SINDROMUL ICTERIC

Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor, nsoit de hipercromia urinii i hipocromia scaunului.

Icterul apare prin creterea concentraiei plasmatice a bilirubinei, ca urmare a supraproduciei sau reducerii eliminrii ei.

Se impune diferenierea icterului de paloare precum i de colo-raia galben cutanat de alt etiologie, ca de exemplu carotinemia (n carotinemie sclerele sunt normal colorate).

Metabolismul bilirubinei Bilirubina este un produs de catabolism rezultata din degradarea

hemului provenit din hemoglobina eritrocitelor circulante imbatranite si distruse.Bilirubina astfel formata se numeste bilirubina neconjugata (indirecta), este insolubila in apa si nu traverseaza filtrul renal

Ulterior, la nivelul celulei hepatice, 80% din bilirubina este conjugata cu acid glucuronic sub actiunea glucuroniltransferazei rezultand bilirubina conjugata care este excretata in bila de unde, prin coledoc, este eliminata ritmic in intestin

In ultima parte a intestinului subtire si la nivelul colonului, sub actiunea enzimelor bacteriilor intestinale, bilirubina conjugata este deconjugata rezultand urobilinogenii; o parte din urobilinogenii intestinali sunt oxidati in urobilina si stercobilina care dau culoarea caracteristica scaunelor, iar cealalta parte este reabsorbita la nivel intestinal; de aici o mica parte trece in circulatia generala si se elimina prin urina, iar restul pe calea circulatiei portale ajunge la ficat si este reexcretata in bila realizand circuitul enterohepatic al pigmentilor biliari

Metabolismul hepatic al bilirubinei este realizat n 3 etape distincte:a. captarea bilirubinei indirecte de ctre hepatocit;b. conjugarea bilirubinei;c. excreia bilirubineiconjugate n bilClasificarea icterelor

Ictere prehepatice (hemolitice)Ictere hepatocelulare (hepatice)Ictere obstructive (mecanice, posthepatice)Ictere mixte

Ictere hemolitice

Acute:- transfuzii incompatibile, intoxicatii cu substante toxice (benzen, toluen, Pb., ciuperci, venin de sarpe), arsuri mari;- Infectii grave (septicemii, avort septic)- Hemoliza accidentala (hematoame extinse, infarct pulmonar)

Cronice:- Congenitale: prin defecte enzimatice (G6P-DH), hematice (sferocite)- Dobandite: infectii cronice, boli de sistem, etc

Ictere Hepatocelulare

- Prin defect celular propriuzis: hepatite (toate), hemocromatoza, cirozele, boala Wilson- Prin deficiente enzimatice congenitale sau dobandite cu imposibilitatea conjugarii bilirubinei: Sdr. Gilbert, Sdr. Crigller Najjar

Ictere obstructive

- Obstructie intraluminala: calculi biliari, chiste hidatice rupte in CBP, paraziti intestinali migrati in CBP

- Obstructie prin afectare parietala: dilatatie chistica congenitala a CBP, stenoze biliare, tumori benigne sau maligne ale cailor biliare, ampulom vaterian, papilite

- Obstructie extrinseca: bont cistic litiazic, adenopatii, tumori renale sau retroperitoneale, cancer de cap de pancreas, pancreatite cronice, etc

Diagnosticul diferential al icterelorConsideraii etiologice in sindromul icteric - Dup recunoaterea icterului, este necesar precizarea tipului de bilirubin care l-a indus. - Cea mai simpl metod este determinarea pigmenilor biliari n urin. Absena acestora sugereaz icter prin hiperbilirubinemie indirect, fapt ce poate fi confirmat prin determinarea bilirubinei serice.- Dac 80-85% din concentraia total a bilirubinei serice este reprezentat de bilirubina indirect, se consider icter prin hiperbilirubinemie neconjugat. - Dac bilirubina direct reprezint mai mult de 50% din bilirubinemia total, este vorba de icter prin hiperbilirubinemie conjugat.

n practica de zi cu zi, o frecven mare o au icterele de cauz infecioas, generate de:

1. Virusuri:virusurile hepatitice (A, B, D, E...): sindrom digestiv dispeptic + sindrom astenic nervos + sindrom icteric. De importana cardinal sunt: hepatomegalia n grade variabile + creterea marcat a enzimelor de citoliz.virusul Ebstein Barr: genereaz mononucleoza infecioas: angin + adenopatie + hepatomegalie + modificri hematologice + anticorpi heterofili.virusul citomegalic: sindrom mononucleozic + serologie specific IgM.febre hemoragice: boli tropicale + sindrom hemoragipar.

2. spirochete:leptospiroza: contact profesional, accidental cu dejecte de animal + febr + mialgii, tibialgii + hemoragii subconjunctivale + sindrom urinar + sindrom meningian + modificri hematologice + RAL + RFC. luesul secundar: gome + serologie specific.

3. bacterii:hepatita acut din septicemii (de gravitate extrem): teren tarat, pacient care a fost cateterizat, care provine din servicii de ATI, care a suferit intervenii chirurgicale n sfera urogenital, digestiv, pulmonar: icter + CID + insuficiene multiple de organ. De importana capital sunt hemocultura + antibiograma.

abcesul hepatic masiv, care comprim calea biliar: modificri echografice sugestive.

tuberculoza hepatic: antecedente specifice + alte localizri ale infeciei cu bacil Koch + FA + echografie sugestiv + biopsie hepatic, tranant pentru diagnostic.

4. Protozoare: malarie de import: deplasare n zon endemic + febr cu anumite particulariti + anemie marcat + evidenierea direct a parazitului.

n majoritatea cazurilor, erorile de diagnostic i terapie sunt rezultanta unei anamneze incorecte, a unui examen obiectiv incomplet i a acordrii unei importane excesive, absolutiste investigaiei paraclinice.

Diagnosticul diferenial al sindromului icteric trebuie s stabileasc:Dac icterul este hepatocelular (frecvent), mecanic (intermediar), hemolitic (rar);

Dac este o afectare hepatocelular cu caracter supraacut (toxic, hepatit acut viral fulminant), acut (hepatit acut viral, leptospiroz, mononucleoz, septicemie), cronic (ciroz hepatic, hepatom, metastaze);

Dac necesit terapie de urgen sau terapie chirurgical;

Dac icterul este manifestarea exclusiv a bolii hepatice sau semnific o boal sistemic cu afectare hepatic

Dac sunt prezente complicaii (CID, IRA);

Dac exist factori asociai (toxici, parazitari) care, odat nlturai, permit ameliorarea evoluiei bolii de baz.