Ruptura-uterina---anexa

8/9/2019 Ruptura-uterina---anexa

1/22


2/22

Ministerul SntiiComisia ConsultativdeObstetrici Ginecologie

Colegiul Medicilor

din RomniaComisia de

Obstetrici Ginecologie

Societatea de ObstetriciGinecologie din Romnia

Anexa 17

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE

Ghidul 23/Revizia 030.11.2008

Ruptura uterin


3/22

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia

Editor: Daniel Murean

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2009.

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinsen acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a)materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc saudistribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric iGinecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiilematerialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 30 noiembrie 2008.

Precizri

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cuafeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi lua te n considerarede ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuniginecologice i obstetricale.

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiascraionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individualei opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplicrecomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriulraionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie departicularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinutde dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este ntotalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate nmomentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesarpunctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sauurmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale iopiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri suntmodificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie

justificate detaliat.Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentrueficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale alepersonalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare laprodusele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prinintermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implico promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de E laborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fade altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovriiunui produs.

Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internetla adresa www.ghiduriclinice.ro.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: [email protected]; Website: www.alphamdn.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei

Ruptura uterin. - Buzu : Alpha MDN, 2010Bibliogr.ISBN 978-973-139-126-7

618.14-001.5


4/22

i

Cuprins

1 Introducere ............................................................ ................................................................ ........................ 1

2 Scop ............................................................. ................................................................ .................................. 1

3 Metodologie de elaborare..................................................................... ........................................................ 1

3.1

Etapele procesului de elaborare ............................................................. ............................................. 1

3.2 Principii ........................................................ ................................................................ ........................ 2

3.3 Data reviziei ............................................................ ................................................................ ............. 24 Structur ...................................................... ................................................................ .................................. 25 Evaluare i diagnostic ................................................................ ............................................................... ... 3

5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine..................... ............................................................... ... 3

5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine................................................................. .................................. 3

5.2.1 Clinica sindromului de preruptura uterin .............................................................................. 3

5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial ........................................................ ... 4

5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal.................................................................................. 4

5.3 Diagnosticul diferenial al rupturii uterine ........................................................... .................................. 4

5.4

Evaluarea paraclinicn caz de rupturuterin........................................................... ........................ 4

5.5 Evaluarea fetaln caz de rupturuterin ......................................................... .................................. 56 Conduit ...................................................... ................................................................ .................................. 5

6.1 Profilaxia rupturii uterine .............................................................. ........................................................ 5

6.2 Sindromul de prerupturuterin ............................................................. ............................................. 5

6.3 Naterea vaginaldupoperaie cezarian....................................................... .................................. 6

6.4 Ruptura uterinpe uter cicatriceal .......................................................... ............................................. 6

6.5 Ruptura uterinpe uter integru ............................................................... ............................................. 77 Urmrire i monitorizare.................................................................................. ............................................. 8

7.1 Aspecte legate de conservarea potenialului reproductiv al pacientei..................................... ............. 8

8 Aspecte administrative............................... ................................................................ .................................. 8

9

Bibliografie ............................................................ ................................................................ ...................... 10

Urmrire i monitorizare.......................................................... ................................................................ ........... 10Aspecte administrative ............................................................ ................................................................ ........... 10

10 Anexe ........................................................... ................................................................ ................................ 11

10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008............. 12

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................... ................................ 13


5/22

ii


6/22

iii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativde Obstetrici Ginecologie a Ministerului Sntii Publice

Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte

Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar

Comisia de Obstetrici Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomniaProfesor Dr. V. Tica, preedinte

Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia

Profesor Dr. G. Bnceanu, preedinte

Casa Naionalde Asigurri de Sntate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

ef de lucrri Dr. Daniel Murean

Membri

Dr. Gabriela Caracostea

ef de lucrri Dr. Gheorghe CruciatDr. Kovacs Tunde

Mulumiri

Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:

Profesor Dr. Decebal Hudi

Profesor Dr. Radu Vldreanu

Profesor Dr. Bla Szab

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice

pentru obstetrici ginecologie.

Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinicepentru obstetrici ginecologie.


7/22

iv

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &Evaluare)

ATI Anestezie-terapie intensiv

CTG Cardiotocogram

NN Neonatologie

OG Obstetric-ginecologie

OMS Organizaia Mondiala Sntii

ONU Organizaia Naiunilor Unite

NVOC Natere VaginaldupOperaie Cezarian

Rh (Factor) Rhesus

RU Rupturuterin

SA Sptmni de amenoree

TA Tensiune arterial

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)


8/22

Pagina 1 din 20

1 INTRODUCERE

Rupturuterin este o urgenobstetricalmajordeoarece este ameninatatt viaa ftului ct i a mamei.Formele majore din pcate au un prognostic fetal sumbru, mortalitatea ajungnd la 60-70%. (1, 2)

Incidena dupdatele furnizate de OMS incidena rupturii uterine variazde la 1/1514 pnla 1/11365 nateri,

fiind invers proporional cu nivelul socio-economic al rii. n Romnia se descrie o inciden de aproximativ1/705 nateri. (3,4,5)

Clasificare:

Complet intereseaztoate cele 3 straturi ale peretelui uterin ducnd la hemoragie intraperitoneal

Incomplet n care este respectat unul din straturi, n special cel seros, localizate mai ales la nivelulbordurilor uterine, ajungndu-se la formarea unui hematom important subperitoneal (1, 4)

Ghidul clinic pentru obstetrici ginecologie, pe tema Ruptura uterin, este conceput pentru aplicare la nivelnaional.

Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema Ruptura uterin, precizeaz standardele, principiile iaspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni,indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.

Ghidurile clinice pentru obstetrici ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de

grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor derecomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita n cazul rupturii uterine pentru a mbuntii prognosticulmatern i fetal.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita n Ruptura uterin, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicina de familie, medicina de urgen,neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confruntcu problematica abordat.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problemcu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical(cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeazpracticianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigurcontinuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

Se prevede ca acest ghid sfie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU ontlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.

A fost prezentat contextul general n care se desfoarprocesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor

instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost deasemenea prezentatmetodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i aufost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor


9/22

Pagina 2 din 20

clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic deElaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetrici Ginecologie din Romnia a avutloc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborarei formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor

i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentrufacilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toatepersoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dupcare au elaboratprima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric- Ginecologie,cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fostenunatn clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri iformatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimispentru evaluarea externla experii selectai.Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile ipropunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceastversiune a fost prezentati supusdiscuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consenscare a avut loc la Sinaia, n perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentain Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere alconinutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.

Evaluarea finala a ghidului a fost fcut utiliznd instrumentul AGREE elaborat de Organizaia Mondial aSntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie aMinisterului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia iSocietatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.

Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 04.12.2009.

3.2 Principii

Ghidul clinic Ruptura uterin a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentruobstetrici ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazatpe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat oexplicaie bazatpe nivelul dovezilor i a fost precizatputerea tiinific(acolo unde existdate). Pentru fiecareafirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor dinAnexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modificrecomandrile fcute.

4 STRUCTUR

Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative


10/22

Pagina 3 din 20

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC

5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

Standard Medicul trebuie s suspecteze posibilitatea unei rupturi uterine atunci cnd suntprezeni urmtorii factori de risc: (1)

Uter cicatriceal prin:

cezarian

histerotomie

miomectomie

metroplastie

Traumatisme:

accident rutier

avort

travaliu hiperton

plgi penetrante

extracie manualde placent

manipulri uterine

nateri instrumentale prin aplicare de forceps sau vidextractor

Utilizare incorecta ocitocicelor, sau a prostaglandinelor

Multiparitate

Nateri distocice: perioada de dilatare mai lung de 12 ore i perioada deexpulzie mai lungde 3 ore

Factori fetali:

macrosomie

malpoziii

malformaii care induc un exces de volum fetal localizat

Malformaii uterine

Patologie neoplazic

Adenomioza

Consum de cocain

Hiperdistensia uterului

hidramnios

sarcina multipl(2, 3, 4)

E

5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

Standard Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de ruptur uterin atunci cnd suntprezente urmtoarele semne clinice. (2, 4)

E

5.2.1 Clinica sindromului de preruptura uterin

Standard Medicul trebuie sdiagnosticheze sindromul de prerupturuterin la o parturientcu uter integru, atunci cnd constat: (3, 4)

Triada Bandl-Frommel:

hipertonie uterin

i

ascensionarea inelul de retracie Bandl, situat la limita dintre segmentul

inferior i segmentul superior uterini

E


11/22

Pagina 4 din 20

tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca doucordoanentinse, dureroase

la care se pot asocia:

- durere suprasimfizar, sensibilitate intensa segmentului inferior

- sngerare uterinredus, provenitdin extravazri i leziuni ale deciduei

- modificri plastice ale prezentaiei (bose voluminoase)

- distensia vezicii urinare (+/-glob vezical)

- hematurie

- suferinfetal(2, 3, 4)

5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial

Standard Medicul trebuie s suspecteze ruptura uterin constituit la o parturient, atuncicnd constat: (4)

sngerare pe cale vaginal

stare de oc matern

oprirea travaliului

ascensionarea prezentaiei: ftul poate fi parial sau total expulzat intraperitoneal abdomen meteorizat, dureros la palpare (2, 3, 4)

rupturcervicalpropagatla segmentul inferior dupexpulzia ftului

suferinsau deces fetal

E

5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

Standard Medicul trebuie ssuspecteze o ruptura unui uter cicatriceal atunci cnd constatunul dintre urmtoarele elemente: (5)

anomalii ale cardiotocografiei

durere neobinuit suprasimfizar nsoit de anxietate matern i oprirea

contraciilor uterine(2, 3, 4)

sngerare pe cale vaginal

palparea extrauterina prezentaiei sau a ftului

E

Standard Medicul trebuie s indice efectuarea unui control uterin manual dupdelivren lapacientele cu uter cicatriceal care au nscut pe cale vaginal. (3, 4)

B

Argumentare Pentru a exclude diagnosticul de ruptura uterin. (3, 4) IIb

5.3 Diagnosticul diferenial al rupturii uterine

Standard Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferenial al rupturii uterine cuurmtoarele entiti clinice: dezlipirea prematurde placentnormal inserat

placenta praevia

E

5.4 Evaluarea paraclinicn caz de rupturuterin

Standard Medicul trebuie s indice evaluarea de urgena urmtorilor parametrii paraclinicimaterni n cazul unei rupturi uterine (dacnu a fost deja efectuat):

grupul de snge i Rh-ul

hemoleucograma complet

coagulograma

E


12/22

Pagina 5 din 20

5.5 Evaluarea fetaln caz de rupturuterin

Standard Medicul trebuie sindice evaluarea urgenta strii fetale prin: (2, 4)

auscultaia cordului fetal

sau

cardiotocografie

sau ecografie obstetrical

B

Argumentare Starea ftului se altereazrapid, pnla deces fetal.(2, 4) IIb

6 CONDUIT

6.1 Profilaxia rupturii uterine

Standard Medicul trebuie sfacprofilaxia RU prin: (4)

recunoaterea la timp a unei probe de travaliu negative

cunoaterea factorilor de risc pentru RU (vezi cap. 5.2) evaluarea posibilitii naterii pe cale vaginaln caz de uter cicatricial dupOperaie

Cezarian

evitarea hiperstimularii uterine (oxitocina, prostaglandine)

contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial

B

Argumentare Respectarea acestor indicaii scade riscul unei RU pe uter integru i pe uter cicatriceal. IIb

6.2 Sindromul de prerupturuterin

Standard Medicul trebuie sindice urgent, n cazul sindromului de prerupturuterin:

corectarea dinamicii uterine:

oprirea perfuziei ocitocice

sau/i

administrarea de tocolitice

decubit lateral stng

administrare de oxigen

mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de operaie

E

>Standard n caz de distocie mecanicmedicul trebuie sindice finalizarea naterii prin operaiecezarian.

E

Standard Dacnu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene de urgen, medicul trebuie s

indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III.E

Standard Medicul trebuie sindice transferul pacientei cu:

salvare dotatanti-oc

nsoitde personal medical calificat

administrare de oxigen pe masc

cu 2 linii venoase abordate

administrarea de soluii cristaloide, macromoleculare sau snge pentru a menineechilibrul hemo-dinamic al pacientei pnla destinaie

tocoliza contractilitii uterine excesive anunarea telefonicprealabila unitii ctre care se face transferul, pentru a pregti

E


13/22

Pagina 6 din 20

i organiza activitile obstetricale i chirurgicale necesare

6.3 Naterea vaginaldupoperaie cezarian

Opiune Medicului poate sindice utilizarea analgeziei peridurale n NVOC. BArgumentare Analgezia periduraloptimizeazevoluia travaliului i nu mascheazsimptomele unei

rupturi uterine. (5-8) IIa

Standard Medicul trebuie snu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea cervicalsau

pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial.B

Argumentare Utilizarea prostaglandinelor este asociatcu o frecvenmai mare a rupturii uterine i a

eecului NVOC. (7, 8)O probde natere negativla o parturientcu uter cicatriceal crete

semnificativ riscul de rupturuterin. (1, 2, 3, 4)

IIa

6.4 Ruptura uterinpe uter cicatriceal

Standard Medicul trebuie sindice urgent, n cazul sindromului de ruptura uterului cicatricial:

abordul a doulinii venoase

reechilibrare volemic

administrare de oxigen

mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de operaie

efectuarea operaiei cezariene de urgen

B

Cu ct intervalul de la producerea rupturii uterine pnla diagnostic i tratamentuldefinitiv chirurgical e mai scurt, cu att rezultatele sunt mai bune. (7)

IIbArgumentare

Intervalul optim de intervenie dupdiagnosticul RU este de 10-37 de minute, dupaceastperioadcomplicaiile fetale sunt mult mai frecvente. (7, 8)

IIb

Recomandare Se recomand medicului s practice abordul chirurgical printr-o incizie abdominalmedianpubo-subombilical. (5, 6)

B

Argumentare Incizia pe linie mediana asigura un abord rapid, pentru realizarea rapida a hemostazei ipermite o explorare abdominalmai bun.(5)

IIb

Recomandare Se recomandmedicului sexploreze complet uterul i organele intraperitonealenvecinate, precum i ligamentele largi i spaiul retroperitoneal. (6, 7)

B

Argumentare Bilanul lezional complet este necesar pentru a nu omite propagarea unor solu ii decontinuitate sau a unor hematoame la organele nvecinate.

IIb

Recomandare Se recomandmedicului sindice administrarea de antibiotice intra i postoperator. (veziGhidul Profilaxia cu antibiotice n obstetrici ginecologie, subcapitolul 6.5.1)

A

Opiune Cu ocazia interveniei medicul poate opta pentru practicarea n continuarea operaieicezariene a urmtoarelor proceduri chirurgicale: (1, 3)

refacerea defectului structural

histerectomie de necesitate

drenajul eventualelor hematoame subperitoneale

repararea leziunilor viscerelor din jur

E

Argumentare Refacerea defectului structural reprezinto opiune a medicului dacruptura uterinesteliniari limitatla cicatricea uterin:

ruptura este liniar, transversi limitatla nivelul segmentului inferior

hemoragia este uor controlabil

starea generalmaterneste bun existdorina unor sarcini ulterioare


14/22

Pagina 7 din 20

nu existsemne clinice sau de laborator a unei coagulopatii

Histerectomia de necesitate se justificatunci cnd:

ruptura este anfractuoasi intereseazarterele uterine

exist:

atonie uterin

hemoragie masiv(alterarea statusului hemodinamic matern) aderenanormala placentei

Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau suprainfecta.

Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuat dac leziunea s-a propagat laacestea.

Standard Medicul trebuie s indice efectuarea unei probe de natere vaginal dup o operaiecezariannumai dupconsilierea pacientei, prezentarea beneficiilor i riscurilor potenialei obinerea acordului scris al acesteia. (2, 3)

A

Argumentare Medicul trebuie sprezinte pacientei urmtoarele beneficii poteniale ale NVOC reuite:(2,3)

duratmai scurtde spitalizare

pierderea unei cantiti mai mici de snge la natere recuperare mai rapiddupnatere vaginal

frecvenmai mica complicaiilor infecioase i tromboembolice

Medicul trebuie sprezinte pacientei urmtoarele riscuri poteniale ale NVOC euate:

complicaii materne majore: ruptur uterin, histerectomie, leziuni intraoperatorii,frecvenmai mare a complicaiilor infecioase i a hemoragiilor

morbiditate neo-natalcrescutdemonstratprin scor Apgar


15/22

Pagina 8 din 20

7 URMRIRE I MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie s indice monitorizarea urmtorilor parametrii clinici materni ncazul unei rupturi uterine:

starea generala pacientei

parametrii hemodinamici: TA i pulsul sngerarea exteriorizatpe cale vaginal

diureza

E

Standard Medicul trebuie s indice monitorizarea n dinamic a urmtorilor parametriparaclinici materni n cazul unei rupturi uterine:

hemoleucograma

coagulograma

E

Argumentare Permite urmrirea rsunetului hemoragiei asupra pacientei.

Recomandare Se recomandca medicul sevalueze starea fetaln situaia unei rupturi uterine. E

Opiune Medicul OG i/sau neonatolog pot s indice efectuarea determinrii parametrilorAstrup i pH-ului din sngele cordonului ombilical la nou nscut.

E

Standard Medicul trebuie sindice monitorizarea atentn luzie a pacientei. CArgumentare Luza prezintun risc crescut de:

anemie

infecii puerperale

tromboflebite (1, 2, 3)

IV

7.1 Aspecte legate de conservarea potenialului reproductiv al pacientei

Recomandare Se recomandmedicului sindice pacientelor cu sindrom de prerupturuterin,care au nscut prin operaie cezarian, un interval de contracepie de cel puin 18-24 de luni pnla o viitoare sarcindorit. (4)

B

Argumentare Acest interval este necesar consolidrii cicatricei uterine. Sub aceastdurat,riscul apariiei unei noi rupturi uterine este crescut de 3 ori. (4)

IIb

Recomandare Se recomandmedicului sindice, cu acordul prealabil al pacientei, contracepiadefinitivprin ligaturtubarbilateraln caz de rupturuterinpe uter cicatriceal.

E

8 ASPECTE ADMINISTRATIVERecomandare Se recomandca fiecare unitate medicaln care se efectueaztratamentul

rupturii uterine s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentelestandarde.

E

Standard Medicii obstetricieni sau chirurgi din unitile medicale fr serviciu de ATIpermanent i reanimare neo-natal, cnd identific la o gravid factorii derisc ai rupturii uterine (menionai la cap. Evaluare i diagnostic), trebuie sotrimit nsoit de cadru medical de specialitate OG, cu ambulana, la omaternitate de gradul II sau III. (1)

B

Argumentare Apariia unei rupturi uterine ntr-o unitate nedotatcorespunztor agraveaz

prognosticul matern i fetal.

IIb


16/22

Pagina 9 din 20

Recomandare Dacopiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflatla termen, este de a nateprin operaie cezarian electiv, se recomand ca medicul s o efectuezenainte de declanarea travaliului. (1, 2, 3)

E

Argumentare Studiile existente nu indic nici un beneficiu matern sau fetal al efecturiioperaiei cezariene dupdebutul travaliului (4)

Efectuarea operaiei cezariene planificate la 39 SA permite organizarea mai

eficienta resurselor i permite pacientei sa evite stresul nejustificat al uneioperaii cu moment nedeterminat.(5)

Standard Medicul trebuie s indice asistarea naterii pe cale vaginal a uneiparturiente cu factori de risc pentru ruptura uterin(inclusiv NVOC) numai nuniti obstetricale care pot efectua de urgeno operaie, dotate cu serviciupermanent de ATI i reanimare neo-natal.

B

Argumentare Apariia unei rupturi uterine necesit intervenie chirurgical de urgen ideseori i reanimare neo-natal. (1, 2, 3)

III

Standard n cazul apariiei unui sindrom de prerupturuterinsau a unei rupturi uterinentr-o unitate obstetricalfrposibiliti de intervenie chirurgicalimediat,medicul trebuie sindice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sauIII dac nu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene de urgen(vezi 6.2).

transportul de urgena pacientei n cea mai apropiatunitate de gradulII sau III, n salvare anti-oc, nsoitcu personal medical calificat

montarea a dou linii venoase i administrarea de soluii crisataloide,macromoleculare sau snge pentru a menine echilibrul hemo-dinamic alpacientei pnla destinaie

administrarea de oxigen pe mascpacientei

anunarea prealabil telefonic a unitii primitoare, pentru a pregti iorganiza activitile obstetricale i chirurgicale necesare

E

Recomandare Se recomand medicului s discute fiecare caz de ruptur uterin cuntreaga echipdin sala de natere. E

Argumentare Analiza fiecrui caz poate mbuntii activitatea ulterioara seciei.


17/22

Pagina 10 din 20

9 BIBLIOGRAFIE

Introducere

1. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, paginile 17-34,

Dapiens Publishing 20062. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor Am JObstet Gynecol. 2001 Jun.;184(7):1576-81

3. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, paginile1-13

4. Cunningham F.G., Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, paginile 809-8555. Gerard G NahumUterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry,

and Surgery > Last Updated: April 27, 2006

Evaluare i diagnostic

1. Sergent F., Resch B., Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ouembolisation? EMC Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125-136


3. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, paginile 17-34,Dapiens Publishing 2006, paginile 11-17, 70-80, 312-316

4. Cunningham F.G., Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, paginile 809-855

5. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: anInternational Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 12211228

6. Gerard G Nahum Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry,and Surgery > Last Updated: April 27, 2006

Conduit

1. Mousa HA, Alfirevic Z, Treatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Library 2007 Jan. 24;(1):CD003249

2. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage,SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, paginile 1-11

3. Sergent F., Resch B., Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ouembolisation? EMC Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125-136

4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for thewoman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by theAmerican Academy of Family Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March2005

5. World Health Organisation, Department of Reproductive Health and Research , Section 3 Repair ofruptured uterus

6. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, DapiensPublishing 2006, paginile 70-80


8. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: anInternational Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 12211228

Urmrire i monitorizare


2. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, paginile 17-34,Dapiens Publishing 2006


4. Gerard G Nahum, Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry,and Surgery > Obstetrics/gynecology

Aspecte administrative1. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the

woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the


18/22

Pagina 11 din 20

American Academy of Family Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March2005


3. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, DapiensPublishing 2006, paginile17-35, 35-45, 45-58

4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of

labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9. Epub 2004 Dec 145. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and

Gynaecologists of Canada. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth J Obstet GynaecolCan. 2005 Feb;27(2):164-88

10ANEXE

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor


19/22

Pagina 12 din 20

10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008

Dr. Gabriela Caracostea

Spitalul Judeean de UrgenCluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Cernea

Universitatea de Medicini FarmacieCraiova

Dr. Alexandru-Cristian Comnescu

Spitalul Clinic Judeean de UrgenCraiova

Dr. Anca Teodora Constantin

Ministerul SntiiBucureti

Dr. Mocanau Constantin

Spitalul OG Cuza-Voda

Iai

Dr. Mihai Dimitriu

Spitalul Clinic de UrgenSf. PantelimonBucureti

Dr. Beatrice Grigora-Vultur

Spitalul OG Dr. Panait SrbuBucureti

Prof. Dr. Decebal Hudi

Spitalul Dr. I. Cantacuzino"Bucureti

Dr. George Iancu

Spitalul FilantropiaBucureti

Dr. Ana Maria Iane


Dr. Doina MihilescuSpitalul Universitar de UrgenEliasBucureti

Prof. Dr. Viorica Nagy

Institutul Oncologic I. ChiricuCluj

Prof. Dr. Dimitrie Nanu

Spitalul Clinic Caritas Acad. N. CajalBucureti

Dr. Dana Paraschiv


Prof. Dr. Gheorghe PeltecuSpitalul FilantropiaBucureti

Conf. Dr. Nicolae Poian

Spitalul IOMC-PolizuBucureti

Dr. Cristian PopescuSpitalul Clinic Caritas Acad. N. CajalBucureti

Dr. Florin Popescu Ilinoiu


Dr. Mircea PredaSpitalul Clinic Prof. Dr. Panait SrbuBucureti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop

UMFIai

ef de Lucrri Dr. Lucian PucaiuSpitalul Clinic Judeean de UrgenMureTrgu Mure

Conf. Dr. Alin Rancea

Institutul Oncologic I. ChiricuCluj

Dr. Carmen Rdulescu

Spitalul IOMC-PolizuBucureti

Dr. Ioan SasSpitalul OG Dr. D. PopescuTimioara

Dr. Adrian TomaASPBucureti

Prof. Dr. Radu VldreanuSpitalul Universitar de UrgenEliasBucureti

Reprezentani ai instituiilor internaionale

Dr. Alexandru EpureFundaia CRED

Nicu FotaFundaia CRED

Dr. Roxana IliescuFundaia CRED

Dr. Mihai HorgaFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)


20/22

Pagina 13 din 20

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor,excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare Recomandrile prezintun grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cndnu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul cmai multetipuri de intervenii sunt posibile i cdiferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui laprocesul de instruire i nu necesitjustificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesitcel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitatepublicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesitexistena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe temaacestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesitdovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experienaclinica unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).

Indiclipsa unor studii clinice de buncalitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E Recomandri de bunpracticbazate pe experiena clinica grupului tehnic de elaborare aacestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, frrandomizare, bine conceput.

Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la maimulte centre sau echipe de cercetare.

Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experienclinica unor experi recunoscui ca

autoritate n domeniu.


21/22

Pagina 23 din 20

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE

Publicaie aprutcu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentruDezvoltare i Cooperare, Proiectul RoNeonat.


22/22

Ruptura-uterina---anexa

Documents

Transcript of Ruptura-uterina---anexa