Ministerul Sănătăţii, iar pentru spitalele raionale şi municipale – autorităţile administraţiei publice locale. Directorii spitalelor sunt numiţi în funcţie (şi eliberaţi din funcţie) de către fondator, drept urmare a unui proces de selectare. Fondatorii coordonează structura spitalelor, planurile lor de activitate, contractele încheiate de spitale cu CNAM, tranzacţiile mari cu terţele părţi, investiţiile capitale majore şi altele. În cadrul unui spital, principalul organ de administrare şi supraveghere este consiliul administrativ. Acesta aprobă, printre altele, planurile de activitate şi rapoartele periodice, planurile pentru achiziţia de bunuri şi servicii, veniturile şi cheltuielile, precum şi salariile angajaţilor. Adiţional, fiecare spital dispune de o serie de alte comisii permanente sau create ad-hoc pentru scopuri specifice (de ex. comisiile pentru situaţii excepţionale).

În anul 2010 Guvernul a aprobat Programul de dezvoltare a asistenţei medicale spitaliceşti pentru perioada 2010–2012 (Hotărârea Guvernului Nr. 379, 7 mai 2010). Principalul obiectiv al acestui program ţine de eficientizarea şi sporirea calităţii asistenţei medicale spitaliceşti prin dezvoltarea şi modernizarea spitalelor publice. Programul oferă clasificarea spitalelor conform mai multor criterii: complexitatea serviciilor medicale prestate (primare, secundare şi terţiare), tipul de proprietate (publice, publice departamentale, private şi publice cu secţii/servicii private), durata tratamentului (de scurtă durată, de lungă durată, de reabilitare şi serviciile medico-sociale), teritoriul deservit (locale, regionale, naţionale), specificul maladiilor tratate (generale şi specializate) şi implicarea în procesul educaţional (spitale universitare şi institute). Programul mai identifică şi ţinte specifice pentru numărul de paturi, rata ocupării paturilor, durata de spitalizare ş.a.m.d. Conform acestui program, unele dintre paturile spitaliceşti cu durată scurtă de spitalizare vor fi reprofilate în paturi cu durată lungă de spitalizare, în paturi medico-sociale şi paturi pentru staţionarul de zi, cu mecanisme speciale, care urmează să fie determinate, pentru rambursarea


unor astfel de servicii în cadrul sistemului AOAM. Un alt program pentru dezvoltarea asistenţei medicale spitaliceşti pentru 2013–2015 este în curs de elaborare.

Foaia de parcurs 2012–2014 prevede crearea unor zone de sănătate cu un spital regional şi câteva spitale comunitare, care vor oferi asistenţă medicală pe o durată lungă de timp, servicii de reabilitare, îngrijiri paliative şi alte servicii medico-sociale. Aceasta îşi mai propune drept scop să fortifice sistemele de referire în cadrul regiunilor de sănătate; să instituie un management administrativ comun pentru o serie de spitale terţiare; să implementeze sisteme de management al performanţei şi calităţii în toate instituţiile de sănătate din ţară şi să integreze serviciile de asistenţă medicală specializată de ambulator în spitalele existente.

5.4.1. Staţionarul de zi

Asistenţa medicală în staţionarul de zi este oferită atât la nivelul serviciilor medicale primare, cât şi la nivelul asistenţei medicale spitaliceşti. Organizarea activităţii staţionarului de zi la nivelul asistenţei medicale primare este stipulată în Ordinul cu privire la asistenţa medicală primară în Republica Moldova din 2010 (vezi secţiunea 5.3). Conform acestui ordin, staţionarul de zi acordă asistenţă medicală contingentului de pacienţi care au nevoie de asistenţă medicală de tip spitalicesc, dar nu pot fi spitalizaţi. De obicei aceştia sunt pacienţii a căror boală are o evoluţie uşoară sau medie sau sunt în perioada de convalescenţă şi care nu necesită supraveghere permanentă (ziua şi noaptea). Scopul principal este cel de a reduce presiunea asupra spitalelor. Staţionarul de zi este, de obicei, organizat în centrele medicilor de familie şi centrele de sănătate. Acestea mai pot fi organizate şi în oficiile medicului de familie, în cazul când acesta este asigurat cu medic de familie. Numărul de paturi necesar pentru activitatea staţionarului de zi se stabileşte în conformitate cu numărul populaţiei deservite, cererea pentru astfel de asistenţă şi capacităţile instituţiei. Staţionarul de zi nu beneficiază de personal, medicamente sau echipament adiţional; acesta este organizat în cadrul resurselor existente ale instituţiei, iar programul de activitate al staţionarului de zi de obicei coincide cu orele de muncă ale medicului de familie. În cazul în care necesităţile bolnavului depăşesc resursele disponibile, acesta urmează să contribuie direct pentru medicamentele şi consumabilele necesare. Pacienţii pot fi trimişi în staţionarul de zi de medicul de familie sau de medicul specialist; în aceste cazuri medicamentele şi consumabilele necesare sunt procurate de către pacient.

În cadrul staţionarului de zi asistenţa este oferită în aceeaşi clădire şi de aceiaşi specialişti care se ocupă de pacienţii spitalizaţi, unica diferenţă constând în faptul că pacienţii staţionarului de zi nu stau peste noapte. CNAM


rambursează astfel de cazuri utilizând principiul pat-zile (Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM cu privire la aprobarea normelor metodologice pentru aplicarea Programului Unic de AOAM în 2011). Programul de dezvoltare a asistenţei medicale spitaliceşti pe anii 2010–2012 propune dezvoltarea în continuare a staţionarelor de zi în spitale. De exemplu, acesta propune un regulament cu privire la serviciile spitaliceşti oferite în staţionarul de zi şi spitalizarea de o singură zi, plus un mecanism pentru rambursarea unor astfel de servicii din fondul AOAM prin clasificarea acestor cazuri în baza complexităţii lor. Acest document este în curs de elaborare.

5.5. Asistenţa medicală urgentă

Cel mai recent document care reglementează asistenţa medicală urgentă este Ordinul Ministerului Sănătăţii cu privire la organizarea şi funcţionarea Serviciului de Asistenţă Medicală Urgentă din Republica Moldova (Nr. 85, 30 martie 2009), care a mai aprobat şi noul Regulament al Serviciului de Asistenţă Medicală Urgentă. Regulamentul defineşte asistenţa medicală urgentă (AMU) drept asistenţă medicală urgentă acordată la etapa prespitalicească şi transportarea medicală asistată la apelul pacientului, al altor persoane sau la cererea lucrătorilor medicali în regim continuu. Serviciul AMU este un serviciu vertical subordonat Ministerului Sănătăţii, care constă dintr-o reţea vastă de staţii, substaţii şi puncte AMU ce garantează o acoperire geografică maximă pe o rază de 25 km. Serviciul este coordonat metodic de Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, amplasat la Chişinău, care mai este şi un spital de nivel terţiar cu 600 de paturi. Serviciul AMU dispune de patru staţii zonale AMU (nord, centru, sud şi UTA Găgăuzia). Staţiile zonale sunt divizate, la rândul lor, în 41 substaţii, care sunt divizate în 85 puncte AMU. O staţie poate deservi de la 200 000 până la 650 000 de locuitori, o substaţie poate avea 2-13 echipe AMU, iar un punct dispune de personal pentru 1-1,5 echipe AMU. În anul 2011 Serviciul AMU dispunea de 333 ambulanţe, care asigurau acoperirea cu 1 ambulanţă pentru 10 000 locuitori. Există şi un număr unic pentru urgenţe (903), pentru a apela la cele 37 centre de apel din toată ţara, care primesc toate solicitările şi asigură legătura operativă cu toate staţiile, substaţiile şi echipele AMU. Conform normelor curente, solicitarea trebuie să fie înregistrată şi prezentată echipei de urgenţă în decurs de 90 secunde; echipa trebuie să sosească în decurs de 10 minute în municipiile, oraşele şi satele în care sunt amplasate subdiviziuni ale staţiilor AMU şi în decurs de 15 minute în celelalte cazuri. În maximum 5 minute echipa AMU trebuie să transmită pacientul secției de internare din instituţia medico-sanitară. Acoperirea geografică a AMU este una destul de bună şi în majoritatea cazurilor normele date sunt


respectate. Cele mai mari impedimente în activitatea Serviciului AMU ţin de starea proastă a drumurilor, de mijloacele de transport şi echipamentul învechit, cât şi de neajunsul de personal calificat în AMU. Prin consecinţă, din cele 333 de ambulanţe disponibile, 102 unităţi au înregistrat un coeficient de uzură de peste 100%; 60 unităţi - de 50%; 61 unităţi – de 30–50% şi 114 unităţi – de cca 10–30%. Asigurarea cu personal a Serviciului AMU s-a estimat la nivelul de 56,5% (Programul de dezvoltare a asistenţei medicale urgente pe anii 2011–2015; Hotărârea Guvernului Nr. 945). Boxa 5.2 redă parcursul unui pacient într-un caz de asistenţă medicală urgentă.

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă elaborează ghiduri şi protocoale de asistenţă medicală urgentă, aprobă şi implementează planuri pentru educaţia continuă a personalului AMU, colectează şi analizează datele şi indicatorii cu privire la activitatea serviciului şi se expune cu privire la politicile şi mecanismele de reglementare pentru îmbunătăţirea performanţei. Serviciile AMU colaborează în strânsă legătură cu serviciul de sănătate publică, cu poliţia, pompierii, serviciul protecţiei civile şi al situaţiilor excepţionale, cu forţele armate şi autorităţile publice locale. Colaborarea de această manieră este extrem de importantă în caz de dezastre şi incidente majore, când este nevoie de un răspuns concentrat. În scopul dat, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă mai găzduieşte o unitate specială, Centrul Republican de Medicină a Calamităţilor, care coordonează pregătirile de dezastru şi activităţile de răspuns ale sistemului de sănătate, administrând şi un centru de apel cu program continuu de lucru în cadrul Ministerului Sănătăţii. Fiecare staţie zonală şi staţie municipală dispune de un centru de instruire în domeniul AMU pentru medici, felceri, asistente medicale, şoferi şi alt personal auxiliar şi tehnic.


Boxa 5.2.

Itinerarul de parcurs al unui pacient asistat în regim de urgență

În Republica Moldova, un bărbat din mediul urban cu apendicită acută, într-o dimineaţă de duminică ar întreprinde următorii paşi:

• Bărbatul (sau cineva din numele lui) sună la 903 şi solicită o ambulanţă.• Dispecerul de triaj (de obicei un felcer cu experienţă) din centrul de apel decide dacă

pacientul are nevoie de asistenţă medicală şi trimite o ambulanţă.• Medicul din echipa AMU va evalua pacientul şi va stabili un diagnostic preliminar. Pentru

suspiciunea de apendicită pacientul va fi transferat la secţia de internare a unui spital sau la Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă din mun. Chişinău, departamentul de urgenţă.

• La spital, chirurgul de gardă va examina pacientul şi va dispune efectuarea testelor necesare pentru a confirma diagnosticul.

• După care, chirurgul internează pacientul şi acestuia i se efectuează intervenţia chirurgicală.

Bărbatul s-ar fi putut duce și singur la departamentul de urgenţă sau spitalul raional. Teoretic, acesta trebuie să aibă cu sine paşaportul şi poliţa de asigurare, însă AMU este fără plată, astfel că asistenţa i s-ar oferi gratis şi nici nu i s-ar refuza, chiar dacă ar fi neasigurat. Din 2003, serviciile AMU sunt finanţate în mod adecvat şi plăţile informale în AMU nu mai reprezintă o problemă semnificativă.

Spitalul Clinic Republican mai dispune de o subdiviziune specială, numită AVIASAN, care asigură asistenţă medicală de urgenţă consultativă în regim continuu din partea specialiştilor de la cele mai înalte nivele din mun. Chişinău, la solicitarea personalului medico-sanitar din teritoriu. Serviciul poate transporta specialişti, pacienţi, materiale biologice şi echipament, cât şi să ofere consultări prin telefon de la nivel central la nivel local, conform necesităţilor. Perioada de timp de la primirea solicitării până la lansarea misiunii este de până la 60 de minute. AVIASAN dispune de o filială la Bălţi, care deserveşte partea de nord a ţării, dar solicitările totuşi parvin la centrul de apel din mun. Chişinău.

La 13 decembrie 2011 Guvernul a aprobat un nou Program Naţional de dezvoltare a asistenței medicale de urgenţă pentru anii 2011–2015 (Hotărârea Guvernului Nr. 945). Scopul Programului rezidă în facilitarea accesului la asistenţa medicală de urgenţă şi îmbunătăţirea acestor servicii. Printre altele, Programul prevede regionalizarea serviciilor de asistenţă medicală urgentă şi centralizarea centrelor de apel, o sporire a numărului de ambulanţe şi reechiparea acestora, elaborarea şi implementarea protocoalelor clinice şi a mecanismelor de control intern al calităţii, dezvoltarea capacităţilor şi motivarea resurselor umane.


5.6. Asistenţa farmaceutică

La finele anului 2010 reţeaua farmaceutică din Republica Moldova includea: 22 unităţi de producere şi laboratoare de micro-producere, 59 antrepozite farmaceutice, 440 farmacii comunitare, 85 farmacii spitaliceşti şi 39 unităţi farmaceutice în centrele medicilor de familie, toate dispunând şi de un număr variabil de filiale. Distribuţia farmaciilor pe cuprinsul ţării este neuniformă, cu o concentraţie mai mare în Chişinău şi în nord decât în restul ţării [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011]. În localităţile rurale, mai cu seamă în sudul ţării, accesul la medicamente este compromis prin absenţa farmaciilor în multe sate, localnicii fiind nevoiți să meargă până la centrul raional pentru a procura medicamente. Astfel nu este surprinzător faptul că, în general, o parte mai mare din populaţia urbană utilizează medicamente decât populaţia rurală (38,2% şi respectiv 30,9%); 54,8% din populaţie utilizează medicamente conform reţetelor şi 45,2% le consumă din propria lor iniţiativă [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011].

Experţii OMS au estimat, că volumul total al pieţii farmaceutice moldoveneşti în 2011 a constituit circa 175 milioane US$ [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012a]. Din suma dată, circa 15 milioane US$ (8,6%) sunt produse locale, dar volumul total al producţiei locale este mai mare, dacă luăm în calcul că nivelul total al exporturilor de produse farmaceutice reprezintă 8,5 milioane US$. Produse farmaceutice în sumă de aproximativ 35 milioane US$ sunt achiziţionate anual prin intermediul Agenţiei Medicamentului, iar restul, în sumă de 149 milioane US$ (aproximativ 60% din volumul total), sunt importate prin canale private (în 2010 activau peste 70 de importatori/distribuitori privaţi). Doar medicamentele autorizate şi înregistrate în Nomenclatorul de Stat pot fi importate (vezi secţiunea 2.8.4). În 2011 a fost înregistrat un număr total de 6134 de produse (cu aproximativ 800 de substanţe active), însă nu toate acestea au fost disponibile pe piaţă.

Achiziţia publică de medicamente şi dispozitive medicale este reglementată de Legea privind achiziţiile publice (Nr. 96, 13 aprilie 2007) şi Regulamentul privind achiziționarea de medicamente şi alte produse de uz medical pentru necesităţile sistemului de sănătate (Hotărârea Guvernului Nr. 568, 10 septembrie 2009). Achiziţiile sunt organizate centralizat, însă contractarea şi distribuirea se realizează între spitale şi distribuitorii/importatorii selectaţi. Întregul proces este supravegheat de Agenţia Achiziţii Publice şi alte organe (de ex. Centrul de Combatere a Crimelor Economice şi Corupţiei şi Agenţia Naţională pentru Protecţia Concurenţei). În cazuri de urgenţă, instituţiile medico-sanitare pot procura medicamente de sine-stătător, dar numai după informarea Agenţiei Medicamentului şi obţinerea acordului oficial din partea


Ministerului Sănătăţii. Până la moment, acest instrument a fost utilizat foarte rar, din cauza procedurilor anevoioase şi a supravegherii stricte din partea Agenţiei de Achiziţii Publice. Aproximativ o treime din produsele procurate prin intermediul sistemului public sunt produse în Asia de Est şi acest procent creşte cu paşi rapizi.

Pe lângă achiziţia centralizată realizată prin intermediul Agenţiei Medicamentului şi modestele achiziţii decentralizate realizate de spitale, finanţarea publică mai include şi rambursarea medicamentelor distribuite direct din farmaciile comunitare acreditate. Acest spectru limitat de medicamente este compensat de CNAM, care rambursează 50, 70, 90 sau 100% din cost (vezi secţiunea 2.8.4). Lista medicamentelor compensate este revizuită periodic şi aprobată de Ministerul Sănătăţii în comun cu CNAM.

Problema preţurilor la produsele farmaceutice a fost discutată pe larg în mass-media şi a devenit o prioritate pe agenda Guvernului şi a societăţii civile. Mass-media a raportat, că preţurile din Republica Moldova sunt mai mari decât în ţările vecine, Ucraina şi România, și chiar decât în alte state ale UE şi CSI. În 2011, un studiu cu privire la preţurile, disponibilitatea şi accesibilitatea medicamentelor, cât şi componentele preţului la medicamente a fost realizat de către o echipă de experţi locali cu suportul OMS, iar conform datelor preliminare, disponibilitatea medicamentelor cheie a fost una suboptimală atât în farmaciile publice - 51%, cât şi în cele private - 58% [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012a]. Opt medicamente esenţiale (din cele 50 incluse în studiu) au înregistrat un nivel de 30% sau chiar mai puţin de disponibilitate atât în farmaciile publice, cât şi în cele private, şi doar 10 medicamente (toate fiind generice) au înregistrat un nivel de disponibilitate de peste 80%. Preţul final al tuturor produselor farmaceutice în Republica Moldova este compus prin suplimentarea la preţul fixat de producător a unui adaos angro de până la 15%, a unui adaos cu amănuntul de până la 25% şi o TVA de 8%. Studiul a constatat, că pacienţii plătesc aproape dublu pentru denumirile comerciale decât pentru cele generice, iar majoritatea genericelor comercializate sunt cu 35% mai scumpe decât cele mai ieftine medicamente generice. Majoritatea tratamentelor standard nu sunt accesibile persoanelor cu venituri mici, în special tratamentul pentru psihoze, schizofrenie, boala Parkinson şi colita ulceroasă. Totuşi, în 2011, adaosurile angro au fost mai mici de 15% în ambele sectoare, iar adaosurile farmaciei au fost de 20–25%, cu excepţia sectorului public în mediul rural, unde acest adaos a fost de 14–15%. Prin consecinţă, elementul care contribuie cel mai mult la preţul final este preţul de vânzare al producătorului. 75% din medicamentele procurate de sectorul public erau de 3,5 ori mai scumpe decât


preţul-etalon internaţional. Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul de a aborda această problemă într-un mod comprehensiv, inclusiv prin intermediul unor iniţiative de a modifica mecanismele curente de achiziţii publice.

Calitatea medicamentelor reprezintă o altă problemă importantă pe agenda sectorului sănătăţii. Regulile de bună practică de fabricaţie, cele de bună practică de distribuţie şi cele de bune practici de laborator nu fac parte din legislaţia existentă şi, astfel, nu sunt puse în aplicare. Agenţia Medicamentului a elaborat câteva proiecte de ghiduri vizând bunele practici de fabricaţie, însă nici unul încă n-a fost adoptat. În viitorul apropriat se planifică şi un transfer de la controlul calităţii la asigurarea calităţii, dar această activitate va necesita investiţii semnificative.

Politica de stat în domeniul medicamentului, aprobată de Parlament în 2002, nu a mai fost actualizată din momentul adoptării sale. Ministerul Sănătăţii fie că va trebui să actualizeze acest document, fie să elaboreze o nouă strategie pe termen lung pentru sistemul de reglementare a medicamentelor (vezi secţiunea 2.8.4).

5.7. Asistenţa de reabilitare/intermediară

Serviciile de reabilitare sunt subdezvoltate în ţară, iar necesităţile populaţiei depăşesc cu mult capacităţile existente. Serviciile publice de reabilitare din subordinea Ministerului Sănătăţii cuprind două secţii de reabilitare neurologică, un centru pentru reabilitare a copiilor cu dizabilităţi, secţii de fizioterapie în spitale şi centre ale medicilor de familie şi un sanatoriu pentru reabilitarea copiilor la Sergheevca (un sanatoriu la Marea Neagră în Ucraina). Ministerul Sănătăţii mai deţine două centre de reabilitare pentru copiii (Corneşti şi Târnova) care au fost în contact cu TB. Principalul rol al acestor centre este cel de izolare a copiilor de părinţii lor cu TB baciliferă, de acordare a tratamentului profilactic şi, în unele cazuri, de acordare a tratamentului în faza de continuare copiilor cu TB cu microscopie negativă, asigurând în acelaşi timp continuitatea programului şcolar.

Adiţional, mai există o reţea mică de servicii sanatoriale, care nu aparţine Ministerului Sănătăţii, dar care este utilizată pentru scopuri de reabilitare, cele mai cunoscute fiind sanatoriul „Nufărul Alb” din Cahul, specializat în tratamentul şi reabilitarea pacienţilor cu tulburări locomotorii, sanatoriul din Vadul-lui-Vodă pentru reabilitarea pacienţilor cu maladii cardiovasculare şi sanatoriul din Călăraşi pentru un spectru mai vast de maladii. Unele organizaţii şi instituţii mai mari dispun de propriile lor centre de reabilitare a personalului şi studenţilor, însă acestea se axează mai mult pe examinări şi proceduri de


profilaxie. Cu ajutorul suportului extern (Organizaţia Internaţională pentru Migraţie, UNICEF) a fost creat şi un centru pentru reabilitarea victimelor traficului de ființe umane, care oferă şi servicii medicale. Unele ONG sunt active în domeniul dezvoltării serviciilor de reabilitare pentru persoanele afectate de diverse dependenţe (mai cu seamă dependenţa de alcool şi/sau droguri). Asistenţa de reabilitare mai este oferită şi prin intermediul unei reţele de servicii de recuperare/reabilitare şi cele sanatoriale din subordinea Ministerului Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei. Acestea includ Centrul Republican pentru reabilitarea persoanelor cu dizabilităţi şi a veteranilor de război din Cocieri şi două centre republicane pentru recuperarea persoanelor cu dizabilităţi şi a pensionarilor (la Vadul-lui-Vodă şi Sergheevca). Perioada standard de reabilitare medicală este de 21 de zile.

Pachetul de servicii acoperă doar serviciile ce ţin de fizioterapie şi reabilitarea medicală cu metode fizice, inclusiv kinetoterapia şi masajul, în cadrul asistenţei medicale primare şi specializate. Cu toate că reabilitarea neurologica este contractata de CNAM disponibilitatea serviciilor, pentru pacienţii care au nevoie de acestea, este limitată. În 2008–2010, doar 23% din toţi pacienţii neurologici care aveau nevoie de reabilitare au accesat astfel de servicii. Numai în anul 2010 astfel de servicii au fost refuzate unui număr de 3995 pacienţi. La moment în ţară activează o Societate pentru reabilitare neurologică, care a contribuit semnificativ la evoluţiile recente din acest domeniu, care sunt descrise mai jos.

La 25 mai 2011 Ministerul Sănătăţii a emis Ordinul Nr. 432 cu privire la organizarea şi funcţionarea Serviciului de Reabilitare Medicală şi Medicină Fizică din Republica Moldova, care a aprobat concepţia şi structura noului Serviciu de Reabilitare. Serviciul urmează a fi creat prin fuzionarea serviciilor fragmentate existente la toate nivelele de asistenţă medicală (primară, secundară şi terţiară). Ordinul mai iniţiază organizarea instruirii specialiştilor în domeniul reabilitării pe parcursul programului de rezidenţiat (patru ani) şi în cadrul programelor de educaţie continuă, precum şi a asistenţilor medicali specializaţi în domeniul respectiv, dar şi introducerea specialităţii de reabilitare medicală şi medicină fizică, a funcţiilor de medic reabilitolog şi asistent medical de fizio-kinetoterapie în nomenclatorul de specialităţi.

În conformitate cu Ordinul Nr. 432, serviciile de reabilitare medicală şi ale medicinii fizice din Republica Moldova includ cabinete de reabilitare medicală şi secţii de reabilitare medicală la nivelul primar şi secundar, secţii/oficii de medicină de reabilitare şi medicină fizică în spitalele de nivel terţiar şi centre specializate de reabilitare medicală şi medicină fizică (pentru adulţi, copii şi vârstnici). La diferite nivele, echipele de reabilitare pot varia de la 1 asistent medical specializat până la 17 specialişti (de ex. dietologi, medici în


terapia manuală, medici în terapia alternativă (acupunctură, fitoterapie etc.), protezişti, psihologi, logopezi, audiologi, terapeuţi ocupaţionali, asistenţi sociali etc.), care activează sub coordonarea medicului reabilitolog. Echipele multidisciplinare extinse vor fi create în opt zone, în dependenţă de categoria patologiei abordate: consecinţe posttraumatice, afecţiuni neurologice, maladii ale sistemului cardiovascular, respirator şi digestiv (inclusiv afecțiuni metabolice şi endocrine), arsuri, maladii oncologice şi asistență geriatrică. Ordinul Ministerului Sănătăţii Nr. 432 mai stabileşte normele de acoperire cu specialişti în domeniul reabilitării. De exemplu, la nivelul asistenţei medicale specializate de ambulator, trebuie să fie disponibil câte un medic reabilitolog la 20 mii de locuitori, un terapeut ocupaţional la 40 mii de locuitori şi câte un asistent pentru fiecare funcţie de medic reabilitolog. Câte un medic reabilitolog trebuie să fie disponibil pentru 200 paturi în spitalele mari şi pentru 12 paturi

- în centrele specializate de reabilitare.

La 25 mai 2011, Ministerul Sănătăţii a emis şi Ordinul Nr. 434 cu privire la dezvoltarea serviciului de reabilitare neurologică în Republica Moldova, prin care se aprobă concepţia şi planul de acţiuni (2011–2012) pentru implementarea acesteia. Conform noii concepţii, se va crea un Centru Naţional pentru reabilitare neurologică, care va coordona activitatea întregului serviciu şi va servi drept bază de instruire şi cercetare. Costurile pentru serviciile de reabilitare neurologică vor fi estimate şi CNAM le va rambursa în corespundere cu estimările stabilite, iar curriculumul învăţământului medical va fi revizuit pentru a îmbunătăţi acoperirea problemelor ce ţin de reabilitarea neurologică, urmând a fi create echipe mobile de reabilitare, care vor reduce semnificativ costurile asistenţei de reabilitare în bază de spital. Pe viitor, se mai preconizează crearea a două centre regionale de reabilitare neurologică cu 60 de paturi fiecare

– la Bălţi şi Cahul. Calitatea serviciilor se va îmbunătăţi odată cu elaborarea protocoalelor şi ghidurilor clinice specifice pentru reabilitarea neurologică.

5.8. Asistenţa de lungă durată

Asistenţa de lungă durată este oferită mai cu seamă prin intermediul sistemului de protecţie socială şi ţine de responsabilitatea Ministerului Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei. La moment, asistenţa de lungă durată este oferită prin servicii sociale primare, instituţiile sociale specializate şi serviciile rezidenţiale de protecţie (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011). Serviciile sociale primare sunt acordate la nivel de comunitate şi includ asistenţa la domiciliu din partea lucrătorilor sociali pentru persoanele în etate şi cetăţenii cu dezabilităţi care locuiesc singuri; cantinele sociale care oferă mese fără plată persoanelor în etate care trăiesc în sărăcie, persoanelor cu


dezabilităţi şi copiilor cu vârsta sub 18 ani, care provin din familii vulnerabile şi serviciile comunitare de asistenţă socială care oferă un spectru vast de asistenţă persoanelor în dificultate, prin intermediul asistenţilor sociali comunitari, care identifică persoanele în dificultate, evaluează necesităţile acestora şi le asigură accesul la servicii sociale (oferite de autorităţile locale, organizaţiile comunitare, ONG etc.).

Serviciile sociale specializate sunt acordate unui număr mult mai limitat de beneficiari care au nevoie de îngrijiri intensive sau de reabilitare din partea specialiştilor calificaţi. Acestea pot fi oferite la nivel de comunitate, raion şi ţară de echipe de specialişti, incluzând asistenţi sociali, asistenţi medicali, psihologi şi lucrători sociali. În 2010 Republica Moldova dispunea de 108 instituţii sociale specializate înregistrate oficial, inclusiv 34 centre de zi, 6 centre de plasament, 30 centre mixte, 7 centre de reabilitare socială şi medicală, 29 centre de îngrijire rezidenţială şi 2 servicii de îngrijire/plasament (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011). Cel mai mare număr de beneficiari (2271 pe lună) au utilizat centrele de zi, ceea ce este o tendinţă pozitivă, deoarece aceste instituţii îşi propun drept scop să menţină beneficiarii în familiile şi comunităţile lor. În acelaşi timp, transferul beneficiarilor din centrele de îngrijire rezidenţială este foarte mic şi majoritatea rezidenţilor sunt plasaţi în instituţii pentru o perioadă nedeterminată de timp (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011). La moment, 22 din cele 34 centre de zi sunt susţinute financiar de organizaţiile donatorilor; toate cele 16 centre de îngrijire rezidenţială sunt finanţate din bugetele locale: 3 doar de autorităţile locale, 9 de autorităţile locale în parteneriat cu societatea civilă şi 4 de ONG (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011).

Cererea pentru serviciile de protecţie rezidenţială continuă să fie una înaltă, iar acestea sunt costisitoare, parţial și din cauza disponibilităţii limitate de servicii alternative la nivel de comunitate. Mecanismul de referire spre îngrijire rezidenţială este stipulat în Ordinul Ministerului Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei Nr. 55 din 12 iulie 2009. În conformitate cu acest Ordin, unităţile teritoriale de asistenţă socială orientează spre instituţiile de îngrijire rezidenţială pacienţii cu probleme complexe, ce nu pot fi soluţionate de serviciile primare de asistenţă medicală şi socială, dar o fac doar după epuizarea tuturor altor opţiuni existente la nivel de comunitate şi familie. Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei dispune de şase instituţii rezidenţiale localizate pe tot cuprinsul ţării, cu o capacitate totală de 2125 paturi. Sunt două tipuri de instituţii: instituţii pentru persoane în etate şi adulţi cu dezabilităţi fizice (două instituţii) şi instituţii pentru persoane cu dezabilităţi mintale (patru instituţii). Cel mai potrivit tip de instituţie este decis de comisia medicală-consultativă din cadrul instituţiei medico-sanitare publice. Spectrul de servicii oferite în aceste instituţii includ


servicii sociale şi medicale; cazare; alimentare; îmbrăcăminte şi încălţăminte; terapie ocupaţională; kinetoterapie şi activităţi culturale. Durata medie de şedere este de 10,5 ani în instituţiile pentru persoanele cu dezabilităţi mintale şi 7,6 ani în instituţiile pentru persoanele în etate şi cele cu dezabilităţi fizice (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011). Asistenţa medicală în instituţiile rezidenţiale este oferită de personal medical de nivel superior şi mediu şi de personal auxiliar. Dacă rezidenţii au nevoie de asistenţă medicală care depăşeşte competenţele instituţiei de îngrijire rezidenţială, aceştia sunt îndreptaţi în instituţii municipale şi terţiare pentru investigaţii şi tratament, în conformitate cu Programul unic.

În 2008 Guvernul a aprobat Programul Naţional privind crearea unui sistem integrat de servicii sociale pentru anii 2008–2012 (Hotărârea Guvernului Nr. 1512, 31 decembrie 2008). Programul îşi propune drept scop să extindă rapid serviciile sociale comunitare şi specializate drept o alternativă pentru serviciile rezidenţiale şi să îmbunătăţească eficienţa şi eficacitatea acestora prin combinarea serviciilor de prevenire şi reabilitare şi abordarea pacienţilor la nivel de comunitate înainte de complicarea problemelor lor (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011). Drept urmare a implementării Programului, doar în 2010 rata anuală de instituţionalizare s-a redus cu 19% în comparaţie cu rata înregistrată în 2009, înregistrându-se şi un număr de 8 persoane care au plecat din instituţii şi au fost reintegrate în familii şi comunităţi (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011).

5.9. Serviciile oferite de îngrijitorii informali

Valoarea asistenţei informale a obţinut doar o recunoaştere limitată şi la moment nu sunt estimări disponibile cu privire la numărul total de îngrijitori informali existenţi în ţară. Nu există nici instituţii de instruire pentru îngrijitorii informali şi, de obicei, unicul suport de care beneficiază aceştia sunt consultările periodice şi sfaturile din partea medicilor lor de familie sau din partea unor specialişti relevanţi.

În conformitate cu Legea privind alocaţiile sociale de stat pentru unele categorii de cetăţeni (Nr. 499 din 14 iulie 1999) şi modificările sale ulterioare (în 2006 şi 2010), beneficiarii unor astfel de alocaţii includ şi persoanele care îngrijesc la domiciliu de un copil invalid sub vârsta de 16 ani (primul nivel de severitate) sau o persoană invalid din copilărie (primul nivel de severitate), dacă aceştia nu se află la îngrijire deplină din partea statului; persoanele care îngrijesc şi însoţesc invalizi nevăzători (primul nivel de severitate) şi invalizii ţintuiţi la pat (primul nivel de severitate), persoanele care au suferit


în urma catastrofei de la Cernobîl din 1986 (conform celor prevăzute de Legea Nr. 909-XII din 30 ianuarie 1992). Scopul acordării acestor alocaţii rezidă în prevenirea şi reducerea riscului de instituţionalizare şi de a susţine persoanele cu dezabilităţi în sânul familiilor lor. Numărul beneficiarilor de aceste alocaţii a crescut în mod continuu, atingând cifra de 15 883 în 2010 (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, 2011).

În anul 2010, prin amendamentele aduse Legii din 1998 privind asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, a fost stipulată acoperirea cu AOAM fără plată a persoanelor care îngrijesc la domiciliu de un copil cu dizabilitate severă sau de o persoană cu dizabilitate severă din copilărie, inclusiv țintuită la pat, aceste costuri urmând a fi suportate de stat.

5.10. Îngrijirile paliative

Îngrijirile paliative se află la o etapă timpurie de dezvoltare în Republica Moldova. Până nu demult, asistenţa de tipul dat era oferită într-un mod fragmentar doar de ONG entuziaste şi în special în baza suportului parvenit din partea donatorilor. Către 2008, o fundaţie, două ONG şi şase asociaţii ofereau îngrijiri paliative la domiciliu pentru bolnavii în stadiu terminal şi persoanele în etate. Asistenţa externă s-a implicat în dezvoltarea capacităţilor naţionale în domeniul îngrijirii paliative prin intermediul unor programe de instruire cu implicarea medicilor de familie, specialiştilor în domeniul bolilor transmisibile, asistenţilor medicali şi altui personal. Iniţial accentul s-a pus pe persoanele care trăiesc cu HIV şi cei care suferă de cancer, elaborându-se o serie de îndrumări şi broşuri în aceste domenii specifice.

În anul 2008 Ministerul Sănătăţii a emis Ordinul Nr. 234 cu privire la dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative în Republica Moldova, prin intermediul căruia a fost aprobată Concepţia dezvoltării serviciilor de îngrijiri paliative în Republica Moldova. Concepţia a definit îngrijirile paliative drept

„o parte integrantă a sistemului de sănătate şi un element inalienabil al dreptului cetăţeanului la îngrijirea sănătăţii”. Concepţia a mai identificat şi principalele probleme care urmează să fie soluţionate în domeniul îngrijirii paliative pe termen scurt, mediu şi lung: de exemplu, elaborarea regulamentului pentru organizarea serviciilor de îngrijiri paliative; determinarea tipurilor de servicii de îngriji paliative care vor fi oferite; adaptarea legislaţiei naţionale pentru facilitarea accesului la opiacee şi alte medicamente necesare; definirea statutului specialiştilor în domeniul îngrijirilor paliative; elaborarea curriculumului educaţional în îngrijiri paliative pentru diverse grupe profesionale, cât


şi a protocoalelor clinice şi ghidurilor sistematice; precum şi elaborarea mecanismelor de contractare a prestatorilor de servicii de îngrijiri paliative în cadrul sistemului AOAM.

Drept parte din procesul de implementare, în iunie 2009, Ministerul Sănătăţii a emis Ordinul Nr. 154 cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliative, prin care s-a aprobat Regulamentul cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliative. Regulamentul a definit tipurile de îngrijiri paliative, beneficiarii şi prestatorii acestor servicii (inclusiv echipele multidisciplinare) şi principiile de bază ale îngrijirii paliative. Conform acestui Regulament, serviciile de îngrijiri paliative pot fi prestate în auspicii (hospice), la domiciliu, în secţiile de îngrijiri paliative şi de echipe mobile specializate în îngrijiri paliative din cadrul instituţiilor medico-sanitare spitaliceşti, cât şi în ambulatoriile de îngrijiri paliative. Prestatorii serviciilor de îngrijiri paliative pot fi de diferite tipuri de proprietate şi forme juridice de organizare. Pacienţii pot fi îndreptaţi pentru îngrijiri paliative de medicul de familie sau medicul specialist în baza a trei criterii stipulate în document: (1) prezenţa unei patologii cronice în stadiu avansat, care nu răspunde la tratament curativ sau progresează în ciuda tratamentului specific; (2) prognostic limitat cu speranţa de viaţă sub 12 luni şi (3) - prezenţa unor simptome necontrolate sau suferinţă psihică semnificativă sau/şi un anumit nivel de dependenţă. Regulamentul mai stipulează, că serviciile de îngrijiri paliative pot fi iniţiate doar drept urmare a consimţământului informat în scris al pacientului sau reprezentantului legal al acestuia. Serviciile de îngrijiri paliative se acordă până la decesul pacientului sau transferării sale în altă instituţie.

Un nou imbold în dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative a survenit la finele anului 2010, odată cu aprobarea de către Ministerul Sănătăţii a unei serii de documente reglatorii în domeniul dat. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri comunitare şi la domiciliu a devenit parte din Planul de Activitate a Ministerului Sănătăţii pentru anul 2011, în cadrul obiectivului „Participarea largă a tuturor partenerilor în procesul de fortificare a sănătăţii populaţiei (Ordinul Nr. 846, 27 decembrie 2010). Sub-activităţile stipulate în Plan includ estimarea şi aprobarea costurilor prestării serviciilor de îngrijire comunitară, la domiciliu şi paliativă, identificarea tuturor prestatorilor potenţiali de servicii şi susţinerea acestora precum şi extinderea numărului de prestatori şi contractarea lor de CNAM.

În aceeaşi zi, Ministerul Sănătăţii a aprobat costul unui caz asistat prin îngrijiri paliative prestate în condiţii de staţionar/hospice (Ordinul Nr. 875, 27 decembrie 2010) şi a modificat Normativele de personal medical pentru asistenţa medicală spitalicească în instituţiile medicale republicane, municipale şi raioanele, introducând poziţia de îngrijiri paliative la nivel de medici, asistenţi şi infirmiere în spitalele publice municipale şi raionale (Ordinul Nr.


877, 27 decembrie 2010). Costurile şi normativele aprobate au fost utilizate în continuare drept referinţă în negocierea contractelor între prestatorii de servicii medicale şi CNAM. Totuşi, costul de referinţă a fost destul de modest şi departe de acoperirea tuturor necesităţilor pacienţilor. De exemplu, în 2011 costul unui pat-zi de îngrijiri paliative a fost de 93 MDL (8 US$) şi costul unui pacient în total (30 pat-zile) a fost de 2790 MDL (250 US$). Din aceste considerente, majoritatea prestatorilor de îngrijiri paliative urmau să caute finanţare adiţională pentru a asigura calitatea adecvată a serviciilor. Mulţi din ei sunt co-finanţaţi de donatori externi (Fundaţia Soros, GFATM) şi companii private.

Şi în final, la 30 decembrie 2010, Ministerul Sănătăţii a emis Ordinul Nr. 884 cu privire la aprobarea Standardului Naţional de Îngrijiri Paliative. Documentul defineşte în detaliu modalităţile de accesare a îngrijirilor paliative, dimensiunile juridice şi etice ale îngrijirilor paliative, structura şi organizarea serviciilor specializate de îngrijiri paliative, managementul informaţional, evaluarea performanţei şi resursele financiare pentru îngrijiri paliative. Resursele financiare incluse în mijloacele fondurilor AOAM sunt o sursă potenţială pentru finanţarea serviciilor multidisciplinare. Ordinul cu privire la acest standard mai descrie şi domeniul îngrijirilor paliative, care include servicii medicale, de nursing, de suport psihologic/afectiv și asistență socială (adică o abordare multidisciplinară).

O secţie specializată de îngrijiri paliative pentru persoanele care trăiesc cu infecţia HIV a fost creată în cadrul Proiectului GFATM Runda 8 şi a fost oficial transferată Spitalului Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorba” la finele proiectului, în februarie 2011 (Ordinul Nr. 60, 31 ianuarie 2011). Adiţional, la 31 martie 2011, Ministerul Sănătăţii a emis Ordinul Nr. 244 cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliative pentru persoanele cu HIV/SIDA, prin intermediul căruia au fost aprobate regulamentele pentru aceste servicii, inclusiv cele ce prevăd cuprinderea persoanelor care trăiesc cu infecţia HIV cu servicii de îngrijiri paliative. Cu suportul acordat de Fundaţia Soros o unitate specializată de îngrijiri paliative (Centrul pentru îngrijiri paliative şi suport psihologic) a fost creată la Institutul Oncologic din Chişinău în 2009, pentru acordarea îngrijirilor pacienţilor cu cancer în fază terminală.

Pentru a rezuma cele expuse, consemnăm faptul că încă în anul 2008 în Republica Moldova a fost elaborat un cadru legal şi reglator comprehensiv pentru dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, dar până în prezent acest tip de servicii este încă subdezvoltat şi sunt necesare eforturi importante pentru a implementa strategiile aprobate sub acest aspect. La moment nu există date comprehensive disponibile cu privire la numărul utilizatorilor de servicii de îngrijiri paliative, deoarece statistica de rutină nu colectează astfel de date şi unicele surse disponibile de informaţie sunt cele din înregistrările CNAM şi


din rapoartele de activitate ale proiectelor individuale prezentate donatorilor. Adiţional, n-au fost realizate nici sondaje cu privire la accesibilitatea, caracterul adecvat şi calitatea serviciilor de îngrijiri paliative. Spectrul de servicii este încă destul de îngust. De exemplu, în ţară nu există servicii de îngrijiri paliative pentru pacienţii cu tuberculoză incurabilă. Până la moment, prestatorii de îngrijiri paliative n-au reuşit să atragă finanţare adiţională pentru aceste activităţi din fondurile AOAM, iar activităţile echipelor multidisciplinare sunt problematice. Serviciile fac miză pe voluntari, care de cele mai deseori sunt studenţi de la medicină, teologie sau asistenţi sociali, care periodic se implică în proiecte de îngrijiri paliative. Nu există încă o abordare comprehensivă şi durabilă faţă de voluntariatul antrenat în îngrijirile paliative, deoarece ţara duce lipsă de un cadru legal şi reglator adecvat în domeniul dat.

5.11. Asistenţa medicală în domeniul sănătăţii mintale

Serviciile medicale în domeniul sănătăţii mintale în Republica Moldova depind mult de asistenţa spitalicească, care este acordată în trei spitale de psihiatrie monoprofil din Chișinău, Bălţi şi Orhei (cu o capacitate totală de peste 2000 de paturi), acestea oferind îngrijiri pe termen scurt şi beneficiind de 80–85% din toate resursele alocate sănătăţii mintale [SocioPolis, 2010]. La nivel local, astfel de servicii sunt oferite de psihiatrii din cadrul serviciilor specializate de ambulator: cabinetele de psihiatrie. Una din problemele majore cu care se confruntă asistenţa medicală în domeniul sănătăţii mintale ţine de lipsa profesioniștilor specializaţi în domeniul sănătăţii mintale la nivel de raion, mai cu seamă lipsa psihiatrilor pediatrici. Drept rezultat, specialiştii existenţi sunt supraîncărcați ca volum de lucru. Medicii de familie şi asistenţii medicali, cât şi organizaţiile comunitare nu sunt la moment foarte implicate în domeniul sănătăţii mintale. Serviciile asigurate pacienţilor în condiţii de ambulator sunt de calitate proastă, astfel încât un sfert din pacienţii externaţi revin la spital [SocioPolis, 2010].

La începutul anilor 2000 cu ajutorul asistenţei externe s-a inițiat crearea centrelor comunitare de sănătate mintală, iar la moment funcționează şase asemenea servicii în ţară: două la Chişinău, două la Bălţi, unul la Ungheni şi altul la Rezina. În anul 2009 Ministerul Sănătăţii a emis un Ordin special cu privire la centrele comunitare de sănătate mintală (Ordinul Nr. 8, 17 ianuarie 2009), care a aprobat cerinţele minime faţă de schema statelor de personal, spaţiile şi utilarea CCSM, precum și pentru serviciile prestate beneficiarilor CCSM, făcând posibilă contractarea acestor servicii de către CNAM. Unul dintre CCSM din Chişinău, creat cu susţinerea Agenţiei Elveţiene pentru


Dezvoltare şi Cooperare în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie, este şi Centrul Naţional de Sănătate Mintală, care oferă asistenţă metodologică altor servicii comunitare şi dezvoltă capacităţile acestora.

Calitatea serviciilor de sănătate mintală a fost evaluată parţial în cadrul unui studiu de fezabilitate [SocioPolis, 2010]. Conform acestui studiu, calitatea serviciilor disponibile este considerată de beneficiari drept înaltă, ei apreciind calitatea serviciilor acordate pe o scară de la 1 la 10 (unde 10 este cea mai bună apreciere). În medie, serviciile acordate de cabinetele de psihiatrie au fost apreciate cu 8,65, cele acordate de spitalele de psihiatre - cu 8,55, iar cele acordate de CCSM - cu 8,67. Beneficiarii au mai identificat şi problemele critice ce ţin de calitatea proastă a serviciilor din cadrul cabinetelor de psihiatrie, menţionând lipsa unui tratament integrat, lipsa de confidenţialitate, rândurile lungi de aşteptare, inaccesibilitatea fişelor medicale, spitalizarea fără consimţământ şi alte probleme. La nivel de spital s-au invocat lipsa serviciilor de terapie ocupaţională, serviciile proaste de cazare, restricțiile de mobilitate şi atitudinea discriminatorie a asistenţilor medicali. La nivel de CCSM au fost menţionate lipsa posibilităţilor de plasament temporar, lipsa informaţiei despre serviciile oferite de aceste centre şi componenţa predominant feminină a echipelor de asistare. O altă problemă ce ţine de calitate este lipsa protocoalelor clinice cu privire la sănătatea mintală. La moment, doar două protocoale clinice sunt disponibile în acest domeniu: unul pentru schizofrenie şi altul pentru tulburările afective (de dispoziţie). Ambele sunt menite pentru specialişti şi nu pentru asistenţa medicală primară.

În pofida succesului CCSM şi a recunoaşterii rolului lor potenţial de către factorii de decizie la nivel local şi central, acoperirea cu astfel de servicii este destul de limitată şi durabilitatea finanţării lor este încă sub semnul întrebării, mai cu seamă în ceea ce priveşte personalul şi serviciile nemedicale. În 2011, Ministerul Sănătăţii a elaborat proiectul unei Hotărâri de Guvern pentru aprobarea regulamentului şi standardelor minime de calitate pentru un CCSM, ţinând cont de Legea privind sănătatea mintală (Nr. 1402-XII, 16 decembrie 1997) şi Legea privind protecţia socială (Nr. 547-XV, 25 decembrie 2003). Proiectul regulamentului defineşte CCSM drept un „serviciu medico-social distinct”, care oferă asistență de reabilitare psiho-socială şi incluziune socială prin intermediul unei echipe multidisciplinare, ce include un psihiatru, un psihoterapeut, un psiholog, un terapeut ocupaţional, doi asistenţi sociali şi doi asistenţi medicali. Spectrul serviciilor oferite de un CCSM include asistenţă medicală în staţionarul de zi, plasament temporar, îngrijiri la domiciliu plus o echipă de gestionare a crizei şi de tratament în condiţii de ambulator. Proiectul regulamentului a mai identificat principalele surse de finanţare pentru un CCSM, cum ar fi bugetele autorităţilor administraţiei publice locale, fondurile AOAM


(pentru serviciile contractate), bugetul de stat (prin intermediul programelor de sănătate mintală) şi alte resurse. Standardele minime de calitate stipulează principiile de bază ale prestării de asemenea servicii, printre care sunt confidenţialitatea, nediscriminarea, caracterul interdisciplinar, descentralizarea, dezinstituționalizarea, integrarea și participarea socială etc. Integrarea socială şi familială, precum şi orientarea profesională sunt menţionate pe poziția unor standarde minime de calitate. La moment proiectul Hotărârii de Guvern cu regulamentul şi standardele menționate este supus dezbaterilor publice, înainte de a fi prezentat pentru aprobare.

Organizarea şi dezvoltarea pe viitor a serviciilor de asistenţă în domeniul sănătăţii mintale sunt ghidate de Ordinul Ministerului Sănătăţii cu privire la organizarea şi funcţionarea Serviciului de Sănătate Mintală din Republica Moldova (Nr. 591, 20 august 2010). Ordinul conţine regulamentul cu privire la etapizarea asistenţei medicale de sănătate mintală, prestată persoanelor cu tulburări mintale şi de comportament. În conformitate cu acest regulament, serviciile de asistenţă medicală de sănătate mintală la veriga primară sunt acordate de medicul de familie, care monitorizează starea de sănătate, conformitatea respectării tratamentului, gradul de abilitate/dezabilitate mintală şi acordă trimiteri celor care au nevoie de asistenţă specializată. Asistenţa medicală psihiatrică de urgenţă este acordată de către echipa specializată de asistenţă medicală de urgenţă, care poate transporta la necesitate pacienţii spre spitalele de psihiatrie. La etapa secundară (specializată), asistenţa medicală de ambulator este acordată de medicul psihiatru din secţia consultativă/cabinetul psihiatric din raion/municipiu, dispensarul psihiatric, secţiile de profil psihiatric din spitalele generale, eventual și de către echipa multidisciplinară din cadrul CCSM, centrul de criză, echipa mobilă. La nivel terţiar (înalt specializat), asistenţa medicală de sănătate mintală este acordată de trei spitale de psihiatrie. Spitalul Clinic de Psihiatrie din Chişinău coordonează activităţile întregului serviciu de sănătate mintală de nivel naţional. Acesta dispune de o secţie specială pentru monitorizarea, evaluarea şi integrarea serviciului de asistenţă psihiatrică. Ordinul Nr. 521 a mai aprobat o serie de alte regulamente importante ce ţin de activitatea staţionarului de zi de profil psihiatric, monitorizarea clinică, reabilitarea psihologică şi terapia ocupaţională, managementul operaţional dintre medicul psihiatru şi serviciul de asistenţă medicală primară.

În anul 2011 Ministerul Sănătăţii a lansat elaborarea unei strategii naţionale pentru dezvoltarea serviciilor de sănătate mintală la nivel de comunitate. Obiectivele specifice ale proiectului dat includ prevenirea tulburărilor mintale şi de comportament, protecţia sănătăţii mintale, ameliorarea identificării precoce şi intervenţiile timpurii în cazul problemelor de sănătate mintală, asigurarea continuităţii serviciilor de sănătate mintală şi integrarea acestora în asistenţa


medicală primară, mobilizarea comunităţii pentru reabilitarea şi reintegrarea socială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală, inclusiv prin abolirea stigmatizării şi discriminării. Strategia este proiectată pentru perioada de timp 2012 – 2021 şi va fi implementată în două etape.

5.12. Asistenţa stomatologică

La finele anului 2010 în Republica Moldova existau 11 policlinici stomatologice publice, care activau în mod autonom: 3 policlinici municipale (2 în Chişinău şi 1 la Bălţi), 6 la nivel de raion şi 2 la nivel naţional [Centrul Naţional de Management în Sănătate, 2011]. În toate celelalte raioane, secţiile de asistenţă stomatologică sunt parte din asistenţa medicală specializată de ambulator, la Chişinău acestea fac parte din asociaţiile medicale teritoriale. O proporţie semnificativă de servicii stomatologice mai sunt acordate prin intermediul sistemelor de sănătate paralele şi al practicilor private. Astfel, din cei 1666 stomatologi care activau în ţară la finele anului 2010, doar 896 funcționau în instituţiile medicale ce aparţin Ministerului Sănătăţii, ceilalți 770 erau angajați în instituțiile altor ministere. Mulţi stomatologi din instituţiile de stat mai dispun în paralel şi de propriile lor practici, tratând pacienţi în timpul lor liber. În 2010, vizitele la stomatologii privaţi au constituit 42,3% din totalul de vizite la serviciile de asistenţă stomatologică; în cadrul celei mai sărace chintile, 61,3% din consultațiile la prestatorii medicali privaţi s-au referit la durerea de dinţi [Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011]. La moment în ţară nu activează nici un stomatolog igienist.

Din 1 august 1999, fostele instituţii stomatologice de stat au fost transformate în întreprinderi de stat la auto-finanţare, cu excepţia celor care oferea servicii pediatrice şi de urgenţă (Hotărârea Guvernului Nr. 672 din 21 iulie 1999). De atunci, acestea oferă servicii contra plată, conform catalogului de preţuri aprobat de Guvern şi scutite de TVA. Adiţional, acestea mai pot obţine resurse de la bugetul de stat pentru implementarea programelor specifice axate pe anumite grupuri vulnerabile.

Drept urmare a introducerii AOAM, unele servicii stomatologice au fost acoperite de Programul unic şi astfel au început să fie finanţate prin intermediul CNAM. Acestea sunt, totuşi, limitate la asistenţa stomatologică de urgenţă în caz de traumatisme şi situaţii acute, extracţii de dinţi la indicaţii clinice, examinări şi măsuri profilactice (inclusiv detartrajul dentar, tratamentele cu calciu şi fluoruri, obturarea fisurilor dentare etc.) pentru copiii cu vârsta sub 18 ani şi gravide şi examinările profilactice cu recomandări de igienă şi sănătate orală pentru toate persoanele asigurate (Hotărârea Guvernului Nr. 1387, 10


decembrie 2007; Hotărârea Guvernului Nr. 1099, 2 decembrie 2010). CNAM mai poate susţine din punct de vedere financiar programele profilactice în domeniul asistenţei stomatologice din fondul său de profilaxie. De exemplu, în anul 2010 Ministerul Sănătăţii a lansat şi implementat un program special de trei luni pentru profilaxia maladiilor stomatologice în casele de copii şi şcolile internat din Chişinău, Ialoveni şi Străşeni, unde 78,2% din copii au nevoie de tratamente stomatologice (Ordinul Ministerului Sănătăţii Nr. 464, 5 iulie 2010). Programul include servicii stomatologice oferite de echipe mobile tuturor copiilor din instituţiile acoperite, incluzând tratamentele de profilaxie cu calciu şi fluor.

5.13. Medicina alternativă şi complementară

Deşi medicina alternativă şi complementară este destul de răspândită în ţară (circa 20–39% din populaţie utilizează acupunctura, homeopatia şi serviciile fito-natuiste, oferite atât de prestatori de servicii publici, cât şi de cei privaţi), aceasta încă nu este reglementată cert. La moment nu există vreo politică naţională şi nici o lege specifică cu privire la medicina alternativă şi complementară. Nu există nici organe de coordonare/cercetare sau comisii de experţi în domeniul dat. Există sub acest aspect nişte documente de reglementare de un nivel inferior, iar Ministerul Sănătăţii are în curs de elaborare un Program Naţional cu privire la medicina tradiţională şi complementară/alternativă. Mai sunt şi regulamente pentru prestatorii de servicii specifice, cele mai vechi fiind cele pentru acupunctură (1994) şi homeopatie (2000), iar cele mai recente fiind cele pentru chiropractică (2011) şi serviciile de osteopatie (2011). Toţi prestatorii serviciilor de medicină tradiţională şi complementară/alternativă trebuie să fie certificaţi şi licenţiaţi pentru a practica. Conform Comisiei Ministerului Sănătăţii pentru certificarea medicilor-specialişti în medicină tradiţională, kinetoterapie, fizioterapie, reabilitare, terapie manuală şi medicină fizică, în anul 2010 în ţară activau 96 de acupuncturişti, 37 chiropracticieni, 48 homeopaţi şi 37 osteopaţi. Unele servicii ale medicinii tradiţionale şi complementare/alternative sunt acoperite parţial de AOAM - de exemplu, Programul unic include unele elemente de masaj curativ și terapie manuală. Toate serviciile ce depăşesc Programul unic sunt oferite contra plată.

Medicamentele pe bază de plante sunt reglementate de cadrul general legal cu privire la medicamente şi nimic n-a fost elaborat în mod specific pentru producerea şi siguranţa acestora. Medicamentele pe bază de plante sunt destul de populare şi disponibile la scară largă, ele fiind comercializate în farmacii, atât cu prescripţii, cât şi fără reţete, inclusiv și în alte puncte de vânzări fără nici o restricție. Se estimează că circa 60–79% din populaţie utilizează


medicamentele pe bază de plante. Cu toate acestea, există un sistem pentru înregistrarea medicamentelor pe bază de plante, care le clasifică în patru grupuri de bază. Astfel, medicamentele pe bază de plante pot fi incluse în Catalogul Naţional al remediilor farmaceutice de bază. Tradiţional, medicamentele pe bază de plante reprezintă un domeniu de cercetare pentru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi alte instituţii, ceea ce a dus la producerea unor publicaţii care conţin informaţia obligatorie din punct de vedere legal, precum şi date îndrumătoare. Unele forme ale medicinii tradiţionale şi complementare/alternative sunt predate la Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie prin programul de rezidenţiat (trei ani) şi cel de secundariat clinic (doi ani) (de ex. terapia manuală, cum ar fi chiropractica şi osteopatia, homeopatia, acupunctura şi medicina pe bază de plante) sau prin intermediul programelor de instruire post-universitară pe termen scurt (de la trei săptămâni până la trei luni). Programele de instruire pentru personalul medical mediu includ elemente ale medicinii tradiţionale şi complementare/alternative.

Unul din cele mai proeminente evenimente în domeniul medicinii tradiţionale şi complementare/alternative a fost consemnat prin deschiderea Centrului de Medicină Tradiţională Chineză în cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie în iunie 2011. Centrul a fost creat cu suportul financiar al Guvernului Chinez (investiţii de circa 540 000€ în infrastructură, echipament şi ierburi) şi angajează la moment atât specialişti chinezi, cât şi moldoveni în domeniul medicinii bazate pe plante, acupunctură şi terapii manuale. Acesta servește și drept bază de instruire pentru studenţii Universităţii de Medicină.

5.14. Serviciile de sănătate pentru populaţii specifice

Din momentul publicării Profilului HiT anterior [Atun et al., 2008], în sectorul sănătăţii din regiunea transnistreană, care ocupă circa 12% din teritoriul ţării pe malul stâng al râului Nistru, nu s-a produs nici-o schimbare semnificativă atât la nivelul de politici, cât și la cel sistemic. Izolarea politică şi economică continuă, precum şi implementarea limitată a reformelor fundamentale au contribuit la înrăutățirea indicatorilor demografici şi celor de sănătate din regiune. Numărul populaţiei s-a redus de la 642 500 în 2001 până la 540 600 la începutul anului 2007, iar incidenţa generală a maladiilor a crescut cu 22,3%, rata generală a mortalităţii în aceeaşi perioadă de timp a crescut cu 12,8% [UNICEF Moldova, 2007].


Guvernul Republicii Moldova nu poate exercita controlul administrativ asupra instituţiilor de sănătate transnistrene, precum nu are nici acces la datele statistice din regiune. Sistemul de colectare a datelor de rutină este cel de tip vechi sovietic şi autorităţile locale mereu au fost dezinteresate să genereze date şi analize adiţionale prin intermediul unor studii sau sondaje specifice. Totuşi, ar putea urma careva schimbări în ordinea dată de idei după alegerile regionale din decembrie 2011, deoarece noua conducere a manifestat ceva mai multă deschidere de comunicare. Regiunea a păstrat aproape intact sistemul sovietic moştenit (de tip Semaşco), cu medici de sector (uchastkovyi vrach) în asistenţa medicală primară, o infrastructură spitalicească masivă şi un sistem sanitaro-epidemiologic nereformat. Autorităţile transnistrene în domeniul sănătăţii încearcă să transpună cadrul legal şi cel reglator din Federaţia Rusă, însă deseori fără o adaptare cuvenită, care să derive din schimbările substanţiale care au avut loc în Federaţia Rusă de la proclamarea independenţei, inclusiv introducerea AOAM. La moment, nu există vreun document unic de politici pentru sectorul sănătăţii; singurul document strategic este Concepţia generală pentru protecţia sănătăţii populaţiei, care a declarat sănătatea mamei şi copilului drept o problemă prioritară [Morgoci, 2007]. În regiune au fost elaborate şi implementate patru programe de sănătate publică. Acestea au fost susţinute din bugetul transnistrean pentru a fortifica domeniile de prioritate cum sunt, vaccinarea, HIV şi ITS, cancerul (inclusiv testele de screening) şi sănătatea orală. Alte două programe de asistenţă medicală urgentă şi sănătate rurală sunt în curs de dezvoltare. Bugetul regional reprezintă sursa majoră pentru finanţarea serviciilor de sănătate. Pe lângă resursele bugetare, prestatorii de asistenţă medicală mai pot obţine fonduri adiţionale din partea fondului de asigurare socială, serviciile acordate contra plată şi asistenţa umanitară [Morgoci, 2007]. În 2006, resursele bugetare alocate pentru sănătate au reprezentat circa 4,2% din PNB al regiunii [UNICEF Moldova, 2007].

La începutul anilor 2000, numărul instituţiilor spitaliceşti din regiune s-a redus de la 24 până la 18, drept urmare a reorganizării acestora, iar numărul paturilor spitaliceşti la 10 000 populaţie s-a redus de la 6,0 până la 5,1; s-a mai produs şi un fel de optimizare în asistenţa medicală de ambulator, odată cu crearea unor centre - policlinici pentru pacienţii asistați în condiţii de ambulator la Bender şi Tiraspol [UNICEF Moldova, 2007]. La nivel de raion, serviciile de sănătate sunt acordate de spitalele raionale şi policlinici, autoritățile menţinând active fostele staţii ale serviciilor de ambulanţă şi punctele de felceri şi moaşe [UNICEF Moldova, 2007]. Medicii de familie au devenit și ei parte a sistemului sanitar în 2007, însă nu există vreo abordare strategică sau sistematică cu privire la medicina de familie. Dovezile empirice ne indică că medicii de familie care activează în regiunea transnistreană au absolvit Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie din Chişinău [Morgoci, 2007]. Numărul absolut


al medicilor de toate specialităţile a rămas stabil, deşi rata de asigurare cu medici a sporit de la 31,7 până la 37,4 pentru 10 000 de locuitori din cauza reducerii numărului de populaţie; situaţia cu personalul medical mediu este una similară [UNICEF Moldova, 2007].

În ceea ce priveşte educaţia medicală, în regiune funcționează două colegii medicale (la Tiraspol şi la Bender), care instruiesc asistenţi medicali, felceri, moaşe şi asistenţi de laborator. Majoritatea medicilor din regiunea transnistreană au fost instruiţi la Chișinău, în Ucraina sau Federaţia Rusă. O facultate de medicină a fost creată în 1992 în cadrul Universităţii de la Tiraspol, însă calitatea instruirii oferite de acest așezământ este una discutabilă.

În ceea ce priveşte alte sectoare, colaborarea în domeniul sănătăţii între cele două maluri este mai bună. Există cel puţin un schimb periodic de informaţie cu privire la problemele majore de sănătate publică, iar unele programe importante de sănătate publică au fost extinse cu succes în regiunea transnistreană, inclusiv cele implementate cu asistenţă externă; ONG internaţionale şi organele transnaţionale dispun de un acces relativ bun în regiune. Domeniile de interes comun şi de colaborare s-au dovedit a fi vaccinarea, HIV, TB, gripa aviară şi pandemică, sănătatea mamei şi copilului, sănătatea adolescentului, sănătatea reproductivă şi planificarea familiei, precum şi securitatea transfuzională. Drept urmare, sunt disponibile unele statistici cu privire la ratele de infecţie HIV şi acoperirea cu imunizări pentru regiunea transnistreană. Aceste iniţiative de colaborare au îmbunătăţit semnificativ accesul la serviciile vitale de sănătate pentru populaţia regiunii transnistrene. Un exemplu bun în ordinea dată de idei este crearea unui centru de tratament antiretroviral la Tiraspol în cadrul proiectelor susţinute de Médecins sans Frontières şi GFATM. Cu toate acestea, autorităţile transnistrene se opun susţinerii terapiei de substituire pentru utilizatorii de droguri intravenoase, care a fost implementată cu succes pe malul drept.

În primăvara anului 2012 OMS a iniţiat o evaluare rapidă a sistemului de sănătate din regiunea transnistreană. Aceasta urma să prezinte o primă revizuire comprehensivă a funcţiilor sistemului de sănătate din regiunea transnistreană a Republicii Moldova. Raportul a fost finalizat în toamna anului 2012 şi poate servi drept o îndrumare pentru toţi actorii care doresc să activeze în sectorul sănătăţii din regiunea transnistreană. Totuşi, se impun evaluări adiţionale mai profunde în anumite domenii şi sub-sectoare, pentru a informa mai bine deciziile de politici pentru regiune.

6. Principalele reforme în ocrotirea sănătăţii

6. Principalele reforme în ocrotirea sănătăţii

6.1 Analiza reformelor recente

Reformele recente sunt conformate cu domeniile de intervenţie reflectate în Politica Naţională de Sănătate pentru anii 2007–2021 şi Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008–2017, documente

care au fost aprobate de Guvernul Republicii Moldova în 2007. Reformele acoperă următoarele domenii: sănătatea publică, prestarea de servicii, finanţarea sistemului de sănătate, generarea de resurse şi dirijarea sistemului. Trecerea în revistă a reformelor realizate înainte de 2007 este descrisă în secţiunea 2.2 şi în ediţia anterioară a acestui raport [Atun et al., 2008]. Politicile majore adoptate din 2008 până în 2012 şi obiectivele acestora sunt prezentate în Tabelul 6.1.

Politica Naţională de Sănătate din 2007 a stabilit nişte viziuni clare pentru consolidarea sănătăţii naţiunii și modernizarea sistemului de sănătate în intervalul 2007–2021. Acest document serveşte drept un instrument, care îşi propune să impulsioneze abordarea sistemică a problemelor de sănătate şi soluţiilor pentru acestea, mai cu seamă prin intermediul unor activităţi care să influențeze politicile şi acţiunile din alte sectoare, pentru a influența determinanţii sociali, economici şi de mediu ai sănătăţii (vezi secţiunea 2.6). Principiile fixate de Politica Naţională de Sănătate au iniţiat reorientarea cadrului legal şi celui reglator spre promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor, care acum să se axeze pe factorii de risc şi pe acţiunile care să prevină maladiile la nivel individual şi de comunitate. Astfel, pentru prima dată în Republica Moldova, obiectivele de ocrotire şi fortificare a sănătăţii au început să fie abordate prin implicarea tuturor sectoarelor sociale, care deţin politici şi programe cu un potențial impact asupra sănătăţii publice (vezi secţiunea 2.6). Cu toate acestea, nu toate domeniile de intervenţie prioritară care sunt reflectate în Politica Naţională de Sănătate au fost susţinute de autorităţile publice, care gestionează diverse sectoare ale economiei naţionale. Acest fapt este în special caracteristic pentru sectoarele responsabile de producerea tutunului şi produselor din tutun, precum şi a băuturilor alcoolice. Deşi au existat presiuni externe de a pune în aplicare un Plan de Acţiuni vizând controlul tutunului până în 2009, rezistenţa opusă de producătorii interni de tutun şi alcool faţă de


promovarea de către Ministerul Sănătăţii a politicilor de control al tutunului şi alcoolului a întârziat aprobarea planurilor de control. Abia în 2012, Guvernul a aprobat Programul Naţional privind controlul tutunului pentru anii 2012–2016 şi Programul Naţional privind controlul alcoolului pe anii 2012–2020 (vezi secţiunea 6.2).

Tabelul 6.1Cele mai importante documente de politici publice elaborate după 2007

Politici publice Obiective

Politica Naţională de Sănătate pentru anii 2007–2021 (2007)Reducerea inegalităţilor de sănătate pentru toate grupurile sociale şi consolidarea parteneriatului intersectorial pentru fortificarea sănătăţii populaţiei

Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008–2017 (2008)

Îmbunătăţirea sănătăţii publice prin consolidarea ameliorărilor atinse în sistemul de sănătate

Separarea juridică a asistenţei medicale primare la nivel de raion (2008) Sporirea eficienţei serviciilor de asistenţă medicală primară la nivel de raion

Regulamentul privind achiziţionarea de medicamente şi alte produse de uz medical pentru necesităţile sistemului de sănătate (2008, 2009)

Utilizarea eficientă a resurselor financiare disponibile în sistemul de sănătate

Legea privind supravegherea de stat a sănătăţii publice (2009) Reglementarea supravegherii de stat a sănătăţii publice şi cerinţele generale ale sănătăţii publice

Modificările aduse Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală (2009, 2010)

Sporirea protecţiei financiare a persoanelor din familii vulnerabile; extinderea pachetului de servicii pentru şomeri

Strategia de dezvoltare a asistenţei medicale primare pe anii 2010–2013 (2010)

Fortificarea şi asigurarea durabilităţii sistemului de asistenţă medicală primară

Programul de dezvoltare a asistenţei medicale spitaliceşti pe anii 2010–2012 (2010) Modernizarea şi eficientizarea asistenţei medicale spitaliceşti

Regulament cu privire la modul de aprobare şi înregistrare a preţurilor de producător la medicamente (2010)

Asigurarea accesibilităţii economice şi protejarea intereselor sociale ale consumatorilor, cât şi asigurarea transparenţei în reglementarea preţurilor la medicamente

Programul de dezvoltare a învăţământului medical şi farmaceutic în Republica Moldova pentru anii 2011–2020 (2010) Îmbunătăţirea politicilor de învăţământ medical şi farmaceutic

Organizarea unui sistem eficient pentru supravegherea de stat a sănătăţii publice a fost una din priorităţile reformelor în sănătate şi este unul din obiectivele Legii din 2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice. În corespundere cu această lege, Guvernul a reorganizat în 2010 Serviciul Sanitaro-Epidemiologic de Stat în SSSSP (vezi secţiunea 2.3 şi 5.1), însă unele principii descrise în legea dată au nevoie de o perioadă de timp mai lungă pentru implementare (vezi secţiunea 6.2).

Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate, aprobată de Guvern pentru anii 2008–2017, se axează pe eficienţă, performanţă şi calitate drept principii cheie, prin care să se ajungă ca populaţia să dispună de un acces adecvat la servicii de sănătate şi să fie protejată de riscurile financiare asociate costurilor înalte ale asistenţei medicale. Domeniile esenţiale pentru reforma reflectată în obiectivele Strategiei ţin de îmbunătăţirea gestionării şi organizării sistemului de sănătate, prestarea de servicii publice şi individuale de sănătate, conform


cerinţelor curente şi ajustate la nevoile populaţiei, plus generarea resurselor necesare pentru sistemul de sănătate şi finanţarea sistemului. Primele rezultate ce ţin de implementarea Strategiei au fost atinse prin reformarea structurii organizaţionale a prestatorilor de asistenţă medicală primară. Din 1 ianuarie 2008 prestatorii de asistenţă medicală primară la nivel de raion au fost separaţi de spitale, ei obţinând autonomie juridică şi financiară, semnând contracte proprii de prestare a serviciilor cu CNAM. Această reformă şi-a propus drept scop să îmbunătăţească eficienţa prestatorilor de asistenţă medicală primară, ea fiind continuată cu aprobarea în 2010 a Strategiei de dezvoltare a asistenţei medicale primare pentru anii 2010–2013. Implementarea Strategiei a rezultat în siguranța financiară a asistenţei medicale primare, prin finanţarea directă a acesteia din fondul de bază al AOAM, care este menţinut anual la un nivel de circa 30% din valoarea totală a fondului. Adiţional, pentru a optimiza capacitatea instituţiilor medico-sanitare de asistenţă primară, Ministerul Sănătăţii a stabilit noi cerinţe pentru clădirile acestora, conform cărora clădirile care găzduiesc prestatorii rurali de asistenţă medicală primară trebuie să fie renovate sau reconstruite. Procesul de reabilitare a infrastructurii fizice a asistenţei medicale primare şi cel de modernizare a educaţiei pentru medicii de familie şi asistentele medicale de familie, cât şi elaborarea protocoalelor clinice în domeniul medicinii de familie sunt susţinute de partenerii internaţionali, mai cu seamă de Banca Mondială şi organismele UE. În anul 2010 Ministerul Sănătăţii a aprobat normele pentru reglementarea asistenţei medicale primare, care au inclus funcţiile, obligaţiile, principiile de organizare, finanţarea şi spectrul de servicii acordate de acestea, precum și definirea responsabilităţilor medicilor de familie şi asistenților medicali de familie. În conformitate cu aceste norme, medicina de familie din Republica Moldova este primul punct de contact în cadrul sistemului de sănătate, oferind acces nediscriminatoriu pacienţilor şi abordând toate problemele de sănătate ale acestora.

Numărul prestatorilor de asistenţă medicală rurală care obţin autonomie juridică şi financiară a crescut treptat, dar pentru a obţine un astfel de statut, prestatorii de asistenţă primară trebuie să întrunească anumite criterii, cum ar fi cel de a dispune de cel puţin trei medici de familie şi de a deservi cel puţin 4500 de persoane. În 2011, cota centrelor rurale autonome de sănătate contractate de CNAM a fost de numai 16% din numărul total de centre rurale de sănătate (Compania Naţională de Asigurări în Medicină, 2011). Un program special pentru sporirea numărului centrelor de sănătate contractate direct de CNAM a fost aprobat în 2011 şi scopul acestuia este de a atinge nivelul de 100% către 2014.


Procesul preocupat de îmbunătăţirea prestării de servicii s-a axat pe ajustarea serviciilor la necesităţile emergente, în special pentru grupurile social-vulnerabile. În 2008 au fost aprobate regulamente pentru dezvoltarea asistenţei medicale geriatrice, a îngrijirii la domiciliu, îngrijirilor paliative şi a serviciilor de sănătate mintală (vezi Capitolul 5). Aceste reforme şi-au propus să asigure accesul la servicii medicale conform necesităţilor persoanelor în etate, să îmbunătățească calitatea vieţii persoanelor cu nevoi speciale şi să amelioreze calitatea vieţii prin gestionarea durerii şi altor simptome în cazul pacienţilor cu maladii incurabile. Odată cu organizarea CCSM, obiectivele propuse s-au extins, incluzând şi sporirea accesului la servicii specializate de sănătate mintală, îmbunătăţirea coeziunii sociale a pacienţilor cu tulburări mintale şi integrarea pacienţilor în societate. Atingerea tuturor acestor obiective de resort ţine, totuși, de viitor, deși Ministerul Sănătăţii a reușit să asigure durabilitatea acestor servicii noi, prin includerea lor în pachetul de servicii finanţat de CNAM. Mai mult ca atât, în 2010, Parlamentul a modificat şi completat Legea privind asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, pentru a permite ONG specializate în domeniul îngrijirii la domiciliu, inclusiv și îngrijirile paliative, să fie contractate drept prestatori de servicii. În consecinţă, prestatorii de diverse tipuri de servicii, care şi-au dezvoltat capacităţile şi au obţinut experienţă şi calificări cu susţinerea partenerilor externi, la moment acordă servicii de sănătate finanţate din fonduri publice.

Urmărind acelaşi scop de îmbunătăţire a calităţii serviciilor acordate populaţiei generale, Parlamentul a modificat în 2010 şi Legea ocrotirii sănătăţii pentru a elimina barierele legale pentru funcționarea PPP din sectorul sănătăţii. Rezultatul acestei reforme a devenit aparent destul de rapid şi primele PPP au fost lansate pentru serviciile de radiografie şi cele de diagnosticare imagistică în cadrul Spitalului Clinic Republican. Anume în acest spital pentru prima dată din istoria sistemului moldovenesc de sănătate s-a recurs la contractarea din exterior a unor servicii. Acestea au fost serviciile de curăţenie şi întreţinere a clădirilor şi reţelele de aprovizionare. În 2011, Ministerul Sănătăţii a lansat o nouă iniţiativă de PPP pentru serviciile de dializă.

Restructurarea reţelei de spitale publice reprezintă încă o prioritate de intervenţii din Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008–2017. În 2010 Guvernul a aprobat Programul de dezvoltare a asistenţei medicale spitaliceşti pe anii 2010–2012, care şi-a propus drept scop să eficientizeze reţeaua şi calitatea serviciilor acordate în corespundere cu aşteptările şi necesităţile populaţiei. Acest Program a fost gândit în baza Planului Naţional General al Spitalelor pentru anii 2009–2018, elaborat de Ministerul Sănătăţii cu susţinerea Băncii Mondiale. Mai exact, Planul General a sugerat crearea a 9 spitale zonale, care ar înlocui reţeaua curentă de 34 de


spitale raionale, plus crearea a 2 centre regionale (spitale specializate la Cahul şi Bălţi). Pentru municipiul Chişinău s-au preconizat trei tipuri de spitale: spitale municipale responsabile pentru tratamentul populaţiei generale din capitală, centrele de excelenţă sub forma spitalelor terţiare de monoprofil şi spitalele universitare, care ar oferi cele mai complexe tipuri de servicii şi educaţie medicală [Edwards, 2011].

Cele mai importante acţiuni implementate în procesul reformei asistenţei medicale spitaliceşti ţin de configurarea Spitalului Clinic Republican ca fiind un centru de excelenţă şi introducerea modelului DRG (modelul financiar bazat pe cazuri combinate) în câteva spitale pilot de la 1 ianuarie 2012. În 2010, Ministerul Sănătăţii a realizat un studiu de fezabilitate la Institutul Oncologic, care a rezultat cu sugestia de a descentraliza serviciile de chimioterapie [Sanigest Solutions, 2010]. Totuşi, situaţia politică instabilă (vezi secţiunea 1.3) şi rezistenţa opusă reformelor stipulate de către lucrătorii medicali şi populaţie, care încă mai păstrează viziuni nostalgice despre structura organizaţională a asistenţei medicale spitaliceşti din perioada sovietică, au dus la amânarea de către Ministerul Sănătății a implementării unor schimbări ambiţioase prevăzute în Planul General, cum ar fi crearea spitalelor regionale şi zonale, precum şi crearea mecanismelor organizaţionale pentru asistenţă medicală în cadrul zonelor deservite de astfel de spitale.

Acţiunile prioritare din agenda reformei finanţării sistemului de sănătate se orientează pentru sporirea cotei de populaţie acoperită de sistemul AOAM, asigurarea unui pachet definit de servicii care să fie disponibil pentru cei neasiguraţi şi consolidarea protecţiei împotriva consecinţelor financiare ale maladiei. În mod mai specific, s-a asigurat ca fondurile bugetare să fie direcţionate prin sistemul AOAM către segmentele vulnerabile ale populaţiei. De exemplu, în 2009, Parlamentul a modificat Legea privind asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, completând categoriile de persoane neangajate asigurate de Guvern cu cei provenind din familii vulnerabile care beneficiază de prestaţii conform Legii cu privire la ajutor social. Adiţional, pachetul de servicii pentru cei neasiguraţi, inclusiv şi asistenţa urgentă prespitalicească şi asistenţa medicală primară, cât şi asistenţa medicală specializată de ambulator şi asistenţa medicală spitalicească pentru un grup de maladii semnificative ca impact asupra sănătăţii publice, sunt acoperite de fondurile AOAM, în conformitate cu lista stabilită de Ministerul Sănătăţii. Au fost create instrumente legale pentru a extinde acoperirea cu AOAM a cetăţenilor angajaţi pe cont propriu. De exemplu, Legea cu privire la patenta de întreprinzător a fost modificată în 2010, pentru a introduce condiţia obligatorie de a prezenta documentele ce confirmă statutul de persoană asigurată în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, atunci când se eliberează o patentă de întreprinzător (un


certificat de stat nominativ, ce atestă dreptul de a desfăşura genul de activitate de întreprinzător indicat în ea în decursul unei anumite perioade de timp). Pentru a încuraja angajaţii pe cont propriu să-şi procure poliţe de asigurare în medicină, în 2008 şi 2009 a fost oferit şi un sistem de stimulente financiare [Shishkin et Jowett, 2012].

Modificările şi completările aduse Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală în 2010 au protejat principiile de echitate şi solidaritate în ceea ce priveşte generarea de resurse în sistemul AOAM moldovenesc. Aceste prevederi legale au fost introduse pentru a preveni descentralizarea şi fragmentarea mecanismelor de acumulare a fondurilor şi fluxurilor financiare, ceea ce se putea întâmpla, dacă organizaţiile care reprezintă contribuitorii cu salarii mari ar fi reuşit să creeze fonduri separate, gestionate de asigurători privaţi, deoarece acestea ar fi dus la apariţia inechităţilor în finanţarea şi utilizarea serviciilor medicale. Prin intermediul aceloraşi amendamente, Parlamentul a mai instituit şi Fondul pentru dezvoltarea şi modernizarea prestatorilor publici de servicii medicale, contractaţi de CNAM. La moment acest fond acumulează 2% din mijloacele AOAM şi este acordat prestatorilor în baza unui concurs deschis de proiecte investiţionale prezentate de prestatorii de servicii din sectorul public.

Utilizarea raţională a medicamentelor, cât şi asigurarea accesibilităţii fizice şi economice a medicamentelor de asemenea reprezintă o intervenţie prioritară stipulată în Strategia de dezvoltare a sistemului sănătăţii pe anii 2008–2017. Din anul 2008, achiziţia medicamentelor şi altor produse de uz medical pentru sistemul sănătăţii se efectuează în mod centralizat, din resursele bugetului de stat la nivel naţional şi local, apoi și din resursele speciale ale instituţiilor medico-sanitare, din fondurile AOAM, din granturile şi împrumuturile externe. În conformitate cu o normă guvernamentală aprobată în 2009, toate instituţiile medico-sanitare publice - naţionale, municipale, raionale şi departamentale, inclusiv şi instituţiile medico-sociale subordonate Ministerului Sănătăţii - trebuie să participe la achiziţia centralizată a medicamentelor. Anual (către 1 iulie), managerii tuturor instituţiilor medico-sanitare publice sunt obligaţi să-și evalueze necesităţile de medicamente şi de alte produse de uz medical, care urmează să fie achiziţionate centralizat pentru următorul an, în baza listei de medicamente şi produse medicale aprobate de Ministerul Sănătăţii. Listele sunt prezentate Agenţiei Medicamentului pentru definitivare, după care Agenţia purcede la achiziţia centralizată a acestora. Deşi majoritatea actorilor din sistemul sănătăţii acceptă necesitatea procurării centralizate pentru a promova eficienţa, siguranţa, calitatea şi accesibilitatea, dânşii încă mai raportează situaţii de întârziere în furnizarea produselor medicale, ceea ce duce uneori la aprovizionarea inadecvată a pacienţilor cu unele medicamente. Conform


unui sondaj realizat în 2011, 62,7% din pacienţii internaţi în spitale au raportat faptul că și-au procurat medicamente de sine stătător, deoarece spitalul n-a fost capabil să le ofere toate medicamentele necesare pentru tratament (PAS, 2011). În 2011 Ministerul Sănătăţii a realizat o evaluare ex ante a propunerii de politică publică cu privire la eficientizarea mecanismului de achiziţii publice pentru medicamente în sistemul de sănătate şi în baza acesteia va veni cu unele recomandări.

Pentru a servi intereselor economice şi sociale ale consumatorilor, Guvernul a aprobat Regulamentul cu privire la modul de aprobare şi înregistrare a preţurilor de producător la medicamente (2010). Acest Regulament a survenit drept răspuns la creşterea preţurilor la produsele farmaceutice pe parcursul anilor 2006–2010 şi lipsa unui control asupra preţurilor producătorilor. Înregistrarea preţului producătorului este o procedură ce constă din includerea în Catalogul Naţional a unui preţ ce a fost aprobat mai întâi de Ministerul Sănătăţii și care este actualizat lunar. Preţul producătorului la un medicament este preţul mediu al medicamentului în baza a trei cele mai mici preţuri de producători din anumite ţări de referinţă (vezi secţiunea 2.8.4). Se pare că această reformă a avut un impact sesizabil, deoarece, conform datelor Ministerului Sănătăţii, preţurile la farmaceutice s-au redus cu 3% în 2011 şi tendinţa anterioară de sporire a preţurilor s-a inversat (Ministerul Sănătăţii, 2012b).

Reforma instruirii medicale şi farmaceutice a fost impulsionată în 2010, odată cu aprobarea de către Guvern a Programului de dezvoltare a învăţământului medical şi farmaceutic în Republica Moldova pe anii 2011–2020. Scopul general al acestui Program este cel de a reforma procesul învăţământului medical şi farmaceutic, pentru a-l alinia la standardele europene. Programul relevă necesitatea unei planificări strategice şi a unor acţiuni coordonate pentru a asigura un învăţământ specializat de calitate înaltă, ajustându-l la standardele internaţionale de performanţă, introducând inovaţii şi adaptând curriculumul la cerinţele pieţii muncii. Ministerul Sănătăţii a elaborat un Plan de Acţiuni pentru implementarea Programului dat, însă acesta încă n-a fost aprobat de Guvern.

În anul 2011, cu susţinerea Băncii Mondiale, Ministerul Sănătăţii a elaborat Strategia de dezvoltare a resurselor umane pentru sectorul sănătăţii, pentru a ajusta oferta de personal medical la cererea contemporană a sistemului şi pentru a încuraja rămânerea lucrătorilor medicali în cadrul sistemului. Deşi există presiuni pe plan internaţional pentru aprobarea acesteia, Strategia încă n-a fost aprobată de Guvern. Principalele probleme în domeniul resurselor umane ţin de corelarea greşită între numărul curent de prestatori de servicii de diverse specialităţi şi numărul realmente necesar, de corelarea inadecvată între nivelul instruirii profesionale şi nivelul necesar în sistemul sănătăţii, de dezechilibrul între nivelul urban și rural, de discrepanța impusă între


specialităţile „prestigioase” şi cele „neprestigioase” precum şi de migraţia celor mai calificaţi profesionişti din sistemul de sănătate. În condiţia diferitor constrângeri bugetare, Ministerul Sănătăţii a depus eforturi bine orientate pentru a asigura instituţiile rurale cu personal, oferind stimulente financiare tinerilor specialişti pentru a activa în localităţile rurale. Aceste oportunităţi au încurajat asistenții medicali să muncească în mediul rural, însă înlesnirile respective nu au influențat prea categoric și deciziile medicilor. Din 2011, Ministerul Sănătăţii a întreprins acţiuni pentru a fortifica capacitatea ţării de a gestiona mobilitatea lucrătorilor medicali, inclusiv capacitatea de a elabora un cadru mai bun pentru migraţia legală întru reducerea impactului negativ asupra sistemului sănătăţii şi facilitarea reintegrării lucrătorilor medicali reveniți în ţară. Aceste activităţi îşi mai propun să extindă cunoştinţele despre mobilitatea profesioniştilor medicali din Republica Moldova, să promoveze/faciliteze migraţia circulară a acestora, să prevină şi să reducă efectele negative ale exodului şi irosirii de creiere din sistemul de sănătate. Aceste iniţiative sunt susţinute de Biroul Regional OMS pentru Europa prin fondurile oferite de UE.

6.2. Evoluţiile de viitor

Politica Naţională de Sănătate pentru 2007–2021 şi Strategia de dezvoltare a sistemului sănătăţii pe anii 2008–2017 sunt cele mai importante documente de politici care determină direcţia reformelor ce urmează a fi operate în viitor. Este impresionant faptul că Politica Naţională şi Strategia mai sunt încă prezente pe agenda Guvernului drept reforme prioritare, în pofida schimbărilor frecvente de guvern, care s-au produs după aprobarea acestora în 2007. Totuşi, viteza realizării reformelor este mai lentă decât cea înregistrată în 2004, când a fost introdusă AOAM. Pentru a accelera implementarea deplină a reformelor specificate în Politica Naţională şi Strategia de dezvoltare, în 2010 Ministerul Sănătăţii a elaborat un document de politici: „Foaia de parcurs 2012–2014 pentru accelerarea reformelor: abordarea necesităţilor din domeniului sănătăţii prin politici investiţionale” (Ministerul Sănătăţii, 2012a). Urgentarea reformelor a fost necesară pentru a asigura calitatea serviciilor de sănătate oferite populaţiei, însă impactul crizei financiare a indus costuri sporite la servicii şi produse farmaceutice. Cererea în creştere de tehnologii moderne şi de o performanţă avansată de diagnosticare, precum şi de tratament de reabilitare pentru o populaţie care îmbătrâneşte a dus şi la sporirea cererii de servicii medicale. Scopul Foii de parcurs 2012–2014 este cel de a oferi recomandări pentru cele mai productive modalităţi de a atinge obiectivele Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate pe anii 2008–2017. Aceste obiective îşi propun drept scop să asigure o sănătate mai bună a populaţiei, un grad mai înalt de satisfacţie de


serviciile medicale prestate şi un nivel mai înalt de protecţie împotriva riscurilor financiare ce țin de accesarea serviciilor medicale pentru fiecare cetăţean al Republicii Moldova, cât şi eliminarea inechităţilor în ceea ce priveşte distribuţia şi utilizarea serviciilor de sănătate odată cu asigurarea durabilităţii pe termen lung a rezultatelor atinse (Ministerul Sănătăţii, 2012).

Obiectivele Foii de parcurs 2012–2014 se axează pe:

• asigurarea serviciilor de nivel calitativ pentru toată populaţia prin aşa măsuri ca regionalizarea asistenţei medicale specializate şi înalt specializate, instituirea sistemului de management administrativ comun al instituţiilor spitaliceşti de monoprofil, descentralizarea asistenţei medicale primare şi implementarea sistemului de management al calităţii în toate instituţiile medico-sanitare;

• sporirea echităţii în finanţarea serviciilor de sănătate prin măsuri de reorientare a contribuţiilor la fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală din partea Statului către păturile sărace ale populaţiei, încurajarea cetăţenilor angajaţi pe cont propriu să-şi procure o poliţă AOAM (inclusiv prin intermediul mecanismelor de reglementare) şi instituirea responsabilităţilor de contribuţie pentru alte grupuri de populaţie conform situaţiei lor financiare.

În acelaşi timp, Ministerul Sănătăţii este conştient de faptul, că pentru atingerea acestor obiective sunt necesare anumite precondiţii: (1) o situaţie politică stabilă în ţară, (2) suport din partea partenerilor internaţionali pentru finanţarea proiectelor şi activităţilor de importanţă majoră, pentru care nu sunt disponibile resurse financiare interne şi (3) un parteneriat efectiv între guvern şi societate pentru a atinge obiectivele propuse (Ministerul Sănătăţii, 2012a).

Reforma sănătăţii publice se ghidează după principiile stipulate de Legea cu privire la supravegherea de stat a sănătăţii publice, care a fost aprobată de Parlament în 2009. Aceste principii includ realizarea de parteneriate active cu comunităţile şi autorităţile locale şi centrale; axarea pe prevenirea primară şi secundară, precum şi pe necesităţile comunităţii şi grupurilor de populaţie; abordarea determinanţilor sociali, de mediu şi celor comportamentali ai sănătăţii; abordarea multidisciplinară şi intersectorială cu o determinare clară a responsabilităţilor şi instituirea unui proces decizional bazat pe dovezi şi/sau a deciziilor bazate pe recomandări ale organizaţiilor internaţionale competente. Ministerul Sănătăţii insistă ferm pentru implementarea acestor principii şi consideră, că punerea în aplicare a acestei legi va avea efecte semnificative asupra serviciilor de sănătate publică: sporind eficienţa acestora, adaptându-le la necesităţile emergente, asigurând echitatea, sporind calitatea şi accesibilitatea la serviciile de sănătate publică, precum şi optimizarea cheltuielilor de sănătate


publică – pe lângă implementarea principiului „sănătate în toate politicile”. În februarie 2012 Guvernul a aprobat și prezentat Parlamentului proiectul Strategiei Naţionale de prevenire şi control al bolilor netransmisibile prioritare în Republica Moldova pe anii 2012–2020. Acest document urmează a fi examinat de Parlament şi îşi propune drept obiectiv implementarea acţiunilor integrate de toate ramurile economiei cu scopul de a controla factorii de risc socio-economici, biologici, de mediu, comportamentali şi culturali, precum şi asigurarea disponibilităţii, calităţii şi accesibilităţii serviciilor de sănătate, deoarece toate acestea determină starea de sănătate a populaţiei.

Printre cele mai importante politici în domeniul sănătăţii publice sunt cele care se referă la controlul bolilor netransmisibile prin abordarea determinanţilor de sănătate, mai cu seamă cei ce ţin de consumul alcoolului şi tutunului, care rezultă într-o stare proastă a sănătăţii populaţiei (vezi secţiunea 1.4). Programul Naţional privind controlul tutunului pentru anii 2012–2016 şi Programul Naţional privind controlul alcoolului pe anii 2012–2020 (ambele fiind aprobate de Guvern în 2012) au luat în consideraţie analiza de cost-eficiență a intervenţiilor de control în baza metodologiei WHO CHOICE [Țîrdea et al., 2011; Țurcanu, Obreja, Șalaru, 2011].

Obiectivele Programului Naţional privind controlul tutunului pentru anii 2012–2016 se axează pe îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin reducerea consumului de tutun, care înseamnă interzicerea publicităţii şi promovării tutunului, cât şi interzicerea sponsorizării evenimentelor organizare de către brand-urile de tutun; extinderea cu 50–75% a suprafeţei cu avertismente de pe pachetele de ţigări, includerea imaginilor sugestive pe pachetele de ţigări; crearea spaţiilor fără fum de tutun; creșterea impozitelor la produsele de tutun; dezvoltarea serviciilor de abandonare a fumatului pentru fumători, cât şi educarea, comunicarea şi conştientizarea publică cu privire la riscurile ce ţin de consumul de tutun şi importanţa măsurilor de control al tutunului.

Programul Naţional privind controlul alcoolului pe anii 2012–2020 îşi propune drept obiectiv cheie prevenirea şi reducerea consecinţelor dăunătoare ale consumului de alcool asupra vieţii şi sănătăţii oamenilor, inclusiv prin: interzicerea publicităţii şi promovării băuturilor alcoolice, creșterea impozitelor şi preţurilor pentru băuturile alcoolice tari, restrângerea tuturor formelor de comerţ ilegal cu produse alcoolice, oferirea asistenţei pentru abandonarea consumului de alcool, a informaţiilor și educaţiei populaţiei privind consecinţele dezastruoase - sociale, economice şi medicale - ale consumului excesiv de alcool.


În paralel, Ministerul Sănătăţii a tins să sensibilizeze şi alte sectoare ale vieții publice, în special cele ce ţin de siguranţa rutieră, nutriţie, mediul înconjurător etc. pentru ca acestea să abordeze problemele de sănătate în politicile lor. Pentru a evalua realizările promovării acţiunilor intersectoriale stipulate în Politica Naţională de Sănătate pentru anii 2007–2021, Ministerul Sănătăţii planifică să elaboreze un set de indicatori pentru a estima performanța sistemului de sănătate în domeniul promovării sănătăţii şi eficiența activităţilor intersectoriale de consolidare a indicatorilor de sănătate. Sistemul de evaluare a performanţei în domeniul sănătăţii urmează să analizeze şi realizările sectorului de sănătate, stipulate în Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008–2017, şi anume: îmbunătăţirea continuă a stării de sănătate a populaţiei, receptivitatea mai mare a sistemului de sănătate la necesităţile populaţiei, protecţia mai bună împotriva riscurilor financiare asociate cu accesul la serviciile medicale, eficienţa sporită a sistemului de sănătate, şi nivelul la care au fost atinse obiectivele intermediare, cum ar fi accesul, acoperirea, acceptabilitatea, calitatea şi siguranţa serviciilor de sănătate.

7. Evaluarea sistemului de sănătate

7. Evaluarea sistemului de sănătate

7.1 Obiectivele enunţate ale sistemului de sănătate

Obiectivele de suport ale sistemului de sănătate sunt stipulate clar în Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008–2017:

• îmbunătăţirea continuă a sănătăţii populaţiei;• protecţia faţă de riscurile financiare asociate cu serviciile de sănătate;• reducerea inechităţilor în utilizarea şi distribuţia serviciilor medicale;• consolidarea satisfacţiei utilizatorului; • restructurarea sistemului de sănătate pentru a îmbunătăţi performanţa şi

sănătatea populaţiei, indiferent de resursele limitate.

Deşi Guvernul s-a schimbat de trei ori de la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în 2007, obiectivele declarate au rămas constante ca prioritate, iar sistemul de sănătate a depus toate eforturile pentru ca reformele să continue, în pofida perioadei extinse de incertitudine politică (secţiunea 1.3). Chiar şi pe parcursul crizei financiare, Strategia a servit protecţiei intereselor sectorului de sănătate şi şi-a menținut ferm accentul pe sănătatea populaţiei, dovadă fiind cheltuielile publice pentru sănătate neschimbate. Cu toate acestea, angajamentul politic a cam ezitat în unele domenii, astfel că s-au obţinut progrese mai mari în implementarea unor aspecte ale Strategiei, decât în altele. Ca şi în alte domenii, conlucrarea intersectorială întru ameliorarea indicilor de eficienţă a asistenței medicale și de sănătate a populaţiei s-a dovedit să fie o adevărată provocare.


7.2. Protecţia financiară şi echitatea în finanţare

7.2.1. Protecţia financiară

În general, în pofida introducerii AOAM în 2004 şi sporirea continuă a cheltuielilor publice pentru domeniul sănătăţii, măsura în care populaţia este protejată împotriva consecinţelor financiare ale unei stări proaste de sănătate nu s-a îmbunătăţit pe atât de mult pe cât s-a dorit [Shishkin et Jowett, 2012]. Plăţile din buzunar constituie o sursă majoră de venituri pentru prestatorii de servicii medicale şi persistenţa plăţilor informale în aceste venituri este îndeosebi de îngrijorătoare, deoarece cei neasiguraţi trebuie să achite mai multe plăţi din buzunar, decât cei asiguraţi (vezi secţiunea 3.4). Această ordine a lucrurilor are clare implicaţii asupra protecţiei financiare, deoarece o mare parte din cei neasiguraţi sunt din grupuri vulnerabile [Richardson et al., 2012]. Cu toate acestea, cele mai mari costuri pentru cetăţenii moldoveni sunt costurile achitate pentru produsele farmaceutice: cheltuielile pentru medicamente reprezintă 73,1% din toate cheltuielile achitate din buzunar în 2010, iar cheltuielile pentru produse farmaceutice au dominat achitările din buzunar pe parcursul unei perioade bune de timp (vezi Tabelul 3.5). Principalul accent al politicii de sănătate cu privire la protecţia financiară s-a concentrat pe îmbunătăţirea volumului de cuprindere cu AOAM (vezi secţiunea 3.3.1), în timp ce raza de cuprindere era constrânsă de realităţile fiscale, ceea ce înseamnă că compensarea produselor farmaceutice în cadrul AOAM a rămas una limitată. Raza limitată de cuprindere şi provocările induse de plăţile informale pentru profunzimea acoperirii cu AOAM poate duce la reducerea volumului de acoperire perceput de populație, ceea ce este un factor ce afectează substanțial îmbunătăţirea volumului de cuprindere, în care cei angajaţi pe cont propriu trebuie să fie încurajaţi să-şi cumpere poliţe de asigurare de sine-stătător.

Peste o treime din toţi pacienţii cuprinşi într-un sondaj cu privire la asistenţa medicală spitalicească sunt de părerea că plăţile directe sunt atât de mari, încât sunt catastrofice pentru gospodăriile lor (PAS, 2011). Totuşi, deşi gospodăriile mai sărace plătesc mai mult (ca proporție din venitul lor) pentru asistenţa spitalicească decât gospodăriile mai înstărite, protecţia împotriva cheltuielilor catastrofice pentru gospodăriile mai sărace de fapt s-a îmbunătăţi între anii 2007 şi 2010, chiar în pofida crizei economice globale [Shishkin et Jowett, 2012]. Această situaţie se datorează faptului că acoperirea cu AOAM a celor mai sărace gospodării s-a îmbunătăţit pe parcursul perioadei date de timp.


7.2.2. Echitatea în finanţare

Atingerea echităţii în finanţare este un obiectiv notoriu al politicii Guvernului moldovenesc, exprimat clar în Strategia de dezvoltare a sistemului sănătăţii în perioada 2008–2017. Din aceste motive, populaţia neangajată este acoperită de AOAM prin contribuţiile bugetare, pe când contribuţiile salariale proporţionale acoperă majoritatea populaţiei ocupate în câmpul muncii (vezi secţiunea 3.3.1). Scopul urmărit este cel de a obţine acoperirea universală în cadrul AOAM, ceea ce nu s-a reușit până la moment. În anul 2011 20,1% din populaţia rezidentă nu dispunea de asigurare de asistenţă medicală. Aceştia sunt mai cu seamă lucrători agricoli angajaţi pe cont propriu şi, deşi contribuţia forfetară pentru persoanele angajate pe cont propriu poate fi considerată ca una neprogresivă, din 2009 cei care sunt angajaţi în domeniul agriculturii pot obţine o reducere de 75%, dacă poliţa de asigurare este procurată în primele trei luni de la intrarea în vigoare a Legii fondurilor AOAM pentru anul respectiv. Totuși această politică încă nu şi-a atins impactul dorit şi n-a îmbunătăţit acoperirea scontată [Jowett et Shishkin, 2010]. Cu toate acestea, dinamica evoluţiei ne arată că procentul acoperirii creşte anual, deşi treptat. Principala provocare în atingerea obiectivului de echitate în finanţarea sănătăţii ţine de volumul exuberant al plăţilor din buzunar, care au constituit 44,9% din cheltuielile totale pentru sănătate în 2010, şi de faptul că proporţia acestora nu s-a modificat nici după introducerea AOAM în 2004 (vezi secţiunea 3.2). Cota plăţilor achitate din buzunar pentru asistenţa medicală de ambulator sau în condiţii de staţionar este destul de mică (vezi Tabelul 3.5), însă finanţarea generală a sistemului nu poate fi considerată drept progresivă, până la atingerea nivelului în care mult mai multe cheltuieli pentru sănătatea vor fi preplătite.

7.3. Experienţa de utilizator şi echitatea în accesul la asistenţa medicală

7.3.1 Experienţa de utilizator

În Republică Moldova nu sunt disponibile date extensive cu privire la receptivitatea sistemului de sănătate, totuşi, un sondaj recent a constatat, că 80,2% din respondenţi s-au arătat satisfăcuţi de serviciile acordate în spitale, doar că 53,4% erau nemulțumiți de suma plăţilor din buzunar, de care au avut nevoie pentru achitarea serviciilor spitaliceşti, iar 49,8% - de calitatea serviciilor de cazare (vezi secţiunea 2.9.5) (PAS, 2011). Cu toate acestea, timpii de aşteptare în cadrul sistemului de sănătate sunt relativ mici. Pacienţii au afirmat că sunt bine informaţi despre deciziile de tratament (75% au raportat că sunt informaţi despre tratamentul lor), însă 25% n-au avut acces la propriile fişe


medicale. Este important ca pacienţii să fie informaţi despre tratamentul ce li se aplică, dar nu se poate afirma același lucru despre implicarea activă a pacienţilor în decizia cu privire la tratament (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011). Gradul de satisfacţie a utilizatorilor n-a fost principala ţintă a eforturilor depuse de reformă, deşi este unul din obiectivele declarate în Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008-2017, iar accentul rămâne a fi pe îmbunătăţirea echităţii în cadrul sistemului.

7.3.2 Echitatea accesului la asistenţă medicală

Pachetul de servicii oferite de AOAM este acelaşi pentru toate persoanele asigurate din Republica Moldova şi toţi cetăţenii dispun de acces la acelaşi pachet de servicii de asistenţă primară şi urgentă, indiferent de statutul lor de asiguraţi sau neasiguraţi. Totuşi, mai sunt înregistrate inechităţi considerabile în ceea ce priveşte acoperirea asigurării, ceea ce a dus în mod inevitabil la inechităţi înregistrate pentru accesul la servicii. De exemplu, un studiu cu privire la condiţiile de trai al romilor în Republica Moldova a constatat, că doar 23% din romi au dispus de poliţe de asigurare în 2007, deşi acoperirea era oferită fără plată tuturor pensionarilor şi copiilor rezidenţi [Cace et al., 2007].

Lipsa documentelor oficiale de identitate a fost una dintre barierele pentru a acoperi majoritatea romilor cu servicii de sănătate, dar este de considerat și elementul geografic, care este o particularitate importantă: mulţi romi locuiesc în Republica Moldova în cele mai îndepărtate localităţi rurale şi 81,5% din gospodăriile de romi sunt amplasate la o distanţă de circa 3 km de la oficiul unui medic de familie [Cace et al., 2007]. Această inadvertență este complementată și de deficitul de personal medical calificat în zonele rurale – poziția geografică fiind principala provocare pentru echitatea accesului la asistenţă medicală (vezi secţiunea 4.2), mai cu seamă dacă se ia în calcul faptul că multe comunităţi rurale sunt deservite într-un mod inadecvat de transportul public.

Deşi Ministerul Sănătăţii utilizează un „indice de deprivare” pentru a decide orientarea resurselor spre renovarea instituţiilor medicale pentru a depăşi diferenţele geografice de venit, nivelul absolut de cheltuieli pentru renovarea şi reechiparea instituţiilor ne vorbeşte despre faptul că impactul asupra echităţii geografice a fost unul limitat (vezi secţiunea 4.1). Cu certitudine, nivelul de utilizare a serviciilor de asistenţă medicală primară în mediul rural este mai redus decât în mediul urban, dar asta și pentru că localităţile rurale sunt, în medie, mai sărace şi au o acoperire mai proastă cu poliţa de asigurare medicală, ambii factori fiind asociaţi negativ cu utilizarea serviciilor de sănătate (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011). Constatările cercetării naţionale asupra bugetelor gospodăriilor casnice din 2010 ne indică că 11,2% din respondenţii din cele mai sărace chintile au consultat un medic în ultimele patru


luni, în timp ce pentru cele mai înstărite chintile, proporţia dată este de 25,5% din respondenţi; într-adevăr există o legătură clară între venitul gospodăriei şi frecvența de solicitare a asistenţei medicale (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011). Acest fapt ar însemna că „legea asistenţei inversate” este aplicabilă şi în contextul Moldovei, unde şi alţi factori, în afară de necesitate, determină accesul la asistenţa medicală. În anul 2010 41% din apartenenții la cea mai săracă chintilă erau neasiguraţi (deşi jumătate din aceștia au dreptul la acoperire fără plată) și doar 19% din cea mai înstărită chintilă erau neasiguraţi (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011).

Din totalul de respondenți 28% au apreciat faptul că accesul la asistenţă medicală s-a îmbunătăţit, 10% sunt de părerea ca accesul s-a înrăutăţit şi 30% au anunțat, că nu au remarcat nici-o schimbare sub acest aspect. Proporţia respondenţilor care n-au mers la medic atunci când erau bolnavi s-a redus începând din 2008, când s-au înregistrat şi mai puţine persoane care s-au plâns în privinţa barierelor financiare; mai mulţi respondenţi au dat vina pe calitatea proastă a serviciilor, pe când în realitate nu doreau să meargă la medic (Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova, 2011). Un sondaj realizat în opt ţări post-sovietice a înregistrat, că Republica Moldova ar avea cel mai elevat nivel de utilizare a serviciilor medicale [Balabanova et al., 2012].

7.4. Starea de sănătate, performanța serviciilor de sănătate şi calitatea asistenţei medicale

7.4.1. Starea de sănătate a populaţiei

Mereu a fost dificil a face distincții între contribuţia efectivă a asistenţei medicale la ameliorarea stării de sănătate și îmbunătăţirile generate de ameliorările de ordin general ale stării socio-economice. Astfel și în cazul Republicii Moldova, care dispune de un număr relativ mic de locuitori, unele tendinţe remarcate de-a lungul timpului trebuie să fie tratate cu precauţie – chiar şi în aşa domenii cum sunt mortalitatea infantilă, care uneori ar putea fi percepută drept un indicator al durabilităţii sau infirmităţii sistemului de sănătate (vezi secţiunea 1.4). Ratele de mortalitate infantilă pot fi înalte pentru Regiunea Europeană OMS, dar sunt reduse în contextul internaţional. Nu se poate, însă, infirma faptul, că în pofida îmbunătățitor generale înregistrate pentru ratele mortalităţii materne şi infantile, accesul scăzut la asistenţa antenatală, mai cu seamă pentru femeile gravide sărace, este un factor de risc major, atât pentru decesele materne, cât şi pentru cele infantile în Republica Moldova (Guvernul Republicii Moldova, 2010b).


Mortalitatea evitabilă (adică decesele care n-ar fi survenit, dacă persoanele ar fi avut parte de acces la asistenţă medicală eficientă şi la timp) nu este utilizată, de obicei, drept un indicator al performanţei sistemului de sănătate. Totuşi, un studiu recent realizat în Republica Moldova a constatat, că ratele de supravieţuire la cinci ani în caz de cancer sunt substanţial mai reduse decât media pe UE: în Moldova doar 41% din femeile diagnosticate cu cancer mamar sunt încă în viaţă după cinci ani și mai târziu, pe când în UE acest nivel reprezintă 79% de femei [Sanigest Solutions, 2010]. Pentru cancerul cervical rata de supravieţuire după cinci ani în Moldova este de 26%, în comparaţie cu 63% în UE; pentru cancerul uterin rata de supraviețuire la 5 ani este de 50% (76% în UE), iar pentru cancerul de prostată - de 27% (76% în UE; Sanigest Solutions, 2010).

Cea mai înaltă incidenţă a TB în rândul populaţiei şi în special numărul mare de pacienţi cu tuberculoză rezistentă la medicamente, de asemenea ar putea fi percepute ca un indicator al unor puncte slabe în tratamentul TB. Dar este la fel de important a se percepe aceste date și ca fiind un indiciu al supravegherii mai eficiente a TB în cadrul sistemului de sănătate [Atun et al., 2010; Zignol et al., 2012]. Este evident și faptul că reducerea incidenţei TB începând cu 2005 reflectă îmbunătăţirea reală a tratamentului TB şi implementarea cu succes a strategiei WHO DOTS (tratament observat direct, cursuri pe termen scurt), mai ales dacă luăm în calcul faptul că ambianța socio-economică nu s-a îmbunătăţit la aceeaşi rată [Soltan et al., 2008].

7.4.2. Rezultatele serviciilor de sănătate şi calitatea asistenţei medicale

Este dificilă evaluarea de calitate a prestării serviciilor de sănătate, deoarece datele necesare pentru astfel de indicatori de obicei nu sunt colectate şi nu sunt disponibile. De exemplu, nu sunt utilizate, de obicei, măsurările rezultatelor raportate de pacienţi şi nici nu sunt colectate ratele mortalităţii spitaliceşti pentru tratamentul de regim acut. Nici datele cu privire la siguranţa pacienţilor nu sunt colectate şi analizate. De exemplu, deşi sunt colectate date cu privire la complicaţiile post-intervenţie în general, acestea nu sunt dezagregate după cauză sau factorii contributivi şi astfel nu pot fi utilizate pe punctul de indicator al siguranţei pacientului.

Cu toate acestea, indicatorii de proces, cum ar fi ratele de acoperire cu vaccinare ne indică că asistenţa medicală de profilaxie, drept o trăsătură a sistemului de sănătate, este destul de solidă (vezi secţiunea 1.4). Chiar dacă se pot invoca careva probe cu privire la o minoritate de părinţi urbani care se opun vaccinării (Guvernul Republicii Moldova, 2010b), ratele curente de vaccinare sunt de peste 97% pentru rujeolă, TB, hepatita B şi poliomielită şi de 89,8%


pentru DPT. Campaniile de revaccinare drept răspuns la izbucnirile de maladii în rândul copiilor (de ex. oreionul) au reușit să stopeze prompt extinderea epidemiei şi să asigure acoperirea populaţiei expuse . Astfel în 2008, 2009 şi 2010 în Republica Moldova nu s-a înregistrat nici un caz confirmat de rujeolă [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. Incidenţa hepatitei B s-a redus de la 49,8 la 100 000 de populaţie în 1994, când a început vaccinarea totală pentru copiii nou-născuţi, până la 2,95 în 2010, indicele fiind chiar sub media CSI [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b]. Succesul obţinut în ceea ce priveşte controlul hepatitei B este un rezultat direct al măsurilor specifice aplicate pentru combaterea infecţiei [Iarovoi et al., 2008].

Este mult mai dificil de evaluat calitatea asistenţei medicale pentru stările cronice. De exemplu, calitatea asistenţei pentru persoanele cu diabet zaharat ar putea fi catalogată ca fiind în ameliorare, dacă emergem din faptul că numărul de internări ale pacienţilor cu comă diabetică s-a redus, ca de altfel și numărul de pacienţi care ulterior mor, dar pe de altă parte, prevalenţa diabetului zaharat a sporit în mod consistent. În 2002 au fost înregistrate 108 cazuri de comă diabetică cu 8 decese ulterioare; în 2006 s-au produs 42 asemenea cazuri cu 7 decese consecutive, iar în 2009 – doar 22 de cazuri şi, respectiv, 3 decese (Guvernul Republicii Moldova, 2011). Este cert, totuși, faptul că mortalitatea prematură din cauza diabetului zaharat (la vârsta de 64 de ani şi sub) s-a redus în mod constant, începând cu 1999 [Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012b].

De consemnat și o altă evoluție privind tratamentul hipertensiunii drept un factor de risc ce poate fi evitat în cazul maladiilor cardiovasculare, dar care s-a îmbunătăţit puţin în decursul unei perioade similare de timp. Datele sondajului din 2001 au constatat, că 24,3% de persoane dintr-un eşantion reprezentativ de populaţie au fost diagnosticaţi cu hipertensiune, dar 78,5% (95% intervalul de încredere, 74,9–82,1) din ei administrau iregular medicamente hipotensive. Un sondaj comparabil din 2010 a constatat că 32,3% din respondenţi semnalează creșteri ale tensiunii arteriale, iar 73,1% (95% intervalul de încredere, 69,5–76,7) au raportat tratament iregular [Roberts et al., în presă]. Cele consemnate anunță o situație de alertă, dacă se ia în calcul că ratele mortalităţii din cauza bolilor cardiovasculare în Republica Moldova sunt foarte înalte (vezi Tabelul 1.4), îngrijorarea fiind susţinută și de un studiu calitativ în rândul medicilor de familie, în care tratamentul adecvat pentru hipertensiune a fost identificat de respondenţi drept o adevărată provocare [Wallace et Brinster, 2010].


7.4.3. Echitatea rezultatelor

Datele şi studiile cu privire la rezultatele serviciilor de sănătate în Republica Moldova nu pot încă fi dezagregate semnificativ după grup socioeconomic, gen şi regiunea geografică.

7.5. Eficienţa sistemului de sănătate

7.5.1. Eficienţa alocativă

Sistemele care există pot asigura orientarea preferențială a cheltuielilor pentru sănătate spre asistenţa medicală primară şi sănătatea publică, acestea fiind cele mai cost-eficiente ramuri ale sectorului sănătăţii. Există și un mecanism bugetar care poate preveni cheltuirea unor sume exagerate pentru tehnologiile avansate la nivelul asistenţei medicale terţiare, care este în detrimentul asistenţei medicale primare, stipulări ce s-au bazat pe experienţa internaţională şi recomandările OMS (vezi secţiunile 4.1.1 şi 5.3). Aceste mecanisme bugetare au rezultat cu sporirea alocaţiilor pentru asistenţa medicală primară, chiar în pofida constrângerilor de resurse, impuse prin din criza economică globală. Nu mai puţin de 35% din cheltuielile CNAM urmează să fie utilizate pentru achiziţionarea de asistenţă medicală primară, iar aceste cote sunt stabilite de Ministerul Sănătăţii în colaborare cu CNAM în paralel cu elaborarea pachetului de servicii şi sunt fixate anual în legea fondurilor AOAM pentru a asigura eficienţa alocativă.

Alte programe sunt evaluate din perspectiva cost-eficienţei dedusă în baza experienţei internaţionale cu privire la controlul consumului de tutun, screening-ul cancerului cervical ş.a.m.d. Anterior, cost-eficienţa nu era luată în consideraţie, însă la moment există mecanisme pentru a lua în calcul şi acest aspect. Toate deciziile politice trebuie să fie testate din punctul de vedere al cost-eficienţei, deşi politicienii nu sunt obligaţi să ţină cont de probele existente în procesul decizional final.

Plăţile per capita ajustate la riscuri sunt utilizate pentru achitarea prestatorilor de asistenţă medicală primară şi acestea s-au dovedit a fi destul de reuşite în ceea ce priveşte alocarea eficientă a mai multor resurse practicilor care au în îngrijire un număr mai mare de persoane în etate (vezi secţiunea 3.7.1).


7.5.2. Eficienţa tehnică

Există un potenţial de dezvoltare pentru eficienţa tehnică a sistemului moldovenesc de sănătate, care se poate perfecţiona mult mai important decât ameliorarea atinsă sub acest aspect începând cu 2004. De exemplu, CNAM la moment contractează spitalele astfel, încât o serie de intervenţii chirurgicale se pot finanța și realiza în staţionarul de zi (vezi secţiunea 5.4.1), nu se poate afirma cu certitudine dacă acest fapt se întâmplă și în practică. Unele tipuri de cazuri, care anterior erau gestionate în condiţii spitaliceşti, au fost transferate la moment în afara spitalelor, de exemplu îngrijirile paliative şi asistența de lungă durată (vezi secţiunile 5.8 şi 5.10). Credem că există și mult mai mult spaţiu în cazul unor astfel de iniţiative, care ar schimba echilibrul existent. Durata medie de spitalizare s-a redus, deoarece spitalele nu mai sunt rambursate în baza formulei pat-zile, iar DRG sunt la moment testate ca proiect pilot în nouă spitale (vezi secţiunea 4.1.2). Cu toate acestea, o proporţie mai mare din spitalizări nu s-au realizat în regim programat, ci prin serviciul de urgență - 32.5%, comparativ cu 35,8% de spitalizări efectuate conform trimiterii medicului de familie; 17,4% sunt auto-referiri (mulţi din care sunt neasiguraţi sau vin din mediul rural). Toate aceste evidențe ne indică că încă mai există posibilităţi pentru a îmbunătăţi nivelul existent de eficienţă (PAS, 2011).

Se depun în continuare eforturi pentru a îmbunătăţi eficienţa tehnică a asistenţei farmaceutice, prin încurajarea prescrierii de generice şi compensarea medicamentelor conform preţului mediu al medicamentului pe piaţă (incluzând atât denumiri comerciale, cât şi generice), pentru a asigura acoperirea unei părţi mai mari din costul unui medicament generic (vezi secţiunea 2.8.4). În continuare, însă, costul prohibitiv al medicamentelor în Republica Moldova denotă despre faptul nu sunt utilizate toate posibilitățile pentru a reuși îmbunătăţiri considerabile în ceea ce priveşte eficienţa tehnică a asistenţei farmaceutice, care ar favoriza şi accesul populaţiei la medicamente (vezi secţiunea 5.6).

Politicile pentru schimbarea combinaţiei de abilităţi şi calificări, rotaţia personalului şi productivitatea lucrătorilor medicali au avut un impact minimal, până la moment, asupra eficienţei în domeniul dat (vezi secţiunea 4.2).

7.6. Transparenţa şi responsabilizarea

Transparenţa şi responsabilizarea sunt nişte domenii decisive pentru consolidarea socială și dezvoltarea economică a Republicii Moldova, deoarece munca informală este o trăsătură semnificativă a economiei ţării. Impactul vastului sector informal influențează prin diferite căi sistemul de sănătate,


mai cu seamă prin generarea de resurse, deoarece contribuţiile salariale sunt colectate doar în baza veniturilor oficiale, iar cei care lucrează informal trebuie să-şi procure poliţa de asigurare de sine-stătător (vezi secţiunea 3.3.1). Persistenţa plăţilor informale în sistemul de sănătate ar putea fi percepută şi ca un simptom al unei probleme mai largi cu privire la activitatea economică informală din ţară (vezi secţiunea 3.4.3). Plăţile informale s-au redus odată cu introducerea AOAM, însă acestea sunt încă destul de mari, în pofida politicilor de informare a pacienţilor cu privire la drepturile lor, astfel încât aceştia să nu creadă că trebuie să plătească informal, şi la asigurarea afişării clare a listelor explicite cu costurile pentru servicii (vezi secţiunea 3.4.3).

Participarea publică în elaborarea politicilor de sănătate, mai cu seamă prin intermediul ONG şi grupurilor de susţinere a pacienţilor, sporeşte nivelul general de transparenţă în procesul decizional, deşi sub acest aspect s-a înregistrat un progres destul de lent (vezi secţiunea 2.9.5). La moment există controale şi balanţe mai eficiente cu privire la politica de finanţare a sănătăţii prin intermediul mecanismelor fiscale de reglementare a alocării de fonduri şi contractare pentru achitarea prestatorilor. Eforturi mai mari au fost depuse pentru a spori nivelul de conştientizare a pacienţilor cu privire la prestaţiile la care au dreptul prin intermediul sistemului AOAM (vezi secţiunea 3.3.1).

Asigurarea responsabilizării în cadrul sistemului de sănătate reprezintă o preocupare de valență majoră pentru Ministerul Sănătăţii, care are în curs de elaborare proiectul unui cadru de monitorizare a performanţei; primul raport urmează să fie aprobat la finele lunii iunie 2012. Pe parcursul ultimilor doi ani Ministerul Sănătăţii a fost mult mai activ în acest domeniu, iar Direcția analiză, monitorizare şi evaluarea politicilor este antrenată în monitorizarea şi evaluarea anuală a întregului sistem. Pentru a susţine transparenţa, Ministerul Sănătăţii a încercat să elaboreze politici cu scopuri şi obiective clare, cât şi să includă elemente de monitorizare şi evaluare în toate politicile. Datele cu privire la starea sănătăţii populaţiei şi sistemul de sănătate pot fi accesate simplu pe site-urile web ale Ministerului Sănătăţii şi ale agenţiilor subordonate acestuia. Societatea civilă şi Ministerul Sănătăţii speră că se va reuși în cele din urmă sporirea gradului de transparenţă şi responsabilizare în sistemul de sănătate. Este mai puţin clar faptul dacă aceste așteptări sunt partajate şi de colaboratorii medicali care activează în sistem.

8. Concluzii

8. Concluzii

Experienţa moldovenească prezentată în acest profil reflectă succint modul în care sistemul de sănătate a fost adaptat noilor realităţi ce s-au conturat după obţinerea independenţei de către Republica Moldova drept urmare

a colapsului Uniunii Sovietice – tranziţia demografică, tranziţia epidemiologică, constrângerile de resurse drept urmare a schimbărilor socioeconomice şi celor politice, schimbările în modul de viaţă, fluxurile masive de migraţie în afara ţării şi factorii externi, cum ar fi criza financiară. De consemnat că şi în cadrul Uniunii Sovietice Republica Moldova nu s-a bucurat de un nivel înalt de bunăstare şi au existat provocări serioase în domeniul sănătăţii, care n-au fost abordate adecvat, astfel că până în prezent sistemul se confruntă cu o povară dublă în ceea ce priveşte controlul bolilor transmisibile şi celor netransmisibile şi nu dispune de resurse umane, fizice şi financiare suficiente pentru a activa în direcţia dată.

Dacă analizăm cele realizate prin reforma sănătăţii de pe pista contextului socioeconomic relevat, atunci evoluțiile ce s-au inițiat, în special după introducerea AOAM în 2004, sunt esențiale și de considerat ca impact pentru modernizarea sănătății publice, deoarece au oferit un mecanism de finanţare durabilă pentru sectorul sănătăţii. Reformatorii din Republica Moldova au învăţat pe seama experienţei altor ţări din regiune, de exemplu a asigura ca AOAM să servească perfecţionării tehnice şi alocative a sistemului de sănătate, astfel încât resursele bugetare sporite pentru sectorul sănătăţii să fie cheltuite cât mai raţional, fiind abordate drept o oportunitate pentru operarea unor modernizări reale în modalitatea de organizare şi finanţare a serviciilor. De exemplu, Republica Moldova la moment este unica ţară din CSI în care asistenţa medicală primară este acordată de medici de familie pe tot cuprinsul ţării şi în general la nivelul asistenţei medicale primare nu sunt specialişti de specializare îngustă, iar eficienţa alocativă a devenit o parte din mecanismele de finanţare, de exemplu prin alocaţiile minime pentru asistenţa medicală primară, eficienţa tehnică sporind prin intermediul utilizării eficiente a contractării realizate selectiv.


O ruptură atât de radicală de la modalitatea în care serviciile erau organizate şi finanţate în cadrul sistemului Semaşco a fost posibilă datorită unui adevărat angajament politic faţă de aceste schimbări, efort prin care reformele au putut fi implementate rapid după realizarea lucrărilor de pregătire. Privită sub acest unghi, experienţa moldovenească a demonstrat cât de importantă este oportunitatea politică a reformei pentru implementarea reală a schimbării dorite. Angajamentul politic faţă de sectorul sănătăţii mai este reflectat şi prin faptul că există o Strategie de dezvoltare a sistemului de sănătate, care serveşte drept o foaie de parcurs pentru reforma sectorului sănătăţii şi colaborarea intersectorială întru beneficiul sănătăţii populaţiei – chiar şi în cazul schimbărilor dese de guvern şi a incertitudinii politice.

Provocările care persistă sunt cele care vizează asigurarea echităţii în finanţare, extinderea în continuare a acoperirii cu AOAM, pentru a avea asigurarea că gospodăriile sărace sunt protejate în mod adecvat împotriva cheltuielilor de sănătate catastrofale şi pentru a reduce proporţia substanţială a plăţilor din buzunar în cadrul cheltuielilor pentru sănătate prin lărgirea cadrului de cuprindere a pachetului de servicii de AOAM şi încurajarea transparenţei în sistemul de sănătate. Sunt planificate noi îmbunătăţiri ale eficienţei tehnice şi alocative prin raţionalizarea asistenţei medicale specializate şi înalt-specializate

– mai cu seamă în cazul asistenţei acordate în condiţii spitaliceşti. O provocare cheie este asigurarea unui acces cât mai echitabil la produsele farmaceutice, fără subminarea durabilităţii financiare a sistemului de sănătate. O problemă acută și trenantă ca impact ţine de necesitatea de a aborda carența de resurse umane în cadrul sistemului. Asigurarea cu resurse umane adecvate este necesară pentru a face faţă cererii, în special în mediu rural, care la moment reprezintă o provocare de alertă și cu impact efectiv asupra tuturor verigilor sistemului. Apreciate per ansamblu, temeliile sistemului sanitar din țară sunt sigure, dar consolidarea în continuare a acestuia este importantă, deoarece confruntarea provocărilor în domeniul sănătăţii va necesita un capital uman enorm.

9. Anexe

9. Anexe

9.1. Referinţe

Atun R. et al. (2008). Moldova: revizuirea sistemului de sănătate Sisteme de Sănătate în Tranziţie, 10(5):1–138.

Atun R. et al. (2010). Tuberculoza 7. Fortificarea sistemului de sănătate şi controlul tuberculozei. Lancet, 375(9732):2169–2178.

Badescu G, Sum P, Uslaner EM (2004). Dezvoltarea societăţii civile şi valorile democratice în România şi Moldova. Politici şi Societăţi Est Europene, 18(2):316–341.

Balabanova D. et al. (2012). Reforma asistenţei medicale în fosta Uniune Sovietică: dincolo de tranziţie. Cercetarea serviciilor de sănătate, 47(2):840–864.

Banca Mondială (2004). Evaluarea asistenţei de ţară în Moldova. New York, NY, Departamentul evaluarea operaţiunilor, Banca Mondială.

Banca Mondială (2009). Moldova: note de politici pentru guvern. Chişinău, Banca Mondială pentru FMI, UE; Naţiunile Unite, Departamentul Regatului Unit pentru Dezvoltare Internaţională şi SIDA.

Banca Mondială (2011a). Fapte cu privire la migraţie şi remitenţe 2011, ediţia 2. Washington DC, Banca Internaţională pentru Reconstrucţie şi Dezvoltare şi Banca Mondială.

Banca Mondială (2011b). Moldova după criza globală: promovarea competitivităţii şi creşterea partajată. Washington DC, Banca Mondială.

Banca Mondială (2012a). Proiectul „Servicii de sănătate şi asistenţă socială”. Washington DC, Banca Mondială (http://www.worldbank.org/projects/P095250/health-services-social-assistance?lang=en accesat la 3 septembrie 2012).

Banca Mondială (2012b). Indicatorii dezvoltării globale. Washington DC, Banca Mondială. Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova (2010). Tehnologii informaţionale, poşta

şi telecomunicaţiile. Chişinău, Biroul Naţional de Statistică (http://www.statistica.md/public/files/serii_de_timp/tehnologii_posta_telecomunicatii/tehnologii_informationale/19.1.1.xls accesat la 12 septembrie 2012).

Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova (2011). Accesul populaţiei la serviciile de sănătate: rezultatele studiului în gospodării, august–octombrie 2010 Sinteză. Chişinău, Biroul Naţional de Statistică.

Biroul Regional OMS pentru Europa (2012a). Evaluarea sectorului farmaceutic în Republica Moldova. Copenhaga, Biroul regional OMS pentru Europa (raport intern).

Biroul Regional OMS pentru Europa (2012b). Baza de date europeană „Sănătate pentru toţi” [bază de dat offline]. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db2 accesat la 1 octombrie 2012).


Biroul regional OMS pentru Europa (2012c). Baza de date europeană cu privire la mortalitate. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa.

Cace S et al. (2007). Romii în Republica Moldova. Chişinău, PNUD Moldova.Centrul Naţional de Management în Sănătate (2011). Anuarul statistic al sistemului de

sănătate din Moldova anul 2010. Chişinău, Centrul Naţional de Management în Sănătate.Centrul Republican Medicina Calamităţilor (2010). Evaluarea siguranţei spitalelor în

Republica Moldova. Chişinău, Centrul Republican Medicina Calamităţilor.Ciurea D (2007). Dezvoltarea unui Master Plan pentru Infrastructura si Resursele Umane din

sistemul de Asistenta Medicala Primara: Moldova. Chişinău, Ministerul Sănătăţii.Compania Naţională de Asigurări în Medicină (2011). Lista IMS contractate de CNAM

pentru prestarea serviciilor medicale în anul 2011. Chişinău, Compania Națională de Asigurări în Medicină (http://www.cnam.md/editorDir/file/prestatori_servicii_medicale/lista_ims_contractate_15_06_2011.pdf accesat la 3 septembrie 2012).

Edwards N. (2011). Îmbunătăţirea sistemului spitalicesc în Republica Moldova. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa (Republica Moldova Seria documentelor de politici în sănătate Nr. 1).

Etco C. et al. (2011). Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală din Republica Moldova: realizări şi perspective. Chişinău, Ministerul Sănătăţii.

Gilmore AB et al. (2005). Ridicarea incidenţei fumatului: planuri pentru o industrie privatizată a tutunului în Moldova. Lancet, 365(9467):1354–1359.

Guvernul Republicii Moldova (2007). Politica naţională de sănătate din Republica Moldova 2007–2021. Chişinău, UNICEF.

Guvernul Republicii Moldova (2010a). Programului de dezvoltare a învățământului medical şi farmaceutic în Republica Moldova pe anii 2011–2020. Chişinău, Guvernul Republicii Moldova.

Guvernul Republicii Moldova (2010b). Al doilea raport cu privire la obiectivele de dezvoltare ale mileniului: Republica Moldova. Chişinău, Naţiunile Unite Moldova.

Guvernul Republicii Moldova (2011). Programul naţional de profilaxie şi combatere a diabetului zaharat pe anii 2011–2015. Chişinău, Guvernul Republicii Moldova.

Health Metrics Network (2007). Evaluarea sistemului informaţional în domeniul sănătăţii din Republica Moldova. Chişinău, Health Metrics Network.

Iarovoi P. et al. (2008). Epidemiologia infecţiei virale hepatita B în Republica Moldova. Monitorul infecţiilor în ţările în curs de dezvoltare, 2(3):190–192.

Institutul de Politici Publice (2011). Fişele de raportare a cetăţenilor Republica Moldova. Chişinău, Institutul de Politici Publice şi Magenta Consulting.

Jelamschi N (2011). Particularităţile funcţionării sistemului de sănătate în Republica Moldova în condiţiile de migrare a personalului medical. În: Reinhardt V, Chicu V, eds. Migraţia şi dezvoltarea în sistemului moldovenesc de sănătate. Tendinţe globale şi provocări locale. Chişinău, Moldova–Institut Leipzig:98–106.

Jowett M, Shishkin S (2010). Extinderea acoperirii populaţiei în schema naţională de asigurări în medicină în Republica Moldova: opţiuni strategice. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa (Documentul de politici cu privire la finanţarea sănătăţii 2010/1).

King C. (2000). Moldovenii: România, Rusia şi politica culturii. Stanford, CA, Hoover Institution Press.

Ministerul Finanţelor (2012). Cadrul de cheltuieli pe termen mediu (CCTM) 2013–2015. Chişinău, Ministerul Finanţelor.


Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei (2011). Raport social anual. Chişinău, Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei.

Ministerul Sănătăţii (2010). Anunţ pentru iniţierea consultării publice a proiectului de politici publice Îmbunătăţirea măsurilor de prevenire şi depistare precoce a cancerului mamar şi de col uterin în Republica Moldova. Chişinău, Ministerul Sănătăţii şi Departamentul Regatului Unit pentru Dezvoltare Internaţională.

Ministerul Sănătăţii (2011a). Strategia de dezvoltare a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” a Republicii Moldova pentru perioada 2011–2020. Chişinău, Ministerul Sănătăţii.

Ministerul Sănătăţii (2011b). Raport anual în sănătate 2010. Chişinău, Ministerul Sănătăţii.Ministerul Sănătăţii (2012a). Foaia de parcurs 2012–2014. Accelerarea reformelor: abordarea

necesităților din domeniul sănătății prin politici investiționale. Chişinău, Ministerul Sănătăţii.

Ministerul Sănătăţii (2012b). Date operative ale Ministerului Sănătăţii prezentate pe parcursul şedinţei cu privire la activitatea farmaceutică din Republica Moldova cu participarea prim-ministrului. Chişinău, Ministerul Sănătăţii (http://www.gov.md/libview.php?l=ro&idc=436&id=4637 , accesat la 3 septembrie 2012).

Ministerul Sănătăţii, Ministerul Mediului (2010). Sănătatea copiilor şi mediul înconjurător în Republica Moldova. Chişinău, Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Mediului.

Morgoci S (2007). Evaluarea sistemului de sănătate din regiunea transnistreană. Chişinău, Institutul de Politici Publice.

Naţiunile Unite (2002). Observări de concluzie: Moldova. În: Comisia cu privire la drepturile copilului. Report la a 31 sesiune, Geneva, 16 septembrie–4 octombrie 2002. Geneva, Comisia Naţiunilor Unite cu privire la drepturile copilului.

Naţiunile Unite (2008). Harta Republicii Moldova. New York, NY, Departamentul ONU de suport în teritoriu, Secţia cartografică (Harta Nr. 3759 Rev. 4).

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2003). Convenţia-cadru pricind controlul tutunului. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2006). Viziunea şi strategia globală cu privire la imunizări. Geneva, OMS şi UNICEF.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2012). Conturi Naţionale de Sănătate: Republica Moldova. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (http://www.who.int/nha/country/mda/en/ accesat la 31 august 2012).

Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Uniunea Europeană şi PAS (2011). Barierele şi factorii de facilitare a accesului la serviciile de sănătate în Republica Moldova. Chişinău, PAS.

Orlova N, Ronnas P (1999). Costul paralizant al unei transformări incomplete: cazul Moldovei. Economii post-comuniste, 11(3):373–397.

Palese A et al. (2010). Migraţia internaţională a asistentelor medicale între Italia şi Moldova: să facem vizibilă pierderea de capital uman. Revista Internaţională de Nursing, 57(1):64–69.

PAS (2011). Monitorul Sănătăţii: accesul şi calitatea serviciilor medicale spitalicești în percepția populației din Republica Moldova. Rezultatele unui sondaj naţional, 2011]. Chişinău, PAS.

Penina O, Meslé F, Vallin J (2010). Corectarea sub-estimării mortalităţii infantile în Moldova. Populaţia, 65:499–514.

Popa A, Cernica V (2011). Fezabilitatea liberalizării pieţii asigurărilor medicale obligatorii în Republica Moldova. Chişinău, Centrul Analitic Expert Grup.


Programul Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare (2010). Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului: opt obiective pentru 2015. New York, NY, Programul Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare (http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html accesat la 3 septembrie 2012).

Protsyk O (2006). Dilemele Moldovei în ceea ce priveşte democratizarea şi reintegrarea Transnistriei. Problemele post-comunismului, 53(4):29–41.

Richardson E et al. (2012). Acoperirea asigurării medicale şi accesul la asistenţa medicală în Moldova. Politici de sănătate şi planificare, 27(3):204–212.

Roberts B et al. (2012). Schimbări în prevalenţa fumatului în opt ţări din fosta Uniune Sovietică între 2001 şi 2010. Revista Americană de Sănătate Publică, 102(7):1320–1328.

Roberts B et al. (în presă). Persistenţa tratamentului iregular al hipertensiunii în fosta Uniune Sovietică. Revista Epidemiologia şi Sănătatea Comunitară, Epub ahead of print [PMID: 22447959].

Roper S.D. (2005). Politizarea educaţiei: formarea identităţii în Moldova şi Transnistria. Studii comuniste şi post-comuniste, 38(4):501–514.

Sanigest Solutions (2010). Studiul de fezabilitate pentru Institutul Oncologic din Chişinău: raport final. Chişinău, Sanigest Europe.

Shishkin S, Jowett M (2012). Revizuirea reformelor de finanţare a sănătăţii în Republica Moldova. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa (Documentul de politici cu privire la finanţarea sănătăţii 2012/1).

SocioPolis (2010). Studiu de fezabilitate cu privire la dezvoltarea serviciilor de sănătate mintală în Republica Moldova. Chişinău, centrul SocioPolis pentru Investigaţii şi Consultaţie.

Soltan V et al. (2008). Sporirea detectării cazurilor de tuberculoză: lecţii din Republica Moldova. Buletinul OMS, 86(1):71–76.

Soltan V et al. (2009). Studiul politicii privind gradul descentralizării administrative în domeniul sănătăţii publice. Chişinău, PAS.

Stickley A, Roberts B, McKee M (2012). Schimbările în consumul de alcool în 8 ţări ale fostei Uniuni Sovietice între 2001 şi 2010. Londra, Şcoala Londoneză de Igienă şi Medicină Tropicală.

Tirdea M et al. (2011). Reducerea utilizării nocive a alcoolului: cost-eficienţa strategiilor de control al alcoolului în Republica Moldova. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa (Seriile de documente de politici de sănătate în Republica Moldova, Nr.3).

Transparency International (2011). Indicele percepţiei corupţiei al Transparency International. Berlin, Transparency International.

Turcanu Gh, Obreja G, Șalaru I (2011). Costurile, efectele asupra sănătăţii şi cost-eficacitatea strategiilor de control al tutunului în Republica Moldova. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa (Seriile de documente de politici de sănătate în Republica Moldova Nr.2).

UNICEF Moldova (2007). Evaluarea situaţiei copiilor şi femeilor în Transnistria. Chişinău, UNICEF Moldova.

Wallace LS, Brinster I (2010). Experienţele personale ale medicilor de familie – femei în Republica Moldova. Revista Consiliului American de medicină a familiei, 23(6):783–789.

Way LA (2002). Pluralism implicit în Moldova. Revista Democraţiei, 13(4):127–141.Way LA (2005). Edificarea autoritară a statului şi sursele competitivităţii regimului în al

patrulea val: cazurile Belarus, Moldova, Rusia şi Ucraina. Politici Mondiale, 57(2):231–261.


Zignol M et al. (2012). Supravegherea anti-rezistenţei la medicamente a tuberculozei în lume: o analiză actualizată, 2007–2010. Buletinul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 90(2):111–119.

9.2. Site-uri web utile

Agenţia Medicamentului (pagini în limbile română, engleză şi rusă): http://www.amed.md/index.html Banca Mondială, Biroul de Ţară pentru Republica Moldova (română şi engleză): http://www.worldbank.org/en/country/moldova Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova (pagini în română, engleză şi rusă): http://www.statistica.md Centrul Naţional de Management în Sănătate (doar în română): http://www.cnms.md/ Centrul Naţional de Sănătate Publică (doar în română): http://www.cnsp.md/ Compania Naţională de Asigurări în Medicină (doar în română): http://cnam.md/ Guvernul Republicii Moldova, site-ul web oficial (pagini în română, engleză şi rusă): http://www.gov.md/ Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova (pagini în română, engleză şi rusă): http://www.ms.gov.md/ OMS, Biroul de Ţară pentru Republica Moldova (doar în engleză): http://www.euro.who.int/en/where-we-work/member-states/republic-of-moldova Parlamentul Republicii Moldova, site-ul web oficial (doar în română): http://www.parlament.md/ Președinția Republicii Moldova, site-ul web oficial (pagini în română, engleză şi rusă): http://www.prezident.md/ Republica Moldova, site-ul web oficial (pagini în română, engleză şi rusă): http://www.moldova.md/en/start/ Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova

(pagini în română, engleză, germană şi rusă ): http://www.usmf.md/


9.3. Metodologia şi procesul de elaborare a profilului HiT

Profilurile HiT sunt produse de experţi din ţară în colaborare cu directorii şi colaboratorii de cercetare din cadrul Observatorului. Aceste profiluri se bazează pe un şablon, care este revizuit periodic, oferind instrucţiuni detaliate şi întrebări specifice, definiţii, sugestii privind sursele de date şi exemplele necesare pentru a compila revizuirile. Deşi şablonul oferă un set comprehensiv de întrebări, acesta poate fi utilizat în mod flexibil pentru a permite autorilor şi redactorilor să-l ajusteze la contextul specific naţional. Cel mai recent şablon este disponibil online la http://www.euro.who. int/en/home/projects/observatory/publications/health-system-profiles-hits/hit-template-2010

În procesul de modelare a Profilului HiT autorii accesează multiple surse de date, care înglobează statistici naţionale, documente de politici naţionale şi regionale, literatura publicată în domeniu. Mai mult ca atât, pot fi încorporate şi surse de date internaţionale, cum ar fi cele prezentate de OECD şi Banca Mondială. Informațiile cu referire la sănătate parvenite de la OECD conţin peste 1200 de indicatori pentru 34 de ţări OECD. Datele mai pot fi inspirate din informaţia colectată de birourile naţionale de statistică şi ministerele de sănătate. Banca Mondială oferă indicatorii de dezvoltare mondială, care se bazează pe surse oficiale.

Pe lângă informaţia şi datele oferite de experţii din ţară, Observatorul mai furnizează date cantitative sub forma unui set standard de cifre comparative pentru fiecare ţară, axate pe baza de date europeană „Sănătate pentru toţi”, care conţine peste 600 de indicatori definiţi de Biroul Regional OMS pentru Europa în scopul monitorizării principiului „sănătate în toate politicile” în Europa. Această bază de date este actualizată de două ori pe an din diferite surse, dar în principal se reiese din cifrele oficiale furnizate de guverne şi din statisticile de sănătate colectate de unităţile tehnice ale Biroului Regional OMS pentru Europa. Datele standard ale bazei de date „Sănătate pentru toţi” au fost aprobate oficial de guvernele naţionale. Începând cu ediţia sa din vara anului 2007, baza de date „Sănătate pentru toţi” ia în calcul toate statele membre ale UE - 27.

Autorii Profilurilor HiT sunt încurajaţi să ofere detalii pe marginea datelor utilizate, incluzând diagramele standard pregătite de colaboratorii Observatorului, mai cu seamă dacă acestea se referă la discrepanțele cu diverse surse de date disponibile.


Un Profil HiT tipic constă din nouă capitole.

1. Introducerea: prezintă contextul mai vast al sistemului de sănătate, inclusiv parametrii geografici, socio-demografici, economici şi politici, precum şi sănătatea populaţiei.

2. Organizarea şi administrarea: oferă o trecere în revistă a modului în care este organizat, gestionat, planificat şi reglementat sistemul de sănătate în ţară, cât şi contextul istoric al sistemului; relevă principalii actori şi împuternicirile acestora de a lua decizii şi descrie drepturile pacientului cu referire la informaţie, dreptul la alegere, echitatea procedurilor de înaintare a unei plângeri, participarea publică şi ocrotirea transfrontalieră a sănătăţii.

3. Finanţarea: oferă informaţie cu privire la nivelul de cheltuieli şi distribuţia cheltuielilor pentru sănătate în diferite domenii de servicii, sursele de venituri, modalitatea de acumulare şi alocare a resurselor, ce beneficii sunt acoperite, suma taxelor de utilizator şi a plăţilor din buzunar, asigurarea voluntară de asistenţă medicală şi modalitatea de achitare a prestatorilor de servicii.

4. Resursele fizice şi umane: descrie modalitatea de planificare şi distribuire a stocului de capital şi investiţii, a infrastructurii şi echipamentului medical, contextul în care funcţionează sistemele informaţionale şi contribuţia resurselor umane în sistemul de sănătate, oferind inclusiv informaţii cu privire la tendinţele forţei de muncă, mobilitatea profesională, instruirea şi parcursul de carieră a lucrătorilor medicali.

5. Prestarea de servicii: se concentrează pe acordarea serviciilor şi fluxurile de pacienţi, dar abordează și sănătatea publică, asistenţa medicală primară, secundară şi terţiară, staţionarele de zi, asistenţa medicală urgentă, asistenţa farmaceutică, reabilitarea, asistenţa medicală de durată, serviciile pentru îngrijitorii informali, îngrijirile paliative, asistenţa medicală de sănătate mintală, asistenţa stomatologică, medicina complementară şi alternativă, serviciile de sănătate pentru populaţii specifice.

6. Principalele reforme în sănătate: acest compartiment face retrospectiva succintă a reformelor, politicilor şi schimbărilor organizaţionale şi trece în revistă evoluţiile scontate pentru viitorul sistemului de sănătate din țară.

7. Evaluarea sistemului de sănătate: oferă un bloc de estimări atente care vizează obiectivele declarate ale sistemului de sănătate cu privire la protecţia financiară, echitatea în finanţare, experienţa de utilizator şi echitatea accesului la îngrijiri medicale, starea de sănătate, rezultatele serviciilor de sănătate şi calitatea asistenţei medicale, eficienţa sistemului de sănătate, transparenţa şi responsabilizarea în sectorul sănătăţii.


8. Concluziile: identifică constatările cheie, relevă lecţiile însuşite din schimbările survenite în sistemul de sănătate şi rezumă provocările şi perspectivele de viitor.

9. Anexele: includ referinţele, site-urile web utile şi legislaţia.

Calitatea Profilurilor HiT este o precondiție decisivă, deoarece ele informează elaborarea de politici şi meta-analizele. Profilurile HiT sunt supuse unor consultări extinse pe tot parcursul elaborării şi redactării lor, ceea ce implică multiple iteraţii, după care

• Acestea sunt supuse unui proces riguros de revizuire (vezi următoarea secţiune) și se asigură calitatea lucrărilor de finalizare a raportului - redactarea şi corectarea textului;

• Profilurile HiT sunt diseminate (pe suport de hârtie, publicaţii electronice, traduceri şi lansări).

Redactorul colaborează și se consultă cu autorii pe tot parcursul procesului de elaborare, pentru a se asigura continuitatea și eficiența eforturilor la toate etapele de lucru.

Unul din autori este şi membru al echipei de colaboratori ai Observatorului, el fiind responsabil de susţinerea celorlalţi autori pe tot parcursul scrierii şi producerii documentului dat. Autorii se consultă permanent între ei, pentru a se conforma standardelor stabilite pentru mesajele și comparațiile între țări conținute de HiT, astfel încât acestea să devină realmente utile procesului decizional naţional.

9.4. Procesul de revizuire

Acesta constă din trei etape. Iniţial, textul Profilului HiT este verificat, revizuit şi aprobat de redactorii seriei din cadrul Observatorului European. După care acesta este trimis pentru revizuire către doi experţi academici independenţi, iar comentariile şi amendamentele acestora sunt incorporate în text, urmând ca modificările să se facă la modul corespunzător. Apoi textul se prezintă ministerului relevant de sănătate sau autorităţii corespunzătoare, dar factorii de decizie din cadrul acestor organe sunt restricţionaţi să modifice existenţa unor date faptice în cadrul HiT.


9.5. Despre autori

Ghenadie Ţurcanu este Coordonator de Programe în cadrul Centrului pentru Politici şi Analize în Sănătate din Republica Moldova.

Silviu Domente este Ofiţer Sisteme de Sănătate din cadrul Biroului de ţară OMS în Republica Moldova.

Mircea Buga este Directorul General al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină din Republica Moldova.

Erica Richardson este Ofiţer Cercetări în cadrul Observatorului European pentru Politici şi Sisteme de Sănătate, specializat în monitorizarea sistemelor de sănătate în ţările din Europa de Est şi cele din fosta Uniune Sovietică.

Publicațiile Observatorului European

pentru Sisteme și Politici de Sănătate sunt disponibile pe www.healthobservatory.eu

Profilurile „Sisteme de Sănătate în Tranziţie”

O serie editorială a Observatorului European pentru Sisteme şi Politici de Sănătate

Profilurile de Ţară „Sisteme de Sănătate în Tranziţie” (HiT) oferă o descriere analitică a fiecărui sistem de sănătate, a iniţiativelor de reformă în curs de implementare şi a celor în curs de elaborare. Aceste profiluri

îşi propun drept scop să ofere factorilor de decizie şi analiştilor o informaţie comparativă relevantă pentru edificarea sistemelor de sănătate şi elaborarea reformelor în ţările din Regiunea Europeană OMS şi din afara acesteia. Profilurile HiT sunt nişte componente de temelie care pot fi utilizate pentru:

• a studia în detaliu diversele abordări ce ţin de finanţarea, organizarea şi prestarea serviciilor de sănătate;

• a descrie cu acurateţe procesul, conţinutul şi implementarea programelor de reformă în sănătate;

• a releva provocările şi domeniile comune care necesită o analiză mai profundă;

• a oferi un instrument pentru diseminarea informaţiei cu privire la sistemele de sănătate şi schimbul de experienţă vizând strategiile de reformă între elaboratorii de politici şi analiştii din ţările Regiunii Europene a OMS.

Cum să obţii un HiT

Toate Profilurile HiT sunt disponibile în fişiere PDF pe www.healthobservatory.eu , unde aţi putea să vă alăturaţi la lista noastră de deservire pentru a primi actualizări lunare cu privire la activităţile Observatorului European pentru Politici şi Sisteme de Sănătate, inclusiv noi profiluri HiT, cărţi din seriile co-publicate cu Open University Press, note de politici, rezumate de politici şi revista „Eurohealth”.

Dacă aţi dori să faceţi o comandă a unui Profil HiT, vă rugăm să ne scrieţi la:

[email protected]

Albania (1999, 2002ag)Andorra (2004)Armenia (2001g, 2006)Australia (2002, 2006)Austria (2001e, 2006e)Azerbaidjan (2004g, 2010g)Belarus (2008g)Belgia (2000, 2007, 2010)Bosnia şi Herțegovina (2002g)Bulgaria (1999, 2003b, 2007g, 2012)Canada (2005)Cipru (2004, 2012)Croația (1999, 2006)Danemarca (2001, 2007g, 2012)Elveţia (2000)Estonia (2000, 2004gj, 2008)Federaţia Rusă (2003g, 2011)Finlanda (2002, 2008)Fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei

(2000, 2006)Franţa (2004cg, 2010)Georgia (2002dg, 2009)Germania (2000e, 2004eg)Grecia (2010)Irlanda (2009)Islanda (2003)Israel (2003, 2009)Italia (2001, 2009)Japonia (2009)Kazahstan (1999g, 2007g, 2012)Kîrgîzstan (2000g, 2005g, 2011g)Letonia (2001, 2008)Lituania (2000)Luxembourg (1999)Malta (1999)Mongolia (2007)Norvegia (2000, 2006)Noua Zeelandă (2001)

Olanda (2004g, 2010)Polonia (1999, 2005k)Portugalia (1999, 2004, 2007, 2011)Regatul Unit (Anglia) (2011)Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei

de Nord (1999g)Regiunea Veneto, Italia (2012)Republica Cehă (2000, 2005g, 2009)Republica Coreea (2009)Republica Moldova (2002g, 2008g, 2012)România (2000f, 2008)Slovacia (2000, 2004, 2011)Slovenia (2002, 2009)Spania (2000h, 2006, 2010)Suedia (2001, 2005, 2012)Tadjikistan (2000, 2010gl)Turcia (2002gi, 2012)Turkmenistan (2000)Ucraina (2004g, 2010)Ungaria (1999, 2004, 2011)Uzbekistan (2001g, 2007g)

Cheie

Toate Profilurile HiT sunt disponibile în limba engleză.La indicaţie, sunt disponibile şi în alte limbi:a Albanezăb Bulgarăc Francezăd Georgianăe Germanăf Românăg Rusăh Spaniolăi Turcăj Estonăk Polonezăl Tadjică

Profiluri de Ţară HiT publicate până la moment:

Sisteme de - old2.ms.gov.md · Cuvinte cheie: PRESTAREA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE STUDII DE...

Documents

Transcript of Sisteme de - old2.ms.gov.md · Cuvinte cheie: PRESTAREA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE STUDII DE...