RINOLOGIE

1. Embriologia nasului i a sinusurilor paranazale2. Anatomia nasului2.1 .Piramida nazal 2.2.Fosele nazale3.Anatomia sinusurilor paranazale3.1 .Sinusul maxilar 3.2.Sinusul frontal 3.3.Labirintul etmoidal 3.4.Sinusul sfenoidal4. Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale5. Metode de examinare i de investigaii n rinologie6. Fiziopatologie rinologic7. Patologia rino-sinuzal7.1. Malformaiile nazale7.2. Traumatismele nazale7.3. Corpii strini nazali7.4. Epistaxisul7.5. Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice7.6. Tumorile rino-sinuzaleCapitolul 2. Anatomia nasuluiNasul reprezint partea superioar a cilor respiratorii, mucoasa nazal fiind prima care intr n contact cu modificrile aerului inspirat.Nasul, situat n poriunea median a masivului facial, este constituit din piramida nazal i fosele nazale.Nasul comunic cu sinusurile paranazale care sunt nite caviti pneumatice a cror mucoas o continu pe cea a foselor nazale.Limitele regiunii nazale sunt: superior - depresiunea subglabelar ce corespunde suturii fronto-nazale; inferior - linia care trece prin marginea posterioar a prii mobile a septului nazal i a orificiilor narinare;

lateral - de o parte i de cealalt - anurile nazo-palpeerale care se continu cu cele nazogeniene.

2.1. Piramida nazalEste o proeminen situat pe linia median a feei, avnd rol de protecie a foselor nazale dar i rol estetic n fizionomia caracteristic fiecrui ndivid. Datorit proeminenei sale, poate fi frecvent sediul unor traumatisme.Are o form triunghiular cu o baz situat inferior, un vrf, dou fee laterale i trei margini. Baza prezint dou orificii narinare, desprite de subcloazon,Rdcin nasului este separat de regiunea frontal prin anul nazo-frontalCele dou fee laterale prezint o poriune superioar fix i o poriune inferioar mobil - aripa nasului.Piramida nazal are dou margini laterale care corespund anurilor nazopalpebral i nazogenian i o margine anterioar, comun, care formeaz dorsul nasului (dorsum nasi) i care se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful acestuia.Scheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoas i una fibro-cartilaginoas.Scheletul osos al piramidei nazale este format din: oasele proprii nazale; apofiza ascendent (frontal) a maxilarului superior;

spina nazal a frontalului.

Oasele proprii nazale, n numr de dou, sunt lame ososase de form patrulater,. mici i relativ subiri, dar rezistente.Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.Oasele proprii nazale se articuleaz: ntre ele pe linia median, formnd mpreun o streain cu curbura n jos i napoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrnd n contact cu septul nazal; superior, cu spina nazal a frontalului; lateral cu apofiza frontal a maxilarului.Faa anterioar a oaselor proprii nazale este concav n sens vertical iar cea posterioar face parte din cavitatea nazal i prezint anul etmoidal (sulcus etmoidalis).Marginea inferioar, delimiteaz pe scheletul fr pri moi, mpreun cu incizura nazala a maxilei, apertura piriform a cavitilor nazale. mpreun cu prile moi, marginile inferioare a oaselor proprii nazale intr n contact cu marginile superioare ale cartilajelor nazale laterale.Marginile superioare se articuleaz cu poriunea nazal a frontalului, cele laterale cu procesul frontal al maxilei iar marginile mediale se articuleaz cu osul nazal de partea opus iar superior cu spina nazal a frontalului.Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din: cartilajele laterale;

cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare). Cartilajele laterale sunt n numr de dou i au form triunghiular. Ele sunt

aezate simetric de fiecare parte a liniei mediane.Marginile mediale ale cartilajelor laterale intr n contact cu poriunea superioar a cartilajului septal iar marginile superioare sunt strns unite cu marginile inferioare ale oaselor proprii nazale. Marginile care privesc lateral i n jos sunt unite cu cartilajele alare printr-un esut fibros.Cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare) sunt n numr de dou, simetrice i au forma unui jgheab cu deschidere posterioar.Partea extern (lateral crus) a cartilajului alar formeaz scheletul cartilaginos al prii anterioare a aripii nazale. Marginea posterioar a cartilajului alar este unit de apofiza frontal a osului maxilar prin esut fibros.Partea medial a cartilajului alar (medial crus) este recurbat napoi i piesele respective din dreapta i stnga se apropie ntre ele pe linia median, formnd subcloazonul septal (columela). Subcloazonul este unit printr-un esut fibros # de marginea inferioar a cartilajului septal.Scheletul osteo-cartilaginos este acoperit de planul muscular format dinmuchii nazali care contribuie la mimica feei: muchiul procerus (sau piramidal al nasului), situat la rdcina nasului; muchiul nazal (cu fasciculele transversale la nivelul poriunii medii a piramidei i alare la nivelul aripilor nasului); muchiul ridictor al buzei superioare; muchiul ridictor al aripii nasului, situat la nivelul anului nazo-genian.Urmtorul plan este cel subcutanat, alctuit dintr-o ptur de esut conjunctiv lax, slab reprezentat, mai ales n partea inferioar. Planul subcutanat este acoperit de piele care este groas i mobil la nivelul rdcinii i dosului nasului i subire i aderent la nivelul aripilor nazale. Pielea conine fire de pr foarte fine i scurte, numeroase glande sebacee i sudoripare.Vascularizaia piramidei nazaleArterele care irig piramida nazal sunt ramuri ale arterei faciale (artera dorsal a nasului, artera subcloazonului, artera unghiular) i ale arterei oftalmice (artera frontal intern, arterele etmoidale).Venele se vars n vena facial i vena unghiular. Vena unghiular se poate aaastomoza cu vena oftalmic, tributar sinusului cavernos.Limfaticele sunt tributare ganglionilor submaxilari i preauriculari.Inervaia piramidei nazaleRamurile senzitive provin din trigemen (nervul nazal intern, ramura nazal extern, nervii infratrohlear i infraorbitar).Muchii pieloi sunt inervai de facial.2.2. Fosele nazaleCavitatea nazal este mprit de septul nazal osteo-cartilaginos n dou fose nazale.Fosele nazale sunt dou coridoare simetrice, cu direcie antero-posterioar, aplatizate transversal, relativ nalte, fiind aezate la baza craniului, deasupra cavitii bucale, naintea faringelui i nuntrul orbitelor.Fosele nazale communic anterior cu exteriorul prin cele dou narine iar posterior comunic cu rinofaringele prin cele dou choane.Fiecare fos nazal prezint dou regiuni: una situat anterior - vestibulul nazal; una situat posterior - fosa nazal propriu-zis.

a.Vestibulul nazal reprezint partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale, avnd aspectul unui conduct cu direcie vertical, uor turtit lateral i cu o nlime de aproximativ 15 mm.Vestibulul nazal corespunde spaiului din dreptul aripii nasului i se ntinde de la orificiul narinar situat la baza nasului extern pn la o creast curb, pragul nazal (limen nai). Este acoperit de piele care prezint vibrizi (firioare de pr), glande sebacee i sudoripare i n parte de mucoas nazal. -Limen nai delimiteaz fosele nazale prorpiu-zise de vestibulul nazal.b.Fosele nazale propriu-zise se ntind de la limen nai pn la choane i au o direcie orizontal.Fiecare fos nazal propriu-zis prezint ase perei (superior, inferior, anterior, posterior, extern, intern).Peretele superior al fosei nazale (bolta cavitii nazale) este format din: osul frontal (n partea anterioar);

lama ciuruit a etmoidului (n partea posterioar).

Peretele inferior al fosei nazale (planeul fosei nazale) este alctuit din palatul dur care separ cavitatea nazal de cea bucal. Acest perete este orizontal, neted i larg i este format din: apofiza palatin a maxilarului; lama orizontal a osului palatin.Peretele anterior se formeaz prin unirea pereilor intern i extern i are raport cu piramida nazal.Peretele posterior al fosei nazale este format din: corpul sfenoidului, n partea superioar; n partea inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul choanal. Peretele extern al fosei nazale este anfractuos i prezint trei proeminene

longitudinale suprapuse numite, n ordinea apariiei spaiale: cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat; cornetele mijlociu i superior care aparin etmoidului.Fiecare cornet prezint o poriune anterioar mai voluminoas numit cap i o poriune posterioar mai efilat numit coad. Sub fiecare cornet exist cte un an denumit meat.n meatul inferior (delimitat ntre podeaua fosei nazale i cornetul inferior) se deschide canalul lacrimo-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului inferior).n meatul mijlociu (delimitat ntre cornetele inferior i mijlociu) se deschid sinusurile anterioare ale feei (sinusul frontal n partea anterioar, sinusul maxilar n cea posterioar i celulele etmoidale anterioare ntre cele dou ostiumuri).n meatul superior (delimitat ntre cornetele nazale mijlociu i superior) se deschid sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoidal).Peretele intern corespunde septului nazal. Partea anterioar a septului este supl i mobil, format din esut membranos i corespunde subcloazonului.. apoi urmeaz septul cartilaginos format din cartilajul ptrat, care se insinueaz ntre componentele septului osos. Septul nazal osos este format din: lama perpendicular a etmoidului situat postero-superior;

vomerul, situat postero-inferior

Mucoasa nazal este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat. Deci'cea.mai mare parte a foselor nazale este cptuit de o mucoas de tip respirator. Glandele seroase i mucoase din corion, alturi de celulele mucoase caliciforme, formeaz stratul de mucus de la suprafaa epiteliului i contribuie la producerea unei cantiti mari de lichid necesar saturrii unui volum de 15.000 litri de aer inspirat n 24 de ore.Mucoasa olfactiv se gsete n partea superioar a fosei nazale pe o ntinderede circa 250 mm2, ocupnd partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul superior i poriunea corespunztoare a septului nazal. Are o culoare galben iar epiteliul mucoasei olfactive prezint trei tipuri de celule (bazale, de susinere i senzoriale). Axonii celulelor bipolare din mucoasa olfactiv strbat lama ciuruit a etmoidului i fac sinaps n bulbul olfactiv cu deutoneuronul cii olfactive.Vascularizaia foselor nazale .Vascularizaia arterial este asigurat de: ramuri ale carotidei externe prin artera maxilar intern (cu ramura sa terminal, artera sfeno-palatin) i artera facial (prin ramurile sale artera unghiular i artera subcloazonului).

ramuri ale carotidei interne prin artera oftalmic cu ramurile sale (arterele etmoidale anterioare i posterioare).

Pata vascular Kisselbach este situat la nivelul poriunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale. Este principalul sediul al sngerrilor nazale.Venele anterioare sunt tributare venei faciale, cele posterioare venei sfeno-palatine iar venele superioare (etmoidale anterioare i posterioare) sunt tributare venei oftalmice i prin aceasta sistemului venos endocranian.Limfaticele foselor nazale dreneaz spre ganglionii jugulo-carotidieni superiori i ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din vasele limfatice, situate n partea anterioar a foselor nazale, dreneaz n ganglionii submaxilari.Inervaia foselor nazale poate fi senzorial, senzitiv i vegetativ.Inervaia senzorialCei 3 neuroni ai cii olfactive sunt: un neuron periferic (celula Schultze) din mucoasa olfactiv;

un neuron central (celula mitral) din bulbul olfactiv;

un neuron cortical situat n circumvoluiunea hipocampului i partea anterioar a circumvoluiei corpului calos.

Fibrele senzitive provin din nervul trigemen prin ramurile sale (nervul oftalmic i nervul maxilar superior).Nervul etmoidal anterior (ram al nervului otalmic) inerveaz partea antero-superioar a septului nazal i peretele extern al fosei nazale.Nervul sfeno-palatin (ram al nervului maxilar superior) inerveaz cea mai mare parte a fosei nazale prin ramura nazo-palatin (pentru sept) i nervii nazali superiori (pentru peretele extern).Fibrele parasimpatice urmeaz calea nervului vidian.Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian.Capitolul 3. Anatomia sinusurilor paranazale3.1. sinusul maxilar

3.2. sinusul frontal3.3. labirintul etmoidal

3.4. sinusul sfenoidal

3.1. Sinusul maxilarSinusul maxilar (antrul Highmore), cel mai mare dintre sinusurile feei, este spat n grosimea maxilarului superior i are o capacitate care variaz ntre 5 - 20 cm3 Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: nlime circa 3,5 cm; lime 2,5 cm; lungime (direcie antero-posterioar) 3,2 cm. Poate ti prezent sub o form rudimentar la natere, pneuniatizarea sa fiind realizat n jurul vrstei de 4 ani. Prezint ase perei.Peretele superior al sinusului maxilar este subire, uneori dehiscent i cuprinde n grosimea sa nervul i vasele suborbitare. Acest perete corespunde planeului orbitei.Peretele medial al sinusului maxilar este mai gros n partea inferioar i mai suire n sus, spre inseria cornetului inferior i spre partea mijlocie a peretelui. Acest perete l desparte de fosa nazal i n partea superioar prezint deschiderea sinusului n meatul mijlociu (ostiumul sinusal). Ostiumul maxilar se deschide n partea posterioar hiatusului semilujiar din meatul mijlociu.Peretele inferior al sinusului maxilar este un an scobit n procesul alveolar al maxilarului n care proemin relieful rdcinilor dentare premolar II i molar I superior. Al doilea premolar i primul molar superior prezint raporturi constante cuplaneul sinuzal.Peretele lateral corespunde fosei infratemporale.Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare i conine n grosimea sa gaura infraorbitar cu nervul infraorbitar. Este peretele de abord chirurgical (fosa canin).Peretele posterior corespunde fosei pterigopalatine care conine artera rnaxilar, ramura maxilar a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin i plexul venos pterigoidian.Vascularizaia este asigurat de arterele si venele dentare superioare si sfenopalatine.Inervaia este asigurat de ramuri din nervul maxilar superior( nervul dentar postero-superior).3.2. Sinusul frontalSinusurile frontale, n numr de dou, sunt caviti spate n grosimea osului frontal, fiind desprite ntre ele printr-un sept osos subire. Fiecare sinus frontal poate fi compartimentat la rndul su. Cele dou sinusuri frontale sunt, uneori, inegale (septul osos poate lipsi sau nu este situat median).Sinusurile frontale sunt n strns legtur cu celulele etmoidale anterioare (reprezint de fapt o continuare a lor ntre cele dou tblii ale osului frontal).Peretele anterior al sinusului frontal este cel mai gros (grosime medie de 4 mm) i este format din os diploic.Peretele posterior este mai subire (1-3 mm) i este format din os compact. Acest perete are raporturi importante cu meningele, cu sinusul longitudinal i cu partea anterioar a lobului frontal al emisferelor cerebrale.Peretele intern este alctuit din septul intersinuzal.Peretele inferior constituie tavanul orbitei (n sinusurile mai mari).Baza (planeul sinusului frontal) are raport direct cu celulele etmoidale anterioare subiacente.Sinusul frontal se deschide n partea intern a peretelui inferior, n canalul fronto-nazal, care dreneaz la nivelul poriunii anterioare a meatului mijlociu.Vascularizaia sinusului frontalArterele provin din artera etmoidal anterioar iar venele mucoasei sinusului prezint anastomoze cu venele pielii regiunii frontale, cu venele orbitare i cele endocraniene.Inervaia este dat de ramuri din nervul supraorbitar.3.3. Labirintul etmoidalCelulele etmoidale se afl n grosimea maselor laterale etmoidale i formeaz un complex de mici sinusuri, fiind comparate datorit arhitecturii lor, cu un fagure de miere.Fiecare mas etmoidal este aezat ntre fosa nazal i orbit i este prezent nc de la natere.Numrul celulelor etmoidale este cuprins ntre 4-5 pn la 15 iar capacitatea poate fi de 2-3 ml.Partea anterioar a labirintului etmoidal are raport superior cu planeuj sinusului frontal iar partea posterioar are raport cu sinusul maxilar situat inferior i cu sinusul sfenoidal situat posterior. Uiia sau mai multe celule etmoidale posterioare se afl n imediata vecintate a nervului optic (astfel se pot explica nevritele retrobulbare).Lateral, lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de orbit.Medial, etmoidul are raport cu cornetele mijlociu i superior.Celulele etmoidale se deschid n fosa nazal prin canale scurte de drenaj separate sau reunite cte 2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se deschid n meatul mijlociu iar cele posterioare se deschid n meatul superior i meatul al patrulea (cnd exist).Celulele etmoidale anterioare sunt n numr de 2 - 8 iar cele posterioare n numr de 3 - 5.Vascularizaia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine, etmoidale anterioare i posterioare.Inervaia - este dat de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul anterior) i ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).3.4. Sinusul sfenoidalSinusul sfenoidal este spat n corpul sfenoiduluiSinusurile sfenoide sunt n numr de dou i sunt situate napoia foselor nazale, naintea apofzei bazilare a occipitalului i deasupra rinofaringelui.Capacitatea medie este de 7-8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului sfenoid sunt: lime 2,5 cm; nlime 3 cm; adncime 2 cm.Dei este dezvoltat la vrsta de 7 ani, continu s creasc n volum pn la pubertate. Prezint ase perei.Peretele anterior prezint o parte etmoidal (n raport cu partea posterioar a labirintului etmoidal) i o parte nazal liber (poriunea posterioar a peretelui superior al fosei nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se afl la nivelul peretelui anterior (n partea superioar i lateral a poriunii nazale, imediat napoia cornetului superior, n meatul superior.Peretele posterior are raport cu coninutul fosei cerebrale posterioare.Peretele superior (alctuit din os compact) are raporturi cu hipofza din aua turceasc, cu chiasma optic cu bandeleta olfactiv i partea antero-intem a lobului frontal.Peretele inferior este cel mai gros i este n raport cu bolta rinofaringelui.Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.Peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul cruia trec artera carotid intern, nervii motori III, IV, VI i primele dou rdcini ale trigerrienului - nervul oftalmic i maxilar).CAPITOLUL 4Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazaleFunciile nasuluiFunciile sinusurilor paranazaleFunciile nasului sunt reprezentate de:a) funcia respiratorie;

b) funcia olfactiv;

c) funcia de aprare (de protecie);

d) funcia fonatorie;

e) funcia neuroreflex;

f) funcia estetic.

a). Funcia respiratorie const n pregtirea aerului pentru inspiraie. Aerul respirator se scurge prin etajul respirator al fosei nazale cuprins ntre planeul fosei nazale i marginea liber a cornetului mijlociu.Aerul inspirat sufer trei procese fizice: nclzire;

umidificare;

purificare / filtrare.

Aceste procese se realizeaz, la rndul lor prin: funcia ciliar; funcia secretorie; funcia vasculo-caloric.Funcia ciliar asigur purificarea aerului inspirat prin: celulele cu cili vibratili care stabilesc n cavitatea nazal un curent vibrator ondulatoriu de eliminare al impuritilor.

stratul mucos de pe mucoasa pituitar, prin nglobarea particulelor strine i a prezentrii proprietilor bacteriostatice;

vibrizii vestibulari; reeaua limfatic bogat;Pentru 2/3 anterioare ale fosei nazale, cilii se deplaseaz dinapoi-nainte, proiectnd impuritile spre narine iar pentru 1/3 posterioar, cilii se mic dinainte- napoi, dirijnd impuritile spre cavum. Aciunea cililor de a ndeprta impuritile este ajutat de direcia coloanei de aer inspirator i expirator sau spontan, prin strnut.Funcia secretorie asigur umidificarea i purificarea aerului inspirat prin secreia glandelor mucoase, celulelor caliciforme i a transsudatului mucos. Este asigurat astfel pelicula de rnucus necesar funciei ciliare.Aerul inspirat este umidifiat prin contactul cu stratul de mucus. Rol n umectarea aerului inspirat are i secreia lacrimal care se elimin prin canalul lacrimo-nazal i care conine lizozim (aciune bacteriostatic). Hipersecreia de mucus are rol n ndeprtarea corpilor strini prin aglutinarea lor n pulberile de aer.Funcia vasculo-caloric asigur nclzirea i reglarea debitului de aer inspirat prin variaiile de umplere ale esutului venos erectil. Se produce astfel creterea suprafeei de contact cu aerul inspirat i deci, o suprafa mai mare de evaporare i iradiere a cldurii.nclzirea i umidifierea aerului inspirat se realizeaz la nivelul zonelor de contact cu mucoasa nazal, mai ales n zona cornetului inferior, a crui structur de tip lacuri sanguine favorizeaz eliberarea de cldur.Transferul de cldur la nivelul foselor nazale se realizeaz prin trei fenomene: conducie, convecie i radiaie.Conducia reprezint transferul de energie prin creterea cineticii moleculare.Apariia unui gradient de temperatur n gaze determin formarea unor cureni de convecie care schimb direcia fluxului de aer din fosele nazale aprnd turbulene.Radiaia nu deine un rol important n schimburile termice.Suprafaa mucoasei nazale este rcit prin evaporarea apei. Vaporii de ap condenseaz la nivelul mucoasei nazale iar apa rezultat din condensarea la suprafaa mucoasei va fi reutilizat la umidifierea aerului inspirat impreun cu celelalte surse necesare umidifierii: apa provenit din glandele seroase de la nivelul mucoasei;

apa rezultat din condensarea vaporilor din aerul expirat i din lacrimi;

apa provenit din transsudatul de la nivelul capilar n cazul inflamaiilor acute. Filtrarea aerului reprezint funcia de protecie mecanic a tractului respirator inferior.Mai important este mecanismul de ndeprtare al particulelor prin precipitare turbulent. Cornetele nazale, septul nazal i peretele faringian au rolul de a ncetini viteza fluxului de aer prin fosele nazale i de a-i schimba direcia de deplasare. Particulele suspendate n aer nu i mai pot schimba direcia de deplasare att de repede, deoarece se lovesc de suprafeele obstacolelor. Ele sunt nglobate n stratul de mucus i transportate prin micrile cililor spre faringe, de unde vor fi ulterior nghiite.Mecanismul turbulenei nazale este, deci, foarte eficient deoarece nici o particul cu diametrul peste 4-6 microni nu poate ptrunde n cile respiratorii.b). Funcia olfactiv se realizeaz cu ajutorul mucoasei olfactive.Curentul de aer este dirijat n etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu, n timpul expirului sau al unui inspir forat.Olfacia la om deine rolul principal n alimentaie (savoarea alimentelor se percepe de fapt prin miros, declannd reflexe digestive, gastro-secretorii pozitive sau negative).Olfacia este mai sczut la copii (datorit unei pigmentaii mai reduse a mucoasei olfactive) i la btrni (datorit unui proces de atrofie a elementelor nervoase).ntre miros i gust exist o fin interrelaie (pierderea mirosului poate duce la scderea senzaiei gustative).c). Funcia de aprare (de protecie); Protecia mecanic se realizeaz prin reflexul de strnut. Protecia bacteriologic se realizeaz prin lizozim, prezent n fosele nazale din lacrimile drenate prin canalul lacrimo-nazal.

Protecia imunologic se realizeaz cu ajutorul imuhoglobulinelor tip A secretor prezente la suprafaa mucoasei.

d). Funcia fonatorie a foselor nazaleFosele nazale au un rol de cavitate de rezonan, ca i cavitatea bucal. Eficiena foselor naziale este mai evident pentru sunetele cu frecven joas.Argumentele care demonstreaz rolul foselor nazale n fonaie sunt reprezentate de modificrile calitilor vocii n afeciunile nazale. In cazul obstruciei nazale, coloana de aer este redus, emisia sonor avnd caracterul unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dac prin fosele nazale trece o coloan de aer mult prea mare, apare rinolalia deschis.e). Funcia neuroreflex: reflexul de strnut;

reflexul tusigen;

reflexul nazo-laringian;

reflexele nazo-pulmonare;

reflexele nazo-cardiace.

f). Funcia estetic este o funcie important pentru integrarea social a individului. Existena unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice i sociale importante.Funciile sinusurilor paranazale sunt urmtoarele: rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in condiionarea aerului inspirat); rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamental de aprare a mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcia micrii cililor care se face dinspre cavitatea sinusal spre ostium; rol de ventilaie - ventilarea sinusurilor se realizeaz prin intermediul ostiumurilor; ptrunderea aerului respirator n sinus permite efectuarea unor schimburi gazoase transmucoase;

caviti de rezonan n timpul fonaiei- rol n stabilirea proprietilor vocii (o serie de sunete armonice ale vocii au rezonan sau se

"amplific la profesionitii vocali- tenori); protecia mecanic a structurilor nervoase cranio-faciale; creterea ariei olfactive;

reducerea greutii craniului;

uurarea naintrii craniului n ap.

7.2. Traumatismele nazaleSe produc prin cderi accidentale, agresiuni, accidente de munc. Clasificarea traumatismelor nazale fracturi nchise/ deschise, cu / fr deplasare, limitate numai la piramid sau asociate cu fracturi ale: sinusurilor (traumatisme nazo-sinusale); masivului facial( fracturile complexului zigomatic);

oaselor craniului; hematom al septului nazal, produs prin contuzia nasului; luxaii ale cartilajului septal; plgile nasului; excoriaii ale piramidei nazale.Fracturile piramidei nazaleOasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale.Simptomatologia fracturilor piramidei nazaleClinic: Durere la nivelul piramidei nazale; Semne ale ocului traumatic/ hemoragie; Semne de afectare neurologic (asocierea traumatismelor cranio-cerebrale:comoie sau contuzie cerebral); Epistaxis; Obstrucie nazal (prin hematom septal sau nfundri ale piramidei); Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).La inspecie: edematierea prilor moi; echimoze palpebrale i conjunctivale; deformarea i deplasarea piramidei nazale. La palpare crepitaii osoase la palparea piramidei nazale; mobilitatea anormal a piramidei (semn cert de fractur); rareori emfizem subcutanat.Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic.Pentru piramid se va face o radiografie de fata/ profil. Pentru traumatismele cranio-cerebrale asociate se pot face radiografii de craniu - de faa/ profil; CT craniu.Tratamentul fracturilor piramidei nazalen fracturile cu deplasare lateral, redresarea digital trebuie fcut ct mai precoce. In primele ore dup accident, redresarea nu este dureroas.In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala se face la copii si pentru cazurile de fracturi deschise).Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei nazale, prin aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu policele, mpingnd nasul dinspre partea deviat spre partea opus, trecnd cu 1 - 2 mm de linia median; apoi fixarea ei printr-o placa metalica, ancorarea de de regiunea frontala/jugala prin benzi de leucoplast.Pentru fracturile cu nfundare se va introduce o pens dreapt n fos i se va mpinge spre exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica energic fragmentele osoase fracturate, deplasate.Pentru contenie interna se va efectua tamponament nazal anterior bilateral, meninut 48- 72 ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face o contenie externa( atela gipsata care se menine 7 zile).Rinoplastiile se vor efectua doar la cazurile cu dismorfii persistente, dup 6 luni de la traumatism.Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale (ale sinusului maxilar mai frecvent) al cror tratament este mai complex, uneori necesit colaborarea cu neurochirurgul, oftalmologul i chirurgul buco-maxilo-facial. Traumatismele sinusului frontal A. Fracturi simple Pot interesa numai peretele anterior al sinusului, cu/ fara infundarea peretului anterior. Clinic apar:- epistaxis; o durere; o echimoze;Patologia edem local.Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT.B. Fracturi fronto-bazaleSunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau lamei ciuruite a etmoidului.Clinic apar:- rinolicvoree; pneumatocel;

prolapsul substanei cerebrale;

meningita tardiva. Traumatismele sinusului maxilarSunt fracturi cu modificarea articulaiei dentare sau fara modificarea articulaiei dentare.A.Fracturi incomplete:- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar( la nivelul foseicanine); fractura crestei alveolare; fractura tuberozitatii maxilarului; fractura boltii palatine.B.Fracturi complete: orizontale; verticale; combinate; cominutive.

7.4. Epistaxisul

Este o sngerare cu punct de plecare din fosa nazal.Cel mai frecvent se prezint ca o scurgere sanguin prin orificiile narinare, alteori se scurge n faringe prin orificiile choanale i de aici se poate elimina prin cavitatea bucal sau poate fi inghiit. Clasificare In funcie de locul sngerrii, epistaxisul se clasific n:1.Epistaxis anteriorSngerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de epistaxis, lipsit de gravitate, ntruct calibrul vaselor care sngereaz este redus.2.Epistaxis posteriorSngerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca precedentul, dar mult mai grav, datorit calibrului important al arterei, precum i a naturii bolii care a provocat lezinea (traumatism, HTA, ateroscleroz).3.Epistaxis difuzsngerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de grav deoarece n aceste cazuri exist o tulburare a crazei sanghine (leucemie acut, trombocitopenii).In funcie de factorul etiologic, epistaxisul se clasific: A. Epistaxis de cauz general1.Lezarea peretelui vascular n boli infecto-contagioase:gripa, rujeola;scarlatina, difteria.2. Creterea presiunii arteriale: HTA indiferent de etiologia sa.3. Staza venoas:afeciuni cardiace decompensate4. Scderea rezistenei peretelui vascular: ateroscleroz; vasculopatii diverse.5. Prelungirea timpului de sngerare: trombocitopenii.6. Prelungirea timpului de coagulare: ciroza hepatic; hemofilie; fibrinoliz; tratament cu anticoagulante; intoxicaii alimentare i medicamentoase; casexie.B. Epistaxis de cauz local1.Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vascular i seproduce din cauza unei fragiliti vasculare constituionale.Nu prezint gravitate i se oprete deseori spontan. Sngerarea apare ca umare a unor cauze minore: congestie cefalic de efort sau datorit expunerii la soare; traumatisme nazale minore; deseori fr o cauz aparent. dispare spontan n jurul vrstei de 30 de ani.3. Inflamaii acute i cronice ale mucoasei nazale: inflamaii banale( rinite ); inflamaii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues);3. Traumatismele nazale: accidentale; chirurgicale;4. Barotraumatisme la: aviatori; scafandri;5. Corpi strini nazali i rinolitiaza;6. Tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal; fibromul nazo-faringian;7. Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;8. Perforaia trofic a septului nazal - ulcerul HAJEK;9. Telangiectazia familial - boala RENDU - OSLER; 10. Factori industriali: Pb, P, As.Diagnosticul epistaxisului este uor de stabilit n timpul sngerrii i este dificil cnd sngerarea este oprit.

Tratamentul epistaxisului are 3 obiective: oprirea sngerrii;

tratamentul afeciunii cauzale;

1combaterea ocului hemoragie.Comprimarea digital este mijlocul cel mai simplu de oprire a sngerrii. Pacientul va fi aezat n poziie eznd, va apleca faa n jos, iar cu indexul minii omonime va presa aripa nazal pe sept.Prin rinoscopie anterioar se poate observa locul sngerrii, la nivelul petei vasculare, sub forma unui jet pulsatil.Se poate ncerca realizarea unei cauterizri chimice cu perl de nitrat de argint sau se poate aplica criocauterul. Nu se execut o cauterizare complet bilateral, din cauza pericolului perforaiei septului nazal.Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator (T.A., puls), pacientul va fi aezat n poziie semieznd sau n decubit dorsal(cnd are tendina la lipotimie). Va fi invitat s-i sufle nasul deasupra unei tvie renale inute sub brbie, fiecare nar pe rnd, pentru a se realiza eliminarea cheagurilor din fosele nazale.Dup stabilirea fosei nazale care trebuie tamponat, se face tamponament nazal anterior prin rinoscopie anterioar, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon, introducnd n fos una sau mai multe mee de tifon late de 1 cm i lungi de circa 10 cm de capt, care va rmne astfel n afara fosei.Fosa va fi tamponat n ntregime ncepnd de sus n jos i dinapoi nainte. Tamponamentul ncepe ct mai posterior posibil, avansndu-se anterior iar mea va fi pliat n armonic" pn cnd va ajunge la narine. Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru (confecionat din fa) care se leag n partea posterioar a craniului, avnd sub narine un coule umplut cu vat. Detamponarea se poate efectua dup 48 ore.Profilactic, pe perioada meninerii tamponamentului, se vor administra antibiotice (pentru scderea riscului de apariie a sinuzitelor sau a complicaiilor otice).Se mai pot folosi i degetul de mnu sau balonae speciale de cauciuc (care se umfl cu aer sau cu ap), dar cu eficacitate mai mic dect a tamponamentului clasic.Patologia rinoslnuzala In leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate face tamponament cu burei de fibrin sau de gelaspon mbibat n hemostatic.Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav i uneori determin complicaii septice rino-sinusale i auriculare. Const n introducerea unui tampon de tifon n rinofaringe vinde preseaz orificiile choanale (dop la acest nivel). Detamponarea se face numai dup 24- 48 ore de la detamponarea pentru tamponamentul anterior.n epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente repetate (anterioare sau posterioare sau combinate), se fac LIGATURI VASCULARE (artera carotid extern/ interna/ maxilara interna/ etmoidale anterioare, posterioaren) cu rezultate, uneori, bune.Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt laborioase.Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate profilactic), sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc), tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc). 7.5.2. Inflamatiile sinusurilor SinuziteleSinuzitele sunt n marea lor majoritate secundare rinitelor. TERRACOL a sintetizat aceast interrelaie patogenic n expresia: Orice sinuzit nate, triete i moare odat cu rinita care a generat-o".Etiologia sinuzitelorCea mai frecvent cauz o constituie o rinit (sinuzitele rinopatice). Pot fi afectate mai multe sinusuri (polisinuzite) sau toate (pansinuzite).1. Sinuzit de origine dentar (numai pentru sinusul maxilar) prin infectarea direct dintr-un abces apical al dinilor asa-numii sinusali (premolarul II i molarul I).2. Sinuzit de origine traumatic - produs prin inoculare direct sau dup tamponamentul nazal.3. Sinuzite care nsoesc alergia (alergoinfecioase).4. Sinuzite ce insoesc tumorile care obstrueaz ostiumul sinusal.5. Sinuzite prin nsmnare hematogen (foarte rar, la copii).Anatomie patologic. Formele anatomo-patologice ntlnite pot fi: - catarale; purulente; osteitice; ulceronecrotice; forma prin vacuum sinus"; cazeoase; hiperplazice; polipoase. Clasificarea rinosinuzitelor ( dup J.D. Osguthorpe/ Hedley)

ClasificareDurataIstoric/Examen O.R.L.Aspecte specifice

AcutePana la 4sptmni2 semne majoreSau 1 major/ 2minoreSau rinoreepurulenta la rinoscopieFebra / durerea faciala nuconstituie un istoric sugestivinabsenta altor semne;

Acuterecidivante4 sau maimulte episoadepe an( fiecare episodde cel puin 7zile);Absentacomplicaiiloridemidem

Subacute4- 12idemRemisiune completa dup

sptmnitratament medical complet

Cronice12 sptmniidemDurerea faciala/ presiunean nu

sau mai multconstituie un semn sugestiv in absenta altor semne nazale.

Semne / simptome majoreSemne/ simptome minore

DurereCefalee

S enzatie de plenitudine/ presiune facialaFebra ( alte circumstane fata de cele

Obstrucie nazalaacute)

Rinoree anterioara/ posterioaraHalitoza

Rinoree purulenta anamnestic obiectivat la examenul clinicOboseala

Hipoosmie/ anosmieDureri dentare

Febra( numai pentru sinuzitele acute)Tuse

Otalgie/ senzaie de presiune auriculara

A. Sinuzitele acute1. Sinuzita frontal acutEste mai rar ntlnit ca o form izolat, frecvent coexista cu cea etmoidal. Simptomatologia este reprezentat de: jen i presiuni endonazale, nsoit uneori de edem i hiperenire palpebral, afectnd pleoapa superioar i unghiul intern al ochiului;

rinoree seromucoas, uneori cu striuri sanguine;

rinoree purulent, n formele purulente, nsoit de o durere spontan, pulsatil, n regiunea retronazal, cu proiectare profund, retroocular; durerea apare la ore fixe, atinge un punct culminant, dup care se amelioreaz, pe msura eliminrii unei secreii purulente nazale;

obstrucie nazal; nipoosmie/anosmie.

La examenul obiectiv se pot constata: hiperemie i edemul pielii la rdcina nasului, palpebral intern i pleopa superioar, congestia conjunctivei n jumtatea intern a globului ocular, lcrimare, fotofobie.

durerea povocat la presiunea n unghiul antero-superior al orbitei;

durere la presiune pe emergena nervului supraorbitar (semnul Edwing);

la rinoscopia anterioar: congestia i edemul pituitarei (nsoit de o secreie purulent n meatul mijlociu);

la rinoscopia posterioar; puroi n coan respectiv, pe coada cornet inferior.Diagnosticul pozitiv se stabilete: pe baza anamnezei; prezenei durerii cu caracteristicile sale; a rinoreei; a datelor obinute din explorrile paraclinice (radiografia de fa, incidenaTcheboul, care arat diminuarea transparenei sinusale).Prognosticul este benign. Tratamentul sinuzitei frontale acute: Administrarea preparatelor decongestive nazale; Antibioterapie; n formele prelungite, cu tendina la cronicizare se practic trepanopuncia sinusului frontal pe cale extern, urmat de introducerea local de antibiotice i antiinflamatorii; Tratamentul chirurgical este indicat numai n formele asociate cu stenoza canalului fronto-nazal..2. Sinuzita maxilar acutBacteriologic este determinat de streptococ, stafilococ, pneumococ (sinuzite odontogene). Simptomatologia este reprezentat de: durere violent la nivelul obrazului de partea bolnav, cu iradiere n regiunea arcadei dentare i regiunea suborbitar, nsoit de o senzaie de greutate i plenitudine a tegumentelor din zona respectiv;

rinoree purulent, de partea afectat;febr moderat (pn la febr ridicat n formele grave).La examenul obiectiv se constat: durere vie, n momentul exercitrii unei mici presiuni la nivelul fosei canine, de partea afectat; .la rinoscopia anterioar: congestia pituitarei; dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann); cornetul inferior este acoperit de o secreie purulent care se scurge din meatul mijlociu; dac puroiul lipsete, se aplic un tampon cu xilin 2% i se nclin capul bolnavului nainte i pe umrul opus, ducnd la apariia puroiului n meatul mijlociu (semnul Frankel);la rinoscopia posterioar: hiperemia mucoasei cavumului; secreie purulent n coana respectiv, la nivelul cozii cornetului inferior. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza: anamnezei; prezenei durerii; rinoreei; semnelor generale, asociate cu datele examenului obiectiv a rezultatelor examenelor paraclinice : diafanoscopia (transiluminarea sinusurilor maxilare); semnul Hering(iluminarea obscura a fose canine afectate); semnul Robertson( peretele lateral al fosei nazale afctate apare mai iuntunecat); semnul Vosnen-Davidson( pupila de partea afectata nu se ilumineaz); semnul Garel-Burgel( la aprinderea becului diafanoscopului nu se percepe senzaie luminoasa de partea afectata); punctia diameatica inferioara a sinusului maxilar; radiografia sinusurilor anterioare ale feei incidena Tchboul (scderea transparenei sinusului maxilar afectat). Punctia exploratorie a sinusului maxilar are o valoare diagnostica deosebita. Diagnosticul diferenial al sinuzitei maxilare acute: nevralgia trigeminala eseniala; corpii strini nazali; limfadenita nazogeniana; chistul paradentar infectat; gingivoperiostita maxilara;

sinuzitele frontale/ etmoidale acute;

sinuzitele maxilare cronice acutizate..

Evoluia poate fi spre vindecare sau spre cronicizare (tratament inadecvat).Complicaiile sinuzitei maxilare acute sunt: oculoorbitare; osteocraniene( osteomielita oaselor craniului); meningoencefalice( meningite supurate difuze, abces cerebral);

complicaii venoase( tromboflebita sinusului longitudinal superior, tromboflebita sinusului cavernos).

Prognosticul este, n general, benignTratamentul sinuzitei maxilare acute: decongestive ale mucoasei nazale; puncii evacuatorii ale sinusului maxilar cu introducere local de antibiotice; tratamentul chirurgical se face numai in sinuzitele complicate.3.Sinuzita etmoidal acutSe ntlnete la toate vrstele, inclusiv la sugar.Durerea este localizat n unghiul intern al orbitei, tumefacia cuprinde orbita.La copil evoluia spre supuraia orbitar este rapid, frecvent i grav.4.Sinuzita sfenoidal acutEste greu de stabilit diagnosticul.Durerea la baza craniului, retroorbitara, cu iradieri n regiunea cervical, sugereaz participarea sfenoidului i conduce la efectuarea unei radiografii de sinusuri posterioare, sinusul sfenoidal aprnd voalat.Evoluia sinuzitelor acute: se pot vindeca spontan; se pot complica; se pot croniciza;pot fistuliza la tegumente.Tratamentul sinuzitelor acuteTratamentul etiologic const n antibioterapie 10- 14 zile, preferabil dup examenul bacteriologic i antibiograma din secreia rinosinusal.Se recomand repaus pe toat perioada bolii. Se vor combate febra i durerea prin tratament simptomatic. Local se folosesc vasoconstrictoare( 7- 10 zile); corticoterapia topica.Patologia rinosinuzala B. SINUZITELE CRONICESinuzitele cronice au ca simptomatologie : obstrucia nazal; rinoreea, care uneori devine urt mirositoare. n puseele de acutizare pot apare semnele sinuzitei acute.Examenul obiectiv evideniaz o mucoas nazal congestionat pe care se observ o secreie purulent alb-glbuie, care se scurge din meatul n care se deschide sinusul afectat.Diagnostic pozitiv al sinuzitelor cronice (dup PORTMANN). SINUZITELE ANTERIOARE semne subiective - foarte discrete sau nule; semne funcionale - foarte discrete sau nule; semne obiective - rinoree purulent; uneori mucoasa hipetrofic sau polip nazal; puncia sinusal pozitiv; semne radiologice pozitive;semne generale - numeroase sau discrete, oboseala, inapetena; semne la distan:- digestive; bronice; renale; articulare SINUZITELE POSTERIOARE semne rinologice - foarte discrete; semne algice - adesea la distan - durerea occipital; semne neurologice - n complicaii endocraniene; semne radiologice - adeseori pozitive. SINUZITA MAXILAR CRONIC De obicei unilateral, frecvent ca urmare a unei afeciuni dentare. Puroiul este fetid din cauza germenilor anaerobi. SINUZITA ETMOIDAL CRONIC Rareori este izolat, de obicei nsoete o sinuzit maxilara sau frontal.SINUZITA FRONTAL CRONIC La rinoscopie se vede puroiul care se scurge din partea anterioar a meatului mijlociu. SINUZITA SFENOIDAL CRONICSecreiile purulente se scurg n faringe prin meatul superior i coane.La rinoscopia posterioar se poate observa puroi pe coada cornetului mijlociu. Tratamentul sinuzitelor cronice ndeprtarea chirurgical a cauzei posibile; extracii dentare; ablaia polipilor( polipectomia); chirurgia cornetului mijlociu; antibioticoterapie, minimum 3-4 saptamani( dup efectuarea antibiogramei) Tratatamentul medical local care are ca prim obiectiv asigurarea drenajului; se folosesc decongestive nazale, pulverizaii, aerosoli, lavaj cu soluii saline;.n sinuzita maxilar se efectueaz puncii ale sinusului maxilar, care constau n introducerea unui ac sau trocarn sinus prin perforarea peretelui intersinusonazal la nivelul meatului inferior.Prin acul de puncie se injecteaz ser fiziologic cldu care va antrena secreiile ce se evacueaz prin ostiumul sinusal n meatul mijlociu.sinuzita frontal poate beneficia de trepanopuncie, cnd se frezeaz un orificiu n peretele anterior al sinusului, pe unde se introduce un ac sau un tub de plastic, care servesc la efectuarea splaturilor;tratamentul radical este cel chirurgical, care are ca principii extirparea mucoasei degenerate i crearea unei comunicri largi cu fosa nazal; se face cnd tratamentul medical corect efectuat a euat dup o perioada de 3 luni.Cile de abord chirurgical sunt numeroase. In sinuzita maxilar cel mai frecvent se intervine pe peretele anterior al sinusului i se trepaneaz apoi un orificiu larg n meatul inferior. Tot prin intermediul sinusului maxilar se chiureteaz i se dreneaz etmoidul i sfenoidul. Etmoidul mai poate fi abordat i direct prin fosa nazal.n sinuzita frontal se trepaneaz peretele anterior, se extirp mucoasa i se lrgete canalului fronto-nazal.