UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE

„Gr.T.Popa” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA MEDICINĂ LEGALĂ,

DEONTOLOGIE MEDICALĂ ŞI BIOETICĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

ŞOCUL IN PRACTICA MEDICO-

LEGALĂ SI REVERBERAȚII

JURIDICE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. univ. dr. Vasile ASTĂRĂSTOAE

DOCTORAND

Dr. Irina Smaranda Manoilescu

IAŞI-2012

CUPRINSUL REZUMATULUI TEZEI DE DOCTORAT

INTRODUCERE

STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I.

ŞOCUL: DEFINIŢIE, ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, STADII, TIPURI

…………………………………………………………………………….................……….. 1

I.1 DEFINIŢII, DELIMITARE SEMANTICĂ …….............................................…….. 1

I.2 ETIOLOGIA ŞI EPIDEMIOLOGIA ŞOCULUI ...................................................... 1

I.3 STADIILE ŞOCULUI ……...............................……………................…………..... 4

I.4 TIPURI DE ŞOC ………....................................……………................…………..... 6

I.5 CLASIFICAREA FORMELOR DE ŞOC LA ADULT ......................................... 7

I.6 TIPURI ETIOPATOGENICE DE ŞOC LA COPIL ………...............….………. 7

I.7 PATOGENEZA ŞOCULUI LA OM ………………………................….……...… 9

CAPITOLUL II.

EXPRESIA MORFOPATOLOGICĂ A ŞOCULUI

II.1 DISFUNCŢIA CELULARA ÎN ŞOC …………………..............…..……………. 10

II.2 ŞOCUL SEPTIC ………………………………………...............………………….. 11

II.3 ŞOCUL CARDIOGEN…………………………………..............….…..…………. 13

II.4 ŞOCUL OBSTRUCTIV EXTRACARDIAC ……….............…….…………….. 16

CAPITOLUL III.

EXPRESIA ŞOCULUI LA NIVEL MOLECULAR

III.1 EXPRIMAREA GENELOR ÎN ŞOC ……………….............…………. 18

III.2 MARKERI BIOLOGICI AI SOCULUI SEPTIC ……..........…….………… 19

III.3 ŞOCUL ŞI PROTEINELE ŞOCULUI TERMIC ............................................ 22

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL IV.

METODOLOGIA CERCETĂRII

IV.1 CONSIDERAŢII GENERALE ……….............……..................…...………… 26

IV.2 MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ……............……..............………....…….. 26

IV.3 SCOP ŞI OBIECTIVE ………………............…….....…..........……...……….. 27

1. SCOPUL STUDIULUI ………………............…...........................………... 27

2. OBIECTIVELE CERCETĂRII ……..………...................…...............….. 27

IV.4 IPOTEZE DE STUDIU ŞI DIRECŢII DE CERCETARE ............................ 27

IV.5 MATERIAL ŞI METODA …………….............………..……..................….... 27

1. MATERIAL …...………………………………..………................................ 27

2. METODA …………………….............………....…………...........……….… 28

CAPITOLUL V.

STUDIU PRIVIND DATELE EPIDEMIOLOGICE ASUPRA ŞOCULUI IN

CAZUISTICA MEDICO-LEGALA SI REVERBERAŢII JURIDICE ALE ŞOCUL IN

PRACTICA MEDICO-LEGALĂ ……………………………...............….…….…… 31

V.1. INTRODUCERE ………………………………...............…..................……..…. 31

V.2. SCOPUL STUDIULUI…………………………..…..................................….……31

V.3. OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII …....................................… 31

V.4. MATERIAL ŞI METODA ………………..............……..…….................……… 32

V.5. REZULTATE ŞI DISCUŢII ………................………………......…...........….… 32

V.6. CONCLUZII……………………….…..................…………....................……..…39

CAPITOLUL VI.

ASPECTE MORFOPATOLOGICE ÎN TIPURILE DE ŞOC DIN CAZUISTICA

MEDICO-LEGALĂ ……..…………….…………………..…..….........…..……....... 39

VI.1. INTRODUCERE ……….….………………................................…..………… 39

VI.2. SCOPUL STUDIULUI …………………………...............................…………40

VI.3.OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII ............................…....… 40

VI.4. MATERIAL ŞI METODA …………….............……..……...............….…… 40

VI.5. REZULTATE ŞI DISCUŢII ………..............……..…............…..…..……… 40

VI.6. CONCLUZII ………………………………........................…....…....……… 62

CAPITOLUL VII.

UTILITATEA MARKERILOR BIOLOGICI ÎN FUNDAMENTAREA MEDICALĂ A

TIPULUI DE ŞOC ÎN PRACTICA MEDICO-LEGALĂ .............................. 63

VII.1. INTRODUCERE …………………………............…............….……… 63

VII.2. SCOPUL STUDIULUI ……………………….....................…..……… 63

VII.3. OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII ….....................… 63

VII.4. MATERIAL ŞI METODA ………….................………......………..… 63

VII.5. REZULTATE ŞI DISCUŢII ……….......……..............…...…..……… 64

VII.6. CONCLUZII………………….……..........…............…….……….…… 70

CAPITOLUL VIII.

CONCLUZII FINALE. DIRECŢII VIITOARE DE CERCETARE ...…..… 70

BIBLIOGRAFIE………......………… ……………................………....……... 72

LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PUBLICATE …................................ 89

1

STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I.

ŞOCUL: DEFINIŢIE, ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, STADII, TIPURI

I.1 DEFINIŢII, DELIMITARE SEMANTICĂ

Şocul este un sindrom plurietiologic evolutiv, caracterizat printr-o tulburare

hemodinamică gravă, cu hipoperfuzie tisulară, datorită reducerii volumului sanguin sau

debitului cardiac, ceea ce conduce la un volum sanguin circulator efectiv (VSCE)

inadecvat (1, 88,89). Din cauza perfuziei deficitare, se produce un aport insuficient de

oxigen şi nutrimente la ţesuturi, o înlăturare deficitară a metaboliţilor. Hipoxia celulară

determină schimbarea metabolismului aerob în anaerob → creşterea producţiei de lactat

şi uneori acidoză lactică. Dacă la debut tulburările metabolice şi hemodinamice sunt

corectabile şi duc la leziuni celulare reversibile, persistenţa şocului duce la leziuni

ireversibile, moartea celulelor şi uneori a pacientului.

Şocul = situaţie fiziopatologică caracterizată prin reducerea perfuziei tisulare,

scăderea aportului de oxigen sub nivelul necesităţilor metabolice şi însoţită, de obicei, de

scăderea presiunii arteriale. Axa fiziopatologică caracteristică oricărei forme de şoc este

disvolemia (scăderea VSCE). Şocul nu este o boală, ci o situaţie fiziopatologică care

complică diverse stări maladive şi care la rândul ei se poate complica, chiar dacă este

eliminată cauza. Şocul = expresie a dereglării mecanismelor de apărare – compensare,

este o modalitate reactivă dizarmonică a organismului la o agresiune majoră.

Şocul = colaps cardiovascular, posibil letal, termen final al unor condiţii clinice

diferite: traumatisme, arsuri, hemoragii masive, infarcte miocardice, embolii pulmonare,

septicemii. Indiferent de cauza iniţială, şocul constituie o hipoperfuzie sistemică datorită

fie reducerii activităţii cardiace, fie a volumului circulant, ambele generatoare de

hipotensiune şi hipoxie tisulară (1). Şocul = insuficienţă circulatorie, instalată brusc, a

organelor vitale, cu hipoxie tisulară şi tulburări nutritive, metabolice şi celulare (după

Riecker, 1982).

I.2 ETIOLOGIA ŞI EPIDEMIOLOGIA ŞOCULUI Mecanismul de producere a

şocului septic este mai complex decât al celorlalte forme de şoc, ţinând seama că, la

consecinţele insuficienţei hemodinamice acute se adaugă şi acţiunea directă a toxinelor

microbiene (endotoxine sau exotoxine) asupra celulelor, agravând astfel tabloul

suferinţelor celulare.

2

Mecanismul fiziopatologic al şocului septic constă dintr-o succesiune de

fenomene metabolice complexe, încheiate cu deteriorarea circulaţiei (2, 110, 111). Astfel,

în şocul endotoxinic, care este cea mai frecventă formă a şocului septic, pătrunderea în

sânge a componentelor lipopolizaharidice (LPS) din peretele celular al bacteriilor Gram

negative declanşează toate alterările hemodinamice şi metabolice (255,259).

Endotoxinele = lipopolizaharide (LPS) ale peretelui bacterian.

LPS formează un complex cu o proteină din ser care se leagă de receptorii CD14

de pe leucocite, celule endoteliale şi alte celule.

LPS ar induce efectele sale pe două căi:

► direct, prin leziuni care cauzează sau alterează funcţia celulelor, dar mai

important

► indirect, prin iniţierea de sinteze, eliberare sau activare a unei cascade de

mediatori care derivă din plasmă sau din celule: monocite, macrofage, neutrofile, celule

endoteliale.

Superantigenele sunt activatori policlonali ai limfocitelor T care induc cascade de

citokine inflamatorii sistemice similare cu cele produse în şocul septic. Acţiunile lor pot

determina o varietate de manifestări clinice mergând de la o erupţie difuză la

vasodilataţie, hipotensiune şi deces (64).

EPIDEMIOLOGIA ŞOCULUI

Sepsisul determină în prezent mai mult de 100.000 de decese anual în Statele

Unite. Incidenţa este între 300.000 şi 500.000 de cazuri / an (97, 184).

Factorii care predispun la bacteriemia cu bacili Gram negativi includ diabetul

zaharat, bolile limfoproliferative, ciroza hepatică, arsurile, procedurile sau dispozitivele

invazive şi tratamentul cu medicamente care determină neutropenie (109). Factorii de risc

major pentru bacteriemia cu bacterii Gram pozitive includ cateterismele vasculare,

prezenţa dispozitivelor mecanice, arsurile şi injectarea i.v. a medicamentelor. Fungemia

survine cel mai adesea la pacienţii imunodeprimaţi cu neutropenie, deseori după o terapie

cu agenţi antimicrobieni cu spectru larg (102). Incidenţa crescândă a sepsisului este

atribuită îmbătrânirii populaţiei, creşterii longevităţii pacienţilor cu boli cronice şi

frecvenţei relativ mari a acestei afecţiuni la pacienţii cu SIDA.

Folosirea pe scară largă a agenţilor antimicrobieni, a glucocorticoizilor, a

cateterelor implantate, a dispozitivelor mecanice şi a ventilaţiei mecanice contribuie şi ele

la dezvoltarea septicemiei (117,118).

În studii asupra epidemiologiei sepsisului sever publicate de mai multi autori

cercetările sunt axate pe şocul septic la pacienţii internaţi la Terapie Intensivă la care s-a

folosit o accepţiune comună pentru şocul septic (107,108). Aceste studii acoperă aproape

toţi anii nouăzeci şi datele din 2000 până în prezent. Studiile oferă informaţii mai

3

detaliate cu privire la datele demografice, comorbidităţii, site-uri si tipuri de infecţii,

tipuri de agenţi patogeni şi intervenţii. Şocul septic este mai mult şi mai frecventă în ICU.

Ratei mortalităţii rămâne aproximativ 60% şi riscul de mortalitate care pot fi atribuit este

de aproximativ 25%.

În îngrijirea pacienţilor cu şoc septic trebuie să se ia în considerare un nivel ridicat

de probabilitate că pacientul ar avea:

1. comorbiditate care afectează speranţa de viaţă

2. supresie sau deficit imunitar

3. bacterii multirezistente implicate

4. nevoia de terapii de susţinere a vieţii

Socul cardiogen

Cauze şi epidemiologie. Cea mai frecventă cauză de şoc cardiogen este infarct miocardic

acut extins, deşi un mic infarct la un pacient cu funcţie a ventriculului stâng anterior

compromisă poate precipita, de asemenea şocul.

Şocul, care are un debut întârziat poate rezulta din extinderea infarctului, apariţia

unui nou infarct, sau decompensarea funcţiei miocardice în zona non infarct din cauza

unor anomalii metabolice. Este importantă recunoaşterea unor zone mari ale miocardului

nefuncţional, dar viabil ce poate de asemenea, cauza sau contribui la dezvoltarea şocului

cardiogenic la pacienţi după infarct miocardic (68,73,76,77).

Şoc cardiogen poate fi, de asemenea, cauzat de complicaţii mecanice, cum ar fi

regurgitare mitrala acută, ruptura de sept interventricular, sau ruptura peretelui liber sau

de infarctul mare al ventriculului drept.

Alte cauze de şoc cardiogen includ miocardita, cardiomiopatia stadiul final,

contuzii miocardice, şocul septic cu infarct miocardic sever, disfuncţie miocardică după

bypass cardiopulmonar prelungit, boli valvulare şi cardiomiopatie hipertrofică obstructivă

(125) Într-un raport recent al SHOCK un registrul studiu pe 1160 de pacienţi cu şoc

cardiogen (1, 9), 74,5% dintre pacienţi au avut predominant insuficienţă ventriculară

stângă, 8,3% au avut regurgitare mitrală acută, 4,6% au avut ruperea septului ventricular,

3,4% au avut afectarea ventriculului drept, 1,7% au avut tamponada sau ruptura cardiacă,

şi 8% a avut şoc ca un rezultat al altor cauze.

Pacienţii pot avea şoc cardiogen la prezentarea iniţială, dar şocul adesea

evoluează în mai multe ore (10, 11). În registrul SHOCK (1, 9), un procent de 75% dintre

pacienţi au dezvoltat şoc cardiogen în cadrul a 24 de ore după prezentare; întârzierea

medie a fost de 7 ore de la debutul infarctului. Rezultatele din studiului GUSTO (8) sunt

similare. În rândul pacienţilor cu şoc, 11% au fost în stare de şoc la sosire şi 89% au

dezvoltat şoc după internare. Printre pacienţii cu infarct miocardic, şocul este mai

4

probabil să se dezvolte în cei care sunt mai în vârstă, sunt diabetici şi cei care au avut un

infarct anterior (10, 12, 13, 14).

Pacienţii cu şoc cardiogen sunt, de asemenea, mai susceptibili de a avea istoric de

infarct, boală periferică vasculară şi boală cerebrovasculară (13, 14).

Scăderea fracţiunii de ejecţie şi infarcte mai mari (după cum reiese din nivelurile

mai mari de enzime cardiace) sunt, de asemenea, predictori ai dezvoltării şocului

cardiogen (13, 14).

Patologia miocardică în şocul cardiogen

Şocul cardiogen este caracterizat de ambele disfuncţii sistolică şi diastolică

miocardică (11, 18). Necroza miocardică progresivă a fost în mod constant observată în

studiile clinice şi patologice ale pacienţii cu şoc cardiogen (11, 19). Pacienţii

care dezvoltă şoc după internare au adesea evidenţiată extinderea infarctului prin teste de

biochimie si EKG, care pot rezulta prin ocluzia unei artere la un alt nivel decât cel iniţial,

prin propagarea trombusului intra-coronarian, sau o combinaţie de presiune de perfuzie

coronariană scăzută şi necesar crescut de oxigen miocardic (13, 14).

I.3 STADIILE ŞOCULUI Şocul este o perturbare progresivă care, dacă nu

este corectată, poate duce la deces. El tinde să evolueze în trei stadii:

I. Stadiul neprogresiv în care prin activarea mecanismelor compensatorii reflexe de

reglare a circulaţiei este menţinută perfuzia optimă a organelor vitale. Se produce o

activare a sistemului nervos simpatic, eliberarea de catecolamine şi hormon antidiuretic,

stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, toate având ca efecte tahicardia şi

vasoconstricţia periferică (ex. cutanată), cu menţinerea perfuziei cerebrale, cardiace şi a

funcţiei renale.

II. Stadiul progresiv este caracterizat prin hipoperfuzie tisulară generalizată şi hipoxie

celulară care determină trecerea de la metabolismul aerob la cel anaerob şi acumularea de

acid lactic. Ca urmare a acidozei, arteriolele se dilată şi sângele începe să se acumuleze şi

să stagneze la nivelul microcirculaţiei, afectând expulzia cardiacă şi favorizând disfuncţia

endotelială generatoare de CID. Perfuzia viscerală este şi ea diminuată, apărând

simptome de insuficienţă organică.

III. Stadiul ireversibil cu leziuni celulare şi tisulare severe, astfel încât chiar dacă se

corectează defectele hemodinamice, supravieţuirea nu este posibilă. Apar leziuni celulare

hipoxice avansate, cu eliberarea enzimelor lizozomale care vor agrava evoluţia. Funcţia

contractilă a miocardului este afectată, apare necroza tubulară acută cu insuficienţa renală

acută ireversibilă.

O alta abordare fiziopatologică în şoc recunoaşte 4 etape.

5

1. Etapa iniţială În această etapă, hipoperfizia tisulară determină hipoxie, care are

efect asupra mitocondriilor, acestea fiind în imposibilitatea de a produce adenozin

trifosfat (ATP). (30,31).

2. Etapa compensată. Această etapă se caracterizează prin angajarea organismul prin

mecanisme fiziologice, inclusiv a mecanismelor neuronale, hormonale şi bio-

chimice în încercarea de a inversa efectele afectării iniţiale.

3. Etapa progresivă (Decompensată) În cazul în care cauza crizei nu este tratată cu

succes, şocul va trece în etapa progresivă şi mecanismele compensatorii încep să

eşueze. Datorită perfuziei scăzute la nivel celular, ionii de sodiu intra în celulă în

timp ce ionii de potasiu ies extracelular. Deoarece metabolizarea anaerobă

continuă, creşte acidoza metabolică a organismului, arteriolele musculare netede

şi sfinctere precapilare se relaxează astfel că sângele stagnează în capilare (1).

Datorită acestui fapt, presiunea hidrostatică va creşte şi, combinat cu eliberarea de

histamină, acest lucru va duce la scurgere de fluide şi proteine in ţesuturile din jur.

4. Etapa refractară (ireversibilă) În această etapă, organele vitale au eşuat şi evoluţia

şocului nu mai poate fi inversată. S-au produs deteriorarea creierului şi moartea

celulelor în creier şi în numeroase alte organe şi sisteme. Moartea va apărea

iminent.

Semne de severitate ale şocului

Severitatea şocului poate fi clasificată în patru stadii de la 1 la 4 pe baza semnelor fizice.

Aceasta aproximează pierderea efectivă a volumului de sânge. Volumul de sânge nu

trebuie să fie în fapt pierdut din circulaţie efectiv, dar o expansiune în volum a sistemului

circulator (de exemplu, în şoc septic) va face ca pacientul sa fie hipovolemic.

Gradul 1

Până la aproximativ 15% din pierderi din volumul sanguin eficient (~ 750ml în medie,

un adult care se presupune a avea un volum de 5 litri de sânge). Acest lucru duce la o

tahicardie de repaus uşoară şi poate fi bine tolerat în indivizi sănătoşi. La vârstnici sau cei

cu afecţiuni cum ar fi bolile cardiace ischemice cererile suplimentare de oxigen miocardic

nu pot fi tolerate atât de bine.

Gradul 2

Pierderea între 15-30% din volumul de sânge (750-1500ml), va provoca o

tahicardie moderată şi începerea reducerii presiunii pulsului. Timpul necesar pentru

capilarele să-şi reîncarce patul vascular după 5 secunde de presiune scăzută (timpul de

reumplere capilară), va fi extins.

Gradul 3

La 30-40% pierdere din volumul de sânge efectiv (1500-2000 ml) mecanismele de

compensare încep să eşueze şi apare hipotensiunea arterială ca re va determina o scădere

6

a fracţiunii de filtrare glomerulară, urina finală se va reduce cu apariţia oliguriei

(<0.5ml/kg/oră la adulţi) până la anurie, tahicardia şi oligo-anuria sunt semne cardinale.

Gradul 4

La pierderea a 40-50% din volumul de sânge (2000 -2500 ml), hipotensiune arterială

profundă se instalează şi, dacă este prelungită va provoca leziunilor organice letale,

ireversibile şi deces.

TIPURI DE ŞOC

Tipuri de şoc după clasificarea Hinshaw şi Cox

În 1972 Hinshaw şi Cox au sugerat următoarea clasificare, care este folosită şi astăzi (2).

Sunt recunoscute patru tipuri de şoc: şoc hipovolemic, cardiogen, distributiv şi obstructiv

(3, 4, 5, 8,10). La mulţi pacienţi, şocul este o combinaţie de două sau mai multe dintre

aceste patru tipuri de şoc (32).

A. Şocul hipovolemic

Acesta este cel mai frecvent tip de şoc şi se caracterizează printr-un volum circulant

insuficient. Cauza sa principală este pierderea de lichide din sistemul cardio-vascular.

(cel mai des fiind "şocul hemoragic")(119,120). Cauzele pot include sângerare

internă, sângerare posttraumatică sau arsuri severe (55,56).

B. Şocul cardiogen

Acest tip de şoc este cauzat de eşecul inimii de a pompa sângele în mod eficient.

Aceasta poate fi datorită deteriorării muşchiului inimii, cel mai adesea dintr-un infarct

miocardic mare. Alte cauze de şoc cardiogen includ aritmii, cardiomiopatie,

insuficienţă cardiacă congestivă (ICC), contuzia cordului, sau probleme cardiace de

tip supapă (58,59,60,61,62).

C. Şocul distributiv

Ca şi în şoc hipovolemic există un volum de sânge insuficient intravascular. Această

formă de "relativă" hipovolemie este rezultatul dilatării vaselor de sânge care

diminuează rezistenţa vasculară sistemică. Subtipurile acestei forme de şoc sunt:

1. Şocul septic

2. Şocul anafilactic

3. Şocul neurogen

D. Şocul obstructiv

În această situaţie, fluxul de sânge este obstrucţionat încât este împiedecată

circulaţia şi poate duce la stop circulator. Sunt mai multe condiţii în care apare această

formă de şoc.

1. Tamponada cardiacă

în care revărsarea de fluide în pericard împiedică afluxul de sânge în

inimă (întoarcerea venoasă). Pericardită constrictivă, în care se micşorează

7

spaţiul pericardic şi se rigidizează foiţele pericardului, conduce la acelaşi

rezultat.

2. Pneumotoraxul în tensiune (cu supapă)

Prin creşterea presiunii intratoracice, printr-un pneumotorax cu presiune

mare, fluxul sangvin către inimă este împiedicat (întoarcerea venoasa).

3. Embolism pulmonar masiv

este rezultatul unor complicaţii tromboembolice sau embolii lipidice la

nivelul vaselor sangvine pulmonare care împiedică întoarcerea sângelui la

inimă.

4. Stenoză aortică împiedică circulaţia prin blocarea căii de ejecţie

ventriculare

Alte tipuri propuse de şoc

Au fost propuse revizuiri la clasificarea Hinshaw şi Cox. Mai multe tipuri de şoc au fost

propuse ca un "al cincilea tip de şoc", inclusiv şoc hipoglicemiant, şoc citotoxic şi şoc

endocrin. Cu toate acestea, fiecare dintre acestea este de fapt un subtip de unul din cele

patru tipuri de şoc în model original Hinshaw şi Cox.

Şocul endocrin

Bazat pe tulburări endocrine, cum ar fi:

Hipotiroidism Tireotoxicoză (şoc cardiogen)

Insuficienţă suprarenală acută (şoc distributiv) este frecvent rezultatul de a întrerupe

tratamentul cu corticosteroizi, fără scăderea treptată a dozei. Cu toate acestea,

intervenţiile chirurgicale şi bolile intercurente la pacienţii cu terapie cu corticosteroizi,

fără ajustarea dozelor pentru a se potrivi cerinţelor crescute poate duce, de asemenea, la

această condiţie.

Insuficienţă suprarenală relativă (şoc distributiv) la pacienţii în stare critică în cazul în

care nivelurile de hormon prezente sunt insuficiente pentru a satisface cererea mare (50).

I.4 CLASIFICAREA FORMELOR DE ŞOC LA ADULT

Şocul poate fi produs de orice factor care alterează funcţia inimii, volemia sau presiunea

arterială (52, 135,136).

ŞOCUL CARDIOGEN

Miopatic:

- infarct miocardic acut;

- cardiomiopatie dilatativă, miocardite;

- insuficienţa miocardică în şocul septic.

Mecanic:

- insuficienţa mitrală acută;

8

- ruptură septală interventriculară, ruptura peretelui V;

- anevrism ventricular;

- obstrucţionarea tractului de ejecţie al VS (SAo, cardiomiopatie

hipertrofică).

Aritmic: bradi – sau tahiaritmii.

Se caracterizează prin disfuncţia VS→ scăderea debitului cardiac (DC) şi

hipoperfuzie tisulară.

ŞOCUL OBSTRUCTIV EXTRACARDIAC

- Tamponada cardiacă;

- Embolism pulmonar masiv;

- Hipertensiunea pulmonară severă (primară sau Eisenmenger).

Este afectată umplerea diastolică V, scăzând presarcina şi DC.

ŞOCUL HIPOVOLEMIC

- Hemoragic;

- Deficite volemice sau sechestrări de lichide: transpiraţii, vărsături, diaree,

poliurii, arsuri, peritonite, ascite.

Scăderea volemiei→reducerea returului venos→scăderea DC şi a perfuziei

tisulare.

- Şocul traumatic: se combină cu şocul de distribuţie.

ŞOCUL DISTRIBUTIV (vasogen)

Se caracterizează prin vasodilataţie periferică→scăderea returului venos şi DC.

Şocul septic:

- se dezvoltă în cadrul infecţiilor severe ca urmare a vasodilataţiei

produsă de mediatorii eliberaţi de celulele inflamatorii şi endoteliale

activate (98,99);

- se combină cu şocul hipovolemic datorită scăderii volemiei prin

procesul de extravazare a plasmei în urma leziunilor endoteliale întinse

(100, 101).

Şocul neurogen: vasodilataţie cu stagnarea sângelui în vase→scăderea întoarcerii

venoase.

Şocul anafilactic

Şocul endocrinologic (insuficienţa suprarenaliană → criza addisoniană).

Produse toxice (supradoza de medicamente).

Oricare ar fi cauza şocului, mecanismul hipoperfuziei este scăderea DC, fie ca

urmare a insuficienţei funcţiei cordului de a pompa un volum normal de sânge, fie

scăderii volumului de sânge (volemiei), ca urmare a reducerii returului venos

9

I.5 PATOGENEZA ŞOCULUI LA OM

PATOGENEZA ŞOCULUI LA OM

HIPOVOLEMIC OBSTRUCTIV

EXTRACARDIAC

CARDIOGEN DE DISTRIBUŢIE

Scăderea

rezistenţei

vasculare

sistemice

Pierdere de

lichide,

hemoragie

De ex.,

tamponadă

cardiacă

Leziune

miocardică

sau necroză

Disfuncţie

miocardică

Reducerea

performanţei

sistolice

Umplere redusă Presarcină redusă

Debit cardiac

normal sau

crescut

Debit cardiac

scăzut

Şoc

Scăderea presiunii

arteriale

Distribuţia

inadecvată a

fluxului sanguin

în

microcirculaţie

Insuficienţă multiplă de

organe

10

CAPITOLUL II.

EXPRESIA MORFOPATOLOGICĂ A ŞOCULUI

II.1 DISFUNCŢIA CELULARA ÎN ŞOC

Este rezultatul final al unui proces cu stimuli multipli. La debutul şocului, mecanismele

compensatorii sunt activate în încercarea de a restabili presiunea şi fluxul spre organele

vitale. Când aceste mecanisme compensatorii devin insuficiente, tulburarea perfuziei

tisulare se manifestă ca disfuncţie de organ.

Reducerea excesivă şi prelungită a perfuziei tisulare duce la alterarea membranei

celulare, eliberarea enzimelor lizozomale şi scăderea depozitelor energetice, putând

provoca moartea celulei. Odată ce un număr suficient de mare de celule ale organelor

vitale au atins acest stadiu, şocul poate deveni ireversibil şi poate apare decesul, în ciuda

corecţiei cauzei de bază. Acest concept de ireversibilitate este folositor deoarece

subliniază necesitatea prevenirii progresiunii şocului.

Disfuncţia celulară în şoc apare prin trei mecanisme principale:

- ischemia celulară;

- mediatorii inflamaţiei;

- leziuni produse de radicalii liberi.

Lipsa de oxigen datorată hipoperfuziei celulare duce la glicoliza anaerobă, care

produce numai 2 molecule de ATP prin liza unei molecule de glucoză, în timp ce

glicoliza aerobă produce 36 molecule de ATP. Aceasta duce la depleţia de ATP şi a

depozitelor intracelulare de energie. Glicoliza anaerobă produce şi acumulare de acid

lactic, cu acidoză intracelulară consecutivă. Evenimentul terminal este acumularea de

proteine denaturate şi cromatină în citoplasmă, distrugerea lizozomilor şi ruperea

mitocondriei, a învelişului nuclear şi a membranei plasmatice.

CLASIFICĂRI ALE ŞOCULUI (6, 7)

I.Clasificare etiologică :

a). Şoc prin traumatizarea exteroceptorilor : şocul combustional;

b).Şoc prin traumatizarea proprioceptorilor : şocul polifracturaţilor;

c).Şoc prin traumatizarea interoceptorilor: şoc septic, anafilactic;

d). Şoc mixt.

II. Clasificare fiziopatologică:

1) Şocul cardiogen;

2) Şocul obstrucitv extracardiac;

3) Şocul generat prin mecanism vascular cauzat de :

-hemoragii sau pierderi lichidiene ( hipovolemie absolută);

11

-vasodilataţie (hipovolemie relativă).

Hipovolemia absolută se produce prin:

-pierderi saguine - şoc hemoragic;

-pierderi de plasmă (arsuri sau alte situaţii cu delabrări tegumentare, ascită , hidrotorax);

-deshidratare (lipsa aportului de apă, diaree severă, vărsături, transpiraţii excesive,

obstrucţie intestinală cu acumulare de fluid intra-luminal; pierderi urinare de proteine,

sare sau apă; exces de diuretice, hipoaldosteronism).

Hipovolemia relativă se produce prin :

-şoc septic

-şoc neurogen

-şoc anafilactic

Şocul, sindrom tanatogenerator, trebuie demonstrat prin precizarea :

- timpului de instalare a manifestărilor clinice specifice şocului;

- gradului de severitate al leziunilor ce pot determina stări de şoc.

Particularitatea evolutivă a stării de şoc este progresivitatea auto-agravantă, cu

sfârşit letal, dacă nu se intervine terapeutic.

Evoluţia şocului fiind gravă, sindromul tanatogenerator este în majoritatea

cazurilor diagnosticat fie în cursul evoluţiei clinice (pe baza examenului clinic), fie

diagnosticat postmortem (pe baza examenului anatomo-patologic macro şi microscopic).

Frecvenţa stărilor de şoc este mai mare decât a diagnosticării lor, aceasta

datorându-se capacităţii diferite a organismelor umane de a răspunde în mod diferit la

acţiunea agenţilor externi traumatizanţi şi varietăţii agenţilor etiologici implicaţi în

determinarea stării de şoc.

Frontiera şoc reversibil - şoc ireversibil se stabileşte de obicei pe baza criteriilor

clinice, dar momentul poate fi surprins doar prin recunoaşterea modificărilor

intracelulare.

II.2 ŞOCUL SEPTIC

DEFINIŢIE

Este forma de şoc care se dezvoltă în cadrul infecţiilor severe ca urmare a

vasodilataţiei produsă de mediatorii eliberaţi de celulele inflamatorii şi endoteliale

activate. Vasodilataţia periferică determină scăderea returului venos.

ETIOLOGIE

- bacterii Gram negative (şoc endotoxic) (E. coli, Klebsiella);

- bacterii Gram pozitive;

- fungi.

12

Şocul septic începe de obicei cu eliberarea de microorganisme în circulaţie din

focarul de infecţie: pneumonite, peritonite, celulite, abcese, alte localizări ale infecţiei

cum ar fi cea uterină.

Infecţia uterină poate fi produsă în cazul avortului septic provocat delictual.

În evoluţia sa, avortul septic cuprinde 3 stadii:

- stadiul 1, în care infecţia este limitată la conţinutul uterin şi endometru;

- stadiul 2, în care infecţia depăşeşte endometrul şi difuzează către anexe,

parametre, ligamente largi;

- stadiul 3, în care infecţia s-a extins la mica excavaţie pelvină sau la întreaga

cavitate peritoneală, apărând gangrena uterină, tromboflebita pelvină şi peritonita

generalizată. În această fază se instalează şocul toxico-septic .

Poarta de intrare a germenilor este reprezentată de soluţiile de continuitate de la

nivelul mucoaselor vaginală, cervicală, endometrială.

Focarul septic primar este reprezentat de procesele tromboflebitice de la nivel endo-

miometrial şi parametrial, unde are loc diseminarea şi multiplicarea microbiană.

Particularităţile terenului gravidic crează condiţii favorabile dezvoltării rapide a

germenilor microbieni şi diseminării lor prin intermediul microemboliilor septice.

Focarele septice secundare pot avea localizare diferită, începând cu procesele

patologice loco-regionale şi ajungând până la diseminarea sistemică în diferite organe.

Chiar dacă focarul primar (infecţia uterină) a fost eradicat prin histerectomie,

urmările acestei infecţii îşi continuă evoluţia.

Tabel 1. Criterii pentru socul septic.

Definiţii utilizate frecvent pentru a descrie condiţia pacienţilor septicemici

Bacteriemia Prezenţa de bacterii (fungi) viabile în sânge,

(fungemia) evidenţiate prin hemoculturi pozitive.

Septicemia Boală sistemică determinată de răspândirea

microbilor sau a toxinelor lor prin torentul

sanguin.

Sindromul răspun- Cel puţin 2 din următoarele 4 condiţii:

sului inflamator (1) temperatura orală >38°C sau < 36°C;

sistemic (SRIS) * (2) frecvenţa respiratorie >20 respiraţii/min.

sau PaCO2<32 mmHg; (3) frecvenţa cardiacă>90

bătăi/min; (4) numărătoarea leucocitelor >12000/mm³

sau < 4000/mm³ sau >10% grupuri

Sepsis* SRIS care are o etiologie microbiană dovedită sau

13

suspectată

Sepsis sever* Sepsis cu unul sau mai multe semne de disfuncţie

(similar cu de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune, cum ar fi

„sindrom septic”) acidoza metabolică , alterarea acută a stării mentale,

oliguria sau sindromul de detresă respiratorie

a adultului.

Hipotensiunea* Presiunea sistolică a sângelui <90 mmHg – sau cu

40 mm Hg mai puţin decât presiunea sanguină de bază

a pacientului – în absenţa altei cauze de hipotensiune

Şocul septic Sepsis cu hipotensiune, care este neresponsivă

la resuscitarea lichidiană, plus disfuncţie de organ

sau anomalii de perfuzie, cum este prezentat mai

sus pentru sepsisul sever

Şocul septic Şoc septic care durează mai mult de o oră şi nu răs-

refractar punde la administrarea de lichide şi vasopresoare.

Sidromul dis- Disfuncţia a mai mult de un organ, necesitând interven

funcţiei multiple ţie pentru menţinerea homeostaziei

de organe

(SDMO) *

*Termen preferat de American College of Chest Physicians / Society of

Critical care Medicine Consensus Conference, 1992

II.3 ŞOCUL CARDIOGEN. Şocul cardiogen este definit ca o hipotensiune arterială

susţinută cu hipoperfuzie a ţesutului în ciuda unei presiuni adecvate de umplere

ventriculară. Semne de hipoperfuzie ţesut includ oligurie (<30 ml / h), extremităţi reci şi

alterarea nivelului de conştienţă. Şocul cardiogen este datorat unei depresii severe a

funcţiei cardiace.

Şocul cardiogen este cauzat de eşecul inimii de a pompa în mod eficient. Aceasta poate fi

datorită deteriorării muşchiului inimii, cel mai adesea dintr-un infarct miocardic mare

(175,176). Alte cauze includ aritmie, cardiomiopatie, probleme cardiace tip supapă,

obstrucţia ventriculului stâng (de exemplu stenoză aortică, disecţia de aorta, mişcare

sistolică anterioară (SAM) în cardiomiopatie hipertrofică) sau defecte ventriculo-septale.

14

Infarctul de miocard este cauza cea mai frecventă a șocului cardiogen cu o pierdere

importantă a masei musculare contractile a cordului datorita necrozei acesteia.

Infarctul miocardic reprezintă o arie de necroză circumscrisă la un teritoriu din

miocard determinata de oprirea totala, bruscă a irigației coronariene în acel teritoriu.

Infarctul miocardic se localizează la nivelul ventricolului stăng și foarte rar la

atrii. In functie de irigația coronariană a miocardului sunt trei forme macroscopice:

- infarctul anterior si sau anteroseptal, este produs de obstrucția arterei coronare

stângi, ramul descendent,

- infarctul posterior si sau posteroseptal, este produs prin obstrucția arterei

coronare drepte,

- infarctul lateral este produs prin obliterarea circumflexei coronare stângi.

Din punct de vedere al afectării peretelui miocardic sunt două forme de infarct:

- Infarct regional

- Infarct circumferențial subendocardic.

Fig 1. Infarct regional posteroseptal. (sursa. http://ocw.tufts.edu)

Zona de infarct devine vizibilă macroscopic după 24 ore și se prezintă ca un

teritoriu de culoare palidă cu consistență mai scăzută decât miocardul normal. In jurul

ariei de infarct se găsește un lizereu hemoragic.

In urmatoarele zile în periferia infarctului ăn locul lizereului apare o inflamație de

demarcție.La doua săptămâni de evoluției in teritoriul infarctului apare țesut conjunctiv

15

tânăr cu vase de neoformație. Acesta înlocuiește treptat de la periferie spre centrul ariei,

toată zona de infarct.

Microscopic aria de infarct este o zonă de necroză de coagulare în care celulele

miocardice își pierd strițiile, își pierd nucleii, devin omogene, iși păstrează doar forma.

Fig. 3. Ruptura septului interventricular ansamblu și detaliu (sursa.

http://www.sciencesway.com)

Ruptura miocardică

Sindroamele de ruptură cardiacă includ:

Ruptura peretelui ventricular liber (cel mai frecvent) cu hemopericard şi

tamponadă cardiacă, de obicei fatală.

Ruptura incompletă a peretelui liber, deşi rară, duce la formarea unui

pseudoanevrism al cărui perete constă numai din trombus.

Ruptura septului ventricular (mai puţin frecventă) care duce la şuntul stânga-

dreapta.

Ruptura muşchiului papilar (cea mai rară).

Ruptura peretelui ventricular

Este o complicaţie dramatică a infarctului miocardic, întâlnită în timpul primei

săptămâni după debutul simptomelor. Frecvenţa ei creşte cu vârsta pacientului. Miocardul

continuă să se contracte, dar fluxul anterograd nu este menţinut deoarece sângele scapă în

pericard, rezultând tamponada cardiacă

16

Fig. 5. Tamponada cardiacă – complicaţie în boala disecantă de aorta (sursa.

http://www.sciencesway.com)

Insuficienţa mitrală

Cea mai obişnuită cauză de șoc cardiogen după infarctul miocardic este disfuncţia valvei

mitrale determinată de ischemie sau infarctizare.

Anevrismul de ventricul stâng

Termenul este utilizat pentru a descrie diskinezia sau mişcarea paradoxală de

expansiune localizată a peretelui. Este alcătuit din ţesut cicatriceal.

Pronosticul.

In absenta unei terapii agresive, adecvate, imediate, rata mortalitatii printre pacientii cu

soc cardiogenic este de 70-90%. Pentru un rezultat bun este nevoie de o diagnosticare

precisa, terapie suportiva rapida si revascularizare coronariana la pacientii cu ischemie

sau infarct miocardic acut. Rata mortalitatii este redusa la 40-60%

II.4 ŞOCUL OBSTRUCTIV EXTRACARDIAC Este cel mai bine exemplificat de

tamponada cardiacă. Presiunea crescută în sacul pericardic afectează umplerea diastolică

ventriculară scăzând presarcina, volumul – bătaie şi debitul cardiac.

17

Pneumotoraxul: poate afecta umplerea cardiacă prin scăderea returului venos la

inimă.

Embolismul pulmonar masiv = altă formă de şoc obstructiv extracardiac. Când

mai mult de 50-60% din patul vascular pulmonar este obstruat prin trombi, poate apare

insuficienţa acută de ventricul drept, iar umplerea VS este afectată.

Tamponada cardiacă

Rezultă din acumularea de lichid în pericard, cu o creştere consecutivă a presiunii

intrapericardice. Tamponada instalată subacut este compensată şi prezintă semne de

congestie venoasă cu dilatarea venelor gâtului. Depăşirea compensării duce la şoc cu

tahicardie, tahipnee, scăderea debitului cardiac, vasoconstricţie periferică şi

hipotensiune.(3)

Şocul traumatic extern contuziv

Şocul traumatic extern contuziv (STEC) se referă la suferinţa traumatică

consecutivă unor leziuni externe contuzive şi neînsoţită de leziuni majore la nivelul

organelor vitale.

STEC are caracter plurifactorial. Alterările hemodinamice suferite de lezarea

ţesuturilor moi vor afecta în final atât funcţia cardio-vasculară cât şi pe cea pulmonară.

Victimele prezintă suferinţe severe după agresiune şi/sau decese în STEC. În multe cazuri

STEC este asociat cu factori concuratori cum ar fi tare organice preexistente, hipotermie,

imbibiţie etanolică, hemoragii externe sau interne moderate. Teoria medico-legală

recunoaşte starea de şoc ca sindrom tanatogenerator consecutiv unui factor determinant

care reprezintă cauza decesului. Pentru practica medico-legală este importantă

recunoaşterea criteriilor ce caracterizează o stare de şoc: existenţa unui interval de timp

necesar producerii unui răsunet generalizat; scăderea volumului sanguin circulator efectiv

(VSCE) şi a perfuziei în microcirculaţie; instalarea suferinţei metabolice celulare;

caracterul potenţial letal al leziunilor şi tendinţa spre autoîntreţinere şi ireversibilitate.

În STEC pierderea de masă sanguină este relativă, datorită sechestrării la nivelul

ţesuturilor moi contuzionate a unei cantităţi semnificative din VSCE. Prin rezorbţie de la

nivelul hematoamelor se produce şi o hemoliză masivă cu scăderea substanţială a

numărului hematiilor şi favorizarea instalării CID. STEC poate fi considerat o modalitate

evolutivă, dizarmonică sau/şi ireversibilă a reacţiei oscilante sistemice de după agresiune.

Printre cele mai importante întrebări care se ridică în elucidarea problematicii

STEC sunt cea legată de posibilităţile de cuantificare a extinderii lezării (posibil prin

asimilarea modelului deja existent în estimarea şocului combustional) şi cele cu privire la

identificarea markerilor morfologici care pot fi depistaţi retroactiv cu ocazia examinării

medico-legale (1, 8).

18

Se estimează ca posibilă declanşarea STEC la circa 15-25% suprafaţă corporală

contuzionată.

Evoluţia către ireversibilitate la cazurile de deces a fost impusă de factorii

concuratori: tare organice preexistente, hipotermie, imbibiţie etanolică, hemoragii externe

sau interne . Această afirmaţie are relevanţă pentru tratamentul stărilor de şoc, deoarece

implică posibilitatea declanşării ROSPA şi în prezenţa unor leziuni pe suprafeţe relativ

limitate. Este foarte importantă identificarea altor posibile cauze de deces. Imbibiţia

etanolică poate deveni letală, ducând la decesul unei victime care, de altfel, poate

prezenta contuzii externe pe suprafeţe relativ reduse.

Examenul histopatologic microscopic este esenţial, atât pentru depistarea markerilor

morfologici specifici STEC-ului ireversibil (CID, necroze celulare sistemice) ca şi cauză

determinantă de deces, precum şi pentru decelarea altor factori determinanţi,

tanatogeneratori, sau favorizanţi , concuratori.

STEC ireversibil poate fi afirmat ca şi cauză determinantă de deces numai in urma

unei expertize medico-legale complexe, care să excluda intervenţia altor factori

determinanţi şi / sau să precizeze aportul unor factori concuratori. În acest sens, pe lângă

autopsia medico-legală riguroasă se impune efectuarea de examene complementare

complexe( toxicologice, histopatologice), iar orientativ să se ţină seama de anumite

determinări de laborator (Hb, bilirubină indirectă, leucocitoză) .

Relevanţa juridică a conturării noţiunii de STEC rezidă în oferirea unor criterii

orientative pentru încadrarea :

- ca omor : dacă avem certitudinea că STEC a fost cauză determinantă de deces sau

- ca lovire cauzatoare de moarte: dacă în tanatogeneză intervin unii factorii

concuratori / favorizanţi.

În ceea ce priveşte estimarea prezumţiei de punere în primejdie a vieţii persoanei, aceasta

s-ar putea face numai în cazul existenţei unei documentaţii complexe a cazului, care să

cuprindă şi analize de laborator clinic.

CAPITOLUL III.

EXPRESIA ŞOCULUI LA NIVEL MOLECULAR

III.1 EXPRIMAREA GENELOR ÎN ŞOC

Conform unor studii recente s-au sugerat două forme de exprimare a genelor ca

răspuns la stres: răspunsul de fază acută şi cel heat-shock (şoc termic).

19

Răspunsul de fază acută la stimuli adverşi este implicat în menţinerea

homeostaziei sistemice; tipuri specifice de celule exprimă gene diferite. Acest răspuns are

ca şi corespondent clinic acumularea în plasmă de proteine numite generic reactanţi de

fază acută sintetizaţi şi secretaţi de ficat.

Răspunsul heat-shock este un răspuns celular genetic implicat în menţinerea

homeostaziei intracelulare; proteinele sintetizate acţionează intracelular şi nu pot fi

măsurate în sânge. Unele proteine de acest tip funcţionează ca şi „cărăuşi moleculari”,

care joacă un rol în gruparea, stabilizarea şi translocarea proteinelor nou sintetizate. Alte

proteine heat-shock par a fi implicate în programul genetic de moarte celulară, cunoscut

sub denumirea de apoptoză, un mecanism fiziologic care în mod normal îndepărtează

celulele îmbătrânite. Deşi a fost demonstrat că inducerea acestor proteine face celulele

mai rezistente la şoc, noi dovezi sugerează că exprimarea exagerată a lor poate fi fatala în

şoc.

Inducerea răspunsului heat-shock poate anula atât faza acută, cât şi exprimarea

altor gene importante în funcţia sintetică. Executarea acestui program genetic de apărare

celulară de către celule individuale poate să nu fie în beneficiul organismului ca întreg. În

plus faţă de anularea unor programe vitale de exprimare genetică, inducerea proteinelor

heat-shock poate iniţia de asemenea moartea celulară programată.

Fig. 11. Hsp 70 in miocard in şoc indus experimental: A – inainte, B dupa inducerea

şocului (sursa http://stroke.ahajournals.org/content/32/12/2905.full)

Se pare că genele implicate în evoluţia pneumoniei par a se suprapune parţial cu cele ale

sepsisului, iar sepsisul respirator este asociat cu cele mai mari creşteri ale citokinelor

pro-inflamatorii.

III.2 MARKERI BIOLOGICI AI SOCULUI SEPTIC

A

B

20

Conform teoriei mediatorilor, fenomenele care reflectă răspunsul mecanismelor de

aparare ale gazdei la agresiune, suprastimulate şi necontrolate, apar în succesiunea (200-

203):

· factor declanşator, respectiv leziunea tisulară · celule ţintă, asupra cărora se exercită

efectul factorului declanşator · mediatori eliberaţi de aceste celule · efecte biologice ale

mediatorilor · efecte clinice ale mediatorilor.

Celulele ţintă Răspunsul inflamator evoluează ca un răspuns coordonat al unei mari

varietăţi de celule (celule endoteliale, mastocite, macrofage, monocite, granulocite,

fibroblaşti, celule epiteliale şi trombocite) la agentul perturbator al homeostaziei şi care

duce la elaborarea mediatorilor reacţiei inflamatorii (183,190, 191).

Celulele lezate pun în libertate proteaze şi kinaze, de tipul factorului Hageman,

plasminogenului, kininogenului, primului factor al complementului, factorului tisular care

ajung în lichidul interstiţial, ca urmare a modificărilor nespecifice de calibru şi

permeabilitate a vaselor mici (192,193,194).

Mastocitele sunt celulele esenţiale în inducerea răspunsului inflamator.

Mastocitele sunt celule din ţesutul conjunctiv, mai numeroase în imediata vecinătate a

vaselor sanguine. Ele sunt activate direct de anticorpii citofili (în special IgE), de C3a şi

de C5a (141,142,143). Ele sunt primele celule ce reacţionează la agresiunea termică, prin:

- vasodilataţie, la nivelul microcirculaţiei în ţesuturile lezate şi zona adiacentă

leziunii, prin secreţia de histamină (sintetizată şi de bazofile şi trombocite), ce produce

relaxarea musculaturii netede vasculare. La realizarea acestei vasodilataţii participă şi

producţia locală de oxid nitric

- sinteză de citokine proinflamatorii - TNF, IL-1, IL-6 şi altele – ce acţionează ca un

„prim răspuns“ în reacţia inflamatorie acută.

- stimularea migrării leucocitelor

- degradarea matricei extracelulare. Distrugerea mastocitelor pune în libertate o serie

de proteaze ce degradează ţesuturilor nonviabile, ceea ce permite infiltrarea celulelor

fagocitare şi transformarea zonei într-o zonă cu fagocitoză agresivă, cu eliberarea

produşilor de degradare, hidrolaze, radicali acizi şi alţi produşi lizozomali. Aceştia duc la

trombozele din microcirculaţie care vor facilita procesele supurative şi eliminarea

bacteriilor, toxinelor şi citokinelor în circulaţia sistemică (144,145,146).

- imunomodularea şi semnalul anti-inflamator. Mastocitele au şi un efect

antiinflamator, prin sinteza unor citokine antiinflamatorii IL-4, IL-13 şi TGF-β

- stimularea angiogenezei locale (39, 45,47).

Celulele endoteliale reprezintă efectorul principal al răspunsului inflamator, intervenind

în reglarea tonusului şi permeabilităţii vasculare, coagulării, fibrinolizei, aderării

21

leucocitare, extravazării lichidiene şi celulare, fenomene alterate odată cu declanşarea

răspunsului inflamator (195-199, 307-309).

Celulele endoteliale eliberează:

- factori activatori (factor von Willebrand)(324,325) sau inhibitori (Pg I2, NO) ai

trombocitului

- factori stimulatori (factorul tisular) sau frenatori (antitrombină III, cofactorul II al

heparinei, sistemul proteină C/proteină S, trombomodulină) ai coagularii (300-306)

- factori activatori (activatorul tisular al plasminogenului) sau inhibitori (inhibitorii

activatorilor plasminogenului PAI) ai fibrinolizei (182).

Macrofagele provin din fibroblastele locale (macrofage tisulare) sau prin transformarea

monocitelor circulante, recrutate în focarul lezional de TNF şi LPC, toxina din ţesuturi şi

sunt celule fagocitare prin excelenţă, având rolul de a elimina antigenele: atât resturile

celulare, în special cele rezultate din liza granulocitelor cât şi microorganismele ce au

invadat tesuturile (275,276,277). Macrofagele sunt reţinute şi activate în focarul

inflamator de limfochine: MIF (factorul inhibitor al migrării) şi MAF (factorul de armare

a macrofagelor).

Mediatorii umorali

Mediatorii reacţiei inflamatorii au caracter nespecific şi intervin în etape succesive.

In funcţie de momentul în care apar, se împart în:

- mediatori de linia I, care sunt în general preformaţi, activându-se sub acţiunea

agenţilor etiologici. Sunt reprezentaţi de:

- mediatori plasmatici:

- sistemul complementului, alcătuit din aproximativ 25-30 de proteine plasmatice

sintetizate de hepatocite şi macrofage şi al cărui rol fundamental constă în realizarea

cooperării între mecanismele apărării nespecifice cu cele ale apărării specifice (147, 214-

219).

- sistemul kininelor plasmatice. Declanşarea cascadei kininelor este dependentă de

activarea factorului XII Hageman, elementul crucial al coagulării pe cale intrinsecă şi

care intervine şi în declanşarea reacţiilor de apărare. Factorul XII activat stimulează

kininogenul plasmatic, care acţionează asupra pre-kalikreinei pe care o transformă în

kalikreină activă. Kalikreina activă este o protează ce scindează bradikininele din

molecula de kininogen cu greutate moleculară mare

- sistemul coagulării

- sistemul fibrinolizei

Integrarea reacţiei fluido-coagulante în complexul reacţiilor de apărare se realizează prin

intermediul activării factorului Hageman, declanşator al reacţiilor de apărare (reacţie

inflamatorie, cascada complementului), febrei, coagulării, fibrinolizei, kininogenezei,

22

prostaglandinogenezei, elaborării de citokine(220-226). Atât coagularea cât şi fibrinoliza

sunt esenţiale în constituirea oricărei reacţii tisulare. Elementele lor de exprimare sunt

reprezentate de prezenţa kininogenului cu greutate moleculară mare, protrombina,

plasminogenul, fibrinogenul, marginaţia plachetară şi plachetele însele.

Coagularea şi fibrinoliza reprezintă mecanisme ubicuitare generale implicate în

toate reacţiile de adaptare extraordinară deci şi în inflamaţie (298,299,305,306). De

altfel, microtrombozarea (expresie locală a CID) este printre primele procese ale

inflamaţiei.

- mediatori celulari:

- amine biogene (histamină, catecolamine, serotonină)

- enzime lizozomale (colagenază, elasatază, hialuronidază)

- proteinele de fază acută, proteine plasmatice sintetizate de ficat, a căror concentraţie

sanguină creşte la 12 ore după agresiune şi se menţine crescută în timpul şi după procesul

inflamator şi au un rol cheie atât în protejarea celulelor şi ţesuturilor de progresia

leziunilor, cât şi în vindecarea leziunii (209, 229-235). Sinteza lor se amplifică brusc sub

acţiunea citochinelor proinflamatorii (IL-1, IL6 şi TNFα)(239,242).

- mediatori de linia II, care se mai numesc şi autacoizi (autoamplification cell

eicosanoides). Cei mai mulţi sunt derivaţi ai acidului arahidonic. Există trei căi principale

de oxidare a acidului arahidonic:

- calea ciclooxigenazei, ce duce la formarea de prostaglandine (PGD2, PGF2, PGE2),

prostacicline sau prostaglandine instabile (PGI2, PGX) şi tromboxani

- calea 5- lipooxigenazei, ce duce la formarea de eicosanoide şi leucotriene

- calea 15- lipooxigenazei, ce duce la formarea de lipoxine

- mediatori de linia III – reprezentaţi de citokine. În funcţie de celulele

secretoare, celulele ţintă şi acţiuni, citokinele se împart în:

· interleukine, termen utilizat pentru citokinele a căror presupusă ţintă o constituiau

leucocitele

· chemokine, clasă specifică de citokine ce mediază chemotaxia dintre celule(258)

· interferoni

· factori de creştere, eliberati local în cantităţi mai mari, odată cu activarea diferitelor

tipuri de celule. Factorii de creştere au următoarele roluri: - stimulează mitogeneza -

intervin în reglarea metabolismului celular - stimulează angiogeneza intervenind în

formarea plăgii granulare - determină proliferarea şi migrarea celulelor epiteliale

III.3 ȘOCUL ȘI PROTEINELE ȘOCULUI TERMIC

Proteinelor de soc termic (HSP) sunt o clasă de proteine legate funcţional a cărui expresie

este crescută atunci când celulele sunt expuse la temperaturi ridicate sau un alt stress.

23

(422) Această creştere în expresie este transcriptional reglementată. Up-regularea

dramatică a proteinelor de soc termic este o parte esenţială a răspunsului la şoc termic şi

este indusă în principal de factorul de soc termic (HSF). (423) HSPs se găsesc în aproape

toate organismele vii, de la bacterii la om.

Recent studiile s-au orientat catre rolul proteinelor de soc termic in controlul

patologiei bolilor si in supravietuirea si virulenta bacteriilor patogene.

Proteinele de soc termic (HSP) sunt un grup de proteine a caror expresie creste

cand celulele sunt expuse la temperaturi inalte sau scazute sau la alte tipuri de stres.

Aceasta crestere este reglata transcriptional. Reglarea proteinelor de soc termic indusa in

principal de factorul de soc termic (HSF) este o parte cheie a raspunsului la socul termic.

Proteinele de soc termic sunt denumite dupa greutatile lor moleculare. De

exemplu, Hsp60, Hsp70, si Hsp90 (cele mai des studiate Hsp) se refera la familiile de

proteine de soc termic de 60, 70 si 90 kDa.

Functia proteinelor de soc termic este similara la toate organismele, de la bacterii

la om.

Reglarea HSP ca raspuns la conditiile de stres

Se pot produce cantitati mari de proteine de soc termic prin expunere la diferite

tipuri de stres ambiental, precum variatiile de temperatura, stresul osmotic, infectiile,

inflamatia, expunerea celulelor la toxine (etanol, arsenic, metale grele si radiatii

ultraviolete), infometare, hipoxie, deficienta de azot (la plante), sau lipsa apei. Din

aceasta cauza, HSP se mai numesc si proteine de stres, si reglarea lor este adeseori o parte

a a raspunsului la stres.

Monitorizarea celulara de catre HSP

Proteinele de soc termic se mai produc, de asemenea, si in conditii normale,

monitorizand doar proteinele celulare. Un exemplu al rolului acestor proteine ca si

“monitori” consta in implicarea lor in transportul proteinelor vechi la locul de reciclare

celulara , ajutand astfel proteinele nou sintetizate sa se plieze corespunzator.

Aceste activitati reprezinta o parte a sistemului de reparatie proprie celulara,

numit “raspuns celular la stres” sau “raspuns la soc termic”.

Functia de chaperone a HSP

Proteinele de soc termic reprezinta chaperone moleculare pentru moleculele de

proteine. Ele sunt de obicei proteine citoplasmatice si indeplinesc functii in procese

intracelulare variate.

Ele joaca un rol important in interactiunea de tip proteina-proteina, precum

foldingul si asigurarea conformatiei proteice corecte si prevenirea agregarii proteice

nedorite.

24

Prin ajutorul la stabilizarea proteinelor partial impachetate, HSP ajuta la

transportul proteinelor prin membrana in interiorul celulei.

Rolul HSP in cancer

Proteinele de soc termic reprezinta un potential interes in cercetarea cancerului,

afirmatie bazata pe faptul ca animalele pot raspunde la “vaccinare” cu HSP continute in

tesutul tumoral. Tumorile celulare atenuate si injectate in cantitati mici la rozatoare, ii

cauzeaza acesteia imunitate la viitoarele injectii cu celule tumorale. HSP pot fi implicate

in legarea fragmentelor proteice de la celulele maligne moarte si prezentarea acestora

sistemului imunitar. Recent s-a descoperit ca factorul de soc termic 1 (HSF1) este un

inactivator puternic al carcinogenezei. La soarecii la care s-a produs HSF s-a observat o

incidenta scazuta a tumorilor cutanate dupa aplicarea totala a DMBA, un agent mutagen.

Rolul HSP in bolile cardiovasculare

Proteinele de soc termic par sa aiba un rol semnificativ in maladiile

cardiovasculare, indeosebi hsp90, hsp70, hsp84, hsp27, hsp20. Hsp90 leaga atat nitric

oxid sintaza endoteliala, cat si guanilat ciclaza solubila. O kinaza a oxidului nitric din

calea de semnalizare celulara, protein kinaza G, fosforileaza o proteina de soc termic

mica, hsp20. Fosforilarea hsp20 se coreleaza bine cu relaxarea musculaturii netede si este

o fosfoproteina implicata in proces, fiind semnificativa in dezvoltarea fenotipului

musculaturii netede .

Hsp de asemenea joaca un rol important in prevenirea agregarii trombocitare, in

functionarea miocitelor cardiace si prevenirea apoptozei dupa leziunile ischemice, in

functionarea musculaturii scheletice si raspunsul muscular la insulina.

Hsp27 este o fosfoproteina majora din timpul contractiei tuturor grupelor

musculare. Hsp27 functioneaza in migratia musculaturii netede si pare sa joace un rol

integral in dinamica filamentelor de actina si adeziunea focala. S-a emis ipoteza conform

careia hsp27 si hsp20 ar juca roluri in formarea puntilor incrucisate dintre actina si

miozina.

Implicarea HSP in imunoterapie

HSP 24 purificata din V. cholarae 0139 la 42ºC a fost utilizata ca

imunomodulator pentru studierea raspunsului imun la nivelul sistemului gastrointestinal,

datorita capacitatii antigenice a acestor proteine. Se considera ca DnaJ (Hsp40) de la E.

coli este implicata in patogeneza artritei reumatoide la om, datorita unei reacţii

încrucişate, ca răspuns declanşat datorat Hsp40 bacterian impotriva Hsp40 omoloagă

umană. Nu este statuat foarte clar care este, sau până unde acţionează în tipurile de șoc,

aceste proteine ale șocului termic. Sunt câteva certitudini asupra rolului protectiv al

acestor proteine în șocul termic și în socul septic. Sunt cercetări în continuare care vor să

25

statueze cât de profund sunt implicate aceste proteine în protecţia celulelor și ţesuturilor

la diverse agresiuni si de asemenea să stabilească rolul lor în șoc.

Chaperonele si proteinele de soc termic

Principalele proteine de soc termic (tabel 2) care au activitate de chaperone apartin la 5

clase conservate: Hsp100, Hsp90, Hsp70, Hsp60, Hsp33 si proteinele de soc termic mici

(sHsps)

Tabel 2. Proteine de soc termic dupa greutatea moleculara si implicare majora

(Dupa Wu C "Heat shock transcription factors: structure and regulation". Annual review

of cell and developmental biology, (126).

Greutate moleculara

aproximativa (kDa) Proteinele procariotelor Funcţie

10 kDa GroES

20-30 kDa GrpE

40 kDa DnaJ

60 kDa GroEL, 60kDa antigen

Implicate in legarea

proteinelor dupa importul lor

posttranslational la

mitocondrie/cloroplast.

70 kDa DnaK

Agregarea proteica si

dezagregarea, conferă

termotoleranta celulei după

expunerea la stresul termic.

De asemenea previne

agregarea proteinelor in

timpul importului

posttranslational la

mitocondrie/cloroplast

90 kDa HtpG, C62.5

Mentinerea

receptorilor steroidici si a

factorilor de transcriptie

100 kDa ClpB, ClpA, ClpX Toleranta la

temperaturi extreme.

Proteine de şoc termic sunt denumite în funcţie de greutatea lor moleculară. De exemplu,

Hsp60, HSP70 şi HSP90 (HSPs cel mai larg studiate) se referă la familiile proteinelor de

soc termic pe ordinea de kilodaltoni 60, 70 şi 90 în mărime, respectiv. (3) mici 8 proteine

ubiquitin kilodaltoni, care marchează proteine de degradare, are, de asemenea,

caracteristicile unei proteine de soc termic

26

Începând cu mijlocul anilor 1980, s-a recunoscut de către investigatorii HSPs că multe

din acestea funcţionează ca moleculă chaperones şi, astfel, joacă un rol critic în plierea

proteinelor, a traficului intracelular de proteine şi fac faţă proteinelor denaturate de

căldură. În consecinţă, studiul proteinelor de stres a cunoscut o dezvoltare explozivă.

CAPITOLUL IV

METODOLOGIA CERCETĂRII

IV.1. Consideraţii generale

Asistența medicală presupune o permanenta îmbunătăţire a metodelor de

diagnostic, a tehnicilor de lucru, o aprofundare a cunoaşterii medicale. Aceste deziderate

se pot împlini atât prin preluarea metodelor deja realizate si fundamentate medical de alţi

cercetători, cat si prin studii si cercetări personale.

Toate studiile si cercetările aduc ceva nou chiar daca doar o foarte mică parte din

aceste noutăţi îşi va dovedi in timp o consacrare ca o aplicaţie ce va rămâne pentru mult

timp ca metoda de lucru sau chiar ca fundament pentru noi cercetări si descoperiri.

În practica medicala, subiectul actualului studiu este foarte mult întâlnit, începând

cu sectiile de terapie intensiva si terminând cu studierea mecanismelor ce au dus la deces

prin autopsiile anatomo-clinice sau medico-legale ale cazurilor cu șoc.

IV.2. Motivaţia alegerii temei

Am ales această tema de cercetare deoarece cercetările postmortem ale șocului

sunt relativ puține pe plan naţional, chiar si pe plan mondial.

Exista si câteva necunoscute în ceea ce priveşte marcherii potenţiali ai socului,

marcheri care sa fie larg acceptaţi respectiv endocanul, VEGF sau proteinele șocului

termic si eventual alţi marcheri care sa capete un statut cu potențial cert de a fi

caracteristic unui tip de soc.

Am plecat si de la ideea ca o mai buna cunoaştere si o conlucrare mai buna a

medicului legist, pe de o parte cu medicul curant, pe de alta parte cu organele de cercetare

implicate in elucidarea cazurilor de șoc, pe baza difuzării rezultatelor cercetării din

prezentul studiu ar constitui un real progres.

Din conlucrarea intre medicul legist si clinician alaturi de alti specialisti vor putea

rezulta protocoale de urmarire si tratament astfel incat sa creasa numarul bolnavilor care

sa supavietuiasca unui soc instalat din diverse cauze si cu diverse mecanisme evolutive.

Exporarea permanenta a cazurilor de soc si analiza lor din diverse perspective este

utila in căutarea de noi mijloace si metode terapeutice si de monitorizare a acstor pacienti

in scopul salvării lor.

Din punctul de vedere al medicinei legale aspectele șocului sunt bine cunoscute,

dar apar si situatii neclare atat din punct de vedere al mecanismului si etiologiei șocului

27

cât mai ales atunci când exista implicatii juridice ale unor cazuri complexe la care sunt

date incomplete sau lipsesc complet, cu privire la desfăşurarea etapelor diagnosticului si a

investigaţiilor medicale utile unui diagnostic corect si la timp.

IV.3 Scop şi obiective

IV.3.1 Scopul studiului

Prezentul studiu a fost realizat în scopul de a evalua aspectele privind patologia șocului,

implicaţiile medico-legale ale cazurilor de soc.

IV.3.2 Obiectivele cercetării

Pentru atingerea scopului propus cercetarea a urmărit următoarele obiective:

- Să investigheze aspectul șocului în contextul modificărilor morfologice macroscopice si

microscopice ce pot apare

- Să investigheze caracteristicile marcherilor potențiali ai șocului prin studiul ţesuturilor

recoltate in cadrul necropsiilor

- Să aprecieze relaţia medico-juridica a cazurilor de șoc

IV.4. Ipoteze de studiu şi direcţii de cercetare

În diferitele etape ale cercetării ne-am propus verificarea următoarelor ipoteze:

- Modificările patologice din cazurile de șoc în lotul studiat au valoare statistică

- Exista relaţii între tipurile de șoc si marcherii biochimici ai fiecărui tip de șoc, sau au a

expresie comuna la toate tipurile de șoc.

- Din punct de vedere celular şi molecular ce modificări apar în șoc.

IV.5. Material şi metoda

IV.5.1 Material

Loturi de studiu formate din cazurile de deces prin şoc dintr-un număr total de 9489

autopsii efectuate la Institutul de Medicină Legală Iaşi, pe o perioadă de 10 ani între

2000-2009.

Intr-un prim studiu am utilizat un număr de 323 cazuri de deces prin şoc dintr-un

total de 9489 autopsii asupra căruia am aplicat metode de analiză statistică privind

distribuţia complicaţiilor pe forme de şoc si supravieţuire. Datele obţinute au fost

centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţii statistice adecvate.

Pentru un alt studiu am selectat din totalul numărului de cazuri de șoc cazurile a

căror expresie imagistică macroscopică și microscopică corespund prezentării clare în

vederea atingerii scopului studiului. Examinarea histologica de rutina a fost realizata

folosind coloraţii uzuale si coloratii speciale.

În grupul de studiu am inclus 30 cazuri de şoc la care am adăugat 10 fragmente de

pulmon martor din cazuri de decese fără suferinţă pulmonară directă şi la care nu s-a

stabilit un diagnostic de şoc.

28

Fragmentele pulmonare recoltate de la aceste cazuri au fost incluse în parafină şi

ulterior s-a evidenţiat expresia VEGF-A, utilizând tehnica imunohistochimică.

IV.5.2 Metoda

Am realizat:

- studii medico-legale,

- studii morfologice,

- studii imunohistochimice

- studii statistice.

Studiile microscopice morfologice și studiile imunohistochimice le-am efectuat în cadrul

Laboratorului de histopatologie al Institutului de Medicina Legala Iaşi si la Serviciul de

anatomie patologica al Spitalului Clinic de Urgente pentru Copii, Iaşi.

Studiile statistice au realizat interpretarea statistică a datelor obţinute pe parcursul

studiilor efectuate.

Tehnici histologice

Microscopie optică

Materialul recoltat (fragmente din diverse organe) a fost prelucrat pentru

examinarea în microscopie optică prin tehnica includerii la parafină. Această tehnică

permite obţinerea unor preparate rezistente în timp (313).

În etapa de colorare a secţiunilor s-au folosit mai multe metode:

A. METODE DE RUTINĂ (UZUALE)

Dintre aceste metode au fost alese două coloraţii şi anume:

- Coloraţia hematoxilină-eozină care presupune colorarea succesivă a fragmentelor

histologice cu un colorant bazic-hematoxilina şi un colorant acid-eozina;

- Coloraţia tricromică van Gieson care este o coloraţie specială, tricromică, utilizată

pentru distincţia dintre fibrele de colagen şi ţesutul muscular ;

B. METODE SPECIALE

Din categoria acestor metode de colorare a fost folosită coloraţia cu orceină.

Tehnicile s-au realizat în cadrul laboratorului Institutului de Medicina Legala Iasi.

Imunohistochimie

Imunohistochimia este o metodă calitativă de identificare a constituenţilor celulari

sau tisulari (antigene) prin reacţii specifice de tip antigen-anticorp, permiţând o analiză

structurală şi fenotipică. Metoda utilizează criteriul molecular în diagnosticul

histopatologic.

Principii generale

Reacţia imunohistochimică are la bază legătura antigen-anticorp, anticorpul fiind

evidenţiat printr-o reacţie directă, prin conjugare directă cu molecule trasoare sau printr-o

reacţie indirectă, prin intermediul unui lanţ de alte legături cu anticorpi liberi sau marcaţi.

29

Există două tipuri de anticorpi: monoclonali şi policlonali. Anticorpii monoclonali

se caracterizează printr-o specificitate mare şi cunoscută. Anticorpii policlonali rezultă

prin imunizarea unui animal cu o moleculă purificată specifică numită imunogen, care

conţine antigenul de investigat.

Locul legării antigenului cu anticorpul este identificat prin marcarea anticorpului,

fie cu marcatori enzimatici tip peroxidază, fosfatază alcalină, glucozoxidaza, fie metalici,

tip argint sau aur coloidal.

Imunohistochimia s-a realizat pe un număr de 30 cazuri. Pentru fiecare caz am

studiat expresia imunohistochimică a antigenelor VEGF (factor de creştere vascular-

endotelial), la nivelul ariilor pulmonare şi am încercat totodată o corelare între acest

factor şi gradul de severitate al leziunilor.

A. Anticorpul anti VEGF se utilizează în practica curentă ca marker pentru

vasele normale sau patologice prezente în ţesuturi fixate în parafină. Antigenul este o

proteină de semnal celular produsa in vederea stimularii angiogenezei.

Principiile tehnicii

Demonstrarea prezenţei antigenului în ţesuturi prin imunohistochimie este un

procedeu care se desfăşoară în doi paşi: primul pas presupune legarea unui anticorp

primar de antigenul care ne interesează şi ulterior, în pasul doi, detecţia anticorpului legat

prin intermediul unui sistem cromogenic.

Secţiunile pentru imunohistochimie (IHC) au fost etalate pe lame speciale,

Superfrost Ultra Plus, tratate electrostatic, introduse în termostat la 60°C; acestea au fost

deparafinate în toluen, deshidratate în alcool etilic şi s-a procedat la demascarea

antigenului în steamer la 100°C în soluţie EDTA-TRIS la pH 7,5 timp de 30 de minute.

Peroxidaza endogenă a fost inhibată cu peroxid de hidrogen 3% timp de 3 minute. S-a

utilizat apoi Superblock 30 minute pentru blocarea siturilor nespecifice. Secţiunile au fost

incubate apoi cu anticorpul primar VEGF (A-20 , cod sc-152, lot C2106) rabbit

policlonal, Santa Cruz, în diluţie 1:500, timp de 18 ore (peste noapte) la 4ºC. Sistemul de

lucru a fost ENVISION DUAL (rabbit-mouse) timp de 30 minute, iar produsul final de

reacţie a fost vizualizat cu diaminobenzidină (DAB+) fiind colorat în brun.

Contracolorarea nucleilor s-a realizat cu hematoxilină, rehidratare, trecere în toluen. La

final s-a realizat montarea cu balsam de Canada.

Acest sistem – spre deosebire de tehnica convenţională bogată în biotină-obţine

amplificarea semnalului, având o sensibilitate crescută prin creşterea numărului de

molecule enzimatice conjugate cu Ac secundari.

Imunogenul şi clasa de Ig

Imunogenul este reprezentat in macrofage pulmonare umane. Clasa de

imunoglobuline este IgG1, kappa de şoarece.

30

Sursa şi formatul

Este Ac monoclonal de şoarece obţinut din supernatantul unei culturi de ţesuturi,

diluat într-o soluţie tampon salină la un PH 7.6, conţinând 1% BSA şi 0,09% sodium

azid. Achiziţiile de imagini s-au realizat cu ajutorul Microscopului de cercetare Nikon

Eclipse 600 din dotarea Serviciul de anatomie patologica al Spitalului Clinic de Urgente

pentru Copii, Iaşi.

Metode statistice aplicate

Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu

funcţiile statistice la care acestea se pretează.

Testul ANOVA constă în analiza dispersiei variabilei dependente. În ANOVA

simplă totalul dispersiei provine din două surse: intragrupal şi intergrupal. Ambele surse

reflectă dispersia datorata selecţiei randomizate a eşantionului. În plus, dispersia

intergrup reflectă abaterile datorate treptelor diferite ale variabilei independente.

Dispersia datorată eşantionării aleatorii se mai numeşte şi dispersia erorii, în timp ce

dispersia datorată variabilei independente poartă numele şi de dispersie adevărată.

Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai multe repartiţii de

frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie, se aplică când evenimentele aşteptate se

exclud. Uneori când o frecvenţă din formula de calcul este mică, se aplică Yates pentru

corecţia formulei, pentru a obţine o estimare mai mare a diferenţei. Dacă p obţinut este

mai mic decât cel tabelar la pragul de semnificaţie de 95%, evenimentele nu se exclud -

în acest caz se pune problema dacă sunt dependente.

Pragul de semnificaţie unanim acceptat este de 95% adică p=0,05. Cu cât valoarea

lui p este mai mică decât această valoare cu atât semnificaţia este mai puternică.

Interpretarea statistică a datelor a considerat diferenţele corespunzătoare pentru un

prag de semnificaţie:

p>0.05 statistic nesemnificative

p<0.05 semnificative statistic

p<0.01 puternic semnificative statistic

p<0.001 foarte puternic semnificative statistic.

Coeficient de corelaţie „Pearson” (r) are valori cuprinse între -1 şi 1. Cu cât

valoarea lui r este mai apropiată de 1 (corelaţie directă) sau de -1 (corelaţie indirectă)

parametri sunt dependenţi unul de altul.

Tendinţa, calculată şi aplicată ca prognostic, este liniară y = a + bx şi pune în

evidenţă evoluţia fenomenului analizat.

31

CAPITOLUL V.

STUDIU PRIVIND DATELE EPIDEMIOLOGICE ASUPRA ŞOCULUI IN

CAZUISTICA MEDICO-LEGALA

REVERBERAȚII JURIDICE ALE ŞOCUL IN PRACTICA MEDICO-LEGALĂ

V.1. INTRODUCERE

Şocul poate fi definit ca un sindrom plurietiologic evolutiv, caracterizat printr-o

tulburare hemodinamică gravă, cu hipoperfuzie tisulară, datorită reducerii volumului

sanguin sau debitului cardiac, ceea ce conduce la un volum sanguin circulator efectiv

inadecvat. Modificările care se succed în etapele patogenezei şocului pot fi reversibile, iar

dacă factorii etiologici persistă acestea devin ireversibile cu moartea celulară consecutivă.

Afectarea unui număr crescut de celule din organele vitale determină decesul individului

chiar în condiţiile eliminării cauzei (1, 2, 3).

În cazuistica medico-legală, şocul este un diagnostic relativ frecvent ceea ce

impune o definire exactă a tipului de şoc, stabilirea condiţiilor de apariţie şi derularea

proceselor patologice care au condus la deces (63,65,82). Majoritatea studiilor din

literatură cu privire la epidemiologia şocului au la bază diferite studii clinice din

serviciile de medicină de urgenţă si terapie intensivă, în care poziţia principală o ocupă

şocul septic (4,5). In Anglia 0,003% din totalul consulturilor spitaliceşti sunt pentru soc,

72% din cazuri au fost spitalizate, numărul mediu de zile de spitalizare a acestora a fost

6,7. (Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, 2002-03)

Aducerea de date noi legate de acest subiect din cazuistica medico-legală este în

opinia noastră o încercare dificilă prin faptul ca nu poate include toate cazurile de şoc,

mai ales pe cele de şoc septic, care intră de obicei în cazuistica anatomoclinică.

V.2. SCOPUL STUDIULUI. În studiul de faţă am urmărit corelarea datelor privind

factorii care au determinat decesul, complicaţiile apărute şi tipurile de şoc în relaţie şi cu

forma juridică de moarte. Am urmărit de asemenea realizarea unui panou de date

epidemiologice privind șocul in cazuistica medico-legală.

V.3. OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII Am urmărit demonstrarea

importantei cunoașterii datelor epidemiologice privind șocul în cazuistica medicală în

general și în mod particular în cazuistica medico-legală, așa cum apare în studii și

rapoarte statistice ale departamentelor de sănătate din Anglia şi SUA. Rezonanța si

32

importanța acestor studii și rapoarte statistice ale departamentelor de sănătate din țările

menționate sunt vizibile prin permanenta influiență asupra sistemelor lor de sănătate.

V.4. MATERIAL ŞI METODA S-au luat în studiu un număr de 323 cazuri de deces

prin şoc dintr-un număr total de 9489 autopsii efectuate la Institutul de Medicină Legală

Iaşi, pe o perioadă de 10 ani între 2000-2009. S-a efectuat un studiu statistic privind

repartiţia cazurilor pe ani, pe vârstă, pe sex şi formă clinică. S-au analizat timpii de

supravieţuire în funcţie de tipul de şoc, global şi pe fiecare tip în parte. S-a efectuat o

analiză statistică privind distribuţia complicaţiilor pe forme de şoc si supravieţuire. Datele

obţinute au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţii

statistice adecvate.

V.5. REZULTATE ŞI DISCUŢII În perioada analizată între 2000-2009, la Institutul de

Medicină Legală Iaşi s-au efectuat un număr total de 9489 autopsii, iar dintre acestea 323

au fost cazuri de şoc care au reprezentat un procent de 3,4 % din totalul autopsiilor. În

anul 2000 au fost înregistrate 905 cazuri din care 28 cazuri cu şoc, în 2001 - 877 cazuri

din care 33 cazuri de şoc, în 2002 - 1027 cazuri, din care 34 cazuri de şoc, în 2003 - 918

cazuri din care 30 cazuri de şoc, în 2004 - 865 cazuri din care 34 cazuri de şoc, în 2005 -

874 din care 37 cazuri de şoc, în 2006 - 935 cazuri din care 34 cazuri de şoc, în 2007 -

898 din care 30 cazuri de şoc, în 2008 - 1072 din care 32 cazuri de şoc şi în 2009 - 1018

din care 31 cazuri de şoc. Distribuţia cazurilor de şoc, pe ani de studiu, a fost bimodală,

cu vârfuri de frecvenţă în anii 2002 (34 cazuri) şi 2005 (37 cazuri), observându-se o

tendinţă uşor crescătoare (y= 31,8 + 0,0909 x) (Fig.1).

28

33

34

30

34

37

34

30

3231

y = 0.0909x + 31.8

R2 = 0.011

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

An de studiu

Nr.

cazu

ri

33

Fig.12. Distribuţia cazurilor de şoc pe ani de studiu

Din numărul total de 323 decese prin şoc s-au evidenţiat următoarele formele

clinice de şoc: toxico-septic - 95 cazuri, şoc mixt - 57 cazuri, şoc traumatic 32 cazuri, şoc

hemoragic - 47 cazuri, şoc combustional - 72 cazuri, şoc cardiogen - 20 cazuri (tab. 3).

Tabel 3

Repartiţia cazurilor pe ani şi tipuri de şoc

Anul Nr.

autop

sii

Nr.

cazu

ri de

şoc

Toxicose

ptic

Mi

xt

Traum

atic

Hemor

agic

Combust

ional

Cardio

gen

2000 905 28 8 4 3 4 7 2

2001 877 33 9 5 4 5 8 2

2002 1027 34 9 4 6 5 7 3

2003 918 30 10 3 3 6 6 2

2004 865 34 8 7 3 5 8 3

2005 874 37 11 10 3 4 7 2

2006 935 34 10 9 2 5 6 2

2007 898 30 9 7 1 4 8 1

2008 1072 32 10 2 4 6 8 2

2009 1018 31 11 6 3 3 7 1

Total 9489 323 95 57 32 47 72 20

În funcţie de vârstă s-au luat în considerare următoarele grupe: 0-10 ani - 40

cazuri, 10-20 ani - 27 cazuri, 20-40 ani - 89 cazuri , 40-60 ani - 110 cazuri, 60-80 ani - 57

cazuri (tab. 4).

Tabel 4

Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă şi ponderea procentuală

Vârstă (ani) Nr. cazuri Procent

0-10 40 12,3%

10-20 27 8,35%

20-40 89 27,5%

40-60 110 34%

60-80 57 17,64%

34

În funcţie de sex, cazurile au prezentat următoarea distribuţie: la sexul masculin

221 cazuri (68%), iar la sexul feminin 102 cazuri (32%)( tab. 5).

În ceea ce priveşte mediul de provenienţă, din cele 323 cazuri 214 au fost din

mediul rural şi 109 din mediul urban (tab. 6).

Tabel 5 Tabel 6

Repartiţia cazurilor în funcţie de sex Repartiţia cazurilor în funcţie de provenienţă

Sexul Nr.

cazuri

Procent Mediul Nr. cazuri Procent

M 221 68,4% R 214 66,25%

F 102 21,6% U 109 33,75%

În funcţie de componenta volemică, din numărul total de cazuri de şoc au fost 208

cazuri de şoc hipovolemic şi 115 cazuri cu şoc normovolemic (tab.7).

Tabel 7

Repartiţia cazurilor în funcţie volemie

Componenta

volemică

Nr. cazuri Procent

Şoc hipovolemic 208 64,34%

Şoc normovolemic 115 35,66%

S-au analizat timpii de supravieţuire în funcţie de tipul de şoc, global şi pe fiecare

tip în parte (Tabel 8, Fig.13).

Tabel 8

Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul de şoc

Forma clinică

de şoc

Timp de supravieţuire Nr.

cazuri

1h 1-24h 1-3zile 3-10

zile

10-20

zile

20-60

zile

Şoc mixt 8 46 3 - - - 57

Şoc traumatic 14 15 3 - - - 32

Şoc

hemoragic

22 25 - - - - 47

Şoc

combustional

7 19 33 13 - - 72

Şoc

cardiogen

9 5 4 2 - - 20

35

Şoc

toxicoseptic

- - 14 37 29 15 95

Total cazuri 60 110 57 52 29 15 323

Test 2

(GL=5)

73,59 111,16 57,18 63,57 95,92 37,75

p 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

tox

ico

se

pti

c

mix

t

tra

um

ati

c

he

mo

rag

ic

co

mb

us

tio

na

l

ca

rdio

ge

n

1 h

1-24 h

1-3 zile

3-10 zile

10-20 zile

20-60 zile

0

10

20

30

40

50

Nr.

ca

zu

ri

Şoc

Fig. 13. Distribuţia cazurilor de şoc în funcţie de timpul de supravieţuire

Timpul de supravieţuire de la momentul instalării şocului până la deces a conturat

următoarele situaţii: supravieţuire până la 1 oră - 60 cazuri, supravieţuire până la 24 ore -

110 cazuri, supravieţuire între 1-3 zile 57 cazuri, supravieţuire între 3-10 zile 52 cazuri,

supravieţuire între 10-20 zile 29 cazuri, supravieţuire între 20-60 zile 15 cazuri.

Pe tipuri de şoc, în funcţie de timpul de supravieţuire se remarcă puternice diferenţe

semnificative:

- cel mai frecvent pacienţii cu şoc hemoragic sau mixt au decedat în primele

24 ore în comparaţie cu celelalte tipuri de şoc;

- pacienţii cu şoc combustional prezintă letalitatea maximă în primele 3 zile;

36

- pacienţii cu şoc toxicoseptic prezintă letalitatea maximă în primele 10 zile.

S-a analizat existenţa unei corelaţii statistic semnificative între fiecare tip de

complicaţie apărută şi fiecare tip de şoc precum şi între complicaţie şi şoc în general (tab.

9, fig.14).

Tabel 9

Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul de complicaţii pe formele de şoc

Forma

clinică de

şoc

Afectare

pulmonară

MSOF Afectare

renală

Afectare

digestivă

Afectare

cardiacă

Afectare

hepatică

CID Nr.

cazuri

Şoc

toxicoseptic

27 36 9 8 2 7 6 95

Şoc mixt 14 21 10 5 2 3 2 57

Şoc

traumatic

10 13 5 1 1 1 1 32

Şoc

hemoragic

9 8 15 3 7 3 2 47

Şoc

combustional

13 10 32 9 2 4 2 72

Şoc

cardiogen

6 - 1 1 10 1 1 20

Total cazuri 79 88 72 27 24 19 14 323

Test 2

(GL=5)

4,25 27,42 36,94 3,30 64,82 0,92 1,55

p 0,513 0,00005 0,0000006 0,653 0,001 0,969 0,907

Din punct de vedere statistic, pe tipuri de şoc, în funcţie de afectare se remarcă:

- ponderea semnificativ mai mare a cazurilor cu afectare MSOF în cazul şocului

toxicoseptic, mixt sau traumatic (p=0,00005);

- ponderea cazurilor cu afectare renală a fost semnificativ mai crescută în cazul şocului

hemoragic sau combustional (p=0,000006);

- distribuţia cazurilor cu şoc cardiogen a fost semnificativ mai crescută la pacienţii cu

afectare cardiacă (p0,001);

- afectarea pulmonară, digestivă, hepatică şi CID, pe tipuri de şoc, prezintă distribuţii fără

diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.

37

0

5

10

15

20

25

30

35

40

toxic

osep

tic

mix

t

trau

mati

c

hem

ora

gic

co

mb

usti

on

al

card

iog

en

Şoc

Nr.

cazu

riAfectare pulmonara MSOFAfectare renala Afectare digestivaAfectare cardiaca Afectare hepaticaCID

Fig.14. Distribuţia cazurilor de şoc în funcţie de afectare

În cadrul protocolului medico-legal, fiecare caz a fost clasificat în funcţie de

forma juridică de moarte. Din cele 323 cazuri de şoc s-a constatat că 221 din cazuri sunt

accidente, 60 cazuri au fost catalogate drept crime, iar suicidul s-a înregistrat într-un

număr de 42 cazuri.

DISCUŢII

Din studiul de faţă rezultă că din numărul total de autopsii efectuate la IML Iaşi

pe o perioadă de 10 ani, 3,4 % din decese au fost cauzate de diverse tipuri de şoc,

procentul rezultat fiind în concordanţă cu datele din literatură. Distribuţia bimodală,

obţinută în cadrul studiului nostru, cu vârfuri de frecvenţă în anii 2002 şi 2005, ar putea

fi legată de o frecvenţă mai crescută a tipurilor de şoc toxico-septic şi mixt în aceste

perioade.

În studiul nostru, cel mai frecvent tip de şoc a fost cel toxico-septic, urmat de cel

combustional, însumând peste jumătate din numărul de cazuri. Numeroase studii au

demonstrat faptul că sepsisul sever este o cauza principală de deces la pacienţii în stare

critică (6,7,8). Cauzele de deces după arsuri severe sunt variabile, însă literatura de

specialitate incriminează drept cauză principală insuficienţa multiplă de organ, distribuţia

cu exactitate a celorlalte cauze nefiind ştiută (9,10). Grupa de vârstă cea mai afectată de

şoc în studiul nostru a fost la adulţii între 40-60 ani, care împreună cu grupa de vârstă 20-

40 ani, totalizează aproape 2/3 din cazuri.

38

S-a constatat că sexul cel mai afectat a fost sexul masculin, în peste 2/3 din totalul

cazurilor (11,12). În cadrul repartiţiei pe ani nu s-au observat variaţii semnificative ale

prezenţei celor 6 tipuri de şoc. În funcţie de timpul de supravieţuire în funcţie de forma de

şoc se remarcă diferenţe statistice puternic semnificative. Cel mai frecvent, decesul la

pacienţii cu şoc hemoragic sau mixt s-a produs în primele 24 ore în comparaţie cu

celelalte tipuri de şoc, în timp ce la pacienţii cu şoc combustional, vârful de letalitate a

fost în primele 3 zile, iar la pacienţii cu şoc toxicoseptic în primele 10 zile (13,14). S-a

observat că perioada de supravieţuire în cazul a diferite forme de şoc se limitează la

maximum 3 zile pentru aproximativ 3/4 din totalul cazurilor, în concordanţă cu literatura

şi rapoarte statistice ale departamentelor de sănătate din Anglia şi SUA (15,16).

Mortalitatea in sepsisurile grave ramane foarte ridicata la aproximativ 30 % la 28

de zile si la 50% global. Aceasta este semnificativ mai crescuta in caz de soc septic.

Durata de internare a bolnavilor creste in medie la 10-15 zile iar pentru bolnavii

care supravietuiesc peste 28 zile durata de spitalizare poate sa depaseasca doua luni.

Sepsisul ramane prima cauza de mortalitate in unitatile de terapie intensiva, in

afara unitatilor de ingrijire a bolnavilor cu afectiuni coronariene grave.

Procente variabile apar si in alte studii . Intr-un studiu din Italia pe 1100 pacienti

din sectiile de terapie intensive, 4,5 % prezentau sepsis, 2% prezentau sepsis sever si 3 %

soc septic.

Privind reverberaţiile juridice ale cazurilor cu deces datorat șocului de diferite

tipuri ţinem să precizăm următoarele aspecte cu privire la activitatea medicului legist.

Aceste aspecte sunt legate de încadrarea juridica a cazurilor si stabilirii de către organele

de cercetare sau a instanţelor de judecată a incidenţei penale a cazului sau pot constitui

fundamentarea obiectului unei cauze de drept civil.

In activitatea medicului legist apare necesitatea de a explica anumite particularităţi

de patologie, de reactivitatea individuală sau de concurenţa a mai multor factori în evoluţia

șocului. Medicul este pus deseori în situaţia de a pune de acord elementele de ordin

biologic cu obiectivele juridice ale unui caz.

Raportul său de caz trebuie să ofere organelor de cercetare sau judecată date

concrete, obiective, în vederea încadrării corecte a unei fapte cu caracter penal. Examinarea

medico-legală se face pe baza unei documentaţii, medicale, cel mai frecvent, decesul în

cazurile de șoc survenind de obicei după o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp de

investigaţii într-o unitate medicală.

Cazurile de şoc care au ajuns la medicina legala sunt fie ca urmare a unor morti

violente fie ca urmare a tratamentelor intraspitalicesti a unor pacienti care evolueaza

neasteptat spre complicatii si de cele mai multe ori spre infectii cu instalarea socului

septic (86,87).

39

V.6. CONCLUZII

Studiul nostru este printre puţinele studii care realizează o cercetare amănunţită

asupra epidemiologiei şocului în cazuistica medico-legală. Am obţinut date semnificative

statistic privind relaţiile dintre factorii care au determinat decesul, complicaţiile apărute

şi tipurile de şoc.

Există o ponderea semnificativ mai mare a cazurilor cu afectare MSOF în cazul

şocului toxicoseptic, mixt sau traumatic (p=0,00005);

Cazurilor cu afectare renală au o pondere semnificativ mai crescută în cazul

şocului hemoragic sau combustional (p=0,000006);

S-au stabilit corelaţii statistic semnificative între fiecare tip de complicaţie apărută

şi fiecare tip de şoc precum şi între complicaţie şi şoc în general.

Ca interpretare medico-legală atrage atenţia faptul că cele mai severe forme de

şoc se corelează cu forma juridică de moarte.

Exista o corelaţie intre şocul hemoragic şi mixt şi accidentele rutiere.

Din cele 323 cazuri de şoc cele mai frecvente au fost accidentele în număr de 221,

au urmat ca frecventă crimele cu un număr de 60 cazuri, au fost catalogate drept crime,

iar cel mai rar, suicidul s-a înregistrat într-un număr de 42 cazuri.

CAPITOLUL VI.

ASPECTE MORFOPATOLOGICE ÎN TIPURILE DE ȘOC DIN CAZUISTICA

MEDICO-LEGALĂ

VI.1. INTRODUCERE

Şocul este un sindrom plurietiologic evolutiv, caracterizat printr-o tulburare

hemodinamică gravă, cu hipoperfuzie tisulară, datorită reducerii volumului sanguin sau

debitului cardiac, ceea ce conduce la un volum sanguin circulator efectiv (VSCE)

inadecvat. Din cauza perfuziei deficitare, se produce un aport insuficient de oxigen şi

nutrimente la ţesuturi, o înlăturare deficitară a metaboliţilor.

Hipoxia celulară determină schimbarea metabolismului aerob în anaerob →

creşterea producţiei de lactat şi uneori acidoză lactică. Dacă la debut tulburările

metabolice şi hemodinamice sunt corectabile şi duc la leziuni celulare reversibile,

persistenţa şocului duce la leziuni ireversibile, moartea celulelor şi uneori a pacientului.

Şocul este o situaţie fiziopatologică caracterizată prin reducerea perfuziei tisulare,

scăderea aportului de oxigen sub nivelul necesităţilor metabolice şi însoţită, de obicei, de

40

scăderea presiunii arteriale. Axa fiziopatologică caracteristică oricărei forme de şoc este

disvolemia (scăderea VSCE).

Şocul nu este o boală, ci o situaţie fiziopatologică care complică diverse stări

maladive şi care la rândul ei se poate complica, chiar dacă este eliminată cauza.(2)

Şocul este expresia dereglării mecanismelor de apărare – compensare, este o

modalitate reactivă dizarmonică a organismului la o agresiune majoră.

Tulburările circulatorii şi metabolice asociate şocului conduc la tulburarea

metabolismului celular şi disfuncţii multiple de organ (MODS).

Modificările pot apare în orice ţesut, fiind evidente în special în plămân, ficat,

rinichi, cord, creier, suprarenală, tract gastro-intestinal, pancreas, piele.

VI.2. SCOPUL STUDIULUI Evidențierea celor mai frecvente aspecte morfologice

întâlnite în toate tipurile de șoc din cazuistica noastră. Punctarea aspectelor tipice pentru

fiecare leziune cu criteriile sale macroscopice și microscopice.

VI.3.OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII Demonstrarea prezentei

leziunilor tipice și mai puțin tipice pentru fiecare formă de șoc din cazuistică. Aceste

reprezintă dovezi medico-legale în sustinerea diagnosticului final.

VI.4. MATERIAL ŞI METODA S-au luat în studiu un număr de 323 cazuri de deces

prin şoc dintr-un număr total de 9489 autopsii efectuate la Institutul de Medicină Legală

Iaşi, pe o perioadă de 10 ani între 2000-2009. Din totalul numărului de cazuri de șoc s-au

selectat cazurile a căror expresie imagistică macroscopică și microscopică corespund

prezentării clare în vederea atingerii scopului studiului. Examinarea histologica de rutina

a fost realizata folosind coloraţia hematoxilina-eozina. Pentru evidenţierea lipidelor s-a

folosit coloraţia Scharlach pe preparat proaspăt.

VI.5. REZULTATE La examinările pe cadavru ale pulmonilor s-a constatat o greutate

crescută explicată prin edemul interstiţial. Unii autori au demonstrat această creştere în

greutate prin investigaţii histologice, morfometrice şi biochimice: dacă greutatea normală

este în jur de 234 g, în şoc creşte în jur de 774 g, maximum semnalat fiind de 1124 g.

Macroscopic, pulmonul se aseamănă cu ficatul, este compact, roşu-închis, ferm, puţin

aerat. Dacă decesul survine în prima săptămână a şocului el este compact, solid, iar dacă

survine tardiv se formează colagen care dă pulmonului un aspect cenuşiu şi lucios.

41

Fig 16. Pulmon rosu cu aspect de fagure în şoc

Fig 17. Pulmonul în şoc septic. Aspect cu congestie, exudat fibrinos în alveolă și necroza

pneumocitelor

42

Fig 18. Pulmonul în şoc septic. Distrucţie alveolara difuză. Început de organizare

conjunctivă a exudatului fibrinos din alveolele pulmonare.

Fig. 20. Pulmon în șocul septic. Aspect cu membrane hialine groase, congestie si rare

elemente inflamatorii (macrofage si PMN)

Leziunile histopatologice mai frecvent găsite la nivelul ficatului:

43

Lezarea ficatului prin hipoperfuzie este frecvent complicată în şocul septic şi

traumatic de activarea celulelor Kuppfer.

Lezarea ischemică a ficatului afectează centrul lobulului hepatic, aria venei

centrolobulare în special, cu o relativă protejare a capătului portal, a spațiului portobiliar;

această situaţie este ilustrată morfologic de congestia centrală şi necroza centrolobulară.

Ficatul mai poate prezenta leziuni, începând de la zone de steatoză şi până la

necroză centrolobulară, evidentă în stadiul II al şocului şi asociată tardiv cu celule

hepatice cu aspect regenerativ.

Fig. 25. Ficat cu necroză completă a hepatocitelor (HE x100)

44

Fig 26. Necroza hepatica intinsa. Aspect de ansamblu

În tractusul gastro-intestinal leziunile cele mai frecvente au fost:

Hemoragii şi necroze ale mucoasei (enteropatie hemoragică) si rectocolite cu

exudat purulent si hemoragii.

Fig. 29. Enterită necrotico- hemoragică (alt caz).

45

Fig 30. Rectocolita ulcerohemoragica. Exudat purulent si zone ulcero-hemoragice

Suferinţa gastrică s-a manifestat sub forma ulcerelor de stres cu hemoragie.

Fig. 31. Enterită necrotico-hemoragică HE x100

46

Fig. 32. Ulcer acut gastric cu arie întinsa de necroză HEx100

Fig. 33. Gastrita eroziv-hemoragică, aspect macroscopic.

47

Aspect mai rar întâlnit la nivel renal este hemoragia difuza.

Fig. 37. Aspect macroscopic in hemoragia renala predominant in corticala.

Fig. 38. Hemoragie completa gl. suprarenală (în dreapta imaginii). Arii hemoragice în gl.

suprarenală din stânga imaginii.

48

Fig. 39. Aspect microscopic in hemoragia gl. suprarenale.

În glande suprarenale am observat depleţia lipidelor din corticosuprarenală cu apariția de

necroze celulare. Aspecte de hemoragie completa a glandei suprarenale.

49

Fig. 40. Aspect microscopic in hemoragia gl. suprarenale (alt caz).

Fig 41. Glomeruli cu microtromboze in CID

Fig. 42. Necroza tubulara

50

La nivelul cordului cele mai frecvente leziuni au fost:

Modificări în şocul toxico-septic:

infarct de miocard (de tip neobstructiv cu caracter subendotelial

circumferențiar);

hemoragii şi necroze subendocardice (arie < 2,5 cm);

Microscopic sunt observabile leziuni zonale sau difuze:

se găsesc în toate formele de şoc şi sunt cele mai specifice şocului

leziunea zonală se referă la hiperconcentraţia aparentă a fibrelor miocardice

aspecte de miocardită

Fig. 43. Arie de infarct miocardic cu rare

elemente inflamatorii si eritrocite

Fig. 47. Miocardită interstiţială detaliu cu distrucţie musculara si numeroase PMN-uri.

Modificările din creier ce apar mai frecvent în socul septic:

Encefalopatia ischemică, care microscopic se traduce prin:

neuroni roşii (sunt celule din cornul lui Amon şi cerebel – celule Purkinje)

în aria corticală apare necroza laminară marcată printr-o glioză în stratul respectiv

infarcte în zonele marginale ale circulaţiei cerebrale

Frecvente sunt leziunile septice ca leptomeningita acută purulentă sau encefalita,

uneori cu constituirea de abcese cerebrale.

51

Fig. 50. Leptomeningita purulenta. HEx100

În pancreas apare aspectul de pancreatită acută necrotico-hemoragică.

Morfologia este legată direct de acţiunea enzimelor pancreatice eliberate în parenchim:

Fig. 48. Meningita purulentă

Aspect macroscopic

52

- distrucţia proteolitică prin acţiunea tripsinei activate, cu formarea de arii cenuşii;

- distrucţia vaselor sanguine prin acţiunea elastazei, cu apariţia hemoragiilor interstiţiale;

- necroza ţesutului adipos prin acţiunea enzimelor lipolitice;

- hiperpermeabilitatea microvascularizaţiei, cu formarea exudatului;

- apariţia unei reacţii inflamatorii acute.

Fig. 53. Pancreatită acuta necrotico hemoragică – aspect microscopic

Sistemul hematologic în șoc:

Anomaliile coagulării sunt frecvente atât în şocul septic, cât şi în cel traumatic.

Activarea cascadei coagulării în capilare poate duce la CID, care determină

trombocitopenie.

Fig. 52. Pancreatită acuta

necrotico hemoragică –

aspect macroscopic

53

Fig. 55 si 56 . Endometrita sinciţială septică într-un caz de avort septic: sinciţii,

hemoragie, inflamaţie acuta. Coloratie HE, ob. 20 si 40.

54

Leziuni din şocul obstructiv extracardiac

Embolismul pulmonar masiv. Când mai mult de 50-60% din patul vascular

pulmonar este obstruat prin trombi, poate apare insuficienţa acută de ventricul drept, iar

umplerea VS este afectată.

Embolia pulmonara apare si in fracturi cu antrenarea măduvei grase in torentul

circulator.

Fig. 57. Pulmon cu embolie lipidica. Coloratie Scharlach pentru lipide (in rosu,

intravascular) lupa (x100).

Fig. 58 Pulmon cu embolie lipidica. Detaliu. Coloratie Scharlach pentru lipide (in

rosu, intravascular) lupa (x400).

55

Fig. 60. Tamponada cardiaca intr-un caz de ruptură a cordului postinfarct.

Tamponada cardiacă întâlnită în cazuistica noastră a fost acută cu hemopericard in cadrul

ruperii cordului drept complicaţie a infarctului miocardic; asociat cu traumatismul

deschis sau închis de torace sau ruperea peretelui aortei ascendente în sacul pericardic în

cadrul bolii disecante de aorta;

Leziunile din socul postcombustional întâlnite:

Hipoxia, ischemia, expunerea la endotoxină şi citokinele proinflamatorii, leziunile

mecanice, termice sau infecţioase, procesele imunologice şi activarea coagulării

constituie

triggeri ce declanşează un fenotip final vascular comun, constând în:

- vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii vasculare, urmată de extravazarea plasmei

şi a elementelor figurate ce duc la formarea exudatului inflamator

- activitate proinflamatorie locală

- activitate procoagulantă şi antifibrinolitică

având ca scop formarea barierei fibrino-imuno-leucocitare

Produc şoc hipovolemic în special arsurile de gradul III. Pierderile de proteine

plasmatice la nivelul suprafeţelor arse → scăderea presiunii coloid osmotice → trecerea

lichidelor în interstiţiu→ volumul intravascular scade progresiv şi se ajunge la şoc.

56

Fig. 61. Necroza la nivelul pielii. Se mai observa foliculi piloși necrozaţi.

Arsurile de gradul III implică distrucţia pielii în întregime, penetrând epidermul şi

dermul, ca şi structurile localizate în interiorul lor, incluzând vasele de sânge, foliculii

piloşi, glandele sudoripare şi sebacee. Din moment ce receptorii în arsurile de gradul III

sunt distruşi, acest tip de leziune este iniţial mai puţin dureroasă decât arsura de gradul I

sau II. Fig. 62. Arsura gradul III cu necroza elementelor din dermul profund

57

Fig. 63. Arsură prin flacără, gradul III, mâna stg. cu intervenţie chirurgicala de degajare

Trombozele venoase profunde pot fi situate în aria lezională (mai frecvent prin

coincidenţă), dar sunt rareori consecinţa injuriei primare.

În arsurile severe sunt îndeplinite toate cele patru condiţii de risc major de apariţie al

trombozelor venoase profunde:

- lezarea vaselor de sânge

- flux sanguin încetinit, prin imobilizare prelungită

- status procoagulant (hemoconcentraţie, activarea factorilor procoagulanţi,

scăderea factorilor profibrinolitici

- prezenţa cateterelor venoase centrale.

La nivel renal sunt leziuni de tromboza si tubulonecroză.

58

Microcirculaţia pulmonară este afectată şi de apariţia microtrombozelor, depistate,

după Hasselton încă de la 48 de ore de la trauma termică

Fig. 67. Rinichi cu

microtromboze în

glomerul si

tubulonecroza

Detaliu HEx200

Fig. 66. Rinichi cu

microtromboze în

toti glomerulii si

tubulonecroza

HEx100

59

Fig. 68. Microtromboza vasculară HExlupa

Tot o manifestare/complicaţie a coagulopatiei postcombustionale, mai precis a trombozei

venoase profunde o constituie embolia pulmonară.

Obstrucţia vasculară face ca unele alveole să nu fie perfuzate, dar să fie în continuare

aerate. Creste astfel spaţiul mort alveolar, apare şunt dreapta-stânga intrapulmonar şi

hipoxemie. Totodata, creşterea presiunii intravasculare produce şi extravazarea lichidelor

în interstiţiu si apoi şi în alveole. Edemul pulmonar va duce la scaderea complianţei

pulmonare.

Fig. 69. Tromboza într-un vas de tip venos HEx100

60

DISCUŢII În șocul septic, în plămân, disfuncţia pulmonară apare devreme. Leziunile

pulmonare acute determină scăderea complianţei, tulburarea schimburilor de gaze şi

şuntarea sângelui prin arii neventilate. Consecinţa acestor leziuni, hipoxemia severă cu

infiltrate pulmonare bilaterale şi presiuni de umplere normale constituie sindromul de

detresă respiratorie acută (SDRA). Markerii patologici la debutul SDRA sunt agregatele

de neutrofile şi fibrina din microvascularizaţia pulmonară. În evoluţie apare o extindere a

inflamaţiei în interstiţiu şi alveole şi exudarea unui lichid proteic în spaţiul alveolar.

Fibroza şi cicatrizarea apar în stadiile finale. La nivelul ficatului necrozele induse de şoc

duc la perturbări clinice evidente în funcţia hepatică şi nivele de transaminaze crescute.

Durata şi severitatea şocului au influenţă în extinderea leziunii hepatice. Diagnosticul

diferenţial al ficatului de şoc cu staza cronică poate fi uneori dificil, ca şi cel cu eclampsia

în care necroza este periportală. La nivel gastric ulcerele de stres cu hemoragie au fost

determinate de scăderea irigaţiei locale, diminuarea secreţiei de mucină, hiperaciditate,

coagulopatie de consum şi fibrinoliză acută. Suferinţa intestinală se traduce prin alterarea

mucoasei ce devine permeabilă pentru diverşi agenţi toxici şi pentru toxinele bacteriilor

Gram negative. Rareori, în şocul septic postabortum moartea se produce prin hemoragii

digestive, dar ulcerele pe mucoasa gastrică şi intestinală au fost vizibile atât macro cât şi

microscopic. Dilatarea tubilor şi turtirea epiteliului sunt considerate de unii autori ca

semne tipice pentru şoc. O complicaţie deosebită în şocul toxico-septic este necroza

cortexului renal. Decesul poate surveni în timp, clinic dând impresia unei fibroze renale

difuze, cu evoluţia spre o calcificare corticală intensă. Hemoragii subendocardice şi

leziuni zonale mai apar şi după administrarea de catecolamine, utilizarea prelungită a

pompei by-pass cord-pulmon din chirurgia cardiacă.

Hiperconcentraţia aparentă a fibrelor miocardice (în ME: scurtarea şi

suprapunerea sarcomerelor; fragmentarea benzii Z; deformarea miofibrilelor; deplasarea

mitocondriilor din discul intercalat) In cadrul encefalopatiei hipoxic-ischiemice neuronii

se măresc sau se micşorează, nucleul se ratatinează, citoplasma devine intens eozinofilă;

Necroza laminară marcată printr-o glioză din aria corticală duce la întreruperea

influxurilor nervoase corticale. Formarea în microcirculaţie (în capilare şi venule) de

trombusuri mici constituiţi din fibrină şi plachete, ce nu pot fi observaţi macroscopic.

Aceste agregate mici, extrem de numeroase, determină insuficienţa circulatorie în organe

ca pulmoni, creier, cord şi rinichi. CID nu este o afecţiune primară, ci o complicaţie a

unor boli care pot să activeze cascada coagulării prin diferite căi. Trombusurile minuscule

pot duce la o diateză hemoragică. Tendinţa la sângerare este determinată de consumul

rapid de plachete şi factori de coagulare pentru formarea numeroşilor trombusuri.

61

În şocul cardiogen apare o depresie severă a funcţiei cardiace.

Cauza cea mai frecventă este infarctul de miocard cu o pierdere substanţială a masei

musculare (de obicei 40% sau mai mult din miocardul ventriculului stâng).

Insuficienţa de pompă poate apare de asemenea după miocardita acută sau prin scăderea

contractilităţii miocardului secundar opririi cardiace sau bypass –ului cardiopulmonar

prelungit.

Aritmiile pot fi conexe sau nu unui infarct. Mecanismele responsabile pentru aritmiile

legate de infarct includ dezechilibrul sistemului nervos autonom, tulburările electrolitice,

ischemia şi conducerea lentă.

In cadrul socului in general si a celui septic in special apare disfuncţia multipla de

organ (MODS) Aceasta este considerată a fi principala cauza de morbiditate şi mortalitate

pentru pacienţii admişi la o unitate de terapie intensivă. Pacienţii internaţi in ATI au

frecvent un anumit grad de insuficienţă organică şi astfel poate fi dificil să se diferenţieze

leziunile acute şi potenţial reversibile de la cele care sunt cronice şi ireversibile. De

asemenea tulburările care conduc la internarea pacientului critic in secţia de terapie

intensivă includ de obicei boli, care sunt cauza directă a leziunii de organ, de exemplu,

pneumonia sau trauma produce leziune pulmonară acută, sau ischemia mezenterică

provoacă disfuncţie hepatică. Multe studii au evaluat recent funcţia glandei suprarenale la

pacienţii cu sepsis sever, şoc septic şi MODS in incercarea de a stabili o relaţie intre

răspunsul suprarenalei, care este considerat inadecvat pentru situaţia de stres şi

intensitatea modificărilor hemodinamice din aceste entităţi patologice. Astfel de studii au

găsit o incidenţă ridicată a funcţiei suprarenale inadecvate asociată şocului refractar la

catecolamine13, 14. Glanda hipofiză este organul central in apărarea organismului faţă de

sepsis. Manipularea funcţiei glandei pituitare in sepsis va fi o provocare de importanţă

crucială in următoarea decadă.

Modificările axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenală în MODS

Stările critice (sepsis, politraumatisme, MODS, arsuri) sunt asociate cu tulburări ale

axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, cu alterarea nivelului hormonal plasmatic.

Principalele tulburări endocrine care apar in MODS sunt: rezistenţa la insulină,

manifestată prin hiperglicemie, creşterea nivelului plasmatic al cortizolului, cu scăderea

răspunsului la ACTH, sindromul „sick euthyroid”, caracterizat prin scăderea nivelului

seric al T3, cu nivel seric normal al T4. Dopamina administrată in stările critice poate

suprima secreţia de TSH

In contextul clinic SIRS, sepsis, şoc septic şi MODS, acesta din urmă reprezintă

cel mai sever spectru al bolii, cu evoluţie spre deces. MODS poate fi primar, ca răspuns

direct la o injurie şi apare timpuriu in evoluţia bolii sau secundar, cand apare ca răspuns

la o complicaţie infecţioasă. Indiferent de etiologia MODS, tabloul clinic şi paraclinic,

62

modificările morfopatologice ale organelor implicate in sindromul inflamator sistemic

sunt asemănătoare: leziuni endoteliale, disfuncţie microvasculară, alterarea oxigenării

tisulare şi, in final, leziuni multiorganice.

Insuficienţa corticosuprarenala la pacienţii cu MODS şi determinarea efectului

acesteia asupra evoluţiei MODS, precum şi modificările morfopatologice care apar sunt

importante pentru stabilirea secventialitatii instalarii leziunilor si corelarea cu

complicatiile aparute. Identificarea mai exactă a acestui fenomen ne ajută la descoperirea

efectului acestuia asupra mortalităţii generale şi asupra altor indicatori privind evoluţia

afecţiunii critice. Aceste entităţi patologice asociate cresc semnificativ mortalitatea la

pacienţii care dezvoltă MODS, mai ales la cei cu diabet zaharat şi o boală

cardiovasculară.

La necropsie s-au observat modificări morfopatologice la nivelul glandei

suprarenale (leziuni ischemice, focare de necroză, hemoragii) datorat hipoperfuziei şi

implicit hipoxiei celulare, ce caracterizează acest sindrom.

Evidenţierea aspectelor macroscopice şi microscopice evolutive ale axei

hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale in MODS este posibilă utilizand piese de disecţie

din hipofiză şi glandele suprarenale recoltate la examenul necroptic şi făcand o

comparaţie intre aspectul normal şi cel patologic.

Modificările morfopatologice, care apar ca răspuns la stres in cadrul MODS la

nivelul corticosuprarenalei sunt caracterizate prin depleţia focală a lipidelor in celulele

corticale, iniţial in zona reticulată, apoi şi in zona fasciculată, arătand că celulele inactive

isi reiau activitatea metabolică, utilizand rezervele de lipide pentru sinteza de steroizi. In

cazurile grave se pot observa hemoragii şi necroze focale. Hipoxia severă din MODS

poate cauza şuntarea fluxului sanguin şi leziuni la nivelul celulelor endoteliale, ducand la

hemoragie intraglandulară masivă.

Modificările funcţionale ce apar la nivel pulmonar sunt:

· complianţă pulmonară redusă

· şunt pulmonar

· disfuncţii muco-ciliare

· hipoxemie arterială cu hipocarbie

· bronhopneumonie

· alterarea raportului ventilaţie/perfuzie, datorată modificărilor de la nivelul căilor

respiratorii sau, mai puţin frecvent, edemului interstiţial

VI.6. CONCLUZII În cazurile cu șoc toxicoseptic leziunile pulmonare au fost cele mai

frevente si dintre acestea distrucția alveolară difuză, ca aspect microscopic a fost întâlnită

în toate cazurile.Afectarea cardiaca de tip infarct miocardic a reprezentat prima cauza de

63

deces în cazurile de șoc cardiogen. În șocul combustional afectarea renala de tip

tubulonecroză, afectarea pulmonară și afectarea cutanată cu necroze ale epiteliului și

dermului au fost cele mai frecvente leziuni. În șocul septic leziunile organice multiple au

prezentat o frecvența apropiată de de cea a leziunilor pulmonare, de remarcat fiind

ulcerele de stres și hemoragia de glande suprarenale.

CAPITOLUL VII.

UTILITATEA MARKERILOR BIOLOGICI ÎN FUNDAMENTAREA

MEDICALĂ A TIPULUI DE ŞOC ÎN PRACTICA MEDICO-LEGALĂ

VII.1. INTRODUCERE

În unele cazuri, aspectele clinice şi modificările morfologice macroscopice şi

microscopice în expertizele medico-legale postmortem nu pot face diferenţa clară între

tipurile de şoc. Există studii care arată utilitatea markerilor biologici în fundamentarea

medicală a tipului de şoc mai ales atunci când există şi implicaţii medico-legale cu privire

la aspectele juridice ale cazurilor (25, 183, 190, 191, 201). În cazul şocului toxicoseptic

markerii care se conturează a fi utili sunt: citokinele, în special factorul de necroza

tumorală-α (TNF-α) şi interleukina 6 (IL-6), procalcitonina, lactoferina şi VEGF (225,

248). În mod normal, mediatorii proinflamatori, şi în special citokinele (TNF-α si Il-6),

sunt eliberaţi în cazul infecţiei sau altor agresiuni pentru a elimina factorii patogeni şi a

promova vindecarea. Factorul de creştere al endoteliului vascular (VEGF) are rol esenţial

în angiogeneza şi permeabilitatea vasculară (298). VEGF are o distribuţie neuniformă în

ţesuturile umane normale, fiind imunolocalizat atât în celulele endoteliale, cât şi în

celulele epiteliale din diverse ţesuturi. Aceasta sugerează un posibil mecanism de

transport al componenţilor plasmatici, prin creşterea atât a permeabilităţii vasculare, cât şi

a celei epiteliale (303).

VII.2. SCOPUL STUDIULUI Cercetarea de faţă îşi propune studiul expresiei VEGF la

nivel pulmonar în mai multe tipuri de şoc, utilizând o cazuistică de Medicină Legală, date

fiind informaţiile relativ reduse din literatură cu privire la acest aspect.

VII.3. OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII Obiectivul principal este

căutarea unuia sau mai multor marcheri care să demonstreze prezența unor modificări la

nivel molecular în cadrul şocului.

VII.4. MATERIAL ŞI METODA În grupul nostru de studiu am inclus 30 cazuri de şoc

la care am adăugat 10 fragmente de pulmon martor din cazuri de decese fără suferinţă

64

pulmonară directă şi la care nu s-a stabilit un diagnostic de şoc. În funcţie de etiologie

cele 30 cazuri de şoc au fost clasificate astfel: 15 cu şoc toxicoseptic şi 15 cu şoc

hemoragic. Fragmentele pulmonare recoltate de la aceste cazuri au fost incluse în

parafină şi ulterior s-a evidenţiat expresia VEGF-A, utilizând tehnica imunohistochimică

(7, 25). Cuantificarea expresiei VEGF s-a realizat cu ajutorul soft-ului de analiza a

imaginilor LuciaNet. Prelucrarea statistica a fost făcuta cu programul SPSS 13.0

VII.5. REZULTATE ŞI DISCUŢII Examinarea histopatologică a arătat aspecte diferite

în ceea ce priveşte afectarea pulmonară. Cazurile cu şoc toxicoseptic prezentau în general

aspectul din faza proliferativă a distrucției alveolare difuze (DAD), cu hiperplazia

pneumocitelor, elemente inflamatorii şi fibroblaste în interstiţiu şi în exudatul fibrinos din

alveole şi evoluţia spre organizare conjunctivă a exudatului din alveolele pulmonare.

Aceste aspecte evidenţiază că în aceste cazuri, evoluţia clinică depăşea 7 zile. În 2 din

cele 15 cazuri cu şoc toxicoseptic am observat aspectul din faza exudativă, cu edem în

interstiţiu şi în alveole, membrane hialine şi exudat fibrinos în alveole şi în canalele

alveolare, rare necroze ale epiteliului alveolar. La cazurile cu şoc hipovolemic, aspectul

parenchimului pulmonar prezenta arii de edem alveolar şi interstiţial.Pentru evaluarea

semicantitativă a marcajului imunohistochimic cu anticorpi VEGF am utilizat sistemul

ENVISION de detectare, diaminobenzidina pentru reacţia de culoare şi hematoxilina

pentru contracolorarea nucleilor.La fiecare caz am efectuat măsurători pe câte 300 de

celule de acelaşi tip, respectiv celule endoteliale, celule ale epiteliului bronşic, celule din

epiteliul alveolar şi macrofagele alveolare. Am selectat câmpuri relevante care nu s-au

suprapus folosind o mărire de 400x. Efectuarea măsurătorilor a fost precedată de

calibrarea soft-ului pentru obiectivul utilizat. Unitatea de măsură folosită a fost μm.

Valorile obţinute au fost înregistrate în programul LuciaNet în tabele, cu calcularea

mediei şi a deviaţiei standard pentru fiecare parametru. Parametrii evaluaţi au fost:

numărul de celule cu expresia markerului VEGF comparativ cu numărul total de celule

contorizate, intensitatea marcajului, localizarea endotelială, epitelială şi în macrofage a

markerului.Parametrii urmariţi privind celulele care exprimă VEGF, intensitatea

marcajului şi localizarea markerului sunt expuşi în Tabel. Sunt exprimate valorile la un

număr de 900 celule contorizate, câte 300 de fiecare tip (endotelial, epitelial şi

macrofage).

Intensitatea marcajului la cazurile cu şoc toxicoseptic a fost semnificativ mai scăzut

procentual atât faţă de normal (2=22,22; GL=2; p=0,00001), cât şi faţă de cazurile cu

şoc hemoragic (2=27,0; GL=2; p=0,000001).

65

14 1

3 12

2 8

0 5 10 15

şoct o x i c o s e p t i c

ş o c

h e m o r a g i c

n o r m a l

slab

moderat

puternic

Fig. 70. Intensitatea marcajului VEGF.

Toate cazurile au fost prelucrate simultan în aceleaşi condiţii de mediu, utilizând aceeaşi

diluţie a markerului, iar reactantul pentru culoare dintr-un recipient unic. Expresia VEGF

a fost diferită: în toate cazurile cu şoc toxicoseptic s-a evidenţiat o expresie scăzută atât la

nivelul endoteliului cât şi la nivelul epiteliului alveolar, în special a pneumocitelor tip II

(Fig. 71 şi 72). Faţă de martor, scăderea expresiei VEGF în şocul toxicoseptic a fost

cuantificată în procente între 50 şi 90%. Un singur caz de şoc toxicoseptic a prezentat

absenţa completă a markerului. În celelalte tipuri de şoc, expresia VEGF a fost mai

puternică la nivel endotelial, în macrofagele alveolare şi de asemenea intensă în epiteliul

alveolar şi bronşiolar, comparativ cu expresia VEGF din cazurile cu şoc septic (Fig 73,

44 şi 77). Pe secţiunile martor expresia VEGF a fost puternică în epiteliul alveolar,

bronşic şi în macrofagele intraalveolare (Fig. 71 şi 72).

Cazurile de şoc toxicoseptic cu expresie histopatologică caracteristică fazei exudative au

prezentat o expresie VEGF mai puternică decât a celor aflate în faza proliferativă (Fig.

78).

66

Fig. 71. Expresie puternică a VEGF la nivelul epiteliului alveolar (martor). (x400)

Fig.72. Expresie puternică a VEGF la nivel vascular, bronşiolar şi alveolar (martor). (x200)

Fig 73. Expresie puternică a VEGF în şocul hemoragic: epiteliul alveolar şi în endoteliu (x200).

67

Fig 74. Expresie puternică a VEGF în şocul hemoragic la nivelul epiteliului alveolar, bronşiolar și în

cartilaj.

Fig. 75. Expresia VEGF în şocul septic în endoteliu şi în epiteliul alveolar (mult mai redusă decât la

martori sau în celelalte tipuri de şoc) (x100)

Fig. 76. Expresia VEGF în şocul septic în endoteliu şi în epiteliul alveolar și bronșiolar (mai redusă decât

la martori sau în celelalte tipuri de şoc) (x100)

68

Fig 77. Expresia puternică a VEGF în macrofagele alveolare și in epiteliul bronșic în şocul

hemoragic(x200)

Fig 78 Expresia redusă a VEGF în macrofagele alveolare și în epiteliul bronșiolar în şocul septic(x200)

Discuţii:

Factorul de creştere al endoteliului vascular (VEGF) are efect mitogen asupra

endoteliului in vitro şi este factor angiogenic major in vivo. VEGF reprezintă de fapt o

familie de factori de creştere cu mai multe izoforme, dintre care VEGF-A s-a demonstrat

a fi angiogenic, iar VEGF-C este cel mai puternic agent limfangiogenic (90, 94).

Pentru studiul expresiei VEGF la nivel pulmonar în diversele tipuri de şoc trebuie

să avem în vedere faptul că în mod obişnuit există o expresie puternică în pulmonul

normal, în special la nivelul epiteliului alveolar şi bronşic, a celulelor glandulare bronşice

şi a macrofagelor alveolare activate (3, 14). De asemenea în mod normal există o expresie

ridicată a VEGF la nivelul cartilagiului, fapt ce a uşurat într-o mare măsură utilizarea

acestui marcaj ca martor intern. (5, 15).

69

Expresia pulmonara a factorului de creştere (VEGF), o citokina multifuncţionala,

celula endoteliala-specifica, ce joaca un rol important in angiogeneza si permeabilitatea

vasculara, variază in funcţie de tipul leziunii pulmonare. Nivelurile serice VEGF sunt

ridicate in bolile pulmonare acute si cronice la om cum sunt astmul si displazia

bronhopulmonara.

Intr-un alt studiu, expresia pulmonara a VEGF a fost studiata la nivel

micromorfologic. Specimenele de pulmon au fost obtinute de la necropsia decedaţilor cu

sepsis cu ARDS si disfuncţie multipla de organe si ventilaţi mecanic înaintea decesului;

decedaţi fără sepsis din cauze naturale si nenaturale. Marcajul imunohistochimic al

VEGF pulmonar a diferit in grupul cu sepsis comparativ cu cei din grupul control. La toţi

cei din grupul de control, o imunoreacţie intensa a fost observata la epiteliul alveolar

(predominant pneumocite de tip II), epiteliul bronşic si celulele glandulare din bronşii si

bronşiole, macrofage alveolare activate si într-un procent mai mic celule musculare

netede ale vaselor mici. In contrast, la nici unul din pacienţii septici imunoreacţia VEGF

nu a fost observata in epiteliul bronşic sau celulele glandulare ale bronşiilor si

bronşiolelor, fara imunoreacţia VEGF in celulele epiteliului alveolar. Totuşi, VEGF poate

da constant marcaj pe macrofagele activate, cu intensitate de la moderat la intens. In

cazul unui marcaj inconstant slab pozitiv a VEGF la nivelul celulelor musculare netede

din microvascularizaţia pulmonara se poate aprecia că reacția este fals pozitivă (37,38).

Alti markerii ai șocului septic cercetați în diverse studii sunt: citokinele,

procalcitonina, selectinele, integrinele, imunoglobulinele, antigenul 4 de activare

intarziata si molecula de adeziune intercelulara-1 (ICAM-1), endocanul, lactoferina (187,

204, 322,323).

In 2007 la Conferintei de Consens privind monitorizarea in soc au fost stabilite

urmatoarele directiile de cercetare:

(Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and

implications for management. International Consensus Conference, Paris, France 27-28

April 2006. Intensive Care Med 2007; 33:575-590):

1. Compararea metodelor statice si dinamice de determinare a presarcinii ca factor de

predictie a raspunsului la terapia fluidica, in contextual unor interventii cu obiective

hemodinamice care sa imbunatateasca prognosticul pacienţilor critici.

2. Evaluarea titrării tratamentului pentru obţinerea unor anumite valori ale DC, cu sau

fara asocierea cu tinte de ScVO2 pentru ameliorarea prognosticului pacientilor cu soc.

3. Definirea celei mai bune metode de determinare a DC, daca acesta are un rol in

prognostic.

4. Evaluarea monitorizării microcirculatiei si a circulaţiei regionale ca obiectiv terapeutic

la pacienti in soc.

70

Alte studii legate de expresia citokinelor in soc sau in leziuni cu mare potenţial de

a dezvolta socul, au arătat aspecte ce susţin investigarea acestor markeri biologici in soc.

Astfel citokinele ca răspuns imun postarsură sunt studiate la pacienti in diverse stadii

inclusiv in soc.

Prezenţa citokinelor produse de monocite, macrofage, neutrofile, implică o

amplificare importantă a răspunsului imun la infecţie şi determină o implicare directă în

patogenia sepsisului postarsură. TNF-α şi IL-1 sunt produse precoce în raport cu

activarea celulară şi reprezintă un stimul de activare a altor celule la nivel local sau la

distanţă.

VI.6. CONCLUZII Rezultatele obţinute la lotul selectat ne permit emiterea unor

concluzii care, cel puţin din punct de vedere statistic, susţin că expresia VEGF la nivel

pulmonar în şocul septic este mult mai redusă până la absenţa ei în endoteliu, epiteliul

alveolar si bronşic şi chiar în macrofagele intraalveolare.

Expresia scăzută a VEGF în cazurile de şoc toxicoseptic comparativ cu expresia

ridicată a acestuia în şocul hipovolemic şi la lotul martor, ne permite să apreciem că

VEGF are expresie diferită în tipuri diferite de şoc şi faţă de pulmonul normal

(p=0,00001).

Putem astfel concluziona că studierea expresiei VEGF în şocul toxicoseptic

reprezintă un marker biologic util în cazurile medico-legale. Trebuie realizate corelaţii ale

VEGF cu alţi markeri biologici ai șocului septic, cum sunt endocanul, citokinele,

imunoglobulinele.

CAPITOLUL VIII

CONCLUZII FINALE

DIRECŢII VIITOARE DE CERCETARE

Concluzii finale

1. Studiul nostru este printre puţinele studii care realizează o cercetare

amănunţită asupra epidemiologiei şocului în cazuistica medico-legală. Am obţinut

date semnificative statistic privind relaţiile dintre factorii care au determinat

decesul, complicaţiile apărute şi tipurile de şoc. Consideram aceasta abordare ca

un prim element de originalitate.

2. Există o ponderea semnificativ mai mare a cazurilor cu afectare MSOF în

cazul şocului toxicoseptic, mixt sau traumatic (p=0,00005);

3. Cazurilor cu afectare renală au o pondere semnificativ mai crescută în

cazul şocului hemoragic sau combustional (p=0,000006);

71

4. S-au stabilit corelaţii statistic semnificative între fiecare tip de complicaţie

apărută şi fiecare tip de şoc precum şi între complicaţie şi şoc în general.

5. Ca interpretare medico-legală atrage atenţia faptul că cele mai severe

forme de şoc se corelează cu forma juridică de moarte.

6. Exista o corelaţie intre şocul hemoragic şi mixt şi accidentele rutiere.

7. Din cele 323 cazuri de şoc cele mai frecvente au fost accidentele în număr

de 221, au urmat ca frecventă crimele cu un număr de 60 cazuri, au fost catalogate

drept crime, iar cel mai rar, suicidul s-a înregistrat într-un număr de 42 cazuri.

8. În cazurile cu șoc toxicoseptic leziunile pulmonare au fost cele mai

frecvente si dintre acestea distrucția alveolară difuză, ca aspect microscopic a fost

întâlnită în toate cazurile.

9. Afectarea cardiaca de tip infarct miocardic a reprezentat prima cauza de

deces în cazurile de șoc cardiogen.

10. În șocul combustional afectarea renala de tip tubulonecroză, afectarea

pulmonară și afectarea cutanată cu necroze ale epiteliului și dermului au fost cele

mai frecvente leziuni.

11. În șocul septic leziunile organice multiple au prezentat o frecvența

apropiată de de cea a leziunilor pulmonare, de remarcat fiind ulcerele de stres și

hemoragia de glande suprarenale.

12. Rezultatele obţinute la lotul selectat ne permit emiterea unor concluzii care

susţin că expresia VEGF la nivel pulmonar în şocul septic este mult mai redusă

până la absenţa ei în endoteliu, epiteliul alveolar si bronşic şi chiar în macrofagele

intraalveolare. Acest aspect reprezintă un alt element de originalitate.

13. Expresia scăzută a VEGF în cazurile de şoc toxicoseptic comparativ cu

expresia ridicată a acestuia în şocul hipovolemic şi la lotul martor, ne permite să

apreciem că VEGF are expresie diferită în tipuri diferite de şoc şi faţă de

pulmonul normal (p=0,00001).

14. Putem astfel concluziona că studierea expresiei VEGF în şocul

toxicoseptic reprezintă un marker biologic util în cazurile medico-legale. Aspectul

este citat si de alţi autori, dar reprezintă o confirmare si originalitate in studiile din

tara noastră.

Direcţii viitoare de cercetare

Trebuie realizate corelaţii ale VEGF cu alţi markeri biologici ai șocului septic,

cum sunt endocanul, citokinele, imunoglobulinele. Endocanul pare a fi câştigat un loc

principal în aprecierea evoluţiei șocului septic.

Studiul în continuare al proteinelor șocului termic ar putea fi benefic unei mai

bune cunoașteri a șocului în ceea ce priveşte rolul lor protectiv asupra celulelor și

ţesuturilor în ansamblu.

72

Stabilirea mai clară a statusului miocardului din periferia infarctului miocardic și

a mecanismelor care determină lipsa sau diminuarea contractilităţii acestuia (hibernarea).

Stabilirea si urmărirea factorilor de risc si a factorilor ce arata o evoluţie

nefavorabila in cazurile de soc.

Evaluarea hipoxemiei in cazurile cu soc hipovolemic si stabilirea valorilor de

monitorizare permanenta pentru standardizarea procedurilor de reanimare la aceşti

bolnavi.

BIBLIOGRAFIE

1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology. 8th ed., Saunders Elsevier, 2007.

2. Munford RS. Severe sepsis and septic shock. In: Fauci AS, Harrison TR. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th

ed, New York, NY: McGraw Hill, 2008, cap. 265.

3. Sauko P, Knight B. Knight's Forensic Pathology. 3rd edition, Oxford University Press Inc., 2004.

4. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B. Current Epidemiology of Septic Shock. American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 168: 165-172.

5. Webb JG, Kelly RF. Epidemiology of cardiogenic shock. In: Hollenberg SM, Bates ER. Cardiogenic Shock. Futura

Publishing Company, Inc., 2002, cap. 1.

6. Gerlach H, Keh D, Recent progress in sepsis epidemiology—have we learned enough? Critical Care 2003; 7(5): 333–334.

7. Boussekey N, Cantrel J, Debrabant LD, Langlois J, Devos P, Meybeck A, Chiche A, Georges H, Leroy O. Epidemiology,

Prognosis, and Evolution of Management of Septic Shock in a French Intensive Care Unit: A Five Years Survey. Critical

Care Research and Practice 2010; 2010:436427.

8. Angele MK, Frantz MC, Chaudry IH.Gender and sex hormones influence the response to trauma and sepsis: potential

therapeutic approaches. Clinics (Sao Paulo). 2006 Oct; 61(5): 479-88.

9. Bloemsma GC, Dokter J, Boxma H, Oen IM. Mortality and causes of death in a burn centre. Burns. 2008 Dec; 34(8): 1103-

7.

10. Lionelli GT, Pickus EJ, Beckum OK, Decoursey RL, Korentager RA.A three decade analysis of factors affecting burn

mortality in the elderly. Burns. 2005 Dec; 31(8): 958-63.

11. Choudhry MA, Schwacha MG, Hubbard WJ, Kerby JD, Rue LW, Bland KI, Chaudry IH. Gender differences in acute

response to trauma-hemorrhage. Shock. 2005 Dec; 24 Suppl 1:101-6.

12. Le Gall JR, Alberti C, Brun Buisson C. Epidemiology of infection and sepsis in intensive care unit patients. Bull Acad Natl

Med. 2004; 188(7): 1115-25.

13. Khwannimit B.Serial evaluation of the MODS, SOFA and LOD scores to predict ICU mortality in mixed critically ill

patients. J Med Assoc Thai. 2008 Sep; 91(9):1336-42.

14. Peres Bota D, Melot C, Lopes Ferreira F, Nguyen Ba V, Vincent JL.The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus

the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction. Intensive Care Med. 2002 Nov; 28(11):

1619-24.

15. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe

sepsis in French intensive care units. Intensive Care Medicine 2004; 30(4): 580–588.

16. Iscimen R, Cartin-Ceba R, Yilmaz M, Khan H, Hubmayr RD, Afessa B, Gajic O. Risk factors for the development of acute

lung injury in patients with septic shock: an observational cohort study. Critical Care Medicine 2008; 36 (5): 1518–1522.

17. Blanco J, Muriel-Bombín A, Muriel-Bombín A. Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish

multicentre study. Critical Care 2008; 12(6): R158.

18. Khwannimit B, Bhurayanontachai R. The epidemiology of, and risk factors for, mortality from severe sepsis and septic

shock in a tertiary-care university hospital setting. Epidemiology and Infection 2009; 137: 1333-1341.

19. Michetti CP. Hemorrhagic shock and resuscitation. In: Irwin RS, Rippe JM, Manual of Intensive Care Medicine. Fifth

Edition, Lippincot Williams & Wilkins 2010, cap. 114.

20. Adrie C, Alberti C, Chaix-Couturier C, Azoulay E, De Lassence A, Cohen Y, Meshaka P, Cheval C, Thuong M, Troché G,

Garrouste-Orgeas M, Timsit JF. Epidemiology and economic evaluation of severe sepsis in France: age, severity, infection

site, and place of acquisition (community, hospital, or intensive care unit) as determinants of workload and cost. J Crit Care.

2005 Mar; 20 (1): 46-58.

21. TSOKOS M, Postmortem diagnosis of sepsis, Forensic Science International, 2007, 165(2): 155-164.

22. THIEMERMANN C, What's New in Shock, April 2008, Shock, 2008, 29(4):427-430.

23. TSOKOS M, PUFE T, PAULSEN F, ANDERS S, MENTLEIN R, Pulmonary Expression of Vascular Endothelial Growth

Factor in Sepsis, Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2002, 127(3): 331–335.

73

24. KIRKPATRICK P, Unpicking the pathogenesis of sepsis, Nature Reviews Drug Discovery, 2006, 5, 541.

25. MURUKESH N, DIVE C, JAYSON GC, Biomarkers of angiogenesis and their role in the development of VEGF inhibitors,

British Journal of Cancer 2010, 102, 88.

26. LAHM T, CRISOSTOMO PR, MARKEL TA, WANG M, LILLEMOE KD, MELDRUM DR. The Critical Role of Vascular

Endothelial Growth Factor in Pulmonary Vascular Remodeling After Lung Injury, Shock, 2007, 28(1):4-14.

27. VAN DER FLIER M, VAN LEEUWEN, HJ,VAN KESSEL, KP, KIMPEN JL, HOEPELMAN AI, GEELEN SP, Plasma

Vascular Endothelial Growth Factor in Severe Sepsis, Shock, 2005, 23(1): 35-38.

28. KARLSSON S, PETTILA V, TENHUNEN J, LUND V, HOVILEHTO S, RUOKONEN E, Vascular endothelial growth

factor in severe sepsis and septic shock, Anesth Analg, 2008, 106(6): 1820-6.

29. PICKKERS P, SPRONG T, EIJK L, HOEVEN H, SMITS P, DEUREN M, Vascular endothelial growth factor is increased

during the first 48 hours of human septic shock and correlates with vascular permeability, Shock, 2005, 24: 508–12.

30. PORE N, JIANG Z, GUPTA A, CERNIGLIA G, KAO GD, MAITY A, EGFR Tyrosine Kinase Inhibitors Decrease

VEGF Expression by Both Hypoxia-Inducible Factor (HIF)-1–Independent and HIF-1–Dependent Mechanisms, Cancer Res,

2006, 66(6): 3197-204.

31. HSING CH, CHIU CJ, CHANG LY, HSU CC, CHANG MS, Il-19 Is Involved in the Pathogenesis of Endotoxic Shock,

Shock, 2008, 29(1):7-15.

32. Bădescu M. – Compendiu de fiziopatologie generală, Ed. Vasiliana, Iaşi, 2001

33. Bengur A.R. – Cardiogenic shock , New Horiz., 1998

34. Buchman T.G. – Molecular biology of circulatory shock, Surgery, 1990

35. KOH H, TASAKA S, HASEGAWA N, YAMADA W, SHIMIZU M, NAKAMURA M, YONEMARU M, IKEDA E,

ADACHI Y, FUJISHIMA S, YAMAGUCHI K, ISHIZAKA A, Protective role of vascular endothelial growth factor in

endotoxin-induced acute lung injury in mice, Respir Res, 2007, 8:60.

36. MURA M, HAN B, ANDRADE CF, SETH R, HWANG D, WADDELL TK, KESHAVJEE S, LIU M, The early responses

of VEGF and its receptors during acute lung injury: implication of VEGF in alveolar epithelial cell survival, Crit. Care,

2006, 10:R130.

37. SHAPIRO NI, YANO K, OKADA H, FISCHER C, HOWELL M, SPOKES KC, NGO L, ANGUS DC, AIRD WC, A

Prospective, Observational Study of Soluble Flt-1 and Vascular Endothelial Growth Factor in Sepsis Shock, Shock, 2008,

29(4): 452-457.

38. YANO K, LIAW PC, MULLINGTON JM, SHIH SC, OKADA H, BODYAK N, KANG PM, TOLTL L, BELIKOFF B,

BURAS J, SIMMS BT, MIZGERD JP, CARMELIET P, KARUMANCHI SA, AIRD WC, Vascular endothelial growth

factor is an important determinant of sepsis morbidity and mortality, J Exp Med, 2006, 203(6): 1447-58.

39. TOMOKO M, NOBUYUKI K, YUKO I, TAKAHITO H, AKIHIKO K, TSOKOS M, KONDO T, Immunohistochemical

expression of tumor necrosis factor-α in sepsis-induced lung injury, Forensic Science, Medicine and Pathology , 2006, 2(2):

103-108.

40. ERDEM F, GUNDOGDU M, KIZILTUNc A, Serum vascular endothelial growth factor level in patients with hematological

malignancies, Eur J Gen Med, 2006, 3(3):116-120.

41. HAMALAINEN S, JUUTILAINEN A, MATINLAURI I, KUITTINEN T, RUOKONEN E, KOIVULA I, JANTUNEN E,

Serum vascular endothelial growth factor in adult haematological patients with neutropenic fever: a comparison with C-

reactive protein, 2009, 83(3):251-7.

42. NOVOTNY NM, LAHM T, MARKEL TA, CRISOSTOMO PR, WANG M, WANG Y, TAN J, MELDRUM DR,

Angiopoietin-1 in the treatment of ischemia and sepsis, Shock, 2009, 31: 335-341.

43. SINER JM, BHANDARI V, ENGLE KM, ELIAS JA, SIEGEL MD: Elevated serum angiopoietin-2 levels are associated

with increased mortality in sepsis, Shock, 2009, 31: 348-353.

44. Fries JW, AJ Williams, RC Atkins, W Newman, MF Lipscomb, T Collins, Expression of VCAM-1 and E-selectin in an in

vivo model of endothelial activation American Journal of Pathology, Vol 143, 725-737

45. Huang Hong, Anouk Lavoie-Lamoureux, Kantuta Moran, Jean-Pierre Lavoie IL-4 stimulates the expression of CXCL-8, E-

selectin, VEGF, and inducible nitric oxide synthase mRNA by equine pulmonary artery endothelial cells Am J Physiol Lung

Cell Mol Physiol 292:L1147-L1154, 2007.

46. Qi Liu, Zhiqiang Chen, Toya Terry, Janice M. McNatt, James T. Willerson, Pierre Zoldhelyi, Intra-Arterial Transplantation

of Adult Bone Marrow Cells Restores Blood Flow and Regenerates Skeletal Muscle in Ischemic Limbs, Vasc. endovascular

surg, October , 2009; 43 (5): 433-443.

47. Lefebvre-Lavoie Josiane, James G. Martin and Jean-Pierre Lavoie, Anouk Lavoie-Lamoureux, Kantuta Moran, Guy

Beauchamp, Susanne Mauel, Falko Steinbach, IL-4 activates equine neutrophils and induces a mixed inflammatory cytokine

expression profile with enhanced neutrophil chemotactic mediator release ex vivo, Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,

October , 2010; 299 (4): L472-L482.

74

48. Youichiro Wada, Hiroyuki Aburatani, William C. Aird, Tatsuhiko Kodama and Takashi Minami, Hideto Tozawa, Yasuharu

Kanki, Jun-ichi Suehiro, Shuichi Tsutsumi, Takahide Kohro, Genome-Wide Approaches Reveal Functional Interleukin-4-

Inducible STAT6 Binding to the Vascular Cell Adhesion Molecule 1 Promoter, MCB, May 11, 2011; 31 (11): 2196-2209.

49. Ammann P., Straumann E. – Acute myocardial infarction and cardiogenic shock, Int. J. Cardiol., 2002

50. Ancăr V., Ionescu C. – Obstetrică, Editura Naţional, Bucureşti, 2000

51. Ciofu E., Ciofu C.- Esenţialul în pediatrie, ediţia a 2-a, Ed. Medicală AMALTEA, Bucureşti, 2002

52. Cipolle M.D. – Secondary organ dysfunction, Crit. Care Clin., 1993

53. Colev V.- Fiziopatologie generală, Ed. BIT, Iaşi, 2000

54. Eidelman L.A. – The spectrum of septic encephalopathy, JAMA, 1996

55. Gould S.A. – Hypovolemic shock, Crit. Care Clin., 1993

56. Guyton A.C. – Cardiac output and circulatory shock, in Human Physiology and Mechanisms of Disease, Saunders, 1991

57. Harrison – Principiile medicinei interne, a 14-a ediţie, 2003

58. Hochman J.S. – Cardiogenic shock, JAMA, 2001

59. Hochman J.S. - Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction, J.Am. Coll. Cardiol., 2000

60. Hollenberg S.M. - Cardiogenic shock, Ann. Intern. Med., 1999

61. Hsu R.B. – Acute myocardial infarction and cardiogenic shock, J.Formos. Med. Assoc., 2001

62. Jacobs A.K. - Cardiogenic shock, J. Am. Coll. Cardiol., 2000

63. Yanssen W. – Forensic Histopathology, Berlin, 1984

64. Johnson H.M. – Superantigens: structure and relevance to human disease, Exp. Biol. Med., 1996

65. Knight B.- Forensic Pathology, Ed. London, 1990

66. Levi M. – The cytokine – mediated imbalance between coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and

endotoxaemia, Eur. J. Clin. Invest., 1997

67. Martin M.A. – Gram-negative sepsis and the adult respiratory distress syndrome, Clin. Infect. Dis., 1992

68. Menon V. – Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction, J. Am.

Coll. Cardiol., 2000

69. Moraru I. – Anatomie patologică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1980

70. Parrillo J.E. – Pathogenetic mechanisms of septic shock, N.Engl. J. Med., 1993

71. Pinner R.W. – Trends in infections disease mortality in the U.S., JAMA, 1996

72. Robbins – Pathologic Basis of Disease, Sixth Edition, Saunders Company, 1999

73. Slater J. – Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction, J. Am. Coll.

Cardiol., 2000

74. Stevens D. – The toxic shock syndromes, Infect. Dis. Clin. North Am.,1996

75. Teleman S., M.S.Mihailovici – Morfopatologie, Ed. “Edit DAN”, Iaşi, 2003

76. Webb J.G. – Cardiogenic shock after acute myocardial infarction, J.Am.Coll. Cardiol., 2000

77. Wong S.C. – Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction, J. Am. Coll. Cardiol., 2000

78. Bădescu M. – Compendiu de fiziopatologie generală, Ed.Vasiliana, Iaşi, 2001

79. Colev V. – Fiziopatologie generală, Ed. BIT, Iaşi, 2000

80. Sandritter W.- Manuel et atlas d'histopatologie, Ed.Masson, 1974

81. Belei V.,- Şocul traumatic, Revista Română de Medicină Legală, Nr. 2, 2006

82. Beliş V.,-Tratat de Medicină Legală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995

83. Buhaş C.,-Conexiuni Interdisciplinare între Medicina Legală şi Medicina de Urgenţă, Editura Universităţii din Oradea, 2006

84. Codul Penal, - Editura All Beck, 2005

85. Codul de Procedură Penală,- Editura All Beck, 2005

86. Dermengiu D., -Patologie medico legală, Editura Viaşa Medicală, Bucureşti, 2002

87. Hecser L., Şchiopu A.,- Actualităţi în patologia şocului cu aplicaţii în medicina legală, Editura University Press, Târgu

Mureş, 2007

88. Moraru I, - Anatomie patologică , Editura Medicală, Bucureşti, 1980

89. Suteu I.,-Şocul, Editura Militară, Bucureşti 1980

90. Drake CJ, Little CD – VEGF and vascular fusion: implications for normal and pathological vessels. J Histochem Cytochem,

1999, 47: 1351-1356.

91. Asahara T, Masuda H, Takahashi T – Bone marrow origin of endothelial cell progenitor cells responsible for postnatal

vasculogenesis in physiological and pathological neovascularization. Circulation Res, 1999, 85: 221-228

75

92. McColley SA, Stellmach V, Boas SR, Jain M, Crawford SE Serum Vascular Endothelial Growth Factor is Elevated in

Cystic Fibrosis and Decreases With Treatment of Acute Pulmonary Exacerbation, American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine. 2000;161(6):1877-1880

93. Füsun A; Özkan A, Muzaffer M, Aysen Ö, Sinan E, Hüseyin Y, Vascular Endothelial Growth Factor Levels in Active

Pulmonary Tuberculosis Chest. 2004;125:2156-2159.

94. Tomoko M, Nobuyuki K, Yuko I, Takahito H, Akihiko K, Tsokos M, Kondo T, Immunohistochemical expression of tumor

necrosis factor-α in sepsis-induced lung injury, Forensic Science, Medicine, and Pathology Volume 2, Number 2 / June,

2006 103-108, 2007

95. Bone RC. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plea for comparable definitions. Ann Intern Med

1991;114:332–333.

96. Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference

Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for

sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864–874.

97. Center for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics: annual summary of births, marriages,

divorces and deaths, 1993. Mon Vital Stat Rep 1994;42:5–10.

98. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, Graman PS, Hibberd PL, Kahn KL, Parsonnet J, Panzer R, Orav EJ, Snydman DR.

Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical center. JAMA 1997;278:234–240.

99. Angus D, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United

States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303–1310.

100. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, Mercier JC, Offenstadt G, Regnier B for the

French ICU Group for Severe Sepsis. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults: a

multicenter prospective study in intensive care units. JAMA 1995;274:968–974.

101. Annane D, Se´ bille V, Troche´ G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. A three-level prognostic classification in septic shock

based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA 2000;283:1038–1045.

102. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical significance of positive blood cultures: a

comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. II: clinical observations with special

reference to factors influencing prognosis. Rev Infect Dis 1983;5:54–70.

103. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999;340:207–214.

104. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez- Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand

JD, Ely EW, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med

2001;344:699–709.

105. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, et

al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.

JAMA 2002;288:862–871.

106. Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shoc changed with time? Crit Care Med 1998;26:2078–2086.

107. Aegerter P, Auvert B, Buonamico G, Sznajder M, Beauchet A, Guidet B, Legall JR, CUB-Re´ a. Mise en oeuvre et

evaluation d’une base de donnees commune aux services de re´animation d’Ile-de-France. Rev Epide´miol Sante´ Publique

1998;46:226–237.

108. Sznajder M, Leleu G, Buonamico G, Auvert B, Aegerter P, Merliere Y, Dutheil M, Guidet B, LeGall JR.Estimation of direct

cost and resource allocation in intensive care: correlation with Omega system. Intensive Care Med 1998;24:582–589.

109. McCabe WA, Jackson GG. Gram negative bacteriemia. Arch Intern Med 1962;110:847–855.

110. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North

American multicenter study. JAMA 1993;270:2957–2963.

111. Catalogue des Actes Medicaux. Champs Beta et Omega. Fascicule Special, Ministere des Affaires Sociales de la Sante´ et de

la Ville, Bulletin Officiel. Paris, France: Ministry of Health; 1995 No. 95-4bis.

112. Harell Jr FE. Regression modelling strategies. New York: Springer Verlag; 2001.

113. Hosmer DW, Lemeshow S. Confidence interval estimates of an index of quality performance based on logistic regression

models. Stat Med 1995;14:2161–2172.

114. Knaus WA, Harrell FE, Fischer CJ, Wagner DP, Opal SM, Sadoff JC, Draper EA, Walawander CA, Coboy K, Grasela TH.

The clinical evaluation of new drugs for sepsis: a prospective study design based on survival analysis. JAMA

1993;270:1233–1241.

115. Pittet D, Thie´vent B, Wenzel RP, Li N, Auckenthaler R, Suter PM. Bedside prediction of mortality from bacteremic sepsis :

a dynamic analysis of ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684–693.

116. Vincent JL, Bihari D, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, Wolff M, Spencer RC, HemmerM. The

prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: the results of the EPIC study. JAMA 1995;274:639–

644.

117. Wenzel RP, Edmond MB. Managing antibiotic resistance. N Engl J Med 2000;343:1961–1963.

76

118. Raphael JC, Antony I, Bellissant E, Bonmarchand G, Cotting J, Fierobe L, Gouyon JB, Hasselmann M, Leleu G, Misset B,

et al. Utilisation des cathecolamines au cours du choc septique (adultes-enfants). Rea Urg 1996;5:441–450.

119. Recommandations pour la Pratique Clinique: remplissage vasculaire au cours des hypovolemies relatives ou absolues. Rea

Urg 1997;6:335–341.

120. Charbonneau P, Auriant I, Berger M, Calvat S, Fourrier F, Girardin G, Gobeaux RF, Lamer C, Lepape A, Leverve X, et al.

Epuration extrarenale continue en reanimation (a` l’exclusion de la dialyse peritoneale). Rea Urg 1998;7:174–182.

121. LeuHS, Kaiser DL,Mori M, Woolson RF,Wenzel RP.Hospital-acquired pneumonia attributable mortality and morbidity. Am

J Epidemiol 1989; 129:1258–1267.

122. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort

study evaluating attributable mortality and hospital stay. AmJMed 1993;94:281–288.

123. Rello J, Jubert P, Valles J, Artigas A, Rue´ M, Niederman MS. Evaluation of outcome for intubated patients with pneumonia

due to Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect Dis 1996;23:973–978.

124. Rello J, Rue´ M, Jubert P, Muses G, Sonora R, Valles J, Niederman MS. Survival in patients with nosocomial pneumonia:

impact of the severity of illness and the etiologic agent. Crit Care Med 1997;25:1862–1867.

125. Connors AFJr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, Desbiens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM,

et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients: SUPPORT investigators.

JAMA 1996;276:889–897.

126. Wu C (1995). "Heat shock transcription factors: structure and regulation". Annual review of cell and developmental biology

11: 441–69.

127. Matasar MJ, Neugut AI (January 2003). "Epidemiology of anaphylaxis in the United States". Curr Allergy Asthma Rep 3

(1): 30–5

128. "Deaths/Mortality". National Center for Health Statistics. 2008-03-31. Retrieved 2008-04-22.

129. A Review of Services for Allergy. Department of Health. 2006. See sections 2.60-63 and 2.86.

130. A Review of Services for Allergy. Department of Health. 2006. See sections 2.54-55.

131. Limmer D, Mistovich JJ, Krost WS (November 17, 2005). "Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions -- Prehospital

Pathophysiology". EMSResponder.com. Retrieved 2007-11-27.

132. Lieberman P, "Biphasic anaphylactic reactions". Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005, 95 (3): 217–26;

133. Simons FE . "Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment". J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 124 (4): 625–36;

134. Joris, Isabelle; Majno, Guido (2004). Cells, tissues, and disease: principles of general pathology. Oxford [Oxfordshire]:

Oxford University Press. pp. 538–539.

135. "John Libbey Eurotext : Éditions médicales et scientifiques France : revues, médicales, scientifiques, médecine, santé, livres

- Texte intégral de l'article".

136. Sell S (1991). "Immunopathology," In Dulbecco R (ed.) Encyclopedia of Human Biology, Vol. 4. pp. 401-413, San Diego;

Academic Press

137. Oswalt ML, Kemp SF (May 2007). "Anaphylaxis: office management and prevention". Immunol Allergy Clin North Am 27

(2): 177–91.

138. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. (2006). "Second symposium on the definition and management of

anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis

Network symposium". J. Allergy Clin. Immunol. 117 (2): 391–7.

139. "Anaphylaxis (Severe Allergic Reaction) Symptoms, Causes, Diagnosis, Treatment, and Prevention on MedicineNet.com".

140. Ewan PW (1998). "Anaphylaxis". BMJ 316 (7142): 1442–5.

141. "Mastocytosis: Allergic Reactions: Merck Manual Home Edition". Retrieved 2007-11-27.

142. National Advisory Committee on Immunization (NACI)- SUPPLEMENTARY STATEMENT MMR VACCINE AND

ANAPHYLACTIC HYPERSENSITIVITY TO EGG OR EGG-RELATED ANTIGENS - CCDR Volume 22

143. Murphy, Kenneth (2007). Janeway's Immunobiology (7th ed.). New York: Garland Science.

144. Kitaura J, Kinoshita T, Matsumoto M, et al. (2005). "IgE- and IgE+Ag-mediated mast cell migration in an

autocrine/paracrine fashion". Blood 105 (8): 3222–9.

145. Paolini R, Jouvin MH, Kinet JP 1991). "Phosphorylation and dephosphorylation of the high-affinity receptor for

immunoglobulin E immediately after receptor engagement and disengagement". Nature 353 (6347): 855–8.

146. Gilfillan AM, Tkaczyk C (2006). "Integrated signalling pathways for mast-cell activation". Nat. Rev. Immunol. 6 (3): 218–

30.

147. Parravicini V, Gadina M, Kovarova M, et al. (2002). "Fyn kinase initiates complementary signals required for IgE-

dependent mast cell degranulation". Nat. Immunol. 3 (8): 741–8

148. Kitaura J, Song J, Tsai M, et al. (2003). "Evidence that IgE molecules mediate a spectrum of effects on mast cell survival

and activation via aggregation of the FcepsilonRI". Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 100 (22): 12911–6.

149. Schwartz LB (2006). "Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis". Immunology and allergy clinics of

North America 26 (3): 451–63.

77

150. Bousquet J, Müller UR, Dreborg S, et al. (1987). "Immunotherapy with Hymenoptera venoms. Position paper of the

Working Group on Immunotherapy of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology". Allergy 42 (6): 401–

13.

151. Peanut Allergy. Website of the Allergic Child Publishing Group.

152. "Emergency treatment of anaphylactic reactions -- Guidelines for healthcare providers" (PDF). Resuscitation Council (UK).

January 2008. Retrieved 2008-04-22.

153. e-radiography.net > Allergic Emergencies (From BNF Website) Last Update 11/01/10

154. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE (August 2007). "H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis:

Cochrane systematic review". Allergy 62 (8): 830–7

155. "Asthma and Allergy Foundation of America - Information About Asthma, Allergies, Food Allergies and More!". Retrieved

2007-11-27.

156. Vargas-Barron J, López-Meneses M, Roldán FJ, Romero-Cardenas A, Keirns C, Espinola-Zavaleta N, et al. The impact of

right atrial ischemia on inferior myocardial infarction with extension to right ventricle: Transesophageal echocardiographic

examination. Clin Cardiol. 2002;25:181-6.

157. Rigo P, Murray M, Taylor DR. Right ventricular dysfunction detected by gated scintiphotography in patients with acute

inferior myocardial infarction. Circulation. 1975;52:268-74.

158. Marmor A, Geltman EM, Biello DR, Sobel BE, Siegel BA, Roberts R. Functional response of the right ventricle to

myocardial infarction: dependence on the site of left ventricular infarction. Circulation. 1981;64:1005-11.

159. Asano H, Sone T, Tsuboi H, Sassa H, Takeshima K, Miyazaki Y, et al. Diagnosis of right ventricular infarction by overlap

images of simultaneous dual emission computed tomography using technetium-99m pyrophoshate and thallium-201. Am J

Cardiol. 1993;71:902-8.

160. Antunes ML, Johnson LL, Seldin DW, Bhatia K, Tresgallo ME, Greenspan RL, et al. Diagnosis of right ventricualr acute

myocardial infarction by dual isotope thallium-201 and indium-111 antimyosin SPECT imaging. Am J Cardiol.

1992;70:426-31.

161. Travin MI, Malkin RD, Garber CE, Messinger DE, Cloutier DJ, Heller GV. Prevalence of right ventricular perfusión defects

after inferior myocardial infarction assessed by low-level exercise with technetium-99m sestambi tomographic myocardial

imaging. Am Heart J. 1994;127:797-804.

162. Lorenz CH, Walker ES, Morgan VL, Klein SS, Graham TP Jr. Normal human right and left ventricular mass, systolic

function and gender differences by cine magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Magn Reson. 1999;1:7-21.

163. Katz J, Whang J, Boxt LM, Barst RJ. Estimation of right ventricular mass in normal subjects and in patients with pulmonary

hypertension by nuclear magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1475-81.

164. Klein SS, Graham TP, Lorenz CH. Noninvasise delineation of normal right ventricular contractile motion with MRI

myocardial tagging. Ann Biomed Engl. 1998;26:756-63.

165. Young AA, Fayad ZA, Axel L. Right ventricular midwall surface motion and deformation using magnetic resonance

imaging. Am J Physiol. 1996;271:H2677-H88.

166. Hunold P, Schlosser T, Vogt FM, Eggebrecht H, Schmermund A, Bruder O, et al. Myocardial late enhancement in contrast-

enhanced cardiac MRI: distinction between infarction scar and non-infarction related disease. Am J Roentgenol.

2005;184:1420-6.

167. Sato H, Murakami Y, Shimada T, Ochiai K, Kitamura J, Sano K, et al. Detection of right ventricular infarction by

gadolinium DTPA- enhanced magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 1995;16:1195-9.

168. Martin TN, Dargie H. Silent right ventricular myocardial infarction: the Q wave never lies. Heart. 2004;90:1002.

169. Fujiwara S, Motoki K, Oshika H, Tomobuchi Y, Ueno Y, Nishio I. Assessment of right ventricular function by magnetic

resonance imaging of old myocardial infarction. J Cardiol. 1995;26:203-11

170. Mohiaddin RH, Hasegawa M. Measurement of atrial volumes by magnetic resonance imaging in healthy volunteers and in

patients with myocardial infarction Eur Heart J. 1995;16:106-11.

171. Beygui F, Furber A, Delepine S, Prunier F, Helft G, Metzger JP et al. Assessment of biventricular remodeling by magnetic

resonance imaging after successful primary stenting for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004;94:354-7.

172. Teixeira Filho GF, Schvartzmann P, Kersten RN. Right ventricular aneurysm following right ventricular infarction. Heart.

2004;90:472.

173. Cummings RG, Reimer KA, Califf R, Hackel D, Boswick J, Lowe JE. Quantitative analysis of right and left ventricular

infarction in the presence of postinfarction ventricular septal defect. Circulation. 1988;77:33-42.

174. Vargas-Barron J, Castillo-Mora G, López-Meneses M, Roldán FJ, Romero-Cárdenas A, Keirns C, et al. Comparison of

shortand long-term benefits of reperfusion in single-vessel inferior wall acute myocardial infarction with and without right

ventricular wall infarction. Am J Cardiol. 2002;90:144-7.

175. Jacobs AK, Leopold JA, Bates E, Mendes LA, Sleeper LA, White H, et al. Cardiogenic shock caused by right ventricular

infarction. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1273-9.

176. Mendes LA, Picard MH, Sleeper LA, Thompson CR, Jacobs AK, White HD, et al. Cardiogenic shock predictors of outcome

based on right and left ventricular size and function at presentation. Coron Artery Dis. 2005;16:207-15.

78

177. Lupi-Herrera E, Lasses LA, Cosio-Aranda J, Chuquiure-Valenzuela E, Martínez-Sánchez C, Ortiz P, et al. Acute right

ventricular infarction: clinical spectrum, results of reperfusión therapy and short-term prognosis. Coron Artery Dis.

2002;13:57-64.

178. Topol EJ, Goldschlager N, Ports TA, Dicarlo LA Jr, Schiller NB, Botvinick EH, et al. Hemodynamic benefit of atrial pacing

in right ventricular myocardial infarction. Ann Intern Med. 1982;96:594-7.

179. Spalding MB, Ala-Kokko TI, Kiviluoma K, Alahuhta S, Juvonen T. Inhaled nitric oxide effectively decreases right heart

afterload following right heart infarct in pigs. Scand Cardio Vasc J. 2001;35:45-9.

180. Moazami N, Hill L. Right ventricular dysfunction in patients with acute inferior myocardial infarction: role of right

ventricular mechanical support. Thorac Cardiov Surg. 2003;51:288-92.

181. Kernis SJ, Goldstein J, Yerkey M, Levin RN, O'Neill WW. Percutaneous atrial septostomy for urgent palliative treatment of

severe refractory cardiogenic shock due to right ventricular infarction. Cathet Cardiovasc Intervent. 2003;59:44-8.

182. Scherpereel A, Depontieu F, Grigoriu B, Cavestri B, Tsicopoulos A, Gentina T, Jourdain M, Pugin J, Tonnel AB, Lassalle P.

Endocan, a new endothelial marker in human sepsis, Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):532-7.

183. Pierrakos C, Vincent JL, Sepsis biomarkers: a review, Critical Care 2010, 14:R15

184. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR: Epidemiology of severe sepsis in the United

States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001, 29:1303-1310.

185. Hotchkiss RS, Karl IE: The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003, 348:138-150.

186. Gullo A, Bianco N, Berlot G: Management of severe sepsis and septic shock: challenges and recommendations. Crit Care

Clin 2006, 22:489-501.

187. Lever A, Mackenzie I: Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ 2007, 335:879-883.

188. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D,

Kumar A, Cheang M: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant

of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006, 34:1589-1596.

189. Zambon M, Ceola M, Almeida-de-Castro R, Gullo A, Vincent JL: Implementation of the Surviving Sepsis Campaign

guidelines for severe sepsis and septic shock: we could go faster. J Crit Care 2008, 23:455-460.

190. Biomarkers Definitions Working Group: Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual

framework. Clin Pharmacol Ther 2001, 69:89-95.

191. Marshall JC, Reinhart K: Biomarkers of sepsis. Crit Care Med 2009, 37:2290-2298.

192. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R,

Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT,

Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management

of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008, 36:296-327.

193. Povoa P, Coelho L, Almeida E, Fernandes A, Mealha R, Moreira P, Sabino H: C-reactive protein as a marker of infection in

critically ill patients. Clin Microbiol Infect 2005, 11:101-108.

194. Schmit X, Vincent JL: The time course of blood C-reactive protein concentrations in relation to the response to initial

antimicrobial therapy in patients with sepsis. Infection 2008, 36:213-219.

195. Clyne B, Olshaker JS: The C-reactive protein. J Emerg Med 1999, 17:1019-1025.

196. Nakamura A, Wada H, Ikejiri M, Hatada T, Sakurai H, Matsushima Y, Nishioka J, Maruyama K, Isaji S, Takeda T, Nobori

T: Efficacy of procalcitonin in the early diagnosis of bacterial infections in a critical care unit. Shoc 2009, 31:591.

197. Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A: Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as

markers of sepsis. Crit Care Med 2003, 31:1737-1741.

198. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS: Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients:

systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis 2007, 7:210-217.

199. Giamarellos-Bourboulis EJ, Giannopoulou P, Grecka P, Voros D, Mandragos K, Giamarellou H: Should procalcitonin be

introduced in the diagnostic criteria for the systemic inflammatory response syndrome and sepsis?. J Crit Care 2004, 19:152-

157.

200. Penttila I, Penttila K, Rantanen T: Laboratory diagnosis of patients with acute chest pain. Clin Chem Lab Med 2000, 38:187-

197.

201. Tang BL, Kumar R: Biomarkers of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Ann Acad Med Singapore 2008,

37:406-410.

202. Marshall JC, Vincent JL, Fink MP, Cook DJ, Rubenfeld G, Foster D, Fisher CJ Jr, Faist E, Reinhart K: Measures, markers,

and mediators: toward a staging system for clinical sepsis. A report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto,

Ontario, Canada, October 25-26, 2000. Crit Care Med 2003, 31:1560-1567.

203. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G: 2001

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003, 31:1250-1256.

204. Ugarte H, Silva E, Mercan D, de Mendonca A, Vincent JL: Procalcitonin used as a marker of infection in the intensive care

unit. Crit Care Med 1999, 27:498-504.

79

205. Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R: Procalcitonin: a valuable indicator of

infection in a medical ICU?. Intensive Care Med 2000, 26:1232-1238.

206. Mimoz O, Benoist JF, Edouard AR, Assicot M, Bohuon C, Samii K: Procalcitonin and C-reactive protein during the early

posttraumatic systemic inflammatory response syndrome. Intensive Care Med 1998, 24:185-188.

207. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A, Schick C, Schuttler J: Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after

different types of surgery. Intensive Care Med 1998, 24:680-684.

208. Hensel M, Volk T, Docke WD, Kern F, Tschirna D, Egerer K, Konertz W, Kox WJ: Hyperprocalcitonemia in patients with

noninfectious SIRS and pulmonary dysfunction associated with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1998, 89:93-104.

209. Lobo SM, Lobo FR, Bota DP, Lopes-Ferreira F, Soliman HM, Melot C, Vincent JL: C-reactive protein levels correlate with

mortality and organ failure in critically ill patients. Chest 2003, 123:2043-2049.

210. Pinsky MR, Vincent JL, Deviere J, Alegre M, Kahn RJ, Dupont E: Serum cytokine levels in human septic shock. Relation to

multiple-system organ failure and mortality. Chest 1993, 103:565-575.

211. Sherwin C, Broadbent R, Young S, Worth J, McCaffrey F, Medlicott NJ, Reith D: Utility of interleukin-12 and interleukin-

10 in comparison with other cytokines and acute-phase reactants in the diagnosis of neonatal sepsis. Am J Perinatol 2008,

25:629-636.

212. Ng PC, Li K, Chui KM, Leung TF, Wong RP, Chu WC, Wong E, Fok TF: IP-10 is an early diagnostic marker for

identification of late-onset bacterial infection in preterm infants. Pediatr Res 2007, 61:93-98.

213. Rintala EM, Aittoniemi J, Laine S, Nevalainen TJ, Nikoskelainen J: Early identification of bacteremia by biochemical

markers of systemic inflammation. Scand J Clin Lab Invest 2001, 61:523-530.

214. Nuutila J, Hohenthal U, Laitinen I, Kotilainen P, Rajamaki A, Nikoskelainen J, Lilius EM: Simultaneous quantitative

analysis of FcgammaRI (CD64) expression on neutrophils and monocytes: a new, improved way to detect infections. J

Immunol Methods 2007, 328:189-200.

215. Nupponen I, Andersson S, Jarvenpaa AL, Kautiainen H, Repo H: Neutrophil CD11b expression and circulating interleukin-8

as diagnostic markers for early-onset neonatal sepsis. Pediatrics 2001, 108:E12.

216. Liaudat S, Dayer E, Praz G, Bille J, Troillet N: Usefulness of procalcitonin serum level for the diagnosis of bacteremia. Eur J

Clin Microbiol Infect Dis 2001, 20:524-527.

217. Zakariah AN, Cozzi SM, Van Nuffelen M, Clausi CM, Pradier O, Vincent JL: Combination of biphasic transmittance

waveform with blood procalcitonin levels for diagnosis of sepsis in acutely ill patients. Crit Care Med 2008, 36:1507-1512.

218. Deitcher SR, Eisenberg PR: Elevated concentrations of cross-linked fibrin degradation products in plasma. An early marker

of gram-negative bacteremia. Chest 1993, 103:1107-1112.

219. Emmanuilidis K, Weighardt H, Matevossian E, Heidecke CD, Ulm K, Bartels H, Siewert JR, Holzmann B: Differential

regulation of systemic IL-18 and IL- 12 release during postoperative sepsis: high serum IL-18 as an early predictive

indicator of lethal outcome. Shock 2002, 18:301-305.

220. Figueras-Aloy J, Gomez-Lopez L, Rodriguez-Miguelez JM, Salvia-Roiges MD, Jordan-Garcia I, Ferrer-Codina I, Carbonell-

Estrany X, Jimenez-Gonzalez R: Serum soluble ICAM-1, VCAM-1, L-selectin, and P-selectin levels as markers of infection

and their relation to clinical severity in neonatal sepsis. Am J Perinatol 2007, 24:331-338.

221. Sakr Y, Burgett U, Nacul FE, Reinhart K, Brunkhorst F: Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care

unit: a marker of sepsis?. Crit Care Med 2008, 36:2014-2022.

222. Carrigan SD, Scott G, Tabrizian M: Toward resolving the challenges of sepsis diagnosis. Clin Chem 2004, 50:1301-1314.

223. Ng PC, Lam HS: Diagnostic markers for neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2006, 18:125-131.

224. Bozza FA, Salluh JI, Japiassu AM, Soares M, Assis EF, Gomes RN, Bozza MT, Castro-Faria-Neto HC, Bozza PT: Cytokine

profiles as markers of disease severity in sepsis: a multiplex analysis. Crit Care 2007, 11:R49.

225. Kofoed K, Schneider UV, Scheel T, Andersen O, Eugen-Olsen J: Development and validation of a multiplex add-on assay

for sepsis biomarkers using xMAP technology. Clin Chem 2006, 52:1284-1293.

226. Shapiro NI, Trzeciak S, Hollander JE, Birkhahn R, Otero R, Osborn TM, Moretti E, Nguyen HB, Gunnerson KJ, Milzman

D, Gaieski DF, Goyal M, Cairns CB, Ngo L, Rivers EP: A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to assess

risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis. Crit Care Med 2009,

37:96-104.

227. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J: Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic

patients: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177:498-505.

228. Briel M, Schuetz P, Mueller B, Young J, Schild U, Nusbaumer C, Periat P, Bucher HC, Christ-Crain M: Procalcitonin-

guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008,

168:2000-2007.

229. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez- Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand

JD, Ely EW, Fisher CJ Jr: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med

2001, 344:699-709.

230. Panacek EA, Marshall JC, Albertson TE, Johnson DH, Johnson S, MacArthur RD, Miller M, Barchuk WT, Fischkoff S,

Kaul M, Teoh L, Van Meter L, Daum L, Lemeshow S, Hicklin G, Doig C: Efficacy and safety of the monoclonal anti-tumor

80

necrosis factor antibody F(ab’)2 fragment afelimomab in patients with severe sepsis and elevated interleukin-6 levels. Crit

Care Med 2004, 32:2173-2182.

231. Vermont CL, Hazelzet JA, de Kleijn ED, Dobbelsteen van den GP, de Groot R: CC and CXC chemokine levels in children

with meningococcal sepsis accurately predict mortality and disease severity. Crit Care 2006, 10:R33.

232. Rodriguez-Wilhelmi P, Montes R, Matsukawa A, Hurtado V, Montes M Hermida J, Rocha E: Interleukin (IL)-8 and growth

related oncogene-alpha in severe endotoxemia and the effects of a tumor necrosis factor-alpha/IL-1beta inhibitor on these

chemokines. Exp Mol Pathol 2002, 73:220-229.

233. Karlsson S, Pettila V, Tenhunen J, Laru-Sompa R, Hynninen M, Ruokonen E: HMGB1 as a predictor of organ dysfunction

and outcome in patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2008, 34:1046-1053.

234. Shao YM, Yao HG, Liang XZ, Xia YH: [Relation between level of expression of high mobility group protein B1 in hepatic

tissue with the severity and prognosis of sepsis in rat]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2006, 18:668-672.

235. Schmidhammer R, Wassermann E, Germann P, Redl H, Ullrich R: Infusion of increasing doses of endotoxin induces

progressive acute lung injury but prevents early pulmonary hypertension in pigs. Shock 2006, 25:389-394.

236. Hynninen M, Valtonen M, Markkanen H, Vaara M, Kuusela P, Jousela I, Piilonen A, Takkunen O: Interleukin 1 receptor

antagonist and E-selectin concentrations: a comparison in patients with severe acute pancreatitis and severe sepsis. J Crit

Care 1999, 14:63-68.

237. Kuster H, Weiss M, Willeitner AE, Detlefsen S, Jeremias I, Zbojan J, Geiger R, Lipowsky G, Simbruner G: Interleukin-1

receptor antagonist and interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. Lancet 1998,

352:1271-1277.

238. Murch O, Collin M, Sepodes B, Foster SJ, Mota-Filipe H, Thiemermann C: Lysophosphatidylcholine reduces the organ

injury and dysfunction in rodent models of gram-negative and gram-positive shock. Br J Pharmacol 2006, 148:769-777.

239. Kurt AN, Aygun AD, Godekmerdan A, Kurt A, Dogan Y, Yilmaz E: Serum IL- 1beta, IL-6, IL-8, and TNF-alpha levels in

early diagnosis and management of neonatal sepsis. Mediators Inflamm 2007, 2007:31397.

240. BalcI C, Sungurtekin H, Gurses E, Sungurtekin U, Kaptanoglu B: Usefulness of procalcitonin for diagnosis of sepsis in the

intensive care unit. Crit Care 2003, 7:85-90.

241. DiPiro JT, Howdieshell TR, Goddard JK, Callaway DB, Hamilton RG, Mansberger AR Jr: Association of interleukin-4

plasma levels with traumatic injury and clinical course. Arch Surg 1995, 130:1159-1162.

242. Patel RT, Deen KI, Youngs D, Warwick J, Keighley MR: Interleukin 6 is a prognostic indicator of outcome in severe intra-

abdominal sepsis. Br J Surg 1994, 81:1306-1308.

243. El Maghraby SM, Moneer MM, Ismail MM, Shalaby LM, El Mahallawy HA: The diagnostic value of C-reactive protein,

interleukin-8, and monocyte chemotactic protein in risk stratification of febrile neutropenic children with hematologic

malignancies. J Pediatr Hematol Oncol 2007, 29:131-136.

244. Fujishima S, Sasaki J, Shinozawa Y, Takuma K, Kimura H, Suzuki M, Kanazawa M, Hori S, Aikawa N: Serum MIP-1 alpha

and IL-8 in septic patients. Intensive Care Med 1996, 22:1169-1175.

245. Heper Y, Akalin EH, Mistik R, Akgoz S, Tore O, Goral G, Oral B, Budak F, Helvaci S: Evaluation of serum C-reactive

protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-10 levels as diagnostic and prognostic parameters in

patients with community-acquired sepsis, severe sepsis, and septic shock. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006, 25:481-491.

246. Wang CH, Gee MJ, Yang C, Su YC: A new model for outcome prediction in intra-abdominal sepsis by the linear

discriminant function analysis of IL-6 and IL-10 at different heart rates. J Surg Res 2006, 132:46-51.

247. Marchant A, Alegre ML, Hakim A, Pierard G, Marecaux G, Friedman G, De Groote D, Kahn RJ, Vincent JL, Goldman M:

Clinical and biological significance of interleukin-10 plasma levels in patients with septic shock. J Clin Immunol 1995,

15:266-273.

248. Castellheim A, Thorgersen EB, Hellerud BC, Pharo A, Johansen HT, Brosstad F, Gaustad P, Brun H, Fosse E, Tonnessen

TI, Nielsen EW, Mollnes TE: New biomarkers in an acute model of live Escherichia coli induced sepsis in pigs. Scand J

Immunol 2008, 68:75-84.

249. Weighardt H, Heidecke CD, Westerholt A, Emmanuilidis K, Maier S, Veit M, Gerauer K, Matevossian E, Ulm K, Siewert

JR, Holzmann B: Impaired monocyte IL-12 production before surgery as a predictive factor for the lethal outcome of

postoperative sepsis. Ann Surg 2002, 235:560-567.

250. Collighan N, Giannoudis PV, Kourgeraki O, Perry SL, Guillou PJ, Bellamy MC: Interleukin 13 and inflammatory markers

in human sepsis. Br J Surg 2004, 91:762-768.

251. Matsukawa A, Hogaboam CM, Lukacs NW, Lincoln PM, Evanoff HL, Strieter RM, Kunkel SL: Expression and

contribution of endogenous IL-13 in an experimental model of sepsis. J Immunol 2000, 164:2738-2744

252. Oberholzer A, Steckholzer U, Kurimoto M, Trentz O, Ertel W: Interleukin-18 plasma levels are increased in patients with

sepsis compared to severely injured patients. Shock 2001, 16:411-414.

253. Tsujimoto H, Ono S, Majima T, Kawarabayashi N, Takayama E, Kinoshita M, Seki S, Hiraide H, Moldawer LL, Mochizuki

H: Neutrophil elastase, MIP-2, and TLR-4 expression during human and experimental sepsis. Shock 2005, 23:39-44.

81

254. O’Grady NP, Tropea M, Preas HL, Reda D, Vandivier RW, Banks SM, Suffredini AF: Detection of macrophage

inflammatory protein (MIP)-1alpha and MIP-1beta during experimental endotoxemia and human sepsis. J Infect Dis 1999,

179:136-141.

255. Bacher M, Meinhardt A, Lan HY, Mu W, Metz CN, Chesney JA, Calandra T, Gemsa D, Donnelly T, Atkins RC, Bucala R:

Migration inhibitory factor expression in experimentally induced endotoxemia. Am J Pathol 1997, 150:235-246.

256. Jansen PM, Van Damme J, Put W, de Jong IW, Taylor FB Jr, Hack CE: Monocyte chemotactic protein 1 is released during

lethal and sublethal bacteremia in baboons. J Infect Dis 1995, 171:1640-1642.

257. Vaschetto R, Nicola S, Olivieri C, Boggio E, Piccolella F, Mesturini R, Damnotti F, Colombo D, Navalesi P, Della CF,

Dianzani U, Chiocchetti A: Serum levels of osteopontin are increased in SIRS and sepsis. Intensive Care Med 2008,

34:2176-2184.

258. Moller AS, Bjerre A, Brusletto B, Joo GB, Brandtzaeg P, Kierulf P: Chemokine patterns in meningococcal disease. J Infect

Dis 2005, 191:768-775.

259. VanOtteren GM, Strieter RM, Kunkel SL, Paine R III, Greenberger MJ, Danforth JM, Burdick MD, Standiford TJ:

Compartmentalized expression of RANTES in a murine model of endotoxemia. J Immunol 1995, 154:1900-1908.

260. Calandra T, Baumgartner JD, Grau GE, Wu MM, Lambert PH, Schellekens J, Verhoef J, Glauser MP: Prognostic values of

tumor necrosis factor/cachectin, interleukin-1, interferon-alpha, and interferon-gamma in the serum of patients with septic

shock. Swiss-Dutch J5 Immunoglobulin Study Group. J Infect Dis 1990, 161:982-987.

261. Riche F, Panis Y, Laisne MJ, Briard C, Cholley B, Bernard-Poenaru O, Graulet AM, Gueris J, Valleur P: High tumor

necrosis factor serum level is associated with increased survival in patients with abdominal septic shock: a prospective study

in 59 patients. Surgery 1996, 120:801-807.

262. Kaneko T, Stearns-Kurosawa DJ, Taylor F Jr, Twigg M, Osaki K, Kinasewitz GT, Peer G, Kurosawa S: Reduced neutrophil

CD10 expression in nonhuman primates and humans after in vivo challenge with E. coli or lipopolysaccharide. Shock 2003,

20:130-137.

263. Martens A, Eppink GJ, Woittiez AJ, Eidhof H, de Leij LF: Neutrophil function capacity to express CD10 is decreased in

patients with septic shock. Crit Care Med 1999, 27:549-553.

264. Weiss DJ, Welle M, Mortiz A, Walcheck B: Evaluation of leukocyte cell surface markers in dogs with septic and nonseptic

inflammatory diseases. Am J Vet Res 2004, 65:59-63.

265. Russwurm S, Vickers J, Meier-Hellmann A, Spangenberg P, Bredle D, Reinhart K, Losche W: Platelet and leukocyte

activation correlate with the severity of septic organ dysfunction. Shock 2002, 17:263-268.

266. Williams MA, White SA, Miller JJ, Toner C, Withington S, Newland AC Kelsey SM: Granulocyte-macrophage colony-

stimulating factor induces activation and restores respiratory burst activity in monocytes from septic patients. J Infect Dis

1998, 177:107-115.

267. Aalto H, Takala A, Kautiainen H, Siitonen S, Repo H: Monocyte CD14 and soluble CD14 in predicting mortality of patients

with severe community acquired infection. Scand J Infect Dis 2007, 39:596-603.

268. Ebdrup L, Krog J, Granfeldt A, Tonnesen E, Hokland M: Dynamic expression of the signal regulatory protein alpha and

CD18 on porcine PBMC during acute endotoxaemia. Scand J Immunol 2008, 68:430-437.

269. Saito K, Wagatsuma T, Toyama H, Ejima Y, Hoshi K, Shibusawa M, Kato M, Kurosawa S: Sepsis is characterized by the

increases in percentages of circulating CD4+CD25+ regulatory T cells and plasma levels of soluble CD25. Tohoku J Exp

Med 2008, 216:61-68.

270. Nolan A, Weiden M, Kelly A, Hoshino Y, Hoshino S, Mehta N, Gold JA: CD40 and CD80/86 act synergistically to regulate

inflammation and mortality in polymicrobial sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177:301-308.

271. Sugimoto K, Galle C, Preiser JC, Creteur J, Vincent JL, Pradier O: Monocyte CD40 expression in severe sepsis. Shock

2003, 19:24-27.

272. Katsuura M, Shimizu Y, Akiba K, Kanazawa C, Mitsui T, Sendo D, Kawakami T, Hayasaka K, Yokoyama S: CD48

expression on leukocytes in infectious diseases: flow cytometric analysis of surface antigen. Acta Paediatr Jpn 1998, 40:580-

585.

273. Livaditi O, Kotanidou A, Psarra A, Dimopoulou I, Sotiropoulou C, Augustatou K, Papasteriades C, Armaganidis A, Roussos

C, Orfanos SE, Douzinas EE: Neutrophil CD64 expression and serum IL-8: sensitive early markers of severity and outcome

in sepsis. Cytokine 2006, 36:283-290.

274. Schwulst SJ, Muenzer JT, Chang KC, Brahmbhatt TS, Coopersmith CM, Hotchkiss RS: Lymphocyte phenotyping to

distinguish septic from nonseptic critical illness. J Am Coll Surg 2008, 206:335-342.

275. Moller HJ, Moestrup SK, Weis N, Wejse C, Nielsen H, Pedersen SS, Attermann J, Nexo E, Kronborg G: Macrophage serum

markers in pneumococcal bacteremia: Prediction of survival by soluble CD163. Cri Care Med 2006, 34:2561-2566.

276. Monneret G, Lepape A, Voirin N, Bohe J, Venet F, Debard AL, Thizy H, Bienvenu J, Gueyffier F, Vanhems P: Persisting

low monocyte human leukocyte antigen-DR expression predicts mortality in septic shock. Intensive Care Med 2006,

32:1175-1183.

277. Zhou Y, Yang Y, Warr G, Bravo R: LPS down-regulates the expression of chemokine receptor CCR2 in mice and abolishes

macrophage infiltratio in acute inflammation. J Leukoc Biol 1999, 65:265-269.

82

278. Drouin SM, Kildsgaard J, Haviland J, Zabner J, Jia HP, McCray PB Jr, Tack BF, Wetsel RA: Expression of the complement

anaphylatoxin C3a and C5a receptors on bronchial epithelial and smooth muscle cells in models of sepsis and asthma. J

Immunol 2001, 166:2025-2032.

279. Huber-Lang M, Sarma JV, Rittirsch D, Schreiber H, Weiss M, Flierl M, Younkin E, Schneider M, Suger-Wiedeck H,

Gebhard F, McClintock SD, Neff T, Zetoune F, Bruckner U, Guo RF, Monk PN, Ward PA: Changes in the novel orphan,

C5a receptor (C5L2), during experimental sepsis and sepsis in humans. J Immunol 2005, 174:1104-1110.

280. Venet F, Lepape A, Debard AL, Bienvenu J, Bohe J, Monneret G: The Th2 response as monitored by CRTH2 or CCR3

expression is severely decreased during septic shock. Clin Immunol 2004, 113:278-284.

281. De Freitas I, Fernandez-Somoza M, Essenfeld-Sekler E, Cardier JE: Serum levels of the apoptosis-associated molecules,

tumor necrosis factoralpha/tumor necrosis factor type-I receptor and Fas/FasL, in sepsis. Chest 2004, 125:2238-2246.

282. Muller Kobold AC, Zijlstra JG, Koene HR, de Haas M, Kallenberg CG, Tervaert JW: Levels of soluble Fc gammaRIII

correlate with disease severity in sepsis. Clin Exp Immunol 1998, 114:220-227.

283. Ebihara I, Hirayama K, Kaneko S, Nagai M, Ogawa Y, Fujita S, Usui J, Mase K, Yamagata K, Kobayashi M: Vascular

endothelial growth factor and soluble fms-like tyrosine kinase-1 in septic shock patients treated with direct hemoperfusion

with a polymyxin B-immobilized fiber column. Ther Apher Dial 2008, 12:285-291.

284. Tsao PN, Chan FT, Wei SC, Hsieh WS, Chou HC, Su YN, Chen CY, Hsu WM, Hsieh FJ, Hsu SM: Soluble vascular

endothelial growth factor receptor-1 protects mice in sepsis. Crit Care Med 2007, 35:1955-1960.

285. Marsik C, Halama T, Cardona F, Schlifke I, Mittermayer F, Jilma B: Endotoxemia enhances expression of the signaling

receptor (GP130) on protein and molecular level. Clin Immunol 2005, 114:293-298

286. Delogu G, Casula MA, Mancini P, Tellan G, Signore L: Serum neopterin and soluble interleukin-2 receptor for prediction of

a shock state in gramnegative sepsis. J Crit Care 1995, 10:64-71.

287. Yokota Y, Ikeda M, Higashino K, Nakano K, Fujii N, Arita H, Hanasaki K: Enhanced tissue expression and elevated

circulating level of phospholipase A(2) receptor during murine endotoxic shock. Arch Biochem Biophys 2000, 379:7-17.

288. Endo S, Inada K, Nakae H, Takakuwa T, Yamada Y, Suzuki T, Taniguchi S, Yoshida M, Ogawa M, Teraoka H: Plasma

levels of type II phospholipase A2 and cytokines in patients with sepsis. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1995, 90:413-

421.

289. Bopp C, Hofer S, Weitz J, Bierhaus A, Nawroth PP, Martin E, Buchler MW, Weigand MA: sRAGE is elevated in septic

patients and associated with patients outcome. J Surg Res 2008, 147:79-83.

290. Brunner M, Krenn C, Roth G, Moser B, Dworschak M, Jensen-Jarolim E, Spittler A, Sautner T, Bonaros N, Wolner E,

Boltz-Nitulescu G, Ankersmit HJ: Increased levels of soluble ST2 protein and IgG1 production in patients with sepsis and

trauma. Intensive Care Med 2004, 30:1468-1473.

291. Williams DL, Ha T, Li C, Kalbfleisch JH, Schweitzer J, Vogt W, Browder IW: Modulation of tissue Toll-like receptor 2 and

4 during the early phases of polymicrobial sepsis correlates with mortality. Crit Care Med 2003, 31:1808-1818.

292. Orliac ML, Peroni RN, Abramoff T, Neuman I, Podesta EJ, Adler-Graschinsky E: Increases in vanilloid TRPV1 receptor

protein and CGRP content during endotoxemia in rats. Eur J Pharmacol 2007, 566:145-152.

293. Gibot S, Massin F, Le Renard P, Bene MC, Faure GC, Bollaert PE, Levy B: Surface and soluble triggering receptor

expressed on myeloid cells-1: expression patterns in murine sepsis. Crit Care Med 2005, 33:1787-1793.

294. Gibot S, Cravoisy A, Kolopp-Sarda MN, Bene MC, Faure G, Bollaert PE, Levy B: Time-course of sTREM (soluble

triggering receptor expressed on myeloid cells)-1, procalcitonin, and C-reactive protein plasma concentrations during sepsis.

Crit Care Med 2005, 33:792-796.

295. Ertel W, Scholl FA, Gallati H, Bonaccio M, Schildberg FW, Trentz O: Increased release of soluble tumor necrosis factor

receptors into blood during clinical sepsis. Arch Surg 1994, 129:1330-1336.

296. Wittenhagen P, Kronborg G, Weis N, Nielsen H, Obel N, Pedersen SS, Eugen-Olsen J: The plasma level of soluble

urokinase receptor is elevated in patients with Streptococcus pneumoniae bacteraemia and predicts mortality. Clin Microbiol

Infect 2004, 10:409-415.

297. Pettila V, Pentti J, Pettila M, Takkunen O, Jousela I: Predictive value of antithrombin III and serum C-reactive protein

concentration in critically ill patients with suspected sepsis. Crit Care Med 2002, 30:271-275.

298. Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, Comp P, Russell JA, Cariou A, Um SL, Utterback B, Laterre PF, Dhainaut JF: Universal

changes in biomarkers of coagulation and inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless of causative micro-

organism [ISRCTN74215569]. Crit Care 2004, 8:R82-R90.

299. Lorenz R, Brauer M: Platelet factor 4 (PF4) in septicaemia. Infection 1988, 16:273-276.

300. Madoiwa S, Nunomiya S, Ono T, Shintani Y, Ohmori T, Mimuro J, Sakata Y: Plasminogen activator inhibitor 1 promotes a

poor prognosis in sepsisinduced disseminated intravascular coagulation. Int J Hematol 2006, 84:398-405.

301. Pralong G, Calandra T, Glauser MP, Schellekens J, Verhoef J, Bachmann F, Kruithof EK: Plasminogen activator inhibitor 1:

a new prognostic marker in septic shock. Thromb Haemost 1989, 61:459-462.

302. Fisher CJ Jr, Yan SB: Protein C levels as a prognostic indicator of outcome in sepsis and related diseases. Crit Care Med

2000, 28:S49-S56.

83

303. Heuer JG, Sharma GR, Gerlitz B, Zhang T, Bailey DL, Ding C, Berg DT, Perkins D, Stephens EJ, Holmes KC, Grubbs RL,

Fynboe KA, Chen YF Grinnell B, Jakubowski JA: Evaluation of protein C and other biomarkers as predictors of mortality in

a rat cecal ligation and puncture model of sepsis. Crit Care Med 2004, 32:1570-1578.

304. Lin SM, Wang YM, Lin HC, Lee KY, Huang CD, Liu CY, Wang CH, Kuo HP: Serum thrombomodulin level relates to the

clinical course of disseminated intravascular coagulation, multiorgan dysfunction syndrome, and mortality in patients with

sepsis. Crit Care Med 2008, 36:683-689.

305. Drake TA, Cheng J, Chang A, Taylor FB Jr: Expression of tissue factor, thrombomodulin, and E-selectin in baboons with

lethal Escherichia coli sepsis. Am J Pathol 1993, 142:1458-1470.

306. Mimuro J, Niimura M, Kashiwakura Y, Ishiwata A, Ono T, Ohmori T, Madoiwa S, Okada K, Matsuo O, Sakata Y:

Unbalanced expression of ADAMTS13 and von Willebrand factor in mouse endotoxinemia. Thromb Res 2008, 122:91-97.

307. Ono T, Mimuro J, Madoiwa S, Soejima K, Kashiwakura Y, Ishiwata A, Takano K, Ohmori T, Sakata Y: Severe secondary

deficiency of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) in patients with sepsisinduced disseminated

intravascular coagulation: its correlation with development of renal failure. Blood 2006, 107:528-534.

308. Orfanos SE, Kotanidou A, Glynos C, Athanasiou C, Tsigkos S, Dimopoulou I, Sotiropoulou C, Zakynthinos S, Armaganidis

A, Papapetropoulos A, Roussos C: Angiopoietin-2 is increased in severe sepsis: correlation with inflammatory mediators.

Crit Care Med 2007, 35:199-206.

309. Tissier S, Lancel S, Marechal X, Mordon S, Depontieu F, Scherpereel A,Chopin C, Neviere R: Calpain inhibitors improve

myocardial dysfunction and inflammation induced by endotoxin in rats. Shock 2004, 21:352-357.

310. Boldt J, Muller M, Kuhn D, Linke LC, Hempelmann G: Circulating adhesion molecules in the critically ill: a comparison

between trauma and sepsis patients. Intensive Care Med 1996, 22:122-128.

311. Redl H, Dinges HP, Buurman WA, Linden van der CJ, Pober JS, Cotran RS, Schlag G: Expression of endothelial leukocyte

adhesion molecule-1 in septic but not traumatic/hypovolemic shock in the baboon. Am J Pathol 1991, 139:461-466.

312. Rafat N, Hanusch C, Brinkkoetter PT, Schulte J, Brade J, Zijlstra JG, Woude van der FJ, van Ackern K, Yard BA, Beck GC:

Increased circulating endothelial progenitor cells in septic patients: correlation with survival. Crit Care Med 2007, 35:1677-

1684.

313. Presterl E, Lassnigg A, Mueller-Uri P, Wenisch C, El Menyawi I, Graninger W: High serum laminin concentrations in

patients with Candida sepsis. Eur J Clin Invest 1999, 29:992-996.

314. Ruokonen E, Ilkka L, Niskanen M, Takala J: Procalcitonin and neopterin as indicators of infection in critically ill patients.

Acta Anaesthesiol Scand 2002, 46:398-404.

315. Redl H, Schlag G, Togel E, Assicot M, Bohuon C: Procalcitonin release patterns in a baboon model of trauma and sepsis:

relationship to cytokines and neopterin. Crit Care Med 2000, 28:3659-3663.

316. Brueckmann M, Hoffmann U, Engelhardt C, Lang S, Fukudome K, Haase KK, Liebe V, Kaden JJ, Putensen C, Borggrefe

M, Huhle G: Prognostic value of platelet-derived growth factor in patients with severe sepsis. Growth Factors 2007, 25:15-

24.

317. Cummings CJ, Sessler CN, Beall LD, Fisher BJ, Best AM, Fowler AA III: Soluble E-selectin levels in sepsis and critical

illness. Correlation with infection and hemodynamic dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 1997 156:431-437.

318. Seidelin JB, Nielsen OH, Strom J: Soluble L-selectin levels predict survival in sepsis. Intensive Care Med 2002, 28:1613-

1618.

319. Lopez S, Prats N, Marco AJ: Expression of E-selectin, P-selectin, and intercellular adhesion molecule-1 during experimental

murine listeriosis. Am J Pathol 1999, 155:1391-1397.

320. Whalen MJ, Doughty LA, Carlos TM, Wisniewski SR, Kochanek PM, Carcillo JA: Intercellular adhesion molecule-1 and

vascular cell adhesion molecule-1 are increased in the plasma of children with sepsis-induced multiple organ failure. Crit

Care Med 2000, 28:2600-2607.

321. Oosten M, Bilt van de E, de Vries HE, van Berkel TJ, Kuiper J: Vascular adhesion molecule-1 and intercellular adhesion

molecule-1 expression on rat liver cells after lipopolysaccharide administration in vivo. Hepatology 1995, 22:1538-1546.

322. Flier van der M, van Leeuwen HJ, van Kessel KP, Kimpen JL, Hoepelman AI, Geelen SP: Plasma vascular endothelial

growth factor in severe sepsis. Shock 2005, 23:35-38.

323. Kim CO, Huh AJ, Kim MS, Chin BS, Han SH, Choi SH, Jeong SJ, Choi HK, Choi JY, Song YG, Kim JM: LPS-induced

vascular endothelial growth factor expression in rat lung pericytes. Shock 2008, 30:92-97.

324. Rubin DB, Wiener-Kronish JP, Murray JF, Green DR, Turner J, Luce JM, Montgomery AB, Marks JD, Matthay MA:

Elevated von Willebrand factor antigen is an early plasma predictor of acute lung injury in nonpulmonary sepsis syndrome. J

Clin Invest 1990, 86:474-480.

325. Novotny MJ, Turrentine MA, Johnson GS, Adams HR: Experimental endotoxemia increases plasma von Willebrand factor

antigen concentrations in dogs with and without free-radical scavenger therapy. Circ Shock 1987, 23:205-213.

326. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Struck J, Harbarth S, Bergmann A, Muller B: Mid-regional pro-adrenomedullin as a

prognostic marker in sepsis: an observational study. Crit Care 2005, 9:R816-R824.

327. Jiang W, Jiang HF, Cai DY, Pan CS, Qi YF, Pang YZ, Tang CS: Relationship between contents of adrenomedullin and

distributions of neutral endopeptidase in blood and tissues of rats in septic shock. Regul Pept 2004, 118:199-208

84

328. Maccarrone M, De Petrocellis L, Bari M, Fezza F, Salvati S, Di MV, Finazzi- Agro A: Lipopolysaccharide downregulates

fatty acid amide hydrolase expression and increases anandamide levels in human peripheral lymphocytes. Arch Biochem

Biophys 2001, 393:321-328.

329. Deitz DM, Swartz KR, Wright M, Murphy E, Connell RS, Harrison MW: Effects of E. coli endotoxin on rat plasma

angiotensin converting enzyme activity in vitro and in vivo. Circ Shock 1987, 21:23-29.

330. Casey L, Krieger B, Kohler J, Rice C, Oparil S, Szidon P: Decreased serum angiotensin converting enzyme in adult

respiratory distress syndrome associated with sepsis: a preliminary report. Crit Care Med 1981, 9:651-654.

331. Wang Y, Liu Y, Ito Y, Hashiguchi T, Kitajima I, Yamakuchi M, Shimizu H, Matsuo S, Imaizumi H, Maruyama I:

Simultaneous measurement of anandamide and 2-arachidonoylglycerol by polymyxin B-selective adsorption and subsequent

high-performance liquid chromatography analysis: increase in endogenous cannabinoids in the sera of patients with

endotoxic shock. Anal Biochem 2001, 294:73-82.

332. Seligman R, Papassotiriou J, Morgenthaler NG, Meisner M, Teixeira PJ: Copeptin, a novel prognostic biomarker in

ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2008, 12:R11.

333. Hama N, Itoh H, Shirakami G, Suga S, Komatsu Y, Yoshimasa T, Tanaka I, Mori K, Nakao K: Detection of C-type

natriuretic peptide in human circulation and marked increase of plasma CNP level in septic shock patients. Biochem Biophys

Res Commun 1994, 198:1177-1182.

334. Broner CW, O’Dorisio MS, Rosenberg RB, O’Dorisio TM: Cyclic nucleotides and vasoactive intestinal peptide production

in a rabbit model of Escherichia coli septicemia. Am J Med Sci 1995, 309:267-277.

335. Rosenberg RB, Broner CW, O’Dorisio MS: Modulation of cyclic guanosine monophosphate production during Escherichia

coli septic shock. Biochem Med Metab Biol 1994, 51:149-155.

336. Faury G, Wynnychenko TM, Cand F, Leone M, Jacob MP, Verdetti J, Boyle WA: Decreased circulating elastin peptide

levels in humans with sepsis. Pathol Biol (Paris) 2005, 53:443-447.

337. Beer S, Weighardt H, Emmanuilidis K, Harzenetter MD, Matevossian E, Heidecke CD, Bartels H, Siewert JR, Holzmann B:

Systemic neuropeptide levels as predictive indicators for lethal outcome in patients with postoperative sepsis. Crit Care Med

2002, 30:1794-1798.

338. Arden WA, Fiscus RR, Wang X, Yang L, Maley R, Nielsen M, Lanzo S, Gross DR: Elevations in circulating calcitonin

gene-related peptide correlate with hemodynamic deterioration during endotoxic shock in pigs. Circ Shock 1994, 42:147-

153.

339. Asmis LM, Asmis R, Sulzer I, Furlan M, Lammle B: Contact system activation in human sepsis - 47 kD HK, a marker of

sepsis severity?. Swiss Med Wkly 2008, 138:142-149.

340. Arnalich F, Sanchez JF, Martinez M, Jimenez M, Lopez J, Vazquez JJ, Hernanz A: Changes in plasma concentrations of

vasoactive neuropeptides in patients with sepsis and septic shock. Life Sci 1995, 56:75-81.

341. Wang X, Jones SB, Zhou Z, Han C, Fiscus RR: Calcitonin gene-related peptide (CGRP) and neuropeptide Y (NPY) levels

are elevated in plasma and decreased in vena cava during endotoxin shock in the rat. Circ Shock 1992, 36:21-30.

342. de Werra I, Jaccard C, Corradin SB, Chiolero R, Yersin B, Gallati H, Assicot M, Bohuon C, Baumgartner JD, Glauser MP,

Heumann D: Cytokines, nitrite/nitrate, soluble tumor necrosis factor receptors, and procalcitonin concentrations:

comparisons in patients with septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia. Crit Care Med 1997, 25:607-613.

343. van Amsterdam JG, Berg van den C, Zuidema J, te Biesebeek JD, Rokos H: Effect of septicaemia on the plasma levels of

biopterin and nitric oxide metabolites in rats and rabbits. Biochem Pharmacol 1996, 52:1447-1451.

344. Zamir O, Hasselgren PO, Higashiguchi T, Frederick JA, Fischer JE: Effect of sepsis or cytokine administration on release of

gut peptides. Am J Surg 1992, 163:181-184.

345. Galley HF, Le Cras AE, Yassen K, Grant IS, Webster NR: Circulating tetrahydrobiopterin concentrations in patients with

septic shock. Br J Anaesth 2001, 86:578-580.

346. Hattori Y, Nakanishi N, Kasai K, Murakami Y, Shimoda S: Tetrahydrobiopterin and GTP cyclohydrolase I in a rat model of

endotoxic shock: relation to nitric oxide synthesis. Exp Physiol 1996, 81:665-671.

347. Jacob P, Mueller MH, Hahn J, Wolk I, Mayer P, Nagele U, Hennenlotter J, Stenzl A, Konigsrainer A, Glatzle J: Alterations

of neuropeptides in the human gut during peritonitis. Langenbecks Arch Surg 2007, 392:267-271.

348. Brandtzaeg P, Oktedalen O, Kierulf P, Opstad PK: Elevated VIP and endotoxin plasma levels in human gram-negative septic

shock. Regu Pept 1989, 24:37-44.

349. Morgenthaler NG, Struck J, Christ-Crain M, Bergmann A, Muller B: Pro-atrial natriuretic peptide is a prognostic marker in

sepsis, similar to the APACHE II score: an observational study. Crit Care 2005, 9:R37-R45.

350. Hartemink KJ, Groeneveld AB, de Groot MC, Strack van Schijndel RJ, van Kamp G, Thijs LG: alpha-atrial natriuretic

peptide, cyclic guanosine monophosphate, and endothelin in plasma as markers of myocardial depression in human septic

shock. Crit Care Med 2001, 29:80-87. Post F, Weilemann LS, Messow CM, Sinning C, Munzel T: B-type natriuretic peptide

as a marker for sepsis-induced myocardial depression in intensive care patients. Crit Care Med 2008, 36:3030-3037.

351. Kandil E, Burack J, Sawas A, Bibawy H, Schwartzman A, Zenilman ME, Bluth MH: B-type natriuretic peptide: a biomarker

for the diagnosis and risk stratification of patients with septic shock. Arch Surg 2008, 143:242-246.

85

352. Rivers EP, McCord J, Otero R, Jacobsen G, Loomba M: Clinical utility of Btype natriuretic peptide in early severe sepsis

and septic shock. J Intensive Care Med 2007, 22:363-373.

353. Struck J, Uhlein M, Morgenthaler NG, Furst W, Hoflich C, Bahrami S, Bergmann A, Volk HD, Redl H: Release of the

mitochondrial enzyme carbamoyl phosphate synthase under septic conditions. Shock 2005, 23:533-538.

354. Piechota M, Banach M, Irzmanski R, Barylski M, Piechota-Urbanska M, Kowalski J, Pawlicki L: Plasma endothelin-1 levels

in septic patients. J Intensive Care Med 2007, 22:232-239.

355. Nakamura T, Kasai K, Sekiguchi Y, Banba N, Takahashi K, Emoto T, Hattori Y, Shimoda S: Elevation of plasma endothelin

concentrations during endotoxin shock in dogs. Eur J Pharmacol 1991, 205:277-282.

356. Brauner JS, Rohde LE, Clausell N: Circulating endothelin-1 and tumor necrosis factor-alpha: early predictors of mortality in

patients with septic shock. Intensive Care Med 2000, 26:305-313.

357. Schuetz P, Stolz D, Mueller B, Morgenthaler NG, Struck J, Mueller C, Bingisser R, Tamm M, Christ-Crain M: Endothelin-1

precursor peptides correlate with severity of disease and outcome in patients with community acquired pneumonia. BMC

Infect Dis 2008, 8:22.

358. Jha P, Jacobs H, Bose D, Wang R, Yang J, Light RB, Mink S: Effects of E. coli sepsis and myocardial depressant factor on

interval-force relations in dog ventricle. Am J Physiol 1993, 264:H1402-H1410.

359. Dahl B, Schiodt FV, Ott P, Wians F, Lee WM, Balko J, O’Keefe GE: Plasma concentration of Gc-globulin is associated

with organ dysfunction and sepsis after injury. Crit Care Med 2003, 31:152-156.

360. Hsu AA, Fenton K, Weinstein S, Carpenter J, Dalton H, Bell MJ: Neurological injury markers in children with septic shock.

Pediatr Crit Care Med 2008, 9:245-251.

361. Koo DJ, Zhou M, Chaudry IH, Wang P: Plasma alpha-glutathione Stransferase: a sensitive indicator of hepatocellular

damage during polymicrobial sepsis. Arch Surg 2000, 135:198-203. Nayeri F, Nilsson I, Brudin L, Fryden A, Soderstrom C,

Forsberg P: High serum hepatocyte growth factor levels in the acute stage of community-acquired infectious diseases. Scand

J Infect Dis 2002, 34:127-130.

362. Masson S, Daveau M, Francois A, Bodenant C, Hiron M, Teniere P, Salier JP, Scotte M: Up-regulated expression of HGF in

rat liver cells after experimental endotoxemia: a potential pathway for enhancement of liver regeneration. Growth Factors

2001, 18:237-250.

363. Igonin AA, Armstrong VW, Shipkova M, Kukes VG, Oellerich M: The monoethylglycinexylidide (MEGX) test as a marker

of hepatic dysfunction in septic patients with pneumonia. Clin Chem Lab Med 2000, 38:1125-1128.

364. McKindley DS, Chichester C, Raymond R: Effect of endotoxin shock on the clearance of lidocaine and indocyanine green in

the perfused rat liver. Shock 1999, 12:468-472.

365. Ji Y, Ren X, Zhao Y, Dong L, Wu L, Su J: Role of intracardiac angiotensin II in cardiac dysfunction of rat during septic

shock. Chin Med J (Engl) 1996, 109:864-867.

366. Nguyen DN, Spapen H, Su F, Schiettecatte J, Shi L, Hachimi-Idrissi S, Huyghens L: Elevated serum levels of S-100beta

protein and neuronspecific enolase are associated with brain injury in patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care

Med 2006, 34:1967-1974.

367. Tribl B, Filipp D, Bodeker H, Yu P, Hammerrmuller I, McKerlie C, Keim V, Sibbald WJ: Pseudomonas pneumonia-

mediated sepsis induces expression of pancreatitis-associated protein-I in rat pancreas. Pancreas 2004, 29:33-40.

368. Ye SQ, Simon BA, Maloney JP, Zambelli-Weiner A, Gao L, Grant A, Easley RB, McVerry BJ, Tuder RM, Standiford T,

Brower RG, Barnes KC, Garcia JG: Pre-Bcell colony-enhancing factor as a potential novel biomarker in acute lung injury.

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:361-370.

369. Larsson A, Lipcsey M, Sjolin J, Hansson LO, Eriksson MB: Slight increase of serum S-100B during porcine endotoxemic

shock may indicate bloodbrain barrier damage. Anesth Analg 2005, 101:1465-1469.

370. Lewis JF, Veldhuizen R, Possmayer F, Sibbald W, Whitsett J, Qanbar R, McCaig L: Altered alveolar surfactant is an early

marker of acute lung injury in septic adult sheep. Am J Respir Crit Care Med 1994, 150:123-130.

371. Endo S, Sato N, Nakae H, Yamada Y, Makabe H, Abe H, Imai S, Wakabayashi G, Inada K, Sato S: Surfactant protein A and

D (SP-A, AP-D) levels in patients with septic ARDS. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 2002, 111:245-251.

372. Mehta NJ, Khan IA, Gupta V, Jani K, Gowda RM, Smith PR: Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction and

adverse outcome in septic shock. Int J Cardiol 2004, 95:13-17.

373. Cicarelli DD, Vieira JE, Bensenor FE: Comparison of C-reactive protein and serum amyloid a protein in septic shock

patients. Mediators Inflamm 2008, 2008:631414.

374. Orro T, Sankari S, Pudas T, Oksanen A, Soveri T: Acute phase response in reindeer after challenge with Escherichia coli

endotoxin. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2004, 27:413-422.

375. Chiarla C, Giovannini I, Siegel JH: Patterns of correlation of plasma ceruloplasmin in sepsis. J Surg Res 2008, 144:107-110.

376. Suri M, Sharma VK, Thirupuram S: Evaluation of ceruloplasmin in neonatal septicemia. Indian Pediatr 1991, 28:489-493.

377. Couto RC, Barbosa JA, Pedrosa TM, Biscione FM: C-reactive protein-guided approach may shorten length of antimicrobial

treatment of cultureproven late-onset sepsis: an intervention study. Braz J Infect Dis 2007, 11:240-245.

378. Seller-Perez G, Herrera-Gutierrez ME, Lebron-Gallardo M, Toro-Peinado I, Martin-Hita L, Porras-Ballesteros JA: [Serum

C-reactive protein as a marker of outcome and infection in critical care patients]. Med Clin (Barc) 2005, 125:761-765.

86

379. Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC: Ferritin levels in children with severe sepsis and septic

shock. Acta Paediatr 2007, 96:1829-1831.

380. Linden Brinkman-van der EC, van Ommen EC, van Dijk W: Glycosylation of alpha 1-acid glycoprotein in septic shock:

changes in degree of branching and in expression of sialyl Lewis(x) groups. Glycoconj J 1996, 13:27-31.

381. Scotte M, Daveau M, Hiron M, Delers F, Lemeland JF, Teniere P, Lebreton JP: Interleukin-6 (IL-6) and acute-phase

proteins in rats with biliary sepsis. Eur Cytokine Netw 1991, 2:177-182.

382. Li H, Rose MJ, Tran L, Zhang J, Miranda LP, James CA, Sasu BJ: Development of a method for the sensitive and

quantitative determination of hepcidin in human serum using LC-MS/MS. J Pharmacol Toxicol Methods 2009, 59(3):171-

180.

383. Oude Nijhuis CS, Vellenga E, Daenen SM, Graaf van der WT, Gietema JA, Groen HJ, Kamps WA, De Bont ES:

Lipopolysaccharide-binding protein: a possible diagnostic marker for Gram-negative bacteremia in neutropenic cancer

patients. Intensive Care Med 2003, 29:2157-2161.

384. Becker KL, Snider R, Nylen ES: Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: clinical utility and

limitations. Crit Care Med 2008, 36:941-952.

385. Muller B, Peri G, Doni A, Torri V, Landmann R, Bottazzi B, Mantovani A: Circulating levels of the long pentraxin PTX3

correlate with severity of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2001, 29:1404-1407.

386. Ramadi BK, Ellis M, Pasqualini F, Mantovani A: Selective induction of pentraxin 3, a soluble innate immune pattern

recognition receptor, in infectious episodes in patients with haematological malignancy. Clin Immunol 2004, 112:221-224.

387. Andrejko KM, Chen J, Deutschman CS: Intrahepatic STAT-3 activation and acute phase gene expression predict outcome

after CLP sepsis in the rat. Am J Physiol 1998, 275:G1423-G1429.

388. Wang XY, Li WQ, Lu J, Li N, Li JS: Lipopolysaccharide decreasing albumin expression in rat hepatocytes. Hepatobiliary

Pancreat Dis Int 2005, 4:410-415.

389. Maury E, Blanchard HS, Chauvin P, Guglielminotti J, Alzieu M, Guidet B, Offenstadt G: Circulating endotoxin and

antiendotoxin antibodies during severe sepsis and septic shock. J Crit Care 2003, 18:115-120.

390. Schippers EF, Berbee JF, van Disseldorp IM, Versteegh MI, Havekes LM, Rensen PC, van Dissel JT: Preoperative

apolipoprotein CI levels correlate positively with the proinflammatory response in patients experiencing endotoxemia

following elective cardiac surgery. Intensive Care Med 2008, 34:1492-1497.

391. Berbee JF, Mooijaart SP, de Craen AJ, Havekes LM, van Heemst D, Rensen PC, Westendorp RG: Plasma apolipoprotein CI

protects against mortality from infection in old age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008, 63:122-126.

392. Berbee JF, Hoogt van der CC, de Haas CJ, van Kessel KP, Dallinga-Thie GM, Romijn JA, Havekes LM, van Leeuwen HJ,

Rensen PC: Plasma apolipoprotein CI correlates with increased survival in patients with severe sepsis. Intensive Care Med

2008, 34:907-911.

393. Adrie C, Bachelet M, Vayssier-Taussat M, Russo-Marie F, Bouchaert I, Adib-Conquy M, Cavaillon JM, Pinsky MR,

Dhainaut JF, Polla BS: Mitochondrial membrane potential and apoptosis peripheral blood monocytes in severe human

sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164:389-395.

394. Nakamura T, Ebihara I, Shoji H, Ushiyama C, Suzuki S, Koide H: Treatment with polymyxin B-immobilized fiber reduces

platelet activation in septic shock patients: decrease in plasma levels of soluble P-selectin, platelet factor 4 and beta-

thromboglobulin. Inflamm Res 1999, 48:171-175.

395. Delogu G, Famularo G, Tellan G, Marandola M, Antonucci A, Signore M, Marcellini S, Moretti S: Lymphocyte apoptosis,

caspase activation and inflammatory response in septic shock. Infection 2008, 36:485-487.

396. Delogu G, Famularo G, Amati F, Signore L, Antonucci A, Trinchieri V, Di Marzio L, Cifone MG: Ceramide concentrations

in septic patients: a possible marker of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med 1999, 27:2413-2417.

397. Memis D, Gursoy O, Tasdogan M, Sut N, Kurt I, Ture M, Karamanlioglu B: High C-reactive protein and low cholesterol

levels are pronostic markers of survival in severe sepsis. J Clin Anesth 2007, 19:186-191.

398. Stove S, Welte T, Wagner TO, Kola A, Klos A, Bautsch W, Kohl J: Circulating complement proteins in patients with sepsis

or systemic inflammatory response syndrome. Clin Diagn Lab Immunol 1996, 3:175-183.

399. Gressner OA, Koch A, Sanson E, Trautwein C, Tacke F: High C5a levels are associated with increased mortality in sepsis

patients–no enhancing effect by actin-free Gc-globulin. Clin Biochem 2008, 41:974-980.

400. Schuerholz T, Leuwer M, Cobas-Meyer M, Vangerow B, Kube F, Kirschfink M, Marx G: Terminal complement complex in

septic shock with capillary leakage: marker of complement activation?. Eur J Anaesthesiol 2005, 22:541-547.

401. Guisset O, Dilhuydy MS, Thiebaut R, Lefevre J, Camou F, Sarrat A, Gabinski C, Moreau JF, Blanco P: Decrease in

circulating dendritic cells predicts fatal outcome in septic shock. Intensive Care Med 2007, 33:148-152.

402. Efron PA, Martins A, Minnich D, Tinsley K, Ungaro R, Bahjat FR, Hotchkiss R, Clare-Salzler M, Moldawer LL:

Characterization of the systemic loss of dendritic cells in murine lymph nodes during polymicrobial sepsis. J Immunol 2004,

173:3035-3043.

403. Bergmann A, Bohuon C: Decrease of serum dipeptidylpeptidase activity in severe sepsis patients: relationship to

procalcitonin. Clin Chim Acta 2002, 321:123-126.

87

404. Meinhold H, Gramm HJ, Meissner W, Zimmermann J, Schwander J, Dennhardt R, Voigt K: Elevated serum diiodotyrosine

(DIT) in severe infections and sepsis: DIT, a possible new marker of leukocyte activity. J Clin Endocrinol Metab 1991,

72:945-953.

405. Morlion BJ, Torwesten E, Kuhn KS, Puchstein C, Furst P: Cysteinylleukotriene generation as a biomarker for survival in the

critically ill. Crit Care Med 2000, 28:3655-3658.

406. Uozumi N, Kita Y, Shimizu T: Modulation of lipid and protein mediators of inflammation by cytosolic phospholipase

A2alpha during experimental sepsis. J Immunol 2008, 181:3558-3566.

407. Peters KM, Koberg K, Rosendahl T, Haubeck HD: PMN elastase in bone and joint infections. Int Orthop 1994, 18:352-355.

408. Geiger R, Sokal S, Trefz G, Siebeck M, Hoffmann H: PMN elastase and leukocyte neutral proteinase inhibitor (LNPI) from

granulocytes as inflammation markers in experimental-septicemia. Adv Exp Med Biol 1988, 240:465-471.

409. Tegtmeyer FK, Horn C, Richter A, van Wees J: Elastase alpha 1 proteinase inhibitor complex, granulocyte count, ratio of

immature to total granulocyte count, and C-reactive protein in neonatal septicaemia. Eur J Pediatr 1992, 151:353-356.

410. Duswald KH, Jochum M, Schramm W, Fritz H: Released granulocytic elastase: an indicator of pathobiochemical alterations

in septicemia after abdominal surgery. Surgery 1985, 98:892-899.

411. Tamion F, Cam-Duchez V, Menard JF, Girault C, Coquerel A, Bonmarchand G: Serum erythropoietin levels in septic shock.

Anaesth Intensive Care 2005, 33:578-584.

412. Puthucheary SD, Nathan SA: Comparison of serum F2 isoprostane levels in diabetic patients and diabetic patients infected

with Burkholderia pseudomallei. Singapore Med J 2008, 49:117-120.

413. Tanaka M, Yanagihara I, Takahashi H, Hamaguchi M, Nakahira K, Sakata I: The mRNA expression of fatty acid amide

hydrolase in human whole blood correlates with sepsis. J Endotoxin Res 2007, 13:35-38.

414. Rhodes A, Wort SJ, Thomas H, Collinson P, Bennett ED: Plasma DNA concentration as a predictor of mortality and sepsis

in critically ill patients. Crit Care 2006, 10:R60.

415. Perry SE, Mostafa SM, Wenstone R, McLaughlin PJ: Low plasma granulocyte-macrophage colony stimulating factor is an

indicator of poor prognosis in sepsis. Intensive Care Med 2002, 28:981-984.

416. Kennon C, Overturf G, Bessman S, Sierra E, Smith KJ, Brann B: Granulocyte colony-stimulating factor as a marker for

bacterial infection in neonates. J Pediatr 1996, 128:765-769.

417. Wang H, Cheng B, Chen Q, Wu S, Lv C, Xie G, Jin Y, Fang X: Time course of plasma gelsolin concentrations during

severe sepsis in critically ill surgical patients. Crit Care 2008, 12:R106.

418. Hataya Y, Akamizu T, Hosoda H, Kanamoto N, Moriyama K, Kangawa K, Takaya K, Nakao K: Alterations of plasma

ghrelin levels in rats with lipopolysaccharide-induced wasting syndrome and effects of ghrelin treatment on the syndrome.

Endocrinology 2003, 144:5365-5371.

419. Yilmaz Z, Ilcol YO, Ulus IH: Endotoxin increases plasma leptin and ghrelin levels in dogs. Crit Care Med 2008, 36:828-

833.

420. Borgel D, Clauser S, Bornstain C, Bieche I, Bissery A, Remones V, Fagon JY, Aiach M, Diehl JL: Elevated growth-arrest-

specific protein 6 plasma levels in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2006, 34:219-222.

421. Ofenstein JP, Heidemann S, Juett-Wilstermann A, Sarnaik A: Expression of stress proteins HSP 72 & HSP 32 in response to

endotoxemia. Ann Clin Lab Sci 2000, 30:92-98.

422. Delogu G, Lo BL, Marandola M, Famularo G, Lenti L, Ippoliti F, Signore L: Heat shock protein (HSP70) expression in

septic patients. J Crit Care 1997, 12:188-192.

423. Weiss YG, Bouwman A, Gehan B, Schears G, Raj N, Deutschman CS: Cecal ligation and double puncture impairs heat

shock protein 70 (HSP-70) expression in the lungs of rats. Shock 2000, 13:19-23.

424. Ramaglia V, Harapa GM, White N, Buck LT: Bacterial infection and tissuespecific Hsp72, -73 and -90 expression in

western painted turtles. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol 2004, 138:139-148.

425. Monneret G, Voirin N, Krawice-Radanne I, Bohe J, Lepape A, Rouas-Freiss N, Carosella ED: Soluble human leukocyte

antigen-G5 in septic shock: marked and persisting elevation as a predictor of survival. Crit Care Med 2007, 35:1942-1947.

426. Li L, Bhatia M, Zhu YZ, Zhu YC, Ramnath RD, Wang ZJ, Anuar FB, Whiteman M, Salto-Tellez M, Moore PK: Hydrogen

sulfide is a novel mediator of lipopolysaccharide-induced inflammation in the mouse. FASEB J 2005, 19:1196-1198.

427. Berg S, Brodin B, Hesselvik F, Laurent TC, Maller R: Elevated levels of plasma hyaluronan in septicaemia. Scand J Clin

Lab Invest 1988, 48:727-732.

428. Berg S, Jansson I, Hesselvik FJ, Laurent TC, Lennquist S, Walther S: Hyaluronan: relationship to hemodynamics and

survival in porcine injury and sepsis. Crit Care Med 1992, 20:1315-1321.

429. Lacroix-Desmazes S, Bayry J, Kaveri SV, Hayon-Sonsino D, Thorenoor N, Charpentier J, Luyt CE, Mira JP, Nagaraja V,

Kazatchkine MD, Dhainaut JF, Mallet VO: High levels of catalytic antibodies correlate with favorable outcome in sepsis.

Proc Natl Acad Sci USA 2005, 102:4109-4113.

430. Opal SM, Lim YP, Siryaporn E, Moldawer LL, Pribble JP, Palardy JE, Souza S: Longitudinal studies of inter-alpha inhibitor

proteins in severely septic patients: a potential clinical marker and mediator of severe sepsis. Crit Care Med 2007, 35:387-

392.

88

431. Soriano AO, Jy W, Chirinos JA, Valdivia MA, Velasquez HS, Jimenez JJ, Horstman LL, Kett DH, Schein RM, Ahn YS:

Levels of endothelial and platelet microparticles and their interactions with leukocytes negatively correlate with organ

dysfunction and predict mortality in severe sepsis. Crit Care Med 2005, 33:2540-2546.

432. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, Tomlanovich MC: Early lactate clearance is

associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004, 32:1637-1642.

433. Haji-Michael PG, Ladriere L, Sener A, Vincent JL, Malaisse WJ: Leukocyte glycolysis and lactate output in animal sepsis

and ex vivo human blood. Metabolism 1999, 48:779-785.

434. Gutteberg TJ, Rokke O, Jorgensen T, Andersen O: Lactoferrin as an indicator of septicemia and endotoxemia in pigs. Scand

J Infect Dis 1988, 20:659-666.

435. Soderquist B, Sundqvist KG, Jones I, Holmberg H, Vikerfors T: Interleukin-6, C-reactive protein, lactoferrin and white

blood cell count in patients with S. aureus septicemia. Scand J Infect Dis 1995, 27:375-380.

436. Tzanela M, Orfanos SE, Tsirantonaki M, Kotanidou A, Sotiropoulou C, Christophoraki M, Vassiliadi D, Thalassinos NC,

Roussos C: Leptin alterations in the course of sepsis in humans. In Vivo 2006, 20:565-570.

437. Jones JW Jr, Su S, Jones MB, Heniford BT, McIntyre K, Granger DK: Serum lysozyme activity can differentiate infection

from rejection in organ transplant recipients. J Surg Res 1999, 84:134-137.

438. Hoffmann U, Bertsch T, Dvortsak E, Liebetrau C, Lang S, Liebe V, Huhle G, Borggrefe M, Brueckmann M: Matrix-

metalloproteinases and their inhibitors are elevated in severe sepsis: prognostic value of TIMP-1 in severe sepsis. Scand J

Infect Dis 2006, 38:867-872.

439. Piliponsky AM, Chen CC, Nishimura T, Metz M, Rios EJ, Dobner PR, Wada E, Wada K, Zacharias S, Mohanasundaram

UM, Faix JD, Abrink M, Pejler G, Pearl RG, Tsai M, Galli SJ: Neurotensin increases mortality and mast cells reduce

neurotensin levels in a mouse model of sepsis. Nat Med 2008, 14:392-398.

440. Oudenhoven IM, Klaasen HL, Lapre JA, Weerkamp AH, Van der MR: Nitric oxide-derived urinary nitrate as a marker of

intestinal bacterial translocation in rats. Gastroenterology 1994, 107:47-53.

441. Williams JP, Thompson JP, Young SP, Gold SJ, McDonald J, Rowbotham DJ, Lambert DG: Nociceptin and urotensin-II

concentrations in critically ill patients with sepsis. Br J Anaesth 2008, 100:810-814.

442. Arnalich F, Garcia-Palomero E, Lopez J, Jimenez M, Madero R, Renart J, Vazquez JJ, Montiel C: Predictive value of

nuclear factor kappaB activity and plasma cytokine levels in patients with sepsis. Infect Immun 2000, 68:1942-1945.

443. Zeerleder S, Zwart B, Wuillemin WA, Aarden LA, Groeneveld AB, Caliezi C, van Nieuwenhuijze AE, van Mierlo GJ,

Eerenberg AJ, Lammle B, Hack CE: Elevated nucleosome levels in systemic inflammation and sepsis. Crit Care Med 2003,

31:1947-1951.

444. Shimizu T, Endo Y, Tabata T, Mori T, Hanasawa K, Tsuchiya M, Tani T: Diagnostic and predictive value of the silkworm

larvae plasma test for postoperative infection following gastrointestinal surgery. Crit Care Med 2005, 33:1288-1295.

445. Hostiuc S. Dermengiu D, Ceausu M, Rusu MC, Curca GC, Pathology and immunopathology of the lung sepsis, Rom. J. Leg

Med 19, 83-88, 2011

89

LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PUBLICATE

ÎN EXTENSO

Manoilescu I, Teleman S, Cojocaru E, Mihăilă D, Plămădeală P, Vascular endothelial

growth factor (VEGF) expression in the lung in toxic septic shock. Rom J Morphol

Embryol. 2011; 52(1 Suppl):309-13.

Manoilescu I, Teleman S, Mihăilă D, Cojocaru E, Plămădeală P., Epidemiological data

on shock in forensic medicine, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2010 Oct-Dec;

114(4):1022-7.

Calin Scripcaru, Irina Agrosoaie, Natalia Ceavdari, Irina Manoilescu – „Forensic

Stomatological Identification of a Murderer”, în Revista de Medicină Legală nr. 1, vol.

XV, martie 2007, pg. 45 – 49

Irina Manoilescu, Laura Knieling, Ana Maria Manoilescu – Sindromul HELLP în

tanatogeneza medico-legală – prezentare de caz, Revista Română de Anatomie

funcţională şi clinică, macro şi microscopică şi de Antropologie, vol. VI, nr. 1, 2007

ÎN REZUMAT

Furnica C, Mavroforou A, Manoilescu I, Scripcaru C. Autopsy-between History and

Truth, Abstract Book “4th Annual Meeting” of the Balkan Academy of Forensic

Sciences, Stara Zagora, Bulgaria 8-11/6/2006

Scripcaru C, Astarastoae V, Manoilescu I, Kanaki A., The differential diagnosis between

crime – suicide. And accident in death by mechanical asphyxia, Book of abstract, pg.30,

XXTH

Congress of International Academy of Legal Medicine, Budapest, Hungary 23-

26/8/2006

Furnica C, Mavroforou A., Manoilescu I, Scripcaru C. Homicide and Psychanalysis

(case report of incest between siblings followed by homicide), Book of abstract, pg. 81,

XXTH

Congress of International Academy of Legal Medicine, Budapest, Hungary 23-

26/8/2006