SEMIOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUI

SEMIOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUIAnamneza:A.SIMPTOME FUNCTIONALE

1.dureri abdominale epigastrice:

2. pirozis

3. modificri ale foamei (i apetitului

4. intoleran( pentru anumite alimente

5. gre(uri, vrsturi

6. hemoragii digestive superioare: hematemez,melen sau oculte

7. scdere n greutate

B. ISTORICUL BOLII:

- debutul: acut sau insidios

- evoluia: intermitent sau progresiv

- legtura simptomelor cu ingestia alimentelor

- tratamente urmate i efectul asupra simptomelor

C. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: boli cu predispoziie ereditar- ulcer duodenal

- cancer gastric

- polipoza, diverticuloza

D. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:- boli digestive cunoscute: ulcer peptic, gastrite

- alte afeciuni care pot avea manifestri digestive:

- cardiace: cardiopatia ischemic, insuficiena cardiac;

- respiratorii: BPCO cu cord pulmonar cronic;

- boli cronice hepato-biliare: hepatit cronic, litiaz biliar

- renale: insuficiena renal cronic;

- metabolice: diabetul zaharat, amiloidoza

- endocrine: sd. Zollinger-Ellison

- consumul de medicamente iritante pt mucoasa gastro-duodenal: aspirina, AINS, corticoizii.

- ingestia voluntar sau accidental a unor substane causticeE. CONDIII DE VIA I DE MUNC:

- profilul alimentar al bolnavului: tipul de alimente, modul de preparare, orarul meselor;

- consumul de alcool, fumatul;

- stress-ul

Examenul obiectiv:Inspec(ie:

-regiune epigastric bombat, cu unde peristaltice vizibile:stenoza piloric

-regiune epigastric escavat:dup vrsturi incoercibile,n stri de denutri(ie,ca(exie

-regiune epigastric imobil, nu particip la mi(crile respiratorii: ulcer perforatPalpare:-superficial: hiperestezie cutanat n ulcerul perforat cu peritonit iritativ

-profund:

-mas tumoral palpabil: cancer gastric

-durere epigastric la stnga liniei albe abdominale: ulcer gastric

-punct duodenal sensibil (la jumtatea distan(ei dintre ombilic (i punctul cistic): ulcer

duodenal

-sensibilitate epigastric difuz: gastritePercu(ie:

-hipersonoritate n spa(iul Traube (bula cu aer a stomacului)

-hipersonoritate cu dispari(ia matit(ii hepatice: ulcer perforat

-clapotaj epigastric a jeun (zgomote hidro-aerice produse prin percu(ie):n stenoza

piloric

EXPLORRI PARACLINICE 1.EXPLORAREA SECRETIEI GASTRICE (CHIMISMUL GASTRIC) a jeun,se introduce sonda Einhorn pe cale nazal sau bucal, pn la o distant de 45 cm de arcada dentar;

se aspir secre(ia bazal gastric n 4 probe,recoltate continuu, la intervale de 15 minute;

se apreciaz volumul (i concentra(ia de acid clorhidric (prin titrare cu NaOH n/10,la pH=7 ); se calculeaz debitul acid bazal (DAB): normal=1,5-2 mEq/h.

-n ulcerul gastric: normal sau sczut

-n ulcerul duodenal: crescut (4-6 mEq/h) se stimuleaz secretia gastric acid cu histamin (0,01 mg/kg corp), sub protec(ie de Romergan. se aspir din nou continuu secre(ia gastric, n 4 probe,la 15 minute interval se calculeaz debitul acid maximal (DAM):normal 50 mEq/h la brba(i, 30mEq/or la femei

-este crescut n ulcerul duodenal, foarte crescut n sd. Zollinger-Ellison

-este sczut n: cancerul gasric, atrofia gastric, anemia Biermer cu alorhidrie histamino-rezistent

secre(ia acid gastric poate fi de asemenea stimulat cu pentagastrin (bine tolerat) sau cu insulin (induce hipoglicemie, care pe cale vagal induce hipersecre(ie acid)Valoarea metodei este relativ (are specificitate redus).

Se completeaz cu alte examinri ale sucului gastric:

examenul macroscopic: n condi(ii patologice,poate con(ine:

-resturi alimentare: stenoza piloric

-snge: hemoragie digestiv superioar

-suc biliar (verzui)

examenul microscopic pentru celule atipice (n cancerul gastric)

examenul biochimic: determinarea ac. lactic etc.

examenul bacteriologic: Helicobacter pilory2.DETERMINAREA GASTRINEMIEI: crescut n sd.Zollinger-Ellison (gastrinom pancreatic non-insular)

3.EXAMENUL BARITAT GASTRO-DUODENAL:

-gastrit cu pliuri gigante (Menetrier)

-ulcerul gastro-duodenal: semne directe (ni(a ulceroas) sau indirecte

(anco(e, convergen(a pliurilor, evacuarea accelerat din bulbul duodenal etc)

-cancerul gastric: leziuni infiltrative rigide, ni(a malign neomogen, vegeta(ii maligne

-stenoza piloric: hipotonie cu dilatare gastric, evacuarea gastric ncetinit, stomacul cu lichid gastric abundent

4.FIBROSCOPIA: este mai sensibil (i mai specific dect examenul baritat gastro-duodenal.

Permite vizualizarea (i biopsia de mucoas gastric5.DETERMINAREA HEMORAGIILOR OCULTE IN SCAUN:

Bolnavul este supus timp de 3 zile unui regim "alb" (fr carne (i fr verde(uri, pentru c acestea con(in mioglobin,respectiv clorofil).Se determin prezen(a sngelui (hemoglobinei) n scaun prin reac(ia Gregersen sau cu ajutorul hematiilor marcate cu Cr *.

PATOLOGIA STOMACULUIGASTRITELE

DEFINITIE: boli inflamatorii ale mucoasei gastrice.

CLASIFICARE: acute (i cronice

GASTRITA ACUT: inflama(ie acut a mucoasei gastrice, cu distrugerea celulelor epiteliale superficiale. Are tablou clinic zgomotos, cu evolu(ie rapid, de obicei autolimitat.

CAUZE:

1. abuzul de alcool

2. indigestia alimentar (abuzul de alimente greu digerabile)

3. medicamente iritante ale mucoasei gastrice (aspirina, antiinflamatorii nesteroidiene, corticoterapia oral, antibiotice)

4. alergii alimentare

5. substan(e chimice corozive (acizi sau baze)

6. boli infec(ioase generale (febra tifoid, hepatita acut viral, botulism)

7. toxine endogene: uremia, ceto-acidoza diabetic

8. strile de stress: stri de (oc, cu hipotensiune arterial (i ischemie a mucoasei gastrice ((ocul cardiogen, arsuri, (ocuri traumatice)

CLINIC:

1.durere epigastric nesistematizat

2.dispepsie: anorexie, gre(uri, balonri, vrsturi alimentare, uneori incoercibile

3.hemoragii digestive superioare: hematemez, melen (gastrite acute erozive sau sd.

Mallory-Weiss)

4.gastrita din boli infec(ioase: febr, stare general influen(at.

EXAMEN OBIECTIV:

-sensibilitate epigastric difuz

-n formele cu vrsturi incoercibile: apare sd. de deshidratare

-turgor cutanat sczut

--hipotensiune arterial, tahicardie

-oligurie

-alcaloz metabolic hipocloremic (i hipopotasemic,cu tetanie

-examenul vrsturilor (con(inut,miros)

PARACLINIC: diagnosticul pozitiv se confirm prin gastroscopie,care stabile(te (i forma clinic

1.gastrita acut simpl: mucoasa gastric inflamat, hiperemic..

2.gastrita acut hemoragic (medicamentoas sau de stress):mucoasa gastric hiperemiat, cu puncte hemoragice. Se manifest prin hemoragii de gravitate variabil.

3.gastrita acut eroziv: mucoasa gastric hiperemiat, cu eroziuni superficiale.

4.gastrita acut hemoragic (i eroziv: cu hemoragii (i eroziuni

5.gastrita acut coroziv (dup ingestie de substan(e caustice).Se constat ulcera(ii ntinse ale mucoasei gastrice..

6.gastrita acut flegmonoas: tablou clinic de abdomen acut (irita(ie peritoneal). Are evolu(ie grav.

EVOLUTIA: depinde de forma clinic

acut eroziv: se vindec complet

acut hemoragic din strile de stress: bolnavul poate muri datorit strii de (oc care a indus (i gastrita.

evolu(ie grav: gastrita acut coroziv, uremic, din botulism (anun( de obicei decesul).

GASTRITELE CRONICE: inflama(ii cronice ale mucoasei gastrice, mai frecvente la vrstnici

CLASIFICRI:n func(ie de tipul histopatologic (superficial, atrofic (i atrofia gastric) sau n func(ie de localizare (tipul A: cru( antrul, tipul B:afecteaz tot stomacul)

Histopatologic:

G.cr.superficial: infiltrate limfoplasmocitare n mucoasa superficial

G.cr.atrofic: infiltrare mai profund a mucoasei, cu atrofii ale celulelor parietale. Uneori apar zone de metaplazie intestinal. Afecteaz mai ales corpul (i fornixul stomacului.

Atrofia gastric: sub(iere a mucoasei gastrice, cu dispari(ia aproape complet a celulelor glandulare; infiltrat inflamator minim; metaplazie intestinal ntins.

CAUZE:

1.iritan(i gastrici: fumatul, alcoolul

2.refluxul biliar

3.infe(ia cu Helicobacter pilory

4.factori imunologici: anticorpi anti-celule parietale

5.factori genetici.

CLINIC:

G.cr.superficial:poate evolua asimptomatic

G.cr.atrofic: sd. dispeptic necaracteristic

-inapeten( sau apetit capricios

-gre(uri, vrsturi alimentare

-senza(ie de plenitudine epigastric postprandial

-balonri

Atrofia gastric: anaciditate histamino-rezistent, cu anemie pernicioas (anticorpi anti-celule parietale,anti-Castle)..Evolu(ie: capricioas, cu perioade lungi de acalmie.In perioadele de activitate: sd. pseudo-ulceros.

EXAMEN OBIECTIV:

-limba sabural

-sensibilitate epigastric la palparea profund

PARACLINIC:

1.Examenul secre(iei gastrice: aciditate normal,sczut sau crescut.

Atrofia gastric: anacididate histamino-rezistent.

2.Examen baritat gastro-duodenal:pentru a exclude alte boli (cancer, ulcer gastric). In atrofia gastric:absen(a pliurilor mucoasei.

3.Gastroscopia (i biopsia: confirm diagnosticul.

ULCERUL PEPTIC

DEFINITIE: ulcera(ie circumscris a mucoasei digestive, ce penetreaz musculara mucoa-sei (i care se datoreaz agresiunii prin acid clorhidric (i pepsin.

LOCALIZARE:-cel mai frecvent: la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale

-mai rar la nivelul mucoasei esofagiene (reflux gastro-esofagian), mucoasei jejunale : sd.Zollinger-Ellison sau dup gastrectomie)

IMPORTANTA:prezent la aproximativ 10 % din popula(ia adult. Ridic probleme socio-medicale (de ngrijire medical, concedii medicale, complica(ii)

ETIOPATOGENIA: neclar

Ulcerul gastric: deficit de factori protectori ai mucoasei gastrice

-alterri n producerea mucusului

-reflux biliar

-gastrite cronice

-ischemia de mucoas

Ulcerul duodenal: exces de factori agresivi pentru mucoasa duodenal

-hipersecre(ie gastric de acid clorhidric (i pepsinogen

Factori favorizan(i:

1.Factori genetici: cre(terea masei de celule parietale acido-secretoare; grupa sanguin O.I. .

2.Fumatul: favorizeaz ulcerul duodenal (grbe(te golirea stomacului, scade secre(ia pancreatic de bicarbona(i (i induce vasoconstric(ie la nivelul mucoasei digestive)

3.Infec(ii: Helicobacter

4.Medicamente: antiinflamatorii nesteroidiene, aspirina, corticoterapia oral

5.Tulburri endocrine:

-hiperparatiroidismul: hipercalcemia stimuleaz secre(ia gastric acid

-sd.Zollinger-Ellison (gastrinoame pancreatice non-insulare): hipersecre(ie de gastrin

SIMPTOME FUNCTIONALE:Sd.dureros dipeptic caracteristic, cu mic (i mare periodicitate

-dureri epigastrice post-prandiale (mica periodicitate)

-precoce (n prima or): ulcerul gastric

-tardive (dup 2-3 ore): ulcerul duodenal

-hipertardive ("foamea dureroas", dup 3-4 ore): ulcerul duodenal

Durerea se calmeaz dup alimenta(ie sau medicamente alcaline.

Perioadele dureroase:dureaz 4-6 sptmni (i au caracter sezonier: primvara (i toamna (marea periodicitate)

Perioadele de acalmie: dureaz luni sau ani.

Simptome asociate:

1.Greturi (i vrsturi : alimentare (i acide- mai frevente n ulcere gastrice juxta-pilorice

2.Pirozis

3.Regurgitri acide nocturne (pituite- n ulcerul duodenal)

4.Apetit de obicei pstrat, chiar hiperorexie:n ulcerul duodenal

5.Tulb. de tramzit intestinal: constipa(ie-prin vagotonie (i medica(ia alcalin.

Diaree: n sd. Zollinger-Ellison (prin creterea peristalticii intestinale) .

EXAMEN OBIECTIV:

-facies de tip ulceros: (an(uri nazo-labiale accentuate

-durere la palparea profund n zona epigastric

-punctul duodenal sensibil-n ulcerul duodenal;

-sensibilitate epigastric la stnga liniei albe abdominale: ulcer gastric

EXAMENE PARACLINICE:

1.Examen baritat gastro-duodenal:

-semne directe: ni(a ulceroas (pat opac suspendat, persist dup evacuarea bariului), nconjurat de o zon mai transparent (edemul peri-ni(ic)

Localizarea ni(ei: -pe stomac-de obicei pe mica curbur sau juxtacardial,

- pe duoden: de obicei la nivelul bulbului duodenal

- ni(e multiple (esofag, stomac, duoden) n sd. Zollinger-Ellison

-semne indirecte:

- anco(e ("Zeigerfinger"): spasme ale musculaturii parietale, care indic spre ni(

- hipersecre(ie (i hiperperistaltic gastric

- bulb intolerant (cu evacuare rapid) sau deformat (n "trefl", "ciocan")

2.Gastro-duodenoscopia: confirm prezen(a ulcerului (i permite efectuarea de biopsii, n cazul suspiciunii de neoplasm .

Se indic atunci cnd:

-exist simptomatologie de ulcer peptic, dar examenul baritat este negativ

-simptomele sunt rezistente la tratament

-apar complica(ii (de ex. sngerri)

3.Chimismul gastric: are indica(ii limitate (atunci cnd nu se poate efectua gastroscopia sau exist suspiciunea de sd. Zollinger-Ellison. Se cerceteaz secre(ia gastric bazal (DAB) (i stimulat (DAS) cu histamin sau pentagastrin.

DAB (mEq/h)DAS (mEq/h)DAB/DAS

Ulcerul gastric < 1,5 < 12 < 0,2

Ulcerul duodenal > 5 > 40 > 0,2

Sd.Zollinger Ellison > 10 > 60 > 0,5

Aciditatea gastric este normal sau sczut n: ulcerul gastric, gastrita cronic, cancerul gastric

Aciditatea gastric este crescut n: ulcerul duodenal; foarte mult crescut n sd.Zollinger -Ellison.(DAB> 10 mEq/h ;DAS>60 mEq\h)

4.Determinarea hemoragiilor oculte n scaun: dup 3 zile de regim "alb": prin reac(ia Gregersen sau prin hematii marcate cu Cr*.

5.Determinarea pepsinogenului 1, 2 sau a gastrinemiei: prin metode radioimunologice. Dau informaii despre statusul secretor al bolnavului. Sunt crescute bazal n sd.Zollinger-Ellison, asociat cu cre(terea acidit(ii gastrice..

6. Determinarea infeciei cu Helicobacter: favorizeaz recidiva bolii ulceroase

- testul ureazei: cel mai ieftin- hidroliza ureei produse de germenele prezent n fragmentul de mucoas biopsiat din reg. antral;

- ex. microscopic al mucoasei biopsiate: evid. Germenele spiralat;

- determinarea Atc anti-Hp n serul bolnavilor.

COMPLICATII:1.HEMORAGIA: prin erodarea peretelui unui vas (arter sau ven). Apare la 15% din ulcere, mai frecvent n ulcerul duodenal. In 25% din cazuri este primul semn de boal.

Manifestri: hematemez, melen sau hemoragii oculte

Gravitate: hemoragii u(oare, medii sau severe (vezi hemoragii n tubul digestiv

Evolu(ie: spre oprire de obicei.

-n 30-50% din cazuri hemoragia recidiveaz.

-n 7% din cazuri evolueaz spre deces ((oc hemoragic)

2.PENETRATIA (perfora(ia acoperit): apare cnd ulcerul a penetrat peretele stomacului sau duodenului (i a ajuns ntr-un organ parenchimatos nvecinat (ficat sau pancreas).

Manifestri clinice: se schimb caracterele durerii epigastrice:

-se pierde ritmicitatea post-prandial: durerea devenind permanent

-nu se calmeaz dup alimente sau medicamente alcaline

-se intensific noaptea

-iradiaz spre regiunea dorsal (vertebre T9-T11)

-scade la aplecarea nainte a trunchiului (i se accentueaz n decubit dorsal.

3.PERFORATIA: tablou de abdomen acut prin perforarea n cavitatea peritoneal a unor ulcere situate pe fa(a anterioar. Apare la 5-10% din ulcerele duodenale (i la 2-5% din ulcerele gastrice.

Simptomatologia se datoreaz ini(ial iritrii chimice a peritoneului de ctre sucul gastric acid, apoi infec(iei peritoneale generalizate.

Perfora(ia poate surveni la un ulceros cunoscut sau poate fi manifestarea inaugural a bolii.

Clinic: debut brusc,dramatic.

1.durere intens, foarte violent, continu (i exagerat de mi(cri (i de respira(ie.

-ini(ial localizat n epigastru (i hipocondrii, cu iradiere spre umeri (irita(ie

frenic)

-apoi durerea se extinde pe flancuri (i cuprinde ntreg abdomenul

2.asociat :vrsturi

Examen obiectiv:

Bolnav imobil, cu mi(cri respiratorii superficiale (pentru c agraveaz durerea)

Facies: suferind.

-n faza de infec(ie peritoneal: facies peritonitic hippocratic

-ochi nfunda(i n orbite

-nas ascu(it

-buze uscate, deshidratate

-limba sabural

Abdomen:

inspec(ie: rigid, nu particip la mi(crile respiratorii

-palpare superficial: hiperestezie cutanat

-palpare profund: contractur abdominal: "abdomen de lemn"

-percu(ie: hipersonoritate epigastric cu dispari(ia matit(ii hepatice (pneumoperitoneu)

-ausculta(ie: dispari(ia zgomotelor peristaltice (ileus paralitic)

-tu(eul rectal :fundul de sac Douglas sensibil

Alte semne:

-febra (n faza de infec(ie peritoneal)

-tahicardie

-hipotensiune arterial pn la colaps

-oligurie (insuficien( renal func(ional)

Tabloul clinic este mai pu(in evident la vrstnici, muribunzi, la cei trata(i cu cortizon.

Biologic: sd. inflamator (VSH (i numr de leucocite crescute)

Radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneu (semilun aeric sub cupola diafrag-matic)

4.STENOZA PILORIC: tulburare n evacuarea stomacului, datorit unui ulcer situat n vecintatea pilorului(pre-, post-sau chiar intra-piloric). Apare la 5% din bolnavii cu ulcer.

-func(ional (reversibil): prin edem de mucoas (i spasm al pilorului

-organic (ireversibil): prin fibroz cicatriceal sau neoplasm infiltrativ

Evolu(ie:

1.faza compensat: hipertrofie (i hiperperistaltism ale musculaturii gastrice, care

for(eaz evacuarea prin pilor.

2.faza decompensat: dilatare cu atonie a musculaturii gastrice. Alimentele (i sucul

gastric se acumuleaz n stomac.

Simptome:

1.senza(ie de plenitudine epigastric, cu inapeten(, cedeaz dup vrsturi

2.vrsturi abundente, cu alimente ingerate cu peste 6 ore n urm (uneori n ziua

anterioar).

-miros de fermenta(ie acid, culoare verzuie murdar.

Vrsturile repetate duc la:

-deshidratare

-alcaloz metabolic:

-emaciere

Examen obiectiv:

-bombare epigastric jeun

-unde peristaltice lente n epigastru:provocate prin percu(ia sau ciupirea tegumentului

epigastric

-clapotajul gastric: percu(ia regiunii epigastrice la bolnavul jeun provoac zgomote hidro-aerice.

Biologic:-alcaloz metabolic: cu clor (i potasiu plasmatic sczute, rezerva alcalin (i pH crescute

-azotemie extrarenal: uree (i creatinin plasmatice crescute

Examen baritat gastro-duodenal: stomac dilatat,hipoton, n cuvet, cu abundent lichid de staz (i evacuare ntrziat.

Gastroscopia:confirm stenoza piloric (i permite biopsia.

CANCERUL GASTRIC

Are o inciden( de 25/100.000 locuitori. Este mai frecvent la brba(i n vrst de peste 40 ani.

FACTORI FAVORIZANTI:

Locali= leziuni pre-existente ale mucoasei gastrice: Generali:

-gastrita cronic,atrofia gastric (i anemia Bierme -predispozi(ia familial

-ulcerul gastric -grupa sanguin A II

-polipii gastrici cu diametrul >2 cm -bolnavi cu achantosis nigricans

-metaplazia intestinal a mucoasei gastrice

MORFOPATOLOGIC: adenocarcinom

Clasificarea carcinomului gastric n stadii incipiente

Tip I. protruziv

Tip II superficial: IIa=proeminent,IIb=plan,IIc=adncit

Tip III escavat.

Clasificarea carcinomului gastric n stadii avansate:

I.Carcimon polipoid

II.Carcinom ulcerant

III.Carcinom ulcerant cu infiltrare regional

IV.Carcinom difuz infiltrativ (schir, linita plastic)

CLINIC:

SIMTOME FUNCTIONALE:1.Stadiul precoce: fr simptome specifice , uneori chiar asimptomatic

-sd. dispeptic:

-senza(ie de plenitudine epigastric (cancer piloric)

-pseudo-ulceros (cancer pe mica curbur)

-de tip esofagian (disfagie): cancer juxta-cardial

-sd. paraneoplazice: tromboflebite migratorii2.Stadiul avansat:

- inapeten( cu anorexie electiv pentru carne

- dureri epigastrice nesistematizate

- gre(uri, vrsturi

- hemoragii digestive (rar hematemez, melen, de obicei hemoragii oculte cu anemie feripriv)

-scdere ponderal pn la emaciere

EXAMEN OBIECTIV: relev modificri doar n stadiul avansat

-stare de denutri(ie pn la emaciere

-tegumente palide, cu nuan( glbuie

-metastaze ganglionare (supraclavicular stng: ganglionul Virchow-Troisier)

-abdomen:-forma(iune tumoral epigastric

-metastaze hepatice :hepatomegalie neregulat, icter, ascit

PARACLINIC:

1.Examen baritat gastroduodenal:

-ni(a malign (neomogen, cu baz larg de implantare, nu proemin din conturul gastric): cancer ulcerant

-lacuna malign: cancer vegetant

-rigiditate segmentar (semnul scndurii pe valuri): cancer infiltrativ

-rigiditate circumferen(ial: stomac bilocular,n clepsidr

-rigiditate difuz (schir gastric, linita plastic): stomacul devine un tub rigid, inexten-sibil.

2.Examenul secre(iei gastrice: nu are valoare prea mare

-aciditea gastric este normal sau sczut

-acid lactic crescut n sucul gastric.

-prezen(a de Campylobacter pyloridi3.Citologia exfoliativ: celule neoplazice4.Gastroscopia: permite diagnostic n stadii incipiente, prin vizualizare (i biopsie

3.Tomografia computerizat: pentru eviden(ierea metastazelor