Sensibilitatea

Date morfofunctionale

Organizarea anatomica a structurilor nervoase ce asigura functia senzitiva este similara pentru toate tipurile de sensibilitate. Astfel ea cuprinde trei etaje:

      receptorii: etajul de receptie

      caile sensibilitatii: etajul de transmitere

      cortexul senzitiv: etajul de perceptie

Receptorii reprezinta structuri specializate in detectarea stimulilor externi mecanici, termici si chimici. In functie de topografia lor sunt:

      exteroceptori - situati in tegumente si mucoase, reprezentati de receptorii pentru tact (corpusculii Meissner si discurile Merkel), temperatura (corpusculii Ruffini-pentru cald si corpusculii Krause- pentru rece) si receptorii pentru durere reprezentati de terminatiile nervoase libere;

      proprioceptori- situati in muschi (fusurile neuromusculare), tendoane (organele tendinoase Golgi), aponevroze, periost (corpusculii Pacini); receptioneaza informatii legate de pozitia si miscarile diferitelor segmente ale corpului;

      visceroceptorii- reprezentati de baro-, algo- si chemoreceptori percep informatii de la nivelul organelor viscerale;

In functie de dispozitia receptorilor se cunosc trei tipuri de sensibilitate:

      exteroceptiva: tactila, termica si dureroasa

      proprioceptiva: profunda (mioartrokinetica)- constienta si inconstienta, vibratorie si barestezica

      interoceptiva

Caile sensibilitatii cuprind trei neuroni succesivi.

            Primul neuron este situat (pentru toate tipurile de sensibilitate) in ganglionii rahidieni de pe radacina posterioara a nervilor spinali. Dendritele acestora se afla in legatura cu receptorii iar axonul patrunde in maduva (al doilea neuron)unde se separa in functie de tipul de sensibilitate pe care o transmite:

      fibrele sensibilitatii termo-algice si tactile protopatice (fibre scurte) patrund in maduva spinarii si fac sinapsa in cornul posterior cu deutoneuronul caii; axonul acestuia trece in cordonul sau lateral de partea opusa (la nivelul comisurii cenusii) si va forma fasciculul spinotalamic anterior (pentru sensibilitatea tactila) si spinotalamic lateral (pentru sensibilitatea termo-algezica);

      fibrele sensibilitatii proprioceptive constiente si tactile epicritice (fibre lungi) odata patrunse in maduva trec in cordonul posterior fara a face sinapsa formand fasciculele Goll si Burdach (spinobulbare); sinapsa cu deutoneuronul caii se face in nucleii Goll, Burdach si von Monakov din bulb; de aici fibrele se incruciseaza si vor forma lemniscul medial;

            Al treilea neuron se afla in talamus in nucleii ventrali posteriori laterali pentru fibrele din regiunea inferioara a corpului si nucleii ventrali posteriori mediali pentru cele din regiunea cefalica.

            Axonii acestor neuroni vor proiecta in scoarta cerebrala la nivelul ariilor senzitive. De mentionat ca fibrele spinotalamice au conexiuni si cu talamusul contralateral spre deosebire de cele spinobulbare care proiecteaza numai in talamusul ipsilateral.

            Toate caile descrise mai sus au fost denumite 'cai specifice', paucisinaptice deoarece asigura o proiectie bine localizata si specifica pe scoarta cerebrala. Exista si o 'cale nespecifica' multisinaptica, ce are o reprezentare difuza la nivelul scoartei cerebrale. Caile sensibilitatii specifice dau colaterale in trunchiul cerebral la nivelul substantei reticulate, aceste impulsuri ajungand mai departe pe calea multisinaptica la nivelul nucleilor talamici nespecifici si hipotalamusului, cu proiectie pe scoarta cerebrala, avand rol de a mentine tonusul cortical, de a pregati scoarta pentru perceptia diferitilor stimuli.

Etajul de perceptie este reprezentat de ariile senzitive ale scoartei cerebrale.

      Ariile senzitive primare (ariile Brodman 3, 1, 2) sunt situate in girusul postcentral din lobul parietal si reprezinta proiectia fibrelor sensibilitatii superficiale (tactile, termice si dureroase) si profunde. Somatotopia acestei regiuni este foarte bine definita (homunculus senzitiv): membrul superior si extremitatea cefalica sunt reprezentate pe fata convexa a emisferei iar membrul inferior pe fata interna.

      Ariile senzitive de asociatie (5 si 7) situate in parietala superioara contribuie la corelarea si integrarea informatiilor senzitive primare, in perceptii diferentiate, sintetice.

Semiologia analitica a sensibilitatii

1. Tulburarile subiective de sensibilitate sunt reprezentate de durere si parestezii.

Durerea reprezinta o senzatie neplacuta, penibila, cu intensitate mai mare ca cea a paresteziilor si care de multe ori ajuta la identificarea sediului leziunii. Pentru explorarea durerii sunt importante mai multe elemente: localizarea, caracterul (continuu sau intermitent, pulsatil), intensitatea, timpul de aparitie, periodicitatea, durata, factorii care o exacerbeaza sau o diminua, prezenta unor modificari asociate (reactii motorii, vasculare).

            In functie de topografie durerea se poate prezenta sub urmatoarele forme:

            Nevralgia este o durere localizata pe traiectul unui nerv periferic, fiind denumita in functie de teritoriul nervului afectat (nevralgie trigeminala, sciatica). Este o durere de intensitate violenta, cu caracter de taietura, lovitura, torsiune, smulgere, de cele mai multe ori cu exacerbari in paroxisme. Ea poate fi provocata prin compresiunea unor puncte localizate pe traiectul nervilor respectivi (trigemen, sciatic).

            Un caz particular ala nevralgiei este cauzalgia in care durerea este surda si permanenta, fiind perceputa ca o senzatie de arsura insotita de rezonanta afectiva si tulburari vegetative cutanate (prin prinderea fibrelor vegetative asociate fibrelor sensibilitatii somatice ale nervilor). Ea apare cel mai frecvent in leziuni ale nervului median (sindromul de tunel carpian) sau sciatic popliteu intern (canal tarsian).

            Durerea radiculara (radiculalgia) reflecta suferinta fibrelor senzitive din radacinile posterioare. Ea urmeaza de obicei traiectul dermatoamelor respective cu dispozitie longitudinala (la nivelul membrelor) sau orizontala  'in centura' la nivelul trunchiului.

            Are caracter fulgurant, propagata dinspre proximal spre distal si este exacerbata de manevrele care cresc presiunea LCR (tuse, stranut, miscarile coloanei vertebrale, manevre de elongatie.

            Apare in leziuni inflamatorii (radiculite, Zona Zoster), compresiuni radiculare (spondiloze, hernii de disc), tumori vertebrale (morbul Pott, neurinoame).

            Durerea cordonala este o durere cauzata de leziunea cordoanelor sau posterioare medulare. Are un caracter surd, difuz, pe teritorii intinse si este insotita de tulburari obiective de sensibilitate (hipo- sau anestezie) cu nivel, care corespund leziunii.

            Exemplu: sciatica cordonala ce apare in compresiuni medulare (tumori, traumatisme cervicale inalte) cu leziunea cordoanelor laterale in portiunea externa, durerea fiind perceputa in teritoriul nervului sciatic.

            Durerea talamica este o durere ce apare in leziuni de obicei vasculare ale talamusului contralateral. Are caracter cauzalgic sau de smulgere, zdrobire, fiind insotita de o senzatie dezagreabila, cu tonalitate afectiva neplacuta (hiperpatie). Apar tulburari obiective de sensibilitate (anestezie mioartrokinetica, hipoestezie termoalgezica) la nivelul hemicorpului contralateral. Durerea este exacerbata de excitanti fiziologici (pieptanat, apa rece, zgomote sau lumina) sau trairi emotionale puternice. Aceasta integrare in durere a tuturor excitatiilor exterioare senzitive, senzoriale si psihice poarta numele de  'suprareactie' ('overreaction') si se datoreaza eliberarii talamusului de sub influentele inhibitoare corticale.

            Durerea viscerala este legata de suferinta formatiunilor receptoare de la nivelul organelor afectate(telalgie sau sinalgie).

            Ea este frecvent insotita de durerea proiectata la nivelul tegumentului. De exemplu, durerea proiectata in umarul si membrul superior stang in angina pectorala, in umarul drept in colica biliara, in regiunea inghino-scrotala in colica renoureterala. Aceasta apare datorita trecerii la nivelul maduvei a excitatiilor patologice de pe caile vegetative pe caile sensibilitatii somatice rezultand astfel proiectia durerii viscerale in teritoriul dermatomului corespunzator. Pe aceste corespondente somatovegetative se bazeaza si tratamentul din acupunctura.

Cefaleea este un simptom frecvent intalnit in practica medicala, care pune deseori probleme dificile de diagnostic diferential. Cauzele cefaleei pot fi:

-bolile generale: hiper- sau hipotensiunea, afectiunile digestive (colecistopatii, colite, constipatia rebela), anemii, nefropatii, intoxicatii cronice, stari febrile, boli infectioase;

-cauze extracraniene: afectiuni ale pielii capului (inflamatii, tumori, cicatrici), arterita temporala, afectiuni oculare (glaucom, defecte de convergenta, vicii de refractie), afectiuni stomatologice, din sfera ORL, spondiloza cervicala, nevralgii;

-cauze craniene: sindrom de HIC, meningite, migrene, hemoragii subarahnoidiene;

Cefaleea a fost numita si « boala celor sapte specialitati » : medicina interna, oftalmologie, ORL, stomatologie, endocrinologie, psihiatrie si neurologie.

Paresteziile (disestezii) - sunt senzatii anormale percepute ca amorteli, intepaturi, furnicaturi, carcei, senzatie de piele 'cartonata' ('corset'). Apar in leziuni ale nervilor periferici (nevrite, polineuropatii, poliradiculonevrite)- topografia lor fiind distala, ectromelica sau in leziuni ale maduvei spinarii (in scleroza multipla, scleroza combinata, mielite). Pot apare si in afara leziunilor nervoase in leziuni vasculare periferice, arteriopatii obliterante.

2. Tulburarile obiective de sensibilitate

      

      Se pun in evidenta de examinator prin aplicarea de excitanti adecvati.

            Explorarea clinica a sensibilitatii se face cu rabdare, necesitand o cooperare stransa cu bolnavul. Ea trebuie sa se realizeze in anumite conditii:

      pacientul sa fie linistit, intr-o camera la temperatura de confort

      sa tina ochii inchisi

      trebuie sa ne asiguram de la inceput de participarea reala a bolnavului

      sa fie dezbracat

      se aplica excitatiile la intervale suficient de distantate intre ele

      se exploreaza succesiv regiunile simetrice, comparand regiunile sanatoase cu cele afectate

      se evita sugestionarea bolnavului

      nu se efectueaza o examinare prelungita, care poate obosi bolnavul si furniza date eronate

      este necesara repetarea ulterioara a examenului pentru a aprecia consecventa raspunsurilor

      se exploreaza sensibilitatea superficiala, profunda si sintetica.

 

Sensibilitatea superficiala (exteroceptiva)

Sensibilitatea tactila - cu un tampon de vata se ating succesiv, disritmic regiuni simetrice ale corpului si intrebam bolnavul daca percepe egal acesti

stimuli. Putem constata prezenta unei normo-, hipo-, hiper- sau anestezii (figura 1.59).

 Sensibilitatea termica - Se examineaza cu doua eprubete, una cu apa calda (40-45 grade.), cealalta cu apa rece, care se aplica izolat si succesiv pe tegumente (variind ordinea lor pentru a nu crea stereotipie). Sensibilitatea termica poate fi modificata in sensul unei hiper- sau hipoanestezii termice, senzatii termice inversate (percepe cald in loc de rece si invers) sau izotermognozie (percepe caldul si recele ca aceeasi senzatie = 'caldut') (figura 1.60).

Sensibilitatea dureroasa se cerceteaza prin apasarea tegumentelor cu varful unui ac suficient de tare pentru a produce durere. Se poate constata normo-, hiper-, hipo- sau analgezie iar uneori hiperpatie (o senzatie afectiva neplacuta insotita de iradierea durerii spre radacina membrelor) (figura 1.61) .

            Tulburarile de sensibilitate superficiala apar in leziuni ale cailor sensibilitatii superficiale sau ale etajului de perceptie: nevrite, polineuropatii, radiculite posterioare, poliradiculonevrite, leziuni ale maduvei spinarii cu disociatie de tip siringomielic (siringomielie, compresiuni medulare intrinseci) leziuni ale trunchiului cerebral, ale talamusului sau ale scoartei cerebrale (vasculare, tumori, traumatisme).

Sensibilitatea profunda

Sensibilitatea mioartrokinetica (figura 1.62) sau simtul atitudinilor si al miscarilor segmentare se exploreaza astfel: solicitam bolnavului sa recunoasca cu ochii inchisi pozitiile imprimate la nivelul unei articulatii sau membru si sa le reproduca la membrul opus. Incepem intai cu examinarea articulatiilor mici (degete) iar daca bolnavul nu percepe directia miscarilor la acest nivel trecem la examinarea articulatiilor mari (pumn, cot).

Sensibilitatea vibratorie se exploreaza cu ajutorul diapazonului care se aplica pe eminentele osoase intai falange, apoi metatars, maleole, creasta tibiei,

rotula, creasta iliaca, coaste, stern, apofiza stiloida a radiusului, metacarp). Se apreciaza durata cat bolnavul percepe vibratiile si sensibilitatea cu care le percepe. Exista si diapazon calibrat care poate cuantifica mai exact gradele de afectare ale sensibilitatii vibratorii.

 Acest tip de sensibilitate este important de cautat deoarece este prima care dispare atat in leziunile incipiente ale cordoanelor posterioare cat si in polineuropatia din diabetul zaharat (tulburarile de sensibilitate mioartrokinetica aparand ulterior in evolutia bolii).

Sensibilitatea barestezica se examineaza punand in mainile bolnavului doua bile de metal de acelasi volum si forma dar de greutate diferita si solicitam sa indice care dintre ele are o greutate mai mare.

            Tulburarile de sensibilitate profunda apar in leziuni ale cailor sensibilitatii profunde constiente sau ale etajului de perceptie:

      polineuropatii, poliradiculonevrite

      leziuni ale maduvei spinarii cu disociatie de tip tabetic (tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare extrinseci)

      afectiuni ale trunchiului cerebral si talamusului

     leziuni ale scoartei cerebrale parietale

Consecinta tulburarilor de sensibilitate profunda este aparitia ataxiei de tip tabetic cu proba Romberg pozitiva si probele de dismetrie agravate la inchiderea ochilor.

Sensibilitatea sintetica (complexa) cuprinde o serie de senzatii mai complexe care rezulta dintr-o diferentiere si o combinare a senzatiilor elementare.

Topognozia reprezinta capacitatea de a localiza un excitant aplicat pe tegument. Examinarea se face solicitand bolnavului avand ochii inchisi sa indice cu degetul locul unde am aplicat excitantul. Imposibilitatea localizarii se numeste atopognozie.

Discriminarea tactila (figura 1.63)  consta in posibilitatea de a deosebi doi stimuli aplicati simultan pe tegument la o distanta oarecare. Ea se masoara cu ajutorul compasului Weber determinand indicele de discriminare (distanta minima la care doi stimuli aplicati sincron sunt perceputi distinct) care difera in functie de localizare (1-3 mm pentru buze si limba pana la 6-10 cm pentru spate, coapse).

Dermolexia reprezinta capacitatea de a recunoaste cu ochii inchisi litere, cifre sau desene trasate pe tegument.

Stereognozia este capacitatea de a identifica obiectele prin pipait (simt tactil) in lipsa informatiei vizuale. Ea include morfognozia (recunoasterea formei obiectului) si hilognozia (recunoasterea materialului din care e alcatuit obiectul) (figura 1.64) .

Somatognozia (simtul schemei corporale) poate prezenta urmatoarele tulburari:

      asomatognozie: bolnavul nu recunoaste o parte a corpului

      anosognozie: pacientul nu recunoaste prezenta bolii (de exemplu nu recunoaste prezenta hemiplegiei)

      anosodiaforie: atitudinea de indiferenta fata de boala

Toate aceste modificari ale sensibilitatii complexe au valoare de localizare topografica doar daca apar in absenta tulburarilor de sensibilitate elementara (superficiala sau profunda). Numai atunci prezenta lor sugereaza o leziune la nivelul lobului parietal (ariile somestezice si somatognozice 39, 40 de la nivelul pliului curb si girusului angular).

Sensibilitatea provocata consta in testarea aparitiei durerii la anumite manopere:

Presiunea unor puncte:

      pentru nervul Arnold: la unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei ce uneste protuberanta occipitala cu varful mastoidei

      pentru nervul trigemen: punctele supraorbitar, suborbitar si mentonier

      pentru nervul sciatic: inapoia trohanterului mare, la mijlocul fetei posterioare a coapsei, inapoia capului peroneului si la nivelul maleolei interne

      pentru nervii intercostali: paravertebral, in axila si parasternal

Presiunea maselor musculare: de exemplu durerea la presiunea moletului in polineuropatii si miozite.

Manopere de elongatie a radacinilor si trunchiului nervilor:

      in sciatalgii: semnul Lasegue si semnul Bonnet (flexia gambei pe coapsa urmata de abductie);

      in plexopatiile brahiale: semnul Lasegue al mainii (provocarea durerii la ridicarea membrului superior)

Topografia tulburarilor de sensibilitate

Topografia tulburarilor de sensibilitate este determinata de sediul leziunii si are valoare in   localizarea procesului patologic.Astfel din punct de vedere topografic tulburarile de sensibilitate se clasifica in functie de sediul leziunii :

La nivelul trunchiului nervilor periferici

      -Tipul nevritic(troncular) prin interesarea izolata a trunchiului nervului, se caractrerizeaza prin abolirea sensibilitatii in teritoriul de distributie a nervului resprctiv (radial, cubital, median, crural, sciatic).

      -Tipul polinevritic in care tulburarile sunt bilaterale, simetrice, predominent ectromielic (distal) cu hipoestezie pentru toate tipurile de sensibilitate, dar mai ales pentru cea superficiala (figura 1.66)

La nivelul radacinii nervoase

Tipul radicular respecta  distributia metamerica ce corespunde dermatoamelorsegmentelor medulare de origine. Astfel tulburarile de sensibilitate sunt dispuse in benzi longitudinale la nivelul membrelor si transversale la nivelul trunchiului (figura 1.65).

La nivel medular

-Tipul paraplegic (figura 1.67) apare in leziunile medulare transversale si insotesc, de obicei, o paraplegie sau o tetraplegie atunci cand leziunea este deasupra lui C2.Caracteristic pentru leziunile medulare este prezenta tulburarilor de sensibilitate cu nivel, limita superioara atulburarilor de sensibilitate corespunzand limitei supperioare a leziunii. In compresiunile medulare, determinarea sediului leziunii in raport cu coloana vertebrala, se face dupa legea lui Chipault conform careia:

-pentru segmentul cervical si dorsal superior, la numarul vertebrei se adauga 1

-pentru segmentul dorsal inferior la numarul vertebrei se adauga

-segmentele medulare lombare se gasescla nivelul vertebrelor D11-D12

-segmentele medulare sacrate se gasesc la nivelul vertebrelor L1-L2

Tulburarile intereseaza deobicei toate tipurile de sensibilitate.

Tipul Brown-Sequard(figura 1.66) apare in sindromul de hemisectiune medulara (traumatisme cu lama de cutit,compresiuni medulare). Clinic se caracterizeaza prin:

      sub nivelul leziunii, ipsilateral hemiplegie(deasupra lui C5) sau monoplegie  (sub D2) prin leziunea fasciculului piramidal ; tulburari de sensibilitate profunda proprioceptiva prin leziunea fasciculului Goll-Burdach ; controlateral hipoestezie pentru sensibilitatea termo-algezica prin leziunea fasciculului spino-talamic lateral.

      la nivelul leziunii -o banda de anestezie -prinde coarnele posterioare si radacina posterioara, ROT abolite-prinde motoneuronii medulari(la nivelul umflaturii cervicale sau lombare)

Tipul hemiplegic (hemianestezia) este consecinta unei leziuni unilaterale ce intereseaza caile sensibilitatii de la nivelul maduvei cervicale superioare pana la scoarta cerebrala parietala

La nivel:

      medular-apare in leziuni ale segmentului cervical superior si imbraca aspectul de sindrom Brown-Sequard.

      trunchi cerebral apar -in regiunea inferioara(bulb,punte inferioara) -sindroame alterne senzitive ipsilateral :-hipoestezia hemifetei-leziune trigemen; controlateral : -hipoestezia hemicorp-leziune fascicul spinotalamic

      talamic apare hemianestezie de partea opusa leziunii predominent pentru sensibilitatea proprioceptiva constienta (fibrele sensibilitatii proprioceptive proiecteaza in talamus unilateral, pe cand cele ale sensibilitatii exteroceptive se proiecteaza in talamus bilateral), insotita de durere, sindrom cerebelos, hemipareza tranzitorie, hemianopsie homonima de aceeasi parte cu tulburarea de sensibilitate.

      scoarta parietala apare hipoestezia de partea opusa a corpului in principal pentru sensibilitatea profunda si tactila fina, uneori asociata cu astereognozie,adermolexie, inatentie tactila.

In leziunile iritative poate apare criza jacksoniana senzitiva manifestata prin parestezii ce se extind progresiv,”in pata de ulei”, cuprinzand intai fata, membrul superior, apoi membrul inferior, sau in sens invers in functie de localizarea leziunii la nivelul homuncusului senzitiv.

 

Disociatiile de sensibilitate

Dupa modul cum diferitele forme de sensibilitate profunda sau superficiala sunt diminuate sau abolite se deosebesc:

Disociatia siringomielica ce consta in pierderea sensibilitatii termice si dureroase cu conservarea sensibilitatii mioartrokinetice si tactile epicritice.Apare in:leziuni ale maduvei la nivelul canlului ependimar (siringomielie, hematomielie, tumori centro - medulare la debut)sau la nivelul fasciculului spinotalamic unilateral (la nivelul maduvei sau trunchiului cerebral)(figura 1.68)

Disociatia tabeticacaracterizata prin pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente cu pastrarea sensibilitatii termo-algezice, apare in leziuni ale cordoanelor posterioare medulare (in tabes), sindrom neuroanemic, boala Friedreich, unele mielite (figura 1.69).