Ruptura uterină

1

Definiţie

• Este o soluţie de continuitate nechirurgicală.

• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse rupturile colului şi perforaţiile accidentale (manevre abortive, chiuretaje).

Reprezintă o potenţială catastrofă obstetricală şi o cauză majoră de mortalitate maternă.

2

Clasificare

• Pot apare în timpul sarcinii sau în cursul naşterii.

• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt excepţionale şi pot fi:

• Provocate

• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcină avansate. Cauze: arme albe sau de foc, perforaţii prin corn de bovină, contuzii, accidente de circulaţie.

• Se însoţesc de leziunile altor organe şi, de regulă, constituie urgenţe obstetricale. În privinţa leziunilor uterine, şi în funcţie de importanţa lor şi vârsta sarcinii, se practică: sutura uterină, cu sau fără evacuarea conţinutului, histerectomie.

• Spontane

• Sunt excepţionale şi survin pe utere cu cicatrici consecutive invenţiilor de tip: cezariană segmento-corporeală, miomectomie, histeroplastie.

3

Rupturi în cursul naşterii

• spontane

(fără intervenţia obstetricianului) 15%

• provocate

(în timpul manevrelor obstetricale) 85%

4

Etiopatogenie rupturi spontane

Cauze materne

• – multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puţin 4 copii. La primipare în vârstă

• - cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină ulterioară

• - vârsta între 35-40 de ani

• - mediul social - 71% din mediul rural

• - cicatricile colului, rupte şi propagate

• - inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii SI

• - tumori praevia

• - bazin patologic 20-75%

Cauze fetale – prezentaţii patologice neglijate

• hidrocefalie

• exces de volum total

5

Etiopatogenie rupturi provocate

• intervenţii obstetricale: versiunea internă, marea extragere (mai ales în timpul extragerii craniului), forceps (leziuni segmentare)

• utilizarea intempestivă a oxitocinei

6

Anatomie patologică

• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă, peritoneul de la acest nivel aderă strâns la organ.

• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă; peritoneul neaderent se decolează uşor. Cel mai frecvent rupturile interesează acest segment.

• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează uterul lateral. Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi şi ramificate. Din acest motiv rupturile laterale sângerează mai mult.

• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-vaginal şi vezico-cervicale sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.

7

Anatomo clinic

• Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:

• primitive şi complete - toate tunicile uterine (mucoasă, musculoasă, seroasă) sunt interesate

• Incomplete

• Ruptura la nivelul cicatricii (completă sau incompletă) se poate face pe o cicatrice dehiscentă sau nu. Ruptura completă apare mai ales după cicatrice corporeală. Cea incompletă poate evolua mult timp asimptomatic, cu progresarea în continuare a sarcinii.

8

Traiect

• După traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau în forma literei L.

• În rupturile complete direcţia rupturii este verticală, aproape totdeauna pe marginea stângă (datorită dextropoziţiei uterului).

• Rupturile marginei drepte sunt foarte rare şi au, de obicei, cauza în traumatismele anterioare care au lăsat cicatrici.

• Întinderea rupturilor este variabilă. Cel mai frecvent interesează întreaga înălţime a segmenului şi se pot propaga la col.

• Injurierea ramurilor uterine determină formarea de hematoame ce se pot extinde către fosa iliacă sau regiunea lombară.

9

Rupturi complicate

• Rupturile complicate pot interesa vaginul (“explozia” domului vaginal asociată rupturii uterului), vezica urinară.

• Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente rupturi întâlnite în practica actuală. Adesea, ele sunt incomplete (subperitoneale) – marginile rupturilor sunt mai nete şi plăgile mult mai puţin sângerânde.

• În rupturile uterului, fătul poate rămâne în uter sau poate fi în cavitatea abdominală, cu sau fără placentă.

10

Diagnostic clinic

• Tabloul rupturii spontane, forma clasică, se întâlneşte rar.

• Perioada prodromică – travaliul este trenant

• contracţii de tip hiperkinetic şi hipertonic, cu relaxare insuficientă

• col gros, edemaţiat, inextensibil

• parturienta este agitată, anxioasă

11

Iminenţa de ruptură uterină

• Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului, fătul este împins în segmentul inferior foarte destins şi subţiat, mai larg decât cavitatea uterină.

• La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se găseşte corpul, mai mic şi de duritate lemnoasă.

• Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemaţiat, cu marginile prinse şi comprimate între prezentaţie şi pereţii bazinului.

• Dilatarea colului şi progresia prezentaţiei stagnează. Se remarcă ascensionarea inelului de retracţie prin ascensionarea limitei segment-corp: semnul Bandl-Frommel.

• - tensionarea ligamentelor rotunde

• - uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia SI

• - BCF absente

12

Tabloul rupturii

• Simptome generale, durere abdominală “în lovitură de pumnal”, paloare, tahicardie, stare sincopală.

• Urmează o perioadă în care contracţiile dispar, durerile se opresc, bolnava "se simte mai bine".

• Apare iritaţie peritoneală prin l.a. şi sânge, alături de şocul cu tulburări hemodinamice şi hipoxice.

• Prin vagin se poate scurge l.a. şi meconiu, sânge.

13

Tabloul rupturii

• - conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen, matitate pe flancuri,

• - BCF absente

• - EVD (când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentaţia nu mai poate fi identificată, poate fi evidenţiat traiectul rupturii segmentare şi dacă el s-a propagat la col sau de la col, uneori se pot percepe anse intestinale în cavitatea uterină

• - bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia perceptibil sau inexistent, dispneică, cianotică la buze, transpiraţii şi extremităţi reci

14

Forme clinice ale rupturii spontane

• Insidioase – etiologia principală este dezunirea cicatricii după cezariană sau a cicatriciilor apărute după perforaţii sau rupturi cervico-segmentare necunoscute.

• Sarcina ce evoluează în uterul cicatricial se consideră sarcină cu risc obstetrical crescut; uterul cu cicatrici după cezariană reprezintă circa 85% din uterele cicatriciale.

15

Calitatea cicatricii uterine

• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai rezistentă cu cât cantitatea de fibre musculare este mai importantă.

• Dacă proporţia de ţesut fibros este mare, la aceasta adăugându-se hialinizarea şi numărul redus de elemente vasculare, calitatea este inferioară.

• Afrontarea corectă, sutura extramucoasă, cu fire separate, resorbabile cresc calitatea cicatricii.

• Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul este zona cea mai contractilă, peritoneul nedecolabil, expunerea cicatricii conţinutului cavităţii abdominale).

16

Aprecierea calităţii cicatricii

• - condiţii generale: diabet, anemie, subnutriţie, intervalul între sarcini (cicatricea se stabilizează în circa 1 an)

• - condiţii obstetricale: hemoragia (în special cauzată de placenta praevia anterioară, infecţia, tehnica operatorie

• - histerografia (scopia), efectuată la minimum 6 luni de la cezariană, poate arăta saculaţii, hernii, beanţe istmice, elemente ce sugerează calitatea inferioară a cicatricii

17

Naşterea pe uter cicatricial

• Naşterea pe cale naturală, după o operaţie cezariană, poate fi încercată când sunt îndeplinite următoarele condiţii:

• indicaţia cezarienei nu se menţine

• intervalul scurs este de minimum 2 ani

• controlul histeroscopic cu rezultate pozitive

• nu există alte elemente obstetricale nefavorabile naşterii pe căi naturale

18

Condiţii

• Dacă naşterea are loc pe cale vaginală, verificarea manuală a cicatricii este obligatorie.

• Simptomatologia rupturii cicatricii este discretă, ruptura fiind uneori decelată după expulzia fătului.

• Delivrarea se va executa manual şi va fi urmată de un control al cavităţii uterine.

• Uneori se instalează semne de şoc de intensitate variabilă şi suferinţă fetală.

19

Evoluţie

• Rupturi subperitoneale

• - stare de şoc

• - formarea hematomului ce se propagă de la nivelul parametrului spre fosa iliacă sau regiunea lombară

• - în unele cazuri evoluţia este foarte discretă

• Nediagnosticate (vindecate spontan, risc viitor)

• Complicate (leziuni vaginale, vezicale)

20

Ruptura provocată

• Cel mai frecvent apare în versiunea internă pe uter retractat, fără lichid.

• Versiunea mixtă, în aplicaţii de forceps, în dilatări forţate ale orificiului uterin, pe un col cu cicatrici.

• Împingerea fundului uterin în situaţii de mulare a uterului pe făt, în pelvine pe cap ultim la dilataţie incompletă, folosire incorectă de oxitocice.

• Nu are prodrom pentru că se produce în timpul manevrei obstetricale care generează accidentul. Prezintă semne generale (descrise).

• Uşurinţa cu care, la un moment dat, o manevră anterior dificilă, se realizează cu uşurinţă.

• Obligativitatea verificării uterului după manevrele obstetricale. Odată diagnosticată ruptura uterină nu se insistă pentru a se determina exact întinderea rupturii.

21

Diagnostic diferenţial

� În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut.

� - placenta praevia – absenţa prodromului

� sânge proaspăt, cantitate mare, colaps

� fătul se află în cavitatea uterină

� - hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna

� - circumstanţele de apariţie diferite

� - uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum, eliminarea vaginală de sânge negricios

� - în circa 50% din cazuri se observă semnele disgravidiei tardive

� - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea se impune mai mult prin simptomele generale

22

Prognostic fetal

• Foarte grav în rupturile spontane,

• De cele mai multe ori fătul moare.

• Mortalitatea fetală variază între 50 şi 75%.

• Singura şansă pentru făt este extragerea rapidă prin laparotomie.

23

Pronostic matern

� În trecut, mortalitate mare (10-40%)

� - prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat (depinde unde se petrece accidentul) prin: hemoragie şi şoc, embolie amniotică, CID, tromboflebite, leziuni asociate, peritonită

� - sunt mai grave cele incomplete faţă de cele complete, dacă fătul a trecut în cavitate

� - prognosticul tardiv poate fi influenţat de compromiterea organică a fertilităţii, sindromul de insuficienţă hipofizară

24

Tratament

� Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de calitate (aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaţii distocice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corectă a prognosticului de naştere).

� Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea tempestivă a oxitocinei.

� Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor obstetricale.

� Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de preruptură uterină, urmărire atentă, administrarea cu prudenţă a ocitocicelor, corectare cu antispastice puternice, chiar până la anestezie generală.

25

Naştere după cicatrice uterină

� De câţiva ani a fost pusă în discuţie dogma de peste 80 de ani privind "o dată cezariană, totdeauna cezariană".

� În Statele Unite, funcţie de şcoală, între 50 şi 80% din uterele cicatriale nasc ulterior natural, dacă nu se menţine indicaţia primară sau nu apare alta pentru cezariană.

� Nu se tentează naştere naturală pe uter cicatricial dacă a fost o cicatrice verticală, dacă există o sarcină multiplă sau dacă se estimează un copil peste 4000g.

� Conduita curativă constă în operarea oricărei rupturi uterine.

26

Tratament chirurgical

� La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor asociate) se adaugă tratamentul şocului şi tratamentul antiinfecţios.

� Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de calitatea echipei.

� Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure în cazul leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală, se leagă arterele hipogastrice în cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază (hematoame în ligamentele largi).

� Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.

� Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va avea loc prin operaţie cezariană.

27