Capitol SchizofreniaSchizofrenia este considerat a fi cea mai grav boal din cadrul psihiatriei.Acest lucru se datorete brutalitii apariiei ei,caracterului su devastator i faptul c afecteaz persoane tinere,adeseori deosebit de inteligente,n plin efort de formare profesional.Dei a existat din cele mai vechi timpuri,schizofrenia a fost una dintre cele mai misterioase manifestri psihopatologice umane,fiind mereu acoperit de umbra superstiiilor,a expliciilor mistice,de tratamentul ei propriuzis putndu-se vorbi doar n ultimele dou secole. Schizofrenia este un termen proteiform att n neles ct i n semnificaie.Dei numeroi profesioniti utilizeaz termenul,fiecare o face n sensul su propriu de nelegere.Exist variaii culturale,geografice,de la timp la timp i chiar de la individ la individ,n ceea ce privete nelesul termenului de schizofrenie. In epoca modern schizofrenia a devenit un amplu teren de dispute teoretice,ea fiind punctul nodal nu numai a oricrei clasificri dar chai a nsi existenei psihiatriei ca tiin.Schizofrenia a fost,de asemenea,domeniul n care aproape fr discernmnt s-au fcut cele mai teribile experiene,unele dintre ele departe de normele deontologice, ncepnd cu eutanasia,neurochirurgia i pn la experienele psihofarmacologice. Frecvena mare,faptul c prin manifestrile sale era boala care corespondea cel mai tipic ideii empirice de nebunie,a fcut ca aceast manifestare s fie misterioas,temut i respins n acelai timp,reprimat de ctre societate sau subiect de caritate social,tratat cu metode brutale de oc sau din contra prin tratament moral.Se poate spune c sufletul uman s-a reflectat pe sine nsi cel mai bine n atitudinea fa de schizofrenie,n ntreaga sa complexitate i ambiguitate. Elementul comun al tuturor viziunilor privind schizofrenia const din perturbarea relaiilor sociale a individului,a relaiilor interpersonale,scderea autostimei,a sentimentului de securitate i de intimitate a relaiilor umane fr o periclitare serioas a potenialului personal de nvare i chiar de creativitate (Allen,Will). Din punct de vedere medical schizofrenia apare ca una dintre cele mai grave boli mintale,o psihoz major de mare semnificaie social (19% dintre primii admii n spitalele psihiatrice din SUA ar fi schizofrenii,iar jumtate din paturile de psihiatrie ar fi ocupate de acetia).Dup Mosher i Feinsiher,6% din populaia SUA ar fi experimentat cel puin tranzitoriu episoade schizofrenice.Acest lucru nseamn c nu orice schizofrenie devine automat i caz psihiatric,numeroase cazuri rmnnd doar personaliti marginale,cu o adaptare social acceptabil,uneori aprnd ca nite izolai sau primind diagnostice diferite.Dac am face o evaluare atent,subliniaz Boyer i Giovecchio,apoi 10% din populaia culturii occidentale ar putea fi diagnosticat ca schizofrenie (chiar n cadrul celui mai conservator i tradiional model medical). Istoric Istoricul schizofreniei se pierde n negura veacurilor cu toate explicaiile sale fanteziste sau mecaniciste,de la ideile de posesiune pn la explicaii pe baze mecanice sau fizico-chimice.In secolul XVIII ,George Sthal introduce n explicarea schizofreniei,ideia unei dereglri a forelor vitale,pentru ca Esquirol s o denumeasc ideoie dobndit sau ideoie accidental.Termentul de schizofrenie este de fapt o creaie a secolului XX,pn n secolul XIX aceti bolnavi fiind pur i simplu denumii,prin termenul de nebuni. Descrierea unor stri care se aseamn cu actualul sens al schizofreniei,gsim nc din antichitate.Cu 14oo de ani,naintea erei noastre,hinduii descriau o stare asemntoare cu a schizofreniei,iar grecii vorbeau n secolul I de existena unor indivizi "abseni, stuporoi.Tot n secolul I,Soranus descria pacieni cu delir de mrire,care credeau c sunt dumnezeu i nu voiau s urineze

pentru a nu provoca un potop.Secole ntregi s-a vorbit de diferite aspecte ale schizofreniei,ca fiind entiti separate.In 1764 Vogel introduce termenul de paranoia,iar n 1780 Thomas Arnold vorbea de prezena unui ideal and irational insanity. De fapt primele ncercri de a face din schizofrenie o entitate,au debutat i s-au materializat n secolul al XIX-lea.Secolul al XIX-lea debuteaz printr-o confruntare dur ntre aceia care considerau bolile psihice de origine organic (ncepnd cu Grissinger) i aceia care vedeau cauza bolilor psihice ntr-o dinamic psihologic dintre libertate i obstacole,pcat i vin,precum i sub influena altor fore psihologice.Incriminarea ereditii a tranat pentru moment situaia etiologic a schizofreniei,nct din acest moment vom asista la epoca azilurilor psihiatrice,despre a cror insanitate ne-am pronunat cu vehemen (1983) i n care schizofrenii abandonai mureau de TBC,metodele de tratament constnd din manopere brutale(duuri reci,scaunul rotativ,tratament cu camfor, eter, sngerare etc). Terapia "moral" nceput de o serie de medici umaniti ai acestui secol va continua apoi pn n zilele noastre,sub forma terapiei ocupaionale i apoi a socioterapiei.Apariia unor spitale mamut,organizarea n cadrul lor a unei adevrate "iobgii administrative" au dus la crearea unor instituii impersonale,n ciuda bunelor intenii cu care s-a pornit la construirea acestor instituii. Jean Esquirol la nceputul secolului al XIX-lea distinge ideoia,pe care o consider congenital,de demena considerat ca o boal ce apare ulterior,pentru ca puin timp dup aceea Benedict Morel s emit o concepie constituionalist asupra bolilor mentale i ideia c aceste tare se vor accentua n generaiile care urmeaz (teoria degenerescenei).In 1849,John Conolly descrie o afeciune care se aseamn cu melancolia,pentru ca Benedict Morel,n 1860,s sublinieze fenomene similare de retragere i depresie la adolesceni. Esquirol intuia deja aceast boal,introducnd termenul de halucinaie,precum i acela de monomanie.In 1852 Morel vorbete de "demena precoce",ca de un tip de degenerescen, aici el ncadrnd o serie de adolesceni retrai,taciturni,fenomene pe care le punea pe seama cauzelor ereditare.Wilhelm Sander n 1868,descrie strile paranoide iar n 1871, Laseque descrie delirul de persecuie.In acest cadru Neuman (1860) cere renunarea la ori ce ncercare de clasificare i,acceptarea unei "psihoze unice".Totui Kahlbaum scond PGP din cadrul "psihozei unice" va stimula descrierea diferitelor stri,situaie n care schizofrenia a avut n mod deosebit de profitat.Tot el (1874) va descrie la adolesceni catatonia.In 1871 Hecker va descrie hebefrenia,boal specific pubertii i n care autorul vede melancolia alternnd cu mania.Observaii similare face n 1882 i Kabdinski,care descrie "ideofrenia",fenomen foarte apropiat de ideia ulterioar de schizofrenie.In cadrul acestor descrieri i ncercri de sistematizare,apariia lui Kraepelin va avea o importan hotrtoare.Intre 1890 i 1907,Kraepelin va face o veritabil sintez a demenei precoce, termen pe care deja l utiliza Morel i care considera boala,o demen degenerativ (opunnd-o PMD,boal ciclic i nedegenerativ).Kraepelin,sub denumirea de demen precoce,va face marea sintez ntre hebefrenie,catatonie i strile paranoide,dispunnd de curajul unui om de tiin,de o mare calificare i de o munc minuioas,rar ntlnit n domeniul psihiatriei.Dac pn n 1887,el credea c demena precoce este reprezentat numai de hebefrenie,socotind catatonia i "demenele paranoide" ca entiti separate,n 1898,el va reveni,reunind definitiv aceste stri sub termenul de demena precoce i deosebind aceste stri de PMD,graie conceptului de deteriorare-nedeteriorare (n ciuda faptului c el nsi considera c 13% dintre demenele precoce ar fi vindecabile).Ca i Morel,Kraepelin va considera demena precoce ca pe o degenerescen i n consecin ca pe o boal ereditar. Secolul XX va reprezenta o adevrat revoluie n maniera de diagnostic i explicare etiopatogenetic,precum i a tratamentului schizofreniei.Aceast revoluie debuteaz odat cu Eugen Bleuler,care n 1911,n lucrarea sa "Demena precoce sau grupul schizifreniilor", va introduce pentru prima dat termenul de schizofrenie,renunnd la principiul incurabilitii i a deteriorrii terminale.Schizofrenia,n viziunea sa nu ar fi nici demen i nici proces,pentru el schizofrenia fiind o entitate i o reacie psihopatologic,un sindrom.El va mpri n mod ierarhic simptomele schizofreniei n simptome primare i secundare.Simptomele primare ar consta din tulburri ale afectivitii i asociaiei,n tulburri de voin,halucinaii,delir,negativism,stri stuporoase,n timp ce n cadrul celor secundare sunt

incluse autismul,ambivalena,fenomenele catatonice etc.Contrar organicismului ngust la care aderase Kraepelin,Bleuler alturi de Freud sunt considerai ca aceia care au introdus principiile psihodinamice n cadrul schizofreniei (mai ales simptomele secundare fiind explicate prin teoria freudian,dei iniial Bleuler fusese considerat prizionerul concepiilor localizaioniste. La cele trei forme ale lui Kraepelin,Bleuler va introduce i forma simpl,autorul vorbind,nu de o boal (la singular),ci de existena unui grup de boli,n acest cadru (schizofreniile).Toate acestea l va determina pe nsi Kraepelin,n 1913,s renune la criteriul demenei,pentru a identifica aceast boal. Conceptele lui Kraepelin i Bleuler au cunoscut o rapid recunoatere universal,dei au existat i o serie de opoziii (Caslin,1925,care ngusteaz domeniul vorbind de o "psihoz discordant"). Bleuler a fost n strns contact cu S.Freud i,att el ct i colaboratorii si au studiat pacienii i dup metode psihanalitice.Ei au observat numeroase similariti cu pacienii nevrotici ai lui Freud,prezentnd i ei numeroase conflicte incontiente,Bleuler vznd activitatea pacientului cu schizofrenie ca fiind dinamic i disociat. Revoluia nceput n secolul XX va continua prin introducerea concepiilor psihologice i n primul rnd a psihanalizei n cadrul schizofreniei.De altfel Abraham i Jung (1907),n lucrarea lor "Asupra psihologiei demenei precoce"fac de fapt primul studiu psihologic asupra schizofreniilor.Insi Bleuler,n celebra sa monografie,amintit mai sus,este influenat de psihanaliz.Dar spre deosebire de aceste prime ncercri,Freud va fi acela care ulterior va desvolta o teorie integral asupra schizofreniei,privind aceast afeciune ca pe o regresiune narcizic (o apropiere libidinal de ego),o slbiciune a ego-ului datorat unor factori patogeni i somatici.Individul n stadiul narcizic,sacrific astfel organizarea ego-ului (dominat de principiul realitii) i adopt punctul de vedere al idului,cu eliminarea unui superego lipsit de putere (G.N.Constantinescu).Un rol important se va acorda situaiei individului n cadrul primilor ani petrecui n familie,personalitatea prinilor (mai ales a mamei).Carl Jung va introduce i el punctul de vedere psihanalitic (din cadrul isteriei) n explicarea simptomatologiei schizofreniei.Acceptnd mpreun cu Bleuler,punctul de vedere psihanalitic n schizofrenie,pentru prima dat n psihiatrie va apare credina ntr-o anumit intenionalitate,un anumit sens al simptomatologiei psihotice.Adolf Meyer n USA,fondator al colii psihobiologice n psihiatrie apare ca a patra figur important n desvoltarea conceptului de schizofrenie,vznd fenomenul nu att ca pe o boal ci mai ales ca pe un tip de reacie n faa unor situaii tranziente ale vieii.In acest fel el respinge att sistematica lui Kraepelin i Bleuler dar i explicaiile generale ale lui Freud,pentru el fiecare caz,fiind un subiect de cercetare.David Shakow vorbete de dificultile schizofrenicului privind originea simptomelor n relaiile precoce ale copilului,n timp ce Theodor Lidz o descrie ca o retragere din cadrul interaciunilor sociale i un efort de a scpa de conflict i de sensaia de neajutorare.Dup Harry Guntrip,schizofrenia amenin individul cu pierderea nevoilor de relaie cu cei din jur,consecina fiind pierderea sensului identitii,un colaps al organizrii personalitii sale.Pentru Ey,Ammar,Lerjri schizofrenia este o form de organizare delirnt,cronic a personalitii,cu evoluie progresiv,spre un deficit caracterizat prin regresiunea vieii psihice,cu retragerea n sine i construirea unei lumi imaginare,n locul ncadrrii n lumea extern cu care are greuti de comunicare,pn la izolarea complect.Observm ct de complex a fost istoricul desvoltrii conceptului de schizofrenie i drumul sinuos,pn la actualele formulri moderne,fcute n sensul concepiei psihiatriei sociale. Impotriva formulrilor nozologiste,n ultimele decenii s-au desvoltat i o serie de concepii antinozologiste.Szas (1961) consider c toate psihozele neorganice nu ar fi dect un mit.Ele ar reprezenta de fapt nu att o patologie n sens medical ci devieri sociale i comportamentale (sociale sau legale).In aceast eventualitate schizofrenia ar fi doar ipotetic o entitate i mai degrab o etichet pentru anumite comportamente care vin n conflict cu norma social.In acelai sens,Menninger consider diagnosticul de schizofrenie drept o versiune modern a secolului al XX-lea,a "vntorii de vrjitoare". Cadrul conceptual al schizofreniei Importana construirii unui cadru nosologic pentru conceptul de schizofrenie este deosebit de important,nenelegerile din acest domeniu fcnd imposibile,de exemplu, studiile epidemiologice,n timp

ce tratamentul va fi i el strns legat de conceptul de boal la care ader terapeutul.Caracteristicile schizofreniei au fos mereu definite i redefinite aproape n fiecare decad,astzi existnd o sumedenie de sisteme utilizate n toat lumea. Istoricul revizuirii conceptului de schizofrenie,subliniaz Baruk (1974) este legat de dou mari metode indispensabile pentru abordarea psihiatric,dei ambele sunt susceptible de erori: 1.Umanismul psihiatric inspirat de Pinel,Tuke,Chiaruggi; 2.Metoda obiectiv care caracterizeaz tiina modern; Umanismul psihiatric,utilizat necritic poate duce la interpretri subiective i chiar arbitrare,atingnd nu numai interesele psihiatrice propriuzise dar i sociale i chiar politice.Din contra metodele obiective pot duce i ele,la rndul lor,la abuzuri i la un sistem susceptibil de a falsifica spiritul tiinific,putnd astfel,lesne,s se ajung la inumanitate.Din cauza acestor abuzuri,arat acelai autor,se impune astzi revizuirea conceptului de schizofrenie,ntr-o alt lumin. In SUA,de exemplu (DSM I,II,III,IV) schizofrenia este vzut ca o boal de adaptare i numai n al doilea rnd ca o boal psihologic.Exist,de asemenea,o serie de concepte i chiar mode "geografice" n stabilirea mai uoar sau mai dificil a diagnosticului de schizofrenie.Am vzut din istoric,chiar i azi,n cte maniere poate fi privit schizofrenie:boal,reacie,stil particular de via etc.Pe lng aceste greuti mai apar o serie de confuzii privind personalitatea schizoid i schizofreniform,iar diferenele n stabilirea diagnosticului sunt foarte puin difereniate.Astfel,spune Laing (1977) dac un individ spune c omul este ca o main,el poate fi un mare savant,dar dac spune c el este o main apare ca fiind "depersonalizat",n jargonul psihiatric. Bayle i Kraepelin au conceput bolile psihice ca pe nite demene,cu o slbire psihic definitiv i incurabil,de origine organic,avnd leziuni organice ireversibile.Acest lucru l face pe Kahlbaum n 1874 s considere catatonia ca pe o boal asemntoare PGP. Termenul de schizofrenie este reprezentat de un grup de psihoze avnd n cadrul unui nucleu semiologic polimorf,o serie de caracteristici ca:disocierea,o dislocare a vieii psihice n diferite sectoare,cu tulburri de gndire,afectivitate,a dinamismului vital,a aprehensiunii la real (Lempiere i colab.,1978).Pentru Coleman i Broen (1973) schizofrenia apare ca un termen descriptiv pentru un grup de desordini psihotice, caracterizate prin distorsiuni ale realitii percepute de bolnav,tulburri ale percepiei,gndirii,afectivitii,retragere social etc. Avnd n vedere multitudinea de concepii privind schizofrenie,considerm c o discutare didactic a lor nu se poate face dect n spiritul concepiei modelrii.In elaborarea unui concept asupra schizofreniei ataamentul la un model sau la mai multe ste cheia de bolt a nelegerilor problemei.In acest sens vom face o scurt expunere asupra principalelor modele privind conceptul de schizofrenie. Modelul medical,denumit i model fizic,darwinist sau biologic face parte dintre curentele pozitiviste care au stat la baza formrii conceptelor primitive privind boala somatic i care apoi,n mod forat a fost introdus n psihiatrie (Cucu 1980,82,83).In cadrul acestui model,cauza bolii este de origine fizic sau chimic.Acest luru apare evident ncepnd cu primele teorii mecaniciste (ar fi ca urmare a presiunii unor vapori asupra creierului),pn la conceptele mai sofisticate ale unor cauzaliti genetice,a autoinfeciei i autointoxicaiei,TBC-ului,iar mai recent prin izolarea unor ipotetici factori toxici specifici n sngele bolnavilor,a unor factori n globulinile plasmatice,anomalii enzimatice,degradarea aminelor biogene,teorii imunologice etc.Insi modelul genetic a oscilat ntre acela a unei gene dominante i unice i modelul poligenic,validitatea i utilitatea aspectului conceptual al schizofreniei i specificitatea genotipului schizofren. Ideia inferioritii constituionale s-a format din cauza frecvenei tulburrilor mintale n familiile schizofrenicilor.Dup Bender acest defect constituional ar exista n 1/3 din cazuri,sub forma unor personaliti schizoide,defecte fizice,motilitate a inteligenei, percepiei,emoionalitii,n alte 2/3 din cazuri aprnd i tulburri n formarea personalitii n period copilriei timpurii (datorit unor prini anormali,a unor relaii anormale prini-copii,a perturbrii procesului de identificare,familiilor incomplete,deprivrii de mam etc). Dei modelul genetic prea la un moment dat dominant,datele de

cercetare nu s-au putut ridica la nivelul prezumiei.Totui susceptibilitatea genetic rmne o prim metod de selecionare a unor categorii de persoane vulnerabile (mergnd dup Rosenthal,1970,la 3545% din cazuri).Dar dac modelul genetic a fost luat n serios exist alte modele care nu l-i s-a mai dat importana cuvenit (sarcina,naterea,defectele nutriionale) toate acestea chiar n viziunea modelului medical asupra schizofreniei,constituind a 4-a mare surs a potenialei vulnerabiliti. In Frana paralelismul psiho-organic a inspirat numeroi adepi ai lui Kraepelin,ca Denis,Se'reux,motiv pentru care descrierea demenei precoce s-a fcut dup modelul PGP.Astfel Klippel i Lhermitte descriu demena precoce ca fiind determinat de leziuni neuroepiteliale pe care le opuneau leziunilor conjuctivo-vasculare din PGP (Baruk,1974). De altfel,nsi termenul de demen precoce utilizat de ctre Kraepelin era n mare parte inspirat de ctre Morel,a crui teorie privind degenerescena era cunoscut.Kraepelin dorea s mpart bolile psihice n dou categorii:curabile (PMD) i incurabile (demena precoce),ceea ce dovedete viziunea lui Kraepelin asupra schizofreniei,o viziune care se baza n special pe prognostic.El considera c demena precoce,ca i PGP se caracterizeaz prin existena unor leziuni grave ale scoarei i n ediiile succesive (1890-1907) a lucrrilor sale face ca aceste concepii s se rspndeasc peste tot.Tot n modelul imaginat de ctre Kraepelin,diferitele manifestri psihotice ar putea fi adunate n cadrul unei psihoze unice-dementia precox-termen care,aa cum am mai vzut,a avut o extindere limitat.Boala,tot n viziunea lui Kraepelin ar debuta la adolescen i ar evolua progresiv spre demen. Etiologic,Kraepelin vedea boala ca avnd o etiologie degenerativ a creierului,sau putndu-se datora unor tulburri metabolice,capabile a provoca o autointoxicaie.Dup Kraepelin n tabloul clinic ar predomina scderea reaciilor emoionale i volitive,lipsa unor conexiuni armonioase. Unul dintre argumentele acelora care consider schizofrenia drept o boal organic l constituie i acela al existenei catatoniei,un sindrom psihomotor,maracat prin catalepsie,negativism,hiperkinezie,tulburri organo-vegetative,fenomene care dau impresia unei boli cerebrale distructive i definitive.Dar subliniaz Baruk,aceast tez nu poate rezista cercetrilor moderne,iar n studiul personal al autorului,fcut timp de 45 de ani,a ajuns la concluzia c,acesta nu se poate asemna n nici un fel cu sindromul parkinsonian sau cu alte sindroame extrapiramidale.Leziunile anatomice din catatonie sunt discutabiule. De fapt,dup descoperirea etiolodiei i anatomiei-patologice ale PGP de ctre Bayle (1822),marea majoritate a bolilor psihice au fost considerate demene,boli incurabile,cu leziuni anatomice ireversibile.Acest curent organicist a ncercat generalizarea acestei viziuni etiopatogenetice la toate bolile psihice,inclusiv a unora descoperite ulterior cum a fost cazul demenei precoce.Gruhle i MayerGross vorbind despre confruntarea ideilor teoretice privind schizofrenia,dintre anii 1800-1850 cu cele din anii 1900-1950,remarc faptul c "argumentele de lupt ale adversarilor nu au devenit mai bune dar nici ei mai nelepi".Jaspers afirma n 1922 c "schizofrenia este o noiune imprecis conturat dar bogat n aspecte discutabile". O mare importan n ameliorarea viziunii nguste,organiciste au adus-o apariia unor referiri la strile schizofreniforme (Kahn),reacii schizofrenice (Popper),psihoze schizoide (Berze),schizoidii (Kretschmer).Treptat,strile schizofreniforme au fost scoase din cadrul schizofreniei (care ar rmne tot n cadrul modelului genetic).In 1936 Leonhard va fi primul care introduce noiunea de schizofrenie atipic,iar n 1932 Schultz susine c unicitatea schizofreniei din punct de vedere a concepii nosologice a lui Kraepelin nu poate fi demonstrat,dar n acelai timp nu se poate demonstra nici inexistena ei. Incercrile de a demonstra unicitatea schizofreniei s-au fcut n special pe bza modelului genetic,fenomen care a dus la apariia noiunii de somatoz schizofrenic,dei fiziopatologia nu a reuit s satisfac speranele somatogeneticienilor.Acest lucru a fcut chiar pe un genetician,ca Luxemburger,s afirme c "ereditata nu este un destin orb ci doar amenintor".Astfel,chiar n cadrul modelului medical a nceput s se vorbeasc de o schizofrenie de nucleu i o grup periferic de schizofrenii.

Dac viziunea medical,mecanicist,a vechilor psihiatri poate fi neleas cu bunvoin,innd cont de nivelul cunotinelor i situaia psihiatriei de la acea dat (sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului al XX-lea),aceste scuze nu mai corespund pentru susintorii si dogmatici actuali i,care devin retrograzi n lumina noilor descoperiri tiinifice i apariia unor noi tiine pe care le resping sau nu i leau asimilat.Astfel printele dogmatismului psihiatric sovietiv i al dogmaticilor romni, crora le-a fost profesor,afirma n 1962 c "schizofrenia este o boal care corespunde exact criteriilor de entitate nosologic,c tulburrile ei psihice se fondeaz pe tulburri materiale(n sensul leziunilor anatomice),iar principalele ci i metode de studiu al acestor tulburri materiale au fost indicate de ctre nvtura lui Pavlov asupra activitii nervoase superioare".Acest dicteu comunist-materialist l gsim de fapt reluat de V.Predescu,acela care colit n URSS,a avut misiunea de a sovietiza psihiatria romneasc.Pentru asemenea dogmatici,problema n schizofrenie se punea doar dac schizofrenia este o somatoz general sau se datorete unei cerebrogeneze.Utilizarea abuziv a numelui lui Kraepelin,care a trit cu aproape un secol nainte,nu nobileaz cu nimic materialismul comunist din psihiatrie,ci din contra.Chiar i abuzul de genetic este azi n regres i de fapt nsi studiile de genetic au deschis calea studiului psihogenezei schizofreniei,atunci cnd cercettorii au constatat c viaa n cadrul unei atmosfere psihosociale (cum este de exemplu aceea din familiile schizofrenicilor) este mai important de ct studiul genealogic (calul de btaie a geneticii clasice),sau a unor cariograme.Ceea ce s-a constatat n schizofrenie,de exemplu n domeniul studiilor metabolice,arat Benedetti,s-a vzut c se datoresc modificrilor afective din aceast boal i c datele obinute ar putea fi mai degrab considerate n lumina fiziopatologiei afectivitii,asemenea modificri fiind frecvente i n alte psihoze sau stri cu modificri afective importante.Genetica a euat,subliniaz Benedetti i n studiile fiziopatologice care se caracterizeaz n primul rnd printr-o lips de sim critic i un optimism nemotivat.Nici neuroanatomia,teoriile privind autointoxicaia sau tulburrile metabolice nscute,la fel ca i teoriile hormonale nu au putut aduce rezultate palpabile.Am vzut n acest sens cum concepiile organiciste fac apel la nivelul anatomo-patologic,la noiunea de degenerescen neuroepitelial i la nivelele fiziologiei experimentale,cum ar fi catatonia experimental.Alte concepii se refer la nivelul histo-chimic (Denber,Hoskius),biochimic (descoperirea taraxinei).Mergnd pe aceast linie Snejnevski emite ideia unei schizofrenii de nucleu,care debuteaz la vrst tnr,are evoluie malign,simptome negative i care ar corespunde vechii demene precoce a lui Kraepelin.Din nefericire,ca ideolog comunist i mergnd pe aceiai linie el "va descoperi" i schizofrenia inaparent,diagnosticul cadru pentru dizidenii politici din URSS,aceia care au umplut gulagurile psihiatrice,entitate nerecunoscut niciodat n occident (i numit metaforic de ctre acetia drept sovietofrenie).Din pcate aceti ideologi i modelele lor au inspirat pe romnii colii la Moscova(Predescu,Milea) i pe cei afiliai lor,s oblige administrativ pe psihiatri s adopte modele "materialiste",s impun administrativ modele organiciste i din pcate s pun asemenea diagnostice pentru dizidenii politici,care i la noi au umplut gulagurile psihiatrice.A fost un sfrit urt pentru modelele organiciste,care au putut fi manipulate de ideologii totalitare de tip fascist sau comunist. Aa cum vom vedea ulterior,n opoziie cu modele eminamente organiciste s-au desvoltat o serie de viziuni sau modele psihogenetice dintre care citm doar concepia fenomenologic a lui Minkovski,sociologic (Devereux),psihologic i interpersonal (Sullivan) care vor insista asupra rolului prevalent al tulburrilor de personalitate,a evenimentelor psihotraumatizante trite etc. 2.Modelele psihodinamice Modelele psihogenetice au aprut deoarece multe schizofrenii nu puteau fi explicate n cadrul modelelor genetice sau somatice.Dup Rodnik i Goldstein adolescenii vulnerabili apar n familiile cu conflicte active,la personaliti dependente de familie, retrai, pasivi, izolai,fr relaii cu alii,n timp ce un al doilea grup de risc ar fi constituit din indivizi tineri,cu comportamente precoce antisociale n comunitate.Concepii ca "double blind", pseudomutualitate,"marital schism sau marital skew",simbioza familial (termeni asupra crora vom reveni),fac parte din explicaiile pe care se bazeaz modelele psihodinamice i sociologice.

Insi Bleuler considera schizofrenia ca pe un sindrom cu autonomie dinamic i evoluie proprie,la baza creia pot sta factorii biologici ereditari sau achiziionai,iar pe de alt parte factori psihogenetici,tulburri ale dezvoltrii,perturbri ale mediului familial,social,etnic i cultural.Bolnavul psihic nu mai poate fi privit ca un individ izolat,afectat doar de perturbri intrapsihice survenite doar pe baz constituionale sau ereditare,biochimice sau somatice,tulburrile lui aprnd a fi legate de un context,de factorii de mediu,care n mod lrgit nseamn ambian familial,pn la dimensiunile marii societi,situaia economic,cultural sau chiar regiune geografic. Dup Lehmann (1976) modelele psihodinamice se bazeaz pe nelegerea empatic i explorarea teoretic a psihopatologiei observate.Observaiile,subliniaz autorul,nu se bazeaz pe experien ci pe concepte i construcii privind dinamica i relaiile interpersonale. Freud descrie schizofrenia ca pe o tulburare profund a relaiilor cu obiectul,o psihoz narcizic,fr posibiliti psihoterapeutice (pacientul neavnd posibilitatea transferului i relaiilor cu psihoterapeutul).In acest fel schizofreniile ar fi diferite moduri de aprare contra anxietii,anxietatea aprut n condiiile psihotraumelor precoce,dup un mecanism similar nevrozelor.Tot n cadrul acestui model,schizofrenia ar apare ca o regresie patologic la un stadiu anterior dezvoltrii. O importan deosebit o au azi modelele freudiene dizidente,cum ar fi modelul explicrii schizofreniei prin tulburrile profunde ale relaiilor interpersonale,tulburri ale comunicrii cu familia (Sullivan) etc. Chiar dup acreditarea ,la timpul respectiv a ideii organicitii schizofreniei,n numeroase pri s-a manifestat reticene.Astfel Se'glas i Chaslin introduceau atunci termenul de "psihoz discordant" pe care l descriau ca pe o lips de echilibru i coeziune a personalitii,situaie care va prefigura opera lui Bleuler.Acesta impresionat de opera lui Freud,va introduce o descriere seac,inhibat de spiritul anatomoclinic,o tendin psihologic,interpretnd finalitatea simptomelor (Baruk,1974).In prefaa la ediia american a "Tratatului de psihiatrie" a lui Bleuler (1923) A.Brill explica ce suflu nou apruse atunci n spitalul Burghoelzli din Zurich (unde lucra Bleuler),fa de etapa anterioar kraepelinian.In Frana opera lui Bleuler va fi introdus de ctre Minkowski. In formularea modelului de schizofrenic a lui Bleuler,acesta se ridica mpotriva conceptului kraepelinian al deteriorrii,a atrofiei severe a creierului.Spre deosebire de Kraepelin,Bleuler vedea reaciile psihopatologice ale bolnavilor cu schizofrenie,total diferite de aceea ale bolnavilor cu boli organice ale creierului.Pentru Bleuler,schizofrenia nu este o demen ci o stare dizarmonic a psihicului,cu tendine contradictorii,tulburri n armonia personalitii.Bleuler crede c simptomele schizofreniei pot fi nelese prin teoriile freudiene ale simbolizrii (ca n nevroze).3225582 uniplus Meyer critic concepia bleulerian,pentru viziunea sa dualist.Pentru Meyer tabloul clinic al schizofreniei nu reprezint o entitate ci o maladaptare n experiena i istoria vieii bolnavilor.El accentuiaz asupra entitilor de deteriorare a unor obinuine i ca rezultat al unei progresive maladaptri a tipurilor de reacie.Rezultatul ar fi o desorganizare a personalitii i n final o retragere din realitate.Meyer nu subscrie la ideia prognosticului nefavorabil sau a deteriorrii intelectuale din schizofrenie.Psihiatria american va urma direcia lui Meyer,considernd schizofrenia ca o reacie adaptativ,n timp ce o serie de concepte psihanalitice vor vedea schizofrenia ca pe o nevroz. Pentru Arieti,n nelegerea schizofreniei,trebuie pornit de la istoria vieii bolnavului ncepnd cu perioadele timpurii,n timp ce Sullivan include schizofrenia ca un tip specific de "participare" la procesul social i nu ca pe o entitate rezultat din interiorul personalitii (Constana tefnescu-Parhon).Chiar Baruk (1959) sublinia c schizofrenia nu este o boal sau sindrom ci,o deformare particular a gndirii i prsonalitii umane.Dei teoriile psihogenetice de nuan psihanalitic nu au putut rezolva problema,cel puin adepii acestor teorii au fost mai modeti,ei neavnd pretenia dect de a explica anumite simptome sau cazuri i nu a schizofreniei n general.Psihanaliza a contribuit totui,n cadrul schizofreniei,la elucidarea unor probleme ca:simbolismul simptomului, importana regresiunii,importana stresului n period adolescenei,importana ambitendinelor sexuale.Dei Bleuler i Meyer introduc principiul psihodinamic n schizofrenie,dei corsetul organicitii nc mai creaz confuzii,ceea ce l-a

fcut pe Benedetti s afirme c n acest domeniu psihiatrii se afl n ridicola situaie,ca atunci cnd vorbesc despre schizofrenie,fiecare s vorbeasc despre altceva. In ciuda aportului enorm adus prin crearea conceptului clasic de schizofrenie (Kraepelin,Bleuler,Freud,Meyer etc),aport care trebuie raportat i la condiiile n care se afla psihiatria la acel moment,astzi se poate afirma cu certitudine,n lumina noilor condiii (mai ales prin desvoltarea tiinelor psihologice i sociale) c aceste concepii au fost depite,ultimii ani caracterizndu-se prin apariia de idei i concepte revoluionare i care au dus la transformarea radical a punctului de vedere clasic,privind modelul de schizofrenie. 3.Modelele fenomenologice i existeniale In cadrul modelelor comportamentale i existeniale accentul este pus imediat i direct pe experiena de via a pacientului,pe analiza fenomenologic,fr povara tradiiilor sau a unor concepii preconcepute. Modelul existenial este un model mai puin clar definit,accentul fiind pus pe ntreaga existen uman,pe modul de a fi n lume.Pentru Sullivan (1962) factorii majori n dezvoltarea schizofreniei constau n dificultile relaiilor interpersonale (ca durat, satisfacie,frecvena comunicrii cu alii etc).Arieti sublinia c schizofrenia este o reacie specific a nelinitii dus pn la limita aprut n copilrie,reactivat ulterior de factorii psihologici.Dup Jaspers noiunea de schizofrenie nu se limiteaz asupra unui proces patologic,ea exprimnd nainte de toate un mod de exteriorizare a tririlor emoionale pe plan psihofenomenologic a ntregii sale prezene stranii.Astfel,aa cum face Binswanger (creatorul analizei existeniale),cazul va fi studiat i descris n cele mai mici amnunte pentru a face inteligibil "o psihoz graie studierii biografiei i tririlor prepsihotice ale bolnavului".Dup Laing (1977) schizofrenicul experimenteaz dou ci principale:ruptura cu lumea lui i o disrupere n relaiile cu el nsi.El experimenteaz sinele lui n singurtate i izolare.In acest sens schizofrenia este vzut ca un eec social sau biologic,o neadaptare sau o proast adaptare prin pierderea contactului cu realitatea,lipsa aa numitului "insight".In acest sens Berg spune c aici ar fi vorba de un adevrat vocabular de denigrare,care nu este numai moral,n sensul secolului al XIX-lea,ci i un fapt,fiind un limbaj care rezult din eforturile de a evita gndirea n termeni ca libertatea, alegerea, responsabilitatea.Dar n ciuda tuturor acestor modificri ale condiiilor istorice,atitudinea clasic clinicopsihiatric nu s-a schimbat n principiu de la Kraepelin.Neputnd rmne indiferent n faa schizofreniei,psihiatrul se afl n faa unor adevrate hieroglife psihiatrice,alimentate din ceea ce spune i acioneaz bolnavul.Psihiatria clinic, subliniaz Laing face o analiz formal a valorilor i faptelor pacientului (un formalism istoric i clinic) cci cnd afirm existena unui simptom de boal,noi impunem de fapt sistemul nostru de gndire asupra pacientului.Dar acesta nu este un proces pur intelectual ci n acelai timp de dragoste.Numeroase simptome variaz de la spital la spital,dup diferite maniere de ngrijire.Unii psihiatri sunt nclinai a vedea mai uor anumite simptome,alii altele,doarece fiecare are sensul su propriu al identitii i definirea sa proprie privind cine i ce este.In acest cadru,arat Laing,schizofrenia este o boal a disperrii,a lipsei de sperane,cci aa cum arat Kikegaard schizofrenia nu poate fi neleas dac nu este neleas i disperarea.In acest sens tot Laing introduce termenii de securitate i insecuritate ontologic primar.In afara securitii de baz,viaa nu mai poate continua n parametrii si normali.Problema care se pune este acuma,ce relaii va stabili individul cu el nsi i cu lumea din jur.Este posibil a tri n aceast lume n mod "natural" sau este necesar a "transcede".Dar o asemenea anxietate poate fi o linie de pornire a unei noi desvoltri care se poate termina cu schizofrenia.Dar,spune tot Laing,n ce msur,ntr-o asemenea boal,putem vorbi de un eu ncorporat sau nencorporat.In mod normal corpul este resimit ca ceva real i substanial.Exist posibilitatea.ns,ca n cazul unui stres puternic anumii indivizi s se simt parial disociai n corpul lor.Aceasta este una dintre cele mai penibile situaii ale existenei schizofreniei,deoarece n asemenea situaii se pune n mod acut problema poziiei sinelui n via.La schizofreni "eul nentrupat" i face,pe acetia s se simt mai mult sau mai puin detaai de corpul lor.Corpul n asemenea situaii este simit mai mult ca un obiect, printre altele dect ca miezul sau inima fiinei sale (Laing).Apare aici un fals

eu,detaat,de ncorporat, privit, spune autorul,adesea cu tandree,amuzament sau ur.Divorul eu-corp priveaz eul nencorporat de la participarea direct de la ori ce aspect al vieii (aceasta n condiiile unui mare stres). In cazul schizofreniei se remarc o persistent sciziune ntre eu i corp,aciunile individului fiind simite ca fiind un fals sitem al eului.Dar o disociere eu-corp se ntmpl i la normali cnd individul se afl n cadrul unei experiene care i amenin viaa i de la care nu exist scpare (exemple furnizate de existena n lagrele de concentrare).In asemenea situaie,singura cale este retragerea fizic ntr-un eu propriu i n afara corpului (Laing).Acelai lucru se petrece i n vis. Pe de alt parte eul "interior" poate fi interesat n fenomene fanteziste i ireale specifice schizofreniei.Sistemul eului fals,arat autorul,va fi descris ca existnd n mod complementar eului interior,ocupat cu meninerea identitii sale i a libertii,fiind transcendent-nencorporat,scopul su fiind de a fi simplu subiect,fr o existen obiectiv.Om fr masc,subliniaz Laing,nu exist.Masca schizofrenului difer de aceea a omului normal i este mai aproape de una fals care este mai specific isteriei. Ey consider schizofrenia drept o form de existen delirant.Odat constituit, domeniul schizofreniei,acesta se modific i ia o extindere nelimitat.Diagnosticul se pune pe slbirea sintezei i unitii mentale,automatismul i indiferena afectiv,disocierea mintal cu incoerena ideilor.Criteriul disocierii i automatismului,arat Baruk,nu au valoarea ce li se atribuie i este dureros a pune un diagnostic fals de schizofrenie,al crui prognostic demoleaz viitorul subiectului (aa zisele diagnostice distructive).Extinderea necontrolat a diagnosticului de schizofrenie a adus numeroase prejudicii,nct Se'glas spunea c "proporia acestui diagnostic este invers proporional cu competena psihiatrului" i adesea poate avea consecine monstruoase.Extinderea fr control a diagnosticului de schizofrenie,fr probe,diagnostic susceptibil de a distruge viitorul fiinei umane i a familiei este unul dintre marile pericole de care se face vinovat curentul "clinico-nosologist".Baruk publica n 1938 n "Archives de neurologie" din Bucureti,lucrarea sa "La de'mence de la schizophre'nie constituent-elles une maladie?", problem pe care a desvoltat-o apoi pe larg n tratatul din 1959.Wernes (1975) subliniaz c diagnosticul de schizofrenie face un prost serviciu pacientului,motiv pentru care n diferite ri se fac liste cu simptomele obligatorii pentru un diagnostic att de grav ca schizofrenia.Dar aceste liste pot fi foarte largi i adesea pot duce la confuzii cu alte maladii.Multe dubii s-ar depi dac s-ar studia viaa individului,deoarece n nici un caz diagnosticul de schizofrenie nu se poate pune numai pe starea actual a subiectului.Drumul spre schizoidie i schizofrene este de fapt drumul spre asocial,adolescentul schizofren nefiind capabil a se confrunta cu lumea,s se detaeze i s se emancipeze ca personalitate uman independent.Calea spre asocial este,n fapt,un eec combinat al factorilor biologici,familiali i culturali (Cucu,1981).In acest sens criza personalitii adolescentului este un punct de rscruce n socializare i asocializare,n fond spre normalitatea sau anormalitate (reacie schizoid).In acest fel schizoidismul adolescenilor ar apare ca un fenomen specific acestei perioade,care apoi se rezolv graie procesului de socializare. 3.Modelele behaviorist-reflexologice Modelele behavioriste privind schizofrenie se bazeaz pe teoriile nvrii.Defectele de nvare n copilrie, contribuie la dificultile de nvare de mai trziu i mai ales,din perioda adolescenei.Din aceste motive dispare ncrederea n sine i n alii,care dac apare din copilrie va fi greu de corectat mai trziu.De asemenea lipa de relaii intime,n copilrie,va face ca ulterior s creasc dependena,situaie ce se obine n cadrul unui mediu nconjurtor inoportun.Este foarte greu a ti ci dintre schizofreni in de ereditate i,n ce grad,i ci in de mediu,dei factorii de mediu fac personalitatea mai vulnerabil la anumite tipuri de stresuri,evideniind astfel defectele nvrii unor mijloace de aprare.Dac un copil este supraprotejat i nu vine n contact cu viaa real care creiaz oportuniti pentru nvare,el nu-i va forma valorile,credinele,cile de via necesare,n viaa sa timpurie,spaiul su fizic,spaiul social fiind ngust (redus aproape exclusiv la familie).Confruntat ulterior cu situaii nefavorabile el nu va putea ocoli sau ndeprta sursa,neputnd n mod ontient i deliberat s-

i modifice situaia.Cnd ns-i mama este o persoan anxioas sau amenintoare,subliniaz May (1976),copilul nu poate recurge dect la la forma retragerii (ca n somn sau alte forme de detaare,inclusiv prin metode disociative).Treptat pe acest fond i n contextul comparrii cu alii din perioda ulterioar de evolui apare scderea autostimei,insecuritate,lipsa de ncredere,perceperea defectelor,inclusiv corporale,ceea ce duce la fenomene disturbatoare n plan afectiv (angoasa) i la perceperea neclar a sistemului social.Acest lucru apare n schizofrenie ns naintea stabilirii unui autoconcept clar i la ndemnrii de a tri,n cadrul relaiilor sociale,ceea ce va duce la refugiul n autism.Totui asemenea dificulti familiale dac nu sunt prea grave pot fi evitate ulterior,i odat cu aceasta psihiatrizarea cazului.Dei individul nu va fi un real alienat,personalitatea lui va fi marcat i n acest caz de lipsa de ncredere anxioas,dubitaie i un anumit grad de retragere social (personalitatea schizoid).Dac nvarea a fost deficitar n copilrie vom asista acum la psudoperformane,cu posibiliti de a fi mereu dezaprobat sau respins.Uneori se poate menine iluzia unei viei sociale dei personalitatea este prost echipat pentru relaiile sale cu grupul,cu liderul.Dac proasta echipare (nvare) s-a produs n copilrie,puin se va mai putea face ulterior. Comportamentul deviant al schizofrenului s-ar datora tulburrilor aprute ca rspuns n primul sistem de semnalizare,care n mod normal ar invalidiza organismul n procesul adaptrii sale la schimbrile survenite n mediul nconjurtor (Lehmann,1976).Acest fenomen se face printr-un proces de nvare neurofiziologic i psihofiziologic.Pentru Pavlov (1941) schizofrenia s-ar datora unei inhibiii generalizate,o stare hipnoid cronic datorat oboselii anormale a s.n.c.,care a fost supus anterior unei stimulri foarte mari. Teoriile nvrii pot explica comportamentul schizofren prin procese reflexe, rspunsurile nonadaptative fiind datorate unor tulburri,rentririi experienelor timpurii.Aceste experiene sunt rspunsuri maladaptative care conduc la o generalizare fals a rspunsurilor,manier n care se interfereaz cu discriminarea perceptual i cognitiv. Pe baza behaviorterapiei s-a definit n schizofrenie anumite rezultate terapeutice. Totui,subliniaz Beniuc,experienele lui Pavlov,bazate pe primul i al doilea sistem de semnalizare sunt valabile dac rmn n domeniul strict al fiziologiei,ns pentru psihologie acest lucru nu este suficient i,arat autorul,cercetarea comportamentului trebuie s porneasc de la biologic,lucru depit la om,doarece el este o fiin social.Diferenele de simptomatologie de la cultur la cultur const n aceea c patologia schizofrenic transcede organicul i devine o realitate istoric i cultural,omul fiind supus interrelaiilor sociale,influenei mediului cultural i nu un simplu obiect material aa cum simplificaser fenomenul dogmatiusmul marxist.In acest context,teoriile nvrii,dei nu pot crea un model coerent de schizofrenie,pot ns explica o serie de fenomene i simptome,iar pe aceast baz s-a putut iniia chiar i o serie de metode terapeutice. 4.Modelele sociologice Metodele sociologice au fost intuite atunci cnd s-a observat c indivizii predispui la schizofrenie tind s evite relaiile sociale,relaiile de intimitate,ducnd la o lips de aprare a eu-lui,cu apariia anxietii.Un timp acest comportament poate fi controlat prin mecanismele psihologice cunoscute (denegare,raionalizare,disociere etc) dar acest stil devine complicat i consumator de energie.In acest fel stabilitatea relaiilor sociale devine precar i sfrete prin a fi abandonat pentru a obine evitarea anxietii.In acest fel ntr-un anumit subsistem social ei devin greu de neles,inadecvai,nu tiu ce trebuie fcut,au impresia unei expuneri distructive a personalitii (cu apariia sentimentului de disoluie i de moarte).Personalitatea pacientului se va angaja mai mult n desintegrarea i desorganizarea relaiilor umane,va tri comaruri nu numai n somn dar i n stare contient May,1976).Lumea,societatea va fi pentru aceste personaliti prea ngust,amenintoare,motiv pentru care personalitatea lui se scindeaz,se desorganizeaz (delir,halucinaii,lipsa unei granie dintre real i imaginar,ntre el i alii,scderea capacitii de comunicare i a limbajului).Toate aceste modificri au sensul urgenei,iar problemele apar pentru el ca misterioase,mijloacele necesare par magice,ceea ce va duce rapid la alterare (cu rezultate ca

suicidul,retragerea,mutismul,reducerea micrilor, simplificarea vieii etc).Cronicizarea acestui comportament se face prin stabilirea unei dependene fa de instituie,n care se poate menine n cadrul unei adaptri marginale, simplificnd astfel sistemul social n care,altfel,el ar tri i ar prea ca un deteriorat i un iremediabil pierdut. Modelul sociologic este unul dintre modelele majore etiologice pentru schizofrenie,vulnerabilitatea individului datorndu-se unor aspecte rezidnd n marea societate.Un astfel de aspect l constituie relaia dintre schizofrenie i poziia persoanei respective n sistemul de clase sociale.S-ar presupune,deci c toate clasele sociale defavorizate ar constitui un mediu favorabil pentru schizofrenie.Stresul social ar avea aici explicaii plauzibile (viaa n slumsuri,desorganizarea social i familial).Se pun ns i o serie de ntrebri critice.Este oare statutul social o consecin a inferioritii genetice sau este un stres puternic i capabil de a determina singur dezadaptarea?Poate oare srcia singur s ndeplineasc toate condiiile pentru a duce la apariia unei schizofenii? Pentru a explica rolul clasei sociale n geneza schizofreniei trebuiesc vzute condiiile i adversitile din aceast clas nefavorizat i care ar afecta abilitatea persoanei de a se putea ocupa eficient cu stresul,cu schimbrile sociale.Schizofrenia este o desordine n orientare,un defect n abilitatea de a nelege lumnea.Cnd ea se manifest clinic,individul devine o caricatur a orientrii conformiste,a unei concepii simpliste i rigide despre realitate,nencredere i fric,lipsa de empatie i nenelegerea sentimentelor i motivelor altor persoane. Numeroase observaii statistice au acreditat ideia c schizofrenia este mai frecvent n unele clase sociale i n anumite arii culturale,la clasele neprivilegiate.S-a pus astflel problema,n ce msur aceste zone i situaii socio-econmomice ar duce la atragerea schizofreniei i n ce msur schizofrenia poate apare n aceste medii patologice.In acest sens o mare importan a cptat ipotezele sociale i ecologice,problematicile fiind examinate mai ales n trei mari direcii:efectul culturii,rolul clasei sociale,rolul familiei. Aflndu-se astzi n plin epoc a psihiatriei sociale,putem spune c aceasta nu a fcut dect s aduc o viziune complet.Laing exagereaz atunci cnd spune c schizofrenia este o "strategie pentru a scpa de o via insuportabil i de conflicte individuale,prin alterarea propriilor reprezentri".De fapt schizofrenia reprezint o unitate ntre factorii biologici,psihologici i sociali.Modelul sociologic i progresele realizate graie psihiatriei sociale au schimbat n mod radical viziunea asupra bolii.Cooleman i Broen(1972) subliniaz n acest sens c astzi modelul sociologic al schizofreniei a fcut ca aceasta s fie privit n lumina urmptoarelor consideraii: 1.Importana psihotraumelor timpurii,mai ales a fenomenelor de deprivare afectiv; 2.Problematica familiilor patogenetice i n principal a mamei i a tatlui schizofrenogenetici,importana aspectelor schismatice,a fenomenelor de pseudomutualism,fals comunicare i a autenticitii personale nedeterminate; 3.Invarea greit datorit traumelor psihice i a unei familii patogenetice,cu crearea unei vulnerabiliti specifice i a nvrii greite.Pacientul nva astfel gndirea psihotic i ireaional iar identificarea devine dificil; 4.Sresul excesiv i decompensrile legate de el.Debutul schizofreniei n perioda adolescenei pledeaz pentru importana stresului social.Neputndu-se adapta,aceti adolesceni se vor retrage n asocial,vor eua n procesul comunicrii,deoarece aa cum arat Lindz "nu au fost pregtii pentru o via independent".Transmiterea defectuoas a tehnicilor culturale,a simbolismului cuvintelor i a tehnicilor de a gndi i de a se asocia cu alii este de asemenea foarte important (Kolb,1979); 5.Importana rolului de bolnav n schizofrenie,deoarece masca insanitii apare doar ca o baricad n spatele creia exist ns un eu integru.De fapt bolnavul "nva" rolul de schizofren,n cazul schizofreniei fiind vorba doar de o personalitate "nvluit" (N.Damian); 5.Poziiile antipsihiatriei Am discutat n alte lucrri ale noastre fetiizarea numelui de antipsihiatrie de ctre dogmaticii comuniti din psihiatrie,mai ales nainte de 1989 (1982,83).Totui trebuie recunoscut c exist o

antipsihiatrie format din extremiti,n mare parte nu psihiatri i care privesc,de exemplu schizofrenia ca avnd cauze pur socialeDup Laing schizofrenia ar fi "o form sntoas i raional a adolescenilor de a se ocupa de tensiunile emoionale intolerabile,ridicate de familie i societate"deoarece,spune autorul, exagernd, "civilizaia noastr reprim nu numai instinctele dar i ori ce form de transcendent".In acest context schizofrenia apare ca un eec social i biologic,o pierdere a contactului cu realitatea.Nu am vzut,spune autorul,"schizofrenici iubii nici de dumnezeu i nici de oameni",motiv pentru care schizofrenicul apare ca un disperat,lipsit de orice sperane. 6.Polimorfismul transcultural i istoric al modelului de schizofrenie Fundamentarea unui concept privind schizofrenia,trebuie s in seama i de importana evoluiei transculturale a procesului.Astfel chiar n Europa formele catatonice de exemplu sunt mai frecvente n anumite regiuni,n timp ce n SUA ar fi mai frecvente formele paranoide,n Africa sau Brazilia formele hebefrenice (Lehmann,1976),delirul religios mai frecvent la cretini i mai rar la buditi. Numeroase studii leag apariia schizofreniei de evoluia civilizaiilor i mai ales de aculturaia de tip european.Pierderea contactului afectiv,simptomul fundamental al schizofreniei lipsete la unele popoare iar manifestarea ei este favorizat de aculturaia de tip european sau american.Izolarea social,modificrile societii moderne (urbanizare, migraie,modificri rapide de statut social i mediu cultural) duc la creterea incidenei schizofrenie. Pe de alt parte trebuie subliniat c schizofrenia nu este o entitate singular, unicauzal,ci este vorba de o varietate de tipuri,determinate de o varietate de cauze (bio-psiho-sociale),de a cror interaciune i de teren depinde tabloul clinic.Acest lucru presupune o spiral vicioas n care stresul,de exemplu determin sau se desvolt concomitent cu tulburrile metabolice,care tulbur funcia creierului i duce la apariia anxietii,a panicei,iar spirala vicioas continu pn se stabilete un patern defensiv permanent (Coleman i Broen,1972). Schizofrenia s-a schimbat de asemenea ca form de manifestare i n decursul istoriei.Astfel,arat Lehman (1976),schimbrile n filozofie,religie,tehnic,moral,valori politice au determinat modificarea simptomatologiei schizofreniei.Aa s-a remarcat scderea incidenei schizofreniilor catatonice.Lanz (1964) pe 430 de pacieni spitalizai n Australia ntre 1856-1955 observ o descretere a ideilor i sentimentelor de vinovie religioas,n timp ce alte forme nu s-au mai schimbat (de exemplu fenomenele ipohondrice). Astzi schizofrenul este mai puin agresiv dect n urm cu 50 de ani,are mai multe halucinaii vizuale,ntre cele 2 rzboaie mondiale a crescut incidena delirului de mrire,pentru ca apoi s scad (Lehman,1976).Ideile de vrjitorie au sczut,crescnd n schimb ideile de telepatie i hipnoz.n evul mediu ideile de persecuie se bazau pe vrjitorie,n secolul XIX pe magnetism,apoi pe hipnoz,telepatie,raze X,radar,satelii etc.Personal pe o perioad de 45 ani (1933-1978) la bolnavii internai n cel mai mare spital din ar (peste 15.000 de bolnavi delirani) am constatat meninerea constant a unor tematici delirante(autoacuzare,ipohondric,erotoman,de gelozie),altele au fost n scdere (mrire,mistic,politic,de filiaie) iar altele au crescut(persecuie,influen etc). O alt problem este n ce msur schizofrenie este astzi o boal cu o real cretere numeric.Lehman arat c n SUA,n ultima sut de ani,procentajul schizofreniilor a rmas neschimbat,n ciuda modificrilor sociale i a micrii populaiei.Fertilitatea schizofrenilor este mult mai sczut n comparaie cu aceea a populaiei generale. Tratamentele socioterapice au dus ns la creterea mariajelor la schizofreni.Exist mari dificulti pentru efectuarea unui studiu epidemiologic real la schizofreni,dar prerea noastr este totui c numrul real al schizofrenilor este n cretere. Date epidemiologice Din cauza aspectului su invalidant,schizofrenia a fost considerat ca un adevrat "cancer psihic".Lehman aprecia n 1969,n SUA,c ar fi existat 180.000 de schizofreni spitalizai i care mpreun cu cei din ambulatoriu sau netratai ar fi atins cifra de jumtate de milion.Costul anual al tratamentului i celelalte pierderi economice ar fi anual de 14 miliarde de dolari (Mosher i

Feinsilver,1971).Se aprecia c la acea dat n lume existau 10 milioane de schizofreni,anual adugndu-se cte 2 milioane (Lehman,1976). Intr-adevr riscul schizofreniei este foarte mare,principala pondere avnd-o adolescenii.Curran i colab.(1980) apreciaz la populaia de 15-45 de ani c,riscul schizofreniei ar fi de 0,8% (din care 75% din mbolnviri s-ar situa ntre 17 i 25 de ani). Schizofrenia intereseaz toate civilizaiile i toate rasele,ea apare la toate gradele de inteligen,frecvena bolii fiind apreciat de Lempi'ere i colab.(1978) ntre 0,6-0,9%. Aa cum am mai artat,epidemiologia schizofreniei este mpiedecat a fi evaluat de ctre diferenele doctrinale privind schizofrenia,de manierele,de multe ori opuse de a stabili diagnosticul.Din acest motiv cifrele prevaleniale sunt foarte diferite.Babigian (1976) apreciaz prevalena pentru Europa ntre 1,9%o i 9,9,5%o,pentru Asia de 2,1-3,8%o i de 1-1,9%o pentru SUA.Riscul de deces ar fi la schizofreni de 2,5-3 ori mai mare dect la populaia general. Exist numeroase metode de studiu epidemiologic,n ciuda relativismului despre care am vorbit.Se poate folosi dispensarizarea (nregistrarea tutror cazurilor),cu avantajul urmririi cazului pe o lung durat.Defectul acstei metode este c este o metod pasiv de depistare i c numeroase cazuri rmn pe dinafar,iar n al doilea rnd mobilitatea populaiei fiind foarte mare,muli pacieni dispar fr motiv din fiele de dispensarizare. O alt metod o constituie depistarea activ,prin urmrirea direct a unui teritoriu. Metoda ar fi ideal dac problema diagnosticului ar fi clarificat i pe de alt parte costul punerii n practic a unei asemenea metode este foarte mare.Peste 70% din mbolnviri ar afecta vrstele de 15-35 ani,iar dac am restrnge rata la 15-24 ani am constata c n acest interval debuteaz 45% din schizofrenii.Acest lucru presupune,ca la o ar de proporia SUA,anual s nregistreze un milionn de noi cazuri (din care peste 6o% s necesite spitalizarea).In Anglia,Curran i colab.(1980) apreciaz rata de mbolnvire la populaia de 15-45 ani la 8%,existnd n jur de 150.000 de bolnavi n tratament.Numeroase studii indic o rat mai mare a bolii printre indivizii cu statut socio-economic mai defavorizat (srcie,educaie sczut,alte handicapuri).Torrey i colab.(1977),Agopian i colab. (1966) aduc observaia interesant c schizofrenia ar fi mai frecvent la cei nscui iarna sau primvara,n prima parte. Personal pe 15.139 cazuri de bolnavi psihici studiai pentru a vedea prevalena sezonier,am constat pentru schizofrenie dou creteri de frecven:n luna martie i mai cnd incidena internrilor a fost cu 34% mai mare dect n ianuarieDeming,n New York subliniaz c pentru fiecare caz tratat ar exista 3 cazuri necunoscute,care triesc n comunitate.De asemenea un brbat din 68 i o femeie din 62 ar fi fost admii n spital ca schizofreni.Dar subliniaz Kolb n statul New ar fi fost admii n spital ca schizofreni aproape 1 din 3 oameni.Totui,subliniaz Kolb,n statul New York diagnosticul de schizofrenie se pune cu mare uurin.In alte pri prevalenele sunt foarte mari (n Scandinavia ar exista o prevalen de 0,9-3%). O mare importan se pune pe grupele de populaie cu risc crescut.Goldstein (1971) vorbind n acest sens despre adolesceni,mparte pe cei predispui n n urmtoarele grupe: -grupul celor cu comportament agresiv i antisocial; -grupul celor cu conflicte n familie; -grupul caracterizat prin pasivitate i negativism; -grupul persoanelor retrase,izolate social; Dintre aceste grupe,grupele 2 i 4 sunt cele mai vulnerabile,dei este greu de a fi siguri c acetia vor face schizofrenie.Watt (1972) alctuiete urmtorul tabel al factorilor de risc care mpieteaz asupra frecvenei: . . Evenimente Schizofrenie grup control . Moartea prinilor 19 8 . Handicap organic sever 17 4 . Conflicte mari n familie 17 7 .

Instabilitate afectiv mare Introversiune extrem (numai la fete) Tendina de a fi dezagreabil (numai la biei)

52 44 44

26 27 18

. . . .

O problem deosebit rmne aceea a valorii psihozelor prepubertare i n ce msur acestea se refer la schizofrenia adolescentului.Bender (1978) pe 120 de schizofrenii prepubertare urmrete evoluia lor pe timp de 2o de ani,notnd c 75% dintre ele au fost i ulterior diagnosticate ca schizofrenii.Totui,numeroi autori (Eaton, Molorarcino, 1982, Rutter,1976,Birch,l981,Thomas,1976) se ndoiesc de faptul c o schizofrenie prepubertar este cu adevrat o schizofrenie.Copiii psihotici,arat autorii sus citai,nu vor mai semna la adolescen cu un schizofren autentic. La noi n ar St.Nica (1982) gsete incidena schizofreniei la studeni de 0,93%o.Riscul de mbolnvire,dup Anghelu (1983), reflec pe de o parte potenialul genetic iar pe de alt parte importana factorilor de mediu,apreciind riscul pentru populaia general de la noi de 1% atunci cnd un membru de familie a mai avut schiuzofrenie.Constana tefnescu-Parhon subliniind c formele catatonice sunt mai frecvente la femei i apreciaz prevalena la valori similare cu acelea din rile europene. O importan mare o au factorii socio-economici,nivelul de urbanizare.Contrar ideii c prevalena n mediul urban ar fi mai mare,se pare c n realitate ratele sunt aproape egale (la ora fiind o depistare mai bun iar grupele sociale din mdiul rural sunt mai tolerante cu formele mai oligosimptomatice de schizofrenie). In acest scop redm mai jos un tabel edificator care confirm aceste afirmaii: . . . Autorul mediul Diferena . urban rural urban/rural . Lin.1953 0,21 0,18 +0,03 . Tsuwaga,1942 0,39 o.21 +0,18 . Kaila,1942 0,64 0,38 +0,26 . Helgason 0,36 1,34 -0,98 . Numeroase studii au inut cont de importana unor arii specifice din interiorul unui mare ora.Unii localizeaz aceste arii n centru,alii din contra la periferie,n zonele srace.Migraia are mare importan,schizofrenia diind mai frecvent la emigrani,dect la grupul etnic corespunztor din ara de origine.Factorul ecologic de izolare ar avea o mare importan,explicnd mai ales creterea indicelui schizofreniei n mediul urban,indicele crescut de schizofrenie la celibatari,vduvi,divorai etc. Etiopatogenie Desvoltarea normal sau patologic a oricrei personaliti are la baz factorii genetici i constituionali individuali,la care se adaug apoi influenele familiei n perioda precoce a desvoltrii i cele ulterioare (cu rol deosebit n formare eului i supraeului). Odat format aceast personalitate,ea sufer influene n timp din partea societii,a stresurilor,factori care pot precipita diferite maladii printre care i schizofrenia. Numeroase ipoteze sunt pur speculative i numeroase teorii dispar pentru a face loc unei avalane noi de teorii.Weiner (1976) observ n acest sens 3 mari deficiene ale acestor concepii: 1.Majoritatea teoriilor etiologice urmeaz calea greit a unicauzalitii,eventualitate greu de rezut n situaia unei maladii att de complexe,cum este schizofrenia; 2.Majoritatea teoriilor tind a repeta tradiionala greeal,pentru a explica psihicul i deci tulburrile psihice (inclusiv schizofenia) prin creier,dei astzi o cunoatere n profunzime a funciilor sale este dificil.Dei schizofrenicul are tulburri interpersonale, tulburri emoionale i perceptuale,noi nu cunoatem nc baza fiziologic a acestor funcii;

3.Nu se cunmoate n ce msur schizofrenia este o psihoz funcional,o tulburare de metabolism sau o reacie patologic de adaptare; Din aceste motive exist o multitudine de concepii i teorii,multe din ele avnd n prezent valoare pur istoric (de exemplu concepia c schizofrenia ar fi de origine TBC sau luetic). Rolul factorilor biologici Importana factorilor biologici const,n primul rnd n problema prioritii i prolificitii cercetrilor din acest domeniu.Schizofrenia a fost atribuit rnd pe rnd diferiilor factori biologici,ncepnd cu ereditatea i cu variai factori biochimici sau neurofiziologici.Brnzei (1982) consider schizofrenia drept o encefalopatie predominant endogen,caracterizat prin inhibiia supraliminal stagnant de tip parabiotic cu circuit nchis cortico-subcortical.Acest lucru s-ar datora diferitelor dismetabolisme care nsoesc aceast boal,ct i leziunile histologice care ar fi fost puse n eviden de numeroi autori (pustiiri celulare n neocortex,leziuni circumscrise n substana alb i abiotrofii n nucleii subcorticali). Importana ereditii Am artat mai sus c,nc de la nceputul descrierii schizofreniei att Morel ct i Kraepelin au explicat aceasta prin intervenia factorilor ereditari,dei ei nu au adus nici o prob statistic n acest sens.Chiar dac ulterior aceast confuzie a mai sczut,subliniaz Constana tefnescu-Parhon "ncrctura ereditar" (n care se include adesea i alte boli psihice) va continua s joace un rol important.Pentru muli autori,factorii genetici au nc un rol important,dar modalitatea de transmitere (mono sau poligenic) este nc discutabil,n timp ce rolul factorilor de mediu rmne imprecis.Dar exist n domeniul geneticii schizofreniei multe necunoscute.Desigur,bolile genetice nu se transmit ntotdeauna dup legile genetice mendeliene,o boal ereditar nu trebuie s se manifeste chiar de la natere i ea nu se limiteaz doar la afeciuni congenitale (Debray,1972).Condiionarea mediului poate juca un rol important n cadrul noiunilor de penetrn i expresivitate, motiv pentru care suntem obligai a utiliza adesea diferii coeficieni pentru a vedea importana factorilor genetici (factorul H),care se calculeaz n funcie de frecvena bolii printre colateralii unui bolnav i n funcie de frecvena bolii n populaia general. Putem spune c pn n 1916 afirmaia c schizofrenia este de origine ereditar era pur genetic.Ernst Rudin (1916) va face prima statistic pe 700 de cazuri,socotind deja c boala se datorete la 2 gene recesive i c o condiionare joac un rol n determirea bolii.Incepnd din 1928 Luxemgurger,Schultz,Kallman au deschis era modern de cercetri genetice. Cercetrile n problema importanei factorilor genetici n schizofrenie au progresat astfel de la studiile de genetic pur,tip Rudin,ajungndu-se ulterior la studii enzimologice i de biochimie celular.Dei s-a desvoltat enorm i studiile privind rolul factorilor nongenetici n schizofrenie,nu s-a putut nega complet rolul factorilor ereditari. Prima problem,n studiile genetice o constituie arborele genealogic.Un asemenea studiu alctuiete,de exemplu Karlsson.Quentin Debray d cteva exemple de familii celebre studiate n acest cadru,cum ar fi familia lui Victor Hugo,a crui frate era schizofren i a crui fiic avea aceiai boal.La fel Jeane-Sebastian Bach,tat a numeroi copii,muli dintre ei mari muzicieni i din care muli apar ca personaliti desechilibrate.Studiul arborelui genealogic n schizofrenie d rezultate n funcie de penetrana genei. Incidena la frai i surori,gemeni mono sau dizigoi Studii mai vechi sugerau rata concordanei la gemeni de 90% dac locuiesc mpreun i de 78% dac au fost separai cel puin 5 ani.Aceast nalt rat de concordan era de fapt fals,deoarece ea se baza doar pe statisticile de spital,iar atunci cnd acest lucru s-a schimbat,rata a sczut foarte mult (45% pentru monozigoi,10% pentru dizigoi sau frai).Totui rata schizofreniei este mai mare la rude.Dac n populaia general aceast rat oscileaz n jur de 0,90%,n majoritatea studiilor ea apare de 6-14% la frai,50-75% la gemenii monozigoi,7-16% pentru copiii cu un printe schizofren i 40-68% cnd ambii prini sunt schizofreni,5-10% pentru prinii unui copil schizofren (Lemper'ere i colab.,1978).Kleist i Lechard,prin cercetrile lor,au sdruncinat teoria conform creia schizofrenia este o boal eminamente

ereditar,evideniind n acest sens mai ales rolul formelor marginale de schizofrenie.Chiar i ipoteza dogmatic a "schizofreniei de nucleu" (Snejnevski) a fost respins graie studiilor lui Leonhard care se ridicase deja mpotriva unei asemenea noiuni.Exist o sumedenie de studii mai vechi i mai noi privind incidena schizofreniei la rudele pacienilor cu schizofrenie.Rosenthjal (1971) stabilete riscul la populaia general la 0,3-2,8%,n timp ce la prinii schizofrenicului de 8-18% iar cnd sunt ambii la 1555%.Pentru rudele de gradul II procentajul s-ar ridica la 2,5%.In studiile lui Kallman procentajele ar fi de 14% pentru frai i surori,care pentru Slater ar fi de 5,4% i de 5,2% pentru Kninglen.La gemenii dizigoi (asimilai genetic frailor) indicele ar fi mai mare:15% pentru Kallman,14% pentru Slater.Pentru monozigoi indicele de concordan apare astfel:91% pentru Kallman,69% pentru Essen-Molles etc.Redm mai jos un tabel privind incidena concordanei dat de diferii cercettori. . Autorul Anul Nr perechi DZ/% MZ/% Luxemburger 1928 22 65 Luxemburger 1934 27 68,5 Luxemburger 1940 81 66,6 Hosanoff 1934 142 10 67 Kallman 1941 156 14 76 Kallman 1946 691 10 69 Slater 1953 156 14,4 76,3 Inouye 1961 72 12 60 Gohesman i Shitd 1966 57 9 42 Kringlen 1967 227 10 35 . . Pentru Kringlen 7% dintre gemeni sunt borderline iar 29% sunt nevrotici,o alt parte psihopai i doar 13% normali.Ar exista de asemenea i o concordan simptomatologic.In ceea ce privesc nepoii indicii s-au situat ntre 4,3-2% (Debray,1972). De fapt,subliniaz Coleman i Broen (1973) motenirea predispoziiei n schizofrenie nu se pune n termenii "totul sau nimic" ci mai degrab ct de mare este aceast predispoziie.Un grad mic de predispoziie poate duce la personaliti schizoide.Kringler (1967) studiaz naterile gemelare n Norvegia ntre 1901-1930 (25.000 de perechi),toate cazurile prezentnd diferite tulburri psihice.Pe baza acestui larg eantion reprezentativ de gemeni,el ajunge la concluzia unei concordane de 30-4o% pentru gemenii monozigoi i de 10% pentru cei dizigoi,valori pe care i noi le considerm mult mai apropiate de realitate,dat fiind numrul mare al persoanelor din eantion.Dac factorii de mediu sunt nefavorabili,predispoziia este mai uor pus n eviden i invers.Dac gemenii sunt separai de timpuriu vor desvolta schizofrenie numai aceia care se afl ntr-un mediu schizofrenogen.Dac mediul este nefavorabil concordana va fi foarte mare.In acet sens Gottesman i Shields (1966) observ o concordan mai mare la schizofreniile cu tablou clinic mai sever i invers.Heston (1970) remarc,fcnd o revist a literaturii c,45% dintre copiii cu un printe schizofren vor desvolta ulterior forme schizoide borderline sau schizofrenii (procent care crete la 66% cnd ambii prini sunt schizofreni).Dac aceti copii sunt separai precoce de printele schizofren,concordana apare de 9%,iar dac se include i formele borderline ea ajunge la 30% (Heston,1966,Rosenthal i colab.,1968). Cu toat puterea de convingere a acestor date s-au fcut auzite i n aceste domeniu numeroase critici.Aceste critici atribuie concordana ridicat,relaiilor perturbate familiale,nvrii maladive i mai puin factorilor genetici.De altfel,aa cum arat majoritatea autorilor,rata mariajului,a fertilitii,a relaiilor heterosexuale sunt foarte sczute la schizofreni,nct a implica ca adevrate,procentajele de mai sus nseamn,n fapt,de a vorbi de un lucru fr suport,n timp ce dealungul anilor rata schizofreniei a rmas constant n jur de 1%,n cadrul populaiei generale.Acest lucru ne dovedete c de fapt lucrurile trebuiesc privite i altfel,renunnd n mare parte la fatalismul genetic,i chiar din punct de vedere genetic ar trebui acordat mai mult atenie mutaiilor i c de fapt numeroase tipuri i forme de

schizofrenie nici nu presupun o predispoziie genetic,n timp ce altele presupun o astfel de predispoziie.Dup decenii de euforie,n ultima vreme apar tot mai multe critici fa de aceste cifre care are arta un grad foarte mare de concordan.Dup Rosental ar exista schizofrenii n care factorul ereditar ar avea un rol i altele n care nu ar avea.Concordana mare la monozigoi nu ar avea neaprat o explicaie genetic ci ar putea avea i una psihodinamic,unul dintre argumente fiind slaba concordan la aceiai monozigoi,cnd acetia au fost separai de timpuriu (Don Jackson (1960).Acest lucru dovedete,c mai mult dect genetica,atmosfera familial aduce gemenii ntr-o situaie patologic (cu prezena n acste familii a atmosferei de ostilitate i dependen mutual,care face pe gemen s euieze n tentativa cuceririi unei identiti personale corespunztoare).Greutatea mai mic la natere a gemenilor ar fi de asemenea o cauz,determinnd o potenialitate fiziologic mai sczut,ceea ce va determina ulterior o greutate n controlul corporal i manipularea mediului fizic.In acest fel,Ammar i Ledjiri subliniaz c astfel de indivizi vor avea sentimentul subiectiv de diminuare a eficienei sale,ceea ce va determina o atitudine particular a prinilor,n sensul de a-i privi pe aceti indivizi ca vulnerabili,inabili etc.Imaginea de sine a acestor indivizi va fi una depreciat,lumea i va aprea amenintoare,dependena sa fiind tot mai marcat iar nivelul anxietii sale tot mai crescut,cu posibiliti de adaptare tot mai reduse.Cercetrile genetice empirice iniiale au fost victima a numeroase surse de eroare,ceea ce a dus la supraestimarea factorului genetic (incidene mari la gemeni,dei nsi condiia de gemelaritate este o experien patologic).Aceste situaii contradictorii au adus critici severe la adresa geneticienilor.S-a subliniat c studiile pe gemeni subliniaz nu att ereditatea simptomelor schizofreniei ct mai ale potenialitatea acestor tulburri,fenomen nc prost stududiat (s-ar moteni mai ales o vulnerabilitate special).Dac nu de mult,numeroi autori credeau ntr-o ereditate dominant n schizofrenie,astzi majoritatea sunt n favoarea unei erediti poligenice.Riscul la copii schizofrenicilor nu este atta boala n sine ci alte fenomene ca:tulburri de caracter,stri neurasteniforme,dar i a unor persoane cu talente sau preocupri artistice. Studiul genetic al prinilor schizofrenicilor Studiul anomaliilor genetice ale prinilor bolnavilor cu schizofrenie joac un rol important.Alanen (1958) pe baza testului Rorschach aplicat la 100 de mame de schizofreni,obine urmtoarele rezultate:12 erau schizofrenice,11 sufereau de alte forme psihotice schizofreniforme,40 erau schizoide sau prezentau alte stri de desechilibru,21 aveau tulburri nevrotice importante,16 prezentau tulburri reactive sau aveau un comportament normal.In ceea ce l privete pe tat s-au notat n cadrul unui lot de 30 de schizofreni urmtoarele:7 psihotici,14 tulburri intermediare ntre psihoze i nevroze, 5 nevrotici. Cnd un printe este schizofren arat Curran i colab.ansa de a desvolta o schizofrenie la copil este de 10-14% i crete la 40% dac ambii prini sunt bolnavi. Copiii printelui schizofren instituionalizat va desvolta schizofrenia n 10% din cazuri,n tim ce n alte cazuri ea este zero. Copiii schizofrenicilor Kallman subliniaz c dac un printe este schizofrenic,16,4% dintre copii au ansa de a desvolta o schizofrenie,cifr care poate urca la 68% cnd ambii prini sunt schizofreni. S-a acordat o mare importan studiului copiilor adoptivi.Heston i Denney au comparat 2 grupe de 50 de copii adoptai,separai de mamele lor fie normale fie schizofrenice. Rezultatele au fost urmtoarele:5 schizofrenii n grupul cercetat i nici unul n cel normal,4 debili mentali n lotul cercetat i nici unul n al doilea,13 nevroze n lotul cercetat i 7 n cel normal,de 5 ori mai muli delincveni n primul grup.n fine tot n primul grup s-au adunat cei mai muli reformai de la armat,mai multe divoruri,delincveni,mai muli cu colarizare mic.In familiile schiziofrenicilor exist mai multe nevroze, psihopatii, debiliti mentale.i n aceste domenii exist multe date statistice,asupra crora ns nu vom mai insista. Teoriile genetice Aa cum am mai subliniat,optimismul exagerat al primelor cercetri din domeniul geneticii din schizofrenie a trebuit s pleasc n urma descoperirilor i evidenierii a numeroi factori de eroare care

creiau impresia unei concordane foarte mari (dificulti statistice,n alegerea lotului).Factorul H (ereditabilitatea) are totui o anumit valoare,mai ales n cadrul evidenierii raportului dintre factorii endogeni i exogeni.Factorul H variaz n funcie de numeroi ali factori (frecvena bolii n populaia general ,legerea eantionului) cifra variind ntre 0 i 1.Astfel,arat Gottesman,la schizofrenie,pentru unii factorul H variaz ntre 0,79 i 1 n timp ce pentru alii el ar avea valori mult mai sczute,apropiindu-se de indicele pentru alte boli psihosomatice (ulcer,HTA,dupPollin). Avnd n vedere multitudinea de preri n domeniul transmiterii ereditare a schizofreniei,noi ne vom opri doar asupra ctorva ipoteze mai importante. a.Ipoteza monogenic.Conform acestei teorii schizofrenia s-ar datora unei singure gene,care poate fi recesiv,dominant sau intermediar.Heston susine aceast teorie afirmnd c n familiile schizofrenicilor,50% ar fi schizofreni sau schizoizi.Acest lucru nu s-ar putea explica dect prin existena unei gene dominante responsabile n starea de heterozigot de schizofenie sau schizoidie.Raportul dintre schizofrenie/schizoidie ar fi de 1/1,acest lucru datorndu-se unei gene dominante,responsabile att pentru schizofrenie ct i pentru schizoidie.Diferena clinic s-ar datora doar circumstanelor exterioare sau unor factori genetici suplimentari.In explicaia monogenetic influrena mediului exterior nu este foarte important.Istoria bolii,remisiunile etc s-ar datora doar erorilor metabolice (Weiner,1976).O astfel de concepie nu pote avea dect avantajul c este foarte simpl. Contrar concepiei lui Heston,Slater (1958) susine c schizofrenia s-ar datora unei gene care se manifest mai ales recesiv,la starea homozigot i dominant la starea heterozigot, acest lucru n funcie de frecvena genei n populaie.Kahn arat c este posibil ca schizoidia s se transmit n mod dominant,n timp ce schizofrenia ar depinde de alt factor destructiv,de tip specific recesiv,n timp ce Lenz vorbete de o dominant neregulat care poate da cnd schizofrenie,cnd schizoidie.Von Ziehen vorbete i el de o dominan simpl sub rezerva unui al 2-lea factor recesiv.Rudin este ns partizanul recesivitii. Pentru Luxemburger predispoziia recesiv corespunde unei somatoze ereditare, caracterizat printr-o anumit slbiciune a s.n.Kallman avanseaz i el ipoteza unei recesiviti autosomale,care ar putea fi inhibat de anumii factori de origine mezodermic. b.Ipoteza celor dou sau mai multe gene.Constantinidis vorbete de existena a 2 tipuri de linkaj,care evoc existena a 2 gene la originea schizofreniei.Teoria celor 2 gene a fost propus de Karlsson (1966,1968),gena S i P motenite independent,fiecare cu dou alele (S,s i P,p,primele cu frecven de 0,03%,celelalte dou cu frecvena de 4%).Aceste dou gene s-ar transmite independent i ar da urmtoarele genotipuri: SSPP i SSPp=subieci normali (79%); SSpp=subieci nervoi; Sspp i SsPp=subieci cu inteligen superioar (peste 5%); Sspp=subieci arierai (0,01%); Personalitatea schizoid ar avea un risc de transmitere tot aa de mare ca i schizofrenia declarat (dup Heston ar fi vorba de o frecven ns de 4%). c.Ipoteza poligenic explic apariia schizofreniei prin intervenia mai multor gene (motiv pentru care nu s-ar putea explica prin metoda arboreluli genealogic).In privina factorilor genetici n schizofrenie exist foarte multe presupuneri.Cristodorescu formuleaz urmtoarele ipoteze teoretice n acest domeniu: 1.Boala ar fi coninut n genotipul bolnavului i ar exista astfel o gen specific pentru schizofrenie,gen care ar putea fi recesiv sau dominant; 2.Genetic ar fi determinat numai caracterul preschizofrenic specific care este susceptibil ca urmare a unor evenimente ulterioare (exogene sau endogene) s generalizeze boal.Aceste fenomene pot fi mai mult sau mai puin specifice,iar ipoteza implic ca i prima,un mecanism genetic specific. 3.Ar putea fi posibil intervenia pe lng gena major a unor alte gene cu efect modificator,care s dea sensul dezvoltrii bolii;

4.Ar exista un fenotip preschizofrenic,care este rezultatul unui mecanism poligenic.Acest fenotip nu este specific,reprezentnd o variaie-deviaie mai mult cantitativ dect calitativ de la normal (conform legii genetice cu caracter general care arat c trsturile care variaz cantitativ (gausian),la indivizii din interiorul unei specii date,au un substrat poligenic.Factorul specific n aceast ipotez l-ar constitui "paternul" evenimentelor ulterioare care pornind de la o predispoziie ereditar nespecific conduce la apariia schizofreniei.In cadrul acestei ipoteze sunt accentuate cauzele exogene i n special psihogeneza vzut mai ales n interaciunea dinamic familial. Exist i o serie de teorii cromozomiale n schizofrenie.S-a ncercat gsirea unor variate modificri a numrului de cromozomi (translocaii,deleii,linkage).Unii autori (Hanry,Variderkamp,Roberta daly) afirm prezena n sngele schizofrenului a unui limfocit cu o morfologie anormal,denumit linfocitul P.n plasma mamelor de schizofren ar exista un factor plasmatic care perturb sau distruge cromozomul Y,n timp ce are efect mic sau nul asupra cromozomului X.Acest lucru a fost afirmat de ctre Taylor (1969) care observ rata sczut de biei nscui vii n prima lun de mamele schizofrene.Dac boala apare n lunile ulterioare pot apare desvoltri anormale sau ncetenite ale ftului. Un rol deosebit a cptat n era tratamentului cu neuroleptice termenul de farmacogenez,introdus n literatura medical de ctre Vogel (1959) i constnd din variaiile determinate n structura genetic de ctre un medicament.Se tie c enzimele cu ajutorul crora aceste medicamente acioneaz se afl sub control genetic.Deficienele enzimatice pot trece n mod obinuit neobservate i devin foarte importante cnd n organism au ptruns substane strine (cum ar fi substanele medicamentoase). Exist numeroase studii atestnd importana factorilor genetici n rspunsul organismului la medicamente.Neurolepticele incisive pot avea o influen nefast asupra matrialului ereditar,provocnd n unele cazuri mutaii sau chiar desordini cromozomiale. Lambert i alii subliniaz importana particularitilor genetice n apariia tulburrilor extrapiramidale n tratamentul schizofreniei. Pornind de la ipoteza posibilitii existenei unor modificri ale cariotipului n schizofrenie i a posibilitii apariiei unor modificri a cariotipului sub influena neurolepticelor incisive n schizofrenie,mpreun cu Muatescu am efectuat un studiu asupra unui lot de 55 de bolnavi cu schizofrenie.Studiul fcut pentru a depista modificri cromozomiale la pacienii tratai cu neuroleptice incisive nu a evideniat nici o moidificare a acestora,i nici prezena unui virus specific. Studiile genetice fcute n cadrul schizofreniei ne indic astzi deplasarea tot mai mare a interesului n domeniul biochimiei.Frecvena mare a schizofreniei la unii indivizi cu cariotip anormal i prezena unui exces de cromozom X (Debray) au dus la intuirea posibilitii existenei n exces a unui anumit metabolit.Sindromul Klinefelter este mai frecvent la schizofreni (de 4 ori mai mare ca la populaia general).Clark a descris 7 cazuri cu cariotip XYY ntr-o instituie penal,din care 4 erau schizofrenii.Sau mai citat cazuri cu sindrom Turner mai ales sub forma de mozaic asociat liniilor XO,XX,XXX. Aa cum am mai subliniat sigurana i credibilitatea teoriilor genetice a nceput s fie tot mai mult sdruncinate,pledndu-se tot mai mult pentru multifactorialitate n etiologia schiziofreniei.Schizofrenul apare tot mai mult ca o persoan a crei dezvoltare a fost oprit la un stadiu precoce,din cauza traumelor psihologice sau a unor devieri privind maturaia funciilor psihologice.Din aceste motive ei sunt inabili de a se adpta diferitelor sitauii stresante din via. d.Problema constituiei este strns legat de aceea a ereditii.Numeroase cercetri au cutat prezena unui anumit tip de stigmat biologic,caracteristic i care ar predispune la schizofrenie.Putem spune ns c pn n prezent rezultatele nu au fost confirmate,i n orice caz sunt contradictorii.Se poate vorbi mai degrab de o interaciune permanent genetico-biochimic-fiziologic i psihodinamic.Discuiile privind importana constituiei au nceput dup publicarea de ctre Kretschmer (1928) a lucrrii sale "Forma corpului i caracterul",descriind pe baze intuitiv-empirice o serie de tipuri somatice constituionale.Pentru Kretschmer,subliniaz Constana tefnescu-Parhon i G.N.Constantinescu,ntre caracterul normal,psihotic i psihopatic nu exist dect o difereniere cantitativ,fiecare fiind un tip de manifestare a unei erediti similare. Kretschmer subliniaz c ntre schizofrenie i un anumit tip constituional ar exista o legtur cauzal.Acest tip morfologic a fost

denumit de el leptosom ((longilin,cu desvoltare slab a musculaturii,reacii vegetatiove lente i prelungite).Acest tip ar corespunde psihologiei tipului "schizotim",caracterizat prin tendin la introversiune,cu hipersensibilitate reinut,o rceal excesiv i o tendin de a se izola de lumea exterioar.Parnell,n cadrul unui studiu modern,relund morfopatologia lui Kretschmer subliniaz c aceasta ar avea o baz statistic satisfctoare.Numeroi autori au insistat n cercetrile lor asupra a numeroase aspecte constituionale.Astfel,subliniaz Kolb (1972) la mamele schizofrenice exist o mare mortalitate perinatal i malformaii ale noilor nscui.S-a notat de asemenea c numeroi schizofreni prezint n copilria lor scderi sau aspecte inadecvate motorii,posturale,senzoriale i perceptuale.S-a evideniat de asemenea de ctre vechii clinicieni instabilitatea funcional a sistemului nervos vegetativ,la schizofreni,fenomene de dilatare pupilar,tulburri vasomotorii ale extremitilor, cianoz. Maricq descrie prezena unui plex capilar sub pupilar anormal,vizibil la schizofreni, Mai important dect tipul constituional ne apar datele care se refer la personalitatea premorbid.Aceast personalitate a fost descris ca fiind caracterizat prin introversiune,nesociabilitate,contacte sociale limitate.Dup Robins (1971),74% dintre schizofrenii adolesceni au avut un comportament antisocial,ca principal caracteristic n prima copilrie.Pentru Watt (1972) principala caracteristic a peersonalitii schizofrenice este constituit de agresivitate i nesociabilitate.Allen Will Jr. (1976) arat c n comportamentul premorbid al schizofrenicilor ar exista o adevrat miniaturizare i distorsionare a liniei de baz a sistemului social n care pacientul se desvolt i exist. Acest lucru apare prin eecul de acumulare de ndemnare social i interpersonal,graie defectului de nvare. De fapt primul care vorbete de personalitatea premorbid este Kraepelin.El vede starea premorbid din "demena precoce" caracterizat prin retragere,fr prieteni,trind numai pentru el.Hoch caracterizeaz aceast personalitate prin faptul c sunt nchii n sine,iar Bleuler i descrie ca fiind din perioda precoce nchii i lipsii de interes. Conceptul c inadecvena social ar fi cea mai constatnt caracterisic a schizofenului ctig tot mi mult teren (s-a vorbit de constituia schizoid,personalitatea schizoid,schizofrenia constituional,personalitate introvertit etc).Dup Curran i colab.copiii care vor deveni scvhizofreni tind a fi nervoi,conformiti,limitai,care lucreaz din greu la coal dar asimileaz puin.Ei tind a fi neprietenoi, retrai. Personalitile schizoide ar desvolta 50% schizofrenii iar prognosticul ar fi mai prost.In alte situaii,indivizii nu se prezint ca introvertii dar apar ca impulsivi, nendemnateci, uor anxioi,exagerai n reacii,vulnerabili.Personalitile paranoiace ar desvolta mai ales schizofrenia paranoid (ar fi hipersensibili i ar blama uor pe alii,percepnd lumea ca ostil).Totui se pune ntrebarea n ce msur aceste fenomene nu sunt simple coincidene.Dup vechii autori personalitatea schizoid ar reprezenta ea nsi o boal miniatural,n timp ce Mayer spune c nu este vorba de o boal,ci de factori dinamici,care predispun la schizofrenie.De fapt problema a fost n vog n jurul anului 1900,n prezent constituia i personalitatea schizoid fiind vzute mai degrab ca nite elemente de prognostic prost.Klein arat c retragerea timpurie,comportamentul social i lipsa de empatie,hipoafectivitate sunt direct proporionale cu scderea ansei de vindecare a schizofreniilor declarate. In afara izolrii sociale s-a mai observat premorbid i o lips de manifestare a sexualitii.Introversiunea este considerat principala caracteristic a personalitii schizoide,dar aa cum subliniaz Watt extroversiunile sociale ar fi i ele destul de tipice.Weiner (1975) descrie o serie de comportamente specifice perioadei premorbide:dormitul n pat cu mama pn n perioda adolescenei,enurezisul,frica i panica de a se ndeprta de acas,tendina de a citi mult,contiinciozitatea exagerat, tendina la singurtate,lipsa dorinei de a avea prieteni,desinteres,retragerea n sine.Bellak (1971) subliniaz c personalitile schizoide s-ar manifesta n 4 mari arii:capacitate integrativ,realitatea orientrii,socializarea,gndirea adaptativ (ca rezultat al testrii realitii,obiectul relaiilor etc).Memoria schizofrenicului ar fi vulnerabil iar deficitul de atenie poate chiar precede desvoltarea psihozei deschise. Factorii neurofiziologici i anatomopatologici

O mare parte a studiilor etiopatogenetice s-au dirijat asupra rolului jucat de o serie de factori neurofiziologici.Coleman i Broen (1973) include aici 2 aspecte mai importante: desorganizarea procesului de excitaie i inhibiie i maniera necorespunztoare de a reaciona la stres.Din cauza deficienelor bazale psihofiziologice,schizofrenicul este incapabil a rezolva conflictele de baz ale personalitii i de a putea manipula n mod corespunztor mediul su nconjurtor.Din aceste motive ei se simt n majoritatea timpului n stare de alert,se simt ameninai.Pavlov vorbea la schizofreni de o excitabilitate anormal a s.n.c.In cadrul unei excitaii puternice,o stare de inhibiie masiv duce la scderea nivelului excitabilitii i reactivitii.Apare astfel fenomenul de reacie paradoxal (excitanii mici determin reacii mari i invers).Tulnurarea echilibrului dintre excitaie i inhibiie desorganizeaz comportamentul indivizilor n situaiile de stres. In ceea ce privete vulnerabilitatea special la stres a schizofreniilor,Coleman i Broen vorbesc de iregulariti ale funciei sistemului nervos vegetativ,care predispune la reacii inadecvate n faa situaiilor de stres.Zahn (1978) evideniaz la schizofreni un deficit de rspuns la stimuli i factori de stres.Timpul de reacie la schizofeni este mai sczut.Shagass (1974) pe baza examenelor eeg arat c reglarea echilibrului excitaie/inhibiie n sistemul nervos este diferit la schizofreni fa de normali,n schizofrenie existnd o mai mic cantitate de unde determinate de un rspuns cerebral mai restrns,iar rspunsurile evocate au un voltaj mai mic dup stimulii auditivi.Huber (1958) urmrete stabilirea unei corelaii ntre PEG i tabloul clinic.El constat dilatarea cornului ventricular frontal i al ventricolului 3 i mai puin a spaiilor subarahnoidiene (mai accentuat n schizofreniile grave).Dup Borenskin i Metzger cele mai frecvente anomalii ar consta n:atrofia cortical localizat la nivelul lobilor frontali i parietali,dilatarea ventricolului 3 i a coarnelor temporale.In ceea ce privete eeg nu exist nc un consens.Hill(1957) reine urmtoarele: 1.Prezena unor unde alfa mici i a undelor lente de voltaj sczut; 2.Descrcri de unde lente de 4 c/sec; 3.Rezistena ritmului alfa la blocarea prin lumin i la desorganizarea prin hiperpnee; Si ali autori confirm aplatizarea traseelor i nereactivitatea la lumin. In cadrul unui studiu ntreprins de noi am ajuns la concluzia prin examenele eeg i PEG c nu se pot pune n eviden leziuni semnificative nici n perioda de debut i nici n aceia de cronicizare.Numeroase aspecte cu nuan patologic(atrofii) au fost constatate i la lotul de martori normali pe care l-am urmrit n paralel.Totui cu ajutorul unor tehnici computerizate s-au gsit diferite leziuni n cadruzl schizofreniilor,dar nu s-a putut demonstra caracterul specific al acestora.Dup Curran i colab.exist probe c n schizofrenie ar exista un nivel sczut de activitate n s.n.c. i s.n.v. mai ales n sistemul activator reticular,cu o cretere mare a strii de vigilen.S-au pus n eviden modificri neurofiziologice n schizofrenie similare cu acele gsite prin deprivarea voluntar de somn (puse pe seama acelorai modificri metabolice).Se remarc (dup Feinerg) n 50% din cazuri o scdere,n schizofrenie a stadiului 4 de somn (esenial pentru buna funcionare psihologic i pentru odihn). S-au fcut o serie de consideraii privind anatomia patologic a schizofreniei, presupunndu-se o serie de leziuni organice (dei nu s-au gsit nici un fel de leziuni specifice).Dei la un moment dat studiile de anatomie patologic erau foarte populare,ele au ncetat complet n ultimele decenii din cauza inconsistenei i greutii implicrii diferitelor leziuni,n etiologia bolii.S-a observat totui,subliniaz Curran i colab.c tumorile cerebrale n sistemul limbic produc stri psihopatologice asemntoare schizofreniei.Dup Lhermite leziunile n schizofrenie ar fi prealabile bolii,secundare i terminale,legate de procesul care a determinat direct moartea.Macroscopic nu s-a evideniat dect n cazurile cu evoluie ndelungat,atrofii cu subierea circomvoluiunilor, adncirea i lrgirea anurilor,dilatarea ventricolilor.Microscopic neuronii ar fi interesai prin dispariia corpusculilor lui Nisl,apariia n citoplasm de incluziuni lipidice.S-a mai descris desintegrarea nucleului,neuronofagie,scderea protidelor celulare,reducerea citocromului (G.N.Constantinescu).Cele mai afectate ar fi stratul 3,5 i apoi 6,2,4 iar ca regiune ar fi mai interesat regiunea prefrontal,circomvoluiunea 3.Reeaua vascular i meningele nu ar fi interesate.esutul glial ar prolifera i ar umple spaiile rmase prin dispariia celulelor.S-ar mai fi

constatat leziuni n nucleii centrali i postero-laterali,corpii striai,mduv.In catatonia acut s-au evideniat hiperemie sau hemoragii n substana cerebral i meningele moi,infiltraii vasculare,proliferarea nevrogliei.S-au constata leziuni nespecifice i n al