SEMIOLOGIA GENERAL

AUTORII Conf. Univ. Dr. LAURENIU COZLEA - medic primar Cardiologie i Medicin Intern, Doctor n Medicin, Disciplina Medicin Intern II, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medi cin i Farmacie Trgu Mure, Clinica Medical III As. Univ. Dr. IOAN ILEA - medic primar Cardiologie i Medicin Intern, Doctor n Medicin, Disciplina Medicin Intern II, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farm acie Trgu Mure, Clinica Medical III Prep. Univ. Dr. DANIEL LAURENIU COZLEA - medic rezident Medicin Intern, Disciplina Medicin Intern III, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mu re, Clinica Medical IV

Semiologia general

1. NOIUNI INTRODUCTIVE n prima parte a nvmntului medical, cel preclinic, s-au cptat prin studii experimental cunotine de anatomie i fiziologie. Medicina nu se limiteaz ns la aceste cunotine teor ce. Ea semnific patologia = tiina bolilor. Raiunea sa este de ordin practic: cunoater ea i nelegerea bolilor nu ca un scop n sine, ci n vederea combaterii i prevenirii lor. Patologia se adreseaz omului bolnav pe care l studiaz la patul suferinei sale. Acea sta este i definiia clinicii. Viaa include capacitatea organismului de a se adapta n mod continuu la diverse solicitri pentru a putea funciona la un nivel constant. B oala presupune punerea n micare, sub influena unor factori stresani, a diverselor me canisme homeostatice, mecanisme care tind s menin integritatea funcional att a organul ui lezat, ct i a celor cu care este n corelaie i a ntregului organism. Organismul repr ezint n cursul bolii un tot unitar, existnd influene reciproce ntre diversele organe. Indiferent de localizare, bolile evolueaz n mai multe etape. n prima etap, boala es te izolat iar tulburrile patologice sunt locale, fr consecine funcionale manifeste. Es te etapa de leziune compensat. n etapa a doua, pentru a se menine integritatea funci ei n care este implicat organul lezat, intr n aciune o seam de mecanisme de adaptare. De exemplu hipertrofia ventricular stng din cursul evoluiei unei hipertensiuni arte riale. n etapa a treia, mecanismele de adaptare nu mai pot face fa noilor condiii cr eate n organism prin evoluia bolii. Este etapa de decompensare sau insuficien funcion al a organului bolnav. Exemplu este insuficiena cardiac din cursul evoluiei bolilor cardiace. Solidare cu organul lezat, celelalte organe sufer modificri structurale i funcionale datorit efortului de adaptare. Clinicianul caut s sesizeze manifestrile m odificrilor morfologice i funcionale din organism din cursul procesului patologic, pentru ca, pe baza acestor simptome i semne s recunoasc existena unei boli. Descoper irea acestor manifestri exterioare ale bolii formeaz obiectul semiologiei. 3

Semiologia general

2. CONINUTUL I ETIMOLOGIA NOIUNII DE SEMIOLOGIE Semiologia este acea parte a medicinei care se ocup de simptomele i semnele bolilo r, att de modul n care se obin aceste informaii necesare diagnosticului, ct i de semni ficaia lor i modul de valorificare. Expresia de semiologie deriv din limba greac, un de semion = semn. Propedeutica medical nseamn introducere n medicin, deci este o noiu cu o sfer mai larg dect cea a semiologiei. Noiunea de propedeutic vine etimologic tot din limba greac, unde propaideuein = a preeduca, a introduce. Dei elemente de sem iologie pot fi recunoscute nc n medicina antichitii, n special la Hipocrate, totui nc turile semiologiei ca tiin de sine stttoare, se afl pe la mijlocul secolului al XVIIIlea. n ara noastr, primele cursuri de medicin intern le-a inut Carol Davilla n 1857. S miologia constituie un fel de abecedar al medicinei, al diagnosticului. n cadrul acestei discipline vom nva modul cum se obin informaiile necesare diagnosticului.

ETAPELE PROCESULUI DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI: 1. Obinerea unor informaii: a) Interogatoriul sau anamneza bolnavului; b) Examenul fizic sau obiectiv, prin urmtoarele metode: inspecia, palparea, percuia, ausculta , c) Investigaiile de laborator i paraclinice: laborator hematologic, laborator bi ochimic, laborator serologic, laborator microbiologic, examen radiologic, electr ocardiografia, alte investigaii paraclinice: ecografia, tomografia, cateterism, e tc. 4

Semiologia general

2. Valorificarea acestor informaii: Valorificarea informaiilor obinute n prima etap p resupune sistematizarea acestor informaii, ncercarea de a grupa simptomele i semnel e obinute n sindroame, deci efectuarea de operaii logice cu ajutorul crora ncercm s fo mulm diagnosticul. Prin simptom nelegem acele fenomene patologice generate de o boa l, pe care bolnavul le sesizeaz i le relateaz sub form de acuze. De exemplu durerea c u diferite localizri, greuri, inapeten, oboseal, dispnee, palpitaii, etc. Expresia de semn este rezervat modificrilor obiective care sunt constatate de ctre medic la exa menul fizic. Uneori limita dintre aceste noiuni nu este net conturat. Astfel, o se rie de acuze subiective ale pacientului pot fi constatate i obiectiv la examenul bolnavului, cum ar fi febra, icterul, cianoza, erupiile cutanate, dispneea. Cu to ate aceste rezerve, se folosesc aceti termeni n sensul artat mai sus, respectiv, si mptomele sunt acuzele bolnavului iar semnele-constatrile noastre obiective. Expre sia de sindrom provine tot din limba greac, unde Syndromein semnific a face drumul mpr eun. Deci sindromul cuprinde un grup de simptome i semne care obinuiesc s apar mpreun numite boli. Recunoaterea unui sindrom constituie o etap important pe drumul care n e duce la diagnostic. Recunoaterea sindromului nu nseamn deci un diagnostic final, dar restrnge posibilitile. De exemplu, sindromul de condensare pulmonar cuprinde mai multe boli: pneumonia, infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonar, tumorile pulmon are. La fel, sindromul pleural cuprinde diferite forme de pleurezii exsudative c a i pleurita seac. Sindroamele coronariene pot fi angin pectoral de efort, angin pect oral instabil sau infarct miocardic acut. Cu alte cuvinte, fiecare diagnostic este, n ultim instan, un diagnostic diferenial (W. Siegenthaler i S. Jenny, 1978; C. Negoi 95). Diagnosticul nu este un scop n sine, el are o finalitate care este instituir ea conduitei terapeutice i aprecierea prognosticului, deci recuperarea bolnavului . Pentru a atinge acest obiectiv, medicul parcurge trei etape succesive: anamnez a, examenul obiectiv i examinrile paraclinice i de laborator. ntotdeauna, diagnostic ul trebuie s nceap cu nceputul, respectiv cu ACUZELE SUBIECTIVE deci simptomele boln avului. O bun anamnez permite n unele boli stabilirea diagnosticului. Astfel, n angi na pectoral, caracterele durerii retrosternale pot stabili diagnosticul chiar n ab sena altor investigaii sau chiar dac traseul electrocardiografic este normal. La fe l, boala ulceroas se poate afirma cu mare probabilitate doar pe baza anamnezei. D up P.D. White (1972) i C. Negoi (1995), medicul care nu poate lua un bun 5

Semiologia general

interogatoriu i bolnavul care nu poate oferi elementele sale risc o primejdie comu n, aceea de a da sau primi un ru tratament. Deci relaia medic-pacient este decisiv n s tabilirea diagnosticului. EXAMENUL FIZIC ce urmeaz anamnezei trebuie s fie metodic , dup o tehnic bun. Modul de examinare a bolnavului arat experiena i spiritul de anali z al medicului i oricte progrese tehnice s-au fcut i se vor realiza, observaia medical u trebuie niciodat s fie pierdut din vedere. Este o mare greeal de a neglija semiologi a clasic, deoarece n opinia cardiologului Ch. Laubri la semeiologie nest pas la gram maire de la medicine, mais la medicine elle-meme. Este de dorit ca i clinicianul (c linios = pat), s stabileasc diagnosticul pe baza celor constatate, pe semnele obiec tive (diagnostic afirmativ) i nu pe lipsa unor semne fizice (diagnostic per exclus ionem), util totui la nevoie (C. Negoi). n acurateea diagnosticului, simul clinic - ad c aptitudinea medicului de a evalua ct mai repede i ct mai complet o situaie patologic Pius Brnzeu), are o mare importan. Este important ca medicul s nu sar etapele neglijnd aspectele clinice (anamneza i examenul fizic) n favoarea celor paraclinice. EXAMI NRILE PARACLINICE I DE LABORATOR, efectuate cum spunea I. Haieganu n lumina observaiei clinice, au rolul de a verifica i confirma ipoteza diagnosticului clinic. Laborat orul este, cum s-a afirmat masa de operaie a internistului. Pentru ca datele de lab orator s fie utile, ele trebuie s ndeplineasc trei condiii sine qua non: 1. acurateea; 2. rapiditatea; 3. interpretarea corect; (C. Negoi); Pentru a ajunge la un diagnos tic final exact, medicul trebuie s parcurg aceste trei etape (anamneza, examenul f izic, investigaiile paraclinice i de laborator) cu meticulozitate, rbdare i spirit f in de analiz, munca lui fiind comparabil cu a unui detectiv. Graba i superficialita tea sunt cauze ale greelilor de diagnostic cel mai des. Dup cum am mai amintit, sc opul stabilirii diagnosticului de boal este tratamentul i recuperarea bolnavului. Pentru aceasta ns este foarte important compliana bolnavului. Definiia noiunii de comp lian este urmtoarea: msura (gradul) n care comportarea bolnavului urmeaz sfatul medica l (Lutscher i colab. 1985). Compliana bolnavilor cuprinde mai multe aspecte: respe ctarea administrrii medicaiei prescrise, respectarea regimului igieno-dietetic rec omandat i respectarea programrii controalelor medicale. Lund ca exemplu cazul tipic al hipertensiunii arteriale, amintim legea jumtilor (Bannan i colab. 1981) care consi der c doar 1/2 din toi hipertensivii sunt 6

Semiologia general

descoperii, doar 1/2 sunt tratai i doar 1/2 obin valori tensionale normale sub trata ment. Odat ajuni la etapa final a diagnosticului, se pune problema corectitudinii s ale. Putem vorbi de patru trepte ale preciziei diagnosticului: diagnostic de pre zumie; diagnostic de probabilitate; diagnostic de posibilitate; diagnostic de cer titudine; De multe ori, diagnosticul final cuprinde mai multe boli, mai mult sau mai puin legate ntre ele. ETAPELE OBLIGATORII DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI sunt: diagnostic anatomic; diagnostic etiologic; diagnostic funcional; diagnosticul co mplicaiilor. CAUZELE GREELILOR DE DIAGNOSTIC N PRACTICA MEDICAL (dup N. Fiessinger, R . Hegglin i C. Negoi): 1. Ignorana - lipsa de cunotine teoretice i practice; 2. Examen fizic insuficient, datorat fie unei tehnici semiologice deficitare, fie unor pac ieni dificili; 3. Greeli n raionamentul clinic, prin gndire clinic ilogic, dorina med lui de a avea dreptate ntotdeauna (incapacitatea de a-i recunoate greelile i deci de a se perfeciona), lipsa spiritului autocritic, strdania de a pune diagnostice inter esante, rare (I. Enescu: bolile frecvente, comune se ntlnesc adesea, cele rare arare ori); 4. Erori de tehnic de investigaii: dozri biochimice defectuoase, traseu ECG cu artefacte, tehnic radiologic incorect, reactivi - kituri expirate, toate putnd duce la greeli de diagnostic. Scopul diagnosticului corect i al medicinei n general est e deci tratamentul, n vederea reinserrii individului bolnav n viaa familial, profesio nal i social, deci reabilitarea (recuperarea) acestuia. Raportul dintre medic i boln av este un raport bilateral. Dac medicul este absolut necesar bolnavului, acesta este la rndul su cel care l ajut pe medic. Medicul trebuie de asemenea s fie i un bun psiholog, s se adapteze nivelului pacientului. Bolnavul trebuie s rmn cu sentimentul c i se d atenie deosebit din partea medicului, n vindecarea bolnavului nefiind de neg lijat i aspectul psihic. 7

Semiologia general 3. FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Foaia de observaie clinic reprezint documentul care consemneaz toate datele furnizat e de interogatoriul, examenul clinic i diferitele metode de investigaie a bolnavul ui. Obiectivul final al oricrui act medical este tratamentul - i deci vindecarea b olii, nsi raiunea de a fi a medicinei. Pentru o terapie eficient este nevoie de un di agnostic corect, care presupune cunoaterea manifestrilor bolii i interpretarea lor logic. Foaia de observaie reprezint un document clinic (duce la elaborarea diagnost icului), un document tiinific (surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate pe un n umr mare de bolnavi) i n unele mprejurri, un document juridic (bolnavul este obiectul unei situaii penale cnd el sau familia se adreseaz justiiei). Foaia de observaie se compune din urmtoarele pri: 1. datele generale ale bolnavului; 2. anamneza; 3. star ea prezent a bolnavului (Examenul obiectiv); 4. foaia de temperatur i tratament; 5. evoluia bolii; 6. rezultatele investigailor paraclinice i de laborator; 7. diagnos ticul (la internare, la 72 de ore, la externare); 8. epicriza (interpretarea caz ului).

3.1. DATELE GENERALE ALE BOLNAVULUI Sunt consemnate: numele i prenumele bolnavului, sexul, vrsta, profesiunea i locul d e munc, ocupaia actual, domiciliul stabil, adresa aparintorilor, data internrii i exte nrii. Importana lor diagnostic: sexul poate avea importan diagnostic deoarece exist i care au o inciden mai crescut la anumite sexe. Astfel, la brbai sunt mai frecvente: cardiopatia ischemic (raport B/F: 5:1), ulcerul gastro-duodenal, cancerul gastri c, cancerul bronhopulmonar. La femei sunt mai frecvente stenoza mitral, pielonefr itele i infeciile urinare (raport F/B: 20:1), colecistopatiile, osteoporoza. vrsta poate avea importan din punct de vedere al stabilirii diagnosticului. Astfel, la c opii sunt mai frecvente bolile infecto-contagioase (rujeola, rubeola, tusea conv ulsiv, scarlatina), anginele streptococice i reumatismul articular acut. La 8

Semiologia general

tineri, boala ulceroas, tuberculoza pulmonar. Vrsta de 40-50 de ani, este vrsta la c are se instaleaz boli ca hipertensiunea arterial esenial, litiaza biliar i cea renal. teroscleroza cu multiplele sale localizri (coronarian, cerebral, periferic) apare la vrste mai naintate, dar se poate manifesta i la tineri. profesiunea. Anumite noxe de la locul de munc care acioneaz pe o lung perioad de timp, determin apariia bolilor rofesionale: - silicoza - mai frecvent la mineri, cioplitori de piatr, - saturnism ul - intoxicaia cronic cu plumb, mai frecvent la tipografi, sudori, - boli transmis e de la animale ca bruceloza, chistul hidatic, mai frecvente la mcelari, tbcari, me dici veterinari, - poziiile defectuoase n procesul muncii predispun la apariia boli lor degenerative ale coloanei vertebrale, - muncile de rspundere prin stresul per manent favorizeaz apariia bolilor cardiovasculare (infarct miocardic, HTA). domici liul. Intereseaz att domiciliul actual ct i cel anterior, precum i locul naterii, ntru exist unele zone endemice (regiuni guogene n Neam, Cmpulung Moldovenesc, regiuni cu frecvente nefropatii sau diabet).

3.2. ANAMNEZA (din limba greac - anamnesis = amintire, din memorie) Reprezint totalitatea datelor obinute de medic din convorbirea cu bolnavul. Fr nici o exagerare, anamneza este pa rtea cea mai important a examinrii bolnavului. Uneori doar acuzele i observaiile bol navului, fr alte examinri, pot fi suficiente pentru stabilirea diagnosticului. De e xemplu o boal ulceroas (caracterele durerii ulceroase, ritmicitatea, periodicitate a, condiii de apariie i dispariie a durerii), sau cardiopatia ischemic (caracterele d urerii din angina pectoral sau infarctul miocardic acut). Se recomand ca iniial, bo lnavul s fie lsat s-i povesteasc singur boala. Ulterior, ntrebrile noastre s nu influ e rspunsul. Sunt cazuri n care luarea anamnezei este o sarcin foarte uoar pentru c bol navul relateaz clar i corect acuzele, alteori ns luarea anamnezei este o sarcin deose bit de dificil pentru c bolnavul cu ocazia fiecrui interogatoriu i relateaz altfel acu zele. Deci o mare importan o are gradul de inteligen i vocabularul bolnavului. Anamne za cuprinde urmtoarele pri: motivele internrii (sau consultrii), istoricul detaliat a l bolii actuale, antecedentele personale i heredo-colaterale, condiiile de via i munc. a) motivele internrii sau consultrii. Se vor nota pe scurt acuzele principale 9

Semiologia general

(simptomele) i nu semne sau diagnostice, chiar dac bolnavul i cunoate boala. De exemp lu febr, frison, junghi toracic, tuse, expectoraie, dureri diverse. b) istoricul d etaliat al bolii. Reprezint de fapt istoricul simptomelor bolnavului. Se las bolna vul s-i povesteasc boala de la debutul ei pn n prezent, intervenind cu ntrebri pentru mpletri i precizri. Se va preciza: - debutul afeciunii actuale (brusc - boli acute, sau insidios pentru afeciuni cronice), - momentul debutului (n urm cu ct timp), - de scrierea cronologic a simptomelor (ordinea cronologic a apariiei simptomelor, impor tant pentru diagnostic diferenial), - evoluia n timp a simptomelor (ct timp a durat f iecare simptom, dac sau mai repetat). - eventuale constatri medicale anterioare, c ontroale medicale, internri. Aici ne intereseaz nu diagnosticele anterioare, ct mai mult constatri obiective, rezultate paraclinice, examene radiologice, ECG, etc. - tratamentul urmat de la nceputul bolii pn n momentul internrii, dac acest tratament a fost respectat de bolnav, modul cum au evoluat simptomele sub acest tratament, - simptome generale: febr, scdere ponderal, pofta de mncare (apetit), scaun, urina, somnul, capacitatea de munc. Aceste simptome generale frecvente trebuie s figurez e n istoricul bolii actuale chiar dac bolnavul nu le menioneaz spontan. c) anteceden te: antecedente personale fiziologice i patologice fiziologice - la femei: sfera genital, respectiv ciclul menstrual (prima menstruaie - menarha, desfurarea ulterioa r a ciclului, data exact a ultimei menstruaii, sarcini, avorturi, menopauza), patol ogice: - boli infecto-contagioase acute ale copilriei, - boli infecioase cronice ( TBC, sifilis), - alte boli (cronologic), - intervenii chirurgicale, - accidente i ntoxicaii cronice, noxe toxice: alcool, fumat, medicamente luate cronic, alergii medicamentoase antecedentele heredo-colaterale. Se consemneaz bolile de care 10

Semiologia general

au suferit prinii, ceilali membri ai familiei i rudele apropiate. Exist boli ereditar e determinate strict genetic (hemofilia), boli cu predispoziie ereditar (diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, astmul bronic) i boli care a par n agregri familiale prin contagiune (TBC, hepatita viral acut) d) condiii de via unc. Ne intereseaz condiiile de locuin, alimentaie, munc, gradul de solicitare fizic psihic, factori nocivi la locul de munc (umiditate, praf, pulberi, poziii defectuo ase).

3.3. EXAMENUL OBIECTIV Metode fizice de examinare a) Inspecia Inspecia reprezint cea mai veche i probabil c ea mai important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact al medicului cu bol navul. Inspecia are valoare diagnostic decisiv n unele boli, permind medicului cu expe rien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a examenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptive), prin aprecierea dintr-o privire a unor particulariti mo rfo-fiziologice i psihice ale bolnavului. Se inspecteaz, de preferin la lumin natural, pe rnd, diferite regiuni ale corpului (bolnavul fiind dezbrcat). Se ncepe cu extre mitatea cefalic i se continu cu gtul, toracele, abdomenul, membrele superioare i infe rioare. Inspecia se termin prin observarea unor micri (poziia n pat, mersul, etc.) b) Palparea Palparea d informaii asupra volumului, suprafeei, sensibilitii consistenei i obilitii organelor. Bolnavul trebuie dezbrcat. Medicul, cu privirea spre bolnav (pe ntru a-i observa mimica care reflect sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minil e calde, st, obinuit, la dreapta bolnavului. Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal, lateral sau ortostatism) n funcie de organul palpat. Metode de palpare: palparea superficial, cu faa palmar a minii, uor, fr apsare, - palparea profund, pr are, cu mai multe variante: monomanual, bimanual, prin balotare, c) Percuia Metoda folosit este percuia indirect sau mediat-percuia digito-digital: degetul mijlociu de l a mna stng se aplic cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percutat, iar cu degetul mi jlociu de la mna dreapt, flectat, se lovete perpendicular falanga 11

Semiologia general

medie a degetului. Percuia se face cu aceeai for de 2-3 ori, cu micri ale minii numai in articulaia radio-carpian (braul i antebraul nu trebuie s participe la percuie). Sun tele de percuie. Clasificarea sunetelor de percuie se face n raport cu intensitatea , tonalitatea i timbrul lor. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i tonalitate joas i se obine la percuia plmnilor i abdomenului. Sunetul mat se caracter zeaz prin intensitate mic i tonalitate ridicat, se obine la percuia esuturilor i orga or fr coninut aeric (ficat, splin, muchi). Sunetul submat (submatitatea) este un ames tec de sunete, mat i sonor (n unele procese de condensare pulmonar). d) Auscultaia I nterpretarea fenomenelor acustice n interiorul corpului se face cu ajutorul steto scopului. Cu ajutorul stetoscopului, zonele care pot fi investigate cuprind apro ape tot corpul. Vasele gtului sunt ascultate pentru sufluri la nivelul arterelor carotide i subclaviculare. La nivelul plmnilor se cerceteaz zgomotele respiratorii n ormale i patologice, respectiv ralurile uscate sau umede i frecturile pleurale. Cor dul se manifest n cursul diverselor afeciuni prin modificarea zgomotelor sale, prin sufluri, aritmii cardiace i frecturi pericardice. Auscultaia abdomenului ne relev z gomotele intestinale (borborisme), sau suflurile anevrismelor i stenozelor arteri ale (aorta abdominal, arterele renale, arterele femurale). 12

Semiologia general

4. INSPECIA GENERAL A BOLNAVULUI Constituie prima etap de examinare a bolnavului. n timpul lurii interogatoriului (a namnezei) bolnavului, putem nota o serie de particulariti sugestive pentru diagnos tic. O simpl privire pentru un observator experimentat poate fi suficient pentru a recunoate o afeciune caracterizat prin modificri externe ale corpului, ca o hiperti roidie (Basedow), o anemie sau o insuficien cardiac. Bineneles c n general, acest diag ostic a prima vista trebuie s fie confirmat de un examen complet. Primele caracteri stici ale bolnavului difer dup situaia n care este examinat. La un bolnav ambulator ne impresioneaz mai nti staiunea, mersul, conformaia, statura. La un bolnav n pat ne i ntereseaz poziia sa, atitudinea. i la unul i la altul observm fizionomia, starea de n utriie, anomalii ale feei, modificri la nivelul tegumentelor, aspecte particulare a le extremitilor, modificri ale aparatului locomotor, starea de contien.

4.1. ATITUDINEA (POZIIA) Atitudinea (poziia) bolnavului n pat poate fi: normal, activ, liber, de decubit indif erent i posibilitate de micare, asemntoare unei persoane sntoase; pasiv: adinamic, bolnavul fiind intuit la pat, fr posibilitatea de a-i schimba poziia (bolnavi comatoi ); forat: caracteristic unor boli n care bolnavul adopt instinctiv o anumit poziie p ru a-i calma un simptom (dispneea, durerea, etc.). Tipuri de poziii forate: - ortop neea - bolnavul st la marginea patului, ntr-un fotoliu sau n pat cu cptiul ridicat, sp rijinit pe mini. Aceast poziie adoptat de bolnav este caracteristic crizei de astm br onic, astm cardiac (edem pulmonar acut) i n insuficiena cardiac global. n aceast pozi hematoza se face n condiii mai bune, ntruct o parte din sngele care stagneaz n mica ci culaie trece n prile declive ale corpului, iar muchii respiratori accesorii intr n fun e, ajutnd dinamica respiraiei. - poziii forate n decubit lateral - pe partea sntoas urita seac, pentru evitarea durerii i pe partea bolnav n pleurezia exsudativ, pentru a lsa liber expansiunea plmnului sntos i astfel a compensa pe cel parial scos din fun - alte poziii forate - n decubit dorsal cu coapsele n semiflexie, la bolnavii 13

Semiologia general

cu dureri abdominale cu component peritoneal (colecistit acut, ulcer perforat), cutri de noi poziii antalgice i agitaie psihomotorie n colica renal i cea biliar. - poziia upectoral - sprijinit pe coate i genunchi (rugciunea mahomedan) n pericardita exudativ - torticolis - nclinarea unilateral a capului i limitarea micrilor din cauza contract urii muchilor latero-cervicali (n boli reumatice ale coloanei vertebrale cervicale ). - poziia n coco de puc - decubit lateral, capul n hiperextensie, gambele flectate coapse i acestea pe abdomen (apare n meningit). - opistotonus - decubit dorsal, ext ensia forat a corpului, care descrie un arc, prin contractura musculaturii dorsale a corpului. Apare n tetanos. 4.2. MERSUL BOLNAVULUI Inspecia mersului bolnavului ne poate pune n eviden diverse boli reumatice, degenera tive sau boli neurologice. Astfel: boala lui Parkinson - bolnavul umbl cu pai mici , mruni, sacadai, prezint un tremor continuu al minilor, faa este inexpresiv. Aceast l apare prin leziune extrapiramidal. hemipareza - reprezint un deficit motor la niv elul unui hemicorp i apare n urma unui accident vascular cerebral. Mersul acestor bolnavi este cosit. boala lui Little - diplegia spastic - este o leziune piramidal b ilateral, apare frecvent n urma unor leziuni provocate n timpul naterii cu forcepsul . Mersul tipic este n foarfece. pareza de nerv sciatic popliteu extern - este impos ibil flexia dorsal a piciorului. Bolnavul i trte vrful piciorului pe sol, i ridic piciorul. Mersul este stepat. 4.3. FACIESUL BOLNAVULUI FIZIONOMIA reprezint ansamblul trsturilor feei cu expresia rezultat (bucurie, mnie, et c.) FACIESUL cuprinde modificrile aspectului feei induse de anumite boli. Faciesul poate prezenta n unele boli modificri att de caracteristice, nct a primit denumirea lor (facies mitral, acromegalic, mixedematos, etc.), diagnosticul fiind pus la p rima vedere, dintr-o privire (Blick-diagnostic). Tipuri caracteristice de facies s unt: 14

Semiologia general

facies mitral (apare n stenoza mitral): cianoza pomeilor, buzelor i nasului care con trasteaz cu paliditatea din jur; facies acromegalic (apare n acromegalie, adenom h ipofizar): nas mare, faa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadele zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale), brbia mare i proiectat nainte (prognat ism), facies mixedematos (apare n hipotiroidie): facies rotunjit n lun plin, mpstat ergerea anurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oameni somnoroi) , facies hipertiroidian sau basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilateral, fan ta palpebral lrgit, privire vie, hipersecreie lacrimal, ochi strlucitori, facies teta ic sau risus sardonicus (n tetanos): gura, nrile i ochii se modeleaz ca pentru rs, n p ce fruntea ncreit exprim tristee, facies peritoneal sau hipocratic (n peritonite ac te): faa palid-pmntie, acoperit de transpiraii reci, ochii nfundai n orbite, ncerc scuit, privirea anxioas, facies parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): facies in expresiv, privire fix, clipitul foarte rar, facies cushingoid (sindromul Cushing, hiperfuncia suprarenal): fa rotunjit, n lun plin, dolofan, pomeii roii (impresia e) facies lupic (apare n lupus eritematos diseminat): facies cu un placard eritem atos al nasului i pomeilor cu aspect n fluture, facies ftizic (n TBC pulmonar): emaci t, palid, cu nuan teroas, pmntie, ochi strlucitori, facies de mumie, masc de cear s an bizantin - apare n sclerodermie. Aspect inexpresiv, cu pielea ntins, facies de pai rujeol): plngre i ptat, facies vultuos (n pneumonie): congestionat, roeaa pometul de partea bolnav, nas n a: apare n sifilis congenital: nasul este turtit la baza sa, acies aortic (n insuficiena aortic): palid-glbui, rubeoza diabetic: n diabetul zahara : facies n lun plin, de culoare roudeschis, faciesul n paralizia facial: de partea bo nav - hipotonie muscular, cu tergerea pliurilor naso-geniene, cu scurgerea lacrimil or pe obraz, lagoftalmie, nu poate nchide ochiul, 15

Semiologia general facies pletoric: la hipertensivi i obezi: facies rou, cu teleangiectazii pe pomei, faciesul n bronhopneumopatia cronic obstructiv: - n tipul A (predominena emfizemului pulmonar): aspectul faciesului este de gfitor roz (pink-puffer), - n tipul B (predomi nena bronitei cronice): faciesul este cianotic i buhit (blue bloater),

4.4. STATURA. TIPUL CONSTITUIONAL STATURA (nlimea) variaz n anumite limite n funcie de vrst i sex. nlimea definiti vrstei de 22 de ani. Statura poate fi nalt, medie i scund. Extremele sunt: - gigantis mul: creterea exagerat n nlime (peste 2 m la brbai i 1,9 m la femei, limite consider a valoare maxim normal). Apare prin hipersecreie hipofizar de hormon somatotrop. - n anismul: statura mic, pitic (1,20-1,50 m), de origine ctigat i ereditar, cu dou varia : - nanismul hipofizar: proporionat, armonic, ce apare ca urmare a insuficienei se cretorii multiple de tropi hipofizari, dar cu funciile psihice normal dezvoltate (om n miniatur) - nanismul tiroidian: disproporionat, disarmonic, pitic (cu membrele scurte fa de trunchi i capul mare n raport cu dimensiunile corpului). TIPUL CONSTITUI ONAL, definit ca rezultanta caracterelor morfofuncionale, difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditate i factorii de mediu social. Exist mai multe clasificri al e tipului constituional, ncepnd cu cea a lui Hipocrate (sanguin, flegmatic, coleric , melancolic), dar n ansamblu, deosebim trei tipuri: - normostenic: caracterizat prin proporii armonioase ale corpului; - astenic (longilin), cu predominena dimens iunilor verticale n raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe, d eirate, cu gtul lung, torace alungit i subire, esutul adipos i muscular reduse. La ind ivizii astenici exist o frecven crescut a ulcerului gastro-duodenal, viscero-ptozelo r, nevrozelor, hipertiroidiei; - hiperstenic (obez, picnic) caracterizat prin pr edominena dimensiunilor transversale n raport cu cele verticale. La acest tip cons tituional ar exista o frecven crescut a obezitii, diabetului zaharat, cardiopatiei isc hemice, gutei, litiazei biliare, hipertensiunii arteriale; 16

Semiologia general

4.5. STAREA DE NUTRIIE Starea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului celulo-adipos subcutanat, a musculaturii i prin cntrire. Pentru aprecierea greutii ideale s-au propus mai multe fo mule, dar n practic este suficient corelarea greutii n kg cu numrul de centimetri care depesc 1 metru n nlime (formula Broca). Un criteriu clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituie grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm n regiunea toracic, abdominal i coapse). Modificri patologice ale strii de nutriie: a) OBEZITATEA reprezint creterea greutii corporale pe seama esutului gras cu peste 10% d in greutatea ideal. n funcie de valorile procentuale ale surplusului ponderal fa de g reutatea ideal, obezitatea poate fi: - uoar (gradul I) - sub 30 %; - medie (gradul II) ntre 30-50%; - sever (gradul III) - peste 50%; n funcie de distribuia depunerii d e grsime, obezitatea poate fi: - generalizat - n care acumularea de grsime se face r elativ uniform pe torace, abdomen i membre; - segmentar - n care acumularea de grsim e se face n anumite zone ale corpului, cu realizarea a dou tipuri mai importante: android (acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i partea superioar a abdome nului) i - tipul ginoid (depunerea de grsime pe fese, olduri i coapse); Cauzele obez itii: - aport alimentar exagerat (n special lipide i glucide), mai ales n prezena unei activiti fizice reduse (sedentarism); - tulburri endocrine: sindrom Cushing, sindr om adiposo-genital, climacteriu; - teren genetic - existena mai multor persoane o beze n aceeai familie (teren genetic dar i obiceiuri alimentare comune); - factori neuro-psihici; - sindromul Pickwick - care apare la brbaii tineri, cu obezitate ma rcat, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie; b) DEFICITUL PONDERAL reprezint greutii corporale cu peste 10% din greutatea ideal. Are trei variante: - emacierea - n care esutul adipos este aproape sau complet disprut; - caexia - tipul mai avansa t de deficit ponderal n care pe lng dispariia esutului adipos se constat o diminuare a musculaturii; 17

Semiologia general - marasmul - stadiul final al deficitului ponderal, n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea maselor musculare, apar tulburri metabolice i hidro-electrolitice grave, de obicei ireversibile; Cauzele deficitului ponderal: - aportul alimenta r insuficient, voit sau nevoit; - datorat unor afeciuni grave (neoplasm cu diferi te localizri, diabet zaharat complicat, stenoz esofagian, stenoz piloric, anorexie ps ihic); 18

Semiologia general

5. EXAMENUL TEGUMENTELOR Examinarea tegumentelor n cadrul inspeciei generale a bolnavului trebuie fcut cu o deosebit atenie, deoarece ne furnizeaz indicaii valoroase nu numai n diagnosticul bol ilor dermatologice, ct mai ales ntr-o serie de afeciuni ale organelor interne. Culo area normal a pielii variaz de la un individ la altul n funcie de particularitile indi viduale (ras, sex, vrst), de coninutul ei n pigmeni (melanin), de coninutul n hemogl l sngelui, gradul de irigaie cu snge al pielii (vasoconstricie sau vasodilataie), de transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare. Examenul tegumente lor trebuie completat cu examinarea mucoaselor vizibile (cavitatea bucal, conjunc tive), al fanerelor (unghii, pilozitate). Modificri decelabile la examenul tegume ntelor i mucoaselor: 1. Paloarea; 2. Pigmentaiile; 3. Roeaa tegumentelor (eritemul c utanat); 4. Erupiile cutanate (exantemele); 5. Hemoragiile cutanate; 6. Icterul; 7. Cianoza; 8. Edemele; 9. Circulaia venoas colateral; 10. Tulburrile trofice cutana te;

5.1. PALOAREA TEGUMENTAR Paloarea tegumentar generalizat, interesnd i mucoasele accesibile inspeciei (conjunct ival, lingual, bucal, subunghial) denot cel mai frecvent o anemie. Alte afeciuni care evolueaz cu paloare muco-tegumentar sunt: tumorile maligne cu variate localizri, str ile de oc, strile infecioase, bolile renale. a) Anemiile Cele mai frecvente anemii n tlnite n practic sunt: Anemia feripriv Anemia feripriv este o anemie secundar scderi ierului seric (sideremia), fie prin aport alimentar insuficient, fie prin pierde rile acestuia pe diferite ci (hemoragii, 19

Semiologia general

neoplasme). Pe lng paloarea muco-tegumentar, gsim i alte semne de sideropenie: - coil onichia: unghii subiri, friabile, concave; - cheiloza: proces degenerativ - infla mator al mucoasei buzelor, mai ales al comisurilor bucale; - glosita atrofic: dep apilarea mucoasei linguale; - disfagia sideropenic: tulburri de deglutiie datorate esofagitei sideropenice (sindromul Plummer-Winson). anemia megaloblastic (Biermer ) Aceast form de anemie apare prin lipsa Vitaminei B12 i/sau a acidului folic. Este de regul o anemie a vrstei naintate. Paloarea tegumentar are o nuan glbuie. Se asocia glosita atrofic Hunter (atrofia mucoasei limbii) i gastrita atrofic cu anaciditate gastric. anemiile hemolitice Anemiile hemolitice apar prin scderea duratei de via a eritrocitelor prin distrugerea lor n sistemul reticulo-endotelial. Crete bilirubin a indirect n serul acestor bolnavi, cu apariia icterului hemolitic. Se asociaz splen omegalia, reticulocitoza, creterea enzimelor serice (Lacticodehidrogenaza). anemi a din cadrul panmielopatiilor Panmielopatiile (insuficiena medular) sunt caracteri zate prin afectarea celor trei serii de elemente sanguine i anume scderea numrului de hematii (anemie), scderea numrului de trombocite (cu apariia de diateze hemoragi ce) i al numrului de leucocite (granulocitelor) cu apariia de infecii severe reziste nte la tratament i al unor procese ulcero-necrotice la nivelul cavitii bucale. Alte cauze de paloare muco-tegumentar sunt neoplasmele cu diferite localizri primare, strile infecioase severe, ocul cardiocirculator, bolile renale. Paloarea din neopla sme (diverse localizri) Neoplasmele viscerale evolueaz cu o paloare tegumentar cara cteristic (cu tent galben-cenuie) - culoarea neoplazic. Paloarea din strile infecioase severe Infeciile severe de tipul septicemiilor cu variate pori de intrare, al end ocarditei infecioase sau reumatismul articular acut, evolueaz cu paloare tegumenta r (de exemplu aspectul clasic de cafea cu lapte al tegumentelor n endocardita infecio as). Paloarea din strile de oc Diferitele forme de stri de oc (ocul cardiogen din infa rctul miocardic acut, ocul hemoragic secundar diferitelor hemoragii, ocul toxicose ptic din strile infecioase 20

Semiologia general severe, sau ocul anafilactic din alergii) evolueaz cu paloare muco-tegumentar gener alizat, cu tent cianotic. n esen n aceste stri de oc, se produce scderea debitului (prin reducerea contractilitii miocardului ischemic, prin anemia sever sau starea toxic) i redistribuia sngelui la organele vitale (creier, rinichi) cu reducerea circ ulaiei periferice i apariia palorii i cianozei periferice. Paloarea din bolile renal e Cauzele apariiei palorii tegumentare n nefropatii sunt, pe de o parte anemia sec undar renal ce apare n evoluia lor prin lipsa unei eritropoetine care se sintetizeaz n mod normal n parenchimul renal, i pe de alt parte vasoconstriciei periferice ce apa re prin hipertensiunea arterial secundar renal.

5.2. PIGMENTAIILE Tulburrile de pigmentaie pot fi fiziologice sau patologice. 1. Hiperpigmentaiile fi ziologice pot fi: - constituionale (ras); - gravidic (masca gravidic); - actinic (sec undar expunerii la razele ultraviolete solare) 2. Hiperpigmentaiile patologice pot fi difuze, generalizate sau circumscrise. HIPERPIGMENTAREA DIFUZ, GENERALIZAT, n a fara cazurilor cnd constituie o trstur rasial (negri, igani), este ntlnit n boala A (insuficiena corticosuprarenal). Este vorba de o supraproducie de melanin prin exces de hormon melanotrop. Pigmentarea este mai accentuat n plicile de flexiune ale min ii, plica cotului, axile. Caracteristic este apariia de pete pigmentate pe mucoasa jugal, palatin, gingii. Sunt exceptate palmele i patul unghial. Pigmentaiile au cul oare brun-cenuie. La aceti bolnavi mai apare hipotensiunea arterial, scderea ponderal, adinamie, amenoree la femei. HIPERPIGMENTAII CIRCUMSCRISE a) hipertiroidie i nevr ozele astenice: pigmentri perioculare (semnul Jellinek). b) insuficiena hepatic evo lueaz cu apariia hiperpigmentaiilor localizate pe frunte, obraji i perioral (masque b iliaire). c) akhantosis nigricans este o hiperpigmentare circumscris, nsoit de hiperk eratoz i ngroarea tegumentelor, cu aspect papilomatos, care de elecie intereseaz axila , regiunea cervical sau bucal, mai rar regiunea anogenital, ombilicul, regiunea mam elonar, plica cotului. Se ntlnete asociat cu malformaii congenitale, cancerul gastric , colonic sau pulmonar. d) sindromul Peutz-Touraine-Jegher (papilomatoza pigment ar). Este o boal 21

Semiologia general

ereditar cu dou manifestri clinice: - pete pigmentare de dimensiunea unei gmlii de ac aprute perioral, pe mucoasa buzelor i a obrajilor, pe palme i regiunea plantar; - a socierea cu polipoza tractului gastrointestinal. e) neurofibromatoza von Recklin ghausen. Se caracterizeaz prin pete pigmentare melanice izolate cu form i dimensiun i variate care sunt congenitale, asociate cu mici tumorete cutanate, moi, de cul oare roz-albstrui (fibromatoza pendulantes) care sunt dispuse ubicvitar. f) melan oza Riehl este descris la femei, n regiunea facial, mai ales pe frunte, temporal, o braji i regiunea cervical, asociat cu carene alimentare grave. g) pigmentaii n hemocro matoz (diabetul bronzat). Hemocromatoza reprezint o tulburare a metabolismului fie rului, cu depunerea de hemosiderin n diferite esuturi, mai ales n ficat (cu apariia c irozei hepatice), n pancreas (diabet zaharat) i n piele (pigmentaii cutanate). Pigme ntaiile au culoare brun-cafenie. h) pigmentaii n porfirie. Porfiriile reprezint o tu lburare congenital sau dobndit a metabolismului porfirinelor, caracterizat printr-o producie exagerat de uroporfirin. Crete eliminarea de uroporfirin n urina acestor boln avi din care cauz culoarea acesteia este nchis, roie-neagr. Alte manifestri clinice: f otosensibilitatea pielii (teritoriile cutanate expuse razelor solare prezint reaci i ulcero-necrotice ca i hiperpigmentarea acestor teritorii - fa, mini, picioare). Po rfiria se asociaz frecvent cu colici abdominale violente care simuleaz chiar abdom enul acut chirurgical. i) pigmentaii datorate unor factori mecanici. Pe pielea ex pus unor excitaii mecanice cronice, cum ar fi afeciunile pruriginoase cronice n urma gratajului (exemplu n pediculoz, limfogranulomatoza malign Hodgkin, insuficiena ren al cronic, diabetul zaharat), apar n timp leziuni hiperpigmentare. j) pigmentaii n un ele intoxicaii cronice cu substane medicamentoase. Sunt capabile s produc hiperpigme ntaii cutanate pe locul de aplicare, ca i efecte secundare, urmtoarele medicamente: - preparatele de argint sub form de unguente (argiroza); - preparatele de aur co loidal folosite n tratamentul poliartritei reumatoide; - preparatele de arsen, bi smut, n tratamentului sifilisului; - citostatice de tipul Myleranului folosite n t ratamentul leucemiei mieloide cronice. DEPIGMENTAREA TEGUMENTELOR. Depigmentarea tegumentelor poate fi difuz sau circumscris a) Depigmentarea difuz. Albinismul est e o depigmentare difuz a tegumentelor ntlnit rar i este o anomalie congenital. Exist o form total cnd n afara 22

Semiologia general tegumentelor este interesat i fanerele (prul). Tegumentul apare alb-rozat, irisul e ste roz-rou iar prul alb, subire i mat. b) depigmentarea circumscris. n Vitiligo apar pete depigmentate de diferite mrimi, neregulate sau uneori cu aspect de hart. Rest ul tegumentului este normal colorat.

5.3. ROEAA TEGUMENTELOR (ERITEMUL CUTANAT) Cuvntul de eritem vine din limba greac unde erythos nseamn rou. n practic ntlnim e ziologice i eriteme patologice. ERITEME FIZIOLOGICE: - constituionale; - eritem tr ector la persoanele cu distonie neuro-vegetativ n situaii de stress, mai ales la fem ei, apar pete roii pe pielea feei, gtului, pe peretele anterior al toracelui (erite m psihic). El este trector. Se asociaz cu dermografism; - eritem trector ce apare n mod normal, n condiii de temperatura mediului ambiant crescut (apare vasodilataie pe riferic i eritem), dup consum de alcool, n strile febrile (facies vultuos); ERITEME P ATOLOGICE: a) eritemul n sindroamele febrile. Afeciunile febrile, indiferent de et iologie, evolueaz cu roeaa mai intens a feei. Astfel n pneumonia lobar, pomeii obraji prezint o roea intens, adesea mai pronunat de partea unde este localizat afeciunea nar. b) eritemul n poliglobulie. Poliglobulia sau policitemia reprezint creterea numr ului de hematii i coninutul n hemoglobin a sngelui. Poliglobulia poate fi o boal prima r (afeciune hematologic) sau secundar altei afeciuni. Cea mai frecvent form de poliglo ulie secundar este cea din insuficiena respiratorie cronic cauzat de BPOC (bronhopne umopatia obstructiv cronic) i cordul pulmonar cronic. n caz de poliglobulie, tegumen tele i mucoasele bolnavului au o culoare roie-violacee (cianoz). c) eritemul n colag enoze. Colagenozele sau bolile sistemice sunt boli cu etiologie necunoscut i patog enie autoimun. Colagenozele care evolueaz i cu eriteme cutanate sunt lupusul eritem atos diseminat i dermatomiozita. - lupusul eritematos diseminat este o boal de col agen caracterizat prin leziuni pluriviscerale (n special ficat i rinichi), febr, VSH accelerat, leucopenie, eritem facial. Eritemul facial din lupus este localizat pe obraji i nas sub forma unui fluture. - dermatomiozita este o colagenoz caracter izat n primul rnd prin eritem 23

Semiologia general cutanat i leziuni musculare (atrofii musculare). Eritemul apare mai nti la nivelul pleoapelor i n jurul ochilor, mai trziu se extinde i pe restul feei i pe torace. d) er itemul n sindromul carcinoid. Unele tumori cum sunt tumora carcinoid a regiunii il eo-cecale sau unele tumori maligne bronhopulmonare, secret o substan vasoactiv respe ctiv serotonina. n aceste tumori pot s apar eriteme trectoare (flush) mai ales la nive lul feei, gtului, toracelui. Dup criz, n urina acestor bolnavi apare un catabolit al serotoninei (acidul 5 hidroxi-indol-acetic).

5.4. ERUPIILE CUTANATE (EXANTEMELE) Erupiile cutanate sunt frecvent ntlnite n boli dermatologice dar i n boli generale cum sunt bolile infecto-contagioase ale copilriei, cnd constituie elemente caracteris tice pentru diagnostic (n rujeol, rubeol, scarlatin, varicel i tifos exantematic). Cte dat erupia este subsidiar, ca purpura n anumite boli hematologice. Alteori indic o in toxicaie sau o alergie la unele medicamente sau alimente. Erupia poate fi elementu l dominant al unei carene vitaminice (scorbut, pelagr). Atunci cnd examinm o erupie c utanat, trebuie notate extinderea acesteia, localizarea, modul de extindere pe su prafaa corpului (centripet sau centrifug), locul n care a aprut. Tipurile cele mai obinuite de erupii cutanate sunt: a) macula, reprezint pete colorate, nereliefate, ce apar n rujeol, scarlatin, febra tifoid. Aici sunt incluse i erupiile hemoragice (pu rpura). Modul de difereniere al lor: dac dispar la presiune digital sunt datorate v asodilataiei capilare (origine vascular), dac nu dispar la presiune este vorba de h emoragie cutanat (peteie). b) papula, infiltrare dermic ce apare ca o leziune cutan at proeminent circumscris. Poate fi pruriginoas (nsoit de senzaie de mncrime) n ur variol sau varicel. c) vezicula, o erupie cutanat sub 0,5 cm diametru, cu acumulare de lichid n cantitate mic, disociind straturile cutanate. Apar n herpesul nasolabia l, zona zoster, varicel n faza a II-a de evoluie. d) bula (sau flictena) este o lez iune proeminent cu diametrul de peste 0,5 cm, cu acumulare de lichid n cantitate m ai mare. Bule apar n arsurile de gradul II, degerturi, pe placarde de erizipel, sa u n unele intoxicaii grave. e) pustula este o vezicul n care coninutul seros al vezic ulei este nlocuit cu unul purulent. Apare n faza mai naintat a variolei. Pustula mal ign din antrax este neagr cu o zon de roea nconjurtoare. Cnd pustulele sunt centrate n fir de pr vorbim de foliculit, sau cnd este extins, de furuncul. 24

Semiologia general

f) nodulii, infiltraii hipodermice relativ dure, de mrimi variate. Cei mai caracte ristici noduli subcutanai apar n reumatismul articular acut (nodulii Maynet) i n end ocardita infecioas (nodulii Osler). nodulii subcutanai Maynet sunt nite noduli roii, fermi, dureroi, de 0,52 cm, localizai pe suprafee osoase proeminente, la mini i picio are. Sunt variabili ca numr (ntre 1 i 30), pot fi simetrici i au o evoluie de la cteva zile la cteva sptmni, uneori evolueaz n puseuri. Dei sunt considerai ca semn major d eumatism articular acut, apar rar (5%), la cteva sptmni de la debut i se asociaz cu ca rdite grave. eritemul marginat apare cu inciden rar (5-10%) n evoluia reumatismului a rticular acut. Apare sub forma unui placard eritematos nepruriginos, al crui cent ru se decoloreaz, devine inelar, uor reliefat, nedureros, pe pielea palid. Apare pr oeminent pe trunchi i pe zona proximal a membrelor. Are evoluie fugace, de ore, zil e sau sptmni. nodulii Osler sunt nite noduli subcutanai mici, proemineni, dureroi, l lizai la nivelul pulpei degetelor, pe eminenele tenare i hipotenare i pe plante, per sist 4-5 zile. Apar n special n endocardita infecioas, dar i n lupusul eritematos dise inat, anemiile hemolitice. g) urticaria este o reacie cutanat alergic fa de unele med icamente (unele antibiotice, sulfamide, antipiretice, etc.) sau alimente, ca i n p arazitozele intestinale. Poate avea manifestri i extinderi diferite, de la eritem pn la o dermatit alergic generalizat sau edemul angioneurotic (Quincke). Toate aceste forme de manifestare sunt expresia unei hipersensibilizri la o protein strin. Cele mai frecvent ntlnite erupii cutanate, n afara bolilor infecto-contagioase ale copilri ei amintite, sunt erizipelul, herpesul nasolabial i zona zoster. a) erizipelul es te un placard rou, uor proeminent, cu marginile neregulate dar bine delimitate, de dimensiuni variate. Are etiologie streptococic i se localizeaz de predilecie la mem brele inferioare. b) herpesul nazo-labial este reprezentat de un grup de vezicul e cu coninut lichidian clar, nconjurate de o aureol hiperemic. Dup 1-2 zile, coninutul lor devine tulbure, apoi se sparg i se usuc formnd o crust glbuie. Evoluia natural es e de o sptmn. Locul de predilecie unde apare, este limita dintre tegumente i mucoase: buze (herpes labial), nas (herpes nazal) sau organe genitale (herpes genital). E ste produs de un virus i apare n condiiile scderii rezistenei organismului, cum se ntm l n grip, pneumonie, intoxicaiile alimentare sau ciclu menstrual (herpes catamenial) . c) zona zoster este o erupie herpetic situat pe traiectul unui trunchi nervos (in tercostal cel mai frecvent, dar i cranian sau sciatic), unilateral ca localizare, erupie nsoit de dureri violente. Evoluia natural a bolii este de circa o lun, putndu extinde, mai ales durerile, pn la cteva luni. Este produs de virusul 25

Semiologia general varicelo-zosterian. Apare mai ales la persoanele cu imunitate sczut, persoane n vrst, cardiaci, agravnd evoluia bolilor prezente.

5.5. HEMORAGIILE CUTANATE Hemoragiile cutanate, se deosebesc de eriteme sau exantemele cutanate prin faptu l c nu dispar la compresie digital. Ele sunt la nceput de culoare roie, devenind apo i n timp violacee i apoi galbene, prin degradarea hemoglobinei. Ca form i extindere, deosebim: a) peteiile sunt hemoragii punctiforme; b) echimozele sunt pete hemora gice mai extinse; c) sufuziunile sunt hemoragii cutanate mai voluminoase, putnd d epi un diametru de 10 cm; d) hematoamele sunt hemoragii subcutanate colectate care bombeaz suprafaa cutanat. Hemoragiile cutanate descrise pot fi posttraumatice, iat rogene (de exemplu postinjecii sau perfuzii intravenoase) sau mai mult sau mai pui n spontane, cnd sunt expresia unei boli hematologice. n cadrul bolilor hematologic e discutm n acest sens despre diatezele hemoragice. Acestea sunt de trei tipuri, d up cauza de apariie a hemoragiei cutanate: a) coagulopatiile; b) trombopatiile; c) vasculopatiile; a) COAGULOPATIILE Se caracterizeaz prin tulburri ale procesului n ormal de coagulare, datorat n principal lipsei unor factori ai coagulrii. Cele mai cunoscute forme de coagulopatii sunt: hemofilia (forma A, B i C) este o coagulop atie ereditar datorat lipsei factorilor VIII, IX i XI ai coagulrii. Este o boal trans mis de mame dar cu manifestare exclusiv la brbai. Ea se manifest din copilrie prin ap ariia de hemoragii articulare sau musculare (n general la articulaiile mari), la ce le mai mici traumatisme locale. n timp, prin repetarea acestor hemoragii articula re, apar deformri articulare i impoten funcional. diateze hemoragice prin supradozare anticoagulantelor. n unele boli (unele forme de cardiopatie ischemic cum ar fi an gina pectoral instabil i infarctul miocardic acut, trombozele venoase profunde, bol navii protezai valvular, etc.) tratamentul anticoagulant este de importan vital. 26

Semiologia general

n tratamentul cu heparin se prelungete timpul de coagulare i timpul Howell, iar n tra tamentul cu preparate orale dicumarinice scade concentraia de protrombin (indicele de protrombin sau timpul Quick). n caz de supradozarea acestor medicamente, apar hemoragii cutanate sau, i mai grav, hemoragii la nivelul organelor interne (hemor agii cerebrale, digestive sau renale). n afeciuni hepatice. Deoarece majoritatea f actorilor coagulrii se sintetizeaz n mod normal n ficat, n afeciuni hepatice grave (ci roza hepatic, tumori hepatice) producia acestor factori de coagulare devine defici tar. Prin urmare apar o serie de hemoragii cutanate i interne, acestea din urm fiin d de cele mai multe ori cauza de deces a acestor bolnavi. b) TROMBOPATIILE Se di sting diateze hemoragice datorate scderii numrului de trombocite (trombocitopeniil e), sau unor defecte funcionale ale trombocitelor, numeric acestea fiind normale (trombocitopatiile). n aceste situaii, caracteristic este purpura - peteii sau echim oze aprute spontan, simetric, la nivelul extremitilor inferioare. Forme clinice mai importante: purpura trombocitopenic primar (boala Werlhof). Debuteaz n tineree fr o uz evident, cu posibil patogenie autoimun. Se manifest prin hemoragii cutanate i prin hemoragii interne. purpure trombocitopenice secundare pot apare n: - panmielopati i; - hipersplenism (n aceste situaii exist o pancitopenie); - n unele infecii acute, reacii alergice. c) VASCULOPATIILE Hemoragii cutanate pot aprea i prin anomalii vas culare congenitale sau dobndite. Cele mai ntlnite forme de leziuni vasculare cutana te sunt: hemangiomul este o tumoare benign format prin proliferarea i aglomerarea l ocal a unor vase mici arteriale dilatate. Forma cea mai comun este angiomul senil (angiom papilar, pata rubinie). Este o pat sau o tumoret puin proeminent, de culoare roie aprins, cu diametrul sub 3 mm, cu margine neregulat. Culoarea plete la vitropre siune. Apare frecvent dup vrsta de 50 de ani, interesnd tegumentele la nivel toraci c, braele, mai rar faa sau abdomenul. Apariia lor la tineri, mai ales dac sunt n numr mare, ar sugera o afeciune hepatic. teleangiectaziile reprezint dilataii ireversibil e ale vaselor arteriale cutanate mici, care apar cu aspectul unor firioare liniar e, uneori serpiginoase. Se pot 27

Semiologia general

ntlni pe tegumentele trunchiului, al feei. Teleangiectaziile nazale apar la alcooli ci. angioamele arachneiforme (steluele vasculare) sunt formaiuni care apar ca un a ngiom central mic, rou aprins, pulsatil, sub forma unui nodul, nconjurat de telean giectazii dispuse radial pe fondul unei pete eritematoase. Apar pe fa, regiunea ce rvical, torace, brae. Lipsesc n jumtatea inferioar a corpului. Pot aprea i la persoane sntoase, dar de regul sunt semne de hepatopatie cronic. eritroza palmar este datorat asodilataiei localizate mai ales la eminena hipotenar. Este semn tot de hepatopatie cronic. teleangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler) este o afeciune tran smis genetic caracterizat prin apariia din copilrie, de angioame mici, multiple la n ivelul regiunilor peribucal, perinazal, buzelor, urechilor, fa, faa palmar a minilor, atul unghial. Adesea contrasteaz cu paloarea generalizat a tegumentelor, bolnavii fiind frecvent anemici. Asemenea angioame se ntlnesc i pe mucoase, mai ales mucoasa nazal n pata vascular Kiesselbach, mucoasa lingual, mucoasele digestive. La maturit ate apar hemoragii la aceste nivele (epistaxis, hemoptizii, hematemez, melen, hema turie). purpura alergic Schnlein-Henoch apare ca o reacie imun dup o infecie streptoc cic sau dup alergii medicamentoase. Se manifest prin apariia unor hemoragii cutanate punctiforme (peteii) care debuteaz acut, cu febr, dureri articulare i abdominale. E voluia este cu recidive. purpura senil se caracterizeaz prin apariia de peteii i echi oze ce apar spontan pe fa, mini, gambe i se datoreaz n special fragilitii capilare ce ar o dat cu naintarea n vrst. 5.6. ICTERUL Icterul este expresia tulburrii metabolismului bilirubinei, un produs de degradar e metabolic a hemoglobinei, fr rol fiziologic. Icterul reprezint coloraia galben a teg umentelor i mucoaselor, provocat de depunerea de bilirubin, consecin a creterii concen traiei plasmatice peste valoarea normal de 1 mg%. Coloraia galben apare la nivelul s clerelor, mucoaselor, tegumentelor trunchiului, putndu-se generaliza, ultimele co lorndu-se palmele i plantele. La concentraii mici ale bilirubinei serice, ntre 2-5 m g% se remarc coloraia galben numai la nivelul sclerelor, mucoasei sublinguale, cnd v orbim despre subicter mucotegumentar. Pentru observarea unui subicter este nevoi e ca bolnavul s fie examinat la lumina natural (i nu n saloane de spital sau cabinet e medicale iluminate cu neon). 28

Semiologia general

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic, deosebim trei forme de icter (trei s indroame): a) icterul hepatocelular; b) icterul mecanic (colestatic); c) icterul hemolitic; a) Icterul hepatocelular Icterul hepatocelular, cel mai frecvent ca inciden, apare n afeciunile parenchimatoase hepatice infecioase (hepatita viral acut), toxice (etanolic, medicamentoas) i inflamatorii cronice (hepatita cronic, ciroza hep atic). n hepatita viral acut, icterul se instaleaz progresiv dup un debut cu tulburri ispeptice i febr. Crete rapid n intensitate, bilirubina seric putnd ajunge la 30-45 mg %. Caracteristic este asocierea coluriei (bilirubinuriei) cu decolorarea scaunelo r. De asemenea se constat o hepatomegalie moderat, dureroas, moale, mai rar splenom egalie. Se poate asocia pruritul. Sunt eseniale explorrile paraclinice pentru stab ilirea diagnosticului de icter hepatocelular: hiperbilirubinemie mixt (creterea va lorii ambelor bilirubine, direct i indirect), colalurie (prezena srurilor biliare n ur in), urobilinogenurie. Se asociaz caracteristic probele de citoliz hepatic masiv: cret erea valorilor transaminazelor glutamico-piruvic i glutamico-oxalacetic, a lacticodehidrogenazei totale. n hepatitele virale pot fi prezeni antigenii specifici: Ha V, HBS, HBe, HBC. Anticorpii apar mai tardiv. n ciroza hepatic, pe fondul cronic a l afeciunii, pot apare episoade icterice tranzitorii, recidivante, cu caracterele bio-umorale descrise, ce apar prin decompensri parenchimatoase ale acesteia. n ci roza hepatic sunt prezente i alte modificri obiective: hepato-splenomegalie, sindro m de hipertensiune portal, disproteinemie n sens de hipoalbuminemie i hipergamaglob ulinemie. Sindromul de citoliz hepatic este mai puin accentuat. b) Icterul mecanic (colestatic) Icterul mecanic se produce prin tulburarea mecanismelor de eliminar e biliar a bilirubinei. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor, canalelor biliare intrahepatice sau extrahepatice. Este un icter caracterizat prin hiperbilirubinemie de tip mixt. Culoarea icterului poate fi in tens, uneori cu nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie murdar (icter melas). Bolnavii prezint caracteristic colurie, urobilinogenurie, scaun acolic, prurit. Din punct de vedere bio-umoral se gsesc creteri semnificative ale fosfatazei alcaline, cole sterolului, gama-glutamiltranspeptidazei, leucinaminopeptidazei, lipoproteinei X . Colestaza intrahepatic reprezint adesea dificulti diagnostice. Sunt utile o serie de elemente n conturarea tabloului clinic: anamneza (medicamente cu efect colesta tic: clorpromazina, metiltestosteron, tuberculostaticele), sarcin, intervenie chir urgical recent, prezena hepatomegaliei, cile biliare extrahepatice normale la 29

Semiologia general

ecografie, colangiografie endoscopic retrograd, colangiografie izotopic normal. n cir oza biliar primitiv prezena xantoamelor, hiperlipemiei, prezena anticorpilor antimit ocondriali sunt sugestive. Colestaza extrahepatic apare ca o consecin a compresiei, stenozei sau obstruciei cii biliare principale, adic a coledocului. Litiaza coledo cian apare de obicei pe fondul unei dispepsii biliare cronice, dup colici biliare repetate. n caz de angiocolit asociat, bolnavul este febril (febra intermitent Charc ot). Ecografia poate evidenia calculul i dilataia cilor biliare intra- i extrahepatic e. n neoplasmul de cap de pancreas se observ dilataia vezicii biliare care devine p alpabil ca o formaiune rotund, piriform, n tensiune, sub rebordul costal (semnul Cour voisier-Terrier). n acest caz, icterul se intensific progresiv, paralel cu pierder ea ponderal important. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic, tomografia comp uterizat, rezonana magnetic nuclear pot stabili diagnosticul. Hiperbilirubinemii dir ecte cu icter de regul moderat, cu lipsa celorlali markeri de colestaz, se pot ntlni n unele sindroame disgenetice: sindromul Dubin-Johnson i sindromul Rotor. c) Icter ul hemolitic Icterul hemolitic apare prin depirea capacitii de eliminare a bilirubin ei de ctre ficat, ca o consecin a supraproduciei de bilirubin indirect. n majoritatea azurilor, supraproducia se datoreaz unui proces hemolitic intravascular sau spleni c i mai rar extravascular n caz de colecii sanguine mari (hematoame, infarct pulmon ar, hemoragie retroperitoneal, etc.). Icterul hemolitic este de regul un icter mod erat (icter flavin), cu bilirubinemie indirect n valori de 3-5 mg%. Lipsete caracte ristic coluria, scaunele sunt hipercolice. Frecvent este prezent splenomegalia. P araclinic caracteristic pentru acest tip de icter este triada: anemie, reticuloc itoz, hiperbilirubinemie indirect. Testele de hemoliz sunt prezente: rezistena globu lar sczut, testul Coombs pozitiv, durata de via a hematiilor scurtat. Ictere cu hiperb ilirubinemie indirect se ntlnesc i n deficienele enzimatice hepatice, care intereseaz aptarea sau conjugarea bilirubinei (colemia Gilbert). Icterul fiziologic al nounscutului este un icter tranzitor, care apare la 2-3 zile de la natere, cu hiperbi lirubinemie indirect moderat, ntre 3-5 mg%, disprnd n 710 zile. Se produce prin ntrzi a dezvoltrii sistemului enzimatic de conjugare a bilirubinei (glicuronil-transfer aza). Icterul grav al nou-nscutului este un icter intens, cu hiperbilirubinemie pn la 15-20 mg%, prezent de obicei de la natere. Se datoreaz hemolizei masive prin in compatibilitate de Rh mam-ft. Creterea important a bilirubinei indirecte, care este liposolubil, duce la impregnarea nucleilor cerebrali bazali, cu lezarea consecuti v a acestora (icter nuclear). Hiperbilirubinemii indirecte moderate se pot ntlni i n sindromul Gilbert (colemia familial), n hiperbilirubinemia cronic posthepatitic. n ab sena disgenetic total 30

Semiologia general (homozigotism) sau parial (heterozigotism) a glicuronil-transferazei (Sindromul Cr igler-Najjar de tip I sau, respectiv, tip II) apare icter cronic cu hiperbilirub inemie indirect important.

5.7. CIANOZA Din punct de vedere etimologic cianoza i are originea n limba greac, de la cuvntul kya os care n limba greac nseamn albastru. Cianoza = coloraia albastr violacee a tegumente lor i mucoaselor vizibile provocat de creterea concentraiei de hemoglobin redus peste 5 g% la nivelul capilarelor superficiale (normal 2,5 g%). Clasificare. Dup locali zarea cianozelor: cianoze localizate: - obstrucii venoase - dilataia venulelor - o bstrucii arteriale cianoze generalizate: - insuficiena respiratorie - insuficiena c ardiac - cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga - poliglobulia - methemoglobi nemia, sulfhemoglobinemia Dup mecanismul de producere: cianoza central cianoza per iferic Cianoza central Cauza const ntr-o oxigenare insuficient la nivelul plmnului n burrile de hematoz din insuficiena respiratorie sau o contaminare cu snge venos n car diopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga. Clinic cianoza central este o cianoz ca ld, interesnd extremitile (acrocianoz), mucoasa bucal (buze, limb), lobul urechii. n ort cu mecanismul deficitului de oxigen, cianoza central are urmtoarele forme: car diac 31

Semiologia general

- afeciuni cardiace care produc staz pulmonar exprimat: insuficien cardiac dreapt, st lobal, stenoza mitral, pericardita constrictiv, stenoza arterei pulmonare; - afeciun i cu unt dreapta-stnga; pulmonar: emfizem, bronit cronic, bronhopneumonie, fibroze pu monare sau mixt Se asociaz frecvent cu degetele hipocratice. Cianoza de tip perife ric Creterea concentraiei de hemoglobin redus se realizeaz prin consum exagerat perif eric de oxigen datorat stazei sngelui n reeaua capilar venoas i periferic. Caracterist c este acrocianoza rece, distal. Scderea temperaturii se datoreaz tot stazei prelung ite, eventual combinat cu vasoconstricie arteriolar. Poate fi generalizat (stagnare venoas ca n insuficiena cardiac, colaps de diferite etiologii) sau localizat (tulburri de reglare a circulaiei periferice, obliterarea venoas de orice natur, obliterarea arterial asociat cu staz venoas. Cele dou mecanisme se pot combina, realiznd o cianoz mixt. Pseudocianozele Sunt date de acumularea n snge a unor produi de alterare a hem oglobinei prin aciunea unor toxice: methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie. Apar c el mai frecvent sub aciunea unor medicamente (nitraii administrai n cardiopatia isch emic, analgetice, antipiretice, fenacetina, unele sulfamide) cianozele localizate , apar n urmtoarele afeciuni: obstrucii venoase (tromboflebite) - contact prelungit al sngelui cu esuturile, edem, circulaie venoas colateral; dilataia venulelor asociat u spasme arteriale: la frig, oc circulator; obstrucii arteriale: ncetinirea circulai ei, cianoz, scderea temperaturii; cianozele generalizate, apar n: insuficiena respir atorie: consecina unor afeciuni pulmonare cronice n care este tulburat schimbul gaz os la nivelul membranei alveolo-capilare cu insuficiena de arterializare a sngelui n mica circulaie = cianoz central; insuficiena cardiac - stng = cianoza este conse tazei pulmonare, deci sufer schimburile gazoase = cianoz central; insuficien cardiac dreapt = staz venoas periferic (circulaia mare), deci ncetinirea circulaiei capilare, contact prelungit al sngelui cu esuturile = cianoz periferic; cordul pulmonar cronic : - cianoz de tip mixt: afeciune respiratorie + 32

Semiologia general

insuficien cardiac dreapt = cardiacul negru; cardiopatii congenitale cu unt dreaptaa: comunicare ntre compartimentele cardiace drepte i stngi cnd presiunea din compart imentele drepte este mai mare dect n cele stngi. O parte din sngele venos din compar timentele drepte trece direct n atriul sau ventriculul stng fr a trece prin mica cir culaie. Iniial este o cianoz de tip central, apoi prin apariia insuficienei cardiace drepte, cianoz de tip mixt; poliglobuliile: policitemia vera, compensatorie; pseu docianozele: methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia. 5.8. EDEMELE Edemul reprezint o acumulare de lichid n spaiul interstiial, respectiv extracelular, extravascular. Cauzele care pot s duc la formarea edemelor sunt: creterea presiuni i intracapilare: - insuficiena cardiac dreapt, - tromboflebita, - compresiuni venoa se; scderea presiunii coloid-osmotice a plasmei: - aport insuficient de proteine (sindrom de malnutriie - malabsorbie), - afeciuni hepatice severe (sintez deficitar d e proteine), - pierderi crescute de proteine (sindromul nefrotic), creterea perme abilitii capilare: - edemul inflamator, - edemul alergic, - angeita din glomerulon efrita acut, - anoxia din insuficiena cardiac, insuficiena circulatorie limfatic = li mfedemul - afectarea canalelor sau a ganglionilor limfatici; retenia de sodiu i de ap: - aport excesiv pentru capacitatea de eliminare renal = insuficiena cardiac, diminuarea filtrrii glomerulare = glomerulonefrita acut (GNA), - resorbia excesiv de ap i sodiu de ctre tubul contort distal ca urmare a stazei circulatorii din insufi ciena cardiac, tulburrilor hormonale (hiperaldosteronism, hipercorticism, hiperfoli culinism) sau secundar unor 33

Semiologia general

medicamente (preparate hormonale, antiinflamatorii nesteroidice, cortizon). O re tenie secundar de sodiu i ap se produce n orice edem, indiferent de factorul patogene tic primar. Clasificarea clinic a edemelor: I. edeme localizate: a) prin obstrucie venoas, b) prin obstrucie limfatic, c) edeme alergice, d) edeme inflamatorii. II. edeme generalizate: a) edeme renale (tip nefritic, nefrotic), b) edeme cardiace, c) edeme n afeciuni hepatice, d) edeme prin malnutriie (careniale), e) edeme ciclic e (premenstruale, substrat hormonal). Din punct de vedere etiopatogenic exist ede me cardiace, renale, limfatice, endocrine, alergice, hepatice, careniale, caectice , inflamatorii, iatrogene, mixte. Edemele tind s apar n zonele cu esut conjunctiv la x (retromaleolar, fa, pleoape, organele genitale). Edemul este sugerat de anamnez, semnalat de inspecie, confirmat prin palpare: apariia godeului de presiune local, c aracteristic ce urmeaz unei presiuni digitale n zonele cu strat subiacent dur (pret ibial i sacral), persistena pliului cutanat i creterea curbei ponderale. Caracterist ici clinice ale diferitelor tipuri de edeme: Edemul cardiac: este un edem decliv , bilateral, simetric, cianotic, rece. La bolnavul n ortostatism apare la maleole , gambe, faa intern a tibiei, iar la bolnavul n clinostatism n regiunea lombosacrat. La nceput este intermitent - vesperal, favorizat de ortostatism i eforturile fizic e din cursul zilei. Dispare n repaus, lipsete dimineaa dup repaus nocturn. Are carac ter progresiv - apare la eforturi din ce n ce mai mici i apoi devine permanent. Es te simetric ns poate predomina pe o parte n caz de decubit lateral prelungit. La nce put este alb i moale, devenind n stadii avansate ferm, cianotic, dureros. Invadeaz treptat membrele inferioare, scrotul, abdomenul, regiunea lombosacrat, dorsal, cu timpul se generalizeaz cuprinznd faa i pleoapele i se asociaz cu hidrotorax, ascit, ed m visceral. Mecanisme de producere: hipertensiune venoas prin staz venoas, retenie 3 4

Semiologia general

hidrosalin, reducerea fluxului sanguin renal hipersecreie renin-angiotensinaldostero n, hiperaldosteronism secundar cu retenie de sodiu i ap. Edemul renal: este un edem palid, moale, apare cu predilecie n regiunile cu esut subcutanat lax (pleoape, fa, o rganele genitale). Este mai pronunat dimineaa i diminu n cursul zilei. n evoluie se ex inde repede la gambe, coapse, regiunea sacrat, lombar, perete abdominal. Se asocia z cu hidrotorax, hidropericard, ascit, edeme viscerale. Mecanisme de producere: re tenie hidrosalin, scderea presiunii coloid-osmotice a plasmei, hiperpermeabilitate capilar. Apare n nefrite, sindrom nefrotic. Edemul hepatic: este un edem generaliz at, simetric, cu nuan icteric. Mecanism de producere: scderea presiunii coloid-osmot ice a plasmei. Apare n ciroza hepatic, unde se produce obstrucia circulaiei portale cu sindromul de hipertensiune portal i apariia ascitei = colecie lichidian n cavitatea peritoneal. Edemul venos: apare n tromboflebite i compresii venoase. Are culoare a lbastr n flegmatia coerulea dolens sau alb n flegmatia alba dolens. Edemul inflamato este un edem localizat, unilateral, nsoind semnele inflamaiei (durere, roea, temperatu ra local crescut). Apare prin creterea permeabilitii capilare. Edemul alergic: apare caracteristic la fa, pleoape, buze, limb. Se nsoete de prurit, erupii urticariene. Apa e prin creterea permeabilitii capilare. Edemul angioneurotic Quincke: este un edem acut, circumscris, impresionant, cu edem glotic i asfixie. Intereseaz ndeosebi faa, cu predilecie pentru pleoape sau buze. Edemul endocrin: apare n disfuncia mai multo r glande endocrine: mixedemul, hipertiroidismul, hiperfoliculinismul, sindromul Cushing. Limfedemul: edem palid care apare pe faa dorsal a minilor sau picioarelor n obstrucii limfatice prin procese tumorale. O form deosebit a edemului limfatic o r eprezint elefantiazis-ul, care este expresia unei insuficiene hepatice foarte exprim ate. n elefantiazis pielea este mult ngroat, dur i la nivelul ei n evoluie pot apare burri trofice. Edemul carenial: este difuz, aspect foarte variabil, apare prin def icit de aport (edemul de foame, edemul de rzboi), prin deficit de utilizare (sind rom de malabsorbie, gastrectomie, diaree cronic, afeciuni hepatice, pancreatice) i p rin hipoproteinemie congenital. Edemul caectic: apare prin hipoproteinemie caracte ristic fazelor naintate ale 35

Semiologia general afeciunilor caectizante (cancere, tuberculoz pulmonar, ciroze hepatice, anemii sever e). Anasarca = generalizarea edemelor cu apariia de transsudate n cavitile pleurale, pericardic, peritoneal, testicular (hidrocel), articulaii (hidartroze).

5.9. CIRCULAIA VENOAS COLATERAL n mod normal, vene dilatate se pot vedea doar pe faa dorsal a minilor i picioarelor. n cazul n care vene dilatate sunt vizibile la examenul tegumentelor i n alte regiuni , vorbim de circulaie venoas colateral, care denot ntotdeauna un proces patologic. Pr ocesele obstructive ale venelor mari situate profund, determin dilatarea venelor superficiale subcutanate. Se disting 4 tipuri mai frecvente de circulaie venoas co lateral, dup mecanismul lor de producere: a) obstrucia venelor profunde ale extremi tilor. Este forma cea mai frecvent ntlnit n clinic. Apare n caz de tromboflebit prof membrelor, mai frecvent inferioare (tromboz venoas profund a membrelor inferioare). Este prezent circulaia venoas subcutanat la nivelul membrului afectat, edem unilate ral, ca i celelalte semne de inflamaie. b) obstrucia venei cave superioare apare n t umorile mediastinale, cancerele bronhopulmonare compresive. Venele colaterale su bcutanate sunt vizibile la nivelul peretelui anterior al toracelui. Direcia de ci rculaie a sngelui n aceste colaterale este de sus n jos. Sensul de circulaie al sngelu i n venele subcutanate dilatate se poate stabili comprimnd aceste vene cu dou deget e, ridicnd apoi pe rnd, mai nti degetul superior i apoi i cel inferior, urmrind modul e umplere al venei. n caz de sindrom al venei cave superioare caracteristic apare edemul n pelerin (gulerul lui Stokes) care este un edem dur, fr godeu, localizat la fa, gt, membre superioare i 1/3 superioar a toracelui. c) obstrucia venei cave inferi oare. Aceasta determin apariia edemului, cianozei i circulaiei venoase colaterale su bcutanate n jumtatea inferioar a corpului (membre inferioare, pe prile laterale ale a bdomenului, partea inferioar a toracelui). Sensul de circulaie a sngelui n aceste co laterale este de jos n sus. d) obstrucia circulaiei portale. Determin apariia circulai ei venoase colaterale la nivelul abdomenului, colateralele fiind situate radiar n jurul ombilicului (aspect clasic de cap de meduz). Este o circulaie colateral portocav (prin venele periombilicale, gastro-esofagiene i hemoroidale, care toate sunt dilatate). Cauze de obstrucie a circulaiei portale: ciroza hepatic (cea mai frecven t), obstrucia subhepatic = tromboza venei porte, 36

Semiologia general obstrucia suprahepatic = tromboza venelor hepatice (aa numitul sindrom Budd-Chiari) .

5.10. TULBURRILE TROFICE CUTANATE Tot la examenul tegumentelor pot fi decelate tulburri trofice cutanate variate. E le reprezint modificri structurale ale tegumentelor i ale altor esuturi adiacente, c onsecutive devitalizrii lor, n urma unor tulburri de circulaie arterial i/sau venoas. ) degerturile sunt determinate de expunerea la frig, localizate la extremiti (deget e, urechi), de intensitate diferit (de la simpla hiperemie, n degerturile de gradul I, la necroz i gangren umed, n degerturile de gradul IV). b) gangrena reprezint necro area tegumentelor i celorlalte esuturi moi. La nceput se manifest printr-o coloraie a lbastr-neagr a pielii, apoi se produce necroza esutului, cu eliminarea lui. Gangren a poate fi uscat sau umed. Gangrena umed apare secundar suprainfeciei bacteriene cu germeni anaerobi. Boli care evolueaz cu gangrene: arteriopatiile periferice n stad iul IV de evoluie, ocluziile arteriale periferice prin embolii. Diabetul zaharat este un factor agravant al acestor boli. c) escara este o gangren profund, interesn d, pe lng tegumentele, muchii i chiar osul. Escarele apar n regiunile expuse presiuni i corporale (fese, clcie, coate, regiunea sacral) la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza (bolnavi comatoi, bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, insuficien ca rdiac ireductibil) i care nu beneficiaz de o ngrijire suficient prin mobilizare pasiv masaj. d) ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o ulceraie profund, rotun d, situat n talp, la nivelul poriunii distale a primului sau a celui de al V-lea meta tarsian. Cauze: tabes, diabet zaharat. e) ulcerul varicos este o ulceraie profund, cu margini neregulate, ce apare la nivel gambier, fiind cauzat de tulburrile de circulaie venoas ce caracterizeaz insuficiena circulatorie venoas cronic din varicele membrelor inferioare sau sindromul posttrombotic de la acest nivel. Extremitatea afectat este cianotic. Denot o evoluie nefavorabil a afeciunii venoase i are o vindec re lent. 37

Semiologia general

6. STAREA PSIHIC (starea de contien) ALTERRILE SENZORIULUI (alterrile strii de contie n timpul n care se ia anamneza, medicul se orienteaz asupra gradului de inteligen i as upra strii psihice a bolnavului. n mod normal, individul sntos este orientat temporo -spaial. Tulburrile psihice mai uoare nu se vor putea descoperi dect dup o observaie m ai ndelungat. n schimb, tulburrile psihice mai serioase sunt uor de constatat. Dintre acestea cele mai importante sunt: 1. tulburrile somnului; 2. pierderi de contien tr anzitorii - lipotimii, sincope; 3. pierderi de contien prelungite - comele; 4. conv ulsii;

6.1. TULBURRILE SOMNULUI Privarea ndelungat de somn (40-200 ore) se nsoete de astenie, irascibilitate, dificul ti de concentrare a ateniei, bradipsihie, bradikinezie, adinamie, scderea motivaiei. Ulterior se instaleaz iluzii i halucinaii, mai ales n domeniul analizorului vizual i tactil. Apar tulburri de vorbire. a) insomnia este imposibilitatea de a dormi suf icient pentru refacerea capacitilor fizice i psihice. Se poate manifesta tranzitori u sau cronic. Perioada fiziologic de somn este n medie de 7-8 ore, dar poate varia individual ntre 4 i 10 ore. Copiii i tinerii au tendina de a dormi mai mult, btrnii m ai puin. Exist insomnii de inducie, de trezire precoce, sau somn cu intermiten. Insom nia tranzitorie se poate datora dereglrii ritmului circadian prin nerespectarea o relor obinuite de somn, ca la schimbarea meridianului i a fusului orar, activitate n schimb de noapte, etc. Insomnia cronic se ntlnete n afeciuni psihice depresiv-anxio se, precum i n afeciuni organice: insomnia cardiacilor provocat de accentuarea noctu rn a dispneei, ortopnee; n cordul pulmonar cronic cu hipoxie important apare o inve rsare a raportului nictemeral veghe-somn, cu insomnie nocturn i somnolen diurn. Insom nia se mai poate ntlni n uremie, diabet zaharat, alcoolism, toxicomanie cu stimulen te, hipertireoz. b) hipersomnia se manifest prin creterea numrului de ore dormite. E ste frecvent 38

Semiologia general n urmtoarele afeciuni: stri febrile, infecioase n general, boli ale sistemului nervos central (encefalite, meningite), tumori cerebrale, insuficien hepatic, hipotiroidie . c) sindromul PICKWICK (hipersomnie-apnee) se ntlnete caracteristic la marii obezi cu hipoventilaie pulmonar, asociat cu hipertensiune arterial. Bolnavii dorm aproape continuu, se trezesc uor la solicitri, dar readorm imediat. n timpul somnului apar perioade de apnee, cu durat variabil (pn la 1-2 minute), cu hipercapnie i hipoxemie. Bolnavul este trezit de senzaia acut de sufocare, readoarme ns instantaneu i ciclul se repet. Adesea se asociaz semne de insuficien cardiac dreapt. Denumirea de sindrom P ickwick a fost sugerat de Burrel, fcndu-se analogie cu descrierea lui John, vizitiu l lui Pickwick, din celebra carte a lui Charles Dickens. d) sindromul de narcole psie - cataplexie este de regul condiionat genetic, cu lezarea caracteristic a sist emului reticular ponto-mezencefalic, manifestat la tineri cu atacuri irezistibil e de somnolen (narcolepsie) asociat uneori i cu parez muscular (cataplexie). e) somnam bulismul se manifest ca o tulburare de comportament ce survine n cursul somnului n ormal. Este vorba de o activitate motorie cu ridicare n poziie eznd sau coborrea din p at i un fel de plimbare ntr-o stare de semicontien. Bolnavul (de regul un copil) este greu de trezit. Episodul nu dureaz mai mult de 15 minute.

6.2. PIERDERI DE CONTIEN TRANZITORII a) lipotimia (leinul) este o pierdere tranzitorie a strii de contien provocat de o sub perfuzie a creierului cu hipoxie consecutiv. Apare de regul n ortostatism. Bolnavul simte o slbiciune extrem, cu ameeli, ntunecarea vederii, senzaia de cdere iminent, ca e permite n mod obinuit s se previn lovirea prin cdere. Contiena se ntunec, putnd d complet. Aspectul bolnavului se caracterizeaz prin paloare intens, cu transpiraii p rofuze, reci, ale feei i corpului. Pulsul slbete, tensiunea arterial scade. Se pstreaz tonusul sfincterelor. La scurt timp dup cdere, de la cteva secunde la 1-2 minute, c ontiena reapare. Revenirea senzorial este complet. Mecanismul de producere este o re ducere a ntoarcerii venoase datorat unei vasodilataii periferice venoase n jumtatea i nferioar a corpului, cu reducerea debitului cardiac i subperfuzie cerebral. Prin cde re, n poziie orizontal se produce creterea ntoarcerii venoase cu redresarea perfuziei cerebrale. b) sincopa (colapsul) - din limba greac a cdea, a se prbui, noiune identic u colabarea din limba latin. Sincopa este tot o pierdere temporar de contien a crei in stalare este de obicei 39

Semiologia general

mai brutal, fr prodrom, nsoit de regul de o rrire a btilor cardiace sau de o scder rnd a debitului cardiac. Tipuri de sincope: sincope de natur neurogen, psihogen (ep ilepsia, isteria); sincope de origine vascular; sincope de origine cardiac; Sincop e de natur neurogen, psihogen: - sincopa isteric, apare atunci cnd pacientul este ntr anturaj, cu nuan teatral dramatic. Nu se produc modificri ale coloraiei tegumentelor, pulsul i tensiunea arterial rmn nemodificate. Tot n acest cadru se ntlnesc i falsele ncope ale anxioilor n sindromul de hiperventilaie. Hiperventilaia produce hipocapnie , alcaloz, creterea rezistenei circulaiei cerebrale. - sincopa epileptic (absene epile ptice, acces petit mal). Este vorba de alterri tranzitorii ale strii de contien, cu im bilizarea trsturilor faciale, ntreruperea activitii, de obicei pentru cteva secunde, u neori cu pierderea tonusului postural, incontinen sfincterian, mai ales urinar, con tracii ritmice ale buzelor. Bolnavul i revine avnd o amnezie total asupra celor ntmpla e. n astfel de situaii, electroencefalograma este util pentru diagnostic. - ischemi a tranzitorie cerebral - ischemia de focar. Este o tulburare de contien cu caracter efemer, de cteva minute, asociat de obicei cu fenomene neurologice de focar (monop arez sau hemiparez tranzitorie, parez facial de tip central, afazie, disartrie). Rev enirea senzoriului se face ncet i progresiv, paralel cu reducerea fenomenelor de d eficit neurologic. Este expresia unei tulburri circulatorii cerebrale regionale t ranzitorii i reversibile. Sincopa de origine vascular se caracterizeaz prin: - puls periferic nepalpabil, tensiunea arterial nemsurabil; - zgomote cardiace prezente. Tipuri de sincope vasculare: - sincopa vaso-vagal se suprapune ca simptomatologie lipotimiei. Apare n ortostatism prelungit, cldura excesiv, la persoane emotive n si tuaii neplcute, exemplu recoltri de snge sau simpla vedere a sngelui. Se observ bradic ardie extrem, hipotensiune arterial. - sincopa postural ntlnit n sindromul de hipotens une ortostatic. n acest caz frecvena cardiac este pstrat, ns pulsul este slab sau dis e prin scderea valorilor tensionale. Este frecvent provocat de medicamente hipoten soare (Prazosin, inhibitori ai enzimei de conversie), medicamente vasodilatatoar e, tratament excesiv cu diuretice. Apare i la bolnavi anemici, debilitai, dup o per ioad prelungit de imobilizare la pat. 40

Semiologia general

- sincopa carotidian - n hipersensibilitatea sinusului carotidian. Sincopa poate f i declanat la aceti bolnavi de o micare brusc de rotaie a capului, guler strmt sau chi r la brbierit. Apare de obicei n ortostatism, mai frecvent la brbai. - sincopa din h emoragia digestiv apare prin scderea brusc a volemiei i a tensiunii arteriale, urmat de vasoconstricie i redistribuire a masei sanguine. Se produce n caz de hemoragie d igestiv superioar sau inferioar, exteriorizat prin hematemez, melen sau rectoragii i eneral n orice hemoragie cu anemie secundar posthemoragic. sincope de origine cardi ac: - sincopa cardiac apare cel mai frecvent n tulburrile de ritm sau de conducere. Este vorba de bradicardii sau tahicardii extreme (sub 30-40 bti pe minut sau peste 180 bti pe minut). Cel mai frecvent apare n blocul atrioventricular complet (BAV g rad III), cu pierderea brusc a strii de contien, fr prodrome, oprirea btilor cardiac instaleaz cianoza, respiraia stertoroas, convulsii pariale sau generalizate tonicoclonice (sindromul Adams-Stokes Morgagni). Fenomenele dispar dac se iau msuri de r esuscitare cardio-pulmonar eficiente. n caz de ntrziere a acestor msuri apar leziuni cerebrale ireversibile sau decesul bolnavului. - sincopa de efort apare caracter istic n stenoza aortic prin inadecvarea debitului cardiac. La fel apare sincopa de efort n cardiopatiile congenitale cianogene cu unt dreapta-stnga.

6.3. PIERDERI DE CONTIEN PRELUNGITE. COMELE Starea de obnubilare - bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze n tre cuvinte; are tulburri de ideaie, bradipsihie, bradikinezie, raionament dificil, se ncurc n operaii aritmetice simple (scdere, adunare), uneori este dezorientat n tim p i spaiu. Starea de torpoare - bolnavul rspunde greu i trziu la ntrebri insistente, c inconsisten logic. Coma se caracterizeaz prin abolirea complet a strii de contien, rarea funciilor vitale (respiraie, puls). n coma vigil, bolnavul reacioneaz nc la sti i dureroi puternici, cum ar fi compresia apofizelor osoase, cu reacii de aprare. n c oma profund bolnavul nu rspunde la nici un stimul. Cauzele cele mai frecvente ale strilor comatoase: a) intoxicaii endogene; b) intoxicaii exogene; c) come prin lezi uni cerebrale (come cerebrale); 41

Semiologia general

a) Come prin intoxicaii endogene (come metabolice) coma diabetic (hiperglicemic). C oma hiperglicemic la diabetici este precedat de prodrome: somnolen, astenie, sete, d eshidratare. Bolnavul este cu tegumente i mucoase uscate, are respiraie acidotic (h iperpnee cu amplitudine mare - respiraie Kussmaul) cu halen acetonemic. Biologic se constat hiperglicemie. coma hipoglicemic survine la bolnavii diabetici prin supra dozarea insulinei. Coma este precedat de senzaia imperioas de foame, cefalee, slbici une, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz relativ brusc cu hipertonie muscula r, uneori convulsii. Dac este prelungit produce leziuni cerebrale ireversibile (dec erebrare). Biologic se constat o hipoglicemie sever. coma uremic apare n ultimul sta diu de evoluie a unei insuficiene renale cronice, respectiv stadiul uremic. Coma u remic se instaleaz progresiv, cu astenie, adinamie. Bolnavul are respiraie acidotic cu halen amoniacal, are o paloare teroas. Biologic exist o retenie de substane azotate (creatinin, uree, acid uric crescute). coma hepatic apare n ciroza hepatic decompen sat, neoplasmul hepatic primar sau metastatic cu insuficien hepatic. Coma hepatic se instaleaz progresiv, precedat de somnolen, astenie, adinamie, flapping tremor, uneori agitaie psiho-motorie. Bolnavul are foetor hepatic (halen dulceag cu miros de ficat c rud), subicter sau icter. b) Come prin intoxicaii exogene coma alcoolic, instalat p rogresiv, este precedat de tulburri psihice: agitaie, logoree, confabulaie, ataxie, urmate de obnubilare i eventual pierderea complet a contienei. Anamneza, halena alco olic orienteaz diagnosticul. comele toxice i medicamentoase apar n intoxicaiile volun tare sau accidentale cu sedative sau somnifere (barbiturice). c) Come prin leziu ni cerebrale (comele cerebrale) apar n accidente vasculare cerebrale, meningite, encefalite, tumori cerebrale, dup traumatisme cerebrale. Coma cerebral se caracter izeaz prin grade variate de profunzime, de regul nsoite de semne neurologice de foca r (hemiparez flasc, hemiplegie, parez facial de tip central). Instalarea poate fi br usc (ictus apoplectic) cnd bolnavul cade i intr imediat n com, ca n hemoragia cerebral asiv sau embolia cerebral important. Alteori coma este precedat de cefalee, obnubila re, stare confuzional, torpoare, cu pierderea progresiv a strii de contien i instalare treptat a semnelor neurologice de focar, cum se ntmpl n tromboza vaselor cerebrale. Prezena sau absena reflexelor trunchiului cerebral (reflex fotomotor, cornean, orb icular) este important n evaluarea extensiei i localizarea leziunilor. 42

Semiologia general

Comoia cerebral se instaleaz dup un traumatism cranio-cerebral mai uor, cu pierdere t ranzitorie de contien, fr leziuni neurologice evidente. Bolnavul i revine complet, av amnezia momentelor care au precedat contuzia. Indiferent de etiologia strii comat oase, aprecierea profunzimii i graviditii ei se face prin calcularea scorului Glasg ow. Clasificarea comelor - scorul Glasgow. Se studiaz 3 parametri: a) Deschiderea ochilor = O spontan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------4 la zgomot sau stimul verbal------------------------------------------------------------------------------3 la durere: stimul nociceptiv la nivelul membrelor sau trunchiului---------------------2 deloc-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 b) Rspunsul verbal = V orientat: c ontien de sine i de mediu nconjurtor----------------------------------------5 confuz: conversaie posibil, dar confuzie i dezorientare---------------------------------4 i nadecvat: cuvinte clare dar conversaie imposibil------------------------------------------3 neinteligibil: cuvinte neinteligibile---------------------------------------------------------------------2 absent---------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 c) Rspunsul motor = M ascult de un ordin verbal---------------------------------------------------------------------------------6 orientat: micarea de flexie tind e s fac s dispar originea durerii-----------------5 evitare: fr rspuns orientat dar xia rapid a cotului cu evitare--------------------4 decontractur: flexia lent a mem brului superior, extensia membrului inferior--------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 dec ebrare: rotaia intern i hiperextensia membrului sup