Semiologie Generala Curs 2

Semiologie medicală generală

44

- Febre înalte (delir febril);

- Intoxicaţii exogene:

- alcoolism: delirium tremens (pneumonie);

- intoxicaţii cu opiacee.

- Intoxicaţii endogene: precede coma metabolică;

- Tumori cerebrale;

- Psihoze: schizofrenie, paranoia. I.5. Verificarea semnelor vitale

a) Tensiunea arterială (mmHg); b) Pulsul arterial (număr pulsaţii/min.) sau frecvenţa cardiacă

(număr bătăi cardiace/min.); c) Numărul respiraţiilor / minut;

d) Temperatura cutanată: C.

I.6. Aspectul tegumentelor MODIFICĂRILE CUTANATE Se examinează prin inspecţie şi palpare. Inspecţia tegumentelor: Bolnavul se dezbracă, este examinat pe segmente, de preferinţă la lumină naturală. Se apreciază următoarele aspecte: Culoarea depinde de:

• vascularizaţie; • conţinutul de hemoglobină al globulelor roşii; • cantitatea de pigmenţi (melanină); • grosimea epidermei.

Variaţiile fiziologice ale culorii sunt date de: a) Variaţii ale vascularizaţiei şi ale tonusului vascular:

• este mai bogată la nivelul obrajilor, lobului urechii, pulpei degetelor; • vasodilataţie: băi fierbinţi, emoţii; • vasoconstricţie: frig, emoţii puternice.

b) Conţinutul în oxihemoglobină creşte fiziologic în condiţii de hipoxie de altitudine; c) Conţinutul de melanină prezintă variaţii în funcţie de rasă, vârstă, sex; d) Grosimea epidermei este crescută în zone expuse la frecare (tălpi, coate, călcâie).

Modificări patologice ale culorii tegumentelor şi mucoaselor 1. Paloarea: culoarea deschisă a tegumentelor.

Cleopatra Mirela Tomescu

45

Poate fi:

Constituţională

Dobândită: • generalizată, • localizată.

2. Cianoza: Coloraţie albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor, produsă prin creşterea hemoglobinei reduse în sângele capilar, la valori de peste 5 g%. Clasificarea cianozei în funcţie de mecanismul de producere:

• centrală; • periferică; • mixtă.

3. Roşeaţa anormală a tegumentelor – Roşeaţa fiziologică:

• eritem solar (după expunere la soare); • eritem pudic: fugace, la subiecţi emotivi.

– Roşeaţa iatrogenă: indusă de unele medicamente, prin vasodilataţie ( de ex. nifedipina); – Roşeaţa patologică: în diverse boli- de ex. lupus eritematos.

4. Icterul: culoare galbenă a sclerelor şi tegumentelor, datorită impregnării cu bilirubină. Se examinează la lumină naturală şi se verifică prin determinarea bilirubinei totale (Bt) în sânge. Diagnosticul diferenţial se impune cu coloraţiile pseudo-icterice ale tegumentelor, în care sclerele rămân albe:

• intoxicaţia cu acid picric (antihelmintic); • alimentaţie bogată în caroten (morcovi); • xantoza diabetică: coloraţie galbenă palmo - plantară (prin creşterea colesterolemiei).

5. Discromiile: alterări ale pigmentaţiei cutanate, prin variaţii ale pigmentului melanic. Pot fi de tip hipercrom sau hipocrom.

A. Discromiile hipocrome 1. Albinismul: absenţa totală, ereditară a pigmentului

melanic; 2. Vitiligo: discromie dobândită. Constă în apariţia unor pete

depigmentate, de obicei simetrice, înconjurate de o zonă hiperpigmentată (fig.1.17);

3. Depigmentări localizate:


46

– vergeturi (prin ruperea fibrelor elastice tegumentare); – cicatricile.

B. Discromiile hipercrome 1. Constituţionale:

– difuze: rasiale, etnice; – localizate: efelidele (pistruii) - apar mai ales după

expunere la soare. 2. Fiziologice:

– hiperpigmentarea de sarcină: cloasma gravidică; – hiperpigmentarea la vârstnici: lentigo (pete brune, pe

faţa dorsală a mâinilor). 3. Patologice:

Generalizate: • Boala Addison (insuficienţa corticosuprarenală):

coloraţie brună maronie generalizată, inclusiv a axilelor, gingiilor şi pliurilor palmare;

• Hemocromatoza (depunere de Fe + exces de melanină): pigmentare brună roşietică generalizată (aspect bronzat).

Localizate - zone hiperpigmentate: după radioterapie, după aplicare de ventuze (pete rotunde brune) (fig.1.18).

Fig.1.17. Vitiligo. Fig.1.18. Pete hiperpigmentate după aplicare de ventuze.

6. Leziuni cutanate

Primare: apar pe tegument anterior sănătos; Secundare: apar din evoluţia leziunilor primare.

Tipuri de leziuni cutanate A. Plane

1. Macula - leziune circumscrisă plană, cu diametrul 1 cm. (ex.: efelidele);


47

2. Pata - leziune circumscrisă plană, cu diametrul 1 cm. ( vitiligo, neurofibromatoza).

B. Proeminente, solide

1. Papula - leziune cutanată solidă, proeminentă, cu

diametrul 0,5 cm; De ex.: nevi pigmentari („aluniţe”): culoare brună, înţepătura de insecte (ţânţar).

2. Placa - leziune cutanată solidă, proeminentă, cu diametrul

0, 5 cm, rezultată din confluarea mai multor papule; De ex. placa urticariană (alergii alimentare, medicamentoase, înţepături de insecte): este eritematoasă, pruriginoasă, cu diametrul de câţiva cm. (fig.1.19).

3. Nodulul - leziune cutanată dermo-hipodermică solidă, proeminentă, cu diametrul de 0, 5 - 2 cm. • Eritem nodos: noduli roşietici dureroşi, de obicei la

nivelul gambelor, prin vascularită hiperergică (infecţii, alergii) (fig.1.20).

• Nodul Osler: în endocardita bacteriană subacută - noduli la nivelul pulpei degetelor, roşii violacei, dureroşi.

4. Tumora - leziune cutanată dermo - hipodermică, solidă,

proeminentă, cu diametrul 2 cm. • Lipoame: conţinut grăsos (fig.1.21); • Xantoame tuberoase: la nivelul tendoanelor, în

hipercolesterolemii familiale (fig.1.22); • Tofi gutoşi (depozite de acid uric).

Fig.1.19. Placă urticariană. Fig.1.20. Eritem nodos.


48

Fig.1.21. Lipom. Fig. 1.22. Xantom tuberos.

C. Proeminenţe, cu conţinut lichid

1.Vezicula - leziune cutanată proeminentă cu diametrul 0,5 cm, plină cu lichid seros.

• herpes simplex (fig.1.23.A); • zona zoster (fig. 1.23.B); • varicelă.

2. Bula (flictena) - leziune cutanată proeminentă cu diametrul

0,5 cm., conţine lichid seros; Etiologie: ischemice, traumatice, după arsuri (fig.1.24).

3. Pustula - leziune cutanată proeminentă cu conţinut purulent. • acnee: la nivelul feţei şi toracelui.

Fig. 1.23. Vezicule: A. Herpes B. Zona zoster.

Fig.1.24. Flictenă ischemică.


49

D. Leziuni cutanate cu pierdere de substanţă 1. Eroziunea - leziune superficială epidermică, apare prin

ruperea unei vezicule (secundară). Are suprafaţă umedă, nu sângerează, se vindecă fără cicatrice. De ex: aftele;

2. Fisura - ruptură lineară în tegument. De ex.: la comisura bucală , în plante;

3. Escoriaţia - leziune secundară unor traumatisme uşoare (de ex. prin grataj); 4. Ulceraţia - leziune dermo-epidermică cu pierdere de substanţă, se vindecă cu cicatrice.

E. Leziuni cutanate cu hipercheratinizare 1. Crusta - se formează pe o leziune superficială, prin uscarea secreţiilor sero-hematice locale; 2. Scuama - keratinizare rapidă şi excesivă, cu apariţia unor

formaţiuni scuamoase fine, asemănătoare cu solzii de peşte: • Psoriazis: leziuni eritemato-scuamoase (la coate,

genunchi sau în alte regiuni) (fig.1.25.A); • Pitiriazis versicolor: pete verzui, cu scuame, în zonele

axilare şi în 1/2 superioară a trunchiului (infestare cu o ciupercă) (fig.1.25.B).

3. Cicatricea - se formează prin înlocuirea ţesutului distrus prin ţesut fibros; Forme particulare de cicatrici:

• Vergeturile - cicatrici albe sidefii la nivelul abdomenului, datorită ruperii fibrelor elastice tegumentare prin îngrăşări rapide sau sarcină;

• Cheloidul - cicatrice foarte proeminentă, inestetică, de culoare violacee.

4.Lichenificarea - îngroşare şi înăsprire prin hipercheratinizare a tegumentului. De ex.: eczeme.

Fig.1.25. Scuame: A. Psoriazis; B. Pitiriazis versicolor.


50

F. Leziuni cutanate prin tulburări trofice 1. Atrofia- subţierea tegumentului, care devine albicios, lucios, fără pilozitate.

• ischemia cronică a membrelor inferioare; • sclerodermie.

2. Ulceraţia - leziune dermo-epidermică, sângerândă, se vindecă cu cicatrice:

• ulcerul varicos; • sclerodermie.

3. Gangrena - atrofie severă, cu mortificarea pielii şi a ţesuturilor moi, în urma unei obstrucţii arteriale severe:

• aterosclerotică; • diabetică (fig.1.26); • trombangeita Bürger.

4. Escara - gangrenă de decubit, în regiunile expuse presiunii (regiunea sacrată, fese): la bolnavii imobilizaţi mult timp la pat, neîngrijiţi corespunzător.

Fig.1.26. Gangrenă diabetică.

G. Leziuni cutanate prin sângerări în tegument 1. Peteşia - punct hemoragic rotund şi plan, cu diametrul de 1-3 mm, de culoare roşie închisă, care nu dispare la vitropresiune sau la digitopresiune; se datorează extravazării recente de sânge din vase în ţesuturi; 2. Purpura - erupţie peteşială (peteşii multiple, cu caracter confluent), localizată mai ales la membrele inferioare, cu caracter simetric (fig.1.27). Apare în tulburări de crază sanguină (hemostază primară): 3. Echimoza - sângerare dermo-hipodermică, de formă

neregulată, de culoare roşie-violacee. În evoluţie, culoarea variază spre brun, verde, galben, apoi dispare.


51

Cauze: – traumatisme – tulburări de coagulare (hemostază secundară) (fig.1.28).

4. Hematomul- sângerare profundă: în tegument, ţesut celular subcutanat, muşchi, articulaţii. Apare ca o tumefiere de culoare albastră ce virează în evoluţie ca la echimoze (fig.1.29):

– după traumatisme grave; – după traumatisme minime sau spontane: în hemofilii.

Fig.1.27. Purpură. Fig.1.28. Echimoze

Fig.1.29. Hematom: A. Facial B. Al membrelor inferioare.

H. Leziuni cutanate prin anomalii vasculare 1. Angiomul - tumoră benignă vasculară, constă în proliferarea locală a unor mici arteriole dilatate.

• Angiomul cireşiu (simplu, senil): tumoretă puţin proeminentă, cu diametrul <3 mm, de culoare roşie aprinsă, păleşte la vitropresiune. Apare mai ales după 40 ani. Nu are semnificaţie patologică (fig. 1.30);

• Hemangiomul: tumoră vasculară cu suprafaţa de câţiva cm. Poate fi plan sau uşor proeminent (cavernos) ( fig.1.31.A.B);

• Angiomul arachneiform (steluţa vasculară): format dintr-un angiom central mic, roşu, pulsatil, înconjurat de


52

câteva telangiectazii dispuse radiar,ca picioruşele de păianjen (fig.1.32). Apare de obicei în ciroza hepatică.

2. Telangiectaziile - dilataţii arteriale ireversibile ale micilor artere cutanate. Telangiectaziile pe pomeţi şi pe nas sunt mai frecvente la alcoolici (fig.1.33); 3. Telangiectazia ereditară Rendut-Osler este transmisă genetic (anomalie a peretelui vascular). Apar dilataţii vasculare de culoare roşie-violacee. Telangiectaziile cutanate, vizibile, coexistă cu telangiectazii pe mucoase (respiratorie, digestivă, urinară, genitală), care se sparg şi determină anemie prin sângerări repetate.

Fig.1.30. Angiom cireşiu. Fig.1.31. Hemangiom: A. cavernos B. plan.

Fig.1.32. Angiom arachneiform. Fig. 1.33. Telangiectazii pe pomeţi. Palparea tegumentelor oferă informaţii privitoare la:

1. elasticitatea şi turgorul cutanat; 2. umiditatea tegumentelor; 3. temperatura cutanată; 4. sensibilitatea cutanată; 5. caracterul erupţiilor.


53

1. Elasticitatea şi turgorul cutanat: se formează un pliu cutanat între police şi index (fig.1.34). După eliberarea lui, pliul dispare imediat, în condiţii normale. La bătrâni şi în condiţii de deshidratare, pliul cutanat este persistent.

2. Umiditatea tegumentelor Umiditate crescută (tegumente transpirate):

– anxietate; – stări grave, de şoc (tegumente reci); – hipertiroidism; – în cursul defervescenţei.

Tegumente uscate: – mixedem; – deshidratări.

3. Temperatura cutanată: se apreciază prin palpare cu faţa dorsală a degetelor mâinii, comparativ cu regiunea simetrică şi regiunile adiacente (fig.1.35).

Temperatura crescută: • General: stări febrile; • Regional: în procese inflamatorii locale.

Temperatura scăzută: • General: stări de şoc, hipotermie; • Local: în ischemia acută sau cronică.

4. Sensibilitatea cutanată: se apreciază comparativ cu regiunile învecinate şi cu regiunea simetrică contralaterală: normală, crescută (hiperestezie) sau scăzută (hipoestezie). Se apreciază sensibilitatea superficială cu un beţişor învelit în vată, iar cea profundă cu ajutorul unui vârf metalic sau a unui beţişor rupt (fig. 1.36.A,B).

Hiperestezia cutanată: – inflamaţii cutanate: celulite, abcese, flegmoane; – după traumatisme; – abdominală: în procese de iritaţie peritoneală.

Hipoestezia cutanată: – în ischemii acute şi cronice ale membrelor; – neuropatii diabetice, pareze nervoase etc.

5. Caracterul erupţiilor cutanate: • Plane: macule, pete; • Proeminente: papule, noduli, tumori, vezicule etc.


54

Fig.1.34.Examinarea turgorului cutanat. Fig 1.35.Palparea temperaturii cutanate.

Fig.1.36. Examinarea sensibilităţii cutanate: A. Superficiale B. Profunde.

I.7. Măsurarea unor parametri de dezvoltare fizică a) Înălţimea (talia): cm; b) Greutatea corporală: kg; c) IMC kg/m2; d) Circumferinţa abdominală: cm; e) Raportul talie/şold.

a. Înălţimea (talia): cm

Nanism ( talia 140 cm): • sindrom Turner (anomalie cromozomială X0): nanism

cu deficit de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare (lipsesc ovarele).

• nanism endocrin:

- hipofizar: cu inteligenţă normală;

- hipotiroidian: cu inteligenţă scăzută.

Gigantism (talia 200 cm.): • gigantism hipofizar (exces de STH în copilărie).

b. Greutatea corporală Greutatea ideală (kg) se calculează în funcţie de înălţime, vârstă şi sex.


55

Bărbaţi:

Femei: Tabel I.5.Starea ponderală în funcţie de procentul de deficit sau exces ponderal faţă de greutatea ideală

Subpondere < 15%

Optim 15-25%

Suprapondere 25,1-29,9%

Obezitate > 30%

c. Indicele de masă corporală (IMC)

Tabel I.6. Starea ponderală în funcţie de indicele de masă corporală

Status ponderal IMC

Subponderal < 18,4

Normoponderal 18,5- 24,9

Supraponderal 25-29,9

Obezitate ≥ 30

- grad I 30-34,9

- grad II 3-39,9

- grad III ≥ 40

d. Circumferinţa abdominală: se măsoară cu centimetrul, la jumătatea distanţei dintre creasta iliacă şi ultima coastă (fig.1.37).

Valori normale: < 80 cm F , < 94 cm B; Suprapondere: 80-88 cm F , 94-102 cm B; Obezitate: > 88 cm F, > 102 cm B.

G (kg)

IMC=

T2 (m

2)

talia (cm)- 150 vârsta (ani)-20

G (kg) = Talia (cm) – 100 – +

4 4

talia (cm)- 150 vârsta (ani)-20

G (kg) = Talia (cm) – 100 – +

2 4


56

e. Raportul talie/şold: circumferinţă abdominală /circumferinţă şolduri: Normal < 1. Tipuri de obezitate în funcţie de repartiţia ţesutului adipos

1. Obezitatea abdominală - indică un risc cardiovascular crescut: – circumferinţa abdominală : > 88 cm F > 102 cm B; – raport talie /şold > 1.

2. Obezitatea de tip ginoid: – ţesut adipos în exces pe fese şi coapse; – diametrul bitrohanterian >diametrul biacromial (formă de trapez cu baza în sus).

3. Obezitatea de tip android: – ţesut adipos în exces pe faţă, ceafă şi trunchi; – diametrul biacromial >diametrul bitrohanterian (formă de trapez cu baza în jos).

Fig.1.37. Măsurarea circumferinţei abdominale. I.8. Tipurile constituţionale

1. Tipul constituţional astenic (longilin): – talie înaltă; – membre lungi şi subţiri; – torace îngust, cu unghiul epigastric ascuţit.

2. Tipul constituţional normostenic (atletic): – proporţie armonioasă între trunchi şi membre; – musculatura este bine dezvoltată.

3. Tipul constituţional hiperstenic: – înălţime mică sau mijlocie; – membre scurte şi groase; – torace larg, cu unghiul epigastric obtuz.


57

I.9. Anomalii în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare Ginecomastia - dezvoltarea sânilor la bărbaţi. Cauze:

• ciroza hepatică; • tumori secretante de estrogeni sau tratament cu estrogeni; • medicamente (spironolactona, cimetidina); • carcinom mamar.

Hipogonadismul la femei - deficit hormonal cu insuficientă dezvoltare a caractereleor sexuale secundare. Manifestări:

pubertate întârziată; sâni nedezvoltaţi; păr pubian redus.

Cauze: ovariene sau ale axului hipotalamo-hipofizar. Hirsutismul - femei cu mustaţă, barbă, păr abundent pe torace şi abdomen, fără virilizare. Cauze:

• idiopatic; • medicamente (hormoni androgeni); • tumori ovariene sau adrenergice.

Virilism - femei cu pilozitate de tip masculin şi virilizare. Cauze: tumori ovariene sau adrenergice.

II. EXAMINAREA CAPULUI

1. Faciesul 2. Pielea şi părul 3. Artera temporală 4. Ochii 5. Nasul şi sinusurile 6. Urechile 7. Articulaţia temporo-mandibulară şi mandibula 8. Gura


58

II.1. EXAMENUL FACIESULUI

Fizionomia: aspectul feţei ca rezultat al elementelor structurale anatomice. Mimica: aspectul feţei ce reflectă anumite stări de spirit (bucurie, tristeţe, frică, furie), prin intermediul musculaturii mimicii. Fizionomia şi mimica pot prezenta aspecte caracteristice în anumite boli. 1. Facies hipertiroidian (fig.1.38)

• exoftalmie; • fanta palpebrală lărgită; • privire fixă, pare speriată; • tegumente calde şi umede; • guşă evidentă.

2. Facies hipotiroidian (fig.1.39) • palid, cu tegumente infiltrate care nu lasă godeu; • edeme periorbitare; • păr rar, friabil; • sprâncene cu 1/3 externă subţire sau dispărută; • privire obosită.

3. Facies acromegal - apare prin exces de hormon somatotrop la adult (adenom hipofizar) • bose frontale proeminente; • nas, urechi, buze, limbă mărite de volum; • mandibulă proeminentă.

4. Facies Cushingoid - apare prin exces de glucocorticoizi • facies rotund - ca luna plină; • pomeţi şi buze roşii (poliglobulie); • la femei: hirsutism (implantare de tip masculin a pilozităţii).

5. Facies nefrotic - apare în sindromul nefrotic • edeme palpebrale albe, moi, pufoase, ce îngustează fanta

palpebrală. 6. Facies cirotic: apare în ciroza hepatică (fig.1.40)

• faţă slabă, icterică; • buze carminate; • steluţe vasculare.

7. Facies alcoolic • nas roşu; • pomeţi roşii cu venectazii; • conjunctive congestionate.

8. Facies mitral - apare în stenoza mitrală (fig.1.41)


59

• buze cianotice; • eritroza pomeţilor; • paloare.

9. Facies anemic - apare în anemii • tegumente şi conjunctive palide; • conjunctive gălbui: în anemia hemolitică.

10. Facies pletoric - apare în poliglobulii, hipertensiune arterială (fig.1.42) • tegumente de culoare roşie-albăstruie; • conjunctive congestionate.

11. Facies vultuos - apare în boli febrile • pomeţi roşii; • herpes labial; • privire strălucitoare.

12. Facies cianotic - apare în cardiopatii congenitale cianogene, insuficienţă cardiacă şi insuficienţă respiratorie; culoare albăstruie a buzelor, limbii, vârfului nasului şi urechilor (fig.1.43).

13. Facies hippocratic - apare în stări grave: ocluzii intestinale, peritonite, deshidratări severe. Faţa este slabă, cu obrajii „traşi”, nas ascuţit, ochii înfundaţi în orbite, cu privire obosită, buze uscate, deshidratate.

13. Facies de „icoană bizantină” - apare în sclerodermie (fig.1.44)

• mimică absentă; • nas subţire; • gură cu buze subţiri şi pliuri radiare; • tegumente subţiri, atrofiate.

14. Facies în lupus eritematos ”Vespertilio” - eritem în formă de fluture pe obraji şi pe nas (fig.1.45).

15. Facies în boala Parkinson - facies rigid, inexpresiv, cu privire fixă (fig.1.46).

16. Facies în hemipareze faciale (fig.1.47): asimetric. Pareza nervului facial (NC VII) poate fi centrală (afectat nucleul) sau periferică. Pentru a stabili tipul de pareză facială, bolnavul este invitat să: - ridice sprâncenele; - închidă ochii strângând pleoapele; - umfle obrajii; - arate dinţii; - ţuguie buzele (fluiere).


60

Tabel I.7. Diagnosticul tipului de hemipareză facială

Pareza facială centrală Pareza facială periferică

- Afectează doar hemifaţa inferioară (orbicularul buzelor)

- Afectează toţi muşchii mimicii de pe hemifaţa cu pareză

17. Facies în miastenie

• mimică obosită; • atrofia muşchilor mimicii; • ptoză palpebrală bilaterală.

18. Facies în limfomul Hodkin (fig.1.48) • facies „leonin” - prin adenopatii submandibulare şi laterocervicale.

19. Facies în sifilis congenital • nas în “şea”; • dinţi Hutchinson, depărtaţi, cu marginea concavă.

Fig. 1.38.Facies hipertiroidin. Fig.1.39. Facies hipotiroidian. Fig.1.40. Facies cirotic.

Fig.1.41. Facies mitral. Fig.1.42. Facies pletoric.


61

Fig.1.43. Facies cianotic: A. Cianoză centrală (insuficienţă respiratorie); B. Cianoză periferică (insuficienţă cardiacă).

Fig.1.44. Facies în sclerodermie. Fig. 1.45. Vespertilio

Fig.1.46. Facies Parkinsonian. Fig.1.48. Melanom

Fig.1.47. Hemipareza facială: A. Centrală; B. Periferială.


62

II.2 . EXAMENUL PIELII ŞI PĂRULUI EXTREMITĂŢII CEFALICE

A. Piele

1. Culoarea; 2. Leziuni cutanate.

B. Păr: scalp, sprâncene, mustaţă, barbă 1. Inserţie; 2. Culoare.

A.1. Culoarea pielii

Normală

Paloare: • constituţională: conjunctivele şi palmele sunt normal

colorate; • dobândită: conjunctivele şi palmele sunt palide.

Cianoză - culoare albăstruie, datorită creşterii Hb reduse în sângele capilar > 5 g%: • cianoza rece (periferică): prin vasoconstricţie şi

creşterea extragerii periferice de oxigen. Apare în insuficienţa cardiacă.

• cianoza caldă (centrală) poate apărea prin două mecanisme: 1) deficit de oxigenare a sângelui în plămâni, în

insuficienţa respiratorie; se corectează după administrare de oxigen;

2) contaminarea intracardiacă a sângelui oxigenat cu sânge neoxigenat în cardiopatii congenitale cianogene; nu se corectează după administrare de oxigen.

Roşeaţă localizată sau difuză a feţei • fiziologică: eritem pudic, eritem solar; • iatrogenă: medicamente care produc vasodilataţie

(nifedipina); • patologică:

– facies pletoric: poliglobulii; – facies vultuos: febră; – facies mitral; – facies alcoolic; – rubeoza diabetică; – rujeola: roşeaţa feţei, regiunea peribucală palidă;


63

– vespertilio: lupus eritematos; – infecţii cutanate: erizipelul feţei (streptococ).

Icterul - culoarea galbenă a tegumentelor şi sclerelor, datorită impregnării cu bilirubină; se examinează la lumină naturală şi se verifică prin determinarea bilirubinei totale (Bt) în sânge: • Subicter: bilirubina totală =1-5 mg%, culoare gălbuie;

• Icter: bilirubina totală 5 mg%, culoare galbenă. Pseudo-ictere: tegumentele sunt galbene, dar sclerele rămân albe:

• intoxicatia cu acid picric (antihelmintic); • alimentaţie bogată în caroten (morcovi); • xantoza diabetică: coloraţie galbenă palmo - plantară (prin creşterea colesterolemiei).

Discromiile (anomalii ale pigmentului melanic) pot fi de tip hipercrom sau hipocrom.

Discromii hipocrome: 1. Albinismul: absenţa totală, ereditară a pigmentului

melanic; 2. Vitiligo: discromie dobândită; constă în apariţia unor

pete depigmentate, de obicei simetrice, înconjurate de o zonă hiperpigmentată.

Discromii hipercrome 1. Constituţionale:

• difuze: rasiale, etnice; • localizate: efelidele (pistruii) - apar mai ales după

expunere la soare. 2. Fiziologice:

• hiperpigmentarea de sarcină: cloasma gravidică; • hiperpigmentarea la vârstnici: lentigo (pete brune,

pe faţă şi mâini). 3. Patologice:

Tabel I.8. Tipuri de ictere

Icter rubin (roz) Icter flavin (palid) Icter verdin

Bd + Bi Bi Bd

Apare prin distrugerea hepatocitelor

Apare prin distrugerea eritrocitelor Stază biliară (colestază)

Legendă: Bd= bilirubină directă, Bi= bilirubină indirectă


64

• Boala Addison (insuficienţa corticosuprarenală): coloraţie brună maronie generalizată, inclusiv a axilelor, gingiilor şi pliurilor palmare;

• Hemocromatoza (depunere de fier asociată cu exces de melanină): pigmentare brună roşietică, generalizată (aspect bronzat).

A.2. Leziuni cutanate

Plane: • macule: < 1 cm (eritematoase: rujeolă, brune:

efelide= pistrui); • pete: > 1 cm (vitiligo).

Proeminente solide: • papulă: < 1 cm (înţepătură ţânţar, nev

pigmentar); • nodul: 0,5-2 cm; • tumoră: > 2 cm (melanom).

Proeminente cu conţinut lichid: • seros: vezicule (varicelă, herpes); • purulent: pustulă (acnee);

Cicatrici: localizare.

B.1. Inserţia părului - se verifică părul scalpului, genele,

sprâncenele, barba, mustaţa. Anomalii:

Pierderea pilozităţii: doar a scalpului: calviţie

• difuză: constituţională sau patologică (infecţii, intoxicaţii, citostatice);

• insulară: peladă (lupus, hipertiroidie, eczeme). totală: alopecie (scalp şi faţă).

Hiperpilozitate la femei: hirsutim, virilism pilar.

B.2. Culoarea părului

Anomalii – depigmentare:

Caniţia: depigmentare fiziologică, cu vârsta, sau după stresuri puternice;

Albinism: lipsa pigmentului.


65

II.3. EXAMENUL ARTEREI TEMPORALE

Se palpează cu pulpa indexului şi mediusului, presând artera de planul osos:

- inspecţie; - palpare: se palpează cu pulpa indexului şi mediusului,

presând artera de planul osos. În condiţii normale:

- artera nu este vizibilă; - la palpare: este pulsatilă, nedureroasă.

Arterita temporală Horton - apare la vârste > 50 ani:

• subiectiv: cefalee temporală, accentuată de masticaţie (claudicaţie intermitentă a maseterilor);

• inspecţe: artera temporală proeminentă, neregulată (cu nodozităţi);

• palpare: artera dură, dureroasă, nepulsatilă; • biopsie: vasculită cu infiltrat inflamator cu celule

mononucleare gigante.

II.4. EXAMENUL OCHILOR

a. Poziţia globilor oculari b. Examenul pleoapelor c. Conjunctivele şi sclerele d. Corneea,irisul, pupilele e. Acuitatea vizuală f. Câmpul vizual g. Mişcările globilor oculari h. Examenul fundului de ochi

a. Poziţia globilor oculari

Poziţia în orbită; Alinierea axelor globilor oculari: paralele.

Anomalii de poziţie în orbită Exoftalmia: globi oculari proeminenţi (fig.1.49.A.B):

• Bilaterală;


66

• Unilaterală. Cauze:

– Hipertiroidism; – Tumori,hematoame intra-orbitare sau intra-craniene.

Enoftalmia - uni- sau bilaterală: Bilaterală: în caşexii, boli grave; Unilaterală: sindrom Horner - apare în cc pulmonar apical

(prin iritarea ganglionului cervical inferior de pleura infiltrată malign) (fig.1.50):

– ptoză palpebrală; – mioză; – enoftalmie.

Anomalii de aliniere a axelor globilor oculari - strabism: – unilateral sau bilateral; – convergent sau divergent.

Fig.1.49. Exoftamie: A. Unilaterală B. Bilaterală.

Fig.1.50. Enoftalmie unilaterală (sindrom Horner).

b. Examenul pleoapelor 1.Fantele palpebrale - mărime, simetrie:

- mărite: exoftalmie; - micşorate: enoftalmie, ptoze palpebrale; - oblice, cu epicant: mongolism (sindrom Down) (fig.1.51).

2. Edeme palpebrale


67

Simetrice: – cu godeu: edeme renale; – fără godeu: hipotiroidism, edem alergic.

• Asimetrice - inflamaţii ale pleoapelor (fig.1.52): – difuze: blefarite; – localizate: orgelet.

3. Culoarea pleoapelor - xantelasme: depozite gălbui de colesterol (fig.1.53).

4. Poziţia marginii libere a pleoapei: - normală; - întoarsă spre exterior - ectropion; - întoarsă spre interior - entropion.

5. Mobilitatea pleoapelor - închidere, deschidere: - lagoftalmie - incapacitatea de a închide pleoapele

(pareză de nerv facial); - ptoza palpebrală - incapacitatea de a ridica

pleoapa superioară. Ptoza palpebrală

A. Bilaterală: • Congenitală: fără alte modificări ale feţei; • Neuro-sifilis (tabes): se asociază cu inegalitatea pupilelor

(anizocorie); • Miopatii, miastenii: se asociază cu aspect astenic al feţei

şi atrofia muşchilor faciali. B. Unilaterală: • Leziune de simpatic cervical prin carcinom pulmonar

apical (sd. Horner), cu mioză de aceeaşi parte; • Leziune de nerv oculomotor (encefalite): cu midriază de

aceeaşi parte; • Funcţională (simulată): se asociază cu contractura

muşchilor frontali, iar pupilele sunt normale.

Fig.1.51. Sindrom Down. Fig.1. 52. Edem palpebral.


68

Fig.1.53. Xantelasme palpebrale.

c. Conjunctivele şi sclerele Medicul îndepărtează pleoapele cu ajutorul policelui şi indexului, iar pacientul este invitat să privească în sus, jos şi lateral. Conjunctivele şi sclerele sunt albe în mod normal (fig.1.54). Anomalii ale conjunctivelor

• Palide: în anemii; • Congestionate difuz:

– conjunctivite; – în faciesul pletoric; – atacul de glaucom.

• Pete de culoare roşie: hemoragii subconjunctivale. Anomalii ale sclerelor

• galbene: în ictere; • albăstrui: în anemii aplazice sau feriprive; • albastre: în fragilitas ossium (boală ereditară, cu sclere

subţiri care permit să se vadă prin transparenţă pigmentul coroidian; se asociază cu fracturi osoase repetate);

• negre: „ochi de beduin”, prin depunere de argint (argirie) - după instilaţii repetate de colir cu nitrat de argint.

Fig.1.54. Examenul sclerelor şi conjunctivelor.

d. Corneea, irisul şi pupilele Se inspectează cu fascicul de lumină orientat oblic. Normal: corneea este transparentă, incoloră. Anomalii ale corneei:


69

– opacităţi pe cornee; – arc cornean cenuşiu = gerontoxon (ateroscleroză) (fig.1.55); – arc cornean brun – verzui = inel Kayser-Fleischer, prin depunere de cupru (în boala Wilson).

Irisul normal: – contur neted; – suprafaţă plană; – culoare: brună, verde, albastră, rar heterocromie (un

iris de o culoare, celălalt de altă culoare). Anomalii ale irisului:

– culoare roz: albinism; – inflamaţie: iridociclită; – suprafaţa bombată: glaucom; – cicatrici: după operaţii pentru glaucom.

Pupilele normale: - egale, cu diametru de 3-5 mm; - rotunde; - negre; - reflexe de adaptare la lumină şi la distanţă: răspund prin

mioză (micşorare) la lumină şi la apropierea unui obiect; prin midriază (mărire) la întuneric şi la îndepărtarea unui obiect (fig.1.56).

Anomalii ale pupilelor: - Inegalitatea pupilară = anizocorie (fig.1.57):

• Semnul Argyll-Robertson (tabes = sifilis nervos): anizocorie cu răspuns paradoxal la lumină (midriază).

- Midriază bilaterală (diametru > 5 mm):

Iatrogenă: instilaţii oculare cu Mydrium, pentru examinarea retinei;

patologică: • intoxicaţii cu atropină; • intoxicaţii cu ciuperci; • midriază fixă= moarte clinică.

- Mioza bilaterală (diametru < 3 mm):

Iatrogenă: • instilaţii cu pilocarpină pentru glaucom; • intoxicaţii cu morfină.

Patologică: • hemoragii pontine; • intoxicaţii cu insecticide organo-fosforice.

- Pupila albă, opacă: cataractă (opacifiere cristalin).


70

Fig.1.55. Gerontoxon.

Fig.1.56. Examenul pupilelor.

Fig.1.57. Anizocorie.

e. Acuitatea vizuală • Se testează separat pentru fiecare ochi, cu ajutorul unei

diagrame bine luminate (fig.1.58); • Pacientul se situează la o distanţă de 7 m (20 paşi) de

diagramă, poate purta ochelarii de distanţă; • Se acoperă fiecare ochi cu un carton; • Se citeşte începând cu rândul cu semnele cele mai mici;


71

• Se determină rândul pentru care pacientul desluşeşte > ½ din semne.

Rezultatul se exprimă prin raportul a două numere: Ex. 20/40 20= distanţa pacientului faţă de diagramă; 40= distanţa de la care semnele respective sunt desluşite de un ochi sănătos.

Fig.1.58. Diagramă pentru examinarea acuităţii vizuale.

f. Câmpul vizual

Medicul în faţa pacientului, priveşte spre nasul pacientului;

Pacientul priveşte spre nasul medicului- nu mişcă ochii, nu mişcă capul;

Medicul : – îndepărtează braţele; – roteşte braţele de-a lungul unui semicerc pe verticală la 1/2 distanţei dintre el şi pacient; – pacientul invitat să indice cu degetul spre degetul medicului când acesta intră în câmpul lui vizual sau

când vede degetul medicului mişcându-se (fig.1.59). Anomalii ale câmpului vizual

• Hemianopsie - vedere doar pe ½ de câmp vizual (fig.1.60): – omonimă – dreaptă sau stângă; – bitemporală.

• Hemianopsie în cadran - vedere doar pe ¼ de câmp vizual; • Cecitate monoculară - vedere absentă pe unul din

câmpurile vizuale. Cauze: leziuni nerv optic, chiasmă optică, tract optic.


72

Fig.1.59. Examinarea câmpului vizual.

Fig.1.60. Hemianopsie: A. Omonimă B. Bitemporală.

g. Mişcările globului ocular

Medicul invită pacientul să urmărească cu privirea spre degetul său, în timp ce trasează prin aer litera “H” până la marginea câmpului vizual (capul pacientului rămâne nemişcat) (fig.1.61);

Explorează: – mişcările conjugate ale globilor oculari (nervii

oculomotori); - testul de convergenţă: se apropie degetul de nasul acientului; în mod normal apare un strabism convergent; – nistagmusul.

Anomalii prin leziuni ale nervilor oculomotori (nervi cranieni III, IV şi VI):

• Strabism - deviere de glob ocular în direcţia opusă nervului lezat;

• Diplopie - vedere dublă (apare datorită strabismului); • Limitarea mişcărilor globilor oculari.

Nistagmusul: când ochii privesc spre periferia câmpului vizual, poate apărea o mişcare fină, repetitivă, de pendulare a globilor oculari. Mişcarea de pendulare poate fi orizontală (nistagmus orizontal) sau verticală (nistagmus vertical). Etiologia nistagmusului:

A. B.


73

congenital

dobândit:

• intoxicaţii (alcool, barbiturice);

• leziuni de nerv cranian VIII (ramura vestibulară);

• leziuni cerebeloase sau de trunchi cerebral.

Fig.1.61. Examinarea mişcărilor globilor oculari.

h. Examenul retinei

• Cu oftalmoscopul; • Se dilată reflex pupilele, în cameră obscură; • Oftalmoscopul se ţine în mâna dreaptă şi se utilizează

ochiul drept pentru examinarea O.D.; se ţine în mâna stângă şi se utilizează ochiului stâng pentru examinarea O.S. (fig.1.62);

• Se orientează fasciculul de lumină spre pupila pacientului; • Pacientul priveşte drept înainte: se văd retina şi vasele

retiniene (se explorează retina angulând fasciculul de lumină);

• Pacientul este apoi rugat să privească spre fasciculul de lumină: se vede papila nervului optic (disc galben) (fig.1.63).

Fig.1.62. Examen cu oftamoscopul. Fig.1.63. Examenul fundului de ochi.


74

II. 5. NASUL ŞI SINUSURILE PARANAZALE

a. Examinarea nasului (fig.1.64):

Inspecţie: faţă şi profil (mărime, formă, culoare);

Palpare: doar dacă pacientul acuză dureri;

Verificarea permeabilităţii cavităţilor nazale: pacientul este rugat să respire pe o singură nară, în timp ce închide cealaltă nară, apăsând cu indexul; se verifică de ambele părţi.

b. Examinarea sinusurilor paranazale frontale şi maxilare: se palpează apăsând simetric cu policele pe planul osos subjacent (fig.1.65):

- pe 1/3 internă a sprâncenelor; - sub 1/3 internă a pomeţilor. c. Se inspectează interiorul vestibulului nazal cu speculul cel

mai mare al otoscopului, invitând bolnavul să încline capul pe spate şi imobilizând cu o mână bărbia sau fruntea pacientului ; nu se atinge septul nazal (foarte sensibil). Aparatul se ţine în mâna dreaptă pentru nara dreaptă şi în mâna stângă pentru nara stângă (fig. 1.64).

Fig. 1. 64. Examenul nasului.

Fig.1.65. Examenul sinusurilor paranazale.


75

Anomalii ale nasului şi sinusurilor a. Piramida nazală:

Deformată: • după fracturi; • deviaţie de sept.

Absentă: nas în “şea”- sifilis congenital. b. Cartilajul nazal:

Distrus: • post-traumatic; • lupus vulgaris (TBC pielii); • lupus pernio (sarcoidoza pielii); • lepră.

Hipertrofiat: goma (alcoolici). c. Sinusuri paranazale frontale şi maxilare: durere la palpare în

sinuzite; d. Fosele nazale (vestibulul):

mucoasa nazală: • inflamaţie (rinită); • sângerare (epistaxis); • exudat (seros, mucos, mucopurulent;

purulent) • cruste.

septul nazal: • deviat; • inflamat; • perforat (administrare intranazală de

amfetamine sau cocaină).

vegetaţiile nazale: • hipertrofiate (la copii cu facies

adenoidian); • inflamate; • cu ulceraţii: inhalare de cocaină.


76

II. 6. EXAMENUL URECHILOR

Inspecţia pavilionului urechii şi ţesuturilor din jur: deformări, leziuni cutanate. Palpare:

• se trage uşor de pavilionul urechii în sus şi în jos; • se apasă pe tragus; • se palpează ganglionii pre-auriculari; • se apasă pe apofizele mastoide; • se palpează ganglionii retro-auriculari.

Inspecţie instrumentală - cu otoscopul (fig.1.66): • otoscopul în mâna dreaptă pentru urechea dreaptă, în cea

stângă pentru urechea stângă; • cu celalată mână se trage pavilionul urechii în sus; • se introduce cu blândeţe speculul în canalul auditiv,

orientându-l în jos şi anterior; • se examinează canalul auditiv şi timpanul.

Acuitatea auditivă 1. Medicul plasează degetele în apropierea urechilor pacientului şi

testează alternativ auzul frecând uşor policele de celelalte degete (fig.1.67).

2. Se verifică transmiterea aeriană şi osoasă a sunetelor - testul Rinne (fig.1.68):

• diapazonul se pune în vibrare prin lovire uşoară de mâna examinatorului;

• se plasează piciorul diapazonului pe apofiza mastoidă: pacientul aude un zgomot;

• când pacientul nu mai aude nici un zgomot, se plasează repede furculiţa diapazonului lângă ureche şi pacientul aude din nou zgomotul.

Normal: conducerea aeriană a sunetelor este mai lungă decât conducerea osoasă a acestora: CA > CO. În hipoacuzia (surditatea) de conducere (transmisie): sunetul se

transmite prin os la fel de mult sau mai mult decât prin aer: CA CO. 3. Testul Weber (de lateralizare) (fig.1.69):

• se pune diapazonul în vibrare şi se aşează cu piciorul pe creştetul capului; • se întreabă pacientul unde aude sunetul:

– normal: pe linia de mijloc şi egal în ambele urechi;


77

– în hipoacuzia de percepţie ( lezare NC VIII): sunetul este perceput doar în urechea sănătoasă;

– în hipoacuzia de transmisie (dop cerumen, perforare de timpan, otită medie): sunetul este deviat (lateralizat) spre urechea bolnavă.

Fig.1.66. Examenul urechilor cu otoscopul. Fig.1.67. Examenul acuităţii auditive.

Fig.1.68. Testul Rinne.

Fig.1.69. Testul Weber.


78

II.7. ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ

ŞI MANDIBULA

• Se palpează bilateral articulaţia temporo-mandibulară în

timp ce bolnavul deschide gura (fig.1.70): dureroasă în artrita;

• Se palpaează mandibula pentru zone dureroase (post-traumatice, osteită, infecţii dentare) (fig.1.71).

Fig. 1.70. Examenul articulaţiei temporo-madibulare. Fig.1.71. Palparea punctelor dureroase ale mandibulei.

II. 8. EXAMENUL GURII ŞI FARINGELUI

1. Examenul buzelor a. Culoarea: normală = roz.

– cianotică: insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă (fig.1.72);

– palide: anemii; – roşii-violacee: policitemia vera.

b. Modificări de formă şi volum ale buzelor – cheiloschizis = “buza de iepure” (congenitală), buza

superioară despicată pe linia mediană (fig.1.73); – buze de volum crescut: acromegalie, edem alergic; – asimetria gurii: dantură deficitară, hemipareze faciale.

c. Leziuni ale buzelor 1. Herpes simplex: veziculă dureroasă - în stări febrile (fig.1.23.A); 2. Şancrul sifilitic: tumoretă nodulară, cu ulceraţie centrală; 3. Stomatita angulară (perleş, "zăbăluţa"): fisură dureroasă la comisura buzelor. Apare în carenţe de vitamina B2, fier;

Semiologie Generala Curs 2

Documents

Transcript of Semiologie Generala Curs 2