Rev _Nodulul Pulm .

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

211

Defini]ia NPSNodulii pulmonari solitari (NPS) sunt defini]i radiologic

ca leziuni solitare, aparent singure, sferice, înconjurate deparenchim s`n`tos, bine circumscrise ≤ 3 cm, neasociate cuatelectazie, adenopatie hilar`/mediastinal` sau colec]ii pleu-rale. În trecut leziunile de pân` la 6 cm erau considerate NPS.În prezent exist` un consens privind dimensiunea de 3 cm(peste care asemenea leziuni sunt cel mai frecvent maligne [isunt denumite „mase pulmonare solitare“). NPS se descoper`de regul` cu ocazia unor examin`ri radiologice toracice [i auo inciden]` între 0,1–2% la radiografia toracic` (Rgr.)1-3.

Etiologia NPSEtiologia NPS este foarte variat` incluzând afec]iuni benig-

ne [i maligne redutabile. Majoritatea studiilor arat` o pre-valen]` a NPS maligni cuprins` între 10-70% cu o medie de40%. Leziunile benigne sunt reprezentate de granuloame în70–80%1-5. Etiologia cuprinde:

Leziuni benigne:• Granuloame din infec]ii bacteriene: tuberculoame,

micobacterioze atipice, abces pulmonar; • Granuloame fungice: aspergilom, coccidioidom, histo-

plasmom, blastomicetom;

Nodulul pulmonar solitar: criterii de diagnostic, management

Gabriela Jimborean1, Edith Simona Ianosi1, Alexandra Comes2, Corina Budin2, Delia Preda3

1Clinica Pneumologie, UMF Tg. Mure[ 2Clinica Pneumologie Tg. Mure[

3UMF Cluj – Napoca, Clinica de Radiologie

REZUMATNodulul pulmonar solitar (NPS) reprezint` o descoperire frecvent` la radiografia pulmonar` simpl` (Rgr.) sau la tomografia computerizat`

(TC). Diagnosticul [i managementul NPS nu este înc` complet standardizat. Un procent important din NPS îl constituie nodulii maligni(cancer bronhopulmonar primitiv sau metastaze ale altor neoplazii extrapulmonare). Primul obiectiv al diagnosticului este precizarea caracteruluibenign sau malign al NPS prin mijloace nonivazive ceea ce va ghida conduita ulterioar` de diagnostic [i tratament. Mijloacele noninvazivede diagnostic sunt: clinice (vârsta, factorii de risc – statutul de fum`tor, expunerea la noxe respiratorii, istoricul de tumori, focar TB etc.),TC (dimensiunea NPS, rata de cre[tere în timp, conturul, prezen]a calcifierilor, semnul bronhiei, nodulii sateli]i, semne de invazie etc),tomografia cu emisie de pozitroni (PET) [i fuziunea PET-TC, PET-TC cu substan]` de contrast (captare crescut` a trasorului în proceselemaligne). Un diagnostic ini]ial de mare probabilitate de benignitate va evita procedeele invazive de tipul rezec]iilor pulmonare în cazul NPSbenigni iar unul de malignitate va recomanda investiga]ii ulterioare invazive (biopsii percutane sau transbron[ice prin bronhoscopie,toracoscopie, toracotomie) [i un tratament adecvat precoce cu inten]ii curative [i rat` ridicat` de supravie]uire (NPS = stadiul IA al canceruluibronhopulmonar).

Cuvinte cheie: nodul pulmonar solitar, criterii nonivazive/invazive de diagnostic

ABSTRACTSolitary pulmonary nodule: diagnosis criteria and managementThe solitary pulmonary nodule (SPN) is a frequent aspect on the chest X-ray and computed tomography (CT).The diagnosis and

management of the SPN is not yet standardized. A high percentage of the SPNs is represented by the malignant lesions (primary lungcancer or metastasis of other extra pulmonary tumors). The first aim of the diagnosis is to evaluate the malignant or benign feature of theSPN using noninvasive techniques: this technique will guide the further diagnosis and treatment management. The noninvasive diagnosistools are: clinical aspects (age, risk-factors – smoking history, exposure to toxic environment, history of previous tumors or tuberculosis),CT aspects (SPN size, growth rate, nodule’s borders, calcifications, „bronchial sign“, satellite nodules, invasion), positron emission tomography(PET) and PET-CT fusion, contrast PET-CT (high uptake in malignant processes). An initial high probability benign diagnosis will avoidinvasive treatment (pulmonary resection); the initial diagnosis of a malignant process will recommend further invasive investigations(percutaneous or bronchoscopic transbronchial biopsies, thoracoscopy, thoracotomy) and an early appropriate treatment for radical curewith high-survival rate (SPN = stage IA for lung cancer).

Key words: solitary pulmonary nodule, noninvasive/invasive diagnosis criteria

Contact: Prof. Dr. Gabriela Jimborean, [email protected] Clinica de Pneumoftiziologie, str. Gh. Marinescu 5, Tg. Mure[

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM Page 211


212

• Afec]iuni parazitare: chist hidatic, ghem de ascarizi;• Granuloame din boli sistemice: poliartrita reumatoid`,

granulomatoza Wegener, sarcoidoz`;• Tumori benigne: hamartom (10% din cauzele benig-

ne), alte tumori (lipoame, fibroame, condroame, leio-mioame), endometrioz`;

• Malforma]ii vasculare;• Alte condi]ii: hematoame, infarct pulmonar, amiloidom,

atelectazie rotund`, pleurezie închistat` în scizuri;• Leziuni congenitale: chiste bronhogene, sechestra]ii

bronhopulmonare;Leziuni maligne• Cancerul bronhopulmonar primitiv:

� de toate tipurile histologice; adenocarcinomul fiindcel mai frecvent NPS malign

� carcinoid (1-5% din etiologia malign`);• Metastazele unor tumori de la cap [i gât, colorectale,

sân, rinichi, sarcoame;

Diagnosticul nodulilor pulmonari solitariInvestiga]iile recomandate pentru diagnosticul etiologic

al NPS sunt variate [i ele urmeaz` o succesiune bine definit`:de la cele neinvazive la altele invazive3-16:

• Examenul clinic• Radiografia toracic` (Rgr.)• Tomografia computerizat` simpl` [i cu contrast (TC)• Tomografia cu emisie de pozitroni – simpl` [i cu con-

trast (PET)• Punc]ia biopsie aspirativ` percutan` cu ac fin (PAF per-

cutan`)• Bronhoscopia [i prelevate – biopsia bron[ic` (BB), biopsia

transbron[ic` (BTB), punc]ia aspirativ` transbron [ic` (PATB)• Toracoscopia • Toracotomia.

Evaluarea clinico – imagistic` a etiologiei benigne sau maligne prin mijloace neinvazive

Circumstan]e de descoperire. Cel mai frecvent, NPS suntdescoperi]i accidental în urma unor explor`ri imagistice: Rgr.sau TC. Recomand`rile American College of Chest Physicians(ACCP)11, 18 [i a American College of Radiology (ACR)17 din 2005recomand` dup` descoperirea unui NPS evaluarea riscului demalignitate prin mijloace neinvazive (probability „pretest“) ceeace va recomanda investiga]ii ulterioare pentru diagnosticul etio-logic [i o conduit` specific`. Se vor aprecia mai mul]i factori depredic]ie independen]i a riscului de malignitate:

1. Factori clinici• Vârsta• Statutul de fum`tor, expunerea la noxe• Istoricul de tumori cunoscute• Contactul cu animale• Factori trombo-emboligeni • Istoric de tuberculoz`, contact recent, prelungit cu

pacien]i eliminatori de bacili• Episod traumatic în antecedentele recente• Alte elemente din istoricul bolii2. Particularit`]i radiologice ale NPS• M`rimea• Localizarea• Prezen]a calcifierilor• Rata de cre[tere

• Conturul • Caracteristici interne: cavita]ie, incluzii de gr`sime,

bronhogram` aeric`, aspect de „sticl` mat`“, intensita -tea, semnul bronhiei, înt`rirea imaginii dup` substan]`de contrast

Scopul unei evalu`ri adecvate a NPS este de a determina prinmijloace neinvazive dac` un NPS este benign sau malign [i:

• a evita o interven]ie chirurgical` pentru NPS benigni;• a efectua o corect` stadializare pentru cei maligni pentru

un tratament chirurgical [i oncologic adecvat (chirurgiaradical` în stadiul IA – T1N0M0 este asociat` cu o supra-vie]uire crescut`, în jur de 85%, în timp ce stadii avansa-te IIIB [i IV au contraindica]ie de tratament chirurgical)19.

Factori clinici de predic]ie pentru benignitate /malignitate

a) Vârsta • Vârsta > 40 ani este asociat` cu un risc crescut al etio-

logiei maligne (mai ales la fum`tori)5;• Vârsta < 35 ani pledeaz` pentru un risc sc`zut de

malignitate.b) Statutul de fum`tor activ sau istoricul de lung` durat`

de fumat [i expunerea profesional` cunoscut oncogen` (Ra,Ni, Cr, clorur` de vinil, hidrocarburi policiclice, vapori delacuri, gudroane, radia]ii etc.) reprezint` factori de risc majoripentru etiologia malign`2,3,5.

c) Istoricul de tumori cunoscute intra sau extratoracice:Examenul clinic va evalua prezen]a unor tumori cunos-

cute sau va derula investiga]ii pentru descoperirea unortumori primare bronhopulmonare sau extrapulmonare.NPS poate fi considerat cu mare risc de a fi a doua localiza-re a unui neoplasm sau o metastaz` unic` a unei tumori pri-mare cunoscute sau care a fost descoperit` activ în cursulinvestiga]iei actuale. La pacien]ii cu neoplazii de cap [i gât 70%din NPS sunt neoplazii bronhopulmonare primare, 19% sunttuberculoame [i 9% metastaze de la tumora primar`. Lapacien]ii cu melanoame, sarcoame sau carcinom renal, 60%sunt metastaze [i 24% sunt cancer bronhopulmonar5,20.

d) Factori sugestivi pentru etiologia benign`:• Sindromul infec]ios/consumptiv cronic [i istoricul de

tuberculoz`, contactul recent prelungit cu pacien]ieliminatori de bacili ridic` suspiciunea unui tuber-culom (context clinico-radiologic)21,22;

• Istoricul de c`l`torii în zone endemice pentru infes-ta]ii parazitare sau infec]ii micotice din ]`rile tropi-cale asociat cu simptome sugestive: hemoptizie, febr`,sl`bire \n greutate21;

• Pneumopatii intersti]iale difuze (idiopatice, de ira-diere, dup` expunere profesional`, asbestoz`);

• Contactul cu animale (câini, oi) ridic` suspiciuneaunui chist hidatic pulmonar;

• Un episod traumatic în antecedente poate lua îndiscu]ie existen]a unui hematom pulmonar sau aunei pleurezii închistate (mic hemotorace);

• Eviden]ierea unor factori trombo-emboligeni: trombo-flebite profunde ale membrelor, imobilizare prelungit`în aparat gipsat, st`ri postpartum, postabortum, st`riseptice, arsuri, interven]ii chirurgicale laborioase pemicul bazin, abdomen, infarct miocardic acut recent,cardiopatii decompensate grave, tumori maligne, cordpulmonar cronic etc.22.

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM 12


213

Particularit`]i imagistice ale NPS ca factori depredic]ie pentru benignitate/malignitate

Diferen]ierea între o leziune pulmonar` sau extrapulmo-nar` a toracelui

Radiografia toracic` de profil [i TC sunt investiga]iile celocalizeaz` NPS eviden]ia]i la Rgr. toracic` în inciden]` pos-tero – anterioar` la nivel pulmonar parenchimatos sau extra-pulmonar (perete toracic, glanda mamar`, tegument) [i excludimagini parazite6, 22. Nodulii situa]i la nivelul peretelui tora-cic practic nu corespund încadr`rii de NPS [i vor fi investi-ga]i mai departe imagistic (echografic, TC, PET, mamografieetc.) în specialit`]ile aparatelor de care apar]in [i/sau chirur-gical. Nodulii parenchimato[i vor fi analiza]i detaliat dup` maimulte criterii3,6,17,23:

• M`rimea nodulilor• Rata de cre[tere în timp• Conturul• Prezen]a calcific`rilor• Semnul bronhiei• Alte semne specifice investiga]iei cu contrast (pentru TC).

Radiografia toracic`Rgr. simpl` identific` de regul` NPS la dimensiuni de la

8-10 mm (uneori [i la dimensiuni de 5 mm). Rgr. este primainvestiga]ie ce ridic` suspiciunea de NPS dac` ace[tia respect`„aparent“ urm`toarele criterii de defini]ie: nodul aparent sin-gur, sferic, bine circumscris ≤ 3 cm, înconjurat complet depl`mân aerat, f`r` atelectazie asociat`, hiluri l`rgite sau pleu-rezie. De[i particularit`]ile NPS eviden]iate la Rgr. nu suntspecifice [i absolute pentru etiologia benign`/malign` totu[ivor fi luate în considerare unele caracteristici.

1) M`rimea NPS. Cu cât NPS este mai mare cu atât ris-cul de malignitate este crescut3,6:

• nodulii < 2 cm sunt mai probabil benigni; • nodulii > 3 cm vor fi considera]i pân` la alte argu-

mente decisive, maligni (aprecierea va ]ine cont [ide celelalte criterii imagistice [i clinice);

NPS au diferite „rate de probabilitate malign`“ în func]iede m`rime3: între 1,1–2,0 cm – rata 0,74; între 2,1–3,0 cm –rata 3,7; >3 cm – rata 5,224.

Nodulii între 2 [i 3 cm sunt mai probabil maligni chiardac` nu se exclud alte etiologii8: abcese pulmonare, granu-lomatoza Wegener, pneumonii rotunde, limfoame, atelecta-zii rotunde, infarcte pulmonare, chiste hidatice etc.

2) Rata de cre[tere a NPS este apreciat` în func]ie detimpul de dublare a volumului NPS (pe Rgr. plan`) la Rgr.seriate2,23,25:

• Un timp de dublare scurt (<20 zile) caracterizeaz`NPS benigni (infec]ii – pneumonii, abcese; infarctpulmonar etc.) dar sunt [i excep]ii (limfoame, metas-taze cu cre[tere rapid`);

• Un timp de dublare foarte lung (>400 – 450 zile)caracterizeaz` leziunile sechelare, cronice stabile saucu evolu]ie foarte lent` (cicatrici, tumori benigne, gra-nuloame, corpi str`ini inclava]i organza]i, anomalii ana-tomice, atelectazii rotunde)3. Lipsa modific`rilor timpde 2 ani este foarte sugestiv` leziunilor benigne.

• Riscul de malignitate este crescut la un timp dedublare cuprins între 20 – 400 zile (de regul` carci-noamele bron[ice). Totu[i un timp de dublare peste400 zile nu exclude complet etiologia malign` ast-

fel c` [i aceste leziuni necesit` supraveghere perio-dic`. O cre[tere de 26% a diametrului NPS echiva-leaz` cu o dublare a volumului (o cre[tere cu 1 – 2cm echivaleaz` cu o cre[tere de 8 ori a volumului)21.Metodele de radiografie cu procesare digital` aimaginii sunt mai fidele fa]` de Rgr. simpl`21.

3) Aspectele marginilor [i conturului• Leziunile benigne au de regul` margini bine circum-

scrise, uneori încapsulate. Totu[i acela[i aspect îl potprezenta [i metastazele unice.

• Leziunile maligne au de regul` margini neregula-te, spiculiforme, “corona radiata“ invazive în paren-chimul din jur 5-7,19.

4) Prezen]a calcifierilor (mai bine eviden]iate la TC)Rgr. are o sensibilitate de 50% [i o specificitate de 87%

în eviden]ierea calcifierilor. Calcific`rile din interiorul nodu-lilor sunt mai frecvent întâlnite în leziunile benigne dar [i în10% din leziunile maligne. Calcifierile ce pot s` apar` în tumo-rile cu evolu]ie mai lent` sunt sub form` de pete [i sunt maifrecvent excentrice. Sugestive pentru benignitate sunt calci-fierile difuze, tip „pop corn“ (hamartoame), laminate, centra-le, concentrice (tuberculoame)11.

5) Imagini neechivoce ale unor leziuni benigne:• Cavita]ia cu inel sub]ire regulat – chiste, bule;• Bronhograma aeric` pledeaz` pentru pneumonie

(rar poate ap`rea în cadrul carcinoamelor bronhio-lo-alveolare sau limfoamelor);

• Imagine hidroaeric` cu perete sub]ire, cu nivel înaltde lichid sau semilun` aeric` sau semnul „membra-nei ondulante“ – pledeaz` pentru chist hidatic rupt22.

6) Alte caracteristici sugestive pentru leziuni maligne22:• Invazia osoas` de vecin`tate;• Cavita]ia cu inel gros [i contur interior [i exterior

neregulat;

Tomografia computerizat`TC asigur` prezentarea de detaliu a NPS [i din acest motiv

este superioar` Rgr. toracice. Se poate efectua: TC simpl`, TCde înalt` rezolu]ie (High Resolution Computed Tomography– HRCT), TC cu substan]` de contrast (pentru eviden]iereaînt`ririi vasculare – crescut` la tumori prin vasculariza]ie deneoforma]ie)5,11,27. Avantajele TC în caracterizarea NPS sunt:

• Rezolu]ie foarte bun` – TC eviden]iaz` detalii [i NPSmici inclusiv de 3-4 mm;

• Aprecierea superioar` a caracteristicilor morfologicedescrise la Rgr.3,6,7,8,19;� Conturul lobulat (valoare predictiv` 80%) [i mai ales

spiculiform invaziv (valoare predictiv` 88 – 94%),sugereaz` malignitatea5,6,9,11. Condi]ii benigne ce potavea margini spiculiforme sunt: pneumonia lipoid`,tuberculoame, fibroze progresive.

� Cavit`]ile cu contur neregulat sugereaz` malignitatea;� Îngro[area pere]ilor cavitari „bordur` lat`“ – suge-

reaz` la un diametru > 15 mm o leziune malign`, <4mm o leziune benign`, între 4 – 15 mm leziunea estenedeterminat`;

� Detecteaz` calcifierile oculte [i aspectul de „geam mat“;� Bronhograma aeric` în interiorul unui NPS este

sugestiv` pentru carcinomul bronhoalveolar.Etiologia benign` cu acest aspect: sarcoidoza, limfoa-me, pneumonii.



214

� „Semnul haloului“ – atenuare în „geam mat“ ceînconjur` nodulul, pledeaz` pentru: aspergilom,tuberculom, infec]ie cu virus citomegalic sau herpessimplex;

� „Semnul bronhiei“ – NPS pleac` de la nivelul uneibronhii – pledeaz` pentru malignitate26;

� Distorsionarea desenului vascular – pledeaz` pentrumalignitate8.

• Rata de cre[tere. Risc crescut de malignitate prezint`leziunile cu dublare într-un interval de 20 – 400 zile. TCasigur` o apreciere eficient`, de precizie [i rapid` a rateide cre[tere prin volumetrie tridimensional` a NPS cu rat`lent` de cre[tere24,25. Excep]ii de la regul` prezint` car-cinomul bronhiolo-alveolar care necesit` un interval de2 ani pentru a exprima schimbare în dimensiune [imetastazele unor tumori (osteosarcom, condrosarcom).

• TC eviden]iaz` mai bine nodulii multipli:� Eviden]ierea unor al]i noduli în al]i lobi sau contra-

lateral va lua în considerare etiologia malign`, metas-taze sau chiste hidatice, micetoame multiple;

� Eviden]ierea unor noduli mici „sateli]i“ fa]` de unuldominant sau contextul tuberculos cu sechele aleunor episoade anterioare de tuberculoz` sugereaz`în 90% probabilitatea etiologiei benigne (tuberculoa-me)19,22;

• Aprecierea zonelor „ascunse“ de pe Rgr.: vârfuri,mediastin [i hiluri, pere]i toracici22;

• TC permite stadializarea TNM a leziunilor maligne cuposibila eviden]iere a unor leziuni asociate: adenopa-tii, pleurezii, semne de invazie, noduli în al]i lobi, peri-cardit` etc.22. Odat` cu eviden]ierea acestor leziuni sepierde caracterul din defini]ie de nodul „solitar“ ceeace va determina o conduit` diferen]iat` în func]ie destadializare.

• Permite ghidarea punc]iei aspirative cu ac fin a NPS(percutan` sau transbron[ic`).

• TC-densitometria apreciaz` intensitatea leziunilor,atenuarea, prezen]a [i dispozi]ia calcifierilor;� Densitatea NPS >185 UH ar fi o limit` sugestiv` pen-

tru NPS benigni;� Într-un studiu pe 504 NPS cu densitate între

164–264 HU, 490 (97%) au fost benigni [i doar 14(3%) au fost maligni7,17,27;

� Prezen]a gr`simii în interior pledeaz` pentru benig-nitate (hamartoame).

TC cu contrast Cre[terea important` a densit`]ii dup` administrarea sub-

stan]ei de contrast pledeaz` pentru noduli maligni (ce au vas-culariza]ie mai mare ca [i cei benigni)28,29.Valorile standardizateale perfuziei la TC cu contrast se coreleaz` cu fixareaDFGlucozei în cadrul investiga]iei PET. Cre[terea atenu`riicu mai pu]in de 15UH dup` contrast sugereaz` o leziunebenign` iar una mai mare de 20% este mai frecvent asociat`cu malignitatea (sensibilitate 98%)28,30. Excep]iile sunt repre-zentate de granuloamele active, hamartoame, malforma]ii arte-riovenoase, pneumonii de organizare.

TC la nivelul altor regiuni (cervical, abdomen, cerebraletc.) poate eviden]ia tumora primar` atunci când exist` sus-piciunea metastazelor pulmonare în contextul unei suferin]eextrapulmonare dar asigur` [i o corect` stadializare a NPSînainte de o interven]ie chirugical` radical`22.

Conduit` ulterioar` pentru diagnosticul etiologiei NPS

Dup` evaluarea ini]ial` clinic`, Rgr. [i TC simpl` sauHRCT, NPS este în general caracterizat ca benign, malign sauindeterminat3,5,9,11,17,25,30.

1. NPS benign• Vârsta pacientului sub 30 de ani, f`r` istoric de fumat

sau expunere la substan]e toxice cu poten]ial oncogen;• NPS este mic sub 4 mm, are contur bine delimitat, cu aspect

caracteristic al calcific`rilor [i nu evolueaz` timp de 2 ani.La ace[ti NPS, nu sunt necesare investiga]ii ulterioare.

TC sugestiv` pentru chistul hidatic reclam` interven]iaoperatorie curativ` ([i diagnostic`).

2. NPS malign – NPS peste 3 cm sau între 2 – 3 cm darcu cre[tere documentat` în volum [i caracteristici de malig-nitate. Nodulii considera]i maligni se vor rezeca – lobectomie+ mediastinoscopie precedat` de PET (pentru stadializare)11;

3. NPS indeterminat – NPS cuprin[i ca [i caracteristici întrecele de mai sus. Necesit` investiga]ii ulterioare: PET, biopsiepercutanat` sau transbron[ic`, toracoscopie sau doar urm`rire:la tineri, nefum`tori cu elemente sugestive de lips` aevolu]iei sau cu contraindica]ii majore (cardiovasculare, tul-bur`ri de coagulare) pentru mijloace invazive sau la cei carenu [i-au dat acordul pentru investiga]ii invazive. Se va apre-cia conduita dup` un algoritm de diagnostic cu repetarea TCla 3, 6, 9,12, 24 luni3,9,11,17,25 (figura 1: recomand`rile TheFleischner Society for Thoracic Imaging and Diagnosis;fig. 2–5: algoritm dup` American College of Radiology).

Figura 1. Recomand`ri de urm`rire [i management a NPS <8 mm detecta]i incidental [i f`r` screening TC

dup` ghidurile publicate de The Fleischner Society for Thoracic Imaging and Diagnosis9

Dimensiunea NPS Pacient cu risc mic Pacient cu risc mare

≤ 4mm Nu este necesar` urm`rire ulterioar` TC la 12 luni; dac` nu sunt modific`ri f`r`urm`rire ulterioar`

4–6 mm TC la 12 luni, dac` nu sunt modific`ri, f`r`urm`rire ulterioar`

TC la 6 – 12 luni, apoi la 18 – 24 luni dac` nusunt modific`ri

6–8 mm TC la 6–12 luni, apoi 18 – 24 luni dac` nu suntmodific`ri

TC la 3 – 6 luni, apoi 9 – 12 luni [i 24 luni dac`nu sunt modific`ri

>8 mm TC la 3 – 6 – 9, [i 24 luni TC cu contrast, PET[i/sau biopsie Ca [i la pacien]ii cu risc mic



215

Investiga]ii Nivel de recomandare Comentarii

TC, HRCT 8 Calcifieri oculte, gr`sime, semnul bronhiei

Punc]ie aspirativ` cu ac fin PAF 8 La înt`rire dup` contrast sau PET pozitiv

PET 8 Dac` NPS este «nedeterminat» la HRCT

TC cu contrast 6 Neindicat dac` este efectuat PET

Urm`rire cu control TC 4

Algoritm de diagnostic – investiga]ii(dup` American College of Radiology)17

Figura 2. Nodul >1 cm, suspiciune sc`zut` de malignitate

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, 9 = cel mai recomandat

Figura 3. Nodul >1 cm, suspiciune moderat` spre mare de cancer

Figura 4.Noduli <1 cm, suspiciune clinic` mic` de cancer

Investiga]ii Nivel de recomandare Comentarii

HRCT 8 Calcifieri oculte, gr`sime, semnul bronhiei

Punc]ie aspirativ` cu ac fin PAF 8 La înt`rire dup` contrast sau PET pozitiv

PET 8 Dac` NPS este „nedeterminat“ la HRCT

TC cu contrast 6 Neindicat dac` este efectuat PET

Urm`rire [i control TC 2


Figura 5. Noduli <1 cm, suspiciune clinic` moderat` spre mare de cancer

Investiga]ii Nivel de recomandare

Urm`rire [i control CT 8

HRCT 7

TC cu substan]` de contrast 3

PET 3

PAF 2

Investiga]ii Nivel de recomandare

HRCT 8

PAF 6

Urm`rire [i control TC 5

TC cu substan]` de contrast 4

PET 2



Rezonan]a magnetic` nuclear` – este mai pu]in util` înevaluarea parenchimului pulmonar dar permite uneori carac-terizarea unor structuri de vecin`tate: pleur`, perete toracic,mediastin, structuri osoase. O tehnic` RMN „DiffusionWeighted Imaging“ – DWI prezint` rezultate încurajatoare.Fiecare „voxel“ (imaginea tridimensional` a pixelilor) are ointensitate care reflect` difuzia apei la acea loca]ie [i aceast`caracteristic` ar putea da indicii privind diferen]ierea NPSmaligni (intensitate mare a semnalului > 3) de cei benigni(semnal redus). Caracteristicile metodei: sensibilitate (88,9%),specificitate (61,1%), acurate]e (79,6%)31. Rezultate fals pozi-

tive apar pentru unele granuloame inflamatorii [i fals nega-tive pentru nodulii mici metastatici [i unele adenocarcinoame.

Tomografia cu emisie de pozitroniTomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o investiga]ie

nonivaziv` (cu iradiere mic`) ce permite (cu unele limite) dife-ren]ierea între etiologia malign` [i benign` a unor forma]iuniproliferative. PET m`soar` activitatea metabolic` a unor sub-stan]e, activitate ce poate fi cuantificat` în imagini. Un trasorradioactiv se combin` cu o substan]` chimic` 2-Fluoro-2-Deoxy-Glucose (FDG), similar` cu un zah`r natural iar adi]ia unui



216

atom fluorinic radioactiv produce radia]ii gama. Trasorul admi-nistrat intravenos emite pozitroni ce emit semnale. }esuturi-le maligne au o captare superioar` a FDG datorit` unuimetabolism mai intens al celulelor. PET simpl` furnizeaz` maipu]ine detalii de morfologie dar fuziunea PET cu TC [i utili-zarea substan]ei de contrast a eliminat dezavantajele PET izo-late2,9,10,12. Tehnica „Standar dized Uptake Ratio (SUR)“ are mareacurate]e. Se apreciaz` c` o captare mai mare de 2,5 SUR arfi sugestiv` pentru etiologia malign` în propor]ie de 90%.Probabilitatea ca un proces necaptant s` fie malign este mic`de 5%32.

• PET este util` în diagnosticul pozitiv al tumorilor malig-ne, în stadializarea [i restadializarea tumorilor;

• PET poate diferen]ia ]esuturile cicatriciale (ce nu fixeaz`trasorul) de cele tumorale;

• PET este util` în monitorizarea tratamentului oncolo-gic [i chirurgical;

Dac` PET arat` c` o forma]iune este benign` se va faceulterior urm`rirea periodic` a NPS prin TC (f`r` necesitateabiopsiei invazive). Dac` PET indic` o captare de tip „malign“se stabile[te locul de efectuare a biopsiei [i se apreciaz` stadia-lizarea, care pot recomanda cura radical` a tumorii (pentrustadiile incipiente) sau ab]inerea de la aceasta [i doar tratamentoncologic specific în stadiile avansate sau în anumite forme his-topatologice (cancer microcelular, metastaze).

În diagnosticul NPS sensibilitatea PET pentru eviden]iereamalignit`]ii unui NPS este 95%, specificitatea >85%. PET + TCa sc`zut cu 15% interven]iile chirurgicale pentru diagnosticul de

benignitate sau malignitate a leziunilor de tip NPS32-34. Rezultatefals negative ale PET: adenocarcinomul cu zone cicatriceale, car-cinoidul bron[ic, carcinomul bronhiolo-alveolar, tumorile < 1 cm,tumorile cu rat` de metabolism sc`zut`. Rezultate fals pozitiveale PET: hiperglicemia, granuloamele cazoase cu inflama]ie activ ,̀sarcoidoz`, histoplasmoz`, infec]ii fungice.

Procedee bioptice pentru diagnosticul etiologic al NPS

Un mare pas în diagnosticul etiologic de certitudine alNPS este ob]inerea ]esutului pentru efectuarea examenu-lui histopatologic. Metodele de ob]inere ale biopsiilor suntdiverse:

• Bronhoscopie cu prelevate: biopsie bron[ic`, biopsietrans (traheo) bron[ic` (BTB), punc]ie aspirativ` cu acfin transbron[ic` (PATB)13-15, 26, 35-39;

• Toracoscopie videoasistat` sau toracotomie16,39,40.

BronhoscopiaBronhoscopia permite efectuarea urm`toarelor manope-

re diagnostice35-39,41:• Evaluare macroscopic` a arborelui bron[ic cu evi-

den]ierea semnelor directe sau indirecte de neoplaziisau particularit`]i ale unor afec]iuni ce reprezint` indi-cii etiologice;

• Ob]inerea de prelevate: aspirat bron[ic, biopsie [i bro-saj bron[ic, lavaj bronhoalveolar, BTB sau PATB dinNPS parenchimatos sau din mediastin;

NPS Radiografii vechi

TC toracic cu sec iuni fine

- > 3 cm - cre tere în dimensiune

- nemodificat > 2 ani - calcific ri benigne

Nedeterminat Benign Eventual PET pentru stadializare

F r alte investiga ii

- caracteristici ale conturului - caracteristici ale structurii - atenuare - amplificare

- vârst - fumat - antecedente de malignitate - comorbidit i

Rezec ie

Biopsie PET Monitorizare TC

+ -

BB PAF VATS

Figura 6.Algoritm de diagnostic [i management al NPS3



217

Ghidarea biopsiilor se poate efectua prin: TC cu “bron-hoscopie virtual`“, bronhoscopia cu autofluorescen]`, echo-grafia endobron[ic` (EBUS – FNA: Endobronchial ultrasoundguided needle aspiration with fine needle aspiration), ghida-re electromagnetic`13, 36-39, 42,43.

Bronhoscopia are un randament diagnostic pentru NPSîntre 36-68% în func]ie de diferi]i autori, pentru leziuni malig-ne 40-68%13,15,41, 64%13, pentru cele benigne 12-41%15,41,35%13. Factorii ce cresc randamentul sunt: dimensiunea NPS> 2 cm (56%), localizarea în 1/3 intern` a câmpurilor pulmo-nare (82%) pentru NPS maligni42, „semnul bronhiei“ prezent60-90% [i doar 14-30% când semnul bronhiei nu este prezent,vizualizare endoscopic` a unei forma]iuni (79-98%)26.

Echografia endobron[ic` este o metod` foarte modern` [ifiabil` pentru eviden]ierea ]esuturilor peribron[ice [i investiga-rea gradului de invazie al tumorilor bron[ice în ]esuturilebron[ice [i peribron[ice. Utilizeaz` sonde miniaturale ce trec princanalul bronhoscopului [i traductori cu frecven]e ridicate 20MHz(ecouri cu rezolu]ie de 1mm [i o penetrare > 4cm)13,15.

Sensibilitatea metodei este foarte ridicat`. Kurimoto37

g`se[te într-un studiu comparativ al rezultatelor echografice,cu piesele de rezec]ie de la pacien]ii cu cancere incipiente, ocorela]ie de 100% între gradul de penetrare al straturilor laimaginea echografic` [i cel g`sit la examenul histopatologic.

Bronhoscopia cu autofluorescen]` utilizeaz` luminaalbastr` [i permite diagnosticul precoce al leziunilor incipien-te neoplazice prin eviden]ierea zonelor cu fluorescen]` modi-ficat`, sc`zut` (zonele modificate malign apar de culoare„brun`“ fa]` de normalul „verde“). Acurate]ea diagnostic` acancerelor preinvazive cu ajutorul autofluorescen]ei poate fiîmbun`t`]it` de la 60% la 90% utilizând în adi]ie sistemul echo-grafic pentru definirea gradului de integritate al epiteliului[i al straturilor subepiteliale. Metoda combinat` permite: diag-nosticul unor NPS centrali afla]i în apropierea bronhiilor, sta-dializarea T – invazia tumorii subjacent [i în suprafa]`,stadializarea N – invazia ganglionar` (superioar` fa]` de sta-dializarea TC), invazia tumoral` local` în vase14,39.

Toracoscopia videoasistat`Toracoscopia videoasistat` (VATS) permite44:• examinarea endoscopic` a spa]iului pleural, a pl` -

mânului subjacent, a mediastinului, pericardului [i adiafragmului [i stabilirea diagnosticului atunci cândinvestiga]iile neinvazive curente [i biopsiile percutanenu au fost concludente;

• prelevarea unor biopsii largi (pleurale, pulmonare,mediastinale, pericardice), ]intite cu rat` ridicat` deconfirmare etiologic` [i de stadializare corect` atumorilor cu evitarea toracotomiei putând fi indicat`la pacien]i ce au contraindica]ie sau care refuz`biopsia cu torace deschis5, 11,39,40,44.

Toracoscopia este o manoper` invaziv` ce reclam`anestezie general` [i respectarea contraindica]iilor (nerecoman-dat` în leziunile centrale când se prefer` toracotomia)16,40,45.

ToracotomiaToracotomia (TT) poate fi necesar` în stabilirea etiologiei

unui NPS atunci când prin examin`ri exhaustive incluzândmijloace neinvazive (TC, PET, bronhoscopie) sau invazive (tora-coscopie, punc]ii percutane sau BTB) înc` nu se cunoa[tecauza. Dezvoltarea manoperelor de toracoscopie videoasistat`

chirugical` în ultimii ani a redus foarte mult indica]iile tora-cotomiei2,5,11,16,39, 40. Indica]iile toracotomiei pentru NPS sunt:

• diagnosticul extemporaneu al NPS indetermina]i saual celor cu mare probabilitate pentru etiologia malign`+ cura radical` cu excizia acestora [i controlul adeno-patiilor satelite;

• rezolvarea terapeutic` a NPS (st.IA) confirma]i – lobec-tomie cu evaluarea bioptic` a ganglionilor sateli]i2,21;

Echipa de medici speciali[ti (pneumolog, radiolog, histo-patolog, oncolog, chirurg toracic) va stabili dup` caz, la fie-care pacient beneficiile pentru diagnostic [i tratament adusede toracotomie [i riscul acesteia având în vedere complica]iilerecunoscute ale TT.

Bibliografie1. Leef JL, Klein JS – The solitary pulmonary nodule. Radiologic Clinics ofNorth America 2002; 40:123-143;

2. Sanjay Manocha, Sat Sharma – Solitary Pulmonary Nodule: Differential

Diagnoses & Workup, eMedicine, 2006;

3. Soubani AO – The evaluation and management of the solitary pulmona-

ry nodule Postgraduate Medical Journal 2008; 84:459-466;

4. Murthy SC, Rice TW – The solitary pulmonary nodule: a primer on dif-

ferential diagnosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:239–249;

5. Winer-Muram HT – The Solitary Pulmonary Nodule, Radiology2006;239:34-49;

6. Seemann MD, Seemann O, Luboldt W et al.- Differentiation of malignant

from benign solitary pulmonary lesions using chest Xray, spiral CT and HRCT.

Lung Cancer 2000;29:105–24;

7. Colice GL – Chest CT for known or suspected lung cancer. Chest1994;106:1538–50;

8. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP et al. – Solitary pulmonary nodu-

les: part I. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant

lesions. Radiographics 2000;20:43–58;

9. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G et al.- Guidelines for management of

small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner

Society. Radiology 2005;237:395–400;

10. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H – Fluorodeoxyglucose-PET in characte-

rizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial

staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung can-

cer. Radiol Clin North Am. Jan 2005;43 (1):1-21;

11. Yeong Joo Jeong, Chin A, Soo Lee Y KS – Solitary Pulmonary Nodules:

Detection, Characterization and Guidance for Further Diagnostic and

Treatment AJR 2007; 188:57-68;

12. Kostakoglu L, Hardoff R, Mirtcheva R – PET-CT fusion imaging in dif-

ferentiating physiologic from pathologic FDG uptake. Radiographics. Sep-

Oct 2004;24 (5):1411-31;

13. Arakawa A, Matsukawa T, Kira M et al – Value of ultrasound-guided

core-needle biopsy for peripheral intrathoracic and mediastinal lesions. ComputMed Imaging Graph. Jan-Feb 1997;21 (1):23-8;

14. Hopman DF, Lunn W, Erbst A – Autofluorescence Bronchoscopy and

Endobronchial Ultrasound: A Practical Review, Ann Thorac Surg2005;80:2395-2401

15. Yuan A, Yang PC, Chang DB et al – Ultrasoundguided aspiration biop-

sy of small peripheral pulmonary nodules. Chest 101:926-930, 1992;16. Eichfeld U, Dietrich A, Otto R – Video-assisted thoracoscopic surgery for

pulmonary nodules after CT-guided marking with a spiral wire. Ann ThoracSurg 2005; 79:313 -316;

17. Khan A, Davis SD, Goodman PC et al – Expert Panel on Thoracic Imaging.

Solitary pulmonary nodule. Reston (VA): American College of Radiology (ACR);2005;

18. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK et al – Evidence for the treatment of



218

patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? An ACCP evidence-

based clinical practice guideline (2nd edition). Chest 2007;132,94S-107S;

19. Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP et al – Solitary pulmonary nodules: CT

assessment. Radiology 1986;160 (2):307–312;

20. Quint LE, Park CH, Iannettoni MD – Solitary pulmonary nodules in

patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology 2000;217:257–61;

21. Sat Sharma – Solitary Pulmonary Nodule, eMedicine, Jun 14, 2006;

22. Jimborean G, Ianosi ES, Tog`nel C [.a. – Examenul clinic în pneumolo-gie. Examenul radiologic [i alte metode de imagistic` toracopulmonar`.Pneumologie, University Press, Targu Mure[, 2008, 12 -13, 27 – 71, 109 – 13;

22. Swierzewski SJ – Solitary Pulmonary Nodule, diagnosis, Pulmonology chan-nel, rev Dec 2007;

23. Yankelevitz DF, Reeves AP, Kostis WJ et al – Small pulmonary nodules:

volumetrically determined growth rates based on CT evaluation. Radiology2000;217:251–6;

24. Steele JD, Buell P – Asymptomatic solitary pulmonary nodules. Host sur-

vival, tumor size, and growth rate. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;65:140–51;

25. Bilaceroglu S, Kumcuoglu Z, Alper H et al – CT bronchus sign-guided

bronchoscopic multiple diagnostic procedures in carcinomatous solitary pul-

monary nodules, Respiration 1998; 65:49-55;

26. Gurney JW – Determining the likelihood of malignancy in solitary pul-

monary nodules with Bayesian analysis. Part I. Theory. Radiology1993;186:405–13;

27. Zhang M, Kono M – Solitary pulmonary nodules: evaluation of blood flow

patterns with dynamic CT. Radiology 1997;205:471–8;

28. Kenneth AM, Matthew RG, AM Fuentes – Standardized Perfusion Value:

Universal CT Contrast Enhancement Scale that Correlates with FDG PET in

Lung Nodules, Radiology. 2001;220:548-553;

29. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM et al – The probability of malig-

nancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically inde-

terminate nodules. Arch Intern Med 1997;157:849–55;

30. Satoh S, Kitazume Y, Ohdama S et al – Can Malignant and Benign

Pulmonary Nodules Be Differentiated with Diffusion-Weighted MRI? AJR 2008;

191:464-470;

31. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L et al. – Prospective investigation of posi-

tron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol 1998;16:1075–84;

32. Christensen JA, Nathan MA, Mullan BP et al.- Characterization of the soli-

tary pulmonary nodule: 18F-FDG PET versus nodule-enhancement CT. AJRAm J Roentgenol 2006;187:1361–7;

33. Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP – Clinical prediction model to

characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F-fluorodeo-

xyglucose positron emission tomography. Chest. Oct 2005;128 (4):2490-6;

34. Radke JR, Conway WA, Eyler WR et al. – Diagnostic accuracy in perip-

heral lung lesions. Factors predicting success with flexible fiberoptic bronchos-

copy. Chest 1979;76:176–9;

35. Merritt SA, Gibbs JD, Yu CK et al – Image-Guided Bronchoscopy for

Peripheral Lung Lesions. Chest, November 1, 2008; 134 (5): 1017 – 1026;

36. Kurimoto N, Murayama M, Morita K et al. Clinical applications of endo-

bronchial ultrasonography in lung diseases Endoscopy 1998;30 (suppl 1):A8-

A12;

37. Swierzewski SJ – Solitary Pulmonary Nodule, diagnosis, Pulmonology chan-nel, reviewed Dec 2007;

38. Jimborean G – Fibronhoscopia. Punc]ia biopsie transbron[ic`. Toracoscopia.

Investiga]ii morfologice în pneumologie. Editura Petru Maior Targu Mure[

2005, 8 – 75;

39. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ et al – Thoracoscopy for the diag-

nosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg1993;56:825–30

40. Gasparini S, Ferretti M, Secchi EB et al – Integration of transbronchial

and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodu-

les or masses. Experience with 1,027 consecutive cases. Chest 1995;108:131–7;

41. Baaklini WA, Reinoso MA, Gorin AB et al. – Diagnostic yield of fiberop-

tic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest2000;117:1049–54;

42. Merritt SA, Gibbs JD, Yu KC et al – Image-Guided Bronchoscopy for

Peripheral Lung Lesions, Chest, November 1, 2008; 134 (5): 1017 – 1026;

43. Giudicelli R, Thomas P, Ragni J et al – Videothoracoscopie chirurgicale.

Encycl. Med. Chir. (Paris, France). Tehniques chirurgicales – Thorax, 42-450,199 ;44. Boutin C, Loddenkemper R, Astoul P – Diagnostic and therapeutic tho-

racoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine. Tubercle andLung Disease 1993, 94:225-239;


Rev _Nodulul Pulm .

Documents

Transcript of Rev _Nodulul Pulm .