Ruptura uterină
1
Definiţie
• Este o soluţie de continuitate nechirurgicală.
• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse rupturile colului şi perforaţiile accidentale (manevre abortive, chiuretaje).
Reprezintă o potenţială catastrofă obstetricală şi o cauză majoră de mortalitate maternă.
2
Clasificare
• Pot apare în timpul sarcinii sau în cursul naşterii.
• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt excepţionale şi pot fi:
• Provocate
• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcină avansate. Cauze: arme albe sau de foc, perforaţii prin corn de bovină, contuzii, accidente de circulaţie.
• Se însoţesc de leziunile altor organe şi, de regulă, constituie urgenţe obstetricale. În privinţa leziunilor uterine, şi în funcţie de importanţa lor şi vârsta sarcinii, se practică: sutura uterină, cu sau fără evacuarea conţinutului, histerectomie.
• Spontane
• Sunt excepţionale şi survin pe utere cu cicatrici consecutive invenţiilor de tip: cezariană segmento-corporeală, miomectomie, histeroplastie.
3
Rupturi în cursul naşterii
• spontane
(fără intervenţia obstetricianului) 15%
• provocate
(în timpul manevrelor obstetricale) 85%
4
Etiopatogenie rupturi spontane
Cauze materne
• – multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puţin 4 copii. La primipare în vârstă
• - cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină ulterioară
• - vârsta între 35-40 de ani
• - mediul social - 71% din mediul rural
• - cicatricile colului, rupte şi propagate
• - inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii SI
• - tumori praevia
• - bazin patologic 20-75%
Cauze fetale – prezentaţii patologice neglijate
• hidrocefalie
• exces de volum total
5
Etiopatogenie rupturi provocate
• intervenţii obstetricale: versiunea internă, marea extragere (mai ales în timpul extragerii craniului), forceps (leziuni segmentare)
• utilizarea intempestivă a oxitocinei
6
Anatomie patologică
• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă, peritoneul de la acest nivel aderă strâns la organ.
• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă; peritoneul neaderent se decolează uşor. Cel mai frecvent rupturile interesează acest segment.
• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează uterul lateral. Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi şi ramificate. Din acest motiv rupturile laterale sângerează mai mult.
• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-vaginal şi vezico-cervicale sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.
7
Anatomo clinic
• Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:
• primitive şi complete - toate tunicile uterine (mucoasă, musculoasă, seroasă) sunt interesate
• Incomplete
• Ruptura la nivelul cicatricii (completă sau incompletă) se poate face pe o cicatrice dehiscentă sau nu. Ruptura completă apare mai ales după cicatrice corporeală. Cea incompletă poate evolua mult timp asimptomatic, cu progresarea în continuare a sarcinii.
8
Traiect
• După traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau în forma literei L.
• În rupturile complete direcţia rupturii este verticală, aproape totdeauna pe marginea stângă (datorită dextropoziţiei uterului).
• Rupturile marginei drepte sunt foarte rare şi au, de obicei, cauza în traumatismele anterioare care au lăsat cicatrici.
• Întinderea rupturilor este variabilă. Cel mai frecvent interesează întreaga înălţime a segmenului şi se pot propaga la col.
• Injurierea ramurilor uterine determină formarea de hematoame ce se pot extinde către fosa iliacă sau regiunea lombară.
9
Rupturi complicate
• Rupturile complicate pot interesa vaginul (“explozia” domului vaginal asociată rupturii uterului), vezica urinară.
• Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente rupturi întâlnite în practica actuală. Adesea, ele sunt incomplete (subperitoneale) – marginile rupturilor sunt mai nete şi plăgile mult mai puţin sângerânde.
• În rupturile uterului, fătul poate rămâne în uter sau poate fi în cavitatea abdominală, cu sau fără placentă.
10
Diagnostic clinic
• Tabloul rupturii spontane, forma clasică, se întâlneşte rar.
• Perioada prodromică – travaliul este trenant
• contracţii de tip hiperkinetic şi hipertonic, cu relaxare insuficientă
• col gros, edemaţiat, inextensibil
• parturienta este agitată, anxioasă
11
Iminenţa de ruptură uterină
• Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului, fătul este împins în segmentul inferior foarte destins şi subţiat, mai larg decât cavitatea uterină.
• La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se găseşte corpul, mai mic şi de duritate lemnoasă.
• Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemaţiat, cu marginile prinse şi comprimate între prezentaţie şi pereţii bazinului.
• Dilatarea colului şi progresia prezentaţiei stagnează. Se remarcă ascensionarea inelului de retracţie prin ascensionarea limitei segment-corp: semnul Bandl-Frommel.
• - tensionarea ligamentelor rotunde
• - uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia SI
• - BCF absente
12
Tabloul rupturii
• Simptome generale, durere abdominală “în lovitură de pumnal”, paloare, tahicardie, stare sincopală.
• Urmează o perioadă în care contracţiile dispar, durerile se opresc, bolnava "se simte mai bine".
• Apare iritaţie peritoneală prin l.a. şi sânge, alături de şocul cu tulburări hemodinamice şi hipoxice.
• Prin vagin se poate scurge l.a. şi meconiu, sânge.
13
Tabloul rupturii
• - conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen, matitate pe flancuri,
• - BCF absente
• - EVD (când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentaţia nu mai poate fi identificată, poate fi evidenţiat traiectul rupturii segmentare şi dacă el s-a propagat la col sau de la col, uneori se pot percepe anse intestinale în cavitatea uterină
• - bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia perceptibil sau inexistent, dispneică, cianotică la buze, transpiraţii şi extremităţi reci
14
Forme clinice ale rupturii spontane
• Insidioase – etiologia principală este dezunirea cicatricii după cezariană sau a cicatriciilor apărute după perforaţii sau rupturi cervico-segmentare necunoscute.
• Sarcina ce evoluează în uterul cicatricial se consideră sarcină cu risc obstetrical crescut; uterul cu cicatrici după cezariană reprezintă circa 85% din uterele cicatriciale.
15
Calitatea cicatricii uterine
• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai rezistentă cu cât cantitatea de fibre musculare este mai importantă.
• Dacă proporţia de ţesut fibros este mare, la aceasta adăugându-se hialinizarea şi numărul redus de elemente vasculare, calitatea este inferioară.
• Afrontarea corectă, sutura extramucoasă, cu fire separate, resorbabile cresc calitatea cicatricii.
• Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul este zona cea mai contractilă, peritoneul nedecolabil, expunerea cicatricii conţinutului cavităţii abdominale).
16
Aprecierea calităţii cicatricii
• - condiţii generale: diabet, anemie, subnutriţie, intervalul între sarcini (cicatricea se stabilizează în circa 1 an)
• - condiţii obstetricale: hemoragia (în special cauzată de placenta praevia anterioară, infecţia, tehnica operatorie
• - histerografia (scopia), efectuată la minimum 6 luni de la cezariană, poate arăta saculaţii, hernii, beanţe istmice, elemente ce sugerează calitatea inferioară a cicatricii
17
Naşterea pe uter cicatricial
• Naşterea pe cale naturală, după o operaţie cezariană, poate fi încercată când sunt îndeplinite următoarele condiţii:
• indicaţia cezarienei nu se menţine
• intervalul scurs este de minimum 2 ani
• controlul histeroscopic cu rezultate pozitive
• nu există alte elemente obstetricale nefavorabile naşterii pe căi naturale
18
Condiţii
• Dacă naşterea are loc pe cale vaginală, verificarea manuală a cicatricii este obligatorie.
• Simptomatologia rupturii cicatricii este discretă, ruptura fiind uneori decelată după expulzia fătului.
• Delivrarea se va executa manual şi va fi urmată de un control al cavităţii uterine.
• Uneori se instalează semne de şoc de intensitate variabilă şi suferinţă fetală.
19
Evoluţie
• Rupturi subperitoneale
• - stare de şoc
• - formarea hematomului ce se propagă de la nivelul parametrului spre fosa iliacă sau regiunea lombară
• - în unele cazuri evoluţia este foarte discretă
• Nediagnosticate (vindecate spontan, risc viitor)
• Complicate (leziuni vaginale, vezicale)
20
Ruptura provocată
• Cel mai frecvent apare în versiunea internă pe uter retractat, fără lichid.
• Versiunea mixtă, în aplicaţii de forceps, în dilatări forţate ale orificiului uterin, pe un col cu cicatrici.
• Împingerea fundului uterin în situaţii de mulare a uterului pe făt, în pelvine pe cap ultim la dilataţie incompletă, folosire incorectă de oxitocice.
• Nu are prodrom pentru că se produce în timpul manevrei obstetricale care generează accidentul. Prezintă semne generale (descrise).
• Uşurinţa cu care, la un moment dat, o manevră anterior dificilă, se realizează cu uşurinţă.
• Obligativitatea verificării uterului după manevrele obstetricale. Odată diagnosticată ruptura uterină nu se insistă pentru a se determina exact întinderea rupturii.
21
Diagnostic diferenţial
� În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut.
� - placenta praevia – absenţa prodromului
� sânge proaspăt, cantitate mare, colaps
� fătul se află în cavitatea uterină
� - hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna
� - circumstanţele de apariţie diferite
� - uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum, eliminarea vaginală de sânge negricios
� - în circa 50% din cazuri se observă semnele disgravidiei tardive
� - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea se impune mai mult prin simptomele generale
22
Prognostic fetal
• Foarte grav în rupturile spontane,
• De cele mai multe ori fătul moare.
• Mortalitatea fetală variază între 50 şi 75%.
• Singura şansă pentru făt este extragerea rapidă prin laparotomie.
23
Pronostic matern
� În trecut, mortalitate mare (10-40%)
� - prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat (depinde unde se petrece accidentul) prin: hemoragie şi şoc, embolie amniotică, CID, tromboflebite, leziuni asociate, peritonită
� - sunt mai grave cele incomplete faţă de cele complete, dacă fătul a trecut în cavitate
� - prognosticul tardiv poate fi influenţat de compromiterea organică a fertilităţii, sindromul de insuficienţă hipofizară
24
Tratament
� Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de calitate (aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaţii distocice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corectă a prognosticului de naştere).
� Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea tempestivă a oxitocinei.
� Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor obstetricale.
� Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de preruptură uterină, urmărire atentă, administrarea cu prudenţă a ocitocicelor, corectare cu antispastice puternice, chiar până la anestezie generală.
25
Naştere după cicatrice uterină
� De câţiva ani a fost pusă în discuţie dogma de peste 80 de ani privind "o dată cezariană, totdeauna cezariană".
� În Statele Unite, funcţie de şcoală, între 50 şi 80% din uterele cicatriale nasc ulterior natural, dacă nu se menţine indicaţia primară sau nu apare alta pentru cezariană.
� Nu se tentează naştere naturală pe uter cicatricial dacă a fost o cicatrice verticală, dacă există o sarcină multiplă sau dacă se estimează un copil peste 4000g.
� Conduita curativă constă în operarea oricărei rupturi uterine.
26
Tratament chirurgical
� La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor asociate) se adaugă tratamentul şocului şi tratamentul antiinfecţios.
� Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de calitatea echipei.
� Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure în cazul leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală, se leagă arterele hipogastrice în cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază (hematoame în ligamentele largi).
� Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.
� Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va avea loc prin operaţie cezariană.
27
Top Related