4 Activitatea institutiei se sprijină pe previziunile bugetare

4.1. Institutia are o strategie financiară

- echilibru bugetar (venituri=cheltuieli) existent- inregistrare deficit/excendet bugetar existent- trend crescator al valorii deficitului/excedentului pe ultimii 3 ani- politici si strategii active de atragere de fonduri exetrneranbursabile si nerambursabile, existente- pondere fonduri externe atrase in total buget de venituri sicheltuieli (%)

4.2 Profesionistii sunt implicati în elaborarea politicii bugetare

- propuneri pentru alocări bugetare de la sefii de departamente- sistem de control al costurilor- note ale directiunii privitoare la costuri - rapoarte privind cheltuielile bugetare pe o perioadă dată- responsabili pentru gestiunea costurilor pentru fiecare dintre activităti, numiti - sistem de evidentă contabilă a costurilor si cheltuielilor- plan audit intern- misiuni suplimentare de audit ordonate- controale inopinate

• - nr. documente cu CFP/nr. total documente verificate• - controale externe• - Executie bugetară fată de bugetul de cheltuieli aprobat – Bilantul anual (%)• - Structura cheltuielilor pe tipuri de servicii si în functie de sursele de• venit – Raportul financiar si darea de seamă contabila• - Procentul veniturilor proprii din totalul veniturilor spitalului –• Bilantul anual (%)• - Procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului– Bilantul anual (%)• - Procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului – Bilantul anual (%)• - Procentul cheltuielilor de capital din totalul cheltuielilor spitalului –Bilantul anual (%)• - Costul mediu pe zi spitalizare pe fiecare sectie si pe spital• - proportia cheltuielilor cu servicii de urgenTă în total cheltuieli(%)• - proportia cheltuieli pentru servicii paraclinice în total cheltuieli (%)• - proportia cheltuieli pentru servicii de spitalizare continuă în total cheltuieli (%)• - proportia cheltuielilor pentru servicii de spitalizare de zi/ total cheltuieli (%)• - proportia cheltuieli pentru servicii în ambulatoriu de specialitate/total cheltuieli (%)• - cheltuieli bunuri si servicii/total cheltuieli• - norme CFP realizate, aprobate si actualizate periodic, existente• - pondere refuz de viza din total documente din esantion (%)• - comisie de monitorizare, coordonare si indrumare• metodologica a dezvoltarii sistemului de control managerial al institutiei aprobata, existenta • - program de dezvoltare a sistemului de control managerial al institutiei, existent • - proceduri operationale intocmite pentru fiecare sectie si aprobate, existente• - actualizare procedurilor operationale existenta

5. Institutia are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale

5.2. Responsabilităti de gestiune stabilite

• - gestionari stabiliti prin decizie (cazier si constituire garantie)• - nr. de decizii/nr. gestionari• - rapoarte privind controale interne pe gestiuni• - controale inopinate• - măsuri adoptate în urma controalelor• - Rapoarte trimestriale privind activitatea de CFPP, existente (da/nu)• 5.3 Institutia aplică si alte modalităti pentru îndeplinirea acestui standard• - audit extern• - ponderea concluziilor favorabile in cadrul rapoartelor de control extern controale) din partea

directiilor judetene de sanatate, curtii de conturi etc. ) (%)• - ponderea indicatiilro si masurilor formulate in rapoartele de ocntrol extern implementate

(controale din partea directiilor judetene de sanatate, Curtii de Conturi, etc) (%)

1. Managementul resurselor umane este corespunzător specificului institutiei

1.1. Strategia de dezvoltare a resurselor umane este conformă cu nevoile institutiei

• - situatie actualizată privind personalul angajat, existentă• - stat de functii, stat de personal, centralizator functii, organigramă, RI, ROF, existente• - plan de ocupare a posturilor vacante, existent • - plan de formare continuă, existent

1.2 Politica de resurse umane tine cont de componenta socioprofesională a institutiei

• - dosare personale completate si actualizate (certificate, autorizatii)• - fochisti si liftieri autorizatii ISCIR • - nr. fise de post completate, actualizate si semnate de luare la cunostinta /nr. fise de post selectionate• - correspondentă între cerintele postului si competentele profesionale pe fise de post selectionate • - planificarea concediilor de odihnă pe anul în curs• - nr. gărzi/medic/lună• - nr. de gărzi asigurate de rezidenti/nr. total de gărzi• - nr. gărzi asigurate de personal extern spitalului/nr totalgarzi• - organizarea gărzilor cu respectarea perioadei de repaus• - nr. ore de gardă/medic/lună• - interval de succedare ture pentru asistente, infirmiere• - grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar completate si afisate• - protocol privind gărzile la domiciliu • - protocol pentru integrarea angajatilor noi • - nr. mediu de consultatii / medic în CPU/UPU

1.3 Departamentul de resurse umane are atributii clar definite

• - proceduri (angajare, promovare, evaluare, sanctionare, eliberare din functie), stabilite

• - responsabil cu îndeplinirea planului de formare profesională

• - plan de formare profesională continuă, existent

• - bază de date privind personalul angajat

1 Sistemul de informatii corespunde necesitătilor institutiei

1.1. Dezvoltarea sistemului de informatii si informatizarea institutiei sunt corelată cunevoile institutiei de date si informatii

• - nevoile institutiei pentru baze de date, identificate: • - nr. aplicatii informatice specifice• - nr. utilizatori/aplicatie• - sefii sectoarelor de activitate, implicati în constituirea bazelor• de date ale sistemului de informatii:• - intranet sau posibilitate de accesare a bazelor de date de către alti utilizatori, (sefi de sectie sau

ai sectoarelor de activitate):• - modalităti de restrictionare selectivă a accesului, existente:• - contracte pentru elaborare aplicatii informatice: • - plan formare de personal, existent: • - nr. cursuri formare specifice pe ultimele 12 luni;• - nr. personal format/nr. total utilizatori

1.2 Dezvoltarea sistemului de informatii si informatizarea institutiei sunt corelată cu nevoile institutiei de date si informatii

• - bază de date principală privind DRG, existentă si functională:• - bază de date privind evidentele contabile, existentă si functională: • - bază de date privind resursele umane, existentă si functională:• -alte baze de date (achizitii, juridică etc) existente si functionale:• - prelucrări ale datelor de natură financiară si costuri, efectuate:• - indicatori de performantă financiară pentru ansamblul organizatiei, construiti si utilizati: • - indicatori de performantă financiară pentru diferitele sectii, construiti si utilizati:

2. Institutia asigură securitatea si întretinerea echipamentelor, instalatiilor si a clădirilor

2.1. Institutia evaluează periodic starea tehnică a echipamentelor, instalatiilor si a clădirilor

• - controale periodice pentru tip de echipament, instalatii, clădirii:• - rapoartele întocmite:• - nr. de recomandări tehnice si de exploatare aplicate /nr. Total rcomandări• - proderea cheltuielilor pe care institutia le-a alocat pentru implementarea recomandarilor tehnice

si de xeploatare din totalul cheltuielilor cu bunuri si servicii in ultimul exercitiu• bugetar executat• - nr. de contracte de întreŃinere pe tip de echipamente• - program de igienizare pentru echipamente si instalaŃii: • - ponderea cheltuielilor pentru reparaŃii si consolidări clădiri din totalul cheltuielilor de capital in

ultimul exercitiu bugetar executat• 2.2 Institutia asigură functionalitatea echipamentelor, instalatiilor si a clădirilor• - program de întretinere a clădirilor, echipamentelor si instalaŃiilor, existent: • - ponderea cheltuielilor cu reparatiile echipamentelor si instalatiilor in ultimul exercitiu bugetar

executat• -ponderea cheltuielilor cu service-urile echipamentelor si instalaŃiilor in ultimul exercitiu bugetar

executat• - normele programului de întreŃinere consemnate în fisele de post:

Există o politică de gestionare a riscului generat de aparatele, instrumentele si dispozitivele medicale

2.1 Institutia se preocupă de pregătirea specialistilor desemnati pentru utilizarea aparatelor, instrumentelor si dispozitivelor medicale

• - cursuri de specializare pentru utilizarea aparatelor si dispozitivelor medicale• - nr. de instructaje privind utilizarea instrumentelor medicale cu risc în utilizare pe ultimele 12 luni• - nr. de instructaje privind utilizarea aparate si dispositive medicale cu risc în utilizare pe ultimele

12 luni

2.2 Institutia monitorizează si controlează riscurile generate de echipamentele medicale

• - protocoale privind semnalizarea disfunctiilor echipamentelor medicale, existente• - nr. sugestii ale utilizatorilor puse în practică /nr. total sugestii• - nr. zile nefunctionare pe tip de cauză• - nr. incidente cu echipamentele medicale consemnate• - măsuri adoptate pentru prevenirea riscurilor legate de utilizarea echipamentelor medicale

• 2.3 Institutia asigură mentinerea si utilizarea în bune conditii a echipamentelor• - nr. contracte de service/nr. tipuri de echipamente medicale• - proceduri de înlocuire a elementelor consumabile sau uzate, existente • - protocoale de dezinfecŃie si pretratare, validate SSCIN sau de manualul de utilizare • - recomandările specialistilor externi (service) sunt aplicate

Există o politică de gestionare a riscului pentru mediul fizic, intern si extern

5.1 Curătenia spatiilor institutiei si echipamentele aferente este asigurată.

• - protocoale privind curătenia pentru fiecare sectie si spatiu, existente:• - protocoale privind curătenia pentru tipuri de echipamente, existente:• - personalul responsabil cu curătenia, evidentiat în fisele de post:• - zonele de risc crescut identificate si curătate frecvent:• - coduri de culoare pentru utilităti diferite ale materialelor si ustensilelor de curătenie:

(ex: laveta pentru toaleta pacient- bleu; laveta pentru sters praf – galben; culori diferite mopuri, etc) introduse:

• - materiale pentru curătenie de unică folosintă, existente pe sectii si sectoare:

5.2 Institutia asigură conditiile necesare pentru instruirea personalul însărcinat întretinerea spatiilor si a echipamentelor.

• - instructaj periodic al personalului: • - nr. personal instruit cu privire la normele de întretinere curătenie / nr. personal

implicat în această activitate• - personalul care execută curătenia dotat cu uniformă specială si ecuson cu datele de

identificare: • - fise de post cu atribuŃii specifice pentru securitatea echipamentelor, existente

pentru personalul auxiliar

5.3 Curătenia spatiilor si a echipamentelor aferente este controlată si evaluată constant

• - stoc substante pentru curătenie asigurat pentru minim o lună:• - certificat de calitate pentru substante utilizate în curătenie, existent• - sesiuni de instructaj pentru pregătirea continuă a personalului responsabil cu

curătenia si întretinerea curăteniei, sanctionat disciplinar:

5.4 Institutia aplică si alte modalităti pentru îndeplinirea acestui standard.

• - curătenia si dezinfectia mediului în spital este executată de personal specializat, externalizat:

• - curătenia si dezinfectia mediului în spital este executată automat, cu masini

speciale:

3.1 Institutia garantează procesele sale ca nefiind nocive pentru mediul fizic

• - există aviz de mediu • - sistem de epurare a apelor reziduale • - sisteme de ventilare a aerului în spatiile cu temperaturi înalte• - norme pentru emisiile de noxe• - control al calitătii aerului în blocul operator si alte sectii de risc crescut (ATI, neonatologie etc.) • - instalaŃia de tratare specială a aerului pentru blocurile operatorii• - trei trepte de filtrare, din care ultima treaptă prin filtru de tip HEPA sau superior pentru filtrarea

aerului din blocul operator• - control al calitătii apei • - sursă proprie de apă pentru spitale cu peste 400 de paturi• - ventile de retinere pentru a permite circulatia apei într-un singur sens • - proceduri de tratare a apei uzate • - rezervoare de acumulare apă dimensionate sa asigure o rezerva de consum de 1-3 zile • - o rezervă de apă de incendiu care să permită functionarea hidrantilor interiori timp de 10 minute

si a celor exteriori timp de 3 ore• - programe, strategii de management si proceduri medicale să diminueze cantitătile de deseuri ce

urmează să fie eliminate, încă din etapa de producere, prin toate mijloacele disponibile• - programe, strategii de managenet si proceduri medicale să promoveze reutilizarea si reciclarea

acelor categorii de deseuri care se pretează la aceste operatiuni

• - programe, strategii de management si proceduri medicale să separe la locul de producere - deseurile periculoase de cele nepericuloase

• - fisa interna a gestiunii deseurilor a) cod galben - pentru deseurile periculoase (infectioase, tăietoare-întepătoare, chimice si farmaceutice) b) cod negru - pentru deseurile nepericuloase (deseurile asimilabile celor menajere)

• - pentru deseurile infectioase care nu sunt tăietoare/întepătoare se folosesc cutii din carton prevăzute în interiorcu saci din polietilena sau saci din polietilena galbeni ori marcati cu galben

• - deseurile întepătoare-tăietoare se colectează în cutii din material rezistent la actiuni mecanice • - pentru deseurile periculoase durata depozitarii temporare nu trebuie sa depăsească 72 de ore,

din care 48 de ore în incinta unitătii si 24 de ore pentru transport si eliminare finala • - spatiul de depozitare pentru deseuri periculoase trebuie prevăzut cu ventilatie corespunzătoare • - transportul deseurilor periculoase trebuie să aibă un circuit• - cantitatea de deseuri produsă este cunoscută• - contract cu firmă de salubritate • - plan de gestionare a deseurilor • - formulare pentru înscrieri cântăririlor la fiecare sectie, compartiment, laborator • - cod de procedură a sistemului de gestionare a deseurilor periculoase stabilit pe sectii • - planul de gestionare a deseurilor rezultate din activităŃi medicale analizat si actualizat anual • - plan tratamente de neutralizare deseuri • - chestionări pentru evaluare sistemului de gestionare deseuri

3.2 Personalul propriu este pregătit pentru evitarea accidentelor de mediu.

• - cursuri în ultimele 12 luni• - responsabili nominalizati • - material scris continând conditiile de colectare separată de deseuri pe categorii

3.3 Institutia monitorizează si controlează riscurile pentru mediu

• - ponderea cheltuielilor pentru protejarea mediului in ultimol exercitiu bugetar executat• - plângeri, sugestii în privinta protejării mediului• - solutii de răspuns la plângeri (temperatura crescută, fum si gaze toxice)• - ponderea sumelor cheltuite pentru echipament de protectie pentru lucrătorii ce manipulează

substante toxice in ultimul exercitiu bugetar executat

Există o politică de securitate si mentenantă a clădirilor, infrastructurii si instalatiilor

4.1 Sunt colectate informatiile cu privire la infrastructură si la evenimente nedorite

• - aviz de risc seismic, existent • - reviziile tehnice respectă normele legale• - instalatii cu risc major, identificate • - spatii cu risc major, identificate • - sectoare ale infrastructurii cu risc major, identificate

4.2 Există sisteme de semnalare si evitare a evenimentelor nedorite în legătura cu infrastructura

• - consolidări, reparatii la acoperis, pereti interni sau externi• - existenta unor sisteme de avertizare pentru scurgere de gaze, fum, temperaturi ridicate

paratrăsnet

4.3 Evenimentele nedorite sunt analizate si sunt luate măsuri de ameliorare

• - nr. accidente de muncă (intoxicatii)• - nr. vătămări ale pacientilor datorate infrastructurii (tavan căzut, pat rupt)• - nr. de măsuri aplicate legate de aceste evenimente nedorite petrecute