REABILITARE ORAL. Curs 3: Examenul clinic

Prof.dr. M.V. Constantinescu

16.10.2013

*Cuprins

Examenul clinic n RO

*Prima edin clinic Secvene:3. EXAMENUL CLINIC M.D. trebuie s identifice prin ex clinic: alterri ale organelor, dizarmonii ntre organele asociate i tulburri funcionale.Inspecia, palparea, percuia i auscultaia sunt manopere clinice la care recurge M.D. pentru a realiza un ex clinic complet. Ex clinic i anamneza reprezint mijloacele cele mai fiabile i cele mai constante pentru stabilirea diag + i a diag diferenial a unei dureri oro-faciale sau a unei disfuncii a mm mobilizatori ai mandibulei (T. F. Lundeen et al, 1988; S. F. Dworkin et al, 1990; A. M. Lobbezzoo-Scholte et al, 1993, 1994).

*Prima edin clinic Secvene:3.1. INSPECIA GENERAL I POSTURA CEFALIC

Inspecia general ncepe din momentul n care pac intr n cabinet. Inaltimea, greutatea, varsta aparenta, mersul, postura, vocea, comportamentul si manifestarile neurovegetative sunt apreciate si notate din punctul de vedere al exceselor ct i al insuficienelor. Se noteaza asimetriile vizibile i marcate, aspectul tegumentelor, anomaliile functionale (de vedere, respiratie, voce, auz, mimica fetei).

Postura cefalic ne confera informatii din punct de vedere: anatomic: anomalii de crestere, traume, modificari de varsta; functional: defecte de vedere, defecte de auz, defecte ocluzale, anomalii anatomice; ergonomic: violonisti, pozitia in timpul somnului.

*Prima edin clinic Secvene:3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC Evaluarea clinica functionala a perechilor de nn. cranieni se realizeaza in cadrul examenului neurologic.

II-N. optic Ex campului vizual: medicul se plaseaza in spatele pacientului si misca un deget de fiecare parte a acestuia in limita campului vizual in timp ce acesta priveste inainte. Se determina marimea campului vizual i se noteaza asimetriile marcate.

III-N. oculomotor comun, IV-N. trohlear, VI-N. abducens Ex motricitii oculare: se cere pacientului sa fixeze cu privirea varful unui creion plasat la 30 cm distanta egala de cele doua pupile. Creionul se departeaza si se apropie apreciindu-se convergenta ocular. Deplasand creionul in sus in jos in stanga i in dreapta se apreciaza motricitatea oculara. Luminand si acoperind pupilele se constata contractia i dilatarea acestora -reflexul pupilar fotomotor.

*Prima edin clinic Secvene:3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont) V-N. trigemen (componenta senzitiva) Ex sensibilitii feei: medicul se plaseaza in spatele pacientului i i misca degetele pe fata pacientului bilateral si simetric semnaland asimetrii de perceptie (anestezie, hipoestezie, parestezie sau hiperestezie). Ex reflexului cornean: pacientul este invitat sa deschida mare ochii si sa priveasca in partea opusa examinarii, iar medicul Ii atinge comeea cu varful unei comprese sterile ceea ce provoaca un reflex de ocluzie palpebrala, V-N. trigemen (componenta motorie) Ex contractiei mm mobilizatori: se solicita pacientului s i stranga dintii, iar medicul palpeaza contractia muschilor ridicatori ai mandibulei.

*Prima edin clinic Secvene:3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont)VII-N. facial Ex nchiderii forate a pleoapelor: pacientul este rugat sa-si inchida pleoapele cu forta si medicul trebuie sa constate disparitia genelor in fanta palpebrala.Ex umflarii forate a obrajilor: se solicita pacientului sa-si umfle cu putere obrajii si nu trebuie sa se observe pierderi de aer printre comisurile labiale. Ex sensibilitii gustative n regiunea anterioara: se testeaza sensibilitatea gustativa a regiunii anterioare a limbii la dulce, sarat, acid si amar.

*Prima edin clinic Secvene:3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont)VIII-N. vestibulo-cohlear Ex acuitii auditive: medicul freaca fire de par ale pacientului intre degetul mare si aratator in vecinatatea urechilor. Ex starii de echilibru: se cere pacientului sa avanseze pe o linie dreapta deplasandu-si picioarele in maniera calcaiului piciorului care avanseaza vine in contact cu varful piciorului imobil. IX-N. glosofaringian; X-N. vag Ex mobilitatii palatului moale: se observa mobilitatea palatului moale in timp ce pacientul pronunta fonema "A" prelung. Ex reflexului de vom: se atinge palatul moale pentru a constata prezenta reflexului de voma. Ex senslbilitii gustative n regiunea posterioara: se testeaza sensibilitatea gustativa a regiunii posterioare a limbii la dulce, sarat, acid i amar.

*Prima edin clinic Secvene:3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont)XI-N. accesor Ex mm trapez i sternocleido-mastoidian: pacientul se opune miscarilor comandate. Apasa fruntea si tamplele pe mana medicului. XII-N. hipoglos Ex mobilitatii limbii: se testeaza mobilitatea limbii in protractie i in miscarile laterale. Ex tonicitii limbii: se palpeaza tonicitatea mm limbii.

*Prima edin clinic Secvene:3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE

Mobilitatea coloanei cervicale se apreciaza din norma frontala i laterala, se examineaza amplitudinea si regularitatea miscarilor, urmarindu-se aparitia eventualelor dureri. Se palpeaza m splenius, m trapez si apofizele transverse. Se cere pacientului sa priveasca la dreapta i apoi la stanga.

*Prima edin clinic Secvene:3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE (cont)

Un joc articular normal presupune o miscare de 80 de o parte i de alta a planului medio-sagital nedureroasa i fr zgomote. Se cere pacientului sa intinda gatul si sa priveasca in sus; miscarea este de 60. La inclinarea capului pe bust miscarea trebuie sa fie de 45. Se inclina capul pe umarul drept i apoi pe umarul stang; miscarea este de 40.

*Prima edin clinic Secvene:3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE (cont)Aprecierea domeniului mobilitatii coloanei cervicale se poate masura in grade cu ajutorul dispozitivului Arthrodial Protractor.

*Prima edin clinic Secvene:3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE (cont)

Se executa miscari de rotatie in flexie si extensie si se noteaza aparitia durerii sau a eventualelor limitari.

* Schema ex mobilitatii coloanei cervicale

Flexie 45-50Lateroflexie 45 Extensie 70 Rotaie pornind de la postur 80 Flexie Extensie

DurereLimitare

*Prima edin clinic Secvene:3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC

Pt precizarea tulburarilor posturale generale influenta postura capului si relatiile cranio-mandib statice si dinamice trebuie practicat examenul postural ortostatic, examen clinic cu valoare diagnostica i n chineziologie

Orice tulburare a sist locomotor, congenitala sau dobandita alterari ale tensiunii musculare posturale, cu consecinte asupra mm. posturali mandibulari.

David S.Walther, recomanda pt ex postural ortostatic gen al corpului firul cu plumb, a carui proiectie reprezinta linia de gravitatie ideala.

*Prima edin clinic Secvene:3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)Dupa Bricot (1996), ex postural ortostatic urmareste o serie de repere i se realizeaza 3D: -din fata (plan frontal); -din profil (plan sagital); si n raport cu axul vertical (plan orizontal).

*Prima edin clinic Secvene:3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)Examenul postural ortostatic din fata urmareste, atunci cand subiectul sta cu capul drept, orizontalitatea urmatoarelor repere: linia bipupilara; linia bitragiana; linia bimamelonara; linia bistiloidiana; centura scapulara; centura pelvina.

Aceste repere cand sunt paralele intre ele corespund unei pozitii normale a corpului n acest plan. Se poate observa o deplasare de 4 la dr pt dreptaci spre stg pt stangaci, deplasari considerate N

Aceste repere cand sunt paralele intre ele corespund unei pozitii N a corpului n acest plan. Se poate observa o deplasare de 4 la dr pt dreptaci spre stg pt stangaci, deplasari considerate N

*

*Prima edin clinic Secvene:3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)Examenul postural ortostatic din profilurmareste n plan sagital axul vertical al corpului care trece prin: vertex; apofiza odontoida a vertebrei cervicale C2; corpul vertebrei lombare L3; centrul patrulaterului de sustentatie, la egala distanta intre cele doua picioare.

Prima edin clinic Secvene:la adult se observa doua concavitati:

cervicala (6-8 cm) i

lombara (4-6 cm).

*

Prima edin clinic Secvene:*

*Prima edin clinic Secvene:3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)Examenul postural ortostatic in raport de axul vertical Ex postural n plan orizontal se practica atat din fata cat i din spate:din fata: se masoara decalajul dintre extremitatile degetelor, atunci cand subiectul tine bratele intinse orizontal catre nainte;din spate: se observa contra-rotatia pelvina prin reculul feselor de partea opusa

Prima edin clinic Secvene:

3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)se poate stabili dac exist o postura ideala sau daca exista deviatii de la postura ideala manifestate n cele 3 planuri: sagital, frontal sau orizontal.

La sfarsitul ex postural ortostatic se pot constata: accidente cu fracturi; traumatisme craniene; deviatii ale coloanei vertebrale; artroza cervicala; pozitia posturala patologica.

*

*Prima edin clinic Secvene:3.5. EXAMENUL MUSCULAR Travell si Simmons (1983) descriu pentru palparea musculara patru modalitati de examinare: palpare prin rulare; palpare plata; palpare prin ciupire; palpare declansatoare,

*Prima edin clinic Secvene:3.5. EXAMENUL MUSCULAR (cont)

Palparea prin rulare: pielea este prinsa intre police i index si este rulata progresiv prin strangeri usoare pe planurile musculare profunde. Se obs o rezistenta la rulare a pielii pe mm scheletici subiacenti cand acestia sunt hipertonici sau ncordati. Palparea plata: se exploreaza supraf mm scheletici prin piele, perpendicular pe directia principala a fibrelor musculare care se sprijina pe suportul osos. Se cauta benzile incordate care se percep ca fascicule indurate si n directia lor principala punctele dureroase.

*Prima edin clinic Secvene:3.5. EXAMENUL MUSCULAR (cont)

Palparea prin ciupire: se exploreaza grosimea mm scheletici, urmarindu-se aceleasi obiective ca la palparea plata, dar se exercita intre police i index pt fasc musc care se pot desprinde de un suport osos. Palparea declansatoare: se ruleaza sub deget banda incordat n punctul sensibil asa cum facem sa sune o coarda de chitara. Se poate provoca n acest mod o durere locala sau o durere referita. Solicitarea se insoteste adesea de o secusa musc independenta de comportamentul la durere (clipire, grimasa, fuga).

*Prima edin clinic Secvene:

palparea permite evaluarea hipertrofiilor musc, a spasticitatii, a tonicitatii, a sensibilitatii i a spasme musc. se palpeaz in mod egal insertiile mm mobiliz mandib i se determin puncte dureroase. se pot efectua teste de efort forta musc facand pac sa execute miscari impotriva rezistentei opuse de presiunea mainii operatorului. Rez obtin sunt subiective. se palpeaza i mm gatului. se examin: m. temporal, m. maseter, m. pterig medial, m. pterig lateral. palparile sunt bilaterale i simultane. M pterigoidian lateral se examineaza tot bilateral, dar nu simultan. mm se evalueaza dpv structura, consistenta si volumul puterea si ritmul de contractie (Krogh-Poulsen, 1968).

*Prima edin clinic Secvene:Regiunile dureroase se detecteaza folosind degetul mijlociu al fiecarei maini. Indexul ii inelarul se folosesc pentru examinarea regiunilor imediat vecine cu regiunea principala de palpare. In palparea digitala a musculaturii este esential ca apasarea sa fie ferma, dar lenta.Forta de contractie a mm maseteri si temporali ne ofera indicatii asupra relatiilor mandibulo-craniene si configuratia ocluzala.

*Prima edin clinic Secvene:Dupa Krogh-Poulsen (1968), unul dintre cele mai semnificative indicii ale prezentei unei regiuni dureroase este reflexul palpebral. M.D. poate observa gestul pacientului de a evita stimulul dureros. Trebuie sa se noteze toate reactiile ++ la durere si reg cu sensibilitate dureroasa locala. Se cere pac sa indice diferenta dintre partea dreapta si cea stanga, in ceea ce priveste sensibilitatea dureroasa.

*Prima edin clinic Secvene:Mm se vor palpa intr-o anumita ordine.Palparile sunt de doua categorii:extraorale si intraorale. Bohl si Knap (1974), au imaginat pentru evaluarea starii de sanatate a Mm SS o succesiune a examenului muscular.

*Prima edin clinic Secvene:3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA. Portiunea profunda a m. MaseterMarginea anterioara a m. MaseterInseria m. Maseter de pe unghiul mandibFasciculele ant i mijlociu ale m. Temporal Fasciculul posterior al m. TemporalM. Pterigoidian medial Pantecele posterior al m. DigastricM. SternocleidomastoidianM. Occipital

*Prima edin clinic Secvene:3.5.2. PALPAREA INTRAORAL Insertia m. Temporal Fasciculul inf al m. Pterigoidian lat

*Prima edin clinic Secvene:3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA. Portiunea profunda a m. MaseterSe cere pacientului sa-si relaxeze mandibula. M.D. poate sa localizeze, la aproximativ 10-12 mm in fata ATM, mica depresiune care corespunde sectiunii triunghiulare palpabile a portiunii profunde a m. maseter. Fibrele actioneaza in cursul retruziei mandib pt nchiderea gurii. Ex: aceste fibre sunt adesea dureroase la pac cu bruxism si asociate cu contactele ocluzale premature in RC.

Marginea anterioara a m. maseter (fig. 7-2) se examineaza cu mandibula in repaus si cu dintii in PIM, pentru a determina prezenta regiunilor dureroase. Aceasta portiune a m. maseter poate fi dureroasa, daca pacientul sufera de bruxism sau de tulburari ale ATM. Se cere pacientului sa stranga dintii si apoi sa se relaxeze. M.D. observa, prin palpare digitala, secventa bilaterala a contractiei si a fortei de contractie a marginii anterioare a m. maseter.

*Prima edin clinic Secvene:3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA (cont)Insertia m. maseter de pe unghiul mandibulei se exam folosind metoda pt marg ant a muschiului. Se evalueaza, de asemenea, forta de contractie, cerand din nou pacientului sa stranga dintii n IM i apoi sa se relaxeze. Este de asteptat ca M.D. sa observe contractii putemice simultane bilaterale ale musculaturii, deoarece m. maseter este eonsiderat cel mai putemic muschi ridicator al mandibulei. Fasciculele anterior i mijlociu ale m. temporal se exam port anterioara pentru a se detecta eventualele regiuni dureroase si se determina forta de contractieFasciculul ant al m. temporal ridica mandibula si este foarte sensibil la contactele ocluzale premature (Ramfjord i Ash, 1971). Fasciculul posterior al m. temporal are o componenta retruziva, datorita directiei supero-inferioare i postero-anterioare a fibrelor lui. se exam pt a se detecta eventualele zone dureroase, prin metoda folosita pentru fasc anterior si se apreciaza forta de contractie.

Prima edin clinic Secvene:*

Prima edin clinic Secvene:*

*Prima edin clinic Secvene:3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA (cont)

M. pterigoidian medial se palpeaza extraoral la insertia lui pe mandibula (Bohl, Knap, 1974). Se cere paci sa incline capul inapoi si M.D. palpeaza usor fata interioara a unghiului mandib cu pulpa degetelor index, mijlociu i inelar. Palparea dura poate provoca o falsa reactie + la durere. Dac config anat permite, M.D. poate evalua, i forta de contractie. Palparea intraorala a m pterigoidian medial este complicata din cauza diferitelor structuri moi i de aceea este greu de realizat n examinarea obisnuita.Pantecele posterior al m. digastric poale fi palpat dirijand degetele in supero-medial, intre unghiul mandib i proces mastoidian. M. Sternocleidomastoidiandetectarea reg dureroase ale muschi se face prin palpare n tot lungul lui. M. occipital Se exercita presiuni pe mm profunzi ai gatului, care se insera imediat sub linia nucala superioara. Se noteaza regiunile dureroase.

*Prima edin clinic Secvene:3.5.2. PALPAREA INTRAORAL

Insertia m. temporal M.D. plaseaza intraoral indexul n zona trigonului retromolar al mandi, marginit pe fetele mediana si laterala de insertiile tendinoase ale m. temporal de pe procesul coronoidian. Deplasarea medial a degetului permite palparea insertiei tendinoase profunde a m. temporal. Deplasarea spre lateral permite palparea insertiei tendinoase superficiale. M temporal pozitioneaza mandib, sensibilitatea dureroasa = discrepante mari dintre PIM si RC.

Prima edin clinic Secvene:3.5.2. PALPAREA INTRAORAL

Fasciculul inferior al m. pterigoidian lateral e singurul m care nu poate fi palpat simultan bilateral. M.D. plaseaza index pe versantul V al proces alv din reg molarilor sup. Apoi degetul aratator este deplasat spre distal de-a lungul tuber maxil, iar pulpa degetului se intoarce putin n sus. Contactul digital usor, cu varful degetului n aceasta pozitie, permite exam insertiei inf a m. pterig lateral. *

Prima edin clinic Secvene:*

Prima edin clinic Secvene:

Se exam separat pe fiecare parte si apoi se compara rezultatele examinarii. Pacientul trebuie avertizat ca examinarea ar putea fi neplacuta. Contactul digital trebuie sa fie usor. Apasarea exagerata este totdeauna dureroasa.

*

*Prima edin clinic Secvene:

M. pterig lat poate fi gasit sensibil daca pac prezinta:

deviere laterala a mandibulei incepand de la primul contact al dd antag n pozitie retrudata pn la PIM; contact prematur mediotruziv; o capacitate Iimitata de deschidere a cavitatii bucale.

*Tab. 2 Succesiunea examenului muscular (dupa Bohl si Knap 1974)

Zona de palpare Palpare extraoralaPalpare intraorala Examinarea regiunii dureroase Examinarea fortei de contractie 1.M. maseter, portiunea profundaXX2.M. maseter, marginea anterioaraX X X3.M. maseter, insertia pe unghiul mandibulei X X X4.M. temporal (fasciculele anterior si mijlociu) X X X5.M. temporal (fascicul posterior) X X X6.M. pterigodian medial la unghiul mandibulei X XDaca este posibil7.M. digastric pntecele posterior XX8.M. sternoc1eidomastoidian XX9.M. occipital XX10.M. temporal, insertiaXX11.M. pterigodian lateral, extremitatea inferioaraXX