SUBIECTE RESPIRATOR

1. .EVALUAREA RESPIRA TIEI CLINICO-FUNCTIONALA-TEST 1-4,5-7 I. aprecierea gradului de dispnee la efort se realizeaza prin anamneza si, dupa Consiliul de cercetari derivate britanic, s-au stabilit 5 grade de dispnee:

gradul I dispneea apare la urcatul pantelor si scarilor, peste 15-20 de trepte gradul II dispneea apare si la mersul pe teren plat, in ritm impus de o persoana sanatoasa gradul III dispneea apare la mers pe teren plan in ritm propriu gradul IV dispneea apare in timpul desfasurarii unor activitati obisnuite (spalat, vorbit,

imbracat) gradul V dispneea este prezenta in repaus

Pe baza acestei scale se poate cuantifica mai exact cel mai important simptom al aparatului respirator dispneea. Pentru o dozare mai exacta se poate mentiona exact numarul de trepte, distanta parcursa in metri sau numarul de pasi dupa care apare dispneea sau la care pacientul trebuie sa se opreasca.

II. testul conversatiei si cititului in timpul discutiei cu pacientul se observa modul in care respira, postura adoptata, prezenta dispneei sau momentul in care apare, numarul de respiratii pe minut si modificarile de coloratie tegumentara (cianoza). Putem observa respiratia bolnavului, punandu-l sa citeasca cu glas tare un text la diferite diferite ritmuri. Acest test permite o apreciere a capacitatii respiratorii, a volumelor pulmonare care se mobilizeaza pentru a sustine expirul, a gradului de obstructie a cailor aeriene in expir.

III. testul televizorului bolnavul este observat in timp ce urmareste atent un program TV, situatie in care atentia sa este deviata de la propria respiratie. Se obtine in acest fel o adevarata respiratie de repaus, care este influentata doar de conditiile patologice ale pacientului, nu si de factorii psihici. Aceasta respiratie da indicatii asupra severitatii bolii, orientand si asupra directiilor de reeducarea respiratorie.IV. testul clinic de dezobstructie se asculta cu atentie toracele pacientului, urmarindu-se in special timpul expirator in vederea punerii in evidenta a zgomotelor supraadaugate, sibilante prelungi, eventual raluri inspiratorii. Apoi i se cere bolnavului sa tuseasca pentru a mobiliza secretiile, apoi se asculta din nou plamanii, notandu-se modificarile de intensitate, de localizare, de forma a acestor raluri. In partea a II-a se administreaza un bronhodilatator prin aerosol (un puf), 2 pufuri la interval de 5 minute fiecare, cu pauza respiratorie de 10 minute dupa administrare (in acest timp bromhodilatatorul isi face efectul). Se asculta din nou plamanul pacientului. Stergerea zgomotelor supraadaugate pune in evidenta existenta bronhospasmului. Testul are si importanta diagnostica.

V. testul apneei se cere bolnavului ca dupa un inspir profund executat la amplitudine maxima, sa execute o apnee cat mai lunga posibil. Cu cat disfunctia inspiratorie este mai severa, apneea va fi mai scurta. In aceste situatie apneea post expiratorie este practic imposibila.

Sfarsitul perioadei de apnee voluntara se realizeaza cand presiunea partiala a CO2 este mai mare de 50 mmHg, iar presiunea patiala a O2 este mai mica de 70 mmHg. Cu cat apneea este mai scurta, cu atat presiunea partiala a gazelor la inceputul apneei este mai apropiata de valorile limita, deci functia pulmonara este mai compromisa.

Durata apneei este un test de evaluare a eficientei tratamentului cat si de evaluare a evolutiei bolii. VI. testul lumanarii in timpul acestui test i se cere pacientului sa tina culcata flacara unei lumanari asezata la o anumita distanta de gura, fara sa o stinga. Cu cat distanta de la gura la flacara este mai mica, cu atat viteza curentului de aer emis in expir este si ea mai mica, si deci sindromul obstructiv bronsic este mai sever. Ameliorarea obstructiei permite indepartarea flacarii.

1

Durata perioadei cat flacara este mentinuta culcata va fi cronometrata, obtinandu-se indicatii asupra capacitatii expiratorii a pacientului si a marimii volumelor de aer pe care le poate mobiliza. Acest test se poate executa si sub forma timpului de expir fortat (se relizeaza un inspir maxim, urmat de un expir fortat si se cronometreaza durata expirului ascultand la nivel traheal durata reala).

In mod normal capacitatea vitala este expirata in 3-4 sec., dar in caz de sindrom obstructiv bronsic, expirul esteprelungit la 6 secunde sau peste. Aceasta inseamna ca raportul dintre VEMS (volum expirator maxim/secunda) si capacitatea vitala este sub 65%. In mod normal VEMS este peste 70-80%O alta varianta ar fi:Testul chibritului chibiritul se mentine aprins la aproximativ la 15 cm de gura si se cere pacientului sa-l stinga; daca nu reuseste VEMS are valoare sub 1000 ml, normalul fiind de 2000 sau peste.VII. testul formarii bulelor de aer - se cere pacientului sa sufle printr-un tub intr-o sticla cu apa; se va sufla lent si continuu, astfel incat sa se formeze bule egale si sa se sparga uniform. Durata expirului, evidentiata prin perioada de formare a bulelor, indica marimea volumului de aer pe care il poate mobiliza pacientul in timpul expirului si gravitatea rezistentelor la flux. Inaltimea lichidului in sticla, reprezinta rezistenta interpusa expirului si da informatrii asupra fortei expiratorii pasive si active, in functie de modalitatea in care se realizeaza expirul (cea pasiva e determinata de elasticitatea plamanului, iar cea activa de muschii expiratori accesori)

2.SEGMENTATIA PLAMANULUI:PLAMANUL DREPT: are 3 lobi

1. LOBUL SUPERIOR:1) APICAL2) -POSTERIOR3) -ANTERIOR

2. LOBUL MIJLOCIU:1) -LATERAL2) -MEDIAL

3. LOBUL INFERIOR:are 5 segmente dar sunt persoane cu 6-segmentul 6 apical-segmentul 6- subapical-4 segmente bazale

-bazal medial{cardiac}-Bazal anterior-Bazal lateral-Bazal posterior

PLAMANUL STANG: are 2 lobi1. -SUPERIOR:- segm.apical[apico-posterior]

-segm.posterior-segm.anterior-segm.-segm.

2. -INFERIOR:-apical[superior]-subapical[-anterior-posterior-lateral

3. REGLAREA AUTOMATA A RESPIRATIEI :

Denumirea de centru respirator este oarecum improprie, neuronii de comand fiind rspndii pe arii extinse la nivel bulbo-pontin, cei inspiratori fiind grupai predominant n regiunea dorsal, iar cei expiratori predominant n regiunea ventralo-pontin.

2

n poriunea superioar a bulbului se delimiteaz 2 grupuri celulare care pot menine activitatea ventilatorie autonom n absena legturilor cu etajele nervoase superioare.1.Grupul respirator dorsal cuprinde neuronii (inspiratori) care descarc impulsuri n faza incipient a inspirului. Ei primesc aferene viscerale i gustative, prin nervii vagi (perechea X), gloso-faringieni (perechea IX) i faciali (perechea (VII), aferene senzitive de la nivelul feei prin nervul trigemen (perechea V),aferene de la nivel cortical i aferene medulare senzitive (tacti;e, termice si doreroase) i proprioceptive de la nivelul musculaturii toracale.

Axonii acestor neuroni proprioceptivi coboar prn cordoanele motorii (ventro-laterale) ale maduvei spinarii pana la nivelul regiunilor cervicale si toracale unde fac sinaps cu neuronii motori din urmatoarele metamere (fiecare din elementele constitutive ale corpului asemntoare ca structur i aezate succesiv): C3 C5 - originea nervului frenic (inerveaz diafragmul) T1 T6 - pentru nervii intercostali T7 T12 + L1 - pentru nervii musculaturii abdominale

2.Grupul respirator ventral cuprinde neuronii inspiratori i expiratori n proporie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n cordoanele laterale spre nucleii musculaturii inspiratoare, iar axonii neuronilor expiratori coboar prin partea lateral a cordoanelor anterioare i fac sinaps cu neuronii metamerelor T1- L3 care vor inerva muchii intercostali interni i abdominali.

3.Grupul neuronilor pontini (centrul pneumotaxic) are un grup expirator dorso-medial, un grup inspirator latero-ventral i un grup al fazei de trecere (ntrerupere) aezat ntre primele 2 grupuri. Neuronii expiratori pontini nu primesc aferene medulare i vagale, dar primesc conexiuni de la toi nucleii bulbari i aferene senzoriale , in special vasculare si gustative.Grupul neuronilor din truchiul cerebral situat ntre bulb i punte conine:

neuroni inspiratori localizati predominant dorso-lateral si caudal; neuroni expiratori situatibpredominant ventro-medial.

Stimulul se formeaz la nivelul neuronilor bulbari inspiratori si este trasmis prin axonii acestora care coboara prin cordoanele anterioare si anterolaterale pana la neuronii motori ai musculaturii inspiratoare. Stimulul este multiplu, deoarece nu toi neuronii sunt activai simultan, ci n lan, in trenuri de descarcari. Frecvena acestor descarcari determina numarul de unitati motorii activate, si deci fora i profunzimea respiraiei (inspir 2-3 secunde).

Intervalul liber dintre descrcri determin frecvena respiratorie. Impulsurile bulbare pornesc n 2 sensuri, att spre musculatura inspiratorie, ct i spre punte la nivelul centrului pneumotaxic, care la rndul su stimuleaz neuronii expiratori.

Rolul neuronilor expiratori este de a inhiba primul grup, si anume grupul neuronilor inspiratori. Acesti neuroni determina oprirea impulsurilor motorii si relaxarea musculaturii inspiratorii intrinseci (intercostali externi si diafragmul), actiunea lor fiind mediata de alti neuroni (neuronii fazei de trecere).

Centrul pneumotaxic nu are o activitate ritmic, el fiind stimulat de excitaiile periodice venite de la nivel bulbar. Ritmicitatea respiraiei se pstreaz chiar dac centrul pneumotaxic este scos din funcie cu condiia ca nervii vagi s fie intaci. Prin aceti nervi vagi sunt conduse la bulb impulsurile senzitive de la receptorii pulmonari care inregistreaza distensia structurilor alveolare de la receptorii subepiteliale (ituai sub epitelui bronic), de la receptorii traheei bronsice, de la terminaiile nervoase libere din musculatura bronic, din ducturile alveolare i din alveole, de la nivelul pleurei. Mai primeste aferente de la baroreceptorii (senzori de presiune) venelor mari, de la nivelul atriului drept, din artere, din arteriole, din vene pulmonare, de la nivelul crosei aortei, de la nivelul chemoreceptorilor corpusculului carotidian i aortic, de la receptorii diafragmului, de la receptorii tubului digestiv etc (diferitele manifestari din aceste locuri pot modifica respiratia, adica sa o inhibe!).

3

4.PROGRAM RECUPERATOR IN ASTM BRONSIC:

Astmul bronic (bronhospasm, edem al mucoasei bronice, hipersecreie de mucus)Tratament similar cu bronita asmatiform cu obstrucia acut a fluxului de aer. Programul

cuprinde: posturri facilitatorii de ntindere i relaxare muscular i neuropsihic, controlul i reeducarea respiratorie.

n formele grave ventilaia mecanic care se nsoete de regul cu aerosoloterapie, tratament desensibilizant specific, n formele alergice scoaterea din mediul cu alergeni (ecoterapie), reeducarea respiratorie, corectarea deficitelor musculo-scheletale i antrenament la efort. Exist situaii n care astmul bronic poate fi indus de efort, bronhoconstricia aprnd la 60 pn la 80 % din capacitatea maxim de efort.

n aceast situaie se acioneaz creterea toleranei la efort cu antrenament la efort dozat. Aceasta presupune o testare iniial pentru a stabili capacitatea maxim tolerat dup care pacientului i se cere s execute eforturi de tip submaximal. Dup o perioad de antrenament (2-3 luni) pacientul va fi retestat i dac n-au aprut complicaii organice nivelul de efort maximal s fie mai nalt.

Se recomand ca efortul s fie realizat predominant cu membrele inferioare pentru c nu blocheaz toracele i lucrul n atmosfer cald.

5.AUSCULTATIA RALURILE UMEDE

Ralurile umede sunt ralurile subcrepitante, ralurile crepitante si ralurile cavernoase

Raluri subcrepitante au originea bronsica alaturi de ralurile sonore, de aceea sunt incluse uneori alaturi de acestea in ralurile bronsice.

Sunt zgomote inegale care apar in ambii timpi respiratori si se modifica cu tusea. Ele seamana cu zgomotul produs sufland printr-un pai intr-un pahar cu apa. Caracterul variabil este dat de calibrul bronsic si intensitatea cu care se sufla.

Calsificare: raluri subcrepitante mici (fine); mijlocii; mari (groase).

Mecanismul de producere este reprezentat de conflictul dintre coloana de aer si lichid la nivelul bronhiilor de calibru mic cu mobilizarea exudatului bronsic si formarea unor bule. Ele apar in procese bronsice variate :

bronsite acute si cronice, congestii pulmonare, bronsiectazii, bronhopneumonii

in ceea ce priveste momentul aparitiei in evolutia bolii, ele pot avea caracter predictiv: Daca apar in urma ronflantelor si sibilantelor sugereaza o bronsita descendenta, adica extinderea

progresiva a procesului patologic catre periferia arborelui bronsic. Daca sunt percepute intr-o zona circumscrisa lor sugereaza un proces patologic local (cel mai

frecvent un TBC).

Raluri crepitante singurele de origine alveolara. Sunt descrise ca zgomote fine, egale, relativ uscate, care apar in a 2-a jumatate a inspirului, se inmultesc dupa tuse (apar in ploaie dupa tuse) si seamana cu frecarea unei suvite de par langa ureche sau cu zgomotul produs de dizolvarea sarii in apa calda. Ele se datoreaza desprinderii exudatului de pe peretii alveolari in momentul patrunderii aerului in alveole.Ralurile crepitante semnifica prezenta unui proces patologic alveolar insotit de exudat, adica existenta unei alveolite. Se ausculta in pneumoii, bronhopneumonii, edem pulmonar, infarct pulmonar.

4

Mai sunt descrise 2 tipuri speciale de raluri crepitante: de intoarcere apar in perioada de vindecare (de rezolutie) a pneumoniei. Sunt mai intense, ocupa

tot inspirul si au timbrul relativ umed si caracter similar subcrepitantelor de deplisare apar la indivizii fara suferinta pulmonara, care au mentinut mult pozitia de decubit si

se datoreaza colabarii alveolelor de partea sprijinului. Ele dispar dupa ce pacientul isi modifica pozitia si dupa cateva inspiruri profunde

Raluri cavernoase seamana cu subcrepitantele mari si apar in zone apicale, sunt mari, inegale, mai putin numeroase. Prezenta lor semnifica existenta unei caverne.

Mecanismul de producere este reprezentat de formarea de bule de aer intr-o caverna cu continut lichidian. Caverna imprima o rezonanta particulara unui ral subcrepitant, care ia nastere in bronsia de drenaj.

6.REGULI METODICE ALE DRENAJULUI POSTUARL

1. in cazul pacientilor obstructive (bronsii, bronsiole, hipersecretie, bronhospasm), se administreaza cu 10-15 minute inaintea sedintei un bronhodilatator (aerosol);

2. drenajul se realizeaza inainte de masa;3. drenajul se poate executa o data sau de mai multe ori pe zi, in functie de necesitati si toleranta

pacientului;4. un drenaj al intregului plaman nu trebuie sa dureze mai mult de 30-40 minute;5. in cadrul unei sedinte se va trece prin cateva posturari mai importante mentinute fiecare pe o

durata de 5-10 minute fiecare;6. zonele cele mai incarcate se dreneaza primele;7. dupa fiecare postura, pacientul va respire LENT si profound de cateva ori, dupa care va tusi de

cateva ori incercand sa expectoreze;8. bolnavii vor avea la indemana un pahar pentru colectarea secretiilor. Prezenta acestui pahar are

un bun effect psihic;9. la sfarsitul fiecarei posturi, timp de 1 minut, kinetoterapeurul va aplica deasupra zonei drenate

manevre de tapotament sau percurie, respective manevre de vibratie (manual sau instrumental);In anumite situatii (copii sau personae mai firave) se poate realize vibrare-scuturare a intregului

toracePentru sputele groase, vascoase, este mai indicate percutia, in timp ce pentru sputele mai fluide e

mai eficienta vibratia. Ambele manevre determina vibratii in tesutul subiacent.In timp ce manevrele de tapotament si percutie determina vibratii cu lungime de unda mai mare

si frecventa mai mica, in cazul vibratiilor este invers, adica lungime de unda mai mica si frecventa mai mare.

Se pare ca exista o legatura intre lungimea de unda a vibratiilor si lumenul bronsiilor pe care le influenteaza.

In concluzie, unii kinetoterapeuti recomanda alternarea percutiilor cu vibratiile, 30 secunde cu 30 secunde.

10. dupa drenaj se practica aerosolizarea cu antibiotice, antifungice si glucocorticoizi (antiinflamator).

7 APARAREA ANTIINFECTIOASA SI DE DTOXIFIERE

Apararea antiinfectioasa si de detoxifiere este o grupare neomogena de factori de aparare:1. Surfactantul alveolar participa la neutralizarea poluantilor de natura gazoasa, a substantelor acide,

a unor particule antigenice. El are proprietati bactericide si bacteriostatice; are rol de stimulare a functiei macrofagelor si realizeaza un transport mecanic al particulelor patrunse la nivel alveolar.

5

2. Bariera alveolo-capilara reprezinta ultimul obstacol impotriva unor agenti poluanti care ar incerca sa patrunda in circulatia generala. Ea lasa sa treaca doar gazele respiratorii si unele proteine serice. In conditii patologice insa, selectivitatea membranei alveolocapilara este perturbata, in plus, la nivelul membranei bazale a barierei alveolo-capilare este sediul unor procese imunologice.

3. Mecanisme imune reprezinta sistemul specific de aparare pulmonara care se alatura celorlalte sisteme de aparare considerate nespecifice.

Plamanul poate fi considerat organ limfoid, capabil sa elaboreze un raspuns imun. La nivelul cailor respiratorii superioare (cavitati nazale, faringe, laringe) exista inelul amigdalian nazo-orofaringian Valdeyer.

Bronhia si traheea contin tesut limfoid difuz distribuit. La nivelul bronhiei si traheei sunt localizate rezervoare de limfocite B secretoare de anticorpi si

de limfocite T, care reprezinta elementele imunitatii de tip celular. Tesutul limfoid bronsic secreta in primul rand imunoglobulina A (IgA) secretorie, si in mai mica

masura imunoglobuline G si E, si M.

8.TIPURI DE TORACE:

1. torace emfizematos este globulos, rotund, cu toate cele 3 diametre marite in special cel sagital (torace in butoi). Se caracterizeaza prin:

- fixarea coastelor in inspir fortat;- sternul este proeminent;- coastele sunt orizontalizate;- unghiul xifoidian este marit (unghiul format de coastele inferioare); - spatiile intercostale largite;- fosele supraclaviculare sunt pline, proeminente (nu se mai vad);- perimetrele toracice (subaxilar, mediu si bazal) marite; - cartilajele costale sunt frecvent calcificate sau osificate. - ampliatii respiratorii reduse.

2. torace astenic aspect general alungit si aplatizat. Are diametrul antero-posterior redus sugerand predispozitia la varsta adolescentei pentru dezvoltarea unor procese specifice de tipul TBC.Din cauza formei toracelui, segmentele invecinate sunt si ele modificate:

- umerii sunt coborati;- gatul aparent alungit si inclinat anterior;- fosele supra si subclaviculare sunt adancite; - claviculele sunt proeminente;- coastele foarte proeminente din cauza spatiilor intercostale deprimate.- sternul este in general turtit;- omoplatii cu marginea interna si unghiul inferior departate de planul costal creand

aspectul de aripi de porumbel;- unghiul xifoidian este ascutit;- miscari respiratorii de mica amplitudine.

3. torace in palnie aspect caracteristic mai dilatat in jumatatea superioara dupa care se stramteaza sub mamelonar, jumatatea inferioara fiind aproximaiv cilindrica cele 2 jumatati sunt separate printr-o depresiune circulara, medio-toracica, orizontala, la nivelul insertiei endotoracice transversale a diafragmului. Asocierea cu adenopatia hilara (la nivelul hilurilor pulmonare) vizibila la examenul radiologic, sugereaza trecutul bacilar.

4. toracele conoid (piramidal sau clopot) este dilatat la baza cu varf relativ stramt. Evazarea bazala se datoreaza cresterii volumului abdomenului in perioada de dezvoltare a organismului si este in mod uzual

6

semn de malnutritie (ascita malnutritie sau hepatosplenomegalie cresterea in volum a organelor imediat sub torace)

5. toracele rahitic polimorf, in functie de gravitatea deficitului de calciu si de vitamina D, sau de perioada in care a durat acest deficit. Modificari multiple se intalnesc in asocieri variate:

- modificari ale sternului care este in general proeminent si este descris si ca torace in carena, piept de pasare sau prova de vapor;

- matanii costale (proeminenta si apoi calcifierea cartilajelor costale);- prezenta santului Harrison, produs de un diafragm mai puternic dacat cutia toracica pe

care se insera;- cifozarea coloanei dorsale sau dimpotriva, infundarea sternala la nivelul median,

cifolordoze, cifoscolioze deviatii ale coloanei vertebrale. Modificarile toracale sunt frecvent insotite de dezaxari articulare la nivelul membrelor inferioare sau chiar deformari ale segmentelor osoase.

Alte variante de torace rahitic:- torace infundat se caracterizeaza prin stern infundat in portiunea inferioara sau pe

toata lungimea (piept de pantofar), care prexinta ampliatii toracice reduse;- toracele cu modificari xifoidiene apendice xifoid putand fi proeminent sau infundat,

distanta dintre acesta pana la coloana toracala putand fi chiar 1,5 cm.Alte variante de modificari toracice:

torace aplatizat si toracele turtit lateral apare la fetele tinere cu sindrom Turner toracele in scut sau in pavaza distrofia toracica asfixianta o forma de condrodistrofie congenitala in care cartilajele costale se

micsoreaza treptat afectant gradat dar ireversibil functia respiratorie; anomaliile osoase sunt mai frecvente, cel mai des intalnite fiind defectele congenitale sau

tulburaile de statica vertebrala. Afectiunile congenitale pot determina deformari toracale prin afectarea in principal a plastronului sterno-costal (peretele anterior al toracelui) sau prin modificari musculare. Aspectele clinice sunt variate iar sunetul functional este inegal.

Anomaliile musculare sunt rare si insotesc de regula alte malformatii. Cea mai frecventa este AGENEZIA muschiului mare pectoral (absenta), sindromul Poland. Poate aparea unilateral sau bilateral si se asociaza de regula cu malformatii costale si musculare de tipul :

- relaxarea muschiului drept abdominal;- lateralizarea insertiilor muschiului pectoral mare;- relaxarea muschiului diafragm, ceea ce are ca urmare modificarea tuturor diametrelor

cutiei toracice.

9.POSTURI DE DRENAJ BRONSIC

Postura de drenaj bronsic1. DV pe o bancheta de gimnastica cu trunchiul in afara

banchetei, membrele superioare flectate, antebratele sprijinite pe sol, fruntea pe antebrate dreneaza segmentele posterioare ale lobilor inferiori, drept si stang;

2. DL stg cu membrele inferioare si bazinul pe bancheta de gimnastica, trunchiul inclinat lateral, antebratul stang sprijinit pe sol, capul pe antebratul stang, pe o pernuta se dsreneaza segmentele laterale si lobul inferior drept;

7

3. DL dr pentru drenarea lobului inferior stang si segmentelor laterale stangi;

4. D dorso-lateral stg cu trunchiul inclinat catre sol, membrele inferioare si bazinul pe bancheta, sprijin pe omoplatul stang pentru drenarea lobului mijlociu drept; D dorso-lateral dr cu trunchiul in afara banchetei si sprijin pe omoplatul drept pentru drenarea segmentelor mijlocii;

5. DD cu membrele inferioare si bazinul pe bancheta, trunchiul extins, in sprijin pe sol la nivelul omoplatilor, pentru drenarea segmentelor anterioare din lobii inferiori, drept si stang;

6. DD intins cu capul pe perna si membrele inferioare flectate, pentru drenarea segmentelor anterioare din lobii inferiori, drept si stang;

7. DV intins, pentru drenarea segmentelor superioare din lobii inferiori dr si stg;

8. DV cu capul pe doua perne si toracele pe o perna, cu umarul dr sustinut de KT pentru drenarea segmentelor posterioare ale lobului superior drept;

9. DV cu capul pe doua perne si toracele pe o perna, cu umarul stg sustinut de KT pentru drenarea segmentelor posterioare ale lobului superior stang;

10. asezat pe scaun cu trunchiul sprijinit pentru drenarea segmentului apical din lobii superiori drept si stang.

8

Posturi modificate

A. din DL cu capul pe o perna mica pentru segmental posterior si superior al lobului inferior de partea opusa sprijinului;

B. din DL ventral usor, cu capul pe o perna astfel incat umerii sa formeze cu planul patului unghi de 45 grade pentru segmentul lateral al lobului inferior de partea opusa sprijinului

C. din DD lateral dreapta la 45 grade fata de pat pentru lobul inferior stang

din DD lateral stanga la 45 grade fata de pat se dreneaza lobii inferior si mijlociu al plamanului drept

10 .MECANISME DE APARARE BRONHO-PULMONARA; GENERALITATI-CLASIFICARE:

Aerul atmosferic conine o multitudine de elemente poluante care vin n contact cu suprafaa structurilor pulmonare (supraf. arborelui brobsic si suprafata de schimb alveolar) apreciat la aproximativ 140 m2.

n 24 de ore cel puin 10.000 l de aer trec prin plmn (aprox.18 resp/min x aprox. 500 ml aer/resp). n mediul urban inhalm n curs de o zi peste 10 milioane de particule cu diferite compoziii sau dimesiuni.

Sistemele de aprare bronhopulmonare sunt repartizate de-a lungul ntregului tract respirator de la nivelul nasului pn la membrana de schimb gazos.

Exist 3 niveluri de aprare:1. sistemul de aprare local bronho-pulmonar2. sistemul limforeticular de imunitate celular i umoral3. sistemul de aprare mezenchimal1.Apararea locala

Aprarea local are o autonomie i se realizeaz prin 3 mecanisme principale:A. aprarea mucociliar mecanicB. aprarea macrofagicC. aprarea antiinfecioas i de detoxifiere.

Alte mijloace de aprare fiziologice:

9

- filtrul nazal care reine 50 % din totalul particulelor inhalate, iar particulele cu diametrul mai mare de 3-5 m fiind retinute in proportie de chiar 90%

- reflexul de tuse sau strnut care contribuie la evacuarea secreilor ncrcate cu particulele inhalate- bronhoconstricia ca i deglutiia pot fi considerate mijloace de aprare prin blocarea accesului spre

cile respiratoriiAstfel se opreste patrunderea multor factori agresivi in special de natura gazoasa.

11. ETAPELE UNUI PROGRAM DE RELAXARE:

Prologul respirator:-pe o durata de 2-4 min. va respira amplu, linistit, concentrandu-se pe dirijarea respiratiei(in cazul dispneicilor ce prezinta incoordonare respiratorie accentuata se renunta la prologul respirator). Acesta se introduce cand pacientul invata tehnica respiratiei in sedintele speciale.In cadrul prologului resp.se realizeaza o hiperventilatie prin care aportul de O2 creste, generand euforie; deasemeni hiperventilatia permite pastrarea pentru etapele urmatoare a unei perioade de apnee care faciliteaza contractia. Pentru unii pacienti prologul reprezinta chiar o metoda de relaxare, subiectul percepand o senzatie de greutate a capului.

Contraindicatii:-HipocalcemieAntrenamentul propriu-zis:-consta in mobilizarea antigravitationala prin contractia anumitor

grupe musculareincepe prin ridicarea membrului superior drept apoi a celui stang si apoi ambele membre.Pe un

inspir amplu cotul se desprinde de pe planul patului si membrul superior se ridica incet pana ce mana relaxata paraseste planul patului. Se mentine pozitia ridicata 15-20 sec. sugerandu-I pacientului sa se concentreze pe imaginea efortului pe care-l realizeaza membrul superior, apoi brusc se realizeaza un expir sonor si se relaxeaza membrul superior lasandu-l sa cada. In acest moment instructorul cauta sa-I sugereze senzatia de eliberare ce urmeaza contractia si linistea totala cinetica ce insoteste relaxarea; timp de 10 min.pacientul va respira rar si amplu rememorand senzatiile de contractie si relaxare si diferenta dintre ele.La inceput se realizeaza 2-3 miscari pentru fiecare membru superior si apoi 2-3 miscari cu ambele member simultan.

Al 2-lea grup muscular e cel al membrelor inferioare. Se mobilizeaza intai un membru inferor, apoi celalalt si amandoua in final.

Al 3-lea grup e reprezentat de extensorii trunchiul. In timpul contractiilor se desprinde zona lombara de planul patului prin lordozare pe durata inspirului si se relaxeaza decupland contractia pe expir; solicitam pacientului sa-si imagineze senzatia de prabusire cu aplatizarea lombara.

Se mai poate lucra similar pentru ceafa; in acest caz capul nu se ridica ci se realizeaza o extensie ruland capul pe zona occipitala.In progresia exercitiului pentru membrul superior se recomanda inceperea relaxarii cu musculatura de la radacina membrului catre periferie desi altii recomanda ordinea inversa.Antrenamentul dureaza 30-40 de min.La bolnavii ce au dureri articulare sau redori sau care au suferit interventii chirurgicale se recomanda tehnica Jacobson nversata ce se realizeaza din aceeasi postura, faza de contractie fiind reprezentata de contractie izometrica de scurta durata(6 sec.). Aceasta contractie se realizeaza prin presarea membrului pe planul patuluisi apoi relaxare brusca.La bolnavii cu hipertonie sau contracture in zona cefei, umerilor si membrelor superioare se aplica segmentar-RELAXARE PENDULARA:-din asezat lateral, pe un scaun cu spatar(spatarul sub axila membrului superior care se relaxeaza).Pacintul inspira si concomitant realizeaza o flexie a bratului ce se mentine 10-15 sec.,apoi se relaxeaza brusc. In momentul relaxarii bratul cade si oscileaza ca un pendul.

Revenirea:-Reintroducerea pacientului in mediu, cu reintoarcerea la tonusul normal in special pentru musculatura antigravitationala(posturala).Daca sedinta a fost bine executata e necesara o perioada de tranzitie intre relaxare si tonus obisnuit muscular.

10

Se va solicita pacientului sa execute flexii si extensii ale degetelor si pumnilor,ale gleznelor, cateva grimaze, sa se intinda;fiecare se executa pe cate un inspir apoi, dupa cateva repetari se ridica din pat.

12.BIOMECANICA MUSCHILOR RESPIRATORI

CONTRACTIA DIAFRAGMULUIIntr-un prim timp se ia punct fix pe insertia circulara periferica, care va determina aplatizarea

boltii diafragmului si coborarea centrului frenic. In acest prim timp, presiunea intratoracica scade iar presiunea intraabdominala creste.

Intr-un al 2-lea timp, presiunea intraabdominala crescuta si viscerele abdominale ofera punct de sprijin centrului frenic care va fi stabilizat prin intinderea elementelor verticale care il traverseaza (esofag, aorta si vena cava inferioara).

In timpul al 3-lea, contractia in continuare a diafragmului se realizeaza cu inversarea punctului fix (care devine central), fapt ce determina tractiunea pe insertia costala circulara. Pentru coastele libere si flotante, aceasta ridicare se realizeaza cu rotarea lor laterala.

Pozitia asezat, cu trunchiul flectat (pozitie care comprima viscerele abdominale) face vizibila ridicarea toracelui in inspir profound, coborarea si aplecarea anterioara a toracelui in expir profound.

Diafragmul face parte dintre muschii inspiratori alaturi de intercostalii externiMuschii inspiratori au :

- rol inspirator intercostalii externi;- rol expirator pentru intercostalii interni,

desi, s-au observat variatii de tensiune musculara pentru ambele grupe in ambii timpi respiratori.Pentru a realiza inspiratia, punctul fix pentru contractia musculara este superior, el realizandu-se

prin contractia muschilor scaleni, iar in timpul efortului se adauga SCM-ul, pectoralii mare si mic, subclavicularul si micul dintat.

In timpul realizarii expirului, punctul fix este inferior prin contractia muschilor abdominali care regleaza presiunea intrabdominalasi intervin in respiratie:

Muschiul transvers realizeaza centura fiziologica abdominala si este un antagonist al diafragmului

Muschii oblici interni si externiMuschii drepti abdominali

13.REEDUCAREA RITMULUI RESPIRATOR

Bolnavii obstructivi respira la frecventa de 20 resp\min, uneori ajungand la tahipnee, la frecvente de 30-36 resp.\min., ceea ce e in detrimentul functiei respiratorii.

11

14. RECUPERAREA D.V.O.:

n aceast clas de boli cuprindem: BPOC formele sale de la bronita cronic pn la emfizem pulmonar ntre ele exist o multitudine de

forme intermediare bronita asmatiform astmul bronic broniectaziile

1. n cazul pacienilor spitalizai care au insuficien respiratorie nsoit sau nu de hipercapnie, dispnee accentuat, majoritatea prezentnd corp pulmonar cronic, se recomand:

a) repaus i posturri n scopul scderii consumului de O2, al relaxrii musculaturii abdomeno-toracice, al facilitrii respiraiei abdominale, facilitrii tusei i drenajului bronic. Nu se recomand repaus absolut.

Se vor executa exerciii limitate, constnd n micri simple de gimnastic articular, n special la nivelul membrelor inferioare. Se mai recomand schimbarea repetat a poziiei corpului n pat (la 2 ore) pentru a nu face staz bronhopulmonar care poate favoriza suprainfecie grav cu germeni.

Pacientul va fi sftuit s respire profund, asemntor inspirurilor pentru oftat i mobilizri active ale membrelor superioare n exerciii ritmate cu respiraia.

12

b) drenaj bronic postural cu vibrarea i percuia toracelui realizat de 3-4 ori/zi. n cazul acestor pacieni nu se recomand posturile dificile de drenaj cu Trendelenburg, ci cele derivate (pentru c au dispnee, hipercapnie, insuficien respiratorie)

c) exerciii de tuse controlat pentru facilitarea eliminrii secreilor; dac reflexul de tuse este inhibat pacientul va fi nvat s expire ca i cum ar sufla pe sticla ochelarilor. n acest caz glota i buzele sunt deschise.

d) n condiii de spital se mai realizeaz respiraie n presiune pozitiv (care faciliteaz inspirul)e) oxigenoterapief) programe de reeducare respiratorieg) readaptare la efort

2. Pentru pacienii n ambulatoriu:a) drenaj de postur cu manevrele ajuttoare (administrare de aerosoli cu mucolitice i

bronhodilatatoare), vibrare i percuieb) aerosoloterapie dac este cazulc) oxigenoterapied) tratament kinetice) posturri facilitatoriif) relaxare tip Jacobson i Schultz (DL poziie de dormit pe dreapta)g) antrenament la efort dozath) masaj insistnd pe relaxarea, decontracturarae muchilor respiratori accesori i pe tonifierea

intercostalilori) reflexoterapiej) proceduri de antrenare, clire, pentru adaptarea la frig

15.REEDUCAREA RESPIRATIEI; INSPIR-EXPIRINSPIRUL

Un inspir pe nas dezvolta musculatura respiratorie fiind modalitatea cea mai fiziologica de dezvoltare a toracelui copilului in crestere. De aceea este foarte important sa avem in vedere tonifierea musculaturii inspiratorii ce va asigura o ventilatie eficienta.

EXPIRUL

13

16.MACROFAGUL ALVEOLAR:

M.A. provine din monocitele sanguine, care la nivel alveolar isi modifica metabolismul devenind aerobiotice.

M.A. poate proveni si din spatiul interstitial, unde sunt cunoscute ca mastocite. Ele migreaza in alveole, in caz de solicitare .

M.A. este o celula mare, cu diametrul de 20-40 m, bogata in enzime necesara in procesul de fagocitoza. Actiunea sa se desfasoara in 3 etape

1. celula recunoaste si adera la corpul strain indiferent de structura acestuia2. celula inglobeaza corpul strain prin pinocitoza formand o vacuola de digestie (o picatura) in care

corpul strain este inactivat si apoi dezagregat3. dupa incetarea activitatii macrofagul paraseste alveola, ajunge in interstitiu si de aici pe cai limfatice,

este condus in ganglionii limfatici regionali.Pe langa fagocitoza M.A. are si functie secretorie. La nivelul sau se produc si se elimina

importanti factori de aparare: interferon, lizozim, complement (complement = complex de substante care se cupleaza, se leaga de complexul antigen-anticorp).

In procesul imunitar M.A. coopereaza cu limfocitele de tip T si B in cadrul imunitatii celulare si umorale. Macrofagele elibereaza si factori citotoxici pentru celulele tumorale. Este posibil ca M.A. sa intervina in procesul de colageno-formare si de constituire a fibrozei pulmonare.

Fagocitarea particulelor de praf mineral (cuart, siliciu) ar avea rol in declansarea proceselor imunitare specifice pneumoconiozelor, deoarece localizarea proceselor fibroase din pneumoconioze urmeaza drumul M.A. evacuate.

17.RECUPERAREA D.V.R

Cele mai frecvente cauze de restricie respiratorie sunt:

14

deformrile toracice cu origine variat (cifoscolioze pn la formele grave de tip Scheurmann, spondilit ankilopoetic, obezitate)

pahipleuritele (simfizele pleurale) fibroze interstiiale difuze care produc, att scderea complianei, ct i a elasticitii pulmonare anumite,boli,neuromusculare{come,intoxicatii,poliomielita,hemiplegii,tetraplegii,etc}n ceea ce privete recuperarea se realizeaz:- kinetoterapie corectoare, eventual corectare chirurgical n anumite forme de cifoscolioze evolutive- kinetoterapie constnd n gimnastic de asuplizare i corectare a poziiei coloanei dorsalen cazurile n care spondilita a fost depistat precoce se stabilete mpreun cu medicul curant un program periodic de evaluare i un program kinetic pe toat perioada vieii diet de slbire n cazul obezitii reeducarea respiraiei costale i diafragmatice deprinderea de ctre pacient a unor posturi facilitatorii pentru respiraie exerciii constnd n deschideri i blocri alternative ale unor regiuni toracice readaptare la efort n scopul scderii travaliului i costului respirator in cazul bolilor neuromusculare progr. Se adapteaza si completeaza potrivit cerintelor

morfofunctionale ale pacientului si ale bolii.

18. PERCUTIA TORACELUIPERCUTIA : se realizeaz prin aplicarea unor lovituri

uoare pe zona limitat a toracelui cu indexul i mediusul care lovesc falanga mijlocie a mediusului opus aplicat pe suprafaa toracelui. Cnd mediusul este ntins pe torace percuia este superficial, iar cnd mediusul este flectat, iar pe torace se aplic doar pulpa degetului percuia este profund

La percutie se poate pune in evidenta matitate sau hipersonoritate.Matitatea indica in general un proces de consistenta crescuta care inlocuieste tesutul pulmonar

normal. Poate avea mai multe localizari: bazala poate sugera un

c) proces pleural cu acumulare de lichid in spatiu pleural ca in pleurezia serofibrinoasa sau purulenta, un hidrotorax sau un hemotorax, sau un proces pleural solid adesea tumoral

b) proces pulmonar care evolueaza cu sindrom de condensare pulmonara (invadarea unei zone cu lichid) pneumonie, abces, goma (inflamatie localizata), tumora pulmonara, chist.

suspendata in mijlocul toracelui si inconjurata de zone cu sonoritate normala. Poate aparea:a) in caz de proces lichidian pleural suspendat ca in pleurezia interlobarab) un proces pulmonar condensant ca in pneumonie, abces, tumora sau chist

Hipersonoritatea indica prezenta unei structuri cu densitate mai mica decat a tesutului pulmonar normal in zona subiacenta. In functie de localizare si caractere poate sa fie: bilaterala si difuza (emfizem pulmonar); unilaterala si difuza (pneumotorax); polilaterala si circumscrisa in pneumotorax localizat la nivelul unui lob, sau de o caverna mare

golita de continut, ori chist aerian

19. MUSCULATURA RESPIRATORIECuprinde:

1. Muschii insiratori: M.diafragm M. Intercostali externi M.s.c.m

15

M. Scaleni M.pectorali M.subclavicular M. Micul dintat

2.Muschii expiratori: M.abdominali[oblicii interni, externi, transvers, dreptii abdominali] M.intercostali interni M.triunghiular al sternului M.patrat lombar .M.dintat posterior

20.PROGRAMUL KINETIC IN T.B.C

kinetoterapia se instituie dup sterilizarea focarului i negativarea sputeiKinetoterapia const n: exerciii analitice de antrenare a tuturor grupelor musculare corectarea deficitelor scheletale reeducare respiratorie reantrenare la efort hidrokinetoterapie proceduri de clire a organismului, de cretere a rezistenei generale la infecie

21. TRAHEEA

TRAHEEA tub fibrocartilaginos de aprox.10-12 cm, cu diametrul variind intre 13-22 mm., este primul segment al cailor resp. Inferioare.

Ea este formata din 20 de inele cartilaginoase incomplete posterior, de forma literei U, in zona de raport cu esofagul. Faptul ca la acest nivel este depresibila poate determina fenomene obstructive (dischinezia hipotona traheo-bronsica).Formata din:

mucoasa- cuprinde epiteliul cilindric cu celule ciliate si calciforme submucoasa- cu glande bronsice cese deschid in lumenul bronsic tunica musculara cu fibre longitudinale,transv. Si oblice

22.REEDUCAREA RESPIRATIEI COSTALE

16

23. AGRESORI RESPIRATORI- CLASIFICARE

Agresorii respiratori se grupeaz n: particule minerale i organice care ptrund n plmn la diferite niveluri n funcie de dimensiune,

form geometric, grad de hidratare sau ncrcare electric bacterii i virusuri ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin procese de oxidoreducere i de

acidifiere a mucoasei corpi toxici sub form de particule sau gaze plumb, calciu, cadmiu, molibden elemente climatice cea, temperaturi sczute, cureni, uscciune, vantul, aeroionizarea pozitiva

24. PLEURA

25. APARATUL SECRETOR TRAHEO-BRONSIC

1. Sistemul mucosecretor este format din 2 componente: glandele bronice, relativ rare, cu o densitate de 1/1 mm2 de epiteliu bronic; ele sunt situate profund

n submucoas i prezint canale de excreie catre lumenul bronsic celule caliciforme mucipare cu densitate 1 la 5 celule ciliate, mpreun cu care formeaz epiteliul

traheobronic.

Secreia celulelor caliciforme este stimulat de iritatia directa locala , in timp ce secretia de glande bronsice este stimulata de sistemul vegetativ parasimpatic. Mucusul este un fluid vscos elastic care se dispune ntr-un strat de 5-7 m la suprafaa epiteliului in 2 straturi:

17

1. stratul sol mai fluid,n care bat cilii, are o grosime de 5 m2. stratul gel mai dens, la suprafata, cu o grosime de 1-2 m, in care se fixeaz diverse particulele

favorizandu-le transportul ca pe o band rulant.

Secreia zilnic la persoane sanatoase este de 10-100 ml mucus, uneori putandu-se dubla sau chiar tripla.Creterea secreiei este o reacie la factori agresivi ai aerului i are la baz, pe de o parte

creterea activitii secretorii, pe de alt parte creterea numrului de elemente secretoare (glande si celule) n detrimentul celulelor ciliate la nivelul bronsiilor

26. RELAXAREA JACOBSON

SCOALA FIZIOLOGICA-e reprezentata de Jacobson Edmond, ea avand la baza relaxarea progresiva pornind de la musculatura periferica ce induce si relaxare neuropsihica.Are la baza identificarea kinestezica a starii de tensiune musculara din timpul contractiei ce se opune lipsei contractiei(adica relaxarii).TEHNICA

-Contractii alternante cu decontractii la nivelul anumitor grupe musculare; contractia trebuie sa aiba forta minim 3 la testing muscular pentru ca segmentul respectiv sa fie ridicat antigravitational. Ridicarea trebuie realizata in timp ce pacientul isi imagineaza ca deabia o poate executa(ca miscarea e ff. dificila)

-Progresia exercitiului consta in reprezentarea mentala a efortului de ridicare, desprinzand tot mai putin segmentul de pe planul patului pana ce nu-l mai desprinde ci doar isi imagineaza miscarea(contractia gandita)

-Decontractia se realizeaza prin relaxare brusca, completa, ce determina cadere libera a segmentului in timp ce pacientul isi imagineaza senzatia de eliberare indusa de lipsa contractiei.

Cele 2 faze ale exercitiului se cupleaza cu miscari respiratoriiPozitia pacientului: DD cu trunchiul deasupra orizontalei si genunchii flectati sprijiniti pe un

rulou ,capul pe-o perna mica ,membrele superioare in abd. 30 fata de trunchi, palmele pe planul patului.In timpul programului se recomanda ca bolnavul sa primeasca cat mai putine excitatii din mediul

extern;se executa in conditii de liniste, la semiintuneric, fara mirosuri, temperatura de confort termic si imbracaminte lejera.

27. APARATUL CILIAR

Pentrul fiecare celula caliciforma, epiteliul bronsic are 5 celule ciliate. O celula are aproximativ 200 de cili cu lungime de 5-7 microni. Cilii vibreaza in stratul mai fluid al mucusului. Miscarea cililor seamana cu ondularea unor valuri si este directionata catre orofaringe.

Vibratia cililor este dependenta de mai multi factori: de constitutia (vascozitatea) mucusului de temperatura (miscarea optima se realizeaza intre 35-380 C) de pH (optim 6,5 8,5) de concentrarea ionica de sodiu (mucusul trebuie sa contina 0,9 2 %)

In mod normal, cilii vibreaza cu o frecventa de 1000 1500 batai/min. In acest mod se asigura o viteza de transport al stratului superior de mucus de 0,1 0,4 mm/minut la nivelul bronhiolei distale; viteza creste progresiv spre caile mari pana la 1,3 5 mm/min la nivelul traheei.

La persoanele normala aceasta vibratie asigura clearence-ul bronsic fara ca mucusul evacuat sa devina aparent. El este purtat pana la nivelul faringelui de unde este inghitit.

18

28. INSPECTIA TEGUMENTELOR

La inspectie se deceleaza aspectele particulare ale tegumentului, modificarea coloratiei fiind frecventa:- cianozarea tegumentului arata scaderea presiunii partiale a O2 sub 85 mmHg.- tegumentele colorate de la roz pana la rosu intens pot atrage atentia asupra unei intoxicatii cu

monoxid de carbon;- facies vultuos (rosu) sugereaza o boala infectioasa insotita de febra- inrosirea unui singur obraz sugereaza o pneumonie franca lobara (de aceeasi parte)

29. TABLOUL CLINIC- ALTERAREA STARII GENERALE

1. Alterarea starii generale reprezinta un grup de semne si simptome care cuprind:a) ASTENIA FIZICA - are grade variate, este perceputa de subiect greutate sau oboseala generala sau

la nivelul anumitor regiuni corporale; intereseaza in general musculatura si se explica prin cantitati scazute de oxigen care ajunge la tesutul muscular, muschii nemaiputand sustine eforturile normale din viata cotidiana.

b) FEBRA reprezint cresterea temperaturii corporale cu mai mult de un gradvalorile de pana la 37 grade sunt considerate normale;37-38 stare subfebrila;peste 38 stare febrila

In general febrele inalte sugereaza afectiuni acute in care agresiunea bacteriana este masiva, in timp ce subfebrilitatea insoteste de regula boli cu evolutie lenta, trenanta, de multe ori mai grave decat primele.

c) FRISOANELE insotesc de obicei febra, ele reprezentand senzatii de frig ce se insotesc de contractii musculare involuntare de mica amplitudine, al carui rol este de a produce caldura si poarta numele de FRILOZITATE.

d) TRANSPIRATIA reprezinta in mod normal functia speciala a pielii care permite realizarea procesului de termoliza, participand in acest fel la pastrarea homeostaziei termice a organismului.

Transpiratiile pot fi acute sau cronice de cauze fiziologice sau patologice. In a II-a categorie intra febra care insoteste infectii acute sau cronice, virale sau bacteriene, situatii in care transpiratiile apar in perioada de varf a infectiei sau in convalescent

30.PROGRAMUL KINETIC IN B.P.O.C.

3. n cazul pacienilor spitalizai care au insuficien respiratorie nsoit sau nu de hipercapnie, dispnee accentuat, majoritatea prezentnd corp pulmonar cronic, se recomand:

h) repaus i posturri n scopul scderii consumului de O2, al relaxrii musculaturii abdomeno-toracice, al facilitrii respiraiei abdominale, facilitrii tusei i drenajului bronic. Nu se recomand repaus absolut.

Se vor executa exerciii limitate, constnd n micri simple de gimnastic articular, n special la nivelul membrelor inferioare. Se mai recomand schimbarea repetat a poziiei corpului n pat (la 2 ore) pentru a nu face staz bronhopulmonar care poate favoriza suprainfecie grav cu germeni.

Pacientul va fi sftuit s respire profund, asemntor inspirurilor pentru oftat i mobilizri active ale membrelor superioare n exerciii ritmate cu respiraia.

i) drenaj bronic postural cu vibrarea i percuia toracelui realizat de 3-4 ori/zi. n cazul acestor pacieni nu se recomand posturile dificile de drenaj cu Trendelenburg, ci cele derivate (pentru c au dispnee, hipercapnie, insuficien respiratorie)

19

j) exerciii de tuse controlat pentru facilitarea eliminrii secreilor; dac reflexul de tuse este inhibat pacientul va fi nvat s expire ca i cum ar sufla pe sticla ochelarilor. n acest caz glota i buzele sunt deschise.

k) n condiii de spital se mai realizeaz respiraie n presiune pozitiv (care faciliteaz inspirul)l) oxigenoterapiem) programe de reeducare respiratorien) readaptare la efort

4. Pentru pacienii n ambulatoriu:k) drenaj de postur cu manevrele ajuttoare (administrare de aerosoli cu mucolitice i

bronhodilatatoare), vibrare i percuiel) aerosoloterapie dac este cazulm) oxigenoterapien) tratament kinetico) posturri facilitatoriip) relaxare tip Jacobson i Schultz (DL poziie de dormit pe dreapta)q) antrenament la efort dozatr) masaj insistnd pe relaxarea, decontracturarae muchilor respiratori accesori i pe tonifierea

intercostalilors) reflexoterapiet) proceduri de antrenare, clire, pentru adaptarea la frig

31. PALPAREA TORACELUI

La palparea toracelui obtinem informatii generale privind starea tegumentului si a tesuturilor subiacente si putem aprecia:

- temperatura cutanata generalizata sau localizata, hipertermia insotind frecvent bolile acute de origine infectioasa

- starea de umiditate- starea de hidratare- alte caractere ; elasticitatea, prezenta edemului etc;- caracterele unor deformatii subtegumentare: consistenta, aderenta, sensibilitate

Palparea este utilizata si pentru aprecierea amplitudinii si simetriei miscarilor celor 2 hemitorace. Ambele aspecte se modifica in prezenta unor procese ce genereaza durere.

Examinatorul se pozitioneaza in spatele pacientului si aplica mainile pe torace in zone simetrice, dupa care solicita bolnavului sa respire normal, sa execute inspiratii profunde, sa tuseasca. In acest fel se observa modificari de cinetica cu limitarea miscarilor de partea plamanului afectat, in timp ce plamanul sanatos hiperventileaza.

Daca exista procese care afecteaza difuz plamanii (fibroza), miscarile respiratorii sunt diminuate bilateral.

Aceasi reducere a ampliatiilor toracale apare la pacientii in varsta, cu redori ale articulatiilor costovertebrale.

Palparea mai este folosita pentru aprecierea vibratiilor vocale. I se cere pacientului sa rosteasca cuvinte care contin consoane dure (R) si se apreciaza modul in care intra in vibratie structurile toracale. Vibratiile vocale se apreciaza ca fiind normale, diminuate sau exacerbate, in functie de densitatea tesuturilor subiacente.

32. EDUCAREA RESPIRULUI

20

-dirijarea aerului la nivelul cailor aeriene superioare pentru reeducarea inspirului si a expirului-reeducarea respiratiei costale-reeducarea respiratiei diafragmatice-controlul si coordonarea respiratiei

33. DISPNEEADispneea greutate in respiratie, tulburare caracterizata prin modificarea ritmului, intensitatii si amplitudinii miscarilor respiratorii

Are la baza patrunderea insuficienta a aerului prin caile respiratorii pana la suprafata de schimb (dispnee inspiratorie) sau o iesire dificila a aerului dupa realizarea schimbului gazos prin expir (dispnee expiratorie).

Se manifesta cand la nivelul tesuturilor din periferie ajunge sau este retinuta o cantitate insuficienta de O2. Se produce astfel diminuarea proceselor oxidative tisulare, urmata de cresterea concentratiei de CO2 in sange

- chemoreceptorii sesizeaza concentratia crescuta de CO2 raspunsul fiind de hiperventilatie pulmonara, deci dispneea ca proces este o adaptare a organismului la lipsa de O2 si acumulare de CO2 in sange.

Subiectiv, dispneea este descrisa ca lipsa de aer. Ea este legata de aparitia insuficientei respiratorie si se manifesta atat la instalarea acesteia (precoce) cat si in faza de disfunctie ventilatorie.

Dispneea poate aparea si la persoane sanatoase dupa eforturi sau emotii. Din punct de vedere clinic este apreciata in functie de intensitatea efortului care o produce. Pentru evaluarea ei au fost stabilite 4 grade:

gr. I dispnee care apare la eforturi intense, apropiate de cele ale oamenilor sanatosi; diferenta consta in durata dispneei, a modului in care se succed inspirul si expirul si a raportului dintre ele

gr. II apare la eforturi fizice moderate gr. III apare la eforturi de mica intensitate gr. IV sau dispneea continua sau de repaus este starea pacientului in care cele mai mici

eforturi cotidiene produc disconfort si dezorganizeaza succesiunea micarilor respiratoriiDispneea poate aparea in situatii patologice, circumstantele de aparitie sunt foarte variate:a) DISPNEEA DIN INSUFICIENTA RESPIRATORIE CU ORIGINE PULMONARA

In aceste cazuri dispneea poate fi: - obstructiva, - restrictiva - mixta

I Dispneea obstructiva din bolile cailor respiratorii superioare, a traheei, bronhiilor sau bronhiolelor (inferioare):

astmul bronsic bronsiolite emfizem pulmonar stenoze acute sau cronice (astupare prin corp strain) compresii sau tumori

21

II Dispneea restrictiva care apare in afectiuni respiratorii acute sau cronice, caracterizata prin afectarea pana la distructie a unor portiuni intinse ale plamanului in urma carora se distrug peretii alveolari, se micsoreaza suprafata de schimb gazos pneumonii, bronhopneumonii, TBCIII Dispneea mixta din afectiuni care evolueaza cu disfunctie respiratorie, atat restrictiva, cat si obstructiva

B. INSUFICIENTELE RESPIRATORII DE ORIGINE EXTRAPULMONARAI dispneea din bolile cardiovasculare care evolueaza cu incarcare pulmonara secundaraII dispneea periodica apare la pacientii coronarieni si hipertensivi si se manifesta cu insuficienta ventriculara stanga (IVS) prin perioade alternative de tahipnee si bradipneeIII dispneea din afectiuni neurologice datorata tulburarilor de excitabilitate a centrilor respiratori:IV dispneea din boli ale sangeluiV dispneea din afectiuni produse prin scaderea concentratiei O2 in aerul inspirat (piloti, scafandri)V1 dispneea de decubit sau ortopneea aspect caracteristic declansata de pozitia decubit obligand pacientul sa mentina pozitia asezat, cu trunchiul cat mai aproape de verticala. Apare, atat in afectiuni respiratorii, BPOC sau pleurezii mari, cat si in afectiuni cardiace globale sau stenoze valvulare

In afara patologiei specifice, mai poate aparea la obezi, in tumorile abdominale mari sau in sarcinile avansate.

In functie de numarul de respiratii/minut dispneea poate evolua cu: tahipnee cand miscarile respiratorii au frecventa mare si amplitudine redusa bradipnee cand miscarile respiratorii au frecventa redusa si amplitudine variabila - ex: in coma miscari respiratorii neregulate hipopneea (f. rara) cand sunt descrise miscari respiratorii foarte rare cu amplitudine redusa. Se

intalneste in hipopnee, in intoxicatii care afecteaza centrii respiratori.

34. FRECATURA PLEURALAFrecatura pleurala este un zgomot supraadaugat care apare datorita pierderii luciului normal al foitelor pleurale cu aparitia unor depozite de fibrina pe aceste foite. Este superficiala la auscultatie, se produce si se percepe imediat sub ureche. Are timbru uscat, sacadat, apare in ambii timpi respiratori. Uneori se percepe numai in inspir, cand depozitele nu sunt mari si, foarte rar in expir. Nu se modifica cu tusea. (chiar se accentueaza) la apasarea cu stetoscupul pe torace.

Timbrul este variabil (de la foarte groase pana la foarte fine) si la fel, intensitatea sunetelor. De aceea, in unele situatii este necesar diagnostic diferential cu ralurile subcrepitante si crepitante. Prezenta lor are semnificatia unui proces inflamator pleural primitiv sau a unei pleurezii secundare unei boli parenchimatoase pulmonare (pneumonie, infarct pulmonar, tuberculoza, neoplasm pulmonar).

Localizarea este de asemenea variabila in functie de extensia procesului inflamator si de cantitatea de lichid care se acumuleaza in cavitatea pleurala.

Frecatura se ausculta direct, in special la limita superioara a lichidului din cavitatea pleurala. Nivelul la care se ausculta frecatura are rol predictiv:- coborarea nivelului inseamna evolutie catre vindecare cu resorbtia lichidului pleural; - ascensionarea nivelului frecaturii inseamna agravarea bolii cu cresterea cantitatii de lichid pleural

35. REGLAREA CORTICALA A RESPIRATIEIReglarea voluntara a respiratieiRegalrea corticala a respiratiei explica controlul voluntar al respiratiei.Hiperventilaia voluntar este mult mai important dect cea rezultat n urma controlului subcortical. Pe de alta parte apneea voluntar poate fi mult prelungit fa de cea involuntara, produs de mecanismele subcorticale. Respiraia este foarte important n timpul vorbitului, cntatului, fluieratului sau suflatului n diferite instrumente, toate aceste actiuni realizandu-se pe expir. Pe parcursul sesfasurarii lor, respiraia este reglat la nivel cortical i este numai voluntar.

22

O alt dovad a controlului voluntar este posibilitatea de a forma reflexe condiionate ale respiraiei, hiperventilaia dinaintea efortului fizic sau dinaintea imersiei fr tub de O2. Sediul excitaiilor corticale respiratorii este la nivelul ariilor somato-motorii i premotorii, iar sediul inhibiiilor corticale respiratorii se regaseste pe feele mediale i inferioare ale emisferelor cerebrale.

Sistemul limbic este sediul proceselor afective i emoionale care influeneaz activitatea respiratorie. Frica, furia i emoiile pozitive duc la hiperpnee dup o scurt perioad de apnee.

Mezencefalul i diencefalul exercit la rndul lor influene asupra centrilor bulbari prin intermediul sistemului reticulat activator. Aceasta explica o serie de procese vegetative generale i procese metabolice cum sunt termoreglarea si adaptrile hemodinamice la efort, care se realizeaz cu modificri ventilatorii. Cerebelul este implicat n controlul respiraiei n special n cel voluntar, dar i n modificrile posturale, el reprezentnd o staie nervoas pentru reflexele proprioceptive pornite de la fusul neuromuscular, de la organul tendinos Golgi sau de la nivel articular.

n concluzie exist o multitudine de ci prin care vantilatia pulmonara poate fi influentata de SNC. Se mai descriu i alte modaliti n care ventilaia este modificata sau antrenata, si anume:

reflexele respiratorii la frig, reflexele respiratorii durere, modificarea amplitudinii si/sau frecventa la miscarile membrelor, in raport cu peristaltismul intestinal, cu distensia/contracia viscerelor, modifcri intestinale, schimbrile de ritm cardiac

36. TULBURARILE APETITULUI SI SCADEREA PONDERALA

Inapetenta si modificarile de apetit

Foamea fenomen natural de natura organica, gol epigastrig (jena):- de intensitate redusa;- in lipsa alimentarii devine intense si dureroasa

Este produsa prin 3 mecanisme:- scaderea in sange a concentratiei de substante nutritive;- golirea stomacului in conditii de activitate a mucoasei si musculaturii gastrice;- factorul psihic care sta la baza stimularii apetitului.

Anorexia se caracterizeaza prin lipsa foamei, si poate aparea atat in afectiuni digestive cat si in afara lor, semnalizand boli grave

Boli care pot evolua:- infectii acute si cornice- intoxicatii cu origine exogena- fumatul excesiv- alcoolismul cronic- monoxidul de carbon- neoplasmele- anemii- stari de deshidratare- statusul post iradiere

Scaderea ponderala diminuarea greutatii corpului prin pierdere de masa grasa, initial, iar in stadii avansate prin pierderea masei musculare. Starea de slabire accentuate insotita de atrofia altor tesuturi tegumentare, osoase, poarta numele de CASEXIE.

23

Nivelul pierderii ponderale poate orienta asupra gravitatii si vechimii afectiunii si este caracteristica bolilor de tip cosomptiv (neoplasm, TBC pulmonar)In afara de situatiile normale ale vietii, in INVOLUTIA SENILA (varsta inaintata) exista o multitudine de stari patologice care duc la slabire:

- infectii acute / cornice;- intoxicatii endogene ;- suferinte mecanice, renale, hepatice, intestinale; - neoplazii;- hemopatii (boli ale sangelui);- cilagenoze;- boli neuropsihice;- afectiuni endocrine etc

37. CAILE RESPIRATORII SUPERIOARE- superioare reprezentate de nas, sinusuri paranazale, faringe si laringe;

38. TABLOU CLINIC-FEBRASubfebrilitatea si febra

Pot aparea in alterarea stari generale si reprezinta semne importante (pentru ca pot fi obiectivate) in toate afectiunile respiratorii acute sau cronice. Recoltarea temperaturii corporale trebuie facuta dimineata si seara, valorile se scriu intr-un grafic, prin unirea punctelor corespunzatoare obtinem curba termica care are un anumit aspect. Curba termica ofera indicii asupra diagnosticului, iar dupa stabilirea acestuia este un indicator predictiv pentru boala si raspunsul organismului la tratament.Subfebrilitati trenente (dureaza mult) fara cauze evidente, cu valori mici 37-37,5 pledeaza pentru tuberculoza pulmonara incipienta sau pentru neoplasm bronhopulmonar.

a) Febra continua in platou, fara variatii matinale si vesperale (de seara), sugereaza o pneumonie acuta sau tuberculoza miliara (infectie cu bacil Koch care evolueaza cu 1000 de focare mici, improscand tot plamanul)b) Febra neregulata cu scaderi si ascensiuni neasteptate sugereaza viroze respiratorii, bronsite acute sau congestii pulmonarec) Febra intermitenta cu ascensiuni bruste la intervale variabile de timp, caracterizata prin diferente mai mari de 10 intre dimineata si seara este specifica supuratiilor pulmonare (infectie cu germeni banali) sau pleureziilor purulented) Febra recurenta se caracterizeaza prin perioade variabile (5-8 zile) de febra ridicata alternand cu perioade de afebrilitate sau subfebrilitate, este descrisa in unele forme de TBCe) Febra recidivanta se manifesta prin cresteri de temperatura sub forma de puseuri care survin la intervale variabile; poate aparea in unele carcinoame si TBCf) Febra ondulanta caracterizata prin ascensiune termica repetata la anumite intervale in mod ritmic, caracterizeaza unele forme de cancer bronhopulmonar cu dezvoltare lentag) Febra inversa caracterizata prin valori matinale mai mari decat cele vesperale; apare in afectiuni grave :

TBC avansata; supuratii profunde; caverne suprainfectate microbacterian

Cele de mai sus sunt simptome si semne generale care afecteaza organismul in totalitate; mai exista simptome de ordin local si simptome specifice.

39. DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL C.R.S.

24

40. AUSCULTATIA-SUFLURILE PULMONARE

Urmareste descoperirea zgomotelor produse in timpul celor 2 faze respiratorii la trecerea aerului prin arborele bronsic.. SUFLURILE PULMONARE (zgomote supraadaugate) la nivelul laringelui si traheei cervicale se poate percepe la persoane sanatoase un zgomot cu caracter aspru suflant, produs de trecerea in ambele sensuri a aerului si care poarta numele de suflul laringo-traheal. In mod normal, la indivizii sanatosi, el nu se aude la auscultatia plamanului, deoarece nu este transmis pe torace. In anumite conditii patologice, suflul laringo-traheal normal se transmite si sta la baza producerii suflurilor pulmonare. Acestea sunt: suflul tubar, suflul pleuretic, suflul tubo-pleuretic, suflul cavitar, suflul amforic

A. Suflul tubar zgomot asemanator suflului laringo-traheal si seamana cu zgomotul produs cand se sufla printr-un tub cu pereti rigizi; el reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal printr-o condensare a parenchimului pulmonar cu bronsia de drenaj libera. Se ausculta in pneumonie, bronhopneumonie, neoplasm pulmomar sau infarct pulmonar mare. Toate acestea se insotesc de convulsi.

B. Suflul pleuretic are intensitate medie sau slaba, caracter dulce, cu timpul expirator mai prelungit, apare in revarsate lichidiene medii, insotite de un grad de condensare pulmonara corticala secundara compresiei prin lichid care determina aplatizarea bronsiilor din zona respectiva.

C. Suflul tubo-pleuretic are caracter intermediar, intre primele doua, si apare in condensari pulmonare cu exudat pleural in cantitate moderata.

D. Suflul cavitar (cavernos) apare in cavernele superficiale cu dimensiuni mari care au diametrul minim de 6-7 cm. Bronhia de drenaj sa fie libera si sa comunice direct cu arborele traheobronsic.

Suflul cavitar este perceput ca zgomot intens cu fazele inspirului si expirului egale cu nuanta gaunoasa, ca si cum am sufla intr-o cavitate limitata de ambele palme. Reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal in cutia de rezonanta reprezentata de caverna goala.

E. Suflul amforic este un suflu cu tonalitate inalta cu nuanta metalica, similar suflului intr-o amfora sau vas cu gat ingust. El reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal printr-o cutie de rezonanta mare (in pneumotorax cand cutia de rezonanta este reprezentata de cavitatile pleurale) sau intr-o caverna foarte mare cu pereti netezi.

In concluzie, suflurile pulmonare reprezinta transformarea patologica a unui zgomot normal (suflul laringo-traheal) si sunt determinate fie de condensare pulmonara, fie de modificarile bronsiilor, fie de existenta unor leziuni cavitare care realizeaza cutii de rezonanta sau de prezenta revarsatului lichidian pleural.

25

Zgomote supraadaugateAuscultatia pulmonara mai poate identifica 2 categorii de zgomote supraadaugate peste murmurul vezicular:

Ralurile pulmonare; Frecatura pleurala

41. REGLAREA REFLEXA A RESPIRATIEIEste bazat pe sisteme de feed-back excitatiile ajungnd pe diverse ci la centrii respiratori bulbari. In functie de aceste excitati, acesti centri controleaz frecvena, durata i ritmul salvelor (sau trenurilor) impulsurilor descrcate.

a) reflexe vagale pulmonare plecate de la nivelul plamanului sunt:

reflexul de destindere pulmonar are ca punct de pornire, receptorii sensibili la creterea de volum a plmnului, care sunt situai n cile aeriene i n musculatura broniilor (tunica musculara). Stimulul transmis de aceti receptori este n funcie de viteza micrii i de creterea amplitudinii miscarii (a volumului). Volumul pulmonar la care se declaneaz acest reflex este de 800 ml. Acest reflex inhib inspirul, permind nceperea expirului. Exist i un reflex invers, de deflatie (cand se strange plamanul) care inhiba expirul putand determina inceputul prematur al unui alt act inspirator. Acest reflex este prezent doar n condiii patologice si explica instalarea dispneei la bolnavii respiratori la care un act inspirator poate incepe inainte de terminarea expirului precedent;

reflexele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii pentru iritatie situai sub epiteliu broniolar care sunt activati (stimulati) de:

colapsul pulmonar particule i gaze iritante pneumotorax scderea complianei pulmonare (proprietatea plmnului de a se lsa destins de elasticitatea lui) traciuni pe bronii embolii pulmonare obstrucii pe venele bronice bronhoconstricie

reflexele receptorilor de tip J aceti receptori sunt rspndii n alveole i sunt identici cu receptorii de deflaie (revenire, dezumflare). Acetia au fost descoperii n 1973 n apropierea capilarelor pulmonare. Ar fi stimulai de congestia capilar (umplerea vaselor cu snge) i de edemul interstiial care preseaz pe peretele alveolar micornd peretele. Aceti receptori sunt stimulai de embolia n circulaia pulmonar, de serotonin i alte substane simpaticomimetice, determinnd creterea frecvenei respiratorii i creterea amplitudinii micrilor respiratorii

Rspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaia i bronhoconstricia

reflexul de tuse receptorii sunt situai n cile mari, stimularea lor provocnd tusea care reprezint expulzia rapid a coloanei de aer, n scopul eliminrii factorului iritant

b) reflexele proprioceptive reprezint o adaptare permanent a forei musculare necesare realizrii oricrei activiti. Tendoanele muchilor respiratori posed n aparatul Golgi un receptor proprioceptiv pentru detectarea strii de tensiune n muchiul contractat, n timp ce fusul neuromuscular este sensibil la ntindere. Prin

26

excitarea acestor receptori iau nastere stimuli care sunt transmisi catre maduva. Stimulul trimis spre mduv de aparatul Golgi n momentul n care muchiul este contractat ajunge la nivelul neuronului din cornul posterior al substantei cenusii medulare unde face sinapsa, apoi axonul trece n cornul anterior unde face din nou sinaps cu axonul motor din cornul anterior i axonul acestuia ajunge la fusul neuromuscular pe care-l stimuleaz. Muchii intercostali sunt foarte bogai, att n receptori Golgi, ct i n fusuri neuromusculare.

Diafragma are mai puine fusuri neuromusculare nsemnnd c ntinderea diafragmului nu va duce imediat la inhibarea contraciei (contractie in 2 timpi). Intercostalii ntini descarc stimuli n numr mare prin aferene de tip I (adic directa, fara neuroni intercalari) direct ctre motoneuronii din cornul anterior care comand contracia fibrelor musculare extrafusale.

Destinderea cutiei toracice va traciona de diafragm inhibndu-i contracia. n intercostalii interni care sunt preponderent expiratori apar descrcri de stimuli doar prin aferenele de tip II (cu neuroni intercalari) pe calea motoneuronilor .

De aceea aceasta stimulare nu este urmata de contractie, ceea ce inseamna ca expirul normal este pasiv.

La nivelul muschilor expiratori exist terminaii nervoase libere, cu rol mai puin cunoscut. Reflexele proprioceptive se mai pot declana i de la nivel articular pentru informarea SNC asupra poziiei respectivelor articulaii si a elementelor osoase. Dar aceste reflexe se pot nchide i la nivel toracic informnd asupra variaiilor de volum ale cutiei toracice, asupra rezistenei opuse de aceasta la micare i asupra eventualelor deformri ale peretelui toracic sau ale anomaliilor de cinetic toraco-pulmonar.

42. POSTURI RELAXANTE SI FACILITATOARE

Posturi relaxante si facilitatoare pentru respiratieO respiratie corecta nu se poate realiza decat dintr-o pozitie relaxanta. Postura corecta

respiratorie cuprinde intregul corp, incluzind capul, bazinul, membrele, coloana vertebrala, care nu participa activ la respiratie, dar prin forma si pozitie, influenteaza datorita musculaturii intersegmentare, pozitia si echilibrul sistemului toraco-abdominal.

Pe de alta parte, multi dintre muschii respiratori sunt muschi ai posturii. Alterarea posturii trunchiului va determina tulburari ventilatorii. Reciproc, o ventilatie deficitara se va rasfrange asupra posturii. Posturile de facilitare respiratorie sunt posturi relaxante.

Pornind de la postura ortostatica corecta, marele dispneic in criza isi va deriva pozitia catre una care sa-i faciliteze respiratia:1. spatele rezemat de perete; coloana vertebrala usor cifozata; trunchiul usor flectat; umerii cazuti (relaxati), cu membrele superioare atarnind intr-un plan anterior fata de trunchi; membrele inferioare in usoara flexie la nivelul genunchilor si soldurilor.

Aceasta postura relaxeaza peretele abdominal, permitind o respiratie abdominala facilitara.Alte posturi relaxante din ortostatism

2. cu fata la 20 cm de un perete, memebrele superioare flectate la 90o in scapulohumerale, coatele flectate la 90o, antebratele sprijinite de perete, fruntea pe antebrate, trunchiul usor flectat, membrele inferioare extinse, cu coapsele abduse la un unghi de 30o (intre ele);

3. cu fata catre un pupitru inalt (pana la piept), memebrele superioare flectate la nivelul umerilor si coatelor, care se sprijina de pupitru, antebratele incrucisate pe pupitru, fruntea pe antebrate, trunchiul usor

27

flectat, membrele inferioare usor abduse, cu flexie de 15-20o in articulatiile soldurilor si genunchilor.

5. in ortostatism, cu trunchiul flectat anterior, membrele superioare in flexie 30-45o fata de trunchi, coatele extinse, soldurile si genunchii mai mult flectate, astfel incat mainile se sprijina pe genunchi, coapsele se abduc la 30o.

Posturi relaxante din decubit1. DD cu portiunea craniala a patului ridicata la 45o, capul pe o

perna mica, umerii in afara pernei, bratele in abductie 30-45o cu antebratele sprijinite pe un suport; este cea mai relaxanta postura adoptata de pacientii in stare grava (insuficienta respiratorie);

2. DL dreapta, cu spatele cifozat, genunchii flectati la 60o, trunchiul sprijinit pe o perna, capul sprijinit pe doua perne, membrele superioare scoase din planul trunchiului prin flexie.

Posturi facilitatoare din asezat

1. trunchiul flectat, membrele superioare flectate, coatele sprijinite pe genunchi, coapsele abduse (pozitia vizitiului);

2. asezat in fata unei mese, pe care se afla una-doua perne, capul sprijinit pe perna, membrele superioare mai mult flectate, coatele si antebratele pe masa, coapsele abduse.

Variante la pozitia asezat- asezat pe pat/podea cu genunchii mult flectati, plantele pe sol, membrele superioare relaxate pe langa trunchi, trunchiul usor flectat; este pozitia gebu-pectorala, care favorizeaza expirul in cazurile de fiboze pulmonare sau emfizem avansat, cand elasticitatea plamanului este scazuta;- postura mahomedana;-asezat pe gambe si taloane cu mainile pe coapse, cu trunchiul usor flectat, asemanator pozitiei de salut din yoga;- asezat in fotoliu cu trunchiul rezemat, membrele superioare usor abduse, plantele pe sol

Posturi facilitatoare din patrupedie- flexia trunchiului adoptata de pacient cu disfunctie obstructiva, care permite diafragmului sa participe mai usor la respiratie, blocindu-se in acelasi timp toracele superior;

Postura cu trunchiul flectat la 30-40o scade tensiunea in muschii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, creind premizele mobilizarii acestuia cu cresterea ventilatiei lobilor inferiori si zonelor hilare.

Dispneea dispare in cazul tuturor pacientilor in acesta postura, datorita scaderii spatiului mort, nivelul ventilatiei se deplaseaza din zona volumului expirator de rezerva catre volumul expirator de repaus, fara cresterea consecutiva a presiunii partiale a CO2-ului, deoarece costul ventilatiei scade.

28

Dispneea sau senzatia de dispnee scade prin disparitia hipertoniei in muschii respiratori accesori situatia la nivelul gatului, umerilor si toracelui superior. In consecinta, reflexele proprioceptive de la acesti muschi, nu mai transmit semnale de tensiune inadecvata (crescuta).

Analiza gazelor sanguine in momentul de usurare a respiratiei arata valori neschimbate, deci nu hopoxemia sau hipercapnia sunt cauzele dificultatilor de de respiratie cel putin in I etapa a evolutiei bolii.

Posturile relaxante si facilitatoare ale respiratiei capata o importanta deosebita in cazul pacientilor operati pe torace. Se vor adopta variantele de postura permise de starea locala a toracelui.

43. TUSEA

Este un act reflex sau voluntar care necesita un inspir profund si are ca rezultat expulzarea violenta si sonora a aerului din plamani, pentru a elimina eventualele secretii patologice (mucus, puroi, ser sau chiar sange) sau corpi straini aspirati in arborele traheobronsic. Desi apare predominant in stari patologice, tusea reprezinta un mecanism nespecific de aparare al organismului care, pe aceasta cale, elimina din arborele bronsic produse patologice sau corpi straini.

Tipuri de tusea) Tusea umeda sau productiva se insoteste de expectoratie in cantitate mare care va fi eliminata

pentru realizarea clearence-ului bronsic. Este caracteristica afectiunilor aparatului respirator care evolueaza cu hipersecretie bronsica. Este mai frecventa dimineata. Se citeaza tusea matinala care realizeaza toaleta bronsica in cazul marilor fumatori.

b) Tusea uscata sau neproductiva se caracterizeaza prin lipsa sputei si apare prin inflamatia sau iritatia mucoaselor respiratorii. Poate aparea in mai multe circumstante:

tusea de la inceputul bolilor eruptive care evolueaza cu afectarea laringiana, atat vocea, cat si tusea avand timbru voalat, ragusit tusea care apare la inceputul bronhopneumoniilor virale, care se transforma in tuse productiva dupa suprainfectare bacteriana tusea rebela instalata brusc, semnaleaza adesea prezenta unui corp strain intrabronsic; se calmeaza dupa eliminarea pe cale naturala sau terapeutica a corpului strain tusea rebela lent instalata care apare la pacientii adulti sau varstnici asociata cu scadere in greutate si spute sangvinolente, sugereaza dezvoltarea unei tumori intrabronsice tusea stridenta, latratoare, necalmata de medicatia uzuala, poate aparea in afectiuni mediastinale cu etiologie variata (adenopatii, tumori, anevrism aortic, hernie hiatala, cardiomegalie) tusea cu timbru metalic, sonor caracteristica in pneumotorax tusea cu timbru bitonal, glotic si bronsic apare in cazurile in care o tumora comprima traheea sau bronsiile tusea cu timbru cantator - apare in abcese urmate de inspiratii profunde si zgomotoase (in tusea convulsiva)

c) Tusea emetizanta caracterizata prin accese lungi care sfarsesc cu voma, apare in tusea convulsiva sau in TBC pulmonara grava cu leziuni faringiene

d) Tusea cardiaca poate avea:- caracter uscat cand este produsa prin compresia exercitata de atriul stang dilatat asupra

arborelui bronsic (tot stang) (stenoza mitrala)- caracter umed daca exista staza in mica circulatie cum se intampla in HTA

(hipertensiune arteriala) veche sau in stenoza mitrala stransa.

29

In infarctul pulmonar tusea are caracter acut, este rebela, se insoteste de sputa sangvinolenta (de la rosu inchis pana la negru).

Tusea este intensa si frecventa in accidente hemoragice cerebrale, rupturi vasculare sau rupturi meningeale sau in pneumotoraxul acut (spontan).

In aceste situatii, tusea necontrolata determina cresterea presiunii intraabdominale ceea ce poate determina incontinenta urinara (eliminare involuntara), hernii abdominale, prolaps genital (deplasarea organelor), 44. OBIECTIVELE KTP CORECTOARE

45.ALVEOLA PULMONARA SI MEMBRANA ALVEOLARA

Alveolele - peretele alveolar are o grosime de 5-10 milimicroni i este format dintr-un strat de celule aplatizate format din pneumocite. Exist 2 tipuri de pneumocite tip 1 i 2. Cele de tip 2 produc surfactantul alveolar care este un complex fosfolipidic dispus pe un strat de mucopolizaharide i proteine care particip la dezvoltarea unei tensiuni superficiale intraalveolare. Datorit acestei tensiuni superficiale alveolele rmn deschise i nu se colabeaz (strng).

Surfactantul, alturi de reculul elastic pulmonar i un numr redus de fibre musculare netede care exist n peretele alveolar, asigur fora de retracie sau de revenire a plmnului la dimensiunile de repaus n timpul expirului.

Tensiunea superficial alveolar (n expir) scade, odat cu scderea suprafeei intraalveolare i crete cnd crete suprafaa. n acest fel este mpiedicat colabarea rapid a alveolelor n expir i meninerea lor deschis mai mult timp.

Colabarea total a alveolelor n expir ar necesita un efort uria pentru reinflarea plmnului. n inspir, presiunea crete, traciunea asupra pereilor alveolari crete, iar surfactantul apr peretele alveolar de destinderi exagerate.

Surfactantul are i un rol de barier mpotriva trecerii serului sanguin dinspre capilarele pulmonare spre alveole care s-ar putea produce la nceputul inspirului (n interiorul cilor i alveolelor scade presiunea aerului).

Membrana alveolo-capilar

Peretele alveolar face parte din membrana alveolo-capilar, membran care este strbtut n ambele sensuri de gazele respiratorii n cadrul schimburilor gazoase. Ea are o grosime variabil 0,3-5 milimicroni i este constituit din mai multe straturi (dinspre lumenul alveolar pn n snge): surfactantul alveolar pneumocitul alveolar (celula alveolar cu membran i citoplasm) membrana bazal alveolar spaiul interstiial (perialveolar, pericapilar) membrana bazal capilar celula endotelial a capilarului sanguin cu membran i citoplasm plasma hematia cu membran i citopasm

30

Trecerea O2 i CO2 prin membrana alveolo-capilar se realizeaz pe baza gradienilor (diferenei) de presiune parial a gazelor respiratorii (O2 i CO2) n aerul alveolar i n sngele venos.

46.REEDUCAREA DIAFRAGMULUI SI ABDOMINALAA. REEDUCAREA DIAFRAGMULUI

EXERCITII:

I. DD cu genunchii flectati si greutate de 2-5 kg pe abdomen se realizeaza inspir cu ridicarea peretelui abdominal si expir cu deprimarea lui; pentru accentuarea expirului se pot flecta genunchii la piept.

ACTIUNE: mobilizarea si tonifierea portiunii posterioare a diafragmului.II. DV. cu abdomenul pe o perna si o greutate intre 2-5 kg asezata pe baza toracelui posterior; se

respira abdominal cu bombarea si relaxatrea peretelui.ACTIUNE: tonifierea portiunii anterioare a diafragmului

III. ASEZAT cu trunchiul flectat la 30, coapsele in abd.; se respire abdominal ACTIUNE: mobilizarea diafragmului si peretelui abdominal

IV. DL. Cu o perna sub baza hemitoracelui de sprijin si M.I. homolateral flectat; se respira abdominal

ACTIUNE: antrenarea hemidiafragmului de partea sprijinului in situatia blocarii hemitoracelui de aceeasi parte

V. DL. Cu M.I. semiflectate si pacientul relaxat se executa: 1) Un expir foarte rapid cu pronuntarea literei F si se repeta de cateva ori; in acest exercitiu

diafragmul se ridica rapid in timp ce toracele se inchide simetric prin contractia muschilor Muschilor oblici

2) Se executa un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide , primul mai scurt, al doilea prelungit cu pronuntarea literei O; se repeta de cateva ori; abdomenul se retracta la fiecare expir.

3) Se executa un inspir profund urmat de 3-4 expiruri rapide; primul scurt, celelalte progresiv mai lungi; se repeta de cateva ori.

VI SE EXECUTA INSPIR CU REZISTENTA care antagonizeaza contractia diafragmului determinand tonifierea lui. Se realizeaza inspir cu pronuntarea unui S cu limba pe dintii superiori, tinand buzele intredeschise si se astupa fanta cu degetele

VII SE MAI REALIZEAZA INSPIR PE-O NARA, CEALALTA PRESATA CU DEGETUL, SAU PRESAND ALTERNATIV NARILE

Toate aceste exercitii realizeaza rezistente reglabile ce determina cresterea fortei diafragmului si sunt utile entru pacientii ce au abandonat respiratia abdominala si au trecut la cea costala superioara.

In general toate exercitiile ce se adreseaza diafragmului si amplitudinii sale de miscare trebuie sa se realizeze concomitent cu o foarte buna relaxare abdominala

B. REEDUCAREA MUSCULATURII ABDOMINALE Exercitii:

I DD. cu genunchii flectati M,S. Flectate la 90 cu coatele extinse se flecteaza trunchiul pana ce mainile depasesc linia genunchilor; dificultatea exercitiului creste cu mainile in solduri sau la ceafa;ACTIUNE:tonifierea muschilor drepti abdominali cu precadere portiunea supraombilicalaII. DD; se executa flexia M.I.cu genunchii extinsi ACTIUNE: tonifierea portiunii subombilicale, a dreptilor abdominaliIII..DD. cu un genunchi flectat, calalalt extins, M.S. in abd. la 90 cu coatele extinse; se executa flexia si rotatia trunchiului de partea genunchiului flectat; dificultata creste daca se plaseaza mainile in solduri sau dupa ceafaACTIUNE: tonifierea muschilor oblici;

31

variante:DD cu coapsele flectate pe bazin se executa rotatiiIV. PATRUPEDIE, se retracta puternic peretele abdominal pe timp expirator {3-5 sec. Se mentine contractia} ACTIUNE:Tonifierea muschiului transvers

48. RECUPERAREA DISFUNCTIILOR VENTILATORII MIXTE

1. Pneumoconiozele afeciuni pulmonare difuze care se nsoesc de scderea elasticitii pulmonare i apar n urma expunerii la anumite noxe (praf, siliciu, azbest), agent cancerigen

nainte de realizarea unui program terapeutic se impune testarea pacientului pentru stabilirea capacitii respiratorii:

Obiective:1. oprirea sau ncetinirea bolii care presupune: diagnosticare precoce (este necesar testarea periodic a muncitorilor care lucreaz n mediu

poluant) ecoterapie (scoaterea din mediu de munc) i eliminarea altor factori nocivi (fumat, alcool, ferire

de infecii) cure repetate, ndelungate de climato-terapie n zone cu aero-ionizare negativ aerosolizare zilnic antrenare, clire, creterea toleranei la efort i la frig

2. tratarea bronhopneumopatiei cronice supraadugate3. stabilizarea deficitului funcional (ncetinirea bolii)

2. Sindroamele posttuberculoase sindromul bronitic cronic similar BPOC sindromul broniectazic alte sindroame bronitice sindrom supurativ cronic sindrom de distrofie buloas scleroze retractile cicatriceale sindroame pleurale sindrom de insuficien pulmonar cronic cord pulmonar cronic sindroame cu fibroz pulmonar

Conduita teraputic: drenaj postural aerosoloterapie respiraie n presiune pozitiv reeducare respiratorie educarea tusei dezvoltarea compensatorie a tontonilor pulmonare restante (antrenarea plmnului sntos) readaptare la efort terapie ocupaional antrenament la efort dozat tehnici de clire a organismuluiDup vindecare se recomand: climatoterapie periodic de 2 ori/an hidroterapie alternant

32

practicarea unor jocuri sportive cura de teren (s mearg nsoit pentru ca kinetoterapeutul s-i aleag gradul de dificultate)

33

48. CONTROLUL RESPIRATIEI IN MISCARE SI EFORT

34

49. ANATOMIA ARBORELUI BRONSIC

BRONSIILE reprezinta caile aeriene care rezulta din arborizarea traheei.Traheea poate fi considerata bronsia de ordinul (generatia) 0 de la care incep urmatoarele

generatii de bronsii.Bronsiile de generatie 1 sunt cele principale dreapta si stanga, care se desprind din trahee la nivelul unghiului sternal Louis.

Bronsia principala dreapta este mai larga si mai scurta, avand o lungime de 2-2,5 cm. Ea se desprinde la un unghi de 200 fata de trahee.

Bronsia principala stanga are o lungime aprox. de 5 cm, este mai subtire si se desprinde la un unghi de 40-450 fata de trahee. Aerul va patrunde mai repede in bronsia dreapta fapt pentru care plamanul drept este si mai expus imbolnavirilor.

Bronsiile principale dau nastere bronsiilor de ordinul 2 care corespund lobilor pulmonari: 3 pentru dreptul si 2 pentru stangul.

Din aceste trunchiuri bronsice pornesc bronsiile segmentare care conduc aerul la segmentele pulmonare: sunt 10 de fiecare parte.

Denumirea segmentelor (bronsiilor segmentare) este diferita in functie de autoriBronsiile continua sa se divida (pentru a permite o curgere a aerului cat mai lina) pana la a 23-a

generatie.Arborele bronsic are o asimetrie ce permite descrierea a 2 cai distincte de la trahee pana la

bronsiola terminala.Este descrisa o cale scurta care traverseaza 10 generatii de bronsii si o cale lunga care poate

traversa 30 de generatii de bronsii. Astfel, bronsii de generatie 10 pot ajunge fie la bronsiola terminala, fie la bronsii de diametru mediu.

De regula, caile scurte sunt descrise catre segmentele inferioare care vor fi primele aerate si la care se ajunge usor (pentru ca acolo cresc cele 3 diametre: longitudinal, sagital si transversal).

Deci, respiratia de repaus este realizata de segmentele inferioare supradiafragmatice, in timp ce segmentele corespunzand lobilor superiori vor fi aerate in respiratia de efort (sau compensatorie), ca