FIBROMUL UTERIN E-le

arnin

g UMF

Iasi

1. DEFINITIE :

Sub numele de fibromul uterin intelegem tumoarea uterului, care se dezvolta prin proliferarea miometrului.

Fibromiomul poate fi localizat in afara uterului si in alte segmente ale tractului genital feminin, care poseda musculatura neteda ca:

ligamentele rotunde; ligamentele proprii ale ovarelor; hilul ovarian; peretele trompeiv vaginul

E-lear

ning U

MF Ias

i

2.ETIOLOGIE

Cauzele care determina fibriomul nu sunt cunoscute, dar sunt incriminate cauze favorizante care pot fi :

a. Ereditatea b. Inflamatii genitale c. Starea endocrina, in special excesul de foliculina

(hiperfoliculinemie).

E-lear

ning U

MF Ias

i

3.ANATOMIE PATOLOGICA Fibromul uterin este constituit din fibre musculare netede tipice si din

tesut conjunctiv. Fibrele musculare strans juxtopuse sunt asezate ca vartejuri, in toate sensurile, in jurul unui vas capilar. Inmultirea fibrelor musculare netede este primara, tesutul conjunctiv patrunde in mod secundar in spatiile interfasciculare, inconjurand fibrele musculare. Fibroamele se remarca prin bogatia tesutului conjunctiv. Uneori vasele sunt dezvoltate, formand numeroase lacune pline cu sange.

Din statisticile autopsiilor reiese ca frecventa fibromiomului deasupra varstei de 35 de ani este in jurul cifrei de 20%, sub 35 de ani este in jurul cifre de 3%. De multe ori fibromiomul este descoperit intamplator, cu ocazia unui examen ginecologic. 90% din fibromioame survin intre 35 si 50 de ani. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Fibromiomul se dezvolta exclusiv in perioada activitatii sexuale, in deosebi in a doua jumatate a acesteia; nu apare inaintea pubertatii si nu evolueaza in menopauza. Din aceste caractere rezulta ca dezvoltarea fibromiomului uterin este in dependenta de functia ovariana. S-a constatat ca fibrele musculare din miometru reactioneaza la stimulul estrogen, marindu-si volumul nu numai in timpul sarcinii, ci si in cursul ciclului menstrual. Cresterea volumului unui fibromiom si dupa incetarea influentei hormonale ovariene denota, cu multa probabilitate degenerescenta sarcomatoasa a fibromiomului uterin. Din punct de vedere diagnostic si terapeutic, trebuie cunoscuta frecventa degenerescentei fibromiomului uterin in sarcom sau cancer. Fibromiomul uterin poate fi deseori sediul unor transformari secundare benigne. Focarul tumoral, al carui punct de plecare este asezat in miometru, va tinde sa se dezvolte spre suprafata, din cauza rezistentei reduse a musculaturii inconjuratoare. Daca fibromiomul este asezat in apropierea seroasei, el se va dezvolta spre suprafata peritoneala, va proemina din peretele uterin, sau va fi legat printr-un pedicul cu corpul uterin, in acest caz vorbim de fibromiom uterin subseros. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Daca nudulul miomatos este situat mai aproape de mucoasa uterina, el va creste spre cavitatea uterina, ridicand endometrul; in acest caz vorbim de fibromiomul submucos. Cand focarul este inconjurat uniform de miometru vorbim de fibromiom intramural. In caz de fibromiom submucos, miometrul prezinta contractii cu scopul de a-l expulza in cavitatea uterina, iar nodulul fibromatos va lua treptat o forma de para, corespunzatoare formei alungite a cavitatii uterine. In acest caz fibromiomul se pediculeaza. Pediculul alcatuit din musculatura si endometru se subtiaza din ce in ce mai mult, nodulul fibromatos dilata canalul celvical si orificiul uterin exterior si se exteriorizeaza prin el miomul “status nascendi”. Daca tumoarea nu se extirpa, pediculul se rupe si astfel tumoarea se elimina din uter. Daca nodulul are o forma larga de implantare, nasterea lui poate duce la inversiunea uterului. Forma uterului se modifica in mod variat in caz de fibrom intramural. Uterul fibromatos poate sa se dezvolte foarte mult, ca un uter de sarcina, cu care, de altfel, se confunda uneori.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Daca exista un focar mic, care este inconjurat uniform prin cresterea concentrica a miometrului, uterul va avea o forma ovoida. In urma cresterii inegale a mai multor focare intramurale, uterul va avea forme din ce in ce mai variate. Focarele intraligamentare dezvoltandu-se in sens lateral desfac foitele ligamentelor largi, disloca vezica, ureterele, anexele si comprima vasele. Miometrul nu sufera modificari esentiale, totusi deseori fibrele musculare se hipertrofiaza si uterul se mareste in intregime. Cresterea de volum este mai frecventa in cazul focarelor submucoase.

Un focar submucos, de marimea unui bob de mazare, poate cauza tulburari de menstruatie. Tumorile de marimea unui cap de adult pot fi remarcate prin fenomenele de compresiune.

Acestea, umpland micul bazin, pot fi confundate cu tumorile ovariene. E-lear

ning U

MF Ias

i

Ritmul de dezvoltare, al fibromioamelor este de obicei lent. Cresterea fibromiomului este subordonata anumitor factori ca: vascularizatia si procesele degenerative. Cresterea rapida a fibromiomului atrage atentia asupra degenerescentei malignei sau chistice. Consistenta fibromiomului se deosebeste de cea a uterului normal, prin duritatea sa. Uneori, tumoarea poate fi elastica si moale. Numarul nodulinilor fibromatosi este diferit, de obicei existenta nodulilor multipli de marimi diferite; nodulii solitari se intalnesc rareori. Pe sectiune, pe langa focarul principal, apar de obicei si multe focare mai mici. Deosebirea dintre focare si peretele uterin se evidentiaza prin proeminenta focarelor deasupra planului de sectiune fata de peretele muscular, elastic retractat. Pe sectiune se vad fasciculele musculare colorate roz, grupate in vartejuri, formand capsule in jurul focarelor. Endometrul nu este alterat de obicei prin prezenta tumorii si nu-si modifica activitatea, deoarece stratul functional isi pastreaza grosimea. E-le

arnin

g UMF

Iasi

4. SIMPTOMATOLOGIE La un important numar de cazuri, fibromul evolueaza

asimptomatic si tumoarea este descoperita cu ocazia unui exame de boli interne sau ginecologic. Simptomatologia fibromului este dominata in primul rand de prezenta hemoragiei. Durerile sunt inconstante. In general, fibromiomul uterin nu provoaca dureri. Bolnavele se plang de greutate sau de apasare in pelvis, accentuate premenstrual sau de oboseala. Cand fibromul este dureros spontan si la examinare, trebuie cercetat daca nu s-au produs complicatii: infectie, compresiune sau necrobioza. Se pot intalni simptome asociate: vezicale (disurie, polakiurie, retentie) sI rectale (constipatie si tenesme). Durerile si hemoragiile depind de: localizarea, directia de dezvoltare, marimea si proprietatile anotomo-patologice ale focarelor tumorale. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Hemoragiile sunt de obicei menoragii, adica menstruatii abundente si prelungite. Ele se explica prin scaderea capacitatii de contractibilitate a peretelui uterin, care este presarat cu noduli miomatosi. Hemoragiile uterine nu sunt in raport cu marimea fibromului si cu sediul lor. Sunt fibroame mari cu menstre normale si fibroame mici, in general submucoase, cu menoragii profude. Tulburarea de menstruatie, uneori, se bazeaza pe starea de hiperplezie a endometrului. Durata hemoragiei si cantitatea sangelui eliminat creste treptat, intervalul dintre hemoragii se scurteaza din ce in ce mai mult, mai ales daca si ciclul a devenit mai scurt. Mai tarziu, hemoragia isi pierde periodicitatea, aparand o metrologie cu caracter neregulat. Menoragiile sunt caracteristice pentru fibromioamele intramurale, metroragiile aciclice pentru fibromioamele submucoasei. La femeile cu fibromioame asimptomatice menopauza se instaleaza deseori mai tarziu.

Hemoragiile duc la stari de anemie grava, apar tulburari vasomotorii, ameteli, dureri de cap . E-le

arnin

g UMF

Iasi

Tegumentele sunt palide si chiar bolnavele bine nutrite au un aspect pastos cu paliditate de ceara. Valoarea hemoglobinei poate scadea la 20%. Viata bolnavei poate fi periclitata prin anemie sau tromboza si embolie. Inima prezinta de multe ori alteratii ale miocardului, in urma efortului necesitat de starea de anemie si de compresia vaselor datorate nasterii tumorii. Tulburarile cardiace caracterizate prin insuficienta circulatorie, sunt simptome tipice si frecvente la bolnavele cu fibromiom. Durerea este in parte consecinta compresiunii pediculilor nervosi exercitate de tumoare. Sunt mai frecvente durerile in regiunea sacrata, care isi au punctul de plecare de la excavatia sacrului bogata in receptori senzitivi cerebro-spinali. Turburarile de defecatie si de mictiune apar relativ precoce. Tulburarile de mictiune sunt complicate de o cistita secundara, care apare in urma stazei urinii reziduale. Uneori apare o disurie paradoxala, ca si in cazul incarceratiei uterului gravid.

Compresiunea poate cauza si nevralgii sciatice, care pot fi uneori simple coincidente. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Tumoarea submucoasa determina colici uterine, datorita contractiilor, care tind sa o impinga in vagin. Rareori se produc hemoragii in tumoare, manifestate prin dureri violente si semne de iritatie peritoneala. Durerile dismenoreice nu sunt rare si de multe ori, fibromiomul este descoperit cu ocazia cercetarii cauzei dismenoreei. Necroza aseptica sau necrobioza fibromioamelor declanseaza dureri spastice in etajul abdominal inferior; bolnava acuza in plus dureri de cap, inapetenta si fata ei este galbuie. Torsiunea fibromioamelor subseroase pediculate se manifesta prin dureri violente, insotite de varsaturi, meteorism, febra, puls frecvent. Torsiunea fibromioamelor este mult mai rara decat cea a chisturilor ovariene, din cauza grosimi si rigiditatii pediculului. O complicatie extrem de rara, dar foarte periculoasa, o reprezinta torsiunea axiala a uterului fibromiomatos in jurul colului. Aceasta se manifesta prin simtome abdominale acute si hematometrie.

Febra este semnul unei complicatii, survenind in urma unei tulburari de nutritie, cu necroza sau supuratie consecutiva, sau a torsionarii atunci cand fibromioamele, prin compresiune, duc la staza urinara . E-le

arnin

g UMF

Iasi

5. EVOLUTIE SI COMPLICATII Este de obicei de lunga durata si de cele mai multe ori, fara

tulburari majore care sa necesite vreun tratament medicamentos sau chirurgical. Cele mai multe fibromioame uterine evolueaza lent si sunt bine suportate. Momentele critice apar intre 40-50 ani, cand hemoragiile sunt mai accentuate. Dupa menopauza fibromul inceteaza sa mai creasca si uneori sufera un proces de involutie prin transformarea tesutului miomatos in tesut fibros. Coleratia dintre fibromiomul uterin si tumorile maligne ale uterului este partial cunoscuta. Din punct de vedere diacnostical si terapeutic, trebuie cunoscuta frecventa degenerescentei fibromiomului uterin in sarcom sau cancer. Fibromiomul tipic poate cauza metastaze. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Observatiile arata ca 1-2 % din fibromioame care persista mai multi ani, se transforma in miosarcoame sau fibrosarcoame. Exista deasemenea, o legatura intre dezvoltarea cancerului de corp uterin si fibrom. S-a aratat ca frecventa cancerului de corp uterin este mai mare in uterele fibromiomatoase. Tulburarile de regenerare ale endometrului uterelor fibromatoase pot avea rolul unui stimul cancerigen.

• Complicatiile locale sunt: - infectia se traduce prin febra si dureri; - necrobioza care da semne de abdomen acut; - torsionarea a fibromioamele pediculate care poate sa fie brusca (cu durere violenta, varsaturi) sau torsionare lenta cu dureri suportabile;

E-lear

ning U

MF Ias

i

- hemoragia datorita rupturii unui vas mucos de la suprafata fibromiomului ce produce hemoragia interna si indica operatie chirurgicala de urgenta sau prin hemoragie exteriorizata necesita chiuretaj; - degenerescenta maligna cre este foarte rara de obicei, care trebuie sa existe impreuna cu cancerul.

• Complicatii generale asupra:

- aparatului respirator prin compresiunea diafragmului; - aparatului circulator produce: palpitatii, tahicardie, flebita; - aparatului digestiv: colita; - aparatului urinar: disurii, polakiurie

E-lear

ning U

MF Ias

i

6. DIAGNOSTICUL MEDICAL SI DIFERENTIAL DIAGNOSTICUL MEDICAL

Poate fi stabilit cu usurinta si prin tactul vaginal, combinat cu Palparea abdominala. Consistenta si forma ovoida a tumorii care face corp comun cu uterul, ne usureaza aprecierea diagnosticului, la care se adauga si simtomatologia subiectiva. Se mai adauga examenul cu valvele vaginale, pentru a exclude si alte cauze de hemoragie.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Se face cu chistul ovarian, tumorile anexiale inflamatoare, pelviperitonita cronica fibroadeziva, sarcina extrauterina si sarcina normala. Fibromiomul poate avea o consistenta asemanatoare unui chist ovarian, iar alteori chistul ovarian are o consistenta dura si este aderent de organele din pelvis.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Chisturile ovariene intraligamentare pot da impresia de tumore

solida. Ele pot simula un fibrom si prin aderenta lor stransa cu uterul. Diagnosticul diferential cu sarcina se impune, cand fibromul intramural duce la marirea uniforma a corpului uterin. Uterul fibromiomatos nu-sI modifica insa consistenta nici prin palpare, nici prin injectarea de glanduitrin; in schimb, uterul gravid se contracta in urma administrarii de glanduitrin. Diagnosticul este usurat prin anamneza, reactiile biologice de sarcina si examenul radiologic, in cazul unui fibromiom voluminos.

E-lear

ning U

MF Ias

i

8. PROGNOSTIC

Fibromiomul uterin este diferit de la caz la caz. Tumoarea in sine este benigna si inofensiva, regresand prin atrofie, dupa incetarea functiei hormonale ovariene. Deseori insa, fibromiomul poate cauza simptome grave periclitand viata bolnavei prin anemie grava, complicatii cardiace, necroza, degenerescenta sarcomatoasa si asociere cu cancerul de corp uterin. Din acest motiv, orice femeie cu fibromiom uterin trebuie controlata la 4-6 luni.

E-lear

ning U

MF Ias

i

9.PROFILAXIA Tinand seama de factorii favorizanti pentru profilaxia

fibromiomului uterin, se recomanda: - diagnosticul si tratamentul hormonal al starilor de hiperestrenism, folosindu-se pentru aceasta, pe langa semnele clinice, frotiul cito-hormonal vaginal si dozarile hormonale; - controlul ginecologic de doua ori pe an; - combaterea factorilor locali si generali care pot realiza stari de hiperestrogenie si dereglari metabolice hormonale

E-lear

ning U

MF Ias

i

10.TRATAMENT Tratamentul fibromiomului uterin poate fi: a. chirurgical; b.

Radiologic; c. medical. a.Tratamentul chirurgical Este indicat in cazurile cand fibromiomul duce la anemie grava, prin hemoragii repetate, exercita fenomene de compresiune, sau cauzeaza tulburari cardiace. Se trateaza deasemenea chirurgical, fibromiomul torsionat, submucos cu hemoragii necrotice, infectat. Fibromioamele mici care nu produc nici un simptom nu trebuie tratate chirurgical, dar bolnava va fi supravegheata in mod permanent. Chiuretajul uterin poate fi socotit si ca o metoda terapeutica de urgenta; prin faptul ca el este urmat de oprirea hemoragiei, pe timp de mai multe zile sau saptamani, mai ales daca bolnava sta in repaus.

E-lear

ning U

MF Ias

i

A.Histerectomia pe cale vaginala se practica in cazul fibromioamelor, care nu sunt mai mari decat un pumn, daca uterul este mobil sI vaginul destul de larg. Calea abdominala - permite examinarea situatiei locale si executarea unei interventii cat mai conservatoare. Miomectomia -; consta in exereza nodulilor subserosi sau intramurali, cu pastrarea uterului si a anexelor. Miomectomia sagitala, dupa Aburel, reprezinta o metoda de tratament chirurgical conservator al fifromiomului uterin, avand la baza urmatoarele principii: • Ablatia nodulilor • Pastrarea unei importante portiuni de miometru • Pastrarea endometrului • Pastrarea posibilitatilor de procreare E-le

arnin

g UMF

Iasi

B.Histerectomia subtotala este indicata la femeile tinere cand

fibromiomul este complicat cu anexita, endometrioasa sau tumoare ovariana.

C.Histerectomia totala este indicata in caz de fibriom complicat, sau stari precanceroase ale colului. b. Tratament radiologic Se bazeaza pe observatia ca fibromiomul nu se mai dezvolta dupa incetarea functiei ovariene si se micsoreaza in menopauza. Tratamentul rediologic actioneaza asupra fibromiomului, numai prin sistarea functiei ovariene. El nu va avea nici un rezultat in caz de fibromioame mari cu efect compresiv, noduli submucosi, supurati sau necrotici, deoarece in aceste cazuri, incetarea functiei ovariene nu influenteaza simptomele cauzate de tumoare

E-lear

ning U

MF Ias

i

Conditiile tratamentului radiologic al fibromiomului uterin sunt urmatoarele: • Durata fluxului menstrual sa nu depaseasca 8 zile, iar ciclul menstrual sa nu fie mai scurt de 17 zile; • Varsta bolnavei sa fie peste 45 de ani, exceptie poate forma starea generala prea alterata pentru tratamentul operator si urgenta aplicarii tratamentului radiologic; • Tumoarea sa nu fie mai mare decat un pumn, astfel nu putem astepta micsorarea corespunzatoare a tumorii si disparitia simptomelor. c. Tratamentul medical Este indicat la fibromioane care evolueaza lent si produc hemoragii moderate. Mijloacele tratamentului medical al fibromiomului sunt: • Substante ocitocice, care modifica secundar circulatia uterina: glanduitrin, derivatiile ergotinei (ergometrina, sinergin, sacorgen); • Modificatori ai coagulabilitatii sanguine: Ca, vitamina K; • Modificatori ai dezechilibrului hormonal: epifiza, extract mamar, progesteron, testosteron, ACTH, cortizon

E-lear

ning U

MF Ias

i

Tratamentul medicamentos curativ:

• Folosirea prelungita a ergotinei poate genera necroze ale tumorii; • Anticoagulante, cand exista anomalii de coagulare; • Hormonoterapia are drept scop blocarea adenohipofizei (F.S.H.L.H.) in vederea asigurarii unui echilibru homeostazic hormonal sau incercat: progesteronul, asocierea progesteron-testosteron, inhibitori hipofizari, extogeni, ca tratament paradoxal, inregistrandu-se uneori rezultate bune.

E-lear

ning U

MF Ias

i