SCHEMA FOII DE OBSERVAIEla medicina de familiepentru studenii anului V, facultatea Medicinipentru studenii anului VI, facultatea Sntate PublicDATE GENERALE DESPRE PACIENTNume, prenumeVrstaDomiciliuTelefonLocul de munc/pensionat/dizabilitateData curaieiI.ANAMNEZA1. Motivele adresrii (acuzele)Se vor reflecta acuzele care au determinat pacientul s se adreseze n ordinea dominanei i semnificaiei lor. Se recomand a respecta principiul sindromal.2.Istoricul actualei boliSe va descrie debutul bolii, succesivitatea i evoluia simptomelor, cu toate caracteristicile, circumstanele de apariie, consultaiile i adresrile anterioare, inclusiv la specialiti i n staionar, tratamentele i eficacitatea lor. Dieta. Somnul. Exerciii fizice.Succint se descrie i istoricul bolilor asociate.II.ANAMNEZA VIEII2.1 Condiiile i modul de via.Condiiile de trai.Confortul i securitatea mprejurrilor casniceConfortul i securitatea cu veciniiAnimale domesticeAccesul la transport, serviciile de sntateRegimul alimentar, descrierea minuioas.Practicarea sportului, sedentarismul.2.2 Condiiile de munc.Factori profesionali nocivi. Surmenajul psihologic sau fizic. Respectarea regimului de munc i odihn.2.3 Anamneza sexualPentru genul feminin:menarhe, caracteristica ciclului menstrual, anamneza obstetrical i ginecologic. Activitatea sexual. Menopauza.Pentru genul masculin:Activitatea sexual. Andropauza.2.4 Deprinderi vicioase.Abuz sau dependen de substane. Fumatul: durata, cantitatea de igri pe zi, fumatul pasiv. Consum de alcool, droguri: frecvena cantitatea. Consum excesiv de soluii energizante.2.5 Antecedente personale.Bolile, traumatismele, intervenii chirurgicale suportate n ordinea cronologic. Evidena de dispensar, patologia, perioada. Contaci cu bolnavi de tuberculoz sau alte boli infecioase. Deplasri n localiti epidemiologice nefavorabile.2.6 Anamneza alergologicAlergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, nepturi de insecte, etc. Manifestrile alergiei.2.7 Anamneza eredo-colateralArborele genealogicBoli de care au suferit prinii i rudele apropiate.Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza).Riscuri pentru sntateResponsabilitile domesticeCompatibilitatea membrilor familieiComunicarea familialImpactul maladiei asupra familieiImpactul familiei asupra boliiCaracteristicile economice, culturale i ocupaionale2.8Anamneza de asigurareAsigurarea medicalIncapacitatea de munc temporar, durata, cauzaGrupa de invaliditate, gradul, termenul determinrii, boala.2.9Anamneza psihosocial Impactul bolii asupra strii emoionale Sistemul de suport Contactul cu prietenii i rudele Activitile sociale Valorile i credina religioas Descrierea unei zile tipice2.10ntrebri pentru complian Urmeaz pacientul recomandrile medicului? Dac nu de ce?2.11Alte Perceperea bolii de ctre pacient Preferinele pacientului privind ngrijirea terminalIII.STAREA PREZENT1.inspecia general

starea general contiena faciesul tipul constituional tegumentele, mucoasele vizibile edeme unghiile starea de nutriie, esutul adipos subcutan ganglionii limfatici periferici capul gtul muchii esutul osos articulaiile glandele mamare2.aparatul respirator inspecia: nasul, faringele, vocea, cutia toracic palparea: elasticitatea, vibraia vocal percuia comparativ auscultaia: caracterul respiraiei, zgomote respiratorii fiziologice i patologice.3.aparatul cardiovascular inspecia vaselor gtului, regiunii precordiace palparea ocului apexian, ocului cardiac percuia limitelor matitii relative auscultaia: caracteristica zgomotelor, suflurilor explorarea vaselor sanguine periferice, pulsul, tensiunea arterial.4.aparatul digestiv inspecia cavitii bucale, abdomenului palparea superficial i profund a abdomenului percuia auscultaia ficatul dimensiunile dup Kurlov, marginea splina dimensiuni, marginea5.aparatul renourinar palparea n poziie orizontal i vertical percuia, semnul Giordani auscultaia arterelor renale6.sistemul endocrin inspecia palparea gl. tiroide7.sistemul nervosExamenul neurologic de baz semnele meningeale (dup caz) semnele de elongaie (dup caz) examinarea sensibilitii superficiale i profunde reflexele osteotendinoase examinarea sistemului nervos vegetativ examinarea funciei cerebeloase examinarea motilitii globilor oculari, nistagmului, pupilelor examinarea nervilor cranieni (dup caz)Statutul local(dup caz)IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)V. PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICEVI. REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICEVII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZVIII.DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTIC.Diagnosticul integral trebuie sa conin: diagnosticul clinic de baz, complicaii, diagnosticul bolilor asociate.Se va recurge la criteriile de ierarhizare a bolilor.IX.TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTIC conform Protocoalelor Clinice NaionaleTratamentul de fondAlte tratamentecolarizarea pacientuluiX.PRONOSTICXI.VIZITA REPETAT data Descrierea evoluiei simptomelor clinice cu focusarea asupra sistemului afectat. Factorii biologici, psihologici i sociali care influeneaz evoluia bolii Evaluarea eficacitii tratamentului(telor), interaciunii medicamentoase, reaciilor adverse Efectuarea sintezei diagnostice i ierarhizrii tuturor bolilor Efectuarea sintezei terapeutice