Semiologie LP -1

Cercetarea simptomelor se realizează prin anamneză, prima etapă în

examinarea bolnavului.

Locul cel mai important în semiologia medicală îl ocupă studiul tulburărilor

funcŃionale şi fizice care se produc în stările complexe de boală, cu condiŃia

existenŃei cunoştinŃelor de anatomie, fiziologie şi de fiziopatologie.

RelaŃia dintre subiectiv şi obiectiv ajută la clarificarea tabloului clinic al unei

afecŃiuni şi diferenŃierea, alături de probele de laborator şi de explorările

funcŃionale, de alte suferinŃe care prezintă simptomatologie asemănătoare.

Examinarea completă unui pacient este un act complex, care se realizează prin:

• metode clinice (furnizează informaŃii primare despre suferinŃa

respectivă) - anamneză şi examen obiectiv, fizic (inspecŃie, palpare,

percuŃie, ascultaŃie);

• metode paraclinice, de investigare obiectivă, considerate necesare pentru

punerea unui diagnostic corect, complet.

Mijloacele la care apelează examinatorul sunt:

• sistemul de semnalizare primar - simŃurile (văz, auz, tact);

• sistemul de semnalizare secundar - limbajul (adaptat situaŃiei), gândirea.

1. Anamneză furnizează informaŃii despre: vârsta pacientului, sexul,

profesiunea, istoricul bolii (vechimea suferinŃei, modul de debut, tabloul clinic al

acesteia - simptome, semne, tratamentele urmate, factorii de ameliorare sau

agravare, evoluŃia suferinŃei până la momentul solicitării consultului, episodul

actual al oricărei suferinŃe cronice), antecedentele personale (fiziologice şi

patologice) şi heredo-colaterale, condiŃiile de viaŃă şi muncă ale acestuia.

Prin anamneză se stabilesc principalele simptome, care reflectă tulburările

morfofuncŃionale ale organismului sau ale aparatului / sistemului bolnav. Este

necesară menŃionarea următoarelor aspecte pentru orice simptom descris de

pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de

însoŃire, factorii de agravare şi / sau declanşatori.

Ulterior, în cadrul examenului obiectiv, se face bilanŃul stării prezente prin cele

patru metode fundamentale de examinare clinică: inspecŃie, palpare, percuŃie şi

ascultaŃie, folosindu-se în ordinea menŃionată. Explorarea sistematică, pe sisteme şi

aparate, este necesară pentru nu exista omisiuni, cu urmări grave asupra

diagnosticului.

Se începe cu explorarea de ansamblu - inspecŃia generală şi evidenŃierea

tulburărilor funcŃionale generale (febra, frisonul, transpiraŃiile, modificările de

greutate corporală, astenie, cefalee etc); se explorează apoi funcŃiile fiecărui organ

reluând interogatoriul dacă la examenul obiectiv au fost evidenŃiate semne

nerelevate de anamneză. Stabilirea tulburărilor funcŃionale ale unui organ

furnizează informaŃii utile în depistarea şi conturarea semnelor legate de acel

organ.

2. InspecŃia se face cu ochiul liber, trebuie să fie extinsă la întreg

organismul, în condiŃii optime de ambient, temperatură, cu pacientul dezbrăcat, şi

dintr-o poziŃie corectă a examinatorului. IniŃial se face o inspecŃie generală, apoi

inspecŃia locală, pe aparate şi sisteme (care va fi prezentată la capitolul respectiv).

2.1. InspecŃia generală apreciază starea generală, atitudinea, fizionomia

(expresia feŃei sau faciesul) şi psihicul pacientului, talia, starea lui de nutriŃie, tipul

constituŃional, tegumentele şi mucoasele.

2.1.1. Atitudinea pacientului trebuie consemnată la începutul oricărei

examinări clinice. Dacă pacientul este examinat în condiŃii de spitalizare se observă

poziŃia lui în pat, apoi în ortostatism şi mers (dacă este posibil). în pat, poziŃia

ilustrează existenŃa sau nu a unei suferinŃe, când pacientul are o poziŃie pasivă,

forŃată determinată de tulburările funcŃionale, a căror intensitate se încearcă a fi astfel

diminuată.

Dintre poziŃiile sugestive pentru anumite suferinŃe, sunt prezentate mai jos

câteva exemple:

• ortopneea - pacientul (cu patologie respiratorie sau cardiacă) are o

poziŃie şezândă, pentru a diminua senzaŃia de dispnee;

• poziŃia în decubit lateral este adoptată de pacientul cu afecŃiune pleuro-

pulmonară, a cutiei toracice; decubitul se face de aceeaşi parte cu

suferinŃa (pleurezie cu cantitate importantă de lichid, pneumotorax,

tumoră pulmonară, nevralgie intercostală, fractură de coastă) sau de

partea opusă (pleurita uscată);

• poziŃia în decubit ventral pe care o are pacientul cu suferinŃă digestivă

colicativă (colici abdominale de cauză variata);

• poziŃie variată, fără a-şi găsi o poziŃie antalgică, în colica renală;

• poziŃia "genu pectorală" se caracterizează prin adoptarea de către

pacientul cu pericardită (cantitatea de lichid pericardic fiind importantă)

a unei patrupedii cu sprijin pe genunchi, cu toracele aplecat înainte şi

rezemat de o pernă (semnul pernei) sau cu sprijin pe antebraŃe (semnul

rugăciunii mahomedane);

• poziŃia în "cocoş de puşcă" - decubit lateral , cu membrele inferioare

flectate la nivelul genunchilor şi şoldurilor, este întâlnită la pacienŃii cu

sindrom meningian (în plus, pacientul are extremitatea cefalică în

hiperextensie, fără a tolera lumina), cu colici de cauză renală, hepatică,

cu boală ulceroasă gastro-duodenală complicată sau nu cu perforaŃie;

• poziŃia de opistotonus, din tetanos - pacientul aflat în decubit dorsal

adoptă poziŃia de hiperextensie' a întregului corp, cu puncte de sprijin la

nivelul extremităŃii cefalice şi a membrelor inferioare (există o

hipertonie a musculaturii extensoare, în general).

Oricare poziŃie a pacientului se poate menŃine variabil în timp, dar cei cu

suferinŃe algice semnificative sunt în general agitaŃi, căutându-şi poziŃia antialgică.

Dacă pacientul poate să se ridice din pat, trebuie examinată atitudinea sa în

ortostatism şi în timpul mersului, examinări care completează informaŃiile

privitoare la patologia existentă. Prezentarea pacientului în condiŃii ambulatorii

presupune existenŃa unei suferinŃe mai puŃin grave, sau aflate la debut, nefiind

excluşi nici pacienŃii cu suferinŃe cronice, stabilizate sau în perioadă de acutizare,

decompensare. Modul în care intră pacientul pe uşa cabinetului de consultaŃie trebuie

surprins cu multă atenŃie, dacă are mijloace ajutătoare de mers (baston, cârjă, cadru),

dacă se află în scaun cu rotile, orientând oarecum asupra suferinŃei.

2.1.2. Faciesul reprezintă fizionomia bolnavului modificată de boală şi

exteriorizează starea sa de suferinŃă: durere, spaimă, agitaŃie, disperare, indiferenŃă,

depresie, oboseală etc. Tipurile caracteristice ale expresiei feŃei sunt relevante în

unele afecŃiuni, de exemplu:

• faŃa inexpresivă, facies întâlnit în boala Parkinson;

• faciesul tetanic - contractară permanentă a musculaturii feŃei, exprimând

tristeŃe prin fruntea încreŃită şi râs prin trăsăturile din jurul ochilor,

nasului, gurii (risus sardonicus) - din tetanos;

• faciesul hipertiroidian cu exoftalmia bilaterală, privire fixă, ochi

strălucitori, exprimând spaimă;

• faciesul "în lună plină" din sindromul Cushing, cu faŃa rotundă,

edemaŃiată, trăsături şterse;

• faciesul acromegalic cu proeminenŃa pomeŃilor obrajilor, nasul şi bărbia

mărite;

• faciesul edemaŃiat, cianotic, anxios în insuficienŃa cardiacă avansată;

• faciesul mitral cu cianoza buzelor contrastantă cu paloarea feŃei;

• faciesul peritoneal cu paloare teroasă a feŃei, ochii înfundaŃi în orbite,

cearcăne albastre în jurul ochilor, nasul subŃiat.

2.1.3. Starea psihică. InspecŃia generală asociată anamnezei permite

examinatorului să se orienteze cu privire la starea psihică a pacientului, fiind uşor

relevate modificările stării de conştientă (delirul, somnolenŃa, stupoare, coma).

2.1.4.- Starea de nutriŃie corect apreciată este necesar a fi apreciată pentru

corecta diagnosticare. Se fac determinări prin aprecierea stării Ńesutului subcutanat şi

muscular, dar metoda cântarului este cel mai mult folosită. în prezent se calculează

indicele de masă corporală (BMI = body mass index, BMI = G (kg) / î2 (m)), în baza

căruia se încadrează orice pacient, din punct de vedere al stării de nutriŃie, în:

• subponderali (BMI < 18,5); subiecŃii subponderali fac parte de cele mai multe

ori din grupul celor cu suferinŃe cronice, febrile, endocrine, consumptive

(neoplazice, boli digestive), diabeticilor. Când starea de nutriŃie este mult

depreciată (emaciere), pacientul devine emaciat -Ńesuturile celular subcutanat

şi muscular mult diminuate, tegumentul flasc, cu pliuri persistente iar în

final caşectic (caşexia reprezintă alterare profundă a stării de nutriŃie), cu

tegumente palid-teroase, edeme.

• normoponderali (BMI = 18,5 — 24,5);

• supraponderali (BMI > 25); indivizii supraponderali trebuie suspicionaŃi, în

primul rând, de o afecŃiune endocrină.

2.1.5. Tipul constituŃional.

"ConstituŃia cuprinde totalitatea însuşirilor ereditare, fizice, psihice şi

funcŃionale ale unui individ, care se manifestă reacŃionând în raport cu excitaŃiile.

provenite din mediul extern sau intern în tot cursul vieŃii sale ". Există variaŃii ale

constituŃiei după rasă, vârstă, sex, descriindu-se modificări chiar la aceeaşi

persoană în cursul vieŃii, cu păstrarea caracteristicilor generale.

Fig. nr. 1 - Tipul constituŃional atletic

(musculos) (după Kretschmer).

Fig. nr. 2 - Tipul constituŃional leptosom

(astenic) (după Kretschmer).

Fig. nr. 3 - Tipul constituŃional picnic (după

Kretschmer).

Se descriu în literatura medicală multe clasificări ale tipului constituŃional,

existând şi încercări de asociere între diferitele afecŃiuni şi tipurile constituŃionale.

În prezent s-a renunŃat la idea că particularităŃile morfologice predispun la

anumite boli.

Una dintre cele mai utilizate clasificări ale tipurilor constituŃionale este cea a lui

Kretschmer (tipurile atletic, leptosom - astenic, picnic) (fig. nr. 1,2, 3).

2.1.6. Se vor examina tegumentele în încheierea inspecŃiei generale a

pacientului, deoarece în afara afecŃiunilor dermatologice propriu-zise, multe boli se

însoŃesc şi de modificări la nivelul pielii şi anexelor acesteia (părul, unghiile).

Se observă la nivelul tegumentelor şi mucoaselor următoarele aspecte:

• culoarea (paloarea, roşeaŃa, cianoza - coloraŃia albastră-violacee, icterul

- coloraŃia în galben a pielii şi mucoaselor);

• variaŃiile de pigmentaŃie ale pielii, erupŃiile şi hemoragiile cutanate

(peteşii, purpura, echimoze, hematoame);

• circulaŃia venoasă subcutanată; starea sistemului adenolimfatic periferic; :

• infiltraŃia seroasă a pielii şi Ńesutului subcutanat;

• tulburările trofice (subŃierea tegumentelor, gangrena, ulcerul trofic etc.).

• când apar, edemele sunt:

• edemul transudat - renal, cardiac, hepatic, tromboflebite, de foame;

• edemul exsudat - în suferinŃe inflamatoare, toxice, vasomotoare etc.

Anexele pielii pot fi modificate prin procese patogenice sugestive:

• pilozitate excesivă - hirsutism, în neoplazia hepatică;

• păr rar, friabil - în ciroză, anemie;

• unghiile casante, friabile - în afecŃiuni hematologice;

• unghii sub formă de sticlă de ceasornic în afecŃiuni pulmonare cronice;

• unghii modificate caracteristic în patologia micotică - onicomicoză.

2.1.7. InspecŃia generală a pacientului permite surprinderea elementelor

determinate de modificările sistemului endocrin. Gruparea acestor semne

orientează examinatorul asupra unei anumite suferinŃe endocrine (tabelul nr. 2).

Talia sau înălŃimea pacientului poate fi crescută sau diminuată, consecinŃa

tulburărilor endocrine variate (tabel nr. 1)

Tabel nr. 1

PERTURBAREA ASPECTE SEMIOLOGICE Gigantismul hipofizar - în condiŃii de hipersecreŃie deSTH. Talie peste 1,80-2 m, dizarmonică, cu dezvoltarea exagerată a extremităŃilor, capul fiind mai mic raportat la corp; gâtul este lung şi subŃire, toracele aiungit şi îngust, cu ciroză dorsală accentuată, bazinul disproporŃionat, mai mare.

Gigantismul = creşterea taliei pacientului cu mai mult de 20 % peste valoarea medie pentru populaŃia, vârsta, sexul respectiv

Gigantismul din insuficienŃa gonadică - creşterea din perioada pubertară se face doar sub influenŃa STH, iar procesele de sexualizare sunt absente. Aspectul este dizarmonic, cu trunchiul mic şi membrele anormal de lungi, toracele este îngust, cu bazinul bine dezvoltat, cu adipozitate de tip ginoid.

Nanismul = talia pacientului este sub 120 - 130 cm (individul este hipostatural dacă are o talie mai mică de 150 cm pentru bărbat şi respectiv 140 cm pentru femeie)

Nanismul hipofizar (hipofuncŃie hipofizară). Individul are o statură foarte mică, cu elemente gracile ale aparatului locomotor, tegumente subŃiri. Dezvoltarea psiho-emoŃională este normală. Nanismul din mixedemul congenital (hipofuncŃie tiroidiană). Individul este nanic dizarmonic, pe fondul unei grave afectări neuro-psihice; are cap mare, frunte teşită, pomeŃi proeminenŃi, buzele sunt groase, limba mare (macroglosie), extremităŃile sunt mai scurte decât trunchiul, degetele fiind groase, scurte, abdomenul este mare. Nanismul gonadic (exces de hormoni gonadici). Individul este nanic, cu pubertate precoce instalată şi cu malformaŃii gonadice.

Fig. nr. 5

Pacienta cu hiperfuncŃie corticosuprarenaliană.

Fig. nr. 4 Pacientă cu acromegalie

(profil).

Tabel nr. 2

TULBURARE ENDOCRINĂ

ASPECTE SEMIOLOGICE SEMNIFICATIVE

Hipertiroidia (exces de hormoni tiroidieni)

Individ hiperkinetic, agitat (cu mimică şi gestică vioaie), slab, transpirat, nervos, cu insomnie şi tremurături, extremităŃi calde. Exoftalmie (protruzia globilor oculari) bilaterală, simetrică, cu ochi strălucitori şi hipersecreŃie lacrimală, lagoftalmie (ochii se închid cu dificultate), asinergism oculo-painebral (latenŃă în coborârea pleoapei superioare la privirea în jos) şi asinergism de convergenŃă a globilor oculari, nistagmus orizontal / vertical. Hiperpigmentare periorbitară, uşor edem palpebral, eritem palmar şi pretibial. PalpitaŃii, tahicardie, valori crescute ale tensiunii arteriale sistolice, uneori chiar fibrilaŃie atrială. Tiroida vizibilă (la inspecŃia regiunii anterioare a gâtului).

Hipotiroidia sau mix edemul (nivel scăzut al hormonilor tiroidieni)

Individ cu greutate în exces, letargic, cu tulburări de personalitate, voce groasă, bradilalie, uneori surdo - mutitate. Facies specific: infiltrat, imobil, cu mimică săracă, privirea ştearsă, fanta palpebrală îngustă, ochii aparent enoftalmici, buze groase, limba cu amprentele dentare evidente pe margini. Pielea uscată, rugoasă, fisurată (la extremităŃi), hiposudoraŃie. Părul uscat, casant, alopecie, sprâncenele rărite în 1/3 externă. Bradicardie, cardiomegalie, modificări tensionale. Tulburări de tranzit (constipaŃie, diaree) şi genitale.

Acromegalia (exces de hormon somatotrop STH apărut după încheierea procesului de creştere osoasă)

Individul cu acromegalie este individul cu extremităŃile mari. Modificări ale aparatului locomotor: arcade proeminente, lăŃirea piramidei nazale, prognatism, mâini şi picioare mari, cu degete scurte, boante, artropatii, torace aparent scurtat, cu accentuarea cifozei dorsale şi manubriul sternal proeminent, bazin lat şi lordoza lombară ştearsă, cu proeminenŃa aparentă a abdomenului. Pielea aspră, groasă, pilozitate excesivă, limba mare. Valori crescute ale tensiunii arteriale, chiar elemente de insuficienŃă cardiacă (în cazuri grave).

Hiper-corticismul (hiperfuncŃie cortico-suprarenaliană)

Individ obez, cu dispoziŃie tronculară (aspectul sugestiv comparat cu "lămâie pe scobitori") şi la nivelul regiunilor supraclaviculare, vertebrei C7, cu aparenta scurtare a gâtului (ceafa de bizon). Facies "în lună plină" (grăsimea depusă pe obraji, bărbie, regiunea submentonieră). Tegumente cu echimoze, vergeturi, acnee, hirsutism. La nivelul aparatului locomotor: osteoporoză importantă, fracturi patologice, diminuarea forŃei musculare, amiotrofii. Cardiomegalie, creşteri ale valorilor tensiunii arteriale. Sindrom dispeptic ulceros.

3. Palparea, aparent o metodă simplă şi uşoară, trebuie să respecte anumite reguli:

• poziŃia pacientului să fie corespunzătoare pentru segmentul şi organul care se palpează;

• examinatorul să cunoască poziŃiile optime pentru palparea diferitelor

organe şi segmente, plasându-se corespunzător faŃă de bolnav.

Se palpează toate planurile anatomice ale regiunii bolnave. Metodele de palpare

sunt de alunecare (superficială şi profundă), prin acroşare şi prin balotare, toate acestea

fiind utilizate, monomanual sau bimanual, cu precădere la palparea abdomenului.

4. PercuŃia constă din lovirea cu degetele a anumitor regiuni ale corpului, de

obicei a toracelui şi a abdomenului, cu scopul obŃinerii de sunete specifice care

furnizează informaŃii referitoare la patologia regiunii respective.

Pacientul trebuie să fie poziŃionat corect, de obicei în decubit dorsal pentru

faŃa anterioară a corpului, şezând pentru faŃa posterioară şi decubitul lateral pentru

feŃele laterale toracice.

Se poate folosi percuŃia directă a regiunii respective, metodă rar utilizată

astăzi, sau percuŃia digito-digitală (superficială sau profundă) punându-se în

vibraŃie toate Ńesuturile din regiunea percutată pentru obŃinerea sunetului de

percuŃie, care are intensitate, tonalitate şi timbru variabile.

PercuŃia se face comparativ (stângă / dreapta) şi topografic.

5. AscultaŃia reprezintă metoda de investigaŃie clinică care evidenŃiază

fenomenele acustice produse în interiorul corpului, apreciindu-se zgomotele

produse la nivelul căilor aeriene, plămânilor, pleurei, inimii, pericardului, arterelor,

stomacului, intestinului. Se utilizează două metode ascultatorii:

• imediată (directă), rar folosită azi - cu urechea aplicată direct pe regiunea

respectivă, cu excepŃia celor greu accesibile urechii;

• mediată (indirectă) cu ajutorul stetoscopului, mult perfecŃionată azi, care

presupune o exersare mai bună a auzului, deoarece zgomotele respiratorii transmise

prin el suferă o serie de modificări în intensitate, tonalitate şi chiar timbru.

Pacientul va fi poziŃionat ca la percuŃie.