Sincopele

Sincopa: Sincopa: clasificare,clasificare, eevaluare valuare

diagnosticădiagnostică şi şi tratamenttratament

Liviu Gribdoctor habilitat, profesor universitar

Sincopa este aceiaşi moarte subită cu excepţia că din această stare pacientul

îşi revine rapid

Krol R.B et. al J. Am.Coll Cardiol 1987

ClasClasificarea pierderii tranzitorii de conştienţăificarea pierderii tranzitorii de conştienţă

SINCOPAAfecţiuni ce mimează Afecţiuni ce mimează sisincopncopaa

- Cu pierderea conştienţeiCu pierderea conştienţei ((metabolică,epilepsie, AVIT metabolică,epilepsie, AVIT vertebro-bazilar) vertebro-bazilar)

- Fără pierderea conştienţei Fără pierderea conştienţei ((pseudo-sincopa psihogenă, drop pseudo-sincopa psihogenă, drop

attacksattacks))

Pierderea reală sau aparentă a conştienţei

SINCOPASINCOPA Este un sindrom clinicEste un sindrom clinic

reprezreprezentat prinentat prin pierderea bruscă, pierderea bruscă, temporară de conştienţă şi a temporară de conştienţă şi a tonusului postural cu reversibilitate tonusului postural cu reversibilitate rapidă, spontană şirapidă, spontană şi de obicei de obicei completăcompletă..

Este un sindrom clinic şi nu un Este un sindrom clinic şi nu un diagnostic aparte.diagnostic aparte.

Substratul de bază constă Substratul de bază constă în în reducerea bruscă şi tranzitorie reducerea bruscă şi tranzitorie aa canticantităţiităţii şi calit şi calităţiiăţii perfuziei cerebrale perfuziei cerebrale..

Substratul de bază constă Substratul de bază constă în în reducerea bruscă şi tranzitorie reducerea bruscă şi tranzitorie aa canticantităţiităţii şi calit şi calităţiiăţii perfuziei cerebrale perfuziei cerebrale..

Impactul sincopeiImpactul sincopei

• 1-6% 1-6% internări staţionar/aninternări staţionar/an

• 1% 1% adresări de urgenţă/anadresări de urgenţă/an

• Sincopa cardiacă sporeşte rata mortalităţiiSincopa cardiacă sporeşte rata mortalităţii

• Traumatisme, accidente rutiereTraumatisme, accidente rutiere

• Afectează calitatea vieţiiAfectează calitatea vieţii

• Evaluarea diagnostică costisitoareEvaluarea diagnostică costisitoare

Clasificarea sincopeiClasificarea sincopei

HipotensiuneOrtostatică

6%

HipotensiuneOrtostatică

6%

Aritmii cardiace

11%

Aritmii cardiace

11%

Maladii structurale

cardio-pulmonare3%

Maladii structurale

cardio-pulmonare3%

1• Vaso-vagală• Hipersensibilitatea SC

• Sincopa situaţională

2• Indusă

medicamentos• Disautonomiile

PrimareSecundare

3• Bradiaritmii

Disfuncţia NS

Bloc AV

• TahiaritmiiTVTSV

• Sindromul QT prelungit

4 • Ischemia

miocardică acută

• Stenoză aortică

• CMH• HTP• Disecţia de

aortă

Mediată neurogen

50%

Mediată neurogen

50%

Sincopa de origine necunoscută -20%Sincopa de origine necunoscută -20%

PronosticulPronosticul Pronostic nefavorabilPronostic nefavorabil: :

• patologie organică cardiacă patologie organică cardiacă Mortalitatea timp de 5 ani - 50%

Mortalitatea timp de 1 an- 30%

Pronostic favorabilPronostic favorabil: : • tineri, cu ECG nemodificatătineri, cu ECG nemodificată• sincopele mediate neuralsincopele mediate neural• hipotensiunea ortostaticăhipotensiunea ortostatică• sincopele de geneză neidentificatăsincopele de geneză neidentificatăMortalitatea timp de 1 an - <6%

Evaluarea diagnosticăEvaluarea diagnostică

1. Evaluarea iniţială:1. Evaluarea iniţială:• Istoricul detaliatIstoricul detaliat• Examenul fizicExamenul fizic• ECGECG• TA în clino/ortostatismTA în clino/ortostatism2. Testele diagnostice bazate pe examenul iniţial2. Testele diagnostice bazate pe examenul iniţial3. Reevaluare (3. Reevaluare (istoric repetat, testele pentru sincopa istoric repetat, testele pentru sincopa

mediată neurogen la pacienţi cu patologie cardiacă, mediată neurogen la pacienţi cu patologie cardiacă, excluderea prezenţei patologiei cardiace, evaluare excluderea prezenţei patologiei cardiace, evaluare neuropsihiatricăneuropsihiatrică).).

Obiectivele diagnostice iniţialeObiectivele diagnostice iniţiale

•11. . Este sincopă sau nu?Este sincopă sau nu?

• 2. Determinarea prezenţei 2. Determinarea prezenţei patologiei organice cardiacepatologiei organice cardiace

• 3. Evidenţierea semnelor clinice 3. Evidenţierea semnelor clinice ce pot sugera cauza sincopeice pot sugera cauza sincopei

Este oare sincopă?Este oare sincopă?Semnele clinice ce presupun Semnele clinice ce presupun

o cădere o cădere nesincopalănesincopală::

1.1. Prezenţa dezorientării post-critice Prezenţa dezorientării post-critice (epilepsie).(epilepsie).

2.2.Convulsii tonico-clonice,ce debutează odată Convulsii tonico-clonice,ce debutează odată cu accesul (epilepsie).cu accesul (epilepsie).

3.3.Accese frecvente cu acuze somatice multiple, Accese frecvente cu acuze somatice multiple, fără afectarea organică a cordului fără afectarea organică a cordului (psihiatrice).(psihiatrice).

4.4.Asocierea căderii cu vertij, disartrie, diplopie Asocierea căderii cu vertij, disartrie, diplopie (AICT).(AICT).

Evaluarea patologiei organice Evaluarea patologiei organice cardiacecardiace

• ECG ECG

• EcocardiografieEcocardiografie

• Test cu efortTest cu efort

• Studiu electrofiziologicStudiu electrofiziologic

• Monitorizare ECG, inclusiv prin Monitorizare ECG, inclusiv prin dispozitive implantabile dispozitive implantabile

Semne clinice şi ECG suspecte Semne clinice şi ECG suspecte pentru o sincopă cardiacăpentru o sincopă cardiacă

• Prezenţa patologiei organice cardiacePrezenţa patologiei organice cardiace• Debutul la efort sau clinostatismDebutul la efort sau clinostatism• Palpitaţii în timpul sincopeiPalpitaţii în timpul sincopei• Suspecţie de TVSuspecţie de TV• Bloc de ramBloc de ram• Bloc AV gr. II Mobitz IBloc AV gr. II Mobitz I• Bradicardie sinusală Bradicardie sinusală <<50 bpm50 bpm• WPWWPW• QT prelungitQT prelungit• CAVD, sindromul BrugadaCAVD, sindromul Brugada

SINCOPA MEDIATĂ NEUROGENSINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN

Sincopa vaso-vagalăSincopa vaso-vagală• este precipitată deeste precipitată de ::

fricăfrică,,

dureredurere,,

stres emoţionalstres emoţional,,

manipulaţii instrumentale,manipulaţii instrumentale,

ortostază prelungităortostază prelungită

şi este asociată cu simptomatică prodromală tipică şi este asociată cu simptomatică prodromală tipică

(( greţuri, transpiraţie, disconfort epigastral, greţuri, transpiraţie, disconfort epigastral, slăbiciune generală)slăbiciune generală)

SINCOPA MEDIATĂ NEUROGENSINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN Sincopa de sinus carotidianSincopa de sinus carotidian

Debutul sincopei la: mişcarea bruscă a capului, bărbierit, nod strîns la cravată.

http://www.buzzle.com/editorials/5-11-2006-95812.asp

SINCOPA MEDIATĂ NEUROGENSINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN Sincopa situaţionalăSincopa situaţională

Apare în timpul sau imediat Apare în timpul sau imediat după:după:

micţiune, defecaţie, deglutiţiemicţiune, defecaţie, deglutiţie,, strănut, alimentaţie, tusă, strănut, alimentaţie, tusă, hemoragie.hemoragie.

http://en.wikipedia.org/wiki/Baroreceptors

SINCOPA MEDIATĂ NEUROGENSINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN Hipotensiune ortostaticăHipotensiune ortostatică

• apare după ridicarea bruscă din poziţie de apare după ridicarea bruscă din poziţie de clinostatismclinostatism

• scăderea TAS scăderea TAS 20mmHG20mmHG sau sau << 90mmHg90mmHg• Indusă:Indusă: -- medicamentos medicamentos (ex.-antihipertensive, nitrate, diuretice....);(ex.-antihipertensive, nitrate, diuretice....);

- disfuncţiile autonome:- disfuncţiile autonome: (primare(ex.-b.Parkinson,SDAP....)(primare(ex.-b.Parkinson,SDAP....) (secundare (ex.-diabetul zaharat....);(secundare (ex.-diabetul zaharat....);

- postprandială;- postprandială;

- dehidratare.- dehidratare.

Teste diagnostice pentru sincopa mediată Teste diagnostice pentru sincopa mediată neurogen:neurogen: МаМаsajul sinusului carotidiansajul sinusului carotidian

Se efectuează la pacienţiSe efectuează la pacienţi > 40 > 40 aniani cu sincope de cu sincope de geneză neidentificatăgeneză neidentificată ( (după evaluarea iniţialădupă evaluarea iniţială)) în în poziţie de clino/ortostatism sub monitorizarea poziţie de clino/ortostatism sub monitorizarea ECG, TA timp de 5-10sec.ECG, TA timp de 5-10sec.

Testul se va considera pozitiv la asocierea Testul se va considera pozitiv la asocierea asistolieiasistoliei >> 3 3 sec.sec.şi/sauşi/sau scăderea TAscăderea TA sistolice sistolice >> 50 50 mmHgmmHg cu simptomatologia clinică cu simptomatologia clinică..

Teste diagnostice pentru sincopa Teste diagnostice pentru sincopa

mediată neurogen:mediată neurogen: Tilt Tilt - test- test• Se indică în Se indică în

diagnosticarea sincopelor diagnosticarea sincopelor de geneză neidentificată, de geneză neidentificată, în special la pacienţi cu în special la pacienţi cu cord intact.cord intact.

• Testul pozitiv (pierderea Testul pozitiv (pierderea conştienţei cu inducerea conştienţei cu inducerea hipotensiunii şi /sau a hipotensiunii şi /sau a bradicardiei) se consideră bradicardiei) se consideră diagnostic pentru sincopa diagnostic pentru sincopa vaso-vagalăvaso-vagală. .

Tipurile de răspuns pozitiv la testul tilt• Tip 1 mixt: FCC scade nu mai mult de 40 bătăi/minut

sau scade la sub 40 bătăi/minut, pentru mai puţin de 10sec, fără sau cu asistolă de maxim 3 secunde. TA scade înainte de scăderea FCC.

• Tipul 2A cardioinhibitor fără asistolie: FCC scade sub 40 bătăi/minut pentru mai mult de 10 sec fără asistolie mai mult de 3 sec.TA scade înaintea FCC.

• Tipul 2B cardioinhibitor cu asistolie: asistolia durează mai mult de 3sec.TA scade înainte sau concomitent cu scăderea FCC.

• Tipul 3 vasodepresor: frecvenţa cardiacă nu scade cu mai mult de 10% de la valoarea maximă înregistrată.

Criterii diagnostice pentru Criterii diagnostice pentru sincopa mediată neurogensincopa mediată neurogen

• Lipsa patologiei cardiaceLipsa patologiei cardiace

• Istoricul îndelungat al sincopeiIstoricul îndelungat al sincopei

• Debutul după emoţii, aflarea îndelungată în Debutul după emoţii, aflarea îndelungată în locuri aglomerate, ortostază prelungitălocuri aglomerate, ortostază prelungită

• Prezenţa greţurilor, vertijurilor înaintea Prezenţa greţurilor, vertijurilor înaintea episodului sincopalepisodului sincopal

• Apariţia sincopei la 1oră după alimentaţieApariţia sincopei la 1oră după alimentaţie

• Debut după efort fizicDebut după efort fizic

Evaluare iniţială Evaluare iniţială

TratamentTratament

SincopăSincopă Episod non-sincopal

Episod non-sincopal

Diagnostic sigur

Diagnostic sigur

Sincopă de geneză

neidentificată

Sincopă de geneză

neidentificată

Posibil cardiacăPosibil

cardiacă

Teste cardiace

Teste cardiace

Neurocardiogenă sau ortostatică

Neurocardiogenă sau ortostatică

Teste pentru sincopa neurocardiogenă


Recurenţă sincopală înaltă

Recurenţă sincopală înaltă



Episod unic, rareEpisod

unic, rare

Stop evaluare

Stop evaluare

Teste specifice, consultaţii la

specialişti

Teste specifice, consultaţii la

specialişti

Diagnostic

probabil

Diagnostic

probabil

+ - + - + -

TratamentTratament TratamentTratament

ReevaluareReevaluareReevaluareReevaluare

TratamentTratament

Testele diagnostice informative:Testele diagnostice informative:ESC ESC Guidelines on Management of syncope – update Guidelines on Management of syncope – update 20042004

Masajul sinusului carotidianMasajul sinusului carotidian TiltTilt--testultestul Monitorizare ECG de durată (Monitorizare ECG de durată ( HolterHolter, , dispozitive dispozitive

implantabile)implantabile) Studiul electrofiziologicStudiul electrofiziologic EcocardiografieEcocardiografie ТеТеstele cu efort fizicstele cu efort fizic

Testele diagnostice puţin informative:• EEG• TC cerebrală• RMN cerebrală• Dopplerografia carotidelor

Numărul testelor necesare Numărul testelor necesare pentru diapentru diaggnosticnostic

ESC Guidelines on Management of syncope – update ESC Guidelines on Management of syncope – update 20042004

24%

21%21%

16%

18%0 teste

1 test

2 teste

³ 3 teste

Geneza neidentificata

Cînd internăm un pacient cu Cînd internăm un pacient cu sincopă?sincopă?

• Presupunem geneza Presupunem geneza cardiacă a sincopei.cardiacă a sincopei.

• Sincopa este urmată de o Sincopa este urmată de o traumă severă.traumă severă.

• Sincopă cu recurenţă înaltă.Sincopă cu recurenţă înaltă.

Tratamentul sincopei mediate Tratamentul sincopei mediate neurogenneurogen

1.1. Nu necesită tratament pacienţi cu episoade Nu necesită tratament pacienţi cu episoade sincopale unice, fără factori de risc.sincopale unice, fără factori de risc.

2.2. Vor beneficia de tratament pacienţi:Vor beneficia de tratament pacienţi:• sincope frecvente ce afectează calitatea vieţii;sincope frecvente ce afectează calitatea vieţii;• sincope fără perioadă premonitorie, cu sincope fără perioadă premonitorie, cu

expunere la traumatism;expunere la traumatism;• activităţi cu risc înalt (conducere autoturisme, activităţi cu risc înalt (conducere autoturisme,

operatori maşini, piloţi ş. a.).operatori maşini, piloţi ş. a.).ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004


Clasa IClasa I

• Măsuri educaţionaleMăsuri educaţionale

• Evitarea factorilor declanşatoriEvitarea factorilor declanşatori

• Modificarea sau excluderea tratamentului Modificarea sau excluderea tratamentului hipotensivhipotensiv

• Implantarea ECS la forma cardioinhibitorie Implantarea ECS la forma cardioinhibitorie sau mixtă a SSCsau mixtă a SSC

ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004


Clasa IIClasa II• Aport sporit de lichide, exerciţii fizice, somn cu Aport sporit de lichide, exerciţii fizice, somn cu

extremitatea cefalică ridicatăextremitatea cefalică ridicată• Măsuri izometrice de contra-presiuneMăsuri izometrice de contra-presiune• Tilt-trening la pacienţi cu sincope vaso-vagaleTilt-trening la pacienţi cu sincope vaso-vagale• Implant de ECS la pacienţi cu sincope vaso-Implant de ECS la pacienţi cu sincope vaso-

vagale tip – cardioinhibitor (vagale tip – cardioinhibitor (>>5 sinc./an), însoţite 5 sinc./an), însoţite de traume, vîrsta de traume, vîrsta >> 40 ani. 40 ani.

• ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004

Tratamentul farmacologic al Tratamentul farmacologic al sincopei mediate neurogensincopei mediate neurogen

• FludrocortizonaFludrocortizona (creşte TA prin retenţie (creşte TA prin retenţie hidrosalină, efect vasoconstrictor)hidrosalină, efect vasoconstrictor)

-blocanţii neselectivi -blocanţii neselectivi (reducerea (reducerea gradului de activare a mecanoreceptorilor gradului de activare a mecanoreceptorilor VS prin efect inotrop negativ)VS prin efect inotrop negativ)

• Vasoconstrictori Vasoconstrictori • Inhibitori selectivi ai recaptării Inhibitori selectivi ai recaptării

serotonineiserotoninei(inhibarea hipotensiunii şi (inhibarea hipotensiunii şi bradicardiei induse de serotonină)bradicardiei induse de serotonină)

Tratamentul hipotensiunii Tratamentul hipotensiunii ortostaticeortostatice

cauzacauza tratament tratament

Indusă medicamentos Indusă medicamentos Eliminarea agentului Eliminarea agentului provocator provocator

Disfuncţiile autonome Disfuncţiile autonome Modificarea factorilor Modificarea factorilor fizici ce influenţează TA fizici ce influenţează TA

Dehidratare Dehidratare Eliminarea agentului Eliminarea agentului provocator provocator

Tratamentul sincopei Tratamentul sincopei cardiacecardiace

Clasa I RecomandăriClasa I Recomandări

• Sincopa aritmică cu risc vital sau Sincopa aritmică cu risc vital sau traumatic va beneficia de tratament traumatic va beneficia de tratament obligatorobligator

Clasa II RecomandăriClasa II Recomandări

• Tratament se va aplica şi în lipsa Tratament se va aplica şi în lipsa documentării aritmiei ca cauză a documentării aritmiei ca cauză a sincopei, dacă ultima este suspectatăsincopei, dacă ultima este suspectată

• Pot fi supuşi tratamentului pacienţii cu Pot fi supuşi tratamentului pacienţii cu aritmii ce nu prezintă risc vitalaritmii ce nu prezintă risc vital


Disfuncţia de nod sinusal Disfuncţia de nod sinusal (s-m bradicardie-tahicardie)(s-m bradicardie-tahicardie)

• Imlantarea ECS este indicată la confirmarea Imlantarea ECS este indicată la confirmarea bradiaritmiei ca cauză a sincopei (clasa I, B)bradiaritmiei ca cauză a sincopei (clasa I, B)

• Pacing-ul fiziologic este superior celui VVIPacing-ul fiziologic este superior celui VVI (clasa I, A)(clasa I, A)• Se va considera înlăturarea medicaţiei ce Se va considera înlăturarea medicaţiei ce

induce bradicardie (C)induce bradicardie (C)• Ablaţie prin cateter pentru controlul Ablaţie prin cateter pentru controlul

aritmiilor atriale la un anumit grup de aritmiilor atriale la un anumit grup de pacienţi (C)pacienţi (C)


Afectarea conductibilităţii AVAfectarea conductibilităţii AV• Implantarea ECS în sincope cauzate Implantarea ECS în sincope cauzate

de bloc AV(clasa I, B)de bloc AV(clasa I, B)• Implantarea ECS creşte Implantarea ECS creşte

supravieţuirea şi previne recurenţa supravieţuirea şi previne recurenţa sincopală la pacienţi cu blocuri sincopală la pacienţi cu blocuri cardiace(B)cardiace(B)

• Implantarea ECS se va considera la Implantarea ECS se va considera la pacienţi cu bloc de ram şi sincope pacienţi cu bloc de ram şi sincope (la (la suspectarea blocului AV intermitent) suspectarea blocului AV intermitent)

• Se va suspecta TV sau FV ca cauză a Se va suspecta TV sau FV ca cauză a sincopei la pacienţi cu disfuncţie VSsincopei la pacienţi cu disfuncţie VS

Tratamentul sincopei Tratamentul sincopei cardiacecardiaceTSV şi TV paroxisticăTSV şi TV paroxistică

• TSV deobicei nu induce stare sincopalăTSV deobicei nu induce stare sincopală• Sincopa cauzată de TV - torsada de Sincopa cauzată de TV - torsada de

vîrfuri indusă medicamentos va vîrfuri indusă medicamentos va necesita excluderea acestuianecesita excluderea acestuia

• În sincopa cauzată de TV amiodarona În sincopa cauzată de TV amiodarona se va administra în lipsa patologiei se va administra în lipsa patologiei organice cardiace. La prezenţa organice cardiace. La prezenţa disfuncţiei VS se va implanta DCIdisfuncţiei VS se va implanta DCI

Concluzii • Evaluarea iniţială poate stabili cauza sincopei

în ~24% cazuri.• Pacienţii cu sincope cardiace au un risc înalt

de mortalitate. • 50% din sincope sînt mediate neurogen,

avînd pronostic favorabil.• Masajul SC şi TT – teste diagnostice pentru

SMN.• EEG, Dopplerografia carotidelor ,TC şi RMN

cerebrală au valoare diagnostică redusă în algoritmul diagnostic al unui pacient cu sincope.

• Sincopa poate fi urmată de convulsii şi în SMN.

Mulţumesc pentru atenţie

Sincopele

Documents

Transcript of Sincopele