Neuropatia diabetică – evaluare multidisciplinară

Vitalie Lisnic

Prevalenţa neuropatiilor

• Polineuropatii simetrice- 2,4% (R. Hughes, 2008)

• Sindromul canalului carpian – 5% f şi 0,5% b

R. Hughes – Preşedintele Federaţiei Europene a Societăţilor Neurologice 2011-2014

Prevalenţa neuropatiilor

• 2 - 3% (M. Mauermann, T. Burns 2008)

8% > vârsta după 55 de ani

• 14% (E. Gregg, 2004)

Abordarea pacientului cu neuropatie periferică

John D England, Arthur K Asbury Lancet 2004; 363: 2151–61

Aspect general al polineuropatiilor

• Sute de cauze

• 20% pacienţi după evaluare completă- incerţi

Prevalenţa neuropatiei diabetice

• Prevalenţa DZ : > 6% în SUA

• Prevalenţa neuropatiei în DZ

25 ani de evoluţie: 50% clinic

Clinică / electrofiziologică: 65% - 80% *

* Prevalenţa este similară sau ceva mai mare în DZ, tip II

0

5

10

15

20

25

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1958 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 00 03 06 09

Nu

mb

er

wit

h D

iab

ete

s (

Millio

ns)

Perc

en

tag

e w

ith

Dia

bete

s

Year

Percentage with Diabetes

Number with Diabetes

Number and Percentage of U.S. Population with Diagnosed Diabetes,

1958-2009

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics

Prevalenţa Diabetului Zaharat pe glob

Nervi / Vase

Sănătoase Afectate

Afectarea capilarelor, neovascularizare, ocluzia vasa nervorum – afectarea transmisiei impulsurilor in fibrele motorii şi sensorii

Dyck PJ, Giannini C. J Neuropathol Exp Neurol. 1996;55:1181-1193. Sheetz MJ, King GL. JAMA. 2002;288:2579-2588.

Factorii de risc pentru PD

Nemodificabili Vârsta

Durata DZ

Profilul genetic

Înălţimea

Pot fi influenţaţi Hipertensiune Hiperglicemie Dislipidemie Tabacismul Consumul de alcool

Sursa: Vinik, AI and Mehrabyan, A: Diabetic neuropathies. Medical

Clin. N. Am. 2004. 88:947-999

Prezentările clinice ale neuropatiei diabetice

Terzius and Smith, 1990

Fibrele implicate în procesul patologic:

(Motorii, Sensorii groase, Sensorii subţiri, Autonome) ?

PSD cu fibre mici & mari

Fibre subţiri • Predomină durerea – deseori

arzătoare şi superficială • Alodinia (stimulii obişnuiţi devin

dureroşi) • Afectarea perceperii simţului

termic • Tulburări autonome:

sudoraţiei (picioare uscate)

Vasodilatare afectată (mâini/picioare reci)

Fibre groase

• Pot fi implicate fibrele sensorii, motorii

• Sunt afectate precoce, fenomenul “dying back”

• Mai multe semne neurologice vs simptome

• Perturbată percepţia vibratorie

• Diminuarea sau absenţa ROT

• Durerea este profundă – ca o durere de dinţi

Vinik and Mehrabyan Med Clin. N. Am 88 (2004) 947-999

Polineuropatia simetrică distală (PSD)

• Cel mai frecvent tip de neuropatie diabetică

• Apare în rezultatul afectării fibrelor sensorii

• Manifestări clinice

“Ciorapi” şi “mănuşi”

La majoritatea pacienţilor – neuropatii mixte

Ocazional sunt implicate fibre selective

Mici (A şi C) : Durerea

Mari (A/) : Paresteziile; reflexele achiliene sunt absente

Manifestările clinice ale PSD

Modificări din partea fibrelor sensorii • Durerea, parestezii

• Simptomele devin mai exprimate noapte în poziţie orizontală

• Amorţire • Alodinie

• Distribuire în “ciorapi” şi “mănuşi”

• Deseori – cauza dizabilităţii, adicţiei la droguri

• Membrele superioare sunt implicate în cazurile avansate

Tanenberg, R.J. et. al. Neuropathic Problems in the Lower Extremities in Diabetic Patients:

In Levin and O’ Neal's The Diabetic Foot : Bowker and Pfeifer: Eds. Mosby 2001

Manifestările clinice ale PSD

Modificări din partea fibrelor motorii Deformarea piciorului (eg “picior scobit”)

Mers instabil

Atrofia muşchilor mâinilor

Modificări ale fibrelor vegetative

Anhidroză

Combinarea manifestărilor sensorii, motorii şi vegetative

ulcere trofice

Tanenberg, R.J. et. al. Neuropathic Problems in the Lower Extremities in Diabetic Patients:

In Levin and O’ Neal's The Diabetic Foot : Bowker and Pfeifer: Eds. Mosby 2001

Ulcer neuropatic

• Ulcer diabetic tipic determinat de presiune majorată la nivelul capului osului II metatarsal

• Rotunde, nedureroase, apar în punctul de presiune

• Tratament topic, important este micşorarea sarcinii asupra piciorului

• Dacă-s tratate până la asocierea osteomilitei de obicei dispar

MONONEUROPATII

• Oricare nerv poate fi afectat

• Mononeuropatia poate fi

“vârful aisbergului” -cel mai afectat nerv în cadrul unei neuropatii generalizate

Sindromul canalului carpian

• Incidenţa pe parcursul vieţii – 5-10%. • Compresiunea n. median nerve sub

retinaculum flexor la nivelul manşetelor. • Amorţire în degetele I-IV; • Durerea şi amorţirea se pot manifesta şi mai

sus de nivelul manşetelor, avea distribuire în toate degetele

• Durerile şi paresteziile trezesc din somn, se ameliorează după o scuturare a mâinii, se accentuează la tapare, tricotare, activitate manuală

• În cazuri avansate –atrofia m. abductor pollicis brevis, deficit senzorial în zona n. median.

• Precusia canalului carpian (semnul Tinel), hiperextensiune sau –flexiune la nivelul manşetelor (semnul Falen) –accentuează paresteziile

4 întrebări cruciale: • Întradevăr e neuropatia n. ulnar? • Localizarea afectării: la cot sau la

nivelul manşetelor (canalul Guyon)? • Dacă-i la cot , metoda de tratament:

conservator sau chirurgical? • În caz dacă nu-i neuropatie de ulnar,

care-i diagnosticul: radiculopatie C8 sau T1, leziunea plexului brahial, afectare medulară, SLA,?

Alerta de Auguste

Rodin

Neuropatia n. ulnar

Neuropatia n. ulnar

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

• N. Peroneus comun de obicei este comprimat la gâtul fibulei prin poziţie (picior peste picior), presiune în somn adânc, comă

• Afectare traumatică

Neuropatia n. Peroneu comun

Neuropatia n. peroneus com.

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

Examinarea reflexului achilian cu ciocănaşul Tromner

Examenul cu aplicarea monofilamentului

Monofilamentul Semmes –Weinstein

Examenul simţului de vibraţie

EMG – examenul cheie pentru confirmarea neuropatiei

Examenul n. sural

Examenul n. sural

Sindromul canalului carpian EMG

• Majorarea latenţei motorii distale

Testare autonomă

• Testare sudomotoră simpatică:

- Răspuns simpatic cutanat (RSC)

- Testarea cantitativă a axon reflexului sudomotor (QSART)

- Testare termoreglatorie

• Evaluare cardiovasculară:

- Variabilitatea ritmului cardiac la respiraţie profundă

- Manevra Valsalva

- Tilt-testul

Răspunsul simpatic cutanat (RSC)

Membrele superioare Membrele inferioare

Manevra Valsalva

Goldstein DS, Low PA. Clinical evaluation of the autonomic nervous system. Continuum Lifelong Learning Neurol 2007;13(6):33Y49.

Diabetul Zaharat – cea mai frecventă cauză a polineuropatiei

• Diabet zaharat (44%)

• Alcoolism

• Hepatite cr.

• Stări terminale

• Carcinom

• HIV/SIDA (12%)

• Carenţa vit. B-12

• Medicamente (e.g. isoniazid, cisplatin, dapsone)

• Toxine (e.g. arsenic)

• Uremia

• Limfom

• Mielom multiplu

• Malabsorbţia

• Ereditare (Charcot-Marie-Tooth)

• Boala Lyme

• Amiloidoza

• Hipotiriodismul

05.05.2010 35

Neuropatii induse de medicamente

• Axonale Vincristine Paclitaxel Nitrous oxide Colchicine Isoniazid Hydralazine Metronidazole Pyridoxine Didanosine Lithium Alfa interferon Dapsone

• Axonale Phenytoin Cimetidine Disulfiram Chloroquine Ethambutol Amitriptyline

• Demielinizante Amiodarone Chloroquine Suramin Gold

• Neuronopatii Thalidomide Cisplatin Pyridoxine

.....Scriningul altor cauze

• Examen de laborator (e.g. B-12, HIV, metale grele) • Radiografia, CT sau IRM a coloanei vertebrale • Electromiografia (EMG) • Examenul de stimulodetecţie • Testare cantitativă sensorie • Biopsie cutanată

Galer BS, Dworkin RH. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. McGraw-Hill Companies; 2000.

Biopsia nervilor

Demielinizare/remielinizare

Demielinizare – fibre nervoase tachinate

Polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică (microscopie electronică)

01-04-02

Degenerare axonală

Neuropatie în vasculite

44

Neuropatie în amiloidoză

Biopsie cutanată

Standardul de evaluare a fibrelor cutanate nemielinizate

• A – normal

• B – patologic

• C – modificări în bulb

Alport A.R. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(1):13–38

Densitatea fibrelor nervoase în glande sudoripare

• A. Normal

• B. Patologie

Realizări recente

Alport A.R. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(1):13–38

• microscopie corneală confocală

• Imagerie prin laser Doppler

Acknowledges

Echipa neuropatică 2003 Echipa neuropatică 2014