Serviciul de Asisten Medical Primar: Republica MoldovaPrezentat:
30/noiembrie/2012
Contact:
Capitolul I - Perspectiva încadrrii Sntii Mintale în Medicina Primar ............ 4
Capitolul II - Cadrul legislativ ......................................................................... ........ 5
Capitolul III - Structura Serviciului de Asisten Medical Primar ....................... 8
Capitolul IV - Resursele umane în asistena medical primar ............................. 13
Capitolul V - Aspectele de finanare ale asistenei medicale primare .................. 16
Capitolul VI - Probleme curente i planurile cu privire la AMP ........................... 17
Capitolul VII - Exemple de bune practici internationale de integrare a sntii mintale în medicina primar ................................................................................. 18
Recomandri .......................................................................................... ................ 19
CNAM – Compania Naional de Asigurri în Medicin
CS – Centru de Sntate
3
Introducere
Meninerea sntii populaiei într-o stare bun este o condiie obligatorie pentru
dezvoltarea durabil a oricrei naiuni. Reformarea i consolidarea asistenei medicale primare
reprezint un exemplu distinct de realizare a programelor guvernamentale îndreptate spre
reducerea inegalitilor i sporirea accesibilitii serviciilor medicale.
Anterior sistemele ocrotirii sntii ale mai multor ri erau orientate pe acordarea
primordial a asistenei medicale spitaliceti cu un nivel înalt de tehnologizare.
În anul 1978, Conferina de la Alma-Ata (Kazahstan), a atras atenia asupra problemelor
medicinii primare. Declaraia de la Alma-Ata a stabilit c sntatea constituie dreptul de baz al
omului i c guvernele sunt responsabile de asigurarea acestui drept cetenilor lor i de
elaborarea strategiilor corespunztoare, necesare pentru atingerea scopului dat.
„Asistena medical primar constituie asistena medical esenial, care este universal
accesibil pentru indivizii i familiile din comunitate, se acord prin metode acceptate de ei, cu
participarea lor deplin, la un cost pe care comunitatea i ara poate s i-l permit”.(Alma-Ata,
1978)
medico-sanitar; a invocat necesitatea utilizrii tehnologiilor medicale argumentate tiinific i
socio-economi i a subliniat necesitatea coordonrii intersectoriale a activitilor sanitare
publice.
În conformitate cu Declaraia de la Alma-Ata de acum 30 de ani, Asisten Medical Primar
a fost recunoscut ca o strategie-cheie pentru a fi atins pân în anul 2000, “Sntate pentru
Toi”.
Republica Moldova, de comun cu alte ri s-au angajat s furnizeze, la toate nivelurile de
angajament fa de valorile i principiile Declaraiei de la Alma-Ata.
Conferina Organizaiei Mondiale a Sntii privind reforma sistemelor de sntate de la
Ljubljana, Slovenia, 17-20 iunie 1996 la fel a accentuat rolul fundamental a îngrijirilor de
sntate primare în atingerea principalelor obiective a reformelor sistemelor de sntate –
ameliorarea sntii întregii societi.
Astfel, alinierea la Declaraia de la Alma-Ata, rezultatele Conferinei Organizaiei Mondiale a
Sntii privind reforma sistemelor de sntate de la Ljubljana, Slovenia i datorit sprijinului la
nivel politic, precum i la nivel internaional, a impus ara noastr s întreprind mai multe
msuri pentru a consolida asistene medical primar.
În conformitate cu prevederile Hotrîrii Guvernului nr.668 din 17 iulie 1997 „Cu privire la
aprobarea Concepiei reformrii sistemului asistenei medicale din Republica Moldova în
condiiile economice noi pentru anii 1997- 2003” a fost efectuat modificarea structural i
organizaional a sectorului primar de asisten medical prin instituirea funciei de medic de
familie....”; i „a elaborat acte normative necesare pentru constituirea i dezvoltarea sectorului
primar de asisten medical”.
Prin Hotrîrea Guvernului nr.1134 din 09.12.97 „Cu privire la dezvoltarea asistenei medicale
primare” a fost instituit funcia de medic generalist (de familie), implementarea principiului
liberei alegeri a medicului de familie de ctre populaie, „Nursing”-ului, sistemelor
informaionale i computerizate, înlocuirea bugetelor pe uniti separate pentru prestatorii de
AMP prin sistemul de plat pe cap de locuitor etc. Responsabilitatea pentru gestionarea AMP a
fost delegat autoritilor publice locale.
Concomitent menionm, c urmare eforturilor depuse Medicina de familie a devenit o
specialitate prin lege, iar asistena medical primar a fost recunoscut prioritar i se situeaz pe
prima poziie în sistemul de sntate. Asistena medical primar ofer accesibilitate i
continuitate i are cel mai mare impact asupra indicatorilor de sntate.
4
Perspectiva încadrrii Sntii Mintale în Medicina Primar
Povara de tulburari mentale este mare. Tulburrile mintale sunt predominante în
toate societile. Ele creeaz o povar substanial perosanelor afectate i familiilor acestora, i produc greuti economice i sociale semnificative, care afecteaz societatea în ansamblul su.
Probleme de sntate mintal i cele somatice sunt legate. Muli oameni sufer de
probleme fizice, cît i mintal. Integrarea serviciilor de sntate mintal îân asistena primar
asigur tratarea oamenilor într-o manier holistic, reunind nevoile de sntate mintal ale
persoanelor cu tulburri fizice, precum i nevoile fizice de sntate ale persoanelor cu tulburri mintale.
Lacunele de tratament pentru tulburari psihice sunt enorme. În toate rile, exist
un decalaj semnificativ între prevalena tulburarilor psihice, pe de o o parte, i numrul de
persoane care primesc tratament i îngrijire, pe de alt parte. Asistena medical primar cu servicii de sntate mintal ar putea acoperi acest decalaj.
Asistena medical primar pentru sntatea mintal îmbuntete accesul.
Atunci când sntatea mintal este integrat în asistena medical primar, oamenii pot accesa
serviciile de sntate mintal mai aproape de casele lor, meninând astfel familiile lor împreun
i efectuînd activitile lor de zi cu zi. Asistena medical primar pentru sntatea mintal
faciliteaz, de asemenea, mobilizarea comunitii i promovarea sntii mintale, precum i monitorizarea pe termen lung i de gestionare a persoanelor afectate.
Asistena medical primar pentru sntatea mintal promoveaz respectarea
drepturilor omului. Serviciilor de sntate mintal livrate în asistena primar minimizeaz
stigmatizarea i discriminarea. De asemenea, elimin riscul de înclcare a drepturilor omului, care poate s apar în spitalele de psihiatrie.
Asistena medical primar pentru sntatea mintal este cost eficient i
accesibil. Serviciile de sntate mintal în asistena mintal sunt mai puin costisitoare decât
spitalele de psihiatrie, pentru pacieni, comuniti i guvern. În plus, pacienii i familiile evit
costurile indirecte asociate cu solicitarea îngrijirii de specialitate în locaii îndeprtate.
Asistena medical primar pentru sntatea mintal genereaz rezultate bune de
sntate. Majoritatea persoanelor cu tulburari mintale tratate in asistena primar au rezultate
bune, în special atunci când sunt legate de o reea de servicii de specialitate în comunitate.
5
Actele normative i documentele de politici relevante pentru asistena medical primar sunt
prezentate mai jos în ordine cronologic, de la mijlocul anilor 1990 pân-n prezent.
1995
Principalele subiecte: articolul 2 h): garantarea de stat în aprarea intereselor populaiei în
domeniul ocrotirii sntii prin sistemul asigurrilor obligatorii de asisten medical,
acordarea de asisten medical primar de ctre medicii de familie, de asisten medical
urgent la etapa prespitaliceasc, de asisten medical spitaliceasc, în limitele i în
volumul stabilit; articolul 2 i): libertatea pacientului de a alege medicul de familie i
instituia medical primar.
1998
Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical Nr. 1585-XIII
Principalele subiecte: articolul 5. (4) acoperirea celor neasigurai: costul asistenei
medicale la etapa prespitaliceasc, în caz de urgene, pentru asistena medical primar
acordat de ctre medicul de familie, i asistena specializat în ambulatoriu i în spitale
pentru maladiilor condiionate socialmente cu impact major asupra sntii publice este
acoperit din fondurile de asigurare obligatorie de asisten medical.
2007
Principalele subiecte: aliniatul 24 e) Politicile, strategiile i legislaia ce in de
promovarea sntii i profilaxia maladiilor se vor baza pe asistena medical primar ca
structur de baz a sistemului sntii.
181. Asistena medical va fi orientat de la o politic de tratament ctre o politic de
tratament ctre o politic de promovare a sntii i prevenire a maladiilor. Eficiena
sistemului va fi asigurat prin dezvoltarea prioritar a asistenei medicale primare, a
nursingului i prin reconfigurarea sectorului de asisten spitaliceasc într-o reea
flexibil i performant de prestatori, în funcie de necesitile populaiei i resursele
disponibile.
Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate în perioada 2007-2017, aprobat prin
HGRM Nr. 1471
i asigurarea continuitii serviciilor medicale pentru soluionarea problemelor de sntate
ale populaiei se prevd urmtoarele: sporirea rolului i autoritii asistenei medicale
primare în sistemul naional de sntate, cu accent prioritar pe msurile de prevenire a
maladiilor.
Bunstare” pentru anii 2012-2015.
direcionarea investiiilor spre mediul rural prin:
- Construcia i reconstrucia centrelor rurale de sntate (oferindu-le echipament medical
i mijloace de transport)
- Definitivarea autonomiei instituionale în cadrul asistenei medicale primare, inclusiv
prin contractarea direct de ctre Compania Naional de Asigurri în Medicin a
oficiilor medicilor de familie;
Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare pentru anii 2010-2013, aprobat
prin Ordinul Ministerului Sntii Nr. 460
Principalele subiecte: scopul strategiei este cel de a menine i ameliora în continuu starea
de sntate a populaiei prin dezvoltarea i fortificarea continu a medicinii de familie; de
a asigura accesul echitabil la serviciile de asisten medical primar de calitate i cost-
eficient, orientate spre satisfacerea necesitilor de sntate de baz ale comunitii; de a
susine i realiza interveniile de prevenie, promovare a sntii, tratament i
supraveghere a strii sntii individului i familiei acestuia.
Ordinul comun al Ministerului Sntii i Companiei Naionale de Asigurri în
Medicin Nr. 627/163-A
în instituia medico-sanitar ce presteaz asisten medical primar în cadrul
asigurrii obligatorii de asisten medical.
Ordinul Nr. 695 al Ministerului Sntii cu privire la Asistena Medical Primar din
Republica Moldova Principalele subiecte: stipuleaz aprobarea unui ir de regulamente cu privire la organizarea asistenei medicale primare i anume: Normele de reglementare a Asistenei Medicale Primare din Republica Moldova; Profesiograma medicului de familie; Profesiograma asistentului medical de familie; Normativele de personal pentru instituiile medico-sanitare de asisten medical primar, oferind i patru capitole care includ standardele pentru managementul i personalul administrativ al Centrelor Medicilor de Familie i Centrelor de Sntate autonome, pentru medici, personal medical mediu, personal medical inferior, personal administrativ- gospodresc.
Ordinul Nr. 816 al Ministerului Sntii pentru modificarea i completarea Ordinului nr.
404 din 30 octombrie 2007) Principalele subiecte: aprobarea Regulamentului-cadru al instituiilor medico- sanitare publice, centrelor medicilor de familie i centrelor de sntate.
2011
Principalul subiect: aprobarea delimitrii juridice a centrelor de sntate.
Ordinul comun al Ministerului Sntii i CNAM Nr. 1021/206-A „Privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012”
Principalele subiecte: normele metodologice stipuleaz condiiile pentru oferirea
tuturor tipurilor de asisten medical; lista de investigaii paraclinice, metodele de
achitare i criteriile pentru contractarea prestatorilor eligibili în cadrul Sistemului de
asigurri obligatorii de asisten medical, în baza parametrilor financiari stipulai i
Legea cu privire la fondurile de asigurri obligatorii de asisten medical pentru
anul respectiv.
2012
Ordinul Comun al Ministerului Sntii i CNAM Nr. 302/70-A despre aprobarea
Regulamentului privind validarea indicatorilor de performan
Principalele subiecte: stipuleaz procedura de validare a indicatorilor de performan pentru prestatorii implicai în Sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical.
7
Ordinul Ministerului Sntii Nr. 252 cu privire la intensificarea activitilor profilactice în asistena medical primar”
Principalele subiecte: stipuleaz activitile de prevenire a maladiilor prin intermediul examinrilor medicale profilactice.
Ordinul Ministerului Sntii Nr. 957 cu privire la modificarea i completarea Ordinului Nr. 404 din 30 octombrie 2007 „Cu privire la delimitarea juridic a asistenei medicale primare la nivel raional”
Principalele subiecte: aprobarea Regulamentului – cadru al Instituiei Medico – Sanitare Publice Centrul de Sntate.
Ordinul Ministerului Sntii Nr. 962 cu privire la modificarea i completarea Ordinului Nr.695 din 13 octombrie 2010 „Cu privire la Asistena Medical Primar din Republica Moldova”
Principalele subiecte: aprobarea Normativelor de personal pentru asistena medical primar, denumirea funciilor ce pot fi utilizate prin includere în statele de personal ale IMSP de asisten medical primar, conform Nomenclatorului Ocupaiilor din RM.
8
Reeaua de instituii medico-sanitare care acord asistena medicala primar la 01.01.2012 era
reprezentat de 5 Asociaii Medicale Teritoriale (AMT) în Municipiul Chiinu, în componena
crora activau 12 Centre a Medicilor de Familie.
Conform datelor Centrului Naional de Management în Sntate la începutul anului 2012 pe
teritoriul Republicii Moldova activau 37 de Centre a Medicilor de Familie i 60 de Centre de
Sntate autonome. În asigurarea funcionrii instituiilor medicale primare în condiii de
autonomie au fost stabilite etapele de delimitare juridic a Centrelor de sntate, proces care
urmeaz s fie finalizat în anul 2014 (ordinul MS nr. 861 din 10.11.2011 cu privire la aprobarea
Programului de delimitarea juridic a Centrelor de sntate).
Instituiile de asisten medical primar furnizeaz servicii medicale primare ctre pacienii
înscrii pe lista proprie, în baza cererii depuse conform principiului de liber alegere, indiferent
de statutul persoanei (asigurat sau neasigurat), inclusiv din alte instituii în caz de urgene
medico-chirurgicale, sau alte situaii justificate din punct de vedere medical.
Instituiile de asisten medical primar, indiferent de forma juridic de organizare, sunt parte
component a Nomenclatorului instituiilor de asisten medical primar, care se aprob de
Ministerul Sntii în modul stabilit.
Scopul principal al instituiilor de asisten medical primar este ameliorarea sntii populaiei
prin dezvoltarea i fortificarea continu a medicinii de familie cu accentuarea prioritar pe
msurile de prevenire a maladiilor populaiei.
Instituiile de asisten medical primar se clasific dup urmtoarele criterii:
a) dup locul de desfurare a activitii;
b) dup numrul populaiei deservite;
9
d) dup complexitatea serviciilor medicale primare acordate
În funcie de criteriile menionate, asistena medical primar se acord în:
a) Centre ale Medicilor de Familie;
b) Centre de Sntate, inclusiv autonome;
c) Oficii ale Medicului de Familie;
d) Oficii de Sntate
Centrul Medicilor de Familie
Centrele Medicilor de Familie se organizeaz în localitile urbane, locul de reedin a
administraiei publice locale teritoriale i sunt contractate la direct de ctre Compania Naional
de Asigurri în Medicin. Centrul Medicilor de Familie include în componena sa instituiile
medicale primare rurale Centre de Sntate, Oficii ale Medicului de Familie, Oficii de Sntate,
conform prevederilor Nomenclatorului instituiilor medico-sanitare publice, cu edificii i alte
fonduri fixe, utilaj i aparataj medical, uniti de transport etc.
În localitatea de reedin a Centrului Medicilor de Familie se organizeaz una sau mai multe
secii medicin de familie, în funcie de numrul de populaie deservit i numrul de medici de
familie.
Centrele Medicilor de Familie se clasific dup cum urmeaz:
1) Centre ale Medicilor de Familie de categoria III - pân la 40 000 populaie;
2) Centre ale Medicilor de Familie de categoria II - 40 001 - 80 000 populaie;
3) Centre ale Medicilor de Familie de categoria I –80 001 populaie i mai mult.
Centrul de Sntate
Centrele de Sntate se organizeaz de regul în localitile rurale i, în funcie de forma juridic
de organizare ele pot fi:
1) autonome (publice sau private), contractate la direct de ctre Compania Naional de
Asigurri în Medicin;
Centrul de Sntate deservete cel puin 4500 locuitori.
Clasificaia Centrelor de Sntate în funcie de numrul populaiei deservite, inclusiv din Oficiile
Medicilor de Familie i Oficiile de Sntate din componen este urmtoarea:
1) Centrele de Sntate categoria IV - 4500 - 6000 populaie;
2) Centrele de Sntate categoria III - 6001 - 9000 populaie;
3) Centrele de Sntate categoria II - 9001 - 11500 populaie;
4) Centrele de Sntate categoria I - 11501 populaie i mai mult.
Centrul de Sntate, subdiviziune a Centrului Medicilor de Familie
Centrul de Sntate este o subdiviziune a Centrului Medicilor de Familie raional, subordonat
directorului Centrului Medicilor de Familie i asigur furnizarea serviciilor medicale primare de
baz populaiei din localitatea de reedin, inclusiv din cele deservite de ctre subdiviziunile
sale, în modul i volumul stabilit de actele normative în vigoare, organizând, la necesitate,
referirea pacienilor ctre Centrul Medicilor de Familie pentru efectuarea investigaiilor de
laborator i instrumentale de care nu dispune. Centrul de Sntate se organizeaz în localitile
rurale, de preferin cu edificii – tip, dotate cu echipament de laborator, transport etc., amplasat
geografic comod pentru accesul locuitorilor din satele adiacente.
Numrul de locuitori din localitatea de reedin a Centrului de Sntate, împreun cu numrul
de locuitori ai Oficiilor Medicului de Familie i Oficiilor de Sntate din componen nu poate fi
10
mai mic de 4500 locuitori. Centrul de Sntate coordoneaz activitatea Oficiilor Medicilor de
Familie i Oficiilor de Sntate din componen.
În procesul de raionalizare a structurii asistenei medicale primare, se va ine cont de
amplasarea geografic, asigurarea accesului la localitatea de reedin a Centrului de Sntate,
starea bazei tehnico-materiale a Centrului de Sntate, asigurarea cu cadre medicale.
Centrul de Sntate autonom Centrul de Sntate devine autonom în cazul când acesta corespunde criteriilor aprobate de
actele normative în vigoare, inclusiv când acesta prezint argumente certe, coordonate cu
conductorul Centrului Medicilor de Familie i/sau administraia public local, privind
capacitatea de a activa în condiiile autonomiei.
Centrul de Sntate autonom este instituia medico-sanitar primar, care se fondeaz decizia
autoritilor publice locale i asigur furnizarea serviciilor medicale primare de baz populaiei
din localitatea de reedin a Centrului de Sntate respectiv i localitile arondate, conform
contractului de prestare a serviciilor medicale, încheiat cu Compania Naional de Asigurri în
Medicin, în modul stabilit de actele normative în vigoare.
Centrele de Sntate, inclusiv cele autonome, pot avea un numr de populaie mai mic de 4500
în cazurile când amplasarea geografic nu permite organizarea accesului populaiei la asisten
medical în Centrul de Sntate nominalizat, despre cazurile date fiind informat Ministerul
Sntii, cu prezentarea argumentrilor coordonate cu administraia public local.
Centrele de Sntate autonome pot s se asocieze în grupuri, în vederea furnizrii de servicii
i/sau a utilizrii în comun a unor resurse, posibil sub auspiciul Centrului Medicilor de Familie.
Oficii ale Medicului de Familie i Oficiile de Sntate
Oficiile Medicului de Familie i Oficiile de Sntate sunt subdiviziuni ale Centrelor Medicilor
de Familie i Centrelor de Sntate, care se organizeaz în localitile rurale conform criteriilor
stabilite.
ca scop optimizarea i eficientizarea activitii acestora, în special în condiiile autonomiei, în
vederea asigurrii contractrii de ctre Compania Naional de Asigurri în Medicin.
Oficiul Medicilor de Familie se organizeaz în localitile rurale cu populaie de la 901 pân la
circa 3000 locuitori, în care conform funciilor de state activeaz respectiv 1 i 2 medici de
familie.
Oficiul de Sntate se organizeaz în localitile rurale cu populaie pân la 900 locuitori, în
care conform funciilor de state activeaz numai asistente medicale de familie.
În cazul când, dou sau mai multe localiti (Oficii de Sntate), care sunt amplasate în aceiai
raz de deservire i au împreun un numr de populaie nu mai mic de 900 - 1500 locuitori, se
instituie 1 funcie de medic de familie.
Serviciile medicale primare furnizate în cadrul instituiilor de asisten
medical primar
Serviciile medicale primare cuprind îngrijirile de sntate de prim-contact i monitorizarea
permanent a pacienilor, indiferent de prezena sau absena bolii. Serviciile medicale primare
sunt furnizate de ctre medicul de familie i asistentele medicale de familie, care reprezint
echipa medicului de familie i prestate în instituiile medico-sanitare de asisten medical
primar, care pot fi atât publice cât i private i se organizeaz în localitile urbane i rurale, în
conformitate cu actele normative în vigoare.
11
Serviciile medicale primare sunt furnizate de ctre medicul de familie i asistentele
medicale de familie, care reprezint echipa medicului de familie.
Medicul de familie este medicul care a obinut specialitatea medicin de familie în baza
studiilor universitare i postuniversitare în medicina de familie i, prin asimilare, a medicului de
medicin general, internist i pediatru dup specializare primar în medicina de familie, este
acel medic care asigur i coordoneaz asistena medical personal, primar i continu a
individului i familiei; el asigur o asisten medical comprehensiv, bio-psiho-social pentru
ambele sexe i pentru toate vârstele.
Instituiile de asisten medical primar furnizeaz servicii medicale primare ctre pacienii
înscrii pe lista proprie, în baza cererii depuse conform principiului de liber alegere, indiferent
de statutul persoanei (asigurat sau neasigurat), inclusiv din alte instituii în caz de urgene
medico-chirurgicale, sau alte situaii justificate din punct de vedere medical.
Instituiile de asisten medical primar desfoar urmtoarele activiti:
1) activiti profilactice i de promovare a sntii, modului sntos de via;
2) activiti medicale curative;
3) activiti medicale speciale;
4) aciviti organizator-metodice i de management;
5) activiti de învmânt în specialitatea de medicin de familie, inclusiv în calitate de
formatori;
6) activiti de cercetare tiinific;
7) alte activiti medicale în conformitate cu actele de studii de competen complementare;
8) activiti de suport;
baz, precum i servicii medicale extinse sau servicii medicale adiionale.
Servicii medicale primare de baz sunt acele servicii, definitorii pentru domeniul de
competen al asistenei medicale primare, conform profesiogramei medicului de familie, care
pot fi oferite de toi medicii de familie, în cadrul consultaiei medicale.
Serviciile medicale primare de baz:
1) intervenii de prim necesitate în urgenele medico-chirurgicale, inclusiv la domiciliu;
2) servicii medicale preventive, precum: colarizarea populaiei în vederea promovrii modului
sntos de via, realizarea programului de imunizare, depistarea activ a persoanelor cu risc
sporit de îmbolnvire pentru afeciuni selecionate conform dovezilor tiinifice, supravegherea
medical activ la aduli i copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vârst i
sex;
periodice clinico-instrumentale, de laborator i consultativ- specializate;
4) servicii medicale de consultan pentru gravide, copii, adolesceni, vrstnici, persoane social-
vulnerabile, persoane cu handicap i bolnavi terminali;
5) planificare familial;
7) unele proceduri de mic chirurgie;
8) servicii medico-sociale: îngrijiri medicale la domiciliu, îngrijiri paliative în faza terminal, în
cadrul echipei multidisciplinare, conform actelor normative în vigoare.
Servicii medicale adiionale sunt acele servicii pe care instituiile de asisten medical
primar le pot oferi i care depesc sfera tradiional de cuprindere a asistenei medicale
primare, fiind legate de competene suplimentare i dotri speciale. Acestea sunt serviciile
adiionale necesare pentru diagnosticul maladiilor la nivel de asisten medical primar,
tratamentul de reabilitare i organizarea asistenei farmaceutice, activiti de suport etc.
Dezvoltarea serviciilor adiionale este reglementat de actele normative în vigoare.
12
Serviciile medicale primare sunt furnizate de ctre medicul de familie i asistentele medicale
de familie, care reprezint echipa medicului de familie. În procesul de furnizare de servicii,
medicii de familie colaboreaz cu toate celelalte specialiti medicale, cu respectarea specificului
specialitii i respectarea actelor normative în vigoare privind acordarea asistenei medicale în
cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical.
Mecanismele de evaluare a calitii serviciilor medicale primare: controlul intern în cadrul
oficiilor; inspectarea oficiilor de ctre supervizor sau autoritile de sntate; teste obligatorii
periodice cu privire la cunotinele i abilitile profesionale ale medicilor i asistentelor.
Uneori se utilizeaz: auditul clinic extern (utilizând fiele medicale) Exist indicatori vizând procesul i rezultatele, care sunt de obicei utilizai de Ministerul Sntii pentru a monitoriza serviciile AMP. Aceti indicatori se refer la: - Accesibilitate: numrul de vizite la medicul de familie per locuitor - Eficien :
o monitorizarea femeilor gravide la 12 sptmâni de gestaie i supravegherea
acestora în conformitate cu standardele stabilite
o supravegherea copilului pe parcursul primului an de via
o mortalitatea infantil la domiciliu
o înregistrarea i urmrirea pacienilor TB
o înregistrarea i urmrirea pacienilor cu hipertensiune
o oferirea de examinare ginecologic preventiv cu preluarea testelor citologice
- Nivelul de satisfacie: studii cu privire la satisfacia populaiei de serviciile oferite
Medicina bazat pe dovezi i ghidurile clinice
În cadrul întregului sistem de ocrotire a sntii au fost elaborate i aprobate prin ordine ale
Ministerului Sntii circa 164 de protocoale clinice naionale, incluzând toate nivelele
sistemului de ocrotire a sntii. Toate protocoalele sunt plasate pe site-ul web al ministerului.
Cu suportul proiectului UE „Fortificarea AMP”, 2300 de copii a 47 de protocoale clinice
standardizate pentru MF au fost elaborate i distribuite gratis în cadrul tuturor instituiilor AMP.
Trei din aceste protocoale vizeaz hipertensiunea la aduli; diabetul necomplicat; pneumonia
dobândit în comunitate la aduli.
La moment, elaborarea protocoalelor clinice pentru MF continu cu suportul Bncii Mondiale, în
cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social. În acest context, cel puin 60 de
protocoale clinice standardizate pentru maladii comune din medicina de familie sunt planificate
spre elaborare.
Toate protocoalele sunt elaborate i actualizate de un grup de autori (specialiti în domeniul
medicinii de familie i ocrotirii sntii) constituit prin intermediul unui ordin al Ministerului
Sntii.
În plus, trebuie de menionat i dou publicaii:
- Ghidul Medicului de Familie: elaborat de un grup de lucru (MF i ali specialiti) i distribuit
prin intermediul Ordinului Ministerului Sntii în rândul instituiilor medicale
- Ghidul de îngrijire paliativ pentru medicii de familie: elaborat de un grup de lucru al
Ministerului Sntii care întrunete specialiti în domeniul medicinii de familie i îngrijirii
paliative; multiplicat cu suportul Fundaiei Soros i distribuit gratis în rândul instituiilor
AMP.
13
Resursele umane în asistena medical primar
Asigurarea populaiei Republicii Moldova cu medici de familie este mai mic cu 38,8%
comparativ cu Uniunea Europeana. Acesta este unul din factorii care afecteaz calitatea
serviciilor medicale la nivel primar i determina starea sntii populaiei prezent, în special,
prin povara maladiilor non-transmisibile: afeciuni cardiovasculare, diabet, tumori maligne etc..
Numrul total de medici de familie care activeaz în republic este de 1877, iar numrul
mediu de populaie per medic de familie este de 1896 locuitori. Circa 15% din totalul de medici
din Republica Moldova sunt Medici de Familie. Numrul asistentelor medicale de familie este
aproape de trei ori mai mare decât cel al medicilor.
Normativele oficiale care definesc numrul de pacieni per MF este de 1500 de pacieni.
Acest fapt este stipulat în Ordinul Nr. 100 din 10.03.2008 al Ministerului Sntii cu privire la
Normativele de personal medical.
Prestatori activi de
asisten primar Numr
Asistente medicale de familie 5362 664
numrul total de medici activi: 12.905 (2012; sursa MS)
Sistemul sntii în prezent se confrunta cu aceleai dificulti caracteristice majoritii
rilor din vestul Europei, i anume: distribuirea teritorial neuniform a angajailor medicali,
manifestat prin insuficiena cadrelor medicale în mediul rural i surplusul lor în mediul urban. Distribuirea medicilor de familie i a asistentelor medicale de familie în ar este neuniform -
în regiunea de sud, numrul mediu de populaie per MF este de 2500, iar în regiunea de nord –
1900 persoane. Cea mai mare densitate a MF se înregistreaz în Chiinu, unde numrul mediu
per MF este de 1450 locuitori. Dac o medie de 1500 de pacieni per MF este considerat a fi
drept o norm, atunci în toate regiunile în afara capitalei se înregistreaz o depire evident a
normativului dat, ceea ce ne indic o insuficien grav de medici de familie în ar.
Conform datelor Ministerului Sntii pentru îmbuntirea situaiei de asigurare a instituiilor
medicale primare cu medici de familie, este necesar angajarea a circa 290 de medici de familie,
ce reprezint, spre exemplu, aproximativ o promoie de medici rezideni, profil medicin, a
USMF „Nicolae Testemianu”. Dar reieind din faptul c, anual din 60 de absolveni medici de
familie, doar 25 de absolveni se angajeaz în mediul rural, este nevoie de 12 ani pentru a suplini
acest deficit, cu condiia c nimeni nu se va pensiona i nu va prsi locul de lucru.
14
Evoluia numrului de medici de familie în anii 2003 – 2011
Sursa: Centrul Naional de Management în Sntate
Licenierea i (re-)atestarea
Pentru a activa în cadrul asistenei primare sunt implementate urmtoarele cerine
oficiale pentru profesionitii din domeniul ocrotirii sntii. În conformitate cu articolul 10 (2)
din Legea privind ocrotirea sntii Nr. 411 din 28.03.1995 i articolul 4 b) din Legea cu
privire la exercitarea profesiunii de medic Nr. 264 din 27.10.2005, pentru a-i exercita profesia,
medicii trebuie s dea dovad de studii postuniversitare profil medicin urmate în universitile
i instituiile de învmânt postuniversitar pentru specialitile de medicin i farmaceutic. În
conformitate cu Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical, Programul
unic al asigurrilor obligatorii de asisten medical i Ordinul comun al Ministerului Sntii
i CNAM Nr. 522/207, condiiile de contractare pentru asistena medical primar public i
privat sunt aceleai. Standardele echipamentului sunt implementate pentru toate instituiile de
asisten medical primar.
Atestarea
Medicii, inclusiv MF, trebuie s fie supui unei atestri o dat la cinci ani. Sunt aplicate
urmtoarele criterii oficiale:
Conform legii, practicienii trebuie s-i îmbunteasc sistematic nivelul lor de cunotine i abiliti. Pentru a evalua calificarea profesional a practicienilor, acetia sunt supui unui examen de atestare o dat la 5 ani. Criteriile oficiale pentru atestarea medicilor sunt stipulate în Ordinul Nr. 75 § 1 din 02.06.2011 al Ministerului Sntii cu privire la atestarea medicilor i farmacitilor (http://ms.gov.md/_files/8892Ordin%2520Atestare%2520medici%2520si%2520farmacisti%252 02011%2520Usatii_20.06.pdf)
Asistentele medicale sunt supuse aceleai proceduri de atestare ca i medicii, de asemenea o dat la cinci ani. Criteriile oficiale pentru re-certificarea lucrtorilor medicali cu studii secundare sunt stipulate
în Ordinul Nr. 59 § 2 din 04.05.2011 al Ministerului Sntii cu privire la atestarea lucrtorilor
medicali i farmaceutici cu studii medii
(http://ms.gov.md/_files/8891Ordin%2520atestare%2520lucratori%2520cu%2520studii%2520
medii%25202011_final_20.06.pdf).
Organizaii i reviste profesionale
Medicii de familie sunt organizai în Asociaia Medicilor de Familie din Republica
Moldova, care este o organizaie vast pentru aprarea intereselor materiale, dezvoltare
profesional, instruire i activiti tiinifice. Asociaia numr 1800 de membri, ceea ce
înseamn c practic toi MF din ar sunt membri a acestei organizaii. Se pare c asociaia dat
este unica organizaie profesional pentru medicii de familie.
În Republica Moldova nu se public nici-o revist menit specific pentru medicii de familie.
Instruire medical
În Republica Moldova exist ase instituii (universiti i colegii medicale) care au atribuie
la instruirea specialitilor în domeniu. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ”Nicolae
Testemianu” din Chiinu este unica din cele ase instituii menionate mai sus care ofer studii
post-universitare în domeniul medicinii de familie. Specializarea dat dureaz trei ani.
Instruirea medicilor de familie este organizat în dou etape: 6 ani de studii universitare în
domeniul medicinii generale i trei ani de studii post-universitare de specializare în medicina de
familie, urmat de un examen final i eliberarea diplomei de licen. În 2011, 17% din toi absolvenii medicali s-au înscris la programul post-universitar în domeniul medicinii de familie. Numrul de absolveni în domeniul medicinii de familie se reduce enorm de la an la an. În 2009, numrul de absolveni a fost de 66; în 2010 – 45 absolveni i în 2011 – 30 absolveni. Într-o perioad de doi ani, numrul acestora s-a redus de dou ori.
Aspectele de finanare ale asistenei medicale primare Pachetul serviciilor de asisten medical este comprehensiv, costurile acestor servicii sunt
acoperite de stat, îns costul medicamentelor prescrise nu este acoperit pe deplin. Aproximativ
30% din întregul buget pentru sntate este cheltuit pentru asistena primar.
Începând cu 2003, activitile instituiilor medicale publice din cadrul sistemului asigurrii
obligatorii de asisten medical sunt orientate spre politica de autofinanare i non-profit. Drept
urmare, o Hotrâre a Guvernului a stabilit metoda de calculare a salariilor în baza principiilor de
remunerarea a angajailor de uniti autonome din punct de vedere financiar. În fiecare an,
Ministerul Sntii, CNAM i sindicatele pentru lucrtorii medicali fixeaz limitele salariale
pentru fiecare categorie de medici, incluzând coeficieni pentru experiena de munc i bonusuri.
Medicii de familie sunt eligibili pentru urmtoarele bonusuri la salariul lor de baz:
- Categoria (nivelul) de calificare
Bonusul pentru categoria (nivelul) de calificare este achitat lunar, incluzând medicii din
administraie, colaboratorilor medicali cu studii medii specializate, medicii în funcii de
conducere i reprezint 50% pentru categoria superioar, 40% pentru prima categorie i
30% pentru a doua categorie din salariul tarifar (de baz) al angajatului.
- Experien de munc în domeniu;
Bonusurile pentru vechime în munc sunt achitate lunar, fiind calculate drept un procent
din salariul de baz al medicilor de familie i asistentelor medicale de familie. Bonusurile
pentru vechime în munc sunt mai generoase pentru MF i asistentele medicale de familie
din mediul rural decât pentru cei din mediul urban.
- Programul zilei de munc este divizat în dou;
Pli suplimentare pentru colaboratorii a cror zi de lucru este divizat în dou în
conformitate cu un orar, cu o întrerupere de peste dou ore, care nu este inclus în orele
de primire. Aceste pli reprezint 30% din salariul de baz pentru orele realmente lucrate
în zilele vizate.
- Grad tiinific;
- Titlu onorific;
- Eficien înalt de munc, intensitate înalt de munc i executarea de lucrri de importan
special sau urgente.
Capitolul VI
Probleme curente i planuri cu privire la AP Planurile majore sau inteniile de politici cu privire la AMP în Republica Moldova se refer la
finalizarea planului pentru Reforma Asistenei Medicale Primare pentru anii 2011-2014. 1
Planurile includ:
- Acordarea autonomiei financiare i instituionale Centrelor de Sntate în conformitate cu
Programul de delimitare juridic a Centrelor de Sntate pentru anii 2011 - 2014.
- Acordarea autonomiei financiare i instituionale Centrului Medicilor de Familie Chiinu.
- De-concentrarea AMP pentru a oferi servicii mai aproape de oameni.
- Generarea i oferirea resurselor necesare pentru AMP prin intermediul mecanismului de
motivare raional.
- Remunerarea bazat pe performan.
- Monitorizarea AMP.
1 Raportul privind AMP a Centrului de Management in Sntate Public.
18
Capitolul VII
Exemple de bune practici internationale de integrare a sntii mintale în medicina primar
Pe plan internaional exist practici de integrare a sntii mintale în medicina primar. 2
De exemplu, în Argentina medicii din îngrijirea primar fac diagnosticul, tratamentul i
reabilitarea pacienilor cu tulburri mintale severe. Pacienii beneficiaz de un tratament
ambulatoriu în comunitile lor. Psihiatrii i ali specialiti de sntate mintal sunt disponibili
pentru a examina i consilia cu privire la cazuri dificile. Un centru comunitar de reabilitare ofer
îngrijire complementar celei clinice i servete ca o baz de instruire pentru rezidenii din
medicina general i medicii practicieni din îngrijirea primar. Programul a crescut cererea
pentru îngrijirea sntii mintale i a permis persoanelor cu tulburri psihice s rmân în
comunitile lor i s fie integrai social. Deoarece psihiatri sunt solicitai mai modest i
îngrijirea instituional este evitat, costurile sunt mai mici i accesul la serviciile necesare este
îmbuntit.
În Australia au integrat serviciile de sntate mintal în medicina primar pentru
persoanele în vârst, în practicile generale ale Innercity Sydney. Medicul generalist asigur
îngrijire medical primar pentru sntatea mintal, cu consiliere i sprijin efectuat de ctre
asistente medicale comunitare, psihologi, psihiatri din geriatrie.
În Brazilia serviciile de sntate mintal au fost integrate în medicina primar în oraul
Sobral. Practicieni din asistena medical primar efectueaz evaluri fizice i mentale de
sntate pentru toi pacienii. Ei ofer tratament pentru pacieni sau solicit o evaluare din partea
unei echipe de sntate mintal de specialitate, care fac regulat vizite la centre de sntate.
Consultri comune sunt efectuate între specialitii de sntatea mintal i practicienii din
ingrijirea primar. Acest model nu numai c asigur o calitate bun de îngrijire a sntii mintale, dar, de asemenea, servete ca un instrument de instruire i supraveghere pentru
practicienii din medicina primar.
În Marea Britanie asistena medical primar pentru sntatea mintal se ofer pentru
comunitile dezavantajate din Londra. O practic de ingrijire primar în estul Londrei a
dezvoltat o modalitate inovatoare de a include i populaiile defavorizate de mas, inclusiv a
migranilor i persoane fr adpost, care s conduc la ingrijire holistic primar bun pentru
sntatea mintal i fizic, identificarea timpurie a bolii i de comorbiditate, stigmatizarea
redus, i incluziune social. Practica a artat, de asemenea, progrese semnificative în acordarea
de asisten psiho-social pentru pacienii din reabilitare. O caracteristic esenial a acestei
bune practici este legtura strâns cu serviciile comunitare de sntate, precum i o serie de
organizaii i servicii ce se ocup cu probleme de ocuparea forei de munc, locuine i juridice.
2 Integrating mental health into primary care, A global perspectiv, WHO and WONCA, 2006
19
Recomandri
1. Integrarea serviciilor de sntate mintal in medicina primar poate fi facilitat nu numai
prin politici bune de sntate mintal, dar de asemenea i de politica general de sntate,
care pune accentul pe serviciile de sntate mintal la nivel primar. Politicile i planurile
ministeriale trebuie s includ asistena medical primar pentru sntatea mintal, care
este conceptul fundamental de succes.
2. Este necesar de iniiat aciuni de advocacy, în form de campanii, pentru a schimba
atitudinea i comportamentele societii, dar i a profesionitilor din AMP. Advocacy este
un aspect important al integrrii sntii mintale în medicina primar.
3. Este necesar de sensibilizat conducerea politic naional i local de sntate,
autoritile, APL-urile, i angajaii din îngrijirea primar referitor la importana integrrii
sntii mintale. Estimrile prevalenei tulburrilor mintale, povara pe care o aduc
probleme de sntate mintal, dac rmîn netratate, drepturile omului, înclcrile care de
multe ori apar în spitalele de psihiatrie, precum i existena unor îngrijiri primare
eficiente sunt argumente importante.
4. Instruirea adecvat a angajailor din domeniul asistenei primare este necesar. Formarea
personalului din domeniul asistenei primare pe probleme de sntate mintal este o
condiie esenial pentru integrarea sntii mintale. Cu toate acestea, personalul din
domeniul medicinii primare, trebuie supervizai de specialiti din domeniul SM de-a
lungul timpului. Trebuie s fie stabilit o colaborare sau modele comune de îngrijire, în
care consultrile comune i interveniile sunt efectuate în colaborare dintre profesionistii
din îngrijirea primar i cei din sntatea mintal.
5. Sarcinile asistenei medicale primare în problemele de sntate mintal trebuie s fie clar
delimitate. De obicei, asistena medical primar funcioneaz eficient atunci cînd
sarcinile lor sînt clar stipulate. Deciziile cu privire la domeniile specifice de competen
trebuie s fie luat dup consultarea cu diferite pri interesate din comunitate, evaluarea
resurselor umane disponibile i resurselor financiare, precum i o analiz atent a
punctelor forte i a punctelor slabe a sistemului de sntate actual prin abordarea sntii mintale.
6. Specialiti din sntatea mintal trebuie s fie disponibili pentru a oferi suport
practicienilor din asistena medical primar. Integrarea serviciilor de sntate mintal în
asistena primar este esenial, dar trebuie s fie însoit de servicii complementare,
componente speciale secundare de îngrijire la care personalul din asisten medical
primar s se poat adresa pentru recomandri, sprijin, i supervizie. Acest sprijin poate
veni din partea centrelor comunitare de sntate mintal sau practicieni calificai.
7. Pacienii trebuie s aib acces la medicamente psihotrope eseniale în asistena primar.
Accesul la medicamente psihotrope de baz este esenial pentru integrarea cu succes a
sntii mintale în asistena medical primar. Acest lucru necesit ca medicamentele
psihotrope s fie distribuite în mod direct ctre asistena medical primar, mai degrab
decât prin cabinetele psihiatrice i spitalele de psihiatrie..
8. E necesar de organizat un comitet sau coordonator de integrare a serviciilor de sanatate
mintala in medicina primar. Integrarea sntii mintale în asistena medical primar
20
poate fi oportun, inversarea sau schimbarea direciei, i probleme neateptate pot
amenina, uneori, rezultatele sau chiar supravieuirea reformei.
.
9. Resurse financiare i umane sunt necesare. Dei asistena medical primar pentru
sntate mintal este rentabil, resursele financiare sunt necesare pentru a stabili i menin un serviciu. Costurile de formare trebuie s fie acoperite, precum i anumite