Rezultatele Rezultatele fotocoagulării fotocoagulării

panretiniene în panretiniene în retinopatia diabetică retinopatia diabetică

proliferativăproliferativăAurora BéAurora Béresres

Spitalul de urgenţă „Dr. Fogolyán Spitalul de urgenţă „Dr. Fogolyán Kristóf”, Sfântu GheorgheKristóf”, Sfântu Gheorghe

IntroducereIntroducere Ochiul fiind unicul organ care interactionează cu Ochiul fiind unicul organ care interactionează cu

lumina,oftalmologia a fost prima specialitate medicală lumina,oftalmologia a fost prima specialitate medicală in care laserii au fost utilizaţi in scop terapeutic.in care laserii au fost utilizaţi in scop terapeutic.

Primele încercări de laserterapie in tratamentul Primele încercări de laserterapie in tratamentul retinopatiei diabetice datează incă din anii 60,şi este retinopatiei diabetice datează incă din anii 60,şi este legat de personalitatea lui Aiello şi colaboratorii săi.legat de personalitatea lui Aiello şi colaboratorii săi.[1,2][1,2]

Bazele fotocoagularii retiniene sunt descrise in 1976 Bazele fotocoagularii retiniene sunt descrise in 1976 de Diabetic Retinopathy Study Research Group.Astfel de Diabetic Retinopathy Study Research Group.Astfel in cazul in care observăm neovascularizaţie spre in cazul in care observăm neovascularizaţie spre vitros sau retinopatie diabetică neproliferativa forma vitros sau retinopatie diabetică neproliferativa forma severă se recomandă fotocoagularea indirectă severă se recomandă fotocoagularea indirectă („scatter” sau”panretinal”) a teritoriilor retiniene („scatter” sau”panretinal”) a teritoriilor retiniene ischemice in periferia medie şi periferia indepărtată.ischemice in periferia medie şi periferia indepărtată.

IntroducereIntroducere In cazul in care neovascularizatia este intraretiniană se In cazul in care neovascularizatia este intraretiniană se

fotocoagulează direct neovasele.[5]fotocoagulează direct neovasele.[5] Principiile sus amintite sunt valabile şi in zilele noastre Principiile sus amintite sunt valabile şi in zilele noastre

cu câteva modificări minore in ceea ce priveşte cu câteva modificări minore in ceea ce priveşte indicaţiile şi aplicaţiile tratamentului laser direct şi indicaţiile şi aplicaţiile tratamentului laser direct şi indirect. [7] Spitalul nostru este inzestrat cu aparat indirect. [7] Spitalul nostru este inzestrat cu aparat laser din anul 1996. Acesta era un laser cu diodă laser din anul 1996. Acesta era un laser cu diodă semiconductoare:Iris Medical OcuLight SLX 810nm,iar semiconductoare:Iris Medical OcuLight SLX 810nm,iar din anul 2000 se lucrează cu laser diodă 630-680 nm din anul 2000 se lucrează cu laser diodă 630-680 nm dublat în frecvenţă:NIDEC YC-1600,Ophtalmic YAG dublat în frecvenţă:NIDEC YC-1600,Ophtalmic YAG Laser System.Laser System.

In această lucrare vă vom prezenta rezultatele pe In această lucrare vă vom prezenta rezultatele pe termen lung a fotocoagularii laser panretiniene termen lung a fotocoagularii laser panretiniene efectuate la pacienţii diabetici cu retinopatie diabetică efectuate la pacienţii diabetici cu retinopatie diabetică proliferativă in ultimii 8 ani.proliferativă in ultimii 8 ani.

Material şi metodăMaterial şi metodă Intre 2000-2008 martie s-a efectuat fotocoagulare Intre 2000-2008 martie s-a efectuat fotocoagulare

panretiniană (PCLP) la 317 pacienti cu retinopatie panretiniană (PCLP) la 317 pacienti cu retinopatie diabetică proliferativă-420 de ochi-.Aceşti pacienţi sunt diabetică proliferativă-420 de ochi-.Aceşti pacienţi sunt urmăriţi prin „Fişe laser a pacienţilor diabetici” de unde urmăriţi prin „Fişe laser a pacienţilor diabetici” de unde s-au adunat retrospectiv aceste date.s-au adunat retrospectiv aceste date.

Din cei 317 paciDin cei 317 pacieenti diabetici 156 de pacienti au fost de nti diabetici 156 de pacienti au fost de sex masculin 49,2% şi 161 de pacienti de sex feminin sex masculin 49,2% şi 161 de pacienti de sex feminin 50.7% (Figura 1).50.7% (Figura 1).

Raportul pacienţilor pe sex(Figura 1)

Fem ei, 51%

Bărbaţi, 49%

Bărbaţi

Fem ei

Material şi metodăMaterial şi metodă

Pacienţii diabetici in 62,14% au suferit de diabet Pacienţii diabetici in 62,14% au suferit de diabet zaharat tip I (197 de pacienţi) şi 37,86% de zaharat tip I (197 de pacienţi) şi 37,86% de diabet zaharat tip II (120 de pacienţi) (Figura diabet zaharat tip II (120 de pacienţi) (Figura 2) ,media de vârstă fiind 56,2 ani.2) ,media de vârstă fiind 56,2 ani.

T ipul diabetului(F igura 2)

D.Z. I62%

D.Z. II38%

D.Z. I

D .Z. II

Material şi metodăMaterial şi metodă

Retinopatia diabetică a apărut la pacienţii non- Retinopatia diabetică a apărut la pacienţii non- insulinodependenţi la 12,5 ani de la depistarea insulinodependenţi la 12,5 ani de la depistarea bolii,iar la pacienţii insulinodependenţi la 10,2 bolii,iar la pacienţii insulinodependenţi la 10,2 ani de la depistare.ani de la depistare.

Retinopatia diabetică proliferativă putem spune Retinopatia diabetică proliferativă putem spune că a apărut in ambele tipuri de diabet după 16 că a apărut in ambele tipuri de diabet după 16 ani de la debutul bolii (15,8) insă trebuie să ani de la debutul bolii (15,8) insă trebuie să amintim şi acele puţine cazuri la număr (8),care amintim şi acele puţine cazuri la număr (8),care la depistarea diabetului prezentau deja la depistarea diabetului prezentau deja neovascularizaţie retiniană.neovascularizaţie retiniană.

Material şi metodăMaterial şi metodă Patologia oculară asociată retinopatiei diabetice in Patologia oculară asociată retinopatiei diabetice in

momentul inceperii laser terapiei a fost:cataracta momentul inceperii laser terapiei a fost:cataracta in diferite stadii:210,sinchizis in diferite stadii:210,sinchizis scintillans:25,glaucom cu unghi deschis:21, scintillans:25,glaucom cu unghi deschis:21, ARMD:12,glaucom secundar neovascular:6. ARMD:12,glaucom secundar neovascular:6. ( Tabelul I)( Tabelul I)Tabelul 1. Boli oculare asociate retinopatiei diabetice

Cataracta in diferite stadii 210

Sinchizis scintillans 25

Glaucom cr.simplu 21

ARMD 12

Glaucom sec.neovascular 6

Material şi metodăMaterial şi metodă Considerăm că este important să amintim şi Considerăm că este important să amintim şi

bolile generale cel mai des intâlnite asociate bolile generale cel mai des intâlnite asociate diabetului zaharat cum urmează:hipertensiunea diabetului zaharat cum urmează:hipertensiunea arterială 76%, cardiopatia ischemica cronică arterială 76%, cardiopatia ischemica cronică 36% şi dislipidemiile in 27%.(Tabeul II)36% şi dislipidemiile in 27%.(Tabeul II)

Tabelul II. Bolile generale asociate retinopatiei diabetice

HTA 76%

Cardiopatia cr.ischemica 36%

Dislipidemii 27%

Material şi metodăMaterial şi metodă

Fotocoagularea laser s-a efectuat cu laserul diodă Fotocoagularea laser s-a efectuat cu laserul diodă dublat în frecvenţă Nidek şi lentila dublat în frecvenţă Nidek şi lentila transequatorială.Panfotocoagularea retinei s-a transequatorială.Panfotocoagularea retinei s-a realizat in 3-4 şedinţe,intervalul intre aplicaţiile laser realizat in 3-4 şedinţe,intervalul intre aplicaţiile laser deobicei era o lună.Au fost aplicate in medie 2200de deobicei era o lună.Au fost aplicate in medie 2200de impacte laser (2100-2600) cu diametru de 500 impacte laser (2100-2600) cu diametru de 500 micrometri, la o distanţă de o jumătate de impact micrometri, la o distanţă de o jumătate de impact una de cealaltă,cu o intensitate medie(0,4 W). Primul una de cealaltă,cu o intensitate medie(0,4 W). Primul control s-a efectuat la 3 luni după panfotocoagulare.control s-a efectuat la 3 luni după panfotocoagulare. In cazul in care regresia neovaselor nu era suficient In cazul in care regresia neovaselor nu era suficient s-a recurs la completarea fotocoagulării cu incă 500 s-a recurs la completarea fotocoagulării cu incă 500 de impacte după care am mai aşteptat 3 luni.Dacă de impacte după care am mai aşteptat 3 luni.Dacă nici in acest interval rezultatul nu era suficient i s-a nici in acest interval rezultatul nu era suficient i s-a recomandat vitrectomie pacientului.recomandat vitrectomie pacientului.

Material şi metodăMaterial şi metodă

Examenul fundului de ochi a fost efectuat Examenul fundului de ochi a fost efectuat intotdeauna in midriază şi s-a examinat prin intotdeauna in midriază şi s-a examinat prin oftalmoscopie binoculară (lentilă Volk 70;90 oftalmoscopie binoculară (lentilă Volk 70;90 dsf).Angiofluorografie nu a fost efectuat dsf).Angiofluorografie nu a fost efectuat pacientilor.Urmărirea pacienţilor in primul an pacientilor.Urmărirea pacienţilor in primul an postoperator laser s-a efectuat din 3 in 3 luni, dupa postoperator laser s-a efectuat din 3 in 3 luni, dupa care pacienţii s-au prezentat la control din 6 in 6 care pacienţii s-au prezentat la control din 6 in 6 luni,când a fost luată şi acuitatea vizuală.luni,când a fost luată şi acuitatea vizuală.

RezultateRezultate Inaintea fotocoagulării acuitatea vizuală medie era Inaintea fotocoagulării acuitatea vizuală medie era

0.32.La primul control (după 3 luni) nu am observat o 0.32.La primul control (după 3 luni) nu am observat o modificare semnificativă a acuităţii vizuale.După 1 an modificare semnificativă a acuităţii vizuale.După 1 an de la tratamentul laser vederea a scăzut uşor,in de la tratamentul laser vederea a scăzut uşor,in medie 0,30 .Această tendinţă de scădere a vederii medie 0,30 .Această tendinţă de scădere a vederii putem observa şi cu ocazia ultimului control,cind putem observa şi cu ocazia ultimului control,cind acuitatea medie era 0,29 (Figura 3)acuitatea medie era 0,29 (Figura 3)

Variatia AV dupa trament laser

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

AV lainceperea trat

AV la 3 lunidupa trat

AV la I andupa trat

Av la ultimulcontrol

Timp

AV

RezultateRezultate VederVedereea s-a imbunătăţit la 68 de pacienţi (21,45%),a rămas a s-a imbunătăţit la 68 de pacienţi (21,45%),a rămas

nemodificată la 73 de pacienţi (23,02%) şi s-a inrăutăţit la nemodificată la 73 de pacienţi (23,02%) şi s-a inrăutăţit la 176 de pacienţi (55,52%)(Figura 4).Deci putem afirma că 176 de pacienţi (55,52%)(Figura 4).Deci putem afirma că vederea a rămas aceeaşi sau a prezentat o uşoară vederea a rămas aceeaşi sau a prezentat o uşoară imbunătăţire la 141 de pacienţi (44,48%) şi a prezentat o imbunătăţire la 141 de pacienţi (44,48%) şi a prezentat o scădere la176 de pacienţi (55,52%).Cauzele cele mai scădere la176 de pacienţi (55,52%).Cauzele cele mai importante care au condus la scăderea acuităţii vizuale au importante care au condus la scăderea acuităţii vizuale au fost: maculopatia diabetică (123) ,hemoragia vitreană fost: maculopatia diabetică (123) ,hemoragia vitreană (32),cataracta progredientă (12), glaucomul secundar (32),cataracta progredientă (12), glaucomul secundar neovascular (5),dezlipire de retină tracţionară (4).neovascular (5),dezlipire de retină tracţionară (4).

Variaţia procentuală a AV după trat. laser(Figura 4)

21%

23%56%

AV m ai bună

AV nem od if icată

AV m ai s labă

RezultateRezultate

Regresia neovaselor s-a observat in 76%,o stagnare s-a Regresia neovaselor s-a observat in 76%,o stagnare s-a observat in 12% şi cu toate eforturile depuse observat in 12% şi cu toate eforturile depuse proliferările au progrediat in 12%.In acele cazuri unde proliferările au progrediat in 12%.In acele cazuri unde neovasele au progrediat s-a indicat pacienţilor neovasele au progrediat s-a indicat pacienţilor vitrectomie posterioară ,de asemenea s-a mai indicat vitrectomie posterioară ,de asemenea s-a mai indicat această intervenţie chirurgicală şi in hemoragii vitreene această intervenţie chirurgicală şi in hemoragii vitreene mai vechi de 3 luni fără tendinţă la resorbţie şi in mai vechi de 3 luni fără tendinţă la resorbţie şi in dezlipiri de retină tracţionare.dezlipiri de retină tracţionare.

35% din pacienţi prezentau maculopatie diabetică la 35% din pacienţi prezentau maculopatie diabetică la inceputul laser terapiei.In aceste cazuri inaintea inceputul laser terapiei.In aceste cazuri inaintea panfotocoagulării s-a recurs la laser „grid” sau „focal” panfotocoagulării s-a recurs la laser „grid” sau „focal” după caz.(focal in exudate focale,grid in edem macular după caz.(focal in exudate focale,grid in edem macular difuz).După panfotocoagulare panretiniană incă 40% difuz).După panfotocoagulare panretiniană incă 40% din pacienţi au necesitat laser macular.din pacienţi au necesitat laser macular.

RezultateRezultate

In timpul tratamentului laser nu am intâlnit In timpul tratamentului laser nu am intâlnit incidente majore cum ar fi :leziuni de incidente majore cum ar fi :leziuni de cornee,iris ,cristalin sau fovee.Nu am intâlnit cornee,iris ,cristalin sau fovee.Nu am intâlnit dezlipire de retină seroasă ,neovascularizaţie dezlipire de retină seroasă ,neovascularizaţie subretiniană datorită valorii prea mari al energiei subretiniană datorită valorii prea mari al energiei folosite.Complicaţia cea mai gravă a folosite.Complicaţia cea mai gravă a fotocoagulării laser este scăderea provizorie sau fotocoagulării laser este scăderea provizorie sau definitivă a vederii datorită edemului macular definitivă a vederii datorită edemului macular (CSMO) şi nyctalopia.(CSMO) şi nyctalopia.

Concluzii şi discuţiiConcluzii şi discuţii Analizând rezultatele obţinute putem afirma că Analizând rezultatele obţinute putem afirma că

fotocoagularea panretiniană este un tratament eficient fotocoagularea panretiniană este un tratament eficient de prevenire a scăderii vederii la majoritatea pacienţilor de prevenire a scăderii vederii la majoritatea pacienţilor cu retinopatie diabetică proliferativă cu condiţia ca cu retinopatie diabetică proliferativă cu condiţia ca tratamentul să fie început la timp.tratamentul să fie început la timp.

Cu toate că acuitatea vizuală prezintă o uşoară Cu toate că acuitatea vizuală prezintă o uşoară scadere:de la 0.32 la 0.29 totuşi constatăm că terapia scadere:de la 0.32 la 0.29 totuşi constatăm că terapia laser este singurul mod de tratament cu ajutorul căruia laser este singurul mod de tratament cu ajutorul căruia putem incă asigura pacienţilor o vedere suficientă în putem incă asigura pacienţilor o vedere suficientă în deşfăşurarea vieţii de zi cu zi.deşfăşurarea vieţii de zi cu zi.

Vamos şi colab. prezintă o sVamos şi colab. prezintă o scchimbare asemănătoare a himbare asemănătoare a acuităţii vizuale cu o uşoară tendinţă de scădere in acuităţii vizuale cu o uşoară tendinţă de scădere in timp ,singura deosebire era in valoarea iniţială a timp ,singura deosebire era in valoarea iniţială a acuităţii vizuale,care era in medie de 0.48 iar după 5 ani acuităţii vizuale,care era in medie de 0.48 iar după 5 ani a ajuns la 0.35.a ajuns la 0.35.

Concluzii şi discuţiiConcluzii şi discuţii

Acest lucru se poate explica prin faptul că pacienţii se Acest lucru se poate explica prin faptul că pacienţii se prezintă in stadii mai avansate ale bolii,majoritatea prezintă in stadii mai avansate ale bolii,majoritatea deja prezintă maculopatie diabetică ceea ce scade şi deja prezintă maculopatie diabetică ceea ce scade şi mai mult vederea.mai mult vederea.

Reddy şi colab.in decurs de 3,5 ani au vitrectomizat Reddy şi colab.in decurs de 3,5 ani au vitrectomizat 7% din pacienţi,Scheiber si colab. in 1,5 ani au 7% din pacienţi,Scheiber si colab. in 1,5 ani au vitrectomizat 19%,Vamosi şi colab.in 5 ani au operat vitrectomizat 19%,Vamosi şi colab.in 5 ani au operat 26% din pacienţi cu retinopatie diabetică 26% din pacienţi cu retinopatie diabetică proliferativă.In comparaţie cu alte statistici din proliferativă.In comparaţie cu alte statistici din cazuistica noastră doar 7 pacienţi (2,2%) au fost cazuistica noastră doar 7 pacienţi (2,2%) au fost vitrectomizaţi ,mulţi pacienţi refuzând această vitrectomizaţi ,mulţi pacienţi refuzând această intervenţie pe motivul deplasării in centre unde se intervenţie pe motivul deplasării in centre unde se practică chirurgie vitreoretiniană.practică chirurgie vitreoretiniană.

Concluzii şi discuţiiConcluzii şi discuţii Panfotocoagularea laser are cîteva complicaţii Panfotocoagularea laser are cîteva complicaţii

inevitabile ,cum ar fi: strâmtotarea concentrică al inevitabile ,cum ar fi: strâmtotarea concentrică al câmpului vizual,scăderea adaptării la intuneric, scade câmpului vizual,scăderea adaptării la intuneric, scade senzitivitatea de contrast ,tulburarea vederii senzitivitatea de contrast ,tulburarea vederii cromatice,nyctalopia.Nyctalopia se poate corecta in cromatice,nyctalopia.Nyctalopia se poate corecta in parte cu ochelari heliomaţi.Nu am intâlnit in nici un caz parte cu ochelari heliomaţi.Nu am intâlnit in nici un caz neovascularizatie subretiniană post tratament laser,care neovascularizatie subretiniană post tratament laser,care poate să apară după unii autori când tratamentul este poate să apară după unii autori când tratamentul este foarte intensiv [5]foarte intensiv [5]

Se descrie ca complicaţie in literatura de specialitate si Se descrie ca complicaţie in literatura de specialitate si dezlipirea de coroidă atunci când aplicăm peste 500 de dezlipirea de coroidă atunci când aplicăm peste 500 de impacte in zile succesive.impacte in zile succesive.

Cauza majoră a scăderii acuităţii vizuale după Cauza majoră a scăderii acuităţii vizuale după panfotocoagulare şi in statistica noastă este edemul panfotocoagulare şi in statistica noastă este edemul macular,fapt cunoscut şi de alţi autori [3,4, 5].macular,fapt cunoscut şi de alţi autori [3,4, 5].

Din aceste considerente este preferabil ca la prima Din aceste considerente este preferabil ca la prima şedinţă să fie tratat regiunea maculară.şedinţă să fie tratat regiunea maculară.

Concluzii şi discuţiiConcluzii şi discuţii

Rezultate vizuale bune pe termen lung necesită Rezultate vizuale bune pe termen lung necesită screening pentru retinopatia diabetică screening pentru retinopatia diabetică proliferativă şi terapie aplicată la timp,urmărire proliferativă şi terapie aplicată la timp,urmărire constantă a pacienţilor,complectarea constantă a pacienţilor,complectarea fotocoagulării şi/sau tratamentul laser al maculei fotocoagulării şi/sau tratamentul laser al maculei atunci când este necesar.atunci când este necesar.

Vitrectomia va reduce probabil numărul cazurilor Vitrectomia va reduce probabil numărul cazurilor de cecitate datorată complicaţiilor retinopatiei de cecitate datorată complicaţiilor retinopatiei diabetice proliferative la ochi la care s-a făcut diabetice proliferative la ochi la care s-a făcut panfotocoagulare.panfotocoagulare.

Fotocoagularea panretiniană şi cea maculară şi-Fotocoagularea panretiniană şi cea maculară şi-au dovedit eficacitatea in timp.au dovedit eficacitatea in timp.

VVă mulţumesc pentru ă mulţumesc pentru atenţie!atenţie!