CURS 1-Aparatul respirator

Semiologia -studiul simptomelor şi semnelor de boalăSimptom – manifestare subiectivă, anamneză – durere, astenie, inapetenţă, greaţăSemn – manifestare obiectivă, obţinută prin examen clinic al pacientului(inspecţie, palpare, percuţie, ascultatie) Sindrom – grupare de simptome şi semne, în funcţie de mecanismul fiziopatologic comunDiagnostic – date clinice şi examene paraclinice Tratament – scop curativ / paliativ F.O. - document clinic;- document ştiinţific;-document juridic

B.C.- tuse cu expectoraţie cel puţin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv;inflamaţie cronică nespecifică a peretelui bronşic şi alterarea structurii mucosecretante; evoluţie spre EP. Bronşiectazia – dilataţii ireversibile ale lumenului bronşic, care conduc la expectoraţie abundentă,tuse, hemoptizie, dispnee uşoară. BronhoPneumopatieCronicaObstructiva – BC obstructivă şi EP. Este o boală a plămânilor în care căile aeriene mici devin îngustate, limitând fluxul de aer înspre şi dinspre plămâni; SM, IM – valvulopatii (stenoză mitrală, respectiv, insuficienţă mitrală). Vomica reprezinta evacuarea brusca prin tuse a continutului unei colectii parazitare,micotice sau microbiene situata in plaman,cavitate pleurala,mediastin.Toracele emfizematos (globulos, „în butoi”): diametrul antero-posterior > diametrul transversal, fosele supra- şi subclaviculare şterse, coastele orizontalizate, gâtul scurt, unghiul xifoidian obtuz, spaţiile intercostale lărgite, amplitudinea mişcărilor respiratorii scăzută;- este un torace rigid, care pare fixat în inspir permanent;- cauze: E.P. Torace astenic (opusul celui emfizematos) de exemplu: în tbc,

1

I.Durerea Toracica(DT)-rep.un simptom functional al aparatului respirator,atunci cand isi are originea in structurile pleuro-pulmonare.1. Etiopatogenie-Origine:In viscerele şi ţesuturile intratoracice de exemplu:- bronhopulmonare: bronşită acută, NBP, infarct pulmonar, pneumonie, supuraţii pulmonare;- pleurale: pleurezie, pneumotorax, pleurită;- cardiovasculare:angină pectorală, infarct miocardic, pericardite,disectie de aorta,embolie pulmonara masiva,stenoza mitrala;- mediastinale: mediastinite, tumori, boli esofagiene (esofagită, cancer, etc.).-digestive:ruptura esofagiana,reflux gastro-esofagian,esofagita,ulcer gastric.Parietotoracice(dermato-musculo-scheletice): celulită, abces, miozită, fracturi costale, metastaze, nevralgie intercostală, zona zoster, neoplasm mamar, spondiloză, spondilită, etc.;Abdominale: litiază biliară, cancer/ abces hepatic.

2.Caracterele D.T sunt precizate prin anamneza si palpare: Anamneza: a)Modul de debut:- brusc – D.T.apare fără simptom premonitor, de intensitate mare, atinge apogeul în câteva ore, modificand respiratia bolnavului(ex. pneumonie);- lent – durere precedată de obicei de o jenă dureroasă,de intensitate redusa, atinge maximul în mai multe săptămâni sau luni,fara sa afecteze respiratia,conditie bine suportata de bolnav (NBP). b)Sediul durerii: -apical – ex.:cancerul vârfului pulmonar- anterior – traheobronşite, sindrom mediastinal;- anterolateral – pneumonie, pleurezie;- inferior – origine pleurală;- retrosternal – etiologie cardiacă sau esofagiană. c)Intensitatea D.T.: mică, moderată, mare (junghi); Palparea: apreciază accentuarea locală a durerii;

3.Valoarea semiologică a D.T. în afecţiunile pleuropulmonare a)D.T. însoţită de semne pleuropulmonare – ex.: - pneumonie –are sediul obisnuit in regiunea submamelonara,caracter transfixiant,insotit de polipnee,precedat de frison unic si urmat de febra si tuse cu expectoratie ruginie.- pleurezie – durere cu debut brusc, intensitate crescândă, caracter lancinant, accentuată de schimbarea poziţiei şi mişcările respiratorii + tuse seacă, irititativă, repetată; - pneumotorax – durere violentă,instalata brusc,in urma unui efort fizic,are sediul submamelonar sau subscapular,este insotit de anxietate,dispnee accentuata.- infarct pulmonar – durere cu debut brusc‚ hemoptizie + dispnee pronunţată; - cancer (NBP) – durere „surdă”, tenace, progresivă + tuse + hemoptizie; - bronşită ac., traheită – durere cu caracter de arsură, cedează în momentul expectoraţiei. b)D.T. izolată – ex.: pneumopatie acută / pleurezie / NBP. Observaţie: există afecţiuni pulmonare indolore: A.B., B.C., E.P., bronşiectazia.

2

II.Dispneea(D) este definite ca senzatia de dificultate sau greutate in respiratie,exprimata de bolnavi ca “sete de aer”,respiratie grea, senzaţia lipsei de aer (sufocare) si care are corespondent obiectiv in modificarile de frecventa,amplitudine si ritm ale respiratiei,la care se poate asocia sau nu cianoza.Este cauzata de o mare varietate de boli cardiace,pulmonare,de perete toracic si a muschilor respiratori.1.Etiopatogenie-originea) Dispneea din insuficienţa respiratorie (IR) de origine pulmonară Obstructivă apare datorita cresterii rezistentei la fulx in caile aeriene superioare si/sau inferioare. -procese obstructive ale căilor respiratorii superioare (stenoze laringiene şi traheale prin edem glotic, corp străin); caracteristici:-D de tip bradipnee, predominant inspiratorie–este observata in obstructiile cailor aeriene superioare:faringite acute,edem glotic,tumorii laringiene,corpi straini sau copresiuni prin adenopatii sau tumori.Inspirul este dificil,prelungit,suierator,realizand un zgomot particular denumit cornaj.Datorita presiunii negative intratoracice apare depresiunea partilor moi la nivel suprasternal,supraclavicular,intercostal si epigastric denumita tiraj.- mişcări respiratorii cu amplitudine mare şi frecvenţă mică.

-procese obstructive bronhopulmonare (A.B., stenoze bronşice prin NBP, tbc, corp străin) ® D expiratorie, „fluierătoare”, prelungită, bradipneică; - diminuarea elasticităţii pulmonare (EP, scleroze pulmonare) ® D se instalează lent, progresiv, este de tip bradipnee expiratorie;- scăderea forţei de contracţie a musculaturii respiratorii (ex. miastenia gravis). Restrictivă consecutiva compliantei scazute a plamanilor sau a cutiei toracice.- procese acute şi cronice întinse ale parenchimului pulmonar (ex. pneumonii, bronhopneumonii) – D. prin reducerea hematozei şi scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii;- revărsate pleurale (pleurezii) şi pneumotorax;- atelectazie (colaps al alveolelor pulmonare, care se aplatizează unele pe altele, defect de ventilaţie cu păstrarea perfuziei; prin obstrucţie bronşică – ex. N.B.P.). 2. Dispneea din I nsuficienta R espiratorie de origine extrapulmonară - afecţiuni cardio-vasculare (valvulopatii, pericardită, miocardită);- afectarea centrului respirator (psihoze, afecţiuni vasculare cerebrale, intoxicaţii);- afecţiuni hematologice (anemii, hemoglobinopatii).2. Caractere. Valoare semiologică. Clasificare 1. Tahipnee (polipnee) se caracterizeaza prin cresterea frecventei miscarilor respiratorii peste 18 resp/min.-rapidă şi superficială – puţin eficientă-în afecţiuni:-pulmonare (pleurezie, pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar, etc.); - extrapulmonare (fracturi costale, stenoză mitrală, anemii, etc.).-fiziologic: tahipnee apare in conditii de efort, emoţii. 2. Bradipnee – reprezinta scaderea frecventei respiratorie sub 14 res /min. -bradipnee poate fi :-cu expiraţie prelungită, dificilă + „wheezing” (zgomot suerta de tonalitate inalta) în AB, EP; -cu inspiraţie prelungită, dificilă + cornaj (sau stridor) + tiraj – în afecţiuni obstructive ale căilor respiratorii superioare. 3. Dispnee neregulată

3

III.Tusea(T) reprezinta un act reflex sau voluntar,carcterizat prin expulzia violenta a aerului si corpilor straini din caile aeriene printr-un expir fortat.Caractere1. Circumstanţe de apariţie - tuse spontană;- tuse provocată (efort, schimbare de poziţie) 2. Caracter paroxistic/permanent – vechime (durată); evoluţie / nu în puseuri. 3. Orarul T.: - tuse „matinală” („toaleta bronhiilor”, în BC, bronşiectazie);- tuse „vesperală” (seara, în tbc pulmonară);- tuse „nocturnă” (afecţiuni cardiace);- tuse „continuă” (bronhopneumonie,metastaze pulmonare). 4. Ritmul tusei - tuse „obişnuită” (secuse simple);- „chinta”: mai multe reprize expiratorii de amplitudine din ce în ce mai mare, apoi apnee şi o repriză inspiratorie;- tuse „moniliformă”: mai multe secuse de tuse, de durată şi amplitudine egală, survenite la sfârşitul fiecărei expiraţii.

5. Intensitatea: - tuse „stinsă”, voalată, din cauza distrugerii corzilor vocale (tbc, neoplasm) sau prezenţei unor false membrane (crup difteric);- tuse „zgomotoasă” , „lătrătoare”, caracteristică compresiunilor traheo-bronşice. 6. Tonalitatea: - tuse „metalică” – în pneumotorax, cavernă tbc;- tuse „bitonală” – în paralizia nervului recurent,este determinata de adenopatii, anevrism de aorta,tumori mediastinale; - tuse „aspră”, „răguşită” – în laringită si laringotraheite. 7. Productivitatea: - tuse „seacă”/„uscată”/neproductivă - în pleurezie,pleurite,pneumotorax; - tuse „umedă”/productivă –apare în B.C., bronşiectazie,tuberculoza cavitara, traheobronsite acute 8. Semne de însoţire: D.T., D., hemoptizie, etc.

4

IV. Expectoraţia reprezinta eliminarea prin tuse a produselor patologice din caile aeriene,sau ajunse in arborele traheo-bronsic,de la nivelul altor structuri.1.Originea sputei:-pulmonara(abces pulmonar,cancer bronhopulmonar,edem pulmonar)-pleurala:in caz de fistula pleurobronsica care permite eliminarea prin arborele bronsic a continutului colectiei pleurale.-mediastinala:prin intermediul fistulelor ganglio-traheale sau ganglio-bronsice este eliminat continutul adenopatiilor traheo-bronsice de origine tuberculoasa.-subdiafragmatica:abces subfrenic,abces hepatic,splenic.2.Cantitatea - este necesară recoltarea sputei într-un pahar gradat/24h:- moderată (< 100cm3) – apare în bronşita acută,BPOC şi A.B.;- abundentă (100¸300cm3) – se intalneste în B.C., tbc pulmonară, bronşiectazie, N.B.P. - masivă (> 300cm3) – în abcesul pulmonar, chistul hidatic pulmonar. 3.Culoarea:- albicioasă(sputa seroasa) – în faza de debut a traheobronşitelor;- galben-verzui (purulenta)– supuraţii pulmonare;- ruginie – pneumonie pneumococică;- roşie (hemoptizie) – în tbc pulmonară, N.B.P.;- negricioasă – în antracoză (particule de cărbune). -verde:tuberculoza cavitara.4.Mirosul – obişnuit inodoră; fetidă – în bronşiectaziile infectate, abces pulmonar;5.Compoziţia: - mucoasă:care conţine „dopuri” mici, opalescente, asemănătoare cu perlele – în A.B.;- seroasă: spumoasă, foarte fluidă, alb-rozată – în edemul pulmonar acut (EPA);- muco-purulentă: opacă, galben-verzuie – în faza de cocţiune a bronşitelor acute, B.C., pneumonie, etc.;- purulentă – în abces pulmonar;- heterogenă – sero-muco-purulentă (în bronşiectazie); recoltată într-un vas, sedimentează;-mucoasă-gelatinoasă, rozată, „peltea de coacăze” – în N.B.P. Examenul microscopic al sputei:Celule normale prezente în proporţie patologică:- leucocite: polimorfonucleate(PMN) alterate;limfocite (tbc pulmonară);eozinofile (A.B.);- hematii (N.B.P., infarct pulmonar);-celule pavimentoase (provin din cavitatea bucală), celule cilindrice (din mucoasa laringo-bronşică), celule mici, rotunde (din alveole). Aceste celule când conţin hemosiderină sunt numite „celule cardiace” care apar în insuficienţa cardiacă congestivă, infarctul pulmonar, pneumonii bacteriene.- fibre elastice – necroză bronşică (abces pulmonar);- cristale de colesterină, leucină, etc.; - celule maligne – în N.B.P. -corpi Creola.

5

V.Hemoptizia (H) reprezinta eliminarea sangelui prin tuse ,din etajul subglotic al aparatului respirator.1. Cantitate: - mică (câteva spute hemoptoice);- moderată (100¸200ml);- mare (200¸500ml); - abundentă (> 500ml).

2. Mecanismele H (patogenie): - ruptura vasculară;- ulceraţia vasului;- diapedeza sângelui la suprafaţa alveolelor.

3. Cauzele H:-Respiratorii:a) tuberculoza(in care hemoptizia apare fie inaugural,fie in puseu evolutiv); b)N.B.P.(hemoptizia apare in efractia vaselor de neformatie),c)pneumonia(mai frecvent aspect de sputa sanghinolenta ruginie)d)infarctul pulmonar(hemoptizie fractionata si prelungita 2-4 zile)-Cardiovasculare: valvulopatii (stenoza mitrală); -Extrapulmonare: mediastinale (tumori), sangvine (trombocitopenii), insuficienţă hepatică şi renală; -Alte cauze: tratament cu anticoagulante, traumatism toracic, etc.

4.Diagnosticul diferenţial al H se face cu:- stomatoragia (sânge din cavitatea bucală);- hemoragia faringiană;- epistaxis-uri posterioare;- hematemeza. Hemoptizie- Precedată de tuse;- Exprimată prin tuse;- Sânge aerat, roşu-aprins;- Sânge cu eventual mucus;- Anamneză: afecţiune pulmonară.

Hematemeză- Precedată de greţuri şi vărsături;- Exprimată prin vomă;- Sânge neaerat, roşu-închis spre negru, digerat;- Sânge cu resturi alimentare;- Afecţiune digestivă.

6

VI.Emfizemul pulmonar:reprezinta o conditie morbida caracterizata prin dilatarea cailor aeriene distale de bronhiola terminala,interesand bronhiola respiratorie, conductele alveolare,saci alveolari,alveolele pulmonare,cu cresterea continutului aeric al plamanului.Emfizemul poate fi:a)difuz:-obstructiv,de tip bronsitic-neobstructiv,de tip atrofic,senilb)localizat,compensator,in caz de pleurezii,compresiuni,cicatrice fibroasa(emfizem paracicatricial)sau bulos(bule mici sau mari). Simptomele functionale sunt reprezentate de dispnee de efort iar,in cursul puseelor de infectie bronsica se asoiciaza dispneea permanenta.Tusea uscata,iritativa este provocata de efort,de contactul cu aer rece sau poluat si de pusee de infectie bronsica.1.Examenul Obiectiv Faciesul este cianotic,cu ochii exoftalmici.Gatul pare mai scurt datorita ascensiunii sternului si claviculelor,jugularele turgide(sunt mari) si cresc in volum in cursul fiecarui inspir. Se poate asocia si hipocratism digital. La inspectia toracelui gropile supraclaviculare sunt sterse si bombeaza in expir, diametrele antero-posterior si lateral sunt crescute,spatiile inter costale fiind largite . La palpare toracelui,transmiterea vibratiilor vocale este diminuata simetric bilateral. La percutie se constata extinderea limitei inferioare a plamanului,coborarea si micsorarea matitatii hepatice. La ascultatie se constanta diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri bronsice uscate,uneori subcrepitante.2.Examene paraclinice:-Rx.toracica evidentiaza hipertransparenta pulmonara,orizontalizarea coastelor cu spatii intercostale largite,diafragm coborat,-explorarea functionala respiratorie obiectiveaza sindrom de hiperinflatie pulmonara,cu cresterea VR,CRF,CPT si reducerea VEM si a indicelui Tiffeneau. Complicatii:-pneumotorax spontan;-cord pulmonar cronic;-infectii bronhopulmonare

VI.Sindromul clinic din Astmă bronsic este o afectiune cronica a bronsiilor, care ingreuneaza respiratia. De aceea, cei care sufera de astm bronsic  sunt afectati adesea de apnee si de crize astmatice, insotite de tuse iritativa.

7

Etiologie – A.B.: alergic, infecţios, factori psihici, endocrini, etc.;SimptomatologieSimptomele astmului bronsic cuprind: - wheezing, un zgomot suierator, de intensitate variata care apare cand caile aeriene pulmonare (bronhii) se ingusteaza - tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscata (fara mucus) si apare mai mult noaptea - senzatia de constrictie (strangere) toracica - dispnee ce se manifesta ca respiratie dificila, rapida, superficiala - tulburari de somn   - oboseala ce apare rapid in timpul exercitiilor fizice.  Examenul toracelui: - inspecţie: torace destins, pare blocat în inspir;- palpare: scăderea vibraţiilor vocale;- percuţie: sonoritate normală sau crescută;- ascultaţia: murmur vezicular scăzut, numeroase raluri ronflante şi sibilante.Faza catarală (umedă) – tusea iniţial uscată devine productivă, cu expectoraţie albicioasă, mucoasă, cu mici particule opalescente („spută perlată”), puţin abundentă, cu caracter „eliberator” (anunţă terminarea crizei).La ascultaţie, pe lângă ralurile ronflante şi sibilante, apar raluri subcrepitante („zgomot de porumbar”).Apoi, dispneea cedează, apare o criză poliurică, bolnavul devine liniştit şi adoarme.Durata crizei este variabilă (minute până la ore); se poate repeta în ziua/zilele următoare si determina un „atac de astm”; Între crize bolnavul este asimptomatic iar examenul obiectiv pulmonar poate fi complet normal.Observaţie: in starea de „rău astmatic” dispneea se intensifică progresiv si stare de asfixie este permanentă, cu durata de câteva zile, uneori evoluează spre exitus, dacă nu se intervine terapeutic. Investigaţii paracliniceEx. Rx.: torace dilatat, transparenţă crescută, coaste orizontalizate, diafragm coborât (între crize poate fi aspect normal);Ex. sputei: eozinofile, spirale Curschmann, corpi Creola Ex. hematologic: eozinofilie (5-20%);Probe funcţionale respiratorii:volumele pulmonare sunt în general normale;VEMS scăzut; coeficientul Tiffeneau = (VEMS/CV)´100, scăzut; ventilaţia max/minut scăzută;testele la acetilcolină şi izoprenalină = pozitive.

8